Симптомы передозировки витамина е и а: Витамин E. Симптомы гипервитаминоза — внутренние кровотечения, мышечная слабость, синдром хронической усталости

Содержание

Витамин E. Симптомы гипервитаминоза — внутренние кровотечения, мышечная слабость, синдром хронической усталости

Введение

Уже на заре «витаминной эры», с развитием базы знаний о первых же группах этих незаменимых микронутриентов, стало очевидным одно важное различие, которое делит витамины на две большие категории (независимо от всем известной буквенной классификации). Часть витаминов растворяется в воде, а часть – только в жирах. Жирорастворимые витамины, к которым относится и группа E, метаболизируются медленнее; они способны накапливаться в организме, что порой приводит к тяжелым жизнеугрожающим гипервитаминозам.

В группу витаминов Е входят четыре изомера токоферола и четыре – токотриенола. В обоих случаях эти формы обозначают первыми буквами греческого алфавита; наиболее биоактивным и известным является альфа-токоферол, а также его ацетат (устойчивая фармацевтическая форма). Витамины Е широко

применяются в качестве антиоксиданта, стимулятора роста и развития, одного из важнейших средств репродуктологической терапии и т.п. Подробнее история открытия витаминов данной группы, их свойства, биологическая роль и последствия дефицита рассматриваются в материале «Витамин Е. Гиповитаминоз».

До последнего времени витамины Е в плане передозировки или хронического избытка считались сравнительно безопасными (особенно на фоне других жирорастворимых витаминов, в первую очередь А и D). Этим дополнительно усугублялась глобальная «витаминомания» 1960‑70‑х годов, отголоски которой ощущаются по сей день – в виде совершенно ошибочного мнения, согласно которому витамины полезно принимать кому угодно, когда угодно и в каких угодно количествах. Однако новые публикации, а также катамнестические обзоры (т.е. повторный, посттерапевтический, отсроченный на много лет анализ ситуации в ранее обследованных выборках), –

свидетельствуют о том, что безопасных гипервитаминозов все-таки не бывает.

И это еще мягко сказано.

Крупномасштабные исследования, организованные по строгим правилам медицинской матстатистики (а эти принципы, как уже неоднократно отмечалось в материалах Лахта Клиники, и впрямь отличаются чрезвычайной жесткостью и требовательностью), в отношении витамина Е не проводились, а если и проводились, то под почти не скрываемым влиянием и финансированием со стороны заинтересованных компаний-производителей. В результате имеющаяся на сегодняшний день информация содержит гораздо меньше достоверных фактов, чем разного рода мифологем, откровенных фальсификаций и добросовестных, более-менее искренних попыток выдать желаемое за действительное (это касается, в первую очередь, антиоксидантных, профилактических и «плодотворных» качеств витамина Е). Ситуация стала меняться лишь в последние годы, и многие существовавшие десятилетиями представления теперь приходится кардинально пересматривать, – не обязательно в «худшую» сторону, однако уж точно в более объективную.

Причины

Злоупотребление пищей, насыщенной природными токоферолами и токотриенолами, не относится к значимым и распространенным этиологическим факторам гипервитаминоза Е. Более значимой причиной выступают нарушения метаболизма тех веществ, которые биохимически связаны с витамином Е и являются его антагонистами (соль, сахар, соединения меди, железа и т.д.): при дефиците этих веществ содержание витамина Е может возрасти.

Но главными причинами были и остаются самолечение, назначение неадекватно высоких доз, недооценка лекарственного взаимодействия, тактика «витаминотерапии на всякий случай» (абсолютно недопустимая, скажем, при ведении беременности). Сюда же следует отнести явные и скрытые, порой изощренные, грамотные, эффективные, – и тем самым еще более опасные, – манипуляции общественным сознанием, призванные «продвинуть» на рынке безрецептурные витаминные БАДы и поливитаминные комплексы. Зачастую совершенно не учитываются те факты, что токоферолы и токотриенолы – близкие, но отнюдь не эквивалентные вещества; что наиболее действенными, в терапевтическом и профилактическом плане, являются специально разрабатываемые (для конкретных целей) смеси этих изомеров; что во всех случаях витамины группы Е должны назначаться врачом обоснованно и доказательно, строго по показаниям, с оглядкой на множество индивидуальных факторов и постоянно обновляющихся научных данных.

Следует, впрочем, повторить, что ситуация все же меняется, и достаточно быстро. Интересные данные приводятся, например, в американских источниках: количество назначений витамина С остается на прежнем уровне, витамина Е – снизилось на 53%, а витамина D – увеличилось на 454%. Продажи различных витаминных препаратов группы Е в период 2000-2006 гг упали на 50%.

По всей видимости, пришло время и нам задуматься: все ли мы знаем о витаминах и хорошо ли понимаем реальные причины их популярности.

Симптоматика

Как указано выше, до последнего десятилетия витамин Е преподносился как малотоксичный и безопасный.

Поскольку избыток этой группы витаминов выводится из организма с калом, случайная передозировка вызывает реакцию со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, метеоризм и т.п.

Однако длительный прием в высоких и сверхвысоких дозах сопряжен с риском геморрагий (внутренних кровотечений), мышечной слабости, синдрома хронической усталости и ряда других нарушений. Вышеупомянутые новейшие исследования, вызвавшие широкий резонанс не только в медицинских кругах, выявили повышение уровня смертности (от «невитаминных» причин) в тех выборках, где витамин Е применялся в больших количествах. В одних случаях, когда назначения были сбалансированы с учетом лекарственных взаимодействий, повышение общей летальности (1-2%) не достигало уровня статистической значимости, однако при изолированном приеме витамина Е этот прирост оказался выше (на 3% и более), и его уже нельзя считать случайным статистическим колебанием.

Описаны явления «куриной слепоты», гипогликемии, судорог, снижения эректильной функции у мужчин.

Кроме того, становится известным, что нерационально высокие дозировки витамина Е в период беременности не понижают, а повышают риск мертворождения (до двух раз выше), внутриутробных аномалий, рождения ребенка с недостаточным весом и «прочих проблем со здоровьем» (риск каковых выше примерно в девять раз) в пери- и постнатальном периоде. Можно также считать доказанным, что применение витамина Е не снижает риск выкидыша.

Подчеркнем: речь здесь идет только и исключительно о завышенных дозировках. Гиповитаминоз ни в коей мере не приносит пользу и не является безопасным. В том и состоит проблема, что присутствие витаминов (любых) должно соответствовать природной потребности, – которая, в свою очередь, зависит от возраста, пола, массы тела, состояния здоровья, характера и интенсивности нагрузок, особенностей питания и ряда других факторов, далеко не в полной мере охватываемых всевозможными «таблицами расчета суточной дозы» того или иного витамина.

Диагностика

Ключевое значение имеет информация о рационе питания и приеме препаратов. Прямой лабораторный анализ концентрации токоферола стоит дорого и производится не везде.

Лечение

В случаях острой передозировки промывают желудок и принимают симптоматические меры (иногда применяют глюкокортикостероиды). При

хроническом гипервитаминозе отменяют прием витаминных добавок, назначают специальную диету, контролируют и по мере необходимости корректируют динамику состояния.

В заключение следует подчеркнуть, что абсолютное большинство здравомыслящих специалистов говорит о том, что полноценного сбалансированного питания совершенно достаточно для того, чтобы организм «разобрался» самостоятельно: какие витамины и в каких пропорциях ему действительно необходимы. Витаминные препараты давным-давно пора перевести из категории пищевых добавок в разряд лекарственных средств, отпускаемых по рецепту. Принимать такого рода средства можно только по прямым медицинским показаниям, при отсутствии противопоказаний (перечень которых достаточно обширен и серьезен по каждому витамину) и только по предписанию врача.

Гипервитаминоз – симптомы переизбытка витаминов Д, А, Е, причины и лечение

Егор Баторов о причинах и проявлениях различных гипервитаминозов

Гипервитаминоз — острое или хроническое патологическое состояние, которое протекает в виде клинически выраженной интоксикации и развивается в результате повышенного поступления витамина в организм. Не стоит путать гипервитаминоз с гиповитаминозом, который характеризует состояния недостатка витаминов.

Переесть витаминов с пищей обычно затруднительно, если вы не любитель печенки моржа, которую жарите на ворованном с птицефабрики подсолнечном масле (подробности далее). Большинство отравлений происходит при передозировке лекарственными средствами. В обществе напрочь отсутствует страх перед большими дозами витаминов, господствует мнение, что «это не лекарства» и от них никакого вреда, кроме пользы.

Граждане пьют их в составе мультивитаминных комплексов или самостоятельных препаратов для профилактики и лечения широкого спектра заболеваний: от простуды до ВИЧ-инфекции и от снятия симптомов ПМС до терапии рака, а также просто на всякий случай. А таблетированные витамины с более или менее непротивным вкусом дети, да и некоторые взрослые, могут есть вместо конфет.

Досье КС

Егор Баторов

иммунолог-аллерголог, работает в НИИ фундаментальной и клинической иммунологии, кандидат медицинских наук

Чаще встречаются и тяжелее протекают гипервитаминозы A и D. Эти жирорастворимые витамины хорошо всасываются и медленно выводятся, в неизмененной форме свободно проникают в клетки и связываются с ядерными рецепторами, поэтому токсические эффекты могут наступить уже при десятикратном превышении возрастной суточной нормы. Кроме того, даже невысокие дозы витамина А обладают серьезным тератогенным эффектом.

Гипервитаминоз А

Витамин А (ретинол и ретиноиды) участвует в процессах пролиферации и дифференцировки клеток, синтезе половых гормонов, необходим для сумеречного зрения, а также является одним из основных антиоксидантов. Содержится в продуктах животного происхождения: печени, рыбьем жире, яйцах, молочных продуктах. Растительная пища содержит предшественники витамина А — каротиноиды, часть из которых при всасывании способна превращаться в ретинол. Гипервитаминоз может развиться только при поступлении в организм самого витамина А (ретинола и ретиноидов), провитамины (каротиноиды) безопасны. Суточная потребность для взрослого — 0,9 мг (3000 МЕ).

Приём витамина А в дозе 25 000 МЕ/кг веса вызывает развернутую картину острого отравления, иногда с опасностью для жизни. Такую дозу с пищей могут получить разве что голодные полярники: больше всего ретинола содержится в печени белого медведя — около 3500–20 000 МЕ/г. Отравлением чревато употребление печени и другой северной фауны: рыб, чаек, китов, тюленей, моржей, песцов, ездовых собак и — в меньшей степени — лосей. На юге можно отравиться печенью акулы.

В повседневной жизни, лишенной северной романтики, для развития острого гипервитаминоза А среднему человеку придется съесть больше трех килограмм говяжьей печени. Для хронического гипервитаминоза достаточно 4000 МЕ/кг (три капсулы аевита, например) в течение полугода и больше. Однако появление отдельных симптомов возможно при употреблении более низких доз.

Симптомы гипервитаминоза витамина А: эмоциональная лабильность, слабость, сильная головная боль, боли в животе, костях и суставах, тошнота, рвота; при приёме очень высоких доз — полкило печени белого медведя — потеря сознания и судороги. Объективно: повышение температуры тела, гиперемия и/или пожелтение кожи (но склеры белые), шелушение, зуд, выпадение волос, ломкость ногтей, трещины в углах рта, тахикардия, гепатоспленомегалия. У грудных детей — потеря аппетита, рвота, выбухание родничка, в тяжелых случаях — гидроцефалия.

Гипервитаминоз D

Витамин D (кальциферол, антирахитический витамин) участвует в регуляции минерального обмена, росте костной ткани, пролиферации клеток, иммунном ответе, функционировании щитовидной железы, обладает апоптогенным, антиангиогенным, нейропротекторным действием.

Частично вырабатывается в коже под действием ультрафиолета, содержится в рыбьем жире, печени трески, просто в жирной рыбе, в меньшей степени — в молочных продуктах, однако в некоторых странах распространена практика дополнительно обогащать их витамином D. Суточная потребность для взрослого — 5–15 мкг (200–600 МЕ).

Токсическая доза для доношенного новорожденного — 15 мг, для взрослого ≥ 50 мг либо длительный приём 1–2 мг/день. Белковое голодание и гиповитаминозы А, C и самого D снижают порог токсичности. Гипервитаминоз D протекает более тяжело на фоне значительной инсоляции весной и летом.

Чаще всего гипервитаминоз D случается у детей, и причины тут банальные: непуганые матери из лучших побуждений дозируют своим детям препарат вместо капель ложками, чем эпизодически доводят их до патологоанатомов. Описаны отравления при употреблении в пищу масляного концентрата витамина D (больше 50 000 МЕ/мл). Этот продукт, используемый для профилактики рахита у цыплят, органолептически не отличается от подсолнечного масла. Самый массовый и самый известный в медицинских кругах случай произошёл в Тюмени в начале 1995 г., когда несколько бочек украденного с птицефабрики «растительного масла» было продано без документов, зато очень дешево, продуктовому магазину и пекарне, откуда разошлось, чуть подороже, но тоже дешево, по жителям города и области. Пострадало более 900 человек, в том числе 231 ребенок. После этого случая Санэпиднадзор России начал контролировать производство и реализацию ветеринарного витамина D (Постановление от 13 февраля 1995 года № 1/13‑7‑2/243). За рубежом описаны случаи гипервитаминоза, возникшего после употребления молока от 100 до 700 мл/день, по халатности обогащенного витамином D до более чем 200 000 МЕ/л.

Симптомы гипервитаминоза D: слабость, сонливость, головные боли, боли в суставах, костях, мышцах, животе, зуд, жажда, тошнота, рвота, снижение массы тела, возможны судороги. Объективно: повышение температуры, артериальная гипертензия, брадикардия, запор или диарея, полиурия. По данным лабораторного обследования: гиперкальциемия при одновременной гипофосфатемии, гипергликемия, гиперхолестеринемия, увеличение концентрации мочевины, мочевой кислоты и креатинина в крови при возможном уменьшении в моче, гиперкальциурия, снижение клубочковой фильтрации.

В большинстве случаев гипервитаминоза D, не связанного с приемом витамина в виде лекарства, постановка диагноза затруднительна, первоначально симптомы трактуют как пищевую токсикоинфекцию, реже — как гипертонический криз, дебют или декомпенсацию сахарного диабета.

Особенности других гипервитаминозов

Передозировка других витаминов случается значительно реже, не для всех даже установлен точный порог токсической дозы.

Признаки гипервитаминоза Е неспецифичны: слабость, головная и мышечная боль, жидкий стул, возможны судороги и кардиологические проблемы. Из особенностей: при длительном приёме больших доз витамина Е (токоферол, антистерильный витамин) нарушается всасывание других жирорастворимых витаминов (A, D, K), быстрее развивается гиповитаминоз А, что приводит к таким нарушениям зрения, как «куриная слепота», ощущение помутнения и двоение в глазах.

При длительном приеме высоких доз витамина К (нафтохинон, антигеморрагический витамин) возможны тромбоцитоз, анемия, увеличение вязкости крови, гипербилирубинемия.

Длительный прием больших доз (>2 г/день) всеми любимого витамина C (аскорбиновая кислота, антицинготный фактор) может вызвать бессонницу, чувство жара, головные боли и боли в животе, головокружение, сыпь или покраснение кожи, зуд, повреждение эмали зубов, повышение артериального давления, диарею, мочекаменную болезнь.

При приеме витамина РР (никотиновая кислота, витамин B5) более 50 мг на голодный желудок может развиваться характерная гиперемия лица и туловища выше пояса, сопровождаемые чувством жара. При превышении суточной нормы (15–25 мг) более чем в 100 раз возможны головокружение, парестезии, боли в мышцах, сухость кожи, зуд, тошнота, рвота, диарея, нарушения ритма сердца, гипергликемия, гиперурикемия.

При хроническом гипервитаминозе витамина B6 (пиридоксамин, пиридоксаль, пиридоксин, антидерматитный витамин) — 2–5 г, 1000‑кратное превышение суточной нормы, — возникают нейротоксические реакции: парестезии, онемение конечностей, ухудшение мелкой моторики. Впрочем, у отдельных лиц такие эффекты возможны и при приеме 100 мг.

При приеме фолиевой кислоты9, Вс, фолацин, антианемический витамин) >20 мг/день (суточная потребность — 200 мкг/день) могут развиться эмоциональная лабильность, слабость, повышенная утомляемость, нарушения пищеварения, гиповитаминоз B12.

Гипервитаминоз витамина витамина B12 (цианкобаламин, антианемический фактор) приводит к появлению или усилению угревой болезни.

Лечение

Основное условие улучшения при любом гипервитаминозе — прекращение поступления витамина в организм, при лечении гипервитаминоза D показано также ограничение кальция. При необходимости: дезинтоксикационные мероприятия, форсированный диурез, глюкокортикоиды, лечение повреждений отдельных органов.

При своевременном выявлении и оказании медицинской помощи прогноз благоприятный. Исключение — витамин D, высокие дозы которого могут привести к хронической почечной недостаточности.

почему их нельзя пить просто так и чем это может кончиться

Витамины — это органические соединения, необходимые в небольших количествах для поддержания жизни. Эксперты по питанию утверждают, что людям нужна только рекомендуемая суточная норма — количество, содержащееся в обычной сбалансированной диете. Производители утверждают, что обычная диета не содержит достаточного количества витаминов, и чем больше их принимать, тем лучше. Но современные исследования показывают, что добавки вызывают не только временные негативные последствия для здоровья человека, но и могут спровоцировать серьезные заболевания, вплоть до смерти.

Витамины группы В

Раньше люди думали, что витамины группы В безвредны, потому что, подобно витамину С, они растворимы в воде и не могут накапливаться в организме, как жирорастворимые А, D, Е и К. Однако теперь ученые определили, что неумеренное потребление определенных витаминов группы В вызывает серьезные проблемы со здоровьем.

Например, витамин B6 (пиридоксин) может вызывать нейродегенеративные изменения даже при незначительном превышении рекомендованной дозы в течение длительного времени. Более высокие дозы B6, накапливаясь в организме, приводят к повреждению нервных окончаний, вызывая онемение и покалывание в конечностях, что в итоге может стать необратимым. Слишком большое количество вызывает повышенную чувствительность к солнечному свету, приводит к кожной сыпи, тошноте, рвоте, хронической боли в животе, потере аппетита и нарушению функций печени.

Высокие дозы витамина В3 (ниацина) также вызывают проблемы при превышении дозировки в 2-3 г в день для снижения уровня холестерина. Реакции варьируются от покраснения, зуда, нервозности и головной боли до кишечных спазмов. У превысивших рекомендованную дозу ниацина может возникать тошнота, желтуха, повышение печеночных ферментов, а также токсическая картина, имитирующая гепатит. Симптомы исчезают при прекращении приема ниацина. Постное мясо, молоко, яйца, цельнозерновой хлеб и крупы, орехи, листовые зеленые овощи и белковые продукты — лучшие природные источники ниацина. При соблюдении сбалансированной диеты нет никакой необходимости в его дополнительном приеме.

У людей витамин B12 играет роль в обмене веществ, образовании эритроцитов и поддержании центральной нервной системы. Согласно исследованию 2015 года, передозировка B12 может способствовать появлению прыщей. Исследование показало, что при контакте с ним кожные бактерии P.acnes с помощью порфирина начинают активизировать процесс, приводящий к воспалению угрей. Это является ключевым шагом на более поздних стадиях развития прыщей.

Хуэйин Ли, соавтор исследования и доцент фармакологии в Медицинской школе Дэвида Геффена в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе, уверена, что связь очевидна. Ее команда решила провести опыт, который наглядно, на молекулярном уровне, демонстрирует пагубное влияние витамина. «Еще многое предстоит изучить, чтобы понять, действительно ли B12 вызывает прыщи», — говорит Ли. Она также предупредила: слишком рано говорить о том, что людям, имеющим проблемы с высыпаниями, следует прекратить прием поливитаминов с В12. Ученая отметила, что большинство исследований, в которых было обнаружено увеличение воспалений, связанных с приемом витамина, включало единовременное введение инъекций с большими дозами.

Витамин С

При правильной дозе витамин С нейтрализует заряженные свободные радикалы, принимая их свободный электрон. Это настоящий «молекулярный мученик», берущий удар на себя, чтобы защитить клеточное соседство.

Но, принимая электрон, витамин С сам становится свободным радикалом, способным повредить клеточные мембраны, белки и ДНК. Как писал пищевой химик Уильям Портер в 1993 году, «витамин С — действительно двуликий Янус, доктор Джекилл — мистер Хайд, оксюморон антиоксидантов». Химические патологи из Университета Лестера обнаружили во время шестинедельного исследования, в котором приняли участие 30 здоровых мужчин и женщин, что ежедневная добавка витамина С по 500 мг оказывает прооксидантное, а также антиоксидантное действие на ДНК генетического материала. Исследователи обнаружили, что на уровне 500 мг витамин С способствует генетическому повреждению свободными радикалами части ДНК, оснований аденина.

Результаты, опубликованные в Nature, подтверждают предупреждения, издаваемые десятилетиями американским врачом, доктором Виктором Гербертом, профессором медицины в Медицинской школе Маунт-Синай в Нью-Йорке. Герберт показал, прежде всего с помощью лабораторных исследований, что добавки витамина С способствуют выработке в организме свободных радикалов железа.

«Витамин С в добавках мобилизует безвредное железо, хранящееся в организме, и превращает его в то железо, которое вызывает повреждение сердца и других органов, — рассказывает доктор Герберт. — В отличие от витамина, естественно присутствующего в таких продуктах, как апельсиновый сок, в качестве добавки он не является антиоксидантом. Это окислительно-восстановительный агент — антиоксидант в некоторых обстоятельствах и прооксидант в других».

Многие люди думают, что витамин С помогает предотвратить простуду. Несмотря на исследования по всему миру, все еще нет убедительных доказательств, подтверждающих это. Некоторые эксперименты показали, что прием больших доз витамина С (более 1 000 мг в день) непрерывно или при первом появлении признаков простуды может ослабить некоторые симптомы и их продолжительность — делая их примерно на полдня короче. И это нисколько не мешает простуде.

Большие дозы могут вызвать тошноту, спазмы в животе, головные боли, усталость, камни в почках и диарею. Это также может повлиять на способность организма обрабатывать (метаболизировать) другие питательные вещества, например, привести к резкому повышению уровню железа.

Чрезмерное количество витамина С в организме также может повлиять на медицинские тесты, например, на диабет. Взрослым нужно около 45 мг витамина С в день. Однако почти любое избыточное количество быстро выводится из организма.

Витамин Е

Витамин Е часто называют потенциальным источником молодости. Тем не менее, нет никаких доказательств того, что прием больших доз может либо остановить, либо обратить вспять признаки старения. Ни один из витаминов не может восстановить сексуальное влечение или вылечить бесплодие.

В исследовании, опубликованном в «Медицинском журнале Новой Англии» в 1994 году, 29 тыс. финских мужчин, все из них были курящими, ежедневно получали витамин Е, бета-каротин, оба или плацебо. Исследование показало, что те, кто принимал бета-каротин в течение пяти-восьми лет, с большей вероятностью умерли от рака легких или болезни сердца.

Два года спустя в том же журнале было опубликовано еще одно исследование, посвященное витаминным добавкам. В нем 18 тыс. человек, которые имели в анамнезе повышенный риск рака легких из-за воздействия химических веществ или курения, получали комбинацию витамина А и бета-каротина или плацебо. Исследователи прекратили опыт, когда обнаружили, что риск смерти от рака легких у тех, кто принимал витамины, был на 46% выше.

Затем, в 2004 году было разработано исследование SELECT (исследование по профилактике рака селеном и витамином Е — «Хайтек») для определения долгосрочного влияния добавок селена и витамина Е на рак простаты. Предыдущие эксперименты намекали на то, что оба эти вещества могут обеспечить защиту от рака простаты. Но исследование показало 17-процентное увеличение риска развития рака предстательной железы у мужчин, которые ежедневно принимали 400 единиц витамина Е.

Более 35 тыс. мужчин из США, Канады и Пуэрто-Рико были разделены на четыре группы в рандомизированном контролируемом исследовании. Одна группа принимала 400 международных единиц витамина Е в день, вторая — 200 мкг селена в день, третья — и витамин Е, и селен, а четвертая — только неактивное плацебо.

Все мужчины были в возрасте 50 лет и старше и не имели начальных признаков рака предстательной железы, о чем свидетельствуют результаты цифрового ректального исследования и уровня ПСА. Эксперимент начался в августе 2001 года и закончился в июне 2004 года.

Предварительные результаты исследования показали увеличение заболеваемости раком простаты как в группе, принимавшей витамин Е, так и в группе, принимавшей селен. Хотя это увеличение не было статистически значимым, увеличение в группе витамина Е было почти таким же. Испытание было направлено на проверку защитного эффекта витамина Е или селена, но были обнаружены только доказательства возможного вреда.

Другой обзор, опубликованный в 2005 году в Annals of Internal Medicine, показал, что в 19 испытаниях с участием почти 136 тыс. человек дополнительный витамин Е увеличивал риски возникновения преждевременного летального исхода. У людей с сосудистыми заболеваниями или диабетом он повышал риск сердечной недостаточности.

Витамин А

Витамин А известен тем, что способствует поддержанию хорошего зрения, здорового состояния кожи, зубов, скелетных и мягких тканей, слизистой оболочки. Люди, которые не получают достаточное количество витамина А, чаще страдают инфекционными заболеваниями и офтальмологическими проблемами.

Но высокая доза витамина вызывает тошноту, рвоту, диарею, потерю аппетита, усталость, головные боли, головокружение, нарушение зрения, плохую координацию мышц, зуд и шелушение кожи, боль в костях, выпадение волос, нерегулярные менструации у женщин, остеопороз и временное или постоянное повреждение печени. Высокие дозы витамина А также повышают риск развития рака легких у курильщиков. Проблема с ним состоит в том, что, в отличие от других витаминов, его избыточное количество не вымывается в моче, а скорее накапливается в печени.

Острый гипервитаминоз витамина А впервые был задокументирован у исследователей Арктики, которые по незнанию потребляли богатую витамином А печень многих арктических животных — тюленей, хаски и даже белого медведя. Симптомами этого крайне неприятного состояния у ученых стали потеря волос, повреждение кожных покровов и печени, кровоизлияние, кома и смерть.


В ноябре 1912 года группа из трех человек и 16 собак отправилась с удаленной базы в восточной Антарктиде, чтобы исследовать серию трещин во льдах.

Три месяца спустя только один из мужчин вернулся. Его звали Дуглас Моусон. Его кожа отслаивалась, а волосы выпадали. Он потерял почти половину своего веса. Он рассказал, что сэр Эдмунд Хиллари назвал эту экспедицию «величайшей историей выживания в истории полярных исследований».

Через месяц путешествия один член команды вместе с палаткой, провизией и шестью собаками упали в расщелину. Моусон и его коллега Ксавьер Мерц решили возвращаться на базу, выживая, поедая оставшихся собак. Через несколько недель у Мерца появились сильнейшие боли в животе. Затем его кожа начала шелушиться, волосы выпали. Он умер от обезвоживания в бреду через несколько дней.

У Моусона были похожие симптомы, но ему удалось выжить, несмотря на голод и недостаток жизненно важных питательных веществ. Описание Моусоном его симптомов является почти учебным описанием передозировки витамина А — вероятно, от поедания печени собаки. Всего лишь 100 г печени хаски могут дать голодному исследователю смертельную дозу.


Арктическая экспедиция с участием Дугласа Моусона

Витамин D

Наша генетика влияет на уровень витамина D. Мы можем использовать эту информацию, чтобы определить, действительно ли низкое количество может повысить риск заболевания (а не быть его следствием). До сих пор имеющиеся данные свидетельствуют, что низкие уровни витамина D либо не имеют значения, либо являются только маркером заболевания. Но исследования последних пяти лет показали, что даже витаминизированные добавки с витамином D и кальцием, а также их неэффективность в предотвращении переломов могут увеличить риск сердечных заболеваний.

В то время как в нескольких исследованиях на нормальных людях не было обнаружено никаких защитных эффектов от витамина D, другие были более тревожными. Одно рандомизированное исследование, проведенное в 2015 году среди 409 пожилых людей в Финляндии, показало, что он не дает каких-либо преимуществ по сравнению с плацебо или физическими упражнениями, и что частота переломов была на самом деле несколько выше.

Обычная предписанная доза в большинстве стран составляет от 800 до 1 000 единиц в день (то есть 24–30 тыс. единиц в месяц). Тем не менее, в двух рандомизированных исследованиях было установлено, что витамин D в количестве от 40 до 60 тыс. единиц в месяц фактически становится опасным веществом.

Исследование с участием более 2 тыс. пожилых австралийцев показало, что у пациентов, получавших высокие дозы до достижения уровня витамина D в крови в пределах оптимального диапазона, частота переломов и падений только увеличилась на 20–30% по сравнению с теми, кто получал низкие дозы или не достиг «оптимального уровня крови».

Объяснить, почему добавки с витамином D часто вредны, сложнее. Некоторые люди, которые не принимают добавки, имеют естественно высокий уровень витамина в крови. Это может быть связано с тем, что они проводят много времени на солнце или регулярно едят жирную рыбу — и нет никаких доказательств того, что это вредно. Уровень выше среднего также может быть обусловлен генами, которые в среднем влияют примерно на 50% различий между людьми. Таким образом, одержимость врачей попытками довести всех до стандартного нормального целевого уровня в крови так же непрофессиональна, как универсальный подход к диете.

Кальций

Кальций является важным питательным веществом для здоровья костей, но новые исследования показывают, что пожилые женщины, которые принимают повышенные дозы этого вещества, подвергаются риску сердечно-сосудистых заболеваний, что может привести и к летальному исходу.

Шведские исследователи наблюдали за 61 433 женщинами, родившимися между 1914 и 1948 годами, в среднем 19 лет, отмечая причины их смерти. Ученые также использовали опросники для фиксирования потребления различных добавок с содержанием кальция. С учетом показателей физической активности, вредных привычек и диетических факторов они обнаружили, что женщины, которые потребляли 1 400 мг или более кальция в день, имели в два раза выше риск сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с теми, кто принимал от 600 до 1 000 мг. Эти женщины также показали на 49% более высокий уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и на 40% — смерти от любой причины.

Авторы отмечают, что кальций может повышать уровень белка в крови, связанный с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний.

«Если у вас нормальная диета, вам не нужно принимать добавки кальция, — отметил доктор Карл Микаэльссон, профессор и хирург-ортопед в Упсальском университете в Швеции. — Кальциевые добавки полезны, если у вас очень низкое потребление его, но точную дозировку может рассчитать только врач».

Железо

Анемия — это патологическое состояние, возникающее, когда у человека недостаточно здоровых эритроцитов, чтобы поставить достаточное количество кислорода к вашим тканям. Часто встречается у женщин и может вызывать усталость и чувство слабости.

Прием препаратов железа без рекомендованной врачом дозы крайне чреват. Ненужное железо накапливается в организме и может даже подниматься до токсического уровня. Прием большего количества железа вызывает изменение цвета кожи, увеличение печени или селезенки, боль в животе, застойную сердечную недостаточность, нерегулярный сердечный ритм и инсулинозависимый диабет.

Чрезмерное количество железа особенно часто встречается у беременных женщин. Недавнее исследование, проведенное группой врачей в Индии, показало, что чрезмерная доза железа среди здоровых женщин, не страдающих анемией, может привести к таким проблемам, как низкая масса тела при рождении, преждевременные роды и плохой рост ребенка во время матки.

Почему это опасно?

Борьба антиоксидантов с окислением из уст представителей фармкомпаний звучит как борьба добра со злом. Окисление происходит в клеточных органеллах, называемых митохондриями, где организм преобразует пищу в энергию — процесс, который требует кислорода. Одним из последствий окисления является генерация свободных радикалов. Они могут повредить ДНК, клеточные мембраны и слизистую оболочку артерий; неудивительно, что их связывают со старением, раком и болезнями сердца.

Чтобы нейтрализовать свободные радикалы, организм вырабатывает антиоксиданты. Антиоксиданты также можно получить из фруктов и овощей, особенно селен, бета-каротин и витамины А, С и Е. Некоторые исследования показали, что люди, которые едят больше фруктов и овощей, имеют меньшую заболеваемость раком и болезни сердца и живут дольше. Логика очевидна. Если фрукты и овощи содержат антиоксиданты, и люди, которые едят фрукты и овощи, более здоровы, то те, кто принимает дополнительные антиоксиданты, также должны быть более здоровыми. Но это не работает.

Вероятное объяснение состоит в том, что свободные радикалы не так плохи, как о них говорят. (На самом деле люди нуждаются в них, чтобы убивать бактерии и уничтожать новые раковые клетки). И когда люди принимают большие дозы антиоксидантов в форме дополнительных витаминов, баланс между выработкой и разрушением свободных радикалов может слишком сильно измениться в одном направлении, вызывая неестественное состояние, когда иммунная система перестает работать полноценно. Исследователи называют это парадоксом антиоксидантов.

Новость о том, что любой витамин может быть опасным, очень тревожна. Мы должны относиться к злоупотреблению этими химическими веществами гораздо серьезнее, прежде чем регулярно добавлять их в продукты питания. Миллиарды, которые мы тратим на эти продукты, при поддержке плохо регулируемой, но богатой и мощной витаминной промышленности стоило бы потратить на надлежащее здравоохранение. И люди должны понимать, что гораздо разумнее организовать себе грамотное питание, физические нагрузки и достаточное нахождение на свежем воздухе. Для большинства людей такой образ жизни будет гарантией получения всех полезных витаминов, которые им когда-либо понадобятся.

Лекарственное повреждение печени, индуцированное приемом витаминов А и E uMEDp

По данным DILIN (Drug Induced Liver Injury Network), лекарственные поражения печени (ЛПП) заметно участились в результате использования витаминных препаратов лицами, ведущими здоровый образ жизни. Наибольшую опасность представляет бесконтрольное употребление препаратов в повышенных дозах, что может привести к токсическим повреждениям печени. ЛПП могут быть связаны в том числе с приемом высоких доз витаминов А и Е. В статье представлены данные литературы о ЛПП, обусловленных применением препаратов и диетических добавок, содержащих витамины А и Е. Результаты ряда исследований демонстрируют повышение уровня печеночных трансаминаз, развитие нецирротической портальной гипертензии, гепатита и цирроза печени при гипервитаминозе А, тяжелых поражений печени, приводящих к трансплантации. Высокий риск развития геморрагического инсульта и даже увеличение смертности от разных причин ассоциируются с гипервитаминозом E, особенно при сочетанном применении высоких доз обоих витаминов. Проанализирован редкий случай ЛПП, ассоциированный с неконтролируемым приемом высоких доз комбинированного витаминного препарата Аевит. 23-летняя женщина без алкогольного анамнеза с отечно-асцитическим синдромом, синдромом гепатодепрессии без желтухи самостоятельно принимала препарат Аевит ежедневно по 15 капсул в течение двух лет. Заболевание дебютировало появлением отечно-асцитического синдрома. Тщательное исследование исключило вирусный гепатит (A, B, C и E), аутоиммунную, токсическую, ишемическую и метаболическую этиологию, в частности болезнь Вильсона. Аевит с высокой степенью вероятности был определен как этиологический фактор ЛПП. На основании результатов биопсии печени диагностирован хронический фокальный лобулярный гепатит лекарственной этиологии. Диагностирована нецирротическая портальная гипертензия, вызванная гипервитаминозом витамина А.

Рис. 1. Лекарственный гепатит – гипервитаминоз А. Цитоплазма клеток Ито переполнена липидными вакуолями, содержащими витамин А. Окраска гематоксилином и эозином (500-кратное увеличение)

Рис. 2. Лекарственный гепатит – гипервитаминоз А. Перисинусоидальный фиброз – тонкие пучки коллагеновых волокон откладываются вдоль границ печеночных балок. Окраска пикрофуксином по Ван Гизону (500-кратное увеличение)

Введение

Лекарственные поражения печени (ЛПП) – одна из распространенных причин ее дисфункции [1, 2]. Гепатотоксические свойства и клинические проявления в виде печеночного цитолиза, которыми характеризуются современные препараты, а таковых насчитывается более тысячи, приводят к печеночной недостаточности [1–4].

В международной базе данных по мониторингу побочных действий лекарственных средств (Vigi Base) Всемирной организации здравоохранения (World Health Organization) за 2016 г. содержалось 13 208 000 отчетов об индивидуальных неблагоприятных реакциях на препараты (ICSR – Individual Case Safety Report) [5–7].

В европейских странах и США ЛПП наблюдаются в среднем у 15 из 100 тыс. пациентов, использующих лекарственные средства (ЛС) [2, 8]. Острый гепатит и печеночная недостаточность развиваются в 10% случаев ЛПП [1, 8]. Согласно результатам проспективных исследований, хроническое течение отмечается в 7–14% ЛПП, показатели летальности или трансплантации органа варьируются от 3,7 до 11% [9–11].

ЛПП могут быть вызваны применением не только ЛС, но также растительных и поливитаминных биологически активных добавок (БАД) [12–14]. Эффективность БАД весьма сомнительна. Тем не менее они популярны среди населения. Количество зарегистрированных повреждений печени в результате их употребления ежегодно возрастает [14–16]. По данным ряда реестров ЛПП, доля подобных ЛПП колеблется от 2 до 20% всех выявленных случаев [17–19].

Согласительный консенсус по использованию ряда витаминов отсутствует. Между тем их употребление лицами обоего пола, ведущими здоровый образ жизни, возрастает [14, 16]. Врачи и пациенты недооценивают возможность развития гепатотоксического эффекта вследствие бесконтрольного приема витаминов [14, 16].

Во многих исследованиях продемонстрированы индивидуальные особенности гепатотоксичности аюрведических и китайских трав, зеленого чая, гербалайфа, в том числе витаминов А и E [20–23]. Жирорастворимые витамины А и E чаще рассматриваются как антиоксиданты, которые тормозят реакции, предупреждающие образование свободных радикалов, повреждающих клеточные мембраны [24–26]. Однако на фоне нарушения режима приема или сбоя в гепатобилиарной системе они оказывают токсическое воздействие на печень [25–27]. Более опасной считается передозировка этих витаминов при наличии острых и хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, в частности печени [27, 28]. Из побочных эффектов передозировки витамина E следует отметить угнетающее воздействие на процесс свертывания крови и, как следствие, возможные кровотечения [26].

В ряде исследований у пациентов вследствие передозировки витамина А развивались ЛПП в виде гепатита, нецирротической портальной гипертензии (НПГ), цирроза печени [26–28].

G. Bucciol и соавт. в 2018 г. и Т. Mounajjed и соавт. в 2014 г. объяснили развитие НПГ при гипервитаминозе А облитерацией пространства Диссе в результате гиперплазии и гипертрофии звездчатых клеток, стимулированных липидными вакуолями их цитоплазмы, аккумулирующими ретинол [29, 30]. Дальнейшая активация клеток Ито может приводить к их трансформации в миофибробласты с выработкой большого количества коллагена и развитию перисинусоидального фиброза печени с формированием цирроза [30, 31]. Внутриклеточное удержание витамина А способствует не только прогрессированию фиброза, но и развитию канцерогенеза [30, 31].

При гипервитаминозе E зарегистрирована повышенная смертность по разным причинам [32, 33]. Тяжесть поражения печени в результате сочетанного гипервитаминоза А и E варьируется от легкого гепатита до острой печеночной недостаточности, требующей трансплантации [34, 35].

Витамин А (ретинол и другие ретиноиды) является основным компонентом для функционирования сетчатой оболочки глаза, поскольку образует зрительный пурпур родопсин, необходимый для зрительной адаптации в темноте [20, 28]. Витамин А в различных биохимических процессах играет роль кофактора, повышает митотическую активность эпителиальных клеток, а также предотвращает гиперкератоз через синтез РНК и сульфатированные мукополисахариды [20, 21, 28]. Ретинол всасывается в тонкой кишке при участии желчных кислот. Из кишечника он поступает в печень, где около 90% депонируется в звездчатых клетках. Суточная потребность в витамине А взрослого человека около 3000–3500 МЕ [26, 28].

Функция витамина E (альфа-токоферола) до конца не изучена. Структура витамина E делает его высокоэффективным антиоксидантом, он тормозит свободнорадикальные реакции, предупреждает образование перекисей, оказывающих повреждающее воздействие на клеточные мембраны, что обеспечивает функционирование нервной и мышечной систем [22–34]. Альфа-токоферол, находясь внутри фосфолипидного слоя клеточных мембран, защищает клеточные мембраны от окисления свободными радикалами [24]. Совместно с селеном он тормозит гемолиз эритроцитов, является кофактором некоторых ферментных систем – восстанавливает капиллярное кровообращение и повышает устойчивость тканей к гипоксии [23].

Гепатотоксичность витамина А 

В 1937 г. швейцарскому химику Р. Karrer была присуждена Нобелевская премия по химии за работу «Исследование каротиноидов и флавинов», а также за изучение витаминов А и В2 [36]. В клинической практике витамин А применяют в целях лечения и профилактики его дефицита. Высокие дозы жирорастворимых витаминов содержат многие БАД, как правило бесконтрольно используемые населением. Как следствие – увеличение частоты случаев хронической интоксикации жирорастворимыми витаминами [22, 34]. Только в США ежегодно регистрируется 10–15 случаев подобной хронической интоксикации [8–10].

Тяжелое повреждение печени в результате хронической интоксикации развивается при использовании высоких доз витамина А (> 40 000 МЕ/сут в течение нескольких лет) или сверхвысоких доз в течение непродолжительного периода (> 100 000–200 000 МЕ/сут в течение дней/недель) [26, 28]. Около 90% общего витамина А находится в печени, в основном в звездчатых клетках, которые склонны активироваться, приобретая мио­фибробластоподобный фенотип и производя большое количество внеклеточного матрикса [31].

Гистопатологическая картина при заболеваниях печени, обусловленных применением витамина А, характеризуется гиперплазией звездчатых клеток печени с наличием крупных, заполненных липидами вакуолей в цитоплазме клеток при электронной микроскопии, и облитерацией пространства Диссе с отложениями коллагена, что вызывает портальную гипертензию [29, 30].

Ряд авторов обнаружили гистологическое сходство между заболеваниями печени, вызванными витамином А, и первичным билиарным холангитом. Это позволило рекомендовать урсодезоксихолевую кислоту в качестве терапии холестатических типов поражения печени [37].

В литературе описано несколько клинических случаев ЛПП в результате гипервитаминоза А [31, 34, 36, 38–40].

N.L. Jeoffrey и соавт. в 2015 г. диагностировали НПГ вследствие воздействия лекарственных средств и поливитаминных добавок. При однозначных признаках портальной гипертензии отсутствовали цирроз и тромбоз в системе воротной вены [38].

Тесную корреляционную связь между тяжестью перисинусоидального фиброза и суточной дозой ретинола в виде зависимости «доза – эффект» установили M.C. Nollevaux и соавт. в 2006 г. Ученые пришли к выводу, что витамин А в высоких дозах токсичен для печени и может приводить к циррозу [31].

A.P. Geubel и соавт. в 1991 г. опубликовали результаты исследования клинической симптоматики и морфологических характеристик печени 41 пациента с ЛПП, обусловленных применением витамина А. Гистологические характеристики свидетельствовали о гиперплазии жировых клеток с флуоресцентными вакуолями. Цирроз печени зарегистрирован у 17 больных, легкий хронический гепатит – у десяти, НПГ – у пяти, «повышенное содержание вакуолей витамина А» – у девяти пациентов. За 4,6 года наблюдения зарегистрировано шесть летальных исходов вследствие заболевания печени. Точный факт употребления витамина А доказан в 29 случаях. Среди них суммарный кумулятивный прием был самым высоким у больных циррозом печени (423 ± 103 × 106 МЕ) и значительно ниже у больных нецирротической болезнью печени (88,5 ± 41 МЕ; р

G.C. Farrell и соавт. в 1977 г. описали случай хронического гипервитаминоза А у 57-летней женщины, которая принимала витаминные препараты по поводу алопеции. Морфологическое исследование печени пациентки показало увеличение количества и размера клеток, накапливающих жир, при световой микроскопии, быстро исчезающую зеленую аутофлуо­ресценцию витамина А. Электронная микроскопия подтвердила присутствие насыщенных витамином А клеток, накапливающих жир, в пространстве Диссе и незначительные токсические изменения в гепатоцитах. Авторы констатировали наличие ранних морфологических изменений в ткани печени при хроническом гипервитаминозе А [34].

G. Hensley и соавт. в 2010 г. описали необычный случай внутрипеченочного холестаза, вызванного интоксикацией витамином А. Пациент ежедневно в течение 12 лет принимал коктейль HerbalifeTM с двумя мультивитаминными таблетками (суточная норма потребления витамина А). Нарушенные функциональные пробы печени соответствовали холестатическому синдрому. Биопсия печени выявила патогномоничные признаки гепатотоксичности витамина А без обычного фиброза. После прекращения приема БАД и мультивитаминов проявления холестаза были полностью купированы. Этот случай доказывает, что длительное употребление витамина А в низких дозах может вызывать холестатические повреждения печени [37].

H. J. Kistler и соавт. в 1977 г. наблюдали обратимость портальной гипертензии у пациента с псориазом, длительно использовавшего ретинол в чрезмерных количествах. Авторы представили клинический случай манифестации гипервитаминоза А с портальной гипертензией без гистологических признаков цирроза печени. Все характерные признаки хронической интоксикации были обратимы после отмены препарата, нарушенная функция печени нормализовалась, а признаки портальной гипертензии полностью исчезли [40].

В настоящее время не существует надежного метода подсчета оптимальной дозы витамина А. Уровни ретинола в крови не отражают его накопления в печени. Поэтому уровень витамина А может оставаться в пределах нормы, несмотря на доказанную гиперплазию звездчатых клеток печени и повреждение печени [31]. Наиболее чувствительным методом оценки состояния витамина А по отношению к его запасам в печени является тест на разбавление изотопов [41, 42].

Гепатотоксичность витамина E

Витамин E (альфа-токоферол, токотриенол) – жирорастворимый антиоксидант, известный как ингибитор перекисного окисления липидов [24, 25]. С учетом данного свойства токоферол рассматривается как протектор при сердечно-сосудистых заболеваниях и используется при ишемической болезни сердца [26]. Однако эксперименты на животных показали, что большие дозы этого витамина нарушают абсорбцию других жирорастворимых витаминов [26]. Длительный прием высоких доз витамина E может вызвать дефицит витаминов D, А и K [25, 26, 43]. Суточная потребность витамина E для мужчин составляет 13 мг/сут, для женщин – 10 мг/сут. Исходя из результатов проведенных исследований, при длительном применении в дозах до 300 МЕ серьезные побочные эффекты регистрировались редко [23, 28]. При длительном приеме токоферола в количестве, превышающем 800 МЕ/сут, возрастал риск развития кровотечений, особенно при дефиците витамина К. Тяжелая форма передозировки влечет за собой развитие тромбофлебита, закупорку кровеносных сосудов [23, 28, 43]. Так, данные метаанализа показывают повышение риска развития геморрагического инсульта на 20% при использовании витамина E. Применение высокодозной добавки витамина E приводит к статистически значимому увеличению общей смертности [33, 44]. Учитывая указанные риски, эксперты Американской ассоциации по изучению заболеваний печени рекомендуют использовать витамин E только у взрослых пациентов с неалкогольным стеатогепатитом, но не у больных сахарным диабетом и детей [45].

В одном из крупных обзоров литературы по гепатопротективным свойствам витамина E у человека и животных сказано, что витамин E характеризуется высоким гепатопротективным эффектом у животных, но не у человека. Гепатопротективное действие токоферола связано с уменьшением окислительного стресса в печени. При этом снижаются микросомальное перекисное окисление липидов, уровни фактора некроза опухоли, печеночного порфирина, воспаление и фиброз печени, нормализуются уровни аланин­аминотрансферазы и аспартат­аминотрансферазы, щелочной фосфатазы, билирубина, глутатиона и улучшаются гистопатологические изменения в печени [22, 35]. В связи с этим исследователи изучали роль витамина E при заболеваниях печени. Однако анализ гистологического эффекта добавок альфа-токоферола при неалкогольном стеатогепатите не показал гистологического улучшения по сравнению с плацебо [45]. У пациентов с хроническим гепатитом С высокие дозы альфа-токоферола значительно снижали окислительный стресс, но не влияли на ферменты печени или гистологические особенности повреждения [32].

В рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании алкогольного гепатита не зафиксировано положительного эффекта на фоне применения витамина E в дозе 1000 МЕ/сут [33].

Гепатотоксичность сочетанного применения витаминов А и Е

В литературе описаны единичные случаи ЛПП, спровоцированные одновременным приемом высоких доз жирорастворимых витаминов. Как правило, это отдельные наблюдения, связанные с гипервитаминозом А и E [35]. Самые опасные осложнения гипервитаминоза А и E – инфаркт миокарда, сепсис, расстройство центральной нервной системы. При назначении высоких доз появляются сонливость, головная боль и тошнота [25, 35]. Избыток витаминов А и E блокирует всасывание витамина K, возможно в результате конкурентного действия при диффузии в проксимальном отделе тонкой кишки [26]. В результате такого ферментативного процесса остатки глутаминовой кислоты превращаются в остатки гамма-карбоксилглутаминовой кислоты (Gla-радикалы). Gla-радикалы благодаря двум свободным карбоксильным группам участвуют в связывании кальция и играют важную роль в биологической активности всех известных Gla-белков [28]. Gla-белки участвуют в регулировании свертывания крови (протромбин (фактор II), факторы VII, IX, X, белки C, S и Z), метаболизме костной ткани (остео­кальцин – Gla-белок кости или матрица Gla-белка) [35, 43].

G. Bjelakovic и соавт. в 2007 г. провели метаанализ 68 рандомизированных исследований с участием 232 606 пациентов (385 публикаций), посвященный влиянию антиоксидантных добавок на смертность от всех причин. Доказано, что и витамин А (относительный риск (ОР) 1,16; 95%-ный доверительный интервал (ДИ) 1,10–1,24), и витамин E (ОР 1,04; 95% ДИ 1,01–1,07) отдельно или в совокупности значительно повышают смертность. Одновременное лечение бета-каротином, витамином А и витамином E также повышает летальность [44].

Клиническое наблюдение

Больная Л. 23 лет, домохозяйка, поступила в Центр диагностики заболеваний печени Московского клинического научно-практического центра им. А.С. Логинова в сентябре 2018 г. с жалобами на тяжесть в правом подреберье и эпигастральной области, общую слабость, сухость кожи, выпадение волос, увеличение живота, отеки нижних конечностей. Пациентка в течение двух лет самостоятельно для «общего оздоровления» принимала препарат Аевит (комплекс жирорастворимых витаминов А и Е) в повышенных дозах (15 капсул в сутки), что соответствовало 1500 МЕ/сут альфа-токоферола ацетата и 1 500 000 МЕ/сут ретинола. Использование травяных добавок, чаев, наркотических и любых других ЛС отрицала, алкоголь употребляла крайне редко. Семейный анамнез без особенностей. При физическом осмотре – субиктеричность склер, увеличение печени на 1,5 см из-под края реберной дуги, селезенки на 3 см. Признаков печеночной энцефалопатии нет. Начальные лабораторные исследования выявили умеренное повышение уровней аспартатаминотрансферазы – 62,4 МЕ/л, щелочной фосфатазы – 251 МЕ/л, гипоальбуминемию (альбумин – 30 г/л). Гемоглобин – 114,0 г/л, эритроциты – 3,58 × 106/мкл, лейкоциты – 3,8 × 109/л, тромбоциты – 97,0 × 103/мкл. Остальные лабораторные показатели, включая уровни глюкозы и креатинина, в пределах нормы. Больной начато внутривенное введение адеметионина. Проведена полная оценка причин повреждения печени: исключен вирусный гепатит (гепатит A, B, C и E), вирус иммунодефицита человека, аутоиммунный гепатит (исследован полный спектр аутоантител, уровень иммуноглобулина G), исключены системные воспалительные заболевания (системная склеродермия, синдром Шегрена), болезни накопления, в частности болезнь Вильсона. Этиологию повреждения печени предварительно определили как связанную с ЛС. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) брюшной полости выявлены диффузные изменения печени, гепатоспленомегалия, портальная гипертензия, небольшой асцит. По данным фиброэластометрии печени, эластичность – 13,3 кПА, что соответствовало стадии F4 по шкале METAVIR, то есть циррозу печени. Была проведена стандартизированная оценка причинной связи и степени тяжести повреждения печени по шкале Русселя Юклафа (RUCAM), согласно которой этиологическая связь с ЛС (Аевит) была определена с высокой вероятностью (≥ 7 баллов).

На основании результатов лабораторных и инструментальных исследований (цитолитический и холестатический синдромы, синдром гиперспленизма, выраженный фиброз печени при фиброэластометрии, УЗИ-признаки портальной гипертензии) установлен предварительный клинический диагноз: цирроз печени лекарственной этиологии, минимальной биохимической активности с синдромом холестаза, класс В по шкале Чайлда – Пью (6 баллов), портальная гипертензия – расширение воротной и селезеночной вен, спленомегалия, синдром гиперспленизма – латентная тромбоцитопения, лейкопения легкой степени, печеночная энцефалопатия 0–1-й степени. Для верификации диагноза выполнена биопсия печени. Гистологических признаков цирроза печени не выявлено. При окраске биоптата на медь болезнь Вильсона исключена. При окрашивании на железо изменений, характерных для гемохроматоза, не обнаружено. Патоморфологическое заключение свидетельствовало о фокальном лобулярном гепатите лекарственной этиологии (гипервитаминоз А) (рис. 1 и 2). Морфологическое заключение: хронический фокальный лобулярный гепатит низкой степени активности, вероятнее всего лекарственной этиологии (гипервитаминоз А). Активность по METAVIR A1, стадия фиброза F1.

По данным биопсии печени, диагностирован лекарственный гепатит вследствие гипервитаминоза А. Дополнительно выполнено дуплексное сканирование сосудов брюшной полости и сосудов печени для уточнения наличия портальной гипертензии. Выявлено увеличение диаметра вен портальной системы (воротная вена – 14,5 мм, селезеночная – 8,8 мм), свидетельствовавшее об умеренно выраженных признаках внепеченочной формы портальной гипертензии с повышением скоростных показателей по висцеральным артериям.

Заключение

У больной Л. 23 лет, принимавшей длительно препарат Аевит в повышенных дозах, развился гипервитаминоз А и Е, клинически проявившийся астеническим, отечно-асцитическим, цитолитическим и холестатическим синдромами. На основании клинических данных и результата фиброэластометрии печени предварительно диагностирован цирроз печени. Однако результаты морфологического исследования не подтвердили цирроз печени и показали характерную гистологическую картину лекарственного гепатита. Развитие НПГ скорее всего было вызвано облитерацией пространства Диссе в результате гиперплазии и гипертрофии звездчатых клеток, стимулированных липидными вакуолями, аккумулирующими в их цитоплазме ретинол. Результаты фиброэластометрии, показавшие выраженный фиброз печени, можно объяснить завышением показателей на фоне значительного количества жировых вакуолей в структуре печени.

Заключительный диагноз был сформулирован как лекарственный гепатит, индуцированный гипервитаминозом А и E, низкой биохимической активности с синдромом холестаза, A1, F1 по шкале METAVIR, НПГ.

Пациентке при выписке из стационара было рекомендовано продолжить гепатопротективную терапию препаратом урсодезоксихолевой кислоты в дозе 750 мг/сут, исключить прием любых лекарственных препаратов (в том числе поливитаминных биодобавок). После трехмесячного амбулаторного наблюдения у пациентки не зарегистрировано прогрессирования симптомов заболевания, она сообщила о хорошем самочувствии. Повторные функциональные тесты печени не выявили отклонений от нормальных величин. Признаки портальной гипертензии не определялись, что еще раз свидетельствовало в пользу диагноза НПГ, которая регрессирует при устранении этиологического фактора. 

Гипервитаминоз А › Болезни › ДокторПитер.ру

Расстройство функций организма в результате приема избыточных доз витамина называется гипервитаминозом. Это состояние возникает все чаще, особенно среди тех, кто увлекается биодобавками и витаминами. Эти люди употребляют витамины круглый год независимо от того, нужны они им или нет. Они уверены, что витамины – это нужно, важно и полезно, а излишек витаминов просто не усвоится и выведется из организма. Однако избыток витаминов выводится очень медленно, он может привести к неприятным симптомам.

Признаки

Так, при остром гипервитаминозе А взрослые жалуются на головную боль, тошноту, рвоту, сонливость, покраснение лица, сухость кожи, кожный зуд. Возможны боли в суставах и костях.

У грудных детей при гипервитаминозе А из-за повышения внутричерепного давления выпячивается родничок, поднимается температура, начинается рвота, исчезает аппетит. У некоторых из них развивается гидроцефалия.

При хроническом гипервитаминозе А человек становится легковозбудимым, теряет аппетит, жалуется на тошноту и рвоту, бессонницу, боли в костях и суставах при ходьбе. Кожа его сохнет и трескается. Губы становятся сухими, в углах рта появляются заеды. Ногти становятся тонкими и ломкими. Волосы и брови выпадают.

При избытке витамина А повышается содержание каротина в крови – развивается каротинемия. Характерный признак этого состояния – желтая кожа. Но, в отличие от желтухи, склеры при этом остаются белыми, зато желтеют ладони. Впрочем, каротинемия может быть связана не только с употреблением избыточного количества каротиноидов, но и с нарушением их превращения в витамин А. Такое может случиться при сахарном диабете, микседеме и нервной анорексии.

Кроме того при гипервитаминозе А увеличиваются печень и селезенка, нарушается процесс пищеварения и ухудшается свертываемость крови.

Описание

Ретинол (витамин А) – жирорастворимый витамин, открытый в 1920 году. Впервые он был выделен из моркови, поэтому он и его производные называются каротиноидами (от английского слова carrot — морковь).

Ретинол попадает в организм человека в виде эфира. В тонкой кишке он расщепляется до ретинола, всасывается и транспортируется в печень. Там он переводится в ретинолпальмитат и депонируется. Оттуда он уже по мере необходимости переносится с током крови.

Другие каротиноиды, например, β-каротин, всасываются в организме хуже ретинола.

Взрослому человеку ежедневно необходимо получать минимум 1 мг (3300 МЕ) витамина А. Причем врачи рекомендуют 75 % нормы получать в виде ретинола, а остальные 25 % в виде других каротиноидов.

Острый гипервитаминоз А у взрослых возникает при однократном, но осень сильном превышении суточной дозы витамина А. Это может случиться при употреблении в пищу продуктов, содержащих большое количество этого витамина, например, печень моржа, кита, белого медведя. В этом случае симптомы проявляются через несколько часов после еды. У грудных детей острый гипервитаминоз А может развиться при ошибочном введении слишком большой дозы витамина А. Однако в этом случае через некоторое время гипервитаминоз проходит самопроизвольно и без остаточных явлений.

Хронический гипервитаминоз А развивается при длительном (3-6 месяцев) ежедневном употреблении этого витамина в больших дозах (100 000 – 500 000 ME для взрослых и 50 000 – 100 000 ME для детей).

Летальных исходов при передозировке витамина А не зафиксировано. Однако у детей, чьи матери во время беременности употребляли слишком много этого витамина, могут быть врожденные пороки сердца, лица, нервной системы.

Диагностика

При подозрении на гипервитаминоз А нужно обратиться к диетологу или терапевту. Осмотра пациента для постановки диагноза недостаточно, необходимо сделать биохимический анализ крови, определить содержание витамина А в сыворотке крови. Также потребуются результаты общего анализа мочи.

Лечение

Лечение гипервитаминоза А заключается в отмене препаратов, содержащих этот витамин и коррекции питания. Из рациона на некоторое время необходимо исключить продукты с высоким содержанием витамина А – печень животных и птиц, желтые и оранжевые фрукты и ягоды (рябина, облепиха, шиповник,, персики, дыня, апельсины), листовые овощи (шпинат, сельдерей, салат), морковь, сладкий перец, томаты, зеленый горошек, краснокочанная капуста, кольраби.

Симптомы хронического гипервитаминоза А при правильном лечении обычно исчезают через 1-4 недели.

При остром гипервитаминозе А проводят детоксикацию организма.

Профилактика

Для профилактики гипервитаминоза А нужно принимать витамины только по назначению врача. Помните, что витамины поступают в организм не только из таблеток, но и с пищей. Поэтому нужно внимательно следить за витаминным составом своей еды.

© Доктор Питер

Врачи назвали причины отравления витаминами :: Общество :: РБК

Фото: Алексей Филиппов / ТАСС

Применение витаминов в высоких дозах в течение длительного времени без контроля врача может привести к интоксикации организма, сообщила РБК эксперт НМИЦ эндокринологии Минздрава России, врач-эндокринолог высшей квалификационной категории Фатима Дзгоева.

«Сродни приему любого вещества в высокой дозировке, витамины могут вызвать острое отравление, а в результате длительного бесконтрольного приема больших, необоснованных дозировок возникает хроническая интоксикация. Следует разграничивать понятие профилактического приема витаминов и их лечебных дозировок. Суточная норма должна быть подобрана исключительно по назначению лечащего врача», — сказала Фатима Дзгоева.

Особенно это касается жирорастворимых витаминов — А, D, E, K — которые, как подчеркивает Фатима Дзгоева, обладают способностью накопления в организме и расходуются постепенно, что может способствовать сложности их выведения.

По словам эндокринолога, диетолога, ассистента кафедры эндокринологии первого МГМУ им. И.М.Сеченова Марины Берковской, витамин А накапливается в печени и может вызывать ее повреждение, вплоть до необратимого. Витамин Е в очень большой дозе снижает свертываемость крови, приводит к кровотечениям и таким осложнениям, как, например, геморрагический инсульт. Передозировка витамина D опасна в связи с повышением уровня кальция в крови, что проявляется в том числе тошнотой рвотой, острыми болями в животе.

Самый безобидный из них — витамин К. Как подчеркнула Марина Берковская, он довольно низкотоксичен.

инструкция по применению, показания, состав

Комбинированный препарат, действие которого определяется свойствами входящих в его состав жирорастворимых витаминов А и Е. Ретинол (витамин А) является необходимым компонентом для нормальной функции сетчатой оболочки глаза: связываясь с опсином (красным пигментом сетчатой оболочки), образует зрительный пурпур родопсин, необходимый для зрительной адаптации в темноте. Витамин А необходим для роста костей, нормальной репродуктивной функции, эмбрионального развития, для регуляции деления и дифференцировки эпителия (усиливает деление эпителиальных клеток кожи, омолаживает клеточную популяцию, тормозит процессы кератинизации).
Функция альфа-токоферола (витамина Е) до конца остается невыясненной. Как антиоксидант тормозит развитие свободнорадикальных реакций, предупреждает образование перекисей, повреждающих клеточные мембраны, что имеет важное значение для развития организма, нормальной функции нервной и мышечной систем. Улучшает капиллярное кровообращение, нормализует капиллярную и тканевую проницаемость, повышает устойчивость тканей к гипоксии.

Со стороны нервной системы: сонливость, раздражительность, головная боль, потеря сна. Со стороны желудочно-кишечного тракта: потеря аппетита, боль в эпигастральной области, диспепсические расстройства (тошнота, рвота, диарея).
Со стороны иммунной системы: аллергические реакции, включая зуд, сыпь.
Со стороны кожи и подкожных тканей: сухая, шелушащаяся кожа.
Прочие: гиперемия лица, вялость, быстрая утомляемость, повышение температуры, при длительном применении — выпадение волос, боли в костях нижних конечностей, обострение желчекаменной болезни и хронического панкреатита, гипервитаминоз А.
В случае возникновения вышеперечисленных побочных реакций или побочных реакций, не указанных в данной инструкции по медицинскому применению лекарственного средства, необходимо обратиться к врачу.

Гиперчувствительность к компонентам препарата, желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит, кардиосклероз, инфаркт миокарда, декомпенсированная сердечная недостаточность, повышенное внутричерепное давление, лечение ретиноидами и их производными, беременность (особенно I триместр) и период лактации (необходимо прекратить грудное вскармливание на период лечения), гипервитаминоз А и Е, саркаидоз в анамнезе, детский возраст.
С осторожностью: тиреотоксикоз, холецистит, состояния, сопровождающиеся повышенной проницаемостью сосудов (хроническая недостаточность кровообращения, хронический гломерулонефрит), цирроз печени, вирусный гепатит, почечная недостаточность, алкоголизм, пожилой возраст, гипопротромбинемия (на фоне дефицита витамина К – может усиливаться при дозе витамина Е более 400 ME), при повышенном риске тромбоэмболии, острый или хронический нефрит, тяжелые поражения пищеварительной системы.

При остром гипервитаминозе А и Е вследствие одномоментного приема высоких доз, многократно превышающих терапевтические, возможны сильнейшая головная боль, головокружение, сонливость, спутанность сознания, повышенное внутричерепное давление, сердечная недостаточность, расстройства зрения, судороги, неукротимая рвота, профузный понос, тяжелое обезвоживание организма; на второй день появляется распространенная сыпь с последующим крупнопластинчатым шелушением, начиная с лица; прощупывание длинных трубчатых костей резко болезненно вследствие поднадкостичных кровоизлияний, изменений кости, мягких тканей, креатинурия, диарея, боли в эпигастрии, снижение работоспособности.
При длительном применении лекарственного средства возможно развитие хронического гипервитаминоза А и Е.
Симптомы хронической интоксикации витамином А: анорексия, боль в костях, трещины и сухость кожи, губ, сухость слизистой оболочки полости рта, гастралгия,рвота, гипертермия, астения, головная боль, фотосенсибилизация, поллакиурия, никтурия, полиурия, раздражительность, выпадение волос, желто-оранжевые пятна на подошвах, ладонях, в области носогубного треугольника, гепатотоксические явления, повышение внутриглазного давления, олигоменорея, портальная гипертензия, гемолитическая анемия, изменения на рентгенограммах костей, судороги.
Симптомы передозировки витамином Е: при приеме в течение длительного периода в дозах 400-800 ЕД/сутки – нечеткость зрительного восприятия, головокружение, головная боль, тошнота, диарея, гаетралгия, астения; при приеме более 800 ЕД/сутки в течение длительного периода – увеличение риска развития кровотечений у больных с гиповитаминозом К, нарушение метаболизма тиреоидных гормонов, расстройства сексуальной функции, тромбофлебит, тромбоэмболия, некротический колит, сепсис, гепатомегалия, гипербилирубинемия, почечная недостаточность, кровоизлияние в сетчатую оболочку глаза, геморрагический инсульт, асцит.
Лечение: отмена препарата; симптоматическая терапия.

Препарат нельзя применять вместе с другими производными витамина А из-за опасности передозировки, развития гипервитаминоза А.
Витамин А ослабляет эффект препаратов кальция, увеличивает риск развития гиперкальциемии. Колестирамин, колестипол, минеральные масла, неомицин уменьшают абсорбцию витамина А и Е (может потребоваться повышение их дозы). Пероральные контрацептивы увеличивают концентрацию витамина А в плазме. Изотретиноин увеличивает риск развития интоксикации витамином А. Одновременное применение тетрациклина и витамина А в высоких дозах (50 тыс. ЕД и выше) увеличивают риск развития внутричерепной гипертензии.
Витамин Е усиливает эффект глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных препаратов, антиоксидантов, увеличивает эффективность и уменьшает токсичность витаминов A, D, сердечных гликозидов. Назначение витамина Е в высоких дозах может вызвать дефицит витамина А в организме. Витамин Е повышает эффективность противоэпилептических лекарственных средств у больных эпилепсией (у которых повышено содержание в крови продуктов перекисного окисления липидов). Одновременное применение витамина Е в дозе более 400 ЕД/сутки с антикоагулянтами (производными кумарина и индандиона) повышает риск развития гипопротромбинемии и кровотечений. Высокие дозы Fe усиливают окислительные процессы в организме, что повышает потребность в витамине Е.
Препарат нельзя назначать одновременно с нитритами, нарушающими всасывание витамина А.
Ретинол снижает противовоспалительное действие глюкокортикоидов.

Симптомы, побочные эффекты и лечение

Витамин Е — важный витамин, который играет важную роль в организме.

Однако, как и в случае со многими витаминами, употребление слишком большого количества может привести к осложнениям со здоровьем. В этом случае это известно как передозировка витамина Е или токсичность витамина Е.

В этой статье рассматривается токсичность витамина Е, включая ее симптомы и побочные эффекты, а также способы ее лечения и предотвращения.

Токсичность витамина Е — это когда чрезмерное количество витамина Е накапливается в вашем теле и вызывает осложнения для здоровья.

Витамин Е — жирорастворимый витамин, который действует как антиоксидант. Это может снизить риск сердечных заболеваний, некоторых видов рака, проблем со зрением и заболеваний головного мозга (1).

Одна из его ключевых функций — поддерживать расширение кровеносных сосудов и предотвращать образование тромбов в кровеносных сосудах (1).

Дневная норма витамина Е составляет 15 мг в день. Следующие продукты богаты витамином Е (1):

  • Масла: соевое масло, подсолнечное масло, сафлоровое масло, масло зародышей пшеницы, кукурузное масло
  • Орехи и семена: семена подсолнечника, миндаль, фундук, арахис масло, арахис
  • Фрукты: киви, манго, помидоры
  • Овощи: шпинат, брокколи

Учитывая, что жирорастворимые витамины хранятся в жире, они могут накапливаться в вашем теле, особенно если вы » повторный прием в чрезмерных количествах с помощью диеты или пищевых добавок (2).

Для витамина Е верхний предел (UL) — или количество, которое большинство людей может потреблять ежедневно с пищей и добавками без осложнений — составляет 1000 мг (1).

Резюме

Витамин Е — жирорастворимый витамин-антиоксидант. При приеме в высоких дозах он может накапливаться в жировой прослойке и вызывать осложнения.

Многие люди принимают добавки витамина Е в надежде улучшить свою иммунную систему, снизить риск рака или укрепить волосы, кожу и ногти за счет антиоксидантного и потенциально антивозрастного действия витамина (3, 4).

Однако добавки витамина Е не нужны и приносят мало пользы, если у вас нет дефицита витамина (1).

Люди, соблюдающие диету с низким содержанием жиров или страдающие расстройствами, влияющими на их способность переваривать и поглощать жир, такими как болезнь Крона или муковисцидоз, могут подвергаться повышенному риску дефицита витамина Е (1, 5).

Резюме

Если у вас нет дефицита витамина E, вам, вероятно, не нужно его принимать. Если у вас нарушение всасывания жиров или вы соблюдаете диету с низким содержанием жиров, у вас может быть повышенный риск дефицита витамина E.

Чрезмерное потребление витамина Е может вызвать разжижение крови и привести к кровотечению со смертельным исходом. Он также может препятствовать свертыванию крови, что является естественной защитой вашего организма от чрезмерного кровотечения после травмы (1, 6).

Он также был связан с повышенным риском геморрагического инсульта или инсульта, вызванного кровотечением в головном мозге (7).

Кроме того, одно исследование предполагает, что чрезмерное потребление витамина Е связано с более высоким риском смерти от любой причины, но для изучения этой возможности необходимы дополнительные исследования (8).

Учитывая эти потенциально серьезные риски, вам не следует принимать большие дозы добавок витамина Е.

Возможные лекарственные взаимодействия

По-видимому, существует небольшой риск взаимодействия витамина Е с лекарствами, когда он потребляется в нормальных количествах.

Однако добавки с высокими дозами витамина Е — те, которые обеспечивают более 300 мг в день — могут взаимодействовать с разжижающими кровь аспирином и варфарином (9).

Они также могут взаимодействовать с тамоксифеном, лекарством, используемым для лечения рака груди, и циклоспорином, иммунодепрессантом, используемым людьми, перенесшими трансплантацию органов (9).

Если у вас есть какие-либо опасения по поводу возможного взаимодействия между добавками витамина Е и вашими лекарствами, вам следует проконсультироваться со своим врачом.

Резюме

Передозировка витамина E может вызвать чрезмерное разжижение крови и привести к инсульту или повышенному риску смерти. Добавки в высоких дозах могут влиять на разжижающие кровь препараты, тамоксифен и циклоспорин.

Лечение незначительной токсичности витамина E включает прекращение приема добавки витамина E, но при более серьезных осложнениях может потребоваться медицинское вмешательство.

Лучший способ предотвратить токсичность витамина Е — это поддерживать суточное потребление витамина Е — как из пищевых добавок, так и из пищевых продуктов — ниже предельно допустимого уровня в 1000 мг в день. Передозировка маловероятна в результате употребления только продуктов, богатых витамином Е (1).

Тем не менее, добавки витамина Е могут начать мешать лечению при приеме более 300 мг в день, и одно исследование отметило повышенный риск инсульта у людей, принимающих 180 мг в день (7, 9).

Однако большинству людей не нужно столько, так как ДВ составляет всего 15 мг.Если у вас есть какие-либо вопросы или опасения по поводу добавок витамина Е, поговорите со своим врачом.

Кроме того, не забудьте хранить эти добавки в безопасном месте, недоступном для детей. Поскольку витамин Е является жирорастворимым, он представляет собой повышенный риск токсичности и осложнений у детей.

Резюме

Лечение токсичности витамина Е включает прекращение приема добавок витамина Е. Чтобы предотвратить это, не принимайте более 1000 мг витамина Е в день между едой и добавками.

Хотя витамин Е является необходимым питательным веществом, возможна передозировка им, особенно при приеме добавок.

Токсичность витамина Е может вызвать серьезные осложнения, такие как разжижение крови, и может увеличить риск инсульта и смерти по любой причине.

Чтобы предотвратить отравление витамином Е, убедитесь, что вы не получаете более 1000 мг витамина Е в день между добавками и пищей.

Токсичность витамина Е — нарушения питания

Относительно большие количества витамина Е обычно не причиняют вреда, но иногда возникают мышечная слабость, утомляемость, тошнота и диарея.Наиболее значительный риск — кровотечение, в основном при дозах> 1000 мг в день.

Витамин E — это группа соединений (включая токоферолы и токотриенолы), которые обладают сходной биологической активностью. Наиболее биологически активным является альфа-токоферол, но бета-, гамма- и дельта-токоферолы, 4-токотриенолы и несколько стереоизомеров также могут обладать важной биологической активностью. Эти соединения действуют как антиоксиданты, предотвращающие перекисное окисление липидов полиненасыщенных жирных кислот в клеточных мембранах (см. Таблицу Источники, функции и действие витаминов).Диетические источники витамина Е включают растительные масла и орехи.

Уровни токоферола в плазме зависят от общего уровня липидов в плазме. Обычно уровень альфа-токоферола в плазме составляет от 5 до 20 мкг / мл (от 11,6 до 46,4 мкмоль / л).

Добавки витамина Е в высоких дозах не защищают от сердечно-сосудистых заболеваний; Спорный вопрос, могут ли добавки защитить от поздней дискинезии. Нет убедительных доказательств того, что дозы до 2000 единиц / день замедляют прогрессирование болезни Альцгеймера или снижают риск рака простаты; одно исследование показало повышенный риск рака простаты при приеме витамина Е (1).

Хотя количество витамина Е во многих обогащенных пищевых продуктах и ​​добавках указывается в единицах, в настоящее время рекомендуется использовать мг.

Многие взрослые принимают относительно большие количества витамина Е (альфа-токоферол от 400 до 800 мг / день) в течение месяцев или лет без какого-либо видимого вреда. Иногда возникают мышечная слабость, утомляемость, тошнота и диарея. Самый значительный риск — кровотечение. Однако кровотечение случается редко, если доза не превышает 1000 мг / день или если пациент не принимает перорально кумарин или варфарин.Таким образом, верхний предел для взрослых в возрасте ≥ 19 лет составляет 1000 мг для любой формы токоферола.

Анализ предыдущих исследований показывает, что высокое дополнительное потребление витамина Е может увеличить риск геморрагического инсульта и преждевременной смерти.

Название препарата Выберите Торговлю

варфарин

КУМАДИН

Щелкните здесь для обучения пациентов

Избыток витамина Е — нарушения питания

Витамин Е токсичен редко, но иногда высокие дозы вызывают риск кровотечения, а также мышечную слабость, усталость, тошноту и диарею.

  • Наибольший риск отравления витамином Е — кровотечение.

  • Диагноз ставится на основании симптомов человека.

  • Прекращение приема добавок витамина Е и при необходимости прием витамина К устраняет симптомы.

Витамин Е (токоферол) — антиоксидант: он защищает клетки от повреждения свободными радикалами, которые являются побочными продуктами нормальной клеточной активности и участвуют в химических реакциях внутри клеток.Некоторые из этих реакций могут быть вредными. (См. Также Обзор витаминов.)

Многие люди принимают добавки витамина Е, чтобы предотвратить определенные расстройства. Добавки витамина Е не защищают от болезней сердца и сосудов. Нет убедительных доказательств того, что витамин Е даже в высоких дозах замедляет прогрессирование болезни Альцгеймера. Вопрос о том, защищают ли добавки витамина Е от поздней дискинезии (повторяющиеся непроизвольные движения рта, языка, рук или ног — побочный эффект антипсихотических препаратов), и увеличивают ли они или уменьшают риск рака простаты, остается спорным.

Витамин E, как и витамины A, D и K, представляет собой жирорастворимый витамин, который растворяется в жире и лучше всего усваивается при употреблении в пищу с небольшим количеством жира. Хорошие источники витамина Е включают растительные масла, орехи, семена, зеленые листовые овощи и зародыши пшеницы.

Многие взрослые принимают относительно большие количества витамина Е в течение месяцев или лет без видимого вреда. Однако высокие дозы витамина Е могут увеличить риск кровотечения, особенно у взрослых, которые также принимают антикоагулянты (особенно варфарин), которые снижают вероятность свертывания крови.Иногда у взрослых, принимающих очень высокие дозы, развиваются мышечная слабость, утомляемость, тошнота и диарея.

Диагноз токсичности витамина Е основан на истории приема добавок витамина Е и симптомах.

Лечение токсичности витамина E включает прекращение приема добавок витамина E. При необходимости для остановки кровотечения назначают витамин К, который способствует свертыванию крови.

Общее имя Выберите торговые марки

варфарин

КУМАДИН

Каковы признаки и симптомы острой токсичности витамина Е?

Автор

Марк Розенблум, доктор медицины, магистр делового администрирования Главный исполнительный директор и редакторский директор, PEPID, LLC; Основатель и председатель Детского фонда единорогов; Главный врач Медицинского института LIFEFORCE

Марк Розенблум, доктор медицины, магистр делового администрирования является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия неотложной медицины, Королевское медицинское общество, Американская академия антивозрастной медицины

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Анджела Джентили, доктор медицины Директор программы стипендий по гериатрической медицине, профессор внутренней медицины, Отделение гериатрической медицины, Медицинский центр системы здравоохранения Университета Содружества Вирджинии и Медицинский центр по делам ветеранов Макгуайра, Ричмонд, штат Вирджиния

Анджела Джентили, доктор медицины, является членом следующие медицинские общества: Вирджинское гериатрическое общество, Американское гериатрическое общество

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Главный редактор

Майкл А. Миллер, доктор медицины Клинический профессор экстренной медицины, медицинский токсиколог, отделение экстренной медицины, Техасский центр медицинских наук A&M; CHRISTUS Spohn Программа резидентуры по неотложной медицине

Майкл А. Миллер, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж медицинской токсикологии

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Благодарности

Роберт Адлер, доктор медицины Заведующий отделением эндокринологии и метаболизма, Медицинский центр по делам ветеранов Макгуайра; Профессор кафедры внутренней медицины и эпидемиологии и общественного здравоохранения Университета Содружества Вирджинии

Роберт Адлер, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации развития науки, Американского колледжа врачей, Американской федерации медицинских исследований, Американского общества исследований костей и минералов и эндокринного общества

.

Раскрытие информации: Грант Эли Лилли / исследовательские фонды Независимый подрядчик; Грант Genentech / исследовательские фонды Независимый подрядчик

Mohsen S Eledrisi, MD, FACP, FACE Консультант, Отделение внутренней медицины, Отдел эндокринологии и метаболизма, Медицинский центр Национальной гвардии имени короля Абдулазиза, Саудовская Аравия

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Джордж Т. Гриффинг, доктор медицины Профессор медицины, Медицинский факультет Университета Сент-Луиса

Джордж Т. Гриффинг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации развития науки, Американского колледжа руководителей медицинской практики, Американского колледжа руководителей здравоохранения, Американского колледжа врачей, Американской диабетической ассоциации, Американской федерации медицинских исследований. , Американская кардиологическая ассоциация, Центральное общество клинических исследований, Эндокринное общество, Международное общество клинической денситометрии и Южное общество клинических исследований

Фред Харчелроад, MD, FACMT, FAAEM, FACEP Лечащий врач отделения неотложной медицины, Excela Health System

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Кристи Л. Генри, Мэриленд

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Ромеш Кардори, доктор медицины, доктор философии, FACP является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации клинических эндокринологов, Американского колледжа врачей, Американской диабетической ассоциации и эндокринного общества

.

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Ричард Лавели, доктор медицинских наук, магистр медицины, магистр здравоохранения Преподаватель политики и управления в области здравоохранения, Департамент общественного здравоохранения, Медицинская школа Йельского университета

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Кевин МакКинни, доктор медицины Доцент, кафедра медицины, отделение эндокринологии и метаболизма, Медицинское отделение Техасского университета в Галвестоне

Кевин МакКинни, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Техасская медицинская ассоциация

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Дон С. Шальч, доктор медицины Почетный профессор кафедры внутренней медицины, отделение эндокринологии, Больницы и клиники Висконсинского университета

Мохаммад С. Шанти, доктор медицины, ABEM Председатель отделения неотложной медицины, Специализированная больница и исследовательский центр имени короля Фейсала

Mohammad S. Shanti, MD, ABEM является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Харрис Тейлор, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации клинических эндокринологов, Американского колледжа врачей, Американской ассоциации щитовидной железы и эндокринного общества

.

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

John T. VanDeVoort, PharmD , региональный директор по фармацевтике, больницам Sacred Heart и St Joseph’s

John T. VanDeVoort, PharmD, является членом следующих медицинских обществ: Американское общество фармацевтов систем здравоохранения

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Симптомы, причины и варианты лечения

  • Признаки отравления витамином Е включают тошноту, головную боль и диарею.
  • Токсичность витамина Е обычно вызывается приемом высоких доз добавок витамина Е.
  • Отравление витамином Е можно вылечить, прекратив прием добавок и сократив потребление витамина Е с пищей.
  • Эта статья была рассмотрена с медицинской точки зрения Самантой Кассетти, MS, RD, экспертом по питанию и здоровью, частной практикой из Нью-Йорка.
  • Посетите справочную библиотеку Insider Health Reference, чтобы получить дополнительные советы.

Витамин Е является важным питательным веществом для организма, которое содержится в таких продуктах, как семечки, орехи и растительные масла. Он играет важную роль в расширении кровеносных сосудов, предотвращая образование опасных тромбов.

Однако витамин Е является жирорастворимым витамином, а это означает, что он потенциально может накапливаться в организме до токсичных уровней. Вот что вам нужно знать о токсичности витамина Е, включая симптомы, причины и варианты лечения.

Что такое токсичность витамина Е?

Хотя употребление достаточного количества витамина Е важно для нормальной работы вашего тела, его можно потреблять слишком много, что приводит к токсичности. По данным Национального института здоровья, рекомендуемая суточная доза витамина Е зависит от возраста:

. Юйцин Лю / Insider

Верхний предел — максимальная суточная доза, считающаяся безопасной — для взрослых составляет 1100 мг в день.

Есть много продуктов, богатых витамином Е, поэтому большинство людей, придерживающихся здорового питания, потребляют его достаточно только из пищи. Однако некоторые люди — например, люди с заболеваниями, которые могут влиять на их способность усваивать жир, такими как болезнь Крона или целиакия, — могут подумать о добавках.

Несмотря на то, что в вашем рационе может быть слишком много витамина Е, токсичность чаще всего возникает из-за ненужного или чрезмерного употребления добавок.

«Если вы принимаете добавку витамина E [и] у вас нет дефицита витамина E, его высокий уровень может накапливаться в организме и вызывать токсичность», — говорит Бансари Ачарья, RDN, зарегистрированный диетолог-диетолог в Детройт, штат Мичиган.

Признаки и симптомы токсичности витамина Е

Токсичность витамина Е имеет две стадии симптомов: легкую и тяжелую. По словам Ачарьи, к легким симптомам токсичности витамина Е относятся:

«Если регулярно и регулярно принимать высокую дозу витамина Е, вы можете быстро испытать легкие симптомы, такие как расстройство желудочно-кишечного тракта и головные боли», — говорит Ачарья. Она объясняет, что симптомы, которые проявляются сами собой, будут варьироваться от человека к человеку, у некоторых людей может быть от одного до двух симптомов, а у других — сразу.

Распознавание легких симптомов может помочь вам обратиться за лечением до того, как возникнут более серьезные опасные для жизни медицинские осложнения. По словам Ачарьи, к ним относятся:

  • Чрезмерное кровотечение
  • Геморрагический инсульт

Когда витамин Е постоянно принимается в высоких дозах, серьезные симптомы могут появиться в течение нескольких дней, говорит Ачарья.

Добавки вызывают токсичность витамина Е

Связанные Различные типы жирорастворимых витаминов и способы их получения

Поскольку это жирорастворимый витамин, витамин E сохраняется в печени и жировых тканях в течение длительных периодов времени. Это означает, что организму труднее выводить большое количество витамина Е, что увеличивает риск отравления, говорит Ачарья.

«Добавки витамина Е будут самой большой причиной побочных эффектов токсичности», — говорит Лиза Московиц, доктор медицинских наук, генеральный директор NY Nutrition Group, частной практики питания в Нью-Йорке.

Московиц настоятельно рекомендует проконсультироваться с врачом перед приемом каких-либо добавок витамина Е, предупреждая, что они также могут мешать приему некоторых лекарств, таких как антикоагулянты.

Когда дело доходит до добавок витамина Е, мнение однозначно: «Без подтвержденного дефицита добавки обычно не требуются, и адекватные количества обычно получаются из рациона, особенно в развитых странах», — говорит Ачарья.

Лечение токсичности витамина Е

Если вы заметили какие-либо внезапные или продолжающиеся симптомы токсичности витамина Е, такие как сильное кровотечение или слабость, как можно скорее обратитесь за медицинской помощью, — говорит Московиц. Это потому, что длительное отравление витамином Е может привести к геморрагическому инсульту или даже смерти.

При раннем выявлении обратить вспять токсичность витамина Е относительно просто, если причина кроется в добавках.

«Самый распространенный способ лечения токсичности витамина Е — это прекращение приема добавок и сокращение потребления продуктов с высоким содержанием витамина Е до тех пор, пока уровни в сыворотке крови снова не вернутся в нормальные пределы», — говорит Ачарья. Для взрослых нормальный диапазон составляет от 5,5 мг / л до 17 мг / л.

Если серьезные симптомы, такие как инсульт, уже произошли, может потребоваться более серьезное медицинское вмешательство, например, переливание крови или операция по восстановлению поврежденных кровеносных сосудов.

Takeaways

Витамин E, помимо других преимуществ для здоровья, помогает предотвратить образование тромбов. Взрослые должны потреблять около 15 мг витамина Е в день.

Однако переваривание чрезмерного количества витамина Е с пищей или добавками может привести к токсичности витамина Е.Это состояние, хотя и редко, может вызывать тошноту, слабость и даже геморрагический инсульт, но часто поддается лечению.

Высокие дозы витамина Е могут ускорить смерть

Мэгги Макки

высокие дозы витамина Е может увеличить общий риск человека умереть в любой год, в соответствии с спорного нового анализа.Американские исследователи говорят, что это открытие, причина которого неизвестна, предполагает, что людям следует прекратить принимать высокие дозы популярной добавки.

Более ранние исследования показывают, что витамин Е, антиоксидант, либо не влияет на уровень смертности, либо снижает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. И в отличие от некоторых других антиоксидантов, таких как витамин А, витамин Е не накапливается в организме, потенциально становясь токсичным.

Итак, диетические рекомендации США, хотя и не рекомендуют добавки витамина Е, устанавливают верхний предел в 1500 международных единиц (МЕ) для их суточного потребления.Большинство из 25% взрослых людей в США, принимающих добавки с витамином Е, принимают их в больших дозах — более 400 МЕ в день.

«Люди принимают высокие дозы, потому что думают, что проживут дольше», — говорит ведущий автор Эдгар Р. Миллер, врач Медицинской школы Университета Джона Хопкинса в Балтиморе, штат Мэриленд. «Но это исследование не подтверждает этого. Смертность выше при высоких дозах ».

Реклама

Передозировка витаминов

Миллер говорит, что предыдущие исследования были небольшими и не учитывали дозировку.Но он и его коллеги проанализировали уровни дозировки и уровень смертности около 136 000 человек в 19 клинических испытаниях, проведенных по всему миру.

Они обнаружили, что риск смерти в течение пяти лет вырос примерно на 5% в 11 испытаниях с дозами витамина Е не менее 400 МЕ в день. Однако эффект низких доз добавок снизил риск смерти менее чем на 1%. Исследователи представили свои результаты в среду на заседании Американской кардиологической ассоциации в Новом Орлеане, штат Луизиана.Они опубликуют работу в Annals of Internal Medicine .

Но авторы предупреждают, что результаты могут не относиться к населению в целом, потому что испытания высоких доз были небольшими, а их участники, как правило, имели хронические проблемы со здоровьем, такие как болезни сердца. И поскольку в большинстве исследований причина смерти не указана, авторы говорят, что не могут сделать никаких выводов о лежащем в основе механизме.

Но они перечисляют четыре возможных причины. Витамин Е является антикоагулянтом, поэтому он может увеличить риск кровотечения, способствующего развитию инсульта, у людей, уже принимающих разжижающие кровь препараты. Или это может быть связано с нерегулярным приемом добавки. Симптомы отмены, такие как боль в груди, могут появиться, когда люди прекращают свой ежедневный режим.

Разбойное соединение

Или, как говорят исследователи, витамин Е может стать «перебежчиком» свободных радикалов в высоких дозах, повреждая те самые белки и жиры, которые он обычно защищает.

Марет Трабер, диетолог из Университета штата Орегон в Корваллисе, которая участвовала в разработке американских рекомендаций по витамину Е, говорит, что эффект переворота был замечен в пробирках.Но она отмечает, что человеческое тело может содержать достаточно других антиоксидантов, чтобы немедленно нейтрализовать нежелательное витаминное соединение.

«Это похоже на маленькую искру, вылетающую из камина — радикал витамина Е никогда не остается достаточно долго, чтобы нанести какой-либо ущерб», — сказал Трабер New Scientist .

Наконец, исследователи говорят, что витамин E в добавках может вытеснить другие антиоксиданты, включая другую форму витамина E, содержащуюся во многих продуктах питания, нарушая баланс антиоксидантных систем.

«Трудно понять, почему витамин Е должен вызывать смерть», — говорит Трабер, отмечая, что новый анализ рассматривал только исследования, в которых умерли люди.

Но Стивен Бент, врач, изучающий травяные добавки в Калифорнийском университете в Сан-Франциско, говорит & Colon; «Большинство доказательств не подтверждают, что витамин Е является очень полезной добавкой. Так что думать, что высокие дозы могут быть вредными, не так уж удивительно ».

Витамин E: источники, преимущества и риски

Витамин Е является жизненно важным питательным веществом для хорошего здоровья, и он содержится в самых разных продуктах и ​​добавках.Лучший способ потреблять этот витамин — придерживаться здорового питания. Дефицит встречается редко, и передозировка при приеме добавок вызывает беспокойство. Тем, у кого есть определенные проблемы со здоровьем или которые принимают определенные лекарства, следует соблюдать осторожность с добавками.

Источники витамина E

Витамин E — это семейство жирорастворимых соединений. «В природе он встречается в восьми различных формах, включая четыре токоферола (альфа, бета, гамма и дельта) и четыре токотриенола. Альфа-токоферол является наиболее распространенной и наиболее мощной формой витамина», — сказала Элизабет Сомер, зарегистрированный диетолог и автор книги « Основное руководство по витаминам и минералам »(HarperTorch, 1993).

Хорошие диетические источники витамина Е включают орехи, такие как миндаль, арахис и фундук, и растительные масла, такие как подсолнечное, пшеничное, сафлоровое, кукурузное и соевое масла, согласно Национальной медицинской библиотеке США (NLM). Семена подсолнечника и зеленые листовые овощи, такие как шпинат и брокколи, также содержат витамин Е.

Сколько витамина Е вам нужно?

По данным Национального института здоровья (NIH), рекомендуемая доза витамина E составляет 15 миллиграммов (или 22,4 международных единиц, или МЕ) для людей старше 14 лет. Кормящим женщинам может потребоваться немного больше витамина Е, поэтому рекомендуемая суточная норма для кормящих женщин составляет 19 мг (28,4 МЕ). Дозы ниже 1000 мг (1500 МЕ) кажутся безопасными для большинства взрослых.

Для младенцев в возрасте до 6 месяцев RDA составляет 4 мг (6 МЕ), а RDA — 5 мг (7,5 МЕ) в возрасте от 6 месяцев до одного года. В возрасте от 1 до 3 лет, от 4 до 8 лет и от 9 до 13 лет рекомендуемая суточная норма витамина E составляет 6 мг (9 МЕ), 7 мг (10,4 МЕ) и 11 мг (16,4 МЕ) соответственно, согласно в NIH.

Большинство людей могут получать достаточное количество витамина Е из здорового питания и не нуждаются в добавках.Всегда консультируйтесь с врачом, прежде чем принимать какие-либо добавки, особенно если вы принимаете лекарства. По данным Drugs.com, более 250 лекарств взаимодействуют с витамином Е.

Дефицит витамина E

Дефицит витамина E встречается очень редко, хотя, по данным NIH, некоторые люди более склонны к дефициту витамина E, чем другие. Младенцы, люди с мальабсорбцией жиров и абеталипопротеинемией (состояние, которое не позволяет организму полностью усваивать определенные пищевые жиры) с большей вероятностью будут иметь дефицит витамина Е.Анемия, скелетная миопатия, атаксия, периферическая нейропатия, ретинопатия, нарушение иммунного ответа и повреждение нервов — признаки того, что может быть дефицит.

Преимущества

Включение источников витамина Е в ваш рацион приносит много преимуществ.

Как жирорастворимое питательное вещество витамин Е действует в основном как антиоксидант, что означает, что он помогает защитить клетки от повреждений, вызванных нестабильными молекулами, называемыми свободными радикалами.

«Он защищает клетки от повреждений и может помочь снизить [риск] различных проблем со здоровьем, от сердечных заболеваний до рака и, возможно, даже слабоумия», — сказал Сомер в интервью Live Science.

Витамин Е не только обеспечивает защиту клеток, но и жизненно важен для функционирования иммунной системы. Как мощный антиоксидант, он помогает клеткам бороться с инфекцией.

Этот витамин также помогает защитить зрение. Исследование 2015 года, проведенное отделом эпидемиологии и статистики здравоохранения Медицинского колледжа Университета Циндао, показало, что потребление витамина Е и высокие уровни токоферола в сыворотке крови связаны со снижением риска возрастной катаракты.

Витамин Е играет важную роль в производстве гормоноподобных веществ, называемых простагландинами, которые отвечают за регулирование различных процессов организма, таких как кровяное давление и сокращение мышц.Кроме того, исследование 2015 года, опубликованное Национальной медицинской библиотекой США, показало, что витамин Е помогает в восстановлении мышц после упражнений, сказал Сомер.

Людям с болезнью Крона, муковисцидозом или неспособностью выделять желчь из печени в пищеварительный тракт, возможно, потребуется принимать водорастворимые дополнительные формы витамина Е, чтобы избежать проблем с пищеварением, согласно NIH.

Риски

По данным клиники Майо, некоторые люди могут быть чувствительны к добавкам витамина Е.Употребление витамина Е в добавке может вызвать диарею, тошноту, спазмы желудка, слабость, усталость, головные боли, сыпь и другие проблемы.

Как жирорастворимый витамин, витамин E накапливается в организме, и его избыток не вымывается через мочевыводящие пути, как это происходит с водорастворимыми витаминами, согласно данным колледжа Джорджии Хайлендс. Эта особенность означает, что витамин Е может со временем накапливаться до токсичных уровней, поэтому возможна передозировка этим витамином.

По данным клиники Майо, слишком много дополнительного витамина Е может вызвать обильное кровотечение и многие другие симптомы, включая усталость, тошноту, помутнение зрения и дисфункцию гонад.Витамин также слегка разжижает кровь, поэтому перед операцией не рекомендуется принимать высокие дозы, — посоветовал Сомер.

Кроме того, в исследовании 2005 года, проведенном группой исследователей из Медицинских институтов Джона Хопкинса, была предпринята попытка продемонстрировать, что добавки с витамином Е могут помочь в лечении сердечно-сосудистых заболеваний и рака.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *