Сепсис лечение детей: антибактериальная терапия — клиника «Добробут» — yarik42.ru

Содержание

антибактериальная терапия — клиника «Добробут»

Сепсис – что это за болезнь: диагностика, лечение, прогноз

Сепсис – поражение организма патогенными микроорганизмами, которые попали в кровь. Его могут срповоцировать стрептококки, стафилококки, пневмококки, кишечная палочка и другие бактерии, а также вирусы, грибы и простейшие. Чаще сепсис является осложнением воспалительного процесса (например, раневого). В развитии гнойного сепсиса важную роль играет снижение иммунитета вследствие операции, большой кровопотери, серьезного заболевания.

Источником инфекции могут служить любые очаги инфекции в организме. Причина хирургического сепсиса – нагноение раны.

Для развития сепсиса требуется связь первичного очага с кровеносными или лимфатическими сосудами. Появление вторичных септических очагов определяется видом возбудителя и локализацией первичного очага. Главная причина возникновения сепсиса – синдром системного воспалительного ответа. Это реакция организма на воздействие нескольких сильных раздражителей (травмы, операции и др.).

Симптомы сепсиса у взрослых

Сепсис – что это за болезнь? Патология проявляется нарушением общего состояния организма. Также могут возникнуть вторичные очаги инфицирования.

Симптомы сепсиса у взрослых:

головная боль;
спутанность сознания;
подъем температуры до 39-40 градусов;
тахикардия;
снижение АД;
отеки;
прогрессирующее похудение;
тромбозы.

При тяжелом сепсисе и септическом шоке отмечается нарушение кровоснабжения отдельных органов и тканей. Септический шок чаще бывает у детей, пожилых людей, лиц с иммунодефицитом. Полиорганная недостаточность при сепсисе (она развивается при поражении многих органов – это так называемый полиорганный сепсис) в 25–45% случаев заканчивается летальным исходом.

Клиническое течение заболевания бывает молниеносным (1–2 суток), острым (до 1 недели), подострым (более 1 недели), хроническим.

При сепсисе может наблюдаться стертость или атипичность симптомов. При развитии сепсиса у новорожденных наблюдаются рвота, диарея, быстрая потеря веса, могут появиться нагноение в области пупка, абсцессы и флегмоны различной локализации.

Осложнения сепсиса включают: гемодинамические, дыхательные, почечные, неврологические, сердечные нарушения. У 10-30% больных сепсисом отмечается тромбоцитопения неясной этиологии. Подробнее об осложнениях этой патологии читайте на нашем сайте Добробут.ком.

Диагностика сепсиса основана на анализе симптомов и данных лабораторных исследований (выделение возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам, прокальцитониновый тест, анализы крови и мочи).

Сепсис: клинические рекомендации

Лечение сепсиса проводят в отделениях реанимации или в палатах интенсивной терапии. Необходима санация очага инфекции – например, вскрытие абсцесса, удаление гноя и омертвевших тканей в зоне воспаления.

Этиотропную терапию проводят как можно раньше. До выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия. Если первичный очаг инфекции не установлен, учитывают, какая это инфекция – внебольничная или госпитальная. При внебольничной инфекции препараты выбора – цефалоспорины III и IV поколения, фторхинолоны. При госпитальных инфекциях назначают карбапенемы. Важно: требуется введение высоких доз антибиотиков длительными курсами, чтобы создать необходимую концентрацию препарата в крови и в очагах инфекции.

При сепсисе клинические рекомендации в лечении пациентов с анаэробными инфекциями – применение метронидазола и антибиотиков группы линкозамиды. При стафилококковом сепсисе вводят противостафилококковый иммуноглобулин. Этиотропное лечение проводят до исчезновения симптомов инфекции и появления устойчивой положительной динамики состояния пациента.

К первичным мероприятиям при сепсисе относится и инфузионная терапия. Она способствует коррекции тканевой перфузии и гомеостаза, нормализации клеточного метаболизма, снижению концентрации токсических метаболитов.

При неотложных состояниях, возникших при сепсисе, могут потребоваться дополнительные мероприятия:

искусственная вентиляция легких;
гормонотерапия;
терапия острой почечной недостаточности;
контроль уровня глюкозы в крови;
поддержание сердечной деятельности;
профилактика тромбоза глубоких вен.

Неонатальный сепсис

У новорожденных сепсис развивается на фоне внутриутробной инфекции. Входными воротами обычно бывает пупочная ранка. Возможно проникновение инфекции через органы дыхания, слуха, кожу, ЖКТ. Выделяют молниеносное (1-7 суток), острое (1–2 месяца) и затяжное (более двух месяцев) течение сепсиса.

Лечение сепсиса новорожденных детей направлено на подавление возбудителя, санацию гнойных очагов, повышение защитных сил организма. Антибактериальную терапию проводят с учетом чувствительности возбудителя к антибиотику, назначают максимальные возрастные дозы в течение 3–4 недель. Если чувствительность возбудителя к антибиотикам не определена, терапию проводят антибиотиками широкого спектра действия. Для предупреждения развития дисбактериоза назначают пробиотики.

Также проводят:

дезинтоксикационную терапию;
иммунокоррекцию;
коррекцию кислотно-щелочного баланса;
противошоковую терапию;
восстановление водного и электролитного баланса.

Прогноз после неонатального сепсиса зависит от общего состояния ребенка. Риск летального исхода у недоношенных детей с низкой массой тела в 2-4 раза выше. Общая смертность при раннем развитии сепсиса – от 3 до 40%. Смертность от сепсиса с поздним развитием зависит от этиологии инфекции.

Сепсис у детей — Симптомы, диагностика и лечение

Иметь низкий порог подозрения на сепсис, поскольку начальная клиническая картина может быть неспецифичной (особенно в младшей возрастной группе).

Поскольку при тяжелом сепсисе и септическом шоке чрезвычайно важен фактор времени, то если на основании клинической картины подозревают сепсис, лучше всего начать исследования на предмет сепсиса и его лечение, которое включает антибиотико- и инфузионную терапию. Его следует продолжать до тех пор, пока диагноз сепсиса не будет исключен.

Прогрессирование до полиорганной недостаточности и шока часто происходит очень быстро, поэтому раннее выявление и лечение имеет решающее значение.

Эмпирическую терапию антибиотиками широкого спектра (на основании наиболее вероятного патогена) следует начинать в кратчайшие сроки и всегда в течение первого часа после выявления.

Дальнейшее лечение является главным образом поддерживающим и должно быть проведено в соответствии с признанными на международном уровне консенсусными рекомендациями.

Сепсис — это клинический синдром, возникающий в результате нарушения регуляции иммунного ответа на инфекцию.[1]Bone RC. The sepsis syndrome: definition and general approach to management. Clin Chest Med. 1996 Jun;17(2):175-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8792059?tool=bestpractice.com Он характеризуется расстройством многих патобиологических процессов, что может привести к обширному повреждению тканей.

[2]Angus DC, van der Poll T. Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2013 Aug 29;369(9):840-51. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1208623 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23984731?tool=bestpractice.com Он включает ряд тяжелых клинических состояний, в том числе тяжелый сепсис, септический шок и полиорганную недостаточность.[3]Goldstein B, Giroir B, Randolph A; International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005 Jan;6(1):2-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15636651?tool=bestpractice.com Сепсис является ведущей причиной тяжелой заболеваемости и смертности у детей во всем мире.[4]World Health Organization Global Health Observatory. Causes of child mortality. 2017 [internet publication]. https://www.who.int/gho/child_health/mortality/causes/en/

Согласно сложившимся представлениям, сепсис определяют на основании наличия или отсутствия синдрома системной воспалительной реакции (ССВР).

У взрослых определение сепсиса было обновлено в 2016 году, когда произошло отступление от определения ССВР и исключение термина «тяжелый сепсис».[3]Goldstein B, Giroir B, Randolph A; International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005 Jan;6(1):2-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15636651?tool=bestpractice.com Впрочем, в настоящее время международное консенсусное определение сепсиса у детей, сформулированное еще в 2005 году, пересмотрено не было.[3]Goldstein B, Giroir B, Randolph A; International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005 Jan;6(1):2-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15636651?tool=bestpractice.com

Международные рекомендации по лечению сепсиса и септического шока (2016)

III Международный консенсус в отношении определения сепсиса и септического шока (Sepsis-3) был принят в 2016 году Обществом критической медицины (Society of Critical Care Medicine) и Европейским обществом интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine).

Рекомендации, опубликованные в данной статье, призваны служить руководством для клиницистов по уходу и лечению пациентов с сепсисом и / или септическим шоком. Они представляют собой пересмотр ранее созданных рекомендаций Surviving Sepsis Campaign (SSC) в 2012 по ведению тяжелого сепсиса и септического шока.

Введение

Сепсис и септический шок являются одной из основных проблем здравоохранения. Ежегодно, по всему миру, он является причиной смерти более миллиона людей, при этом частота летальных исходов составляет примерно один случай из четырех.

Определение

Сепсис – это жизни угрожающее нарушение функций органов, вызванное реакцией организма хозяина на инфекцию.
Септический шок – это разновидность сепсиса, который сопровождается выраженными гемодинамическими, клеточными и метаболическими расстройствами с более высоким риском развития летального исхода.

Ключевые рекомендации

А. Начальная терапия сепсиса

Сепсис и септический шок являются медицинскими чрезвычайными ситуациями, в связи с чем, начальная терапия и реанимационные мероприятия должны быть начаты немедленно! (лучшая практическая рекомендация – BPS).
Пациенты с гипоперфузией, в течение первых 3 часов реанимационных мероприятий должны получить не менее 30 мл/кг растворов кристаллоидов внутривенно (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
Последующая дополнительная инфузионная терапия корректируется, основываясь на данных частой повторной оценки состояния гемодинамики (лучшая практическая рекомендация – BPS).
Рекомендуется дальнейшая оценка гемодинамики пациента (например, оценка функции сердечно – сосудистой системы) для определения типа шока, в случае, когда клиническая картина не приводит к четкому диагнозу (лучшая практическая рекомендация – BPS).
У пациентов с признаками септического шока, которым требуется назначение вазопрессоров, исходное целевое среднее артериальное давление (АД) должно быть 65 мм рт. ст. (сильная рекомендация, умеренное качество доказательства).
Динамические параметры гемодинамики, в отличие от статических могут быть использованы в качестве предиктора ответа на инфузионную терапию, там, где это возможно (слабые рекомендации, низкое качество доказательств).
Реанимационные мероприятия также должны быть направлены на нормализацию уровня лактата у пациентов с сепсисом / септическим шоком, как основного маркера гипоперфузии тканей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

В. Скрининг сепсиса и улучшение его качества

Рекомендуется создание в лечебных учреждениях программы по повышению качества оказания помощи при сепсисе, которая бы включала его скрининг у пациентов с тяжелыми заболеваниями и у больных высокой группы риска (лучшая практическая рекомендация — BPS).

С. Диагноз сепсис

Образцы микробиологических культур (включая кровь) должны быть получены до начала антибактериального лечения у пациентов с подозрением на сепсис / септический шок; в том случае, если это не существенно откладывает сроки начала противомикробной терапии (лучшая практическая рекомендация — BPS).

D. Антибактериальная терапия

Внутривенное применение противомикробных препаратов должно быть начато сразу после идентификации возбудителя и / или в течение 1 часа после появления первых симптомов сепсиса / септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств, оценка применима к обоим условиям).
Рекомендуется эмпирическая антимикробная терапия у пациентов с сепсисом / септическим шоком, включающая, по меньшей мере, два класса антибиотиков широкого спектра действия с целью воздействия на больший спектр микроорганизмов или подозреваемого патогенна, в том числе бактерий, потенциальных грибов и вирусов (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Коррекция, в виде сужения эмпирической антибиотикотерапии, должна быть произведена в случае идентификации возбудителя и его чувствительности и / или в случае клинического улучшения (лучшая практическая рекомендация — BPS).
Не рекомендуется профилактическое назначение антибактериальных препаратов у пациентов с тяжелыми воспалительными заболеваниями неинфекционного генеза (тяжелый панкреатит, термические ожоги кожи и т.д.) (лучшая практическая рекомендация — BPS).
Стратегия дозирования противомикробных препаратов должна быть основана на общепринятых фармакокинетических / фармакодинамических принципах, а также с учётом функций органов и некоторых особенностей антибактериальных препаратов у пациентов с сепсисом или септическим шоком (лучшая практическая рекомендация — BPS).
В случае септического шока, начальная эмпирическая комбинированная антибактериальная терапия (с использованием, по меньшей мере, двух антибиотиков разных классов) должна быть направлена на более вероятный спектр возбудителей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
В рутинной практике клинических отделений не рекомендуется комбинированная антибиотикотерапия нейтропенической лихорадки / бактериемии (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использовать комбинированную антибактериальную терапию для постоянного лечения большинства других серьезных инфекций, включая бактериемию и сепсис без признаков шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать комбинированной антибактериальную терапию для рутинного лечения нейтропенической лихорадки / бактериемии (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
В случае, когда первоначально для лечения септического шока использовалась комбинированная антимикробная терапия, рекомендуется ее деэскалация или прекращение в течение первых нескольких дней в ответ на клиническое улучшение и / или доказательство разрешения инфекции. Это относится как к этиотропной (положительная культура возбудителя), так и к эмпирической (в случае негативного бактериологического исследования) антибиотикотерапии (лучшая практическая рекомендация – BPS).
Адекватная продолжительность антибактериальной терапии для большинства инфекций, связанных с сепсисом / септическим шоком составляет 7 – 10 дней (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Более длительное применение антибактериальных препаратов может быть обосновано у больных с медленным клиническим ответом на терапию; бактериемией, вызванной Staphylococcus aureus; некоторыми грибковыми и вирусными инфекциями, а также у больных с нейтропенией (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
У определенной категории пациентов возможны более короткие курсы антибиотикотерапии, к примеру, у больных с быстрым клиническим ответом, а также после адекватной санации источника инфекции в случае абдоминального / мочевого сепсиса или при неосложненном пиелонефрите (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендуется ежедневная оценка возможности деэскалации антимикробной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком (лучшие практические рекомендации – BPS).
Уровень прокальцитонина можно использовать для оценки продолжительности антимикробной терапии у пациентов с сепсисом (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Уровень прокальцитонина может использоваться как предиктор отмены эмпирической антибиотикотерапи у пациентов, у которых первоначально были симптомы сепсиса, однако данных за локализованную инфекцию обнаружено не было (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

E. Санация источника инфекции

Рекомендуется, чтобы у пациентов с сепсисом / септическим шоком был определен и санирован конкретный анатомический источник инфекции и чтобы все необходимые мероприятия по санации этого источника были предприняты, как только диагноз будет установлен (лучшие практические рекомендации – BPS).
Рекомендуется немедленное удаление любых внутрисосудистых девайсов, которые могут служить возможной причиной сепсиса / септического шока, но только после того, как другое устройство будет установлено (лучшие практические рекомендации – BPS).

F. Инфузионная терапия

Рекомендуется, чтобы инфузионная терапия применялась до тех пор, пока в этом будет необходимость с точки зрения основных параметров гемодинамики, и их улучшения в динамике (лучшие практические рекомендации – BPS).
В качестве выбора инфузионной терапии предпочтение следует отдавать растворам кристаллоидов как на начальном этапе терапии сепсиса / септического шока, так и в дальнейшем, для восполнения объёма внутрисосудистой жидкости (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Возможно использование других сбалансированных растворов кристаллоидов или физиологического раствора в качестве инфузионной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Разрешено использовать альбумина в качестве основного дополнения к растворам кристаллоидов на этапе инфузионной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком для восполнения объёма внутрисосудистой жидкости, в особенности тогда, когда больные нуждаются в значительном количестве кристаллоидов (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) для замещения объема внутрисосудистой жидкости у пациентов с сепсисом / септическим шоком (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
Следует использовать преимущественно растворы кристаллоидов по сравнению с желатином в инфузионной терапии сепсиса / септического шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

G. Вазоактивные препараты

Норадреналин является препаратом выбора первой линии вазопрессоров (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Возможно добавление как вазопрессина (до 0,03 ед/мин) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств) так и адреналина (слабая рекомендация, низкое качество доказательств) к норадреналину с целью повышения среднего артериального давления до целевого уровня, а также добавление вазопрессина (до 0,03 ед/мин) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств) с целью уменьшения дозы норадреналина.
В качестве альтернативы норадреналину только у определенной категории пациентов (например, у больных с низким риском тахиаритмии и абсолютной / относительной брадикардией) в качестве вазопрессорного препарата может быть рекомендован дофамин (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать низкие дозы дофамина для сохранения функции почек (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
Рекомендовано использование добутамина в случае, когда, несмотря на адекватную инфузионную терапию и использование вазопрессорных препаратов, сохраняется стойкая гипоперфузия тканей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Все пациенты, которые нуждаются в назначении вазопрессоров, должны иметь артериальный доступ (катетер) в сроки, когда это возможно и при наличии ресурсов (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).

Н. Кортикостероиды

У пациентов с септическим шоком не рекомендуется использовать гидрокортизон внутривенно, в случае, когда для стабилизации гемодинамики достаточно адекватной водной нагрузки и вазопрессорной терапии. Когда, несмотря на проводимые мероприятия, стабилизация не наступает, возможно, назначение гидрокортизона в дозе 200 мг/день (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

I. Компоненты крови

У взрослых пациентов гемотрансфузия эритроцитов (RBC) рекомендуется только в случае снижения уровня гемоглобина <70 г/л при условии отсутствия других отягощающих состояний, таких как – ишемия миокарда, тяжелая гипоксемия или острая кровопотеря (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать эритропоэтин для лечения анемии, ассоциированной с сепсисом (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется применение свежезамороженной плазмы (FFP) для коррекции отклонений в свертывающей системе крови при отсутствии кровотечения или планируемых инвазивных вмешательств (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).
Профилактическая трансфузия тромбоцитов показана, когда их уровень >10 000 мм3 (10х109/л) при отсутствии явных признаков кровотечения или, когда их уровень >20 000 мм3 (20х109/л) у пациентов с высоким риском развития кровотечения. Более высокий уровень тромбоцитов в крови >50 000 мм3 (50х109/л) является допустимым при активном кровотечении, хирургических операциях или инвазивных вмешательств (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).

J. Иммуноглобулины

Не рекомендуется использование иммуноглобулина внутривенно у пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

K. Гемосорбция

Никаких рекомендаций касательно гемосорбции нет.

L. Антикоагулянты

Не рекомендуется использовать антитромбина в терапии сепсиса / септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Нет рекомендаций по применению тромбомодулина или гепарина в терапии сепсиса / септического шока.

M. Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ)

При остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС), индуцированным сепсисом, у взрослых рекомендуется использовать целевой дыхательный объём 6 мл/кг массы тела (МТ) по сравнению с 12 мл/кг МТ (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
У взрослых при тяжелом ОРДС, вызванным сепсисом рекомендуется использовать верхний предел давления плато (30 см Н2О) по сравнению с более высоким давлением плато (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Рекомендуется использовать высокое положительное давление в конце выдоха (PEEP) по сравнению с низким положительным давлением в конце выдоха (PEEP) у взрослых со средним / тяжёлым ОРДС, вызванным сепсисом (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
У взрослых пациентов рекомендуется применение «маневра открытия альвеол» с тяжёлым ОРДС, вызванным сепсисом (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
Для пациентов с тяжелым ОРДС, вызванным сепсисом оптимальным является прон-позиция по сравнению с положением на спине и соотношением РаО2 / FIO2 <150 мм рт.ст. (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использовать высокочастотную ИВЛ у взрослых с ОРДС, вызванным сепсисом (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Нет рекомендаций по использованию неинвазивной ИВЛ у взрослых пациентов с ОРДС, вызванным сепсисом.
Рекомендуется использовать миорелаксанты (NMBAs) в течение ≤ 48 часов у взрослых больных с ОРДС, вызванным сепсисом и при соотношении РаО2 / FIO2 <150 мм рт.ст. (слабая рекомендация, среднее качество доказательств).
Рекомендуется назначение консервативной инфузионной терапии у пациентов с установленным диагнозом ОРДС, вызванным сепсисом, у которых нет признаков тканевой гипоперфузии (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использование ß2-агонистов в терапии ОРДС, вызванным сепсисом, при отсутствии симптомов бронхоспазма (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
В рутинной практике не рекомендуется установка катетера в легочную артерию у пациентов с ОРДС, вызванным сепсисом (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
Рекомендуется использовать низкий дыхательный объём по сравнению с высоким у пациентов с дыхательной недостаточностью, вызванной сепсисом, но без симптомов ОРДС (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
С целью профилактики аспирации, а также для предотвращения развития вентилятор-ассоциированной пневмонии у пациентов, находящихся на ИВЛ рекомендуется положении лежа с приподнятым головным концом от 30 до 45 градусов (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендуются тренировки со спонтанным дыханием пациентам с сепсисом, которые находятся на ИВЛ, но которые готовы к отлучению от него (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
Рекомендуется использовать протокол отлучения от аппаратной ИВЛ у пациентов с дыхательной недостаточностью, вызванной сепсисом, которые готовы к отлучению (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).

N. Седация и анальгезия

У пациентов с сепсисом на аппаратной ИВЛ рекомендуется минимизировать пролонгированную или интермиттирующую седацию, нацеленную на конкретные точки титрования (лучшая практическая рекомендация — BPS).

О. Контроль уровня глюкозы

В отделении интенсивной терапии у пациентов с сепсисом рекомендуется использовать запротоколированный подход контроля уровня глюкозы в крови, — в случае, когда гликемия при двукратно выполненном анализе составляет >10 ммоль/л, рекомендуется начало инъекций инсулина. Такой подход позволит удерживать верхний уровень глюкозы в крови ≤ 10 ммоль/л, а не верхний уровень глюкозы в крови ≤ 6,1 ммоль/л (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
Контроль гликемии рекомендуется проводить каждые 1-2 часа, пока уровень глюкозы и скорость инфузии инсулина не будут стабильно устойчивыми, затем каждые 4 часа у пациентов, получающих инфузию инсулина (лучшая практическая рекомендация — BPS).
Интерпретация уровня глюкозы по анализу капиллярной крови должна выполняться с осторожность, так как такие измерения могут неточно отражать истинный уровень гликемии, как в артериальной крови, так и в плазме (лучшая практическая рекомендация — BPS).
В случае, когда у пациента есть артериальный доступ (катетер) для определения уровня глюкозы, рекомендуется использовать артериальную кровь, а не капиллярную кровь (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

P. Заместительная почечная терапия

У пациентов с сепсисом и / или острым повреждением почек возможно применение как пролонгированных, так и интермиттирующих методов заместительной почечной терапии (RRT) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
У пациентов с сепсисом и нестабильной гемодинамикой с целью контроля баланса жидкости рекомендуется использовать методы пролонгированной заместительной почечной терапии (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).
У пациентов с сепсисом и / или острым повреждением почек, в случае, когда кроме высокого уровня креатинина и олигоурии, нет других показаний к диализу, применение заместительной почечной терапии не рекомендовано (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Q. Инфузия бикарбонатов

Использование бикарбоната натрия не рекомендуется для улучшения гемодинамики или снижения потребности в вазопрессорах у пациентов с лактоацидозом, при pH ≥ 7,15, вызванной гипоперфузией (слабая рекомендация, среднее качество доказательств).

R. Профилактика венозных тромбоэмболий (ВТЭ)

Для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) рекомендовано использование как нефракционированных гепаринов (НФГ), так и низкомолекулярных герпаринов (НМГ), при условии отсутствия противопоказаний к их применению (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
Для профилактики ВТЭО наибольшее предпочтение отдается НМГ, по сравнению НФГ, при условии отсутствия противопоказаний к применению первых (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
В ситуациях, когда возможно, рекомендуется комбинация лекарственной профилактики ВТЭО с механическую (физической) (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендовано использование механической профилактики ВТЭО, когда лекарственная (фармакологическая) противопоказана (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

S. Профилактика стероидных язв

Профилактику стероидных язв рекомендуется проводить пациентам с сепсисом / септическим шоком с высоким риском развития желудочно-кишечного кровотечения (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
Для профилактики стероидных язв рекомендуется использовать как антагонисты протонной помпы (PPIs), так и антагонисты h3 – гистаминовых рецепторов (h3RAs) (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется проводить профилактику стероидных язв при отсутствии факторов риска развития желудочно-кишечного кровотечения (лучшая практическая рекомендация – BPS).

Т. Питание

Не рекомендуется использовать одно только парентерального питания или комбинации его с энтеральным у пациентов с сепсисом / септическим шоком, которые могут питаться энтерально (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
Не рекомендуется использовать только одно парентеральное питание или его комбинации с энтеральным (а как можно скорее начать внутривенную инфузию глюкозы и пытаться наладить энтеральное питание) в течение первых 7 дней у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком, для которых ранее энтеральное питание представляется невозможным (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
Рекомендуется начинать ранее энтеральное питание, а не только внутривенную инфузию глюкозы у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком, который могут питаться энтерально (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендуется использовать либо раннее низкокалорийное или раннее полное энтеральное питание у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком; если низкокалорийное питание было изначально, то питание должно изменяться в соответствии с толерантностью пациента (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использовать омега-3 жирные кислоты в качестве иммунной добавки у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется рутинное измерение остаточного объема желудка у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств). Тем не менее, измерение остаточного объема желудка у пациентов с нарушением всасывания пищи, или имеющих высокий риск аспирации, допускается (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств). Примечание: эта рекомендация относится к не хирургическим тяжелым пациентам с сепсисом / септическим шоком.
Рекомендуется использовать прокинетики у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком и при нарушении всасывания пищи (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендуется устанавливать интастинальный (post-pyloric) питающих зонд у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком при нарушении всасывания пищи или высоким риском аспирации (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать внутривенный селен в лечении сепсиса и септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использовать аргинин в лечении сепсиса и септического шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать глутамин в лечении сепсиса и септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Нет никаких рекомендаций по использованию карнитина в лечении сепсиса и септического шока.

Источники:

Международное руководство по управлению сепсисом и септическим шоком (Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016) http://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2017/03000/Surviving_Sepsis_Campaign___International.15.aspx

Материал подготовлен НОИМТОиР: Моталкина Маргарита Сергеевна — к.м.н., научный сотрудник НОИМТОиР, врач-онколог отделения онкологии, гематологии и трансплантации костного мозга.

Сепсис и септический шок: признаки и диагностика

Сепсис – это потенциально опасное для жизни состояние, вызванное реакцией организма на инфекцию. Организм обычно выделяет химические вещества в кровь для борьбы с инфекцией. Сепсис возникает, когда реакция организма на эти химические вещества нарушается, вызывая изменения, которые могут нарушить функцию многих органов.

Если сепсис переходит в септический шок, кровяное давление резко падает. Это может привести к смерти.

Сепсис вызывают инфекции и может случиться с кем угодно. Сепсис наиболее распространен и наиболее опасен для:

Пожилых людей
Беременных женщин
Детей младше 1 года
Людей с хроническими заболеваниями, такими как диабет, заболевания почек, легких или рак
Людей с ослабленной иммунной системой

На ранних стадиях сепсис лечат с помощью антибиотиков и большого количества капельниц, повышающих шансы на выживание.

Признаки и симптомы сепсиса

Для постановки диагноза сепсис у вас должна быть вероятная или подтвержденная инфекция и все следующие признаки:

Изменение психического статуса
Первое (верхнее) число в показании артериального давления – также называемое систолическим давлением – оно меньше или равно 100 миллиметрам ртутного столба
Частота дыхания выше или равна 22 вдохам в минуту

Признаки и симптомы септического шока

Сепсис может прогрессировать до септического шока, когда происходят определенные изменения в системе кровообращения и клетках организма, которые нарушают доставку кислорода и других веществ к тканям. Септический шок чаще вызывает смерть, чем сепсис. Для постановки диагноза септический шок у вас должна быть вероятная или подтвержденная инфекция, а также оба следующих фактора:

Потребность в лекарствах для поддержания кровяного давления выше или равного 65 миллиметрам ртутного столба.
Высокий уровень молочной кислоты в вашей крови (сывороточный лактат). Наличие слишком большого количества молочной кислоты в крови означает, что ваши клетки не используют кислород должным образом.

Когда обратиться к врачу

Чаще всего сепсис встречается у людей, которые госпитализированы или недавно были госпитализированы. Люди в отделении интенсивной терапии особенно уязвимы для развития инфекций, которые могут привести к сепсису. Если у вас появятся признаки и симптомы сепсиса после операции или после госпитализации, немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Причины сепсиса

Хотя любой тип инфекции – бактериальная, вирусная или грибковая – может привести к сепсису, наиболее вероятные варианты:

Пневмония
Инфекция пищеварительной системы (которая поразила желудок и толстую кишку)
Инфекция почек, мочевого пузыря и других частей мочевыделительной системы
Инфекция крови (бактериемия)

Факторы риска

Сепсис и септический шок чаще встречаются:

В очень молодом возрасте
В старости
С ослабленной иммунной системой
При диабете или циррозе
При частых госпитализациях
При ранах или травмах, ожогах
При использовании инвазивных устройств, таких как внутривенные катетеры или дыхательные трубки
Ранее получали антибиотики или кортикостероиды

Осложнения при сепсисе

По мере развития сепсиса нарушается кровоснабжение жизненно важных органов, таких как мозг, сердце и почки. Сепсис может вызвать образование тромбов в ваших органах, руках, ногах, пальцах рук и ног, что приводит к различной степени недостаточности органов и гибели тканей (гангрена).

Большинство людей выздоравливают от легкого сепсиса, но от септического шока смертность составляет около 40 процентов. Кроме того, эпизод тяжелого сепсиса может подвергнуть вас большему риску будущих инфекций.

Лечение сепсиса у детей | glavrach.com

Сепсис – это патологическое состояние, при котором патогенные микроорганизмы (бактерии и вирусы) попадают в системный кровоток и приводят к общему заражению. Недугу в большей степени подвержены новорожденные и дети в возрасте до 3 лет, что обусловлено несовершенством иммунной системы, несоблюдением правил гигиены и повышенной восприимчивостью к болезням. Исход заболевания зависит от его тяжести, быстроты и качества оказанной медицинской помощи, а также субъективных факторов (общего состояния здоровья, иммунитета и прочего).

Развитие сепсиса у детей

Возбудителем заболевания могут стать различные патогенные микроорганизмы. Как правило, это стрептококк, стафилококк, сальмонеллез и пневмококк. Заразиться бактериями ребенок может в период внутриутробного развития (от мамы) или во время родов (при нарушении санитарно-гигиеничных норм роженицей или медперсоналом). Развиться сепсис может и в результате инфекции, вызванной патогенными бактериями, при несоблюдении правил личной гигиены или при недостаточной обработке ран, порезов и ожогов.

В особую группу риска попадают дети со следующими состояниями:

Перитонит у ребенка
Врожденные или приобретенные пороки сердца.
Низкий гемоглобин.
Наличие ВИЧ-инфекции.
Нарушение функционирования селезенки.
Наличие онкологического заболевания.
Лечение в отделение интенсивной терапии.
Родовые травмы, гипоксия, асфиксия.
Дефицит массы тела.

Признаки сепсиса у детей

Болезнь протекает достаточно остро с ярко выраженными признаками. Клиническая картина развивается стремительно, негативно отображаясь на физическом, психологическом и эмоциональном состоянии ребенка.

Симптомы сепсиса у детей:

Значительное повышение температуры тела до фебрильных показателей – 38-40⁰С.
Лихорадка, сопровождающаяся обильным отделением пота. Лихорадочное состояние часто сменяется ознобом.
Изменение оттенка кожных покровов на серо-желтый.

Сильная головная боль, головокружение и снижение артериального давления.
Нарушение психоэмоционального состояния, которое характеризуется частой сменой настроения и состояния: на смену чрезмерной возбудимости приходит вялость и заторможенность.
Дыхание становится учащенным и поверхностным.
Появление сыпи на теле, которая похожа на пузырьки с кровянистым содержимым.
Диспепсические расстройства: тошнота, понос, рвота, резкое снижение веса.

Главная опасность сепсиса в острой форме – стремительное развитие, появление серьезных осложнений, что в большинстве случаев приводит к смерти. Хронический сепсис развивается на протяжении нескольких месяцев, провоцирует серьезные осложнения и может привести к необратимым последствиям.

Как вылечить сепсис у детей

Несмотря на ярко выраженную картину сепсиса, у врачей зачастую возникают проблемы с постановкой диагноза. Это обусловлено схожестью клинической картины с проявлениями других недугов (пневмонии, желтухи, острой интоксикации и прочего). Зачастую именно неправильно поставленный изначально диагноз, неграмотно назначенное лечение и утраченное время приводит к летальному исходу.

Для подтверждения диагноза обязательно выполняется общий и биохимический анализы крови, проводится визуальный осмотр пациента и необходимые инструментальные методы диагностики: УЗИ сердца и внутренних органов, рентгенография легких, КТ, МРТ и другое по назначению врача.

Лечение сепсиса у детей включает следующие мероприятия:

Обработка очага инфекции или санация раны, где вероятнее всего развиваются патогенные микроорганизмы.
Прием антибактериальных препаратов широкого спектра действия. Дозировка и курс подбирается врачом индивидуально в каждом конкретном случае.
Прием противогрибковых препаратов.
Проведение дезинтоксикационной терапии.
В особо сложных случаях показано переливание крови, а при необходимости проводится искусственна вентиляция легких.

Сепсис у детей – сложное и опасное состояние, требующее квалифицированной медицинской помощи. Справиться с недугом самостоятельно невозможно и самолечение может привести к развитию осложнений или летальному исходу. Дабы предотвратить недуг следует своевременно лечить инфекционные болезни и проводить тщательную дезинфекцию ран, порезов и ожогов.

Сепсис новорожденных — признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

Диагностика

Для выявления заболевания и подтверждения диагноза проводятся следующие виды анализов:

анализ крови;
анализ мочи;
бакпосев из предположительно зараженных органов;
люмбальная пункция (в случае подозрения менингита).

Лечение

Лечением занимаются врачи-неонатологи, педиатры, инфекционисты. Консультация врача-специалиста необходима при появлении уже первых признаков патологии.

Младенца помещают в отдельный бокс. Количество кормлений увеличивают. Желательно давать ему грудное молоко, но при его отсутствии дают специальные молочно-кислые смеси.

Проводят следующие виды медикаментозной терапии:

антибактериальная;
дезинтоксационная, вводимая внутривенно;
иммунокорректирующая с введением компонентов крови;
симптоматическая;
введение питательных веществ через капельницу при невозможности обычного способа питания малыша.

Кроме того, применяют такие физиопроцедуры, как УВЧ, СВЧ и электрофорез.

В реабилитационном периоде назначают стимуляторы иммунитета, массаж и лечебную гимнастику.

Ребенка, перенесшего сепсис, в течение трех лет наблюдают педиатр, детский невролог и другие специалисты в зависимости от того, какие органы были поражены инфекцией.

Профилактика

Профилактическими мерами являются соблюдение гигиенических процедур будущей мамой, профилактика инфекций, постоянное наблюдение у акушера-гинеколога для предотвращения осложнений при родах.

Рожать необходимо в условиях госпитальной стерильности, не допускать самостоятельных родов или родов вне больницы.

Литература и источники

Шлапоберский В. Я. Хирургический сепсис: (Клиника и лечение) / М-во здравоохранения СССР ; Центр. ин-т усовершенствования врачей. — М.: [б. и.], 1952.

Скворцов М. А. Пупочный сепсис // Многотомное руководство по патологической анатомии. — М., 1960.

Бубличенко Л. И., Хаскин С. Г. Послеродовые инфекционные заболевания // Многотомное руководство по акушерству и гинекологии. — М., 1964.

Видео по теме:

Ротовой сепсис

Ротовой сепсис – это определенное состояние человеческого организма, при котором происходит медленнотекущий воспалительный процесс непосредственно в ротовой полости. Стоматологи Санкт-Петербурга рекомендуют при первых проявлениях его симптомов обратиться за квалифицированной помощью в лечении десен.

Причины и симптомы ротового сепсиса

Причиной ротового сепсиса могут стать как вышеперечисленные микроорганизмы: стафилококк, кишечная палочка и стрептококк, так и токсины, и продукты распада некоторых тканевых белков.

Этот вид сепсиса обычно имеет свое начало в области миндалин и получается в результате заболевания периодонт.

Сепсис ротовой полости имеет такие же симптомы, как и любой другой вид сепсиса. Например, к симптомам можно отнести следующее:

очень быстрая утомляемость организма и ощущение того, что человек никак не может получить достаточное количество сна;
общая слабость и постоянная головная боль;
лейкоцитоз и лимфоцитоз;
непривычная для человека температура тела – завышенная или же, наоборот, пониженная;
увеличение СОЭ;
небольшие воспалительные участки, проба которых показывает наличие сепсиса.

Сепсис – это заболевание, которое может протекать всего лишь несколько часов, однако, в отдельных случаях данный вид заболевание может длиться по несколько дней, месяцев и даже лет. Ротовой сепсис – это именно та форма болезни, которое протекает довольно долгий период, и именно поэтому его врачи Санкт-Петербурга зачастую называют хроническим.

Лечение ротового сепсиса

Лечение этого вида сепсиса – это не слишком длительный, но очень важный процесс. Как и любое другое заболевание, сепсис ротовой полости лучше всего поддается лечению на самых ранних стадиях развития, когда пораженные участки не имеют слишком большого размера и не приносят большого дискомфорта. Для того, чтобы избавиться от сепсиса зачастую приходится удалять зуб или же зубной карман.

Избавиться от такого вида сепсиса сможет только высококвалифицированный врач-стоматолог. Дело в том, что сепсис – это довольно опасное заболевание и именно поэтому при первых же обнаружениях симптомов, стоит сразу же обратиться за помощью к врачу. Только в этом случае сепсис ротовой полости не принесет за собой никаких неприятных последствий и не доставит Вам слишком большого дискомфорта. Не стоит затягивать с данным заболеванием. Помните о том, что болезнь намного проще поддается любым профилактикам, чем, непосредственно, самому лечению.

Рассмотрение подхода, начальная реанимация и стабилизация, эмпирическая антимикробная терапия

Показатели жизненно важных функций. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Доступно по адресу http://www.cdc.gov/vitalsigns/sepsis/. 23 августа 2016 г .; Доступ: 24 августа 2016 г.

Brooks M. CDC обращает внимание на сепсис как на «неотложную медицинскую помощь». Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/867826. 23 августа 2016 г .; Доступ: 24 августа 2016 г.

Goldstein B, Giroir B, Randolph A.Международная конференция по консенсусу по педиатрическому сепсису: определения сепсиса и дисфункции органов в педиатрии. Педиатр Crit Care Med . 2005 6 января (1): 2-8. [Медлайн].

Гейнс Н.Н., Патель Б., Уильямс Э.А., Круз А.Т. Этиология септического шока в педиатрических больницах. Педиатр Инфекция Дис. J . 2012 31 ноября (11): 1203-5. [Медлайн].

Soeorg H, Huik K, Parm U, Ilmoja ML, Metelskaja N, Metsvaht T.Генетическое родство коагулазонегативных стафилококков из желудочно-кишечного тракта и крови недоношенных новорожденных с поздним сепсисом. Педиатр Инфекция Дис. J . 2013 Апрель, 32 (4): 389-93. [Медлайн].

Greenhow TL, Hung YY, Herz AM. Изменение эпидемиологии бактериемии у младенцев в возрасте от 1 недели до 3 месяцев. Педиатрия . 2012 марта 129 (3): e590-6. [Медлайн].

Harding H. Время пребывания катетера более двух недель связано с более высоким риском сепсиса у младенцев.Медицинские новости Medscape. 12 ноября 2013 г. Доступно по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/814211. Доступ: 19 ноября 2013 г.

Милстон А.М., Райх Н.Г., Адвани С., Юань Дж., Брайант К., Гроб С.Е. и др. Время пребывания катетера и CLABSI у новорожденных с PICC: многоцентровое когортное исследование. Педиатрия . 2013 г. 11 ноября [Medline].

Столл Б.Дж., Хансен Н.И., Белл Э.Ф. и др. Тенденции в практике ухода, заболеваемости и смертности чрезвычайно недоношенных новорожденных, 1993-2012 гг. ЯМА . 2015 8 сентября. 314 (10): 1039-51. [Медлайн].

Макмаллан Б.Дж., Боуэн А., Блит С.К., Ван Хал С., Корман Т.М., Баттери Дж. И др. Эпидемиология и смертность от бактериемии Staphylococcus aureus у детей Австралии и Новой Зеландии. Педиатр JAMA . 2016 15 августа [Medline].

Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, et al. Смертность после введения болюса жидкости у африканских детей с тяжелой инфекцией. N Engl J Med . 2011 30 июн.364 (26): 2483-95. [Медлайн].

Myburgh JA. Жидкая реанимация при остром заболевании — время пересмотреть основы. N Engl J Med . 2011, 30 июня. 364 (26): 2543-4. [Медлайн].

Mitchell HK, Reddy A, Montoya-Williams D, Harhay M, Fowler JC, Yehya N. Исходы в больницах для детей с тяжелым сепсисом в США по расе или этнической принадлежности и страховому статусу: популяционное ретроспективное когортное исследование. Ланцет для здоровья детей и подростков .2021 5 (2) февраля: 103-12. [Медлайн].

Манчини Н., Карлетти С., Гидоли Н., Чичеро П., Буриони Р., Клементи М. Эра молекулярных и других некультуральных методов диагностики сепсиса. Clin Microbiol Ред. . 2010, 23 января (1): 235-51. [Медлайн]. [Полный текст].

Раджани А.К., Филип АГС. Диагностические тесты в неонатологии: оценка и интерпретация на примере сепсиса. Антиквариат . 2011 12 июля (7): e368-e373.

Reinhart K, Bauer M, Riedemann NC, Hartog CS. Новые подходы к сепсису: молекулярная диагностика и биомаркеры. Clin Microbiol Ред. . 2012 25 октября (4): 609-34. [Медлайн].

Мицкевич Б., Томпсон Г.С., Блэквуд Дж., Дженн К.Н., Уинстон Б.В., Фогель Г.Дж. и др. Разработка фенотипирования метаболических и воспалительных медиаторных биомаркеров для ранней диагностики и сортировки педиатрического сепсиса. Центр внимания . 2015 9 сентября. 19: 320. [Медлайн].

Рейтер. Пресепсин — точный биомаркер позднего сепсиса у недоношенных. Медицинские новости Medscape . 18 декабря 2014 г. [Полный текст].

Poggi C, Bianconi T, Gozzini E, Generoso M, Dani C. Presepsin для выявления позднего сепсиса у недоношенных новорожденных. Педиатрия . 2014 15 декабря [Medline].

Balamuth F, Alpern ER, Abbadessa MK, Hayes K, Schast A, Lavelle J, et al. Улучшение распознавания детского тяжелого сепсиса в отделении неотложной помощи: вклад электронного оповещения на основе показателей жизнедеятельности и идентификация врача у постели больного. Энн Эмерг Мед . 2 июня 2017 г. [Medline].

Scott HF, Brou L, Deakyne SJ, Kempe A, Fairclough DL, Bajaj L. Ассоциация между ранним уровнем лактата и 30-дневной смертностью при клинически подозреваемом сепсисе у детей. Педиатр JAMA . 2017 г. 1. 171 (3): 249-255. [Медлайн].

[Рекомендации] Деллинджер Р.П., Леви М.М., Карлет Дж. М., Бион Дж., Паркер М. М., Яешке Р. и др. Кампания по выживанию при сепсисе: международные рекомендации по ведению тяжелого сепсиса и септического шока: 2008 г. Центр интенсивной терапии . 2008, январь, 34 (1): 17-60. [Медлайн]. [Полный текст].

[Рекомендации] Ягер П., Новиски Н. Шок. Педиатр Ред. . 31 августа 2010 г. (8): 311-8; викторина 319. [Medline].

Larsen GY, Mecham N, Greenberg R. Протокол отделения неотложной помощи при септическом шоке и руководство по уходу за детьми, начатыми при сортировке. Педиатрия . 2011 июн.127 (6): e1585-92. [Медлайн].

Эскобар Г.Дж., Пуополо К.М., Ви С., Терк Б.Дж., Кузневич М.В., Уолш Е.М. и др.Стратификация риска раннего сепсиса у новорожденных> 34 недель беременности. Педиатрия . 2013 г. 23 декабря [Medline].

Хендерсон Д. Подход EOS, основанный на оценке риска, может ограничить прием антибиотиков для новорожденных. Medscape [сериал онлайн]. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/818221. Доступ: 30 декабря 2013 г.

Nzegwu NI, Rychalsky MR, Nallu LA, Song X, Deng Y, Natusch AM, et al. Реализация программы управления противомикробными препаратами в отделении интенсивной терапии новорожденных. Инфекционный контроль Hosp Epidemiol . 2017 26 июля. 1-7. [Медлайн].

Evans IVR, Phillips GS, Alpern ER, Angus DC, Friedrich ME, Kissoon N, et al. Ассоциация между Нью-Йоркским мандатом лечения сепсиса и стационарной смертностью при детском сепсисе. ЯМА . 2018 24 июля. 320 (4): 358-367. [Медлайн].

Скиннер С.К., Иоконо Д.А., Баллард Х.О., Тернер М.Д., Уорд А.Н., Давенпорт Д.Л. и др. Повышенная выживаемость при вено-венозной и веноартериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации у педиатрических пациентов с несердечным сепсисом: исследование реестра организации Extracorporeal Life Support Organization. J Педиатр Хирургия . 2012 Январь 47 (1): 63-7. [Медлайн].

Родригес-Нуньес А., Лопес-Херсе Дж., Хиль-Антон Дж., Эрнандес А., Рей С. Спасательное лечение терлипрессином у детей с рефрактерным септическим шоком: клиническое исследование. Центр внимания . 2006 10 февраля (1): R20. [Медлайн]. [Полный текст].

Манцони П., Ринальди М., Каттани С., Пуни Л., Ромео М.Г., Месснер Х. и др. Добавки бычьего лактоферрина для профилактики позднего сепсиса у новорожденных с очень низкой массой тела: рандомизированное исследование. ЯМА . 2009 7 октября. 302 (13): 1421-8. [Медлайн].

Памми М, Абрамс С.А. Лактоферрин для перорального применения для профилактики сепсиса и некротического энтероколита у недоношенных детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011 г. 5 октября. CD007137. [Медлайн].

Manzoni P, Stolfi I, Messner H, Cattani S, Laforgia N, Romeo MG, et al. Лактоферрин крупного рогатого скота предотвращает инвазивные грибковые инфекции у младенцев с очень низкой массой тела при рождении: рандомизированное контролируемое исследование. Педиатрия . 2012 Январь 129 (1): 116-23. [Медлайн].

Хак К.Н., Памми М. Пентоксифиллин для лечения сепсиса и некротического энтероколита у новорожденных. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011 г. 5 октября. CD004205. [Медлайн].

Паниграхи П., Парида С., Нанда, Северная Каролина, Сатпатия Р., Прадхан Л., Чандель Д.С. и др. Рандомизированное испытание синбиотиков для профилактики сепсиса среди младенцев в сельских районах Индии. Природа . 2017 16 августа [Medline].

Предупреждение о безопасности FDA. Ксигрис [drotrecogin alfa (активировано)]: уход с рынка — неспособность показать выгоду для выживания. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Доступно по адресу http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm277143.htm. Дата обращения: 26 октября 2011 г.

PR Newswire. Лилли объявляет об отмене препарата Ксигрис® после результатов последних клинических испытаний. Лилли. Доступно на https://investor.lilly.com/releasedetail2.cfm? ReleaseID = 617602. Дата обращения: 26 октября 2011 г.

Barton P, Kalil AC, Nadel S, Goldstein B, Okhuysen-Cawley R, Brilli RJ, et al. Безопасность, фармакокинетика и фармакодинамика дротрекогина альфа (активированного) у детей с тяжелым сепсисом. Педиатрия . 2004, январь 113 (1, часть 1): 7-17. [Медлайн].

Weiss KD. Безопасность, фармакокинетика и фармакодинамика дротрекогина альфа (активированного) у детей с тяжелым сепсисом. Педиатрия .2004, январь 113 (1, 1): 134. [Медлайн].

Сепсис у младенцев и детей

Автор: Сильвия Овусу-Ансах, доктор медицины, магистр здравоохранения, FAAP

Любой человек может заразиться инфекцией, и почти любая инфекция может привести к сепсису — крайней реакции организма на инфекцию. Без своевременного лечения сепсис (иногда называемый септицемией или септицемией) может быстро привести к повреждению тканей, органной недостаточности и смерти.

Сепсис может поразить любого в любое время, но он, как правило, поражает очень старых и очень молодых.Дети, особенно новорожденные и младенцы, могут быть более восприимчивыми к развитию сепсиса. Те, у кого есть проблемы со здоровьем, также подвергаются более высокому риску.

Каждый год в США более 75000 младенцев и детей заболевают тяжелым сепсисом . Почти 7000 из этих детей умирают — больше, чем умирают дети от рака.

Будьте осторожны с признаками и симптомами сепсиса:

Раннее обнаружение сепсиса и немедленное начало лечения часто являются разницей между жизнью и смертью.Родители и опекуны должны немедленно обратиться за медицинской помощью, если они подозревают, что у их ребенка инфекция, которая не улучшается или ухудшается. Сепсису могла предшествовать инфекция, такая как инфекция мочевыводящих путей, пневмония или инфекция кожи или костей.

Признаки и симптомы сепсиса могут включать комбинацию любого из следующих:

Лихорадка или низкая температура (у новорожденных и младенцев может быть низкая температура)
Учащенное сердцебиение
Учащенное дыхание
Чувство холода / холода в руках и ногах
Липкая и бледная кожа
Путаница, головокружение или дезориентация
Одышка
Сильная боль или дискомфорт

Важное примечание: Многие из этих признаков и симптомов сами по себе являются обычными для младенцев и детей, когда они больны.В большинстве случаев у них нет сепсиса. Однако, если одновременно наблюдается более одного из этих признаков и симптомов, или когда младенец или ребенок кажется более больным, чем обычно, вам следует обратиться за медицинской помощью. Если кожа вашего ребенка или ребенка холодная, бледная или на ней появились странные цвета или отметины; если ваш младенец или ребенок перестал отвечать или изо всех сил пытается дышать; или если у вашего ребенка сухие подгузники более 12 часов — вам следует немедленно доставить его в отделение неотложной помощи.

Как лечится сепсис?

Сепсис или даже подозреваемые на сепсис лечатся в больнице.Часто младенцам и детям требуется помощь в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Бороться с инфекцией нужно срочно. Врачи и медсестры введут антибиотики внутривенно для борьбы с инфекцией. Для борьбы с сепсисом может потребоваться многое другое — внутривенные вливания, специальные лекарства для сердца и / или артериального давления, а также лекарства, чтобы дети успокаивались и чувствовали себя комфортно. В некоторых случаях детям может потребоваться аппарат искусственной вентиляции легких, чтобы облегчить дыхание.

Вы могли слышать термин «исследование сепсиса».

«Обследование на сепсис» относится к комбинации тестов, используемых для диагностики конкретной причины детской инфекции.Важно выяснить, какой тип вируса или бактерий вызывает инфекцию. Обследование на сепсис может включать анализ крови, мочи и спинномозговой жидкости; Также может быть включен рентгеновский или ультразвуковой тест.

Неонатальный сепсис:

Когда у ребенка развивается сепсис в течение нескольких месяцев после рождения (до 90 дней), это называется неонатальный сепсис . Если сепсис развивается в течение первых часов или дней после рождения, его называют ранним началом сепсисом .Сепсис, который развивается после того, как ребенку исполнится 1 неделя, называется поздним неонатальным сепсисом . У недоношенных детей сепсис развивается чаще, чем у детей, родившихся вовремя.

Сепсис у детей старшего возраста:

По мере того, как дети становятся старше, их подверженность болезням может увеличиваться, поскольку они посещают детские учреждения, ходят в школу и участвуют в различных мероприятиях, например, спорте. У детей, как и у взрослых, могут развиться бактериальные инфекции, такие как инфекции мочевыводящих путей, кожные инфекции, пневмония, аппендицит и менингит.При отсутствии лечения все это может привести к сепсису.

Чего ожидать в больнице:

Большинство пациентов с сепсисом попадают в больницу. Сильно больные младенцы и дети могут лечиться в отделении интенсивной терапии больницы.

Младенцам и детям нужно будет делать внутривенные вливания для введения жидкости и лекарств. У них будут иглы для анализов крови. В зависимости от возраста может потребоваться мягкая трубка или игла для взятия мочи на анализ. Для анализа спинномозговой жидкости ребенку может также потребоваться спинномозговая пункция.Для этого в спину вводят полую иглу, чтобы взять небольшой образец спинномозговой жидкости — жидкости, окружающей спинной и головной мозг. Анализ спинномозговой жидкости важен для определения того, что у ребенка менингит. Иногда хирургическое вмешательство может потребоваться тем, у кого есть хирургические инфекции, приводящие к сепсису, такие как тяжелая инфекция кожи или костей или аппендицит.

Родители и опекуны могут помочь остановить эту неотложную медицинскую помощь.

Поговорите со своим педиатром о шагах, которые вы можете предпринять для предотвращения инфекций.
Некоторые шаги включают в себя заботу о хронических заболеваниях и соблюдение рекомендованных графиков вакцинации.
Соблюдайте правила гигиены, например, мойте руки и держите порезы чистыми до заживления.
Знайте признаки и симптомы сепсиса.
ACT FAST. Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если вы подозреваете, что у вашего ребенка сепсис или инфекция, которая не проходит или ухудшается.

Дополнительная информация и ресурсы:

О Dr.Д-р Овусу-Ансах:

Сильвия Овусу-Ансах, доктор медицины, магистр здравоохранения, FAAP, сертифицированный педиатр и педиатрический врач скорой медицинской помощи, в настоящее время работает в Питтсбурге в Детской больнице Питтсбургского UPMC и директором догоспитального отделения и скорой медицинской помощи. В Американской академии педиатрии доктор Овусу-Ансах входит в состав Комитета по педиатрической неотложной медицине и работал с офисом округа Колумбия по вопросам защиты интересов на федеральном уровне, уровне штата и общины, включая Закон о доступе школ к экстренному эпинефрину.Доктор Овусу-Ансах женат на пожарном / фельдшере и имеет двух прекрасных дочерей.

Информация, содержащаяся на этом веб-сайте, не должна использоваться вместо медицинской помощи и рекомендаций вашего педиатра. Ваш педиатр может порекомендовать лечение по-разному, исходя из индивидуальных фактов и обстоятельств.

Сепсис может убить ребенка в считанные часы. Вот как больницы сопротивляются

ФОРТУОРТ, Техас. На первый взгляд это может показаться не более чем обычной детской лихорадкой.

Но в течение нескольких дней — иногда в течение нескольких часов — осложнение, известное как сепсис, может стать смертельным. У пациента падает артериальное давление. Сильная боль наполняет ее тело. Ее органы начинают отключаться.

Число жертв пугает: ежегодно в Соединенных Штатах при сепсисе госпитализируется около 75 000 детей и подростков. Согласно одному исследованию 2013 года, около 7000 человек умрут. Это более чем в три раза больше ежегодных смертей, чем от рака у детей. А некоторые из детей, переживших сепсис, могут страдать от долгосрочных последствий , , включая повреждение органов и ампутацию конечностей.

объявление

Сейчас десятки больниц по всей стране, в том числе здесь, в Форт-Уэрте, запускают тотальную кампанию против сепсиса — инфекционного осложнения, которое может возникнуть после вирусного заболевания — или травмы, столь же безобидной, как поцарапанная рука или укус насекомого. . Их амбициозная цель: к концу 2020 года снизить как смертность от детского сепсиса, так и количество диагностированных случаев тяжелого сепсиса в участвующих больницах на 75 процентов.

«Делай большой успех или идешь домой», — сказала Эми Найт, главный операционный директор Ассоциации детских больниц, организовавшей совместную работу по сепсису.

объявление

44 больницы, участвовавшие на данный момент в этой работе — вероятно, присоединятся и другие — согласились внедрить протоколы диагностики и лечения, разработанные десятками экспертов. Например, они будут проверять всех пациентов, у которых проявляются какие-либо признаки, которые могут быть связаны с сепсисом, и лечить потенциальные случаи с помощью быстрых инфузий антибиотиков и внутривенных жидкостей. И они будут предоставлять данные о своих случаях в сотрудничество, в том числе о том, как быстро они начали лечение пациентов, в надежде определить передовой опыт.

Некоторые больницы также работают над просвещением населения, например, обучая родителей больных раком, которые особенно уязвимы к инфекции, по признакам сепсиса.

Одна ключевая задача: обучение врачей и медсестер более быстрому распознаванию более ранней стадии, известной как «теплый сепсис», которая может маскироваться под многие другие более распространенные и гораздо менее тревожные детские болезни.

У ребенка может подняться температура и участиться сердцебиение, но в остальном цвет кожи хороший, и он болтает с врачом.«А через 10 минут их кровяное давление упало, и они в ужасном состоянии», — сказала д-р Джоанн Сандерс, главный специалист по качеству в Cook Children’s Health Care System здесь, в Форт-Уэрте. «Малыша, который серьезно заболел сепсисом, не так уж и сложно распознать. Этот тёплый ребенок с сепсисом — вот твоя задача.

Ужасающая кисть со смертью

Сепсис распространялся с ужасающей скоростью в случае Хлои Миллер, у которой прошлой осенью в возрасте 12 лет был диагностирован септический шок.

Хлоя ходила в школу недалеко от своего дома в Силвер-Спринг, штат Мэриленд.В ту пятницу без признаков болезни, хотя учителя сообщали, что она выглядела несколько уставшей, вспоминал ее отец, Марк Миллер. Ее родители научились особенно внимательно относиться к даже незначительным изменениям в Хлои, которая страдает аутизмом и эпилепсией и не может общаться устно.

К субботе у подростка поднялась температура до 104 градусов. Ацетаминофен действительно его сбил. Но она спала подолгу, и просыпаться становилось все труднее. Встревоженные, мать и бабушка Хлои решили отвезти ее в местное отделение неотложной помощи поздно вечером в субботу.Ей чуть было не пришлось отнести ее к машине.

Врачи и медсестры там действовали быстро, диагностировали у Хлои пневмонию и грипп, давали ей антибиотики, внутривенные жидкости и увеличивали приток кислорода для ее тревожно низкого артериального давления и показателей кислорода, сказала доктор Кристиан Корриво, врач интенсивной терапии, которая лечил Хлою, когда она прибыла на машине скорой помощи в Детский национальный медицинский центр в Вашингтоне, округ Колумбия, в предрассветные часы воскресного утра. «Я думаю, все были обеспокоены тем, что это было больше, чем просто пневмония — что ее тело было захвачено инфекцией», — сказала она.

«Когда они сказали:« Она из леса », меня действительно поразило, насколько это опасно для жизни».

Несмотря на агрессивное лечение, Хлоя уже вступала в последнюю и наиболее опасную для жизни стадию сепсиса, называемую септическим шоком.

Миллер отчетливо вспоминает, насколько безразличной была его дочь в отделении интенсивной терапии, не вздрогнув, когда ей сделали укол или внутривенное вливание. Кроме того, ее дыхание было пугающе частым: «Вдыхать и выдыхать, и входить, и выходить, и входить и выходить.”

После переливания крови и тромбоцитов, антибиотиков, жидкостей и сердечных лекарств, среди прочего лечения, Хлоя поправилась к понедельнику, сказал Корриво. Ко вторнику ее дыхание облегчилось, и ее «кровяное давление было прекрасным».

Миллер, который работает в Детском национальном агентстве по сбору средств, вспоминает множество новостей о том, как врачи боролись с низким кровяным давлением его дочери и другими симптомами. Но только после того, как наихудший кризис прошел, он впервые услышал слово «сепсис» и узнал, что означает этот диагноз.

«Когда они сказали:« Она из леса », меня действительно поразило, насколько это опасно для жизни», — сказал он.

Простое обследование, которое может спасти жизни

Сепсис, иногда называемый заражением крови, описывает массивную воспалительную реакцию организма на инфекцию, проникающую в кровоток. «Организм направляет все свои усилия на защиту сердца, легких и других жизненно важных органов», — сказал доктор Чарльз Масиас, врач скорой помощи Техасской детской больницы в Хьюстоне и один из сопредседателей коллаборации.

У ребенка обычно увеличивается частота сердечных сокращений, чтобы перекачивать больше крови и повышать уровень кислорода в органах и других тканях, сказал Масиас. Повышенная потребность в кислороде ускоряет его дыхание. Артериальное давление может упасть, так как одни сосуды могут протекать, а другие расширяться.

В 2012 году 12-летний студент из Нью-Йорка по имени Рори Стонтон заболел сепсисом и умер через несколько дней после того, как порезал руку во время игры в баскетбол, что усилило внимание страны к этой проблеме. Несколько штатов, включая Нью-Йорк, с тех пор приняли протоколы, согласно которым больницы должны регулярно проверять пациентов на сепсис.Версия штата Иллинойс получила название Закона Габби в честь молодой девушки, которая умерла от сепсиса после укуса клеща.

Некоторые этапы проверки могут быть довольно простыми.

В Cook Children медсестра будет сильно надавливать на кожу ребенка в течение трех секунд, — сказала Стефани Лавин, руководитель больницы по качеству медсестер в рамках инициативы по сепсису. Кожа становится светлее от природы. Но он должен вернуться к нормальному оттенку в течение трех секунд после снятия давления, сказала она. Любые признаки плохого кровотока — на жаргоне — наполнение капилляров — указывают на то, что ребенок обезвожен или кровь начала отходить от поверхности кожи.

Эта проверка кожи является частью 18-точечного скрининга на сепсис, проводимого Cook Children. Этот процесс занимает не больше минуты и включает в себя выяснение у родителей, проявлял ли их ребенок какие-либо признаки замешательства. Скрининг проводится с любым пациентом отделения неотложной помощи, который жалуется на лихорадку или другой симптом, который может сигнализировать об основной инфекции, например, боль в животе.

По словам Лавина, любой ребенок, набравший 5 или выше по 18-балльной шкале, получает кислород, антибиотики и внутривенные жидкости — даже до того, как будут получены результаты анализа крови.Оказывается, это много пациентов: от 150 до 190 в месяц в отделении неотложной помощи идентифицируются этим начальным скринингом как потенциально страдающие сепсисом.

Регулярный скрининг уже является рутинным в некоторых других отделениях, например, в хирургическом и онкологическом отделениях. По словам Лавина, с весны этого года он будет расширен почти до каждого отделения больницы.

Некоторые участники сотрудничества, в том числе Cook Children’s, уже участвовали в более мелких инициативах по борьбе с сепсисом.Другие больницы могут присоединиться к национальным усилиям; следующий крайний срок регистрации — 30 июня.

Мать Рори, Орлайт Стонтон, приветствует усилия сотрудничества. Но она по-прежнему выступает за более стандартизированный нормативный подход: она хочет потребовать от каждой больницы в США соблюдения определенных процедур проверки и лечения.

Представьте, — сказала она, — что вы едете по дороге с больным членом семьи в машине. «Эта больница очень хороша в обеспечении соблюдения своих собственных протоколов по сепсису.Это не так уж и хорошо. В конечном итоге я въехал не в ту больницу. В худшем случае мой ребенок или мой любимый умрут, — сказала Стонтон, соучредившая Фонд Рори Стонтона вместе со своим мужем.

Но Найт считает, что национальная модель сотрудничества будет работать лучше всего, потому что она позволяет медицинским экспертам учиться друг у друга. В компании Cook Children, например, врачи и медсестры продолжают настраивать свою систему скрининга, чтобы как можно быстрее выявить пациента с «горячим сепсисом».

«Приведем ли мы в больницу детей, у которых нет сепсиса, и понаблюдаем за ними всю ночь?» — спросил Сандерс, главный специалист по качеству.»Наверное. Но я бы предпочел сделать это с 90 детьми, поймать 10 детей с ранним сепсисом и спасти их жизни ».

Сепсис у детей — Симптомы, диагностика и лечение

Имеют низкий порог подозрения на сепсис, поскольку первоначальные клинические проявления сепсиса у детей могут быть неспецифическими (особенно в младших возрастных группах).

Учитывая критический по времени характер тяжелого сепсиса и септического шока, при подозрении на сепсис на основании клинических данных обычно лучше всего начать обследование и лечение сепсиса, включая введение антибиотиков и жидкостную реанимацию.Это должно продолжаться до тех пор, пока не будет исключен сепсис.

Прогрессирование до органной недостаточности и шока часто происходит очень быстро, поэтому раннее выявление и лечение имеют решающее значение.

Эмпирическую терапию антибиотиками широкого спектра действия (на основе наиболее вероятных патогенов) следует проводить как можно скорее и всегда в течение первого часа после распознавания.

Другие виды лечения в первую очередь являются поддерживающими и должны проводиться в соответствии с международно признанными руководящими принципами, основанными на консенсусе.

Сепсис — это клинический синдром, возникающий в результате нарушения регуляции иммунного ответа на инфекцию. [1] Костный RC. Синдром сепсиса: определение и общий подход к лечению. Clin Chest Med. 1996 июн; 17 (2): 175-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8792059?tool=bestpractice.com Он характеризуется нарушениями множества патобиологических процессов, которые могут привести к широко распространенному повреждению тканей. [2] Angus DC, van der Poll T. Тяжелый сепсис и септический шок. N Engl J Med. 2013 29 августа; 369 (9): 840-51.http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1208623 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23984731?tool=bestpractice.com Он включает клинический спектр степени тяжести, включая тяжелый сепсис, септический шок и полиорганную недостаточность. [3] Goldstein B, Giroir B, Randolph A; Международная консенсусная конференция по педиатрическому сепсису. Международная конференция по консенсусу по педиатрическому сепсису: определения сепсиса и дисфункции органов в педиатрии. Pediatr Crit Care Med. 2005 Янв; 6 (1): 2-8.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15636651?tool=bestpractice.com Сепсис является ведущей причиной заболеваемости и смертности среди детей во всем мире [4]. Глобальная обсерватория здравоохранения Всемирной организации здравоохранения. Причины детской смертности. 2017 [интернет-издание].

Традиционно сепсис определяли на основании наличия или отсутствия синдрома системной воспалительной реакции (SIRS). У взрослых определения сепсиса были обновлены в 2016 году, отойдя от определения SIRS и убрав термин «тяжелый сепсис».[3] Гольдштейн Б., Гируар Б., Рэндольф А; Международная консенсусная конференция по педиатрическому сепсису. Международная конференция по консенсусу по педиатрическому сепсису: определения сепсиса и дисфункции органов в педиатрии. Pediatr Crit Care Med. 2005 Янв; 6 (1): 2-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15636651?tool=bestpractice.com

В настоящее время нет никаких изменений к международному консенсусу определения детского сепсиса, которое датируется 2005 годом. [3] Goldstein B, Giroir B, Randolph A; Международная консенсусная конференция по педиатрическому сепсису.Международная конференция по консенсусу по педиатрическому сепсису: определения сепсиса и дисфункции органов в педиатрии. Pediatr Crit Care Med. 2005 Янв; 6 (1): 2-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15636651?tool=bestpractice.com Однако в 2020 году Кампания по выживанию при сепсисе предложила определение септического шока у детей: «тяжелая инфекция, приводящая к сердечно-сосудистой дисфункции (включая гипотензию, необходимость лечения вазоактивными препаратами или нарушение перфузии)». [5] Weiss SL, Peters MJ , Альхазани В. и др.Международные рекомендации Surviving Sepsis Campaign по лечению септического шока и дисфункции органов, связанных с сепсисом, у детей. Pediatr Crit Care Med. 2020 Фев; 21 (2): e52-e106. https://www.doi.org/10.1097/PCC.0000000000002198 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32032273?tool=bestpractice.com

Диагностика и лечение сепсиса у педиатрических пациентов

Канадское педиатрическое общество дает разрешение на печать отдельных копий этого документа с нашего веб-сайта.Чтобы получить разрешение на перепечатку или воспроизведение нескольких копий, ознакомьтесь с нашей политикой авторских прав.

Главный автор (ы)

Кэтрин А. Фаррелл; Канадское педиатрическое общество, Комитет по неотложной помощи

Paediatr Child Health 2020 25 (7): 475. (Абстрактный).

Abstract

Сепсис — это системная воспалительная реакция на подозреваемую или доказанную инфекцию. Учитывая его важность с точки зрения заболеваемости и смертности, ряд инициатив нескольких профессиональных обществ в последние годы привели к разработке рекомендаций по распознаванию и своевременному лечению сепсиса.В этом практическом пункте резюмируются основные элементы самых последних руководств. Эти элементы включают: распознавание изменений клинического состояния и жизненно важных функций, таких как лихорадка, тахикардия и изменения периферической перфузии, которые должны вызывать беспокойство по поводу сепсиса; начальная стабилизация дыхательных путей, дыхания и кровообращения; своевременное назначение эмпирической антимикробной терапии; использование жидких болюсов и вазоактивных препаратов; и особые рекомендации для пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как использование кортикостероидов при возможной надпочечниковой недостаточности из-за подавления гипоталамо-надпочечников.Два изменения по сравнению с предыдущими рекомендациями — это проблема перегрузки жидкостью, подразумевающая необходимость клинической переоценки после введения каждого болюса жидкости, и удаление дофамина в качестве исходного вазоактивного агента для использования у педиатрических пациентов с гипотензией с рекомендациями по применению адреналин или норэпинефрин в зависимости от клинического контекста. Этот практический метод фокусируется в первую очередь на лечении сепсиса у младенцев старшего возраста, детей и молодежи.

Ключевые слова: Руководства; Педиатрия; Сепсис; Вазоактивные препараты; Объемная реанимация

Сепсис — основная причина госпитализации, заболеваемости и смертности у детей ^[1] ^[3] ^[4].Этот практический пункт описывает клинические модели, которые должны побудить клинициста применять рекомендации, инициированные Глобальной инициативой по борьбе с сепсисом Всемирной федерации педиатрических обществ интенсивной и интенсивной терапии ^[5] и обновленные педиатрической подгруппой кампании Surviving Sepsis Campaign в 2013 году ^{[6 ]} и 2020 ^[4] и Американским колледжем реанимации (ACCM) ^[7] в 2017 году.

В основе этих рекомендаций лежит признание того, что своевременный и систематический подход важен для оптимизации стабилизации.Этот подход включает раннее распознавание сепсиса и септического шока, быстрый доступ к сосудам, введение серийных болюсов жидкости и начало приема антибиотиков и вазоактивных препаратов, как указано в течение одного часа после первоначальной оценки пациента ^[8]. Поскольку идентификация состояний сепсиса и оценка реакции на лечение соответствуют клиническим параметрам, важно знать соответствующие возрасту нормальные значения (Таблица 1) ^[9].

Случай 1: Распознавание сепсиса

У 7-недельного младенца в анамнезе отмечается снижение кормления и вялость.При медицинском осмотре он раздражителен, его жизненно важные признаки: пульс 185, частота дыхания 55, ректальная температура 35,8 ° C, артериальное давление 100/62 (при плаче). Похоже, у него легкое обезвоживание, конечности слегка покрыты пятнами.

Каков клинический статус этого пациента?

Сепсис — это системная воспалительная реакция на наличие подозреваемой или доказанной инфекции. Тахикардия, тахипноэ и гипертермия — классические признаки ^[7] ^[10]. Отсутствие лихорадки у ребенка младше 60 дней не исключает возможности сепсиса.Этому младенцу следует пройти посев крови, мочи и спинномозговой жидкости (CSF) в дополнение к полному анализу крови с дифференциалом (CBCD). Следует учитывать как бактериальную, так и вирусную этиологию, потому что их проявления могут быть одинаковыми у грудного ребенка. Если люмбальная пункция (LP) откладывается из-за клинических признаков респираторной или гемодинамической нестабильности или других противопоказаний (например, коагулопатия, кожные поражения в предполагаемом месте пункции или признаки надвигающейся церебральной грыжи ^[11]), эмпирические антибиотики должны назначать в соответствующих дозах менингита.В этом случае эмпирическая антибиотикотерапия будет включать цефтриаксон или цефотаксим и ванкомицин.

Случай 2: Оценка ABC и определение источника инфекции

У 2-летнего ребенка в анамнезе кашель, температура 39 ° C и затрудненное дыхание. При осмотре она кажется нездоровой. Жизненно важные признаки: частота сердечных сокращений 160, частота дыхания 35, артериальное давление 100/60 и время наполнения капилляров (CRT) 3 секунды, при холодных конечностях. Насыщение кислородом по данным пульсоксиметрии в воздухе помещения составляет 89%.Поступление воздуха с правой стороны снижено, а рентген грудной клетки выявляет инфильтрат правой нижней доли и плевральный выпот. Она устала, но во время медицинского осмотра реагирует надлежащим образом.

Это сепсис или септический шок?

Лихорадка, тахикардия, тахипноэ и ненормальная рентгенограмма этой пациентки, соответствующая пневмонии и возможной эмпиеме, вместе соответствуют определению сепсиса. В новых определениях для взрослых сепсис признается как «опасная для жизни дисфункция органа, вызванная дисрегулируемой реакцией хозяина на инфекцию», при этом септический шок подразумевает как гипотензию, требующую вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления, так и повышенный уровень лактата в сыворотке, несмотря на адекватную реанимацию объема ^{[12 ]} ^[13].В недавно опубликованных педиатрических рекомендациях Weiss et al., Септический шок определяется как «тяжелая инфекция, приводящая к сердечно-сосудистой дисфункции (включая гипотензию, необходимость лечения вазоактивными препаратами или нарушение перфузии)», и описывается связанная с сепсисом органная дисфункция у детей. как «тяжелая инфекция, приводящая к дисфункции сердечно-сосудистых и / или несердечно-сосудистых органов» ^[4]. Некоторые клиницисты рекомендуют использовать более объективные критерии, основанные на показателях органной дисфункции ^[14].В этом случае ребенок соответствует клиническим критериям сепсиса и проявляет признаки, указывающие на то, что он подвержен риску органной дисфункции.

Многие центры разработали «триггерные инструменты» сепсиса, чтобы помочь в быстрой идентификации пациентов с подозрением на сепсис и ускорить доступ к медицинскому обследованию и лечению. Большинство таких инструментов учитывают аномалии жизненно важных функций (частота сердечных сокращений или дыхания, артериальное давление, показатели перфузии, такие как CRT, пульсовое давление, цвет и температура кожи), а также психическое состояние, всегда с учетом основных медицинских состояний, которые влекут за собой более высокий риск сепсис, такой как возраст, злокачественные новообразования, аспления, иммунодефицит или иммуносупрессия.Примеры таких инструментов включают в себя TREKK PedsPacs Sepsis Triage Poster ^[15] и инструмент, разработанный Американской академией педиатрии, Pediatric Septic Shock Collaborative ^[16].

Как следует вести этот пациент?

Она должна получать кислород через лицевую маску, или, если ее работа дыхания заметно увеличивается, можно рассмотреть возможность неинвазивной вентиляции. Следует обеспечить периферический внутривенный (IV) доступ с учетом внутрикостного введения иглы, если периферический венозный доступ не достигается быстро.Жидкую реанимацию следует начинать с болюса 10-20 мл / кг сбалансированного / забуференного кристаллоидного раствора (такого как лактат Рингера, Plasma-Lyte / Normosol или изотонический физиологический раствор) в течение 5-20 минут. Следует внимательно следить за жизненно важными показателями и периферической перфузией, чтобы оценить реакцию на лечение, включая потенциальную перегрузку жидкостью. Гепатомегалия или хрипы при аускультации могут указывать на перегрузку жидкостью. Болюс может быть повторен в зависимости от реакции пациента с частой повторной оценкой ^[17].Клиническое ухудшение после болюсного введения жидкости, особенно при наличии признаков перегрузки объемом, предполагает наличие кардиогенного шока ^[17]. Другие полезные параметры включают диурез, газы крови для оценки наличия метаболического ацидоза, лактат сыворотки, глюкозу у постели больного, электролиты сыворотки, мочевину и креатинин.

Какое окончательное лечение в этом случае?

Посев крови должен быть получен перед назначением антибиотиков, но ожидание результатов не должно задерживать начало противомикробной терапии, в идеале в течение одного часа после диагностики тяжелого сепсиса ^[6].До получения внутривенного доступа можно использовать внутримышечные или внутрикостные инъекции. Выбранные агенты должны отражать возраст пациента и клиническую картину. В этом случае цефалоспорин, такой как цефотаксим или цефтриаксон (в дополнение к ванкомицину, если есть подозрение на метициллин-устойчивый Staphyloccus aureus (MRSA), и в зависимости от местной эпидемиологии), будет подходящим при наличии пневмонии и эмпиемы ^[18] ^[19]. Дренирование плеврального выпота можно рассматривать как в диагностических, так и в терапевтических целях.

Случай 3: Септический шок — когда увеличения объема недостаточно

15-летняя девочка-подросток поступила в больницу с лихорадкой и слабостью. Последний менструальный цикл у нее начался 3 дня назад, она регулярно пользуется тампонами. При медицинском осмотре она сбита с толку. Жизненно важные признаки: температура 39,4 ° C, частота пульса 150, частота дыхания 24, артериальное давление 80/24. У нее диффузная эритродермия, дистальные части конечностей теплые, с учащенным пульсом и быстрой ЭЛТ. У нее сохраняется гипотензия, несмотря на болюсы жидкости 60 мл / кг и назначение соответствующих антибиотиков (клоксациллин и клиндамицин).

Какая гемодинамическая поддержка должна быть оказана этому пациенту?

У этого пациента наблюдаются признаки вазодилатирующего септического шока. Несмотря на теплые конечности и учащенный пульс, она гипотензивна и, вероятно, имеет некоторую степень полиорганной дисфункции, как это часто наблюдается при синдроме токсического шока стафилококка ^[19]. Токсин-опосредованный сепсис может быть вызван штаммами S. aureus или Streptococcus pyogenes, , которые продуцируют суперантигенный токсин, вызывающий чрезмерную активацию цитокинов и воспалительных клеток и приводящий к характерному типу поражения многих органов.

В контексте реанимации большого объема жидкости при септическом шоке или связанной с сепсисом органной дисфункции сбалансированные / забуференные кристаллоиды были связаны с более низкой смертностью ^[20] и могут быть предпочтительнее больших объемов изотонического физиологического раствора ^[4] . Нет явной пользы от использования коллоидов, таких как альбумин, и есть потенциальный вред от использования крахмала и желатина; таким образом, они не рекомендуются ^[4]. Поскольку этот пациент остается в состоянии шока и не реагирует на инфузию, вазопрессорную терапию следует начинать, в идеале через центральную венозную магистраль, хотя сначала можно использовать периферическую капельницу.Выбор агента определяется клиническим состоянием пациента, как показано в таблице 2. Хотя дофамин часто используется в качестве исходного вазоактивного агента при гипотензии у педиатрических пациентов, он больше не является препаратом первого выбора ^[21]. В этом случае наиболее эффективным будет норадреналин с его чистым альфа-адренергическим сосудосуживающим действием ^[15] ^[22].

Где лечить этого пациента?

Этому пациенту требуется постоянное наблюдение и тщательная оценка функции органов.Центральный венозный доступ позволит измерить центральное венозное давление и сатурацию, чтобы направить реанимацию жидкости и корректировку вазоактивных лекарств. Рекомендуется перевод в специализированный центр.

Случай 4: Пациент с основными заболеваниями

У 8-летнего мальчика с нефротическим синдромом, который в настоящее время ежедневно принимает кортикостероиды, в течение одного дня в анамнезе было общее недомогание, диффузная боль в животе и множественные эпизоды рвоты. . При первоначальной оценке он выглядит как Кушингоид, и его жизненные признаки: частота сердечных сокращений 140, частота дыхания 30, температура 37.5 ° C, артериальное давление 88/32. CRT составляет менее 2 секунд, и периферические импульсы легко пальпируются. Пациент сбит с толку и несколько отказывается сотрудничать. Его живот растянут и диффузно чувствителен при пальпации с легкой непроизвольной защитой. Вы подозреваете, что у этого пациента может быть первичный перитонит, вероятно, вызванный Streptococcus pneumoniae и хорошо описанным инфекционным осложнением нефротического синдрома ^[23]. Следует начать лечение цефалоспорином третьего поколения, таким как цефтриаксон или цефотаксим, а также ванкомицином.

Что отличает этого пациента от других больных сепсисом?

Хроническое введение кортикостероидов у этого пациента вызвало подавление гипоталамо-надпочечниковой оси, что может привести к надпочечниковой недостаточности при стрессе. Клинические признаки недостаточности надпочечников трудно отличить от других причин сосудорасширяющего шока. Биохимия сыворотки может показать относительную гипонатриемию, гиперкалиемию и гипогликемию.

Какова роль кортикостероидов при сепсисе?

Диагностика и роль надпочечниковой недостаточности и ее лечения при детском сепсисе остаются спорными ^[24].Пациенты с риском надпочечниковой недостаточности на фоне септического шока включают людей с молниеносной пурпурой или синдромом Уотерхауса-Фридериксена, тех, кто получал стероидную терапию по поводу хронических заболеваний (как в этом случае), и пациентов с аномалиями гипофиза или надпочечников. Детям с этими состояниями особенно полезны стрессовые дозы гидрокортизона (50 мг / м2; затем 100 мг / м2 в день, разделенные на 3 или 4 приема) в начале болезни и до развития септического шока ^[7].Для других пациентов предлагается использовать гидрокортизон, если адекватная жидкостная реанимация и вазопрессорная терапия не могут восстановить стабильность гемодинамики. . Однако не существует золотого стандарта для диагностики острой надпочечниковой недостаточности в контексте критического заболевания, и отказ от терапии гидрокортизоном также будет приемлемым ^[4], в ожидании результатов текущих исследований по этой теме.

Текущие рекомендации по педиатрическому сепсису подчеркивают три ключевых практических момента:

Раннее распознавание клинических проявлений, совместимых с сепсисом.
Лечение сепсиса должно включать получение культур и начало противомикробной терапии, а также объемную реанимацию и вазоактивную терапию с учетом клинического ответа.
Пациенты, которые не реагируют быстро или реагируют только временно на расширители объема, должны рассматриваться для перевода в учреждение третичной медицинской помощи, способное при необходимости контролировать гемодинамический статус и функцию органов инвазивно.

от 75 до 118

9022 9023
9023
906 906 лет
84 906 906 к 25
906

Таблица 1.Жизненно важные признаки в соответствии с возрастом
Нормальный пульс
Возраст	Частота бодрствования (ударов в минуту)		минут
Новорожденные	от 100 до 205		от 90 до 160
Младенцы	160386		98-140		80-120
Дошкольник	80-120		65-100
от 58 до 90
Подростки	от 60 до 100		от 50 до 90
Нормальная частота дыхания
Возраст		от 30 до 53
Малыш		от 22 до 37
Дошкольник		от 20 до 28 84
Подросток		От 12 до 20
Определение гипотензии по систолическому артериальному давлению и возрасту

9023
Доношенные новорожденные (от 0 до 28 дней)		<60 мм рт. Ст.
Младенцы (от 1 до 12 месяцев)		<70 мм рт.		<70 мм рт. Ст. + (Возраст в годах x 2) мм рт. Ст.
Дети старше 10 лет		<90 мм рт. Ст.
Адаптировано из справочного материала ^[9]

Старт

Таблица 2.Выбор вазоактивного препарата в соответствии с клиническим контекстом Оценка после 60 мл / кг болюса кристаллоида и / или коллоида (альбумина) в объеме 60 мл / кг
Тахикардия Плохая периферическая перфузия Низкое кровяное давление	Начало эприна мкг / кг / мин Титровать вверх с шагом 0,02 мкг / кг / мин по мере необходимости (приемлемая альтернатива для начального лечения: дофамин 10 мкг / кг / мин, затем адреналин, если попытки обратить шок не удались)
Цель: лечить дисфункцию миокарда и низкий сердечный выброс
Тахикардия Расширение сосудов → («мгновенное» наполнение капилляров, ограничивающие импульсы, приливы крови) Низкое артериальное давление	норэпинефрин.05 мкг / кг / мин Титровать вверх с шагом 0,02 мкг / кг / мин по мере необходимости
Цель: повысить системное сосудистое сопротивление
Тахикардия 9089 Плохая периферическая перфузия артериальное давление	Рассмотрите возможность применения адреналина 0,03–0,05 мкг / кг / мин В особых случаях подумайте о добавлении вазодилататора (например, добутамина или милринона)
Адаптировано из справочных материалов ^[9] 90 ^[22]

Благодарности

Этот практический момент был рассмотрен комитетами по вопросам здоровья подростков, общественной педиатрии, инфекционных заболеваний и иммунизации Канадского педиатрического общества.

КАНАДСКОЕ ПЕДИАТРИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО КОМИТЕТ ПО ОСТРОЙ ПОМОЩИ
Члены: Кэролайн Бек, доктор медицины, Кевин Чан (председатель), Лорел Чавин-Кимофф, доктор медицины (бывший председатель), Кимберли Доу (представитель правления), Кэтрин А. член), Карен Грипп, доктор медицины, Кристина Крмпотич, доктор медицины Кайл Маккензи (бывший член), Эвелин Д. Тротье, доктор медицины
Представители: Лорел Чавин-Кимофф, доктор медицины, Отделение педиатрической медицины CPS; Сидд Такор, доктор медицины, отделение педиатрии больницы CPS
Главный автор: Кэтрин А.Фаррелл MD

Ссылки

Odetola FO, Gebremariam A, Freed GL. Пациенты и больницы коррелируют с клиническими исходами и использованием ресурсов при тяжелом детском сепсисе. Педиатрия 2007; 119 (3): 487-94.
Хартман М.Э., Линде-Цвирбл В.Т., Ангус, округ Колумбия, Уотсон Р.С. Тенденции эпидемиологии тяжелого детского сепсиса. Pediatr Crit Care Med 2013; 14 (7): 688-93.
Boeddha NP, Schlapbach LJ, Driessen GJ, et al. Смертность и заболеваемость при внебольничном сепсисе в европейских педиатрических отделениях интенсивной терапии: проспективное когортное исследование из Европейского исследования детских инфекционных заболеваний, угрожающих жизни (EUCLIDS).Crit Care 2018; 22 (1): 143.
Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W. и др. Международные рекомендации Surviving Sepsis Campaign по лечению септического шока и дисфункции органов, связанных с сепсисом, у детей. Ped Crit Care Med 2020; 2020: e52-e106.
Kissoon N, Carcillo JA, Espinosa V и др. Всемирная федерация педиатрической интенсивной терапии и обществ интенсивной терапии: Глобальная инициатива по сепсису. Paediatr Crit Care Med 2011; 12 (5): 494-503.
Деллинджер Р.П., Леви М.М., Родос А. и др.Кампания по выживанию при сепсисе: Международное руководство по ведению тяжелого сепсиса и септического шока, 2012 г. Intensive Care Med, 2013; 39 (2): 165-228.
Дэвис А.Л., Карсильо Дж.А., Анеха Р.К. и др. Параметры клинической практики Американского колледжа реаниматологии для гемодинамической поддержки септического шока у детей и новорожденных: Резюме. Pediatr Crit Care Med 2017; 18 (9): 884-90.
Paul R, Melendez E, Stack A, Caprano A, Monuteaux M, Neuman MI. Улучшение соблюдения рекомендаций PALS по поводу септического шока.Педиатрия 2014; 133 (5): e1358-66.
Американская кардиологическая ассоциация. Руководство для продвинутого педиатрического провайдера жизнеобеспечения: https://shopcpr.heart.org/pals-provider-manual (по состоянию на 5 ноября 2019 г.).
Goldstein B, Giroir B, Randolph A; Международная консенсусная конференция по педиатрическому сепсису. Международная конференция по консенсусу по педиатрическому сепсису: Определения сепсиса и дисфункции органов в педиатрии. Pediatr Crit Care Med 2005: 6 (1): 2-8.
Le Saux N, Канадское педиатрическое общество, Комитет по инфекционным заболеваниям и иммунизации.Руководство по ведению подозреваемого и подтвержденного бактериального менингита у канадских детей старше одного месяца, обновленное в декабре 2018 г .: www.cps.ca/en/documents/position/management-of-bacterial-meningitis (по состоянию на 5 ноября 2019 г.)
Зингер М., Дойчманн К.С., Сеймур К.В. и др. Третий международный консенсус в определениях сепсиса и септического шока (Сепсис-3). JAMA 2016; 315 (8): 801-10.
Родос А., Эванс Л. Е., Альхазани В. и др. Кампания по выживанию после сепсиса: Международное руководство по ведению сепсиса и септического шока, 2016 г.Crit Care Med 2017; 45 (3): 486-552.
Кавасаки Т. Последние сведения о детском сепсисе: обзор. J Интенсивная терапия 2017 5:47.
TREKK PedsPacs Sepsis Algorithm 2018: trekk.ca/documents/FINAL_Triage_Nurses_Poster_85x11.pdf (по состоянию на 4 ноября 2019 г.).
Lane RD, Funai T, Reeder R, Larsen GY. Высоконадежная инициатива по улучшению качества педиатрического септического шока и снижению смертности. Педиатрия 2016; 138 (4): pii; e20154153.
de Caen AR, Berg MD, Chameides L, et al.Часть 12: Продвинутая педиатрическая система жизнеобеспечения; Обновление рекомендаций Американской кардиологической ассоциации 2015 г. по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи. Тираж 2015; 132 (18 Приложение 2): С526-42.
Чибук Т.К., Коэн Э., Робинсон Дж.Л., Махант С., Хартфилд Д.С. Канадское педиатрическое общество, отделение больничной педиатрии. Детская осложненная пневмония: диагностика и лечение эмпиемы. Paediatr Child Health 2011; 16 (7): 425-7: www.cps.ca/en/documents/position/complicated-pneumonia-empyema (по состоянию на 4 ноября 2019 г.).
Американская академия педиатрии, золотистый стафилококк. В: Kimberlain DW, Brady MT, Jackson MA, Long SA, ред. Красная книга 2018: Отчет Комитета по инфекционным болезням, 31-е издание. Деревня Элк Гроув, Иллинойс: AAP, 2018: 734-46.
Emrath ET, Fortenberry JD, Travers C, et al: Реанимация сбалансированными жидкостями связана с улучшением выживаемости при тяжелом сепсисе у детей. Crit Care Med 2017; 45: 1177-1183.
Ventura AM, Shieh HH, Bousso A, et al. Двойное слепое проспективное рандомизированное контролируемое исследование дофамина по сравнению с адреналином в качестве вазоактивных препаратов первой линии при детском септическом шоке.Crit Care Med 2015; 43 (11): 2292-302.
Бриерли Дж., Карсильо Дж. А., Чунг К. и др. Параметры клинической практики для гемодинамической поддержки септического шока у детей и новорожденных: обновленные данные 2007 г. Американского колледжа реанимации. Crit Care Med 2009; 37 (2): 666-88.
Uncu N, Bülbül M, Yildiz N, et al. Первичный перитонит у детей с нефротическим синдромом: результаты 5-летнего многоцентрового исследования. Eur J Pediatr 2010; 169 (1): 73-6.
Менон К., МакНалли Дж. Д., Чунг К. и др.Обзор заявленных практик и убеждений врачей в отношении использования стероидов в педиатрической жидкости и / или вазоактивном инфузионно-зависимом шоке. Ped Crit Care Med 2013; 14 (5): 462-6.

Заявление об ограничении ответственности: Рекомендации в этом заявлении о позиции не указывают на исключительный курс лечения или процедуру, которой необходимо следовать. Возможны вариации с учетом индивидуальных обстоятельств. Адреса в Интернете актуальны на момент публикации.

Кампания по борьбе с сепсисом создает рекомендации по лечению детей

Влиятельная кампания Surviving Sepsis Campaign недавно выпустила руководство о том, как больницы могут диагностировать и лечить сепсис у детей.

Рекомендации являются первыми из кампании Surviving Sepsis Campaign, которые направлены на решение этой проблемы у детей. Клиницисты в основном сосредоточены на выявлении и лечении сепсиса у взрослых, потому что он более распространен и опасен для этих пациентов. Но растет понимание того, что дети также подвержены риску, сказал доктор Скотт Вайс, реаниматолог Детской больницы Филадельфии и сопредседатель педиатрических рекомендаций.

Улучшения в педиатрической медицине означают, что больше младенцев и детей со сложными заболеваниями выживают, но у них также ослаблена иммунная система, что делает их уязвимыми для инфекций, которые могут привести к сепсису.В результате «мы видим все больше детей, подверженных риску сепсиса», — сказал Вайс.

Ежегодно в США госпитализируют около 72000 детей с сепсисом, а уровень смертности составляет около 25%. Для сравнения: каждый третий взрослый, умирающий в больнице, болеет сепсисом.

Кампания «Выжившие при сепсисе» имеет большое влияние, поскольку CMS тщательно согласовывает свои меры по соблюдению больничными методами лечения сепсиса с руководящими принципами кампании.

Новые педиатрические рекомендации предлагают рекомендации о том, как больницы могут выявлять педиатрических пациентов с сепсисом, а также лечить его.

Кампания рекомендует клиницистам оценивать кровоток у детей, помимо измерения артериального давления, чтобы определить, есть ли у ребенка сепсис или риск, например, проверяя силу пульса и температуру его рук и ног. Дети с типичными предупреждающими признаками сепсиса у взрослых — учащенное сердцебиение или дыхание — могут вообще не иметь этого состояния, а ребенок может просто нервничать или беспокоиться.

«Часто трудно отличить ребенка с ранним сепсисом от ребенка с неосложненной инфекцией», — сказал Вайс.

Кампания не смогла порекомендовать конкретный алгоритм, который больницы могут внедрить в свои системы электронных медицинских карт для выявления педиатрических пациентов с риском сепсиса, поскольку исследований по этой теме недостаточно. В больницах относительно распространена практика использования электронных медицинских записей для предупреждения врачей о пациентах, подверженных риску сепсиса, путем наблюдения за их жизненными показателями. Несмотря на это, кампания по-прежнему рекомендовала больницам внедрить специальные инструменты для скрининга на сепсис у детей.

«Мы приводим несколько примеров алгоритмов скрининга, успешно реализованных педиатрическими учреждениями», — сказал Вайс.

Рекомендации по лечению сепсиса у детей аналогичны рекомендациям для взрослых, за некоторыми исключениями. Например, кампания рекомендует собирать посевы крови перед назначением антибиотиков, если у пациента нет явных признаков септического шока, но имеется дисфункция органов, связанная с сепсисом, что также рекомендуется для взрослых. Разница в сроках, в течение которых больницы должны подождать до введения антибиотиков. Для взрослых кампания рекомендует собирать посевы крови за час до введения антибиотиков.Детям рекомендуется назначать антибиотики в течение трех часов после первого подозрения на сепсис или раньше и сразу же при развитии шока.

Существуют исследования, свидетельствующие о том, что показатели смертности детей, получавших антибиотики менее чем за час, и детей, получавших антибиотики менее чем за три часа, не различались, согласно руководящим принципам.

Кампания по борьбе с сепсисом также подчеркнула важность тщательного мониторинга целесообразности продолжения использования антибиотиков, учитывая опасения по поводу устойчивости к антибиотикам.

По словам Вайса, в рекомендациях не учитывается доступность больниц ресурсов. Позднее в этом году кампания планирует выпустить дополнительные советы о том, как реализовать рекомендации с ограниченными ресурсами.

Руководство было создано с учетом отзывов 49 международных экспертов и опубликовано в двух научных журналах.

Сепсис — Руководство по распознаванию и неотложной помощи

Этот документ представляет собой руководство для всего персонала, занимающегося уходом и лечением детей, поступающих в отделение неотложной помощи (ED) с подозрением или подтвержденным сепсисом в Квинсленде.

Это руководство было разработано старшими врачами-терапевтами и педиатрами по всему штату при участии специалистов отделения интенсивной терапии и инфекционных заболеваний Детской больницы Квинсленда, Брисбен. Он был одобрен для использования на всей территории Квинсленда Рабочей группой штата по неотложной помощи детям в партнерстве со Стратегической консультативной группой Департамента неотложной помощи Квинсленда и Отделом улучшения здравоохранения, Clinical Excellence Queensland.

Несмотря на успехи в профилактике и лечении инвазивных бактериальных инфекций, сепсис остается основной причиной детской заболеваемости и смертности в Австралии.¹ Смертность от нелеченого септического шока составляет более 80% и даже при лечении оценивается в 15-20% у детей. ^1-7 Первоначальное проявление может быть расплывчатым и неспецифическим, особенно у новорожденных, что затрудняет раннюю диагностику. Ведение включает быструю инфузию, раннее рассмотрение инотропов и назначение соответствующих антибиотиков; в идеале в течение первых 15 минут презентации. ⁸ Раннее вовлечение педиатра в реанимацию (на месте или через поисковую службу Квинсленда (RSQ)) имеет важное значение.^8-10

Определения

Детский сепсис определяется как «синдром системной воспалительной реакции при наличии или в результате предполагаемой или доказанной инфекции». ¹⁰ Это синдром, обусловленный факторами как патогена, так и хозяина. ^11-12 Наиболее распространенным типом патогенов являются бактерии (вирусы и грибки могут иметь сходные проявления), которые различаются в зависимости от факторов хозяина, включая возраст, сопутствующую патогенность и географическое положение. ¹³

Септический шок — это разновидность сепсиса, при которой глубокие нарушения кровообращения, клетки и метаболизма связаны с повышенным риском смерти.¹⁴ Он определяется сепсисом и дисфункцией сердечно-сосудистых органов, что свидетельствует о том, что гипотония у детей является поздним признаком. ¹⁰

Диагностика

Раннее распознавание сепсиса и быстрое лечение необходимы, чтобы избежать органной недостаточности и смерти. ¹³ Рассмотрите возможность сепсиса у любого ребенка с острым заболеванием или в любой группе высокого риска (см. Вставку ниже), если есть какие-либо отклонения от обычной схемы наблюдений за пациентом. ¹⁵

Диагноз сепсиса ставится на основании клинической оценки, подтвержденной лабораторными исследованиями.Не существует единого диагностического результата или теста. Следует провести тщательное клиническое обследование с особым вниманием к жизненно важным показателям, перфузии и функционированию. При подозрении начать обследование и лечение до тех пор, пока не будет исключен сепсис. В настоящее время разрабатываются валидированные инструменты для сортировки пациентов с детским сепсисом, но, как правило, они основаны на выявлении факторов риска, аномальных показателей жизнедеятельности и / или предполагающих клинических признаков. ¹⁵

Дети с высоким риском сепсиса

новорожденные и недоношенные
детей аборигенов / жителей островов Торресова пролива / жителей островов Тихого океана / маори
неиммунизированный или неполный иммунизационный статус
злокачественная опухоль и / или химиотерапия
иммунодефицит
аспления (хирургическая или функциональная e.грамм. серповидноклеточная анемия)
долгосрочное использование стероидов
терапия иммунодепрессантами
недавнее хирургическое вмешательство (в течение 6 недель)
Внутривенное употребление рекреационных наркотиков
постоянные магистрали или катетеры (например, шунт VP или CVAD)

Проявления сепсиса зависят от возраста. У младенцев и новорожденных обычно наблюдаются неспецифические симптомы и признаки, такие как трудности с кормлением и / или апноэ. У детей старшего возраста может наблюдаться очаг инфекции и / или совокупность признаков, включая лихорадку или переохлаждение, рвоту, несоответствующую тахикардию, измененное психическое состояние и снижение периферической перфузии.^13,15 Отклонения от ранее существовавших тенденций в основных показателях жизнедеятельности (см. Таблицу ниже) могут быть тревожным сигналом.

К токсичным характеристикам относятся:

измененное психическое состояние
тахипноэ, повышенная работа дыхания, кряхтение, слабый крик
выраженная / стойкая тахикардия
умеренное или сильное обезвоживание
изъятия

Важно обращать внимание на опасения, высказанные опекуном, особенно на изменения в обычном поведении ребенка.

Возраст	Пульс (уд / мин)	Минимальное систолическое АД (мм рт. Ст.)	Частота дыхания (уд / мин)
Срок	100-180	60	40-60
6 месяцев	100-180	70	30-50
1 год	100-170	70	20-40
2 года	100-160	70	20-30
4 года	80-130	75	20-30
8 лет	70-110	80	16-25
12 лет	60-110	90	16-25
16 лет +	60-100	90	10-16

Септический шок

Септический шок — это прогрессирование сепсиса, которое может проявляться как холодным или теплым шоком. ¹⁶ (см. Таблицу ниже).У детей с септическим шоком артериальное давление может быть нормальным.


Чаще встречается у младенцев и детей раннего возраста Суженная периферическая системная сосудистая сеть: холодные периферии и увеличенное время наполнения капилляров Обычно присутствует тахикардия Артериальное давление можно поддерживать до позднего вечера Основная проблема — низкий сердечный выброс, вторичный по отношению к нарушению миоконтрактильности	Чаще встречается у детей старшего возраста (и взрослых) Характеризуется вазоплегией, при которой системное сосудистое сопротивление низкое: время быстрого наполнения капилляров («мгновенное» наполнение капилляров) и пульсации обычно ощущаются как полные или ограничивающие Обычно присутствует тахикардия Гипердинамическое состояние или состояние высокого сердечного выброса, связанное с шоком из-за расширения кровообращения, превышающего сердечный выброс Пульсовое давление высокое, часто из-за низкого диастолического артериального давления Гипердинамическое состояние или состояние высокого сердечного выброса, связанное с шоком из-за расширения кровообращения, превышающего сердечный выброс Прогресс до низкого сердечного выброса может произойти в любое время

Холодный шок

Теплый шок

Чаще встречается у младенцев и детей раннего возраста
Суженная периферическая системная сосудистая сеть: холодные периферии и увеличенное время наполнения капилляров
Обычно присутствует тахикардия
Артериальное давление можно поддерживать до позднего вечера
Основная проблема — низкий сердечный выброс, вторичный по отношению к нарушению миоконтрактильности

Чаще встречается у детей старшего возраста (и взрослых)
Характеризуется вазоплегией, при которой системное сосудистое сопротивление низкое: время быстрого наполнения капилляров («мгновенное» наполнение капилляров) и пульсации обычно ощущаются как полные или ограничивающие
Обычно присутствует тахикардия
Гипердинамическое состояние или состояние высокого сердечного выброса, связанное с шоком из-за расширения кровообращения, превышающего сердечный выброс
Пульсовое давление высокое, часто из-за низкого диастолического артериального давления
Гипердинамическое состояние или состояние высокого сердечного выброса, связанное с шоком из-за расширения кровообращения, превышающего сердечный выброс
Прогресс до низкого сердечного выброса может произойти в любое время

Клинические данные, подтверждающие недостаточную перфузию органов-мишеней:

Психическое состояние: прогрессирующая летаргия, сонливость или заторможенность.В качестве альтернативы часто наблюдаются беспокойство и / или возбуждение, которые могут быть ошибочно приняты за «энергичного ребенка», но отражают нарушение церебральной перфузии из-за шока. Младенцы склонны к раздражительности и / или апноэ.
Кожа: градиент температуры от центра к конечностям (обратите внимание, что может присутствовать гипертермия или гипотермия), пятнистый цвет, длительное время наполнения капилляров (более 2 секунд, но обратите внимание, что время быстрого наполнения капилляров можно увидеть при теплом шоке), петехиальная или пурпурная сыпь.Молниеносная пурпура — это широко распространенная не бледнеющая пурпурная сыпь, которая обычно встречается при менингококкемии, но также может быть связана с тяжелым сепсисом от Pneumococcus .
Сердечно-сосудистая система: тахикардия обычно является одним из самых ранних признаков. Среднее артериальное давление (САД) может поддерживаться, а пульсовое давление обычно узкое (сужение сосудов для поддержания САД), но может быть высоким (вазодилатация при «теплом шоке»). Могут быть признаки сердечной недостаточности (гепатомегалия, ритм галопа и вздутие яремных вен) с угнетением миокарда.Классическая ошибка при распознавании шока заключается в том, что трудности с получением неинвазивного артериального давления объясняются техническими проблемами, а не распознаванием наличия гипотонии / гипоперфузии.
Респираторная система: частота увеличена для компенсации метаболического ацидоза, включая лактоацидоз (дыхание Куссмауля). Синдром острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) может развиваться с прогрессирующим ухудшением респираторного дистресса (тахипноэ, усиленная работа дыхания) и очаговыми симптомами со стороны грудной клетки (снижение шума дыхания, хрипы на вдохе и хрипы на выдохе).
Почек: снижение диуреза

Синдром токсического шока

Синдром токсического шока — потенциально опасная для жизни подгруппа детского сепсиса, вызванная суперантигенами токсин-продуцирующих штаммов Staphylococcus aureus или Streptococcal pyogenes . ¹⁷ Симптомы могут включать высокую температуру, рвоту, диарею, миалгию, спутанность сознания, коллапс и обычно широко распространенную эритематозную сыпь. Это может произойти у любого пациента.Важно различать это заболевание, поскольку лечение требует добавления линкомицина IV и, возможно, Intragam IV из-за их антитоксиновых свойств.

Менингит (см. Руководство по менингиту)

Менингит следует рассматривать у детей с подозрением на сепсис, поскольку он может привести к серьезным осложнениям, таким как повышение внутричерепного давления (ВЧД). Более специфические признаки могут включать светобоязнь, головную боль, ригидность затылочной кости, судороги, позу, а у детей младше трех месяцев — выпуклый родничок.Возможные признаки повышенного ВЧД включают колебание сознания, несмотря на реанимацию, гипертензию, брадикардию, аномальные зрачки, позу, судороги или очаговую неврологию.

Ни один лабораторный тест не подтвердит или не исключит сепсис. В настоящее время нет доказательств, подтверждающих использование конкретного биомаркера при диагностике сепсиса. ¹³ Биомаркеры могут быть более полезными для определения потребности в антибиотиках через 48 часов. Клинические данные и факторы хозяина должны определять конкретные микробиологические пробы.Однако, несмотря на адекватный микробиологический сбор образцов, у некоторых детей с сепсисом возбудитель не идентифицируется (сепсис с отрицательным посевом). ¹⁸

Тип расследования	Выводы при детском сепсисе
Культура крови	Отдавайте предпочтение другим анализам крови. В идеале образец крови следует собирать до начала приема антибиотиков, но не откладывать лечение для сбора. Чувствительность культуры увеличивается с увеличением объема крови.Рекомендуемый объем для аэробного посева: 4 мл (бутыль с зеленым верхом) для новорожденных, 1 мл (желтая верхняя бутылка) Сбор анаэробной культуры крови не требуется. Если у ребенка CVAD, следует брать посев крови из каждого просвета в соответствии с протоколом.
Газы крови (обычно венозные в условиях ED)	Маркеры возможного сепсиса: дефицит основания более 5,0 мг-экв / л лактат более 2.4 ммоль / л НЕ относит повышенный лактат к сложной венепункции. Глюкоза <3 ммоль / л связана с истощением гликогена и стрессовой реакцией.
Общий анализ крови	WCC может быть высоким или низким при раннем сепсисе, но не чувствительным или специфичным. Количество тромбоцитов <80 000 мкл при сепсисе или диссеминированном внутрисосудистом свертывании (ДВС).
С реактивный белок	Более доступен, но менее специфичен, чем прокальцитонин. Низкое значение не исключает ранний сепсис.
Электролиты и креатинин	Часто повышенный уровень креатинина при почечной недостаточности, связанной с сепсисом.
Функциональные пробы печени	Повышенный билирубин или аланинаминотрансфераза (АЛТ).
Исследования коагуляции	Нарушение в контексте сепсиса и тромбоцитопении, указывающее на ДВС-синдром.
Образец мочи	Сбор может быть невозможен до тех пор, пока не будет проведена инфузионная реанимация.
Люмбальная пункция	Выполняйте только настороженным детям без признаков повышенного ВЧД или коагулопатии. Обычно противопоказан при установленном сепсисе до стабилизации состояния. Может проводить WCC и ПЦР для диагностики менингита на спинномозговой жидкости от отсроченного LP.
Рентгенография	Рассмотрите возможность рентгенографии при респираторном дистресс-синдроме или признаках обследования. Другая визуализация в зависимости от очага инфекции, например септический сустав.

Обратитесь к блок-схеме для краткого изложения рекомендованного неотложного лечения детского сепсиса.

Неспособность распознать сепсис и задержка в назначении соответствующего лечения являются частыми темами в обзорах смертности детей, связанной с сепсисом. ²⁰ При подозрении на сепсис следует начать раннее агрессивное лечение с целью уменьшения тахикардии, улучшения периферической перфузии и восстановления нормального уровня сознания.

Вмешательства в течение первых 15 минут:

Обеспечьте дополнительную кислородную и респираторную поддержку с помощью соответствующего устройства.
Получите немедленный внутривенный или внутрикостной доступ и отправьте кровь (рассмотрите возможность доступа к пуповине у новорожденных до 2 недель жизни).
Первоначальный анализ крови должен включать посев крови, газы венозной крови и глюкозу.
Если возможно, получите дополнительные анализы крови, включая полный анализ крови, С-реактивный белок, биохимию и профиль коагуляции.
Срочно введите внутривенно или внутривенно антибиотики широкого спектра действия — если нет доступа внутривенно или внутривенно в течение 15 минут, введите цефтриаксон 50 мг / кг внутримышечно (максимум 2 грамма) и обратитесь за помощью.
Как только будет получен доступ для внутривенного введения, введите полные дозы антибиотиков (см. Рекомендации по антибиотикам и дозировку антибиотиков для новорожденных).
При подозрении на менингит в возрасте старше трех месяцев дайте дексаметазон внутривенно 0,15 мг / кг до или сразу после первой дозы антибиотиков. Если кортикостероиды не вводятся в это время, их можно вводить в течение часа после начальной дозы антибиотика. Не откладывайте прием антибиотиков.
Провести немедленную инфузионную терапию, начиная с 20 мл / кг натрия хлорида 0.9% (физиологический раствор) должен быть введен менее чем за пять минут с помощью шприца на 50 мл с сотрудником, предназначенным для подачи жидкости, с целью восстановления нормального циркулирующего объема и физиологических параметров.
Титрование до ответа: снижение частоты сердечных сокращений и улучшение перфузии органов-мишеней. При необходимости повторите, оценивая признаки перегрузки жидкостью.
Начать инотропы, если нормальные физиологические параметры не восстанавливаются после введения более 40 мл / кг жидкости или в любое время, если присутствует гипотензия.
Эхокардиография может определять введение жидкости и начало приема инотропов.

Триггеры для обращения в педиатрическую реанимацию (на месте или через RSQ)

тахикардия не уменьшается после болюсов 40 мл / кг жидкости
пониженный уровень сознания
гипотония
коагулопатия / DIC
лактат> 4 ммоль / л
инотропы

Постоянная помощь

Дыхательные пути и дыхание

Дайте дополнительный кислород в высокой концентрации.
Первоначальная доставка может осуществляться через маску Хадсона без ребризера с эскалацией по мере необходимости.
Поддерживайте проходимость дыхательных путей пациента с помощью дополнительных приспособлений для позиционирования и прохождения дыхательных путей.
Рассматривайте назальные канюли с высоким потоком как альтернативу временной поддержке для бодрствующих и отзывчивых пациентов.
Введите ПДКВ через тройник (анестетик) во время подготовки к интубации для детей, которые хрюкают, испытывают затрудненное дыхание или гипоксичны, несмотря на дополнительный кислород.
Рассмотрите возможность введения назогастрального зонда при растяжении желудка, которое в противном случае может затруднить вентиляцию.
Интубация может потребоваться для дополнительной респираторной поддержки или защиты дыхательных путей у ребенка с ослабленным сознанием и у детей в состоянии шока (для облегчения введения проводов и поддержки сердечной функции). См. Руководство по ведению педиатрического септического шока (доступ через внутреннюю сеть QH).

Ребенок с адекватной преоксигенацией и оптимизированной гемодинамикой за счет сопутствующей инфузии жидкости и инфузии инотропа перед интубацией.
Уменьшите дозу индукционного препарата для ребенка со значительным сердечно-сосудистым заболеванием (т.е. 50% от веса дозы).
Кетамин (0,5 — 1 мг / кг) и / или фентанил (1-2 мкг / кг) для индукции (без кардиодепрессантов) и рокуроний (1,2 мг / кг) для расслабления мышц обычно являются подходящей комбинацией для быстрой последовательной индукции.

Кровообращение
Глубокая потеря жидкости из внутрисосудистого пространства происходит из-за утечки капилляров в результате системной воспалительной реакции. Жидкая реанимация направлена на восстановление нормальных физиологических параметров, в частности, пульса и артериального давления.²¹


Рекомендуется: натрия хлорид 0,9% (физиологический раствор) — предпочтительно, поскольку он легко доступен Решение Хартмана коллоидов напр. человеческий альбумин 4% — возможное преимущество, но недостаточные доказательства в поддержку рутинного использования ²² Гипотонические жидкости никогда не следует использовать в качестве болюсной терапии .

Рекомендуется:

натрия хлорид 0,9% (физиологический раствор) — предпочтительно, поскольку он легко доступен
Решение Хартмана
коллоидов напр. человеческий альбумин 4% — возможное преимущество, но недостаточные доказательства в поддержку рутинного использования ²²

Гипотонические жидкости никогда не следует использовать в качестве болюсной терапии .

Введите жидкость в виде быстрого болюса (20 мл / кг) и повторите при необходимости, помня о развитии перегрузки жидкостью (крепитация на вдохе, гепатомегалия и / или ритм галопа).
Рассмотрите инотропы при рефрактерном к жидкости шоке, которые следует начинать уже в течение 15 минут после презентации (было показано, что они улучшают результаты). ^22-23
Выбор первой линии: адреналин от 0,05-0,1 мкг / кг / мин (максимум до 1 мкг / кг / мин), который можно временно вводить через периферическую внутривенную или внутривенную линию перед центральный доступ получен в подходящей среде.
Альтернативный выбор: начальная доза дофамина 5-10 мкг / кг / мин.
Аликвоты адреналина IV можно вводить из расчета 1 мкг / кг (т.е. 0,1 мл / кг раствора адреналина 1: 100 000), если готовится инфузия, а пациент остается в шоке. Раствор адреналина 1: 100 000 можно приготовить, разбавив 1 мл раствора адреналина 1: 10 000 (т.е. 100 мкг адреналина) 9 мл 0,9% хлорида натрия.

Прочие соображения

Назначьте гидрокортизон внутривенно (1 мг / кг) ребенку с подозрением или доказанной надпочечниковой недостаточностью.^8,25 Рассмотреть возможность шока, устойчивого к воздействию жидкостей и инотропов (ограниченные данные по эффективности).
Рассмотрение альтернативных диагнозов всем пациентам, особенно новорожденным, у которых шок может быть метаболическим или кардиогенным (врожденные поражения протоков или приобретенная сердечная недостаточность, например, миокардит).
Электролитное нарушение (например, гипокальциемия) часто встречается у детей в критическом состоянии с сепсисом и может способствовать ухудшению сердечной функции. Замена должна производиться в соответствии с местными правилами.

Клиницисты могут связаться со службами, указанными ниже, чтобы улучшить лечение педиатрического пациента в соответствии с местными правилами. Перемещение рекомендуется, если ребенку требуется уход, превышающий уровень комфорта в лечебной больнице.
Критически нездоровый или быстро ухудшающийся ребенок
Включает следующих детей с сепсисом или подозрением на сепсис (в качестве ориентира):
тахикардия не уменьшается после болюсов жидкости 40 мл / кг
пониженный уровень сознания
гипотония
боль или дистресс, несоразмерные клиническим данным
коагулопатия / DIC
лактат более 4 ммоль / л
требует инотропов
физиологических триггера в зависимости от возраста (см. Ниже)
Менее 1 года 1-4 года 5-11 лет Более 12 лет
• RR> 50
• HR <90 или> 170
• sBP <65
• SpO2 <93% в кислороде или <85% в воздухе
• GCS ≤12 • RR> 40
• HR <80 или> 160
• sBP <70
• SpO2 <93% в кислороде или <85% в воздухе
• GCS ≤12 • RR> 40
• HR <70 или> 150
• sBP <75
• SpO2 <93% в кислороде или <85% в воздухе
• GCS ≤12 • RR> 30
• HR <50 или> 130
• sBP <85
• SpO2 <93% в кислороде или <85% в воздухе
• GCS ≤12
Причина обращения К кому обращаться
Для немедленной помощи на месте, включая обеспечение проходимости дыхательных путей Самые высокопоставленные ресурсы, доступные на месте в то время, в соответствии с местной практикой.
Опции могут включать:
педиатрическая реанимация
реанимация
анестетики
педиатрия
Старший врач (или аналогичный)
Консультации и помощь в педиатрической реанимации на месте или через поисковую службу Квинсленда (RSQ).
Если на месте нет педиатрической службы интенсивной терапии, обратитесь в RSQ по телефону 1300 799 127 :
для доступа к педиатрической реанимации по телефону
для координации поиска критически нездорового ребенка
RSQ (доступ через интранет QH)
Раннее уведомление о дочернем элементе, потенциально требующем передачи.
Рассмотрите возможность раннего привлечения местной педиатрической службы / отделения интенсивной терапии.
В случае извлечения сообщите об этом в местную педиатрическую службу.
.