Реферат заболевания слюнных желез у детей: Болезни слюнных желез у детей — Скачать Реферат — Курсовая работа – Воспалительные заболевания слюнных желез — презентация онлайн

ФУНКЦИИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

1. Из ткани слюнных желез выделены гормон апоэритеин и ряд веществ, обладающих гормональной активностью (паротин, фактор роста нервов, фактор роста эпителия, фактор леталь­ности и др.). Гормон апоэритеин влияет на рост зубов и увеличивает ко­личество гликогена в печени. Паротин стимулирует рост и развитие зу­бов и скелета человека, оказывая нормализующее действие на белко­вый и минеральный обмен в костных структурах.

2. Слюна человека содержит более 50 пищеварительных ферментов: амилаза, липаза, протеаза, фосфатаза и др.

3. Антимикробная функция слюны определя­ется действием содержащихся в ней ферментов; нуклеаз, лизоцима, трипсина, пероксидазы и др. Антибактериальные свойства слюны обу­словлены также наличием в ней IgА. Продуценты секреторного IgА — плазматические клетки, располагаются в строме слюнных желез вокруг протоков.

СТРОЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ.

Околоушная слюнная железа — самая крупная из слюнных желез. Железа покрыта хорошо выраженной соединительнотканной капсу­лой. Но на внутренней части железы капсула тонкая, а в области гло­точного отростка вовсе отсутствует. В этом месте обнаженная часть же­лезы прилежит к окологлоточному пространству. Околоушную слюнную железу прободают ветви лицевого нерва. К задневнутренней поверхно­сти железы прилежит наружная сонная артерия. В толще железы в междольковой соединительной ткани и поверх капсулы железы в предушной области располагаются лимфатические узлы.

Поднижнечелюстная железа распола­гается в поднижнечелюстном треугольнике. Она округлая, покрыта плотной капсулой. Главный выводной проток открывается на дне полости рта, сбоку от уздечки языка за нижними резцами. В под нижнечелюстном треугольнике, сре­ди рыхлой клетчатки, кроме слюнной железы расположены лимфатиче­ские узлы, а также проходят лицевая артерия и вена.

Подъязычные железы в 2 раза меньше поднижнечелюстных. Они имеют овальную форму и располагаются сбоку, под языком, непосред­ственно под слизистой оболочкой полости рта. Главный выводной про­ток железы впадает в проток поднижнечелюстной слюнной железы.

Паренхима слюнных желез представлена системой ацинусов и про­токов, объединенных в дольки. Между дольками располагаются соеди­нительнотканные прослойки (интерстиций), в которых проходят сосуды и нервы. По характеру секрета околоушные железы относятся к белко­вым, поднижнечелюстные — к смешанным, а подъязычные — к слизи­стым.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общие методы обследования: опрос, осмотр, пальпа­цию, термометрию, лабораторные исследования крови и мочи. При сборе анамнеза у детей необходимо выяснить, болел ли он ранее эпидемическим паротитом и был ли он в контакте с этими больными. Необходимо выяснить признаки сухости в полости рта, болез­ненность и увеличение железы, а также солоновато-горький привкус во рту во время приема пищи. При осмотре и пальпации определяется состояние кожных по­кровов в области слюнных желез, консистенцию тканей железы, состоя­ние устьев выводных протоков слюнных желез, характер и количество выделяющегося секрета и др.

Частные методы обследования: зондирование выводных протоков, рентгенологическое обследование слюнных желез, исследование сек­реторной функции желез, качественный анализ слюны (исследование физико-химических свойств ее), цитология мазков слюны, контрастная сиалография, посев отделяемого из выводных протоков на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам.

Специальные методы исследования: стереорентгенография, сиалотомография, сиалография с прямым уве­личением изображения, электрорентген контрастная сиалография, ком­пьютерная томография, радиосиалография, сканирование слюнных желез, эхосиалография (УЗИ), термовизиография, пункционная биопсия слюнной железы.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ.

Среди заболеваний слюнных желез выделяют пять основных групп:

1. Воспалительные заболевания (неспецифические и специфиче­ские).

2. Системные заболевания.

3. Слюнно-каменная болезнь.

4. Опухоли и опухолевидные образования.

5. Повреждения слюнных желез.

У детей, чаще все­го встречаются воспалительные заболевания (3-5% от всех стационарных больных).

Классификация воспалительных заболеваний слюнных желез.

I. Острые воспалительные заболевания (сиалоадениты):

1. Сиалоадениты вирусной природы (эпидемический паротит, грип­позный, герпетический и др. сиалоадениты).

2. Сиалоадениты бактериальной природы (неэпидемические).

II. Хронические воспалительные заболевания (сиалоадениты):

1. Неспецифические:

— интерстициальный;

— паренхиматозный;

— сиалодохит.

2. Специфические:

— актиномикоэ слюнных желез;

— туберкулез слюнных желез;

— сифилис слюнных желез.

III. Сиалоадениты калькулезные (слюнно-каменная болезнь):

— в стадии ремиссии;

— в стадии обострения,

Диагностика.

1. Данные анамнеза – выяснить, возможность контакта с ребенком, больным эпидемиче­ским паротитом, болел ли ребенок эпидемическим паротитом.

2.Осмотр слюнных желез: увеличен­ные и слабо болезненные околоушные железы имеют тестоватую кон­систенцию, а при массировании желез из протока выделяется неболь­шое количество, но чистой слюны (по крайней мере, в первые 3-4 дня заболевания).

3. Данные лабораторных показателей: лейкопения на фоне лимфо- и моноцитоза и нормальной СОЭ, резкое увеличение амилазы крови и диастаза мочи (64-128ЕД и выше). Информативной может оказаться реакция связы­вания комплемента, реакция торможения гемагглютинации, кожная ал­лергическая реакция.

Осложнения эпидемического паротита:орхит и атрофия яичка, мастит как у мальчиков, так и у девочек, панкреатит, острый нефрит, поражения нервной системы — менингит, энцефалит, иногда с параличом черепных и спинномозговых нервов. Поражаются зрительный, глазодвигательный, отводящий, лицевой и преддверно-улитковый нервы.

Лечениедетей с эпидемическим паротитом симптоматическое и об­щеукрепляющее. Ребенку показан по­стельный режим на весь период повышения температуры (особенно для мальчиков). Ребенку назначают обильное (кислое) питье, поливитами­ны. Для предотвращения восходящей бактериальной инфекции необхо­дима слюногонная диета, тщательный уход за полостью рта (гигиена) и антисептическая обработка полости рта. Местно на область слюнных желез применяют сухое тепло, мазевые повязки, назначают УВЧ и УФО-терапию, лазерное облучение. Для орошения полости рта применяют интерферон. В первые дни заболевания, когда резко угнетено слюноот­деление, массаж железы не показан. Он применяется на 3-4 день, после улучшения секреции слюны.

В качестве иммунотерапии назначают адаптогены. В тяжелых случа­ях показана пассивная иммунизация (гамма-глобулин) и антибактери­альная терапия для профилактики вторичного (бактериального) инфи­цирования. При присоединении бактериальной инфекции, когда в об­ласти железы по — плотный болезненный инфильтрат, наряду с анти­бактериальной терапией может проводиться обкалывание железы ме­стными анестетиками с антибиотиками. При выраженной интоксикации проводится инфузионная терапия.

Профилактика и противоэпидемические мероприятия. Больного ребенка при легкой форме заболевания можно лечить до­ма, но в случае возникновения осложнений необходимо госпитализиро­вать в инфекционную больницу. При развитии осложнений ребенка ле­чат в стационаре совместно со специалистами необходимого профиля — невропатологом, педиатром, урологом, эндокринологом. Исход заболевания при своевременном и правильном лечении в большинстве случаев благоприятный. После выздоровления к вирусу эпидемического паротита остается стойкий иммунитет.

Для профилактики эпидемического паротита применяют иммуниза­цию противопаротитной вакциной. Прививку делают всем детям в возрасте 3-7 лет, не болевшим паротитом.

Для предупреждения распространения эпидемического паротита за­болевшего ребенка изолируют от других детей на 9-10 дней от начала заболевания. Детей, бывших в контакте с заболевшим, необходимо разоб­щить со здоровыми детьми с 11 по 21 день от начала контакта с боль­ным ребенком.

ХРОНИЧЕСКИЙ СИАЛОДОХИТ

— это хронический воспалительный про­цесс, первично возникающий в выводных протоках железы.

Этиологиязаболевания точно не установлена. Многие считают, что причина расширения выводного протока — сужение его устья в резуль­тате травмы, опухоли, воспаления или обтурации его (устья) инородным телом, слюнным камнем, слущенным эпителием. В детском возрасте хронический сиалодохит встречается редко и часто сочетается с хроническим паренхиматозным сиалоаденитом или слюнно-каменной болезнью. В стадии ремиссии заболевание часто протекает бессимптомно и обнаруживается лишь после обострения процесса. Однако при тща­тельном сборе анамнеза можно установить, что ранее были периодиче­ские боли (покалывания) при приеме пищи и припухание железы. Иногда больные жалуются на самопроизвольное вытекание в полость рта большого количества вязкой слюны горько-соленого вкуса, особенно перед или во время приема пищи. При внешнем осмотре патологиче­ские изменения не выявляются. При массаже железы и протока, осо­бенно утром натощак, выделяется большое количество вязкой с приме­сями слюны Однако слизистая оболочка полости рта бледно-розовая Устье стенонова протока широко зияет, часто имеет не круглую, а про­долговатую, овальную форму.

В стадии обострения клиническая картина хронического сиалодохита сходна с клинической картиной обострения хронического паренхиматоз­ного сиалоаденита. Околоушная слюнная железа увеличена, болезнен­на при пальпации. Устье выводного протока зияет. Слизистая вокруг не­го гиперемирована. Выводной проток пальпируется в виде тяжа, а при массаже из протока выделяется мутная, с прожилками гноя слюна. Имеются общие реакции организма (повышение температуры тела, лей­коцитоз и др.).

Ведущий метод диагностики сиалодохита — контрастная сиалография, которая должна проводиться в стадии ремиссии заболевания. На рентгенограмме определяется неравномерно расширенный глав­ный выводной проток с ровными четкими контурами.

Лечение детей с хроническим сиалодохитом зависит от стадии ре­миссии или стадии обострения заболевания и практически ничем не от­личается от лечения детей с хроническим паренхиматозным сиалоаденитом. При этом больше внимания уделяется массажу железы и протока с последующим промыванием его растворами антисептиков и антибио­тиков. При хроническом сиалодохите после про­ведения курса лечения наступает, как правило, длительная стадия ре­миссии. Все дети с хроническим сиалодохитом подлежат диспансерному наблюдению, как и любой ребенок с хрониче­ским заболеванием слюнных желез.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ № 8

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ НА

4 КУРСЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА ПО ДЕТСКОЙ

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ

Опухоли слюнных желез у детей

Слюнные железы делятся на малые и большие. Первые расположены в толще слизистой оболочки полости рта и делятся на губные, щечные, молярные, язычные и небные железы. Большие слюнные железы (околоушная и поднижнечелюстная) парные, располагаются за пределами полости рта, открываясь в нее протоками.

Серозные железы выделяют жидкость, богатую белком, слизистые — слизь, смешанные — смешанный секрет. Большие слюнные железы, как и малые, выделяют серозный, слизистый или смешанный секрет. Смесь секрета всех слюнных желез называют слюной.

Околоушная слюнная железа является железой серозного типа. Имеет выводной проток, который прободает жевательную мышцу и открывается в полости рта на уровне второго верхнего коренного зуба. Кровоснабжается из поверхностной височной артерии, иннервация осуществляется из ушно-височного нерва, постганглионарных волокон, симпатического шейного ствола. Важной анатомической особенностью для хирургов является то, что через околоушную слюнную железу проходит лицевой нерв, обусловливая основные трудности при вмешательствах на этом органе.

Поднижнечелюстная слюнная железа открывает проток в области уздечки языка. Кровоснабжается от лицевой артерии, иннервируется из лицевого нерва и симпатического сплетения.

Наиболее часто поражаются опухолью большие слюнные железы, реже небные и щечные.

Для практической работы онкологи используют Международную гистологическую классификацию, предложенную ВОЗ (серия № 7).

Международная гистологическая классификация

A. Аденома
1. Полиморфная аденома
2. Мономорфная аденома:
а) аденолимфома,
б) оксифильная аденома, другие типы
Б. Мукоэпидермоидная опухоль
B. Ацинозно-клеточная опухоль
Г. Карциномы
1. Аденокистозная карцинома (цилиндрома)
2. Аденокарцинома
3. Эпидермоидная карцинома
4. Недифференцированная карцинома
5. Карцинома в полиморфной аденоме (злокачественная опухоль)

II. Неэпителиальные опухоли

А. Доброкачественные
1. Гемангиома
2. Гемангиоперицитома
3. Неврилеммома
4. Нейрофиброма
5. Липома
Б. Злокачественные
1. Ангиогенная саркома
2. Рабдомиосаркома
3. Веретеноклеточная саркома (без уточнения гистогенеза)

III. Неклассифицированные опухоли
IV. Сходные опухолеподобные поражения:
1) доброкачественное лимфоэпителиальное поражение;
2) сиалоз;
3) онкоцитоз.

Общепринятой классификации опухолей слюнных желез не существует до настоящего времени, поэтому в практической работе мы используем апробированную в отделении опухолей головы и шеи ОНЦ РАМН схему распределения опухолей по стадиям (для эпителиальных образований).

• I стадия (Т1) — опухоль размером (в наибольшем измерении) до 2 см, располагается в паренхиме железы и не распространяется на капсулу. Кожа над опухолью немного возвышается или этих изменений нет. Симптомы поражения лицевого нерва отсутствуют.
• II стадия (Т2) — опухоль размером от 2 до 3 см, при осмотре совершенно отчетливо выступает в околоушной области. Капсула железы вовлечена в процесс. Выявляются симптомы легкого пареза отдельных мимических мышц.
• III стадия (Т3) — опухоль поражает большую часть околоушной железы и прорастает в одну из окружающих анатомических структур (кожа, нижняя челюсть, сосцевидный отросток, наружный слуховой проход, жевательная мышца и т. д.). Определяются симптомы поражения лицевого нерва.
• IV стадия (Т4) — опухоль на значительном протяжении прорастает в несколько окружающих анатомических структур. Паралич мимической мускулатуры на стороне расположения опухоли.

В детском возрасте встречаются в основном эпителиальные злокачественные опухоли (мукоэпидермоидная опухоль, ацинозно-клеточная опухоль и карциномы, чаще аденокарцинома и цилиндрома). Опухоли мезенхимального происхождения (ангио-, рабдомио- и веретеноклеточная саркома) бывает трудно расценить как происходящие из ткани слюнной железы в связи с тем, что к моменту установления диагноза в процесс уже вовлечена целиком околоушно-жевательная область (рис. 11.6).

Доброкачественные новообразования представлены преимущественно полиморфной и мономорфной аденомами, среди неэпителиальных опухолей преобладают гемангиомы, реже встречаются опухоли, исходящие из нервных тканей и лимфангиомы.

Рис. 11.6. Рецидив рака правой околоушной слюнной железы

Смешанные опухоли встречаются чаще в возрасте 10—14 лет, гемангиомы и другие доброкачественные образования неэпителиальной природы — в младшем детском возрасте, что указывает на дисэмбриональное их происхождение. Злокачественные опухоли мезенхимального строения являются уделом детей 4—7-летнего возраста. А злокачественные эпителиальные новообразования развиваются, как и смешанные опухоли (рис. 11.7), в более старшем возрасте.

По данным литературы и собственным наблюдениям, не выявлено корреляции между поражением слюнных желез и полом ребенка. Как доброкачественные, так и злокачественные новообразования развиваются примерно одинаково в обеих половых группах. Некоторые авторы считают, что опухоли слюнных желез несколько чаще (60—66 %) развиваются у девочек.

Рис. 11.7. Цитограмма смешанной опухоли слюнной железы

Клиническая картина

Чаще других развиваются смешанные опухоли, преимущественно в околоушной слюнной железе. Поражение всегда одностороннее. Дети или ближайшие родственники замечают наличие безболезненного узлового образования, когда оно достигает 1—2 см. Опухоль относительно подвижна, кожа над ней не изменена, консистенция плотноэластическая.

Первоначально почти во всех случаях наличие объемного процесса расценивается как околоушный лимфаденит или неспецифический паротит, и дети получают противовоспалительную терапию и физиотерапевтическое лечение. При увеличении объема образования и его уплотнении возникают подозрения на наличие опухолевого поражения. Таким образом, несмотря на относительную доступность для диагностики околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез, далеко не всегда диагноз бывает своевременным.

На основании данных отделения опухолей головы и шеи НИИ ДО РОНЦ РАМН, от первых признаков заболевания до установления правильного диагноза проходит от 1 до 18 мес. Иногда размеры смешанной опухоли долго остаются без изменений, иногда опухоль может достигнуть значительных размеров.

Мономорфные аденомы чаще всего локализуются в толще железы. Отличить мономорфную аденому от смешанной опухоли по клиническому течению практически невозможно. Окончательную ясность может внести только гистологическое исследование.

Мукоэпидермоидный рак

В отличие от смешанных опухолей отмечаются инфильтрация кожи, ограничение смещаемости, выраженная плотность новообразований, иногда болевой синдром. У ряда больных за месяц до появления визуально или пальпаторно определяемой опухоли отмечаются явления дискомфорта в околоушно-жевательной области. В ряде наблюдений опухоль достигает значительных размеров и обладает инфильтративным ростом.

Мукоэпидермоидный рак обладает тенденцией к метастазированию в регионарные лимфатические узлы. Необходимо отметить, что мукоэпидермоидные формы рака имеют выраженную тенденцию к рецидивированию, несмотря на проведение радикальных операций.

Ацинозно-клеточные опухоли слюнных желез наблюдаются крайне редко в детском возрасте. По клиническому течению практически невозможно отдифференцировать этот вариант новообразования от смешанной опухоли, аденокарциномы или аденокистозной карциномы (цилиндромы), которые также редко встречаются у детей.

В отличие от других злокачественных новообразований аденокарцинома и цилиндрома чаще поражают малые слюнные железы. Выявляемость этих новообразований довольно ранняя, так как пациенты обращают внимание прежде всего на чувство дискомфорта в полости рта при приеме пищи и разговоре. Визуально практически невозможно отдифференцировать наличие добро- или злокачественности процесса. Несмотря на более раннее выявление цилиндром и аденокарцином, прогноз при этих видах новообразований считается менее благоприятным, чем при мукоэпидермоидном раке, так как в 5—10 % наблюдений отмечаются регионарные и отдаленные метастазы.

Опухоли поднижнечелюстной слюнной железы обладают аналогичным клиническим течением, но в отличие от опухолей околоушной железы значительно чаще принимаются за воспалительные изменения, сиалоадениты и банальные лимфадениты.

Диагностика

Осмотр и пальпация позволяют выявить болезненность, определить смещаемость опухоли и кожи над ней, состояние регионарных лимфатических узлов, лицевого нерва, полости рта.

Эхография околоушно-жевательной области, подчелюстного треугольника и других отделов шеи обнаруживает не только наличие объемного образования, указывает его размеры и отношение с окружающими тканями, но определяет структуру и плотность, что может служить важным моментом в дифференциальной диагностике. Под контролем ультразвукового датчика более уверенно можно провести аспирационную пункцию подозрительных участков слюнной железы (рис. 11.8).

Рис. 11.8. Эхография околоушной слюнной железы. В правой околоушной области выявляется округлая, неоднородная, преимущественно изоэхогенная зона, довольно четко отграниченная от окружающих тканей размером 2,4 • 2,3 • 2,2 см

Сиалография проводится путем введения в протоки слюнных желез контрастного вещества с последующим рентгенологическим исследованием. Метод дает возможность определить состояние слюнных протоков, их сдавление, оттеснение, дефекты наполнения, разрушения паренхимы слюнной железы и слюнных протоков. Кроме того, появляется возможность судить о синтопии слюнной железы.

Компьютерная томография используется редко, обычно при запущенных стадиях заболевания, и позволяет выяснить отношения слюнной железы и опухоли, ее распространенность, наличие смещения крупных сосудов, оценить парафарингеальный компонент, особенно при опухоли глоточного отростка околоушной слюнной железы, определиться с тактикой хирургического вмешательства.

Аспирационная пункция с последующим цитологическим исследованием во многих случаях позволяет установить злокачественность опухоли, однако отсутствие в пунктате указаний на наличие злокачественных клеток зачастую не является абсолютно достоверным. В связи с этим бывают необходимы проведение открытой биопсии, морфологическое исследование, после чего определяется оптимальная тактика хирургического или другого вида лечения.

Дифференциальную диагностику опухолей слюнных желез необходимо проводить с кистами, воспалительными процессами, актиномикозом, туберкулезом, неспецифическими лимфаденопатиями. Нельзя также упускать из виду возможность метастического поражения околоушных, подчелюстных и верхних югулярных лимфатических узлов при других злокачественных новообразованиях, в первую очередь при раке носоглотки и ретинобластоме.

Лечение

При смешанных и других доброкачественных опухолях околоушной слюнной железы разработаны различные виды хирургических вмешательств, основанных на локализации и распространенности опухолевого поражения. При небольших размерах новообразований и при поверхностном их расположении производится резекция слюнной железы. При более глубокой локализации и более обширном поражении целесообразно проведение субтотальной резекции в плоскости ветвей лицевого нерва. В случаях рецидивов и при опухолях больших размеров проводится паротидэктомия, при этом отмечаются существенно более значительные трудности при выделении ветвей лицевого нерва.

В некоторых случаях производится резекция глоточного отростка околоушной слюнной железы. При этом используется подчелюстной разрез кожи, тупым путем выделяется опухоль от глоточной стенки, основания черепа, окружающих тканей, вывихивается в рану и производится резекция.

Удаление доброкачественных опухолей поднижнечелюстной и малых слюнных желез представляет значительно меньшие трудности для хирурга. Поднижнечелюстную слюнную железу удаляют в фасциальном футляре подчелюстного треугольника, малые слюнные железы — в зависимости от локализации и степени распространенности.

Для лечения злокачественных новообразований чаще используют комбинированный метод с применением на первом этапе дистанционной гамма-терапии. Суммарная очаговая доза на опухоль составляет 30—40 Гр. При небольших новообразованиях возможно проведение резекции или субтотальной резекции околоушной слюнной железы. При опухолях больших размеров необходимо проведение паротидэктомии. При возможности лицевой нерв сохраняется. В случае вовлечения лицевого нерва в опухолевый процесс приходится выполнять его резекцию.

В послеоперационном периоде в зависимости от патолого-анатомических находок возможно дополнительное облучение послеоперационного ложа опухоли до общей суммарной дозы 50-55 Гр.

Злокачественные опухоли поднижнечелюстных и малых слюнных желез лечат, исходя из тех же принципов.

При наличии метастатического поражения регионарных лимфатических узлов проводят также комбинированное лечение с включением в зону облучения регионарного коллектора шеи и с последующим фасциально-футлярным иссечением лимфатических узлов и клетчатки шеи на стороне поражения.

При неоперабельных новообразованиях проводят дистанционную гамма-терапию, а также системную полихимиотерапию с использованием таких препаратов, как адриамицин, платидиам, блеомицин, метотрексат и др. Результаты подобной терапии нельзя назвать удовлетворительными.

Отдаленные результаты лечения при доброкачественных опухолях слюнных желез хорошие. Все радикально оперированные дети живы.

В ряде случаев возникают рецидивы заболевания, приводящие к более обширным и травматичным операциям с менее удовлетворительными функциональными и косметическими результатами.

Прогноз при злокачественных опухолях у детей также относительно благоприятный. Несмотря на рецидивы мукоэпидермоидной опухоли околоушной слюнной железы и повторные хирургические вмешательства, все оперированные дети живы в сроки от 3 до 10 лет. Хуже прогноз и результаты при карциномах слюнных железы, зависящие в основном от стадии заболевания к моменту установления диагноза и лечения. Перспективами для больных являются как можно более раннее выявление злокачественной опухоли, своевременность и адекватность хирургического вмешательства.

Л.А.Дурнов, Г.В.Голдобенко

Опубликовал Константин Моканов