Гипокальциемический синдром: Гипокальциемический синдром. Симптомы — yarik42.ru

Содержание

Гипокальциемический синдром: причины, диагностика и лечение

Гормоны под прицелом с доктором Плещёвой: Гипокальциемический синдром: причины, диагностика и лечение

22 ноября 2018, 16:00

Эндокринолог, диетолог, заведующая эндокринологическим отделением сети клиник «Столица», врач Института Иммунологии ФМБА

Обсудим особенности динамического наблюдения пациентов перенесших операции на области шеи и важность оценки кальция крови

Гости: Елена Ковалева — научный сотрудник отделения патологии околощитовидных желез ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» МЗ РФ

Первичный гиперпаратиреоз: клинические формы и их особенности.

Результаты ретроспективного исследования | Яневская

Обоснование

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) – заболевание, характеризующееся автономной избыточной секрецией паратиреоидного гормона (ПТГ) одной или несколькими околощитовидными железами (ОЩЖ) [1] при верхне-нормальном или повышенном уровне кальция [2].

По данным исследований, частота ПГПТ варьирует от 1 до 21 случая на 1000 человек [3], что соответствует в среднем 1% среди населения младше 55 лет и 2% среди населения старше 55 лет [4]. Необходимо отметить, что заболевание более характерно для женщин, и соотношение мужчин и женщин, по результатам обследования жителей стран Северной Америки и Западной Европы, составляет 1:3, однако в возрасте до 45 лет заболеваемость схожа у обоих полов [5, 6]. Что касается распространенности ПГПТ в России, то крупных эпидемиологических исследований до настоящего времени не проводилось. По данным пилотного проекта эпидемиологического исследования, проведенного ФГБУ ЭНЦ МЗ РФ, распространенность по Москве составила 6–8 человек на 1 млн населения [2].

В последние десятилетия, а именно начиная с 70-х гг. прошлого столетия, клиническая картина ПГПТ изменилась [1]. Вместо случаев с тяжелым поражением почек и костей, включая проявления в виде фиброзно-кистозного остеита, в настоящее время заболевание все чаще диагностируется только на основании измененных результатов биохимических и гормональных исследований [7]. В странах Европы и Северной Америки в подавляющей части случаев выявляется асимптомная форма течения заболевания [1, 3, 5–8]. В России преобладает манифестная форма ПГПТ, на долю которой приходится 67% случаев [9, 2]. Вместе с тем с 2000-х гг. появились данные о случаях ПГПТ без повышения уровня кальция в сыворотке крови, что позволило выделить таких больных в новую – нормокальциемическую форму ПГПТ [8].

Учитывая высокую медицинскую и экономическую значимость ПГПТ, сегодня представляется необходимым проведение отечественных исследований по изучению распространенности ПГПТ, создание регистра больных и актуализация методов ранней диагностики и лечения пациентов с ПГПТ.

Цель

Целью настоящего исследования было оценить формы ПГПТ, представленные в клинической практике в течение последних лет, и уточнить клинико-лабораторные особенности больных с манифестной и асимптомной формами заболевания.

Методы

Дизайн исследования

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 449 пациентов с ПГПТ, находившихся на стационарном лечении в трех медицинских учреждениях Санкт-Петербурга – НМИЦ им. В.А. Алмазова, Клинике высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПбГУ и ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в период с января 2011 г. по июнь 2018 г.

Критерии соответствия

Критериями включения являлся установленный диагноз первичного гиперпаратиреоза у пациентов в возрасте старше 18 лет. Критериями исключения являлся вторичный или третичный гиперпаратиреоз.

Условия проведения

Исследование проведено в многопрофильных медицинских учреждениях, в состав которых входят отделения эндокринологии, хирургии, функциональной диагностики и которые обладают возможностями проведения высокотехнологических методов обследования и лечения.

Продолжительность исследования

Отбор историй болезни проводился за период с января 2011 г. по июнь 2018 г., и анализ данных был проведен в течение 2018 г.

Основной исход исследования

По данным историй болезни проведен анализ антропометрических (вес, рост, индекс массы тела (ИМТ)) и лабораторных показателей (ПТГ, уровни общего и ионизированного кальция, 25-гидроксивитамина D (25(OH)D), фосфора, щелочной фосфатазы (ЩФ) и показатели суточной кальциурии). На основании полученных данных было рассчитано кальций-фосфорное произведение (Са×Р). Из методов инструментальной диагностики оценивались результаты УЗИ щитовидной и околощитовидных желез, данные СКТ/МРТ органов шеи с контрастированием, сцинтиграфии околощитовидных желез с технетрилом, УЗИ органов брюшной полости, а также показатели минеральной плотности кости (МПК) по данным рентгеновской денситометрии. Оценивался размер аденомы, ее локализация, васкуляризация.

Конечной точкой исследования являлась частота совпадения результатов лабораторно-инструментальных методов исследования и результатов гистологического исследования, подтверждающих диагноз.

Анализ в подгруппах

Все пациенты были разделены на две группы: пациенты с клиническими проявлениями ПГПТ – манифестная форма и пациенты без клинических проявлений – асимптомная форма. Пациенты с манифестной формой ПГПТ были разделены на подгруппы: пациенты с костной формой, пациенты с висцеральной формой с поражением почек, смешанная форма (костная + почечная), пациенты с другими проявлениями ПГПТ. В последнюю группу вошли пациенты, страдающие желчекаменной болезнью и эрозивными поражениями верхних отделов ЖКТ.

Методы регистрации исходов

Результаты проведенного анализа показали особенности клинического течения, диагностического подхода и хирургического лечения больных с первичным гиперпаратиреозом в российской популяции в период с 2011 по 2018 г.

Этическая экспертиза

Проведение исследования одобрено на заседании этического комитета федерального государственного бюджетного учреждения “Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова” Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.05.2018 № 89.

Статистический анализ

В статистический анализ были включены данные историй болезни 449 больных с подтвержденным диагнозом первичного гиперпаратиреоза, находившихся на стационарном лечении в трех медицинских учреждениях Санкт-Петербурга – НМИЦ им. В.А. Алмазова, Клинике высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПбГУ и ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в период с января 2011 г. по июнь 2018 г.

Анализ данных проводился с использованием пакета статистических программ STATISTICA10 (StatSoft, Tulsa, OK, USA). В связи с распределением практически всех показателей, сильно отличным от нормального, были использованы непараметрические критерии, а характеристики выделяемых подгрупп по непрерывным показателям описывались с помощью медиан и квартилей. Для парных сравнений количественных показателей использовался критерий Манна–Уитни, при сравнении более двух групп использовался критерий Краскела–Уоллиса с post-hoc множественными сравнениями.

Уровень значимости считался статистически достоверным при р < 0,05. Дискретные показатели сравнивались с помощью критерия хи-квадрат (для бинарных показателей применен точный критерий Фишера).

Результаты

Объекты (участники) исследования

Среди 449 больных, включенных в исследование, оперативному лечению подвергся 441 человек. При этом у 437 человек ПГПТ был следствием наличия аденомы одной (у 417 человек, 95,4%) или реже двух и более ОЩЖ (20 человек, 4,6%), у троих больных была выявлена гиперплазия ОЩЖ (0,7%), а у одного больного диагностирована карцинома ОЩЖ (0,2%). У 19 больных гиперпаратиреоз был в рамках синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН). Из них восемнадцать человек имели МЭН 1 типа, где ПГПТ сочетался с акромегалией, пролактиномой, глюкагономой или нейроэндокринными опухолями поджелудочной железы, кортикостеромой, альдостеромой, а также гормонально неактивными опухолями надпочечников и гипофиза, и у одного больного имел место синдром МЭН 2а типа, где ПГПТ сочетался с параганглиомой сонного гломуса.

Диагноз ПГПТ устанавливался, согласно клиническим рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов [2], на основании лабораторных данных (концентрация кальция, ПТГ, фосфора крови, значение суточной кальциурии). Данные инструментальных исследований были использованы для визуализации аденом или гиперплазии ОЩЖ. Так, использование УЗИ позволило выявить образование ОЩЖ в 81% случаев. Сцинтиграфия ОЩЖ, по данным анамнеза и историй болезни, была проведена у 315 (70,2%) больных и позволила подтвердить наличие аденомы ОЩЖ у 61,9% больных. СКТ/МРТ органов шеи с контрастированием в качестве второго визуализирующего метода использовались реже и, по нашим данным, были выполнены у 164 человек, у которых результаты УЗИ и сцинтиграфии носили дискордантный характер. Общая характеристика больных ПГПТ представлена в табл. 1.

Таблица 1. Общая характеристика больных ПГПТ

Параметры	Значение показателя*
Возраст, лет	59 [53–66]*
Возраст старше 55 лет, n (%)	294 (65,5)
Женщины, n (%)	418 (93,1)
Мужчины, n (%)	31 (6,9)
Индекс массы тела, кг/м²	29,5 [25,0–33,0]*
Длительность заболевания**, годы	1,0 [1,0–2,5]*
Остеопороз, n (%)	197 (43,9)
Патологические переломы, n (%)	23 (5,1)
Остеодистрофии, n (%)	5 (1,1)
Мочекаменная болезнь, n (%)	145 (32,3)
Желчекаменная болезнь, n (%)	70 (15,9)
Язвенная болезнь, n (%)	47 (10,5)
Эрозивные гастриты и рефлюкс-эзофагиты в обострении, n (%)	40 (8,9)
Сердечно-сосудистые заболевания, n (%)	289 (64,4)
Сахарный диабет, n (%)	50 (11,1)
Размер аденомы, см	1,6 [1,2–2,5]*
ПТГ, пг/мл	181,2 [125,7–278]*
Кальций общий, ммоль/л	2,78 [2,65–2,91]*
Кальций ионизированный, ммоль/л	1,48 [1,39–1,57]*
Фосфор, ммоль/л	0,92 [0,81–1,09]*
СКФ по CKD-EPI, мл/мин/1,73м²	89,5 [76,0–96,0]*
Са×Р, ммоль²/л²	2,64 [2,27–3,09]*
Щелочная фосфатаза, Ед/л	96 [70,4–132,0]*
Суточная кальциурия, ммоль/сут	8,69 [4,1–10,9]*
25(OH)D, нг/мл	23,1 [15,4–40,0]*

Примечание. * Приведены данные в формате n (%) [Q25–Q75], где n – медиана, Q25–Q75 – межквартильный диапазон. ** За длительность заболевания принимается время от первого появления симптомов до момента постановки диагноза.

Клинически ПГПТ проявлялся в виде костных поражений – остеопороз, в том числе с клиническими переломами; висцеральных поражений – преимущественное поражение почек (нефрокальциноз, нефролитиаз), патология ЖКТ (язвенная болезнь верхних отделов ЖКТ, желчекаменная болезнь, эрозивные гастриты и эрозивные рефлюкс-эзофагиты в стадии обострения), а также сочетание костных и висцеральных поражений (см. табл. 1). В зависимости от наличия или отсутствия специфических клинических проявлений все пациенты были разделены на две группы: больные, имеющие клинические проявления ПГПТ, – манифестная форма и пациенты без клинических проявлений ПГПТ – асимптомная форма. Распределение пациентов в группы было проведено на основании критериев, предложенных отечественными и зарубежными ассоциациями [2, 10]. Согласно данным критериям, в настоящем исследовании у 310 (69,0%) пациентов имела место манифестная форма ПГПТ. В группу больных ПГПТ с отсутствием клинических проявлений вошло 139 человек.

Помимо классических клинических проявлений среди больных с манифестной и асимптомной формами ПГПТ было проанализировано наличие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и нарушений метаболизма глюкозы, которые не относятся к общепризнанным классическим проявлениям ПГПТ, однако, по мнению ряда экспертов, являются характерным для пациентов с гиперпаратиреозом [11, 12].

Краткая характеристика больных с различными формами ПГПТ представлена в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика больных с манифестной и асимптомной формами ПГПТ

Показатель	Манифестная форма ПГПТ (n = 310)	Асимптомная форма ПГПТ (n = 139)	р
Возраст, лет	60 [54–68]*	58 [48–64]*	0,002
Женщины, n (%)	293 (94,5)	125 (89,9)	0,11
Мужчины, n (%)	17 (5,5)	14 (10,1)	0,11
Индекс массы тела, кг/м²	27,7 [25,5–32,7]*	29,2 [25,9–33,6]*	0,33
Длительность заболевания, годы	1,0 [1,0–3,0]*	1,0 [0,5–2,0]*	0,09
Сердечно-сосудистые заболевания, n (%)	214 (69)	75 (54)	0,003
Сахарный диабет, n (%)	38 (12,3)	12 (8,6)	0,26
Т-критерий L_I–L_IV, SD	-2,55 [-3,25. ..-1,65]*	-0,30 [-1,40…-0,04]*	<0,001
Т-критерий Neck, SD	-2,19 [-2,65…-1,35]*	-0,90 [-1,50…-0,40]*	0,001
Т-критерий Radius 33%, SD	-3,4 [-4,0…-2,4]*	-1,70 [-1,90…-1,40]*	0,02
Размер аденомы, см	1,6 [1,2–2,5]*	1,75 [1,3–2,0]*	0,75
ПТГ, пг/мл	188 [130–293]*	166 [121–241]*	0,05
Кальций общий, ммоль/л	2,79 [2,65–2,94]*	2,77 [2,68–2,88]*	0,38
Кальций ионизированный, ммоль/л	1,48 [1,39–1,58]*	1,48 [1,39;1,56]*	0,55
Фосфор, ммоль/л	0,90 [0,81–1,09]* n = 115	0,96 [0,82–1,11]* n = 61	0,49
СКФ по CKD-EPI, мл/мин/1,73м²	89,0 [78,0–96,0]*	86,3 [72,0–97,0]*	0,86
Са×Р, ммоль²/л²	2,64 [2,27–3,09]*	2,64 [2,30–3,08]*	0,89
Щелочная фосфатаза, Ед/л	92 [70–134]*	96 [72–114]*	0,66
Суточная кальциурия, ммоль/сут	8,7 [4,5–11,9]*	8,7 [2,6–10,0]*	0,45
25(OH)D, нг/мл	18,6 [12,6–37,4]* n = 60	32,2 [21,2–46,2]* n = 29	0,003

Примечание. * Приведены данные в формате n (%) [Q25–Q75]], где n – медиана, Q25–Q75 – межквартильный диапазон.

Согласно классификации ПГПТ, отдельно были выделены больные, чей показатель уровня кальция крови не превышал верхнюю границу нормы, так называемая нормокальциемическая форма ПГПТ. В данную группу, согласно рекомендациям Американской ассоциации эндокринных хирургов по ведению первичного гиперпаратиреоза [13] и Российской ассоциации эндокринологов [2], вошли пациенты, имеющие концентрацию общего и ионизированного кальция в пределах лабораторного референса (2,15–2,65 ммоль/л и 1,11–1,32 ммоль/л соответственно) при повышенном уровне ПТГ.

Основные результаты исследования

Как видно из представленных данных (см. табл. 1), большую часть пациентов с ПГПТ составили женщины (93,1%), соотношение мужчин и женщин – 1:13,5. Возраст пациентов варьировал от 23 до 87 лет, медиана возраста составила 59 лет, более 65% больных были в возрасте 55 лет или старше. Было установлено наличие гендерных возрастных различий, так, возраст мужчин с ПГПТ был меньше, чем возраст женщин (медиана 55 и 60 лет соответственно, р = 0,02).

В зависимости от характера клинических проявлений больные с манифестным ПГПТ были разделены на несколько групп. Большая часть пациентов (41,9%) имела костные проявления в виде остеопороза, несколько меньшая часть (25,5% случаев) – висцеральные проявления в виде преимущественного поражения почек (нефролитиаз или нефрокальциноз). Каждый пятый больной (21,3% случаев) имел сочетание костной формы с поражением почек. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (желчекаменная болезнь, язвенная болезнь, эрозивный гастрит, а также эзофагит в стадии обострения) встречались реже, в связи с чем эти больные были выделены в отдельную группу, что составило 11,3% от всех обследованных. Сравнительный анализ больных с манифестной формой ПГПТ представлен в табл. 3.

Таблица 3. Сравнительная характеристика больных с манифестной формой ПГПТ

Показатель	Костная форма (n = 130)	Висцеральная форма с поражением почек (n = 79)	Смешанная (костная + почечная) форма (n = 66)	Другие проявления (n=35)	р
Возраст, лет	62 [56–69]*	56 [49–61]*	62 [57–68]*	58 [53–66]*	0,0002
Женщины, n (%)	128 (98,5)	71 (89,9)	59 (89,4)	35 (100)	0,006
Мужчины, n (%)	2 (1,5)	8 (10,1)	7 (10,6)	–	0,006
Индекс массы тела, кг/м²	26,8 [24,5–30,2]*	29,2 [25,6–34,0]*	29,1 [25,6–33,5]*	26,0 [22,8–38,1]*	0,68
Длительность заболевания, лет	1,0 [1,0–3,0]*	1,0 [1,0–2,0]*	1,0 [1,0–4,0]*	1,0 [0,5–3,0]*	0,23
Сердечно-сосудистые заболевания, n (%)	89 (68,5)	48 (60,8)	49 (74,2)	28 (80,0)	0,15
Сахарный диабет, n (%)	13 (10,1)	9 (11,4)	11 (16,7)	5 (13,9)	0,50
Т-критерий L_I-L_IV, SD	-2,70 [-3,60. ..-2,30]*	-1,54 [-1,75…-1,02]*	-2,70 [-3,40…-2,40]*	-1,15 [-1,65…-0,55]*	0,0005
Т-критерий Neck, SD	-2,35 [-2,85…-1,65]*	-1,15 [-2,20–0,00]*	-2,30 [-2,65…-1,80]*	-1,04 [-1,10…-0,80]*	0,003
Т-критерий Radius 33%, SD	-3,3 [-3,6…-2,7]*	-1,2 [-2,4…-1,0]*	-3,9 [-4,1…-2,6]*	–	0,08
Переломы, n (%)	11 (8,5)	1 (1,3)	14 (21,2)	0 (0,0)	<0,0001
Размер аденомы, см	1,5 [1,2–2,0]*	1,8 [1,3–2,0]*	1,9 [1,2–2,5]*	1,7 [1,2–2,5]*	0,33
ПТГ, пг/мл	186 [124–278]*	181 [141–288]*	201 [129–360]*	183 [137–309]*	0,77
Кальций общий, ммоль/л	2,76 [2,64–2,91]*	2,84 [2,68–2,96]*	2,82 [2,63–2,99]*	2,80 [2,67–2,82]*	0,62
Кальций ионизированный, ммоль/л	1,47 [1,38–1,55]*	1,52 [1,41–[1,58]*	1,47 [1,39–1,56]*	1,52 [1,42–1,59]*	0,27
Фосфор, ммоль/л	0,93 [0,77–1,09]* n = 43	0,89 [0,83–1,02]* n = 25	0,92 [0,83–1,21]* n = 32	0,87 [0,76–0,97]* n = 15	0,47
СКФ по CKD-EPI, мл/мин/1,73м²	85,8 [83,0–93,0]* n = 24	89,5 [75,0–100,0]* n = 10	81,0 [63,0–96,0]* n = 19	98,5 [90,5–104;5]*	0,38
Са×Р, ммоль²/л²	2,54 [2,21–2,89]*	2,66 [2,27–3,31]*	2,81 [2,49–3,25]*	2,40 [2,09–2,53]*	0,05
Щелочная фосфатаза, Ед/л	117 [77–174]*	72 [59–81]*	98 [70–122]*	83 [72–109]*	0,30
Суточная кальциурия, ммоль/сут	7,7 [4,5–9,5]*	10,1 [7,4–13,7]*	8,2 [3,9–10,8]*	10,9 [10,2–11,9]*	0,20
25(OH)D, нг/мл	19,5 [14,8–34,7]* n = 25	25,7 [15,8–34,5]* n = 9	15,4 [11,9;40,0]* n = 15	22,8 [8,2–41,5]* n = 11	0,79

Примечание. * Приведены данные в формате n (%) [Q25–Q75], где n – медиана, Q25–Q75 – межквартильный диапазон.

Нами было выявлено, что больных с преимущественным поражением почек отличали меньший возраст (р = 0,0002) и большее количество мужчин в данной группе (р = 0,006), в то время как среди больных с костной формой ПГПТ в основном были женщины. Необходимо подчеркнуть, что поражение почек имели 88% мужчин с манифестной формой ПГПТ и только 4,4% женщин. Кроме этого, установлено, что у пациентов со смешанной формой ПГПТ при наличии поражения почек и низкой МПК несколько чаще, чем у остальных больных, встречались в анамнезе патологические переломы (р = 0,045). Среди патологических переломов наиболее часто отмечались переломы костей предплечья. Также встречались переломы костей голеней, костей стопы, бедренной кости, костей таза, компрессионные переломы позвоночника и переломы ребер.

При сравнении групп манифестной и асимптомной форм ПГПТ выявлены различия в показателях возраста: медиана возраста в группе пациентов с асимптомной формой ПГПТ была значимо меньше данного значения в группе больных с манифестным ПГПТ (медиана 58 и 60 лет соответственно, p = 0,002). Однако детальный анализ показал различия в возрасте только у женщин (медиана 58 и 60 лет соответственно, p = 0,001), в то время как у мужчин данный показатель в группах не отличался (медиана 55 лет). Необходимо отметить, что длительность заболевания, за которую принимали период с момента появления первых клинических или лабораторных симптомов до постановки диагноза, в группах не отличалась.

Больные с манифестной формой имели более низкие показатели МПК по результатам рентгеновской денситометрии (см. табл. 2), и показатели МПК в различных зонах интереса были ассоциированы с ИМТ (r = 0,325, p = 0,009).

Анализ лабораторных показателей выявил различия в уровне ПТГ и 25(ОН)D в сыворотке крови. Так, оказалось, что концентрация ПТГ была несколько ниже в группе больных с асимптомной формой ПГПТ. В то же время стоит отметить, что обеспеченность витамином D, несмотря на наличие клинических рекомендаций, предложенных в 2016 г. Американской ассоциацией эндокринных хирургов по ведению больных с первичным гиперпаратиреозом и Российской ассоциацией эндокринологов [2, 13], была оценена лишь у 89 больных, что составило 19,8% от общего числа включенных в исследование. Однако даже такое небольшое количество определений 25(ОН)D свидетельствует о недостаточности или дефиците витамина D у 61,8% пациентов и более высоком уровне 25(ОН)D у больных с асимптомной формой ПГПТ (p = 0,003). Проведенный корреляционный анализ выявил ожидаемые связи между лабораторными показателями. Так, была установлена связь между ПТГ и уровнем как ионизированного (r = 0,464, p < 0,0001), так и общего (r = -0,258, p < 0,0001) кальция; уровнем фосфора (r = -0,313, p < 0,0001), а также уровнем ЩФ (r = 0,334, p = 0,02). Также прослеживалась связь между 25(ОН)D и уровнем ионизированного (r = -0,352, p = 0,0007) и общего (r = 0,412, p = 0,03) кальция. Необходимо отметить, что уровень суточной кальциурии был ассоциирован с возрастом пациентов (r = -0,553, p < 0,0001). Также стоит отметить, что концентрация ПТГ находилась в отрицательной корреляционной зависимости со значением МПК во всех регионах: в поясничном отделе позвоночника (LI–LIV) (r = -0,337, p = 0,002), в проксимальном отделе бедра (r = -0,231, p = 0,043), в дистальном отделе лучевой кости (r = -0,478, p = 0,006).

Размер образований ОЩЖ в группах с манифестным и асимптомным ПГПТ не отличался и в то же время коррелировал с длительностью заболевания (r = 0,183, p = 0,002), уровнем ПТГ (r = 0,367, p < 0,0001), а также концентрацией ионизированного (r = 0,334, p ≤ 0,0001) и общего (r = 0,249, p = 0,0001) кальция крови.

Дополнительно установлено, что заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, включая инфаркт миокарда в анамнезе, стенокардию напряжения, нарушения ритма, а также кардиомиопатия различного генеза) имели 289 больных ПГПТ. Необходимо отметить, что ССЗ чаще были обнаружены у больных с манифестной формой ПГПТ по сравнению с больными без клинических проявлений заболевания (69 и 54%, p = 0,003). Возраст и ИМТ больных ПГПТ как с манифестной, так и асимптомной формами, имеющих ССЗ, был больше (медиана 62 и 52 года, р < 0,0001 и 31,8 и 26,7 кг/м², р < 0,0001 соответственно) по сравнению с больными ПГПТ без ССЗ.

Отдельно проанализированы пациенты, выделенные в группу нормокальциемической формы ПГПТ. В эту группу были включены 37 (8,2%) пациентов, имеющих повышенную концентрацию ПТГ при нормальном содержании кальция в крови. Анализ медицинской документации этих больных позволил выявить у 27 (73%) человек клинические проявления заболевания. Так же как и среди больных с гиперкальциемией, наиболее часто встречался остеопороз – у 11 (40,7%) пациентов, в том числе с переломами в анамнезе у трех больных, в 6 (22,2%) случаях больные имели поражение почек, а у 7 (26%) человек имелась смешанная форма сочетания почечной и костной форм. Еще трое пациентов имели желчекаменную болезнь (11,1%). Необходимо отметить, что концентрация 25(ОН)D известна только у двух больных, показатели суточной кальциурии определены у одного, а концентрация фосфора – у четверых пациентов. Характеристика больных с нормальным уровнем кальция по сравнению с гиперкальциемической формой ПГПТ представлена в табл. 4.

Таблица 4. Характеристика больных с нормокальциемической формой ПГПТ

Показатель	Нормокальциемическая форма (n = 37)	Гиперкальциемическая форма (n = 412)	р
Возраст, лет	59 [55–65]*	60 [52–67]*	0,79
Женщины, n (%)	32 (86,5)	386 (93,4)	0,16
Мужчины, n (%)	5 (13,5)	26 (6,6)	0,16
Индекс массы тела, кг/м²	33,8 [13,8–40,0]*	28,0 [25,6–33,1]*	0,70
Длительность заболевания, лет	1,8 [1,0–2,0]*	1,0 [1,0–2,5]*	0,42
Сердечно-сосудистые заболевания, n (%)	19 (51,4)	270 (65,5)	0,11
Сахарный диабет, n (%)	1 (2,7)	49 (11,9)	0,09
Т-критерий L_I–L_IV, SD	-0,95 [-1,6. ..-0,3]* n = 2	-2,4 [-3,0…-1,4]*	0,22
Т-критерий Neck, SD	-1,55 [-2,0;-1,1]*	-1,97 [-2,5…-1,0]*	0,64
Т-критерий Radius 33%, SD	Недостаточно данных	-3,1 [-3,9…-1,6]*	–
Размер аденомы, см	1,5 [1,0–1,8]*	1,65 [1,3–2,5]*	0,01
ПТГ, пг/мл	119 [98–148]*	189 [131–289]*	<0,0001
Кальций общий, ммоль/л	2,48 [2,40–2,54]* n = 17	2,79 [2,68–2,92]* n = 392	<0,0001
Кальций ионизированный, ммоль/л	1,30 [1,24–1,32]* n = 35	1,49 [1,41–1,58]* n = 213	<0,0001
Фосфор, ммоль/л	1,02 [0,86–1,24]* n = 5	0,92 [0,81–1,09]* n = 171	0,36
СКФ по CKD-EPI, мл/мин/1,73м²	90,0 n = 1	89,0 (75,0–96,0]*	1,0
Гипофосфатемия, n (%)	0	42 (10,2)	0,04
Са×Р, ммоль²/л²	2,50 [2,41–3,17]*	2,64 [2,27–3,09]*	0,92
Щелочная фосфатаза, Ед/л	Недостаточно данных	96 [70–132]*	–
Суточная кальциурия, ммоль/сут	Недостаточно данных	8,6 [4,1–10;8]*	–
25(OH)D, нг/мл	41,8 [19,6–63,9]* n = 2	23,1 [14,8–40,0]* n = 87	0,44
ПТГ послеоперационный, пг/мл	24,8 [13,8–40,0]*	26,4 [14,3–47,6]*	0,68
Кальций общий послеоперационный, ммоль/л	2,20 [2,09–2,35]*	2,35 [2,24–2,46]*	0,002
Кальций ионизированный послеоперационный, ммоль/л	1,17 [1,11–1,22]*	1,25 [1,20–1,31]*	<0,0001
Послеоперационный гипопаратиреоз, n (%)	9 (24,3)	18 (9,2)	0,0001

Примечание. * Приведены данные в формате n (%) [Q25–Q75], где n – медиана, Q25–Q75 – межквартильный диапазон.

Как видно из представленных данных, больных с нормокальциемией отличали меньший размер аденомы ОЩЖ, более низкая концентрация ПТГ и отсутствие гипофосфатемии, что по отдельности и в комбинации ассоциировалось с уровнем кальция, не выходящим за пределы референсных значений у этой когорты.

У 441 пациента проведено оперативное лечение в объеме паратиреоидэктомии. При анализе результатов гистологического исследования выяснилось, что у большинства больных подтвердилось наличие аденомы ОЩЖ и лишь у троих больных в заключении имелась гиперплазия ОЩЖ, а у одного пациента верифицирована карцинома.

Анализ послеоперационного периода позволил выявить гипокальциемию, потребовавшую назначения препаратов кальция и активной формы витамина D, у каждого четвертого больного с нормокальциемическим вариантом ПГПТ в отличие от больных с исходно высоким уровнем кальция крови, у которых послеоперационный гипопаратиреоз в медицинской документации был указан только в 9,2% случаев. Учитывая редкое определение уровня 25(ОН)D, нельзя до конца исключить искажение истинного количества пациентов в группе с нормокальциемическим вариантом ПГПТ.

Нежелательные явления

В ходе исследования нежелательные явления отсутствовали.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Диагностика и лечение первичного гиперпаратиреоза представляют трудную задачу в связи с многообразием симптомов и клинических форм заболевания, а также порой топическим расположением аденомы. Основным методом лечения остается хирургическое вмешательство, однако вопрос о необходимости проведения операции у пациентов с нормокальциемической и асимптомной формами дискутируется.

Обсуждение основного результата исследования

Анализ результатов обследования 449 больных ПГПТ, прооперированных в трех крупных центрах Санкт-Петербурга в период с 2011 по 2018 г., позволил представить клинические формы, диагностические лабораторные и инструментальные методы, используемые в последнее время для выявления больных ПГПТ. Полученные результаты свидетельствуют, что у большинства больных имеет место спорадический характер заболевания и лишь в 4,2% случаев имеется ПГПТ в рамках наследственных синдромов (МЭН 1 и 2а типов). В популяции больных ПГПТ значимо преобладают женщины, однако полученное соотношение значительно больше, чем данные, представленные в отечественных клинических рекомендациях [2]. Средний возраст больных ПГПТ составил 59 лет с преобладанием больных в возрасте старше 55 лет (65,5%), что соответствует литературным данным [2, 13]. Манифестная форма преобладает (69,0%) в структуре ПГПТ и наиболее часто представлена в виде классических проявлений заболевания – нарушений костного ремоделирования и развития остеопороза и висцеральных повреждений с преимущественным повреждением почек. По нашим данным, получены некоторые гендерные особенности. Так, для мужчин с ПГПТ практически в 50% случаев характерно наличие поражения почек, а для женщин – наличие остеопороза. Кроме классических клинических форм, более чем у половины всех включенных в анализ больных ПГПТ, особенно с манифестной формой, имели место ССЗ. Связь между повышением уровня ПТГ, кальция и риском сердечно-сосудистых заболеваний активно обсуждается в настоящее время, однако механизмы остаются не до конца изученными. Имеются предположения о негативном влиянии повышенного уровня ПТГ через активацию ренин-ангиотензиновой системы, также обсуждается прямое влияние ПТГ на кардиомиоциты и эндотелий сосудов [14–16]. Кроме этого, низкая концентрация обеспечения витамином D больных ПГПТ также может играть отрицательную роль и приводить к более частому развитию ССЗ [17]. Все это позволяет говорить о возможно самостоятельной форме – кардиальном ПГПТ, для раннего выявления которого, особенно для лиц старше 60 лет, требуется расширение обязательных диагностических тестов с оценкой состояния сердечно-сосудистой системы при повышении уровня ПТГ.

Встречаемость асимптомной формы ПГПТ среди обследованных больных не превышала 30% случаев, что значительно ниже последних зарубежных данных [10], однако сопоставима с результатами пилотного исследования, проведенного в Москве в 2012 г. [9]. Такие различия в российской популяции могут косвенно свидетельствовать как о, возможно, расовых различиях заболевания, так и, не исключено, поздней постановке диагноза.

Необходимо отметить выделение новой, так называемой нормокальциемической формы ПГПТ, особенностями которой являются умеренное повышение ПТГ при значениях общего и ионизированного кальция, не превышающих референсные значения [18]. По нашим данным, среди 449 больных только 37 (8,2%) пациентов с образованиями ОЩЖ соответствовали этим критериям. Вопрос о том, является ли нормокальциемический вариант ПГПТ самостоятельной формой или это ранняя диагностика манифестного гиперпаратиреоза, остается дискутабельным. Одной из наиболее частых причин повышения ПТГ без изменения концентрации кальция крови может считаться дефицит витамина D, в условиях которого появляется вторичный гиперпаратиреоз. В связи с этим ведущие эксперты уделяют особое внимание оценке уровня 25(ОН)D и компенсации дефицита витамина D при обследовании больных ПГПТ. Необходимо отметить, что концентрация 25(ОН)D в сыворотке крови в нашем исследовании была известна только у 89 больных, что подтверждает довольно редкое использование этого метода (20% среди всех обследованных и 5,4% среди лиц с нормальным уровнем кальция) по сравнению с хорошо известными диагностическими тестами. Снижение уровня кальция в послеоперационном периоде у каждого четвертого такого больного и известная роль некомпенсированного дефицита витамина D в развитии гипокальциемического синдрома ставят под сомнение истинное количество больных, выделенных в самостоятельную нормокальциемическую форму ПГПТ как в проведенном, так и в ранее опубликованных исследованиях. Представляется целесообразным рекомендовать обязательную оценку уровня обеспеченности витамином D и восполнение его дефицита при подготовке к больных ПГПТ к хирургическому лечению.

Ограничения исследования

К ограничениям можно отнести ретроспективный характер данного исследования, трудности долгосрочного наблюдения больных, а также отсутствие данных об уровне 25(ОН)D, кальциурии, корригированного кальция на альбумин у большинства пациентов. Кроме того, отсутствие генетического исследования у пациентов с подозрением на МЭН позволило установить данный диагноз только клинически. Распределение больных в группу нормокальциемического варианта ПГПТ носит довольно условный характер, так как в большинстве случаев больные не имели информации об исходном уровне обеспеченности витамином D и коррекции дефицита в дооперационном периоде.

Заключение

Результаты проведенного исследования подтвердили преобладание до настоящего времени манифестной формы ПГПТ в российской популяции и существование гендерных особенностей клинических проявлений заболевания. Наличие ПГПТ, как одного из компонентов МЭН у 4,2% пациентов, подтверждает необходимость выполнения в ряде случаев молекулярно-генетического исследования. Кроме того, частое сочетание ПГПТ с заболеваниями сердечно-сосудистой системы делает необходимым проведение более развернутого обследования пациентов. Высокая распространенность дефицита витамина D, вклад дефицита в развитие гипокальциемии в послеоперационном периоде и редкое определение уровня 25(ОН)D в крови у больных ПГПТ указывают значимость введения данного диагностического теста как обязательного при обследовании больного с подозрением на наличие гиперпаратиреоза.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Данное исследование выполнено при поддержке ФГБУ “Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова”, ФГБОУ ВО “Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова”, ФГБОУ ВО “Санкт-Петербургский государственный университет Клиника высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова”, Санкт-Петербург, Россия.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов: Яневская Л.Г. – сбор информации, формирование выборки, статистический анализ данных, написание текста; Каронова Т.Л. – концепция и дизайн исследования, написание текста; Слепцов И.В., Борискова М.Е., Иванова Е.В., Фарафонова У.В., Андреева А.Т. – сбор информации; Бахтиярова А.Р. – сбор информации, формирование выборки; Погосян К.А. – сбор информации, написание текста; Цой У. А., Гринева Е.Н. – концепция и дизайн исследования. Все авторы внесли значимый вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Благодарности. Мы приносим слова благодарности Солнцеву Владиславу Николаевичу за помощь в статистическом анализе данных.

Публикации в СМИ

Гипокальциемия — концентрация кальция сыворотки ниже 8,5 мг%. Суточная потребность: взрослые — 1 000–1 200 мг; дети старше 10 лет — 1 200–1 300 мг; дети в возрасте 3–10 лет — 1 300–1 400 мг, дети раннего возраста — 1 300–1 500 мг. Продукты, содержащие кальций, — молоко, сыр, творог, лук, шпинат, капуста, петрушка.

Этиология • Гипопаратиреоз • Гипоальбуминемия приводит к снижению концентрации белоксвязанной формы. Однако содержание Ca²⁺ сыворотки не изменяется, отсутствуют клинические проявления дефицита кальция. Это состояние не считают истинной гипокальциемией • Псевдогипопаратиреоз — наследуемое заболевание, характеризующееся резистентностью органов-мишеней к ПТГ. Различают 2 типа клинических проявлений •• Клиника, обусловленная гипокальциемией и гиперфосфатемией •• Болезнь Олбрайта • Почечная недостаточность приводит к нарушению гидроксилирования витамина D и снижению резорбции солей кальция и фосфора • Синдром мальабсорбции приводит к нарушению всасывания кальция • Недостаточность витамина D или резистентность к его действию • Поражение поджелудочной железы при её воспалении и специфическом процессе может привести к отложению солей кальция в участках жирового некроза • Метастазирование солидных опухолей приводит к отложению солей кальция в кость • Гипомагниемия уменьшает выработку и ингибирует действие ПТГ.

Клиническая картина

• Латентная тетания (лёгкая гипокальциемия) •• Мышечная утомляемость, слабость, подёргивание отдельных групп мышц, онемение и покалывание вокруг рта, в кистях и стопах •• Положительный симптом Хвостека, однако его наблюдают и у 10% здоровых лиц •• Положительный симптом Труссо •• Положительный симптом Люста.

• Явная тетания (тяжёлая гипокальциемия) •• Гипертонус мышц до развития судорог •• Спазм гладкой мускулатуры (ларингоспазм) • Отдалённые эффекты гипокальциемии •• Атрофия, ломкость ногтевых пластинок; сухость и шелушение кожи; дефекты эмали и гипоплазия зубов •• Кальцификация базальных ганглиев, в некоторых случаях в сочетании с признаками паркинсонизма •• Кальцификация хрусталика нередко приводит к катаракте.

Лечение этиотропное и патогенетическое • Препараты кальция: при острой гипокальциемии — 10 мл 10% р-ра кальция глюконата в/в в течение 15–30 мин, с последующим повторением инъекции и/или внутривенная инфузия 20–30 мл в 1 л 5% р-ра декстрозы в течение 12–24 ч; при хронической гипокальциемии — 1–2 г/сут кальция внутрь, например кальция глюконат (в 1 г — 90 мг кальция) или кальция карбонат (в 1 г — 400 мг кальция) в сочетании эргокальциферолом • Препараты магния и калия — калия и магния аспарагинат • Ферментные препараты при синдромах мальабсорбции • Введение альбумина в/в при гипоальбуминемии • Эргокальциферол • Для связывания фосфатов в ЖКТ — алгедрат.

Возрастные особенности • Ранний детский возраст. У детей раннего возраста (6–18 мес) латентную и явную тетанию, патогенетически связанную с рахитом, обозначают термином спазмофилия •• Латентная тетания. У детей, помимо перечисленных симптомов лёгкой гипокальциемии, отмечают также аритмию дыхания, вызванную гипертонусом вспомогательной дыхательной мускулатуры и диафрагмы на фоне физиологической симпатикотонии •• Явная тетания. Характерны 3 ведущих синдрома. Возможно присутствие одного синдрома или их сочетание ••• Ларингоспазм — внезапное сужение голосовой щели. В клинике — бледность, затруднённое дыхание, возможен приступ апноэ. Через несколько секунд после шумного вдоха дыхание восстанавливается ••• Карпопедальный спазм — тоническое сокращение мышц кистей и стоп. В клинике — конечности согнуты в крупных суставах, плечи прижаты к туловищу, кисть в положении «руки акушера»; стопа в состоянии подошвенного сгибания. Длительность спазма непостоянна — от несколько секунд до несколько часов или дней. Возможно сочетание с гипертонусом других групп мышц ••• Эклампсия — приступ клоникотонических судорог, охватывающих всю произвольную и непроизвольную мускулатуру на фоне утраты сознания. Очень опасна из-за возможной остановки сердца и дыхания •• Лечение — препараты кальция, противосудорожная терапия, эргокальциферол • Новорождённые — гипокальциемия новорождённых •• Ранняя гипокальциемия (содержание Ca²⁺ в сыворотке ниже 7 мг%, или 0,07 г/л) проявляется в первые 24–48 ч жизни; обычно связана с недоношенностью ••• Причина — функциональная недостаточность паращитовидных желёз (нарушение ответа желёз на нормальное уменьшение кальция в сыворотке после рождения) ••• Предрасполагающие факторы — асфиксия плода в родах; СД у матери ••• Лечение — введение препаратов кальция внутрь или в/в в сочетании с противосудорожными препаратами (при судорожном синдроме) •• Поздняя гипокальциемическая тетания может возникнуть в первые несколько недель жизни грудного ребёнка ••• Причина — гиперфосфатемия (чаще алиментарного генеза) ••• Лечение — препараты кальция.

МКБ-10 • P71 Преходящие неонатальные нарушения обмена кальция и магния • E58 Алиментарная недостаточность кальция • E83.5 Нарушения обмена кальция • M11.1 Наследственный хондрокальциноз • M11.2 Другой хондрокальциноз

Комбинация заместительной гормональной терапии с препаратами естественных метаболитов (глицином и лимонтаром) в лечении менопаузального синдрома | Древаль

Эффективность заместительной гормональной терапии (ЗГТ) при различных климактерических расстройствах хорошо известна. Однако даже современная ЗГТ далека от совершенства из-за пролиферативного действия, оказываемого эстрогенами на эстроген-зависимые органы. Сочетание эстрогенов с прогестагенами не нивелирует в полной мере риск онкологических осложнений ЗГТ [7, 9]; этим и обусловлен повышенный интерес к симптоматической терапии менопаузальных нарушений [2, 6].

С нашей точки зрения, в этом аспекте заслуживают внимания препараты естественных метаболитов (ПЕМ) глицин и лимонтар, которые дают многосторонние эффекты.

Глицин, являясь ос 1-адреноблокатором, способствует ослаблению избыточного влияния адреналина на сосудистый тонус [4], повышение продукции которого играет значительную роль в патогенезе нейровегетативных климактерических нарушений. Кроме того, глицин за счет взаимодействия с глицинергическими рецепторами головного мозга активирует процессы торможения и дает седативный эффект [4|, что в сочетании с антистрессовым действием лимонной кислоты, входящей в состав лимонтара, может быть использовано при психоэмоциональных климактерических нарушениях.

ПЕМ также способствуют улучшению трофики тканей организма, которая значительно страдает в нижних отделах урогенитального тракта вследствие эстрогенного дефицита в постменопаузе. В частности, лимонная кислота участвует в регуляции обмена высших жирных кислот и углеводов как аллостерический эффектор соответствующих ферментов и посредством этого способствует нормализации обменных процессов в тканях. Янтарная кислота, также входящая в состав лимонтара, стимулирует биохимические и физиологические восстановительные процессы в тканях в условиях патологии и устраняет метаболический ацидоз. Глицин за счет свойств антиоксиданта способствует устранению тканевой гипоксии [5].

Развитие постменопаузального остеопороза, по данным последних исследований, сопровождается нарушением энергетического баланса клеток организма [1,3, 11]. Поскольку ПЕМ являются важнейшими компонентами цикла трикарбоновых кислот и играют роль энергетического субстрата для многих биосинтетических реакций, кажется целесообразным использовать глицин и лимонтар для профилактики и лечения постменопаузального остеопороза и с этой точки зрения.

Благодаря специфике фармакологического действия ПЕМ (глицин и лимонтар) могли бы стать альтернативой ЗГТ при лечении некоторых климактерических нарушений либо в комбинации с ЗГТ за счет дополнительного клинического эффекта позволили бы снизить терапевтическую дозу эстрогенов. Исследованию этой проблемы и посвящена наша работа.

Материалы и методы

ЗГТ на 6 мес была назначена 22 женщинам 45— 60 лет с клинической картиной климактерического синдрома, первичной остеопенией и отсутствием противопоказаний к назначению эстрогенов. 12 женщин в перименопаузе получали пероральную циклическую терапию: по 2 мг эстрадиола валерата в течение 11 дней, 2 мг эстрадиола валерата + ципротерона ацетат в течение 10 дней, затем перерыв 7 дней. 10 больных с длительностью постменопаузы 1—8 лет получали ЗГТ парентерально (4 мг эстрадиола валерата + 200 мг дегидроэпиандростерона энантата внутримышечно 1 раз в 40 дней).

У 11 из 22 больных (циклическую ЗГТ проводили у 6, парентеральную — у 5 больных) эстрогены комбинировали с ПЕМ: глицином (аминокислота гликокол, 400 мг/сут) и лимонтаром (лимонная кислота 400 мг/сут и янтарная кислота 100 мг/сут). Вначале на 2 нед назначали только глицин с лимонтаром (с целью оценки их самостоятельного эффекта при менопаузальных нарушениях), далее в течение 6 мес глицин и лимонтар сочетали с ЗГТ (для оценки эффективности комбинированной терапии метаболитов и эстрогенов).

Группы больных, получавших только ЗГТ и комбинацию ЗГТ и ПЕМ, были сопоставимы по численности (11 человек в каждой группе), статистически не различались по возрасту (55,5 ± 1,93 и 50,8 ± 1,63 года соответственно; р > 0,05) и длительности постменопаузы (4,01 ± 1,98 и 2,81 ± 1,95 года соответственно; р >0,05). В каждой группе соотношение больных, получавших циклическую и парентеральную ЗГТ, совпадало, следовательно, характер заместительной терапии в этих группах также не различался.

Клиническую эффективность терапии оценивали по динамике нейровегетативных, психоэмоциональных и урогенитальных менопаузальных симптомов, а также по динамике минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и биохимических параметров кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма.

Выраженность нейровегетативных, психоэмоциональных и урогенитальных нарушений исследовали до лечения и в динамике: через 2 нед после начала приема глицина и лимонтара и через 1, 3 и 6 мес после назначения ЗГТ. Интенсивность приливов оценивали по их среднему количеству в сутки, остальные симптомы — в баллах (табл. 1).

МПКТ исследовали методом двухэнергической рентгеновской абсорбциометрии на денситометрах DPX «Lunar» и DTX-200 «Osteometer». На денситометре DPX измеряли плотность поясничного отдела позвоночника (Li-L₄), проксимального отдела бедра с избирательной оценкой костной плотности в отдельных зонах (шейка бедра, область Варда и большой вертел) и всего скелета с определением средней плотности его отдельных сегментов (рук, ног, туловища и таза). На денситометре DTX-200 исследовали плотность дистального отдела предплечья. Количественно МПКТ выражали в виде Т-критерия (отношение фактической костной плотности данной больной к пиковой костной плотности здоровых женщин в возрасте 25—30 лет), рассчитываемого в процентах и выражаемого в стандартных отклонениях (SD). Нормальными считали значения Г-критерия от 1 до —1 SD включительно, остеопению диагностировали при значениях Т-критерия от —1,1 до —2,5 SD включительно, остеопороз — менее —2,5 SD.

Табл и ца 1

Критерии балльной оценки климактерических нарушений

Симптомы	Баллы
Симптомы	1	2	3
Нсйровегетативные симптомы
Высота артериальной гипертензии, мм рт. ст.	150/90	160/100	Выше 160/100
Частота перепадов АД	Редко	Часто	Ежедневно
Головные боли	Редко	Часто	Постоянно
Головокружения	Слабые	Умеренные	Сильные
Нейровегстативный синдром
(сумма баллов нейровегетативных симптомов/число приливов в сутки)	1—4/до 10 приливов	5—8/11—20 приливов	9—12/более 20 приливов
Психоэмоциональные симптомы •
Общая слабость	Выражена слабо	Умеренная	Сильная
Раздражител ьность	Выражена слабо	Умеренная	Сильная
Лабильность настроения	Редко	Часто	Постоянно
Снижение настроения	Лабильное	Депрессия	Меланхолия
Нарушение сна	При засыпании	Прерывистый сон	Бессонница
Снижение памяти	Выражена слабо	Умеренное	Сильное
Либидо	Угнетено	Отсутствует	Повышено
Астеноневротичсский синдром
(сумма баллов психоэмоциональных симптомов)	1-7	8-14	15-21
Урогенитальные нарушения	Атрофический вагинит,	Те же симптомы + не	Императивные позывы.
	цисталгия, никтурия	держание мочи	недержание мочи

Биохимические параметры исследовали на автоанализаторе “Hitachi» с помощью наборов фирмы «Boehringer Mannheim». В плазме крови натощак определяли уровни общего (норма 2,20—2,74 ммоль/л) и ионизированного (1,08—1,31 ммоль/л) кальция, неорганического фосфора (0,65—1,29 ммоль/л), общей щелочной фосфатазы (80—295 ммоль/л), а также в утренней порции мочи — экскрецию кальция по отношению к экскреции креатинина (0,2—0,8). Паратиреоидный гормон крови исследовали радиоиммунным методом наборами фирмы «Elisa» (норма 15—60 пмоль/л).

МПКТ и биохимические параметры определяли до лечения и через 6 мес терапии.

Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью пакета Microsoft Statistica 5.0 с использованием методов вариационной статистики. Различия показателей считали статистически значимыми при критерии достоверности р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Нейровегетативные симптомы. До начала лечения выраженность всех нейровегетативных симптомов в сравниваемых группах практически совпадала (р > 0,05; табл. 2).

У больных, получавших только ЗГТ, проявления нейровегетативного синдрома достоверно уменьшились в течение 1 -го месяца лечения и через 3 мес были полностью купированы (см. табл. 2). Наиболее выраженный эффект ЗГТ наблюдался относительно интенсивности приливов, число которых уменьшилось уже после 1-го месяца терапии, а через 3 мес приливов не было ни у одной больной. Интенсивность головных болей и головокружений в этой группе снизилась после 3 мес лечения. Высота артериальной гипертензии за время наблюдения достоверно не изменилась, однако через 6 мес уменьшилась частота перепадов артериального давления (АД).

ПЕМ не оказали какого-либо влияния на течение нейровегетативного синдрома ни в качестве монотерапии в первые 2 нед лечения, ни в сочетании с ЗГТ: устранение признаков нейровегетативного синдрома наступило в те же сроки, что и у больных, получавших только ЗГТ (см. табл. 2). Аналогично глицин и лимонтар не повлияли на скорость купирования эстрогенными препаратами приливов, перепадов АД и головокружений. Однако к концу наблюдения на фоне комбинированной терапии частота перепадов АД в среднем снизилась в 3 раза (на фоне ЗГТ — в 1,8 раза), а головокружений — в 4 раза (на фоне ЗГТ — в 1,4 раза). Кроме того, головные боли уменьшились уже через 2 нед приема глицина и лимонтара, а через 3 и 6 мес после назначения ЗГТ их интенсивность была достоверно ниже по сравнению с таковой у женщин, принимавших только ЗГТ (/? < 0,05).

Таким образом, при нейровегетативных менопаузальных нарушениях ЗГТ дает отчетливый эффект, проявляющийся в течение 1-го месяца лечения. Глицин и лимонтар, не оказывая влияния на динамику нейровегетативного синдрома в целом,

Динамика нейровегетативных нарушений на фоне терапии

Симптомы	Этап иссле	ЗГТ	ЗГТ + ПЕМ
Симптомы	дования	ЗГТ	ЗГТ + ПЕМ
Нсйровсгстатив-	До лечения	1,3 ± 0,29	1,4 ± 0,4
ный синдром,	2 нед ПЕМ	—	1,2 ± 0,36
баллы	1 мес ЗГТ	0,5 ± 0,22*	0,1 ± 0,1*
	3 мес ЗГТ	0,0 ± 0,00*	0,0 ± 0,00*
	6 мес ЗГТ	0,0 ± 0,00*	0,0 ± 0,00*
Нсйровегстатив-
ныс симптомы
Среднее количест	До лечения	9,0 ± 2,42	10,9 ± 4,62
во приливов в су	2 нед ПЕМ	—	10,2 ± 4,26
тки	1 мес ЗГТ	2,1 ± 1,27*	1,4 ± 1,00*
	3 мес ЗГТ	0,0 ± 0,00*	0,0 ± 0,00*
	6 мес ЗГТ	0,0 ± 0,00*	0,0 ± 0,00*
Высота артериаль	До лечения	0,9 ± 0,31	0,6 ± 0,26
ной гипертензии,	2 нед ПЕМ	—	0,6 ± 0,26
баллы	1 мес ЗГТ	0,6 ± 0,27	0,6 ± 0,26
	3 мес ЗГТ	0,7 ± 0,26	0,4 ± 0,13
	6 мес ЗГТ	0,7 ± 0,27	0,4 ± 0,13
Частота перепа	До лечения	1,4 ± 0,27	0,9 ± 0,31
дов АД, баллы	2 нед ПЕМ	—	0,9 ± 0,31
	1 мес ЗГТ	0,9 ± 0,29	0,8 ± 0,27
	3 мес ЗГТ	1,1 ± 0,27	0,7 ± 0,23
	6 мес ЗГТ	0,8 ± 0,23*	0,3 ± 0,13*
Головные боли,	До лечения	1,7 ± 0,26	1,6 ± 0,31
баллы	2 нед ПЕМ	—	1,2 ± 0,23*
	1 мес ЗГТ	1,4 ± 0,34	0,8 ± 0,25*
	3 мес ЗГТ	1,1 ± 0,28’*	0,3 ± 0,15’*
	6 мес ЗГТ	1,0 ± 0,26’*	0,3 ± 0,15’*
Головокружения,	До лечения	1,2 ± 0,36	0,8 ± 0,31
баллы	2 нед ПЕМ	—	0,8 ± 0,31
	1 мес ЗГТ	0,9 ± 0,38	0,5 ± 0,27
	3 мес ЗГТ	0,6 ± 0,34*	0,2 ± 0,20*
	6 мес ЗГТ	0,5 ± 0,27*	0,2 ± 0,20*

Примечание. Здесь и в табл. 3: звездочки — достоверность (р < 0,05) различий: одна — с выраженностью симптома до лечения; две — между выраженностью симптома в группах на соответствующем этапе исследования.

потенцируют действие эстрогенных препаратов относительно перепадов АД и головокружений, а также дают самостоятельный терапевтический эффект при головных болях.

Позитивное влияние ПЕМ на частоту колебаний АД, интенсивность головных болей и головокружений, очевидно, обусловлено 04-адренолитическими свойствами глицина |4]. Вероятно, определенную роль также играет улучшение микроциркуляции в сосудах головного мозга за счет антикоагуляционного действия лимонной кислоты. Отсутствие влияния глицина и лимонтара на частоту приливов можно объяснить тем, что они, вероятно, не воздействуют на тонус центральных норадренергических и допаминергических структур.

Психоэмоциональные нарушения. Выраженность астеноневротического синдрома и отдельных психоэмоциональных нарушений до начала терапии в обеих группах не различалась (р > 0,05; табл. 3).

На фоне приема ЗГТ ослабление астеноневротического синдрома наблюдалось в среднем через 3 мес терапии (см. табл. 3). В первую очередь у больных уменьшалась раздражительность (в течение 1 -го месяца лечения), далее (через 3 мес) — общая слаДинамика психоэмоциональных нарушений на фоне терапии

Симптомы	Этап исследования	ЗГТ	ЗГТ + ПЕМ
Астеноневро-	До лечения	1,1 ± 0,18	1,1 ± 0,10
тический синдром,	2 нед ПЕМ	—	0,7 ± 0,15*
баллы	1 мес ЗГТ	0,7 ± 0,22	0,2 ± 0,13*
	3 мес ЗГТ	0,1 ± 0,10*	0,2 ± 0,13*
	6 мес ЗГТ	0,1 ± 0,10*	0,2 ± 0,13*
Психоэмоциональ-
ные симптомы,
баллы
Общая слабость	До лечения	1,2 ± 0,29	0,9 ± 0,28
	2 нед ПЕМ	—	0,5 ± 0,22
	1 мес ЗГТ	0,8 ± 0,33**	0,0 ± 0,00*’=
	3 мес ЗГТ	0,2 ± 0,20*	0,1 ± 0,10*
	6 мес ЗГТ	0,2 ± 0,20*	0,0 ± 0,00*
Раздражительность	До лечения	1,60 ± 0,34	1,50 ± 0,34
	2 нед ПЕМ	—	0,80 ± 0,29*
	1 мес ЗГТ	0,70 ± 0,26*	0,60 ± 0,27*
	3 мес ЗГТ	0,60 ± 0,22*	0,50 ± 0,27*
	6 мес ЗГТ	0,60 ± 0,22*	0,50 ± 0,27*
Лабильность на	До лечения	1,1 ± 0,38	1,3 ± 0,21
строения	2 нед ПЕМ	—	0,7 ± 0,21*
	1 мес ЗГТ	0,8 ± 0,36	0,1 ± 0,10*
	3 мес ЗГТ	0,3 ± 0,21*	0,1 ± 0,10*
	6 мес ЗГТ	0,2 ± 0,13*	0,0 ± 0,00*
Снижение настрое	До лечения	0,9 ± 0,34	1,2 ± 0,36
ния	2 нед ПЕМ	—	0,6 ± 0,31
	1 мес ЗГТ	0,7 ± 0,21	0,2 ± 0,20*
	3 мес ЗГТ	0,6 ± 0,18	0,1 ± 0,10*
	6 мес ЗГТ	0,6 ± 0,18	0,1 ± 0,10*
Нарушение сна	До лечения	1,2 ± 0,33	1,7 ± 0,37
	2 нед ПЕМ	—	0,9 ± 0,38*
	1 мес ЗГТ	0,6 ± 0,30	0,4 ± 0,22*
	3 мес ЗГТ	0,5 ± 0,31*	0,2 ± 0,13*
	6 мес ЗГТ	0,7 ± 0,34*	0,2 ± 0,13*
Снижение памяти	До лечения	1,3 ± 0,30	1,0 ± 0,26
	2 нед ПЕМ	—	1,0 ± 0,26
	1 мес ЗГТ	0,2 ± 0,29	1,0 ± 0,26
	3 мес ЗГТ	1,1 ± 0,28	0,8 ± 0,17
	6 мес ЗГТ	0,8 ± 0,23*	0,5 ± 0,17*
Нарушение либидо	Долечения	2,2 ± 0,39	2,5 ± 0,31
	2 нед ПЕМ		2,5 ±0,31
	1 мес ЗГТ	2,2 ± 0,39	2,1 ± 0,41
	3 мес ЗГТ	2,2 ± 0,39	1,6 ± 0,40*
	6 мес ЗГТ	2,2 ± 0,39	1,6 ± 0,40*

бость, лабильность настроения и нарушение сна. К концу периода наблюдения отмечалось улучшение памяти.

При комбинированной терапии выраженность астеноневротического синдрома и, в частности, отдельных психоэмоциональных симптомов (раздражительность, перепады настроения, нарушение сна) снижалась уже через 2 нед приема ПЕМ (см. табл. 3). После присоединения к глицину и лимонтару ЗГТ уменьшение общей слабости наступило на 2 мес раньше, чем на фоне только ЗГТ, и в первом случае выраженность данного симптома была значительно ниже (/? < 0,05). Кроме того, через 1 мес после назначения эстрогенов у больных, получавших комбинированную терапию, наблюдалось улучшение настроения, а через 3 мес — повысилось либидо, в то время как на фоне только ЗГТ существенной динамики этих симптомов не отмечено.

Таким образом, выявлен самостоятельный эффект комбинации глицина и лимонтара при астеноневротическом синдроме в целом и при отдельных психоэмоциональных симптомах — раздражительности, лабильности настроения, нарушении сна. Кроме того, при наличии у больных общей слабости препараты метаболитов ускоряют наступление клинического эффекта, а при снижении настроения и либидо расширяют спектр положительного влияния ЗГТ. Следовательно, при выраженных психоэмоциональных нарушениях, сопровождающих климактерический синдром, целесообразно комбинировать ЗГТ с глицином и лимонтаром, а если климактерический синдром представлен преимущественно астеноневротическими симптомами, эффективно назначение только глицина и лимонтара без ЗГТ.

Эффективность ПЕМ при психоэмоциональных климактерических нарушениях обусловлена, очевидно, сочетанным действием янтарной кислоты и глицина, дающего седативный эффект [4].

Урогенитальные нарушения. Урогенитальные симптомы отмечались у 5 женщин в каждой группе (1—2 балла) и в среднем были выражены умеренно (0,9 ± 0,28 и 0,9 ± 0,31 балла соответственно; р > 0,05).

У больных, получавших ЗГТ, урогенитальные нарушения уменьшились в среднем после 3-го месяца лечения (см. рисунок). Заметной динамики урогенитальных симптомов на фоне 2-недельного приема глицина и лимонтара не наблюдалось, однако достоверный эффект комбинированной терапии отмечен на 2 мес раньше, чем у больных, получавших только ЗГТ. Через 3 мес лечения проявления урогенитального синдрома были практически купированы в обеих группах (0,10 ± 0,10 балла).

Таким образом, глицин и лимонтар ускоряют наступление клинического эффекта ЗГТ при атрофических изменениях мочеполовой системы, обусловленных эстрогенной недостаточностью. Комбинация глицина, лимонной и янтарной кислот, очевидно, улучшает трофику тканей нижних отделов урогенитального тракта, что в сочетании с патогенетической терапией эстрогенами способствует быстрому купированию урогенитальных симптомов.

Остеопения. До начала терапии средние значения МПКТ позвоночника, шейки бедра, области Варда и предплечья в обеих группах соответствовали остеопении, а большого вертела, конечностей и скелета в целом — норме. МПКТ всех этих отделов в исследуемых группах практически не различалась (/? > 0,05; табл. 4). У больных, принимавших только

Динамика урогенитальных нарушений на фоне терапии.

а — ЗГТ; б — ЗГТ + глицин и лимонтар. / — до лечения; 2 — через 2 нед терапии глицином и лимонтаром; 3— через 1 мес ЗГТ; 4— через 3 мес ЗГТ; 5— через 6 мес ЗГТ. * — р < 0,05 по сравнению с выраженностью симптомов до лечения. По оси ординат — выраженность урогенитальных нарушений (в баллах). Средние значения МПКТ и биохимических показателей до лечения и через 6 мес терапии

Показатель	ЗГТ	ЗГТ+ ПЕМ
МПКТ (Т-критерий, %)
Области скелета: позвоночник (Lj-L_IV)	85,00 ± 4,40	81,33 ± 5,61
	88,80 ± 6,09	83,00 ± 5,03
шейка бедра	84,60 ± 5,26	87,00 ± 9,07
	86,20 ± 5,31	89,67 ± 9,53
область Варда	78,60 ± 6,77	82,00 ±11,36
	82,20 ± 5,22	86,66 ± 10,89
большой вертел	93,60 ± 8,95	89,66 ± 7,31
	94,20 ± 9,33	88,33 ± 3,51
предплечье	85,50 ± 1,41	79,15 ± 2,57
	93,14 ± 3,00*	77,88 ± 2,00
Сегменты скелета: руки	98,33 ± 7,05	106,5 ± 8,50
	101,00 ± 9,61	108,5 ± 8,50
ноги	99,66 ± 6,01	102,0 ± 6,00
	96,66 ± 6,01	103,0 ± 7,01
туловище	93,66 ± 2,93	90,00 ± 1,80
	106,00 ± 4,01*	96,60 ± 1,50*
тазовые кости	94,66 ± 7,24	75,50 ± 4,50
	119,33 ± 7,90*	96,50 ± 6,50*
Весь скелет	100,33 ± 5,78	99,00 ± 3,00

100,00 ± 6,65 100,5 ± 3,50

Биохимические показатели

Кальций общий, ммоль/л	2,56	±	0,04	2,58	±	0,03
	2,43	±	0,08	2,41	±	0,07*
Кальций ионизированный,	1,29	+	0,11	1,31	+	0,09
ммоль/л	1,17	+	0,02	1,14	+	0,02
Фосфор неорганический,	0,94	+	0,05	0,92	+	0,05
ммоль/л	0,85	±	0,03*	0,98	±	0,16
Щелочная фосфатаза, ед/л	211,4	+	12,5	183,5	+	16,7
	185,6	+	24,6	130,7	+	12,8*
Паратиреоидный гормон,	34,26	+	5,70	30,49	±	4,14
пмоль/л	32,61	±	4,12	33,10	±	16,5
Кальций мочи/креатинин	0,33	+	0,17	0,30	±	0,15
мочи	0,44	+	0,18	0,94	+	0,22*

Примечание. * — р < 0,05.

ЗГТ, МПКТ туловища и таза в среднем была нормальной, а у женщин, получавших комбинированную терапию, в костях туловища отмечена остеопения, а в костях таза — остеопороз. Средние значения биохимических показателей костного метаболизма в исследуемых группах до лечения статистически не различались (р > 0,05) и были в пределах нормы (см. табл. 4).

Через 6 мес у женщин, получавших только ЗГТ, обнаружено достоверное повышение МПКТ предплечья, туловища и таза (см. табл. 4). В остальных отделах скелета плотность костной ткани статистически не изменилась (р > 0,05). Одновременно в этой группе наблюдалось снижение уровня неорганического фосфора плазмы, косвенно свидетельствующее об ослаблении костной резорбции [13]. Таким образом, при постменопаузальной остеопении ЗГТ оказывает выраженное позитивное воздействие на уровень МПКТ и костный метаболизм. Эффективность ЗГТ при постменопаузальной остеопении обусловлена нормализацией баланса между костной формацией и резорбцией и возвращением его к пременопаузальному уровню [8]. Этот эффект реализуется прежде всего за счет антирезорбтивного действия эстрогенов (эстрадиола валерат), ингибирующих активность остеокластов [12]. Кроме того, эффект ЗГТ отчасти связан с действием дегидроэпиандростерона энантата, уменьшающего, как все андрогены, потерю костной массы за счет снижения интенсивности костного ремоделирования [8].

Присоединение к ЗГТ глицина и лимонтара существенно отразилось лишь на состоянии МПКТ предплечья — препятствовало ее повышению, наблюдавшемуся на фоне ЗГТ (см. табл. 4). Кроме того, глицин и лимонтар в сочетании с ЗГТ оказали отрицательное влияние на динамику биохимических показателей: через 6 мес снизились уровни щелочной фосфатазы и общего кальция плазмы крови, а также увеличилась экскреция кальция с мочой (см. табл. 4).

Отсутствие положительного эффекта ПЕМ в отношении МПКТ связано скорее всего с действием лимонной кислоты, которая в костной ткани служит источником образования ацетили цитрилфосфатов [10]. По-видимому, повышение концентрации этих веществ в костном веществе приводит к ослаблению процесса костной формации, на что указывает снижение уровня щелочной фосфатазы в крови [14]. Гипокальциемический эффект комбинированной терапии обусловлен, вероятно, активным связыванием лимонной кислотой ионов кальция в плазме и выведением его через почки в виде цитрата, вследствие чего увеличивается экскреция кальция с мочой. Следовательно, если среди проявлений климактерического синдрома отмечаются остеопения или остеопороз, назначение в этом случае глицина и лимонтара нецелесообразно.

Переносимость терапии. Ни у одной женщины, получавшей циклическую ЗГТ, побочных реакций не отмечено. На фоне парентерального назначения эстрогенов в 5 (50%) случаях отмечалось чувство напряжения в молочных железах, в 1 (10%) — мажущие менструальноподобные выделения и в 1 (10%) — увеличение массы тела (на 3 кг в течение первых 2 мес терапии). У 3 (27%) больных, получавших ПЕМ, наблюдалась сонливость днем, которую можно объяснить гиперчувствительностью к седативному эффекту глицина; во всех случаях сонливость исчезала после снижения дозы препарата. В целом побочные реакции были выражены умеренно и не требовали прекращения терапии.

Таким образом, переносимость циклической ЗГТ и лимонтара можно считать хорошей, а парентеральной ЗГТ и глицина — удовлетворительной.

Выводы

ЗГТ эффективна при всех типах климактерических расстройств — нейровегетативных, психоэмоциональных, урогенитальных, а также при постменопаузальной остеопении. Циклическую терапию пациентки переносили лучше парентеральной, поскольку последняя в 50% случаев сопровождалась побочными реакциями — чувством напряжения в молочных железах, мажущими менструальноподобными выделениями или увеличением массы тела.
Сочетание ЗГТ с глицином и лимонтаром не оказывает влияния на динамику нейровегетативного синдрома в целом, однако облегчает купирование эстрогенными препаратами перепадов АД и головокружений. Кроме того, глицин и лимонтар дают самостоятельный терапевтический эффект при головных болях. Комбинация глицина с лимонтаром эффективна при астеноневротическом синдроме в целом и при отдельных психоэмоциональных симптомах — раздражительности, лабильности настроения, нарушении сна. Кроме того, при наличии у больных общей слабости и урогенитальных нарушений, обусловленных эстрогенной недостаточностью, глицин и лимонтар ускоряют наступление клинического эффекта ЗГТ, а при снижении настроения и либидо — расширяют спектр положительного влияния ЗГТ.
Отсутствовал положительный эффект комбинации глицина с лимонтаром в отношении МПКТ. Кроме того, присоединение этих препаратов к ЗГТ вызвало ослабление процесса костной формации, увеличение экскреции кальция с мочой и гипокальциемический эффект, что указывает на нецелесообразность назначения глицина и лимонтара при постменопаузальной остеопении или остеопорозе.

Электронный учебник «Практическая эндокринология» | ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России

Раздел 3. Инструментальные методы диагностики:

Глава 35. Компьютерная томография надпочечников

Глава 36. Магнитно-резонансная томография гипофиза

Глава 37. Магнитно-резонансная томография надпочечников

Глава 38. Рентгенография турецкого седла

Глава 39. Рентгенография позвоночника

Глава 40. Костный возраст

Глава 41. Сцинтиграфия всего тела

Глава 42. Сцинтиграфия околощитовидных желез

Глава 43. Сцинтиграфия щитовидной железы

Глава 44. Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы

Глава 45. Ультразвуковое исследование околощитовидных желез

Глава 46. Ультразвуковое исследование щитовидной железы

Глава 47. Денситометрия

Глава 48. Денситометрия – все тело

Раздел 4. Диабетология:

Глава 49. Сахарный диабет 1-го типа

Глава 50. Сахарный диабет 2-го типа

Глава 51. Гестационный сахарный диабет

Глава 52. Препараты сахароснижающего действия:

— Инсулины

— Техника инъекций инсулина

— Средства, влияющие на инсулинорезистентность

— Средства, стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги)

— Средства с инкретиновой активностью

— Средства, блокирующие всасывание глюкозы

— Средства,блокирующие реабсорбцию глюкозы в почках

Глава 53. Диабетическое поражение сердечно-сосудистой системы

Глава 54. Диабетическая офтальмопатия

Глава 55. Диабетическая нейропатия

Глава 56. Диабетическая нефропатия

Глава 57. Синдром диабетической стопы

Глава 58. Программный гемодиализ

Глава 59. Лазерная коагуляция сетчатки

Глава 60. Диетотерапия при сахарном диабете

Глава 61. Диетотерапия при диабетической нефропатии

Глава 62. Физическая активность при сахарном диабете

Раздел 5. Ожирение, нарушения питания и липидного обмена

Глава 63. Липоатрофические синдромы

Глава 64. Дислипидемии

Глава 65. Нервная анорексия

Глава 66. Ожирение

Глава 67. Диета при ожирении

Глава 68. Физическая активность при ожирении

Раздел 6. Болезни щитовидной железы:

Глава 69. Синдром гипотиреоза

Глава 70. Синдром тиреотоксикоза

Глава 71. Узловой зоб

Глава 72. Амиодарон-индуцированные тиреопатии

Глава 73. Хронический аутоиммунный тиреоидит

Глава 74. Болезнь Грейвса–Базедова

Глава 75. Диффузный эутиреоидный зоб

Глава 76. Коллоидный узловой зоб

Глава 77. Подострый тиреоидит

Глава 78. Рак щитовидной железы

Глава 79. Эндокринная офтальмопатия

Раздел 7. Нейроэндокринные заболевания:

Глава 80. Инциденталома гипофиза

Глава 81. Синдром пустого турецкого седла

Глава 82. Синдром гиперпролактинемии

Глава 83. Синдром гипопитуитаризма

Глава 84. Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона

Глава 85. Акромегалия и гипофизарный гигантизм

Глава 86. Болезнь Иценко–Кушинга

Глава 87. Гормонально-неактивные опухоли гипофиза

Глава 88. Нейроэндокринные опухоли

Глава 90. Пролактинома

Раздел 8. Болезни надпочечников :

Глава 91. Инциденталома надпочечника

Глава 92. Синдром гиперальдостеронизма

Глава 93. Кортикостерома

Глава 94. Адренокортикальный рак

Глава 95. Первичная надпочечниковая недостаточность

Глава 96. Феохромоцитома

Раздел 9. Нарушения кальций-фосфорного обмена :

Глава 97. Синдром гиперкальциемии

Глава 98. Синдром гипокальциемии

Глава 99. Синдром гиперпаратиреоза

Глава 100. Синдром гипопаратиреоза

Глава 101. Остеопороз

Глава 102. Синдром остеомаляции

Глава 103. Болезнь Педжета

Глава 104. Физическая активность при остеопорозе

Раздел 10. Аутоиммунные полигландулярные синдромы:

Глава 105. Аутоиммунные полигландулярные синдромы

Раздел 11. Синдромы множественных эндокринных неоплазий:

Глава 106. Синдром множественных эндокринных неоплазий 1-го типа

Глава 107. Синдром множественных эндокринных неоплазий 2-готипа

Глава 108. Карней-комплекс

Глава 109. Синдром МакКьюн-Олбрайта

Глава 110. Синдром аденомы гипофиза параганглиомы

Глава 111. Семейные изолированные аденомы гипофиза

Раздел 12. Эндокринология детского возраста:

Глава 112. Синдром низкорослости

Глава 113. Синдром высокорослости

Глава 114. Врожденная дисфункция коры надпочечников

Глава 115. Синдром преждевременного полового созревания

Глава 116. Синдром задержки полового развития

Глава 117. Гипогонадотропный гипогонадизм

— Синдром Кальмана

— Изолированный гипогонадотропный гипогонадизм

— Множественный врожденный дефицит тропных гормонов гипофиза

— Врожденная гипоплазия надпочечников и гипогонадотропный гипогонадизм у мальчиков (мутация гена DAX1)

— Врожденные множественные сочетанные дефекты развития

— Приобретенные формы гипогонадотропного гипогонадизма

Глава 118. Гипергонадотропный гипогонадизм

Глава 119. Нарушение формирования пола

Раздел 13. Репродуктивная эндокринология

Глава 120. Синдром аменореи

Глава 121. Дисфункция яичников репродуктивного периода

Глава 122. Преждевременная недостаточность яичников

Глава 123. Дисфункциональный маточные кровотечения

Глава 124. Синдром гиперандрогении у женщин

Глава 125. Синдром поликистозных яичников

Глава 126. Климактерический синдром

Глава 127. Синдром гипогонадизма у мужчин

Глава 128. Синдром гинекомастии

Раздел 14. Неотложные состояния при эндокринных заболеваниях:

Глава 129. Ведение сахарного диабета и стрессовой гипергликемии в период интенсивной терапии и в периоперационном периоде

Глава 130. Гипогликемия и гипогликемическая кома

Глава 131. Гиперосмолярное гипергликемическое состояние

Глава 132. Лактат-ацидоз

Глава 133. Диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома

Глава 134. Гипотиреоидная кома

Глава 135. Тиреотоксический криз

Глава 136. Острая недостаточность надпочечников (аддисонический криз)

Глава 137. Феохромоцитома (криз)

Глава 138. Гиперкальциемический криз

Глава 139. Гипокальциемический криз

Глава 140. Гипонатриемия

Глава 141. Гипернатриемия

Глава 142. Гипокалиемия

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПРИМЕНЕНИЯ ТЕРИПАРАТИДА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ГИПОПАРАТИРЕОЗА С НЕКОНТРОЛИРУЕМОЙ ГИПОКАЛЬЦИЕМИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ТЯЖЕЛЫМ ОСТЕОПОРОЗОМ | Гребенникова

1. Bollerslev J., Rejnmark L., Marcocci C., et al. European Society of Endocrinology Clinical Guideline: Treatment of chronic hypoparathyroidism in adults. Eur J Endocrinol. 2015; 173(2): 1-20. doi: 10.1530/EJE-15-0628.

2. Westerdahl J., Lindblom P., Valdemarsson S., et al. Risk factors for postoperative hypocalcemia after surgery for primary hyperparathyroidism. Arch Surg. 2000; 135(2): 142-7.

3. Bergenfelz A., Jansson S., Martensson H., et al. Scandinavian Quality Register for Thyroid and Parathyroid Surgery: audit of surgery for primary hyperparathyroidism. Langenbecks Arch Surg. 2007; 392(4): 445-451

4. Page C., Strunski V. Parathyroid risk in total thyroidectomy for bilateral, benign, multinodular goitre: report of 351 surgical cases. J Laryngol Otol. 2007; 121: 237-241.

5. Фархутдинова Л.М., Иванова М.А., Туник В.Ф. Гипо-паратиреоз: современные представления и анализ клинического случая. Архив внутренней медицины. 2016; 3(29): 71-75. Doi: 10.20514/2226-6704-2016-6-3-71-76.

6. Орлова Е.М., Экспертный Совет Российской ассоциации эндокринологов. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гипопаратиреоза у детей и подростков. Проблемы эндокринологии. 2014; 3: 69-74. doi: 10.14341/probl201460369-74.

7. Bilezikian I.P., Khan A., Potts J.T. Jr et al. Hypoparathyroidism in the adult: epidemiology, diagnosis, pathophysiology, targetorgan involvement, treatment, and challenges for future research. J Bone Miner Res. 2011; 26: 2317-2337. doi: 10.1002/jbmr.483.

8. Andrysiak-Mamos E., Zochowska E., Kazmierczyk-Puchalska A., et al. Treatment of severe life threatening hypocalcemia with recombinant human teriparatide in patients with postoperative hypoparathyroidism — a case series. Endokrynol Pol. 2016; 67(4): 403-12. doi: 10.5603/EP.a2016.0051

9. Tachibana S., Sato S., Yokoi T., et al. Severe hypocalcemia complicated by postsurgical hypoparathyroidism and hungry bone syndrome in a patient with primary hyperparathyroidism, Graves’ disease, and acromegaly. Intern Med. 2012; 51: 1869-1873.

10. Cecchi E., Grossi F., Rossi M., et al. Severe hypocalcemia and life-threatening ventricular arrhytmias: case report and proposal of a diagnostic and therapeutic algorithm. Clin Cases Miner Bone Metab. 2015; 12: 265-268. doi: 10.11138/ccmbm/2015.12.3.265

11. Allo Miguel G., Garda Fernandez E., Martinez Diaz-Guerra G., et al. Recalcitrant hypocalcaemia in a patient with post-thyroidectomy hypoparathyroidism and Roux-en-Y gastric bypass. Obes Res Clin Pract. 2016; 10(3): 344-7. doi: 10.1016/j.orcp.2015.09.001. № 3/2016 Остеопороз и остеопатии

12. Hod T., Riella L.V., Chandraker A. Recombinant PTH therapy for severe hypoparathyroidism after kidney transplantation in pre-transplant parathyroidectomized patients: review of the literature and a case report. Clin Transplant. 2015; 29: 951-957

13. Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я. Анаболическая терапия остеопороза. Терипаратид: эффективность, безопасность и область применения. Остеопороз и остеопатии. 2013; 2: 32-40.

14. Белая Ж.Е. Костноанаболическая терапия остеопороза. Актуальные эндокринологические вопросы медицины активного долголетия: сахарный диабет, ожирение, остеопороз. 2016; 26-27.

15. Brandi M.L. Hypoparathyroidism: the hormone replacement therapy is close. Expert Rev. Endocrinol. Metab. 2012; 7(3): 255-257.

16. Rejnmark L., Sikjaer T., Underbjerg L., Mosekilde L. PTH replacementtherapy of hypoparathyroidism. Osteoporos Int. 2013; 24(5): 1529-36. doi: 10.1007/s00198-012-2230-4.

17. Cusano N.E., Rubin M.R., Bilezikian J.P. Parathyre-oid hormone therapy for hypoparathyroidism. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2015 Jan; 29(1): 47-55. doi: 10.1016/j.beem.2014.09.001.

18. Rubin M.R., Sliney J., Jr, McMahon D.J., et al. Therapy of hypoparathyroidism with intact parathyroid hormone. Osteoporosis International. 2010; 21: 1927-1934.

19. Cusano N.E., Rubin M.R., McMahon D.J., et al. Therapy of Hypoparathyroidism with PTH(1-84): A Prospective Four-Year Investigation of Efficacy and Safety. J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98: 137-144. doi: 10.1210/jc.2012-2984

20. Sikjaer T., Rejnmark L., Rolighed L., et al. The effect of adding PTH(1-84) to conventional treatment of hypoparathyroidism: a randomized, placebo-controlled study. J Bone Miner Res. 2011; 26: 2358-2370. doi: 10.1002/jbmr.470.

21. Mannstadt M., Clarke B.L., Vokes T., et al. Efficacy and safety of recombinant human parathyroid hormone (1-84) in hypoparathyroidism (REPLACE): a double-blind, placebo-controlled, randomised, phase 3 study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013; 1: 275-283. doi: 10.1016/S2213-8587(13)70106-2.

22. Winer K.K., Ko C.W., Reynolds J.C., et al. Long-term treatment of hypoparathyroidism: a randomized controlled study comparing parathyroid hormone-(1-34) versus calcitriol and calcium. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88: 4214-4220.

23. Winer K.K., Sinaii N., Reynolds J., et al. Long-term treatment of 12 children with chronic hypoparathyroidism: a randomized trial comparing synthetic human parathyroid hormone 1-34 versus calcitriol and calcium. J Clin Endocrinol and Metab. 2010; 95: 2680-2688. doi: 10.1210/jc.2009-2464.

24. Winer K.K., Zhang B., Shrader J.A., et al. Synthetic human parathyroid hormone 1-34 replacement therapy: a randomized crossover trialcomparing pump versus injections in the treatment of chronic hypoparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Feb; 97(2): 391-9. doi: 10.1210/jc.2011-1908.

25. Gafni R.I., Brahim J.S., Andreopoulou P., et al. Daily parathyroid hormone 1-34 replacement therapy for hypoparathyroidism induces marked changes in bone turnover and structure. J Bone Miner Res. 2012; 27: 1811-1820. doi: 10.1002/jbmr.1627.

26. Vahle J.L., Sato M., Long G.G., et al. Skeletal changes in rats given daily subcutaneous injections of recombinant human parathyroid hormone (1-34) for 2 years and relevance to human safety. Toxicol Pathol. 2002; 30(3): 312-21.

27. Diaz-Soto G., Mora-Porta M., Nicolau J., et al. Efficacy and safety of long term treatment of unresponsive hypoparathyroidism using multipulse subcutaneous infusion of teriparatide. Horm Metab Res. 2012; 44(9): 708-10. doi: 10.1055/s-0032-1308971.

28. Anon A.O., Porta M.M., Lopez C.Q., et al. Treatment of unresponsive hypoparathyroidisn when the oral rout administration is not possible. Endocrinology and Nutrition. 2015; 62(7): 361-362.

клинические формы и их особенности. Результаты ретроспективного исследования – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

Оригинальное исследование | Original study

Первичный гиперпаратиреоз: клинические формы и их особенности. 1 Результаты ретроспективного исследования «зг

1 ФГБУ»Национальныймедицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова», Санкт-Петербург, Россия

2 ФГБОУВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова «, Санкт-Петербург, Россия

3 ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет Клиника высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова», Санкт-Петербург, Россия

Обоснование. Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) — заболевание, характеризующееся автономной избыточной секрецией паратиреоидного гормона (ПТГ) одной или несколькими околощитовидными железами. За последние 50 лет клиническое течение ПГПТ в развитых странах сместилось в сторону асимптомного течения заболевания. Цель. Оценить формы ПГПТ, представленные в клинической практике в течение последних лет, и уточнить клинико-лабораторные особенности больных с манифестной и асимптомной формами заболевания.

Методы. В исследование были включены 449 больных ПГПТ из трех медицинских центров Санкт-Петербурга в период 2011—18 гг. Изучены данные анамнеза, лабораторных (ПТГ, 25(ОИ)Б, кальций (Са) общий, ионизированный Са (Юа), фосфор, щелочная фосфатаза, суточная кальциурия) и инструментальных (УЗИ, СКТ/МРТ, сцинтиграфия органов шеи, БХЛ) методов исследований.

Результаты. Средний возраст больных составил 59 лет, 93,1% — женщины. Соотношение Ж:М составило 13,5:1. Триста десять (69,0%) больных имели манифестную форму ПГПТ, 139 человек — асимптомную. У 4,2% ПГПТ встречался в рамках синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН). Половина мужчин с ПГПТ имели поражение почек, а 45% женщин — остеопороз. В 64,4% случаев у больных ПГПТ были выявлены заболевания сердечно-сосудистой системы. Концентрация 25(ОН)Б была определена лишь у 20% больных и была выше в группе больных с отсутствием клинических симптомов (32,2 и 18,6 нг/мл, р = 0,003). У 37 (8,2%) больных диагностирована нормокальциемическая форма ПГПТ, особенностью течения которой можно назвать не только нормальную концентрацию кальция и более низкую концентрацию ПТГ, но и меньший размер аденомы (р = 0,01), а также гипокальциемический синдром в послеоперационном периоде.

Заключение. Результаты проведенного исследования подтвердили преобладание до настоящего времени манифестной формы ПГПТ в российской популяции, существование тендерных особенностей клинических проявлений заболевания, а также частую встречаемость патологии сердечно-сосудистой системы. Наличие ПГПТ, как одного из компонентов синдрома МЭН в 4,2% случаев, обусловливает необходимость выполнения молекулярно-генетического исследования. Наличие нормокальциемического варианта ПГПТ с гипокальциемий в послеоперационном периоде у каждого четвертого больного, редкое определение уровня 25(ОН)Б в крови диктуют необходимость обязательной оценки уровня обеспеченности витамином Б и восполнения его дефицита при подготовке к хирургическому лечению больных ПГПТ.

Ключевые слова: первичный гиперпаратиреоз, аденома околощитовидной железы, ПТГ, 25(ОН)В, кальций крови.

Primary hyperparathyroidism: clinical forms and their features. Retrospective study

© Liubov G. Yanevskaya2*, Tatiana L. Karonova1’2, Ilya V. Sleptsov3, Marina E. Boriskova2, Aluza R. Bakhtiyarova1, Ekaterina V. Ivanova1, Karina A. Pogosian2, Uliana V. Farafonova2, Alena T. Andreeva1, Uliana A. Tsoi1, Elena N. Grineva1 2

1 V.A. Almazov National Medical Research Centre, Saint-Petersburg, Russia 2Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Saint-Petersburg, Russia 3 Saint-Petersburg State University Clinic of High Medical Technologies N.I. Pirogov, Saint-Petersburg, Russia

Статья может быть использована на условиях

международной лицензии CC BY-NC-ND 4.0. 1Q

The article can be used under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

Background: Primary hyperparathyroidism (PHPT) is a disease characterized by autonomous production of parathyroid hormone (PTH) from one or more parathyroid glands. Over the past 50 years asymptomatic form of the disease have become more prevalent in developed countries.

Aims: To evaluate the clinical forms of PHPT presented in recent years and to specify the clinical and laboratory features in patients with symptomatic and asymptomatic forms of the disease.

Materials and methods: We reviewed medical records of 449 patients admitted to three Medical Centers (Saint-Petersburg, Russia) between 2011—2018. Anamnesis, anthropometric data, laboratory (PTH, serum total calcium and ionized calcium, phosphorus, alkaline phosphatase, 24-h calciuria level, 25(OH)D) and instrumental (ultrasonography, scintigraphy, CT/MRI scan, DXA) tests were analyzed.

Results: Patients’ average age was 59 years, with 93.1% women, and an F:M ratio of 13.5:1. Symptomatic form of PHPT was identified in 310 patients (69%), while 139 were asymptomatic. 4.2% of patients had PHPT as part of MEN syndrome. Almost half of the male population had urolithiasis and 45% of women had osteoporosis. Cardiovascular diseases were present in 64.4% of cases. 25(OH)D level was determined only in 20% of cases and was higher in asymptomatic patients (32.2 & 18.6 ng/ml, p = 0.003). Normocalcemic form of PHPT was diagnosed in 37 patients (8.2%) and was characterized not only by normocalcemia and lower PHT level, but also by smaller adenoma size (p = 0.01) and hypocalcemic syndrome after surgery.

Conclusions: Study results showed that symptomatic PHPT is more prevalent in the Russian population, that there are gender distinctions affecting the clinical presentation, and that the frequency of cardiovascular disease is high in this patient population. PHPT as part of MEN syndrome was detected in 4.2% of cases and required molecular genetic testing. Normocalcemic form of PHPT with postoperative hypocalcemia was present in every fourth patient. Rare determination of 25(OH)D level imposes the need of mandatory assessment of vitamin D supplementation and the reduction of its deficiency as part of the preoperative preparation of PHPT patients.

Key words: primary hyperparathyroidism, parathyroid neoplasms, parathyroid hormone, vitamin D, hypercalcemia.

Обоснование

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) — заболевание, характеризующееся автономной избыточной секрецией паратиреоидного гормона (ПТГ) одной или несколькими околощитовидными железами (ОЩЖ) [1] при верхне-нормальном или повышенном уровне кальция [2].

По данным исследований, частота ПГПТ варьирует от 1 до 21 случая на 1000 человек [3], что соответствует в среднем 1% среди населения младше 55 лет и 2% среди населения старше 55 лет [4]. Необходимо отметить, что заболевание более характерно для женщин, и соотношение мужчин и женщин, по результатам обследования жителей стран Северной Америки и Западной Европы, составляет 1:3, однако в возрасте до 45 лет заболеваемость схожа у обоих полов [5, 6]. Что касается распространенности ПГПТ в России, то крупных эпидемиологических исследований до настоящего времени не проводилось. По данным пилотного проекта эпидемиологического исследования, проведенного ФГБУ ЭНЦ МЗ РФ, распространенность по Москве составила 6—8 человек на 1 млн населения [2].

Европы и Северной Америки в подавляющей части случаев выявляется асимптомная форма течения заболевания [1, 3, 5—8]. В России преобладает манифестная форма ПГПТ, на долю которой приходится 67% случаев [9, 2]. Вместе с тем с 2000-х гг. появились данные о случаях ПГПТ без повышения уровня кальция в сыворотке крови, что позволило выделить таких больных в новую — нормокальциемическую форму ПГПТ [8].

Цель

Методы

Дизайн исследования

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 449 пациентов с ПГПТ, находившихся на стационарном лечении в трех медицинских учреждениях Санкт-Петербурга — НМИЦ им. В.А. Алма-зова, Клинике высоких медицинских технологий

им. Н.И. Пирогова СПбГУ и ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в период с января 2011 г. по июнь 2018 г.

Критерии соответствия

Условия проведения

Продолжительность исследования

Основной исход исследования

По данным историй болезни проведен анализ антропометрических (вес, рост, индекс массы тела (ИМТ)) и лабораторных показателей (ПТГ, уровни общего и ионизированного кальция, 25-гидрокси-витамина Б (25(ОН)Б), фосфора, щелочной фосфа-тазы (ЩФ) и показатели суточной кальциурии). На основании полученных данных было рассчитано кальций-фосфорное произведение (Са х Р). Из методов инструментальной диагностики оценивались результаты УЗИ щитовидной и околощитовидных желез, данные СКТ/МРТ органов шеи с контрастированием, сцинтиграфии околощитовидных желез с тех-нетрилом, УЗИ органов брюшной полости, а также показатели минеральной плотности кости (МПК) по данным рентгеновской денситометрии. Оценивался размер аденомы, ее локализация, васкуляризация.

Конечной точкой исследования являлась частота совпадения результатов лабораторно-инструмен-тальных методов исследования и результатов гистологического исследования, подтверждающих диагноз.

Анализ в подгруппах

Все пациенты были разделены на две группы: пациенты с клиническими проявлениями ПГПТ — манифестная форма и пациенты без клинических проявлений — асимптомная форма. Пациенты с манифестной формой ПГПТ были разделены на подгруппы: пациенты с костной формой, пациенты с висцеральной формой с поражением почек, смешанная форма (костная + почечная), пациенты с другими проявлениями ПГПТ. В последнюю группу

вошли пациенты, страдающие желчекаменной болезнью и эрозивными поражениями верхних отделов ЖКТ.

Методы регистрации исходов

Этическая экспертиза

Проведение исследования одобрено на заседании этического комитета федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А Алма-зова» Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.05.2018 № 89.

Статистический анализ

В статистический анализ были включены данные историй болезни 449 больных с подтвержденным диагнозом первичного гиперпаратиреоза, находившихся на стационарном лечении в трех медицинских учреждениях Санкт-Петербурга — НМИЦ им. В.А. Алмазова, Клинике высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПбГУ и ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в период с января 2011 г. по июнь 2018 г.

Анализ данных проводился с использованием пакета статистических программ STATISTICA10 (StatSoft, Tulsa, OK, USA). В связи с распределением практически всех показателей, сильно отличным от нормального, были использованы непараметрические критерии, а характеристики выделяемых подгрупп по непрерывным показателям описывались с помощью медиан и квартилей. Для парных сравнений количественных показателей использовался критерий Манна—Уитни, при сравнении более двух групп использовался критерий Краскела—Уоллиса с post-hoc множественными сравнениями. Уровень значимости считался статистически достоверным при р < 0,05. Дискретные показатели сравнивались с помощью критерия хи-квадрат (для бинарных показателей применен точный критерий Фишера).

Результаты

Объекты (участники) исследования

Таблица 1. Общая характеристика больных ПГПТ

Параметры Значение показателя*

Возраст, лет 59 [53-66]*

Возраст старше 55 лет, п (%) 294 (65,5)

Женщины, п (%) 418 (93,1)

Мужчины, п (%) 31 (6,9)

Индекс массы тела, кг/м2 29,5 [25,0-33,0]*

Длительность заболевания**, годы 1,0 [1,0-2,5]*

Остеопороз, п (%) 197 (43,9)

Патологические переломы, п (%) 23 (5,1)

Остеодистрофии, п (%) 5 (1,1)

Мочекаменная болезнь, п (%) 145 (32,3)

Желчекаменная болезнь, п (%) 70 (15,9)

Язвенная болезнь, п (%) 47 (10,5)

Эрозивные гастриты и рефлюкс-эзофагиты в обострении, п (%) 40 (8,9)

Сердечно-сосудистые заболевания, п (%) 289 (64,4)

Сахарный диабет, п (%) 50 (11,1)

Размер аденомы, см 1,6 [1,2-2,5]*

ПТГ, пг/мл 181,2 [125,7-278]*

Кальций общий, ммоль/л 2,78 [2,65-2,91]*

Кальций ионизированный, ммоль/л 1,48 [1,39-1,57]*

Фосфор, ммоль/л 0,92 [0,81-1,09]*

СКФ по СКБ-ЕР1, мл/мин/1,73 м2 89,5 [76,0-96,0]*

Са х Р, ммоль2/л2 2,64 [2,27-3,09]*

Щелочная фосфатаза, Ед/л 96 [70,4-132,0]*

Суточная кальциурия, ммоль/сут 8,69 [4,1-10,9]*

25(ОИ)Б, нг/мл 23,1 [15,4-40,0]*

Примечание. * Приведены данные в формате n (%) [Q25-Q75], где n — медиана, Q25-Q75 — межквартильный диапазон. ** За длительность заболевания принимается время от первого появления симптомов до момента постановки диагноза.

ных была выявлена гиперплазия ОЩЖ (0,7%), а у одного больного диагностирована карцинома ОЩЖ (0,2%). У 19 больных гиперпаратиреоз был в рамках синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН). Из них восемнадцать человек имели МЭН 1 типа, где ПГПТ сочетался с акромегалией, пролактиномой, глюкагономой или нейроэн-докринными опухолями поджелудочной железы, кортикостеромой, альдостеромой, а также гормонально неактивными опухолями надпочечников и гипофиза, и у одного больного имел место синдром МЭН 2а типа, где ПГПТ сочетался с параганглиомой сонного гломуса. Диагноз ПГПТ устанавливался, согласно клиническим рекомендациям Российской

ассоциации эндокринологов [2], на основании лабораторных данных (концентрация кальция, ПТГ, фосфора крови, значение суточной кальциурии). Данные инструментальных исследований были использованы для визуализации аденом или гиперплазии ОЩЖ. Так, использование УЗИ позволило выявить образование ОЩЖ в 81% случаев. Сцинтиграфия ОЩЖ, по данным анамнеза и историй болезни, была проведена у 315 (70,2%) больных и позволила подтвердить наличие аденомы ОЩЖ у 61,9% больных. СКТ/МРТ органов шеи с контрастированием в качестве второго визуализирующего метода использовались реже и, по нашим данным, были выполнены у 164 человек, у которых результаты УЗИ и сцинтиграфии носили дискордантный характер. Общая характеристика больных ПГПТ представлена в табл. 1.

Клинически ПГПТ проявлялся в виде костных поражений — остеопороз, в том числе с клиническими переломами; висцеральных поражений — преимущественное поражение почек (нефрокальциноз, нефролитиаз), патология ЖКТ (язвенная болезнь верхних отделов ЖКТ, желчекаменная болезнь, эрозивные гастриты и эрозивные рефлюкс-эзофагиты в стадии обострения), а также сочетание костных и висцеральных поражений (см. табл. 1). В зависимости от наличия или отсутствия специфических клинических проявлений все пациенты были разделены на две группы: больные, имеющие клинические проявления ПГПТ, — манифестная форма и пациенты без клинических проявлений ПГПТ — асимптом-ная форма. Распределение пациентов в группы было проведено на основании критериев, предложенных отечественными и зарубежными ассоциациями [2, 10]. Согласно данным критериям, в настоящем исследовании у 310 (69,0%) пациентов имела место манифестная форма ПГПТ. В группу больных ПГПТ с отсутствием клинических проявлений вошло 139 человек.

Краткая характеристика больных с различными формами ПГПТ представлена в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика больных с манифестной и асимптомной формами ПГПТ

Показатель Манифестная форма ПГПТ (n = 310) Асимптомная форма ПГПТ (n = 139) Р

Возраст, лет 60 [54-68]* 58 [48-64]* 0,002

Женщины, n (%) 293 (94,5) 125 (89,9) 0,11

Мужчины, n (%) 17 (5,5) 14 (10,1)

Индекс массы тела, кг/м2 27,7 [25,5-32,7]* 29,2 [25,9-33,6]* 0,33

Длительность заболевания, годы 1,0 [1,0-3,0]* 1,0 [0,5-2,0]* 0,09

Сердечно-сосудистые заболевания, n (%) 214 (69) 75 (54) 0,003

Сахарный диабет, n (%) 38 (12,3) 12 (8,6) 0,26

Т-критерий Lj-Ljy, SD -2,55 [-3,25…-1,65]* -0,30 [-1,40…-0,04]* <0,001

Т-критерий Neck, SD -2,19 [-2,65…-1,35]* -0,90 [-1,50…-0,40]* 0,001

Т-критерий Radius 33%, SD -3,4 [-4,0…-2,4]* -1,70 [-1,90…-1,40]* 0,02

Размер аденомы, см 1,6 [1,2-2,5]* 1,75 [1,3-2,0]* 0,75

ПТГ, пг/мл 188 [130-293]* 166 [121-241]* 0,05

Кальций общий, ммоль/л 2,79 [2,65-2,94]* 2,77 [2,68-2,88]* 0,38

Кальций ионизированный, ммоль/л 1,48 [1,39-1,58]* 1,48 [1,39;1,56]* 0,55

Фосфор, ммоль/л 0,90 [0,81-1,09]* n = 115 0,96 [0,82-1,11]* n = 61 0,49

СКФ по CKD-EPI, мл/мин/1,73 м2 89,0 [78,0-96,0]* 86,3 [72,0-97,0]* 0,86

Са х Р, ммоль2/л2 2,64 [2,27-3,09]* 2,64 [2,30-3,08]* 0,89

Щелочная фосфатаза, Ед/л 92 [70-134]* 96 [72-114]* 0,66

Суточная кальциурия, ммоль/сут 8,7 [4,5-11,9]* 8,7 [2,6-10,0]* 0,45

25(OH)D, нг/мл 18,6 [12,6-37,4]* n = 60 32,2 [21,2-46,2]* n = 29 0,003

Примечание.75], где п — медиана, Q25-Q75 — межквартильный диапазон.

нию первичного гиперпаратиреоза [13] и Российской ассоциации эндокринологов [2], вошли пациенты, имеющие концентрацию общего и ионизированного кальция в пределах лабораторного референса (2,15— 2,65 ммоль/л и 1,11—1,32 ммоль/л соответственно) при повышенном уровне ПТГ.

Основные результаты исследования

Как видно из представленных данных (см. табл. 1), большую часть пациентов с ПГПТ составили женщины (93,1%), соотношение мужчин и женщин — 1: 13,5. Возраст пациентов варьировал от 23 до 87 лет, медиана возраста составила 59 лет, более 65% больных были в возрасте 55 лет или старше. Было установлено наличие гендерных возрастных различий, так, возраст мужчин с ПГПТ был меньше, чем возраст женщин (медиана 55 и 60 лет соответственно, р = 0,02).

ноз). Каждый пятый больной (21,3% случаев) имел сочетание костной формы с поражением почек. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (желчекаменная болезнь, язвенная болезнь, эрозивный гастрит, а также эзофагит в стадии обострения) встречались реже, в связи с чем эти больные были выделены в отдельную группу, что составило 11,3% от всех обследованных. Сравнительный анализ больных с манифестной формой ПГПТ представлен в табл. 3.

Таблица 3. Сравнительная характеристика больных с манифестной формой ПГПТ

Показатель Костная форма (и = 130) Висцеральная форма с поражением почек (и = 79) Смешанная (костная + почечная) форма (и = 66) Другие проявления (и = 35) Р

Возраст, лет 62 [56-69]* 56 [49-61]* 62 [57-68]* 58 [53-66]* 0,0002

Женщины, п (%) 128 (98,5) 71 (89,9) 59 (89,4) 35 (100) 0,006

Мужчины, п (%) 2(1,5) 8(10,1) 7(10,6) —

Индекс массы тела, кг/м2 26,8 [24,5-30,2]* 29,2 [25,6-34,0]* 29,1 [25,6-33,5]* 26,0 [22,8-38,1]* 0,68

Длительность заболевания, лет 1,0 [1,0-3,0]* 1,0 [1,0-2,0]* 1,0 [1,0-4,0]* 1,0 [0,5-3,0]* 0,23

Сердечно-сосудистые заболевания, п (%) 89 (68,5) 48 (60,8) 49 (74,2) 28 (80,0) 0,15

Сахарный диабет, п (%) 13(10,1) 9(11,4) 11(16,7) 5(13,9) 0,50

Т-критерий Lj-Ljy, SD -2,70 [-3,60…-2,30]* -1,54 [-1,75…-1,02]* -2,70 [-3,40…-2,40]* -1,15 [-1,65…-0,55]* 0,0005

Т-критерий Neck, SD -2,35 [-2,85..-1,65]* -1,15 [-2,20-0,00]* -2,30 [-2,65…-1,80]* -1,04 [-1,10…-0,80]* 0,003

Т-критерий Radius 33%, SD -3,3 [-3,6…-2,7]* -1,2 [-2,4…-1,0]* -3,9 [-4,1…-2,6]* — 0,08

Переломы, п (%) 11(8,5) 1(1,3) 14(21,2) 0(0,0) <0,0001

Размер аденомы, см 1,5 [1,2-2,0]* 1,8 [1,3-2,0]* 1,9 [1,2-2,5]* 1,7 [1,2-2,5]* 0,33

ПТГ, иг/мл 186 [124-278]* 181 [141-288]* 201 [129-360]* 183 [137-309]* 0,77

Кальций общий, ммоль/л 2,76 [2,64-2,91]* 2,84 [2,68-2,96]* 2,82 [2,63-2,99]* 2,80 [2,67-2,82]* 0,62

Кальций ионизированный, ммоль/л 1,47 [1,38-1,55]* 1,52 [1,41—[1,58]* 1,47 [1,39-1,56]* 1,52 [1,42-1,59]* 0,27

Фосфор, ммоль/л 0,93 [0,77-1,09]* Й = 43 0,89 [0,83-1,02]* и = 25 0,92 [0,83-1,21]* Й = 32 0,87 [0,76-0,97]* и = 15 0,47

СКФ по CKD-EPI, мл/мин/1,73 м2 85,8 [83,0-93,0]* Й = 24 89,5 [75,0-100,0]* Й = 10 81,0 [63,0-96,0]* Й = 19 98,5 [90,5-104;5]* 0,38

СахР, ммоль2/л2 2,54 [2,21-2,89]* 2,66 [2,27-3,31]* 2,81 [2,49-3,25]* 2,40 [2,09-2,53]* 0,05

Щелочная фосфатаза, Ед/л 117 [77-174]* 72 [59-81]* 98 [70-122]* 83 [72-109]* 0,30

Суточная кальциурия, ммоль/сут 7,7 [4,5-9,5]* 10,1 [7,4-13,7]* 8,2 [3,9-10,8]* 10,9 [10,2-11,9]* 0,20

25(OH)D, нг/мл 19,5 [14,8-34,7]* и = 25 25,7 [15,8-34,5]* и = 9 15,4 [11,9;40,0]* Й = 15 22,8 [8,2-41,5]* Й = 11 0,79

Примечание. * Приведены данные в формате п (%) [()25-()75], где п — медиана, ()25-()75 — межквартильный диапазон.

бедренной кости, костей таза, компрессионные переломы позвоночника и переломы ребер.

При сравнении групп манифестной и асимптом-ной форм ПГПТ выявлены различия в показателях возраста: медиана возраста в группе пациентов с асимптомной формой ПГПТ была значимо меньше данного значения в группе больных с манифестным ПГПТ (медиана 58 и 60 лет соответственно, p = 0,002). Однако детальный анализ показал различия в возрасте только у женщин (медиана 58 и 60 лет соответственно, p = 0,001), в то время как у мужчин данный показатель в группах не отличался (медиана 55 лет). Необходимо отметить, что длительность заболевания, за которую принимали период с момента появления первых клинических или лабораторных симптомов до постановки диагноза, в группах не отличалась.

Больные с манифестной формой имели более низкие показатели МПК по результатам рентгеновской денситометрии (см. = 0,003). Проведенный корреляционный анализ выявил ожидаемые связи между лабораторными показателями. Так, была установлена связь между ПТГ и уровнем как ионизированного (г = 0,464, p < 0,0001), так и общего (г = -0,258, p < 0,0001) кальция; уровнем фосфора (г = -0,313, p < 0,0001), а также уровнем ЩФ (г = 0,334, p = 0,02). Также прослеживалась связь между 25(ОН)Б и уровнем ионизированного (г = -0,352, p = 0,0007) и общего (г = 0,412, p = 0,03) кальция. Необходимо отметить, что уровень суточной кальциурии был ассоциирован с возрастом пациентов (г = -0,553, p < 0,0001). Также стоит отметить, что концентрация ПТГ находилась в отрицательной корреляционной зависимости со значением МПК во всех регионах: в поясничном отделе позвоночника (LI—LIV)

(г = -0,337, p = 0,002), в проксимальном отделе бедра (г = -0,231, p = 0,043), в дистальном отделе лучевой кости (г = -0,478, p = 0,006).

Размер образований ОЩЖ в группах с манифестным и асимптомным ПГПТ не отличался и в то же время коррелировал с длительностью заболевания (г = 0,183, p = 0,002), уровнем ПТГ (г = 0,367, p < 0,0001), а также концентрацией ионизированного (г = 0,334, p < 0,0001) и общего (г = 0,249, p = 0,0001) кальция крови.

Дополнительно установлено, что заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, включая инфаркт миокарда в анамнезе, стенокардию напряжения, нарушения ритма, а также кардиомиопатия различного генеза) имели 289 больных ПГПТ. Необходимо отметить, что ССЗ чаще были обнаружены у больных с манифестной формой ПГПТ по сравнению с больными без клинических проявлений заболевания (69 и 54%, p = 0,003). Возраст и ИМТ больных ПГПТ как с манифестной, так и асимптом-ной формами, имеющих ССЗ, был больше (медиана 62 и 52 года, р < 0,0001 и 31,8 и 26,7 кг/м2, р < 0,0001 соответственно) по сравнению с больными ПГПТ без ССЗ.

Отдельно проанализированы пациенты, выделенные в группу нормокальциемической формы ПГПТ. В эту группу были включены 37 (8,2%) пациентов, имеющих повышенную концентрацию ПТГ при нормальном содержании кальция в крови. Анализ медицинской документации этих больных позволил выявить у 27 (73%) человек клинические проявления заболевания. Так же как и среди больных с гиперкальциемией, наиболее часто встречался остеопороз — у 11 (40,7%) пациентов, в том числе с переломами в анамнезе у трех больных, в 6 (22,2%) случаях больные имели поражение почек, а у 7 (26%) человек имелась смешанная форма сочетания почечной и костной форм. Еще трое пациентов имели желчекаменную болезнь (11,1%). Необходимо отметить, что концентрация 25(ОН)Б известна только у двух больных, показатели суточной кальциурии определены у одного, а концентрация фосфора — у четверых пациентов. Характеристика больных с нормальным уровнем кальция по сравнению с ги-перкальциемической формой ПГПТ представлена в табл. 4.

Таблица 4. Характеристика больных с нормокальциемической формой ПГПТ

Показатель Нормокальциемическая форма (п = 37) Гиперкальциемическая форма (n = 412) P

Возраст, лет 59 [55-65]* 60 [52-67]* 0,79

Женщины, n (%) 32 (86,5) 386 (93,4) 0,16

Мужчины, n (%) 5(13,5) 26 (6,6)

Индекс массы тела, кг/м2 33,8 [13,8-40,0]* 28,0 [25,6-33,1]* 0,70

Длительность заболевания, лет 1,8 [1,0-2,0]* 1,0 [1,0-2,5]* 0,42

Сердечно-сосудистые заболевания, n (%) 19 (51,4) 270 (65,5) 0,11

Сахарный диабет, n (%) 1 (2,7) 49 (11,9) 0,09

Т-критерий Lj-LIV, SD -0,95 [-1,6…-0,3]* п = 2 -1,55 [-2,0;-1,1]* -2,4 [-3,0…-1,4]* 0,22

Т-критерий Neck, SD -1,97 [-2,5…-1,0]* 0,64

Т-критерий Radius 33%, SD Недостаточно данных -3,1 [-3,9…-1,6]* —

Размер аденомы, см 1,5 [1,0-1,8]* 1,65 [1,3-2,5]* 0,01

ПТГ, пг/мл 119 [98-148]* 189 [131-289]* <0,0001

Кальций общий, ммоль/л 2,48 [2,40-2,54]* П = 17 2,79 [2,68-2,92]* n = 392 <0,0001

Кальций ионизированный, ммоль/л 1,30 [1,24-1,32]* П = 35 1,49 [1,41-1,58]* n = 213 <0,0001

Фосфор, ммоль/л 1,02 [0,86-1,24]* П = 5 0,92 [0,81-1,09]* n = 171 0,36

СКФ по CKD-EPI, мл/мин/1,73м2 90,0 П = 1 0 89,0 (75,0-96,0]* 1,0

Гипофосфатемия, n (%) 42 (10,2) 0,04

Са х Р, ммоль2/л2 2,50 [2,41-3,17]* 2,64 [2,27-3,09]* 0,92

Щелочная фосфатаза, Ед/л Недостаточно данных 96 [70-132]* —

Суточная кальциурия, ммоль/сут Недостаточно данных 8,6 [4,1—10;8]* —

25(OH)D, нг/мл 41,8 [19,6-63,9]* п = 2 23,1 [14,8-40,0]* n = 87 0,44

ПТГ послеоперационный, пг/мл 24,8 [13,8-40,0]* 26,4 [14,3-47,6]* 0,68

Кальций общий послеоперационный, 2,20 [2,09-2,35]* 2,35 [2,24-2,46]* 0,002

ммоль/л

Кальций ионизированный 1,17 [1,11-1,22]* 1,25 [1,20-1,31]* <0,0001

послеоперационный, ммоль/л

Послеоперационный 9(24,3) 18 (9,2) 0,0001

гипопаратиреоз, n (%)

Примечание. *Приведены данные в формате n (%) [Q25-Q75], где n — медиана, Q25-Q75 — межквартильный диапазон.

Анализ послеоперационного периода позволил выявить гипокальциемию, потребовавшую назначения препаратов кальция и активной формы витамина Б, у каждого четвертого больного с нормокальци-

емическим вариантом ПГПТ в отличие от больных с исходно высоким уровнем кальция крови, у которых послеоперационный гипопаратиреоз в медицинской документации был указан только в 9,2% случаев. Учитывая редкое определение уровня 25(ОН)Б, нельзя до конца исключить искажение истинного количества пациентов в группе с нормокальциемиче-ским вариантом ПГПТ

Нежелательные явления

В ходе исследования нежелательные явления отсутствовали.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Диагностика и лечение первичного гиперпара-тиреоза представляют трудную задачу в связи с многообразием симптомов и клинических форм заболевания, а также порой топическим расположением аденомы. Основным методом лечения остается хирургическое вмешательство, однако вопрос о необходимости проведения операции у пациентов с нормокальциемической и асимптомной формами дискутируется.

Обсуждение основного результата

исследования

Анализ результатов обследования 449 больных ПГПТ, прооперированных в трех крупных центрах Санкт-Петербурга в период с 2011 по 2018 г., позволил представить клинические формы, диагностические лабораторные и инструментальные методы, используемые в последнее время для выявления больных ПГПТ. Полученные результаты свидетельствуют, что у большинства больных имеет место спорадический характер заболевания и лишь в 4,2% случаев имеется ПГПТ в рамках наследственных синдромов (МЭН 1 и 2а типов). В популяции больных ПГПТ значимо преобладают женщины, однако полученное соотношение значительно больше, чем данные, представленные в отечественных клинических рекомендациях [2]. Средний возраст больных ПГПТ составил 59 лет с преобладанием больных в возрасте старше 55 лет (65,5%), что соответствует литературным данным [2, 13]. Манифестная форма преобладает (69,0%) в структуре ПГПТ и наиболее часто представлена в виде классических проявлений заболевания — нарушений костного ремоделирова-ния и развития остеопороза и висцеральных повреждений с преимущественным повреждением почек. По нашим данным, получены некоторые гендерные особенности. Так, для мужчин с ПГПТ практически в 50% случаев характерно наличие поражения почек, а для женщин — наличие остеопороза. Кроме классических клинических форм, более чем у половины всех включенных в анализ больных ПГПТ, особенно с манифестной формой, имели место ССЗ. Связь между повышением уровня ПТГ, кальция и риском сердечно-сосудистых заболеваний активно обсуждается в настоящее время, однако механизмы остаются не до конца изученными. Имеются предположения о негативном влиянии повышенного уровня ПТГ через активацию ренин-ангиотензиновой системы, также обсуждается прямое влияние ПТГ на кардио-миоциты и эндотелий сосудов [14—16]. Кроме этого, низкая концентрация обеспечения витамином Б

больных ПГПТ также может играть отрицательную роль и приводить к более частому развитию ССЗ [17]. Все это позволяет говорить о возможно самостоятельной форме — кардиальном ПГПТ, для раннего выявления которого, особенно для лиц старше 60 лет, требуется расширение обязательных диагностических тестов с оценкой состояния сердечно-сосудистой системы при повышении уровня ПТГ.

Необходимо отметить выделение новой, так называемой нормокальциемической формы ПГПТ, особенностями которой являются умеренное повышение ПТГ при значениях общего и ионизированного кальция, не превышающих референсные значения [18]. По нашим данным, среди 449 больных только 37 (8,2%) пациентов с образованиями ОЩЖ соответствовали этим критериям. Вопрос о том, является ли нормокальциемический вариант ПГПТ самостоятельной формой или это ранняя диагностика манифестного гиперпаратиреоза, остается дискутабель-ным. Одной из наиболее частых причин повышения ПТГ без изменения концентрации кальция крови может считаться дефицит витамина Б, в условиях которого появляется вторичный гиперпаратиреоз. В связи с этим ведущие эксперты уделяют особое внимание оценке уровня 25(ОН)Б и компенсации дефицита витамина Б при обследовании больных ПГПТ. Необходимо отметить, что концентрация 25(ОН)Б в сыворотке крови в нашем исследовании была известна только у 89 больных, что подтверждает довольно редкое использование этого метода (20% среди всех обследованных и 5,4% среди лиц с нормальным уровнем кальция) по сравнению с хорошо известными диагностическими тестами. Снижение уровня кальция в послеоперационном периоде у каждого четвертого такого больного и известная роль некомпенсированного дефицита витамина Б в развитии гипокальциемического синдрома ставят под сомнение истинное количество больных, выделенных в самостоятельную нормокальциемическую форму ПГПТ как в проведенном, так и в ранее опубликованных исследованиях. Представляется целесообразным рекомендовать обязательную оценку уровня обеспеченности витамином Б и восполнение его дефицита при подготовке к больных ПГПТ к хирургическому лечению.

Ограничения исследования

К ограничениям можно отнести ретроспективный характер данного исследования, трудности долгосрочного наблюдения больных, а также отсутствие данных об уровне 25(ОН)Б, кальциурии, корригированного кальция на альбумин у большинства пациентов. Кроме того, отсутствие генетического исследования у пациентов с подозрением на МЭН позволило установить данный диагноз только клинически. Распределение больных в группу нормокальциеми-ческого варианта ПГПТ носит довольно условный характер, так как в большинстве случаев больные не имели информации об исходном уровне обеспеченности витамином Б и коррекции дефицита в доопе-рационном периоде.

Заключение

Результаты проведенного исследования подтвердили преобладание до настоящего времени манифестной формы ПГПТ в российской популяции и существование гендерных особенностей клинических проявлений заболевания. Наличие ПГПТ, как одного из компонентов МЭН у 4,2% пациентов, подтверждает необходимость выполнения в ряде случаев молекулярно-генетического исследования. Кроме того, частое сочетание ПГПТ с заболеваниями сердечно-сосудистой системы делает необходимым проведение более развернутого обследования пациентов. Высокая распространенность дефицита витамина Б, вклад дефицита в развитие гипокальциемии в послеоперационном периоде и редкое определение уровня 25(ОН)Б в крови у больных ПГПТ указывают значимость введения данного диагностического теста как обязательного при обследовании больного с подозрением на наличие гиперпаратиреоза.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Данное исследование выполнено при поддержке ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова», ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет Клиника высоких медицинских технологий им. Н.И. Пиро-гова», Санкт-Петербург, Россия.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов: Яневская Л.Г. — сбор информации, формирование выборки, статистический анализ данных, написание текста; Каронова ТЛ. — концепция и дизайн исследования, написание текста; Слепцов И.В., Борискова М.Е., Иванова Е.В., Фарафонова У.В., Андреева А.Т. — сбор информации; Бахтиярова А.Р. — сбор информации, фор-

мирование выборки; Погосян К.А. — сбор информации, написание текста; Цой У.А., Гринева Е.Н. — концепция и дизайн исследования. Все авторы внесли значимый вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Благодарности. Мы приносим слова благодарности Солнцеву Владиславу Николаевичу за помощь в статистическом анализе данных.

Список литературы [References]

1. Bilezikian JP, Cusano NE, Khan AA, et al. Primary hyperparathyroidism. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16033. doi: https://doi. org/10.1038/nrdp.2016.33.

2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Мокрышева Н.Г., и др. Первичный гиперпаратиреоз: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения // Проблемы эндокринологии. — 2016. — Т. 62. — №6. — С. 40-77. [Dedov II, Melnichenko GA, Mokrysheva NG, et al. Primary hyperparathyroidism: the clinical picture, diagnostics, differential diagnostics, and methods of treatment. Problems of Endocrinology. 2016;62(6):40-77. (In Russ.)]

doi: https://doi.org/10.14341/probl201662640-77.

3. Fraser WD. Hyperparathyroidism. Lancet. 2009;374(9684):145-158. doi: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(09)60507-9.

4. AACE/AAES Task Force on Primary Hyperparathyroidism. The American Association of Clinical Endocrinologists and the American Association of Endocrine Surgeons position statement on the diagnosis and management of primary hyperparathyroidism. Endocr Pract. 2005;11(1):49-54. doi: https://doi.org/10.4158/EP.11.1.49.

5. Roizen J, Levine MA. Primary hyperparathyroidism in children and adolescents. J Chin Med Assoc. 2012;75(9):425-434.

doi: https://doi.org/10.1016/jjcma.2012.06.012.

6. Gasser RW. Clinical aspects of primary hyperparathyroidism: clinical manifestations, diagnosis, and therapy. Wiener Medizinische Wochenschrift. 2013;163(17-18):397-402.

doi: https://doi.org/10.1007/s10354-013-0235-z.

7. Ferraz-de-Souza B. The evolution of primary hyperparathyroid-ism. Arch Endocrinol Metab. 2015;59(5):381-382.

doi: https://doi.org/10.1590/2359-3997000000124.

8. Bilezikian JP, Bandeira L, Khan A, Cusano NE. Hyperpara-thyroidism. Lancet. 2018;391(10116):168-178.

doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31430-7.

9. Мокрышева Н.Г., Рожинская Л.Я., Перетокина Е.В., и др. Анализ основных эпидемиологических характеристик первичного гиперпаратиреоза в России (по данным регистра) // Проблемы эндокринологии. — 2012. — Т. 58. — №5. — С. 16-20. [Mokrysheva NG, Rozhinskaia LIa, Peretokina EV, et al. The results of analysis of the major epidemiological characteristics of primary hyperparathyroidism in Russia based on the registry data. Problems of Endocrinology. 2012;58(5):16-20. (In Russ.)] doi: https://doi.org/10.14341/Probl201258516-20.

10. Bilezikian JP, Brandi ML, Eastell R, et al. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the Fourth International Workshop. J Clin EndocrinolMetab. 2014;99(10):3561-3569.

doi: https://doi.org/10.1210/jc.2014-1413.

11. Chiodini I, Cairoli E, Palmieri S, et al. Non classical complications of primary hyperparathyroidism. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2018;32(6):805-820.

doi: https://doi.org/10.1016/j.beem.2018.06.006.

12. Ejlsmark-Svensson H, Rolighed L, Rejnmark L. Effect of parathyroidectomy on cardiovascular risk factors in primary hyperparathyroidism: a randomized clinical trial. J Clin Endocrinol Metab. 2019; 104(8):3223-3232. doi: https://doi.org/10.1210/jc.2018-02456.

13. Wilhelm SM, Wang TS, Ruan DT, et al. The American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for definitive management of primary hyperparathyroidism. JAMA Surg. 2016;151(10):959-968. doi: https://doi.org/10.1001/jamasurg.2016.2310.

14. Pepe J, Cipriani C, Sonato C, et al. Cardiovascular manifestations of primary hyperparathyroidism: a narrative review. Eur J Endocrinol. 2017;177(6):297-308.

doi: https://doi.org/10.1530/EJE-17-0485.

15. Walker MD, Silverberg SJ. Primary hyperparathyroidism. Nat Rev Endocrinol. 2018;14(2):115-125.

doi: https://doi.org/10.1038/nrendo.2017.104.

16. McMahon DJ, Carrelli A, Palmeri N, et al. Effect of parathyroidectomy upon left ventricular mass in primary hyperparathyroidism: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(12):4399-4407. doi: https://doi.org/10.1210/jc.2015-3202.

17. Lotito A, Teramoto M, Cheung M, et al. Serum parathyroid hormone responses to vitamin D supplementation in overweight/ obese adults: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Nutrients. 2017;9(3):241.

doi: https://doi.org/10.3390/nu9030241.

18. Cusano NE, Cipriani C, Bilezikian JP. Management of normocal-cemic primary hyperparathyroidism. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2018;32(6):837-845. doi: 10.1016/j.beem.2018.09.009.

Информация об авторах [Authors info]

*Яневская Любовь Геннадьевна [Liubov G. Yanevskaya, MD]; адрес: 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6-8 [6-8 L’va Tolstogo street, 197022 Saint-Petersburg, Russia]; ORCID: http://orcid.org/0000-0003-2271-8139; eLibrary SPIN: 1359-2238; e-mail: [email protected]

Каронова Татьяна Леонидовна, д.м.н., профессор [Tatiana L. Karonova, MD, PhD, Professor]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-1547-0123; eLibrary SPIN: 3337-4071; e-mail: [email protected] Слепцов Илья Валерьевич, д.м.н., профессор [Ilya V. Sleptsov, MD, PhD, Professor]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-1903-5081; eLibrary SPIN: 2481-4331; e-mail: [email protected] Борискова Марина Евгеньевна, к.м.н., доцент [Marina E. Boriskova, MD, PhD, assistant professor]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-0037-6222; eLibrary SPIN: 9356-9922; e-mail: [email protected] Бахтиярова Алюза Рамильевна [Aluza R. Bakhtiyarova, MD]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-5531-423X; eLibrary SPIN: 1305-4902; e-mail: [email protected]

Иванова Екатерина Владимировна [Ekaterina V. Ivanova, MD]; ORCID: http://orcid.org/0000-0003-0575-7654; eLibrary SPIN: 1025-0278; e-mail: [email protected]

Погосян Карина Александровна [Karina A. Pogosian, MD]; ORCID: http://orcid.org/0000-0003-0628-0085; eLibrary SPIN: 3977-7644; e-mail: [email protected] Фарафонова Ульяна Валентиновна, к.м.н. [Uliana V. Farafonova, MD, PhD];

ORCID: http://orcid.org/0000-0002-8941-4482; eLibrary SPIN: 8260-5574; e-mail: [email protected] Андреева Алена Тимуровна [Alena T. Andreeva, MD]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-4878-6909; eLibrary SPIN: 6051-7214; e-mail: [email protected]

Цой Ульяна Александровна, к.м.н. [Uliana A. Tsoi, MD, PhD]; ORCID: http://orcid.org/0000-0003-4013-4831; eLibrary SPIN: 3294-2857; e-mail: [email protected]

Гринева Елена Николаевна, д.м.н., профессор [Elena N. Grineva, MD, PhD, Professor];

ORCID: http://orcid.org/0000-0003-0042-7680; eLibrary SPIN: 2703-0841; e-mail: [email protected]

Как цитировать [To cite this article]

Яневская Л.Г., Каронова Т.Л., Слепцов И.В., Борискова М.Е., Бахтиярова А.Р., Иванова Е.В., Погосян К.А., Фарафонова У.В., Андреева А.Т., Цой У.А., Гринёва Е.Н. Первичный гиперпаратиреоз: клинические формы и их особенности. Результаты ретроспективного исследования. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2019. — Т.15. — №1. — С. 19-29. https://doi.org/10.14341/ket10213

Yanevskaya LG., Karonova TL, Sleptsov IV, Boriskova ME, Bakhtiyarova AR, Ivanova EV, Pogosian KA, Farafonova UV, Andreeva AT, Tsoi UA, Grineva EN. Primary hyperparathyroidism: clinical forms and their features. Retrospective study. Clinical and experimental thyroidology. 2019;15(1):19-29. https://doi.org/https://doi.org/10.14341/ket10213

Рукопись получена: 27.05.2019. Рукопись одобрена: 24.07.2019. Опубликована online: 03.08.2019. Received: 27.05.2019. Accepted: 24.07.2019. Published online: 03.08.2019.

Аутосомно-доминантная гипокальциемия: MedlinePlus Genetics

Аутосомно-доминантная гипокальциемия характеризуется низким уровнем кальция в крови (гипокальциемия). У больных может быть дисбаланс других молекул в крови, в том числе слишком много фосфата (гиперфосфатемия) или слишком мало магния (гипомагниемия). У некоторых людей с аутосомно-доминантной гипокальциемией также низкий уровень гормона, называемого паратиреоидным гормоном (гипопаратиреоз). Этот гормон участвует в регуляции уровня кальция в крови.Аномальный уровень кальция и других молекул в организме может привести к множеству признаков и симптомов, хотя около половины пораженных людей не имеют связанных с этим проблем со здоровьем.

Наиболее частые признаки аутосомно-доминантной гипокальциемии включают мышечные спазмы в руках и ногах (карпопедальные спазмы) и мышечные спазмы, покалывание или покалывание (парестезии) или подергивание нервов и мышц (нервно-мышечное раздражение) в различных частях тела. тело. У людей с более тяжелым поражением развиваются судороги, обычно в младенчестве или детстве.Иногда эти симптомы возникают только во время приступов болезни или лихорадки.

У некоторых людей с аутосомно-доминантной гипокальциемией в моче наблюдается высокий уровень кальция (гиперкальциурия), что может привести к отложению кальция в почках (нефрокальциноз) или образованию камней в почках (нефролитиаз). Эти состояния могут повредить почки и нарушить их функцию. Иногда в головном мозге образуются аномальные отложения кальция, обычно в структурах, называемых базальными ганглиями, которые помогают контролировать движение.

У небольшого процента серьезно пораженных лиц помимо гипокальциемии есть признаки заболевания почек, называемого синдромом Барттера. Эти особенности могут включать нехватку калия (гипокалиемия) и магния, а также накопление гормона альдостерона (гиперальдостеронизм) в крови. Ненормальный баланс молекул может повысить pH крови, что называется метаболическим алкалозом. Сочетание признаков этих двух состояний иногда называют аутосомно-доминантной гипокальциемией с синдромом Барттера или синдромом Барттера типа V.

Существует два типа аутосомно-доминантной гипокальциемии, различающиеся по своей генетической причине. Признаки и симптомы этих двух типов обычно одинаковы.

Кальций-невосприимчивая гипокальциемическая тетания: синдром Гительмана с гипокальциемией

Введение . Синдром Гительмана (GS) — аутосомно-рецессивное заболевание почечных канальцев, характеризующееся гипокалиемией, гипомагниемией, гипокальциурией, метаболическим алкалозом и гиперренинемическим гиперальдостеронизмом. Обычно это связано с нормальным уровнем кальция в сыворотке.Мы сообщаем о пациенте с гипокальциемической тетанией, и обследование показало синдром Гительмана с гипокальциемией. Отчет о болезни . 28-летняя женщина обратилась с жалобами на судороги рук, ног, усталость и спазмы запястья продолжительностью в одну неделю. У нее есть история подобных эпизодов, которые периодически повторялись в течение последних двух лет. Артериальное давление 98/66 мм рт. Знак Хвостека и знак Труссо были положительными. Оценка показала гипокалиемию, гипокальциемию, гипомагниемию, метаболический алкалоз и гипокальциурию.Самолечение, использование мочегонных средств, злоупотребление слабительными, стойкая рвота и диарея были исключены. Простагландины в моче и генетическое тестирование не могли быть проведены из-за недоступности. Чтобы дифференцировать синдром Гительмана от синдрома Барттера (БС), была проведена проба с тиазидной нагрузкой. Он показал притупление фракционной экскреции хлоридов. GS был подтвержден, и пациент лечился спиронолактоном вместе с добавками магния, кальция и калия. Симптоматически ей стало лучше, и у нее больше не было эпизодов тетании. Заключение . У пациентов с тетанией наряду с измерением сывороточного кальция следует измерять сывороточный магний, сывороточный калий и газы артериальной крови. Хотя гипокальциемия при синдроме Гительмана встречается редко, она все же может возникнуть.

1. Введение

Синдром Гительмана (GS) впервые был описан Gitelman et al. в 1966 г. [1]. Распространенность синдрома Гительмана составляет 25 на миллион населения. GS — аутосомно-рецессивное заболевание, вызванное мутациями в гене SLC12A3, присутствующем на хромосоме 16q13, кодирующей тиазид-чувствительный контраспортер хлорида натрия (TSC) в дистальном канальце.Он характеризуется гипокалиемией, гипомагниемией, гипокальциурией, метаболическим алкалозом и гиперренинемическим гиперальдостеронизмом. У большинства пациентов уровень кальция в сыворотке GS в норме. Мы сообщаем о пациенте с гипокальциемической тетанией, и обследование показало синдром Гительмана с гипокальциемией.

2. История болезни

Женщина 28 лет обратилась с жалобами на судороги рук, ног, утомляемость и спазмы запястья продолжительностью в одну неделю. Она страдала от подобных жалоб в течение последних двух лет.Исключались самолечение, длительный прием мочегонных средств, злоупотребление слабительными, стойкая рвота и диарея. Симптомов полиурии и полидипсии не было. В семейном анамнезе подобных симптомов не сообщается. Задержки роста и деформаций костей не отмечается. Ее артериальное давление составляло 98/66 мм рт. Ст., Постуральной гипотензии не было. Клинически она была эуволемической. Знак Хвостека и знак Труссо были положительными. Исследования представлены в таблице 1. Газы артериальной крови (ГКК) показали гипохлоремический метаболический алкалоз [pH 7.51 (7,35–7,45), 33,5 (22–30), 42 (32–45) и хлорид 86 (102–109) мэкв / л]. Следующие исследования были в пределах нормы: полная картина крови (CBP), уровень глюкозы в плазме натощак, креатинин сыворотки, тест функции печени, профиль щитовидной железы, ревматоидный фактор и антиядерные антитела (ANA). Ультразвуковое исследование почек было нормальным, мозгового нефрокальциноза не было. PH мочи составлял 6,7, удельный вес — 1,018.


Параметр	Значение	Референсный диапазон и единицы измерения

Натрий сыворотки	138	135–145 мЭкв / л
Калий сыворотки	2.5	3,5–5 мэкв / л
Кальций в сыворотке	7,3	8,7–10,2 мг / дл
Фосфор сыворотки (неорганический)	3,0	2,5–4,3 мг / дл
Сывороточный магний	1,0	1,5–2,3 мг / дл
Интактный паратироидный гормон	35	15–65 пг / мл
25 OH Витамин D	52,1	23 –113 нмоль / л
Ренин плазмы	7.2	0,2–1,6 нг / мл / час
Альдостерон сыворотки	172	30–160 пг / мл
моча за 24 часа
(i) объем	2000	мл / день
(ii) натрий	229	40–220 ммоль / день
(iii) калий	146	25–125 ммоль / день
(iv) магний	168	70–130 мг / день
(v) кальций	205	420–560 мг / день
(vi) фосфор	482	400 –1300 мг / день
(vii) кальций / креатинин	0.13	<0,2 в GS,> 0,2 в BS
(viii) белок	120	30–150 мг / день

Простагландины в моче и молекулярно-генетические исследования не выполнялись из-за отсутствия оборудования. Тест на тиазид (гидрохлортиазид) проводили, как описано Colussi et al. [2]. После ночного голодания пациент находился в лежачем положении в течение 4 часов и получал воду (10 мл / кг веса тела) для облегчения спонтанного мочеиспускания.После двух 30-минутных базальных клиренсов (было взято среднее из двух значений) перорально было введено 50 мг гидрохлортиазида и было выполнено шесть дополнительных 30-минутных клиренсов. Хлорид сыворотки (Cl) и креатинин измеряли через 1 час 4 часа. Мочу собирали каждые 30 минут путем спонтанного мочеиспускания и анализировали на содержание хлоридов и креатинина. После письменного согласия под контроль взят здоровый человек. Хлориуретический эффект был выше, чем натрийуретический эффект из-за большей реабсорбции натрия (Na), чем Cl, в сегментах канальцев за местом действия диуретика; следовательно, данные по Cl обычно предпочтительнее Na в клиренсе на основе диуретиков.Диуретический эффект измеряли путем выбора в качестве результата теста максимального увеличения экскреции электролитов с мочой по сравнению со средними базальными уровнями (т. Е. Максимальной экскрецией в любой момент времени минус среднее значение двух базальных клиренсов). Фракционное выведение хлорида происходит следующим образом: Результаты этого теста представлены в таблице 2.


			Fe _cl

Пациент	1.9	3,7	1,8
Контроль (здоровый человек)	3,1	7,8	3,7

FE _{cl (базальный%)}: базальная фракционная экскреция хлористый; : посттиазидное максимальное фракционное выведение хлоридов; : максимальное «увеличение» хлорида после тиазида.

Первоначально гипокальциемию лечили 10 мл 10% масс / об. (1 грамм глюконата кальция эквивалентен 90 мг элементарного кальция) глюконат кальция, разведенный в 50 мл 5% -ной декстрозы, вводился внутривенно в течение 10 дней. минут.После этого следовала медленная инфузия со скоростью 50 мг элементарного кальция в час (1 мг элементарного кальция / кг / час). Пероральный прием кальция был начат с дозы 1500 мг элементарного кальция в день. Гипомагниемию лечили внутривенным введением сульфата магния из расчета 64 мг-экв в течение первых 24 часов, а затем 32 мг-экв ежедневно в течение следующих 2 дней с последующим пероральным приемом солей магния. Гипокалиемию лечили пероральным раствором хлорида калия от 40 до 100 мэкв / л в день, разделенным на три приема.Дозы внутривенных и пероральных добавок кальция, калия и магния были скорректированы в соответствии с симптомами и уровнями электролитов в сыворотке. Также был добавлен спиронолактон 200 мг в два приема. Симптомы пациента частично улучшились. Уровни калия и магния в сыворотке были скорректированы до 3,2 мэкв / л и 1,7 мэкв / л соответственно. Уровень кальция в сыворотке был скорректирован до 8,6 мг / дл. В дальнейшем у нее не было эпизодов тетании.

3. Обсуждение

Когда у пациента появились признаки, указывающие на тетанию, первоначальное обследование показало гипокальциемию.Несмотря на лечение кальцием внутривенно и перорально, тетания не исчезла. Дальнейшее обследование показало гипомагниемию, гипокалиемию и метаболический алкалоз. Эти исследования предполагают возможность возникновения двух причин: синдрома Барттера (БС) или синдрома Гительмана. Гипомагниемия не может отличить BS от GS, потому что у 20–30% пациентов с BS может быть умеренная гипомагниемия [7]. Гипомагниемия при синдроме Барттера возникает из-за утраты трансэпителиальной разности потенциалов толстой восходящей петли гены (TAL), которая вызывает параклеточную реабсорбцию двухвалентных катионов.При GS гипомагниемия тяжелая и наблюдается у 100% пациентов. Мышечные судороги и хондрокальциноз обычно наблюдаются при GS и не наблюдаются при BS. Гипокальциурия (соотношение кальция и креатинина менее 0,2) у этого пациента предложила GS [8]. Поскольку молекулярно-генетические тесты были недоступны, был проведен тест на нагрузку тиазидами. Тест показал притупление хлориуретического ответа на тиазидный диуретик у этого пациента по сравнению с контролем (Δ 1,8 у пациента и 3,7 в контроле). Также по сравнению с историческим контролем диуретический ответ притупляется (Δ 1.8 у этого пациента, 2,3 () в историческом контроле [2]).

Причиной гипокальциемии, несмотря на гипокальциурию при GS, является индуцированная гипомагниемией (а) нарушение синтеза, секреции ПТГ [9] (б) резистентность конечных органов к ПТГ и витамину D [10]. Обычно уровень кальция в сыворотке GS в норме, а тетания возникает из-за гипомагниемии. Но у этого пациента ГС одновременно с гипокальциемией и гипомагниемией.

Данные наших пациентов сравнивались с другими случаями, описанными в литературе (Таблица 3).


	Настоящее исследование	Nakamura et al. [3]	Ran et al. [4]	Yeum et al. [5]	Аль-Али и др. [6]

Страна	Индия	Япония	Китай	Корея	Кувейт
Возраст пациента (лет)	28	18	63	16	35
Пол	Женский	Мужской	Женский	Женский	Женский
Представление	Тетания	Слабость мышц и остеопения	Рецидивирующий паралич гипокалиемии	Слабость мышц	запястный спазм
Подтверждение	Диуретический тест (притупление хлориуретического ответа тиазидом)	Генетический анализ	Диуретический тест	Диуретический тест	Гипокальциурия
9002

9002

агнеземия с гипокальциемией включает гипомагниемию с вторичной гипокальциемией (ВГГ).Он проявляется в период новорожденности и характеризуется очень низким содержанием магния в сыворотке и низкой концентрацией кальция при нормальном уровне калия в сыворотке.

4. Заключение

У пациентов с тетанией наряду с измерением сывороточного кальция необходимо измерить сывороточный магний и газы артериальной крови. Хотя гипокальциемия при синдроме Гительмана встречается редко, она все же может возникнуть.

Авторское право

Авторское право © 2013 Мадхав Десаи и др. Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Гипокальциемия: причины, симптомы и лечение

Мы включаем продукты, которые, по нашему мнению, будут полезны нашим читателям. Если вы покупаете по ссылкам на этой странице, мы можем получить небольшую комиссию. Вот наш процесс.

Что такое болезнь, связанная с дефицитом кальция?

Кальций — жизненно важный минерал. Ваше тело использует его для создания крепких костей и зубов. Кальций также необходим для правильного функционирования вашего сердца и других мышц. Когда вы получаете недостаточно кальция, вы увеличиваете риск развития таких заболеваний, как:

Дети, которые не получают достаточного количества кальция, могут не вырасти до своего полного потенциального роста во взрослом возрасте.

Рекомендуемое количество кальция в день следует потреблять с пищей, добавками или витаминами.

Многие люди с возрастом подвергаются повышенному риску дефицита кальция. Этот дефицит может быть вызван множеством факторов, в том числе:

плохим потреблением кальция в течение длительного периода времени, особенно в детстве
лекарствами, которые могут снизить всасывание кальция
диетической непереносимостью продуктов, богатых кальцием
гормональных изменений , особенно у женщин
определенные генетические факторы

Важно обеспечить надлежащее потребление кальция в любом возрасте.

Для детей и подростков рекомендуемая дневная норма кальция одинакова для обоих полов. По данным Национального института здоровья (NIH), суточные нормы составляют:

Дефицит кальция на ранней стадии может не вызывать никаких симптомов. Однако симптомы будут развиваться по мере прогрессирования состояния.

К серьезным симптомам гипокальциемии относятся:

Дефицит кальция может поражать все части тела, приводя к ослаблению ногтей, замедлению роста волос и хрупкой тонкой коже.

Кальций также играет важную роль как в высвобождении нейромедиаторов, так и в сокращении мышц. Таким образом, дефицит кальция может вызвать судороги у здоровых людей.

Если вы начали испытывать неврологические симптомы, такие как потеря памяти, онемение и покалывание, галлюцинации или судороги, как можно скорее обратитесь к врачу.

Обратитесь к врачу, если у вас есть симптомы дефицита кальция. Они изучат вашу историю болезни и спросят о семейной истории дефицита кальция и остеопороза.

Если ваш врач подозревает дефицит кальция, он возьмет образец крови, чтобы проверить уровень кальция в крови. Ваш врач измерит ваш общий уровень кальция, уровень альбумина и уровень ионизированного или «свободного» кальция. Альбумин — это белок, который связывается с кальцием и переносит его через кровь. Устойчивый низкий уровень кальция в крови может подтвердить диагноз болезни, связанной с дефицитом кальция.

Согласно Руководству Merck, нормальный уровень кальция для взрослых может составлять от 8,8 до 10,4 миллиграммов на децилитр (мг / дл).Если у вас уровень кальция ниже 8,8 мг / дл, вы можете подвергаться риску заболевания дефицитом кальция. У детей и подростков уровень кальция в крови обычно выше, чем у взрослых.

Неонатальная гипокальциемия возникает у младенцев вскоре после рождения. Большинство случаев неонатальной гипокальциемии возникает в течение первых двух дней после рождения. Но позднее начало гипокальциемии может произойти через три дня после рождения или позже.

Факторы риска для младенцев включают малый рост для своего возраста и материнский диабет. Позднее начало гипокальциемии чаще всего вызвано употреблением коровьего молока или смеси со слишком большим содержанием фосфатов.

Симптомы неонатальной гипокальциемии включают:

нервозность
плохое питание
судороги
апноэ или замедленное дыхание
тахикардия или учащенное сердцебиение

общий диагноз уровень кальция или уровень ионизированного кальция. Также будет проверяться уровень глюкозы у младенца, чтобы исключить гипогликемию.

Лечение обычно включает внутривенное введение глюконата кальция с последующим приемом кальциевых добавок перорально в течение нескольких дней.

Дефицит кальция обычно легко поддается лечению. Обычно это связано с добавлением в ваш рацион большего количества кальция.

Не занимайтесь самолечением, принимая много кальциевых добавок. Прием дозы, превышающей рекомендованную, без одобрения врача может привести к серьезным проблемам, таким как камни в почках.

Обычно рекомендуемые добавки кальция включают:

карбонат кальция, который является наименее дорогим и содержит наиболее элементарный кальций
цитрат кальция, который является наиболее легко усваиваемым
фосфат кальция, который также легко усваивается и не усваивается. вызвать запор

Добавки кальция доступны в жидкой, таблетированной и жевательной формах.

Магазин добавок кальция.

Важно отметить, что некоторые лекарства могут отрицательно взаимодействовать с добавками кальция. К этим лекарствам относятся:

бета-блокаторы артериального давления, такие как атенолол, которые могут снизить абсорбцию кальция при приеме в течение двух часов после приема кальциевых добавок
антацидов, содержащих алюминий, которые могут повышать уровень алюминия в крови
снижающих холестерин секвестрантов желчных кислот например, колестипол, который может снизить абсорбцию кальция и увеличить потерю кальция с мочой.
препараты эстрогена, которые могут способствовать повышению уровня кальция в крови.
дигоксин, так как высокий уровень кальция может увеличить токсичность дигоксина.
диуретики, которые может повышать уровень кальция (гидрохлоротиазид) или снижать уровень кальция в крови (фуросемид)
определенные антибиотики, такие как фторхинолоны и тетрациклины, абсорбция которых может быть уменьшена добавками кальция

Иногда изменения диеты и добавок недостаточно для лечения дефицит кальция.В этом случае ваш врач может захотеть регулировать уровень кальция, делая вам регулярные инъекции кальция.

Вы можете ожидать результатов в течение первых нескольких недель лечения. Тяжелые случаи болезни, вызванной дефицитом кальция, будут контролироваться с интервалом от одного до трех месяцев.

Осложнения при болезни, вызванной дефицитом кальция, включают повреждение глаз, аномальное сердцебиение и остеопороз.

Осложнения от остеопороза включают:

инвалидность
переломы позвоночника или другие переломы костей
трудности при ходьбе

Если не лечить, болезнь дефицита кальция может в конечном итоге привести к летальному исходу.

Вы можете предотвратить болезнь, вызванную дефицитом кальция, ежедневно добавляя кальций в свой рацион.

Имейте в виду, что продукты с высоким содержанием кальция, такие как молочные продукты, также могут быть с высоким содержанием насыщенных жиров и трансжиров. Выбирайте обезжиренные или обезжиренные продукты, чтобы снизить риск развития высокого уровня холестерина и сердечных заболеваний.

Вы можете получить от 1/4 до 1/3 дневной нормы кальция в одной порции молока и йогуртов. По данным Министерства сельского хозяйства США (USDA), к другим продуктам, богатым кальцием, относятся:

Гипокальциемия — AMBOSS

Резюме

Гипокальциемия — это состояние низкого уровня кальция в сыворотке (общий Ca ²⁺ или ионизированный Ca ^{2 +}).Общий кальций включает физиологически активный ионизированный кальций, а также связанный с анионами и белками, физиологически неактивный кальций. Кальций играет важную роль в различных клеточных процессах в организме, таких как стабилизация мембранного потенциала покоя клеток, передача клеточных сигналов, коагуляция и высвобождение гормонов. В дополнение к гормональному контролю с помощью паратироидного гормона (ПТГ) и кальцитриола, на гомеостаз кальция также влияют уровни сывороточного белка и кислотно-основной статус, оба из которых влияют на соотношение связанного с белком Ca ²⁺ и ионизированного Ca ^2+. в сыворотке.Тяжесть и хронический характер дефицита кальция в дополнение к возрасту пациента и сопутствующим заболеваниям вносят вклад в общую клиническую картину гипокальциемии. Симптомы разнообразны; наиболее характерными признаками являются удлинение интервала QT и признаки нервно-мышечного возбуждения (например, тетания, карпопедальный спазм, парестезии). Лечение заключается в добавлении кальция, а также в выявлении и лечении первопричины.

Определение

Гипокальциемия: общая концентрация кальция в сыворотке (или концентрация ионизированного (свободного) кальция (^[1])
Тяжелая гипокальциемия: концентрация общего кальция в сыворотке ≤ 7.5 мг / дл () или концентрация ионизированного (свободного) кальция (^[2]
Мнимая гипокальциемия: бессимптомное снижение общего содержания кальция при нормальном уровне ионизированного Ca ²⁺ (обычно возникает из-за низкого уровня сывороточного белка)

Гомеостаз кальция и физиология кальция

Общий кальций: общее количество кальция, циркулирующего в сыворотке, включая связанный с белком, связанный с анионами и ионизированный кальций
Ионизированный кальций: фракция кальция, которая не связана с какими-либо белками, но является физиологически активной
- Прибл.45% от общего содержания кальция в сыворотке крови
- Функционирует как главный регулятор секреции ПТГ
- На секрецию ПТГ влияют изменения pH, но не изменения уровней альбумина.
- Избыток вызывает истинную гиперкальциемию, тогда как дефицит вызывает истинную гипокальциемию

Чтобы запомнить изменения в PTH в зависимости от pH, подумайте: ↑ pH = ↑ PTH и ↓ pH = ↓ PTH

Физиологическая роль кальция

^{[ 3]}

Гомеостаз кальция

Гомеостаз кальция — сложный процесс, в котором задействованы многие органы (почки, желудочно-кишечный тракт, кости, печень и кожа) и гормоны (ПТГ, кальцитонин, витамин D).

032 ↑

Гормон
Гормон	Влияние на сыворотку [кальций]	Влияние на сыворотку [фосфат]	Механизм действия	Регулирование
Паратироидный гормон	↑	Секрецию ПТГ стимулируют: Секреция ПТГ подавляется:
Кальцитриол (витамин D ₃)	↑	↑
Кальцитонин	↓	↓	Подавляет резорбцию кости, снижая содержание Са ^{2+ в сыворотке}

Аббревиатура «ПТГ» описывает действие паратироидного гормона → P = фосфат T = мусор H = гормон

Чтобы помнить, что кальцитонин удерживает кальций в костях, подумайте: Calci-bone-in!

Каталожные номера: ^[4] ^[5] ^[6] ^[7] ^[8] ^[9]

Этиология

Гипокальциемия чаще всего возникает из-за гипопаратиреоза или дефицита витамина D (например,ж., мальабсорбция, хроническая болезнь почек).

Подозрение на гипокальциемию у пациента, перенесшего послеоперационную тиреоидэктомию, с впервые появившимися парестезиями и мышечными спазмами или спазмами.

Каталожные номера: ^[5] ^[7] ^[10] ^[11]

Клинические особенности

На проявления гипокальциемии влияют тяжесть и хроничность гипокальциемии, а также возраст пациента и сопутствующие заболевания.

Неврологические проявления

^[1] ^[12] ^[13] ^[14]

Признаки нервно-мышечной раздражительности (напр.г., парестезии, спазмы и судороги) — наиболее характерные признаки гипокальциемии.

Сердечно-сосудистые проявления

^[1] ^[12] ^[13] ^[14]

Проявления хронической гипокальциемии

^[1] ^[12] ^[13] 18 [14]

Диагностика

Подход

Подтвердите гипокальциемию: Укажите общий и ионизированный кальций или правильный кальций сыворотки для уровня альбумина
Определите этиологию
- В случаях очевидной этиологии (например,(g., послеоперационная гипокальциемия после тиреоидэктомии, гипомагниемия, тяжелобольные), дальнейшее диагностическое обследование не требуется ^[15]
- Неочевидная причина: Определите уровень ПТГ в сыворотке крови.

Острая симптоматическая гипокальциемия — это неотложная медицинская помощь, которая может привести к летальному исходу, диагностика не должна откладывать лечение.

Текущие исследования

Подтвердить истинную гипокальциемию
Выявить другие электролитные отклонения
ABG / VBG

Дополнительные исследования

Интактный ПТГ в сыворотке:
- Показания: лучшее начальное исследование подтвержденной гипокальциемии без четкой этиологии.
- Интерпретация
Дальнейшие исследования сыворотки крови: проведены на основании клинического подозрения
Исследования мочи: суточная экскреция кальция и магния с мочой

Типичные лабораторные результаты дефицита витамина D: ↓ кальция, ↓ (или нормальный) фосфат и ↑ ПТГ.

Дополнительная диагностика

ЭКГ
- Показания: острая, тяжелая и / или симптоматическая гипокальциемия
- Результаты могут включать: ^[13]
Фундоскопия
- Рекомендуется в тяжелых / симптоматических случаях
- Возможные результаты: отек диска зрительного нерва ^[14]

Лечение

Основой терапии гипокальциемии является прием препаратов кальция и лечение основной причины.

Добавки кальция

^[2]

Добавки кальция; должны предоставляться в зависимости от степени серьезности. См. «Режимы восполнения запасов при гипокальциемии» для получения более подробной информации о добавках кальция с определенными дозировками.

Тяжелая и / или симптоматическая гипокальциемия: например, тетания, судороги, удлиненный интервал QT, уровень кальция в сыворотке ≤ 7,5 мг / дл ()
Легкая и / или хроническая гипокальциемия: без симптомов или только легкая нервно-мышечная раздражительность (например, парестезии), кальций в сыворотке 7.6–8,4 мг / дл (1,9–2,12 ммоль / л)

Внутривенное введение кальция может вызывать опасные для жизни аритмии у пациентов, одновременно получающих сердечные гликозиды (дигоксин или дигитоксин). ^[1]

Лечение основного заболевания

Петлевые диуретики Потеря кальция. Прекратите их прием при гипокальциемии.

Гипокальциемия — обзор | Темы ScienceDirect

Кальций необходим для нормальной нервно-мышечной активности, а гипокальциемия может быть связана с парестезиями и спазмом запястья.Скрытую тетанию можно выявить, постучав по лицевому нерву (признак Хвостека) или оставив сфигмоманометр на руке надутым до уровня выше систолического давления в течение 5 минут и наблюдая за спазмом кисти и руки (симптом Труссо). Обследование должно выявить признаки хронической гипокальциемии, такие как гипертония, дистония, атаксия, деменция, недоедание, сухость кожи, дерматит, редкие и ломкие волосы, катаракта и отек диска зрительного нерва. При тяжелой гипокальциемии ЭКГ становится ненормальной, чаще всего с удлинением интервала QT.

Гипоальбуминемия связана с более низкими концентрациями кальция в сыворотке, но с нормальным уровнем ионизированного кальция. Простые формулы корректировки для сывороточного альбумина (например, скорректированный кальций = сывороточный кальций (мг / дл) + 0,8 [4-сывороточный альбумин (г / дл)]) обычно достаточно для оценки ионизированного кальция, если прямое измерение затруднено. имеется в наличии. По возможности следует измерять уровни ионизированного кальция, фосфата и витамина D.

С.

У пациентов, находящихся в критическом состоянии, дифференциальный диагноз гипокальциемии сужается. Острая гиперфосфатемия (вызванная, например, острой почечной недостаточностью, рабдомиолизом или лизисом опухоли) непосредственно вызывает острую гипокальциемию. Панкреатит, который достаточно серьезен, чтобы вызвать гипокальциемию (из-за образования мыла в ложе поджелудочной железы), обычно очевиден. Острый респираторный алкалоз, который увеличивает связывание кальция с альбумином в крови, снижает уровень ионизированного кальция. Магний имеет решающее значение для оттока ПТГ, а гипомагниемия вызывает как дефицит, так и устойчивость к действию ПТГ.Гипомагниемия чаще всего обнаруживается у пациентов с тяжелым злоупотреблением алкоголем или мальабсорбцией в анамнезе или у тех, кто получает парентеральное питание. Вводите кальций внутривенно пациентам с симптомами и лечите основное заболевание.

Заболевание почек связано с гиперфосфатемией из-за нарушения клубочковой фильтрации и снижения активности 1-альфа-гидроксилазы, что приводит к хронической гипокальциемии. Эта хроническая гипокальциемия обычно приводит к вторичному или третичному гиперпаратиреозу, поэтому уровни ПТГ высоки.

Стойкая гипокальциемия и гиперфосфатемия при отсутствии почечной недостаточности или повышенного разрушения тканей фактически являются диагностическими признаками послеоперационного или идиопатического гипопаратиреоза. Уровень ПТГ у этих пациентов низкий. Идиопатический гипопаратиреоз — редкое заболевание, которое может быть изолированным или связанным с семейной полигландулярной эндокринопатией 2 типа (кожно-слизистый кандидоз, болезнь Аддисона или гипопаратиреоз). Обычно это проявляется в детстве.Другие редкие причины гипопаратиреоза включают синдром Ди Джорджи, болезнь Вильсона и гемохроматоз. Операции на голове и шее, в первую очередь при заболеваниях щитовидной или паращитовидной железы, и редко лучевая терапия, могут привести к временному или иногда постоянному дефициту ПТГ, который может развиться не сразу. Псевдогипопаратиреоз следует рассматривать у пациентов с соответствующим фенотипом (например, короткие пястные кости) и признаками устойчивости к другим гликопротеиновым гормонам.

Гипокальциемия, связанная с низким содержанием фосфатов и 25-витамина D, обычно указывает на проблему с абсорбцией.Дифференциальные диагнозы, которые следует учитывать, включают состояния мальабсорбции (спру, короткий кишечник, регионарный энтерит), гепатобилиарное заболевание, противосудорожную терапию, а также состояния дефицита витамина D или резистентности. Бисфосфонаты могут вызывать гипокальциемию, если запасы витамина D низкие.

Лечение включает адекватную замену кальция, магния и витамина D. В условиях, когда нарушена конверсия витамина D в 1,25-витамин D (например, почечная недостаточность, устойчивый к витамину D рахит) , необходима замена кальцитриолом или аналогичным метаболитом.Синдромы дефицита витамина D можно лечить с помощью высоких доз витамина D (например, 50000 ЕД перорально один раз в 2 недели).

Гипокальциемия

Определение (MSH)	Снижение содержания кальция в крови ниже нормы. Проявления включают гиперактивные глубокие сухожильные рефлексы, симптом Хвостека, мышечные и абдоминальные спазмы, а также карпопедальный спазм.(Дорланд, 27-е изд)
Определение (CSP)	снижение содержания кальция в крови ниже нормы; проявления включают гиперактивные глубокие сухожильные рефлексы, мышечные и абдоминальные спазмы, а также карпопедальный спазм.
Концепции	Патологическая функция ( T046 )
MSH	D006996
ICD9	275.41
ICD10	E83.51
SnomedCT	154752005, 267505006, 52
Английский	Гипокальциемия, СНИЖЕНИЕ КАЛЬЦИЯ В КРОВИ, ГИПОКАЛЬЦЕМИЯ, ГИПОКАЛЬЦЕМИЯ, гипокальциемия, гипокальциемия (диагностика), гипокальциемия, гипокальциемия [заболевание / обнаружение], аномально низкий уровень кальция в крови, болезнь дефицита кальция, гипокальциемия, синдром, гипокальциемия (синдром гипокальциемии), гипокальциемия синдром, гипокальциемия
Французский	HYPOCALCEMIE, DIMINUTION DE LA CALCEMIE, Hypocalcémie
Португальский	Гипокальциемия, DIMINUICAO DA CALCEMIA, гипокальциемия
Испанский	ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ, ДИСМИНУИД КАЛЬКЕМИИ, энфермедад по дефициту кальцио, гипокальциемия (трасторно), гипокальциемия, синдром гипокальциемии, синдром гипокальциемии, гипокальциемия
Немецкий	HYPOKALZAEMIE, KALZIUMBLUTSPIEGEL VERMINDERT, Hypokalzaemie, Hypocalcaemia, Hypokalzämie
Японский	低カルシウム血症, ﾃｲｶｳﾑｹﾂｼｮｳ, ﾃｲｶﾙｼｳｮｳ
шведский	Гипокальцеми
Чешский	hypokalcémie, Hypokalcemie
финский	Гипокальземия
Русский	ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ, ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ
Польский	Гипокальциемия
Венгерский	Гипокальциемия
Норвежский	Гипокальсеми
Голландский	hypocalciëmie, Calciëmie, hypo-, Hypocalciëmie
Итальянский	Ипокальциемия

Гипокальциемия (с низким содержанием кальция) — устранение побочных эффектов

Chemocare.com
Уход во время химиотерапии и после нее

Что такое гипокальциемия?

Гипокальциемия — это электролит дисбаланс, о чем свидетельствует низкий уровень кальция в крови. Нормальное значение кальция для взрослых — 4.5-5,5 мэкв / л.

Кальций важен для здоровья костей и зубов, а также для нормальных мышц и нервная функция. Нормальный уровень кальция в крови поддерживается благодаря действию гормона паращитовидной железы (ПТГ), ваших почек и кишечника.

Если результаты анализа крови показывают гипокальциемию, врач может проверить ваш альбумин. уровень тоже.Если у вас низкий уровень альбумина, уровень кальция следует скорректировать на это. Скорректированный уровень кальция будет выше, если альбумин низкий.

Что вызывает гипокальциемию?

Есть много причин гипокальциемии, к ним относятся:

Дефицит витамина D
Хроническая почечная недостаточность
Дефицит магния
Алкоголизм
Бифосфонатная терапия — препараты для лечения высокого уровня кальция в крови или таблетки для лечения остеопороза.
Определенные типы лейкемии или болезней крови
Осложнение химиотерапии, синдром лизиса опухоли, возникает, когда ваше тело ломается. быстро разрушает опухолевые клетки после химиотерапии. Это может вызвать гипокальциемию, высокий уровень калия в крови и другие электролитные нарушения. Это очень серьезно, и если результаты анализа крови указывают на то, что вы страдаете этим заболеванием, к врачу или здоровью медработник должен будет внимательно следить за вами в это время.
Лекарственные средства, такие как диуретики, заместительная терапия эстрогенами, фториды, глюкоза, инсулин, чрезмерное употребление слабительного и магния также может привести к гипокальциемии.
Определенные вещества в вашем рационе, такие как кофеин, фосфаты (содержатся в газированных напитках) и Некоторые антибиотики могут затруднить усвоение кальция.
Витамин D, однако, помогает усваивать кальций в организме.

Симптомы гипокальциемии:

Наиболее частым признаком гипокальциемии является так называемая «нервно-мышечная раздражительность». Ваши нервы и мышцы, которые напрямую связаны с уровнем кальция в крови, может спазм или подергивание.
Если результаты анализа крови указывают на гипокальциемию, вы можете заметить мышечные судороги в ваши ноги или руки.
Симптомы гипокальциемии, которые вы испытываете, могут быть связаны с тем, насколько быстро или медленно происходит падение уровня кальция в крови.
- Если у вас длительно низкий уровень кальция в крови, вы можете не заметить никаких симптомов гипокальциемия.
- Если у вас «резкое» или внезапное падение уровня кальция в крови, вы можете заметить больше подергивания.
Вы можете заметить легкое снижение уровня кальция в крови, онемение и покалывание пальцев рук и ног.
Вы можете заметить, что вы подавлены или более раздражительны, если у вас умеренно низкий гипокальциемия.
При сильном снижении уровня кальция в крови вы можете запутаться или дезориентироваться. Ваша сердечная мышца может сокращаться нерегулярно из-за нарушения электролитного баланса.

Что можно сделать при гипокальциемии:

Убедитесь, что вы потребляете достаточно кальция, если результаты анализа крови указывают на гипокальциемию.Рекомендуемое ежедневное потребление кальция для здоровья костей зависит от вашего возраста и раса. Если ты:
- Мужчина в возрасте от 25 до 65 лет — принимать 1000 мг кальция в день.
- Мужчина старше 65 лет — принимать 1500 мг кальция в день
- Женщинам 25-50 лет — принимать 1000-1200 мг кальция в день.
- Женщинам старше 50 лет — принимать 1500 мг кальция в день.
Для усвоения кальция в любой форме необходим витамин D. Принимайте 400-800 мг витамина. D с вашими добавками кальция в день; чтобы убедиться, что вы принимаете кальций впитывается.
Чтобы увеличить потребление кальция с пищей, выбирайте продукты с умом.
- Зелень (капуста и капуста)
- сардины и лосось (с костями)
- Красная фасоль
- водоросли
Молочные продукты содержат больше всего кальция:
- 8 унций.молока или йогурта обеспечит 300 мг. кальция.
- 1 унция. сыра чеддер обеспечит 200 мг кальция.
- 4 унции. тофу даст вам 250 мг. кальция.
Многие злаки, апельсиновые соки и другие продукты обогащены кальцием. Прочтите тщательно маркируйте свои продукты.
Если вы не получаете достаточно кальция во время гипокальциемии, особенно если у вас принимаете стероиды для лечения вашего заболевания, которое может вызвать «истончение костей», вы подвергаетесь риску при длительных осложнениях потери костной массы (остеопороз).Вы можете быть на более высоком уровне риск переломов, искривления позвоночника и потери роста.
Обсудите со своим врачом, подходит ли заместительная кальциевая терапия для ты.

Лекарства, которые может выписать ваш врач:

Как и при всех типах электролитного дисбаланса, лечение гипокальциемии основан на устранении причины. Если есть дисфункция вашей эндокринной или гормональной системы, вас могут направить к эндокринологу.Если это из-за лекарств или лечения, они могут быть изменены или удалены, если это возможно.
При значительном снижении уровня можно заказать вливание кальция.
Таблетки или добавки кальция. Следовать инструкциям.
Если у вас незначительно снизился уровень кальция в крови, увеличьте потребление с пищей кальция (см. выше) может быть рекомендовано.

Когда обращаться к врачу или поставщику медицинских услуг:

Тяжелый запор, не купируемый слабительными, продолжающийся от 2 до 3 дней.
Тошнота, которая мешает вам есть и не снимается никакими предписаниями
лекарства.
Рвота (рвота более 4-5 раз за 24 часа).
Диарея (4-6 эпизодов в течение 24 часов), не купируемая приемом антидиареи лекарства и изменение диеты.
Чрезмерная сонливость, спутанность сознания.
Подергивание или раздражение мышц.
Учащенное мочеиспускание.
Плохой аппетит, который не улучшается.

Вернуться к списку Крови Отклонения от нормы

Примечание: мы настоятельно рекомендуем вам поговорить со своим врачом. о вашем конкретном заболевании и лечении.Информация, содержащаяся на этом веб-сайте предназначено быть полезным и образовательным, но не заменять для медицинской консультации.

Chemocare.com предназначен для предоставления самой последней информации о химиотерапии пациентам и их семьям, лицам, осуществляющим уход, и друзьям. Для получения информации о программе наставничества «Четвертый ангел» посетите сайт www.4thangel.org

. .

Гипокальциемический синдром: причины, диагностика и лечение

Первичный гиперпаратиреоз: клинические формы и их особенности.

Обоснование

Цель

Методы

Результаты

Обсуждение

Заключение

Дополнительная информация

Публикации в СМИ

Комбинация заместительной гормональной терапии с препаратами естественных метаболитов (глицином и лимонтаром) в лечении менопаузального синдрома | Древаль

Материалы и методы

Результаты и их обсуждение

Выводы

Электронный учебник «Практическая эндокринология» | ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России

Аутосомно-доминантная гипокальциемия: MedlinePlus Genetics

Кальций-невосприимчивая гипокальциемическая тетания: синдром Гительмана с гипокальциемией

1. Введение

2. История болезни

3. Обсуждение

4. Заключение

Авторское право

Гипокальциемия: причины, симптомы и лечение

Гипокальциемия — AMBOSS

Резюме

Определение

Гомеостаз кальция и физиология кальция

Физиологическая роль кальция

Гомеостаз кальция

032 ↑

Этиология

Клинические особенности

Неврологические проявления

Сердечно-сосудистые проявления

Проявления хронической гипокальциемии

Диагностика

Подход

Текущие исследования

Дополнительные исследования

Дополнительная диагностика

Лечение

Добавки кальция

Лечение основного заболевания

Гипокальциемия — обзор | Темы ScienceDirect

Гипокальциемия

Гипокальциемия (с низким содержанием кальция) — устранение побочных эффектов

Что такое гипокальциемия?

Что вызывает гипокальциемию?

Симптомы гипокальциемии:

Что можно сделать при гипокальциемии:

Лекарства, которые может выписать ваш врач:

Когда обращаться к врачу или поставщику медицинских услуг:

Добавить комментарий Отменить ответ