Целиакия симптомы у детей до года: Страдает ли ваш ребенок от целиакии?

Содержание

Страдает ли ваш ребенок от целиакии?

Ранняя диагностика целиакии очень важна для здоровья вашего ребенка, его роста и развития и конечно принятия мер в отношении симптомов заболевания.

Если вы подозреваете, что ваш ребенок страдает от целиакии, очень важно пройти обследование у детского врача и гастроэнтеролога.

В случае если было установлено, что ваш ребенок страдает от целиакии, важно знать, что ему требуется постоянное наблюдение, в том числе детского клинического диетолога.

Что такое целиакия?

Целиак – распространенное аутоимунное заболевание, причиной которого является реакция иммунной диеты на глютен, белок, который находится в ячменной и ржаной муке, распространенных в европейском и израильском рационе. Заболевание может проявиться в любом возрасте, включая младенцев, которые отказываются брать грудь после того, как в рационе появляется глютен, а также у детей и подростков. У детей с целиакией, которые продолжают употреблять глютен, иммунная система может повредить слизистую тонкого кишечника.

Целиак – самое распространенное детское хроническое заболевание, связанное с питанием в Европе и в Израиле.
Около 80% из случаев остаются недиагностированными.

Целиакия – одна из самых популярных детских хронических болезней, ей страдает 1 из 100 детей.

Несмотря на то, что обычно очень просто диагностировать целиакию, в некоторых случаях точный диагноз может задержаться даже на 8 лет.

Ранняя диагностика предотвращает осложнения.

В последние годы целиакия становится все более популярной.

Ребенок продиагностирован? Проверьте и себя:

На сегодняшний день, если есть подозрение на целиакию у ребенка, прежде всего диагностируют его, а после этого и всех остальных членов семьи. Очень часто выясняется, что родители тоже больны, но просто не знали об этом.

Целиакия – как проявляется заболевание?

Заболевание может проявиться в любом возрасте, от младенчества и до подросткового возраста.

Статистические данные

Целиакия случается у одного из 100 детей в большинстве стран Европы и в Израиле. В некоторых странах отношение между больными и здоровыми детьми достигает 3:100, но большинство детей не диагностируются.

Осложнения вследствие неточной диагностики

Если целиакию не диагностировать вовремя, она может вызвать серьезные осложнения: потерю в весе, остановку роста, позднее половое созревание, анемия и недостаток железа, хроническую усталость, остеопороз и риск проявления других аутоиммуных заболеваний.

Каковы самые распространенные симптомы целиакии?

Понос, боли в животе, снижение веса, хроническая усталость, прекращение роста, позднее половое созревание, анемия, афты в полости рта, повышение уровня энзима печени, тошнота, рвота.

Три стадии ранней диагностики целиакии:

Благодаря европейскому / израильскому плану ранней диагностики целиакии, можно диагностировать и лечить заболевание, параллельно с этим снизить риск дополнительных проблем, осложнений и проблем с развитием.

  1. Повышенное общественное признание заболевания целиакии
  2. Повышенное признание заболевания медицинской общественностью и системой здравоохранения, знание симптомов и групп риска.
  3. Создание всеизраильской программы для ранней диагностики целиакии у детей

 

Диагностика и лечение в медицинском центре «Каплан»

В клинике детской гастроэнтерологии в «Каплан» диагностику проходит большое количество детей, ежемесячно диагностируются здесь от 7 до 10 детей.

Кроме этого, более 440 детей, диагностированных с целиакией, лечились в «Каплан» в последние годы.

Академические исследования

В медицинском центре «Каплан» ведется широкое исследование по инициативе доктора Михаль Кори, в сотрудничестве с медицинскими центрами «Шнайдер», «Сорока» и институтом имени Вейцмана о роли кишечных бактерий в целиакии.

Лечение целиакии:

Единственным вариантом лечения заболевания на сегодняшний день является безглютеновая диета на протяжении всей жизни. Очень важно строго соблюдать ее для профилактики и чтобы не возобновились симптомы.

Так как 52% детей затрудняются соблюдать безглютеновую диету, персонал медицинского центра «Каплан» старается держать их под постоянным наблюдением и инструктировать родителей и их самим, насколько важно соблюдать подходящую диету.

Целиакия у детей – новый взгляд на старую проблему | Ревнова М.О.

Заболевание, впервые описанное S. Gee в 1888 году, получило второе рождение в 1951, когда доктором K. Dicke было доказано, что продуктом, вызывающим энтеропатию, является белок злаковых. Однако в России целиакией заинтересовались лишь в 90–е годы XX века. До настоящего времени приходится слышать мнение, что целиакия – это синдром или вторичное заболевание. К сожалению, до сих пор в России существуют целые регионы, в которых, как это ни парадоксально, главные специалисты «не признают» целиакию и не позволяют врачам выставлять этот диагноз.

Целиакия – это хроническое полисиндромное заболевание, которое характеризуется неспецифическими повреждениями слизистой оболочки тонкой кишки глютеном, нарушающими пищевую абсорбцию на поврежденном участке, и исчезновением повреждения при полном устранении из пищи глиадина пшеницы и аналогичных ему фракций ржи, ячменя, овса. Целиакия, считавшаяся в России крайне редким заболеванием, на самом деле встречается достаточно часто: в среднем 1 случай на 100–200 человек [1,2]. Повторяем, что ни «синдрома целиакии», ни «вторичной целиакии» не существует.

Клиническая картина целиакии очень разнообразна, что позволяет многим авторам называть ее «Великим Мимом». «Классическая» форма проявляется клинически через 4–8 недель после введения в питание глютенсодержащих продуктов. Нередко болезнь начинается позже, иногда даже в школьном возрасте под действием факторов, способствующих реализации генетических дефектов (кишечные инфекции или другие острые заболевания, стрессовые ситуации и т.д.). У детей раннего возраста развивается снижение массы тела, теряются приобретенные навыки, стул становится частым, обильным, вздувается живот. Дети становятся агрессивными, капризными. При тяжелых формах диагноз обычно устанавливают вовремя и, соответственно, назначается диета. При клинически невыраженных формах заболевания, а также невнимательности родителей и докторов, часто проходит несколько лет до установления правильного диагноза. За это время в организме ребенка происходят тяжелые метаболические нарушения, которые иногда носят необратимый характер, особенно при присоединении аутоиммунных заболеваний, ассоциированных с целиакией.
На основании обследования 306 детей с верифицированным диагнозом целиакии и сравнения их с контрольной группой был сделан клинический анализ различных форм заболевания. Все симптомы наблюдались у детей в течение длительного времени (не менее 3 месяцев).
Одним из кардинальных симптомов дальнейшего течения целиакии является патологический характер стула, отмечаемый у 216 (83,4%) детей (р<0,05), который становится обильным, зловонным, светлым (серым, серо–желтым, серо–коричневым или «разно­цветным»), рыхлым, пенистым или глинистым, замазкообразным, плохо отмывающимся от ребенка или от емкости, затрудняющим начало акта дефекации, иногда жирным (блестящим). Родители, дающие характеристику стулу ребенка, говорят, что стул напоминает «баклажанную икру», «пыхтит, как поднимающееся тесто», «мылится по ребенку»; «ребенок сидит на своем стуле на горшке, такой он обильный» или стул «выдавливается из памперсов со всех сторон». Часто отмечаются непереваренные частицы пищи, причем в крайней степени стул напоминает рвотные массы или выглядит как неизмененная съеденная ребенком за несколько часов до этого каша. У некоторых детей стул оформленный, но очень обильный. У некоторых детей отмечается «неустойчивый» стул, который характеризуется чередованием кашицеобразного, жидкого и оформленного стула с различной временной протяженностью.
Необходимо отметить, что у 16,6% обследованных стул абсолютно нормальный, оформленный, что значительно усложняет диагностику заболевания, которая в большинстве случаев базируется на нарушении стула как основном симптоме целиакии [3].

Частота стула детей, больных целиакией, составляла от 0 до 20 раз в сутки, из них частота стула 1–2 раза в сутки, принятая за норму, отмечалась у 92 (36,2%) детей, запор, при котором стул был реже, чем 1 раз в 72 часа – у 26 (10,2%) пациентов, стул 3–4 раза в сутки отмечался у 94 (37%) детей и 5 и более раз – у 42 (16,5%) больных (р<0,05).
Количество испражнений является одним из значимых симптомов, наблюдаемых при целиакии: обильный стул отмечался у 164 (66,4%) детей и очень обильный – у 18 (7,3%), в сумме составив 73,7% (р<0,05).
В работах 70–80–х годов XX века авторы, занимающиеся проблемой целиакии у детей, характеризуют вздутый живот ребенка, похожий на «живот паука» вследствие резкого вздутия петель кишки и псевдоасцита. С целью объективизации оценки окружности живота детей, больных целиакией, мы использовали индекс Андронеску, модифицированный И.Н. Гри­го­ви­чем и др. (1990), который представляет собой процентное соотношение окружности живота к росту ребенка. У здоровых детей в возрасте до 1 года он равен 53%, до 3 лет – 42–45%, до 14 лет равен 41–42%. Умеренное вздутие – до 50% по индексу Андронеску – определялось у 97 (33,7%) обследованных детей, выраженное вздутие – у 117 (40,7%) детей (данные статистически незначимы).
Генез болевого синдрома при целиакии складывается из растяжения петель кишечника вследствие вздутия газами и переполнения каловыми массами, увеличения печени, гипомоторной дисфункции желчного пузыря и желчных протоков, отека поджелудочной железы, и других причин. Поражение поджелудочной железы чаще носит функциональный характер.
Боль в животе как основной симптом целиакии отмечалась у 186 (72,9%) детей, из них у 152 (59,6%) (р<0,001) боль наблюдалась в области мезогастрия, что является характерным проявлением заболевания. Нарастание болевого синдрома происходило через 3–5 часов после приема пищи, или перед актом дефекации.
Одним из значимых симптомов поражения желудочно–кишечного тракта при целиакии является рецидивирующая рвота, наблюдавшаяся у 119 (48%) детей (р<0,05).
Нарушения аппетита, наблюдавшиеся у 150 (60,5%) пациентов (р<0,05), включали в себя его снижение и повышение, причем у большинства детей характерна смена периодов отсутствия аппетита и его резкого повышения.
Поражение костной системы, одной из причин возникновения которого является нарушение Са–Р обмена, является одним из проявлений целиакии, а не ее осложнением. Достаточно часто боли в костях трактуются врачами–педиатрами как «боли роста», но у некоторых пациентов интенсивность болей требует введения анальгезирующих препаратов. 54% детей с болями в костях находятся под наблюдением ортопеда, травматолога, ревматолога, гематолога. Всего боли в костях отмечались у 131 (52,8%) ребенка (р<0,05). Боли в су­ста­вах, наблюдавшиеся у 81 (32,9%) пациента (р<0,05), характеризовались поражением крупных суставов (в основном коленных и голеностопных) без признаков артрита. Кроме этого, у 95 детей отмечались кариес (37,6%, р<0,05), у 50 пациентов – сколиоз (20,2%, р<0,05), у 15 детей – переломы трубчатых костей (6,2%, р<0,01), у 90 – остеопороз, определяемый по данным рентгенологического обследования (37,2%, р<0,001)
Снижение массы тела ребенка – чувствительного параметра, реагирующего на заболевания и нарушение питания, является значимым симптомом при целиакии и отражает тяжесть нутритивных расстройств. Сни­же­ние массы тела отмечалось у 127 (52,7%) детей, из них снижение на 3d и более было у 24 пациентов (9,2%) (различия статистически незначимы).
Снижение роста у детей, больных целиакией, также отражает недостаток питания, но, кроме того, в генезе его снижения присутствуют механизмы соматотропной, тиреотропной недостаточности и снижение уровня тиреоидных гормонов вследствие аутоиммунного ти­реоидита. Снижение роста было выявлено у 66 (27,9%) детей (р<0,001).
Причинами поражения нервной системы при целиакии является развитие энцефалопатии, в генезе которой можно выделить 2 типа: токсический и гипоэнергетический [4]. В первом случае происходит накопление недоокисленных продуктов распада, что проявляется при манифестной форме целиакии. Психоне­вро­ло­ги­чески выражен синдром агрессии, раздражительности, возможно усугубление боли в животе. При втором типе происходит истощение энергетических субстратов и невозможность их утилизации вследствие ферментативного блока. Клинически напоминает первый тип, но присоединяются специфические черты: значительное снижение мышечного тонуса, его дистония, вегето–сосудистая недостаточность, стойкие, не поддающиеся терапии головные боли, нарушения сна, а также явления депрессии, аутизма. Раздражительность отмечалась у 159 (64,4%) детей (р<0,01), агрессивность – у 98 (39,5%) пациентов (р<0,001). Кроме того, наблюдались головная боль у 110 детей (44,7%, р<0,001), плохое засыпание, сочетающееся с беспокойным сном у 105 пациентов (43%, р<0,001), склонность к депрессиям у 25 больных (10,2%, р<0,001). У 17 (7%) больных отмечался эписиндром.
Вследствие нарушения барьерной функции слизистой оболочки тонкой кишки во внутреннюю среду проникают нерасщепленные белки с антигенными свойствами, что вызывает или усугубляет уже имеющиеся аллергические заболевания. Общность механизмов иммунологических реакций может приводить к однотипным клиническим проявлениям со стороны желудочно–кишечного тракта при целиакии и пищевой аллергии, что затрудняет диагностику. Это особенно касается детей раннего возраста с пищевой аллергией к молоку.
Кроме указанных проявлений у больных отмечались общие проявления витаминно–минеральной и белковой недостаточности: частые ОРВИ (163 ребенка – 66,8%), повышенная утомляемость (131 пациент – 43,5%), мышечные судороги вплоть до тетании (34 ребенка – 14%), повышенная кровоточивость с наличием экхимозов (42 ребенка – 17,4%) и носовых кровотечений (47 больных – 19,3%), распространенный кожный зуд (92 ребенка – 37,8%), рецидивирующие стоматиты (70 пациентов – 29,2%), стойкие фурункулезы (45 детей – 18,6%), длительные рецидивирующие температурные состояния (50 больных – 20,7%), нарушение сумеречного зрения, выпадение волос вплоть до алопеции, дистрофические изменения и ломкость ногтей, фолликулярный гиперкератоз, витилиго, хейлиты, и другие, наблюдавшиеся в 3–6% случаев.
Таким образом, не имеется ни одного симптома, ко­торый бы встречался у 100% больных целиакией, что ведет к множеству диагностических ошибок и наблюдению ребенка у 5–8 специалистов одновременно.
Дети наблюдаются у многих специалистов, в том числе гастроэнтерологов (боли в животе, нарушения стула и др.), аллергологов (атопический дерматит, рецидивирующая крапивница, бронхиальная астма и др.), дерматологов (герпетиформный дерматит, атопический дерматит, витилиго и др.), неврологов (головная боль, головокружения, астено–невротический синдром и др.), ортопедов (боли в конечностях, сколиоз и др.), эндокринологов (задержка роста, полового развития, аутоиммунные поражения щитовидной железы и др.), ревматологов (артралгии, артриты, длительные фебрильные состояния и др.), гематологов (кровотечения, тромбоцитопатия и др.). Дети неоднократно попадают в инфекционные стационары с жалобами на жидкий стул, рвоту, часто протекающие на фоне повышения температуры, так как срыв происходит при присоединении ОРВИ.
По данным зарубежных исследователей при длительном течении нераспознанной целиакии повышается риск возникновения опухолей ЖКТ и другой локализации и ассоциированных с целиакией аутоиммунных заболеваний – сахарного диабета 1 типа, аутоиммунного тиреоидита, болезни Аддисона, СКВ, склеродермии, миастении, ревматоидного артрита, алопеции, витилиго, аутоиммунного хронического активного гепатита, герпетиформного дерматита, первичного билиарного цирроза печени [5,6].
Для установления диагноза целиакии необходимы: определение уровня антител (антиглиадиновых – АГА, к тканевой трансглутаминазе – tTG), двукратное морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки 12–перстной кишки с подсчетом морфометрических данных с интервалом в 1 год соблюдения строгой безглютеновой диеты, желательно определение генетической предрасположенности по системе HLA II класса. Многие годы считалось, что система HLA определяет генетическую предрасположенность у 92–95% больных целиакией, но по последним данным, доложенным Р. Тронконе (Неаполь) в Бразилии – у 40%, у остальных больных реализация заболевания происходит по другим механизмам, поэтому отсутствие генов HLA DQ2/DQ8 не указывает на отсутствие целиакии. Кроме того, отсутствие повышения уровня антител у больных в Санкт–Петербурге отмечается у 20% детей, что не позволяет исключить целиакию при нормальных значениях антител. Хочется отметить абсолютно ошибочный подход к отмену диагноза целиакии при нормальном значении уровня антител. Кроме того, необходимо учитывать, что антитела нормализуются при назначении безглютеновой диеты, поэтому их определение всегда назначается до, а не на фоне диеты.
По данным эндоскопической картины у больных целиакией преобладали проявления субатрофического дуоденита, который наблюдался у 75% детей, однако констатация даже явных изменений требует большого опыта эндоскописта именно в работе с больными целиакией. Мы часто сталкиваемся с тем, что картина явного субатрофического дуоденита проходит под знаком абсолютной нормы.
Чем более выражена тяжесть течения заболевания, тем более наглядна эндоскопическая картина, для которой характерно изменение рельефа слизистой, ее бледность, хаотичность расположения складок, уплощение вплоть до их отсутствия, когда вид кишки приобретает вид гладкой трубки. Акцентуация внимания эндоскописта на подобной картине требует направленности дальнейших диагностических процедур клинициста на выявление целиакии, даже если она ранее и не была заподозрена.
Для гистологической диагностики целиакии, во время эндоскопического исследования берется биоптат слизистой оболочки тонкой кишки. У детей в связи со сложностью прохождения эндоскопа в тонкую кишку дистальнее трейцевой связки, удобнее всего брать биоптат из слизистой оболочки постбульбарного отдела ДПК. При этом важно свести к минимуму повреждения (фрагментацию, сдавление и т.д.) извлекаемого материала, поскольку возникающие в такой ситуации артефициальные изменения в биоптате не позволяют провести полноценное гистологическое (и тем более – морфометрическое) исследование, а иногда и вовсе исключают всякую возможность морфологической диагностики. Не следует производить взятие материала из СО луковицы ДПК, так как по своим структурным особенностям она значительно отличается от слизистой оболочки других отделов тонкой кишки и поэтому может быть источником ошибочной информации; в ней нередко наблюдается атрофия ворсинок другой этиологии; оценку состояния крипт может затруднять наличие в СО дуоденальных (бруннеровых) желез.
Полученный биоптат (или биоптаты) следует сразу же поместить в емкость (лучше всего – пластиковая микропробирка с крышкой) с фиксатором. По мнению большинства исследователей, для «рутинной» обработки материала более всего подходит 10% процентный раствор нейтрального формалина. Материал в нем фиксируется на протяжении 24 ч. При необходимости проведения других (например, гистохимического) исследований применяются и другие способы фиксации.
Перед тем как начать приготовление блока для получения гистологических срезов, очень важно правильно ориентировать биоптат – в противном случае неправильное положение плоскости среза будет причиной возникновения больших трудностей в оценке состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Так, тангенциальный срез может исказить представление о наличии или отсутствии атрофии ворсинок, создать ошибочное представление о величине соотношения длины ворсинки и глубины крипты. Продольное направление среза вообще не даст возможности оценки (тем более морфометрической) большинства морфологических характеристик исследуемой ткани. Непра­вильное положение биоптата чаще всего является следствием бесконтрольной подачи материала в заливку парафином.
Морфометрические показатели биоптата слизистой оболочки 12–перстной кишки у обследованных детей представлены в таблице 1.
Столь большое количество обследований необходимо, так как при целиакии ни одно обследование не яв­ля­ется абсолютно доказательным, окончательный диагноз устанавливается только на основании комплексного обследования.
Основным методом лечения является, бесспорно, пожизненная диета с полным исключением всех продуктов, содержащих глютен ячменя, овса, пшеницы, ржи: хлеб белый и черный, макаронные изделия, торты, печенье, пряники, мороженое, некоторые йогурты, импортные сыры, сосиски, сардельки, колбасные изделия и пр. (из–за возможности добавления муки). Ка­те­го­рически запрещен прием даже 100 мг (!) глютена, вы­зывающих атрофию ворсинок, что было проверено на группе добровольцев. Разрешаются изделия из рисовой, кукурузной муки, картофельного крахмала, рисовая, кукурузная, пшенная, гречневая крупы. У тяжелобольных детей лечение начинается с применения гидролизных смесей — Алфаре, Пептамен Юниора, других гидролизных смесей. Кроме диеты проводится коррекция витаминно–минеральной недостаточности, отдельно назначаются препараты кальция и витамина Д3, проводится терапия, направленная на нормализацию полостного пищеварения, устранения дисбиоценоза кишечника.
Одной из серьезнейших проблем является медико–социальная адаптация больного. По данным анкет детей, больных целиакией, основная причина осознанного несоблюдения диеты – мнение взрослых о ненужности диеты: 77% – мнение родных, 14% – мнение друзей и подруг, чье отношение им очень важно, 7% – врач амбулаторного звена выразил сомнение в правильности диагноза стационара, 2% – сам решил, что диета не нужна. Катастрофическое положение создается в семьях, которые не могут обеспечить диету ребенку по причине нехватки средств.
Ранее, соответственно приказу Министерства Здравоохранения №117 ребенок с диагнозом «целиакия» получал статус инвалида сроком до 5 лет. В данном случае значение имел не статус, а тот уровень социальной поддержки, которое предоставляет государство ребенку, чье заболевание лечится только одним путем – дорогостоящей безглютеновой диетой. Для того чтобы быть абсолютно здоровым человеком, диету больной целиакией должен соблюдать всю жизнь и здесь возникают две очень серьезные проблемы: 1. В 15% семей не хватает денег на соблюдение диеты, то есть каждый шестой ребенок не может соблюдать диету по причине нехватки денег у родителей. 2. Для того чтобы получить статус ребенка–инвалида ребенку некоторые родители специально прекращают диету ребенку, вызывая тем самым возвращение симптомов, в том числе потерю в массе тела. Процент таких семей вычислить не пред­став­ляется возможным, так как не все родители предоставляют эту информацию.
На Западе решением проблем безглютеновой диеты более 50 лет занимаются диетологи, нутрициологи, гастроэнтерологи и др. Кроме того, на уровне правительств всех стран Европы больным выделены ежемесячные дотации на безглютеновые продукты
Таким образом, целиакия является одной из самых больших проблем медицины, остро стоящая в Европе и мире и только недавно поднятая в России. Мы надеемся, что после объединения усилий педиатров, гастроэнтерологов, аллергологов, инфекционистов и врачей других специальностей, под наблюдением которых находятся больные целиакией, многие вопросы «взрыва айсберга целиакии» найдут свое разрешение.

Литература
1. Collin P., Reunala T., Rasmussen M. High incidence and prevalence of adult celiac disease. Augmented diagnostic approach//Scand. J. Gastroenterol.–1997.–Vol. 32.–P.1129–1133.
2. Maki M., Mustalahti K., Kokkonen J., et al. Prevalence of coeliac disease among children in Finland//N. Engl. J. Med.– 2003.–348.–P.2517–2524
3. Логинов А.С., Парфенов А.И. Болезни кишечника. Руководство для врачей.–М.:Медицина,2000.–631 с.
4. Ревнова М.О., Незговорова И.В. Neurologic disorders in children// CD Материалы 10 Междунар. Симпоз. по целиакии.–Париж,2002.– С.130.
5. Sategna–Guidetti C., Volta U., Ciacci C., et al. Prevalence of thyroid disorders in untreated adult coeliac disease patients and effect of gluten withdrawal: An Italian multicenter study//Amer. J. Gastroenterol.– 2001.–Vol. 96.–P.757–757.
6. O’Leary C., Walsh C.H., Wieneke P., et al. Coeliac disease and autoimmune Addison’s disease: a clinical patfall//QJM.–2002.–Vol.95.–P.79–82.V

.

Симптомы целиакии у детей

Наиболее яркие проявления целиакии с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, как правило, отмечаются у детей первых лет жизни. Появлению первых симптомов целиакии у детей предшествует введение в рацион питания глютенсодержащих продуктов (прикорма в виде манной (пшеничной) каши, хлеба, сухариков). При этом от начала регулярного употребления глютена до развития клиники заболевания проходит обычно не менее 8 — 12 недель, даже в случае раннего дебюта целиакии. Продолжительность латентного периода (от начала употребления глютена до развития клинической картины) может быть различной, варьируясь от нескольких недель до десятков лет. Поэтому важна настороженность к предрасположенным лицам на протяжении всей жизни. 

Симптомы целиакии у детей появляются, в большинстве случаев, постепенно. Дети становятся раздражительными, капризными, вялыми, снижается аппетит. На этом фоне основной проблемой, заставляющей родителей обратиться к врачу, является ухудшение характера стула, который становится разжиженным, учащенным, обильным, жирным, зловонным. Родители часто отмечают, что объем стула у ребенка превосходит количество съедаемой им пищи (синдром полифекалии). Наряду с патологическим стулом обращает на себя внимание повышенное газообразование, приводящее к метеоризму и стойкому вздутию живота. Дети часто жалуются на боли в животе, перестают прибавлять в весе и росте, у них нарастает мышечная слабость, снижается двигательная активность, нарушаются нормальные темпы психомоторного развития. По мере прогрессирования заболевания больные приобретают характерный внешний вид: на фоне дефицита массы тела, истончения подкожно-жирового слоя, снижения мышечного тонуса появляется значительно увеличенный в объеме живот. Подавляющее большинство родителей при этом утверждают, что их ребенок отдает предпочтение хлебобулочным и макаронным изделиям, редко связывая возникшие проблемы с употреблением глютенсодержащих продуктов. У детей более старшего возраста симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта часто бывают не столь выраженными. Пациенты могут жаловаться на преходящие боли в животе, вздутие, метеоризм, эпизоды разжиженного стула или, наоборот, стойкое сохранение запоров.  

Стоит отметить, что довольно часто  у детей заболевание «целиакия» протекает в отсутствии каких-либо проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта, при этом на первый план выступают симптомы, обусловленные наличием дефицитных состояний в связи с нарушением всасывания микро- и макронутриентов в кишечнике. В патологический процесс при целиакии могут быть вовлечены кожные покровы и слизистые с развитием стоматитов, появлением полиморфных высыпаний, очагов витилиго, формированием очаговой или тотальной алопеции на фоне повышенного выпадения волос. Среди кожных проявлений целиакии отдельное внимание следует уделить герпетиформному дерматиту – хроническому заболеванию кожи, характеризующемуся сухостью кожных покровов и наличием везикуло-папузезных высыпаний преимущественно на локтях и коленях, сопровождающихся выраженным зудом.

С учетом многообразия преимущественно внекишечных проявлений заболевания эксперты Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов в последнем протоколе по диагностике целиакии определили симптомы, требующих обязательного обследования для исключения целиакии  у детей [Husby, S., Koletzko, S., Korponay-Szabó, I.R., et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. – 2012. – Vol. 54, N.1. – P.136-160]:

  • периодически возникающая или хроническая диарея
  • упорные боли в животе, чувство постоянного вздутия
  • стойкие запоры
  • отставание в развитии, потеря в весе
  • задержка роста
  • задержка полового развития, аменорея у девочек-подростков
  • рецидивирующий афтозный стоматит‏
  • железодефицитная анемия
  • переломы при несущественных травмах / остеопения / остеопороз
  • отклонение от нормы печеночных ферментов
  • синдром хронической усталости
Обращаем ваше внимание, что целиакия в любом возрасте может протекать практически незаметно или проявиться только каким-либо одним симптомом как у детей, так и у взрослых даже в отсутствии каких-либо проблем со стороны желудочно-кишечного тракта.

Особенности целиакии у детей | #06/99

Рисунок 1. Для лечение целиакии рекомендуется аглиадиновая диета

HВ европейских странах частота целиакии колеблется от 1:1000 до 1:2000. Имеются сведения о достаточно быстром повреждении слизистой оболочки тонкой кишки при введении в питание злаковых продуктов, через 2,5 часа уменьшается высота ворсинок, увеличивается число межэпителиальных лимфоцитов, нарушается структура микроворсинок, увеличивается эндоплазматический ретикулум. Однако появление первых клинических симптомов заболевания происходит через 3-8 недель от момента поступления с пищей глиадинсодержащих ингредиентов.

Доказано, что увеличение числа клеток, продуцирующих иммуноглобулины классов А, М и G в слизистой оболочке тонкой кишки приводит к резкому повышению антиглиадиновых антител lgA и lgG. У больных наблюдается повышение титра антител к белкам коровьего молока, сои, яичного альбумина, что связано с повышением проницаемости в условиях тяжелого атрофического процесса.

Целиакия является заболеванием, обусловленным непереносимостью злакового белка глютена. Недостаточные исследования в области патогенеза болезни не раскрывают механизмов формирования различных клинических проявлений целиакии

У детей целиакия протекает с формированием синдрома нарушенного кишечного всасывания. Клиническая симптоматика заболевания отличается большим полиморфизмом и зависит от возраста пациентов. Мы предлагаем выделять типичную и атипичную формы целиакии. Типичная форма болезни наблюдалась почти у 70% больных преимущественно раннего возраста (8-24 месяца жизни). Заболевание манифестировало через 6-12 недель после включения в рацион продуктов, содержащих глиадин. Особенно часто такими продуктами являлись манная и овсяная каши, некоторые смеси детского питания с пшеничной мукой, хлебобулочные изделия. Иногда сроки манифестации были более поздними, что объяснялось перенесенным инфекционным процессом (сальмонеллез, кишечная инфекция) или проведением профилактических прививок.

Рисунок 2. Истонченная слизистая кишечника при целиакии (сверху) и неизменная (снизу)

Начальным проявлением целиакии может быть изменение характера стула (полифекалия, стеаторея), постепенное нарушение эмоционального статуса ребенка, замедление темпов нарастания массы тела. Диагноз у наблюдаемых пациентов устанавливался спустя 2-6 месяцев после появления начальных признаков заболевания. В это время формировались типичные признаки болезни: полифекалия в сочетании с диареей, большой живот, псевдоасцит, значительный дефицит массы тела, рахитоподобные изменения костей, низкий рост, судорожный синдром, дистрофия кожи, ногтей и волос, отставание темпов психомоторного развития. Ухудшение состояния детей часто было связано с неадекватной диетой, а также с присоединением интеркуррентных заболеваний, на фоне чего снижалась толерантность к принимаемой ранее пище, формировались тяжелые аллергические реакции, клинические проявления дефицита витаминов А, Д, Е, К и микроэлементов.

Атипичная форма наблюдалась у трети пациентов. Дети этой группы находились в возрасте от 2,5 до 12 лет. В начальные сроки болезни устанавливались диагнозы: кишечная инфекция невыясненной этиологии, дисбактериоз кишечника, сепсис, рахитоподобный синдром. В этой группе больных чаще отмечались изолированные проявления, обусловленные метаболическими нарушениями. У некоторых пациентов доминировали костные и мышечные изменения, судороги, анемия. Клинические симптомы кишечных дисфункций наблюдались кратковременно и были связаны со значительными пищевыми нагрузками. В связи с поздней диагностикой и отсутствием адекватной терапии у детей наблюдались декомпенсированные обменные изменения: гипокальциемия и гипофосфатемия, приводящие к тяжелому остеопорозу, уменьшению плотности костного вещества, спонтанным переломам. У больных часто отмечались мышечная гипотония, слабость, сосудистая дистония, обусловленные гипокалиемией,

Диагноз целиакии устанавливается на основании анализа морфологической картины слизистой оболочки тонкой кишки и определения титра антиглиадиновых антител. Основное лечение заключается в пожизненном соблюдении аглиадиновой диеты
гипонатриемией. Выраженность мышечной гипотонии и показатели ЭМГ напоминали клиническую картину миопатии. В этой группе пациентов резко уменьшался годовой прирост длины тела; у девочек мы наблюдали задержку полового развития, наступление менархе в более позднем возрасте, в подростковом периоде диагностировались кисты яичников.

Соблюдение диеты в значительной мере влияло на показатели физического развития больного. Дети, не соблюдавшие диету, имели показатели ниже 10-3 центиля, особенно по росту. При несоблюдении диеты часто формировалась анорексия. Нами отмечены особенности поведенческих реакций детей в виде тревожности, повышенной возбудимости, эмоциональной лабильности, агрессивности. Отсутствие стойкой выраженной диареи у больных, совсем не соблюдающих диету, по-видимому, связано с большой площадью пищеварительно-транспортной поверхности тонкой кишки по сравнению с детьми раннего возраста. Сроки манифестации целиакии связаны со степенью выраженности основного дефекта и степенью напряжения или истощения компенсаторных механизмов, возможна также различная чувствительность к глиадину у конкретных больных.

Проведение провокационных нагрузок глиадином с целью уточнения диагноза выявило особенности клинических проявлений и морфологических повреждений в этих условиях. У некоторых пациентов морфологические изменения сохранялись в течение очень длительного времени.

Нами предлагается на основании динамического наблюдения за больными и показателей комплексного лабораторного и морфологического контроля выделять фазы и варианты течения целиакии. Оценка течения заболевания отражает эффективность лечения и играет важную роль в прогнозе.

Критериями целиакии, наряду с клинической характеристикой, являются развитие атрофии слизистой оболочки кишки в активную фазу, восстановление ее на фоне безглютеновой диеты, выраженная лимфогистиоплазмоцитарная инфильтрация, нарушения клеточного обновления. Имеются существенные структурные нарушения энтероцитов, снижается их высота. Для оценки восстановления слизистой оболочки целесообразно использовать показатель скорости прироста ворсинок. Необходимо также отметить особенности обменных процессов в слизистой оболочке. Накопление АТФ и ГТФ подтверждает высокую способность эпителия к пролиферации, но и отражает ускорение клеточного распада и связь функциональных и морфологических особенностей с обменом пуринов. Изучение пуриновых компонентов в эритроцитах позволило выявить активацию катаболизма пуринов, сопровождающуюся значительным накоплением мочевой кислоты, повышением соотношения гипоксантин/гуанин, уменьшением активности гликолитических ферментов. Наблюдаемое нарушение физического развития ребенка является также следствием изменения биосинтеза нуклеотидов. Накопление мочевой кислоты у трети пациентов может формировать метаболическую нефропатию, психоастенические черты характера, вегетососудистую дистонию. Изменение соотношения катаболических и анаболических процессов имеет сложный генез, и поэтому дети, больные целиакией, нуждаются в назначении препаратов, улучшающих энергетический обмен, а также средств, предотвращающих повреждающий эффект свободных радикалов и метаболитов.

Типичные проявления заболевания обусловлены формированием тяжелого синдрома мальабсорбции. Однако целиакия может манифестировать как рахитоподобный или судорожный синдром, нанизм, анемия. Употребление небольшого количества злаковых продуктов детьми старшего возраста, страдающими целиакией, не всегда сопровождается диарейным синдромом

При целиакии нами отмечались некоторые физиологические предпосылки нейрогуморального и метаболического характера к формированию экзокринной панкреатической недостаточности с возникновением соответствующих клинических симптомов. Патология поджелудочной железы, часто сохраняющаяся в период ремиссии целиакии, обосновывает применение панкреатических ферментов. Повышение секреции соматостатина способствует развитию клинических проявлений недостаточности поджелудочной железы, снижая гормональный ответ на тест кишечной стимуляции. Соматостатин оказывает антитрофический эффект, то есть имеется катаболическая направленность процесса. Изменение соотношений концентрации гастрина и соматостатина при целиакии приводит к нарушению расщепления пищевых ингредиентов, снижению всасывания триглицеридов, аминокислот, калия, глюкозы, формируя трофические патологические механизмы задержки роста. Дети с низким уровнем физического развития имеют также низкие показатели кортизола, соматотропного гормона и Т3 крови. Таким образом, изменение гормонального статуса влияет на клинические проявления болезни и требует коррекции. У большинства больных нами отмечено низкое содержание цинка, селена, токоферолов, что формирует высокую нестабильность клеточных мембран. У половины больных отмечается повреждение канальцевого аппарата почки.

Лечение больных проводится с использованием диетотерапии. Основой является безглютеновая диета, которая может сочетаться с низколактозной и безмолочной диетами. В период манифестации целиакии может отмечаться непереносимость сои, риса и других продуктов, которая требует коррекции. Используются смеси на основе белковых гидролизатов, которые позволяют сократить сроки парентерального питания. Большое значение имеет применение смесей, обогащенных лизоцимом, иммуноглобулином, цинком. У большинства пациентов с нарушением микробиоценоза кишечника целесообразно использовать смеси, обогащенные биопрепаратами.

Лактазная недостаточность, развивающаяся в период манифестации целиакии, требует применения низколактозной диеты и препаратов, расщепляющих лактозу.

Особенности поражения поджелудочной железы в период манифестации и ремиссии целиакии требуют назначения различных доз ферментных препаратов под контролем копрологии и липидограммы кала. Секреторный характер диареи требует использования антидиарейных средств. Хороший эффект мы получали при применении лоперамида, имодиума. Усиление аллергических реакций, значительные изменения микробиоценоза кишечника позволяют использовать препарат нормазе в комплексном лечении.

Коррекция нарушений кальциевого, калиевого, магниевого обмена проводится внутривенным введением соответствующих препаратов. Целесообразно при остеопорозе использование витамина Д3. Хороший терапевтический результат дало применение препаратов, обладающих влиянием на белково-синтетический обмен, имеющих протекторный и антиоксидантный эффект (димефосфон, ксидифон, карнетин-хлорид, карсил, глицин, метилурацил).

Применение глюкокортикоидных препаратов имеет ограничение при целиакии из-за возможных серьезных побочных эффектов в виде спонтанных переломов и поражения поджелудочной железы. Необходимо использование глюкокортикоидов при симптомах надпочечниковой недостаточности.

Хороший терапевтический эффект оказывают анаболические стероиды.

Прогноз целиакии благоприятный при строгом соблюдении диеты.

Что такое целиакия, или Почему опасна манка | Здоровье ребенка | Здоровье

Чревная болезнь (традиционное название целиакии) развивается только у людей, имеющих наследственную предрасположенность.

Наш эксперт – диетолог, доктор медицинских наук, профессор Сергей Грибакин.

По наследству

Начинается заболевание всегда в младенчестве. Классические симптомы запущенной формы: у ребенка тоненькие, как стебельки, руки и ноги и непомерно вздутый живот.

В основе болезни – иммунологический конфликт: организм ребенка расценивает глютен (белок, содержащийся почти во всех злаковых культурах) как сильный аллерген. Это вызывает постепенную иммунную реакцию со стороны кишечника – своеобразное отторжение глютена. В результате белок повреждает слизистую оболочку тонкой кишки. В тяжелых случаях она атрофируется. Возникают проблемы кишечного всасывания: пищеварительная система начинает плохо справляться с усвоением пищевых веществ. Прежде всего с жирами и углеводами, витаминами и минералами.

Ребенок страдает физически – он мало ест, отстает в весе, у него нарушается работа внутренних органов. Возможно отставание и в психическом развитии – ведь недополученные питательные вещества напрямую влияют на формирование многочисленных навыков! С возрастом происходит задержка полового созревания.

От манки – к целиакии

Коварность ситуации в том, что проблему сложно вовремя распознать. Родился здоровый малыш, мама кормит его грудным молоком. Проблемы появляются, когда приходит время давать прикорм. Еще 20–30 лет назад традиционно первой кашей была манная. Ребенок начинал есть эту безобидную «размазню», и тут же включался генетический фактор: заболевание медленно, но неуклонно развивалось. Давали бы малышу не манную кашу, а гречневую, и ничего бы не случилось! Увы, это не всегда знают и многие современные родители…

Сегодня врачи пришли к единому мнению: борьбу с целиакией надо начинать с детского питания. Исключите те продукты, которые содержат злаки и, соответственно, белок глютен (иногда его называют клейковиной). Прежде всего, это каши. Рис, гречка, кукуруза и пшено полностью безопасны. Все остальные крупы могут вызывать целиакию.

Сегодня педиатры рекомендуют начинать прикорм именно с безглютеновых каш. Они разрешены с 4 месяцев. Любая каша, содержащая глютен, рекомендована малышам строго после полугода. Не стоит повышать риск столкнуться с целиакией в самом раннем возрасте.

Как не проморгать болезнь

                                                               
Интересно
Греческие врачи описали целиакию еще  2000 лет назад. Как это часто бывает в медицине, причина заболевания веками оставалась неизвестной. Болезнь относили к редким. Но к концу ХХ века многое прояснилось.

Первой тревогу забила европейская медицина сначала в тех странах, где традиционно популярны макароны, спагетти, хлеб. А еще – каши. Благополучная Швеция даже сравнивала ситуацию с эпидемией.

То, что заболевание перестало быть редким, врачи поняли сравнительно недавно. Одними из первых – шведские медики. После проверки образцов донорской крови на наличие антител к глютену они схватились за голову: каждый 500‑й тест был положительным! Значит, человек может отреагировать на этот компонент в любой момент. Кстати, основной метод диагностики целиакии – биопсия кишечника. Поголовно ее не сделаешь.

Увы, существует опасность проморгать целиакию в детском возрасте. Слишком «просты» ее симптомы. Например, плохой аппетит ребенка. Его традиционно можно считать малоежкой, капризулей, не задумываясь, что причина плохого аппетита – атрофированная кишечная слизистая.

Заболевание может развиваться под разными «масками». Ведь даже в детстве отставание в весе нельзя накрепко связать с целиакией. У постоянно неустойчивого стула тоже много причин. Да, большой живот – характерный признак целиакии, но уже острой ее формы. Во взрослом же возрасте установить диагноз может только грамотный гастроэнтеролог.

И все-таки врачи уверены: целиакии не стало больше – ее стали эффективнее выявлять.

Природная страховка

Это касается и последствий заболевания, вызванных нарушениями функции иммунной системы. Например, изначально нездоровая слизистая кишечника способна вызывать появление злокачественных новообразований.

Бороться с последствиями целиакии куда сложнее, чем не допустить развития заболевания. Выход, по мнению врачей, начертан самой природой – грудное вскармливание! Желательно до года. Фундамент иммунитета закладывается в раннем детстве. В это время ребенок обязан быть защищен теми иммунными «факторами», которые есть в грудном молоке: секреторными иммуноглобулинами А, лактоферрином и другими веществами. Специалисты по детскому питанию сравнивают грудное молоко с зонтиком: да, глютен падает на слизистую.

Но именно грудное молоко не дает этому контакту привести к развитию заболевания. Самая современная детская молочная смесь не создаст такого эффекта!

Специалисты по детскому питанию уверены: отношения с глютеном должны быть обходительными всегда. Дело даже не в целиакии. Просто это белок, а все белки – аллергены. На первом месте – белки коровьего молока. Следом идут белки рыбы, белки куриного яйца и… белки злаковых. Если у человека «всего-навсего» пищевая аллергия, ему в любом случае стоит есть те продукты, которые глютен не содержат.

При целиакии такие продукты исключены категорически. Взаимосвязь с обострением прямая: не получает организм глютена – нет симптомов целиакии. Чтобы проблема вернулась, достаточно съесть полбатона белого хлеба… Сегодня доступны безглютеновые продукты – хлеб, мука для выпечки, основа для пиццы. Они позволяют больным чувствовать себя полноценно. Но важно помнить и о «скрытом» глютене. Например, в те же колбасные изделия могут добавлять муку…

Целиакия: случай поздней диагностики у ребенка 5 лет / 1-й номер / 2014 год