Узи 2 триместра показатели нормы: УЗИ 2 триместр беременности цена в Москве — сделать УЗИ во втором триместре беременности

Важные замечания

• Лаборатория должна иметь точные данные о сроке беременности и обо всех факторах, необходимых для расчета показателей. Предоставленные неполные или неточные данные могут быть источником серьезных ошибок в расчете рисков.
• Применение инвазивных методов диагностики (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез) не рекомендовано при нормальных показателях скрининговых тестов и отсутствии изменений на УЗИ.
• Результаты пренатального скрининга даже при высоком расчетном риске не могут служить основанием для искусственного прерывания беременности.

Также рекомендуется

Кто назначает исследование?

Акушер-гинеколог, медицинский генетик.

Литература

• Durkovic J., Andelic L., Mandic B., Lazar D. False Positive Values of Biomarkers of Prenatal Screening on Chromosomopathy as Indicators of a Risky Pregnancy. // Journal of Medical Biochemistry. – Volume 30, Issue 2, Pages 126–130.
• Gabant P, Forrester L, Nichols J, and others. Alpha-fetoprotein, the major fetal serum protein, is not essential for embryonic development but is required for female fertility. Proc Natl Acad Sci U S A. 2002 Oct 1;99(20):12865-70. Epub 2002 Sep 24. PMID: 12297623.
• Muller F., Aegerter P., et al. Software for Prenatal Down Syndrome Risk Calculation: A Comparative Study of Six Software Packages. // Clinical Chemistry – August 1999 vol. 45 no. 8. – 1278-1280.

мягких маркеров, обнаруживаемых на УЗИ в середине триместра — журнал O&G

Ультразвуковые мягкие маркеры сами по себе не аномалии, а скорее результаты ультразвукового исследования, которые могут указывать на повышенный риск основных аномалий. Многие из этих маркеров регрессируют по мере прогрессирования беременности. Хотя некоторые из этих маркеров могут иметь ценность, большинство из них не выдержали испытание временем.

Большинство ранних исследований мягких маркеров проводилось на лицах высокого риска (женщины в возрасте от 35 до 37 лет). ¹ Эти исследования также проводились на пациентах, которым не проводился какой-либо другой скрининг. Программы скрининга на синдром Дауна теперь доступны для многих женщин в виде скрининга материнской сыворотки во втором триместре или более точного скрининга сыворотки в первом триместре в сочетании с затылочной прозрачностью. Пациенты из группы высокого риска теперь хорошо обслуживаются этими скрининговыми тестами, а также такими диагностическими тестами, как амниоцентез и взятие проб ворсинок хориона.

Возможно, в ближайшие несколько лет все мягкие маркеры выйдут из употребления, за исключением затылочной складки (и, возможно, носовой кости).Недавнее проспективное когортное исследование обнаружило отдельные «мягкие» маркеры у 10% нормальных плодов и только у 14% плодов с синдромом Дауна; воротная складка была единственным маркером в этом исследовании, повышающим риск синдрома Дауна. ²

Индивидуальные маркеры

1. Носовая кость II триместра

Это новейший описанный мягкий маркер. На сегодняшний день существует лишь несколько крупномасштабных исследований небольшого коллектива авторов. Несмотря на это, промежуточная информация очень обнадеживает.Носовую кость можно охарактеризовать как отсутствующую или гипопластическую. Одно исследование показало, что 0,5% нормальных плодов и 43% плодов с трисомией 21 имеют отсутствующую носовую кость на 15-20-недельном УЗИ. ³ Группа Фонда медицины плода обнаружила аналогичные цифры с 1,2% нормальных плодов и 62% плодов с трисомией 21, у которых отсутствовала или была гипоплазия носовой кости между 15 и 22 неделями. ³ Если эти цифры подтвердятся более крупными исследованиями, то это может стать наиболее чувствительным мягким маркером.

2. Затылочная складка (NF)

Хотя утолщение НФ связано с повышенным риском трисомии 21, это необычная находка как при синдроме Дауна, так и при нормальных плодах. ⁴ NF соответствует ткани в задней части шеи, очень похожей на выйную прозрачность первого триместра, но измеряется другим способом. Это открытие должно быть редким у плодов, у которых ранее была тонкая затылочная полупрозрачность. Если обнаруживается, что НФ утолщается после тонкого затылочного просвета, следует рассмотреть другие возможные причины.Утолщение НФ может быть ранним признаком отека плода или кистозной гигромы.

3. Эхогенный кишечник (ЭБ)

Это редкая находка у нормальных плодов. В одном исследовании только 0,6% плодов в середине триместра имели БЭ, но примерно у 15% плодов с трисомией 21 была БЭ. ⁵

Приблизительно у 35% плодов с истинным БЭ имеется какая-либо основная патология. ⁶ Кровотечение в первом триместре, по-видимому, является частой причиной БЭ (предположительно из-за проглатывания крови). ⁷ История кровотечений в первом триместре не исключает возможности других причин. Есть связь с инфекциями плода. Необходимо провести серологическое исследование этих инфекций. Также существует связь с муковисцидозом (из-за непроходимости мекония). Необходимо проконсультировать родителей и предложить их обследование на статус носителя муковисцидоза. Если доказано, что оба партнера являются носителями, можно провести амниоцентез для анализа ДНК плода.

4.Длинные кости укороченные

Укорочение плечевой и бедренной костей связано с повышенным риском хромосомных аномалий. ⁸ Длинные кости могут укорачиваться по многим причинам. Если они сильно укорочены или имеют ненормальный вид (например, с изгибом, переломами или пониженной минерализацией), то это может быть признаком дисплазии скелета. Иногда укорочение длинных костей является предупреждающим признаком раннего начала задержки внутриутробного развития.Было бы разумно проверить рост длинных костей через две недели.

На сегодняшний день почти все исследования показали, что плечевая кость является более надежным дискриминатором синдрома Дауна, чем бедренная кость. ⁴ Измерение длины плечевой кости должно стать частью рутинной ультразвуковой диагностики в середине триместра.

5. Пиелоэктазия

Пиелоэктазия или пограничная дилатация почечной лоханки чаще всего описывается как переднезадний диаметр почечной лоханки, превышающий или равный 4 мм.Приблизительно у 17% плодов с трисомией 21 будет пиелоэктазия. Изолированная пиелоэктазия — очень редкая находка при анеуплоидии. Только примерно один из каждых 300 плодов с изолированной пиелоэктазией действительно имел анеуплоидию в трех отдельных исследованиях, опубликованных за более чем десятилетие. ^9,10,11

Мета-анализ мягких маркеров подтвердил несущественность этого открытия. ⁴ Хотя отношение правдоподобия для этого маркера составляло 1,9 (1,9 х априорный риск), доверительный интервал варьировался от 0.7 и пять. Поскольку 95-процентный доверительный интервал для пиелоэктазии пересекает единицу, есть вероятность, что на основе проанализированных исследований наличие пиелоэктазии может фактически снизить, а не увеличить риск синдрома Дауна.

Пиелоэктазия связана с повышенным риском гидронефроза и постнатального рефлюкса мочи. Хотя эти пациенты должны быть обследованы в третьем триместре, риск легкой пиелоэктазии очень низок. Практически ни в одном случае размером от 4 до 7 мм во втором триместре не потребуется хирургическое вмешательство. ¹²

6. Эхогенный внутрисердечный очаг (EIF)

Эхогенный внутрисердечный очаг был первоначально описан как нормальный вариант, и было продемонстрировано, что он представляет собой микрокальцификаты внутри сосочковой мышцы. ¹³ Это обычная находка в популяции, проявляющаяся у трех-пяти процентов нормальных плодов. Было продемонстрировано, что EIF не вызывает функционального порока сердца и не считается связанным с повышенным риском структурных аномалий сердца. ¹⁴

Сосочковые мышцы часто видны в виде эхогенных пятен в желудочке. Они должны быть такими же яркими, как и соседние ребра, чтобы считаться EIF, и, следовательно, ложные срабатывания являются обычным явлением.

Недавние исследования продемонстрировали разницу в распространенности EIF между этническими группами. Первое исследование показало, что у 30% азиатских женщин был плод с EIF.15 Этническая изменчивость этого маркера была подтверждена в недавних более крупных исследованиях. ¹⁶

Обобщение имеющихся на сегодняшний день данных указывает на то, что, хотя в ранних работах были представлены доказательства, подтверждающие введение EIF в качестве маркера синдрома Дауна у пациентов с высоким риском, более поздние исследования поставили под сомнение роль этого маркера в невыделенных или популяции с низким уровнем риска.

Два исследования, проведенных с участием пациентов из группы низкого риска, продемонстрировали изолированный EIF только у одного из 626 плодов с синдромом Дауна. ^17,18 Оба исследования пришли к выводу, что изолированный EIF не был маркером синдрома Дауна у пациентов с низким риском (всего 21 839 пациентов). Третье исследование продемонстрировало 176 случаев EIF ¹⁹ , в этой группе было три трисомии. У двух трисомий были другие аномалии, видимые на УЗИ. Только одна трисомия была обнаружена у 141 изолированного пациента EIF, которая произошла у 38-летнего пациента.Таким образом, авторы пришли к выводу, что для пациентов моложе 35 лет изолированный EIF не увеличивает риск анеуплоидии. ¹⁹ Несмотря на соответствующее консультирование, 30 процентов пациентов в этом исследовании в возрасте до 35 лет выбрали амниоцентез, что указывает на значительную вероятность потери плода из-за сообщения об этом маркере. ¹⁹

В нескольких исследованиях изучались мягкие маркеры у пациентов, прошедших предварительный скрининг. В одном исследовании, посвященном этой проблеме, было изучено почти 17 000 беременностей; всем матерям был предложен скрининг на затылочную прозрачность или материнскую сыворотку.В группе пациентов с изолированной EIF случаев трисомии 21 не было. ²⁰

7. Кисты сосудистого сплетения (CPC)

Приблизительно у одного-трех процентов нормальной популяции CPC будут идентифицированы в головке плода при ультразвуковом исследовании в середине триместра. ²¹ CPC не связаны с повышенным риском синдрома Дауна. Однако они были связаны с трисомией 18, примерно от 30 до 50 процентов плодов с трисомией 18 имели CPC. ²² Однако подавляющее большинство этих плодов будут иметь дополнительные аномалии, при этом, по оценкам, не менее 80% плодов с трисомией 18 имеют структурные аномалии, обнаруживаемые при ультразвуковом исследовании в середине триместра. ²³ Многие плоды с трисомией 18 выявляются с помощью скрининговых тестов на затылочную прозрачность или сыворотки в середине триместра.

Недавние исследования поставили под сомнение значимость изолированных КОП. Одна группа обследовала почти 13 000 невыбранных пациентов. Было 366 изолированных CPC, и ни один из этих плодов не пострадал от трисомии 18. ²⁴ В другом исследовании было изучено 38 пренатально выявленных плодов с трисомией 18. Хотя у 50 процентов были CPC, у всех этих плодов было множество других аномалий. ²⁵ Недавнее исследование сообщило о почти 50 000 пациентов ²⁶ , включая 50 плодов с трисомией 18. Авторы сообщили о 1060 случаях изолированных КПК с нормальным внешним видом рук. Ни один из этих плодов не пострадал от трисомии 18. Однако было три плода с трисомией 18, у которых были только сжатые руки и CPC.Это демонстрирует важность оценки правильного движения руки (пальцы открываются) во всех ультразвуковых исследованиях в середине триместра. ²⁶

Заключение

Мягкие маркеры в середине триместра были введены в клиническую практику на основе исследований с участием пациентов из группы высокого риска и в то время, когда скрининговые тесты (кроме возраста матери) были недоступны. Более поздние исследования поставили под сомнение ценность этих мягких маркеров.

«… текущая литература поддерживает политику не сообщать о CPC или EIF для женщин из группы низкого риска.’

Метод модификации предшествующего риска пациента с помощью отношения правдоподобия для создания нового риска был рекомендован как альтернативный способ работы с мягкими маркерами, который по-прежнему удовлетворяет принципу полного раскрытия информации. Хотя это кажется логичным и должно значительно снизить количество ложных срабатываний, проблемы с этим подходом остаются. Во-первых, значимость EIF и CPC вызывает сомнения на основании последних публикаций. Во-вторых, может оказаться нецелесообразным изменять риск, возникающий в результате теста с обнаружением до 90 процентов, на риск, возникший на основе ультразвукового обнаружения с плохой степенью обнаружения.В-третьих, в литературе указывается, что, несмотря на консультирование, некоторые женщины из группы низкого риска по-прежнему выбирают амниоцентез на основании ятрогенной тревоги; некоторые из этих беременностей заканчиваются выкидышем. Следует учитывать принцип Primum non nocere («Сначала не навреди»).

Журнал «Ультразвук в медицине» опубликовал заявление редакции, подписанное или поддержанное 22 ведущими специалистами по пренатальной визуализации в США. ²⁷ В заявлении о позиции заявлено, что изолированные CPC (когда сжатые руки были специально искали и исключены) или изолированные EIF не увеличивают риск анеуплоидии.Далее авторы заявили, что врачам не нужно обсуждать эти результаты с пациентом, поскольку они могут рассматриваться как нормальный вариант. ²⁷ Австралийская ассоциация акушерских и гинекологических ультрасонологов (AAOGU) также опубликовала консенсусное заявление, в котором рекомендуется не сообщать об этих результатах. ²⁸

Британский национальный институт здравоохранения и клинического совершенства выпустил руководство по дородовой помощи, в котором делается вывод о том, что: «Наличие изолированного мягкого маркера, за исключением увеличенной воротной складки, при обычном сканировании аномалий, не должно использоваться для корректировки. априорный риск синдрома Дауна ». ²⁹

По мнению автора, текущая литература поддерживает политику не сообщать о CPC или EIF для женщин из группы низкого риска. Есть две оговорки: должно быть видно, что руки не сжаты; и сканирование должно быть достаточного качества, чтобы разумно ожидать обнаружения серьезных аномалий. Если просмотры неполные или трудные, то следует искать второе мнение, не для просмотра мягкого маркера, а для получения более четких обзоров. Каждый из других маркеров в этой статье имеет разветвления, выходящие за рамки риска синдрома Дауна, и поэтому их все же необходимо искать при УЗИ в середине триместра.

Список литературы

1. Bethune M. Обзор литературы и предлагаемый протокол для управления ультразвуковыми мягкими маркерами синдрома Дауна: утолщение воротной складки, эхогенный кишечник, укороченная бедренная кость, укороченная плечевая кость, пиелоэктазия и отсутствие или гипоплазия носовой кости. Australas Radiol. 2007; 51: 218-225.
2. Смит-Биндман Р., Чу П., Голдберг Дж. Д.. Пренатальное УЗИ во втором триместре для выявления беременностей с повышенным риском синдрома Дауна. Prenat Diagn. 2007; 27: 535–544.
3. Bromley B, Lieberman E, Shipp TD, Benacerraf BR. Длина носовой кости плода: маркер синдрома Дауна во втором триместре. J Ultrasound Med. 2002; 12: 1387-94.
4. Smith-Bindman R, Hosmer W., Feldstein VA, Deeks JJ, Goldberg JD. УЗИ во втором триместре для выявления плодов с синдромом Дауна. JAMA 2001; 285, 1044-1055.
5. Bromley B, Doubilet P, Frigoletto FD Jr, Krauss C, Estroff JA, Benacerraf BR. Является ли гиперэхогенный кишечник плода на УЗИ во втором триместре показанием для амниоцентеза? Obstet Gynecol.1994; 83: 647-51.
6. Sepulveda W, Себире, штат Нью-Джерси. Эхогенный кишечник плода: сложный сценарий. Ультразвуковой акушерский гинеколь. 2000; 16 (6): 510-4.
7. Sepulveda W., Hollingsworth J, Bower S, Vaughan JI, Fisk NM. Гиперэхогенный кишечник плода после внутриамниотического кровотечения. Obstet Gynecol. 1994; 83 (6): 947-50.
8. ФитцСиммонс Дж., Дросте С., Шепард Т.Х., Паско-Мейсон Дж., Чинн А., Мак Л.А. Рост длинных костей у плодов с синдромом Дауна. Am J Obstet Gynecol. 1989; 161 (5): 1174-7.
9. Corteville JE, Dicke JM, Crane JP.Пиелоэктазия плода и синдром Дауна: оправдан ли генетический амниоцентез? Obstet Gynecol. 1992; 79: 770-2.
10. Chudleigh PM, Chitty LS, Pembrey M, Campbell S. Связь анеуплоидии и мягкой пиелоэктазии плода в неизбираемой популяции: результаты многоцентрового исследования. Ультразвуковой акушерский гинеколь. 2001; 17: 197-202.
11. Coco C, Jeanty P. Изолированная пиелоэктазия плода и хромосомные аномалии. Am J Obstet Gynecol. 2005; 193: 732-8.
12. Сайрам С., Аль-Хабиб А., Сассон С., Тилаганатан Б.Естественный анамнез: гидронефроз плода, диагностированный на УЗИ в середине триместра. Ультразвуковой акушерский гинеколь. 2001; 17 (3): 191-6.
13. Браун DL Робертс DJ Миллер WA. Эхогенный очаг левого желудочка в сердце плода: патологическая взаимосвязь. J Ultrasound Med. 1994; 13: 613-616.
14. Simpson JM, Cook A, Sharland G. Значение эхогенных очагов в сердце плода: проспективное исследование 228 случаев. Ультразвуковой акушерский гинекол. 1996; 8: 225-228.
15. Shipp TD, Bromley B, Lieberman E, Benacerraf BR.Частота выявления у плода эхогенных внутрисердечных очагов по материнской расе. Ультразвуковой акушерский гинеколь. 2000; 15: 460-462.
16. Rebarber A, Levey KA, Funai E, Monda S, Paidas M. Этническая предрасположенность к эхогенному внутрисердечному очагу плода, выявленная во время прицельного ультразвукового исследования в середине триместра: ретроспективный обзор. BMC Беременность и роды 2004; 4: 12.
17. Coco C, Jeanty P, Jeanty C. Изолированный эхогенный очаг в сердце не является показанием для амниоцентеза у 12 672 неотобранных пациентов.J Ultrasound Med. 2004; 23: 489-496.
18. Андерсон Н., Джоти Р. Связь изолированного внутрисердечного эхогенного очага плода с трисомией 21 на сонограмме в середине триместра у женщин моложе 35 лет. Ультразвуковой акушерский гинеколь. 2003; 21 (4): 354-8.
19. Брэдли К.Е., Сантулли Т.С., Грегори К.Д., Герберт В., Карлсон Д.Е., Платт Л.Д. Изолированный внутрисердечный эхогенный очаг как маркер анеуплоидии. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192: 2021-2028.
20. Тилаганатан Б., Олавайе А., Сайрам С., Харрингтон К.Изолированные эхогенные внутрисердечные очаги плода или мячи для гольфа: показано ли кариотипирование при синдроме Дауна? Br J Obstet Gynaecol. 1999; 106 (12): 1294-7.
21. Benacerraf BR, Harlow B, Frigoletto FD Jr. Являются ли кисты сосудистого сплетения показанием для амниоцентеза во втором триместре? Am J Obstet Gynecol. 1990 апр; 162 (4): 1001-6.
22. Bromley B, Lieberman R, Benacerraf BR. Кисты сосудистого сплетения: не связаны с синдромом Дауна. Ультразвуковой акушерский гинеколь. 1996 Октябрь; 8 (4): 232-5.
23. Нюберг Д.А., Крамер Д., Реста Р.Г., Капур Р., Махони Б.С., Люти Д.А., Хикок Д.Результаты пренатальной сонографии трисомии 18: обзор 47 случаев. J Ultrasound Med. 1993 Февраль; 12 (2): 103-13.
24. Coco C, Jeanty P. Кариотипирование плодов с изолированными кистами сосудистого сплетения неоправданно в неотобранной популяции. J Ultrasound Med. 2004; 23: 899-906.
25. Yeo L, Guzman ER, Day-Salvatore D, Walters C, Chavez D, Vintzileos AM. Пренатальное обнаружение трисомии плода 18 с помощью аномальных сонографических признаков. J Ultrasound Med. 2003; 22 (6): 581-90.
26. Бронстин Р., Ли В., Веттрейно И.М., Хуанг Р., Комсток СН.Сонография во втором триместре и трисомия 18: значение изолированных кист сосудистого сплетения после обследования рук плода. J Ultrasound Med. 2004; 23: 241-245.
27. Filly RA, Benacerraf BR, Nyberg DA, Hobbins JC. Кисты сосудистого сплетения и эхогенный внутрисердечный очаг у женщин с низким риском хромосомных аномалий. J Ultrasound Med. 2004; 23: 447-449.
28. Bethune M. Варианты ведения эхогенного внутрисердечного фокуса и кисты сосудистого сплетения: обзор, включающий консенсусное заявление Австралийской ассоциации акушерских и гинекологических ультрасонологов.Australas Radiol. 2007; 51: 324-329.
29. Национальный институт здоровья и передовой клинической практики, (2008) Клинические рекомендации: дородовое наблюдение: регулярный уход за здоровой беременной женщиной. Доступно по адресу: www.nice.org.uk/Guidance/CG62.

Акушерское ультразвуковое исследование (документ с изложением позиции)

Обзор и обоснование

Акушерская помощь является неотъемлемой частью практики многих семейных врачей и важным компонентом ординатуры по семейной медицине. ^1,2 Услуги по охране материнства в сельских и недостаточно обслуживаемых общинах непропорционально предоставляются семейными врачами, поэтому их способность проводить акушерское ультразвуковое обследование улучшает доступ пациентов к медицинской помощи. ^3,4 Пациенты также получают выгоду от более быстрой диагностики и лечения, а также от повышения непрерывности лечения. Совместное заявление Американской академии семейных врачей (AAFP) и Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) утверждает, что доступ к высококачественной медицинской помощи по беременности и родам является важной проблемой общественного здравоохранения в Соединенных Штатах. ¹ Основной целью должно быть высшее качество акушерской помощи, независимо от специальности.

Помимо улучшенного доступа и непрерывности ухода, потенциальные преимущества акушерского ультразвукового исследования, проводимого семейным врачом, включают следующее:

• Доступность клинической информации во время контакта с пациентом в сельских или недостаточно обслуживаемых районах
• Немедленная оценка неотложных клинических проблем
• Чувствительность и специфичность ультразвукового исследования, проводимого знающим пациента врачом
• Сокращение времени и затрат
• Вероятность того, что первичная медико-санитарная помощь дает больше времени, чем направление к специалистам, для образовательного взаимодействия с пациентом

Семейные врачи, выполняющие акушерское ультразвуковое исследование, должны избегать потенциальных недостатков, в том числе следующих:

• Возможность неправильного использования технологии, особенно в немедицинских целях ^5,6
• Риск того, что доступность приведет к чрезмерному использованию
• Нереалистичные ожидания пациентов в отношении результатов или мощности технологий
• Вероятность того, что возрастающая технологическая сложность потребует дополнительного обучения
• Вероятность того, что увеличение объема приведет к тому, что врачи будут делегировать обследования специалистам по УЗИ, тем самым отдаляя врачей от своих пациентов
• Возможность того, что другие клинические обязанности могут не включать время для ультразвуковых исследований в расписании врача
• Продолжающиеся межпрофессиональные конфликты по поводу использования этой технологии

Раздел I — Практика семейных врачей

Семейная медицина — это специальность, основанная на комплексном уходе, которая включает в себя широкий спектр медицинских услуг.Семейные врачи практикуют среди разных групп населения и в разных географических регионах, в том числе в сельских общинах. Они выбирают личный объем практики на основе факторов, которые включают их опыт обучения, их практические интересы и потребности их пациентов.

В общих чертах, следующее указывает на то, что акушерское ультразвуковое обследование входит в текущую сферу семейной медицины:

• Согласно переписи членов AAFP (по состоянию на 31 декабря 2017 г.), 8 процентов членов AAFP предлагают акушерское ультразвуковое исследование в своей практике. ⁷
• В рекомендациях AAFP по учебной программе по уходу за беременными говорится, что резиденты семейной медицины должны продемонстрировать способность самостоятельно выполнять ограниченное акушерское ультразвуковое исследование (то есть положение плода, индекс околоплодных вод, расположение плаценты и сердечную деятельность) в качестве основного навыка. ² Руководящие принципы также рекомендуют дополнительный опыт для резидентов семейной медицины, которые планируют практиковать в общинах без доступных акушерско-гинекологических консультаций и которым необходимо будет предоставить более полный уровень акушерско-гинекологических услуг.Эти расширенные навыки включают клиническую оценку гестационного возраста; установление точной даты с помощью УЗИ, если показано; и амниоцентез под контролем УЗИ во втором и третьем триместрах.
• Группа учителей семейной медицины (STFM) по госпитальной медицине и процедурному обучению включает базовое пренатальное ультразвуковое исследование (т. Е. Определение индекса околоплодных вод, предлежания плода и локализации плаценты) в свой список основных процедур семейной медицины, которые должны пройти все резиденты. умеет выступать самостоятельно по окончании учебы. ⁸ Расширенное пренатальное ультразвуковое исследование (т. Е. Датирование и анатомическое обследование) внесено в список как процедура, которую пациенты семейной медицины должны пройти и получить возможность пройти обучение самостоятельно после окончания учебы. Целевая группа организаций-членов Совета академической семейной медицины (CAFM) и опытные преподаватели и директора программ опубликовали заявление о консенсусе по процедурному обучению в ординатуре семейной медицины, которое включает в себя базовое акушерское ультразвуковое исследование (например, индекс амниотической жидкости, предлежание плода и расположение плаценты) как процедура, которую все выпускники У.Программы S. семейной медицины должны быть надлежащим образом обучены выполнению. ⁹
• В США существует около 40 стипендий семейной медицины в области акушерства. ¹⁰ Врачи этих программ обучены проводить акушерское ультразвуковое обследование, ¹¹ и многие впоследствии практикуют в сельских и / или недостаточно обслуживаемых районах.

Акушерское ультразвуковое исследование значительно расширяет диагностические и терапевтические возможности семейных врачей.Приложения в семейной медицине можно разделить на следующие общие области:

• Диагностическая помощь при беременности в первом триместре
• Диагностическая помощь при беременности во втором или третьем триместре
• Процедуры под контролем УЗИ (например, амниоцентез)
• Неотложная помощь тяжелобольным в родах, в отделении неотложной помощи и в кабинете

Каждый семейный врач, принимающий роды, может использовать ультразвуковые исследования для ограниченного числа применений, которые часто возникают внезапно и могут существенно повлиять на уход за пациентами. ¹² Эти приложения, которые включают оценку жизни плода, количества плода, предлежания плода, количества околоплодных вод и местоположения плаценты, легко изучаются семейными врачами и включены в качестве опции в расширенную поддержку жизни в акушерстве, спонсируемую AAFP. (ТАКЖЕ®) курсы. Современная акушерская помощь выигрывает от наличия ультразвукового оборудования или легкодоступного для этих целей в зоне родов и родов.

Раздел II — Клинические показания

В параметрах практики Американского института ультразвука в медицине (AIUM) для проведения акушерского ультразвукового обследования перечислены показания к ультразвуковому обследованию в первом триместре (таблица 1) и ультразвуковому обследованию во втором / третьем семестре (таблица 2).

ТАБЛИЦА 1. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПЕРВОГО ТРИМЕСТЕРА УЛЬТРАЗВУКОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Ультразвуковое исследование в первом триместре показано:

1. Подтвердить наличие внутриутробной беременности
2. Оценить:
   a. Подозрение на внематочную беременность
   б. Тазовая боль
   c. Образования таза у матери и / или аномалии матки
   d. Подозрение на пузырный занос
3. Определить причину вагинального кровотечения
4. Расчетный срок беременности
5. Диагностика или оценка многоплодной беременности
6. Подтвердите сердечную активность
7. Использование в качестве дополнения к таким процедурам, как отбор проб ворсинок хориона, перенос эмбрионов и локализация, а также
   удаление внутриматочной спирали
8. Оцените некоторые аномалии плода (например,г., анэнцефалия) у пациентов группы высокого риска
9. Измерение прозрачности воротниковой зоны при скрининге на анеуплоидию плода

Информация Американского института ультразвука в медицине. Практическое руководство AIUM по проведению акушерских ультразвуковых исследований. J Ultrasound Med. 2013; 32 (6): 1083-1101.

Ультразвуковое исследование во втором и третьем триместре показано для следующих лиц:

1. Экран аномалий плода
2. Оценить:
   a.Анатомия плода
   b. Рост плода
   c. Вагинальное кровотечение
   d. Боль в животе или тазу
   e. Цервикальная недостаточность
   ф. Подозрение на многоплодие
   г. Значительное несоответствие размера матки клиническим срокам 90–304 ч. Масса таза
   i. Подозрение на пузырный занос
   j. Подозрение на внематочную беременность
   k. Подозрение на гибель плода
   л. Подозрение на аномалии матки
   мес.Состояние плода
   н. Подозрение на аномалии околоплодных вод
   o. Подозрение на отслойку плаценты
   p. Преждевременный разрыв плодных оболочек и / или преждевременные роды
   q. Аномальные биохимические маркеры
   р. Состояние плода у поздно поступивших на дородовое наблюдение
3. Расчетный срок беременности
4. Определить предлежание плода
5. Использовать как добавку к:
   a. Амниоцентез или другая процедура
   b. Установка серкляжа на шейке матки
   c.Наружная головная версия
6. Провести дополнительную оценку:
   a. Аномалия плода
   б. Плацентарное расположение при подозрении на предлежание плаценты
7. История предшествующей врожденной аномалии
   
8. Оценить результаты, которые могут увеличить риск анеуплоидии

Информация Американского института ультразвука в медицине. Практическое руководство AIUM по проведению акушерских ультразвуковых исследований. J Ultrasound Med. 2013; 32 (6): 1083-1101.

В рамках кампании «Выбирая разумно» — национальных усилий по сокращению потерь в системе здравоохранения и предотвращению ненужных или вредных тестов и лечения — ACOG рекомендует врачам не проводить дородовое ультразвуковое исследование в немедицинских целях (например, исключительно для создания видеороликов на память или фотографии) .5 В рекомендации ACOG говорится: «Хотя акушерское ультразвуковое исследование имеет отличные показатели безопасности, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США [FDA] рассматривает получение изображений на память как несанкционированное использование медицинского устройства.Американский институт ультразвука в медицине также не одобряет немедицинское использование ультразвука в развлекательных целях. Ультразвук на память не является медицинским тестом и не должен заменять клинически выполненную сонограмму ». ⁵

При стандартном акушерском ультразвуковом исследовании в первом триместре необходимо исследовать матку, шейку матки, придатки и область тупика. ^13,14 Необходимо оценить наличие, размер, расположение и количество гестационных мешков, а также проверить наличие желточного мешка и эмбриона / плода.При наличии эмбриона / плода следует задокументировать длину темени и крестца и сердечную активность.

Для ультразвуковых исследований, проводимых во втором и третьем триместрах, Американский колледж радиологии (ACR), Национальный институт здоровья детей и развития человека Юнис Кеннеди Шрайвер (NICHD), Общество медицины матери и плода (SMFM), Общество ультразвуковых радиологов (SRU), ACOG и AIUM приняли следующую единообразную терминологию: стандартная, ограниченная и специализированная (Таблица 3). ^13,15,16

A. Стандартное обследование ^13,14
Стандартное акушерское ультразвуковое исследование включает:

• Оценка предлежания плода и количество
• Оценка объема околоплодных вод
• Оценка сердечной деятельности
• Оценка положения плаценты
• Оценка биометрии плода
• Анатомический обзор
• Обследование шейки и придатков матки матери, если это целесообразно с клинической точки зрения и когда это технически возможно

Б.Ограниченное обследование ^13,14
Ограниченное обследование проводится для ответа на конкретный клинический вопрос (например, для проверки предлежания плода у роженицы или для подтверждения сердечной активности плода у пациентки, испытывающей вагинальное кровотечение), но это действительно так. не заменяет стандартное обследование.

C. Специализированные обследования ^13,14,17
Специализированные обследования обычно проводятся, начиная с 32 недель беременности, но могут проводиться и раньше, если имеется несколько факторов риска или особенно тревожные проблемы.Специализированное анатомическое ультразвуковое исследование проводится при подозрении на аномалию (например, задержку роста плода) на основании анамнеза, лабораторных отклонений или результатов ограниченного или стандартного обследования. Биофизический профиль (ДПП) — это специализированное обследование, которое сочетает в себе ультразвуковое исследование и мониторинг сердечного ритма плода для оценки количества околоплодных вод, частоты сердечных сокращений, дыхания, движений тела / конечностей и мышечного тонуса плода. BPP обычно рекомендуется, когда есть повышенный риск проблем, которые могут привести к осложнениям беременности или привести к мертворождению.К другим специализированным обследованиям относятся ультразвуковая допплерография плода, эхокардиограмма плода или дополнительные биометрические измерения.

Раздел III — Методика обучения

Семейные врачи могут приобрести навыки проведения акушерского ультразвукового исследования во время обучения в ординатуре по семейной медицине или после окончания ординатуры. Курсы акушерского ультразвукового обследования, организуемые и проводимые семейными врачами и спонсируемые AAFP, предлагаются с 1989 года. Другие организации также предлагают обучение в рамках аккредитованных мероприятий и семинаров по непрерывному медицинскому образованию (CME).Большинство врачей, обладающих базовыми знаниями в области анатомии и физиологии матери и плода, могут быстро изучить основные (ограниченные) применения акушерского ультразвукового исследования, включая оценку жизни плода, количества плода, предлежания плода, количества околоплодных вод и расположения плаценты. ¹² Однако изучение сложных приложений требует значительного дополнительного изучения и контролируемой практики.

Ключевые элементы стандартных ультразвуковых исследований в первом триместре, втором и третьем триместрах были определены с очень небольшими разногласиями AIUM, ACOG и ACR. ^13,14 Существующие методики обучения обращаются к этим элементам. В идеальной ситуации врач должен провести предварительный период обширного чтения, за которым следует базовый курс, включающий дидактические и экспериментальные действия. За этим последует практика, которая будет контролироваться либо напрямую, либо посредством аудита записанных сканирований. Эффективность этих методологий была установлена ​​путем прямого изучения возможностей сканирования, письменных тестов, объективных измерений полученных основных данных, сравнения результатов лечения пациентов и сравнения результатов семейных врачей с результатами других поставщиков.

Раздел IV — Тестирование, подтвержденная квалификация и документация

Практическое руководство ACOG по УЗИ во время беременности устанавливает следующие требования к компетентности в акушерском ультразвуковом исследовании: «Врачи, которые проводят, оценивают и интерпретируют диагностические акушерские ультразвуковые исследования, должны быть лицензированными практикующими врачами с пониманием показаний для таких визуализационных исследований, ожидаемое содержание полного акушерского ультразвукового исследования и знакомство с ограничениями ультразвуковой визуализации.Они должны быть знакомы с безопасностью ультразвука и анатомией, физиологией и патофизиологией таза, беременной матки и плода. Все врачи, которые проводят или контролируют выполнение акушерского УЗИ, должны пройти специальную подготовку по акушерскому УЗИ ». ¹⁴

Для ординаторов семейной медицины продольные учебные программы по акушерскому ультразвуковому обследованию позволят приобрести навыки. Профессиональный уровень отдельного врача обычно зависит от таких факторов, как затраченное время, количество пациентов и энтузиазм.Международное общество ультразвука в акушерстве и гинекологии (ISUOG) соглашается с этим, отмечая, что оптимальный объем обучения и минимальное количество контролируемых обследований, необходимых для компетентности в акушерском ультразвуковом обследовании, могут сильно различаться в зависимости от предрасположенности учащегося. ¹⁸

AAFP рекомендует, чтобы семейные врачи документировали всю значительную подготовку и опыт, чтобы при необходимости эту информацию можно было сообщать в организованном виде. ¹⁹ Документация должна продемонстрировать понимание врачом технологии, способность проводить ультразвуковое обследование и способность интерпретировать результаты.12 Любому семейному врачу, который намеревается провести акушерское ультразвуковое обследование, рекомендуется вести записи о следующем:

• Количество пройденных курсов, включая количество часов формального обучения
• Количество проведенных обследований под непосредственным руководством
• Общее количество проведенных обследований
• Виды выполняемых исследований (e.g., стандартные обследования, сканирование родов и родов, сканирование в отделениях неотложной помощи, процедуры под контролем УЗИ)

Кроме того, AAFP признает, что документация результатов важна для демонстрации квалификации и поддержки аттестации. В случае акушерского ультразвукового исследования конкретные результаты, которые, скорее всего, будут изучены, включают следующее:

• Точность оценки гестационного возраста по соотношению возможной даты родов и гестационного возраста при рождении
• Точность анатомического исследования плода при последующем наблюдении за младенцами с подозрением на аномалии развития плода или за теми, у которых аномалии плода были пропущены

Раздел V — Учетные данные и привилегии

Практика проведения акушерского ультразвукового обследования в офисе в настоящее время не регулируется в том смысле, что врач в офисе, имеющий ультразвуковое оборудование, может использовать его по своему усмотрению.Тем не менее, некоторые плательщики могут потребовать аккредитации объекта до того, как будет произведена оплата. AIUM и ACR предлагают аккредитацию ультразвукового отделения. ^20,21 Система аккредитации открыта для любой практики, независимо от специальности, и основана на соблюдении стандартного содержания экзамена, документации, объема процедур и стандартов обслуживания. Исследование программы аккредитации AIUM показало, что после трех лет аккредитации практика улучшила показатели тематического исследования и соответствие опубликованным минимальным стандартам и руководствам по проведению акушерских ультразвуковых исследований. ²²

Услуги акушерского УЗИ, предоставляемые в больницах, варьируются от стандартных обследований до отделения неотложной помощи и родовспоможения. Стандартные ультразвуковые исследования обычно выполняются в отделении радиологии техническим персоналом и интерпретируются и «утверждаются» радиологами (сонологами). Отделения радиологии обычно контролируют эти исследования. Против предоставления доступа нерадиологам к оборудованию радиологического отделения выдвигаются различные процедурные, медицинские, юридические и финансовые аргументы.Таким образом, это становится межспециальным вопросом с участием семейных врачей, акушеров-гинекологов и радиологов.

Поскольку большинство семейных врачей, проводящих акушерское ультразвуковое обследование, делают это в своем кабинете, это не всегда может представлять серьезную проблему. Однако, если кабинет и его оборудование принадлежат больнице, отделение радиологии может попытаться утвердить свой суверенитет над практикой офисной визуализации, включая обычную рентгенографию и диагностическое УЗИ, тем самым нарушая практику семейных врачей в офисе.Резиденты семейной медицины также могут пострадать, если им будет отказано в ультразвуковом оборудовании на основании возражений радиологического отделения.

Позиция AAFP заключается в том, что клинические привилегии должны предоставляться на основе задокументированной подготовки и / или опыта каждого отдельного врача, продемонстрированных способностей и текущей компетенции, а не только на основании обозначения специальности. ²³ Эта общая политика применяется к проведению акушерских ультразвуковых исследований в практике семейной медицины.Политика AAFP в отношении межпрофессиональной поддержки в клинических процедурах гласит: «AAFP должен стремиться сотрудничать с другими специализированными обществами, когда это уместно, по вопросам процедурных навыков, включая, помимо прочего: обучение, привилегии и аттестацию, а также совместные политические действия. » ²⁴

Раздел VI — Прочие вопросы

A. Обеспечение качества

Обеспечение качества CME при ультразвуковом исследовании очень важно. Кредитный механизм, предписанный AAFP, является одним из средств обеспечения того, чтобы курсы, предлагаемые AAFP или другими профессиональными организациями, соответствовали стандартам качества.

B. Последствия для общественного здравоохранения

Семейные врачи являются первым, а иногда и единственным контактным лицом для многих пациентов в системе здравоохранения. Расширение и улучшение использования семейными врачами ультразвукового акушерского обследования могло бы улучшить доступ к медицинской помощи для нуждающихся групп пациентов. ²⁵

C. Финансовые последствия

Общие финансовые последствия расширения использования семейными врачами ультразвукового акушерского обследования включают экономию средств, связанную с улучшением доступа к медицинской помощи.Последствия для практикующих врачей включают доход, полученный от этого процедурного навыка, и повышенную привлекательность для организаций управляемой медицинской помощи практик, которые могут предоставлять более комплексные услуги.

D. Программа исследований

Программа исследований по акушерскому ультразвуковому обследованию должна быть сосредоточена на четком определении критериев компетентности и анализе результатов обследований, проводимых семейными врачами.

Правила второго / третьего триместра

Длина и состояние шейки матки: (воронка и т. Д.) (В норме 3 см и больше до 28 недель и 2 см или больше 28 недель и после)

Для раскрытия шейки матки предоставьте следующие документы: (УЗИ влагалища до 28 недель и трансабдоминальное УЗИ через 28 недель и позже)

1. Общая длина шейки матки
2. Закрытая длина шейки матки
3. Открытая длина (если присутствует воронка — НЕ ширина воронки) — это потому, что открытая длина шейки матки более 50% связана с более высоким риском преждевременных родов
4. Задокументируйте, является ли шейка матки динамической или нет (если она динамическая — укажите наименьшую закрытую длину шейки матки)

Не нужно делать и УЗИ влагалища для проверки шейки матки через 27 6/7 недель.Если вы обнаружите короткую или расширенную шейку матки трансабдоминально во время ультразвукового исследования, нам необходимо связаться с лечащим врачом и сообщить ему о результатах. Если с направившим врачом невозможно связаться, нам необходимо позвонить медсестре по сортировке в MICC и отправить пациента в MICC для оценки.

Положение плаценты и ее отношение к внутреннему зеву. Толщина и текстура эха.

Вставка пуповины в плаценту с указанием местоположения (т. Е. Краевого, центрального и т. Д.)

Adnexal регионов

Объем околоплодных вод (при необходимости рассчитайте AFI)

Обычно через 28 недель

Рассчитать EFW для всех беременностей сроком более 24 недель

BPD, HC, AC, бедренная кость и плечевая кость

Головка плода:

Боковые желудочки с размерами (в норме <10 мм)

Задняя ямка с размерами (в норме <10 мм)

Мозжечок поперечного диаметра

Кавум Септи Пеллюциди

Затылочная складка

Измерение на уровне мозжечка (в норме <5 мм), 15-20 недель. Измерение проводится на отдельном изображении от измерения PF). Если затылочная кость выглядит толстой, измерьте (> 20-24 недель, отсечка составляет 6 мм).

Виды лица в профиль и нос / губы

Сундук плода:

Изображения, показывающие правильное положение (изображение всей грудной клетки с отмеченным слева сердцем)

Сердце: Эти виды помогут оценить сердце плода, чтобы определить, в норме оно или нет. Оценка сердца плода и знание следующих характеристик сердца плода значительно снизит риск пропуска каких-либо аномалий сердца плода. Характеристики следующие: Положение, Размер, Функция, Ритм, Пропорция, Разделение и большие сосуды.

Просмотры сердца: минимальные виды для чистого сердца: 4C-вид, LVOT (5-камерный вид) и RVOT (показаны RA, PA и ветвящиеся легочные артерии) и видеоролик с 4-канальным изображением, охватывающим пути оттока.

4C Просмотр

4-камерный вид, включающий вид всей грудной клетки.

4-х камерный вид с возможностью увеличения

Видеоролик 4-х камерного обзора с передним проходом через оттоки

LVOT

Lt желудочковый отток (предпочтительно 5-камерный вид) тракт, который показывает отношение аорты к межжелудочковой перегородке

LVOT (парастернальный вид по длинной оси)

ПВО

Отток оттока правого желудочка (с разветвлением ЛА)

3 Вид сосуда (помощь в диагностике конотрункальных пороков сердца: примеры конотрункальных пороков сердца включают, но не ограничиваются ими: артериальный ствол, транспозиция магистральных сосудов, тетрология Фалло)

Дуга аорты

Проточная дуга

IVC / SVC

Выпот в перикарде

<2 мм считается нормальным в 2-м ^-м -м и 3-м ^-м триместре.Это может быть гипоэхогенный миокард или небольшое количество перикардиальной жидкости.

Выпот в перикард может наблюдаться при водянке или других (в первую очередь сердечных) структурных аномалиях.

Согласно литературным данным, изолированные перикардиальные выпоты не увеличивают заболеваемость (ЗВУР, преждевременные роды или перинатальные осложнения).

Рекомендации — если выпот составляет 3-7 мм, оцените водянку, аритмию или структурные аномалии. В отсутствие таковых обнаружение, вероятно, клинически несущественно.

При подозрении на аритмию плода укажите следующие документы. Эти виды дополняют анатомическое обследование плода.

Доплата: UOBEC2 (echo 2D limited)

Документированных просмотров:

1. M-Mode: Задокументируйте предсердные и желудочковые ритмы в одном и том же виде, чтобы показать взаимосвязь арии и желудочков. Сделайте как минимум 2 2D-изображения в m-режиме и 2 видеоролика в m-режиме.По возможности используйте RA и LV, поместив диагональ в M-режиме поперек сердца в представлении 4C (гораздо проще получить чистый зажим для измерений). Попробуйте зафиксировать аритмию.
2. Цветной допплер , показывающий приток (митральный / трикуспидальный) и отток (АО / ПА)
3. PW из АО (уменьшение скорости развертки) Уменьшите скорость развертки допплера аорты при эктопии, чтобы увидеть общую картину регулярности / нерегулярности.
4. PW Интервал PR приток отток Допплерография при эктопии для оценки проведенного v заблокированного PAC

M-Mode: Задокументируйте частоту предсердий и желудочков в одном и том же виде, чтобы показать взаимосвязь арии и желудочков.Сделайте как минимум 2 2D-изображения в m-режиме и 2 видеоролика в m-режиме. По возможности используйте RA и LV, поместив диагональ в M-режиме поперек сердца в представлении 4C (гораздо проще получить чистый зажим для измерений). Попробуйте зафиксировать аритмию.

Интервал PR: Время между сокращением предсердия и желудочка, измеренное путем помещения объема пробы PV непосредственно под АО и митральным клапанами. Измеряется в мс (миллисекундах). Нормальное значение составляет менее 140 мс (в среднем 3 измеренных удара).

Оценка оттока АО:

Уменьшите скорость развертки Доплера аорты при эктопии, чтобы увидеть общую картину регулярности / нерегулярности.

Приток и отток Доплер в эктопии для оценки кондуктивного v заблокирован PAC

Пример : PAC (наиболее распространенный)

Диафрагма: (сагиттальные виды слева и справа)

Правая сторона

Левая сторона

Позвоночник:

2D-изображения позвоночника в продольном и поперечном направлении (шейный, грудной и крестцовый)

Живот:

Окружность живота (не менее 2)

Изображения, показывающие правильное положение (изображение с животом, отмеченным слева)

Пуповина и передняя брюшная стенка (чтобы не было видно брюшной стенки с обеих сторон от места вставки)

Мочевыводящие пути:

Почки: Поперечные и продольные почки (с размерами) с маркировкой «Левая и правая»

(Измерение длины почек не требуется при обычном последующем сканировании)

Измерьте любой тазовый таз, если он есть (в поперечном виде APRPD, передне-задний диаметр лоханки почек) и следуйте Системе классификации UTD.

Нормальный:

16–27 недель APRPD <4 мес.

> = 28 недель APRPD <7 мм

A1:

16-27 недель APRDP от 4 до <7 мм с расширением центральной чашечки

> = 28 недель APRDP От 7 до <10 мм дилатация центральной чашечки

A2-3:

16-27 недель APRDP> = 7 мм

> = 28 недель APRPD> = 10 мм

Расширение периферической чашечки без встречи повышено до A2-3

Аномальная эхогенная паренхима почек повышена до A2-3

Расширение мочеточника без встречи повышено до A2-3

Нажмите на изображение, чтобы увидеть его в полном размере

Мочевой пузырь : 2D поперечные виды

Документ 3 шнур сосуда (в жидкости и вокруг мочевого пузыря с цветным допплером).

Конечности:

Все длинные кости с надлежащей маркировкой (L humerus, Rt R / U и т. Д.) — Это нужно сделать только один раз во время анатомического сканирования в 16 недель или больше.

Руки (постарайтесь показать открытость, особенно с другими выводами, такими как CPC)

Ступни (постарайтесь показать профиль ступни с щиколоткой, чтобы не было косолапости)

Пол:

Задокументировано при многоплодной беременности и по медицинским показаниям.

шейка матки:

Открытая или короткая шейка матки: (следует измерять трансвагинально или трансперинеально (если трансвагинальное измерение невозможно)

Для документа о раскрытии шейки матки:

5. Общая длина шейки матки
6. Закрытая длина шейки матки
7. Открытая длина (если присутствует воронка — НЕ ширина воронки) — это потому, что открытая длина шейки матки более 50% связана с более высоким риском преждевременных родов
8. Задокументируйте, является ли шейка матки динамической или нет (если она динамическая — укажите наименьшую закрытую длину шейки матки)

Материнский мочевой пузырь при возможном врастании:

Для оценки прорастания плаценты (когда плацента находится в нижнем сегменте матки) попросите пациентку наполовину заполнить мочевой пузырь.Если мочевой пузырь заполнен не наполовину, попросите пациента выпить воды и подождите. Лобковая кость вызовет затенение пустого мочевого пузыря над интересующей областью и сделает оценку неполной.

Сканирование линейными и изогнутыми датчиками

Документ с двухмерной и сагиттальной разверткой

Использование цветного допплера для документирования васкуляризации границы раздела мочевого пузыря и стенки матки

Сундук:

Окружность грудной клетки: (на уровне 4-х камерного сердца)

Мера для скелетных аномалий, тяжелых случаев маловодия и почечных аномалий с тяжелым олигогидрамнионом.

Техника: Измерение формы вне ребер справа налево и измерение от грудины до позвоночника на уровне четырехкамерного обзора

-документ с изображениями положения плода (например, Breech Rt, Vtx Lt)

— измеряет только один карман для AFI

— всегда документировать хорионичность и амнионичность

— вычислить отклонение веса, если оно есть

-документ, пол плода

См. Согласованное заявление о допплеровском исследовании плода в папке с рекомендациями по сканированию

Диагностическое УЗИ акушерское | GLOWM

Оценка осложнений в первом триместре

Ультразвуковое исследование в первом триместре может иметь большое значение для прогнозирования исхода у пациенток с кровотечением на ранних сроках беременности.За исключением необычных обстоятельств комбинированной беременности (частота 1 из 12 000–30 000), обнаружение беременности в матке исключает внематочную беременность. Однако это различие не всегда очевидно. Нормальный гестационный мешок имеет четко выраженную эхогенную границу. При внематочной беременности децидуальная оболочка и кровь могут раздувать полость матки, а ультразвуковое изображение может имитировать гестационный мешок, что приводит к так называемому псевдогестационному мешку. Эти образования часто можно отличить с помощью ультразвука; в псевдогестационном мешке эхогенный ободок обычно отсутствует, плохо очерчен или расположен не по центру матки.В сомнительных случаях можно оценить серийный рост мешочка. При нормальной беременности гестационный мешок должен ежедневно увеличиваться не менее чем на 0,6 мм. ¹⁵

Использование количественного анализа хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) с помощью ультразвука повышает точность диагностики. Внутриматочный гестационный мешок следует визуализировать с помощью трансвагинального ультразвукового исследования со значениями β-ХГЧ от 1000 до 2000 мМЕ / мл. ¹⁶ Если уровень ниже этого значения, у клинически стабильного пациента можно отслеживать серийные значения ХГЧ.При нормальной беременности на ранних сроках уровень β-ХГЧ должен повыситься как минимум в два раза за 72 часа.

На практике часто встречается клиническая проблема — дифференцировать угрожающий аборт от внематочной беременности. В обоих этих состояниях обычно наблюдается субнормальное повышение уровня β-ХГЧ. Ультразвуковые исследования беременных, которым суждено прерываться, включают плохо очерченный гестационный мешок, большой желточный мешок (размером 6 мм и более), низкое расположение мешка в матке или пустой гестационный мешок на сроке 8 недель. (пораженная яйцеклетка).

Единственная абсолютная гарантия того, что беременность — внутриутробная, — это обнаружение полюса плода в полости матки. Эндовагинальное УЗИ может быть полезным в этих клинических условиях, поскольку полюс плода можно увидеть через 6 недель. При нормальной беременности полюс плода должен быть виден, если диаметр гестационного мешка составляет 25 мм или больше.

Наличие полюса плода с очевидной сердечной активностью обнадеживает и значительно снижает вероятность самопроизвольного аборта.При нормальном ультразвуковом гестационном процессе без кровотечения на сроке 8–9 недель вероятность последующего выкидыша составляет 3%. ¹⁷ Если кровотечение присутствует, этот шанс увеличивается примерно до 13%. ¹⁸ В дифференциальную диагностику вагинального кровотечения во время беременности также включается эхинококковый родинок, который имеет характерный ультразвуковой вид (рис. 6).

Скрининг синдрома Дауна в первом триместре

В 2007 году Американский колледж акушерства и гинекологии одобрил проведение скрининга на анеуплоидию для всех беременных. ¹⁹ Этот скрининг может длиться от 11 до 13 недель и 6 дней (длина коронки плода 42–79 мм). Тест включает измерение прозрачности воротниковой зоны плода и оценку уровней двух химических веществ в материнской крови, β-ХГЧ и связанного с беременностью белка плазмы A (PAPP-A). Этот тест может обнаружить примерно 85% плодов с синдромом Дауна с 5% ложноположительными результатами. ²⁰ Риск синдрома Дауна увеличивается с увеличением толщины затылочной кожи, как это наблюдается во втором триместре.У плодов с повышенной затылочной прозрачностью и нормальными хромосомами наблюдается повышенная частота сердечных аномалий плода.

Рис. 7. Измерение полупрозрачности затылочной кости плода в первом триместре.

Отсутствие носовой кости плода в первом триместре (при сроке беременности 11 и более недель) чаще встречается у плодов с синдромом Дауна. Хотя это не такой важный сонографический маркер, как повышенная прозрачность затылочной кости, плоды с синдромом Дауна с большей вероятностью будут иметь отсутствующую носовую кость, чем плоды с нормальными хромосомами. ^{21 , 22}

Рис. 8. Носовая кость плода (стрелка) при ультразвуковом скрининге в первом триместре.

Оценка аномального биохимического тестирования

В течение двух десятилетий тестирование на АФП предлагалось акушерским пациентам в США. Многие практикующие врачи сейчас используют несколько маркеров, которые могут включать АФП, ХГЧ, эстриол и ингибин. Эти биохимические маркеры используются в качестве скринингового теста на анатомические аномалии плода и синдром Дауна.Аномалии плода, связанные с повышенным уровнем АФП, включают гибель плода, расщелину позвоночника, анэнцефалию, дефекты брюшной стенки, такие как омфалоцеле и гастрошизис, а также почечные аномалии. Низкий уровень АФП был связан с синдромом Дауна и другими хромосомными аномалиями. Поскольку уровни АФП и других биохимических маркеров меняются в зависимости от срока беременности, интерпретация этих тестов требует точного клинического датирования. Первым шагом в оценке пациента с аномальным уровнем АФП в сыворотке крови является ультразвуковое исследование.

Поскольку уровни АФП в сыворотке крови матери обычно повышаются с увеличением гестационного возраста, очевидное повышение может быть результатом ошибки в датах. Близнецы также вызывают повышение уровня АФП. При базовом ультразвуковом обследовании для оценки повышенных уровней АФП в сыворотке крови у одной трети пациентов обнаруживается неправильная дата, многоплодная беременность или гибель плода. Если даты указаны правильно и подтвержден повышенный уровень АФП в сыворотке крови матери, уместно направление на детальное ультразвуковое исследование.Это должен делать сонолог, имеющий опыт диагностики аномалий плода с помощью УЗИ. Обнаружение этих аномалий обсуждается позже в разделах, посвященных клиническому применению.

У пациентов с повышенным уровнем АФП и нормальными высокодетальными ультразвуковыми исследованиями необходимо определить, подходит ли амниоцентез. Информация, полученная при ультразвуковом исследовании, может быть использована при консультировании пациента. Раньше амниоцентез рекомендовали для определения АФП в амниотической жидкости и кариотипа.Ультразвук с высокой детализацией теперь может обнаружить до 95% дефектов нервной трубки, поэтому риск пропустить расщелину позвоночника невелик. Уместно проинформировать пациента о риске инвазивной процедуры, такой как амниоцентез, а также об очень низком риске отсутствия расщелины позвоночника при нормальном ультразвуковом исследовании с высокой детализацией. ²³

У пациентов с низким уровнем АФП или отклонениями в результатах биохимического анализа ультразвуковое исследование может играть важную роль в интерпретации и диагностике. ²⁴ Неточный срок беременности может объяснить до половины случаев явно низких значений АФП в сыворотке крови матери.Обычно, если срок беременности по УЗИ не превышает 2 недель, определяемых последней менструацией, срок беременности, используемый для интерпретации, не следует изменять. Ультразвук менее точен для определения хромосомных аномалий, таких как синдром Дауна, чем для определения дефектов нервной трубки. Benacerraf et al. ²⁵ сообщили об обнаружении утолщения затылочной затылочной кожи примерно у половины плодов с трисомией 21; эти данные впоследствии были подтверждены другими исследователями. ²⁶ Другие аномалии, которые чаще встречаются у плодов с синдромом Дауна, включают короткое бедро, короткую плечевую кость, расширение почечной лоханки плода, вентрикуломегалию и сердечные аномалии плода. Объединение нескольких незначительных дисморфических признаков в систему оценки анеуплоидии может оказаться полезным как для выявления аномальных плодов, так и для снижения риска. ²⁷

Оценка аномалий роста плода

Рост плода можно оценить путем сравнения отдельных размеров с нормативными данными, сравнения различных размеров плода для оценки симметрии или интеграции выбранных измерений для оценки веса плода. ²⁸ Несколько исследователей вывели уравнения, полезные для оценки веса, используя размеры плода, такие как BPD, средний диаметр живота, окружность живота и длину бедренной кости. Различия между этими таблицами и опубликованными методами определения веса плода невелики по сравнению с общей точностью оценки веса плода. Как правило, расчетная масса, полученная при ультразвуковом исследовании, находится в пределах 10% от фактического веса в двух третях случаев и в пределах 20% в 95% случаев.

У недоношенного плода, у которого клиническая оценка гестационного возраста плода часто бывает неточной, оценка веса плода с помощью ультразвука даже с известной ошибкой может быть единственными объективными данными, указывающими на вероятность выживания.В случае термина «плод», однако, из-за большей фактической ошибки оценка веса плода с помощью ультразвукового исследования может быть не более точной, чем клиническая оценка веса. ²⁹

Ограничение роста плода обычно наблюдается у плодов с хромосомными аномалиями. Эти аномалии роста часто можно обнаружить на сроке менее 20 недель беременности. ³⁰

Оценка кровотечения в третьем триместре

Ультразвуковое исследование плаценты полезно для дифференциации причин кровотечения в третьем триместре. ³¹ Плаценту можно легко идентифицировать с помощью сканера в реальном времени. Предлежание плаценты можно диагностировать с высокой степенью точности (рис. 7). В случае краевого предлежания обследование следует проводить как с пустым, так и с полным мочевым пузырем для наибольшей точности. Внутренний зев можно определить, определив угол мочевого пузыря при умеренно заполненном мочевом пузыре.

Предлежание плаценты обнаруживается примерно в 5% сканирований во втором триместре, выполняемых по другим показаниям. При краевом или центральном предлежании (центральное прикрепление плаценты к шейке матки), наблюдаемых при сканировании во втором триместре, показано последующее сканирование в третьем триместре; многие из этих случаев будут спонтанно разрешены при последующем обследовании из-за асимметрии роста матки, а не миграции плаценты. ^{32 , 33}

Устойчивость предлежания плаценты зависит от гестационного возраста, в котором оно обнаружено. Например, если предлежание обнаруживается на 15–19 неделе, оно сохраняется у 12% пациентов. Если он обнаружен на 24–27 неделе, он может сохраняться до 50%. ³⁴

Другие причины кровотечения в третьем триместре включают отслойку плаценты и предлежание сосудов. Хотя эти состояния были диагностированы с помощью УЗИ, в большинстве случаев их нельзя исключить с уверенностью.В некоторых случаях отслойки может наблюдаться ретроплацентарный сгусток, но ультразвуковое исследование не может исключить отслойку, и в большинстве случаев разумный курс — лечить пациента в соответствии с клиническими обстоятельствами.

С увеличением срока беременности эхогенность плаценты увеличивается из-за повышенного фиброза и содержания кальция. Эта особенность созревания плаценты привела к классификации плаценты от незрелой (степень 0) до зрелой (степень 3). ³⁵ В плаценте 3 степени отдельные семядоли очерчены плотными фиброзными кальцифицированными перегородками.Корреляция плаценты 3 степени и легочной зрелости плода высока. Плацента 3 степени может наблюдаться в третьем триместре при различных состояниях плода с высоким риском (, например, , ЗВУР, хроническая гипертензия), но также может возникать при нормальной беременности. И наоборот, плацента 3 степени может не наблюдаться у многих здоровых рожениц в срок.

Клинические приложения

Ультразвуковая оценка веса плода может быть неоценимой во многих клинических ситуациях, таких как акушерское ведение пациента с родами и без предшествующего дородового ухода.

Выявление макросомии плода также представляет особый интерес для клиницистов, поскольку это состояние связано с повышенным риском различных акушерских осложнений. Точность ультразвука в прогнозировании макросомии зависит от клинической ситуации, в которой используется ультразвук. ³⁶ Чувствительность ультразвука в прогнозировании макросомии составляет примерно 60%. ³⁷ По мере увеличения распространенности макросомии, например, в случае матери с диабетом, точность ультразвукового исследования в прогнозировании макросомии возрастает.Однако процентная ошибка при сонографической оценке веса плода одинакова как при диабетической, так и при недиабетической беременности. ³⁸

Некоторые врачи выступают за профилактическое кесарево сечение при обнаружении макросомии плода, чтобы предотвратить повреждение плечевого сплетения. Любые управленческие решения должны учитывать все другие клинические особенности, включая предполагаемую массу плода, прогресс в родах, клиническую пельвиметрию и акушерский анамнез.

Диагностика ограничения внутриутробного развития

Если гестационный возраст при беременности точно установлен, УЗИ может обеспечить точный диагноз ЗВУР.ЗВУР может быть результатом маточно-плацентарной недостаточности, воздействия лекарственных препаратов, внутриутробной инфекции или генетических факторов. ³⁹ Симметричная ЗВРП, при которой все параметры плода малы для данного гестационного возраста, возникает при внешних состояниях, которые активны на ранних сроках беременности (, например, , злоупотребление табаком или алкоголем, врожденная краснуха). Симметричный ЗВУР также может быть результатом внутренних условий, ограничивающих потенциал роста плода (, например, , хромосомные аномалии). Симметрично замедленный рост также наблюдается у конституционально маленького нормального плода.

Рост плода может быть нормальным до конца второго или начала третьего триместра, когда достигается предел маточно-плацентарного кровообращения для поддержания роста плода. Это приводит к асимметричному росту плода, при котором плод адаптируется к относительному снижению внутриутробно-плацентарного кровотока путем перераспределения сердечного выброса в пользу мозга за счет мышц и внутренних органов брюшной полости.

По этим причинам использование только БЛД позволяет выявить только половину случаев ЗВУР.При подозрении на ЗВУР по оценке веса плода с помощью УЗИ можно обнаружить до 90% пораженных младенцев. ^{40 , 41} Расчетная масса плода ниже 10-го процентиля для гестационного возраста позволяет прогнозировать ЗВУР. При подозрении на ЗВУР врач УЗИ должен критически оценить объем околоплодных вод. Олигогидрамнион, возникающий в результате снижения выработки мочи плода по мере оттока крови от почек плода, обычно связан с тяжелым ЗВУР. Мэннинг и его коллеги отметили, что когда не удалось найти 1-сантиметровый карман околоплодных вод, ЗВУР присутствовала в 90% случаев. ⁴² Индекс амниотической жидкости также был описан как полезный инструмент при оценке объема жидкости. ⁴³

Когда гестационный возраст точно не известен, оценка роста плода в течение 2-недельного интервала полезна для того, чтобы отличить ЗВУР от беременностей с неправильным сроком. В третьем триместре вес плода должен увеличиться примерно на 300 граммов за 2 недели. Другая независимая от гестационного возраста оценка — это отношение окружности живота к длине плода или среднего отношения диаметра живота к длине бедренной кости. ⁴⁴ Несколько исследователей ^{45 , 46} сообщили, что ЗВУР не влияет на поперечный диаметр мозжечка плода; этот дополнительный параметр может помочь отличить ЗВУР от неправильно датированных беременностей.

Оценка многоплодной беременности

При оценке многоплодной беременности врач УЗИ должен отметить количество и внешний вид плодов, а также положение и количество плаценты. Между каждым плодом на ранних сроках беременности почти всегда можно увидеть перепонку.Моноамниотические близнецы, составляющие лишь 3% всех беременностей двойней, не имеют промежуточной мембраны и подвергаются гораздо большему риску перинатальной смертности, чем другие близнецы. Толщина перепонки между близнецами может дать ключ к пониманию наличия и хориона, и амниона, потому что у дихорионо-диамниотических близнецов имеется более толстая мембрана, а плацента, по-видимому, спускается вниз в проксимальную промежуточную мембрану (Рис. 10). ⁴⁷

Рис. 10. Дихориальная двойная беременность с толстой промежуточной мембраной и знаком двойного пика.

Как и в случае с ультразвуковой диагностикой ЗВУР, несогласованность лучше прогнозируется расчетом предполагаемой массы плода, чем только БЛД. ⁴⁸ Расхождение определяется путем деления наблюдаемой разницы в весе плода на вес более крупного близнеца. Легкое несоответствие (разница в весе плода 15–25%) наблюдается примерно в 20% беременностей двойней, а тяжелое несоответствие (разница более 25%) — примерно у 5% двойняшек. ⁴⁹ Дискордантные близнецы имеют повышенный риск перинатальной смертности; меньший близнец подвергается наибольшему антенатальному риску. Разумным подходом к оценке роста при беременности двойней является выполнение серийных расчетных измерений веса плода у обоих близнецов каждые 4 недели, начиная с 20 недели беременности. Если присутствует несоответствие или если разница в весе между двумя особями увеличивается, определение веса рекомендуется чаще.

Выявление пороков развития плода

Способность ультразвука обнаруживать и характеризовать широкий спектр пороков развития плода хорошо известна.Ультразвук лучше всего подходит для обнаружения обструктивных пороков развития или серьезных искажений анатомии поверхности. Каждое проведенное ультразвуковое исследование должно включать анатомическое обследование плода, включая черепные и внутричерепные структуры, анатомию позвоночника, четырехкамерный вид сердца, брюшную полость с желудком и пупком, мочевой пузырь и по крайней мере одну длинную кость. Любое подозрение на отклонение от нормы должно привести к направлению на более подробное ультразвуковое исследование.

Обычное ультразвуковое исследование в кабинете подходит для большинства пациентов.Целевое сканирование, выполняемое врачом УЗИ, имеющим опыт оценки пороков развития плода, выполняется при подозрении на аномалии плода при базовом ультразвуковом обследовании или для оценки анатомии плода, когда пациент находится в категории высокого риска на основании анамнеза. физические данные, такие как многоводие или лабораторные исследования (, например, , AFP).

Определение кариотипа плода следует рассматривать в любом случае, когда порок развития обнаружен ультразвуковым методом.Анеуплоидия обнаруживается примерно в 10% случаев ультразвуковой дисморфологии. Обнаружение летального кариотипа может повлиять на тактику акушерства, потому что в этом случае часто возникает дистресс плода во время родов, и в противном случае может произойти кесарево сечение. Кроме того, обнаружение одной структурной аномалии должно побудить к более детальному поиску других аномалий.

АНОМАЛИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Частота дефектов открытой нервной трубки плода в США составляет от 1 до 2 на 1000 рождений.Анэнцефалия, при которой свод черепа отсутствует, составляет примерно половину из них. Путем определения местоположения позвоночника плода и перемещения ультразвукового преобразователя к головке можно подтвердить отсутствие свода черепа. При анэнцефалии орбиты плода должны быть видны. Череп следует визуализировать к 14 неделе беременности.

Spina bifida обнаружить труднее; позвоночник плода необходимо тщательно исследовать в трех плоскостях. Успешное ультразвуковое обнаружение расщелины позвоночника требует изучения анатомии как позвоночника, так и черепа.Опыт убедительно свидетельствует о том, что внутричерепные аномалии присутствуют в большинстве случаев расщелины позвоночника. ^{23 , 50} Пять краниальных признаков, связанных с расщелиной позвоночника: лобно-теменная вырезка (признак лимон ) (рис.8), легкая гидроцефалия, небольшая на сегодняшний день БЛД, аномальные полушарии мозжечка и облитерация большая цистерна. Обнаружение нормального мозжечка и большой цистерны плода практически исключает расщепление позвоночника. Этот вид получается путем нахождения аксиальной плоскости ПРЛ и вращения датчика для просмотра задней ямки (рис.9).

Гидроцефалия наиболее точно определяется путем измерения ширины предсердия бокового желудочка. Значение 9 мм или меньше является нормальным. При ранней гидроцефалии сосудистое сплетение может смещаться кпереди и не заполнять предсердие желудочка. Таким образом, ранний диагноз ставится на основе морфологических критериев, а также критериев измерения.Если боковой желудочек увеличен, это должно побудить к тщательному обследованию головного мозга и позвоночника плода.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Четырехкамерный вид сердца плода получен из почти поперечной плоскости сканирования средней части груди на уровне сердца (рис. 10). Нормальное сердце плода расположено под углом 45 ° (± 10 градусов [1 стандартное отклонение]) влево от переднезадней средней линии. ⁵¹ Переднезадняя средняя линия проходит через левое предсердие и правый желудочек. Асимметрия в размере камеры, дефекты перегородки или смещение сердца плода должны привести к направлению к специалисту для более подробного ультразвукового исследования (рис.11). В одном исследовании скрининговое ультразвуковое исследование позволило выявить 75% основных врожденных пороков сердца. ⁵² Обычный четырехкамерный обзор исключает многие сердечные аномалии, ⁵³ , но точность обнаружения аномалий может быть улучшена путем добавления изображений тракта оттока.

Желудочно-кишечные расстройства

Желудок плода можно рассматривать как заполненную жидкостью структуру на левой стороне живота каудальнее четырехкамерной проекции (см. Рис. 5). Нормальное введение пуповины можно увидеть на поперечном срезе ниже желудка плода (рис.12). В этой области видны дефекты вентральной стенки плода, в том числе гастрошизис и омфалоцеле. Гастрошизис — открытый дефект брюшной стенки с потрохами органов брюшной полости, который обычно возникает справа от нормального прикрепления пуповины. Нет мембраны, покрывающей выпотрошенные петли кишечника плода, которые можно увидеть в околоплодных водах на месте дефекта (рис. 13). Омфалоцеле, неспособность эмбриональной кишки вернуться в брюшную полость к 12 неделе беременности, возникает в месте прикрепления пуповины (рис.14) и обычно покрывается оболочкой, состоящей из брюшины и амниона. Омфалоцеле ассоциируется с хромосомными аномалиями плода в 33–50% случаев и требует тщательного поиска других аномалий плода. ЗВУР обычно ассоциируется как с гастрошизисом, так и с омфалоцеле.

Признак с двойным пузырем , классически связанный с дуоденальной непроходимостью, не специфичен для атрезии, но также может наблюдаться при обструкции из-за мальротации или кольцевидной поджелудочной железы.

НАРУШЕНИЯ ПОЧКИ

Почки плода можно увидеть в плоскости поперечного сканирования чуть ниже уровня желудка, в дорсальных параспинальных областях (рис. 15). Фетальный пузырь представляет собой круглую, заполненную жидкостью структуру в передней средней линии таза плода. Объем околоплодных вод дает представление о функции почек плода. У плода с отсутствующими почками, почечной непроходимостью или нефункционирующими почками (почечная дисплазия) после 20 недель беременности объем околоплодных вод заметно уменьшается.Однако до 20 недель беременности объем околоплодных вод может быть нормальным, несмотря на пороки развития почек.

Обструктивная уропатия может быть вызвана задними клапанами уретры, атрезией уретры или синдромом стойкой клоаки. Ультразвуковые исследования включают большой мочевой пузырь и увеличенные мочеточники, которые выглядят как кистозно извитые структуры в нижней части живота (рис.16). Обструкцию лоханочно-мочеточникового перехода можно заподозрить, когда видна увеличенная почечная лоханка плода без увеличенного мочевого пузыря.

Оценка изменений объема околоплодных вод

Амниотическая жидкость является физиологическим продолжением плода.Отклонения от нормы объема околоплодных вод — это неспецифическая находка, требующая дальнейшего исследования. Многоводие определяется как объем околоплодных вод, превышающий 2000 мл. Клинический диагноз ставится на основании большого на сегодняшний день размера матки, увеличения жидкости и нормального размера плода. Избыток жидкости виден на УЗИ в виде больших безэховых участков. Единственный карман жидкости размером 8 см и более предполагает многоводие; это происходит примерно в 1% беременностей. ⁵⁴ Избыток жидкости может быть обнаружен при материнском диабете, эритробластозе или пороках развития плода. ⁵⁵ При тяжелом эритробластозе во время ультразвукового исследования может наблюдаться отек плода.

У трети беременностей, осложненных многоводием, причина не установлена. ⁵⁶ Пороки развития плода могут осложнять до 40% случаев, когда исключены двойня, диабет и несовместимость групп крови.

Олигогидрамнион может быть связан с аномалиями почек у плода, ЗВУР, послеродовыми плодами или разрывом мембран. Клинический диагноз ставится, когда высота дна матки мала и при ультразвуковом исследовании мало околоплодных вод или нет.Когда околоплодные воды уменьшаются, мелкие части плода скучиваются, и плод соприкасается со стенкой матки в большинстве плоскостей сканирования.

Индекс околоплодных вод, представляющий собой сумму самого большого вертикального кармана околоплодных вод в каждом из четырех квадрантов матки, является полезным полуколичественным измерением объема жидкости. ⁵⁷

Тяжелое маловодие наблюдается, когда размер самого большого вертикального кармана околоплодных вод составляет менее 1 см. Крупные аномалии развития плода наблюдались у 13% пациентов с тяжелым олигогидрамнионом.У структурно нормального плода с неповрежденными оболочками тяжелое олигогидрамнион может быть показанием для родов. ⁵⁸

Оценка благополучия плода

Биофизический профиль — это тест, который используется в сочетании с дородовым тестированием сердечного ритма плода для оценки благополучия плода при беременностях с высоким риском. ⁵⁹ Тест позволяет количественно оценить дыхание плода и его движения, тонус плода и объем околоплодных вод. Он также включает нестрессовый тест как меру реактивности плода.Каждому из этих пяти параметров присваивается балл 2, если он нормальный, и 0, если он ненормальный (Таблица 3). За плодом наблюдают до тех пор, пока не будут видны все параметры или пока не пройдет 30 минут.

Таблица 3. Оценка биофизического профиля

(Manning FA , Baskett TF, Morrison I et al: Оценка биофизического профиля плода: проспективное исследование с участием 1184 пациентов с высоким риском.Am J Obstet Gynecol 140: 289, 1981)

Этот период наблюдения помогает отличить нормальный плод с физиологическим периодическим крутым циклом от плода с хронической асфиксией и депрессией центральной нервной системы. Дыхательные движения плода происходят примерно в 30% случаев и при осмотре демонстрируют, что сложная функция центральной нервной системы плода не нарушена. ⁵⁹ Дыхательные движения плода наблюдаются у нормального плода после 24 недель беременности. ⁶⁰

Нормальный биофизический профиль (от 8 до 10) связан со скорректированным коэффициентом перинатальной смертности от 1 до 2 на 1000. ⁶¹ Результат теста 6 указывает на необходимость повторного тестирования в течение 24 часов. Баллы 4 или меньше позволяют предсказать опасность внутриутробного развития плода и, в случае доношенного плода, являются показанием для родов. Низкие баллы связаны с дистрессом плода в родах, а также с низкими баллами по шкале Апгар. Vintzileos и его коллеги ⁶² наблюдали хорошую корреляцию между низким биофизическим профилем и ацидозом плода.

У крайне недоношенного плода низкий балл не обязательно указывает на необходимость немедленных родов. Врач должен взвесить риск дистресса или гибели плода с риском недоношенности. В этой клинической ситуации может быть показана стабилизация любого неблагоприятного состояния матери (например, повышение уровня глюкозы в крови у пациента с диабетом или высокое кровяное давление у пациента с гипертонией) и повторение биофизического теста через короткое время.

Оценка риска преждевременных родов

Ультрасонографическая оценка шейки матки как маркер для оценки риска преждевременных родов вызывает значительный интерес (рис.17). ⁶³ Iams и соавторы ⁶⁴ опубликовали большое многоцентровое исследование, подтверждающее, что пациенты с короткой шейкой матки, по данным эндовагинального ультразвукового исследования, имеют повышенный риск преждевременных родов. Ясно, что длина шейки матки уменьшается с увеличением срока беременности и что нет длины шейки матки, при которой риск преждевременных родов равен нулю. Длина шейки матки менее 25 мм указывает на повышенный риск преждевременных родов как в группах высокого, так и в группах низкого риска.Одно эндовагинальное измерение длины шейки матки через 24 недели можно использовать для оценки статуса риска. ⁶⁵ Длина шейки матки также может быть более объективным и клинически эффективным средством оценки шейки матки у пациентов с шейным серкляжем.

Инвазивные процедуры

Ультразвук можно использовать для локализации благоприятного кармана околоплодных вод перед выполнением амниоцентеза. ⁶⁶ Игла может быть введена при прямой визуализации с помощью сканера в реальном времени. Имеется направляющая для иглы, чтобы помочь акушеру при установке иглы, но это может ограничить способность оператора перемещать иглу в трех измерениях. Предпочтительно вводить иглу копланарным образом (, т.е. , в той же продольной плоскости, что и ультразвуковой преобразователь), чтобы можно было видеть всю длину следа иглы. Транспланарное размещение (, т.е. , перпендикулярно плоскости ультразвука) ограничивает ультразвуковой обзор иглы.

При заборе проб ворсинок хориона катетер вводят в плацентарное ложе под контролем ультразвука. Аналогичным образом, одновременное ультразвуковое наблюдение в реальном времени используется при чрескожном заборе образцов пуповинной крови или кордоцентезе. ⁶⁷

Трехмерное ультразвуковое исследование

Трехмерное ультразвуковое исследование предлагает новый важный метод визуализации, который может произвести революцию в акушерском ультразвуке. Первоначально трехмерные изображения были получены путем компьютерной обработки нескольких двумерных (2D) изображений.В настоящее время можно получать трехмерные изображения в реальном времени (рис. 18). ⁶⁸ Трехмерное ультразвуковое изображение состоит из объема данных, которыми впоследствии можно управлять для отображения нескольких продольных, поперечных и коронарных изображений. Сонолог может получить изображения, которые могут быть недоступны с помощью обычной 2D сонографии, и изображения могут быть не такими зависимыми от оператора, как с 2D сонографией. Саггитальный вид головного мозга плода, чтобы посмотреть на мозолистое тело, например, нелегко получить при двухмерном исследовании, можно легко получить во время манипулирования объемом набора трехмерных данных.Понятно, что если качество изображения плохое в 2D, то оно также может быть неоптимальным в 3D.

Все больше исследований показывают, что 3D-изображения могут повысить точность обнаружения аномалий лица, ушей и дистальных отделов плода по сравнению с 2D-изображениями (рис. 19). ^{69 , 70}

Тест биофизического профиля (BPP) | Michigan Medicine

Обзор теста

Тест на биофизический профиль (BPP) измеряет состояние здоровья вашего ребенка (плода) во время беременности. Тест BPP может включать нестрессовый тест с электронным мониторингом сердца плода и ультразвуковое исследование плода. BPP измеряет частоту сердечных сокращений, мышечный тонус, движения, дыхание вашего ребенка и количество околоплодных вод вокруг вашего ребенка.

ДПП обычно проводят в последнем триместре беременности. Если есть вероятность, что у вашего ребенка могут быть проблемы во время беременности (беременность с высоким риском), ДПП можно провести до 32–34 недель или раньше. Некоторым женщинам с беременностями с высоким риском может проводиться анализ АДР каждую неделю или два раза в неделю в третьем триместре.

Зачем это нужно

Тест на биофизический профиль (BPP) проводится для:

• Узнавать и отслеживать состояние здоровья вашего ребенка во время беременности.
• Проверьте здоровье вашего ребенка, если у вас:
  • Гипертиреоз.
  • Проблемы с кровотечением.
  • Волчанка.
  • Хроническая болезнь почек.
  • Диабет 1 типа или гестационный диабет.
  • Высокое кровяное давление (гипертония).
  • Преэклампсия.
  • Небольшое количество околоплодных вод (маловодие) или слишком много околоплодных вод (многоводие).
  • Многоплодная беременность (например, двойня или тройня).
  • Беременность, срок которой истек, от 40 до 42 недель.
  • Ненормальные результаты нестрессового теста.

Как подготовиться

• Если вы курите, вас попросят бросить курить за 2 часа до тестирования. Это связано с тем, что курение влияет на частоту сердечных сокращений и движения ребенка.
• Непосредственно перед тестом вас могут попросить выпить воды или других жидкостей. После теста вы сможете опорожнить мочевой пузырь.

Как это делается

BPP состоит из двух частей. Сначала у вас нестрессовый тест, а затем — УЗИ плода. Во время тестов вы будете лежать на мягком экзаменационном столе. Если вы чувствуете одышку или головокружение, лежа на спине, скажите об этом. Техник может помочь вам изменить положение.

Нестресс-тест

• Два эластичных ремня с датчиками натянуты поперек вашего живота. Один датчик отслеживает частоту сердечных сокращений вашего ребенка с помощью отраженных звуковых волн (допплеровский ультразвук).Другой датчик измеряет продолжительность ваших схваток, если они у вас есть.
• Вы можете услышать сердцебиение вашего ребенка как писк. Вы можете увидеть это на графике.
• Вас могут попросить нажать кнопку на тренажере, когда ваш ребенок шевелится или у вас схватки. Это поможет вашему врачу посмотреть, как сердце вашего ребенка реагирует на движения и сокращения.
• Если мало двигается, возможно, ребенок спит.Если это произойдет во время теста, технический специалист может попытаться разбудить ребенка громким шумом или попросить вас что-нибудь съесть или выпить.

Ультразвук плода

• Гель будет растекаться по вашему животу. Это помогает прохождению звуковых волн.
• Маленький портативный датчик будет прижат к гелю на вашей коже и несколько раз проведен по животу.
• Вы можете смотреть на экран, чтобы увидеть изображение вашего ребенка во время теста.

Сколько времени длится тест

• Нестрессовое испытание займет от 20 до 40 минут.
• УЗИ плода займет от 30 до 60 минут.

Каково это ощущение

Лежать на спине (или на боку) во время теста может быть неудобно. Во время УЗИ плода у вас может возникнуть ощущение давления в мочевом пузыре. При первом нанесении геля на живот может казаться прохладным. Вы почувствуете легкое давление датчика, когда он проходит по вашей брюшной полости.

Риски

Существует очень малая вероятность того, что у матери или ребенка будут проблемы из-за биофизического профиля (ДПП). Но вы можете испытывать беспокойство, если УЗИ выявит проблему с вашей беременностью или ребенком. Нестрессовый тест может ошибочно показать дистресс у здорового ребенка.

Результаты

Результаты представляют собой баллы по пяти измерениям за 30-минутный период наблюдения. Каждое измерение дает 2 балла, если это нормально, и 0 баллов, если нет.

Некоторые BPP не включают все измерения. Когда все пять измерений выполнены, оценка в 8 или 10 баллов означает, что ваш ребенок здоров. Оценка 6 или 8 баллов означает, что вам может потребоваться повторное тестирование через 24 часа. Оценка 4 или меньше может означать, что у ребенка проблемы.

Кредиты

Текущий по состоянию на: 8 октября 2020 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор:
Сара Маршалл, доктор медицины, семейная медицина
Кэтлин Ромито, доктор медицины, семейная медицина
Адам Хусни, доктор медицины, семейная медицина
Уильям Гилберт, доктор медицины, медицина матери и плода
Феми Олатунбосун, MB, FRCSC — акушерство и гинекология

По состоянию на: 8 октября 2020 г.

Автор: Здоровый персонал

Медицинский обзор: Сара Маршалл, доктор медицины, семейная медицина и Кэтлин Ромито, доктор медицины, семейная медицина, Адам Хусни, семейная медицина, Уильям Гилберт, доктор медицины, материнская и фетальная медицина, и Феми Олатунбосун, магистр медицины, FRCSC, акушерство и гинекология

Влияние второго — Ультразвуковые маркеры триместра для синдрома Дауна у беременных женщин пожилого возраста

Целью настоящего исследования было оценить влияние ультразвуковых маркеров второго триместра на частоту синдрома Дауна у беременных женщин пожилого возраста матери.Это было ретроспективное когортное исследование 889 одноплодных беременностей в период между 14-й и 30-й неделями с возрастом матери ≥ 35 лет, которые должны были пройти генетический амниоцентез. Ультразвуковое исследование во втором триместре оценило следующие маркеры: увеличение толщины воротной складки, гиперэхогенный очаг сердца, легкая вентрикуломегалия, кисты сосудистого сплетения, одно- или двусторонние пиелоэктазии почек, гиперэхогенность кишечника, одиночная пупочная артерия, короткая длина бедренной кости и плечевой кости, перегибы кисти и стопы. , структурные пороки развития плода и врожденные пороки сердца.Для исследования различий между группами с маркерами и без них использовались непараметрические тесты, состоящие из критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера. Кроме того, были рассчитаны отношения шансов с соответствующими 95% доверительными интервалами. Из 889 беременных женщин 131 (17,3%) представили маркеры, а 758 (82,7%) не представили маркеры на УЗИ во втором триместре. Увеличение затылочной складки () и структурная аномалия () были маркерами, наиболее связанными с синдромом Дауна. Наличие одного маркера увеличивало относительный риск 10.В 5 раз, а наличие двух и более маркеров увеличивало риск в 13,5 раз. Присутствие маркеров на УЗИ во втором триместре, особенно утолщения воротниковой складки и структурных аномалий, увеличивало риск синдрома Дауна у беременных женщин пожилого возраста.

1. Введение

Хотя хромосомные аномалии встречаются в популяции с низкой частотой, от 0,5% до 2% [1], они вносят значительный вклад в повышение перинатальной заболеваемости и смертности [2].Трисомия — наиболее частая хромосомная аномалия, особенно 21 хромосомы, то есть синдром Дауна. Поскольку синдром Дауна сложно диагностировать в пренатальном периоде и поскольку существует вероятность выживания после рождения, он способствует увеличению статистики случаев умственной отсталости. Таким образом, пренатальный скрининг важен, особенно среди женщин пожилого возраста матери, то есть старше или равного 35 годам [3].

Наличие определенных изменений на УЗИ во втором триместре, называемых маркерами, позволяет повысить чувствительность при скрининге на трисомию 21.Это может достигать 84% и, возможно, превышать 90%, если включены маркеры сердца [4–7].

Задача состоит в том, чтобы различить наличие этих небольших изменений на УЗИ во втором триместре, между хромосомными аномалиями и нормальными плодами, учитывая, что последний также может представлять эти маркеры с частотой от 13% до 17%, что может быть считается высоким процентом ложных срабатываний [8]. Важность этой проблемы возрастает среди беременных женщин старшего материнского возраста, когда связь с синдромом Дауна становится более тесной [9].Если, с одной стороны, эти маркеры позволяют хорошо выявлять анеуплоидию, с другой стороны, они приводят к недопустимо высокому уровню инвазивных процедур, тем самым подвергая хромосомно нормальные плоды риску смерти или ненужных осложнений [10]. Таким образом, УЗИ во втором триместре можно использовать в качестве метода оценки риска анеуплоидии плода, что позволяет паре лучше оценить необходимость инвазивного обследования для оценки кариотипа плода [11].

Целью настоящего исследования было определить связи, которые могут существовать между некоторыми ультразвуковыми маркерами второго триместра и синдромом Дауна среди беременных женщин преклонного возраста матери, у которых был проведен хромосомный анализ плода с помощью амниоцентеза.

2. Материалы и методы

Это ретроспективное когортное исследование с участием 889 беременных женщин в возрасте ≥ 35 лет, перенесших генетический амниоцентез. Настоящее исследование было одобрено Комитетом по этике исследований Федерального университета Сан-Паулу (UNIFESP). Все пациенты, добровольно согласившиеся на участие, подписали форму согласия.

Настоящее исследование проводилось в отделении акушерства UNIFESP и в больнице Санта-Жуана, Сан-Паулу, штат Пенсильвания, Бразилия.Были выбраны одноплодные беременности между 14 и 30 неделями, которые должны пройти генетический амниоцентез из-за возраста матери ≥ 35 лет, с маркерами синдрома Дауна или без них на УЗИ второго триместра. Беременные женщины с кровотечением из половых органов в течение последних семи дней, подозрением на преждевременный разрыв плодных оболочек, аномалиями сердечного ритма плода, подозрением на врожденную инфекцию (на основании ультразвуковых изменений) или использование потенциально тератогенных препаратов были исключены.

Ультразвуковое исследование во втором триместре было выполнено перед генетическим амниоцентезом с использованием устройства Logic 500 (General Electric Medical System, Милуоки, Висконсин, США), оснащенного конвексным датчиком (3–5 МГц).При этом обследовании оценивалось наличие следующих маркеров: увеличение толщины воротниковой складки (≥6 мм), легкая вентрикуломегалия (предсердие бокового желудочка размером от 12 до 15 мм), кисты сосудистого сплетения, гиперэхогенный очаг сердца, односторонний или двусторонний почечная пиелоэктазия (размер почечной лоханки ≥4 мм между 15-й и 20-й неделями и ≥5 мм между 21-й и 30-й неделями), гиперэхогенность кишечника, единственная пупочная артерия, короткая длина бедра (наблюдаемое / ожидаемое измерение <0.90), короткая длина плечевой кости (наблюдаемое / ожидаемое измерение <0,89), изменения конечностей, такие как форма или положение рук или ног, структурные аномалии или врожденные пороки сердца.

Для проведения амниоцентеза использовались шприц 20 мл и игла 20 G после применения местной анестезии, состоящей из 2% лидокаина. Было собрано 20 мл прозрачной жидкости без загрязнения крови и немедленно отправлено в цитогенетическую лабораторию. Беременные женщины с отрицательной резус-группой крови, отрицательным непрямым тестом Кумбса или резус-положительным партнером получали анти-D иммуноглобулин в течение 72 часов после процедуры, чтобы избежать сенсибилизации матери.

Данные были перенесены на рабочий лист в программе Excel 2003 (Microsoft Corp., Редмонд, Вашингтон, США) и проанализированы с использованием программы SPSS версии 13.0 для Windows (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Расчеты вероятности использовались для поиска каких-либо взаимосвязей между пороками развития плода и / или ультразвуковыми маркерами второго триместра для выявления синдрома Дауна у женщин пожилого материнского возраста, чтобы определить, существуют ли какие-либо связи между присутствием маркеров (по отдельности или в комбинации). ) и наличие синдрома Дауна и, для каждого из найденных маркеров, связь каждого типа маркера с синдромом.Первоначально был проведен описательный анализ, в котором данные представлены в виде абсолютных частот () и относительных частот (%) для каждой категории качественных переменных профиля пациентов. Для количественных переменных были рассчитаны средние значения, стандартные отклонения, а также минимальные и максимальные значения. Для исследования возможных связей между парами характеристик или качественных переменных использовались непараметрические тесты, состоящие из критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера, когда это необходимо, с уровнем значимости 5%.Комбинированные ассоциации переменных оценивались многомерным способом с помощью анализа соответствий. Расчеты относительного риска и отношения шансов считались значимыми, когда данные находились в пределах 95% доверительного интервала.

3. Результаты

Возраст матери составлял от 35 до 47 лет, со средним возрастом для 31 беременной женщины с плодом с синдромом Дауна и годами для 858 беременных женщин с хромосомно нормальным плодом без какой-либо статистической разницы.Точно так же гестационный возраст на момент амниоцентеза не выявил каких-либо существенных различий между двумя группами, со средним значением недель для случаев синдрома Дауна и недель для хромосомно нормальных плодов.

Среди 889 беременных женщин 131 (17,3%) представили маркеры, а 758 (82,7%) не представили маркеры на УЗИ во втором триместре.

В таблице 1 представлено распределение 31 плода с синдромом Дауна и их корреляция с ультразвуковыми маркерами, которые показали статистически значимое различие ().