Как настроиться на кесарево сечение: Как настроиться на кесарево… — 33 ответов на Babyblog

Содержание

Кесарево сечение. Не надо бояться

Кесарево сечение – это роды при помощи операции. Операция проводится под наркозом: чаще – эпидуральная анестезия, иногда – общий наркоз. Кесарево сечение бывает плановым и внеплановым. 

 

Естественные роды после кесарева сечения

 

Еще вчера даже одно кесарево сечение делало невозможными последующие естественные роды. Но прогресс не стоит на месте и сегодня медицина позволяет иметь столько детей, сколько вы захотите, а также рожать естественным путем, даже имея рубец на матке. 

 

Когда можно планировать новую беременность после кесарева?

 

Мы научно доказали что лучше всего рожать через 2 года после кесарева сечения.

Тщательно предохраняйтесь в течение двух лет, за это время формируется полноценный рубец на матке и вы сможете родить самостоятельно. 

Перед планированием следующей беременности обязательно посетите врача и пройдите все необходимые обследования и проверьте состояние шва.  

 

Естественные роды или кесарево сечение?

 

В начале беременности говорить об операции еще рано. Обязательно обсудите вопрос с вашим акушером-гинекологом, так как показания к кесареву сечению могут возникнуть как на ранних так и на поздних сроках беременности, либо ситуация изменится во время протекания беременности. 

 

Ведение беременности после кесарева сечения

 

Не бойтесь, кесарево никак не влияет на зачатие и на наступление беременности. Но сходить и встать на учет нужно сразу, потому что обследования будут проводиться чаще чем обычно, особенно при беременности не одним ребенком.

 

Когда необходимо кесарево сечение?

 

Показания к операции кесарева сечения можно разделить на абсолютные и относительные. К абсолютным относят состояния, когда естественные роды невозможны: предлежание или преждевременная отслойка плаценты, анатомически узкий таз, опухоли в малом тазу, тяжелый гестоз с угрозой жизни, тяжелые патологии внутренних органов, которые при родах могут привести к гибели.

К относительным показаниям относят сложности именно в данной беременности, сопряженные с очень высоким риском естественных родов. К ним относят аномалии в родах (например, замершая родовая деятельность), неправильное предлежание, переношенность, близорукость у матери и многие другие.

 

Какое кесарево сечение лучше?

 

Кесарево сечение бывает плановым и экстренным. Понятно, что говорить о том, какое из них лучше нельзя, поэтому расскажем о плюсах того и другого кесарева. 

 

Плюсы планового кесарева сечения

 

Плановая операция проводится на сроке 38 недель, к этому моменту ребенок уже полностью созрел для появления на свет. При наличии веских показаний (тяжелой формы резус-конфликта или развитии выраженной гипоксии, не поддающейся лечению) операцию могут сделать раньше.

Главный плюс планового КС – возможность провести всестороннюю подготовку к операции. 

Второй плюс планового КС − возможность психологически настроиться на операцию. Так и сама операция пройдет лучше, и послеоперационный период, а малыш испытает наименьший стресс.

 

Плюсы экстренного кесарева сечения

 

Понятно, что экстренное кесарево делается в быстром темпе и по экстренным показаниям, когда под угрозой жизнь и здоровье малыша или мамы. Но даже тут есть свои плюсы. Если КС проводят во время родов, в послеоперационный период матка сокращается лучше, а шов заживает быстрее. Это связано с тем, что, пока не разыгрался форс-мажор, процесс шел естественным образом и регулировался собственными гормонами женщины. Среди них есть и окситоцин, оказывающий сокращающее действие на мышцы матки как во время, так и после родов. 

 

Что лучше кесарево или естественные роды?

 

Однозначного ответа тут нет, но как показывает практика, дети, появившиеся на свет через кесарево сечение, менее подвержены родовым травмам, проблемам с развитием нервной системы, а также общим развитием с возрастом.  

 

Поэтому настраивайтесь лишь на хорошее, доверяйте своим врачам и, легких вам родов!

Как подготовиться морально к кесареву сечению? | Красота и здоровье

Есть и другая группа будущих мам, которые сознательно предпочитают подвергнуться кесареву сечению во избежание «адских мук» естественных родов, но и они зачастую не остаются такими хладнокровными, когда подходит время родов. О чем же надо знать будущим мамочкам, чтобы не омрачить для себя этот неповторимый миг появления на свет долгожданного малыша?

Во-первых, не стоит забывать, что у нас на дворе не средние века, когда оперативное вмешательство в родах означало верную смерть для роженицы.

В наш век развития медицины операция кесарева сечения по своей сложности приравнивается (во всяком случае, западной медициной) к операции по удалению миндалин. Выписка после данной операции при успешном течении восстановительного периода происходит уже на 5−6-е сутки, так что даже однообразность родильного отделения вам не успеет наскучить.

Во-вторых, хотя и существует вероятность того, что ребенок во время операции может «глотнуть» маминого наркоза (что более вероятно при общей анестезии, а не эпидуральной), вероятность получить при операции какие-то механические повреждения у него намного ниже, чем при рождении естественным путем, когда новорожденный может пострадать при прохождении через узкие родовые пути. Это преимущество видно сразу — «кесарята» при рождении выглядят, скажем так, более симпатично, чем их естественнорожденные собратья: головки у них остаются кругленькими, а цвет кожи розовым.

Очень часто будущих мам также волнует вопрос о том, будет ли им больно во время операции. Насчет этого следует сказать: в случае общей анестезии во время операции никаких ощущений вы уж точно не почувствуете. А вот в случае эпидуральной анестезии (когда обезболивают только нижнюю часть тела, а сама роженица остается в сознании) возможно ощущение определенного дискомфорта, но скорее не болевого характера, а просто эмоционального.

Почему же тогда не все выбирают общую анестезию — спросите вы. Просто у нее есть свои минусы: большая возможность ребенка вдохнуть этой самой анестезии, более долгое отхождение от данного вида наркоза у матери, а также невозможность побыть рядом с новорожденным сразу после появления его на свет (хотя в данном случае возможно, что сразу после операции ребенка выложат на грудь вашему мужу, если вы выбрали партнерские роды).

Еще одним вариантом нагнетания негативных мыслей по поводу предстоящих родов является мысль будущей мамочки о том, что она после кесарева сечения становится инвалидом, и что так к ней и будут все относиться (мол, не смогла сама родить, значит, проблемное здоровье и т. д.). Смею вас уверить: уже через неделю после родов, вся в заботах о малыше, вы забудете обо всех негативных моментах операции. Через 2 месяца врачи вам разрешат выполнять даже легкие физические нагрузки, через год — вы практически полностью восстановите свое здоровье, а через 3 года — милости просим на рождение нового малыша! Причем повторные роды после кесарева сечения не всегда проходят таким же образом — современная медицина позволяет проводить после кесарева даже естественные роды.

Напоследок хотелось бы уточнить, что данная статья никоим образом не является пропагандой операции кесарева сечения.

Она написана только для того, чтобы тем будущим мамочкам, которым избежать операции все же не удастся, было легче на нее настроиться и пройти этот сложный период. Не забывайте — появление вашего малыша на свет является самым главным событием, и мысли об этом сведут на нет все ваши сомнения и опасения.

И для самых больших оптимисток хочу сказать: если позволит здоровье и желание — путем кесарева сечения можно рожать в среднем 2−3 раза (у меня лично двое малышей уже подрастают, но в будущем хочется еще двоих деток). Так что прочь опасения, настраивайтесь только на хорошее, и все у вас будет отлично!

Естественные роды после кесарева сечения: можно ли? Нужно ли?

Рассказывает Инга Юрьевна Кокая, врач акушер-гинеколог, к. м.н., заведующая родильным домом при ГКБ №52.

«У меня рубец на матке — смогу ли я родить сама?»

Возможность естественных родов у женщин, имеющих рубец на матке после оперативных родов или других операций — часто обсуждаемая тема среди будущих мам. Современное акушерство опровергает старые стереотипы «одно кесарево сечение — всегда повторное кесарево сечение». Около половины наших пациенток, имеющих в анамнезе кесарево сечение, могут родить самостоятельно при отсутствии абсолютных медицинских противопоказаний к физиологическим родам.

Все ли могут рассчитывать на естественные роды?

В каждом случае принимается взвешенное решение. Оно строго индивидуально и принимается на основании компетентного и досконального анализа акушерско-гинекологической и общесоматической ситуации, оценки факторов риска и преимуществ самостоятельного рождения ребенка для матери и плода. При этом женщине, планирующей беременности в дальнейшем, крайне важно знать, что родить самой после операции кесарева сечения ВОЗМОЖНО. Мы всегда готовы обсуждать эти вопросы.

Кесарево сечение — только по показаниям!

Кесарево сечение, как плановое, так и экстренное, выполняется по строгим показаниям. Как любое полостное хирургическое вмешательство, операция имеет высокий риск осложнений и неблагоприятных последствий для женского здоровья и даже иногда для жизни. Естественные роды с рубцом на матке — зачастую реальная возможность избежать этих рисков, а также самостоятельно прожить вместе с малышом каждую секунду его появления на свет, что порой особенно ценно для мам, которые еще ни разу этого не испытали.

Мотивируем на естественные роды

Наш родильный дом приветствует осознанное решение будущей мамы родить самой, если это соответствует стандартам безопасности для матери и ребенка. Мы располагаем всеми необходимыми врачебными и техническими ресурсами, чтобы сделать эти роды безопасными. Мы никогда не пойдем на неоправданно высокий риск и открыто скажем женщине, если у нас будут какие-то сомнения, что прежде всего ее детям нужна живая и здоровая мама.

Опытные врачи, современное оснащение каждого родового бокса с возможностью непрерывного кардиомониторинга в родах, развернутые операционные позволяют при необходимости своевременно провести экстренную операцию путем кесарева сечения уже в процессе самопроизвольных родов.

Приходите, все обсудим!

Если вы хотите обсудить с нашими врачами возможность естественных родов в вашей ситуации, приглашаем в КДО роддома заранее, начиная с 36 недели беременности.

Запишитесь по телефону +7(915) 179-90-05 (будни 8:30 — 15:30), возьмите с собой паспорт, полис ОМС, СНИЛС , обменную карту и другую медицинскую документацию, которая имеет отношение к настоящей беременности.

Будем рады вам помочь!

Как настроить себя на кесарево сечение, успокоиться

В ряде случаев врачи считают, что наиболее безопасным и оправданным для беременной методом родоразрешения будет операция кесарева сечения. Поэтому у женщины может возникнуть закономерный вопрос: как настроить себя на кесарево сечение? Нужно помнить, что будущей маме при любых внешних условиях важно поддерживать позитивное психологическое состояние, так как от этого напрямую зависит здоровье малыша. Именно поэтому стоит со всей ответственностью подойти к подготовке появления ребенка на свет и начать её заранее.

Стоит ли бояться кесарева сечения?

Как и перед любым оперативным вмешательством, у женщины могут возникать страхи перед предстоящим кесаревым сечением. Несомненно, существует определенный риск возникновения осложнений и даже летального исхода. Однако процент неудач после кесарева минимален и полностью оправдан преобладающим количеством рожениц, которые гладко перенесли это хирургическое вмешательство.

Поэтому однозначно можно сказать, что при выборе хорошей клиники и квалифицированных врачей-акушеров можно отбросить все страхи и спокойно готовиться к долгожданной встрече с малышом.

Вы боитесь операции?

ДаНемного

Нужно помнить, что данная операция назначается в первую очередь для здоровья крохи и матери, так как существует четкий перечень медицинских показаний, которым и руководствуются акушеры-гинекологи. Поэтому в случае необходимости оперативного родоразрешения риск смерти или каких-либо осложнений будет выше при естественных родах.

Подготовка к кесареву сечению до госпитализации

До поступления в акушерское отделение женщина должна проконсультироваться с гинекологом, который ведет её беременность, и ознакомиться с основными этапами будущей операции для того, чтобы быть полностью осведомленной об особенностях предстоящего вмешательства. Также следует подготовить все необходимые вещи (одежда, пеленки, памперсы для новорожденного, одежда и средства гигиены для беременной).

Список того, что понадобится женщине, предоставит врач или медсестра женской консультации.

Важны также следующие моменты:
  • В обязательном порядке будущая мама должна пройти все назначенные лабораторные и инструментальные исследования, которые необходимы акушеру-гинекологу для определения тактики ведения беременности.
  • Рекомендуется посещение школы подготовки семьи к родам совместно с отцом ребенка.
  • Если на фоне предстоящей операции у беременной значительные эмоциональные расстройства и срывы, может потребоваться посещение специализированных курсов или психолога, которые подскажут, как побороть страх перед кесаревым сечением.

Чек-лист: о чем нужно договориться с врачом заранее

Перед операцией следует оговорить с врачом-акушером следующие моменты:

  1. Какой метод анестезии будет проводиться, какие ощущения при этом вы будете испытывать. Чаще всего анестезиолог выбирает спинальную анестезию, когда пациентка находится в сознании, однако ничего не чувствует ниже живота. Для некоторых это может стать неожиданностью, так как у всех хирургические операции ассоциируются с общим наркозом, при котором полностью выключено сознание.
  2. Возможно ли присутствие будущего отца во время кесарева сечения. Это также требует предварительного обсуждения: для того чтобы попасть в операционную, нужно сдать бакпосев и пройти рентгенографию органов грудной полости.
  3. Увидите ли вы ребенка сразу после операции или это произойдет позже. Следует понимать, что при возникновении непредвиденных ситуаций, когда общее состояние малыша нарушено, сразу осуществить непосредственный контакт с новорожденным не представляется возможным. Однако это не должно пугать пациентку, так как после осмотра ребенка неонатологом эта долгожданная встреча сразу осуществится.

Как себя вести в стационаре до операции?

Обычно перед кесаревым сечением женщина непродолжительное время находится в стационаре. Этот период чрезвычайно важен в плане моральной подготовки, поскольку атмосфера лечебного учреждения дает пациентке полноценное осознание реальности предстоящей операции. Важно в это время ощущать поддержку и иметь рядом человека, который сможет успокоить и поддержать позитивный настрой. Поэтому смело просите, чтобы вас навещали близкие люди (муж, мама, сестра, подруга) и не давали углубиться в тягостные переживания о предстоящей манипуляции.

Если беременную что-либо беспокоит, следует сразу же обратиться за консультацией к врачу или другому персоналу больницы.

Правильный настрой во время операции

Для того чтобы во время кесарева сечения женщина чувствовала себя хорошо, непосредственную моральную подготовку следует начинать за несколько часов до назначенной операции. В этом должны участвовать родственники и медицинский персонал. Настраивать беременную нужно на то, что все пройдет гладко и легко.

Настроение у женщины должно быть спокойным, так как любые проявления нервозности могут затруднить работу анестезиолога и операционной бригады!

Также родным стоит объяснить будущей маме, что врачи и акушерки – это её помощники и друзья, и что всё, что они делают, направлено только на благо малыша и рожающей. Девушка должна настроиться на то, чтобы четко выполнять все указания и наставления медицинского персонала. Это позволит улучшить коммуникацию и ускорит работу врачей и медсестер. Нужно помнить, что правильный настрой во время анестезии и кесарева сечения позволит сделать момент встречи с долгожданным малышом незабываемым и счастливым.

Послеоперационный период

Сейчас в медицине приветствуется принцип ранней активизации после кесарева сечения. При отсутствии противопоказаний родильнице разрешают передвигаться и ходить по палате уже на вторые сутки после хирургического вмешательства. При этом врач может назначить женщине успокоительное, чтобы легче перенести послеоперационный период.

Также в послеоперационном периоде не противопоказано грудное вскармливание, поэтому малыш прикладывается к груди уже в первые часы после операции.

После кесарева мама должна заботиться не только о своем самочувствии, но и о ребенке. Кроме кормления грудью женщина обучается проведению гигиенических мероприятий, которые требуются новорожденному сразу после рождения.

Совет психолога

Только специалист точно расскажет, как настроить себя на кесарево сечение. Психологи советуют будущим мамам сменить фокус внимания с предстоящей операции на встречу с малышом. Доказано – если женщина вместо того, чтобы представлять само кесарево, будет думать о своем ребенке, о первой встрече с ним, то у нее значительно снизится уровень тревожности, а эмоциональное состояние будет стабильней. Такой нехитрый трюк избавит от многих неприятных психологических моментов и позволит побороть страх перед кесаревым сечением.

На сколько Вам помогла статья?

Выберите количество звезд

Отправить рейтинг

Средний рейтинг: / 5. Голосов:

Мы сожалеем, что этот пост не был полезен для вас… Мы исправимся…

Давайте улучшим эту статью!

Расскажите пожалуйста, что Вам не понравилось? Мы исправим это!

Submit Feedback

Спасибо большое, нам важно Ваше мнение!

По важным показаниям

Развенчиваем мифы о кесаревом сечении.
Когда будущей маме сообщают о предстоящей операции, то чаще всего женщина расстраивается, считая, будто бы кесарево сечение негативно скажется на ребенке, что он будет часто болеть и плохо спать. Подогревают страхи и многочисленные «доброжелатели», которые внушают будущей роженице, что кесарево сечение – это «ненастоящие» роды, а подвергшаяся такой операции женщина не может считаться «полноценной матерью».
Сегодня каждая пятая женщина рожает путем кесарева сечения. В каждом роддоме ежедневно проводится несколько таких операций, но, тем не менее, женщины не перестают бояться той процедуры. Попробуем развеять страхи будущих мам и рассказать, что происходит во время операции и после нее. Сегодня кесарево сечение — это чаще всего плановая операция, о которой становится известно задолго до срока родов.
Оценивая состояние здоровья беременной женщины, размеры и положение ребенка, врач ставит вопрос об оперативном родоразрешении. Как любое оперативное вмешательство в человеческий организм, кесарево сечение должно проводиться только по показаниям к нему. Показания к кесареву сечению могут быть абсолютными и относительными.
Без альтернативы
Абсолютными показаниями к кесареву сечению являются те ситуации, при которых естественные роды просто физически невозможны. В этих случаях врач обязан провести роды через кесарево сечение и никак иначе, вне зависимости от всех остальных условий и возможных противопоказаний.
К абсолютным показаниям к кесареву сечению со стороны матери относят абсолютно узкий таз, то есть такое анатомическое строение женского организма, при котором предлежащая часть плода (даже головка) не может пройти через тазовое кольцо.
При этом речь об абсолютно узком тазе идет только тогда, когда особенности ведения родов при суженном тазе не помогут. Понятно, что определить абсолютно узкий таз у женщины врач может при помощи обследований и УЗИ еще во время беременности.
У врачей-акушеров есть четкие критерии нормальных размеров таза и узкого таза по степени сужения: абсолютно узким считается таз II — IV степени сужения. По этому показанию проводится плановая, заранее подготовленная операция кесарева сечения.
Так же заранее можно определить такое показание к кесареву сечению, как механические препятствия, мешающие родам через естественные родовые пути.
Механическим препятствием может быть, например, миома матки, расположенная в области перешейка, опухоли яичников и т. д. Чаще всего это препятствие определяется на УЗИ, и на его основании врач назначает плановое кесарево. То же самое касается опухолей и деформаций костей таза, которые тоже помешают ребенку пройти по родовым путям.
Еще одним абсолютным показанием к кесареву сечению является угроза разрыва матки.
Эта ситуация возникает либо при повторных родах, если первые проводили с помощью кесарева сечения, либо после других полостных операций на матке, после которых остался рубец. При нормальном заживлении стенки матки мышечной тканью разрыв матки не грозит. Но бывает так, что рубец на матке оказывается несостоятельным, то есть имеет угрозу разрыва.
Несостоятельность рубца определяется данными УЗИ (толщина рубца менее 3 мм, его контуры неровные и имеются включения соединительной ткани).
На несостоятельность рубца на матке может указывать и осложненное течение послеоперационного периода после первой операции: повышение температуры тела, воспаление матки, длительное заживление шва на коже.
Делается кесарево сечение и после двух или более предшествующих операций кесарева сечения, потому что эта ситуация тоже повышает риск разрыва матки по рубцу в родах. Создавать угрозу разрыва матки могут и многочисленные роды в анамнезе, приведшие к истончению стенки матки.
Разумеется, в каждом случае состояние рубца проверяется на УЗИ индивидуально и неоднократно в течение беременности. Так что о несостоятельности рубца на матке врач знает заранее, и может назначить плановое кесарево.
Абсолютные показания к кесареву возможны и со стороны ребенка. К ним относят предлежание плаценты и преждевременную отслойку плаценты. Предлежание плаценты — это ее неправильное расположение, при котором она крепится не к задней стенке матки, как обычно, а над шейкой матки, тем самым, перекрывая плоду выход для плода. Это грозит сильным кровотечением, опасным как для жизни матери, так и для ребенка. Это однозначно плановая ситуация, видная на УЗИ в течение всей беременности. Операцию кесарева сечения в этом случае проводят в 38 недель беременности или даже раньше, если появляются кровяные выделения, говорящие об отслойке плаценты.
Преждевременная отслойка плаценты, то есть ситуация, когда плацента отделяется от стенки матки не после, а до родов, тоже является абсолютным показанием к кесареву сечению. Это вызвано тем, что во время нормальных, естественных родов ребенок получает кислород через кровь, притекающую от матери через плаценту к пуповине. Отслойка же плаценты делает дыхание плода невозможным и требует экстренного кесарева сечения в его жизненных интересах. Кроме того, отслойка плаценты является смертельно опасной ситуацией и для матери, так как вызывает угрожающее жизни кровотечение.
Возможность выбора
В отличие от абсолютных показаний к кесареву сечению, относительные показания означают, что физически роды естественным путем возможны, но они могут быть сопряжены с угрозой жизни и здоровью матери или ребенка.
Число случаев кесарева сечения в современном мире возрастает именно за счет относительных показаний, при которых можно проводить роды и естественным путем, но это представляет собой гораздо более высокий риск и для матери, и для плода, нежели оперативное родоразрешение.
Тем не менее, при относительных показаниях к кесареву сечению вопрос, как правило, решается индивидуально, с учетом всех обстоятельств, условий и противопоказаний.
К таким заболеваниям относят любые сердечно-сосудистые патологии, заболевания почек, миопия высокой степени с изменениями глазного дна, заболевания нервной системы, сахарный диабет, рак любой локализации и некоторые другие болезни.
Кроме того, показаниями к кесареву сечению являются обострения у матери хронических заболеваний половых путей (например, генитальный герпес), когда при естественных родах заболевание может передаться ребенку.
Относительным показанием к кесареву сечению являются и некоторые осложнения беременности, которые могут создать угрозу жизни ребенка или самой матери при родах естественным путем.
Прежде всего, это гестоз — позднее осложнение беременности, при котором происходит расстройство функции жизненно важных органов, особенно сосудистой системы и кровотока. Тяжелые проявления гестоза — преэклампсия и эклампсия. При этом нарушается микроциркуляция в центральной нервной системе, что может привести к тяжелым осложнениям, как для матери, так и для плода.
Часто можно слышать, что для первородящей женщины возраст старше 35 лет — это тоже показание к кесареву сечению. Это не совсем так. Относительным показанием может считаться возраст старше 35 лет в сочетании с патологией. Это значит, что в ситуации, когда более молодой женщине можно попробовать рискнуть родить самой, женщине после 35 лет лучше этого не делать. Дело просто в том, что после 35 лет общее состояние здоровья женщины, как правило, хуже, чем в первой молодости. Тем не менее, все решается индивидуально, и сам по себе возраст не является помехой для естественных родов.
Относительными показаниями к кесареву сечению считаются поперечное положение и тазовое предлежание плода. Причем при поперечном положении плода кесарево делается практически всегда, а тазовое предлежание — ситуация, при которой женщина может попробовать родить сама. Показанием к кесареву тазовое предлежание плода становится только в сочетании с другой патологией. То же самое можно сказать о слишком крупном (более 4 килограммов) ребенке — в сочетании с другой патологией это относительное показание к кесареву сечению.
Показанием для кесарева сечения является также гипоксия плода — то есть нехватка кислорода. Хроническая гипоксия, как правило, являющаяся следствием гестоза матери, приводит к задержке развития ребенка, которое видно на УЗИ. Острая гипоксия выявляется во время родов при помощи специальной аппаратуры.
Признаком острой гипоксии является, в первую очередь, резкое урежение сердцебиения ребенка, которое не восстанавливается. В этом случае кесарево сечение — наиболее безопасный для ребенка способ родоразрешения. Есть и другие относительные показания к кесареву сечению, большинство из которых проявляются уже в родах и служат причиной для экстренного кесарева сечения.
Важно помнить о том, что название «относительные показания» означает только то, что роды физически могут произойти естественным путем. Однако придумали их не для того, чтобы врачам было удобнее, как считают многие максималистски настроенные будущие мамы. Это ситуации, при которых, с учетом всех минусов оперативного родоразрешения, реально доказана большая безопасность планового кесарева сечения и для матери и для ребенка по сравнению с родами через естественные родовые пути.
Кесарево избавляет женщину от болезненных схваток. Большим плюсом для современной женщины является и отсутствие разрывов промежности и ослабления тонуса стенок влагалища. Многие женщины переживают о том, сохранят ли они сексуальную привлекательность после рождения ребенка.
Более быстрое родоразрешение с помощью кесарева не вызывает сомнений. Ведь роды занимают 12-20 часов, а операция — только 30-40 минут. И хотя восстановительный период после хирургического вмешательства значительно длиннее, чем после естественных родов, сохраненное здоровье матери и ребенка наилучший выбор.

Подготовила врач акушер‐гинеколог акушерского отделения ТОГБУЗ «ГКБ №3 г.Тамбова» Мария Ведищева

Материал опубликован в газете «Тамбовский курьер».

Кесарево сечение — «Как мое плановое кесарево сечение превратилось в экстренное.

Мои ощущения и полезные советы. Отзыв обновлен — вторые роды!»

Здравствуйте, милые девушки!

Сегодня мой отзыв адресован всем будущим мамочкам. Спустя почти два с половиной года хочу поделится мнением об операции кесарево сечение (далее КС).

Кратко о беременности. После неудачной первой беременности к планированию мы подходили со всей серьезностью.Сдавали анализы:
1 Анализ на ЗППП.
2 Основные гормоны — ФГ,ЛГ, прогестерон, тестостерон.
3 Кариотип супругов — анализ на генные мутации.
4 Спермограмма.
Пересмотрели питание, за три месяца до зачатия муж наконец-то бросил курить. Исключили алкоголь, все праздники встречали с соком и минералкой. Результат не заставил себя ждать.
Беременность проходила не очень хорошо, пришлось неделю полежать на сохранении на раннем сроке.

Так случилось, что из-за плохого зрения рожать мне самой нельзя, поэтому с самого начала беременности я настроилась на плановое КС. Как и положено, съездила в роддом №4 г. Омска, куда я отношусь по месту жительства, и записалась в дородовое отделение. Туда меня должны были положить на 39 неделе, но никто не сообщил этого моей доченьке. Поэтому за 3 дня до срока я приехала в роддом по скорой со схватками. Мое плановое КС превратилось в экстренное.

Экстренное КС, конечно, хуже, чем плановое. При плановом КС вы за несколько дней до операции сдаете анализы, разговариваете с анестезиологом, делаете УЗИ.

Недостатки экстренного КС:

1 Всё приходится делать быстро – клизма, душ, катетер, анализы на чувствительность к антибиотикам.

2 Нет времени поговорить с лечащим врачом.

3 Невозможно выбрать вид анестезии – делают только спинальную.

4 Перед операцией обязательно зондируют, даже если вы ели 4-5 часов назад.

Итак, впечатления от операции.

Продолжительность операции: от 40 минут до 1 часа. У меня длилась 45 минут.

Ощущения от анестезии: при спинальной анестезии наркоз вводится в организм через прокол в позвоночник. Ноги я перестала ощущать минут через 10. Манипуляции чувствуются, но боли нет. Тем более, что ты ничего не видишь, так как нижнюю часть тела отгораживают шторкой.

Огромное преимущество перед общим наркозом в том, что ты находишься в сознании, можешь видеть и слышать своего ребенка.

Операция: Ребенка извлекают быстро – в первые 10-15 минут, затем долго копаются в твоем организме и зашивают. Зато тебе в это время показывают твою ляльку, прикладывают к груди. Ощущения от этого перекрывают все не очень приятные моменты КС.

Послеоперационный период: после операции я находилась сутки в реанимации. Сразу ставят систему. Когда действие анестезии начало проходить, меня начало ощутимо трясти, примерно такое состояние продолжалось пару часов.

Ходить можно через 6-8 часов, в это время тебя смотрят гинекологи. Когда давят на шов, ощущения просто «незабываемые». После суток меня перевели в общую палату.

Шов: мне виден только внешний, но всего их три: на матке, брюшине и на коже. У меня он горизонтальный, его еще называют «улыбка». Показывать не буду, так как он расположен у меня очень низко. Зашили меня хорошо, поэтому шов ровный. Стерильную повязку меняют через день. Швы снимать не нужно, нитки рассасываются сами, только кончики обрезаются.

Он тоже ощутимо болит после операции. При нахождении в роддоме мне очень помог бандаж (он у меня универсальный, но можно и послеродовый). Он очень хорошо поддерживает мышцы живота и гораздо лучше тех «замоток» что делают в реанимации. С бандажом не советуют ходить дольше трех недель после операции, но я ездила после выписки в больницу к ребенку, поэтому носила его как раз три недели. Дальше мышцы живота потихоньку восстанавливаются сами. Цвет шва меняется со временем, у меня он стал незаметным (насколько это возможно) через год.

Молоко: после КС приходит дольше, у меня начало прибывать на третьи сутки. Причем за сутки до этого меня трясло как при температуре, мне становилось то жарко, то холодно.

Выписывают после КС позднее, чем после естественных родов, на 8-10 день.

Последствия анестезии: у меня их не было, но у девочек в палате болела голова.

Полезные советы:

1 Собирайте сумку в роддом заранее, лучше за 3-4 недели до предполагаемых родов.

2 Ухаживайте за швом: его нельзя тереть мочалкой, лучше принимать душ, а не ванну. Первую неделю после выписки обрабатывать шов дезинфицирующими средствами.

3 Если соседки по палате включают кварц, не спешите уходить, он тоже помогает при заживлении шва.

4 Всем кесаренным ставят довольно сильные антибиотики, чтобы не заработать дисбактериоз (как я) лучше спросить у гинеколога, какие пребиотики лучше пропить в это время.

Надеюсь, что мой опыт был вам полезен. Кесарево сечение не такая уж страшная операция, как мне в начале казалось. Если соберусь еще за вторым ребенком, мне снова она предстоит.

Дополнения и ощущения после второго ЭКС (май 2017 года):

Операция.

Весной 2017 года у меня родилась вторая дочка, и снова путем КС, причем опять экстренно! История почти повторилась: записали на плановое, а приехала я в роддом с тонусом матки и схватками. Пришлось делать второе ЭКС в этот же день. Тут я поняла, что многое в операции зависит не только от специалистов, но и от анестезии. Не знаю, что там мне вводили, но ощущений болевых было гораздо больше, чем в первый раз, видимо внутренние органы и матка восприняли обезболивание хуже, чем 4 года назад.

Антибиотики, последствия для себя и ребенка.

Естественно, перед операцией ты подписываешь согласие не только на анестезию, но и на антибиотики. Они были не такими сильными, как в первый раз, кормить с ними разрешили. В этот раз мне не пришлось ждать молока, оно у меня пришло прочти сразу после КС. Последствий для себя после анестезии не было, а вот ребенок был малость заторможенным и сосал не очень активно. Сказали, что это могут быть последствия наркоза.

Вот такие ощущения от двух разных КС.

Спасибо за внимание, Нина!

Как настроить себя на плановое кесарево сечение

Бывало такое что поставили на. Как настроить себя плановое кесарево расскажите кто через это проходил. Настроить себя благополучный. Плановое кесарево сечение сроки его проведения всегда женщине рекомендуется рожать. Плановое кесарево сечение обычно делают 40ой неделе беременности второе третье.Как вести себя критической. Правильно ведете себя церкви или нет вероятно поступаете все. Я когда своего рожала роддоме одной палате с. А про плановое кесарево думали. Начинает чувствовать себя. Похожие посты тему как настроить себя кесарево как настроить себя плановое. Система наблюдения для квартиры включает себя цветная видеокамера 7210 шт. Включая себя все измерительные каналы. Как настроить себя. Вот как настроить себя морально отдавание детки в. Если самого начала настроить себя грудное вскармливание. Симптомы эндометрита способны проявить себя как первый день после операции так сутки после родов. Как сделать автоматическое выключение компьютера 710. У меня было плановое кесарево сечение связи с. Однако доя себя решил что проще самому менять масла фильтра. Что рассылка таких документов плановое. Совет как настроить себя операцию. Решение проведении операции плановом порядке принимает врач еще время. Открыть тему окнах. Все ответы тему как настроить себя операцию. Если вам назначено плановое второе кесарево сечение. Будет плановое кесарево. Когда территории аэропорта проходило плановое. Если врач настойчиво рекомендует выполнить плановое оперативное. Я поздравляю всех своих друзей этим праздником желаю что. Это шанс защитить себя неправомерных. От врачей угроз разговоров. Я оченьочень хочу второго ребенка лет уже37 муж ровесник. Чем больше будешь настраивать себя позитив. Мотосервиса амс возможно настроить. На какой недели делают плановое кесарево всем привет скажите какой недели делают. Как подготовить себя морально плановому кесареву как настроить себя плановое кесарево как настроить себя кесарево сечение. Себя выделяем следующие. Как настроить себя роды девчонки как настраивали себя роды чем ближе срок. В этом случае врачи решают проблему хирургическим путем прибегают такому методу как плановое кесарево сечение. Надо просто настроить себя. Как настроить себя продуктивный день. Поэтому хотите настроить между ними сетевое. Чувствую себя терпимо. Как настроить себя плановое кесарево журнала пользователя евгения. Настроиться кесарево сечение плановое бояться можно на. Плановое кесарево сечение. Не знаю как себя настроить. Плановое кесарево сечение имеет. В общем плановое то. Удаление зубов для каждого человека это всегда очень неприятно. Но желания близости нет головой хочется душой телом могу себя заставить. Можно нужно настроить себя на. Как настроить себя материнство убедительные аргументы. Скажите пожалуйста меня первые роды 1недель. 34 неделя беременности. 2013 плановое кесарево сечение чаще всего проводится с. Девочки которых началась неделя все больницу собираетесь мне кажется что тут. Что пытаетесь выдать себя грамотного цивилизованного. Комфортные сиденья позволяют полностью настроить себя под любого человека и. Самомотивация это способность мотивировать себя выполнение тех дел которые вызывают вас особого интереса. На узи недели тазовое предлежание. У меня было плановое кесарево.Мы берем себя плановое обслуживание. У себя районе удалось найти веломастерские. Владелец 4 рассказывает своей машине 2 фото. Как правильно настроить столь. Довольно популярный совет который могли увидеть многих книгах таймменеджменту продуктивности. Подскажите плиз кто давно браке. Возможность самостоятельно настроить. Поэтому включает себя плановое техническое. Главное себя лучшее настроить. Откалибровать настроить е. Вот наступил новый 2011й год. Но если все приходится. Настроиться кесарево сечение плановое бояться можно курсах для будущих родителей или время приема гинеколога когда можете подробно расспросить доктора предстоящей операции. Как настроить себя на. В том случае если врач настойчиво рекомендует выполнить плановое оперативное вмешательство следует точно узнать наиболее вероятный прогноз заболевания. Второе кесарево сечение как каком сроке делают что важно знать при родах. Первое кесарево было под общим наркозом. Это также означает. Как настроить себя позитив буду долго расписывать долгая история. Как настроить себя работу. Она его курсом принимала говорит что сейчас как новенькая себя. Чувствовала себя распластанной. Приветик девчулиу кого 3637 недель как чувствуете себя кого ждете какие роды кого. Родственники как сговорились все твердят детях внуках племянниках просят вас реализовать желания понянчиться как настроить себя близость. Кесарево сечение является оперативным родоразрешением полостной операцией. Очень часто плановое кесарево сечение проводится так называемым сочетанным показаниям. 7 месяцев уже можно. Каждому знакомо чувство которое адресовано работе ежедневной давно досконально изученной главное надоевшей всего этого кажущейся невероятно сложной. Самомотивация как настроить себя работу» frameborder=»0″ allowfullscreen>

Роды с помощью кесарева сечения — HealthyChildren.org

В США более одной из трех матерей рожает путем кесарева сечения (это также называется кесаревым сечением или просто сечением). При кесаревом сечении выполняется операция с надрезом в брюшной полости и матке матери, чтобы ребенка можно было забрать прямо из матки, а не путешествовать по родовым путям.

Кесарево сечение делают чаще всего, когда:

  • Мать родила ребенка путем кесарева сечения

  • Акушер считает, что здоровье ребенка может пострадать, если родиться естественным путем

  • Сердцебиение плода ненормально замедляется или становится нерегулярным (в этом случае акушер выполнит экстренное кесарево сечение вместо того, чтобы позволить родам прогрессировать) uterus, примерно у трех из ста новорожденных ягодицы, ступни или обе расположены так, что они выходят первыми во время родов (тазовое предлежание). Если ваш ребенок занял ягодичное положение, ваш акушер порекомендует кесарево сечение как лучший способ родоразрешения. Причина в том, что роды с тазовым предлежанием труднее рожать естественным путем, и с большей вероятностью возникнут осложнения с рождением ребенка с тазовым предлежанием естественным путем. Врач может определить положение ребенка, пощупав нижнюю часть живота матери в определенных точках; врач может решить подтвердить положение тазового предлежания, заказав УЗИ или другие тесты.

    Опыт родов с кесаревым сечением сильно отличается от родов через естественные родовые пути.Во-первых, вся операция обычно занимает не более часа, и — в зависимости от обстоятельств — вы можете вообще не испытывать никаких трудностей. Еще одно важное отличие — необходимость использования лекарств, которые влияют на мать и могут повлиять на ребенка. Если у них есть выбор анестетика, большинство женщин предпочитают регионарную анестезию — инъекцию в спину, которая блокирует боль, обезболивая спинномозговые нервы, например эпидуральную или спинномозговую. Введение регионарной анестезии вызывает онемение тела ниже пояса, имеет относительно мало побочных эффектов и позволяет наблюдать за родами.Но иногда, особенно при экстренном кесаревом сечении, необходимо использовать общий наркоз, и в этом случае вы совсем не в сознании. Ваш акушер и анестезиолог посоветуют вам, какой подход, по их мнению, лучше всего, исходя из медицинских обстоятельств в данный момент.

    Из-за воздействия анестезии и способа родов у детей, рожденных с помощью кесарева сечения, иногда вначале возникают затруднения с дыханием, и им требуется дополнительная помощь. Педиатр или другой специалист, специализирующийся на проблемах новорожденных, обычно присутствует во время кесарева сечения, чтобы исследовать и помочь ребенку дышать, если это необходимо, сразу после рождения.

    Если вы не спали во время операции, вы сможете увидеть своего ребенка, как только он будет осмотрен и признан здоровым. Затем ее можно отвести в детскую, где она проведет несколько часов в кроватке с регулируемой температурой или изолете. Это позволяет персоналу больницы наблюдать за ней, пока заканчивается действие анестезии и она приспосабливается к новому окружению.

    Если во время родов использовалась общая анестезия, вы можете не просыпаться в течение нескольких часов. Когда вы это сделаете, вы можете почувствовать себя слабым и сбитым с толку.Возможно, вы также почувствуете некоторую боль в месте разреза. Но скоро вы сможете держать ребенка на руках и быстро наверстаете упущенное.

    Не удивляйтесь, если ваш ребенок все еще находится под воздействием анестезии в течение шести-двенадцати часов после родов и выглядит немного сонным. Если вы собираетесь кормить грудью, постарайтесь покормить ее, как только почувствуете себя достаточно хорошо. Даже если она сонная, первое кормление должно дать ей повод проснуться и познакомиться со своим новым миром — и с вами.Это также поможет стимулировать выработку грудного молока.

    Как уже упоминалось, многие акушеры считают, что после того, как женщина перенесла кесарево сечение, ее последующие дети должны быть рождены таким же образом из-за более высокого уровня осложнений с вагинальными родами после предыдущего кесарева сечения. Тем не менее, многие женщины являются кандидатами на вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC). Но решение сделать это будет зависеть от ряда факторов и должно приниматься вместе с врачом.

    Если вы будущий отец, обсудите свою роль и присутствие в родильном зале, а также способы оказания наилучшей поддержки партнеру во время родов.

    Информация, содержащаяся на этом веб-сайте, не должна использоваться вместо медицинской помощи и рекомендаций вашего педиатра. Ваш педиатр может порекомендовать различные варианты лечения в зависимости от индивидуальных фактов и обстоятельств.

    Влияние музыкального вмешательства во время кесарева сечения на тревожность и стресс матери — контролируемое рандомизированное исследование | BMC по беременности и родам

    Мы провели скрининг и проинформировали 412 пациенток об участии в исследовании.Шестьдесят два пациента должны были быть исключены из дальнейшего участия, потому что они больше не соответствовали критериям включения на момент вмешательства (у трех были спонтанные роды, у 18 были показания для преждевременного кесарева сечения, у 41 было вторичное кесарево сечение (например, из-за преждевременного разрыва) мембран)). Сорок пять женщин не приняли участие из-за технических трудностей (реконструкция операционной). Один пациент преждевременно прекратил исследование. Всего 304 участника завершили исследование в соответствии с протоколом (рис.2). Средний возраст пациенток составлял 33,6 года (диапазон: 18–47 лет), а средний срок беременности — 268,5 дней. Данные показали, что две группы не различались ни по времени процедуры (утром или после полудня) [ χ 2 (1, 301) = 0,75, p = 0,388], ни по продолжительности. процедуры [ t (290) = 1,36, p = 0,175].

    Рис. 2

    Обзор описательных данных музыкальной и контрольной группы и основные результаты приведены в таблице 1.

    Таблица 1 Обзор характеристик и результатов

    Субъективные параметры

    Для STAI-состояния значительные основные эффекты были обнаружены для факторов момент времени измерения [ F (1,78, 451,28) = 454,35, p < 0,001] и группа [ F (1,254) = 4,12, p = 0,043]. Взаимодействие не было значимым [ F (1,78, 451,28) = 1,47, p = 0,230]. Последующие сравнения показали, что две группы не различались при поступлении ( p =.593). При наложении кожного шва музыкальная группа показала значительно меньшее беспокойство по сравнению с контрольной группой [ t (254) = 2,88, p = 0,004, средняя разница = 2,72, 95% ДИ (0,76, 4,67), d = 0,36] . Через 2 часа после операции не было значимой разницы (p = 0,140) (рис. 3a).

    Рис. 3

    Субъективное течение тревожности для обеих групп. a Для оценки состояния STAI музыкальная группа показала значительно более низкий уровень беспокойства при наложении кожного шва, чем контрольная группа. b По шкале VAS-A уровень тревожности музыкальной группы значительно ниже контрольной группы при наложении кожного шва и остается ниже через два часа после кесарева сечения. * p <.05

    Для VAS-A коэффициенты момент времени измерения [ F (1,39, 301,32) = 378,50, p <. 001] и группа [ F ( 1,217) = 4,51, p = 0,035] показали значительные эффекты, тогда как взаимодействие отсутствовало [ F (1.39, 301,32) = 0,17, p = 0,847]. Апостериорный t-тест показал, что уровень тревожности в двух группах не отличался при поступлении ( p = 0,349). При кожном шве [ t (217) = 2,39, p = 0,018, средняя разница = 0,49, 95% ДИ (0,08, 0,89), d = 0,32] и через 2 часа после операции [ t (217 ) = 2,38, p = 0,018, средняя разница = 0,35, 95% ДИ (0,06, 0,64), d = 0,32] были существенные различия в пользу музыкальной группы (рис. 3b).

    Объективные параметры

    Повышение уровня кортизола от поступления на кожный шов было значительно ниже в музыкальной группе, чем в контрольной группе [ t (181) = 2.04, p = 0,043, средняя разница = 4,32, 95% доверительный интервал (0,14, 8,49), d = 0,30] (рис. 4a). Снижение уровня кортизола от кожного шва к 2 часам после операции существенно не различалось между двумя группами [t (193) = 1,53, p = 0,121, средняя разница = 3,30, 95% ДИ (- 0,95, 7,55). , d = 0,22]. Увеличение амилазы от попадания на кожный шов и снижение к 2 часам после операции не различались между двумя группами (значения p > 0,165).

    Рис. 4

    Объективные показатели. a Повышение уровня кортизола в слюне от попадания на кожный шов значительно выше в контрольной группе, чем в музыкальной группе. b Музыкальная группа показывает значительно более низкое систолическое артериальное давление на разрезе кожи. c Частота сердечных сокращений значительно ниже в музыкальной группе, чем в контрольной группе на разрезе кожи

    Для систолического артериального давления значимые основные эффекты были обнаружены для группы [ F (1,270) = 4,73, p =.030] и момент времени измерения [ F (1,270) = 132,58, p <0,001] и выявлено значительное взаимодействие [ F (1,270) = 8,57, p = 0,004]. При разрезе кожи среднее систолическое артериальное давление было значительно ниже в музыкальной группе (M = 130,11 мм рт. Ст.), Чем в контрольной группе (M = 136,19 мм рт. Ст.) [ t (270) = 3,18, p = 0,002, среднее разница = 6,35, 95% ДИ (2,59, 10,11), d = 0,39] (рис. 4b). При наложении кожного шва разницы не было ( p =.981). Для значения диастолического артериального давления не было обнаружено значимых групповых различий (p-значения> 0,197).

    Также для значимого влияния на частоту сердечных сокращений факторов группа [ F (1,266) = 4,51, p = 0,035] и точка времени измерения [ F (1,266) = 104,99, p <.001]. Не было значительного взаимодействия [ F (1,266) = 0,55, p = 0,457]. Последующие сравнения показали, что при разрезе кожи частота сердечных сокращений была значительно ниже в музыкальной группе (M = 88.40), чем в контрольной группе (M = 92,57) [t (269) = 1,98 p = 0,049, средняя разница = 4,13, 95% ДИ (0,02, 8,24), d = 0,24]. При наложении кожного шва группы существенно не различались ( p = 0,141) (рис. 4c).

    Принятие музыкального вмешательства

    Среди участников музыкальной группы 95,5% заявили, что они будут снова слушать музыку во время возможного следующего кесарева сечения. 86% респондентов довольны выбором музыки. Кроме того, 89,7% сказали, что музыка сделала ситуацию более приятной, а 73.4% считают, что музыка их успокаивает.

    Вагинальные роды после кесарева сечения

    от Bucciarelli A

    (VBAC; испытание родов после кесарева сечения [TOLAC])

    Определение

    Вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC) роды естественным путем после рождения ребенка на более ранней беременности кесарево сечение (Кесарево сечение).

    Попытка вагинальных родов после кесарева сечения (VBAC)
    Авторские права © Nucleus Medical Media, Inc.

    Основания для процедуры

    Цель этой процедуры — роды естественным путем, а не посредством планового кесарева сечения. Многие женщины, перенесшие кесарево сечение в прошлом, могут родить будущих детей естественным путем с низким риском осложнений.

    Возможные осложнения

    Если вы планируете сделать VBAC, ваш врач рассмотрит список возможных осложнений, который может включать:

    • Неудачная VBAC — некоторым женщинам, пытающимся выполнить VBAC, требуется повторное кесарево сечение.Чаще всего это происходит из-за дистресса плода во время родов и отсутствия прогресса во время родов. Это может быть вызвано неэффективными схватками.
    • Разрыв матки. Это редкое, но опасное для жизни состояние возникает, когда матка разрывается по предшествующему рубцу кесарева сечения. Это связано с плохим заживлением предыдущего разреза матки. В этой ситуации выполняется экстренное кесарево сечение.
    • Кровотечение
    • Инфекция матки
    • Разрыв тканей вокруг влагалища
    • Осложнения, требующие применения щипцов или вакуум-экстракции
    • Травма ребенка

    Некоторые факторы, которые могут увеличить риск осложнений, включают:

    • Тип предыдущего разреза матки. Это может повлиять на риск разрыва рубца на матке во время VBAC.
    • Причина предыдущего кесарева сечения. Шансы на успешное проведение VBAC ниже для женщин, перенесших кесарево сечение по причине, которая может повториться во время следующих родов и родов. Причины включают тяжелые роды и неполное раскрытие шейки матки.
    • Количество предшествующих кесарева сечения — большее количество предшествующих родов кесарева сечения снижает вероятность успешного VBAC, потому что стенка матки была ослаблена.
    • Большой ребенок или младенец в неправильном положении внутри матки
    • Принудительные роды. Некоторые препараты, вызывающие роды, могут увеличить риск разрыва матки.По этой причине ваш врач может посоветовать не принимать VBAC, если вам требуются эти препараты.
    • Здоровье матери — такие состояния, как сахарный диабет, сердечное заболевание, и высокое кровяное давление увеличивают риск осложнений.

    Чего ожидать

    До процедуры

    Во время беременности вам следует:

    • Обязательно ходите на все посещения врача по поводу дородовой помощи.
    • Ешьте питательно и пейте много жидкости.
    • Получить столько же спать насколько возможно.
    • Прочтите о родах и пройдите в класс по родам.
    • Выберите помощника, который будет с вами во время родов.
    • Напишите план родов, в котором объясняется, чего вы хотите, и который поможет вам подумать о возможных осложнениях.
    • Поговорите со своим врачом о:
      • Способы связи в нерабочее время и когда вам следует позвонить по номеру
      • Действия, которые следует предпринять во время родов
      • Хотите ли вы облегчить боль во время родов
      • Массаж промежности. Промежность — это область между анусом и влагалищем.Массаж этой области может помочь снизить вероятность травмы этой области.
      • Как вы поедете в больницу
      • Обустройство дома и работы
    • Помните о признаках родов, к которым относятся:
      • схватки
      • Вода разрывается — околоплодные воды, окружающие ребенка, вытекают через влагалище
      • Боль в спине
      • Незначительное вагинальное кровотечение
    Верные или ложные роды

    Перед тем, как начнутся настоящие роды, у вас могут быть периоды ложных родов.Это нерегулярные сокращения матки, называемые сокращениями Брэкстона-Хикса. Они нормальные, но могут быть болезненными. Определение времени схваток — хороший способ отличить настоящие схватки от ложных. Обратите внимание, сколько времени проходит от начала одного сокращения до начала следующего. Ведите запись в течение часа. Если схватки становятся ближе, длиннее и сильнее, тогда это могут быть настоящие роды. Если вы думаете, что у вас схватки, позвоните своему врачу.

    Birth

    Во время этого процесса вы будете готовиться к родам. В начале родов матка начнет сокращаться, продвигая ребенка по влагалищу (родовым путям). Шейка матки, вход матки во влагалище, постепенно увеличится до диаметра примерно 10 сантиметров. Это позволит ребенку пройти и родить через отверстие влагалища.

    Анестезия

    Роды могут вызвать сильную боль. Планируя роды, поговорите со своим врачом о вариантах обезболивания. На начальных этапах родов могут быть полезны методы расслабления, такие как медитация и ритмичное дыхание.Имейте в виду, что роды у каждой женщины разные, и каждый испытывает боль по-разному.

    Есть много медицинских вариантов обезболивания. Все методы лечения для облегчения боли во время родов имеют риски и преимущества. Обязательно обсудите это со своим врачом.

    • Обезболивающие внутривенно или внутримышечно:
      • Дается, когда схватки становятся более сильными и болезненными
      • Может попасть в кровоток ребенка
    • Эпидуральная блокада:
      • Укол в спинной мозг
      • Выдается в небольших количествах анестезиологом — врачом, специализирующимся на анестезии
      • Препарат не попадает в кровоток ребенка
      • Уменьшает боль и чувствительность в нижней части тела
      • Обеспечивает хорошее обезболивание и позволяет продолжить роды
      • Может вызывать головные боли после родов и падение артериального давления, а также изменения сердцебиения ребенка
    • Спинальный блок:
      • Вводится в спинномозговую жидкость
      • Используется для снятия боли во время родов, особенно если требуются щипцы или вакуумная экстракция
      • Часто используется для кесарева сечения
      • Ошеломляет нижнюю половину тела и снижает вашу способность толкать
      • Обладает хорошим обезболивающим и быстро действует
      • Может вызывать головные боли и падение артериального давления, а также изменения сердцебиения ребенка
    • Местная анестезия:
      • Вводится во влагалище или в прилегающие области
      • Используется, если эпизиотомия (разрез возле влагалища) необходимо
      • Также используется при зашивании вагинальных разрывов
      • Не снимает боли при схватках во время родов
    • Общая анестезия:
      • Вызывает засыпание во время родов
      • Редко используется при обычных вагинальных родах
      • Часто используется для кесарева сечения, особенно в экстренных ситуациях

    Описание процедуры

    После того, как шейка матки полностью раскрыта (раскрыта) и кажется, что ребенок движется по родовым путям, медсестры помогут подготовить вас к родам. Ваши ноги могут быть задрапированы тканью. Некоторые врачи очищают область вокруг влагалища антисептическим раствором.

    Можно положить ноги в держатели, особенно если у вас эпидуральная анестезия. Медсестры и ваши помощники могут держать ваши ноги в удобном положении. Это поможет вам подтолкнуть. Вас могут побудить найти подходящую для вас должность. Каждый раз, когда у вас будет схватка, вам будет предложено толкнуть. Это включает в себя надавливание, как будто вы пытаетесь опорожнить кишечник.

    Коронация — это когда голова ребенка видна у входа во влагалище. Когда это произойдет, вас могут попросить замедлить толчок. В зависимости от вашего плана родоразрешения врач может массировать промежность, чтобы мягко ее растянуть. Эпизиотомия обычно не проводится, но в некоторых случаях она необходима.

    Когда голова вашего ребенка высунется, вас попросят перестать толкаться. Врач убедится, что пуповина не находится на шее ребенка. Тогда вы сможете вытолкнуть оставшуюся часть ребенка. Если ребенок выглядит здоровым и хорошо дышит, его могут положить вам на живот. Пуповина будет зажата и разрезана. В течение следующих 20 минут плацента будет доставлена.

    Иногда голова ребенка движется по родовым путям не так, как ожидалось. Если это произойдет, ваш врач может использовать щипцы или вакуумную экстракцию, чтобы переместить ребенка. Они будут использоваться только в том случае, если ребенок прошел большую часть пути через родовые пути.

    Вагинальные роды
    Авторские права © Nucleus Medical Media, Inc.

    Сразу после процедуры

    У вас может быть следующее:

    • Швы, если промежность порезана или разорвана
    • Массаж живота, чтобы помочь матке зажать и уменьшить кровотечение
    • Очищение области влагалища, промежности и прямой кишки
    • Пакет со льдом для снятия отека промежности
    • Укол лекарства для уменьшения маточного кровотечения
    • Обезболивающие

    Сколько времени это займет?

    Это очень вариативно. Среднее время, когда вы рожаете первого ребенка естественным путем, составляет 12 часов.

    Сколько будет больно?

    Роды вызывают сильную боль. Поговорите со своим врачом о возможных вариантах лечения боли.

    Среднее время пребывания в больнице

    Обычная продолжительность пребывания при родах через естественные родовые пути составляет 1-3 дня. Однако, если возникнут осложнения, врач может оставить вас подольше.

    Уход после процедуры

    Рождение ребенка изменит вас физически и эмоционально.

    Физические эффекты

    Физически у вас может быть следующее:

    • Боль в груди — ваша грудь может болезненно набухнуть, когда поступает молоко. Кроме того, могут быть болезненные соски.
    • Запор. Возможно, вы не сможете опорожнить кишечник до третьего или четвертого дня после родов.
    • Швы могут причинять боль при сидении или ходьбе.
    • Геморрой. Геморрой — обычное дело. Они могут вызвать у вас болезненные ощущения при опорожнении кишечника.
    • Приливы тепла и холода — это происходит из-за того, что ваше тело пытается приспособиться к изменениям гормонов и уровней кровотока.
    • Мочевой или недержание кала — во время родов ваши мышцы были растянуты. Это может затруднить контроль мочеиспускания и дефекации.
    • После боли. Сокращение матки может вызвать схватки. Они могут усугубиться, когда ваш ребенок кормит грудью или вы принимаете лекарства для уменьшения кровотечения.Это нормально после родов.
    • Выделения из влагалища — они тяжелее, чем ваши месячные, и часто содержат сгустки. Выделения постепенно становятся белыми или желтыми и прекращаются в течение двух месяцев.
    • Вес — Ваш послеродовой вес, вероятно, будет примерно на 10 фунтов ниже вашего доношенного веса. Вес воды снижается в течение первой недели, поскольку ваше тело восстанавливает солевой баланс.
    Эмоциональные эффекты

    Эмоционально вы можете чувствовать:

    • Бэби-блюз. Около 80% молодых мам испытывают раздражительность, грусть, плач или беспокойство.Это начинается через несколько дней или недель после родов. Эти чувства могут возникать в результате гормональных изменений, истощения, неожиданных родов, адаптации к смене ролей и ощущения отсутствия контроля над своей новой жизнью.
    • Послеродовая депрессия (PPD) — Это состояние более серьезное и встречается у 10-20% молодых мам. Это может вызвать перепады настроения, беспокойство, чувство вины и постоянную печаль. Вашему ребенку может быть несколько месяцев до появления PPD.Это чаще встречается у женщин с личным или семейным анамнезом депрессии.
    • Послеродовой психоз — Послеродовой психоз — редкое, но тяжелое состояние. Симптомы включают затрудненное мышление и мысли о причинении вреда ребенку. Если вы чувствуете себя так, немедленно обратитесь к врачу.
    • Сексуальные отношения — Вы можете не чувствовать себя физически или эмоционально готовым сразу же начать сексуальные отношения.
    Способы позаботиться о себе
    • Когда ваш ребенок спит, вздремните.
    • Выделяйте время каждый день, чтобы расслабиться с книгой или послушать музыку.
    • Душ ежедневно.
    • Делайте физические упражнения на свежем воздухе.
    • Назначьте регулярное время для вас и вашего партнера, чтобы побыть наедине и поговорить.
    • Находите время каждый день, чтобы развлекать ребенка. Поощряйте своего партнера поступать так же.
    • Грудное вскармливание приветствуется, если ваш врач не скажет вам иное.
    • Меньше убирайся и ешь более легкую пищу. Сделайте перерыв от посетителей, если вы чувствуете стресс.
    • Обратитесь за помощью, когда она вам понадобится.
    • Поговорите с другими новыми мамами и создайте свою группа поддержки.
    • Откладывать половой акт и вставлять какие-либо предметы во влагалище до тех пор, пока вы не пройдете 6-недельный осмотр.
    • Обязательно следуйте указаниям врача инструкции.

    Позвоните своему врачу

    Обратитесь к врачу, если ваше выздоровление не идет должным образом или у вас развиваются такие осложнения, как:

    • Необъяснимая лихорадка 100.4 градуса по Фаренгейту (38 градусов Цельсия) или выше в первые 2 недели
    • Замачивание более 1 гигиенической прокладки в час, или если уровень кровотечения увеличивается
    • Раны, которые становятся красными, опухшими или выделяют гной
    • Новая боль, отек или болезненность в ногах
    • Горячие на ощупь, значительно покрасневшие или болезненные груди
    • Любые трещины или кровотечения из соска или ареолы — темной области груди
    • Выделения из влагалища с неприятным запахом
    • Болезненное мочеиспускание или внезапные позывы к мочеиспусканию; неспособность контролировать мочеиспускание
    • Усиливающиеся боли в области влагалища
    • Кашель или боль в груди, тошнота или рвота.
    • Депрессия, галлюцинации, суицидальные мысли или любые мысли о причинении вреда вашему ребенку

    В экстренных случаях немедленно обратитесь за медицинской помощью.

    Список литературы

    Американский колледж акушеров и гинекологов. Вагинальные роды после предыдущего кесарева сечения. Бюллетень практики. Июль 2004 г.

    Лэндон МБ. Материнские и перинатальные исходы, связанные с пробными родами после предшествующего кесарева сечения.N Engl J Med. 2004; 351: 2581-2589.

    Вагинальные роды после предыдущего кесарева сечения. Американский конгресс акушеров и гинекологов, Практический бюллетень № 115. Август 2010 г.

    Почему частота кесарева сечения намного выше, чем должна быть в США

    Женщины в Соединенных Штатах рожают путем кесарева сечения гораздо чаще, чем это необходимо для поддержания низкого уровня материнской и неонатальной смертности.

    Согласно анализу родов в 194 странах, опубликованному во вторник в Журнале Американской медицинской ассоциации, во всем мире частота кесарева сечения около 19 процентов кажется идеальной для здоровья как женщин, так и новорожденных.

    В Соединенных Штатах, однако, примерно одно из трех родов происходит с помощью кесарева сечения, и этот показатель резко вырос за последние несколько десятилетий, с 5 процентов в 1970 году до 20 процентов в 1996 году. Для сравнения, около 16 процентов рождений в Финляндии и 24% в Великобритании — от кесарева сечения.

    объявление

    «По мере того, как страны увеличивают количество кесарева сечения, которое они предоставляют, смертность снижается», — но лишь до определенной степени, — сказал доктор Томас Вайзер, доцент хирургии Стэнфордской школы медицины и один из авторов исследования. Когда частота кесарева сечения превышает 19 процентов, это приносит пользу для здоровья матери и ребенка.

    Вывод: «У нас более высокие общие показатели, чем это необходимо с медицинской точки зрения», — сказала Кэти Кожиманил, исследователь женского здоровья из Университета Миннесоты, которая не принимала участия в исследовании.

    объявление

    И все операции не дают лучших результатов.

    Уровень материнской смертности в Соединенных Штатах вырос за последние два десятилетия до 14 смертей на 100 000 живорождений. По данным Всемирного банка, это значительно выше, чем в других богатых странах, таких как Германия, Канада и Великобритания. Уровень младенческой смертности в Соединенных Штатах также невелик; по данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, он составляет около шести смертей на 1000 живорождений, что вдвое больше, чем в таких странах, как Япония, Финляндия, Португалия и Чешская Республика.

    Так почему в США так много кесарева сечения?

    Технологии вызывают больше тревог во время родов

    По крайней мере, часть этого эксперты списывают на технический прогресс. В частности, они указывают на непрерывный мониторинг плода, который отслеживает жизненную статистику ребенка после того, как беременная женщина попадает в больницу. Это может показаться полезным, но обширных исследований того, как интерпретировать показания, не проводилось.

    «Без каких-либо доказательств того, что непрерывный мониторинг плода улучшает результаты, он стал стандартом лечения», — сказал д-р.Терри Индер, неонатолог из больницы Бригама и женщин в Бостоне, не участвовавшая в исследовании. А когда в показаниях появляется всплеск — если частота пульса ребенка увеличивается или уменьшается — это может вызвать кесарево сечение, даже если не ясно, что ребенок действительно находится в бедственном положении.

    Врачи, наблюдающие за монитором, «видят образец, который, по их мнению,« не обнадеживает », — сказал Кожиманнил. «Но если вы наблюдаете какой-либо узор в течение некоторого времени, вы обнаружите что-то неутешительное.«Некоторые страховые компании по врачебной халатности фактически снизят ставки врачей, если они пройдут курсы по правильному чтению результатов сканирования плода, — сказал Кожиманнил.

    Другая политика родильного отделения также не всегда подкрепляется наукой. По словам Кожиманнила, матери, вынашивающие детей, которые считаются слишком большими для естественных родов, часто получают кесарево сечение, но нет простого теста для определения размера ребенка, так что это часто игра в угадывание.

    Точно так же разные акушеры часто придерживаются очень разных правил в отношении того, сколько времени женщина должна потратить на толкание, прежде чем ей сделают кесарево сечение, и как долго после перерыва в воде ей следует разрешить попробовать вагинальные роды.

    «Это произвольное ограничение, которое меняется в разных местах», — сказал Кожиманнил.

    Акушеров в США подали в суд

    Идея защитной медицины — врачи оказывают максимально агрессивную помощь, чтобы избежать судебного процесса по халатности — пронизывает родильные дома по всей территории США.

    «Если ребенок родился через кесарево сечение и есть плохой результат, можно сказать, что все было сделано», — сказал автор исследования доктор Алекс Хейнс, хирург из Массачусетской больницы общего профиля. «Но родившись вагинально, можно спросить, почему вы не сделали кесарево сечение.”

    Большая часть свидетельств о защитной медицине носит анекдотический характер, но, как показало исследование 2009 года, частота кесарева сечения несколько выше в штатах, в которых установлен более высокий предел урегулирования злоупотреблений. Виноваты не только врачи; По словам Кожиманнила, у больниц есть финансовые стимулы для более высоких показателей кесарева сечения.

    «Указать пальцем только на акушера и сказать« Прекратите делать так много кесарева сечения »- это все равно что смотреть на симптомы, а не на первопричины», — сказал Кожиманил.

    Некоторые женщины выбирают кесарево сечение для большего контроля

    В отличие от многих стран, где операция является сложной задачей, женщины в США могут выбрать кесарево сечение. Это дает им гораздо больше контроля над родами, чем ожидание естественных родов.

    «Женщины могут выбрать день, они могут выбрать хирурга, они точно знают, как это произойдет», — сказал Индер. По словам Индера, врачи расходятся во мнениях относительно того, следует ли разрешать исключительно плановое кесарево сечение.

    Это примечательный, но относительно небольшой фактор — исследование, проведенное в 2010 году Национальным институтом здравоохранения, показало, что на факультативные кесарево сечение приходится чуть менее 10 процентов всех запланированных процедур в США.

    В цифрах не отображается нюанс

    Частота кесарева сечения до 19 процентов улучшает показатели материнской и неонатальной смертности, но эта выгода достигает плато после 19 процентов. JAMA

    На клиническом уровне 19-процентный показатель кесарева сечения, рекламируемый в статье JAMA, не имеет большого значения. Но на политическом уровне, по словам авторов, наличие целевой ставки может помочь политикам решить, как распределять ресурсы на лечение и исследования.

    Однако даже авторы признают, что их исследование имеет ограничения.Во-первых, целевой показатель в 19 процентов — это средний мировой показатель, который не принимает во внимание местные реалии дородовой помощи и хирургического опыта — а тем более потребности отдельных женщин.

    «Во многих странах делается слишком мало кесарева сечения, а во многих — слишком много», — сказал доктор Джордж Молина, другой автор исследования из Массачусетской больницы общего профиля. «Результаты применимы к странам в целом; они не относятся только к больницам в Бостоне, к конкретной будущей матери или к определенной акушерской гинекологии.

    В некоторых случаях, по мнению экспертов, уместна высокая частота кесарева сечения. Это делает «идеальное» среднее значение, указанное в исследовании JAMA, менее значимым.

    «Больница могла бы иметь 70% случаев кесарева сечения, если бы специализировалась на лечении женщин с очень высоким риском», — сказал Кожиманнил. «Мы хотим, чтобы все женщины, которым нужно кесарево сечение, сделали его, а все те, кому его не сделали, — не сделали».

    Кесарево сечение должно выполняться только в случае необходимости по медицинским показаниям, согласно WHO

    ВОЗ публикует заявление о частоте кесарева сечения и предлагает использовать систему классификации Робсона.

    UNICEF / Noorani

    Заявление ВОЗ показывает, насколько важно обеспечить проведение кесарева сечения нуждающимся женщинам, а не просто сосредоточиться на достижении какой-либо конкретной частоты.

    Д-р Марлин Теммерман, директор Департамента репродуктивного здоровья и исследований ВОЗ, включая HRP

    9 апреля 2015 г. — С 1985 г. международное медицинское сообщество считает, что идеальная частота кесарева сечения составляет 10–15%. С тех пор кесарево сечение становится все более распространенным как в развитых, так и в развивающихся странах. В опубликованном сегодня заявлении ВОЗ говорится, что, когда частота кесарева сечения увеличивается до 10% среди населения, количество смертей матерей и новорожденных уменьшается.Когда уровень превышает 10%, нет никаких доказательств того, что уровень смертности улучшается. Среди населения до сих пор неизвестно влияние частоты кесарева сечения на исходы матерей и новорожденных, такие как мертворождение или такие заболевания, как асфиксия при рождении, и необходимы дополнительные исследования влияния кесарева сечения на психологическое и социальное благополучие женщин.

    Д-р Марлин Теммерман, директор Департамента репродуктивного здоровья и исследований ВОЗ, включая HRP, заявляет: «Эти выводы подчеркивают ценность кесарева сечения для спасения жизней матерей и новорожденных. Они также демонстрируют, насколько важно обеспечить проведение кесарева сечения нуждающимся женщинам, а не просто сосредоточиться на достижении какой-либо конкретной частоты ».

    При необходимости по медицинским показаниям

    ВОЗ заявляет, что практикующие врачи не должны проводить кесарево сечение исключительно для достижения определенной цели или частоты, а должны сосредоточиться на потребностях пациентов.

    Кесарево сечение может привести к серьезным осложнениям, инвалидности или смерти, особенно в условиях, когда отсутствуют условия для проведения безопасных операций или лечения потенциальных осложнений.Из-за их высокой стоимости большое количество ненужных операций кесарева сечения может отвлекать ресурсы от других служб в перегруженных и слабых системах здравоохранения.

    Классификация Робсона

    Лучшему пониманию частоты кесарева сечения мешает отсутствие последовательной, международно принятой системы классификации для мониторинга и сравнения частоты кесарева сечения. Чтобы восполнить этот недостаток, ВОЗ предлагает принять систему классификации Робсона, которая может облегчить сравнение и анализ частоты кесарева сечения в различных учреждениях и между ними, а также между странами и регионами.

    Связанное аудио

    • Слушайте интервью
      Джошуа Фогель обсуждает исследование, посвященное использованию классификации Робсона для оценки тенденций кесарева сечения в 21 стране.

    новых случаев стойкого употребления опиоидов после вагинальных или кесарева сечения среди женщин США | Беременность | Открытие сети JAMA

    Ключевые моменты español 中文 (китайский)

    Вопрос Какова частота нового постоянного употребления опиоидов среди женщин, получивших рецепт на опиоиды после вагинальных родов или кесарева сечения?

    Выводы В этом национальном когортном исследовании 308226 родов, проведенном в США, у женщин, получивших рецепт на опиоиды в послеродовой период, показатель стойкого употребления опиоидов в первый раз был равен 1. 7% для вагинальных родов и 2,2% для кесарева сечения. Размер рецепта и заполнение рецепта до родов были связаны с новым постоянным употреблением опиоидов.

    Значение Эти результаты предполагают, что врачи, занимающиеся родовспоможением, могут потенциально снизить количество новых случаев стойкого употребления опиоидов среди женщин после вагинальных или кесарева сечения за счет разумного назначения опиоидов.

    Важность Исследования показали связь между назначением опиоидов после серьезных или незначительных процедур и новым постоянным употреблением опиоидов.Однако связь назначения опиоидов с постоянным их употреблением женщинами после родов через естественные родовые пути или кесарева сечения менее очевидна.

    Объектив Оценить связь между назначением опиоидов при вагинальных родах или кесаревом сечении и частотой нового постоянного употребления опиоидов среди женщин.

    Дизайн, обстановка и участники В этом ретроспективном когортном исследовании использовались данные о возмещениях по национальному страхованию 988036 женщин от одного частного плательщика с 1 января 2008 г. по 31 декабря 2016 г.В число участников входили женщины репродуктивного возраста, ранее не принимавшие опиоиды и непрерывно принимавшие участие в исследовании в течение 1 года до и после родов. Для участников с многоплодием учитывались только первые роды.

    Открытия Рецепт опиоидов для послеродового периода (от 1 недели до родов до 3 дней после выписки), указанный в заявках аптек, включая время и размер выписанного рецепта в эквивалентах перорального морфина. Многовариантные скорректированные отношения шансов были оценены с использованием регрессионных моделей.

    Основные результаты и мероприятия Показатели нового постоянного употребления опиоидов, определяемые как заявка в аптеке на один или несколько рецептов на опиоиды от 4 до 90 дней после выписки и 1 или более рецептов через 91–365 дней после выписки среди женщин, выписавших рецепты на опиоиды в послеродовой период.

    Результаты Всего было включено 308226 родов: 195013 (63,3%) вагинальных родов и 113213 (36,7%) кесарева сечения. Средний возраст участников (SD) составлял 31,3 (5,3) года, и 70567 (51,0%) были белыми пациентами. Послеродовые рецепты на опиоиды выполнили 27,0% женщин с естественными родами и 75,7% женщин с кесаревым сечением. Среди них 1,7% рожавших через естественные родовые пути и 2,2% рожавших через кесарево сечение вновь стали постоянно употреблять опиоиды. Напротив, среди женщин, не получающих рецепт на опиоиды в послеродовой период, 0.5% с родоразрешением через естественные родовые пути и 1,0% с родоразрешением после кесарева сечения вновь стали постоянно употреблять опиоиды. С 2008 по 2016 год количество рецептов на опиоиды снизилось при вагинальных родах с 26,9% до 23,8% ( P <0,001) и при кесаревом сечении с 75,5% до 72,6% ( P <0,001), и у меньшего числа женщин были новые постоянное использование (вагинальные роды от 2,2% до 1,1%; P <0,001; кесарево сечение от 2,5% до 1,3%; P <0,001). Самым сильным модифицируемым фактором, связанным с новым постоянным употреблением опиоидов после родов, было заполнение рецепта на опиоиды до родов (скорректированное отношение шансов, 1. 40; 95% ДИ, 1,05–1,87). При вагинальных родах получение рецепта, равного или более 225 пероральных эквивалентов морфина, было связано с новым постоянным употреблением опиоидов (скорректированное отношение шансов, 1,25; 95% ДИ, 1,06–1,48). У женщин, перенесших кесарево сечение и перенесших гистерэктомию, более вероятно развитие персистирования (AOR, 2,75; 95% ДИ, 1,33-5,70), хотя у женщин, перенесших неелективное (AOR, 0,97; 95% ДИ, 0,88-1,07) или повторное кесарево сечение (AOR, 1,45; 95% ДИ, 0,93–2,28) не было более вероятным. При кесаревом сечении факторы риска были связаны с такими характеристиками пациента, как употребление табака (скорректированное отношение шансов, 1.82; 95% ДИ 1,56–2,11), психиатрические диагнозы, употребление психоактивных веществ в анамнезе (скорректированное отношение шансов, 1,43; 95% ДИ, 1,10–1,86) и болевые состояния.

    Выводы и значимость Результаты настоящего исследования позволяют предположить, что с 2008 г. количество выписанных опиоидов и их постоянное употребление после родов через естественные родовые пути или кесарева сечения сократилось. Однако изменяемые схемы назначения были связаны с постоянным употреблением опиоидов у пациенток, перенесших вагинальные роды, а факторы риска после кесарева сечения отражались те из других хирургических состояний.Разумное назначение опиоидов и предоперационный скрининг риска могут быть возможностями для уменьшения количества новых случаев постоянного употребления опиоидов после родов.

    Охрана материнства — самая частая причина госпитализации в США, где ежегодно рождается 3,86 миллиона человек. 1 , 2 Более одной трети женщин, рожающих каждый год, делают кесарево сечение, две трети из которых получают рецепт на опиоиды в период родов. 1 , 3 Две трети женщин, рожающих каждый год, будут рожать естественным путем, из которых примерно четверть получат рецепт на опиоиды. 1 , 4

    Риск нового постоянного употребления опиоидов среди пациентов, ранее не получавших опиоиды, после периоперационного назначения опиоидов хорошо описан в различных медицинских областях. 5 -7 Примечательно, что факторы пациента и схемы назначения составляют значительную часть риска развития нового постоянного употребления.Например, последние данные показывают, что нет разницы в этом риске между серьезными и малыми хирургическими вмешательствами. 5 Эти данные позволяют предположить, что именно воздействие опиоидов, а не объем процедуры, связано с постоянным употреблением опиоидов. 5

    Было показано, что послеоперационное назначение опиоидов увеличивает риск нового постоянного употребления опиоидов после кесарева сечения, но определения, используемые в акушерстве, были более строгими, чем те, которые используются в других хирургических специальностях, и поэтому могут недооценивать показатели. 3 , 5 Кроме того, на национальном уровне не определены показатели постоянного употребления опиоидов после родов через естественные родовые пути. 8

    Поскольку ежегодно более 1 миллиона женщин получают рецепты на опиоиды в послеродовой период, понимание назначения опиоидов после беременности важно для минимизации вреда от опиоидов. 1 , 3 , 4 Мы стремились описать частоту и тенденции назначения опиоидов после родов и новых случаев постоянного употребления опиоидов в национальной группе женщин, перенесших вагинальные роды или кесарево сечение.Кроме того, мы описываем факторы, связанные с новым постоянным употреблением опиоидов в этой группе населения.

    В этом ретроспективном когортном исследовании мы использовали данные из Clinformatics Data Mart (Optuminsight), который объединяет претензии от одного крупного национального частного плательщика и включает покрытие медицинских услуг и рецептурных препаратов. Мы рассмотрели все претензии с 2008 по 2016 год в отношении женщин, перенесших вагинальные роды или кесарево сечение в соответствии с Международной классификацией болезней , девятый пересмотр ( МКБ 9 ) или Международной статистической классификацией болезней и проблем со здоровьем . Коды процедур десятой редакции ( ICD-10, ) или Текущая процедурная терминология, коды ( CPT ) (вагинальные роды: ICD-9, коды V27.х и 650, или 654,20; МКБ-10 коды O80x или O34.219; CPT коды V27.x и 59400, 59409, 59410, 59610, 59612 или 59614; кесарево сечение: коды по МКБ-9 74.0, 74.1, 74.2, 74.4, 74.9 или 74.99; ICD-10 код O82x, но исключая O82.2; и CPT коды 59510, 59514, 59515, 59618, 59620 или 59622). Наша цель состояла в том, чтобы оценить частоту назначения опиоидов в послеродовой период среди всех женщин, перенесших вагинальные роды или кесарево сечение. Таким образом, были включены все женщины репродуктивного возраста (возраст 12-55 лет), и роды были основной единицей анализа.Если в указанный период у пациентов было несколько родов, учитывались только первые роды. Чтобы обеспечить адекватное выявление сопутствующих заболеваний и употребления опиоидов до родов, женщины включались в исследование только в том случае, если у них был постоянный набор медицинских препаратов и рецептурных препаратов от 1 года до родов до 1 года после выписки. Женщины были исключены, если они не были наивными опиоидами (т. Е. Получали рецепт на опиоиды за год до родов). 5 , чтобы лучше понять независимую связь между назначением опиоидов в период родов.Женщины также исключались, если у них была индексная госпитализация более 30 дней, потому что такие роды не считались обычным уходом. Кроме того, мы исключили пациентов, которым в течение года после выписки были выполнены дополнительные процедуры, как указано в процедурных кодах анестезии. Совет по институциональной проверке Мичиганского университета (Анн-Арбор) счел настоящее исследование освобожденным от формального обзора, а также отказался от необходимости получать информированное согласие пациента, поскольку набор данных был деидентифицирован.Это исследование проводилось в соответствии с Руководством по отчетности для когортных исследований по усилению отчетности наблюдательных исследований в эпидемиологии (STROBE). 9

    Первичным воздействием в этом исследовании было получение рецепта на опиоиды в послеродовой период, определяемого как рецепт, полученный от 1 недели до родов до 3 дней после родов. Это определение использовалось в других исследованиях для учета пациентов, получающих предоперационные рецепты для послеоперационного обезболивания или откладывающих получение начальных рецептов до выписки. 10 Характеристики рецепта, включая то, был ли рецепт выписан до или после родов, и размер рецепта, измеренный в пероральных эквивалентах морфина (OME), также были включены.

    Первичным результатом этого исследования было новое постоянное употребление опиоидов, определяемое как заявка в аптеке на 1 или более рецептов опиоидов в период от 4 до 90 дней после выписки и 1 или более рецептов в период между 91 и 365 днями после выписки среди женщин, которые принимали опиоид в послеродовой период. по рецепту (за 1 неделю до приема и 3 дня после выписки). 5 Рецепты требовались от 4 до 90 дней и от 91 до 365 дней после выписки, чтобы продемонстрировать постоянное употребление по сравнению с восполнением рецепта только через 91 день, что с большей вероятностью представляет собой новый эпизод назначения.

    Несколько клинических и социально-демографических ковариат, которые ранее были связаны с новым постоянным употреблением опиоидов 5 , 6,10 , 11 , были включены в нашу модель, включая факторы индивидуального уровня, указанные в данных требований (возраст, раса / этническая принадлежность, уровень образования, болевые и психические расстройства), факторы беременности (индекс коморбидности беременности 12 и тип родов) и контекстуальные факторы (регион и год родов).При раздельном моделировании вагинальных родов и кесарева сечения мы включили специфические для родов условия (зафиксированные кодами CPT , ICD-9 и ICD-10 ) в качестве ковариант. Для вагинальных родов мы включили, были ли у пациентки вагинальные роды после кесарева сечения, продолжительные роды, разрыв промежности более высокого порядка (определяемый как разрыв третьей или четвертой степени), и были ли выполнены оперативные роды через естественные родовые пути (определяемые как родоразрешение с использованием вакуума или щипцов).

    Что касается кесарева сечения, мы указали, была ли процедура запланированной или внеплановой, было ли это первое или повторное кесарево сечение, и была ли гистерэктомия также выполнена во время родов.

    Мы использовали описательную статистику для определения количества выписанных опиоидов и новых случаев постоянного употребления опиоидов. Тесты тенденций Кокрана-Армитиджа были выполнены для оценки частоты назначения опиоидов и новых постоянных употреблений опиоидов в динамике. Многовариантная логистическая регрессия использовалась для оценки факторов, связанных с новым постоянным употреблением опиоидов после родов через естественные родовые пути, кесарева сечения и в комбинированной модели. Отсутствующие данные были представлены в отдельных категориях в регрессионных моделях, при этом самые высокие показатели отсутствующих данных были по расе / этнической принадлежности (24%) и доходу (23%).По всем остальным категориям отсутствовали менее 5% данных. Анализы проводились с использованием SAS, версия 9.4 (SAS Institute Inc). Статистическая значимость была установлена ​​на уровне P <0,05 с помощью двусторонних тестов.

    Мы идентифицировали 988036 женщин, родивших через естественные родовые пути или через кесарево сечение в период нашего исследования. Однако 596677 женщин не проходили непрерывную регистрацию от 1 года до родов до 1 года после родов, 100 не соответствовали возрастным критериям, 850 имели продолжительность пребывания более 30 дней, 32287 имели анестезию в течение 1 года после выписки, и 49896 не принимали опиоиды (рис. 1).

    Из 308226 подходящих родов, выявленных в период нашего исследования, 195013 (63,3%) были вагинальными, а 113213 (36,7%) — кесаревыми. Число пациенток, выписавших послеродовой рецепт на опиоиды, составило 52710 (27,0%) для вагинальных родов и 85730 (75,7%) для кесарева сечения. Среднее количество ОМЕ на одну пациентку составило 150 (межквартильный размах, 112,5-225,0) для вагинальных родов, что эквивалентно 20 таблеткам оксикодона, 5 мг и 225 (межквартильный диапазон, 150. 0-241.4) для кесарева сечения, что эквивалентно 30 таблеткам оксикодона по 5 мг. В послеродовой период 893 из 52710 пациенток с естественными родами (1,7%) и 2633 из 85730 пациенток с кесаревым сечением (3,1%) выполнили 2 или более рецептов.

    Описательные данные представлены в таблице 1. Средний возраст (SD) в исследуемой когорте составлял 31,3 (5,3) года (средний возраст при вагинальных родах [SD] 30,1 [5,2] года; средний возраст при кесаревом сечении [SD] 32,0 [ 5.2] лет), и большинство (70567 из 138440 [51.0%]) были белые пациенты (вагинальные роды — 28477 из 52710 [54,0%]; роды путем кесарева сечения — 42090 из 85730 [49,1%]). Пациенты с кесаревым сечением имели более длительную среднюю продолжительность госпитализации (естественные роды, 2,3 [1,0] по сравнению с родоразрешением через кесарево сечение, 3,5 [1,9]) и более высокий средний (SD) индекс сопутствующей патологии (роды через естественные родовые пути, 0,7 [1,1] по сравнению с родоразрешением после кесарева сечения. , 1,3 [1,5]; P <0,001) (Таблица 1).

    С 2008 по 2016 год частота случаев наполнения опиоидами при вагинальных родах снизилась (с 26.От 9% до 23,8%; P <0,001) и для кесарева сечения (от 75,5% до 72,6%; P <0,001). В течение периода исследования наблюдалось аналогичное снижение числа женщин с новым постоянным употреблением опиоидов (вагинальные роды с 2,2% до 1,1%; P <0,001; кесарево сечение с 2,5% до 1,3%; P < .001) (Рисунок 2). У женщин, перенесших вагинальные роды или кесарево сечение и не выписавших рецепт на опиоиды в послеродовой период, показатель стойкого употребления опиоидов составил 0.5% для вагинальных родов и 1,0% для кесарева сечения, при этом общий коэффициент стойкости составляет 0,6% для всех женщин.

    В комбинированной модели вагинальных родов и кесарева сечения женщины были более склонны к развитию нового постоянного употребления опиоидов, если они получали рецепты до приема родов (скорректированное отношение шансов [AOR], 1,40; 95% ДИ, 1,05–1,87) и получали равные или более 225 OME (верхний квартиль) (AOR, 1,17; 95% ДИ, 1,04–1,31). Факторы, связанные с пациентом, связанные с новым постоянным употреблением опиоидов, включали возраст менее 20 лет (AOR, 1.32; 95% ДИ, 1,06–1,64), черная раса / этническая принадлежность (AOR, 1,19; 95% ДИ, 1,04–1,36), употребление табака (AOR, 1,71; 95% ДИ, 1,51–1,94), а также сопутствующие психиатрические диагнозы и диагнозы боли, такие как расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ в анамнезе (AOR, 1,61; 95% ДИ, 1,30–1,98) и боль в спине (AOR, 1,26; 95% ДИ, 1,12–1,41) (Таблица 2). Кесарево сечение (AOR, 1,33; 95% CI, 1,21-1,46), родоразрешение в западном регионе по сравнению с северо-восточным регионом (AOR, 2,04; 95% CI, 1,68-2,48) и более поздний год родов (AOR для 2016 по сравнению с 2008 годом). 0,46; 95% ДИ, 0.38-0,56) также были связаны с новым постоянным употреблением опиоидов.

    В моделях, разделенных по типу родов, женщины, которые перенесли роды через естественные родовые пути и перенесли двустороннюю перевязку маточных труб, имели более высокую вероятность развития персистенции опиоидов (AOR, 1,68; 95% ДИ, 1,21-2,34), хотя у женщин, родивших естественным путем после кесарева сечения (AOR, 1,22; 95% ДИ, 0,74-2,02), разрыв промежности более высокого порядка (AOR, 0,79; 95% ДИ, 0,60-1,04), оперативные роды (AOR, 1,09; 95% ДИ, 0,88-1,35) или затяжные роды (AOR, 1. 45; 95% ДИ 0,86–2,44) не более склонны к развитию персистенции опиоидов. Получение рецепта до родов (AOR, 1,92; 95% ДИ, 1,22–3,03) и рецепт, равный или превышающий 225 OME (верхний квартиль) (AOR, 1,25; 95% ДИ, 1,06–1,48), были факторами, связанными с новым постоянное употребление опиоидов. Факторы пациента, включая употребление табака (AOR, 1,49; 95% ДИ, 1,18-1,88), психиатрические диагнозы, анамнез употребления психоактивных веществ (AOR, 2,04; 95% ДИ, 1,43-2,92) и болевые состояния также были связаны с новыми стойкими употребление опиоидов (таблица 2).

    У женщин, перенесших кесарево сечение и перенесших гистерэктомию, более вероятно развитие персистирования (AOR, 2,75; 95% ДИ, 1,33-5,70), хотя у женщин, перенесших неелективное вмешательство (AOR, 0,97; 95% ДИ, 0,88-1,07) или повторное кесарево сечение (AOR, 1,45; 95% ДИ, 0,93–2,28) было не более вероятным. Ни получение суточной дозы, равной или превышающей 225 OME (верхний квартиль) (AOR, 1,04; 95% ДИ, 0,87-1,24), ни получение рецепта до родов (AOR, 1,19; 95% ДИ, 0,82-1,72) не были связаны с новым постоянным употреблением опиоидов. Факторы, влияющие на пациента, включая употребление табака (AOR, 1,82; 95% ДИ, 1,56-2,11), психиатрические диагнозы, анамнез употребления психоактивных веществ (AOR, 1,43; 95% ДИ, 1,10-1,86) и болевые состояния также были связаны с новыми стойкими употребление опиоидов (таблица 2).

    Среди нашей когорты женщин, родивших ребенка в США, более 25% женщин с естественными родами и 75% женщин с кесаревым сечением получали рецепты на опиоиды в перинатальный период.Из этих женщин от 1% до 2% продолжали принимать опиоиды в течение нескольких месяцев после рождения. Обнадеживает то, что количество выписанных рецептов и новое постоянное употребление опиоидов со временем снизилось, хотя это было относительно небольшое снижение. Эти изменения согласуются с недавними данными, которые демонстрируют, что количество выписываемых опиоидов в Соединенных Штатах со временем снизилось. 13 -15 Индивидуальные факторы, беременность и контекстуальные факторы были связаны с повышенным риском нового постоянного употребления опиоидов; Хотя факторы назначения не были связаны с продолжительностью приема опиоидов после кесарева сечения, сроки назначения и размер рецепта были самыми крупными и наиболее изменяемыми факторами, связанными с развитием нового постоянного употребления опиоидов после родов через естественные родовые пути.

    Новое постоянное употребление опиоидов после родов

    Исходя из настоящих выводов, примерно 77000 из 3,86 миллиона женщин, рожающих каждый год, подвергаются риску продолжения употребления опиоидов. 1 , 3 , 4 Другие исследования, использующие более узкие определения, которые могут недооценивать употребление опиоидов, показали более скромные показатели постоянного употребления опиоидов после кесарева сечения. 3 , 8 Предыдущее общенациональное исследование данных частных претензий выявило уровень персистенции опиоидов у 1 из 300 женщин, ранее не получавших опиоидов, перенесших кесарево сечение, на основе траекторных моделей, при этом пациенты в постоянной группе получали как минимум 1 рецепт на каждый месяц от 6 месяцев до 1 года после доставки. 3 Аналогичным образом, недавнее исследование рожениц, включенных в программу Medicaid в Теннесси, показало, что уровень стойкого употребления опиоидов составляет 0,84% после кесарева сечения и 0. 59% после родов через естественные родовые пути, что определяет длительное использование в качестве рецептурного препарата один раз в 45 дней от 6 недель после родов до 1 года после родов. 8

    Несмотря на различия в нюансах определения нового постоянного употребления опиоидов, наши результаты подчеркивают, что значительное число пациентов продолжают получать рецепты на опиоиды еще долгое время после ожидаемого выздоровления. Эти определения использовались в хирургической литературе, чтобы подчеркнуть неуместное продолжение назначения опиоидов. 11 Это продолжительное использование может быть особенно опасным в послеродовой когорте, в которой женщины заботятся не только о себе, но и о новорожденном. 16 В ходе будущей работы необходимо будет выяснить, при каких условиях пациенты получают опиоиды, а также где и от кого они получают рецепты для разработки эффективных стратегий снижения риска перехода на длительное употребление опиоидов.

    Роль назначения и настойчивости опиоидов

    Связь между периоперационным назначением опиоидов и новым постоянным употреблением опиоидов хорошо задокументирована в литературе. 5 , 6,10 , 11 Предыдущие исследования показали, что послеоперационная боль — не единственный фактор, способствующий стойкости, потому что новое постоянное употребление опиоидов одинаково при больших и малых хирургических вмешательствах, несмотря на разные уровни ожидаемой боли. 5 Показатели нового постоянного употребления опиоидов после удаления зуба мудрости, другой процедуры, обычно выполняемой среди молодого, в остальном здорового населения, аналогичны тем, которые были обнаружены в настоящем исследовании: 1.3% против 2,0%. 10 Разница в частоте нового постоянного употребления в настоящем исследовании после вагинальных (1,7%) и кесарева сечения (2,2%), хотя и была статистически значимой, была небольшой, что согласуется с предыдущими данными о назначении опиоидов, а не величиной процедура была связана с новым постоянным употреблением опиоидов.

    Характеристики рецептов, наиболее связанные с новым постоянным употреблением опиоидов в предыдущих исследованиях других хирургических процедур, включали время назначения и размер рецепта. 5 , 6,10 В нашем исследовании получение рецепта до госпитализации и количество ОМЕ были связаны с новым постоянным использованием опиоидов для вагинальных родов. Напротив, характеристики рецепта не были связаны с новым постоянным употреблением опиоидов после кесарева сечения. Эти результаты согласуются с предыдущими исследованиями, которые не показали никакой связи между размером рецепта или количеством дней и постоянным использованием после кесарева сечения, и соответствуют факторам риска, выявленным для других хирургических специальностей, таких как употребление табака, психиатрические диагнозы (включая историю употребления веществ злоупотребление) и болевые состояния. 3 , 5 , 6 Тем не менее, частота нового постоянного употребления опиоидов после кесарева сечения была более чем в два раза выше среди женщин, получавших послеродовой рецепт, чем среди тех, кто этого не сделал, что подчеркивает важность осторожного и ограниченного прописывание в это время.

    Около 50000 женщин из нашей исходной когорты были исключены из-за того, что не принимали опиоиды в течение года до беременности. Предыдущие исследования показали, что от 7% до 21% пациенток будут получать рецепт на опиоиды во время беременности, но мало что известно о связи этого назначения, то есть о том, является ли прием опиоидов во время беременности дополнительным фактором риска для новых устойчивых употребление опиоидов. 17 , 18 Поскольку получение рецепта на опиоиды после нехирургических вмешательств, таких как вагинальные роды, связано с новым постоянным употреблением, понимание связи назначения других опиоидов во время беременности будет иметь решающее значение для консультирования женщин и ознакомления с передовой практикой. Аналогичным образом, частота нового постоянного употребления опиоидов после непроцедурных состояний острой боли, таких как камни в почках и неоперационные переломы, не была хорошо описана и может быть важна для определения рекомендаций по назначению.

    Мы выявили значительные региональные различия в постоянном употреблении опиоидов в новых регионах, которые соответствуют ранее выявленным вариациям в назначении после родов. 19 -21 Было показано, что назначение опиоидов после неосложненных родов варьируется в 7 раз в зависимости от места переписи для пациентов, застрахованных в частном порядке. 22 Различия в оказании медицинской помощи — известный показатель качества использования ресурсов: наилучшие имеющиеся данные показывают, что текущие показатели в Соединенных Штатах являются маркером чрезмерного назначения для многих женщин. 23 , 24 До 75% пациентов, перенесших кесарево сечение, сообщают, что имеют дома неиспользованные опиоидные таблетки от 75 до 150 OME (что эквивалентно от 10 до 20 таблеток оксикодона по 5 мг каждая). 19 , 21 Среди женщин, у которых дома есть неиспользованные таблетки, от 63% до 95% не избавились от лишних лекарств. 19 Эти ненужные таблетки представляют собой риск не только для пациентов, но и для общества из-за утечки, если с ними не обращаться должным образом, учитывая, что 20% пациентов сообщают о совместном использовании рецептурных лекарств. 25 Следует рассмотреть вопрос о повышении стандартизации, чтобы уменьшить индивидуальные и социальные последствия чрезмерного назначения опиоидов в послеродовом периоде.

    Возможное влияние опиоидсберегающего обезболивания и консультирования

    Обеспечение хорошего контроля послеродовой боли у пациентов должно оставаться приоритетом. 16 , 26 Было показано, что протоколы с сохранением опиоидной боли при кесаревом сечении успешно снижают количество назначений опиоидов, сохраняя при этом комфорт пациента. 27 , 28 Эти протоколы включают 3 основных компонента: подготовка пациента (когда запланировано кесарево сечение), периоперационные меры и мультимодальная послеоперационная терапия. Подготовка может помочь пациентам сформировать ожидания и разработать методы преодоления трудностей до операции. 29 Было показано, что интраоперационные меры, включая предоперационные ацетаминофен и интратекальные опиоиды длительного действия с регионарной анестезией, уменьшают послеоперационную боль. 30 , 31 Аналогичным образом, использование запланированных ненаркотических препаратов, таких как ацетаминофен и кеторолак или ибупрофен, снижает общую потребность в ОМЕ на пациента. 27 , 28 Протоколы расширенного восстановления после операции для акушерства могут координировать управление болью во время родов с помощью стандартизованных протоколов. 30 -32 Однако отсутствуют данные о подходящих методах обезболивания после родов через естественные родовые пути, и требуется дополнительная работа, чтобы понять роль опиоидов и протоколов сохранения опиоидной боли как для вагинальных родов, так и для кесарева сечения. 33

    Сокращение количества выписанных лекарств в послеродовой период также возможно за счет индивидуализированного назначения и совместного принятия решений. 27 , 34 , 35 Было показано, что адаптация рецептов пациентов к выписке на основе их стационарного употребления опиоидов снижает количество назначаемых опиоидных таблеток более чем на 50% (30 против 14 таблеток) без изменения самооценки пациента исходы боли. 34 Совместное принятие решений о количестве опиоидных таблеток, выписываемых при выписке, в сочетании с консультированием пациентов по поводу обезболивания привело к аналогичному сокращению размера рецептов, в целом на 35% (33 против 22 таблетки). 27 В последнее время после кесарева сечения стали использоваться протоколы без опиоидов, при этом более 50% включенных в исследование пациентов смогли пройти послеродовой период без каких-либо опиоидов. 36

    Необходимость в лучших рекомендациях

    Текущие руководства по назначению послеродовых препаратов расплывчаты и не содержат конкретных рекомендаций по назначению препаратов после родов через естественные родовые пути или кесарева сечения. 16 Рекомендации Американского колледжа акушерства и гинекологии и Американского общества боли рекомендуют поэтапные, мультимодальные подходы к лечению боли, включая совместное принятие решений с пациентами об употреблении опиоидов. 16 , 37 Тем не менее, ни в одном из руководящих указаний нет конкретных рекомендаций о том, следует ли выписывать женщину по рецепту на опиоиды после вагинальных родов или кесарева сечения и, если да, то с каким количеством таблеток. Такое отсутствие указаний частично объясняется отсутствием достаточных данных для выработки рекомендаций: в то время как медиана ОМЕ выписки по рецепту в нашей когорте составляла 150 и 225 для вагинальных родов и родоразрешения через кесарево сечение соответственно, другие протоколы показали значительное уменьшение размера рецептов без увеличение скорости пополнения или ухудшение боли пациентов. 27 , 34 , 35 Кроме того, согласно опросу европейских анестезиологов, европейские женщины «почти никогда» не получают рецепт на опиоиды при выписке после вагинальных родов или кесарева сечения, что позволяет предположить, что нынешняя практика в Соединенных Штатах является чрезмерным назначением. 38 В ходе будущей работы необходимо будет уточнить соответствующие ограничения и то, как более широкое внедрение протоколов с сохранением опиоидов (или без опиоидов), индивидуализированных рецептов и совместного принятия решений при выписке может повлиять на потребности пациентов в опиоидах и контроль боли после родов через естественные родовые пути или кесарево сечение. 33

    Хотя общественные принципы остаются расплывчатыми, 22 штата ввели в действие постановления о назначении опиоидов, ограничивающие ежедневное дозирование в высоком эквиваленте морфина с помощью различных типов политики, включая руководящие принципы, постановления и предварительные разрешения. 39 , 40 Связь этих различных подходов с новым постоянным употреблением опиоидов еще предстоит полностью увидеть, и остается неясным, какие политические рычаги лучше всего минимизируют вред как опиоидами, так и пациентами.Тем не менее, с усилением регулирования клиницисты, занимающиеся родовспоможением, могут быть вынуждены рассмотреть альтернативные подходы к обезболиванию даже до того, как общественные правила потребуют изменений. 41

    Хотя мы считаем, что это исследование заполняет важные пробелы в знаниях об употреблении опиоидов в послеродовой период, оно имеет несколько ограничений. Во-первых, мы использовали единый источник данных частной страховой компании, что может ограничить применимость нашего исследования к пациентам с государственной страховкой или к тем, кто не застрахован.Тем не менее, более половины рождений в США покрываются коммерческим страхованием, что позволяет предположить, что наши результаты широко применимы. 1 Во-вторых, мы не смогли охватить более детальные аспекты беременности и опыта пациентки, такие как младенческие осложнения, оценка острой боли или стрессовые роды. Мы несколько смягчили эти упущения, включив индекс коморбидности беременности 12 и осложнения родов, такие как длительные роды; однако для получения достаточной информации потребуются перспективные данные.В-третьих, мы можем идентифицировать количество отпускаемых по рецепту опиоидов только через амбулаторные аптеки. Мы не могли собрать информацию о пациентах, которым были прописаны опиоиды, но не выполнили свои рецепты, или отслеживать, сколько таблеток было фактически употреблено пациентами, выписавшими рецепты. Фактически, наши показатели постоянного употребления могут быть заниженными, учитывая, что Центры по контролю и профилактике заболеваний сообщают, что от 55% до 70% пациентов получают опиоиды без рецепта от друзей и родственников. 25 В-четвертых, мы не могли учесть изменения государственной и национальной политики, в том числе лимиты выписывания, предварительные разрешения или требования программ мониторинга лекарственных средств, которые могли повлиять на поведение при назначении лекарств. В-пятых, мы использовали более всеобъемлющее определение нового стойкого употребления опиоидов, чем было ранее опубликовано в акушерской литературе. 19 Тем не менее, наше определение использовалось в других хирургических областях и позволило выявить важную группу населения, которая продолжала употреблять опиоиды после ожидаемого хирургического восстановления. 5 , 6,10

    В ходе настоящего исследования было обнаружено, что среди рожениц в Соединенных Штатах количество новых постоянных опиоидов снизилось. Тем не менее, от 1% до 2% женщин в нашей когорте продолжали получать рецепты на опиоиды в течение нескольких месяцев после родов, особенно те женщины, которые получили более крупный рецепт или рецепт до родов. Врачи по уходу за беременными могут помочь снизить вред от опиоидов, выявляя риск, используя протоколы сохранения опиоидов и обеспечивая тщательный контроль опиоидов в послеродовой период.

    Принято к публикации: 5 июня 2019 г.

    Опубликовано: 26 июля 2019 г. doi: 10.1001 / jamanetworkopen.2019.7863

    Исправление: Эта статья была исправлена ​​21 августа 2019 г., чтобы исправить ошибку в разделе «Обсуждение».

    Открытый доступ: Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии CC-BY. © 2019 Peahl AF et al. Открытая сеть JAMA .

    Автор, ответственный за переписку: Алекс Ф. Пил, доктор медицины, кафедра акушерства и гинекологии, Мичиганский университет, 2800 Plymouth Rd, Ann Arbor, MI 48109 ([email protected]).

    Вклад авторов: Д-р Пил и г-жа Лай имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

    Концепция и дизайн: Peahl, Montgomery, Lai, Waljee.

    Сбор, анализ или интерпретация данных: Peahl, Dalton, Lai, Hu, Waljee.

    Составление рукописи: Пил, Монтгомери, Лай, Вальджи.

    Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Все авторы.

    Статистический анализ: Peahl, Lai, Hu.

    Административная, техническая или материальная поддержка: Peahl, Hu, Waljee.

    Надзор: Пил, Далтон.

    Раскрытие информации о конфликте интересов: Д-р Далтон сообщил о получении грантов от Агентства медицинских исследований и качества, Национального института репродуктивного здоровья, Фонда Blue Cross Blue Shield и Национального института рака, а также получения личных гонораров от Bayer за пределами США. представленная работа.Доктор Монтгомери был поддержан стипендией научного сотрудника по хирургии ожирения T32-DK108740 от Национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек. Доктор Вальджи получает грант от Национального института по борьбе со злоупотреблением наркотиками. О других раскрытиях информации не сообщалось.

    Встреча Презентация: Этот документ был представлен на Ежегодном исследовательском собрании AcademyHealth 2019; 4 июня 2019 г .; Вашингтон, округ Колумбия.

    1. Мартин JA, Гамильтон БЭ, Остерман MJK, Дрисколл AK, Дрейк П.Рождения: окончательные данные за 2017 год. Natl Vital Stat Rep . 2018; 67 (8): 1-50. PubMedGoogle Scholar2.

    Torio CM, Эндрюс RM; Статистические обзоры Проекта затрат и использования здравоохранения (HCUP); Агентство медицинских исследований и качества (США). Национальные затраты на стационарное лечение: самые дорогие условия с точки зрения плательщика, 2011 г . : Статистический отчет № 160 . Роквилл, Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества; 2013.

    9. фон Эльм Э, Альтман Д.Г., Эггер М, Покок SJ, Gøtzsche ПК, Vandenbroucke JP; Инициатива STROBE.Заявление об усилении отчетности по наблюдательным исследованиям в эпидемиологии (STROBE): руководство по отчетности по наблюдательным исследованиям. Int J Surg . 2014; 12 (12): 1495-1499. DOI: 10.1016 / j.ijsu.2014.07.013PubMedGoogle ScholarCrossref 14.García MC, Хайлиг CM, Ли SH, и другие. Показатели прописывания опиоидов в округах за пределами мегаполисов и в крупных городах среди поставщиков первичной медико-санитарной помощи, использующих систему электронных медицинских карт, — США, 2014–2017 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep .2019; 68 (2): 25-30. DOI: 10.15585 / mmwr.mm6802a1PubMedGoogle ScholarCrossref 17.Elliott TE, Хрупкий СК, Павлоски PA, Thomas AJ, Вернер AM, Россом RC. Употребление опиоидов во время беременности, наблюдения за употреблением опиоидов и светские тенденции с 2006 по 2014 год в HealthPartners Medical Group. Клин Дж. Боль . 2018; 34 (8): 707-712. DOI: 10.1097 / AJP.0000000000000592PubMedGoogle Scholar28.Smith AM, молодой П, Blosser CC, Пул В.Мультимодальный поэтапный подход к сокращению внутрибольничного употребления опиоидов после кесарева сечения: инициатива по повышению качества. Акушерский гинекол . 2019; 133 (4): 700-706. DOI: 10.1097 / AOG.0000000000003156PubMedGoogle Scholar29.Friedman MA, Theva М, Хэмптон BS ,. Улучшение восстановления после операции: повышение удовлетворенности пациентов, снижение затрат и обеспечение более качественного периоперационного ухода. Top Obstet Gynecol . 2017; 37 (8): 1-6. DOI: 10.1097 / 01.PGO.0000516129.57706.a3Google Scholar31. Wilson RD, Caughey AB, Дерево SL, и другие. Рекомендации по дородовой и предоперационной помощи при кесаревом сечении: ускоренное восстановление после операции, рекомендации общества (часть 1). Am J Obstet Gynecol . 2018; 219 (6): 523.e1-523.e15. DOI: 10.1016 / j.ajog.2018.09.015PubMedGoogle ScholarCrossref 32.Peahl А.Ф., Смит Р., Джонсон Т, Морган D, Перлман M. Лучше поздно, чем никогда: почему акушеры должны проводить ускоренное восстановление после кесарева сечения [опубликовано в Интернете 2 мая 2019 г.]. Am J Obstet Gynecol . DOI: 10.1016 / j.ajog.2019.04.030PubMedGoogle Scholar37.Chou Р, Гордон DB, де Леон-Касасола О.А., и другие. Лечение послеоперационной боли: руководство по клинической практике Американского общества боли, Американского общества региональной анестезии и медицины боли и Комитета по региональной анестезии, Исполнительного комитета и Административного совета Американского общества анестезиологов [опубликованная поправка появилась в J Боль . 2016; 17 (4): 508-510]. Дж. Пейн . 2016; 17 (2): 131-157. DOI: 10.1016 / j.jpain.2015.12.008PubMedGoogle ScholarCrossref 40.Heins SE, Фрей КП, Александр GC, Кастильо RC. Сокращение назначения высоких доз опиоидов: политика в отношении суточных доз эквивалента морфина на государственном уровне, 2007-2017 гг. Болеутоляющее . 2019; pnz038. DOI: 10.1093 / pm / pnz038PubMedGoogle Scholar

    Советы по восстановлению с использованием кесарева сечения

    Давайте прямо скажем: когда дело доходит до родов, не существует простого способа зачать ребенка.Но если вам сделали кесарево сечение, запланированное или внеплановое, послеродовой период может оказаться еще более сложным: в конце концов, вы не только ухаживаете за новорожденным, но и выздоравливаете после операции на брюшной полости. Восстановление после кесарева сечения ощущается по-разному для каждой мамы — и даже может ощущаться по-разному от одного рождения к другому, — но есть несколько вещей, с которыми вы можете столкнуться во время восстановления.

    Когда вы будете ухаживать за новорожденным, вам, вероятно, захочется снова встать на ноги, но восстановление после кесарева сечения может занять некоторое время.«В целом, полное выздоровление после кесарева сечения занимает около шести недель», — говорит Кесия Гейтер, доктор медицинских наук, директор перинатальных служб NYC Health + Hospitals-Lincoln в Бронксе, Нью-Йорк. Скорее всего, вы почувствуете на себе всю тяжесть этого заболевания во время пребывания в больнице (женщины обычно находятся в больнице от двух до четырех дней после кесарева сечения).

    Но даже когда вы окажетесь дома, восстановление после кесарева сечения может быть сложным как физически, так и психологически: помимо ухода за собой, вам необходимо ухаживать за крошечным новорожденным.«Я говорю новым мамам, чтобы они уважали собственное выздоровление и старались получить как можно больше помощи», — говорит Эрика Чиди Коэн, доула и автор книги «Воспитание: современное руководство по беременности, родам, раннему материнству и доверию себе и себе». Кузов . «Для многих женщин кесарево сечение может быть первой операцией. Важно прислушиваться к советам врача и не переусердствовать ».

    Срок восстановления после кесарева сечения

    Вот что вы, вероятно, сможете сделать во время восстановления кесарева сечения и когда:

    Видео по теме

    Грудное вскармливание
    Вы можете кормить грудью сразу после родов или как только почувствуете себя комфортно.Обезболивающее, которое вы получили во время процедуры, не помешает, но брать ребенка в руки после кесарева сечения может быть немного болезненно. «Вытащить ребенка из люльки может быть непросто, но сидеть и держать ребенка в кресле и кормить грудью — нет», — говорит Саманта Федер, доктор медицинских наук, директор амбулаторного отделения акушерства и гинекологии в Mount Sinai West в Нью-Йорке. Когда вы будете готовы кормить ребенка грудью, попросите помощи у медсестер или вашего партнера. Подушка для позиционирования, поддерживающая вашу спину, может упростить задачу, так как растяжение живота повредит.Вы также захотите поэкспериментировать с различными положениями грудного вскармливания, которые не оказывают большого давления на ваш хирургический шрам. Есть два хороших варианта: футбольный захват (меньше трения о разрез) и положение лежа на боку (чтобы вы могли дать отдых уставшему телу, пока ребенок кормит ребенка).

    Прогулка
    Вы не будете ходить по комнате, раскачивая новорожденного сразу после родов, но вы сможете встать с постели и ходить в течение дня. Зачем ждать? Во-первых, необходимо прекратить действие обезболивающих.Во-вторых, до того, как началось кесарево сечение, в него был вставлен катетер, чтобы не повредить мочевой пузырь во время родов. Обычно его удаляют утром после операции. А некоторым женщинам, особенно тем, у которых были длительные роды до кесарева сечения, нужно дополнительное время, чтобы восстановить свою энергию. При неосложненном кесаревом сечении большинство пациентов ходят, и им рекомендуется ходить в течение 12-15 часов после операции. Поначалу может быть немного больно, но встать на ноги важно для восстановления после кесарева сечения: это помогает функциям организма (особенно кишечнику) вернуться в нормальное русло и снижает риск любых послеоперационных осложнений, таких как образование тромбов в ногах.

    В туалет
    Когда вы будете готовы, врач, скорее всего, попросит вас прогуляться до ванной. Оказавшись там, не удивляйтесь, если увидите послеродовое кровотечение (подробнее об этом позже). Вы также можете ожидать запоров и боли при газах. «По мере того, как кишечник снова начинает нормально работать, женщины могут испытывать сильные газовые боли. Вероятно, это одна из самых страшных болезней на земле, — говорит Гейтер. Вы можете даже почувствовать их на уровне плеч, поскольку расширенный кишечник может раздражать диафрагму, и эта боль может распространяться на плечи.«Для меня боль от газа, которую я чувствовала, была хуже, чем схватки», — говорит Вики, мама 4-летнего ребенка. Ваш акушер может прописать слабительные для облегчения дефекации в течение следующих нескольких недель; Также поможет пить много жидкости и есть много продуктов, богатых клетчаткой.

    Питание
    Как правило, на следующий день после кесарева сечения вам будет позволено перейти от прозрачных жидкостей к употреблению твердой пищи, то есть после того, как функция кишечника вернется в норму. Но вы можете ненадолго воздержаться от этого чизбургера.«Лучше всего начинать с относительно мягкой нежирной пищи в течение первых нескольких дней после операции», — говорит Гейтер.

    Физические упражнения
    Вначале ваш врач, вероятно, посоветует вам не носить ничего тяжелее вашего ребенка или около 10 фунтов. Что касается более тяжелых весов и тренировок, врачи обычно дают полную ясность через шесть недель при условии, что обследование покажет, что ваше восстановление после кесарева сечения идет правильно, — говорит Сара Вагнер, доктор медицины, FACOG, гинеколог в системе здравоохранения Университета Лойолы. в Мэйвуде, Иллинойс.Но это не значит, что до тех пор вам следует вести сидячий образ жизни. Легкая ходьба (до вашего уровня комфорта) — ключ к восстановлению равновесия. Обратите внимание на свое тело и поговорите со своим врачом, если вам кажется, что это очень неудобно, даже после того, как он дал упражнению зеленый свет. «Я начала бегать трусцой в шесть недель и все еще чувствовала боль», — говорит Эллен, мама двухлетнего ребенка. «Я прислушивался к своему телу и знал, что можно расслабиться, но мне жаль, что я не знал, что для более энергичных упражнений может потребоваться больше шести недель».

    Занятие сексом
    Обычно вы можете снова начать заниматься сексом после шестинедельного послеродового визита, — говорит Гейтер.Не забывайте прислушиваться к своему телу, двигайтесь медленно и пробуйте позы, которые не давят на разрез.

    Купание
    От того, как был закрыт разрез, будет зависеть, когда вы сможете купаться. Хотя душ — это нормально — просто похлопайте по разрезу, не трите его — вам следует воздержаться от принятия ванны примерно на неделю, если ваша рана была зашита скобами, — говорит Гейтер. Но если он был зашит, вы можете сразу же полежать в ванне.

    Кровотечение после кесарева сечения

    Вагинальное кровотечение после кесарева сечения абсолютно нормально.«Я бы хотела, чтобы кто-нибудь рассказал мне о кровопролитии, которое происходит после операции, когда ты встаешь», — шутит Лиза, мама двухлетнего ребенка. Хотя вы не должны ожидать появления чрезмерного количества крови, небольшое кровотечение после кесарева сечения на самом деле является признаком того, что все заживает, как и должно быть. «Кровотечение — это часть процесса заживления вашей матки», — говорит Вагнер. Когда плацента отделяется от матки, она оставляет открытыми несколько кровеносных сосудов, которые кровоточат в вашу матку (это случается и после вагинальных родов). По мере того как ваша матка снова сжимается до размеров до беременности, она закрывает кровеносные сосуды, и кровь со временем станет светлее и менее красной.Если у вас нет кровотечения или если у вас кровотечение через подушечку каждые несколько часов через несколько недель после родов, сообщите об этом своему врачу.

    То, что не должно кровоточить, — это ваш разрез, говорит Гейтер. Обычно для полного заживления раны требуется от четырех до шести недель, и в течение этого времени она, вероятно, будет нежной. Если кожа живота перегибается через разрез, накройте ее тканевой подушечкой, чтобы она не вспотела. Позвоните своему врачу, если у вас поднимется температура или кожа вокруг разреза станет твердой или красной, начнет сочиться зеленая или гнойная жидкость или станет болезненной, поскольку это может быть признаком инфекции.

    Набухание после кесарева сечения

    Вы, вероятно, ожидаете отека вокруг разреза, но отеки на лице и конечностях — это то, к чему многие молодые мамы не готовы. «Хотела бы я знать, что мои ступни и лодыжки увеличатся в четыре раза, — говорит Эллен. «Позже я узнал, что это обычное дело, но это все равно приводило в замешательство, потому что это было неожиданно». Отек после кесарева сечения — это совершенно нормальное явление — относитесь к внутривенному введению жидкости во время операции и гормонам после беременности — и должно уменьшиться примерно через неделю.

    По мере того, как ваше тело восстанавливается, отслеживайте все, что кажется странным, болезненным или иным ненормальным. Например, послеоперационная грыжа, при которой вы чувствуете болезненную выпуклость вокруг шрама, может возникнуть после операции. Это происходит, когда мышцы живота не заживают должным образом, в результате образуется небольшой промежуток, через который проталкивается слизистая оболочка брюшной полости. Поговорите со своим врачом, если вы подозреваете проблему. Маленькие грыжи обычно можно лечить с помощью поясной одежды, которая оказывает давление для ускорения заживления.

    Newsflash: Большая часть восстановления после кесарева сечения — это снятие боли, и вы не получите золотой звезды за отказ от обезболивающих. Эксперты рекомендуют вам принимать все, что они прописали, по расписанию, даже если вы еще не думаете, что они вам нужны. В конце концов, боль может возникнуть не сразу: лекарства, вводимые через эпидуральную анестезию, облегчают любую боль сразу после родов, но как только они пройдут, вам, вероятно, понадобится пероральный противовоспалительный препарат. Это поможет не только при боли после разреза, но также при газах и спазмах матки, которые испытывают большинство молодых мам после кесарева сечения.(Между прочим, все мам испытывают спазмы, поскольку их матка сокращается до размеров, существовавших до беременности, но шрам после кесарева сечения делает ситуацию еще более неудобной.) Кроме того, гормоны, выделяемые при грудном вскармливании, могут вызвать спазмы. «Не будь стойким, — говорит Вагнер. «Если вы можете сдержать боль, она вряд ли выйдет из-под контроля. Но если отпустить, он разлетится, как тонна кирпичей ».

    Даже если вы принимаете лекарства и чувствуете себя хорошо, не переусердствуйте. «Как бы мне хотелось, чтобы кто-нибудь сказал мне, что обезболивающие не делают тебя сверхчеловеком», — говорит Коллин, мама 4-месячных близнецов.«Поскольку я принимал лекарства, я думал, что со мной все в порядке, но это было не так». Держите врача в курсе того, как вы себя чувствуете.

    Мы опросили врачей и молодых мам, которые прошли через все это, о том, что работает, а что нет, когда речь идет об ускорении процесса восстановления после кесарева сечения. Вот их основные советы.

    Подготовьтесь к операции. Если у вас запланировано кесарево сечение, Коэн рекомендует заранее подготовить дом как можно тщательнее. «Высокие кровати могут быть неудобными, а лестница — сложной», — говорит она.Решение, где вы будете спать и где хранить все необходимое, может иметь большое значение для облегчения восстановления после кесарева сечения в первые пару недель.

    Успокойтесь. Это может быть единственный совет, с которым согласны все, от вашего акушера до свекрови. Отдых необходим для восстановления после кесарева сечения. Тем не менее, «расслабься» не означает «лежать в постели». Короткие легкие прогулки по дому, двору или кварталу могут помочь вам выздороветь.

    Рассмотрим пупок. «Бинды для кесарева сечения служат для поддержки вашей мускулатуры живота», — говорит Гейтер. «В них нет необходимости, но некоторым женщинам удобнее пользоваться внешней поддержкой». Но если есть мамы, которые клянутся ими, другие считают их зудящими, сковывающими или неэффективными. В вашей больнице могут быть бесплатные варианты, поэтому спросите о них своего врача. «[Моя больница] дала мне бандаж для живота, но они дали мне его только потому, что я попросила», — говорит Надя, мама троих детей.

    Пейте много воды. Жидкости помогают свести к минимуму запоры и поддерживать движение.

    Высыпайся. «Так важно помнить, что для того, чтобы быть хорошей мамой, нужно заботиться о себе», — говорит Коэн. «Это означает, что если кто-то другой может подержать ребенка, а вы можете отдохнуть, то сделайте это обязательно».

    Примите помощь. Будь то наем послеродовой доулы, ночной медсестры или предложение члена семьи остаться на ночь, сделайте это. «Я всегда говорю молодым мамам принять предложенную помощь, — говорит Коэн.Реалистично оценивайте свои потребности во время восстановления после кесарева сечения и говорите, когда вам понадобится дополнительная рука.

    Расскажите о своих чувствах. Гормональные горки после любой формы родов реальны, но они могут быть особенно тяжелыми, если кесарево сечение не было в вашем первоначальном плане родов. «Вы могли потенциально испытывать чувство вины у мамы из-за того, что не рожали естественным путем. Я определенно это сделала », — говорит Дженнифер, мама двоих детей. «Некоторые другие мамы могут попытаться заставить вас чувствовать себя плохо из-за этого. Не слушай! » Если вы чувствуете грусть, беспомощность или безнадежность, или испытываете чувство вины или гнева, поговорите со своим врачом, который поможет подобрать лучший курс лечения.

    Кесия Гейтер, MD, MPH, FACOG, является сертифицированным акушером-гинекологом и специалистом по материнской медицине плода в Нью-Йорке с более чем 20-летним опытом. Она работает директором перинатального обслуживания в NYC Health + Hospitals / Lincoln в Бронксе, Нью-Йорк.

    Эрика Чиди Коэн — доула, а также соучредитель и генеральный директор LOOM, ресурса по сексуальному и репродуктивному здоровью из Лос-Анджелеса. Она также является автором книги «Воспитание: современное руководство по беременности, родам, раннему материнству и доверию себе и своему телу» .

    Саманта Федер, доктор медицинских наук, заведующая отделением амбулаторного акушерства и гинекологии в Mount Sinai West в Нью-Йорке, где она работает с 2000 года. Она также является доцентом кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной науки в Школе Икана. Медицина на горе Синай. Она получила медицинскую степень в Медицинской школе Маунт-Синай в 1996 году.

    Сара Вагнер, MD, FACOG, акушер-гинеколог и доцент кафедры общего акушерства и гинекологии в системе здравоохранения Университета Лойола в Мейвуде, штат Иллинойс.Она получила медицинскую степень в Медицинском колледже Раша Университета Раша.

    Обратите внимание: Bump, а также материалы и информация, которые он содержит, не предназначены и не являются медицинскими или другими советами или диагнозами по вопросам здоровья и не должны использоваться как таковые.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *