Повышенный уровень ттг при беременности: Повышенный ТГГ во время беременности, каких последствий ожидать?

Повышенный ТГГ во время беременности, каких последствий ожидать?

Актуальность 

Известно, что нелеченый гипотиреоз отрицательно сказывается на беременности, однако как влияет слегка повышенный уровень тиреотропного гормона (ТТГ) на акушерские и перинатальные исходы не до конца ясно. 

Американские коллеги изучили влияние повышенного уровня ТТГ на исходы беременности в ретроспективном анализе. 

Дизайн исследования 

В ретроспективный анализ вошли 8413 беременных женщин в возрасте 18 лет и старше, которые наблюдались в медицинском центре Бостона Речь шла о женщинах с одноплодной беременностью и отсутствием заболеваний щитовидной железы. 

Результаты 

• Средний возраст женщин составил 29 лет, средний гестационный возраст детей 38,5 недели, средний вес при рождении 3155 г. 
• Уровень ТТГ рассматривался как повышенный при показателе >4 мЕд/л. 
• Средний уровень ТТГ у беременных составил 1,06 мЕд/л, у 130 женщин (1,6%) уровень ТТГ был выше 4 мЕд/л. 
• Показано, что у детей, матери которых имели повышенный уровень ТТГ, был выше в 2 раза риск родиться недоношенными (относительный риск, 2,17, [95% доверительный интервал (ДИ) 1.15-4.07, P=0,016) и выше практически в 3 раза риск развития неонатального респираторного дистресс-синдрома (относительный риск, 2.83, 95% ДИ 1,02-7,86, P=0.046). 
• Отмечено повышение относительного риска потери плода, преэклампсии/эклампсии и низкого веса при рождении при уровне материнского ТТГ >4 мЕд/л, однако различие не достигло статистической значимости. 
• Повышение уровня ТТГ выше 4 мЕд/л не было ассоциировано с отслойкой плаценты, кесаревым сечением, гестационной гипертензией или диабетом или необходимостью в госпитализации новорожденных в отделение интенсивной терапии. 

Заключение

Материнский уровень ТТГ выше 4 мЕд/л ассоциирован с повышением в 2 раза риска недоношенности и неонатального респираторного дистресс-синдрома. 

Источник: Lee SY et al. Associations between maternal thyroid function in pregnancy and obstetric and perinatal outcomes. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, dgz275,

ТТГ (тиреотропный гормон) в медицинском центре «Мать и Дитя»

Тиреотропный гормон (ТТГ) – гликопротеин, вырабатываемый клетками передней доли гипофиза. Он является важным элементом системы обмена веществ и управляет функциями щитовидной железы, поэтому ТТГ называют регулирующим гормоном.

Роль и значение ТТГ в организме

Тиреотропин регулирует активность тиреоидных гормонов – трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4). Все они тесно связаны по типу обратной связи. Недостаток Т3 и Т4 стимулирует выработку ТТГ, а их избыток угнетает синтез тиреотропина. Кроме регулирующей функции, тиреотропный гормон:

• контролирует поступление йода в ткани щитовидной железы;
• стимулирует процесс расщепления жиров;
• ускоряет образование в организме белков, фосфолипидов, ДНК и РНК.

При нарушении выработки ТТГ ткани щитовидной железы разрастаются, железа увеличивается в размере, и эту патологию называют зобом. При этом функция гипертрофированной железы нарушается, что влияет на обменные процессы во всем организме.

Для определения уровня гормона ТТГ проводят анализ крови. Количество гормона измеряется в мЕд\л и варьирует в зависимости от возраста, времени суток, состояния, вида употребляемых лекарств.

Показания к назначению анализов

Основанием для назначения анализа на ТТГ является:

• подозрение на дисфункцию щитовидной железы;
• бесплодие у мужчин или ослабление потенции;
• лечение с помощью гормонзаместительной терапии;
• заболевания сердца;
• облысение;
• нарушение менструального цикла у женщин;
• депрессивное состояние;
• миопатия – патология мышечной ткани;
• задержка физического и умственного развития у детей и др.

Анализ на ТТГ, как правило, проводят с одновременным исследованием содержания в крови гормонов щитовидной железы, для того чтобы получить полную картину функции и состояния «щитовидки». Когда сдавать анализ, определяет опытный эндокринолог, так как некоторые состояния, например, беременность, время суток, состояния после оперативного вмешательства могут влиять на уровень гормонов щитовидной железы и ТТГ.

Подготовка и проведение анализа

Анализ на ТТГ можно сдавать в любой лаборатории, принимающей кровь на анализ – в поликлинике по месту жительства или в частной лаборатории медицинского центра, в ведомственном медучреждении. Перед тем, как отправиться на исследования уровня гормона ТТГ, необходимо предварительно подготовиться. Подготовка должна начаться заранее и состоять из следующих правил:

• за 2-3 дня до того, как сдавать кровь нужно исключить прием лекарственных препаратов (после согласования с врачом), высокие физические нагрузки, избегать стрессов;
• исключить прием алкоголя, курение, воздействие низких или высоких температур на организм;
• анализ крови сдают натощак, поэтому за 12 часов до назначенного времени не стоит принимать пищу, ограничиться только водой;
• анализ сдают утром (8-11 часов) из-за наличия циркадных ритмов в синтезе гормона.

Несоблюдение перечисленных правил подготовки к сдаче анализа крови негативно отразится на его результате.

После подготовки сотрудник лаборатории берет кровь из вены для проведения анализа. Если у человека уже проводился подобный анализ, и результат исследований был выше нормы, то необходимо проводить контроль уровня ТТГ дважды в год.

Норма ТТГ указана в бланке анализа и можно самостоятельно сравнить полученный результат с референсными значениями, но расшифровку должен провести специалист. Норма ТТГ зависит от возраста и состояния, поэтому референсные значения различаются:

Референсные значения уровня ТТГ в разных возрастных группах (мЕд/л)
У детей
новорожденных	1,1-17,0
1-2,5 мес	0,6-10,0
2,5-14 мес	0,4-7,0
14 мес. – 5 лет	0,4-6,0
5-14 лет	0,4-5,0
старше 14 лет	0,4-4,0
У женщин
Половозрелого возраста	0,4-4,0
При беременности:
1 триместр	0,1-0,4
2 триместр	0,3-2,8
3 триместр	0,4-3,5
У мужчин
Половозрелого возраста	0,29-4,9

На показатели ТТГ при беременности влияет даже количество плодов. Так при многоплодной беременности уровень гормона снижается обязательно, а при одноплодной – в ¼ случаев.

Расшифровка результатов исследований

Если уровень ТТГ повышен, то это может указывать на ряд патологий в организме, например:

• состояние после резекции желчного пузыря;
• беременность;
• нарушение функции надпочечников;
• резистентность (устойчивость) к гормонам щитовидной железы;
• новообразование в гипофизе;
• дисфункция ЦНС;
• тиреоидит Хашимото.

Высокий уровень ТТГ может свидетельствовать о нарушении правил подготовки к анализу. Низкий уровень гормона может быть вызван строгой диетой, голоданием, стрессом, воспалительным процессом.

Если уровень тиреотропина понижен, то это может свидетельствовать о:

• нарушении структуры щитовидки – новообразование, гиперплазия;
• психических заболеваниях;
• токсикоинфекции или травме железы;
• нарушении дозы гормональных препаратов;
• некрозе клеток после гестоза.

Расшифровка результата должна проводиться только специалистом, так как причины дисбаланса могут быть различны и должны рассматриваться в совокупности симптомов и признаков.

Стоимость анализа

В зависимости от региона, уровня медицинского учреждения и количества исследуемых гормонов формируется цена на услугу. Можно предварительно провести мониторинг цен на исследование ТТГ по опубликованным на сайтах лабораторий прейскурантам. Сколько стоит анализ, лучше узнавать непосредственно в лаборатории, так как многие частные учреждения применяют систему скидок, бонусов и программу кредитования.

ТТГ норма у женщин и мужчин, анализ на высокий и низкий ТТГ

 

РЕФЕРЕНТНЫЕ ПРЕДЕЛЫ ТТГ И ТИРЕОИДНЫХ

ГОРМОНОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА И СРОКА

БЕРЕМЕННОСТИ (95% ДОВЕРИТЕЛЬНЫЙ ИНТЕРВАЛ)

 

Возраст	ТТГ  (мкМЕ/мл)	Т4 общий  (нмоль/л)	Т4 свободн.   (пмоль/л)	Т3 общий   (нмоль/л)	Т3 свободн.   (пмоль/л)
Новорожденные	11,6 – 35,9	105 — 290	21 — 49	0,84 – 3,63
Дети в возрасте:       2 суток       3 суток       1 неделя       2 недели       3 недели       1 месяц       6 месяцев       1 год       5 лет       10 лет       15 лет	8,3 – 19,8    1,0 – 10,9    1,2 – 5,8           0,7 – 6,4    0,7 – 6,4    0,7 – 6,4    0,7 – 6,4    0,7 – 6,4	83 – 303     110 – 285      93 – 247      88 – 225      94 – 259     112 – 243     103 – 210      92 – 189      89 – 173      71 – 145      64 — 149	21 – 38     19 – 37     18 – 35     18 – 35     17 – 33     16 – 33     15 – 29     14 – 23     13 – 23     12 – 22     12 — 23	1,95 – 3,63   0,81 – 3,39   0,65 – 1,90   0,59 – 1,84   0,77 – 2,15   1,10 – 3,10   1,43 – 3,17   1,75 – 3,50   1,80 – 3,10   1,70 – 3,10   1,50 – 2,80
Взрослые:     до 60 лет     старше 60 лет	0,3 – 4,0    0,5 – 7,8	50 – 150     65 — 135	10 – 25     10 — 18	1,0 — 3,0   0,62 – 2,79	3,0 – 7,0
Беременные:     1 триместр     2 триместр     3 триместр	0,3 – 4,5    0,5 – 4,6    0,8 – 5,2	79 — 227	9 – 26      6 – 21      6 — 21	1,79 – 3,80	3,2 – 5,9    3,0 — 5,2    3,0 – 5,2

 

ПРИМЕЧАНИЕ: Коэффициент пересчета ТТГ: 1 мкМЕ/мл = 1 мЕ/л.

Нормы могут изменяться при использовании различных стандартных коммерческих наборов.

 

                    КАК ПРАВИЛЬНО ПОДГОТОВИТЬСЯ К               ИССЛЕДОВАНИЮ ФУНКИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В КЛИНИКО – ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ

 

1) Исследование производится утром натощак – между последним приемом пищи и взятием крови должно пройти не менее 8 – 12 часов. Вечером предшествующего дня рекомендуется необильный ужин. Желательно за 1 – 2 дня до обследования исключить из рациона жирное, жареное и алкоголь. Если накануне состоялось застолье или было посещение бани или сауны – необходимо перенести лабораторное исследование на 1-2 дня. За 1 час до взятия крови необходимо воздержаться от курения.

2) Не следует сдавать кровь после рентгенологических исследований, физиотерапевтических процедур.

3) Необходимо исключить факторы, влияющие на результаты исследований: физическое напряжение (бег, подъем по лестнице), эмоциональное возбуждение. Перед процедурой следует отдохнуть 10 – 15 минут и успокоиться.

4) Необходимо помнить, что результат исследования может быть искажен действием принимаемых лекарственных препаратов или продуктами их метаболизма. Назначение и отмена любого лекарственного препарата сопровождается изменением лабораторных показателей. Поэтому перед сдачей анализа следует проконсультироваться у врача о возможности ограничения приема лекарственных препаратов для подготовки к исследованию. Рекомендуется отказаться от приема лекарственных препаратов перед сдачей крови на исследование, то есть забор крови производится до приема лекарственных препаратов.

5) Учитывая суточные ритмы изменения показателей крови повторные исследования целесообразно проводить в одно и то же время.

6) В разных лабораториях могут применяться разные методы исследования и единицы измерения. Чтобы оценка результатов обследования была корректной и была приемлемость результатов, желательно проводить исследования в одной и той же лаборатории, в одно и то же время.

Исследование на тиреоидные гормоны. За 2 – 3 дня до проведения исследования исключается прием йодсодержащих препаратов, за 1 месяц – тиреоидных гормонов (чтобы получить истинные базальные уровни), если нет специальных указаний врача- эндокринолога. Однако, если целью исследования является контроль за дозой препаратов тиреоидных гормонов, забор крови производится на фоне приема обычной дозы. Следует иметь ввиду, что прием  левотироксина вызывает транзиторное значимо повышенное содержание общего и свободного тироксина в крови примерно в течение 9 часов (на 15 – 20 %).

  

Исследование на тиреоглобулин целесообразно проводить спустя как минимум 6 недель после тиреоэктомии, либо  проведенного лечения. Если назначены такие диагностические процедуры, как биопсия или сканирование ЩЖ, то исследование уровня ТГ в крови нужно строго проводить до процедур. Поскольку больные после радикального лечения дифференцированного рака ЩЖ получают высокие дозы тиреоидных гормонов (для подавления секреции ТТГ), на фоне которого также снижается уровень ТГ, его концентрацию следует определять через 2 – 3 недели после отмены супрессивной терапии тиреоидными гормонами.

 

     ТИРЕОТРОПНЫЙ ГОРМОН (ТТГ, ТИРЕОТРОПИН)

ТТГ – опорный критерий лабораторной оценки функции ЩЖ. Именно с него следует начинать диагностику  при подозрении на отклонения в гормональной активности ЩЖ. ТТГ – гликопротеидный гормон, который вырабатывается в передней доле гипофиза и стимулирующий синтез и йодирование тиреоглобулина, образование и секрецию тиреоидных гормонов. Гипофизарная секреция ТТГ  очень чувствительна к изменениям  концентрации Т₃ и Т₄ в сыворотке крови. Снижение или повышение этой концентрации  на 15-20 % приводит к реципроктным сдвигам в секреции ТТГ (принцип обратной связи).

Существование зависимости образования и секреции ТТГ от действия лекарственных препаратов, суточного ритма изменения уровня ТТГ, состояния стресса и наличия у пациента соматических заболеваний должно учитываться при интерпретации результатов исследования.

Период биологической полужизни ТТГ – 15 — 20 минут.

 

ПОКАЗАНИЯ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ ТТГ: диагностика нарушений функции ЩЖ, различные виды гипотиреоза, гипертиреоз, задержка умственного и полового развития у детей, сердечные аритмии, миопатия, депрессия, алопеция, бесплодие, аменорея, гиперпролактинемия, импотенция и снижение либидо.

-наблюдение за состоянием пациентов на фоне заместительной гормональной терапии: секреция ТТГ подавляется  во время стандартной терапии или в течение послеоперационной заместительной терапии. 

Нормальные или повышенные уровни ТТГ свидетельствуют о неадекватной дозе препарата, неверно проводимой гормональной терапии или наличии антител к антигенам ЩЖ. В ходе заместительной терапии при гипотиреозе оптимальный уровень ТТГ находиться в пределах нижних значений референтных величин. В ходе заместительной терапии кровь на исследование ТТГ необходимо забирать через 24 часа после последнего приема лекарственного препарата.

·скрининг врожденного гипотиреоза: На 5-е сутки жизни ребенка проводят определение уровня ТТГ в сыворотке крови или пятне крови на фильтровальной бумаге. Если уровень ТТГ превышает 20 мМЕ/л, необходимо провести повторный анализ нового образца крови. При концентрации ТТГ в диапазоне от 50 до 100 мМЕ/л существует высокая вероятность наличия заболевания. Концентрации выше 100 мМЕ/л являются типичным для врожденного гипотиреоза.

 

    ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К ИЗМЕНЕНИЮ УРОВНЯ ТТГ В КРОВИ

У здоровых новорожденных при рождении отмечается резкий подъем уровня ТТГ в крови, снижающийся до базального уровня  к концу первой недели жизни.

 У женщин концентрация ТТГ в крови выше, чем у мужчин примерно на 20 %. С возрастом  концентрация ТТГ незначительно повышается, уменьшается количество выбросов гормона в ночное время. У пожилых людей часто наблюдаются пониженные уровни ТТГ и в этих случаях необходимо принимать во внимание низкую чувствительность к стимуляции.

Концентрация ТТГ увеличивается во время беременности (оральные контрацептивы и менструальный цикл не влияют на динамику гормона)

Для ТТГ характерны суточные колебания секреции: наивысших величин ТТГ в крови достигает к 24 – 4 часам ночи, в утренние часы наибольший уровень в крови определяется  в 6 – 8 часов. Минимальные значения ТТГ  определяются в 15 – 18 часов вечера. Нормальный ритм секреции ТТГ секреции нарушается при бодрствовании ночью. На уровне ТТГ не сказывается интервал после приема левотироксина. Рекомендуется повторное проведение анализа, если полученные результаты не соответствуют клинической картине и параметрам других исследований.

У женщин среднего возраста и старых мужчин максимальный пик ТТГ в сыворотке крови приходиться на декабрь.

При климаксе может наблюдаться повышение содержания ТТГ при интактной ЩЖ.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ ТТГ В КРОВИ

ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ ТТГ

СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ ТТГ

Гемодиализ. Гестоз (преэклампсия). Контакт со свинцом. Некомпенсированная первичная надпочечниковая недостаточность. Подострый тиреоидит (фаза выздоровления). После тяжелых физических нагрузок.                                                                                                                        Избыточная секреция ТТГ при аденомах гипофиза (тиротропинома): тиреотоксикоз центрального генеза. Прекращение курения. Секреция ТТГ аденомами гипофиза не всегда является автономной, а подвержена частичной регуляции по типу обратной связи. При назначении таким больным тиреостатических препаратов (метилтиоурацил, мерказолил и другие) и снижения у них под влиянием лечения уровня тиреоидных гормонов в крови наблюдается дальнейшее повышение содержания ТТГ в сыворотке крови.                                                                       Первичный  гипотиреоз. Синдром нерегулируемой секреции ТТГ. Синдром резистентности к тиреоидным гормонам. Тиреоидит Хашимото с клиническим и субклиническим гипотиреозом. Тяжелые соматические и психические заболевания. Упражнения на велоэргометре. Холецистэктомия.  Эктопическая секреция ТТГ (опухоли легкого, молочной железы). Секрецию ТТГ стимулируют низкая температура и пониженное АД.

Акромегалия. Вторичная аменорея. Гипертиреоз беременных и послеродовой некроз гипофиза. Гипофизарным нанизмом. Голодание. Диффузный и узловой токсический зоб. Замедленное половое развитие. Курение.   Неврогенная анорексия. Общие заболевания в пожилом возрасте. Психологический стресс. Синдром Клайнфельтера. Синдром Кушинга. Субклинический тиротоксикоз. Т3-токсикоз. Тепловой стресс. Травма гипофиза. Транзиторный тиротоксикоз при аутоиммунном тиреоидите. ТТГ-независимый тиротоксикоз. Угнетающее действие СТГ на синтез и высвобождение ТТГ. Хроническая почечная недостаточность. Цирроз печени. Экзогенная терапия гормонами ЩЖ. Эндогенные депрессии. Эндокринная  офтальмопатия.

 

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ТТГ

·         У пролеченных гипертиреоидных  больных ТТГ может оставаться низким в течение 4-6 недель после достижения эутиреоидного состояния.

·         У беременных и женщин, принимающих контрацептивы, нормальный уровень ТТТ и повышенные уровни Т₃ и Т₄ имеют место при эутиреозе.

·         Отсутствие первичного заболевания ЩЖ можно констатировать у любого пациента, имеющего нормальный ТТГ и Т₄ в сочетании с изолированным отклонением (в любую сторону) Т₃.

·         У тяжелых больных при нормальной концентрации Т₄ и Т₃ продукция ТТГ может нарушаться.

·         Секреция ТТГ подавляется при лечении с применением тироксина и в постоперационной заместительной терапии. Нормальные или повышенные уровни ТТГ в этих случаях свидетельствуют о малой дозе препарата, периферической резистентности к тиреоидным гормонам или наличии антител к гормонам ЩЖ.

·       В ходе заместительной терапии при гипотиреозе оптимальный уровень ТТГ должен находиться ниже значений референтных величин.

 

ОСНОВНЫЕ КРИТЕРИИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА СУБКЛИНИЧЕСКОГО ГИПОТИРЕОЗА

Основные состояния, сопровождающиеся подъемом уровня ТТГ

*  Вторичный и третичный гипотиреоз сопровождается в 25% случаев небольшим повышением уровня ТТГ со сниженной биологической активностью при значительном снижении Т4 .

* При синдроме резистентности к тиреоидным гормонам выявляется незначительное увеличение уровня ТТГ при повышенном содержании тиреоидных гормонов в крови.

* Некомпенсированная первичная надпочечниковая недостаточность иногда сопровождается повышением уровня ТТГ, который нормализуется при назначении глюкокортикостероидов.

* При ТТГ- продуцирующей аденоме гипофиза определяется повышенный уровень ТТГ и тиреоидных гормонов.

* Хроническая почечная недостаточность может сопровождаться повышением ТТГ как из-за задержки выведения йода (истинный гипотиреоз), так из-за применения препаратов, повышающих уровень ТТГ в крови и накопления метаболитов.

* При обострении психических заболеваний у каждого четвертого пациента может быть транзиторное повышение уровня ТТГ, связанное с активацией гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы.

* Влияние антидофаминовых препаратов (метоклопрамида и сульпирида), амиодарона.

* Синдром нетиреоидных заболеваний.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ НА УРОВЕНЬ ТТГ В КРОВИ

 

ЗАВЫШЕНИЕ    РЕЗУЛЬТАТА

ЗАНИЖЕНИЕ   РЕЗУЛЬТАТА

АМИОДАРОН (ЭУТИРЕОИДНЫЕ И ГИПОТИРЕОИДНЫЕ БОЛЬНЫЕ) БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ (АТЕНОЛОЛ, МЕТОПРОЛОЛ, ПРОПРАНОЛОЛ) ГАЛОПЕРИДОЛ ЙОДИДЫ  КАЛЬЦИТОНИН (МИАКАЛЬЦИК) КЛОМИФЕН ЛИТИЙ ЛОВАСТАТИН (МЕВАКОР) МЕТИМИЗОЛ (МЕРКАЗОЛИЛ) МОРФИЙ НЕЙРОЛЕПТИКИ (ФЕНОТИАЗИНЫ, АМИНОГЛЮТЕТИМИД) ПАРЛОДЕЛ (БРОМКРИПТИН) ПРЕДНИЗОН ПРОТИВОРВОТНЫЕ  СРЕДСТВА (МОТИЛИУМ, МЕТОКЛОПРАМИД, ДОМПЕРИДОН) ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ  ПРЕПАРАТЫ (БЕНЗЕРАЗИД, ФЕНИТОИН, ВАЛЬПРОЕВАЯ КИСЛОТА) РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ  СРЕДСТВА РИФАМПИЦИН СУЛЬФАТ  ЖЕЛЕЗА (ГЕМОФЕР, ФЕРРОГРАДУМЕНТ) СУЛЬПИРИД (ЭГЛОНИЛ) ФУРОСЕМИД (ЛАЗИКС) ФЛУНАРИЗИН ХЛОРПРОМАЗИН (АМИНАЗИН) ЭРИТРОЗИН

АМИОДАРОН       (ГИПЕРТИРЕОИДНЫЕ БОЛЬНЫЕ)           АНАБОЛИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ АНТАГОНИСТЫ ДОФАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ АСПИРИН БЕТА-АДРЕНОМИМЕТИКИ (ДОБУТАМИН, ДОПЕКСАМИН) ВЕРАПАМИЛ (ИЗОПТИН, ФИНОПТИН) ГЕПАРИН ДИНАЗОЛ ДОПАМИН ИНТЕРФЕРОН-2 КАРБАМАЗЕПИН (ФИНЛЕПСИН, ТЕГРЕТОЛ) КАРБОНАТ ЛИТИЯ (СЕДАЛИТ) КЛОФИБРАТ (МИСКЛЕРОН) КОРТИЗОЛ (УГНЕТАЕТ СЕКРЕЦИЮ ТТГ) КОРТИКОСТЕРОИДЫ ЛЕВОДОПА (ДОПАКИН, НАКОМ, МАДОПАР) ЛЕВОТИРОКСИН (ЭУТИРОКС) МЕТЭРГОЛИН НИФЕДИПИН (АДАЛАТ, КОРДИПИН, КОРИНФАР) ОКТРЕОТИД (САНДОСТАТИН) ПИРИДОКСИН (ВИТАМИН В6) СОМАТОСТАТИН СРЕДСТВА  ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ  ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ (ПЕРИБЕДИЛ, БРОМКРИПТИН, МЕТЕРГОЛИН) ТРИЙОДТИРОНИН ФЕНТОЛАМИН ЦИМЕТИДИН (ГИСТОДИЛ) ЦИПРОГЕПТАДИН (ПЕРИТОЛ) ЦИТОСТАТИК

 

ТИРОКСИН  ( Т₄ )

Тироксин – тиреоидный гормон, биосинтез которого происходит в фолликулярных клетках ЩЖ  под контролем ТТГ. Основная фракция органического йода в крови находится в форме Т₄. Около 70 % Т₄  связано с тироксинсвязывающим глобулином      (ТС), 20 % — с тироксинсвязывающим преальбумином (ТСПА) и 10 % — с альбумином. Только 0,02 – 0,05 % Т₄ циркулирует в крови в несвязанном  с белками состоянии — свободная фракция Т₄. Концентрация Т₄ в сыворотке зависит не только от скорости секреции, но и от изменения связывающей способности белков. Свободный Т₄ составляет 0,02 – 0,04 % общего тироксина.

Период биологической полужизни Т₄ – 6 суток.

 

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К ИЗМЕНЕНИЮ УРОВНЯ Т₄ В  КРОВИ

У здоровых новорожденных концентрация свободного и общего Т₄ выше, чем у взрослых.

Уровень гормона у мужчин и женщин остается относительно постоянным в течение всей жизни, снижаясь только после 40 лет.

Во время беременности  концентрация тироксина нарастает, достигая максимальных величин в 3 триместре.

В течение дня максимальная концентрация тироксина определяется с 8 до 12 часов, минимальная – с 23 до 3 часов. В течение года максимальные величины Т₄ наблюдаются в период между сентябрем и февралем, минимальные в летнее время.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ Т₄ В КРОВИ

Гемолиз, многократное оттаивание и замораживание сыворотки могут привести к снижению результатов Т₄. Высокие концентрации билирубина в сыворотке способствуют завышению результатов. Наличие консерванта ЭДТА дает ложнозавышенные результаты для свободного Т₄. Голодание, плохое питание с низким содержанием белка, контакт со свинцом, тяжелые мышечные упражнения и тренировки, чрезмерное физическое усилие, различные виды стрессов, потери веса у женщин при ожирении, хирургические операции, гемодиализ могут способствовать снижению показателей общего и свободного Т₄. Гиперемия, ожирение, прерывание приема героина (вследствие увеличения транспортных белков) вызывают увеличение Т₄, героин снижает свободный Т₄ в сыворотке крови. Курение вызывает как снижение, так и завышение результатов исследования на тироксин. Наложение жгута при взятии крови с работой и без «работы рукой» вызывает увеличение общего и свободного Т₄.

Уровни Т₄ в крови из пупочной вены ниже у недоношенных  младенцев по сравнению с доношенными и положительно коррелируют с весом при рождении доношенных детей. Высокие величины Т₄ у новорожденных вызваны повышенным ТСГ, свободный Т₄ близок к уровню у взрослых. Величины резко повышаются в первые часы после рождения и постепенно снижаются к 5 годам. У мужчин происходит снижение в период полового созревания, у женщин этого не наблюдается.

Концентрация свободного Т₄, как правило, остается в пределах нормы при тяжелых заболеваниях, не связанных со ЩЖ (концентрация общего Т₄ может быть пониженной).

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ ОБЩЕГО Т₄

ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ ОБЩЕГО Т4

СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ ОБЩЕГО Т4

ВИЧ – инфекция. Острый гепатит (4 недели) и подострый гепатит. Гипертиреоидизм, состояния с повышением ТСГ (беременность, генетическое повышение, острая перемежающая порфирия, первичный билиарный цирроз). Гиперэстрогения (повышение содержания общего Т4 за счет увеличения ТСГ, при этом уровень свободного Т4 остается нормальным). Диффузный токсический зоб. Ожирение. Острые психические расстройства. Острый тиреоидит (отдельные случаи). Послеродовая дисфункция ЩЖ. Синдром резистентности к тиреоидным гормонам. Тиреотропинома. Токсическая аденома. Тиреоидиты. ТТГ – независимый тиреотоксикоз. Хориокарцинома

Вторичный гипотиреоз (синдром Шихана, воспалительные процессы в области гипофиза). Гипотиреоидизм, состояния со снижением ТСГ (нефротический синдром, хронические заболевания печени, потеря белка через ЖКТ, нарушения питания, генетическое снижение ТСГ). Пангипопитуитаризм. Первичный гипотиреоз (врожденный и приобретенный: эндемический зоб, АИТ, неопластические процессы в ЩЖ). Третичный гипотиреоз (черепно-мозговые травмы, воспалительные процессы в области гипоталамуса).

 

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ Т₄

·         изолированное повышение общего Т₄ на фоне нормальных значений ТТГ и Т₃ может быть редкой находкой. Это, по-видимому, пациент с нормальной тиреоидной функцией, но врожденной избыточной печеночной продукцией белков-переносчиков тиреоидных гормонов.

·         при «изолированном» Т₃-гипертиреозе уровень свободного и общего Т₄ – в пределах нормы.

·         на начальной стадии гипотиреоза уровень свободного Т₃ понижается раньше, чем общий Т₄. Диагноз подтверждается в случае повышения ТТГ или чрезмерного ответа на ТРГ-стимуляцию.

·         нормальный уровень Т₄ не является гарантией нормальной тиреоидной функции. Т₄ в пределах нормы может быть при эндемическом зобе, супрессивной или заместительной терапии, при скрытой форме гипертиреоза или скрытой форме гипотиреоза.

·         при гипотиреозе тироксин способствует нормализации ТТГ и Т₄.Повышенные концентрации общего и свободного Т₄ и концентрация ТТГ в районе нижнего предела нормы наблюдается при подборе адекватной заместительной терапии.

·         во время тиреостатической терапии уровень Т₄ в районе верхнего предела нормы свидетельствует об адекватном выборе поддерживающей дозы.

·         повышенный уровень свободного Т₄ не всегда свидетельствует о нарушении функции ЩЖ. Это может быть следствием приема некоторых лекарственных препаратов или тяжелых общих заболеваний.

 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ НА УРОВЕНЬ ОБЩЕГО Т₄ В КРОВИ

ЗАВЫШЕНИЕ  РЕЗУЛЬТАТА

ЗАНИЖЕНИЕ  РЕЗУЛЬТАТА

АМИОДАРОН (В НАЧАЛЕ ЛЕЧЕНИЯ И ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ) АМФЕТАМИНЫ ГЕРОИН ДЕКСТРО-ТИРОКСИН ДИНОПРОСТ ТРОМЕТАИН ИНСУЛИН ЛЕВАТЕРЕНОЛ ЛЕВОДОПА (ДОПАКИН, НАКОМ, МАДОПАР, СИНЕМЕТ) ОПИАТЫ (МЕТАДОН) ПЕРОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ ПРЕПАРАТЫ ГОРМОНОВ ЩЖ ПРОПИЛТИОУРАЦИЛ ПРОПРАНОЛОЛ (АНАПРИЛИН) ПРОСТАГЛАНДИН РЕНГЕНОКОНТРАСТНЫЕ ЙОДСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ (ИОПАНОЕВАЯ КИСЛОТА, ИПОДАТ, ТИРОПАНОЕВАЯ КИСЛОТА) ТАМОКСИФЕН ТИРЕОЛИБЕРИН ТИРЕОТРОПИН ФЕНОТИАЗИН ФЛУОРОУРАЦИЛ (ФТОРФЕНАЗИН) ХОЛЕЦИСТОГРАФИЧЕСКИЕ В-ВА ЭСТРОГЕНЫ СИНТЕТИЧЕСКИЕ (МЕСТРАНОЛ, СТИЛЬБЕСТРОЛ)  ЭФИР (ПРИ ГЛУБОКОМ НАРКОЗЕ)

АМИНОГЛЮТЕМИД (СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ) АМИОДАРОН (КОРДАРОН) АНДРОГЕНЫ (СТАНОЗОЛОЛ, НАНДРОНОЛОЛ), ТЕСТОСТЕРОНОН АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ (ВАЛЬПРОЕВАЯ КИСЛОТА, ФЕНИТОИН, ФЕНОБАРБИТАЛ, КАРБАМАЗЕПИН) АСПАРАГИНАЗА АСПИРИН АТЕНОЛОЛ БАРБИТУРАТЫ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА (ЛОВАСТАТИН, КЛОФИБРАТ, ХОЛЕСТИРАМИН) ДАНАЗОЛ ДИАЗЕПАМ (ВАЛИУМ, РЕЛАНИУМ, СИБАЗОН) ИЗОТРЕТИОНИН (РОАККУТАН) КОРТИЗОЛ КОРТИКОСТЕРОИДЫ (КОРТИЗОН, ДЕКСАМЕТАЗОН) КОРТИКОТРОПИН ЛИТИЙ МЕТАМИЗОЛ (АНАЛЬГИН) НПВС (ДИКЛОФЕНАК, ФЕНИЛБУТАЗОН) ОКСИФЕНБУТАЗОН (ТАНДЕРИЛ) ПЕНИЦИЛЛИН ПРЕПАРАТЫ СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНЫ (ГЛИБЕНКЛАМИД, ДИАБЕТОН, ТОЛБУТАМИД, ХЛОРПРОПАМИД) ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ (ИНТРАКОНАЗОЛ, КЕТОКОНАЗОЛ)  ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ СРЕДСТВА (АМИНОСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА, ЭТИОНАМИД)  РЕЗЕРПИН  РИФАМПИН  СОМАТОТРОПИН  СУЛЬФАНИЛАМИДЫ  (КО-ТРИМОКСАЗОЛ)  ТРИЙОДТИРОНИН  ФУРОСЕМИД (ПРИЕМ В БОЛЬШИХ ДОЗАХ)  ЦИТОСТАТИКИ

 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ НА УРОВЕНЬ СВОБОДНОГО Т₄

ЗАВЫШЕНИЕ   РЕЗУЛЬТАТА	ЗАНИЖЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА
АМИОДАРОН АСПИРИН ВАЛЬПРОЕВАЯ КИСЛОТА ГЕПАРИН ДАНАЗОЛ ДИФЛЮНИСАЛ ИОПАНОЕВАЯ КИСЛОТА ЛЕВОТИРОКСИН МЕКЛОФЕНАМИНОВАЯ КИСЛОТА ПРОПИЛТИОУРАЦИЛ ПРОПРАНОЛОЛ РАДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ	АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ (ФЕНИТОИН, КАРБАМАЗЕПИН) – ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ И БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ЭПИЛЕПСИЕЙ МЕТАДОН РИФАМПИН ГЕПАРИН ГЕРОИН АНАБОЛИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ КЛОФИБРАТ ПРЕПАРАТЫ ЛИТЯ ОКТРЕОТИД ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ ПЕРЕДОЗИРОВКА ТИРЕОСТАТИКОВ

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ СВОБОДНОГО Т₄

ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ СВОБОДНОГО Т4

СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ СВОБОДНОГО Т4

Гипертиреоидизм. Гипотиреодизм, леченный тироксином. Заболевания, связанные с повышением свободных жирных кислот.  Послеродовая дисфункция ЩЖ. Синдром резистентности к тиреоидным гормонам. Состояния, при которых снижается уровень или связывающая способность ТСГ. Тиреоидиты. Тиреотоксическая аденома. Токсический зоб. ТТГ-независимый тиреотоксикоз. Хронические заболевания печени.

Вторичный гипотиреоз (синдром Шихана, воспалительные заболевания в области гипофиза, тиреотропинома). Диета с низким содержанием белка и значительная недостача йода. Колебания уровней свободного Т4 могут наблюдаться у эутиреоидных пациентов при острых или хронических нетиреоидных болезнях Контакт со свинцом. Первичный гипотиреоз, не леченный тироксином (врожденный и приобретенный: эндемический зоб, АИТ, новообразования в ЩЖ, обширная резекция ЩЖ). Поздняя беременность. Резкое снижение массы тела у женщин с ожирением. Третичный гипотиреоз (ЧМТ, воспалительные процессы в области гипоталамуса). Хирургические вмешательства.

 

ТРИЙОДТИРОНИН ( Т₃ )

Трийодтиронин – тиреоидный гормон, на 58% состоящий из йода. Часть сывороточного Т₃ образуется путем ферментативного дейодирования Т₄ в периферических тканях, и только небольшое количество образуется прямым синтезом в ЩЖ..  Менее, чем 0,5 % Т₃, циркулирующего в сыворотке, находится в свободной форме и биологически активна. Оставшийся Т₃ находится в обратимой связи с сывороточными белками: ТСГ, ТСПА и альбумином. Афинность Т₃ к сывороточным белкам в 10 раз ниже, чем Т₄. В связи с этим уровень свободного Т₃ не имеет такого большого диагностического значения, как уровень свободного Т₄. По меньшей мере 80 % циркулирующего Т₃ получено в результате монодейодизации Т₄в периферических тканях. Т₃ в 4 – 5 раз более активен в биологических системах, чем Т₄. Хотя минимальные сывороточные концентрации Т₃ в 100 раз ниже, чем концентрация Т₄, большинство иммуноанализов имеют незначительную перекрестную реактивность с Т₄. Так как уровни Т₃ быстро меняются под влиянием стресса или других нетиреоидных факторов, измерение Т₃ не является лучшим общим тестом определения тиреоидного статуса. Свободный Т₃ составляет около 0,2 – 0,5 % общего Т₃.

Период биологической полужизни Т₃ составляет  — 24 часа.

 

ПОКАЗАНИЯ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ Т₃

·              дифференциальная диагностика заболеваний ЩЖ,

·              контрольное исследование при изолированном Т₃-токсикозе,

·              начальная стадия гиперфункции ЩЖ, в частности автономных клеток,

·              острый гипертиреоз после подавляющей терапии тироксином,

·              рецидив гипертиреоза.

·        для исключения передозировки лекарственных препаратов необходимо проводить контроль уровня Т₃, который должен находиться в пределах нормы.

 

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К ИЗМЕНЕНИЮ УРОВНЯ Т₃ В КРОВИ

Концентрация Т₃ в сыворотке крови новорожденных составляет 1/3 от его уровня, наблюдаемого у взрослых, но уже в течение 1 – 2 суток увеличивается до концентрации, выявляемой у взрослых. В раннем детском возрасте концентрация Т₃ несколько уменьшается, а в подростковом возрасте (к 11 – 15 годам) вновь достигает уровня взрослого человека. После 65 лет наблюдается более значительное снижение уровня Т₃  по сравнению с Т₄. У женщин отмечаются более низкие концентрации Т₃ , чем у мужчин, в среднем на 5 – 10 %.

Во время беременности (особенно в 3 триместре) концентрация Т₃ в крови возрастает в 1,5 раза. После родов уровень гормона нормализуется в течение 1 недели.

Для показателей Т₃ характерны сезонные колебания: максимальный уровень приходится на период с сентября по февраль, минимальный – на летний период.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ Т₃ В КРОВИ

ПОВЫШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА	СНИЖЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА
Большая высота над уровнем моря.   Героинмания.  Нарастание веса тела.  Прерывание приема героина.  При дефиците йода происходит компенсаторное повышение уровней общего и свободного Т3.  При наложении жгута с целью взятия крови на 3 мин. без «работы рукой» возможно увеличение Т3 примерно на 10 %.  Физические упражнения.	Гемодиализ.  Гипертермия.  Голодание.  Недоношенные новорожденные.  Низкокалорийная диета.  Острые заболевания.  Плазмоферез.  Плохое питание с низким содержанием   белков.  После абортов.  Потеря веса.  Тяжелые соматические заболевания.  Тяжелые физические нагрузки у женщин.  Электроконвульсивная терапия.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ ОБЩЕГО Т₃

ПОВЫШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА

СНИЖЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА

Гипертиреоз.  Йоддефицитный зоб.  Леченный гипертиреоидизм.  Начальная нетиреоидная  недостаточность.  Состояния с повышенным ТСГ. Т3-тиреотоксикоз.

Гипотиреоз (при раннем или легком первичном гипотиреоидизме Т4 снижается больше, чем Т3 – высокое соотношение Т3/Т4).   Некомпенсированная первичная надпочечниковая недостаточность.  Острые и подострые нетиреоидные заболевания.  Первичный, вторичный и третичный гипотиреоз.  Период выздоровления после тяжелых заболеваний.  Синдром эутиреоидного больного.  Состояния с пониженным ТСГ.  Тяжелая нетиреоидная патология, включая соматические и психические заболевания.  Хронические заболевания печени.

 

 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ НА УРОВЕНЬ ОБЩЕГО Т₃

ЗАВЫШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА	ЗАНИЖЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА
АМИОДАРОН (КОРДАРОН) АНДРОГЕНЫ АСПАРАГИНАЗА ГЕРОИН ДЕКСТРОТИРОКСИН ДИНОПРОСТ ТРОМЕТАИН (ЭНЗАПРОСТ) ИЗОТРЕТИОНИН (РОАККУТАН) ЙОДИДЫ ЛИТИЙ МЕТАДОН (ДОЛОФИН, ФИСЕПТОН) ПЕРОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ ПРОПИЛТИОУРАЦИЛ ПРОПРАНОЛОЛ (АНАПРИЛИН) ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ СРЕДСТВА САЛИЦИЛАТЫ ТЕРБУТАЛИН ХОЛЕЦИСТОГРАФИЧЕСКИЕ В – ВА ЦИМЕТИДИН (ГИСТОДИЛ) ЭСТРОГЕНЫ	ДЕКСАМЕТАЗОН (СЫВОРОТОЧНАЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ МОЖЕТ УМЕНЬШАТЬСЯ НА 20 – 40 %)

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ СВОБОДНОГО Т₃

ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ СВОБОДНОГО Т3	СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ СВОБОДНОГО Т3
Гипертиреоидизм. Т3-токсикоз.                                                                                                                                      Синдром периферического сопротивления сосудов.	Гипотиреоидизм. Третий триместр беременности. При нетиреоидных заболеваниях низкий уровень свободного Т3 является неспецифической находкой.

 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ НА УРОВЕНЬ СВОБОДНОГО Т₃

ЗАВЫШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА	ЗАНИЖЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА
ДЕКСТРОТИРОКСИН ФЕНОПРОФЕН (НАЛФОН)	АМИОДАРОН (КОРДАРОН) ВАЛЬПРОЕВАЯ КИСЛОТА (КОНВУЛЕКС, ЭНКОРАТ, ДЕПАКИН) НЕОМИЦИН (КОЛИМИЦИН) НИАЦИН ПРАЗОЗИН ПРОБУКОЛ ПРОПРАНОЛОЛ (АНАПРИЛИН, ОБЗИДАН) ТИРОКСИН ФЕНИТОИН (ДИФЕНИН) ХОЛЕЦИСТОГРАФИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ (ИОПАНОЕВАЯ КИСЛОТА, ИПОДАТ)

 

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ Т₃

·         при дефиците йода наблюдается компенсаторное повышение общего и свободного Т₃. Таким образом, организм приспосабливается к недостатку «сырья». Обеспечение достаточным количеством йода влечет за собой нормализацию Т₃. Никакого лечения эти лица не требуют. Неверная трактовка повышенного уровня Т₃ как Т₃-токсикоза, невзирая на нормальный ТТГ и иногда даже сниженный Т₄, может привести к необоснованному назначения тиреостатиков, что является грубой ошибкой.

·         при гипотиреозе уровни общего и свободного Т₃ могут длительное время находиться в районе нижнего предела нормы, так как повышенное периферическое превращение Т₄ в Т₃ компенсирует снижение Т₃ .

·         нормальный уровень Т₃ может быть при скрытых функциональных дефектах тиреоидной функции, при гипотиреозе, компенсированном превращении Т₄ в Т₃.

·         во время лечения зоба или послеоперационной заместительной терапии тироксином уровни ТТГ и Т₃ измеряют для предупреждения дозировки.

·         при лечении гипотиреоза тироксином повышение Т₃ значительно меньше по сравнению с Т₄. При введении больших доз тироксина ТТГ подавляется до нерегистрируемых значений. Для исключения передозировки лекарственных препаратов проводят анализ уровня Т₃, который должен находиться в пределах нормы.

·         в начале курса тиреостатической  терапии уровень Т₃ может возрастать в результате процессов компенсации.

·         определение уровня Т₃  в сыворотке имеет низкую чувствительность и специфичность при гипотиреозе, так как активизация конверсии Т₄ в Т₃  поддерживает уровень Т₃ в пределах нормы до развития тяжелого гипотиреоза. Пациенты с НТЗ или в состоянии энергетического голода имеют низкие показатели с Т₃ и о Т₃. Уровень Т₃ следует определять в сочетании с свободным Т₄ при диагностике сложных и необычных проявлений гипертиреоза или некоторых редких состояний. Высокий уровень Т₃ является частым и ранним признаком рецидива болезни Грейвса. Высокий или нормальный уровень Т₃ встречается при гипертиреозе у пациентов с НТЗ на фоне снижения содержания ТТГ (менее 0,01 мМЕ/л). Высокий или нормальный уровень Т₃ встречается при кордарониндуцированном гипертиреозе.

 

 АЛГОРИТМ ЛАБОРАТОРНОЙ ОЦЕНКИ ФУНКЦИИ

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ТТГ повышен, свободный Т4 повышен или в норме, свободный Т3 понижен или в норме.	*  Прием амиодарона, йодсодержащих рентгеноконтрастных средств, больших доз пропранолола.  *  Тяжелая нетиреоидная патология, включая соматические и психические заболевания.  *  Некомпенсированная первичная надпочечниковая недостаточность.  *  Период выздоровления.
ТТГ повышен, свободный Т4 повышен или в норме, клинический эутиреоз.	* Тотальная резистентность к тиреоидным гормонам.
ТТГ повышен, свободный Т4  в норме	* Недавно проведенная коррекция гормонами ЩЖ. * Недостаточная терапия гормонами ЩЖ., пациенты не предъявляют жалоб.
ТТГ понижен, свободный Т4 повышен, свободный Т3 понижен.	*  Артифициальный тиреотоксикоз вследствие самоназначения Т4.
ТТГ понижен, свободный Т4 в норме.	* Избыточная терапия гормонами ЩЖ. * Прием препаратов, содержащих Т3.
ТТГ в норме,  свободный Т4 и Т3 понижены.	* Прием больших доз салицилатов.
ТТГ повышен, свободный Т4  повышен, клинический тиреотоксикоз.	* ТТГ – секретирующие опухоли.
ТТГ в норме,  повышение уровня общего Т4 при нормальном уровне св. Т4.	* Семейная дисальбуминемическая гипертироксинемия.
ТТГ повышен, свободный и общий Т4 снижены, общий и свободный Т3 снижены.	* Хронические заболевания печени: хронический гепатит, цирроз печени.
Аномальные концентрации общегоТ4 и общегоТ3	* Чаще всего являются результатом нарушений со стороны связывающего белка, а не результатом тиреоидной дисфункции. При изменении уровня ТСГ расчетные показатели свободногоТ4 более надежны, чем содержание общегоТ4. При расхождении показателей свободных гормонов следует определить общийТ4 и общийТ3.

 

ИСТОЧНИКИ И МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ОРГАНИЧЕСКИХ  

КОНТРТИРЕОИДНЫХ СРЕДСТВ

Химическое название	Источники	Механизм действия
Тиоцианаты и изотиоцианаты	Растения семейства крестоцветных, курение	Ингибирование йодконцентрирующих механизмов
Гойтрин	Желтая репа	Препятствие органификации йодида и образованию активных тиреоидных гормонов в ЩЖ (активность гойтрина составляет 133% активности пропилтиоурацила).
Цианогенные гликозиды	Маниок, маис, сладкий картофель, побеги бамбука	Превращаются в организме в изотиоцианаты
Дисульфиды	Лук, чеснок	Тиомочевиноподобное антитиреоидное действие
Флавоноиды	Просо, сорго, бобы, земляные орехи	Ингибирование ТПО и дейодиназ йодтиронинов – торможение периферического метаболизма тиреоидных гормонов.
Фенолы (резорцин)	Питьевая вода, угольная пыль, сигаретный дым	Торможение органификации йода в ЩЖ и ингибирование ТПО
Полициклические ароматические углеводороды	Пищевые продукты, питьевая вода, грунтовые воды	Ускорение метаболизма Т4 за счет активации печеночной УДФ-глюкуронилтрансферазы и образования глюкуронида Т4
Эфиры фталевой кислоты	Изделия из пластмассы, некоторые виды рыб	Ингибирование ТПО и включения йода в тиреоидные гормоны
Полихлорированные и полибромированные бифенилы	Пресноводная рыба	Развитие АИТ
ДДТ	Питьевая вода, продукты питания	Гиперплазия фолликулярного эпителия, ускорение метаболизма тиреоидных гормонов, повышение активности микросомальных ферментов
Высокий уровень или дефицит лития, селена		Могут блокировать протеолиз коллоида и выход ТГ из фолликулов, поступление йода в ЩЖ, связь тиреоидных гормонов с белками сыворотки, ускорять процесс их дейодирования.

 

 

 ВИДЫ СИНДРОМА НЕТИРЕОИДНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ,

ИХ ЗНАЧЕНИЕ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

Варианты синдрома нетиреоидных заболеваний (СНТЗ)

Низкий уровень Т3

Снижение уровня Т3 наблюдается у 70% пациентов стационаров при системных заболеваниях при нормальной функции ЩЖ. Общий Т3 ниже нормы на 60%, свободный Т3 – на 40%.Уровень Т4 – нормальный. Вариант СНТЗ связан с нарушением превращения Т4 в Т3вследствие снижения активности 5-монодейодиназы. Данное состояние также характерно для голодания и представляет собой адаптивную реакцию организма, связанную со снижением основного обмена.

Низкий уровень Т3 и Т4

Одновременное снижение уровня Т3 и Т4 часто встречается у пациентов палат интенсивной терапии. При этом низкий уровень общего Т4 – неблагоприятный прогностический признак. Данный вариант СНТЗ связан с присутствием в крови ингибитора связывания тиреоидных гормонов и увеличением метаболического клиренса Т4.

Высокий уровень Т4

Повышение уровня сывороточного Т4 и реверсивного Т3 наблюдается при острой порфирии, хроническом гепатите, первичном билиарном циррозе. При этом уровень общего Т3 и свободного Т4 – в пределах нормы, уровень свободного Т3 – на нижней границе нормы или снижен.

 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ, ВЛИЯЮЩИЕ

НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ ТИРОКСИНОМ

МЕХАНИЗМ  ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ		ЛЕКАРСТВЕННОЕ  ВЕЩЕСТВО
Одновременное использование может потребовать увеличение дозы L-тироксина
Лекарственные средства, блокирующие рецепторы, как истинных катехоламинов, так и образующихся из тироксина псевдомедиаторов.	Пропранолол (анаприлин, обзидан)
Лекарственные средства, снижающие абсорбцию L-тироксина.	Холестирамин (квестран)      Гидроокись алюминия      Сульфат железа (гемофер)      Сукральфат (вентер)      Колестипол      Карбонат кальция
Лекарственные средства, ускоряющие метаболизм Л-тироксина в печени	Фенобарбитал       Фенитоин (дифенин)       Карбамазепин (финлепсин)       Рифампицин
Одновременное использование может потребовать уменьшение дозы L-тироксина
Лекарственные средства, уменьшающие уровень тироксинсвязывающего глобулина в сыворотке крови	Андрогены       Анаболические стероиды       Глюкокортикостероиды

 

 

КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ, ИЗМЕНЯЮЩИЕ          

ПОТРЕБНОСТЬ В ТИРОКСИНЕ

ПОВЫШЕНИЕ  ПОТРЕБНОСТИ   В  ТИРОКСИНЕ

* Снижение  абсорбции  Т4  в  кишечнике: заболевания слизистой тонкого кишечника (спру и т.п.), поносы при диабете, цирроз печени, после операции еюно-еюнального шунтирования или резекции тонкой кишки, беременность. * Препараты, увеличивающие выведение неметаболизированного Т4: рифампицин, карбамазепин, фенитоин. * Прием препаратов, снижающих абсорбцию тироксина: холестирамин, гидроокись алюминия, сульфат железа, карбонат кальция, сукральфат, колестипол. * Препараты, блокирующие конверсию Т4 в Т3: амиодарон (кордарон), дефицит селена.

СНИЖЕНИЕ  ПОТРЕБНОСТИ  В  ТИРОКСИНЕ

* Старение (возраст более 65 лет).   * Ожирение.

 

 

           ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА

ФУНКЦИЮ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ  ПРЕПАРАТ	ВЛИЯНИЕ НА ЩИТОВИДНУЮ  ЖЕЛЕЗУ
Йодсодержащие препараты и рентгеноконтрастные вещества	Индуцирование гипотиреоза за счет ингибирования синтеза и секреции гормонов ЩЖ – снижение уровня Т4 и повышение содержания ТТГ. Снижение скорости образования Т3 из Т4. (Иногда препараты, содержащие йод, могут вызывать феномен «йод-Базедов»)
Препараты лития	Подавляют секрецию Т4 и Т3 и снижают превращение Т4 в Т3, подавляют протеолиз тиреоглобулина.
Сульфаниламиды (в том числе препараты, используемые для лечения  СД)	Оказывают слабое супрессивное влияние на ЩЖ, тормозят синтез и секрецию тиреоидных гормонов (оказывают структурные и функциональные нарушения ЩЖ).
Дофамин	Подавляет секрецию ТТГ.
Тестостерон, метилтестостерон, нандролон	Уменьшение содержания в сыворотке ТСГ и концентрации общего Т4  и стимулирование синтеза ТТГ.
Фенитоин, Фенобарбитал, Карбамазепин	Усиливают катаболизм Т4 ферментными системами печени (при длительном применении требуется контроль функции щитовидной железы). При длительном лечении фенитоином уровень свободного Т4  и ТТГ могут оказаться аналогичными таковым при вторичном гипотиреозе.
Оральные контрацептивы	Могут вызвать значительное повышение общего Т4, но не свободного Т4.
Салицилаты	Блокируют захват йода ЩЖ, повышают свободный Т4 за счет снижения связывания  Т4 с ТСГ.
Бутадион	Влияет на синтез гормонов ЩЖ, снижая уровень общего и свободного Т4.
Глюкокортикоиды (при кратковременном приеме в больших дозах и при длительной терапии в средних дозах)	Снижают превращение Т4 в Т3 за счет увеличения конценрации неактивного реверсивного Т3, ингибируют секрецию тиреоидных гормонов и ТТГ и уменьшают его выделение на ТРГ.
Бета-блокаторы	Замедляют конверсию Т4 в Т3  и понижают уровень Т3.
Фуросемид (в больших дозах)	Вызывает падение общего и свободного Т4  с последующим повышением ТТГ.
Гепарин	Подавляет поглощение Т4 клетками. При проведении гепаринотерапии может быть выявлен неадекватно высокий уровень свободного Т4.

Амиодарон

Эффекты разнонаправленные, в зависимости от исходного обеспечения йодом и состояния ЩЖ. * Амиодарониндуцированный гипотиреоз наиболее часто наблюдается  в йоддостаточных регионах. Патогенез: Амиодарон ингибируя ТТГ-зависимую продукцию цАМФ, снижает синтез тиреоидных гормонов и йодный метаболизм; ингибирует 5-дейодиназу – селенопротеина, обеспечивающего превращение Т4 в Т3 и реверсионный Т3, что приводит к снижению экстра- и интратиреоидного содержания Т3. * Амиодарониндуцированный тиреотоксикоз наиболее часто встречается в йоддефицитных или районах умеренного йодного дефицита. Патогенез: йод, высвобождаемый из амиодарона, приводит к повышению синтеза тиреоидных гормонов в существующих зонах автономии в ЩЖ. Также возможно развитие деструктивных процессов в ЩЖ, причиной которых стало действие самого амиодарона.

 

ПАЦИЕНТЫ, ПРИНИМАЮЩИЕ АМИОДАРОН (КОРДАРОН)

До лечения необходимо исследование базального уровня ТТГ и анти-ТПО. Содержание свободногоТ₄ и свободногоТ₃ проверяют, если изменен уровень ТТГ. Повышение уровня анти-ТПО является фактором риска тиреоидной дисфункции на фоне терапии кордароном.

В течение первых 6 месяцев после начала терапии уровень ТТГ может не соответствовать уровню периферических тиреоидных гормонов (высокий уровень ТТГ / высокий уровень свободногоТ₄ / низкий уровень свободногоТ₃). При сохранении эутиреоза показатель ТТГ со временем обычно нормализуется.

Длительное наблюдение. Уровень ТТГ в ходе терапии кордароном следует определять каждые 6 месяцев. Именно уровень ТТГ в таких условиях является надежным показателем тиреоидного статуса.

Прием амиодарона вначале вызывает изменения уровня ТТГ в сторону повышения. За этим следует динамика уровней реверсивного Т₃, Т₄ и Т₃.Прогрессивное снижение уровня Т₃ отражает нарушение периферического превращения Т₄ в Т₃.Увеличение содержания общего и свободного Т₄ может быть связано со стимулирующим эффектом ТТГ и/или со снижением клиренса Т₄.

 

ПАЦИЕНТЫ С НЕТИРЕОИДНЫМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ (НТЗ)

Острые и хронические НТЗ оказывают сложное влияние на результаты тиреоидных тестов. Тестирование по возможности следует отложить до выздоровления, за исключением случаев отягощенного анамнеза или появления симптомов дисфункции ЩЖ. У тяжелобольных, а также при интенсивном медикаментозном лечении результаты некоторых тиреоидных тестов не поддаются интерпретации.

Сочетанное определение уровня ТТГ и Т₄ позволяет наиболее надежно дифференцировать истинную первичную тиреоидную патологию (совпадение изменений уровня Т₄ и ТТГ) и транзиторные сдвиги, вызванные самими НТЗ (расхождение изменений уровня Т₄ и ТТГ).

Патологический уровень свободного Т₄ у пациентов с тяжелыми соматическими болезнями не доказывает наличия тиреоидной патологии. В случае патологического уровня свободного Т₄ необходимо исследовать содержание общего Т₄.Если оба показателя (свободный Т₄ и общий Т₄) однонаправлено выходят за пределы нормы, тиреоидная патология возможна. Если же показатели свободного Т₄ и общего Т₄ расходятся, то это, скорее всего, обусловлено не тиреоидной дисфункцией, а соматическим заболеванием, приемом медикаментов. При выявлении патологического уровня общего Т₄  необходимо соотнести данный результат с тяжестью соматического заболевания. Низкий уровень общего Т₄ типичен лишь для тяжело- и агонирующих больных. Низкий уровень общего Т₄ у пациентов вне реанимационного отделения позволяет предполагать гипотиреоз. Повышенный уровень общего Т₃ и свободного Т₃ является надежным показателем гипертиреоза при соматических заболеваниях, но нормальный или низкий уровень Т₃ не исключает гипертиреоз.

Определение уровня ТТГ у больных с НТЗ. Определение уровня ТТГ и Т₄ (свободного Т₄ и общего Т₄) – наиболее эффективная комбинация для выявления тиреоидной дисфункции больных с соматической патологией. В таких случаях следует расширить референтные интервалы ТТГ до 0,05-10,0 мМЕ/л. Уровень ТТГ может транзиторно снижаться до субнормальных величин в острой фазе болезни и повышаться в фазе выздоровления.

 

     ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Изменение функционирования ЩЖ у женщин происходит уже с первых недель беременности. На нее воздействует множество факторов, большая часть которых прямо или косвенно стимулирует ЩЖ женщины. Преимущественно это происходит в первой половине беременности.

Тиреотропный гормон. Буквально с первых недель беременности под влиянием хорионического гонадотропина (ХГ), обладающего структурной гомологией с ТТГ, стимулируется продукция тиреоидных гормонов ЩЖ. В связи с этим по механизму обратной связи  подавляется продукция ТТГ, уровень которого на протяжении первой половины беременности оказывается сниженным примерно у 20% беременных. При многоплодной беременности, когда уровень ХГ достигает очень высоких значений, уровень ТТГ в первой половине беременности оказывается значительно снижен, а порой подавлен, практически у всех женщин. Наиболее низкие показатели уровня ТТГ в среднем приходятся на 10 – 12 неделю беременности. Тем не менее, в отдельных случаях он может оставаться нескольким сниженным вплоть до поздних сроков беременности.

Тиреоидные гормоны.  Определение уровня общих тиреоидных гормонов во время беременности не информативно, поскольку он всегда будет повышен (в целом продукция тиреоидных гормонов во время беременности в норме увеличивается на 30 – 50%). Уровень свободного Т₄ в первом триместре беременности, как правило, высоконормален, но примерно у 10% с подавленным уровнем ТТГ превышает верхнюю границу нормы. По мере увеличения сроков беременности уровень свободного Т₄ будет постепенно снижаться и к концу беременности очень часто оказывается низконормальным. У части пациенток, даже не имеющих патологии ЩЖ и получающих индивидуальную йодную профилактику, на поздних сроках беременности может обнаруживаться пограничное снижение уровня свободного Т₄ в сочетании с нормальным уровнем ТТГ. Уровень свободного Т₃, как правило, меняется однонаправлено с уровнем свободного Т₄, но повышенным оказывается реже.

Общие принципы диагностики заболеваний ЩЖ во время беременности.

* Необходимо сочетанное определение ТТГ и свободного Т₄.

* Определение уровня общего Т₄ и Т₃ во время беременности малоинформативно.

* Уровень ТТГ в первой половине беременности в норме понижен  у 20-30% женщин.

* Уровни общих Т₄ и Т₃ в норме всегда повышены (примерно в 1,5 раза).

* Уровень свободного Т4 в первом триместре несколько повышен примерно у 2% беременных и у 10% женщин с подавленным ТТГ.

* На поздних сроках беременности в норме часто определяется низконормальный или  даже погранично сниженный уровень свободного Т₄ при нормальном уровне ТТГ.

 

ТИРЕОГЛОБУЛИН  (ТГ)

Тиреоглобулин – гликопротеин, содержащий йод. ТГ является основным компонентом коллоида  фолликулов  щитовидной железы и выполняет функцию накопления тиреоидных гормонов. На поверхности ТГ происходит синтез тиреоидных  гормонов. Секреция ТГ контролируется ТТГ.                                                                                

Период биологической полужизни ТГ в плазме крови  — 4 суток.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ ТГ В КРОВИ

Повышение содержания  в крови ТГ отражает нарушение целостности гематофолликулярного барьера и наблюдается при заболеваниях, протекающих с нарушением структуры железы либо сопровождающихся дефицитом йода. Выход ТГ в кровоток увеличивается при стимуляции и структурных поражениях ЩЖ. Определение ТГ не имеет смысла в ближайшие 2 – 3 недели после пункционной биопсии, так  как уровень ТГ  может  быть  повышен из-за пассивного выхода  коллоида в кровь при травматизации  железы. Уровень ТГ  повышается в ближайшие сроки после операций на ЩЖ. Потребление большого количества йода с пищей подавляет выход тиреоидных гормонов из ЩЖ, сдвигая равновесие между образованием и распадом ТГ в сторону его образования  и накопления  в коллоиде. Уровень ТГ может быть повышен при ДТЗ, подостром тиреоидите, увеличении ЩЖ под действием ТТГ, в некоторых случаях доброкачественной аденомы ЩЖ.

Присутствие антител к ТГ  может быть причиной ложноотрицательных результатов, поэтому  параллельно с ТГ желательно определять антитела к ТГ.

 У больных недифференцированным раком ЩЖ концентрация ТГ в крови увеличивается редко. При дифференцированных опухолях с низкой функциональной активностью уровень ТГ повышается в меньшей степени, чем в опухолях с высокой функциональной активностью. Повышение уровня ТГ установлено при высокодифференцированном раке ЩЖ. Большое диагностическое значение имеет определение уровня ТГ для выявления метастазов карциномы ЩЖ и динамического контроля за состоянием больных на фоне лечения фолликулярной карциномы. Также установлено, что метастазы рака ЩЖ имеют способность синтезировать ТГ.

Снижение после перенесенной хирургической операции или лучевой терапии уровня ТГ в крови исключает наличие метастазов. Напротив, нарастание уровня ТГ может служить признаком генерализованного процесса.

Поскольку больные после радикального лечения дифференцированного рака ЩЖ получают высокие дозы тиреоидных гормонов ( для подавления секреции ТТГ ), на фоне которого также снижается уровень ТГ, его концентрацию следует определять через 2 – 3 недели после отмены супрессивной терапии тиреоидными гормонами.

В педиатрической эндокринологии определение ТГ имеет большое значение при ведении детей с врожденным гипотиреозом для подбора дозы заместительной гормональной терапии. При аплазии ЩЖ, когда ТГ в крови не определяется, показана максимальная дозировка, тогда как при других вариантах обнаружение и увеличение концентрации ТГ позволяет предполагать обратимое течение болезни, в связи с чем дозировка гормона может быть уменьшена.

 

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К ИЗМЕНЕНИЮ УРОВНЯ ТГ В КРОВИ

Значения ТГ у новорожденных повышены и значительно снижаются в течение первых 2 лет жизни.

 

ПОКАЗАНИЯ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ ТГ

— карцинома ЩЖ (за исключением медуллярного рака),

— раннее выявление рецидивов и метастазов высокодифференцированного рака ЩЖ у оперированных больных,

— оценка эффективности радийодтерапии метастазов рака ЩЖ (по убыли его содержания в крови до нормальных  значений),

— метастазы в легких неясного происхождения,

— метастазы в костях неясного происхождения, патологическая ломкость костей,

—  определение ТГ нельзя проводить с целью дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей  ЩЖ.

 

КОНЦЕНТРАЦИЯ ТГ У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ И ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЩЖ

 

Здоровые лица                                                                                       1,5 – 50нг/мл

Рак щитовидной железы:                                                                                                            

До операции                                                                                        125,9 +8,5 нг/мл

После операции без метастазов и рецидивов                                 6,9+1,8  нг/мл

Метастазы и рецидивы высокодифференцированного        609,3 + 46,7 нг/мл

рака ЩЖ у оперированных больных

Доброкачественные опухоли (до операции)                              35,2  + 16,9 нг/мл

Тиреотоксикоз (тяжелая форма)                                                329,2 + 72,5 нг/мл

 

     АНТИТЕЛА  К  ТИРЕОГЛОБУЛИНУ ( АНТИ – ТГ )

Щитовидная железа, содержащая специфические антигены, может приводить  иммунную систему организма в состояние аутоагрессии. Одним из таких антигенов является тиреоглобулин. Повреждение ЩЖ при аутоиммунных или неопластических  заболеваниях может вызвать попадание ТГ в кровеносное русло, что, в свою очередь, ведет к активации иммунного ответа и синтезу специфических  антител. Концентрация  анти-ТГ изменяется в широком диапазоне и зависит от заболевания. Поэтому определение концентрации анти-ТГ может быть использовано для диагностики и мониторинга  лечения  заболеваний ЩЖ.

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ АНТИ-ТГ В КРОВИ

Анти-ТГ являются важным параметром для выявления аутоиммунных заболеваний ЩЖ и их тщательно измеряют во время наблюдения за  ходом болезни. Повышение  уровня анти-ТГ  определяется при тиреоидите Хашимото (больше 85 % случаев), болезни Грейвса (больше 30 % случаев), рака ЩЖ(45 %случаев), идиопатической микседеме   (больше 95 % случаев), пернициозной анемии (50 % случаев, низкие титры), СКВ (около 20 % случаев), подостром тиреоидите де Кервена( низкие титры), гипотиреозе (около 40 % случаев), ДТЗ (около 25 % случаев), слабоположительный результат может быть получен при нетоксическом зобе.

Эстроген-прогестероновая терапия с целью контрацепции увеличивает титр антител к тиреоглобулину и пероксидазе. У женщин с АИТ при приеме данных препаратов титр антител значительно выше, чем у лиц с АИТ, не принимающих эти лекарственные препараты.

Повышенный титр анти-ТГ может быть получен у больных с неэндокринными заболеваниями при приеме препаратов, влияющих на характер иммунного ответа.

У больных тиреоидитом Хашимото титр анти-ТГ в процессе лечения, как правило, снижается, но могут встречаться больные, у которых анти-ТГ могут персистировать или обнаруживаться волнообразно с периодом около 2 – 3 лет. Титр анти-ТГ у беременных женщин с болезнью Грейвса или Хашимото снижается прогрессивно в течение беременности и кратковременно возрастает после родов, достигая пика  через 3 – 4 месяца. Нормальный титр  анти-ТГ не исключает тиреоидита  Хашимото. Тест определения  микросомальных антител  более чувствителен по отношению к тиреоидиту Хашимото, чем  тест анти-ТГ, особенно у пациентов моложе  20 лет.

Определение анти-ТГ дает возможность прогнозировать нарушение функции ЩЖ у больных с другими аутоиммунными эндокринными заболеваниями и у членов семей  с наследственными органоспецифическими аутоиммунными заболеваниями. Слабо положительные результаты обычно обнаруживаются при других аутоиммунных расстройствах и хромосомных нарушениях таких, как синдром  Турнера  и синдром Дауна.

Положительные результаты у некоторых больных гипертиреоидизмом позволяют думать о сочетании с тиреоидитом. Использование анти-ТГ для выявления аутоиммунных заболеваний ЩЖ особенно оправдано в йоддефицитных  районах.

У детей, рожденных от матерей с высокими титрами анти-ТГ, в течение жизни могут развиваться аутоиммунные тиреоидные заболевания, что  требует отнести таких детей к  группе риска.

Около 5 — 10 %  практически здоровых  людей могут иметь низкий титр анти-ТГ без симптомов болезни, чаще у женщин и пожилых людей, что связано, вероятно, с выявлением лиц, имеющих субклинические формы  аутоиммунного тиреоидита.

ПОКАЗАНИЯ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ АНТИ-ТГ: — новорожденные: высокий титр анти-ТГ у матерей, — хронический тиреоидит Хашимото, — дифференциальная диагностика гипотиреоза, — диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса), — послеоперационное ведение больных высокодифференцированным раком ЩЖ в комплексе с ТГ, — в йоддефицитных районах оценка уровня анти-ТГ в сыворотке способствует диагностике аутоиммунной тиреоидной патологии у пациентов с узловым зобом.

РЕФЕРЕНТНЫЕ ПРЕДЕЛЫ – 0 – 100 мЕ/мл

 

АНТИТЕЛА   К  ТИРЕОИДНОЙ   ПЕРОКСИДАЗЕ 

(АНТИ – ТПО)

Тест анти-ТПО используется для верификации  аутоиммунных тиреопатий. Обладая способностью связываться с комплементом, анти-ТПО принимают прямое участие  в аутоагрессии, то есть являются показателем агрессии иммунной системы по отношению к собственному организму. Тиреоидная пероксидаза  обеспечивает образование активной формы йода, который способен включаться в процесс йодификации тиреоглобулина, то есть играет ключевую роль в процессе синтеза тиреоидных гормонов. Антитела к ферменту блокируют его активность, вследствие чего снижается секреция тиреоидных гормонов, в основном  тироксина. Анти-ТПО – наиболее чувствительный тест для обнаружения аутоиммунных заболеваний ЩЖ. Обычно их появление является первым сдвигом, который наблюдается  в ходе развития гипотиреоза вследствие тиреоидита Хашимото.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ АНТИ-ТПО

Аутоиммунные заболевания ЩЖ являются основным фактором, лежащим в основе  гипотиреоза и гипертиреоза, и развиваются у генетически предрасположенных лиц. Таким образом, измерение циркулирующих  анти-ТПО является маркером генетической предрасположенности. Наличие  анти-ТПО  и повышенный уровень ТТГ позволяет прогнозировать развитие гипотиреоза в будущем.

Высокая концентрация анти-ТПО наблюдается при тиреоидите Хашимото (чувствительность 90–100 %)и болезни Грейвса (чувствительность  85 %). Уровень анти-ТПО повышается в 40 – 60 % при ДТЗ, но в меньшем титре, чем при активной стадии тиреоидита Хашимото.

Обнаружение анти-ТПО во время беременности говорит о риске развития у матери послеродового тиреоидита и возможном влиянии на развитие ребенка.

В низких концентрациях анти-ТПО могут встречаться  у 5 – 10 % здорового населения и у пациентов с заболеваниями, не связанными со ЩЖ, например, при воспалительных ревматических заболеваниях.

Титр анти-ТПО увеличивается при лечении эстроген-прогестероновыми препаратами и приеме препаратов, влияющих на характер иммунного ответа.

 

ПОКАЗАНИЯ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ АНТИ-ТПО

— аутоиммунный тиреоидит,

— прогноз риска гипотиреоза при изолированном повышении уровня ТТГ,

— прогноз послеродового тиреоидита у женщин из групп высокого риска,

— офтальмопатия: увеличение окологлазных тканей (подозрение на «эутиреоидную болезнь Грейвса»).

— новорожденные: гипертиреоз и высокий уровень анти-ТПО или болезнь Грейвса у матери,

— фактор риска тиреоидной дисфункции при терапии интерфероном, интерлейкином-2, препаратами лития, кордароном,

— фактор риска невынашивания беременности и неудачи при оплодотворении.

 

РЕФЕРЕНСНЫЕ ПРЕДЕЛЫ – 0 – 30 мЕ/мл.

 

      АНТИТЕЛА   К   МИКРОСОМАЛЬНОЙ ФРАКЦИИ

(АНТИ-МФ)

Аутоантитела к микросомальной фракции выявляются при всех видах аутоиммунных заболеваний ЩЖ, однако, могут обнаруживаться  и у здоровых людей. Анти-МФ являются цитотоксичным фактором, непосредственно вызывающим повреждение тиреоидных клеток. Микросомальный антиген является  липопротеидом, из которого состоят мембраны пузырьков, содержащие тиреоглобулин. Аутоиммунный тиреоидит – заболевание, которое характеризуется образованием антител к различным компонентам ЩЖ с развитием ее лимфоидной инфильтрации и разрастанием фиброзной ткани. Анти-МФ способны разрушать ЩЖ  и снижать ее функциональную активность.

              

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ АНТИ-МФ

Наиболее высокие уровни анти-МФ обнаруживаются у пациентов с АИТ Хашимото( у 95 % больных), идиопатической мексидемой, на последней стадии  хронического атрофического тиреоидита, особенно у пожилых женщин, довольно часто встречаются у пациентов с выявленной нелеченной формой болезни Грейвса. Анти-МФ определяются у 85 % больных ДТЗ, что указывает на его аутоиммунный генез. Анти-МФ иногда выявляются при раке ЩЖ. Повышенные уровни анти-МФ в ходе 1 триместра беременности указывают на определенную степень риска послеродового тиреоидита.

 

ПОКАЗАНИЯ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ АНТИ-МФ

— тиреоидит Хашимото, 

— аутоиммунный характер заболеваний ЩЖ,

— прогноз послеродового тиреоидита у женщин из групп высокого риска,

— высокая степень риска возникновения тиреоидита при наследственной предрасположенности к данному заболеванию, при других формах аутоиммунных процессов (сахарный диабет 1 типа, болезнь Аддисона, пернициозная анемия).

 

АНТИТЕЛА КРЕЦЕПТОРАМ ТТГ (TTT—RP)              

Рецепторы тиреотропного гормона — мембранные структуры тиреоцитов (и, возможно, клеток других органов и тканей). ТТГ-RP являются     регуляторными белками, интегрированными в мембране тиреоидной клетки и влияющими как на синтез и секрецию ТГ, так и на клеточный рост. Они специфически связывают ТТГ гипофиза и обеспечива­ют реализацию его биологического действия. Причиной развития диффузного токсического зоба (болезнь Грейвса) считается появление в крови больных особых иммуноглобулинов — аутоантител, специфически конкурирующих с ТТГ за связывание с рецепторами тиреоцитов и способных оказывать на щитовидную железу стимулирующее влияние, аналогичное ТТГ. Выявление высокого уровня аутоантител к ТТГ-рецепторам в крови больных с болезнью Грейвса является прогностическим предвестником рецидива заболевания (чувствительность 85 % и специфичность 80 %). Фетоплацентарный перенос этих антител является одной из причин врожденного гипертиреоза у новорожденных, если мать страдает болезнью Грейвса. Для получения доказательства об обратимом характере заболевания необходим лабораторный мониторинг, направленный на установление элими­нации антител к ТТГ-RP из организма ребенка. Исчез­новение антител у ребенка после медикаментозно­го достижения эутиреоза и устранения зоба служит основанием для решения вопроса о прекращении лекарственной терапии.

Аутоантитела к ТТГ-рецепторам в повышенных количествах могут быть обнаружены у боль­ных с зобом Хашимото, при подостром АИТ. Уровень ауто­антител прогрессивно снижается при медикаментозном лечении этих заболеваний или после тиреоидэктомии, что может быть использовано для контроля за эффективностью проводи­мого лечения.                                                                                                                  

 

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ:

АБСОЛЮТНЫЕ	ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ
·         Дифференциальный диагноз послеродового тиреоидита и БГ при после­родовом тиреотоксикозе. ·         Прогноз риска фетального/неонатального тиреотоксикоза у женщин с пред­шествовавшей радиоаблацией ЩЖ по поводу БГ или на фоне текущей терапии тионамидами.	·         Диагностика эутиреоидной офтальмопатии Грейвса. ·         Расчёт длительности терапии и риска рецидива у пациентов, получающих терапию по поводу БГ (особенно у детей).

 

РЕФЕРЕНСНЫЕ ПРЕДЕЛЫ: Уровень аутоантител к ТТГ-рецепторам в сыворотке в норме составляет до 11 ЕД/л.

С ценами на комплексы лабораторных исследований можно ознакомиться в разделе «Услуги и цены».

Сдавайте анализы постоянно в одной и той же лаборатории – и вашему врачу будут примерно известны Ваши личные показатели нормы и любое отклонение от нормы будет сразу им замечено.

Заболевания щитовидной железы при беременности

Крайне важно раннее выявление и своевременная коррекция заболеваний ЩЖ у женщин с бесплодием, планирующих проведение программ ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий), т.к. это позволит минимизировать неблагоприятное влияние на фертильность (способность производить жизнеспособное потомство), состояние оравиального резерва (фолликулярный запас — число яйцеклеток, потенциально готовых к оплодотворению в данное время) и качество ооцитов, позволит повысить результативность программ ВРТ, снизить риск ранних репродуктивных потерь (самопроизвольные аборты, невынашивание беременности и др.).

Сегодня в эпоху совершенствования методов планирования семьи, развития информационных технологий, важным фактором является повышение знаний женщин планирующих беременность о возможных заболеваниях щитовидной железы и последствиях, которые они могут оказывать в отношении развития беременности, ее течения и непосредственного влияния на плод. Своевременное обращение за медицинской помощью в высококвалифицированные медицинские учреждения еще на этапе планирования беременности позволит вовремя скорректировать имеющиеся нарушения, улучшить показатели фертильности и исходы будущей беременности.

Следует знать, что уже с первых недель беременности происходят значительные изменения в работе щитовидной железы (повышение продукции тиреоидных гормонов на 30-50%) под воздействием разных эндогенных стимулирующих факторов. Этот физиологический механизм «повышенной работы» ЩЖ во время беременности вполне понятен и оправдан, т.к. до того момента когда у плода начнет функционировать собственная щитовидная железа, весь эмбриогенез (физиологический процесс, в ходе которого происходит образование и развитие эмбриона), в т.ч. формирование центральной нервной системы, происходит при участии тиреоидных гормонов матери!

Так, наиболее мощным стимулятором ЩЖ в I триместре беременности является ХГ (хорионический гонадотропин).

• Гормон начинает вырабатываться тканью хориона после имплантации эмбриона уже на 6-8 день после оплодотворения яйцеклетки и является одним из важнейших показателей наличия и благополучного развития беременности.
• За счет эффектов ХГ происходит существенное увеличение продукции тиреоидных гормонов ЩЖ. К 18-20-й неделе беременности при участии ряда других механизмов происходит значительное увеличение общего содержания тиреоидных гормонов в организме беременной.
• У 20-30% женщин наблюдается даже развитие так называемого состояния «транзиторного гестационного гипертиреоза» (не требует медикаментозной коррекции).
• Во II-III триместрах беременности тиреоидные гормоны возвращаются к нормальному уровню.

Йод является уникальным и единственным микроэлементом который участвует в образовании гормонов ЩЖ: входит в состав тиреоидных гормонов — три-йод-тиронин (ТЗ) и тетра (=четрые)-йод-тиронин, Т4).

Щитовидная железа плода созревает только к 16-17 недели беременности и начинает функционировать самостоятельно. Для полноценной работы щ/железы плода и образования собственных тиреоидных гормонов, ему необходим йод, который он получает только от матери! Путем трансплацентарного переноса или с молоком матери в период лактации. Тиреоидные гормоны необходимы плоду для полноценного развития и созревания всех его органов (прежде всего на ранних этапах эмбриогенеза), а так же для адекватного формирования центральной нервной системы и правильной адаптации новорожденного к внеутробной жизни.

Во время беременности увеличивается выведение йода с мочой и перенос через плаценту, что обуславливает дополнительную косвенную стимуляцию ЩЖ женщины. Однако в условиях йоддефицита (вся территория РФ!) у беременной на фоне повышенной потери в йоде подключение мощных компенсаторных механизмов может не хватить для обеспечения значительного увеличения продукции тиреоидных гормонов ЩЖ, что часто приводит к развитию у беременной зоба (увеличение размеров щ/железы выше нормальных показателей — 18 смЗ).

Дефицит йода на фоне беременности может отразиться на развитии плода и привести к перинатальным осложнениям (патологические состояния и заболевания плода после 28-недели и в периода новорожденности) — самопроизвольные аборты, мертворождения, врожденные аномалии развития, эндемический кретинизм (слабоумие), зоб/врожденное снижение функции ЩЖ (гипотиреоз) у новорожденного, в последующей жизни — эндемический зоб, необратимое снижение умственных способностей (интеллектуальное и неврологическое развитие), снижение фертильности.

С учетом вышеизложенного становится понятным, что потребность в йоде у беременной женщины возрастает, и ей требуется адекватное потребление йода во время беременности (в дозе не менее 250 мкг/сутки в составе препаратов йода по рекомендациям ВОЗ) для полноценного функционирования собственной щитовидной железы, а так же (с увеличение сроков гестации) сформировавшейся щитовидной железы плода.

Следует еще раз подчеркнуть, что при наличии адекватных количеств основного компонента синтеза тиреоидных гормонов — йода — не будет наблюдаться каких-либо неблагоприятных последствий со стороны течения беременности и развития плода!

Уже на этапе планирования беременности женщинам целесообразно назначение индивидуальной йодной профилактики физиологическими дозами йода (200 мкг/сут. — например, одна таблетка препарата «Иодомарин» или «ЙодБаланс» ежедневно). Профилактика дефицита йода у детей до 1 года — грудное вскармливание и прием матерью препаратов йода в дозе 250 мкг/сути весь период кормления или смеси для доношенных детей с содержанием йода 100 мкг/л.

Заболевания ЩЖ у женщин приводящие либо к снижению функции (ГИПОТИРЕОЗ) либо повышению ее функции (ТИРЕОТОКСИКОЗ) могут приводить к нарушению фертильности и являться фактором риска осложнений течения беременности и нарушений развития плода.

Гипотиреоз

В ситуации, когда у женщины еще до беременности имеет место заболевание ЩЖ, приводящее к снижению ее функции (гипотиреоз), физиологическая гиперстимуляция ЩЖ во время наступившей беременности (самостоятельно или в программах ЭКО) в той или иной степени затрагивает ее резервные возможности, и даже использование мощных компенсаторных механизмов оказывается недостаточной для обеспечения столь значительного увеличения продукции тиреоидных гормонов во время беременности.

Гипотиреоз во время беременности наиболее опасен для развития плода и в первую очередь поражением центральной нервной системы, внутриутробной гибелью, формированием врожденных пороков развития, а так же рождением ребенка с малым весом, неврологическими заболеваниями у новорожденного. Состояние гипотиреоза у матери повышает риск самопроизвольных абортов, послеродовых кровотечений, преэклампсии (нарушение мозгового кровообращения, что может привести к отеку мозга, повышению внутричерепного давления, функциональным нарушениям нервной системы).

Оценка функции ЩЖ проводится всем женщинам с нарушениями репродуктивной функции (бесплодием, невынашиванием беременности и др.). Своевременная коррекция нарушений функции щитовидной железы осуществляется эндокринологом на этапе подготовки к программам ВРТ!

Компенсированный гипотиреоз не является противопоказанием для планирования беременности в т.ч. в программах ВРТ! (у женщин с компенсированным гипотиреозом при наступлении беременности и возрастанием потребности в тиреоидных гормонах доза левотироксина (L-Т4), которую они принимали до беременности, сразу увеличивают примерно на 30-50%).

Оценка функции щитовидной железы проводится только по уровню тиреотропного гормона («ТТГ») крови (гормон, выделяемый передней долей гипофиза — железы, находящейся на нижней поверхности мозга, и оказывающей непосредственное стимулирующее влияние на работу ЩЖ).

Как упоминалось выше, в норме на ранних сроках беременности характерен высоконормальный или даже повышенный уровень тиреоидных гормонов, в связи с чем «по принципу отрицательной обратной связи» будет отмечаться низкий или даже подавленный (у 20-30% женщин) уровень ТТГ: < 2,5 мЕд/л.

Скрининг на нарушения функции ЩЖ целесообразно проводить в самые ранние сроки: лучше во время определения (β-субъединицы ХГ для констатации беременности!

Если уровень ТТГ превышает 2,5 мМЕ/л, женщине показана заместительная терапия препаратами левотироксина (L-Т4). Контроль уровня ТТГ и Т4 крови целесообразно проводить каждые 4 недели в I триместре, и далее по необходимости. Адекватной заместительной терапией считается поддержание уровня ТТГ на нижней границе референсных значений для соответствующего срока беременности.

Тиреотоксикоз

Тиреотоксикоз (повышенная функция щитовидной железы) во время беременности развивается относительно редко (в 1-2 на 1000 беременностей). Практически все случаи тиреотоксикоза у беременных женщин связаны с болезнью Грейвса (БГ или токсический диффузный зоб, хроническое аутоиммунное нарушение, при котором наблюдается увеличение и гиперфункция щитовидной железы) развитием гипертиреоза на фоне стимулирующего влияния ХГЧ. Если у женщины до беременности была болезнь Грейвса, то риск обострения (рецидива) заболевания высокий в ранний период беременности.

Неадекватное лечение тиреотоксикоза связано с развитием осложнений: самопроизвольный аборт, замедленное внутриутробное развитие плода, мертворождение, преждевременные роды, преэклампсия, сердечная недостаточность.

Если женщина с болезнью Грейвса планирует проведение программ ВРТ, то только на фоне стойкой нормализации функции щитовидной железы (минимум через 24 месяца т.е. 18 месяцев лечение + нормальные показатели тиреоидных гормонов в течение минимум 6 месяцев без лечения!). Неадекватно пролеченная Болезнь Грейвас четко связана с неблагоприятными исходами беременности, в частности риском невынашивания, в программах ВРТ!

Оценка функции щитовидной железы проводится по уровню тиреотропного гормона (ТТГ), тиреоидных гормонов крови (Т4, ТЗ) с оценкой титра «тиреоидстимулирующих» АТ в крови (АТ к рТТГ, должны быть значимо повышены!).

Согласно современным представлениям, тиреотоксикоз на фоне болезни Грейвса не является показанием для прерывания беременности, поскольку в настоящее время разработаны эффективные и относительно безопасные методы консервативного лечения данного заболевания.

В случае, если у беременной женщины (в т.ч. молодой с сохраненным овариальным резервом и планирующей ВРТ) имеет место тиреотоксикоз, то основной целью лечения является назначение тиреостатиков (лекарственные препараты, которые подавляют синтез гормонов щитовидной железы) в минимально эффективной дозе для поддержания уровня Т4 на верхней границе нормы или несколько выше нормы. Препаратом выбора (с учетом безопасности для плода) в I триместре считается пропилтиоурацил (ПТУ), со второго триместра — используется тиамазол (тирозол) в эквивалентной дозе. Контроль уровня Т4, ТЗ проводится каждые 4 недели.

С увеличением срока беременности закономерно происходит уменьшение тяжести тиреотоксикоза и снижение потребности в препаратах, которые у большинства женщин в III триместре беременности, как правило, полностью отменяют. При приеме малых доз ПТУ (100 мг/сут) или тирозола (5-10 мг) грудное вскармливание достаточно безопасно для ребенка. Однако через 2-3 месяца после родов в большинстве случаев развивается рецидив (утяжеление) тиреотоксикоза, требующий увеличения дозы тиреостатика.

Альтернативным методом лечения тиреотоксикоза у женщины вне беременности (в т.ч. молодой с сохраненным овариальным резервом и планирующей ВРТ) на фоне болезни Грейвса (или его рецидива после терапии тиреостатиками) может быть терапия радиоактивным йодом (I-131). После терапии радиоактивным йодом планирование самостоятельной беременности или проведение программ ВРТ возможно только через 12 месяцев после окончания лечения, в течение всего периода лечения (12 мес.) необходимо использовать эффективные методы контрацепции — терапия радиоактивным йодом в период беременности и лактации противопоказана!

Следует знать, что у женщин старшего репродуктивного возраста (старше 35 лет) со сниженным овариальным резервом методом выбора лечения болезни Грейвса является хирургическое — удаление щитовидной железы (тиреоидэктомия). Такая тактика лечения признана наиболее эффективной и безопасной и дает возможность планировать проведение ВРТ в максимально короткие сроки! Тактика длительного лечения тиреостатиками (более 1,5 лет) и последующее наблюдение (6 месяцев) для подтверждения стойкой нормализации функции ЩЖ, а так же высокая вероятность рецидива тиреотоксикоза во время беременности в программах ВРТ не оправдана у женщин позднего репродуктивного возраста.

Нередко в послеродовом периоде происходит обострение заболевания ЩЖ (у 5-9% всех женщин), которое имело место у матери до зачатия. Поэтому после родов такие женщины должны продолжать наблюдаться у эндокринолога.

Послеродовой тиреоидит

Данное состояние характеризуется временным нарушением функции ЩЖ, возникающим на протяжении первого года после родов. В патогенезе (механизм зарождения и развития болезни) послеродового тиреоидита лежит аутоиммунное воспаление ЩЖ развивающееся на фоне генетической предрасположенности (установлена четкая взаимосвязь с генами НЬА-А26/ ВW46/ВW67/А1/В8 у женщин с данным заболеванием).Основное значение в развитии послеродового тиреоидита отводится иммунной реакции, или феномену «рикошета», который заключается в резком увеличении активности иммунной системы после ее долгого как известно физиологического подавления во время беременности, что у предрасположенных лиц может спровоцировать развитие аутоиммунного заболевания ЩЖ.

Классическая клиническая картина включает в себя трехфазный процесс.

Вначале через 8-12 недель после родов развивается транзиторный гипертиреоз (повышенный уровень тиреоидных гормонов в крови), обусловленный высвобождением в кровь готовых тиреоидных гормонов, запасенных в ЩЖ, продолжается в среднем 1-2 месяцев, специфического лечения не требуется.

Затем следует фаза восстановления функции ЩЖ, завершающаяся фазой гипотиреоза (снижением функции ЩЖ), при которой уже необходимо назначение заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов (L-Т4).

Гипотиреоидная фаза имеет большое количество симптомов: депрессия, раздражительность, сухость кожи, астения, повышенная утомляемость, головная боль, снижение способности, концентрации внимания, склонность к запорам, мышечные и суставные боли.

Контроль гормонов крови (ТТГ, Т4) проводится каждые 4 недели. Через 6-8 месяцев функция ЩЖ, как правило, восстанавливается.

Автор статьи Татьяна Юрьевна Голицына, врач-эндокринолог Института репродуктивной медицины REMEDI

Гипотиреоз и изолированная гипотироксинемия во время беременности | Fadeyev

1. Glinoer D., De Nayer P., Delange F. et al. A randomized trial for the treatment of mild iodine deficiency during pregnancy: maternal and neonatal effects // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1995. V. 80. P. 258–269.

2. Negro R., Soldin O.P., Obregon M.-J., Stagnaro-Green A. Hypothyroxinemia and Pregnancy // Endocrin. Pract. 2011. V. 17. P. 1–24.

3. Abalovich M., Amino N., Barbour L.A. et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007. V. 92. P. S1–47.

4. Pedersen K.M., Laurberg P., Iversen E. et al. Amelioration of some pregnancy-associated variations in thyroid function induced by iodine supplementation // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1993. V. 77. P. 1078–1083.

5. Romano R., Jannini E.A., Pepe M. et al. The effects of iodoprophylaxis on thyroid size during pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. 1991. V. 164. P. 482–485.

6. Liesenkötter K.P., Göpel W., Bogner U. et al. Earliest prevention of endemic goiter by iodine supplementation during pregnancy // Eur. J. Endocrinol. 1996. V. 134. P. 443–448.

7. Caldwell K.L., Miller G.A., Wang R.Y. et al. Iodine status of the U.S. population, National Health and Nutrition Examination Survey 2003–2004 // Thyroid. 2008. V. 18. P. 1207–1214.

8. Andersson M., de Benoist B., Delange F., Zupan J. Prevention and control of iodine deficiency in pregnant and lactating women and in children less than 2-years-old: conclusions and recommendations of the Technical Consultation // Public. Health. Nutr. 2007. V. 10. P. 1606–1611.

9. Caron P., Hoff M., Bazzi S. et al. Urinary iodine excretion during normal pregnancy in healthy women living in the southwest of France: correlation with maternal thyroid parameters // Thyroid. 1997. V. 7. P. 749–754.

10. Pearce E.N., Lazarus J.H., Smyth P.P. et al. Perchlorate and thiocyanate exposure and thyroid function in first-trimester pregnant women // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2010. V. 95. P. 3207–3215.

11. Elnagar B., Eltom A., Wide L. et al. Iodine status, thyroid function and pregnancy: study of Swedish and Sudanese women // Eur. J. Clin. Nutr. 1998. V. 52. P. 351–355.

12. Sack J., Goldstein A., Charpak N. et al. Postpartum maternal hyperthyrotropinemia in an area in which iodine supplementation is required // Thyroid. 2003. V. 13. P. 959–964.

13. Moleti M., Lo Presti V.P., Mattina F. et al. Gestational thyroid function abnormalities in conditions of mild iodine deficiency: early screening versus continuous monitoring of maternal thyroid status // Eur. J. Endocrinol. 2009. V. 160. P. 611–617.

14. Moleti M., Lo Presti V.P., Campolo M.C. et al. Iodine prophylaxis using iodized salt and risk of maternal thyroid failure in conditions of mild iodine deficiency // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008. V. 93. P. 2616–2621.

15. Fritz K.S., Wilcox R.B., Nelson J.C. Quantifying spurious free T4 results attributable to thyroxine-binding proteins in serum dialysates and ultrafiltrates // Clin. Chem. 2007. V. 53. P. 985–988.

16. d’Herbomez M., Forzy G., Gasser F. et al. Clinical evaluation of nine free thyroxine assays: persistent problems in particular populations // Clin. Chem. Lab. Med. 2003. V. 41. P. 942–947.

17. Lee R.H., Spencer C.A., Mestman J.H. et al. Free T4 immunoassays are flawed during pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. 2009. V. 200. P. 260.

18. Sapin R., d’Herbomez M., Schlienger J.L. Free thyroxine measured with equilibrium dialysis and nine immunoassays decreases in late pregnancy // Clin. Lab. 2004. V. 50. P. 581–584.

19. Sapin R., d’Herbomez M. Free thyroxine measured by equilibrium dialysis and nine immunoassays in sera with various serum thyroxine-binding capacities // Clin. Chem. 2003. V. 49. P. 1531–1535.

20. Roti E., Gardini E., Minelli R. et al. Thyroid function evaluation by different commercially available free thyroid hormone measurement kits in term pregnant women and their newborns // J. Endocrinol. Invest. 1991. V. 14. P. 1–9.

21. Klee G.G., Post G. Effect of counting errors on immunoassay precision // Clin. Chem. 1989. V. 35. P. 1362–1366.

22. Levinson S.S. Antibody multi-specificity in immunoassay interference // Clin. Biochem. 1992. V. 25. P. 77–87.

23. Ward G., McKinnon L., Badrick T. et al. Heterophilic antibodies remain a problem for the immunoassay laboratory // Am. J. Clin. Pathol. 1997. V. 108. P. 417–421.

24. Toft A.D., Beckett G.J. Measuring serum thyrotropin and thyroid hormone and assessing thyroid hormone transport / In: Braverman L.E., Utiger R.D. (eds): Werner & Ingbar’s The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2005. P. 329–344.

25. Negro R., Formoso G., Mangieri T. et al. Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease: effects on obstetrical complications // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006. V. 91. P. 2587–2591.

26. Jonklaas J., Kahric-Janicic N., Soldin O.P., Soldin S.J. Correlations of free thyroid hormones measured by tandem mass spectrometry and immunoassay with thyroid-stimulating hormone across 4 patient populations // Clin. Chem. 2009. V. 55. P. 1380–1388.

27. Kahric-Janicic N., Soldin S.J., Soldin O.P. et al. Tandem mass spectrometry improves the accuracy of free thyroxine measurements during pregnancy // Thyroid. 2007. V. 17. P. 303–311.

28. Thienpont L.M., van Uytfanghe K., Beastall G. et al. Report of the IFCC working group for standardization of thyroid function tests, part 2: Free thyroxine and free triiodothyronine // Clin. Chem. 2010. V. 56. P. 902–911.

29. Yue B., Rockwood A.L., Sandrock T, La’ulu S.L. Free thyroid hormones in serum by direct equilibrium dialysis and online solidphase extraction-liquid chromatography/tandem mass spectrometry // Clin. Chem. 2008. V. 54. P. 642–651.

30. Haddow J.E., Palomaki G.E., Allan W.C. et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsycological development of the child // N. Engl. J.Med. 1999. V. 34. P. 549–555.

31. Pop V.J., Kuijpens J.L., van Baar A.L. et al. Low maternal free thyroxine concentrations during early pregnancy are associated with impaired psychomotor development in infancy // Clin. Endocrinol. 1999. V. 50. P. 147–148.

32. Pop V.J., Brouwers E.P, Vader H.L. et al. Maternal hypothyroxinemia during early pregnancy and subsequent child development: a 3-year follow-up study // Clin. Endocrinol. 2003. V. 59. P. 282–288.

33. Vermiglio F., Lo Presti V.P., Moleti M. et al. Attention deficit and hyperactivity disorders in the offspring of mothers exposed to mild- moderate iodine deficiency disorder in developed countries // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004. V. 89. P. 6054–6060.

34. Kooistra L., Crawford S., van Baar A.L. et al. Neonatal effects of maternal hypothyroxinemia during early pregnancy // Pediatrics. 2006. V. 117. P. 161–167.

35. Li Y., Shan Z., Teng W. et al. Abnormalities of maternal thyroid function during pregnancy affect neuropsychological development of their children at 25-30 months // Clin. Endocrinol. 2010. V. 72. P. 825–829.

36. Henrichs J., Bongers-Schokking J.J., Schenk J.J. et al. Maternal thyroid function during early pregnancy and cognitive functioning in early childhood: the Generation R study // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2010. V. 95. P. 4227–4234.

37. Casey B.M., Dashe J.S., Spong C.Y. et al. Perinatal significance of isolated maternal hypothyroxinemia identified in the first half of pregnancy // Obstet. Gynecol. 2007. V. 109(5). P. 1129–35.

38. Contempré B., Jauniaux E., Calvo R. et al. Detection of thyroid hormone in human embryonic cavities during the first trimester of pregnancy // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1993. V. 77. P. 1719–1722.

39. Calvo R.M., Jauniax E., Gulbis B. et al. Fetal tissues are exposed to biologically relevant free thyroxine concentrations during early phases of development // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. V. 87. P. 1768–1777.

40. Calvo R.M., Obregón M.J., Ruiz de Oña C., Escobar del Rey F., Morreale de Escobar G. Congenital hypothyroidism, as studied in rats: Crucial role of maternal thyroxine but not of 3,5,3’-triiodothyronine in the protection of the fetal brain // J. Clin. Invest. 1990. V. 86. P. 889–899.

41. Obregon M.J., Escobar del Rey F., Morreale de Escobar G. The effects of iodine deficiency on thyroid hormone deiodination // Thyroid. 2005. V. 15. P. 917–929.

42. Morreale de Escobar G., Obregon M.J., Escobar del Rey F. Maternal thyroid hormones early in pregnancy and fetal brain development // Best. Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2004. V. 18. P. 225–248.

43. Kester M.H.A., Martínez de Mena R., Obregón M.J. et al. Iodothyronine levels in the human developing brain: Major regulatory roles of iodothyronine deiodinases in different areas // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004. V. 89. P. 3117–3128.

44. Lavado-Autric R., Ausó E., Garcia-Velasco J.V. et al. Early maternal hypothyroxinemia alters histogenesis and cerebral cortex cytoarchitecture of the progeny // J. Clin. Invest. 2003. V. 111. P. 1073–1082.

45. Ausó E., Lavado-Autric R., Cuevas E. et al. A moderate and transient deficiency of maternal thyroid function at the beginning of fetal neocorticogenesis alters neuronal migration // Endocrinol. 2004. V. 145. P. 4037–4047.

46. Morrreale de Escobar G., Obregуn M.J., Escobar del Rey F. Iodine deficiency and brain development in the first half of pregnancy Public // Health. Nutrit. 2007. V. 10. P. 1554–1570.

47. Morreale de Escobar G., Obregon M.J., Escobar del Rey F. Is neuropsychological development related to maternal hypothyroidism or to maternal hypothyroxinemia? // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000. V. 85. P. 3975–3987.

48. Berbel P., Obregón M.J., Bernal J. et al. Iodine supplementation during pregnancy: a public health challenge // Trends Endocrinol. Metab. 2007. V. 18. P. 338–343.

49. Berbel P., Mestre J.L., Santamaría A. et al. Delayed neurobehavioral development in children born to pregnant women with mild hypothyroxinemia during the first month of gestation: the importance of early iodine supplementation // Thyroid. 2009. V. 19. P. 511–519.

50. Velasco I., Carreira M., Santiago P. et al. Effect of iodine prophylaxis during pregnancy on neurocognitive development of children during the first two years of life // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2009. V. 94. P. 3234–3241.

51. Bibbins-Domingo K., Chertow G.M., Coxson P.G. et al. Projected effect of dietary salt reductions on future cardiovascular disease // N. Eng. J. Med. 2010. V. 362. P. 590–599.

52. Soldin O.P., Pearce E.N., Stagnaro-Green A. Dietary salt reductions and cardiovascular disease // N. England. J. Med. 2010. V. 362. P. 2224.

эндокринолог, профессор, д.м.н Поздняк Александр Олегович.

14 ноября 2019

Журнал «Здоровье семьи»

Когда в семье стоит вопрос о рождении ребенка, но женщина наблюдается с диагнозом первичное или вторичное бесплодие, в первую очередь, необходимо исключить эндокринную патологию. Возможно несколько групп эндокринных заболеваний, дающих синдром бесплодия. В первую очередь, это патология щитовидной железы. Мы хорошо знаем, что наш регион относится к зоне йодного дефицита, и все мы в той или иной степени испытываем его последствия. Если для большинства здоровых людей это может быть не так существенно, то для женщины, которая готовится стать матерью, данный фактор принципиально важен. Йодный дефицит непосредственно отражается на развитии и формировании ребенка. Мозг плода, центральная нервная система и щитовидная железа начинают формироваться примерно с 15 недели беременности. Если в этот период женщина, даже если у нее нет патологии щитовидной железы, не принимает препараты йода, то это чревато самыми страшными последствиями – нарушениями формирования центральной нервной системы и щитовидной железы плода. Встречаются, хотя и редко, случаи, когда ребенок рождается с врожденным гипотиреозом (резким снижением функции щитовидной железы) или даже с явлениями кретинизма. Все беременные и кормящие женщины, вне всякого сомнения, должны получать необходимую суточную дозу йода– 200 микрограмм в сутки. По современным представлениям скоро эта доза будет увеличена до 250 микрограмм в сутки. Часто патология щитовидной железы является фактором, нарушающим репродуктивную функцию. В первую очередь, это такое серьезное заболевание щитовидной железы как гипотиреоз – дефицит гормонов щитовидной железы. В настоящее время двумя основными причинами гипотиреоза являются аутоиммунное поражение щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидин), а также послеоперационные случаи гипотиреоза (когда во время операции удаляется большая часть щитовидной железы). К чему ведет нехватка гормонов щитовидной железы? Известно, что гормоны щитовидной железы являются ускорителями, катализаторами всех обменных процессов в организме человека. При их дефиците все обменные процессы протекают очень вяло. Это отражается на изменении внешнего вида человека: появляются апатичность, вялость, слабость, сухость кожи, нарушения памяти, безразличие к жизни, отечный синдром. Но, кроме того, очень часто при гипотиреозе одновременно отмечается синдром бесплодия. Дело в том, что когда развивается гипотиреоз у женщины, одновременно с этим в гипофизе повышается секреция очень важного гормона — пролактина. В высоких концентрациях этот гормон нарушает менструальный цикл и овуляцию. Нам известны тяжелые случаи гипотиреоза, когда у женщины полностью исчезают менструации (аменорея), и тогда уже речь о рождении ребенка вообще не идет. Поэтому любая пациентка с нарушением менструального цикла, овуляции, выявленным бесплодием должна обязательно обследоваться эндокринологом, в первую очередь, на предмет исключения гипофункции щитовидной железы. На сегодняшний день сделать это очень просто. У нас есть имунноферментные лаборатории, где определяются гормоны щитовидной железы. Для исключения гипотиреоза необходимо исследование двух гормонов: свободный тироксин (Т4) и тиреотропный гормон (ТТГ). Самое сложное состоит в том, что есть понятие «скрытый гипотиреоз», который невидим невооруженным глазом. Щитовидная железа справляется с работой, но гипофиз женщины работает уже с напряжением. При этом часто отмечаются нарушения менструального цикла и бесплодие даже при хорошем самочувствии пациентки. Все эти скрытые формы выявляются только при гормональном обследовании (отмечается повышение уровня ТТГ при нормальном уровне тироксина). Если женщина готовит себя к беременности, то даже при нормальном самочувствии она должна самостоятельно применять препараты йода в необходимой суточной дозе для адекватной работы щитовидной железы. Большой ошибкой является то, что пациентка с гипотиреозом, проходящая курс заместительной терапии гормонами щитовидной железы, при установлении беременности бросает принимать тиреоидные препараты, считая это вредным и опасным для ребенка. Это грубейшая ошибка! Если женщина с гипотиреозом при беременности не принимает тиреоидные гормоны, ее ребенок имеет очень высокий риск развития патологии щитовидной железы. Поэтому при беременности доза препаратов щитовидной железы не только не уменьшается, а увеличивается, исходя из потребностей будущего ребенка. Кроме патологии щитовидной железы одной из главных причин бесплодия и нарушения менструального цикла является патология гипофиза. На сегодняшний день синдром повышенной секреции пролактина я бы назвал, наверное, социальной проблемой нашего времени, потому что у большого количества женщин мы выявляем синдром гиперпролактинемии. Происходит это по различным причинам:

• пролактин четко повышается при стрессовых ситуациях (пролактин – гормон стресса)
• при значительных физических нагрузках
• при приеме огромного количества известных лекарственных препаратов (антидепрессанты, транквилизаторы, препараты церукал и мотилиум, которые применяются в гастроэнтерологии, некоторые препараты, применяемые при лечении язвенной болезни)
• бесконтрольное использование гормональных контрацептивных препаратов (женские половые гормоны – эстрогены повышают уровень пролактина).

Кроме воздействия внешних факторов, уровень пролактина часто повышается при хронических заболеваниях печени и почек. Самая серьезная и достаточно частая проблема – это формирование опухоли гипофиза у женщин. С помощью магниторезонансной томографии головного мозга (МРТ) мы ежедневно выявляем подобных пациенток. Любые, даже небольшие опухоли гипофиза хорошо визуализируются при этом исследовании. Оказывается, что у очень большого процента женщин с нарушением менструального цикла и бесплодием выявляются аденомы гипофиза. Это самая частая и нередко поздно выявляемая опухоль гипофиза у женщин, поскольку ее очень трудно заподозрить. В дебюте заболевания субъективных жалоб практически не отмечается: нет головных болей, нарушения зрения, так как опухоль пока еще мала. Единственная жалоба, с которой женщина приходит к гинекологу – нарушенный менструальный цикл и бесплодие. Иногда гинеколог без исследования уровня пролактина в крови принимает решение о назначении женщине гормональных контрацептивов для коррекции менструального цикла. Это очень серьезная ошибка. Если пролактин в крови повышен, а женщина начинает принимать гормональные препараты, уровень пролактина становится еще выше. На ранней стадии заболевания опухоль еще мала, и можно обойтись одним медикаментозным лечением. Но если мы потеряем 5-6 лет, и опухоль увеличится в объеме, тогда, конечно же, к сожалению, пациентку приходится отправлять на оперативное вмешательство (операция на головном мозге) с возможными серьезными последствиями. Поэтому так важна ранняя диагностика аденомы гипофиза.

Парадоксальное бесплодие

Есть категория пациенток, у которых отмечается регулярный менструальный цикл и овуляция, но беременность почему-то не наступает – это женщины с так называемым парадоксальным бесплодием. Дело в том, что у этих пациенток уровень пролактина повышается не постоянно, а в отдельные моменты времени:

• ночью (в этом случае мы просим пациентку сдать пролактин в 1.00-2.00 часа ночи).
• в середине менструального цикла, при этом овуляция происходит, но сдвигается на более позднее время – синдром укороченной лютеиновой фазы. Беременность не наступает, потому что недостаточно вырабатывается гормон желтого тела – прогестерон. В этом случае необходимо исследовать пролактин в середине менструального цикла.

Правила взятия крови на пролактин:

• необходимо состояние полного покоя, чтобы у женщины накануне и в день анализа не было стрессовой ситуации
• перед анализом необходимо успокоиться, посидеть 15-20 минут
• за день до исследования исключаются сауны, бани, любые тепловые процедуры
• за день до исследования исключается половой контакт, поскольку он приводит к ложному повышению уровня пролактина

Известна еще одна патология, с которой часто приходится иметь дело и эндокринологам и гинекологам – синдром поликистозных яичников. Это очень серьезная эндокринная патология, которая имеет хроническое течение и, как правило, не достигается полное излечение, а только временное улучшение состояния пациентки. На сегодняшний день доказано, что во многом развитие синдрома поликистозных яичников происходит за счет повышения секреции гормона инсулина в поджелудочной железе. Любое повышение уровня инсулина влечет за собой повышенный аппетит, избыточный вес, ожирение, а в последующем – метаболический синдром, плавно переходящий в более старшем возрасте в сахарный диабет 2-го типа. Развитие поликистоза яичников начинается с подросткового периода (14-16 лет). Сначала девочка просто имеет избыточный вес, затем у нее исчезает овуляция, нарушается менструальный цикл, появляется избыточное оволосение, в более старшем возрасте формируется первичное бесплодие, при этом ожирение все больше прогрессирует. Поэтому когда мы говорим о поликистозе яичников, то на сегодня во всех алгоритмах лечения на первом месте стоит коррекция массы тела, а потом уже применение специфической терапии данного заболевания. Для коррекции веса необходимо правильное питание, дозированные физические нагрузки, специальное обучение в школах для больных с избыточным весом (такие школы в Казани уже существуют). Пациентка с поликистозом яичников должна наблюдаться как у гинеколога, так и у эндокринолога одновременно.

Патология надпочечников.

Эту патологию необходимо исключать у пациенток, имеющих выраженное вторичное оволосение на теле и нарушения менструального цикла. Для женщины нормальным является умеренное вторичное оволосение в области голени и предплечья. Но если имеется диссеминированное, распространенное вторичное оволосение на конечностях, животе, в области грудных желез – это уже является патологией, при этом необходимо исключить так называемый адреногенитальный синдром. Он бывает врожденным и скрытым. Скрытый адреногенитальный синдром проявляет себя после полового развития, в возрасте старше 15-16 лет, когда девушка вполне сформирована. Происходит избыток секреции мужских половых гормонов (причем не в яичниках, а в надпочечниках), и у женщины появляется повышенное вторичное оволосение и дисфункция яичников. Субъективно состояние пациентки существенно не меняется. Однако адреногенитальный синдром представляет серьезную помеху нормальному зачатию и вынашиванию ребенка. Если женщина все же беременеет, у нее имеется большой риск выкидыша. Поэтому принципиально важно диагностировать эту патологию (отмечается повышенный уровень 17-гидроксипрогестерона и адренокортикотропного гормона при иммуноферментном исследовании). При выявлении адреногенитального синдрома женщина и до беременности и во время нее принимает малые дозы гормональных глюкокортикоидных препаратов. Здесь названы только наиболее частые эндокринные причины бесплодия. В жизни их намного больше. Все перечисленные эндокринные заболевания вносят большой вклад в общую структуру бесплодия у женщин. И поэтому, конечно, при любом случае бесплодия необходима консультация врача– эндокринолога.

На сегодня возможна диагностика практически любой эндокринной патологии. Быструю и комплексную диагностику эндокринной патологии, консультацию врача и качественное лечение пациенты могут получить, придя в медицинский центр «Здоровье семьи». Если синдром повышенной секреции пролактина дает 30% эндокринного бесплодия, то поликистоз яичников еще 20-30%, а гипотиреоз – 15-20%.

Поделиться в соц.сетях

Гипотиреоз и беременность.

Нарушение функции щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз) диагностируется у 2-5% населения, 12% наблюдается у беременных и у 20% женщин, которые готовятся к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО).

В последние годы возросла распространенность гипотиреоза среди беременных до 15% за счет субклинических форм.

ГИПОТИРЕОЗ — синдром, вызванный длительной и устойчивой недостаточностью гормонов щитовидной железы в организме или снижением их биологических эффектов на тканевом уровне, что ведет к снижению основного обмена, угнетению обменных процессов, нарушению функционального состояния различных органов и систем.

В период внутриутробной жизни под контролем тиреоидных гормонов осуществляются процессы эмбриогенеза, дифференцируются и созревают практически все органы и системы. Никакие другие гормоны не обладают таким влиянием на развитие плода, как тиреоидные гормоны, особенно на формирование центральной нервной системы.

Есть разные формы гипотиреоза в зависимости от стадии, формы гипотиреоза, тяжести течения, уровня ТТГ, продолжительности заболевания.

Хорионический гонадотропин (ХГТ) человека, вырабатываемый плацентой, оказывает стимулирующее действие на щитовидную железу вследствие своей способности взаимодействовать с рецепторами ТТГ. В результате этого в I триместре на пике секреции ХГТ повышается выработка тиреоидных гормонов.

НУЖНО ЛИ ОПРЕДЕЛЯТЬ УРОВЕНЬ ТТГ У ЗДОРОВЫХ БЕРЕМЕННЫХ

В ходе опроса американских врачей 42% респондентов сообщили, что проводят тотальный скрининг беременных на заболевания щитовидной железы, 43% врачей ответили, что проводят только в группах риска и 15% не проводят вообще.

Нормальные значения ТТГ для беременных женщин (Американская тиреоидна ассоциация, 2011-2017г.)

ПЕРИОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ	УРОВЕНЬ ТТГ мМО/л
І триместр	0,1-2,5
ІІ триместр	0,2-3,0
ІІІ триместр	0,3-3,0

КАК ВЛИЯЕТ ГИПОТИРЕОЗ НА ВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Гипотиреоз влияет на фертильность женщины, течение беременности и на здоровье плода. Например, при субклиническом гипотиреозе выявлено увеличение частоты внутриутробной задержки плода, сниженную массу тела. При удвоении ТТГ вероятность выкидыша увеличивается на 80%. Некомпенсированный гипотиреоз увеличивает риск преждевременных родов, преэклампсии, гестационного сахарного диабета, гипертензии, отслойки плаценты.

Гипотиреоз у беременной наиболее опасен для развития плода и в первую очередь влияет на развитие центральной нервной системы. Это объясняется тем, что в первую половину беременности щитовидная железа плода практически не функционирует и в норме развитие нервной системы проходит под действием материнских гормонов.

КОГДА НЕОБХОДИМО НАЧАТЬ ЛЕЧЕНИЕ

Правильная тактика лечения и обследования должна проводиться еще до начала наступления беременности, особенно в группах риска. Эффект лечения зависит от срока начала лечения и продолжительности терапии, затраченных на достижение целевого уровня ТТГ.

Частота осложнений уменьшается, если лечение начинать до 12 недель. Контроль адекватности терапии осуществляется по уровню ТТГ, который необходимо определять с интервалом 1 раз в 4 недели в первой половине беременности.

 

Беременных женщин с высоким уровнем антител к целиакии подвержены риску рождения детей с низкой массой тела — ScienceDaily

Беременные женщины со средним и высоким уровнем антител, характерными для пациентов с глютеновой болезнью, подвержены риску рождения детей с пониженной массой плода и массой тела при рождении. согласно новому исследованию, опубликованному в Gastroenterology , официальном журнале Американской гастроэнтерологической ассоциации. Антитела к тканевой трансглутаминазе (анти-tTG) чаще всего обнаруживаются у пациентов с глютеновой болезнью.

«Хотя несколько наблюдательных исследований показали, что целиакия связана с различными исходами беременности, это исследование учитывает фактические уровни тканевой трансглутаминазы, которые отражают степень повреждения слизистой оболочки, связанного с недиагностированной глютеновой болезнью или ограниченным соблюдением безглютеновой диеты. «Эта дифференциация имеет решающее значение, поскольку большинство случаев целиакии остаются невыявленными», — сказала Джессика Кифте-де Йонг, магистр медицинских наук, Медицинский центр Университета Эразма и ведущий автор исследования.

Исследователи провели популяционное перспективное когортное исследование 7046 беременных женщин и разделили субъектов на три группы: отрицательные анти-tTG (контроль), промежуточные анти-tTG (чуть ниже клинической пороговой точки, используемой для диагностики пациентов с глютеновой болезнью). болезнь) и положительный анти-tTG (пациенты с высокой вероятностью целиакии). Плоды женщин с положительным уровнем антител к ТТГ во втором триместре весили на 16 граммов меньше, чем у женщин с отрицательными уровнями антител к ТТГ, и на 74 грамма меньше в течение третьего триместра.

Людей с промежуточным уровнем антител к тТГ обычно не считают потенциальными пациентами с целиакией, однако исходы родов у этих людей также были затронуты. Младенцы от женщин с промежуточным и положительным анти-tTG весили при рождении на 53 грамма и 159 граммов меньше, соответственно, чем у женщин с отрицательными анти-tTG.

«Исследователям необходимо изучить естественную историю и долгосрочные последствия промежуточных уровней анти-тТГ, чтобы определить, вызваны ли эти уровни беременностью или отражают субклиническое состояние целиакии, требующее последующего наблюдения», — добавил Джонг.

Кроме того, помогая определить связь между уровнями антител к тТГ и целиакией, исследование Clinical Gastroenterology and Hepatology подтверждает недавние рекомендации Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN), в которых признается вероятность возникновения целиакии. увеличивается с увеличением концентрации антител.

В исследовании, проведенном Университетскими больницами Лёвена, Бельгия, подчеркивается важность мониторинга соответствующих симптомов, таких как потеря веса, недостаточное развитие, анемия, дефицит железа или усталость, при диагностике пациентов, и отмечается, что врачи не должны полагаться исключительно на анти- Тестирование tTG для постановки диагноза.

Исследование показало, что существует 50-75 процентов вероятности того, что люди без симптомов, но с уровнем анти-tTG более чем в 10 раз превышающим пороговое значение, как определено в рекомендациях ESPGHAN, будут иметь глютеновую болезнь. Вероятность того, что у пациента есть глютеновая болезнь, возрастает до 95 процентов или выше, когда, помимо высоких уровней анти-tTG, пациент выражает жалобы, которые могут быть связаны с глютеновой болезнью.

История Источник:

Материалы предоставлены Американской гастроэнтерологической ассоциацией . Примечание. Содержимое можно редактировать по стилю и длине.

Центр целиакии Чикагского университета

… обычно считается, что около 98% людей с глютеновой болезнью имеют положительный тест tTG . Хотя тест tTG очень специфичен, он также может давать ложные срабатывания…

11 апреля 2013 г. —

tTG медленно нормализуется при соблюдении строгой безглютеновой диеты. Этот процесс может занять годы, если начальный уровень очень высок.Если tTG по-прежнему высокий после долгого времени,…

повышенный ttg, ложный, положительный, титры, ttg

14 марта 2016 г. —

Эти факты могут быть по-настоящему негативными, особенно если tTG лишь слегка завышены. Также проверьте более конкретный тест EMA. В случае положительного результата мы делаем вывод…

ЭМА, отрицательная биопсия, положительная кровь, родственник, ttg

22 апреля 2013 г. —

Чувствительность к глютену без целиакии не вызывает повышения уровня антител tTG в кровотоке.

повышенная, ncgs, не глютеновая чувствительность к глютену, ttg

5 февраля 2013 г. —

… количества глютена, возможно, из-за перекрестного заражения, которые повышают уровень антител, но недостаточны для запуска tTG или реакции слизистой оболочки. По сути, в любом случае не стоит слишком беспокоиться….

кровь, dgp, наблюдение, тестирование, ttg

29 января 2013 г. —

Мы исключаем другие причины повышенного уровня tTG , оценивая другие известные возможные причины, такие как заболевания печени или сопутствующее присутствие других аутоиммунных заболеваний.

ttg

16 июля 2012 г. —

Важно знать, что происходит с вашим телом. В этих случаях мы по-прежнему рекомендуем биопсию, чтобы получить более четкое представление о вашем…

биопсия, уровень, ттг

16 июля 2012 г.Вам следует обратиться за точным диагнозом к знающему врачу…

диагностика, титры

11 мая 2017 г. —

… Уровни DGP более чувствительны к глютену, чем tTG , поэтому их уровни повышаются до tTG и снижаются раньше, чем tTG , когда пациент сидит на безглютеновой диете….

тест

13 августа 2012 г. —

Проблема в том, что вы никогда не узнаете, действительно ли у пациента глютеновая болезнь или другие причины повышенного уровня антител. tTG считаются специфичными на 97-98%, но по определению…

диагностика антител, подтверждение биопсии

Скрининг целиакии | Фонд по глютеновой болезни

IgA Эндомизиальные антитела (EMA): Специфичность теста EMA составляет почти 100%, что делает его наиболее специфичным тестом на целиакию, хотя он не так чувствителен, как тест tTG-IgA. ² Около 5-10% людей с глютеновой болезнью не имеют положительного результата теста EMA. Это также очень дорого по сравнению с tTG-IgA и требует использования пищевода приматов или пуповины человека. Обычно это делается для пациентов, которым трудно поставить диагноз.

Общий сывороточный IgA: Этот тест используется для проверки дефицита IgA, состояния, связанного с глютеновой болезнью, которое может вызывать ложноотрицательный результат tTG-IgA или EMA. Если у вас дефицит IgA, ваш врач может назначить тест на DGP или tTG-IgG.

Пептид деамидированного глиадина (DGP IgA и IgG): Этот тест можно использовать для дальнейшего скрининга целиакии у лиц с дефицитом IgA, которым страдают 2-3% пациентов с глютеновой болезнью или людей с отрицательным тестом на tTg или Антитела ЕМА. Дефицит IgA у пациента может указывать на другие заболевания, которые могут вызывать атрофию ворсинок, такие как лямблиоз, избыточный бактериальный рост в тонкой кишке (SIBO) или общий вариабельный иммунодефицит (CVID). ²

Хотя это очень редко, у людей с глютеновой болезнью могут быть отрицательные результаты тестов на антитела.Если ваши анализы были отрицательными, но симптомы продолжаются, проконсультируйтесь с врачом и пройдите дополнительное медицинское обследование.

Видеокапсульная эндоскопия (VCE): VCE имеет чувствительность 89% и специфичность 95% для диагностики целиакии. Этот метод тестирования более чувствителен при обнаружении макроскопических атрофий по сравнению с обычной верхней эндоскопией (92% против 55%). VCE также полезен для выявления осложнений, связанных с глютеновой болезнью. ²

Кишечный белок, связывающий жирные кислоты (I-FABP): При повреждении клеток этот цитозольный белок попадает в системный кровоток и может указывать на непреднамеренное потребление глютена. ²

Радиология: Некоторые рентгенологические данные могут указывать на наличие целиакии, например, расширение тонкой кишки, утолщение стенок, сосудистые изменения и другие. ²

Целиакия во время беременности: что нужно знать, когда вы ждете

При глютеновой болезни важно соблюдать особые меры предосторожности. Вот что вам следует знать.

Когда вы ждете рождения ребенка, важно сделать упор на здоровье и питание.Это может быть проблемой само по себе, когда вы боретесь с утренним недомоганием и боретесь с тягой к нездоровой пище. Глютеновая болезнь добавляет дополнительные трудности к этому уравнению, а также делает сбалансированное питание еще более важным приоритетом.

Вообще говоря, безглютеновая диета может содержать мало основных питательных веществ, включая кальций, железо, витамины группы B, клетчатку, цинк, витамин D и магний. Чтобы гарантировать, что ваш развивающийся ребенок получает питательные вещества, необходимые ему для роста, вам, возможно, придется более внимательно относиться к своей диете во время беременности.

Продолжайте читать, чтобы узнать больше о том, как управлять глютеновой болезнью во время беременности, включая обзор того, как глютеновая болезнь влияет на беременность, какие проблемы вам следует ожидать, а также несколько простых советов по сохранению здоровья как вас, так и вашего ребенка.

Как целиакия влияет на беременность?

Целиакия — одно из самых распространенных аутоиммунных заболеваний в мире, но исследователи все еще не могут полностью его понять.Поскольку глютеновая болезнь проявляется по-разному, ее часто не диагностируют в течение месяцев или лет, что может привести к довольно серьезным проблемам со здоровьем, включая хроническую усталость и недоедание. Даже при правильном лечении глютеновая болезнь может вызвать некоторые проблемы со здоровьем, особенно когда вы беременны.

Глютеновая болезнь, которую когда-то считали мальабсорбцией у детей, вызывает симптомы, выходящие далеко за рамки желудочно-кишечных заболеваний, таких как диарея и рвота.Фактически, новое исследование предполагает, что между глютеновой болезнью и репродуктивными нарушениями у женщин может быть связь. Нелеченная целиакия связана с более короткой продолжительностью фертильной жизни, более короткими периодами грудного вскармливания и низким уровнем фертильности. Большинство из этих проблем были решены, когда пациент перешел на безглютеновую диету, но есть некоторые опасения, что глютеновая болезнь может повлиять на беременность, даже если пациентка ест без глютена.

В обзоре литературы, опубликованном Human Reproduction Update в марте или 2014 г., ведущий автор Dr.Кьяра Терсинги выделяет два механизма, посредством которых глютеновая болезнь влияет на беременность: дефицит питания и аутоиммунные механизмы.

Что касается дефицита питательных веществ, глютеновая болезнь может вызывать дефицит селена, цинка и фолиевой кислоты — все они являются важными питательными веществами для здоровой беременности. Когда дело доходит до аутоиммунных механизмов и их влияния на беременность, есть две возможности. Первая возможность заключается в том, что антитела против трансглутаминазы (tTG) связываются с эмбрионом и вызывают повреждение плаценты.Вторая возможность состоит в том, что антитела против tTG повреждают эндотелиальные клетки эндометрия матери.

Требуются дополнительные исследования для всех этих возможностей, но исследования показывают, что правильное питание во время беременности имеет особое значение для женщин с глютеновой болезнью.

Каких проблем вам следует ожидать во время беременности?

Любая беременная женщина подвержена риску различных осложнений.Выкидыш, железодефицитная анемия и преждевременные роды — все это риски, о которых должна знать любая беременная женщина. Однако вы можете быть удивлены, узнав, что женщины с глютеновой болезнью испытывают проблемы с беременностью и осложнения гораздо чаще — примерно в два-четыре раза чаще, чем женщины без глютеновой болезни.

В итальянском исследовании, опубликованном в 2010 году, собраны данные о частоте репродуктивных нарушений и осложнений беременности у женщин с целиакией. Из всех участников 65% женщин с глютеновой болезнью сообщили по крайней мере об одном гестационном расстройстве во время беременности по сравнению с 31% женщин без глютеновой болезни.На момент беременности у 85% женщин диагноз не был поставлен.

Вот обзор некоторых проблем и осложнений беременности, выявленных в этом исследовании:

• Примерно 41% женщин с глютеновой болезнью страдали тяжелой анемией во время беременности по сравнению с 2% контрольных субъектов.
• Только 9% женщин без целиакии испытали угрозу прерывания беременности или выкидыша по сравнению с 39% женщин с целиакией.
• Отслойка плаценты, состояние, при котором плацента отделяется от стенки матки, затронула 1% женщин контрольной группы, но 18% женщин с целиакией.
• Ни у одной из контрольных женщин не было гестационной гипертензии по сравнению с 10% женщин с глютеновой болезнью.
• Аномальная мышечная активность матки, известная как гиперкинез матки, затронула 10% женщин с целиакией и никого из контрольных субъектов.
• Неправильная скорость роста, известная как ограничение внутриутробного развития, затронула более 6% женщин с глютеновой болезнью, но ни одного из контрольных субъектов.

Другое исследование показало связь между глютеновой болезнью и низкой массой тела при рождении.Риск низкой массы тела при рождении, по-видимому, выше у женщин с недиагностированной глютеновой болезнью, и у этих женщин также обычно бывает более короткая беременность — до двух недель короче. Женщинам с глютеновой болезнью также требуется кесарево сечение чаще, чем женщинам, не страдающим глютеновой болезнью. Есть также некоторые свидетельства того, что дети, рожденные в результате кесарева сечения, имеют более высокий риск развития глютеновой болезни в дальнейшем.

Имейте в виду, что многие проблемы и осложнения беременности у женщин с глютеновой болезнью либо полностью исчезают, либо значительно уменьшаются, когда женщина переходит на безглютеновую диету.Серьезные осложнения, такие как бесплодие и выкидыш, гораздо более вероятны у женщин с недиагностированной глютеновой болезнью, чем у женщин с глютеновой болезнью, соблюдающих безглютеновую диету.

Продолжайте читать, чтобы получить несколько советов по сохранению здоровья вас и вашего ребенка во время беременности.

Простые советы по сохранению здоровья вас и вашего ребенка

Здоровье вашего ребенка напрямую связано с вашим собственным, поэтому вам нужно позаботиться о себе, если вы хотите позаботиться о своем ребенке.Если вы беременны и у вас уже были проблемы с беременностью, вы можете пройти тест на целиакию, особенно если у вас также были симптомы пищеварения, хроническая усталость или другие проблемы со здоровьем.

Если вам уже поставили диагноз целиакия, вот несколько простых вещей, которые вы можете сделать, чтобы сохранить здоровье себе и своему ребенку на протяжении всей беременности:

• Чтобы предотвратить анемию, ешьте много продуктов, богатых железом . К ним относятся темная листовая зелень, говядина, баранина, сладкий картофель, брокколи и горох.
• Убедитесь, что вы получаете достаточно фолиевой кислоты для здорового развития мозга вашего ребенка . Источники питания включают фасоль пегую, черную фасоль, чечевицу, темную листовую зелень, цитрусовые, брокколи и арахис.
• Поддерживайте здоровое развитие костей, получая большое количество кальция, витамина D и магния . Если у вас также непереносимость лактозы, ищите немолочные источники, такие как рыбные консервы, листовая зелень и напитки, обогащенные кальцием.
• Увеличьте потребление омега-3 жирных кислот или принимайте добавки с рыбьим жиром .Природные источники омега-3 включают тунец, лосось, сардины и озерную форель.
• Получите дневную дозу активности, совершив прогулку . Поговорите со своим врачом о подходящем уровне физической активности для вашего здоровья и уровня физической подготовки.
• Подумайте о том, чтобы сдать кровь . Если вам недавно поставили диагноз целиакия, возможно, у вас уже есть дефицит питательных веществ. Анализ крови поможет вашему врачу определить, каких питательных веществ вам не хватает, и как лучше всего устранить этот недостаток.
• Обязательно включайте в свой рацион цельнозерновые . Многие беременные женщины испытывают запор во втором или третьем триместре. Вы можете бороться с этим, увеличивая потребление цельнозерновых продуктов без глютена, таких как теф и киноа.

Поскольку нелеченная глютеновая болезнь значительно увеличивает риск осложнений при беременности, вам необходимо как можно строже придерживаться безглютеновой диеты. Запаситесь закусками без глютена, такими как хлеб и крекеры, в те дни, когда вы испытываете тягу к углеводам, и старайтесь есть разнообразные продукты без глютена, чтобы обеспечить баланс питательных веществ в своем рационе.Вы также можете поговорить со своим врачом о пищевых добавках, чтобы убедиться, что вы соблюдаете рекомендуемую дневную норму.

Тело каждой женщины уникально, поэтому беременность будет полностью вашей. Лучшее, что вы можете сделать, — это придерживаться безглютеновой диеты и постараться получить правильный баланс питательных веществ. Обязательно поговорите со своим врачом о способах обеспечения сбалансированного питания и предотвращения любых проблем с беременностью, которые могут у вас возникнуть.

Целиакия и исходы беременности у пациенток с гестационным сахарным диабетом

Цель . Гестационный сахарный диабет (ГСД) и целиакия, если не диагностировать и не лечить должным образом, связаны с неблагоприятными исходами беременности. Целью нашего исследования было изучить беременность, осложненную GDM, у женщин с целиакией и без целиакии с точки зрения их метаболических параметров и исходов для матери и плода. Методы . В исследовании приняли участие 60 женщин с ГСД, 20 с глютеновой болезнью и 40 без нее.Клинические и метаболические параметры матери (уровни глюкозы и инсулина в пероральном тесте на толерантность к глюкозе (OGTT), уровень глюкозы в плазме натощак, HbA1c, липидный профиль, ИМТ перед беременностью, прибавка в весе во время беременности и хронические заболевания), исходы беременности (гестационная гипертензия, преэклампсия , эклампсия, время и способ родоразрешения), а также параметры плода (вес и длина тела при рождении, а также неонатальные осложнения). Результатов . Две группы существенно не различались по материнским параметрам, за исключением уровней глюкозы в крови на 120 ° в диагностическом OGTT (141.2 ± 35,2 против 161,2 ± 35,4, мг / дл,), предродовых cLDL (127,2 ± 43,5 против 179,6 ± 31,7 мг / дл) и общего холестерина (229,0 ± 45,9 против 292,5 ± 42,1 мг / дл), которые были достоверно значимыми. ниже у женщин с глютеновой болезнью, чем у контрольной группы без глютена. Дети, рожденные от женщин с глютеновой болезнью, имели значительно более высокий вес при рождении (3458,1 ± 409,8 против 3209,0 ± 432,7 г) и весовой индекс (2,89 ± 0,32 против 2,66 ± 0,25 г / см ³ ,) и были более крупными для гестации. возраст (27,8% против 2,5%,). Анализ состава рациона женщин, страдающих глютеновой болезнью и без глютена, показал, что при одинаковом количестве килокалорий безглютеновая диета была связана с небольшим увеличением количества углеводов (49.75% против 48,54%) и снижение количества белка (21,10% против 23,31%) и особенно клетчатки (9,84% против 12,71%). Выводы . У женщин с глютеновой болезнью с GDM исходы беременности во многом такие же, как у женщин без целиакии с GDM, за исключением чрезмерного роста плода. Безглютеновая пища, более богатая углеводами и менее богатая клетчаткой и белком, может иметь значение для роста плода у женщин с глютеновой болезнью.

1. Введение

Гестационный сахарный диабет (ГСД) определяется как диабет, диагностированный во время беременности, который не был явно явным диабетом до гестации (ранее существовавший сахарный диабет 2 типа или, очень редко, сахарный диабет 1 типа) [1].ГСД — наиболее частое метаболическое осложнение беременности, от которого страдает до 14% всех беременностей [2]. Его распространенность зависит от используемых диагностических критериев и от рассматриваемой этнической группы [3, 4]. Заболеваемость ГСД растет во всем мире из-за растущей распространенности ожирения, малоподвижного образа жизни и пожилого возраста матери. Принятие новых, более строгих диагностических критериев, предложенных Международной ассоциацией групп по изучению диабета и беременности (IADPSG), также способствовало росту заболеваемости [3, 4].Отсутствие лечения ГСД связано с неблагоприятными исходами как для матери, так и для плода во время беременности и родов, включая преэклампсию, кесарево сечение, родовые травмы, макросомию и неонатальную гипогликемию и гипербилирубинемию [5]. ГСД также ассоциируется с тяжелыми долгосрочными последствиями, поскольку женщины, у которых развивается ГСД, подвергаются высокому последующему риску развития сахарного диабета 2 типа (ДМТ2), метаболического синдрома и сердечно-сосудистых заболеваний в более позднем возрасте [5, 6]. Что касается ребенка, то внутриутробное воздействие гипергликемии у матери связано с более высоким риском развития нарушения глюкозы натощак (IFG), нарушения толерантности к глюкозе (IGT), DMT2 и ожирения в раннем возрасте [5, 6].ГСД — сложное и неоднородное заболевание. В большинстве случаев его патофизиология аналогична патофизиологии ДМТ2, опосредованного инсулинорезистентностью. Однако у некоторых пациентов позитивность к аутоантителам поджелудочной железы (GADA Abs, ICA Abs и IA2A Abs) может быть идентифицирована во время беременности или после родов, что делает их GDM похожим на сахарный диабет 1 типа (DMT1) или латентный аутоиммунный диабет у взрослых (LADA). , как сообщается в некоторых исследованиях [7–9]. В зависимости от генетической предрасположенности беременной женщины к диабету, считается, что преобладает аутоиммунный механизм или инсулинорезистентность, вызывая аутоиммунный или неаутоиммунный GDM и будущий риск DMT1 или DMT2 соответственно [9].DMT1 связан с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как аутоиммунный тиреоидит, целиакия (CD), увеит, аутоиммунный гастрит, витилиго и аутоиммунитет надпочечников [10]. Подсчитано, что у 10–30% пациентов с диабетом после клинического проявления диабета развиваются другие аутоиммунные состояния [11]. DMT1 и целиакия имеют высокую склонность к сосуществованию: распространенность CD у пациентов с DMT1 в 5-7 раз выше, чем в общей популяции [10, 12].

CD — это аутоиммунная энтеропатия, вызванная приемом глютена у генетически предрасположенных субъектов [13] и характеризующаяся большим разнообразием признаков и симптомов [14].Отсутствие лечения БК у беременных женщин увеличивает риск повторных абортов, преждевременных родов, задержки внутриутробного развития и новорожденных с низкой массой тела при рождении [15–17]. Патогенетические механизмы, лежащие в основе репродуктивных нарушений и акушерских осложнений, наблюдаемых при БК, еще полностью не изучены, но дефицит питательных веществ из-за мальабсорбции и аутоиммунных процессов, по-видимому, играет ключевую роль [16]. Воспалительное поражение слизистой оболочки тонкой кишки вызывает снижение всасывания железа, цинка, селена и фолиевой кислоты, которые необходимы для синтеза гонадотропинов и правильного развития эмбриона [16, 18–20].Трансглутаминазы, экспрессируемые в клетках эндометрия и клетках трофобластов плаценты [21], также являются мишенью для аутоантител к антитрансглутаминазе (анти-tTG), которые могут взаимодействовать с функцией клеток и отрицательно влиять на исход беременности через иммунологический механизм, опосредованный связыванием антиген-антитело [20–20]. 24]. Клинические исследования связи между БК и акушерскими осложнениями показали, что безглютеновая диета важна для снижения риска неблагоприятных исходов, делая беременность у женщин с глютеновой болезнью сравнимой с беременностями без БК [17, 20, 25, 26].

Насколько нам известно, в современной литературе отсутствует информация о влиянии GDM на женщин с CD. Таким образом, настоящее исследование исследует беременность, осложненную GDM, у женщин с CD и без нее с точки зрения их метаболических параметров и исходов для матери и плода.

2. Материалы и методы

В исследовании приняли участие 60 беременных женщин с диагнозом GDM, 20 глютеновых и 40 нецеллюлозных, из числа пациентов, проходивших лечение в отделении диабетологии ULSS 6 в Падуе в период с января 2011 года по март 2019 года.ГСД был диагностирован с помощью теста на толерантность к глюкозе при пероральном приеме 75 г (OGTT) в соответствии с критериями IADPSG [27] и национальными рекомендациями [28]. Женщины с глютеновой болезнью были включены ретроспективно путем поиска среди пациентов, пролеченных в наших диабетических клиниках, которые представили медицинский код для диагноза CD в своих медицинских записях. Женщины без целиакии с GDM были случайным образом выбраны из числа наших пациентов с GDM, сопоставлены по ИМТ перед беременностью, возрасту, гестационной неделе на момент постановки диагноза GDM и году родов.

Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией и более поздними поправками к ней и было одобрено местным комитетом по этике.

При первом посещении регистрировались все антропометрические клинические данные женщин, включая возраст, массу тела и ИМТ до беременности, рост, хронические заболевания, семейный и акушерский анамнез. За женщинами наблюдала многопрофильная бригада, состоящая из гинеколога, диабетолога, диетолога и медсестры, специализирующейся на диабете и беременности.

Всем женщинам с ГСД была предоставлена ​​стандартная диета, соответствующая пищевым потребностям матери и плода и направленная на обеспечение адекватного материнского метаболического контроля и набора веса в соответствии с рекомендациями Института медицины (IOM) [29 ] и Американской диабетической ассоциации (ADA) [30].Диета, которую давали пациентам с глютеновой болезнью, включала только безглютеновые продукты. Всех женщин обучали контролировать уровень глюкозы в крови дома, и их просили записывать уровни глюкозы в крови натощак и через час после приема пищи, а также потребление пищи в дневнике. Пациенты посещали контрольные визиты каждые 2–4 недели в зависимости от индивидуальных потребностей. Лечение инсулином начинали, когда уровень глюкозы в плазме натощак был> 90 мг / дл и / или через 1 час после приема пищи уровень глюкозы в плазме был> 130 мг / дл. Во время плановых посещений регистрировались вес пациентов, артериальное давление, уровни гликемии, липидный профиль и HbA1c, а также данные о росте плода, полученные с помощью ультразвукового исследования.

Через 8–12 недель после родов OGTT 75 г была проведена 14 женщинам с глютеновой болезнью и 39 женщинам без целиакии, и результаты привели к тому, что пациенты были переклассифицированы как имеющие нормальную толерантность к глюкозе (NGT) или измененную толерантность к глюкозе (AGT). AGT включает следующие состояния: нарушение глюкозы натощак (IFG), нарушение толерантности к глюкозе (IGT) и DMT2. Также регистрировались уровни липидов у женщин и данные об исходах беременности.

Материнские исходы были зарегистрированы следующим образом: гестационная гипертензия, преэклампсия, эклампсия, время и способ родоразрешения.В качестве исходов новорожденных мы рассматривали массу тела и рост при рождении, дистоцию плеча, гипогликемию, гипербилирубинемию, асфиксию новорожденных и врожденные пороки развития. Новорожденные были классифицированы как крупные по гестационному возрасту (LGA), если их масса тела при рождении была> 90 ^-го процентиля, и как малые по гестационному возрасту (SGA), если он был <10 ^-й процентиль, в соответствии со стандартными таблицами роста и развития для итальянское население [31]. Макросомия диагностирована при массе тела при рождении более 4000 г.Весовой индекс (PI) рассчитывали по формуле Рорера: PI = вес (г) / рост ³ (см ³ ). HbA1c измеряли с помощью стандартной высокоэффективной жидкостной хроматографии [32].

3. Статистический анализ

Непрерывные переменные выражены как средние значения ± стандартное отклонение, а распределения оценивались с использованием теста Стьюдента t и критерия Краскалла-Уоллиса для независимых выборок. Категориальные переменные представлены в виде пропорций, и две группы сравнивались для получения категориальных данных с использованием теста × ² .Для всех тестов рассматривался 95% доверительный интервал, а значение a считалось статистически значимым. Для статистического анализа использовался IBM SPSS 25.

4. Результаты

Клинические и метаболические параметры показаны в таблице 1.

кг прирост массы Аутоиммунный тиреоидит (%) глюкоза .6 ± 40,2 20) HD292 GDM целиакия ( n = 20) GDM контроль ( n) значение Возраст (лет) 35.4 ± 4,1 35,1 ± 4,2 0,791 ИМТ перед беременностью (кг / м 2 ) 22,3 ± 4,6 22,3 ± 4,5 0,997 10,7 ± 4,2 10,5 ± 4,5 0,824 Материнская заболеваемость (%) 35% (7/20) 15% (6/40) 0,853 15% (3/20) 2.5% (1/40) 0,067 Гестационная неделя диагноза GDM 22,9 ± 4,3 24,0 ± 4,0 0,354 HbA1c при диагнозе (%) 0,26 5,07 ± 0,36 0,667 Диагностический OGTT (мг / дл) Глюкоза в плазме 0 ‘ 88,3 ± 7,8 85,6 ± 8,9 0,261 176,7 ± 34,7 0,105 Глюкоза плазмы 120 ′ 141,2 ± 35,2 161,2 ± 35,4 0,047 Инсулинотерапия (%) 20% (8/40) 0,620 Липидный профиль до родов (мг / дл) Общий холестерин 229,0 ± 45,9 292,5 ± 42,1 ≤0,003 67.9 ± 12,3 70,9 ± 21,7 0,634 ЛПНП 127,2 ± 43,5 179,6 ± 31,7 ≤0,001 2129,82 триглицериды Гестационная неделя до родов 39,0 ± 1,1 38,9 ± 1,2 0,884 Последующий ПГТТ (мг / дл) Глюкоза в плазме 0 ′ 93.6 ± 6,7 87,8 ± 7,8 0,016 Глюкоза в плазме 30 ‘ 122,6 ± 21,6 151,8 ± 20,1 0,004 Глюкоза в плазме 60′ 14292 4528,4 0,320 Глюкоза в плазме 120 ‘ 98,4 ± 23,4 97,4 ± 27,0 0,908 AGT 21,4% (3/14) 0.825

Эти две группы существенно не различались по среднему возрасту матери, ИМТ до беременности, материнской заболеваемости, прибавке в весе во время беременности, гестационному возрасту диагноза GDM, HbA1c на момент постановки диагноза или потребности в инсулине. лечение. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы (тиреоидит Хашимото и болезнь Грейвса) чаще встречались в группе больных глютеновой болезнью (15% против 2,5%), хотя разница не была статистически значимой (), вероятно, из-за небольшого размера выборки.Состав рациона женщин, страдающих глютеновой и невосприимчивой болезнью, был проанализирован с использованием информации, взятой из панелей питания, касающихся потребления пищи пациентами. Этот анализ показал, что для того же количества килокалорий (диапазон 2000–2200 ккал) безглютеновая диета была связана с несколько более высоким потреблением углеводов (49,75% против 48,54%) и меньшим количеством белка (21,10%). против 23,31%) и особенно волокна (9,84% против 12,71%) (Таблица 2).

10 Компоненты Безглютеновая диета GDM (%) Стандартная диета GDM (%) Разница 23,31 −2,21% Липиды 26,72 28,15 −1,37% Углеводы 49,75 9028,52 9029 ккал. 9,84 12,71 −2,87

Что касается исходов материнской беременности, то в контрольной группе был только один случай гестационной гипертензии.Методом родоразрешения было кесарево сечение у 22,2% в группе CD против 33,3% в контрольной группе (). Пациенты с БК имели значительно более низкие уровни глюкозы в крови, чем контрольная группа, на 120 ‘(141,2 ± 35,2 против 161,2 ± 35,4 мг / дл) диагностического ПГТТ. Что касается липидных профилей, у женщин с глютеновой болезнью были значительно более низкие значения предродовых cLDL (127,2 ± 43,5 против 179,6 ± 31,7 мг / дл) и общего холестерина (229,0 ± 45,9 против 292,5 ± 42,1 мг / дл), чем в контрольной группе.

Дети, рожденные от женщин с глютеновой болезнью, имели значительно более высокие значения массы тела при рождении (3458.1 ± 409,8 против 3209,0 ± 432,7 г), ИП (2,89 ± 0,32 против 2,66 ± 0,25 г / см ³ ,) и частота LGA (27,8% против 2,5%,). Макросомия возникла только в группе CD, затронув 11,1% новорожденных, а частота SGA была ниже среди матерей с глютеновой болезнью, чем в контрольной группе (5,5% против 10%) (Рисунок 1). Неонатальных осложнений ни в одной из групп зарегистрировано не было.

После родов у группы женщин с глютеновой болезнью была более высокая частота AGT (21,4% против 15,4%,), и — при последующем OGTT — у них был более высокий уровень глюкозы в точке 0 ‘(93.6 ± 6,7 против 87,8 ± 7,8) и более низкие уровни глюкозы через 30 минут (122,6 ± 21,6 против 151,8 ± 20,1 мг / дл), чем в контрольной группе без целиакии. Липидные профили после родов не различались между двумя группами (данные не показаны).

5. Обсуждение

Наше исследование подтверждает, что исход беременностей, осложненных GDM, у пролеченных женщин с CD во многом такой же, как у женщин без CD, у которых развивается GDM. Эти данные согласуются с данными литературы, которая показывает, что известный диагноз БК и строгое соблюдение безглютеновой диеты имеют основополагающее значение для снижения риска акушерских осложнений [17, 20, 25, 26].

Наше исследование также впервые демонстрирует ускоренный рост плода при глютеновой беременности, осложненной ГСД. Фактически, наиболее важным открытием настоящего исследования было то, что дети, рожденные от матерей с глютеновой болезнью, имели значительно более высокий вес при рождении, PI и вероятность LGA — в отличие от повышенной частоты новорожденных SGA среди женщин с недиагностированной глютеновой болезнью, о которых сообщалось в литературе [15–15]. 17].

Мы предполагаем, что различия в параметрах роста плода, выявленные в нашей выборке, могут быть объяснены разным составом диет двух групп.Диета играет ключевую роль в лечении как ГСД, так и БК, и совместное лечение этих двух состояний осложняется тем фактом, что безглютеновые варианты часто имеют более высокий гликемический индекс и содержат большее количество углеводов и жиров, как сообщалось в нескольких исследованиях. [10, 33–35]. Тщательный анализ диеты, прописанной нашим женщинам с глютеновой болезнью (на основе диетических панелей для продуктов без глютена, которые они потребляли), показал, что при том же потреблении килокалорий использование продуктов без глютена и продуктов без глютена изменило состав потребления макроэлементов по сравнению с диетой контрольной группы, не получавшей целевых препаратов.В частности, наблюдалось небольшое увеличение потребления углеводов и снижение количества клетчатки, что могло быть причиной ускоренного роста плода в группе больных глютеновой болезнью.

Более того, у наших матерей с глютеновой болезнью уровень липидов в предродовой период был ниже, чем в контрольной группе, вероятно, из-за нарушения всасывания в кишечнике. В литературе отсутствуют данные о липидном профиле у женщин с глютеновой болезнью во время беременности, но исследования, в которых сравнивали липидный профиль глютеновой популяции со здоровыми [36, 37] и диабетическими [38] популяциями, обнаружили более низкие уровни общего холестерина, ЛПНП и триглицериды в глютеновых группах, даже при безглютеновой диете.Даже если они не являются напрямую сопоставимыми, наши результаты согласуются с другими опубликованными отчетами.

Наконец, в нашей группе больных глютеновой болезнью уровень глюкозы в крови был ниже на 60 ‘и 120’ OGTT во время беременности и на 30, 60 и 120 ‘при раннем контрольном OGTT после родов. Эти результаты согласуются с более ранними [39, 40] и более поздними [41, 42] исследованиями, документально подтверждающими более низкое всасывание глюкозы у людей с БК. С другой стороны, гликемия в группе больных глютеновой болезнью была выше на 0 ‘как диагностического, так и последующего OGTT, чем у женщин с только GDM.Эти данные не противоречат данным, полученным другими авторами [42], и совместимы с состоянием целиакии, фактически гликемия натощак не зависит от абсорбционной способности кишечника, а отражает чувствительность печени к инсулину [43, 44].

Основные сильные стороны этого исследования заключаются в том, что оно было первым, изучающим эффекты GDM у женщин с CD, и что оно впервые задокументировало более высокую частоту младенцев с LGA, рожденных женщинами с GDM и CD. Хотя наши результаты ограничены небольшим размером выборки и ретроспективным характером нашего исследования, они подтверждают важную роль диетического вмешательства в лечении ГСД и предполагают, что следует уделять больше внимания составу безглютеновой диеты для беременных. женщины с компакт-диском.

6. Выводы

В заключение, две группы, рассматриваемые в этом исследовании, показали различия в профиле глюкозы и липидов, вероятно, связанные с различиями между глютеновой и безглютеновой диетами, а также с изменением кишечной абсорбции у женщин с глютеновой болезнью. Наше исследование демонстрирует, что у матерей с глютеновой болезнью, у которых развивается GDM, исходы беременности не отличаются от женщин без целиакии с GDM, за исключением чрезмерного роста плода. Это предполагает, что безглютеновая пища, более богатая углеводами и менее богатая клетчаткой и белком, может влиять на внутриутробный рост плода.

Эти результаты расширяют наши знания о влиянии целиакии на исходы пациентов с ГСД и их младенцев и могут служить основой для будущих исследований на более крупных выборках.

Доступность данных

Данные, использованные для подтверждения результатов этого исследования, включены в статью.

Конфликт интересов

У авторов нет конфликта интересов, о котором следует сообщать в связи с публикацией этой статьи.

Беременность и целиакия | BeyondCeliac.org

Беременность — удивительный и прекрасный опыт для большинства женщин. Для людей с глютеновой болезнью это может и не должно быть исключением. Два наиболее важных вопроса, которые следует учитывать при решении проблемы целиакии и беременности: 1) когда была диагностирована глютеновая болезнь? До, во время или после беременности? 2) Была ли пациентка на безглютеновой диете во время беременности?

В зависимости от ответов на эти два вопроса результаты могут сильно отличаться в зависимости от:

1. Фертильность
2. Беременность
3. Послеродовой период / период лактации

Фертильность и целиакия

Фертильность включает в себя не только способность человека забеременеть, но и способность сохранить беременность вплоть до рождения жизнеспособного, здорового ребенка.При обсуждении фертильности и глютеновой болезни трудная тема выкидыша и потери беременности является такой же важной частью истории, как и беременность.

Из многочисленных исследований женщин, страдающих бесплодием необъяснимого характера, видно, что частота недиагностированной целиакии в этой группе населения составляет от 1 до 3 процентов. Некоторые исследования даже показали, что распространенность достигает 8 процентов. Из-за этого некоторые клиницисты рекомендуют проверять всех женщин, страдающих бесплодием необъяснимой природы, на целиакию.Важно помнить, что у многих женщин, у которых в процессе обследования бесплодия диагностирована целиакия, нет никаких других симптомов, кроме самого бесплодия. Это может снизить вероятность того, что практикующий врач рассмотрит целиакию. Универсальное тестирование всех пациентов с бесплодием на целиакию решило бы эту проблему.

На сегодняшний день большинство исследований, посвященных бесплодию и глютеновой болезни, проводится на женщинах, но есть также несколько исследований, посвященных бесплодию у мужчин с глютеновой болезнью.Эти исследования показали, что недиагностированная целиакия у мужчин также снижает уровень фертильности. Этот факт необходимо учитывать при работе с бесплодными парами. (Узнайте больше о бесплодии у мужчин с глютеновой болезнью.)

Целиакия также была обнаружена в нескольких исследованиях как частая причина выкидыша. Причины этого зависят от каждого пациента, но те же самые причины, по которым пациенткам трудно забеременеть.

Осложнения беременности при недиагностированной целиакии были связаны в исследованиях с дефицитом витаминов и минералов, который может возникнуть, когда всасывающая оболочка кишечника повреждена из-за воздействия глютена.Кроме того, считается, что антитела к тканевой трансглутаминазе (tTG), вырабатываемые в ответ на глютеновую болезнь, влияют на имплантацию и выживаемость беременности.

Итак, как долго после постановки диагноза вам нужно ждать, прежде чем пытаться забеременеть? Ответ на этот вопрос плохо изучен, но большинство практикующих врачей рекомендуют подождать от 6 месяцев до 2 лет в зависимости от возраста женщины и состояния здоровья до постановки диагноза. Чрезвычайно важно, чтобы женщины с глютеновой болезнью соблюдали строгую безглютеновую диету, были здоровы и имели хороший пищевой статус до попытки забеременеть.Это повысит их шансы на нормальную беременность и на здорового ребенка. В дополнение к диете пациентам с глютеновой болезнью, которые пытаются забеременеть, могут быть назначены лабораторные анализы питания. Тесты варьируются от пациента к пациенту, но могут включать исследования железа и щитовидной железы, уровни фолиевой кислоты и B-12, витамина D, цинка и незаменимых жирных кислот. Они будут в дополнение к стандартным пренатальным лабораторным тестам.

Основные сведения о фертильности и целиакии:

1. Правильный диагноз целиакии является обязательным.Клиницисты должны подумать об этом у любой женщины, страдающей бесплодием / повторным выкидышем. Бесплодие может быть ее единственным признаком целиакии. После того, как будет поставлен диагноз целиакии и начата безглютеновая диета, ее шанс забеременеть возвращается к нормальному для ее возраста.
2. Вы ДОЛЖНЫ придерживаться безглютеновой диеты до, во время и после беременности, чтобы оптимизировать ваши шансы на достижение и сохранение нормальной и здоровой беременности.
3. Вы МОЖЕТЕ иметь нормальную беременность и иметь здорового ребенка, несмотря на глютеновую болезнь.

Беременность при целиакии

После того, как вы забеременеете и сохраните беременность, каковы важные факторы, связанные с глютеновой болезнью?

Самое важное, что вы можете сделать, — это придерживаться строгой безглютеновой диеты. Это сохранит здоровье вас и вашего кишечника и обеспечит вас и вашего ребенка всеми необходимыми питательными веществами и калориями. (Узнайте больше о питании во время беременности с глютеновой болезнью.)

Послеродовой период при целиакии

Есть ли какие-либо проблемы, важные для женщин с глютеновой болезнью после родов? Самым важным вопросом остается необходимость соблюдения строгой безглютеновой диеты.

Доказано, что женщины с глютеновой болезнью, не соблюдающие безглютеновую диету, кормят грудью в течение более короткого периода времени. Кроме того, одно исследование показало, что кормление грудью вашего ребенка, особенно во время введения глютена, может значительно снизить вероятность заболевания глютеновой болезнью. Тем не менее, пациенты в этом исследовании не наблюдались в течение длительного периода времени, поэтому неизвестно, снижает ли грудное вскармливание риск развития глютеновой болезни навсегда или просто задерживает ее.

Ровно когда оптимальное время для введения глютена ребенку матери с глютеновой болезнью.

Прочтите последние рекомендации для младенцев с риском глютеновой болезни здесь .

---

Последние исследования глютеновой болезни, беременности и младенцев:

Содержимое на этой странице взято из статьи, написанной в 2009 году Эми Беркхарт, доктором медицины, исследовательским центром Beyond Celiac (в то время Национальным фондом осведомленности о целиакии), а также обновленной информацией, добавленной командой Beyond Celiac в 2019 году.

тестов на антитела к целиакии | Лабораторные тесты онлайн

Источники, использованные в текущем обзоре

Phillips, M. et. al. (12 января 2018 г., обновлено). Глютеновая болезнь — спру. Медицинская энциклопедия MedlinePlus. Доступно в Интернете по адресу https://medlineplus.gov/ency/article/000233.htm. Проверено 8.05.18.

Goebel, S. (обновлено: 9 января 2017 г.). Целиакия (Спру). Medscape гастроэнтерология. Доступно на сайте https://emedicine.medscape.com / article / 171805-overview. Проверено 8.05.18.

Гуандалини С. и Валле П. (обновлено 5 апреля 2017 г.). Детская глютеновая болезнь. Медицинская педиатрия: общая медицина. Доступно на сайте https://emedicine.medscape.com/article/932104-overview. Проверено 8.05.18.

(июнь 2016 г., обновлено). Целиакия. Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек. Доступно в Интернете по адресу https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/celiac-disease/all-content.Проверено 8.05.18.

Delgado, J. et. al. (Июль 2018 г., обновлено). Целиакия. ARUP Consult. Доступно в Интернете по адресу https://arupconsult.com/content/celiac-disease. Проверено 8.05.18.

(© 1995–2018). Каскад серологических исследований глютеновой болезни. Клиника Мэйо Медицинские лаборатории Мэйо. Доступно на сайте https://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Clinical+and+Interpretive/89199. Проверено 8.05.18.

Тай-Дин, Дж. (Январь 2018 г.). Устный перевод анализов на целиакию. Aust J Gen Pract. , январь-февраль 2018 г .; 47 (1-2): 28-33. Доступно на сайте https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29429314. Проверено 8.05.18.

Источники, использованные в предыдущих обзорах

Томас, Клейтон Л., редактор (1997). Циклопедический медицинский словарь Табера. Компания F.A. Davis, Филадельфия, Пенсильвания [18-е издание].

Пагана, Кэтлин Д. и Пагана, Тимоти Дж. (2001). Справочник по диагностическим и лабораторным испытаниям Мосби, 5-е издание: Mosby, Inc., Сент-Луис, Миссури.

Антитела к глиадину, IgA и IgG. Руководство ARUP по клиническим лабораторным исследованиям [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.aruplab.com/guides/clt/tests/clt_a248.jsp#1149464.

Какие серологические тесты доступны для скрининга на целиакию? Руководство пользователя ARUP по клиническому лабораторному тестированию, FAQ [Электронная информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.aruplab.com/guides/faq/articles/0015.1.jsp.

Эндомизиальные антитела, IgA с рефлексом на титр. Руководство RUP по клиническим лабораторным исследованиям [Он-лайн информация].Доступно в Интернете по адресу http://www.aruplab.com/guides/clt/tests/clt_a209.jsp#1147645.

Антитела к ретикулину, IgA с рефлексом на титр. Руководство ARUP по клиническим лабораторным исследованиям [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.aruplab.com/guides/clt/tests/clt_171b.jsp#1146993.

Целиакия. Hendrick Health System, Библиотека медицинской информации AccessMed [онлайн-информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.ehendrick.org/healthy/.

Мьюир А., обновлено (9 мая 2002 г., обновлено).Глютеновая болезнь — спру. Медицинская информация MedlinePlus, Медицинская энциклопедия [он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000233.htm.

Антитела к тканевой трансглутаминазе, IgA. Руководство ARUP по клиническим лабораторным исследованиям [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.aruplab.com/guides/clt/tests/clt_231b.jsp#1149369.

Антитело к тканевой трансглутаминазе, IgG. Руководство ARUP по клиническим лабораторным исследованиям [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http: // www.aruplab.com/guides/clt/tests/clt_232b.jsp#2113913.

Drago, S., et. al. (2002). Последние достижения в патогенезе, диагностике и лечении целиакии. Мнение эксперта. Ther : Патенты [Электронный журнал] 12 (1): 45-51.

Прюсснер, Х. (1 марта 1998 г.). Выявление целиакии у ваших пациентов. Американский семейный врач [Электронный журнал]. Доступно в Интернете по адресу http://www.aafp.org/afp/980301ap/pruessn.html.

(сентябрь 2000 г.). Целиакия. Семейный доктор.org [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://familydoctor.org/handouts/236.html.

Семрад, С. Целиакия и чувствительность к глютену. Веб-страница Колумбийского университета по гастроэнтерологии [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://cpmcnet.columbia.edu/dept/gi/celiac.html.

Кауфман, С. (1995 ноябрь). Целиакия: Руководство для детей и их семей. Североамериканское общество детской гастроэнтерологии и питания (NASPGHAN) [он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http: // www.naspgn.org/sub/celiac_disease.asp.

Пагана, Кэтлин Д. и Пагана, Тимоти Дж. (© 2007). Антитела к глиадину, эндомизиальные антитела. Справочник по диагностическим и лабораторным испытаниям Мосби, 8-е издание: Mosby, Inc., Сент-Луис, Миссури. С. 485-486.

Хеллексон К. (1 мая 2005 г.). AHRQ выпускает практические рекомендации по скринингу на целиакию. Американский семейный врач [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.aafp.org/afp/20050501/practice.html. Дата обращения 21.01.07.

(октябрь 2005 г.) Целиакия.Национальный информационный центр по заболеваниям пищеварительной системы [он-лайн информация]. PDF-файл доступен для загрузки по адресу http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/celiac/celiac.pdf. Дата обращения 21.01.07.

(май 2006 г., исправленная). Что нужно знать людям с глютеновой болезнью об остеопорозе. Из Национального института артрита, скелетно-мышечных и кожных заболеваний (NIAMS) [онлайн-информация]. PDF-файл доступен для загрузки по адресу http://www.niams.nih.gov/bone/hi/bowel/celiac.pdf. Дата обращения 21.01.07.

Houchen, C.(27 октября 2005 г., обновлено). Спру при глютеновой болезни. Медицинская энциклопедия MedlinePlus [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000233.htm. Дата обращения 21.01.07.

Соллид, Л. и Хосла, К. (2005). Будущие варианты лечения целиакии. Нат Клин Практ Гастроэнтерол Гепатол . 2 (3): 140-147 [Электронный журнал]. Доступно в Интернете по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/502212. Дата обращения 21.01.07.

(сентябрь 2006 г., проверено).Целиакия. ARUP Консультации [Он-лайн информация]. Доступно на сайте http://www.arupconsult.com. Дата обращения 21.01.07.

(26 сентября 2006 г.). Целиакия. Ассоциация Целиакия Спру [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.csaceliacs.org/CD.php. Дата обращения 21.01.07.

(25 августа 2006 г., с изменениями). Целиакия — Серодиагностика глютен-чувствительной энтеропатии. Технические бюллетени ARUP [Он-лайн информация]. Доступно на сайте http://www.aruplab.com. Дата обращения 29.01.07.

A. Kipatány, et. al, (опубликовано 28.11.2006). Диагностическая значимость HLA-DQ-типирования у пациентов с предыдущим диагнозом целиакии, основанным только на гистологии. Пищевая фармакология и терапия . Доступно в Интернете по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/547082. По состоянию на март 2007 г.

Алессио Фазано (24 мая 2006 г.). Целиакия в центре внимания клинической практики — что нового и каковы пути дальнейшего развития? Доступно в Интернете по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/533251.По состоянию на март 2007 г.

Национальный информационный центр по заболеваниям пищеварительной системы. Тестирование на целиакию. Доступно в Интернете по адресу http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/celiactesting/index.htm#genetic. По состоянию на октябрь 2009 г.

(апрель 2009 г.). Тестирование на целиакию. Национальный институт диабета, болезней пищеварительной системы и почек [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/celiactesting/index.htm. По состоянию на ноябрь 2010 г.

Мозес, А. (27 сентября 2010 г.). Похоже, что глютеновая болезнь набирает обороты, в основном у пожилых людей: исследование Показатели этого заболевания в крови выросли с 1 на каждые 501 человека в 1974 г. до 1 на 219 к 1989 г. MedlinePlus HealthDay [информация в Интернете]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/news/fullstory_103757.html. По состоянию на ноябрь 2010 г.

(обновлено 19 июня 2009 г.). Лечение целиакии. Ассоциация Целиакия Спру [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http: // www.csaceliacs.org/celiac_treatment.php. По состоянию на ноябрь 2010 г.

Tack, G. et. al. (23 апреля 2010 г.). Спектр целиакии: эпидемиология, клинические аспекты и лечение. Medscape from Nat Rev Gastroenterol Hepatol . 2010; 7 (4): 204-213. [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/720681. По состоянию на ноябрь 2010 г.

Рубио-Тапиа, А. и Мюррей, Дж. (14 мая 2010 г.). Целиакия. Medscape from Curr Opin Gastroenterol .2010; 26 (2): 116-122. [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/721376. По состоянию на ноябрь 2010 г.

Fasano, A. (Обновлено 29 декабря 2009 г.). Целиакия и электронная медицина HLA-DQ2 / DQ8 [информация в Интернете]. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/17

-overview. По состоянию на ноябрь 2010 г.

Клаппрот Дж. И Янг В. (Обновлено 2 сентября 2009 г.). Целиакия спру. eMedicine [Он-лайн информация]. Доступно на сайте http: // emedicine.medscape.com/article/171805-overview. По состоянию на ноябрь 2010 г.

Тебо, А. (обновлено в мае 2010 г.). Целиакия. ARUP Консультации [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.arupconsult.com/Topics/CeliacDisease.html?client_ID=LTD. По состоянию на ноябрь 2010 г.

Заявление о медицинской позиции института AGA по диагностике и лечению целиакии. Гастроэнтерология Том 131, выпуск 6, страницы 1977-1980, декабрь 2006 г. Доступно на сайте http: //www.gastrojournal.org / article / S0016-5085 (06) 02226-8 / fulltext # sec3.2. По состоянию на март 2010 г.

Рубио-Тапиа A, Hill ID, Kelly CP, Calderwood AH, Murray JA. Американский колледж гастроэнтерологии. Клинические рекомендации ACG: диагностика и лечение целиакии. Am J Gastroenterol. 2013; 108: 656-676. Резюме доступно на сайте http://www.medscape.com/medline/abstract/23609613. По состоянию на сентябрь 2013 г.

Rubio-Tapia, A., et. al. (23 апреля 2013 г.). Диагностика и лечение целиакии. Am J Gastroenterol 2013; 108: 656–676 [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://gi.org/guideline/diagnosis-and-management-of-celiac-disease/. По состоянию на июль 2014 г.

Tebo, A. et. al. (2014 февраль). Целиакия. ARUP Консультации [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.arupconsult.com/Topics/CeliacDisease.html?client_ID=LTD. По состоянию на июль 2014 г.

(обновлено 11 сентября 2013 г.). Тестирование на целиакию. Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек.[Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/celiactesting/index.aspx. По состоянию на июль 2014 г.

Эйснер, Т. (обновлено 21 февраля 2014 г.). Глютеновая болезнь — спру. Медицинская энциклопедия MedlinePlus [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000233.htm. По состоянию на июль 2014 г.

Ma, M. et. al. (2013). Диагностические дилеммы при целиакии. Medscape Multispecialty от Expert Rev Gastroenterol Hepatol .2013; 7 (7): 643-655. [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/812075. По состоянию на июль 2014 г.

(© 2014). Анализы крови на антитела. Центр глютеновой болезни Чикагского университета [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.cureceliacdisease.org/wp-content/uploads/2011/09/CDCFactSheets3_Antibody.pdf. По состоянию на июль 2014 г.

Пагана, К. Д. и Пагана, Т. Дж. (© 2011). Справочник Мосби по диагностическим и лабораторным испытаниям, 10-е издание: Mosby, Inc., Сент-Луис, Миссури. Стр. 493-494.

(21 августа 2013 г.) Джонсон Д. Целиакия: новые рекомендации по диагностике и лечению. Medscape. Доступно в Интернете по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/809496?nlid=32842_1521&src=wnl_edit_medp_wir&spon=17. По состоянию на июль 2014 г.

Carroccio A, et al. Антитела против актина при целиакии: корреляция с повреждением слизистой оболочки кишечника и сравнение ELISA с иммунофлуоресцентным анализом. Клиническая химия Май 2005 г., т.51 нет. 5 917-920. Доступно в Интернете по адресу http://www.clinchem.org/content/51/5/917.long. По состоянию на июль 2014 г.

Клиническая диагностика и лечение Генри с помощью лабораторных методов. 22-е изд. Макферсон Р., Пинкус М., ред. Филадельфия, Пенсильвания: Saunders Elsevier: 2011, 322-323, 1017-1018.

.