Сфинктер у грудничка: Как помочь младенцу, страдающему срыгиванием пищи? – Aptaclub.ee

Склонность к срыгиваниям —  это одна из характерных черт детей раннего возраста. Чаще всего маме не стоит беспокоиться по этому поводу, малыш подрастет, дозреет и все пройдет без лечения.   Однако при различных патологических состояниях эта склонность усиливается: срыгивания становятся более интенсивными, появляется рвота. Так, когда же пора идти к врачу?

Начнем с того, что сами по себе срыгивания в младенческом возрасте – это вариант нормы. Он обусловлен физиологическими особенностями ребенка. 

Основная особенность — это  незрелость сфинктера между пищеводом и желудком . В норме после прохождения пищи из пищевода в желудок он сжимается и не позволяет желудочному содержимому возвращаться обратно в пищевод. К моменту рождения ребенка этот сфинктер еще очень слабый, поэтому происходит заброс молока или молочной смеси в пищевод и ротик малыша.

Вторая важная особенность   – угол впадения пищевода в желудок у новорожденных часто бывает тупым или приближается к 90°, тогда как у детей постарше и у взрослых он уменьшается до острого. Это также создает условия для заброса желудочного содержимого в пищевод, что и приводит к срыгиваниям у новорожденных. 

Но не только эти особенности способствуют срыгиваниям. Они могут возникать и в ряде других случаев:

   — при общей незрелости организма, чаще всего это проблема недоношенных малышей;

  — при перекорме, если количество съеденной пищи превышает объем желудка. Такое случается у новорожденных детей, если у мамы много молока, или же у детей находящихся на ИВ при неправильно рассчитанном объеме смеси. Отсюда вытекает следующий пункт: перерастяжение желудка. Сфинктер не может выдержать повышенное давление и часть съеденного  выбрасывается в пищевод.

  — при заглатывании воздуха во время кормления, которое у грудничков чаще всего возникает при быстром и жадном сосании, неправильном прикладывании ребенка к груди или неверном положении бутылочки со смесью. В этих случаях в желудке образуется воздушный пузырь, который выталкивает небольшое количество съеденной пищи.

  — при быстрой перемене положения тела после кормления. Срыгивания могут возникнуть у малыша, если мама сразу после кормления начинает тормошить его, пеленать, купать, делать массаж и т.

   — при повышении давления в брюшной полости. Например, тугое пеленание или слишком сильно затянутый подгузник создают избыточное внешнее давление на животик малыша, что может привести к срыгиваниям. Также к факторам, способствующим повышению внутрибрюшного давления относятся метеоризм (повышенное газообразование в кишечнике), кишечные колики и запоры. 

К сожалению, срыгивания у новорожденных могут быть и одним из проявлений некоторых заболеваний.  Довольно часто они встречаются  после тяжелых родов (родовая травма, гипоксия), повышение внутричерепного давления, нарушение мозгового кровообращения, повышение нервно-рефлекторной возбудимости и т.д. В этих случаях  вместе со срыгиваниями у ребенка будут отмечаться симптомы, указывающие на поражение нервной системы: повышенная возбудимость или вялость, нарушения сна, сильное дрожание подбородка или ручек, повышение или понижение мышечного тонуса и другие.

Также срыгивания наблюдаются при врожденных пороках развития желудочно-кишечного тракта. Их достаточно большое количество. 

Но чаще всего встречается пилоростеноз и пилороспазм. К данному заболеванию больше склонны мальчики и проявляется оно к концу первого месяца жизни.  Анатомия такова, что в том месте, где желудок переходит в двенадцатиперстную кишку, находится сфинктер. Он перекрывает просвет желудка, пока в нем переваривается пища.  Далее он раскрывается, и содержимое желудка эвакуируется вниз по желудочно-кишечному тракту. У грудных детей встречаются два типа нарушений работы этого сфинктера – пилороспазм и пилоростеноз. В первом случае мышца сфинктера сокращается по типу судороги, а во втором она сильно утолщена и сужает выход из желудка. При этих состояниях содержимое желудка не может полностью пройти дальше. Сначала объем высасываемого молока/смеси очень мал, поэтому трудностей с эвакуацией пищи нет.  Но по мере увеличения количества съедаемой пищи  появляются и срыгивания, отсюда и срок обращения к врачу – конец первого месяца жизни.

В любом случае, если вам кажется, что изменилась частота срыгиваний,  появились примеси в том, что срыгнул ребенок,  вялость, лучше сразу обратиться к врачу за консультацией.

Если срыгивания возникают нечасто (1–2 раза в сутки), небольшим объемом (1–3 столовых ложки) и при этом у ребенка хороший аппетит и хороший регулярный стул, он нормально развивается, хорошо прибавляет в весе  и у него достаточное количество мочеиспусканий за сутки (не менее 8–10), то срыгиваниям можно не придавать особого значения. В подобных случаях они, скорее всего, связаны с выше описанными особенностями и, вероятнее всего, когда ребенок научится сидеть – пройдут.  

Но даже при физиологических срыгиваниях, каждой маме хочется помочь малышу. Существуют общие рекомендации по борьбе со срыгиваниями:

   —  не перекармливать малыша.

   — правильное прикладывание малыша к груди. При кормлении грудью  малыш должен захватывать не только сосок, но и ареолу. Угол рта (между губками) должен быть больше 120 º.

   — при искусственном вскармливании большое значение имеет правильный выбор соски. Современный ассортимент позволяет подобрать бытулочку и соску на любой вкус и кошелек.  Но независимо от этого во время кормления бутылочку нужно наклонять так, чтобы соска целиком была заполнена смесью. Иначе малыш будет заглатывать воздух и срыгиваний не избежать.

— само кормление стоит проводить в положении  у мамы на руках под углом 45–60° от горизонтальной плоскости. Для этого можно использовать различные валики, подушки.

— после кормления ребенка следует подержать в вертикальном положении – «столбиком» – в течение 10–20 минут для того, чтобы он выпустил воздух (сделал отрыжку), не стоит туго пеленать одевать его в одежду с тугими резинками, перетягивающими животик. Важно, чтобы головка ребенка оказывалась немного приподнятой (под углом 30–60° к горизонтальной плоскости). Для этого можно приподнять головной край кроватки, либо положить валик под матрас. Так же можно  укладывать спать не на спинку, а на живот или правый бочок.  В этих позах  снижается возможность вдыхания рвотных масс до минимума. Перед кормлением рекомендуется сменить подгузник у ребенка, чтобы после еды не тормошить его. Купать малыша также лучше до кормления и не ранее чем через 40 минут после приема пищи.

Так же существуют специальные лечебные анти-рефлюксные смеси, но за их назначением обратитесь к врачу! Не стоит самостоятельно экспериментировать с подбором. Врач осмотрит ребенка, побеседует с вами и определит, какая смесь лучше всего подойдет именно вашему ребенку. 

Основы детской колопроктологии | mgzt.

Прослеживая пищеварительную цепь с самого ее начала, от грудного вскармливания и болезней зубов и полости рта у детей, можно найти много первопричин толстокишечной патологии у взрослых. Частые у детей, особенно в раннем возрасте, диспептические явления являются, как известно, прерогативой общепрактикующих педиатров, тогда как детская колоректальная хирургия выделилась из детской хирургии, что связано со специальными подходами к диагностике и лечению многих сложных, особенно врожденных, болезней толстой кишки у детей, прежде всего пороков развития прямой кишки, болезни Гиршспрунга, полипов и полипоза толстой кишки.

Боли в животе и расстройства стула у ребенка первых месяцев жизни обычно связаны с нарушениями питания, то есть с кормлением его продуктами, не предназначенными природой. Имеется в виду прежде всего отказ от материнского молока — оптимальной пищи для новорожденного. Повторим известные педиатрам преимущества грудного молока. Это легко усваиваемая, не дающая аллергии, стерильная пища оптимальной температуры с необходимым соотношением жиров, белков и углеводов, ферментов, облегчающих переваривание, и защитных антител. Всасывание молока из груди обеспечивает тесный контакт ребенка с матерью, что впоследствии во многом способствует его лучшему психоэмоциональному развитию и, кроме того, помогает правильному формированию зубочелюстной системы ребенка. Наконец, грудное вскармливание в сотни раз дешевле искусственного.

Распространенное мнение о полезности употребления матерью во время кормления коровьего молока (чай с молоком) неверно: у этих детей чаще развивается диатез (атопический дерматит и экзема), срыгивания и рвота (чаще всего при перекармливании), повышение температуры. Если эти явления связаны с нарушениями грудного вскармливания, то они, как правило, единичны и при строгом соблюдении ритма и объема грудного кормления самостоятельно исчезают. Если же эти явления повторяются и усиливаются, то необходима врачебная консультация. При повторной рвоте (после каждого кормления) прежде всего следует исключить нередкую у детей патологию пищеводно-желудочного соустья — пилоростеноз, или пилороспазм. Диагностика и лечение этого заболевания, в том числе показания к хирургической его коррекции, достаточно отработаны. Еще одна причина повторных рвот у детей более старшего возраста (2-9 лет) — временное нарушение жирового обмена, приводящее к накоплению в организме ацетона (рвотные массы пахнут ацетоном). Хирургической патологии живота при этом нет. Лечение сводится к восполнению в организме жидкости, в том числе к внутривенной стационарной терапии. Еще одна частая детская патология — расстройства функции кишечника, диарея. Понос у детей возникает при самых разных причинах — некачественном питании, резком введении в питание нового продукта, пищевом отравлении, переохлаждении, острой кишечной, в том числе специфической (дизентерия) инфекции. Очень важно сразу отличать острую, как правило, кратковременную диарею, связанную с названными выше причинами, от длительных, в течение недель, «немотивированных» поносов. В первых случаях исключение возможной причины поноса и этиотропное лечение быстро приводит к нормализации стула, тогда как длительные поносы у детей часто связаны с патологией толстой кишки и требуют немедленного проктологического обследования. До сих пор педиатры первого контакта при кровавых длительных поносах у детей (особенно при неблагоприятной эпидемиологической обстановке) сразу направляют больных в инфекционную клинику, где им часто проводят противодизентерийное лечение, после неудачи которого делают, наконец, колоноскопию и выявляют язвенный колит или полипоз толстой кишки. Наконец, причиной длительной детской диареи может быть тяжелая наследственная болезнь — целиакия (нетропическая спру), связанная с недостаточной выработкой глютена — фермента, расщепляющего белок пшеницы, ржи и других пищевых злаков. С началом кормления ребенка злаками (манная каша, геркулес) у таких детей появляются поносы, вздутие живота, отставание в развитии. Почти всегда поносам у детей сопутствует выраженный кишечный дисбактериоз.

Что касается запоров, то частота дефекаций у ребенка варьирует в больших пределах. Если у грудного ребенка частота стула один раз в сутки, каловые массы плотные или первая их порция выделяется с трудом в форме мелких экскрементов (овечий кал), то это надо считать запором. У педиатров существует понятие «длительное положение для дефекации», под которым подразумевается известный факт, когда в дошкольных учреждениях детей одновременно высаживают на горшки и также одновременно их поднимают, независимо от опорожнения ребенком кишечника. Это удобно для персонала, но очень вредно сказывается на детях, у которых разный темперамент и разное время нормального кишечного транзита. Дети с замедленной ритмикой толстой кишки не успевают опорожниться и либо тужатся, либо искуcственно задерживают стул. В первом случае это может привести впоследствии к выпадению прямой кишки, а во втором — к возникновению упорных запоров. При описываемых неинфекционных поносах и так называемых функциональных запорах у детей причины почти всегда можно выявить, а что касается трудностей определения их органических субстратов, то эти трудности связаны с еще недостаточным на данном этапе развитием более тонких методов обследования, которые дадут возможность при любой патологии человека объединять понятия структуры и функции, что в аспекте отечественной медико-философской концепции (И. Давыдовский и его школа) совершенно очевидно.

Яркий пример — раскрытие органической причины упорных запоров при болезни Гиршспрунга, клинически описанной датским педиатром Хараллем Гиршспрунгом в 1886 г. Это так называемая врожденная ме-гаколон — резкое расширение просвета ободочной, в основном сигмовидной кишки над кольцевым стойким сужением просвета кишки в аноректальном и ректосигмовидном отделе. Специальные исследования, гистологическое изучение биоптатов кишечной стенки, взятых с разных уровней толстой кишки больных детей, показали, что болезнь связана с врожденным недоразвитием или полным отсутствием нервных сплетений, ганглиев, дистальных отделов кишечной стенки. Этот аганглиоз (гипоганглиоз) обусловливает постоянный стойкий спазм внутреннего анального сфинктера и компенсаторное расширение вышележащих участков толстой кишки. Второй кардинальный признак болезни Гиршспрунга — положительная реакция на холинэстеразу в биоптатах слизистой оболочки толстой кишки больных детей. Болезнь проявляется упорными запорами, задержкой умственного развития ребенка и подлежит чаще всего хирургическому лечению.

Проктологическое обследование ребенка предусматривает прежде всего подробный направленный опрос родителей с выяснением болезней толстой кишки в семье. Очень важно выявление в анамнезе у сибсов и других кровных родственников длительных поносов (язвенный колит!), рака, полипов и полипоза толстой кишки. Эти болезни очень часто имеют наследственный характер и в таких случаях протекают агрессивнее. При наружном обследовании обращают внимание на необычную пигментацию красной каймы губ или ладоней (синдром Пейтца — Егерса при диффузном полипозе толстой кишки), на наличие множественных остеом или фибром головы и челюстей (синдром Гарднера при диффузном полипозе). Тщательно проверяют анальный рефлекс (Россолимо, 1892): видимое на глаз сокращение мышц наружного анального жома (втягивание ануса) при штриховом раздражении перианальной кожи.

При аноректальных пороках такое визуальное исследование помогает локализовать необычное расположение кругового анального сфинктера, что важно для выбора метода хирургической коррекции аномалии (у девочек при этой пробе сокращается и сфинктер влагалища — вуль-воанальный рефлекс). При пальцевом ректальном исследовании у детей менее выражены морганиевы крипты, анальные сосочки зубчатой линии, что объясняет более редкие у них случаи геморроя, анальных трещин и парапроктита. Выраженный спазм анального сфинктера у ребенка с хроническими запорами подозрителен на болезнь Гиршспрунга, а, наоборот, слабость сфинктера может иногда свидетельствовать о начальных формах выпадения прямой кишки. Что касается колоноскопии, то она, при возможности, должна быть выполнена. Только эта методика, как и у взрослых больных, позволяет увидеть и морфологически подтвердить при биопсии с любого участка толстой кишки, а не только ее дистальных частей, как при ректоскопии, наличие и характер воспалительного или опухолевого процесса.

Специальные исследования, такие как анальная манометрия, сфинктерометрия, миография и другие, проводящиеся в научно-лечебных педиатрических клиниках, очень важны для квалифицированного лечения хронического колостаза у детей, болезни Гиршспрунга и особенно сложных колоректальных пороков развития. Только в специализированных детских проктологических клиниках могут определить показания к консервативным или оперативным методам лечения сложной колоректальной патологии у детей. Необдуманные, кажущиеся простыми, предпринимаемые иногда общими хирургами операции при пороках развития толстой или прямой кишки, нерациональные методы лечения такой детской патологии, как частичное анальное недержание (синдром каломазания, энкопрез и т.п.), обусловливают огромные трудности, возникающие у специалистов при лечении и коррекции предыдущих неудачных вмешательств.

Из причин, по которым детская колоректальная хирургия логично выделяется из общей педиатрической хирургии, следует назвать особенности строения толстой кишки у детей и ее частые врожденные аномалии. Имеется в виду прежде всего незавершенный эмбриональный поворот кишечника, при котором формируется общая брыжейка тонкой и толстой кишки, что приводит к неправильному положению кишечных петель. Слепая кишка при этом находится слева, а подвздошная кишка пересекает полость живота поперек и впадает в слепую справа. Это создает условия для возникновения кишечной непроходимости, заворота кишок. Другое частое врожденное нарушение — не дошедшее до конца формирование наружной клоаки и сфинктерного аппарата прямой кишки, ведущих к образованию разных форм пороков прямой кишки и заднего прохода. Это опять же аномалия эмбриогенеза, проявляющаяся с частотой 1 : 500 — 1 : 1500 у новорожденных, преимущественно у мальчиков. На второй неделе развития зародыша хвостовая порция кишечной трубки (т.н. задней кишки) расширяется в виде резервуара, клоаки, которая затем разделяется урогенитальной перегородкой и образует мочеполовой и аноректальный отделы, синусы. К 8-й неделе развития из наружной, эктодермальной воронки формируются промежностная часть прямой кишки и заднепроходное отверстие. Это бесполая стадия развития, затем мочеполовой синус у зародышей мужского и женского пола дифференцируется, и этот период (3-8-я недели развития) критический: именно в это время чаще всего возникают пороки развития, которые по Мельбурнской классификации 1970 и 1984 гг. делят на высокие, интермедиальные, низкие и клоакальные. По клиническим проявлениям различают атрезии, врожденные сужения, врожденные свищи при нормально функционирующем анусе, эктопии заднепроходного отверстия и расщелины промежности.

Атрезия — это отсутствие заднепроходного отверстия, анального канала и участка просвета прямой кишки. При низкой атрезии слепой конец кишки находится непосредственно под кожей, а при высокой — на 1,5-2 см выше. При этом не опустившаяся прямая кишка может сообщаться свищом с соседними органами. Распознавание самой атрезии просто: при наружном осмотре -отсутствие ануса и выделения меко-ния через анус, наличие свища (свищей). Контрастное рентгенологическое исследование пищеварительного тракта, УЗИ, уретроцистография уточняют топографию и сложность атрезии. Более редкий и более грубый порок — клоакальная форма ат-резии, при котором у девочек отсутствует задний проход и не определяется наружное отверстие уретры, которое открывается в клоаку. Самая частая группа пороков — атрезии со свищами в половую (чаще у девочек) или мочевую систему (у мальчиков).

Очень редкий порок — низкая свищевая форма атрезии, то есть изолированное, разной длины, сужение дистальной части прямой кишки, клиника которого состоит в нарастающих с первых дней жизни явлениях кишечной непроходимости. К порокам относится и врожденный свищ с преддверием влагалища при нормально функционирующем анусе («двухканальная промежность»), с самопроизвольным отхождением газов и кишечного содержимого через половую щель при нормальном естественном стуле. Один из вариантов врожденного порока — необычное, ближе к половым органам, расположение нормально сформированного заднего похода. Самый редкий врожденный порок развития — расщелины промежности вследствие несращения половых складок по средней линии промежности или, наоборот, излишек таких складок с образованием так называемых придатков промежности, выстланных слизистой оболочкой, продуцирующей серозную жидкость, вызывающую упорный зуд.

Как видно из вышесказанного, аноректальные пороки развития у детей — особая глава детской колопроктологии. Лечение этой, очень тягостной для детей и их родителей патологии требует сугубо индивидуального подхода. Соответствующие методики — как консервативные (бу-жирование свищей и др.), так и особенно оперативные (сложная аноректальная пластика, иногда этапная предварительной временной коло-стомией) — квалифицированно применяются только в специализированных проктологических детских клиниках, куда следует направлять таких больных после оказания необходимой неотложной помощи (перфорация ануса для отведения мекония, наложение в самых крайних случаях временной колостомы и т.п.).

Еще одна редкая, но очень серьезная врожденная и наследственная патология детского возраста — полипы и полипоз пищеварительного тракта, в основном толстой кишки. Если у взрослых, а чаще у пожилых и старых людей ненаследственные одиночные или групповые полипы толстой кишки встречаются очень часто (к 70 годам почти у половины населения), растут медленно и представляют собой простую гиперплазию слизистой оболочки по типу пресенильных кожных бородавок либо доброкачественные бессимптомные аденомы, то множественный и особенно диффузный толстокишечный полипоз — это, как правило, наследственное, передающееся по доминантному типу поражение, проявляющееся в раннем детстве кровавыми поносами, отставанием в общем физическом развитии и при поздней диагностике почти обязательной многофокусной малигнизацией полипов. При появлении у ребенка любого возраста неясных и не связанных с дефекацией болей в животе, поносов с примесью крови необходима безотлагательная колоноскопия, при которой часто обнаруживают в разных, в том числе в правых отделах ободочной кишки, недоступных для ректоскопии, одиночные или множественные полипы характерной формы — подвижные, на длинных, до 2-3 см, ножках образования, кровоточащие при дотрагивании тубусом колоноскопа. Это так называемые ювенильные полипы, построенные из доброкачественных эмбриональных мышечных тканей. Такие полипы могут самопроизвольно отрываться и выходить с калом, что сопровождается небольшими ректальными кровотечениями. При низком расположении ювенильных полипов их удаляют через ректоскоп или раньше даже отрывали пальцем при ректальном исследовании (по Мангейму), что ныне оставлено. В последние годы в ювенильных полипах при тщательных гистологических исследованиях часто обнаруживают участки настоящей аденомы с присущими ей опасностями дисплазии (атипии) эпителия. Таким образом, эти полипы нельзя считать абсолютно доброкачественными.

Совершенно другое, намного более опасное заболевание детей — наследственный множественный (диффузный) полипоз толстой кишки. При первой же колоноскопии в таких случаях обнаруживают огромное число (до нескольких сотен) полипов разной формы и величины, преимущественно ювенильных, во всех отделах толстой кишки. Эти больные в любом возрасте, при первой же диагностике диффузного полипоза, особенно при выявлении наследственного характера болезни (полипы или рак толстой кишки у родителей или у кровных родственников) подлежат неотложной, до развития анемии и кахексии, радикальной операции — удалению всей пораженной кишки. Никакие консервативные меры, в том числе широко рекламируемый сулиндак, клизмы с чистотелом и т.п., не должны применяться, они только задерживают операцию, что отягощает результаты лечения. Выше было сказано о наиболее тяжелых, системных синдромах диффузного полипоза толстой кишки (синдром Гарднера, синдром Пейтца — Егерса), при которых поражается не только толстая кишка, но и желудок, тонкая кишка и другие органы и при которых приходится выполнять паллиативные операции при локальной малигнизации полипов или при осложнениях полипоза (профузные кишечные кровотечения, кишечная непроходимость). Но в большинстве случаев имеет место полипоз только толстой кишки, и своевременная радикальная операция является единственным средством спасения жизни ребенка.

Владимир РИВКИН, профессор.
Центр эндохирургии и литотрипсии.

Профилактические меры против срыгивания у детей, Балашиха

Срыгивание является самопроизвольным забросом желудочного содержимого в пищевод и ротовую полость. Данное состояние нередко встречается у грудных детей и часто является поводом для беспокойства родителей. Частота синдрома срыгиваний у детей первого года жизни составляет 18-50%: до 4-х месяцев – 67%, до 6-ти месяцев 24%, до 1 года 5%. В большинстве случаев срыгивание является «доброкачественным» и исчезает самостоятельно после 12-18 месяцев. При этом «доброкачественное» или физиологическое срыгивание характеризует:

• возраст ребенка до 12 месяцев;

• срыгивание 2 или более раз в день в течение 3-х и более недель;

• достаточная прибавка массы тела;

У ребенка отсутствуют признаки нарушения обмена веществ, заболевания желудочно-кишечного тракта или центральной нервной системы. Ребенок не испытывает затруднений при глотании или кормлении, отсутствует вынужденное положение тела.

Нельзя путать срыгивание со рвотой. При срыгивании у ребенка не напрягаются мышцы живота. При рвоте, напротив, происходит напряжение мышц и выброс пищи протекает напором не только через рот, но и через нос. В некоторых случаях может возникнуть общее беспокойство, бледность, похолодание конечностей. Часто при рвоте повышается температура, появляется жидкий стул, что является признаком инфекционного заболевания. Рвотные массы могут содержать неизмененное молоко, примесь слизи, крови либо желчи.

Чем объясняется физиологическое срыгивание

С чем связана склонность малышей к срыгиванию? Данное явление объясняется особенностью строения желудочно-кишечного тракта маленьких детей. В возрасте до года пищевод короче и шире, слабо выражены физиологические сужения. Желудок расположен горизонтально, емкость его невелика, а мышцы, замыкающие вход в желудок и препятствующие обратному забросу содержимого в пищевод, плохо развиты.   По мере того как ребенок начинает ходить, ось желудка становится более вертикальной. Емкость желудка увеличивается к году с 30-35 мл до 250-300мл. Созревает секреторный аппарат, улучшается работа замыкательных мышц (сфинктеров), что и приводит к постепенному уменьшению частоты и исчезновению срыгивания. Перечисленные особенности объясняют предрасположенность маленьких детей к срыгиванию и даже неизбежность данного состояния. Однако существуют меры, способствующие  снижению частоты  срыгиваний.

К факторам, способствующим физиологическому срыгиванию,  относится:

1. Перекармливание. Перекормом начинают страдать, как правило, активно сосущие младенцы, при обильном выделении молока, а также при переходе на  искусственное либо смешанное вскармливание при неправильном расчете необходимого количества молочной смесь. Срыгивание появляется сразу же либо спустя некоторое время после кормления в количестве 5-10 мл. Молоко может вытекать в неизмененном или створоженном виде.

2. Глотание воздуха в процессе кормления (аэрофагия). Подобная ситуация возникает, если ребенок жадно сосет грудь, а молоко у матери не очень обильное; за счет втянутого, плоского соска материнской груди, поскольку ребенку не удается в полной мере захватить сосок и околососковый кружок; при искусственном  вскармливании,  если отверстие у соска бутылочки достаточно большое либо соска не заполняется молоком целиком. Малыши с аэрофагией часто испытывают беспокойство после кормления, происходит выбухание брюшной стенки (надувается живот). Спустя 10-15 минут проглоченное молоко вытекает в неизмененном виде, что сопровождается громким звуком воздушной отрыжки.

3. Кишечные колики либо запоры. Эти состояния приводят к повышению давления в брюшной полости и нарушению движения пищи по желудочно-кишечному тракту, провоцируя срыгивание.

Пока ребенку не исполнится четыре месяца, нормой считается срыгивание до двух чайных ложек молока после кормления либо одно срыгивание на протяжении суток более трех ложек. Проверить объем срыгивания можно следующим способом: возьмите пеленку, вылейте на ее поверхность одну чайную ложку воды, а затем сравните данное пятно с пятном, образовавшимся после очередного срыгивания.

Патологические срыгивания могут происходить из-за:

• хирургических заболеваний и пороков пищеварительной системы;

• грыжи диафрагмы;

• патологии ЦНС, травмы  шейного отдела позвоночника в родах;

• пищевой непереносимости, лактазной недостаточности;

• повышенния внутричерепного давления.

Таким срыгиваниям свойственна интенсивность, систематичность, ребенок срыгивает большой объем молока. Одновременно отмечается нарушение общего состояния малыша – ребенок плаксив, теряет либо не набирает массу, не может съедать необходимое для его возраста количество пищи. В подобной ситуации следует провести осмотр у педиатра, гастроэнтеролога, хирурга, аллерголога, невролога. Также требует обследования и исключения аномалий строения верхних отделов  желудочно-кишечного тракта сохранение срыгиваний более 1 года.

Шкала, позволяющая оценивать интенсивность срыгивания:

1. Менее 5 срыгиваний в сутки объемом не более 3 мл – 1 балл.

2. Более 5 срыгиваний в сутки объемом более 3 мл – 2 балла.

3. Более 5 срыгиваний в сутки объемом до половины количества смеси или грудного молока не чаще, чем в половине кормлений – 3 балла.

4. Срыгивания небольшого количества молока в течение 30 и более минут после каждого кормления – 4 балла.

5. Срыгивания от половины до полного объема смеси или грудного молока не менее, чем  в половине кормлений – 5 баллов.

Срыгивания интенсивностью 3 и более баллов требуют обращения ко врачу.

Профилактические меры против срыгивания у детей

Если срыгивание имеет физиологический характер, то проводить лечение или коррекцию в данном случае не стоит. Необходимо заняться устранением причины, если такое возможно и проводить профилактику.

К профилактике срыгивания у детей относятся следующие меры:

1. Постуральная терапия: при кормлении необходимо держать ребенка под углом 45°, контролируйте, чтобы он полностью захватывал сосок с околососковым кружком; после кормления держите ребенка в вертикальном положении («столбиком») в течение 20 минут – для отхождения проглоченного воздуха. Благодаря этому, попавший в желудок воздух сможет выйти наружу. Если ничего не произошло, то положите малыша и спустя минуту либо две снова поднимите его вертикально.

2. Позаботьтесь о том, чтобы отверстие в бутылочке не было слишком большим, а соска была заполнена молоком. Поэкспериментируйте с сосками – возможно, другая окажется лучше. Молоко должно выходить каплями, а не струйкой.

3. Перед тем, как начать кормить малыша, выкладывайте его животом вниз на твердое основание.

4. После кормления постарайтесь свести к минимуму физическую активность малыша, не тормошите его без необходимости, а переодевайте исключительно в том случае, если есть крайняя необходимость.

5. Не допускайте сдавливания пеленками либо одеждой области живота у ребенка.

6. Если аппетит у малыша хороший, то лучше кормить его часто, но небольшими порциями, в противном случае, из-за большого объема пищи возможно переполнение желудка, а это, как следствие, ведет к срыгиванию лишней пищи.

7. Поверхность в постели, на которой лежит малыш, должна приподниматься на 10 см у изголовья.

8. Кроме того, возможно использование специальных «загустителей» молока или антирефлюсных смесей, подобрать которые поможет врач.

В том случае, когда срыгивания начинают учащаться либо становятся обильными, либо впервые начались после полугода жизни малыша, либо не идут на спад к полутора-двум годам жизни, ребенка необходимо проконсультировать у педиатра. С большой вероятностью понадобится дополнительная помощь гастроэнтеролога.

В нашем Семейном Медицинском Центре вы всегда можете найти высокопрофессиональную помощь. 

Особенности эндоскопии у детей

Волерт Т. А, Гольбиц С. В., Королев М. П. Федотов Л. Е.
г. Санкт-Петербург

Современная эндоскопия занимает все большее место в диагностике и лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей и взрослых. Нередко эндоскопические исследования детям выполняют врачи-эндоскописты, не знающие анатомо-физиологических особенностей детского организма, а также заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей. Незнание этих особенностей зачастую приводит к неправильной трактовке эндоскопической картины, либо в сторону гипертрофии диагноза, либо не отмечаются патологические изменения, имеющиеся у ребенка.

Первое, что надо знать врачу-эндоскописту, выполняющему эндоскопическое исследование детям, — это нормальную эндоскопическую картину верхних отделов пищеварительного тракта. Необходимо понимать, что нормальная эндоскопическая картина у детей — это не стабильная эндоскопическая картина. Нормальная эндоскопическая картина у детей меняется в зависимости от возраста. Например, то что норма у ребенка первого месяца жизни, не является нормой в 1 год и т.д. Это связано, прежде всего, с тем что ребенок растет. У ребенка имеется несколько периодов вытягивания (первый период вытягивания 4-6 лет, второй период вытягивания 12-17 лет), что существенно влияет на нормальные анатомические изменения, и, естественно, на нормальную эндоскопическую картину. Он постепенно переходит из горизонтального положения в вертикальное, меняется гормональный фон, изменяется питание. Например, нормальная эндоскопическая картина слизистой желудка у детей, находящихся на естественном вскармливании, значительно отличается от таковой на искусственном вскармливании, а это нередко трактуется как патология.

Все вышесказанное влияет на нормальную эндоскопическую картину.

Второе, что необходимо знать врачу-эндоскописту — это знание возрастной патологии детей, которая имеет свои очень существенные особенности и не только заболевание желудочно-кишечного тракта.

Существенное влияние на слизистую желудка оказывают и медикаменты, которые могут принимать дети, порой длительное время

Мы разделяет детский возраст на следующие возрастные периоды (по Туру А.Ф.).

1-й период (новорожденные до 1 мес. Грудной возраст до1 года)

2-й период 1 – 3 года преддошкольный возраст

3-й период 4 – 6 лет дошкольный возраст

4-й период 7-11 младший школьный возраст

5-й период 12-15 старший школьный возраст

6-й период 16-21 юношеский (16-18 подростковый)

— Этапы физического развития практически совпадают с этапами формирования верхних отделов пищеварительного тракта у детей.

— Каждому из этих этапов присуща своя структура заболеваемости

— Нормальная эндоскопическая картина верхних отделов пищеварительного тракта существенно меняется в зависимости от возраста.

Возрастные анатомические изменения пищевода у детей.

У новорожденных и детей первых месяцев жизни пищевод слегка сжат в передне-заднем направлении, просвет его постепенно увеличивается к низу и вблизи желудка заканчивается воронкообразным расширением. Имеется 4 физиологических сужения, диафрагмальное часто не выражено (1-е сужение глоточно-пищеводное, 2-е аортальное, 3-е диафрагмальное, 4-е кардиальное, которое у новорожденных не выражено). Место перехода глотки в пищевод у новорожденного проецируется на 3-й или 4-й шейный позвонок. У 2-х летних детей пищеводно-глоточный переход расположен между 4-м и 5-м шейными позвонками. В возрасте 12 лет пищеводно-глоточный переход расположен на уровне 5-го шейного позвонка, а у детей 15 лет на уровне 6-го шейного позвонка. Грудной отдел пищевода у детей первых лет жизни расположен на уровне 1-го – 10 гр. позвонков, а у старших детей на уровне 2 – 10 грудных позвонков.

Крайне важно знать расстояние в см. от передних резцов до входа в пищевод.

Абсолютная длинна пищевода у новорожденных в среднем 10см. В возрасте 1 года 12 см, к 5 годам пищевод обычно достигает 16 см, к 10 годам 18 см, к 15 годам 19 см.

Поперечный размер (диаметр) пищевода до 2-х месяцев равен 0,7 – 0,8 см, 2 года — 1 см, к 12 годам достигает 1,2 – 1,5 см.

Все это необходимо знать врачу-эндоскописту, особенно при диагностике инородных тел пищевода, травме пищевода, выбору эндоскопического прибора и т.д.

Возрастные особенности эндоскопической картины пищевода

Одним из наиболее сложных моментов при эндоскопии у новорожденных является прохождение глоточно-пищеводного перехода, который представлен в виде узкой щели. Слизистая пищевода более яркая, чем у взрослых. У новорожденного физиологические сужения не выражены. Создается впечатление, что пищевод в виде воронки переходит в желудок. Кардия зияет, зубчатая линия, т.е. место перехода слизистой пищевода в слизистую желудка, не выражена, и часто не видна. К 2-2,5 годам со стороны слизистой появляется отчетливая складчатость, которая при инсуфляции хорошо расправляется. Окраска слизистой несколько бледнее, чем у новорожденного, зубчатая линия становится хорошо видна. В первые годы жизни из-за отсутствия жировой клетчатки пищевод в средней и нижней трети прилежит к задней поверхности перикарда, что отчетливо видно по пульсации передней стенки пищевода. По той же причине пищевод в верхней и средней трети вплотную прилежит к трахеи. Трахея у новорожденного относительно мягкая, и при эндоскопии аппаратом 8-9 мм возможно ее сдавление, что может привести к асфиксии ребенка.

Наибольшие изменения у детей дошкольного возраста связаны с изменениями в кардиальном отделе. Кардиальный отдел только к 6 годам формируется анатомически. Замыкательная функция кардии заканчивает свое формирование только к 20-22 годам, когда заканчивается рост человека. У детей дошкольного возраста кардиальный жом, как правило, не смыкается. Т.е. имеет место физиологическая недостаточность кардии.

Врачи-эндоскописты, не знакомые с анатомо-физиологическими особенностями, очень часто детям ставят диагноз либо небольшая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, либо недостаточность кардии. Хотя это вариант возрастной нормы.

Прежде чем отметить возрастные особенности замыкательного аппарата кардии необходимо остановиться на формировании желудка у детей.

Возрастные анатомические особенности желудка.

Желудок новорожденного имеет округлую форму.

Объём желудка новорожденного составляет 25-30 мл, у 3-х месячного ребенка – 100 мл, а к году достигает 250 мл. Это необходимо помнить при инсуфляции во время эндоскопии. Учитывая, что положение ребенка горизонтальное, у новорожденного отделы желудка не выражены. Вначале формируется антральный отдел желудка. В области привратника мышечный слой развит наиболее хорошо, чем в других отделах желудка и формирование привратника заканчивается к 6 месяцам. В первые месяцы жизни у детей наиболее частая патология в желудке — это пилоростеноз или пилороспазм. Постепенно в процессе роста желудок из горизонтального положения переходит в вертикальное положение и к 10-11 месяцам довольно хорошо начинает определяться дно желудка, и во время эндоскопии появляется ≪озерцо≫. Угол желудка четко определяется после 2-х лет. Формирование кардиального отдела желудка (анатомически) заканчивается к 5-6 годам. После 6 лет форма желудка у детей соответствует взрослому, однако, в процессе роста она меняется. Если емкость желудка у детей дошкольного и школьного возраста относительно небольшая (большая кривизна желудка находиться на уровне пупка), то в период 2-го вытягивания размеры желудка резко увеличиваются. Угол Гиса становится непостоянным в 12-13 лет.

Что существенно влияет на замыкательную функцию кардии и приводит к развитию различных функциональных нарушений (недостаточность кардии, гастроэзофагиальный- рефлюкс). Если у детей до 10-12 лет часто встречается ≪каскадный≫ желудок, то после 13 лет ≪каскадный≫ желудок встречается довольно редко. В период 2-го вытягивания у детей довольно часто развивается физиологический гастроптоз. Желудок опускается и большая кривизна желудка располагается ниже биспинальной линии. При таком расположении угол желудка очень острый. Антральный отдел желудка удлинен.

В дальнейшем с 16-17 лет ребенок начинает набирать массу, накапливается в связках желудка жировая ткань, связки крепнут, прекращается интенсивное вытягивание организма, и желудок принимает свою форму и занимает обычное положение. Угол Гиса равен приблизительно 60-90 градусов.

Возрастные особенности эндоскопической картины желудка.

С учетом возрастных анатомических особенностей желудка и формированием организма ребенка наши наблюдения показывают, что изменения эндоскопической картины не соответствуют возрастным периодам, принятым в педиатрической практике.

Первый период (новорожденности)

Пищевод в виде воронки переходит в желудок, кардия зияет. Желудок небольших размеров, просвет его, чаще всего, в виде овала, со стороны малой кривизны при раздувании желудка определяется давление извне (печень). Привратник, чаше всего приоткрыт, при инсуфляции хорошо раскрывается, легко проходим. Слизистая желудка довольно бледная, складчатость не выражена.

В антральном отделе желудка слизистая более сочная и окраска ее несколько ярче, чем в других отделах желудка. Сосудистый рисунок подслизистого слоя выражен слабо, несколько лучше в верхних отделах. Содержимого, как правило, не бывает, заброс дуоденального содержимого отсутствует.

Второй период (1 мес. — 1 год)

Кардиальный жом функционирует недостаточно, Зубчатая линия начинает определяться и к году практически всегда определяется. После прохождения кардии видна задняя стенка с довольно хорошо развитой слизистой. Просвет желудка в виде щели располагается влево и кверху. Угол желудка не выражен. Тонус привратника, как правило, повышен. При инсуфляции хорошо виден пилорический жом. Перистальтическая волна практически всегда приводит к раскрытию привратника. Начиная с 2,5-3 месяцев, отмечается пролабирование слизистой двенадцатиперстной кишки в желудок во время перистальтической волны. Слизистая желудка у этой группы детей развивается очень быстро.

Если складчатость у детей 2-3-х мес. отмечается незначительная и только по большой кривизне, то у детей в годовалом возрасте складчатость слизистой выражена хорошо и они имеют место не только по большой кривизне, но и в дне желудка. Дно желудка определяется отчетливо. У детей в возрасте 1 год хорошо видно в дне желудка ≪озерцо≫.

Третий период (1 год –6 лет)

Кардиальный жом функционирует недостаточно хорошо, однако заметны отчетливо его сокращения.

Зубчатая линия видна отчетливо в 2-2,5 года. У подавляющего большинства детей она располагается на 0,5-07 см выше кардиального жома. После прохождения кардиального жома отмечается небольшая каскадность, довольно отчетливо определяется угол желудка. Эндоскопически удается дифференцировать отделы желудка, антральный, тело, кардию, хотя последняя до конца не сформирована. Привратник правильной формы, легко раскрывается при инсуфляции. Слизистая желудка довольно яркая. Отчетливо определяется граница между антральным отделом и телом желудка по обрыву складок по большой кривизне. При раздувании складчатость по большой кривизне сохраняется. При этом в дне желудка при сильном раздувании может контурироваться селезенка, по малой кривизне левая доля печени, по задней стенке поджелудочная железа.

Четвертый период (6 –12 лет)

Наибольшие изменения в этот период связаны с пищеводно-желудочным переходом. Считается, что к 6 годам кардия сформирована. Анатомическая зрелость кардии и ее запирательная способность (функция) — это не совсем однозначные величины. Необходимо в этот период отметить, что функция кардии при эндоскопии у этой группы детей остается нарушенной.

Часто отмечается неполное смыкание кардии, гастроэзофагиальный рефлюкс, повышенная подвижность слизистой в месте пищеводно-желудочного перехода.

В остальных отделах желудка, эндоскопическая картина без особенностей. Чем старше ребенок, тем угол желудка более выраженный.

Пятый период (12 –18 лет)

В этот период, период второго вытягивания, эндоскопическая картина в норме весьма разнообразна. Она зависит от следующих факторов.

1. Конституция ребенка (астеник, гиперстеник)

2. Рост ребенка, его масса.

3. Период полового созревания.

Если не учитывать данные особенности, врачи-эндоскописты несколько гипертрофируют эндоскопическую картину в сторону патологических изменений.

Общеизвестно, что в период 2-го вытягивания за несколько месяцев дети вырастают на 3-5-7 и более сантиметров. У этих детей имеет место физиологический гастроптоз, что приводит к нарушению эвакуации из желудка. У детей появляется чувство тяжести после еды, отрыжка, нередко схваткообразные боли. При эндоскопии при этом отмечается: пищевод прямой, абдоминальный изгиб пищевода, как правило, отсутствует, кардия сокращается хорошо, но запирательная функция ее снижена. Складки слизистой в дне и теле желудка несколько отечны, и окраска слизистой более яркая. Угол Гиса имеет тенденцию к увеличению. Угол желудка выражен очень хорошо и нередко за углом желудка малая кривизна просматривается плохо, что требует для ее осмотра ≪инверсионной≫ эндоскопии. Тонус привратника несколько снижен и привратник зияет. В период полового созревания,особенно у детей, у которых отчетливо проявляются вторичные половые признаки по сравнению с детьми того же возраста, но без таковых слизистая желудка более ≪рыхлая≫ и ≪яркая≫.

Необходимо отметить, что данные различия более отчетливо проявляются у девочек.

Шестой период (после 18 лет)

В этот период заканчивается рост и формирование организма и эндоскопическая картина желудка соответствует таковой у взрослых.

Таким образом, нормальная эндоскопическая картина желудка в процессе роста и развития организма претерпевает серьезные изменения. Эти изменения позволяют выделить 6 периодов.

1-й период 1-й месяц жизни (новорожденные)

2-й период 1 месяц – 1 год

3-й период 1 год — 6 лет

4-й период 6 — 12 лет

5-й период 12 – 18 лет

6-й период после 18 лет

Строение замыкательного аппарата кардии.

Механизм замыкания кардии состоит из 3 –х компонентов – диафрагмального, сфинктерного (мышечного), клапанного.

Диафрагмальный компонент состоит из следующих образований:

— пищеводно-диафрагмальная фасция (рис № 1)

— пищеводно-диафрагмальная связка (рис № 2)

Сфинктерный (мышечный) компонент состоит:

— мышечные волокна идущие от диафрагмы к пищеводу (рис № 3)

— собственные мышцы пищевода и желудка (рис № 4)

Клапанный компонент (клапан Губарева рис № 5) состоит

— абдоминального отдела пищевода

— кардиальной складки

— угла Гисса

Существенное значение в закрытии кардии играет венозное сплетение пищеводно-желудочного перехода, а также протяженность абдоминального отдела пищевода.

Возрастные анатомические особенности двенадцатиперстной кишки.

Двенадцатиперстная кишка у новорожденных имеет форму полукольца. Отделы двенадцатиперстной кишки не выражены, верхний и нижний углы отсутствуют. Постепенно с возрастом происходит дифференциация отделов двенадцатиперстной кишки на верхнюю горизонтальную часть, нисходящую часть, нижнегоризонтальную часть. Эти отделы хорошо выражены после 4-5 лет.

Верхний угол (т.е. переход верхнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки в нисходящую) чаще всего больше 90 градусов, а нижний угол около 90 градусов.

Это позволяет легко осмотреть двенадцатиперстную кишку в этом возрасте. В период второго вытягивания эти углы становятся острыми, что значительно затрудняет осмотр двенадцатиперстной кишки в этом возрасте. К 18-20 годам двенадцатиперстная кишка занимает обычное свое положение и принимает, в зависимости от индивидуальных особенностей, ту или иную форму.

Формы двенадцатиперстной кишки бывают (по Боброву) : кольцевидная, U-образная, V-образная, С- образная, складчатая.

Возрастные особенности эндоскопической картины двенадцатиперстной кишки.

Проксимальной границей двенадцатиперстной кишки является привратник. Слизистая двенадцатиперстной кишки более бледная, чем слизистая желудка. У новорожденных отделы двенадцатиперстной кишки не выражены и эндоскопически легко пройти всю кишку. Складчатость слизистой в верхней трети практически отсутствует, сфинктер Копанджи не определяется. В нисходящей части двенадцатиперстной кишки появляется поперечная складчатость, которая с возрастом усиливается. На медиальной поверхности в средней трети определяется большой дуоденальный сосок, в виде выступающего в просвет полиповидного образования на широком основании, в центре которого виден проток, через который периодически поступает желчь. Примерно в 20 % определяется малый дуоденальный сосок, который располагается ниже большого, поступление желчи через него не отмечается. Иногда малый дуоденальный сосок по размерам больше p.Fateri. Переход в тощую кишку определяется по более сочной слизистой и уменьшению диаметра ее просвета. С возрастом эндоскопическая картина меняется. Слизистая верхнегоризонтальной части кишки гладкая, складчатость отсутствует. В области верхнего угла с 5-7 лет начинает определяться сфинктер Копанджи, после прохождения которого появляется поперечная складчатость, которая с возрастом усиливается. В средней трети двенадцатиперстной кишки на медиальной поверхности определяется не большая продольная складка, которая заканчивается большим дуоденальным соском. В период второго вытягивания изменения связаны, прежде всего, с изменением углов в сторону их уменьшения, что вызывает трудности в прохождении двенадцатиперстной кишки.

В области нижнего угла нередко определяется озерцо желчи. К 18-20 годам эндоскопическая картина нормализуется и становится постоянной.

Рефлюкс у младенцев: MedlinePlus

Что такое рефлюкс (ГЭР) и ГЭРБ?

Пищевод — это трубка, по которой пища переносится изо рта в желудок. Если у вашего ребенка рефлюкс, содержимое его желудка возвращается в пищевод. Другое название рефлюкса — гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР).

ГЭРБ обозначает гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Это более серьезный и продолжительный вид рефлюкса. У младенцев ГЭРБ может быть, если симптомы не позволяют им кормиться или если рефлюкс длится более 12–14 месяцев.

Что вызывает рефлюкс и ГЭРБ у младенцев?

Есть мышца (нижний сфинктер пищевода), которая действует как клапан между пищеводом и желудком. Когда ваш ребенок глотает, эта мышца расслабляется, позволяя пище пройти из пищевода в желудок. Эта мышца обычно остается закрытой, поэтому содержимое желудка не попадает обратно в пищевод.

У младенцев с рефлюксом нижняя мышца сфинктера пищевода не полностью развита и позволяет содержимому желудка возвращаться обратно в пищевод.Это заставляет вашего ребенка срыгивать (срыгивать). Когда его или ее сфинктер полностью разовьется, ваш ребенок больше не должен срыгивать.

У детей с ГЭРБ мышца сфинктера становится слабой или расслабляется, хотя этого не должно быть.

Насколько часто встречаются рефлюкс и ГЭРБ у младенцев?

Рефлюкс очень часто встречается у младенцев. Около половины всех младенцев срыгивают много раз в день в первые 3 месяца жизни. Обычно они перестают срыгивать в возрасте от 12 до 14 месяцев.

ГЭРБ также часто встречается у младенцев.Он есть у многих 4-месячных детей. Но к первому дню рождения только 10 процентов детей все еще болеют ГЭРБ.

Каковы симптомы рефлюкса и ГЭРБ у младенцев?

У младенцев основным признаком рефлюкса и ГЭРБ является срыгивание. ГЭРБ также может вызывать такие симптомы, как

• Прогиб спины, часто во время или сразу после еды
• Колики — плач, продолжающийся более 3 часов в день без медицинской причины
• Кашель
• Рвота или проблемы с глотанием
• Раздражительность, особенно после еды
• Плохое питание или отказ от еды
• Плохая прибавка в весе или потеря веса
• Свистящее дыхание или затрудненное дыхание
• Сильная или частая рвота

NIH: Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек

Как врачи диагностируют рефлюкс и ГЭРБ у младенцев?

В большинстве случаев врач диагностирует рефлюкс, изучая симптомы и историю болезни вашего ребенка. Если симптомы не улучшаются после смены кормления и приема антирефлюксных препаратов, вашему ребенку может потребоваться обследование.

Несколько тестов могут помочь врачу диагностировать ГЭРБ. Иногда врачи назначают более одного теста для постановки диагноза. Общие тесты включают

• Верхний отдел желудочно-кишечного тракта серии , который определяет форму верхних отделов желудочно-кишечного тракта вашего ребенка. Ваш ребенок будет пить или есть контрастную жидкость, называемую барием. Барий смешивают с бутылкой или другой пищей. Медицинский работник сделает несколько рентгеновских снимков вашего ребенка, чтобы отследить, как барий проходит через пищевод и желудок.
• Мониторинг pH и импеданса пищевода , который измеряет количество кислоты или жидкости в пищеводе вашего ребенка. Врач или медсестра вводят тонкую гибкую трубку через нос вашего ребенка в желудок. Конец трубки в пищеводе определяет, когда и сколько кислоты попадает в пищевод. Другой конец трубки подключается к монитору, который записывает измерения. Ваш ребенок будет носить это в течение 24 часов, скорее всего, в больнице.
• Эндоскопия и биопсия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) , в которой используется эндоскоп — длинная гибкая трубка с источником света и камерой на конце.Врач проведет эндоскопом по пищеводу, желудку и первой части тонкой кишки вашего ребенка. Глядя на снимки с эндоскопа, врач может также взять образцы ткани (биопсия).

Какие изменения в кормлении могут помочь в лечении рефлюкса или ГЭРБ моего ребенка?

Изменение кормления может помочь при рефлюксе и ГЭРБ у вашего ребенка:

• Добавьте рисовую крупу в бутылочку с детской смесью или грудное молоко. Посоветуйтесь с врачом, сколько добавить. Если смесь слишком густая, вы можете изменить размер соски или вырезать на соске немного «x», чтобы сделать отверстие больше.
• Отрыжка у ребенка после каждых 1–2 унций смеси. Если вы кормите грудью, отрыгивайте ребенка каждой грудью после кормления.
• Избегайте перекармливания; давайте ребенку рекомендованное количество смеси или грудного молока.
• Держите ребенка в вертикальном положении в течение 30 минут после кормления.
• Если вы используете смесь, и ваш врач считает, что ваш ребенок может быть чувствителен к молочному белку, ваш врач может предложить перейти на другой тип смеси. Не меняйте формулы без консультации с врачом.

Какое лечение может назначить врач при ГЭРБ моего ребенка?

Если смена кормления не помогает, врач может порекомендовать лекарства для лечения ГЭРБ. Лекарства действуют, снижая количество кислоты в желудке вашего ребенка. Врач порекомендует лекарство только в том случае, если у вашего ребенка все еще есть регулярные симптомы ГЭРБ и

• Вы уже пробовали изменить кормление
• У вашего ребенка проблемы со сном или кормлением
• Ваш ребенок не растет должным образом

Врач часто прописывает лекарство на пробной основе и объясняет возможные осложнения. Вы не должны давать своему ребенку никаких лекарств, если это не говорит вам врач.

Лекарства от ГЭРБ у младенцев включают

• Блокаторы h3, снижающие выработку кислоты
• Ингибиторы протонной помпы (ИПП), снижающие количество кислоты, которую производит желудок

Если это не помогает, а у вашего ребенка по-прежнему серьезные симптомы, возможно хирургическое вмешательство. Детские гастроэнтерологи используют хирургическое вмешательство для лечения ГЭРБ у младенцев в редких случаях. Они могут предложить операцию, если у младенцев серьезные проблемы с дыханием или физические проблемы, вызывающие симптомы ГЭРБ.

Младенцы срыгивают — в большинстве случаев нормально

Español

Любой, кто когда-либо ухаживал за младенцем, знает, что младенцы срыгивают. И плюнул. А потом снова срыгнул.

Легко понять, почему обеспокоены некоторые родители и другие опекуны. Достаточно ли питания ребенок? Является ли частое срыгивание признаком более серьезного заболевания? Нужны ли ребенку лекарства для лечения проблемы?

По словам Эндрю Э.Мулберг, доктор медицины, педиатр и детский гастроэнтеролог Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), частые срыгивания в большинстве случаев абсолютно нормальны и не являются признаком плохого состояния здоровья. По его словам, пока ребенок бодр, доволен, набирает вес и не проявляет других признаков болезни, это обычно не является поводом для беспокойства.

Так что же заставляет ребенка так часто возвращаться к еде?

У младенцев мышечное кольцо между пищеводом и желудком — нижний сфинктер пищевода (LES) — не полностью созрело, что позволяет содержимому желудка течь назад, объясняет Малберг.Со временем LES созреет и откроется только тогда, когда ребенок проглотит, и будет оставаться плотно закрытым все остальное время, сохраняя содержимое желудка на своем месте.

«К тому времени, когда ребенку исполнится 18 месяцев или меньше, проблема, известная как гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), обычно проходит сама собой», — говорит Мулберг.

В небольшом количестве случаев может иметь место более серьезное заболевание, известное как ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь). ГЭРБ также может вызывать чрезмерную срыгивание, но требует лечения, чтобы избежать дополнительных осложнений со здоровьем, таких как повреждение тканей слизистой оболочки пищевода.По словам Мюлберга, следует немедленно проконсультироваться со специалистом в области здравоохранения, если у ребенка проявляются такие симптомы, как срыгивание крови, кровь в стуле, потеря веса, неспособность развиваться, включая отсутствие набора веса и постоянный кашель или хрипы.

PPI: да или нет?

Многие родители достаточно обеспокоены, чтобы попробовать безрецептурные (OTC) лекарства, включая ингибиторы протонной помпы (PPI), такие как Prilosec. ИПП работают за счет уменьшения количества желудочной кислоты, вырабатываемой железами, выстилающими желудок, и часто используются взрослыми для лечения ГЭРБ, широко известной как изжога.

Однако ИЦП, продаваемые без рецепта, не одобрены FDA для лечения рефлюкса у младенцев, говорит Мулберг.

Консультативный комитет FDA собрался в ноябре 2010 года для обсуждения четырех клинических испытаний, посвященных изучению эффектов лечения ГЭРБ младенцев с помощью ИПП. Комитет пришел к выводу, что ИПП не следует назначать в качестве терапии здоровым в остальном младенцам младше 1 года, говорит Мулберг, если нет доказательств эрозии тканей пищевода.

Что касается того, какие лекарства могут понадобиться, а какие нет, это решение должен принять медицинский работник после проведения тщательного медицинского осмотра.Малберг предполагает, что родители должны быть готовы подробно обсудить поведение ребенка во время еды, а также общее настроение ребенка. Перед приемом родители должны быть готовы ответить на такие вопросы, как:

• Срыгивает ли ребенок при каждом кормлении?
• Сколько жидкости срыгивает ребенок?
• Вы кормите грудью?
• Если вы не кормите грудью, какую смесь вы используете?
• Вы недавно меняли формулы?

Способы справиться с нормальным срыгиванием

После того, как медицинский работник исключил более серьезное заболевание, родители и другие лица, осуществляющие уход, могут предпринять ряд мер, чтобы предотвратить постоянное срыгивание младенцев. К ним относятся:

• Держите ребенка в вертикальном положении во время кормления.
• Кормление ребенка небольшими порциями за раз.
• Переход на другую формулу.

«Понятно, почему молодые родители особенно обеспокоены, когда кажется, что их ребенок непрерывно срыгивает», — говорит Малберг. «Как правило, родители тоже изрядно недосыпают, что не помогает ситуации».

к началу

Симптомы и причины ГЭР и ГЭРБ у младенцев

Каковы симптомы ГЭРБ у младенцев?

Главный симптом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у младенцев — срыгивание больше, чем обычно.Младенцы с ГЭРБ также могут иметь некоторые или все из следующих повторяющихся симптомов:

• выгибание спины, часто во время или сразу после кормления
• колики — плач, продолжающийся более 3 часов в день без медицинской причины
• кашляет
• рвота или проблемы с глотанием
• Раздражительность, особенно после кормления
• пневмония — инфекция одного или обоих легких
• плохое кормление или отказ от кормления
• Плохой рост и недоедание
• плохая прибавка в весе
• проблемы с дыханием
• рвота
• потеря веса
• свистящее дыхание — пронзительный свистящий звук, возникающий при дыхании.

Что вызывает ГЭР и ГЭРБ у младенцев?

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) возникает, когда нижний пищеводный сфинктер младенца не полностью развит, и мышца позволяет содержимому желудка возвращаться обратно в пищевод.Когда содержимое желудка поднимается в пищевод, ребенок срыгивает или срыгивает. Как только сфинктерная мышца младенца полностью разовьется, он больше не должен срыгивать.

ГЭРБ возникает, когда нижняя мышца сфинктера пищевода младенца становится слабой или расслабляется, хотя этого не должно быть. Эта слабость или расслабление позволяет содержимому желудка возвращаться в пищевод.

Когда мне следует обращаться за помощью к врачу?

Немедленно обратитесь к врачу, если ребенок младенец

• сильная рвота
• имеет регулярную метательную или сильную рвоту, особенно у детей младше 2 месяцев.
• рвет жидкостью, то есть
  • зеленый или желтый
  • выглядит как кофейная гуща
  • содержит кровь
• имеет проблемы с дыханием после рвоты или срыгивания
• часто отказывается от кормления, вызывая похудание или плохой рост
• плачет 3 и более часов в день и более раздражителен, чем обычно
• показывает признаки обезвоживания, такие как сухие подгузники или чрезмерная суетливость.

Этот контент предоставляется как услуга Национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек. (NIDDK), часть Национального института здоровья.NIDDK переводит и распространяет результаты исследований, чтобы расширить знания и понимание о здоровье и болезнях среди пациентов, медицинских работников и общественности. Контент, создаваемый NIDDK, тщательно проверяется учеными NIDDK и другими экспертами.

При рефлюксе | Педиатр холистик

У большинства взрослых с младенцами есть одно или два пятна срыгивания на любимых футболках с лентами и поношенных свитшотах. Измученные мамы время от времени покрываются этой мерзкой белой тканью, и повсюду родители страдают от пятен от рефлюкса своего ребенка.С новорожденным в доме это обычное дело. Но что вы делаете, когда рвота вашего ребенка выходит из-под контроля?

ГЭР (гастроэзофагеальный рефлюкс) или более поздняя стадия ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) — это хроническая форма кислотного рефлюкса, при которой содержимое желудка попадает в пищевод. Младенцы в возрасте до двух лет подвержены риску развития ГЭРБ в результате недоразвития нижнего пищеводного сфинктера. Это мышца, которая выполняет функцию клапана между пищеводом и желудком.Пока мышца все еще развивается, она может подталкивать пищу вверх по пищеводу и вызывать срыгивание (срыгивание). Помимо влияния на общий характер вашего ребенка, ГЭРБ может вызывать кашель, рвоту, плохое кормление, плохой набор веса, плохой рост и колики.

Родители могут помочь в лечении этого заболевания несколькими способами.

Лечение ГЭРБ

1. Практика родительского воспитания

   Это один из способов уменьшить потребность вашего ребенка в слезах, поскольку плач может быть причиной рефлюкса.Плач ребенка при ГЭРБ может быть утомительным для ребенка, а также для родителей, чувствующих себя беспомощными или злыми. Воспитание привязанности (AP) помогает родителям проявлять заботливую реакцию, чтобы сделать ребенка счастливым.

2. Держите ребенка в вертикальном положении

   Это может помочь подавить еду. Носите ребенка на слинге и не оставляйте ребенка в автокресле на длительный период времени, чтобы еда не попала обратно в пищевод.

3. Сохраняйте спокойствие вашего ребенка после кормления

   Избегайте чрезмерной физической стимуляции, чтобы избежать расстройства желудка.

4. Чаще предлагайте небольшие кормления

   Это поможет уменьшить количество пищи в желудке. Кормите вдвое меньше еды в два раза чаще, чтобы увеличить выработку слюны, которая служит заживляющим веществом (фактором роста эпидермиса), помогая восстановить любые повреждения пищевода.

5. Отрыгните ребенка

   Избегайте лишнего воздуха, который усиливает рефлюкс.

6. Накормите ребенка грудью

   Грудное вскармливание опустошает желудок быстрее, чем смесь, грудное молоко легче переваривается, и младенцы, которые кормят грудью, обычно кормят чаще.

7. Не подставка для бутылок

   Не оставляйте ребенка без присмотра во время кормления, чтобы он не задохнулся или не подавился.

8. Сон в положении, исключающем рефлюкс

   Помогите им спать на животе или на левом боку, где входное отверстие желудка выше выхода, а сила тяжести помогает удерживать пищу на месте. В магазинах также есть клинья для сна или слинг Tucker Sling ™, который был разработан для младенцев с ГЭРБ.

9. Свести к минимуму заглатывание воздуха

   Уменьшите количество газов, обеспечив плотное прилегание ребенка во время кормления (при кормлении из бутылочки используйте специальные бутылочки и соски, чтобы свести к минимуму глотание воздуха).

10. D Не курить рядом с ребенком

    Никотин стимулирует выработку кислоты в желудке и открывает нижний сфинктер пищевода.

11. U пустышки se

    Это поможет стимулировать выработку слюны и успокоить ребенка (обратите внимание, что сильное сосание может усугубить ГЭРБ у некоторых младенцев из-за повышенного глотания воздуха).

12. Избегайте определенных продуктов

    Жирная пища, жареная пища, волокнистая пища (семена, кожица, волокнистые фрукты и овощи), кислая пища (цитрусовые, помидоры, перец, лук), мясо с хрящами, шоколад, газированные напитки, специи, мята перечная, перец чили или некоторые другие продукты с высоким содержанием фруктовые соки сорбита (чернослив, груша, яблоко).

13. Вести дневник

    Это поможет вам быть внимательным наблюдателем и отслеживать любые эпизоды или симптомы. Затем вы можете более точно сообщить своему врачу, чтобы продолжить лечение вашего ребенка лекарствами или даже хирургическим вмешательством.Может потребоваться лапароскопическая процедура, называемая фундопликацией, при которой полоса верхней мышцы живота полностью или частично оборачивается вокруг нижней части пищевода, чтобы сузить клапан и уменьшить рефлюкс.

У вас есть вопросы или комментарии? Есть ли какие-нибудь советы или уловки, которые помогут родителям справиться с рефлюксом своего ребенка? Начните обсуждение в разделе комментариев этого блога или свяжитесь с нами.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) у взрослых.23 августа 2013 г. Национальный информационный центр по заболеваниям пищеварительной системы (NDDIC). http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/gerd/

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) у младенцев. 5 сентября 2013 г. Национальный информационный центр по заболеваниям пищеварительной системы (NDDIC). http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/gerdinfant/#diagnosis.

Поделитесь этой историей, выберите платформу!

Перерастет ли мой ребенок гастроэзофагеальный рефлюкс?

Др.Ответ Грина

Младенец, который все время срыгивает … взрослый с изжогой … ребенок, который не набирает вес … несчастный малыш … хронический кашель … хрипы … рецидивирующая пневмония … младенец, который плачет и плачет … любой из это может быть единственный симптом распространенного состояния, называемого гастроэзофагеальным рефлюксом.

Между пищеводом и желудком находится портал, который называется нижним сфинктером пищевода (LES). Обычно, когда кто-то глотает, пища перемещается по пищеводу, сфинктер расслабляется, и пища попадает в желудок, где находится лужа кислоты, которая продолжает переваривать пищу.Затем сфинктер плотно закрывается.

Когда сфинктер не остается плотно закрытым, кислота и пища выплескиваются обратно в пищевод. Вот что подразумевается под рефлюксом. Это содержимое желудочного рефлюкса может обжечь слизистую пищевода и вызвать раздражение легких. Небольшое количество рефлюкса сразу после еды является обычным явлением у здоровых взрослых и не вызывает никаких проблем. Проглатывание слюны для смывания кислоты защищает уязвимые стенки пищевода.

У большинства новорожденных нижний сфинктер пищевода относительно рыхлый.Таким образом, у младенцев часто бывает срыгивание. Это называется физиологический рефлюкс . Это нормальные счастливые дети, которые хорошо питаются, набирают вес и не имеют других симптомов. Тем не менее, это срыгивание часто расстраивает родителей. Физиологический рефлюкс также может быть довольно неудобным, поскольку родителям часто приходится переодеваться — свою и ребенка. Один из моих сыновей был большим плевочником.

Со временем нижний сфинктер пищевода становится более компетентным; дети едят больше твердой пищи; они принимают более прямую позу.Срыгивание уменьшается. В большинстве случаев рвота проходит без лечения примерно к 18 месяцам. Если он сохраняется после двухлетнего возраста, обычно не происходит значительного улучшения, по крайней мере, до четырех лет. В течение следующих нескольких лет некоторые дети перерастают это заболевание, но чем ближе они к половой зрелости с рефлюксом, тем выше вероятность возникновения рефлюкса. как взрослые — если не поправить.

Если рефлюкс длится более 18 месяцев или связан с другими симптомами в любом возрасте, его следует обследовать.Эти другие симптомы могут включать недостаточный набор веса, изжогу, раздражительность (особенно после еды или в положении лежа), неприятный запах изо рта, чрезмерные кашицы, хрипы, хронический кашель, боль во время еды или рецидивирующие пневмонии. У ребенка могут быть какие-либо или все из этих симптомов, но на самом деле он не срыгивает, если содержимое желудка повторно проглатывается.

Стойкий или симптоматический рефлюкс называется патологическим рефлюксом . Около двух третей детей с патологическим рефлюксом плохо прибавляют в весе (я рад, что у вашей дочери нет).Медикаментозное лечение этого обычно довольно эффективно. Это может включать изменение привычек кормления и осанки. Такие лекарства, как цизаприд (который был снят с продажи) или метоклопрамид, могут помочь ускорить опорожнение содержимого желудка в кишечник. Есть лекарства, которые снижают кислотность желудка. Хорошо ли поддается лечению детский симптом, такой как кашель вашей дочери, во многом зависит от того, действительно ли кашель является реакцией на рефлюкс.

Если патологический рефлюкс сохраняется, несмотря на длительную медикаментозную терапию, иногда выполняется хирургическая процедура, называемая фундопликацией Ниссена.При этом используются складки желудка для сжатия нижнего сфинктера пищевода, и это довольно эффективно. Я надеюсь, что ваша дочь вырастет из этого состояния в ближайшем будущем, но если она этого не сделает, успокойтесь, зная, что существует отличное медицинское лечение.

Гастроэзофагеальный рефлюкс у младенцев

Заболеваемость

Гастроэзофагеальный рефлюкс часто встречается у здоровых младенцев. Более половины всех младенцев испытывают рефлюкс в первые 5 месяцев жизни.

Лишь у небольшого числа младенцев есть проблемы из-за гастроэзофагеального рефлюкса. Большинство младенцев перестают срыгивать в возрасте от 12 до 18 месяцев.

Причины

В нижней части пищевода есть мышечное кольцо, которое открывается и закрывается, позволяя пище попасть в желудок. Это мышечное кольцо называется нижним сфинктером пищевода (НПС).

У младенцев этот сфинктер не такой сильный, как у детей старшего возраста и взрослых. Сфинктер легко открывается, и содержимое желудка часто поднимается по пищеводу и выходит изо рта (срыгивание или рвота).

Гастроэзофагеальный рефлюкс также может возникать, когда младенцы кашляют, плачут или напрягаются, поскольку в это время увеличивается давление в желудке.

Признаки и симптомы

У небольшого числа детей гастроэзофагеальный рефлюкс может вызвать тревожные симптомы. К ним относятся:

• Плохой рост из-за неспособности удерживать достаточно пищи
• Раздражительность или отказ от кормления из-за боли
• Кровопотеря от кислотного ожога пищевода
• Проблемы с дыханием

Каждая из этих проблем может быть вызвана другими заболеваниями, кроме гастроэзофагеального рефлюкса.Ваш лечащий врач должен определить, вызывает ли гастроэзофагеальный рефлюкс симптомы у вашего ребенка.

Диагноз

Младенец, который срыгивает или рвет, может иметь гастроэзофагеальный рефлюкс. Врач или медсестра обсудят с вами симптомы вашего ребенка и проведут медицинский осмотр. Если ребенок здоров, счастлив и хорошо растет, в лечении или обследовании не требуется.

Иногда могут быть назначены анализы, чтобы помочь врачу или медсестре определить, связаны ли симптомы вашего ребенка с гастроэзофагеальным рефлюксом. Часто лечение начинают без каких-либо анализов.

Лечение

Лечение рефлюкса зависит от симптомов и возраста младенца. Некоторым младенцам может не потребоваться лечение, поскольку во многих случаях гастроэзофагеальный рефлюкс проходит без лечения. Здоровых, счастливых младенцев, возможно, нужно держать только в вертикальном положении после кормления.

Переедание может усугубить рефлюкс, и ваш лечащий врач может посоветовать другой график кормления. Например, меньший объем при более частом кормлении может помочь снизить вероятность рефлюкса.

Если есть подозрение на пищевую аллергию, ваш лечащий врач может попросить вас изменить смесь для ребенка (или изменить рацион матери, если ребенок находится на грудном вскармливании). Если ребенок плохо растет, может быть рекомендовано более калорийное кормление или кормление через зонд.

Если вашему ребенку неудобно, или он испытывает трудности со сном, едой или ростом, врач может порекомендовать лекарство. Для лечения рефлюкса за счет снижения уровня кислоты в желудке можно использовать различные лекарства.

Хотя эти лекарства помогут защитить пищевод вашего ребенка от повреждения из-за рефлюкса, лекарства вряд ли полностью вылечат отрыжку.

Очень редко у младенцев бывает тяжелый гастроэзофагеальный рефлюкс, который мешает им расти или вызывает проблемы с дыханием. Младенцам редко требуется операция по поводу гастроэзофагеального рефлюкса. Если требуется операция, лечащий врач или медсестра обсудят с вами варианты лечения.

детских сфинктеров | Подход Гиллеспи

Одним из важных скрытых преимуществ подхода Гиллеспи при рождении является минимизация / устранение фасциального напряжения сфинктеров тела.Честно говоря, я никогда не задумывался об этой концепции до недавнего времени, но правильно функционирующие сфинктеры могут быть важной причиной, по которой наши дети так счастливы.

Эти круговые мышцы / фасции закрываются и открывают трубку. Когда сфинктер не работает идеально, младенцы сообщают вам об этом. Медицинские работники обычно решают эти проблемы с помощью лекарств, хирургии или без лечения.

Подход Гиллеспи всегда ищет структурную травматическую первопричину проблемы.Гистология говорит нам, что мышечные клетки и фасция неразделимы. Если родовая травма вызывает фасциальное напряжение в области сфинктера, терапия может вернуть эту ткань к нормальному функционированию.

Вот семь основных сфинктеров с их функциями (и соответствующими последствиями для здоровья):

1. Верхний сфинктер пищевода: предотвращает попадание воздуха в пищевод (газы у младенцев из-за затруднений с медсестрой) и аспирации пищи / секретов обратно из пищевода в дыхательную систему (удушье у младенцев).

2. Нижний сфинктер пищевода: предотвращает попадание содержимого желудка / кислот в пищевод (детский рефлюкс).

3. Привратниковый сфинктер: позволяет химусу из желудка проходить в тонкий кишечник (стеноз привратника у младенцев).

4. Сфинктер Одди: позволяет желчи и ферментам поджелудочной железы проникать в тонкий кишечник (расстройство желудка у младенцев).

5. Илеоцекальный сфинктер: отделяет содержимое тонкой кишки от толстой кишки (детский понос).

6. Анальные сфинктеры: Двойные сфинктеры, контролирующие отхождение стула (проблема выведения из организма в детстве).

7. Сфинктеры уретры: двойные сфинктеры, которые контролируют удержание и опорожнение мочи (проблема ночного недержания мочи у детей и у матерей с недержанием мочи из-за родовой травмы).

Будьте в курсе открытий подхода Гиллеспи доктора Барри Гиллеспи — краниосакральной фасциальной терапии

Подход Гиллеспи — статьи о краниосакральной фасциальной терапии о состояниях здоровья