Пик токсикоза на какой неделе: Когда был пик токсикоза? Когда стало легче? — 73 ответов на Babyblog

• Продолжайте инфузию ацетилцистеина, если есть признаки повреждения печени (например, АЛТ> 80 Ед / л) или стойкий ацетаминофен (> 10 мкг / мл). ⁷
  • Сообщалось о неэффективности лечения в случае преждевременного прекращения приема ацетилцистеина.
  • Продолжайте с той же скоростью, равной скорости третьей дозы IV в протоколе (100 мг / кг, вводимая в течение 16 часов — повторно).
• Спорный вопрос о том, следует ли прекращать прием ацетилцистеина через 3-5 дней (даже если уровень трансаминаз остается повышенным). Вероятно, можно прекратить прием ацетилцистеина, когда уровень парацетамола не определяется и печень уверенно восстанавливается (трансаминазы явно падают, а МНО <2).

• Ацетаминофен представляет собой риск печеночной недостаточности как для матери, так и для плода.
• Ацетилцистеин безопасен и полезен при беременности.
• Ацетилцистеин внутривенно может быть особенно предпочтительным, поскольку он обеспечивает более высокие уровни лекарственного средства в сыворотке и позволяет избежать рвоты (конечно, ацетилцистеин внутривенно обычно является лечением выбора независимо от статуса беременности ). Если ацетилцистеин внутривенно недоступен, можно использовать ацетилцистеин перорально.
• В проспективном обсервационном исследовании беременных женщин отсроченное лечение ацетилцистеином было связано с повышенным риском выкидыша и гибели плода. ⁸

массивное отравление ацетаминофеном

(к оглавлению)

• Пациенты с массивным отравлением ацетаминофеном (> 32 грамма) могут умереть, несмотря на стандартные терапевтические схемы с ацетилцистеином.
• Эти пациенты могут иметь специфические клинические проявления и требовать более агрессивного лечения.
• Одно из определений массивного отравления — это пациенты с уровнем парацетамола выше «300-черты» (красная линия выше) или с известным приемом внутрь> 32 граммов. ⁹

• У пациентов очень рано развивается митохондриальная дисфункция (обычно в течение <12 часов после приема пищи), за до происходит какое-либо повреждение печени.
• Клинические особенности:
  • Лактоацидоз
  • Изменение психического статуса

• Диализ может удалить как ацетаминофен, так и токсичные метаболиты (NAPQI).Это может быть полезно при массивном отравлении, когда ацетилцистеин не обязательно работает.
• Показания к диализу, основанные на рекомендациях EXTRIP, показаны ниже (обратите внимание, что «ECTR» = диализ). ³ Полный текст этого руководства находится в свободном доступе здесь.
• Диализ — это , а не альтернатива ацетилцистеину. Фактически, пациенты, находящиеся на диализе, нуждаются в более высоких дозах ацетилцистеина.

• Обоснование использования высоких доз ацетилцистеина:
  • (1) Данные показывают, что стандартные дозы ацетилцистеина могут быть недостаточными в контексте массивного отравления.С точки зрения фундаментальной науки, ацетилцистеин нейтрализует NAPQI в молярном соотношении 1: 1, поэтому дозу ацетилцистеина следует увеличивать пропорционально количеству ацетаминофена.
  • (2) Если используется диализ, он удаляет ацетилцистеин, тем самым усугубляя несоответствие между дозой ацетилцистеина и уровнями NAPQI. Прерывистый гемодиализ может удалить до 50% ацетилцистеина. ³
• Риски ацетилцистеина в высоких дозах
  • В отчетах о случаях описывается токсичность (включая гемолиз и отек мозга) после ошибок дозирования, приводящих к чрезмерному введению ацетилцистеина (например,грамм. 5-кратное увеличение первой дозы или 10-кратное увеличение поддерживающей дозы). ^10,11
  • Следовательно, очевидно, что токсичность ацетилцистеина возможна . В отчетах о случаях токсичность описывается в контексте вопиющих ошибок дозирования. Неизвестно, может ли проявиться токсичность при несколько более низких дозах.
• Один из подходов к дозированию ацетилцистеина был недавно предложен Hendrickson 2019. ⁹
  • Первая и вторая доза ацетилцистеина остаются неизменными, но скорость инфузии третьей дозы увеличивается пропорционально тяжести интоксикации.
    • Интоксикации выше 600 (фиолетовая линия ниже): третья доза 25 мг / кг / час (учетверенная стандартная доза)
    • Интоксикации, превышающие отметку 450 (зеленая линия ниже): третья доза 18,75 мг / кг / час (тройная стандартная доза)
    • Интоксикации, превышающие отметку 300 (красная линия ниже): третья доза 12,5 мг / кг / час (двойная стандартная доза)
  • Для пациентов, находящихся на гемодиализе, рассмотрите возможность удвоения дозы ацетилцистеина по сравнению с дозой, которую вы использовали бы в противном случае (но не увеличивайте ее выше 25 мг / кг / час).
  • Этот алгоритм не прошел проспективную проверку, поэтому рассмотрите возможность обсуждения случая с токсикологом или местным токсикологом.

ведение печеночной недостаточности

(вернуться к содержанию)

• Ацетилцистеин по-прежнему дает преимущество , даже если его отсрочить до наступления печеночной недостаточности.
  • РКИ продемонстрировало 28% -ное улучшение показателей смертности среди пациентов с установленной печеночной недостаточностью. ¹²
• Следует начать инфузию ацетилцистеина и продолжить , пока пациент не умрет или не выздоровеет. Сначала введите стандартный 24-часовой режим, а затем продолжайте инфузию со скоростью, равной третьей внутривенной дозе в протоколе (100 мг / кг, вводимая в течение 16 часов — повторно ).
  • Не позволяйте прекращать инфузию ацетилцистеина до тех пор, пока печень явно не улучшится и уровень ацетаминофена не станет нулевым (см. Выше).

• Пациенты с острой печеночной недостаточностью могут быть кандидатами на трансплантацию, даже если недавно были склонны к суициду.
• Пациентов с тяжелым поражением печени (например, энцефалопатией, pH <7,3, резким повышением МНО, почечной недостаточностью) следует обсудить с региональным центром трансплантации.

лечение почечной недостаточности

(вернуться к содержанию)

• Встречается у 10-25% пациентов и> 50% пациентов с острой печеночной недостаточностью. ¹
• Возможные механизмы?
  • i) Прямое действие токсичных метаболитов
  • ii) Может возникнуть в результате гепато-почечного синдрома

• Общая поддерживающая терапия (как для любого пациента с повреждением почек).
  • Подробнее об этом в главе об острой почечной недостаточности здесь .
  • Диализ может потребоваться временно (восстановление почек обычно происходит в конечном итоге, если пациент выживает).
• Лечение гепаторенального синдрома, если он присутствует (например, вазопрессином и альбумином).

алгоритм

(вернуться к содержанию)

подкаст

(назад к содержанию)

Следуйте за нами в iTunes

вопросы и обсуждения

(вернуться к содержанию)

Чтобы эта страница оставалась небольшой и быстрой, вопросы и обсуждение этого сообщения можно найти на другой странице здесь .

• Номограмма Румака может не работать по разным причинам, поэтому будьте осторожны при ее использовании.
• Внутривенное введение ацетилцистеина снижает смертность у пациентов с установленной печеночной недостаточностью. Даже если пациент обращается очень поздно, его все равно следует лечить ацетилцистеином.
• При использовании ацетилцистеина для лечения пациента с установленным повреждением печени, продолжайте вводить ацетилцистеин в виде непрерывной инфузии, пока печень не восстановится (не прекращайте через 24 часа).
• Помните о существовании массивного отравления парацетамолом. Пациентам с чрезвычайно высоким уровнем могут потребоваться более высокие дозы ацетилцистеина и даже гемодиализ.
• Рассмотреть токсичность ацетаминофена у пациентов с повреждением или недостаточностью печени. Около половины случаев являются непреднамеренными, поэтому очевидного проглатывания в анамнезе может не быть.
• Если вы сомневаетесь в необходимости лечения, безопаснее всего просто ввести ацетилцистеин внутривенно (см. Твит ниже). Это позволяет вам перестать беспокоиться об ацетаминофене и сосредоточиться на других проблемах, которые могут возникнуть у пациента (например,г., сопутствующие вещества).

Настройка — отделение интенсивной терапии.

Жители Мед: * мучаются по поводу решения *

Резидент

EM: давайте попробуем один из них.

Med: * мучительно *

EM: Ребята, давайте просто сделаем это.

Med: * мучительнее *

EM: Эй, давай посмотрим, что будет !!

Med: * мучительнее *

EM: * агонизирует над агонией *

— Эмили Фриденмейкер (@emily_fri) 27 февраля 2019 г.

Хороший 5-минутный обзор:

Далее:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Интернет-книга интенсивной терапии — это онлайн-учебник, написанный Джошем Фаркасом (@PulmCrit), доцентом кафедры легочной медицины и реанимации Университета Вермонта.

Что нужно знать фармацевтам

РЕФЕРАТ: Токсичность ацетаминофена является одной из наиболее частые причины как преднамеренного, так и непреднамеренного отравления в Соединенные Штаты.Это стало самой частой причиной острой болезни печени. недостаточность и вторая по частоте причина печеночной недостаточности, требующая трансплантация. Ацетаминофен часто рекомендуют врачи и широко используется пациентами как в рецептурных, так и в безрецептурных продуктах для разнообразие условий. FDA уже давно обновляет свои рекомендации относительно использования ацетаминофена для улучшения состояния пациента безопасность. В этой статье рассматриваются этиология, признаки и симптомы токсичность ацетаминофена и роль фармацевта в профилактике неправильного использования ацетаминофена.

Ацетаминофен часто рекомендуется врачами и настоятельно рекомендуется. используется пациентами как в рецептурных, так и в безрецептурных продуктах для различных условий, что делает его, несомненно, одним из самых распространенных препаратов встречаются фармацевты. ^1-3 В США 40% взрослое население сообщило об использовании безрецептурного ацетаминофена ежемесячно, а 23% взрослого населения сообщили об использовании безрецептурных препаратов или рецептурных препаратов. парацетамол еженедельно. ^1,2

Ацетаминофен (парацетамол или APAP) обладает обезболивающим и жаропонижающие свойства, аналогичные аспирину, но минимальные противовоспалительные свойства. ⁴ Предназначено для легкая или умеренная боль или лихорадка, и это не связано с желудком дискомфорт или кровотечение в рекомендуемых дозах. При правильном использовании имеет хорошо установленный профиль безопасности и эффективности. ⁵ Однако гепатотоксичность — частое последствие чрезмерного потребления, что может привести к ряду проблем, в том числе к аномалиям в функция печени, острая печеночная недостаточность и даже смерть. ⁶

Токсичность ацетаминофена — одна из наиболее частых причин как преднамеренное, так и непреднамеренное отравление в U.С. На самом деле там наблюдается устойчивый рост заболеваемости ацетаминофеном. токсичность за последнее десятилетие. ^7,8 Вероятно, это приписывается к широкой доступности парацетамола как единственного ингредиент и в сочетании с другими безрецептурными препаратами и по рецепту лекарства в различных концентрациях и формах. Передозировки, связанные с ацетаминофеном, составляют примерно 56000 человек. посещения отделений неотложной помощи, 26000 госпитализаций и более 450 смертей ежегодно. ⁹ Токсическое действие на печень, вызванное ацетаминофеном, имеет стать самой частой причиной острой печеночной недостаточности и второй по значимости причиной частая причина печеночной недостаточности, требующей трансплантации. ^10,11 Поэтому фармацевты обязательно распознают признаки и симптомы передозировки и токсичности, и консультировать своих пациентов дозирование и использование.

При приеме внутрь ацетаминофен быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта и быстро распределяется по тело.Пиковые концентрации в плазме достигаются в течение 30-60 минут ⁴ ; пища может задерживать время до достижения максимальной концентрации, но это не влияет на степень абсорбции. ¹² При передозировке пиковые концентрации в плазме обычно достигаются в течение 4 часов. ¹³ Период полувыведения парацетамола составляет примерно 2-3 часа после приема. терапевтические дозы, но у пациентов могут быть увеличены до более чем 4 часов с травмой печени. ^4,12,14

Ацетаминофен широко метаболизируется в печени через три основных печеночных пути: глюкуронизация, сульфатирование и CYP450 2E1 окисление. ¹² Примерно 90% ацетаминофена конъюгировано с сульфатированными и глюкуронидированными метаболитами, которые выводятся почками. ¹⁴ Из оставшегося парацетамола примерно 2% выводится в неизмененном виде. в моче, а остальная часть подвергается опосредованному CYP450 окислению с образованием реактивный метаболит, N -ацетил- p -бензохинонимин (NAPQI). ^15-18 В нормальных условиях этот токсичный метаболит реагирует с сульфгидрильные группы в глутатионе, превращая его в безвредные метаболиты перед выведением с мочой. ⁴

Лекарства могут оказывать токсическое действие по разным причинам. Токсичность некоторых лекарств связана с образованием нежелательного метаболит; следовательно, токсичность парацетамола связана с производство НАПКИ. При больших дозах острого или при хроническом употреблении основные метаболические пути — конъюгация глюкуронида и сульфата системы — становятся насыщенными, и больше ацетаминофена метаболизируется Система CYP450. Это приводит к увеличению производства NAPQI.Когда глутатион истощен примерно на 70%, NAPQI начинает накапливаться в гепатоциты, что приводит к повреждению печени. ^15,16,18 Следовательно, замена глутатиона соединениями, имитирующими глутатион, такими как N -ацетилцистеин, служит полезным противоядием от токсичности ацетаминофена.

Отравление ацетаминофеном может быть следствием острого передозировка или хроническое чрезмерное употребление. Острая передозировка определяется как потребление токсичного количества препарата в течение 8-часового периода, тогда как хроническая передозировка возникает в результате повторных доз на уровне или выше рекомендуемый предел. ¹² Возможны непреднамеренные передозировки в результате приема внутрь нескольких продуктов, содержащих ацетаминофен. Рекомендуемая доза парацетамола для взрослых составляет от 650 до 1000 мг каждые От 4 до 6 часов, но не более 4000 мг в течение 24 часов; у детей, рекомендуемая доза составляет от 10 до 15 мг / кг каждые 4-6 часов, не превышая От 50 до 70 мг / кг через 24 часа. ¹² Разовые дозы более 150 мг / кг или 7,5 г для взрослых считаются потенциально токсичными, хотя минимальная доза, связанная с повреждением печени, может варьироваться от 4 до 10 г. ^6,12,14,19 Для детей разовые дозы от 120 мг / кг до 150 мг / кг были связаны с гепатотоксичностью; однако дозы <200 мг / кг вряд ли вызовут токсичность. ^14,20

Хотя точная максимальная доза точно не определена, Американская ассоциация центров по борьбе с отравлениями (AAPCC) имеет рекомендуется, независимо от количества принятого препарата, пациенту должен быть доставлен на медицинское обследование, если у него или нее есть признаки или симптомы, соответствующие токсичности. ²¹ AAPCC предоставил рекомендации по направлению в больницу при острых, единичных и непреднамеренных прием парацетамола и повторный прием супратерапевтического приема ацетаминофена ( ТАБЛИЦА 1 ). ²¹

Независимо от того, возникает ли токсичность ацетаминофена из-за однократной передозировки или после повторных супратерапевтических при приеме внутрь можно описать прогрессирование отравления ацетаминофеном в четыре последовательные фазы: доклинические токсические эффекты (первая фаза), повреждение печени (вторая фаза), печеночная недостаточность (третья фаза) и восстановление (четвертая фаза). ^6,22 У пациентов, получавших лечение на доклинической стадии, может развиться временное повреждение печени, но они полностью выздоравливают. ²² Пациенты, которых не лечат до тех пор, пока не станет очевидным повреждение печени имеют переменный прогноз; однако те, у кого есть печеночные при неудачах смертность составляет от 20% до 40%. ²²

Первая фаза наступает через несколько часов после приема внутрь токсическая доза и длится от 12 до 24 часов. Важно отметить задержку в появлении симптомов, как должны понимать медицинские работники. последствия токсичности, которые последуют за этим периодом покоя.Симптомы в течение первых 24 часов не являются диагностическими или специфическими и включают тошноту, рвоту, потоотделение, анорексию и летаргию, степень тяжести заболевания будет напрямую зависеть от размера дозы. проглочен. ⁸

Во второй фазе, происходящей от 24 до 48 часов после при приеме внутрь может возникнуть ложное ощущение выздоровления по мере улучшения желудочно-кишечных симптомов или исчезнуть. ^6,8 Однако, поскольку гепатотоксичность продолжает могут появиться боли в животе или болезненность правого подреберья.Кроме того, лабораторные показатели начнут показывать доказательства гепатотоксичность; печеночные ферменты, лактат, фосфат, протромбиновое время, а международное нормализованное отношение (INR) резко возрастет. ^6,8,12 Большинство пациентов не прогрессируют дальше этой стадии, особенно если вводится антидот ацетилцистеин. ^8,12

Некоторые пациенты переходят на фразу три, обычно проводка от 3 до 5 дней. Эта фаза характеризуется повторное появление или усиление тошноты и рвоты, сопровождающиеся недомоганием, желтуха и симптомы со стороны центральной нервной системы, включая спутанность сознания, сонливость, и кома. ⁶ Серьезный и возможно смертельный некроз печени, возможно происходить. Хотя почечная недостаточность встречается реже, как показано олигурия, может проявляться в результате индуцированного ацетаминофеном канальцевого некроз. ^6,8,12 Уровни печеночных ферментов достигнут своего пика, измеряя до 10 000 МЕ / л. Желтуха, гипогликемия, кровотечение и нарушения коагуляции и печеночная энцефалопатия также будут очевидно. ^8,12 Смерть может наступить в результате осложнения, связанные с печеночной недостаточностью, в том числе полиорганной системная недостаточность, отек мозга и сепсис. ¹⁵

Наконец, четвертая фаза включает выживание и восстановление, как правило, с восстановлением полноценной функции печени и без долгосрочных эффектов. ⁶ Примерно 70% пациентов, которые входят в четвертую фазу, полностью выздоравливают. в то время как у 1-2% пациентов развивается печеночная недостаточность со смертельным исходом. ⁶ Тяжелая, нелеченная токсичность ацетаминофена приведет к смерти в течение 4–18 дней после приема внутрь. ⁶

Поскольку механизм токсичности ацетаминофена происходит через формирование NAPQI, любые факторы, влияющие на доступность метаболические ферменты, следовательно, будут влиять на токсичность.Употребление алкоголя, недоедание и индукция ферментов CYP450 лекарствами, в том числе длительное лечение карбамазепином, примидоном, рифампицином, эфавиренцем, и зверобой, могут повлиять на то, как человек реагирует на ацетаминофен. ²³ Пациенты, страдающие любой из вышеперечисленных факторы должны быть определены, чтобы фармацевты могли их проконсультировать подробно о том, как безопасно использовать ацетаминофен.

Этанол служит как субстратом, так и ингибитор CYP2E1, ограничивающий количество образующегося NAPQI.И наоборот, в хроническое употребление алкоголя, этанол является индуктором CYP2E1, что приводит к потенциальное увеличение образования NAPQI при передозировке парацетамол. Еще одно последствие хронического употребления алкоголя — истощение запасов глутатиона, что снижает последнюю защиту от формирование НАПКИ. ¹⁷ Нет никаких доказательств того, что использование ацетаминофена в терапевтических дозах токсично для алкоголика. человек; поэтому в терапевтических количествах можно использовать ацетаминофен. безопасно как остро, так и хронически. ^{23-25 ​​}

Хотя это вызывает споры, голодание (длительное голодание) и недоедание являются дополнительными факторами риска отравления парацетамолом. ^16,18,23 Подобно хроническому употреблению алкоголя, недоедание вызывает истощение магазины глутатиона. Однако есть также свидетельства того, что функция CYP2E1 заметно снижается в этой популяции пациентов. Эти эффекты будут тем самым противодействуют друг другу, потенциально не приводя к изменению токсичность. ²⁶ Тем не менее, по-прежнему разумно выявлять таких пациентов и предупреждать их об их повышенном потенциале риска.

При поступлении пациента следует тщательно оценен. Следует получить подробную недавнюю историю приема лекарств. Сыворотка Уровень парацетамола в идеале следует определять не позднее, чем через 4 часа после проглатывание. Фармацевты могут сыграть важную роль, собирая соответствующие информация, такая как количество принятого лекарства, принятая лекарственная форма, количество времени, прошедшее с момента приема последней дозы, и если были употреблены какие-либо другие наркотики.Все эти факторы важны при анализе концентрации ацетаминофена в сыворотке.

Если пациент поступает в течение часа после приема внутрь, можно рассмотреть возможность деконтаминации желудка; активированный уголь рекомендуется только метод обеззараживания ЖКТ. Администрирование активированных можно рассмотреть возможность применения древесного угля, особенно у пациентов, которые проглотили препараты ацетаминофена с отсроченным высвобождением или кто употреблял другие лекарства, замедляющие всасывание парацетамола. ¹² Однако из-за быстрого всасывания и распределения парацетамола фаз, в остальном этот метод не играет большой роли с течением времени. ^27-29 Активированный уголь следует вводить только в том случае, если пациент умственно настороже с неповрежденными дыхательными путями. Этого также следует избегать в тех с повышенным риском аспирации, неконтролируемой рвоты или совместное употребление разъедающих или проконвульсантов. ³⁰

Ацетилцистеин: Основа Лечение отравления ацетаминофеном — ацетилцистеин. Этот агент восполняет запасы глутатиона в печени и увеличивает содержание сульфатов конъюгация, предотвращающая накопление NAPQI. ³¹ Ацетилцистеин может быть полезен пациентам с печеночная недостаточность, вызванная ацетаминофеном, поскольку она улучшает гемодинамику и использование кислорода, уменьшает отек мозга и улучшает митохондриальную энергию производство. ^14,22

Ацетилцистеин может предотвратить печеночную недостаточность из-за передозировка ацетаминофеном при достаточно раннем введении (в течение 8-10 часов) после острой передозировки), но может иметь значение до 48 часов после приема внутрь. ^6,11,14,31 Стандартный ацетаминофен номограмму токсичности, номограмму Румака-Мэтью, можно использовать для определить вероятность серьезного поражения печени.Однако это оказывается неэффективным при оценке возможной токсичности из-за нескольких проглатывание с течением времени, когда время проглатывания неизвестно или когда оно изменено обмен веществ происходит. ¹¹ Принимая это во внимание, ацетилцистеин следует назначать в любом случае острой печеночной недостаточности. или когда есть какие-либо доказательства токсического действия на печень, при котором ацетаминофен подозревается передозировка. ¹¹

Ацетилцистеин доступен перорально и внутривенно; выбор зависит от клинического сценария. ²¹ Пероральный прием может быть полезным для пациентов с доклиническими заболеваниями. токсические эффекты или повреждение печени, хотя наличие измененных психических статус и рвота могут ограничить его использование. ²² Режим дозирования для перорального ацетилцистеина — это ударная доза 140 мг / кг, за которой следует 17 дозы 70 мг / кг каждые 4 часа в общей сложности 72 часа. ¹¹ Пациенты с печеночной недостаточностью должны получать внутривенную терапию. ²² Рекомендуется непрерывная внутривенная инфузия при нагрузочной дозе 150 мг / кг внутривенно. в 200 мл D5W, вводимого в течение 60 минут с последующей поддерживающей дозой 50 мг / кг в течение 4 часов, после чего следует вторая поддерживающая доза 100 мг / кг в 1000 мл D5W в течение 16 часов. ¹¹ Если Пациент менее 40 кг, жидкость следует отрегулировать в соответствии с инструкциями, чтобы Избегайте перегрузки жидкостью, гипонатриемии и судорог. Если пациент чувствует себя хорошо, еще не полностью восстановился после рекомендуемой дозировки, терапию ацетилцистеином можно продолжить, используя последнюю пероральную дозу или скорость последней внутривенной инфузии. Ацетилцистеин следует продолжать после продолжительность протокола до тех пор, пока концентрация парацетамола не станет необнаружимой, уровень АСТ в сыворотке нормализовался или значительно улучшился, и разрешение любых признаков печеночной недостаточности. ¹³

Из-за неприятного вкуса и запаха при пероральном приеме ацетилцистеина часто возникает рвота. ^31,32 Побочные эффекты, связанные с внутривенным введением ацетилцистеина, включают анафилактоид. реакции, включая сыпь, кожный зуд, ангионевротический отек, бронхоспазм, тахикардия и гипертония. ^31,32 Дополнительно при использовании Ацетилцистеин внутривенно, фармацевты должны знать о возможности ошибки приема лекарств. Сложный режим, длительность терапии и необходимость для нескольких специалистов в области здравоохранения для введения доз в различных участки лечения значительно увеличивают риск ошибок. ³³ Одно ретроспективное исследование выявило 33% -ную частоту ошибок при приеме ацетилцистеина внутривенно. ³³ Наиболее частым типом ошибки, обнаруженной в этом исследовании, была задержка терапия, которая потенциально может снизить эффективность ацетилцистеина. Другой обнаруженной распространенной ошибкой было ненужное администрирование ацетилцистеин, что приводит к ненужным расходам. Это важно для медицинских работников, чтобы проконсультироваться с токсикологическими центрами в случае передозировка парацетамолом. Они могут предоставить самую последнюю дозировку информация и протоколы для обеспечения надлежащего администрирования ацетилцистеин.

В надежде на повышение безопасности и снижение токсичности FDA уже давно обновляет свои рекомендации относительно парацетамола. использовать. В конце 1990-х годов исследования показали, что ацетаминофен ведущая причина острой печеночной недостаточности в США, в большинстве случаев возникшие в результате случайной передозировки. ³⁴ В 1998 году FDA выпустила предупреждающую этикетку на продуктах с ацетаминофеном, которая призвала пациентов кто употреблял более трех алкогольных напитков в день, чтобы проконсультироваться с врач перед использованием этого лекарства.Шли годы, и корреляция между парацетамолом и печеночной токсичностью стала еще больше Очевидно, FDA созвало собрание, чтобы действовать на основании этих выводов. В 2002, Консультативный комитет FDA рекомендовал, чтобы предупреждение о токсичности печени было помещается на все продукты, содержащие ацетаминофен. В 2009 году новая маркировка был разработан, чтобы помочь пациентам легко определить, какие продукты ацетаминофен, снижающий вероятность случайной передозировки. Черный предупреждение коробки позже было помещено на все рецептурные продукты ацетаминофена подчеркивая потенциальный риск серьезного повреждения печени, и предупреждение при редкой, но серьезной анафилаксии и других реакциях гиперчувствительности был реализован. ³⁴

В августе 2013 года FDA уведомило потребителей редких, но серьезные и потенциально смертельные кожные реакции, такие как реакция Стивенса-Джонсона синдром (SJS), токсический эпидермальный некролиз (TEN) и острый генерализованный экзантематозный пустулез (AGEP), связанный с употреблением парацетамола. ³⁵ Пациенты должны быть предупреждены о признаках и симптомах кожных реакций. такие как шелушение, образование пузырей, покраснение и отслоение кожи, при этом им следует прекратить любое дальнейшее употребление наркотиков и обратиться за медицинской помощью. немедленно.

FDA также объявило, что с января 2014 г. количество ацетаминофена, содержащегося в рецептурных комбинированных продуктах, должно быть ограниченным до 325 мг на таблетку или капсулу. ^36,37 В мае 2011 г. производители безрецептурных препаратов ацетаминофена добровольно объявили, что детям-одиночкам дозу жидкого парацетамола (160 мг / 5 мл) будет единственной доступной концентрацией; концентрированный детские капли больше не будут производиться. ³⁸

Несмотря на достигнутый прогресс, некоторые вещи еще не решены. определяется.Консультативный комитет FDA проголосовал за многие изменения, которые, как считается, улучшают безопасность и снижают токсичность, но FDA еще не приняты меры. Например, при максимальной суточной дозе ацетаминофен ранее был установлен на уровне 4 г / день, Консультативный комитет FDA предлагает уменьшить его, чтобы уменьшить передозировку. ³⁷ Это важно отметить, что некоторые производители уже обновили свои маркировка, чтобы отразить эти рекомендации, хотя это еще не обязательно для этого.Также прилагаются усилия для улучшения продукта. маркировка, повышение уровня образования пациентов, создание универсального педиатрического рецептуре, исключите комбинированные продукты с ацетаминофеном и уменьшите сила безрецептурных продуктов ацетаминофена до 325 мг на таблетку с максимальная разовая доза 650 мг. ³⁷ Пока нет окончательного консенсуса по любая из этих проблем была решена, медицинские работники должны информировать своих пациентов о важности соблюдения маркировки инструкции.

Фармацевты могут эффективно продвигать безопасное использование парацетамола.Многие пациенты не знают о максимуме суточная доза парацетамола и потенциальная токсичность. ³⁹ Кроме того, пациенты могут не понимать, что парацетамол содержится в более чем 600 различных продуктах. ³⁹ Все пациенты, получающие рецепт на ацетаминофен, продукт необходимо проконсультировать, чтобы обеспечить осведомленность об активных ингредиент. Фармацевты должны играть активную роль в обучении пациентов которые покупают безрецептурные препараты ацетаминофена. Фармацевты жизненно важны для предотвращение неправильного использования ацетаминофена, гарантируя безопасное использование препарата через обучение пациентов и обзор лекарств пациентов истории.

Кроме того, фармацевты должны рекомендовать пациентам обратитесь в национальную справочную службу по борьбе с отравлениями, если они подозревают парацетамол передозировка. Бесплатный номер: 1-800-222-1222. ⁴⁰ Автор позвонив по этому номеру, пациенты будут подключены к ближайшему региональному токсикологический центр со специалистами, доступными 24 часа в сутки, 7 дней в неделю неделя. Эти специалисты смогут помочь оценить и управлять потенциальная передозировка ацетаминофена. Такие действия минимизируют риск неправильного дозирования, дублирования терапии и несоответствующего препарата использовать.

1. Кауфман Д. В., Келли Дж. П., Розенберг Л. и др. Недавний модели использования лекарств амбулаторным взрослым населением США: обзор Slone. ЯМА . 2002; 287: 337-344.
2. Полозе-Рам Р., Хирш Р., Диллон С. и др. Рецепт и безрецептурное использование анальгетиков среди взрослого населения США: результаты из третьего Национального исследования здоровья и питания (NHANES III). Pharmacoepidemiol Drug Saf . 2003; 12: 315-326.
3. Полозе-Рам Р., Хирш Р., Диллон С. и др. Частый ежемесячное употребление выбранных безрецептурных и ненаркотических средств анальгетики среди взрослых в США. Pharmacoepidemiol Drug Saf . 2005; 14: 257-266.
4. Берк А., Смит Э.М., Фицджеральд Г.А. Обезболивающее-жаропонижающее агенты; фармакотерапия подагры. В: Brunton LL, Laso JS, Parker K, ред. Фармакологические основы терапии Гудмана и Гилмана . 11-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2006: 671-716.
5. Уоткинс П.Б., Капловиц Н., Слэттери Дж. Т. и др. Повышение уровня амино-трансферазы у здоровых взрослых, получающих 4 грамма ацетаминофен ежедневно: рандомизированное контролируемое исследование. ЯМА . 2006; 296: 87-93.
6. Чун Л.Дж., Тонг М.Дж., Бусуттил Р.В. и др. Гепатотоксичность ацетаминофена и острая печеночная недостаточность . Дж Клин Гастроэнтерол . 2009; 43: 342-349.
7. Бронштейн А.С., Спайкер Д.А., Кантилена Л.Р. и др. 2011 г. годовой отчет Американской ассоциации центров по борьбе с отравлениями. Национальная система данных по ядам (NPDS): 29-й годовой отчет. Clin Toxicol . 2012; 50: 911-1164.
8. Шиллинг А., Кори Р., Леонард М. и др. Ацетаминофен: старый препарат, новые предупреждения. Клив Клин Дж. Мед . 2010; 77: 19-27.
9. Нурджа П., Ахмад С.Р., Карвоски С. и др. Оценки передозировок, связанных с ацетаминофеном (парацетамолом), в США . Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2006; 15: 398-405.
10. Ларсон А.М., Полсон Дж., Фонтана Р.Дж. и др. Острая печеночная недостаточность, вызванная ацетаминофеном: результаты США многоцентровое проспективное исследование. Гепатология . 2005; 42: 1364-1372.
11. Ли В. М., Ларсон А. М., Стравиц Т. Позиционный документ AASLD: лечение острой печеночной недостаточности: обновление 2011 г., Балтимор, Мэриленд: Американская ассоциация по изучению заболеваний печени; Сентябрь 2011 г. www.aasld.org/practiceguidelines/Documents/AcuteLiverFailureUpdate2011.pdf. По состоянию на 15 декабря 2013 г.
12. Информация о профессиональном продукте Tylenol (ацетаминофен). Форт Вашингтон, Пенсильвания: McNeil Consumer Healthcare; 2010 г.
13. Hendrickson RG.Ацетаминофен. В: Нельсон Л.С., Левин Н.А., Хауленд М., ред. Чрезвычайные токсикологические ситуации Голдфрэнка . 9 изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2011: 483-99.
14. Hodgman MJ, Garrard AR. Обзор отравления парацетамолом. Клиника интенсивной терапии . 2012; 499-516.
15. Ларсон AM. Гепатотоксичность ацетаминофена. Clin Liver Dis . 2007; 11: 525-548.
16. Rumack BH. Гепатотоксичность ацетаминофена: первые 35 лет. J Токсикол Клин Токсикол . 2002; 40: 3-20.
17.Нельсон С.Д. Молекулярные механизмы гепатотоксичности, вызываемой парацетамолом. Semin Liver Dis . 1990; 10: 267-278.
18. Ли WH. Гепатотоксичность, вызванная лекарствами. N Engl J Med . 1995; 333: 1118-1127.
19. Fontana RJ. Острая печеночная недостаточность, включая передозировку парацетамолом. Мед Клин Норт Ам . 2008; 92: 761-794.
20. Комитет по лекарствам Американской академии педиатрии. Токсичность ацетаминофена у детей. Педиатрия . 2001; 108: 1020-1024.
21.Дарт Р.К., Эрдман А.Р., Олсон К.Р. и др. Ацетаминофен отравление: согласованное руководство, основанное на фактических данных, для внебольничных управление. Clin Toxicol . 2006; 44: 1-18.
22. Heard KJ. Ацетилцистеин при отравлении парацетамолом. N Engl J Med . 2008; 359: 285-292.
23. Фернер Р. Э., Уважаемый JW, Бейтман Д. Н.. Лечение отравления парацетамолом. BMJ . 2011; 342: d2218.
24. Kuffner EK, Dart RC, Bogdan GM, et al. Эффект максимальные суточные дозы парацетамола на печень больных алкоголизмом: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Arch Intern Med . 2001; 161: 2247-2252.
25. Kuffner EK, Green JL, Bogdan GM, et al. Эффект ацетаминофен (четыре грамма в день в течение трех дней подряд) на печень тесты на больных алкоголизмом — многоцентровое рандомизированное исследование. BMC Med . 2007; 5: 13.
26. Rumack BH. Заблуждения об ацетаминофене. Гепатология . 2004; 40: 10-15.
27. Christophersen AB, Levin D, Hoegberg LC, et al. Использование только активированного угля или после промывания желудка: имитация большого интоксикация парацетамолом. Br J Clin Pharmacol . 2002; 53; 312-317.
28. Sato RL, Wong JJ, Sumida SM, et al. Эффективность позднее введение суперактивированного угля (3 часа) после передозировка ацетаминофеном. Am J Emerg Med . 2003; 21: 189-191.
29. Spiller HA, Winter ML, Klein-Schwartz W, et al. Эффективность активированного угля, введенного более чем через четыре часа после передозировка ацетаминофеном. J Emerg Med . 2006; 30: 1-5.
30. Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP, et al. Документ с изложением позиции: однократный активированный уголь. Clin Toxicol . 2005; 43: 61-87.
31. Козер Э., Корен Г. Управление передозировкой парацетамола: текущие споры. Безопасность лекарственных средств . 2001; 24: 503-512.
32. Сандилендс Э.А., Бейтман Д.Н. Побочные реакции, связанные с ацетилцистеином. Clin Toxicol . 2009; 47: 81-88.
33. Hayes BD, Klein-Schwartz W, Doyon S. ошибки лечения с внутривенным ацетилцистеином для ацетаминофена передозировка. Энн Фармакотер . 2008; 42: 766-770.
34.29-30 июня 2009 г .: Совместное заседание Комитета по безопасности лекарственных средств и Консультативный комитет по управлению рисками в отделении анестезии и жизнеобеспечения Консультативный комитет по лекарственным средствам и Консультативный комитет по безрецептурным лекарствам Комитет: информационные материалы FDA. Обновлено 30 июля 2013 г. www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/DrugSafetyandRiskManagementAdvisoryCommittee/UCM164897.pdf. По состоянию на 15 декабря 2013 г.
35. Сообщение FDA по безопасности лекарств: FDA предупреждает о редких, но серьезные кожные реакции с обезболивающим / жаропонижающим средством ацетаминофен.1 августа 2013 г. www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm363041.htm. По состоянию на 16 декабря 2013 г.
36. Сообщение FDA по безопасности лекарств: рецепт продукты с ацетаминофеном должны быть ограничены до 325 мг на единицу дозировки; в штучной упаковке предупреждение укажет на возможность тяжелой печеночной недостаточности. 13 января, 2011. www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm239821.htm. Доступ 16 декабря, 2013.
37. Кренцелок Е.П. Комментарий: Ацетаминофен FDA Заседание Консультативного комитета. Какое будущее у ацетаминофена в Соединенные Штаты? Перспектива члена комитета. Clin Toxicol . 2009; 47: 784-789.
38. Паппас М., Брайан К. Отрасль внебиржевой торговли объявляет о добровольном переход на одну концентрацию однокомпонентной детской жидкости ацетаминофен лекарства. Потребительские товары для здоровья. 11 мая 2011 г. www.chpa.org/05_04_11_PedAcet.aspx. По состоянию на 15 декабря 2013 г.
39. Хорнсби LB, Whitley HP, Hester EK, et al. Обзор знания пациентов, связанные с распознаванием, дозированием и приемом парацетамола токсичность. Дж. Ам Фарм Асс . 2010; 50: 485-489.
40. Американская ассоциация центров по борьбе с отравлениями. www.aapcc.org. По состоянию на 25 февраля 2014 г.

Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с [email protected].

Токсикоз ибупрофена у собак, кошек и хорьков

Нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП), полученный из пропионовой кислоты, ибупрофен обладает обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим действием. Он обычно используется у людей для краткосрочного лечения боли и лихорадки и для долгосрочного контроля боли при артрите.Он бывает разной силы. Для безрецептурного применения он доступен в виде капсул или таблеток по 50 и 100 мг (часто жевательных) и жидкостей 20 и 40 мг / мл для детей, а также в таблетках и капсулах по 200 мг для взрослых. Таблетки по рецепту: 400, 600 и 800 мг. Ибупрофен также можно найти в сочетании с другими лекарствами, такими как гидрохлорид псевдоэфедрина или битартрат гидрокодона. Распространенные торговые марки препаратов ибупрофена включают Адвил (Wyeth), Мидол (Bayer HealthCare) и Мотрин (McNeil Consumer), хотя ибупрофен также доступен во многих генерических формах.1

У людей ибупрофен, принимаемый в стандартных дозировках, по-видимому, имеет большой запас прочности. В целом, побочных эффектов меньше, чем при применении аналогичных доз аспирина.1 Однако у собак, кошек и хорьков ибупрофен имеет узкие пределы безопасности и является частым токсикозом, о котором сообщается в Центре контроля токсичности животных ASPCA (APCC). В одном обзоре данных ASPCA APCC о звонках, сообщающих о воздействии генерических лекарств на собак и кошек, ибупрофен был наиболее распространенным наркотиком.2 Собаки были животными, которые чаще всего отравлялись ибупрофеном, и большинство воздействий было острым — обычно в результате проглатывания многочисленных таблетки после того, как собака жевала бутылку (База данных ASPCA APCC: неопубликованные данные, 2001–2003 гг.).Некоторые составы ибупрофена имеют сладкий налет и легко съедаются собаками. В некоторых случаях ибупрофен вводили домашним животным, ошибочно полагая, что он безопаснее аспирина (база данных ASPCA APCC: неопубликованные данные, 2001–2003 гг.).

Механизм действия

Хотя точный механизм действия ибупрофена до конца не изучен, обычно считается, что ибупрофен ингибирует превращение арахидоновой кислоты в различные простагландины, обратимо блокируя действие ферментов циклооксигеназы (ЦОГ).Ингибируя ферменты ЦОГ-2, ибупрофен снижает выработку медиаторов воспаления, таких как простагландин E2 (PGE2) и простагландин F2α (PGF2α) .3 Однако ибупрофен также ингибирует ферменты ЦОГ-1, что может снизить выработку веществ, необходимых для поддержания нормальные барьеры слизистой оболочки желудка, почечный кровоток и агрегация тромбоцитов.1

Фармакокинетика

Около 80% ибупрофена абсорбируется человеком при пероральном приеме1; у собак абсорбируется от 60% до 86% дозы.4 У людей время достижения пиковых концентраций в плазме колеблется от 47 до 120 минут, в зависимости от состава. Жидкие формы быстрее достигают пиковых концентраций, затем — жевательные, а таблетки — в последнюю очередь. Прием ибупрофена с пищей снижает пиковую концентрацию в плазме и увеличивает время ее достижения. 1

Ибупрофен сильно связывается с белками (от 90% до 99%). 1 Выведение происходит через биотрансформацию печени в неактивные метаболиты, выводимые путем фильтрации и секреции почек. Около 70% препарата выводится с мочой в виде метаболитов или неизмененного препарата; остальное теряется с калом.Происходит выраженная энтерогепатическая рециркуляция.5 У собак период полувыведения составляет от 3,9 до 5,3 часа.4

Токсичность

Ибупрофен имеет небольшой запас прочности для собак. Одна рекомендуемая доза составляет 5 мг / кг / день, разделенная на 3 части. Однако признаки токсикоза наблюдались при дозировке 8 мг / кг / день в течение 30 дней. При этой дозировке не было замечено никаких клинических признаков, но у собак развилась язва желудка и воспаление кишечника.6 При дозе 16 мг / кг / день рвота, диарея, мелена и потеря веса стали очевидны к восьмой неделе приема.6 В одном случае у собаки, получавшей 3 мг / кг через день в течение шести недель, развилась фатальная перфорация желудка. 7 Почечная недостаточность или недостаточность, нарушение функции печени, гипоальбуминемия, стресс (например, недавняя операция) или одновременное введение глюкокортикоидов. может увеличить токсичность ибупрофена, вводимого в течение длительного времени.7,8

Острая передозировка ибупрофена у собак, кошек, хорьков и людей связана с симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта, почек и центральной нервной системы. Считается, что желудочно-кишечные симптомы связаны с ингибированием ферментов ЦОГ-1 и потерей нормальных защитных механизмов желудка, хотя это может быть упрощенным объяснением механизма.9 Рвота, боль в животе, гематемезис и диарея могут наблюдаться в течение 24 часов после приема внутрь. 10 Острая однократная передозировка всего в 25 мг / кг может вызвать рвоту у собак (База данных ASPCA APCC: неопубликованные данные, 2003 г.).

При дозах более 175 мг / кг увеличивается риск острой почечной недостаточности у собак. В почках простагландины отвечают за расширение сосудов и поддержание кровотока в мозговом веществе почек, особенно во время гиповолемических состояний. Ибупрофен блокирует эти сосудорасширяющие простагландины.В результате сниженный почечный кровоток может привести к острому интерстициальному нефриту, папиллярному некрозу, почечно-канальцевому некрозу и острой почечной недостаточности. Существовавшее ранее заболевание почек, гиповолемия (возможно, из-за рвоты и сопутствующего обезвоживания) и гипотония могут увеличить риск почечной токсичности ибупрофена.3

При дозах более 400 мг / кг у собак могут наблюдаться эффекты центральной нервной системы, включая депрессию , судороги и кома.11 Механизм появления этих признаков неизвестен.Минимальная смертельная доза для собак составляет около 600 мг / кг.11 Кроме того, сообщалось о гепатотоксичности (особенно при длительном применении) и угнетении функции тромбоцитов у людей.5

В таблице 1 показаны признаки, связанные с увеличением доз. ибупрофена у собак. Считается, что кошки из-за ограниченной способности конъюгировать глюкуронил в два раза более чувствительны, чем собаки, к токсическим эффектам ибупрофена.10

Таблица 1 Доза ибупрофена и связанные признаки или результаты у собак *

Хорьки особенно чувствительны к токсическим эффектам ибупрофена.Из-за их небольшого размера (вес взрослого от 0,5 до 2 кг) 12 прием внутрь одной 200-мг таблетки может привести к получению дозы от 100 до 400 мг / кг. В одном обзоре случаев, полученном ASPCA APCC, у 93% хорьков, принимавших ибупрофен, развились неврологические симптомы, включая депрессию, кому и атаксию. Чуть более чем у половины хорьков развилась рвота или диарея. Минимальная смертельная доза для хорьков составляла около 220 мг / кг.13

Лечение

После острой передозировки ибупрофена важна быстрая и агрессивная дезинфекция, как и в случае с большинством токсичных веществ.2 У клинически здоровых животных (, т.е. . У тех, у кого нет рвоты или неврологических симптомов) попытайтесь вызвать рвоту, особенно в течение двух часов после приема внутрь. У животных, проявляющих неврологические симптомы, а не, следовательно, кандидатов на рвоту, промывание желудка или промывание желудочно-кишечного тракта может быть полезным. Всем пораженным животным вводить многократные дозы активированного угля (каждые шесть-восемь часов в течение 24 часов), поскольку ибупрофен подвергается энтерогепатической рециркуляции.10,11

Другие методы лечения должны быть направлены на предотвращение или лечение возможных осложнений острого или хронического воздействия.При возможных желудочно-кишечных расстройствах и изъязвлениях используйте желудочно-кишечные средства. Для приема внутрь низких доз ибупрофена (<100 мг / кг) можно использовать безрецептурные жидкие антациды, содержащие гидроксид алюминия или магния.11 Не используйте средства, содержащие субсалицилат висмута (например, пепто-бисмол [Procter & Gamble] ] и более новые препараты Kaopectate [Pfizer]) из-за возможного взаимодействия салицилатов с ибупрофеном. При приеме внутрь более высоких доз или при появлении желудочно-кишечных симптомов может использоваться комбинированная терапия кислотными редукторами (h3-блокаторами или ингибиторами протонной помпы), сукральфатом (жидкость или суспензия таблеток) и мизопростолом (, таблица 2, ). .Продолжайте лечение от семи до 14 дней или более, в зависимости от дозы и клинических признаков. Контролируйте рвоту с помощью соответствующего противорвотного средства. При сильном желудочно-кишечном кровотечении может потребоваться переливание крови. Лечите перфорацию желудочно-кишечного тракта хирургическим путем.10,11

Таблица 2 Лекарства, используемые для защиты желудочно-кишечного тракта при токсикозе ибупрофеном *

В дозах, которые могут вызвать почечную недостаточность, диурез при внутривенном введении жидкости в два раза выше поддерживающей нормы (120 мл / кг / кг). день) не менее 48 часов.Определите исходные концентрации азота мочевины, креатинина и фосфора в крови и ежедневно проверяйте их. Серийный анализ мочи можно использовать для отслеживания трубчатых цилиндров, которые можно увидеть всего за 18 часов. Если через 48 часов результаты теста на функцию почек нормальны, сократите инфузионную терапию до поддерживающей нормы, а затем прекратите ее через 24 часа, если показатели почек останутся в норме. Если результаты теста повышены, продолжайте диурез, пока значения не нормализуются или не стабилизируются.10,11

Симптоматическое лечение неврологических симптомов.При необходимости контролируйте приступы диазепамом или барбитуратами. Животные в коматозном состоянии нуждаются в поддерживающей терапии, такой как мониторинг и поддержание температуры тела и респираторная поддержка при необходимости.10,11

Заключение

Проглатывание ибупрофена является распространенной и потенциально опасной для жизни проблемой у животных. Прогноз зависит от количества проглоченного, тяжести симптомов и лечения. Своевременная и агрессивная дезинфекция и поддерживающая терапия необходимы для повышения шансов на выздоровление.

«Краткий обзор токсикологии» был предоставлен Эриком Дунайером, MS, VMD, ASPCA Animal Poison Control Center, 1717 S. Philo Road, Suite 36, Urbana, IL 61802. Редактором отдела является Петра А. Волмер, DVM, MS, DABVT, DABT, Колледж ветеринарной медицины, Университет Иллинойса, Урбана, Иллинойс 61802.

1. Ибупрофен. Информация о лекарствах AHFS 2001 . Американское общество фармацевтов систем здравоохранения, Бетесда, Мэриленд, 2001; С. 1917-1923.

2. Poortinga, E.W .; Хангерфорд, Л.Л .: Исследование случай-контроль острой токсичности ибупрофена у собак. Пред. Вет. Med. 35 : 115–124; 1998.

3. Коре А.М. Токсикология нестероидных противовоспалительных препаратов. Вет. Clin. North Am. (Малая анима. Практика) 20 (2): 419–429; 1990.

4. Scherkl, R .; Фрей Х.Х .: Фармакокинетика ибупрофена у собак. J. Vet. Pharmacol. Ther. 10 : 261–265; 1987 г.

5. POISINDEX Редакция: Ибупрофен. Система POISINDEX, Vol. 119, MICROMEDEX, Englewood, Colo., Срок действия истекает 3 апреля.

6. Адамс, С.С. и др. .: Поглощение, распределение и токсичность ибупрофена. Toxicol. Прил. Pharmacol. 15 : 310–330; 1969.

, , 7. Smith, K.J .; Тейлор Д.Х .: Письмо: Еще один случай перфорации желудка, связанный с введением ибупрофена собаке. ЯВМА 202 (5): 706; 1993 г.

8. Plumb, D.C .: Глюкокортикоидные агенты, общая информация. Справочник ветеринарных препаратов , 4-е изд. Издательство государственного университета Айовы, Эймс, 2002; pp 387-389.

9. Рейнсфорд, К.Д .: Поражение желудочно-кишечного тракта от нестероидных противовоспалительных препаратов. Toxicol. Патол. 16 (2): 251–259; 1988.

10. Ричардсон, Дж. А .: Управление токсикозом парацетамола и ибупрофена у собак и кошек. J. Vet. Emerg.Крит. Care 10 (4): 285–291; 2000.

11. Вильяр, Д. и др. .: Ибупрофен, аспирин и токсикоз парацетамола и лечение у собак и кошек. Вет. Гм. Toxicol. 40 (3): 156–161; 1998.

12. Браун, S.A .: Хорьки: основы анатомии, физиологии и содержания. Хорьки, кролики и грызуны: клиническая медицина и хирургия (Э. В. Хиллер; К. Э. Куезенберри, ред.). W.B. Сондерс, Филадельфия, Пенсильвания, 1997; С. 3-13.

13. Richardson, J.A .; Балабушко, Р.А .: Прием ибупрофена хорькам: 43 случая (январь 1996 г. — март 2000 г.). J. Vet. Emerg. Крит. Care 11 (1): 53–59; 2001.

4 Острая и краткосрочная токсичность перметрина | Влияние на здоровье пропитанной перметрином армейской боевой формы

400, 800 или 1600 мг / кг массы тела в течение 10 дней подряд. Признаки острой токсичности, такие как спазм и судороги, наблюдались только у животных в группе с наибольшей дозой, половина из которых умерла после введения начальной дозы.После 11 доз не наблюдалось значительных изменений в гематологии, клинической химии или массе тела. У мышей, которым вводили перметрин в дозах 800 и 1600 мг / кг веса тела, наблюдалось увеличение веса печени (Wallwork et al., 1974a).

Крыса

В исследованиях Metker et al. (1977), крысам Sprague-Dawley (по шесть каждого пола в группе) вводили перметрин с пищей в течение 2 недель в дозах 54, 108, 216, 432, 864 или 1728 мг / кг массы тела в день.Всех крыс, доживших до срока, умерщвляли, а различные ткани и органы исследовали гистопатологически. При двух самых высоких дозах (864 и 1728 мг / кг массы тела) все животные погибли, за исключением одной самки в группе 864 мг / кг. Мышечный тремор наблюдался у всех животных в группе, получавшей 432 мг / кг, но дозы 216 мг / кг или менее не вызывали токсических признаков ни у самцов, ни у самок крыс. Статистически значимое увеличение соотношения печени к массе тела наблюдалось при 432 мг / кг, но гистологические изменения, связанные с соединением, не наблюдались ни в одной из тканей или органов.Максимальный УНВЭ в этом исследовании составлял 216 мг / кг.

крысам Long-Evans (по шесть каждого пола в группе) также вводили перметрин с пищей в течение 2 недель в дозе 0, 27, 54, 108, 216 или 432 мг / кг массы тела в день (Metker et al., 1977). Всех крыс, доживших до срока, умерщвляли, а различные ткани и органы исследовали гистопатологически. При дозе 432 мг / кг трое из шести самок умерли в первые 5 дней. Мышечный тремор наблюдали у всех выживших животных в группах 216 и 432 мг / кг.Среди самок крыс наблюдалось статистически значимое увеличение отношения массы печени к массе тела. Связанные с соединениями гистологические изменения не наблюдались ни в одной из исследованных тканей или органов. Максимальный диетический УНВЭ был рассчитан как 108 мг / кг массы тела в день.

Clapp et al. (1977b) кормили крыс Wistar (по восемь каждого пола в группе) перметрином в дозе 0, 200, 500, 1000, 2500, 5000 или 10000 мг / кг диеты в течение 4 недель. Все крысы, получившие самую высокую дозу, умерли в течение 3 дней.

Клинические рекомендации: отравление железом

См. Также

Ключевые моменты

1. При отравлении железом риск определяет количество проглоченного элементарного железа, а не количество соли железа
2. При тяжелых отравлениях часто бывает латентный период, когда симптомы стихают до того, как возникает органная недостаточность
3. Рентген брюшной полости может быть полезен при проглатывании таблеток
4. Проконсультируйтесь с токсикологом при рассмотрении вопроса о назначении десфериоксамина

За круглосуточной консультацией обращайтесь в Информационный центр по ядам 13 11 26

Фон

• Препараты железа чаще всего доступны в форме солей железа.Количество элементарного железа в каждом препарате варьируется в зависимости от формы соли.
• При отравлении железом важно учитывать количество проглоченного элементарного железа, а не количество соли железа
• Железо также содержится в некоторых удобрениях для растений, например сульфат железа, а также в некоторых приманках для улиток, например фосфат железа

Таблица: лекарства от железа

* Препараты модифицированного высвобождения

Дети, требующие оценки

• Проглатывание> 40 мг / кг элементарного железа
• Проглатывание неизвестного количества
• Дети с любыми симптомами

Оценка рисков

Анамнез и обследование

• Умышленная передозировка или случайная
• Доза:
  • Заявленная или вероятная принятая доза
  • В виде сиропа, таблеток немедленного действия или таблеток, покрытых кишечнорастворимой оболочкой
  • По возможности определите точное название и размер планшета
  • Рассчитайте максимально возможную дозу на кг
• Рассмотрите возможность совместного приема внутрь (например,грамм. парацетамол), случайное или преднамеренное

Зависимость реакции от дозы железа (в зависимости от количества элементарного железа):

• <20 мг / кг: бессимптомно
• 20-40 мг / кг: только симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. Симптомы обычно длятся <6 часов
• 40-60 мг / кг: симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, системная токсичность не ожидается. Симптомы обычно длятся <8 часов
• 60-120 мг / кг: потенциал системной токсичности
• > 120 мг / кг потенциально летально

Симптомы и признаки:

При тяжелом отравлении железом часто наблюдается латентный период 6-24 часа , когда первые симптомы исчезают до того, как проявится явная системная токсичность

Всегда проверяйте браслет Medicalert у любого пациента без сознания или любые другие признаки основного заболевания (следы от уколов пальцев и т. Д.))

Дети без симптомов:

• При проглатывании таблетки: Рентген брюшной полости (AXR) — если отрицательный результат, дальнейшие исследования или наблюдение не требуются
• При проглатывании жидкости: рентгеновские снимки брюшной полости не показаны
• Если количество неизвестно или> 40 мг / кг проглочено: измеряйте концентрацию железа в сыворотке каждые 4 часа до падения или в соответствии с рекомендациями токсиколога

Все дети с симптомами должны пройти следующие обследования:

• AXR: при проглатывании таблетки.Это также может быть полезно при оценке дезактивации желудочно-кишечного тракта после промывания всего кишечника (WBI)
• Газы крови: ацидоз
• Глюкоза: ранняя гипергликемия или гипогликемия на фоне острой печеночной дисфункции
• Концентрация железа в сыворотке
• Немедленно и повторить через 4 часа, когда ожидается, что концентрация железа достигнет пика
• Концентрации, принятые через 4-6 часов, могут недооценивать токсичность, потому что железо могло быть распределено в тканях или связано с ферритином
• Для таблеток с замедленным высвобождением или таблеток с энтеросолюбильным покрытием концентрацию следует повторить через 6-8 часов, поскольку абсорбция может быть неустойчивой и задержанной.
• После начала приема десфериоксамина концентрации железа не являются точными в большинстве лабораторий, использующих автоматизированные методы
• FBE: лейкоцитоз
• ОДК
• LFT
• Свертывание: обратимая ранняя коагулопатия и поздняя коагулопатия, вторичные по отношению к повреждению печени
• Группа крови и перекрестное соответствие

Неотложная помощь

1. Реанимация

• Поддерживающая терапия для поддержания адекватного артериального давления и электролитного баланса необходима
• Внутривенная жидкостная реанимация 20 мл / кг при гиповолемии или гипотонии
• Введение калия и глюкозы по мере необходимости

2. Обеззараживание
Активированный уголь не связывается с железом и не показан.
Выбор дезактивации — орошение всего кишечника (WBI):

• WBI указывается, если AXR выявляет проглоченные таблетки или капсулы и более 60 мг / кг проглоченных
• Проконсультируйтесь с токсикологом (13 11 26) перед выполнением WBI
• Обычный протокол — назогастральный лаваж толстой кишки 30 мл / кг / час до полного очищения ректального стока
• WBI противопоказан при наличии признаков непроходимости кишечника или кровотечения

Постоянный уход и мониторинг

Антидот — десфериоксамин
Десфериоксамин представляет собой хелатирующий агент, который образует водорастворимый комплекс десфериоксамин-железо.Перед введением

Рассмотрите возможность применения десфериоксамина, если:

• Не ждать концентрации железа при изменении состояния сознания, шоке, тяжелом ацидозе (pH <7.1) или ухудшение симптомов
• Если концентрация железа в сыворотке недоступна, снижение концентрации бикарбоната в сыворотке является разумным суррогатным маркером системного отравления железом
• Немедленно начать прием десфериоксамина после консультации с токсикологом
• Концентрация железа в сыворотке> 90 мкмоль / л
• Концентрация 60-90 мкмоль / л и таблетки, видимые на рентгеновском снимке или симптоматические (тошнота, рвота, диарея, боль в животе, рвота, лихорадка)
• У ребенка значительные симптомы измененного состояния сознания, гипотонии, тахикардии, тахипноэ или ухудшения симптомов независимо от принятой дозы или концентрации железа в сыворотке.

Дозировка десфериоксамина

• 15 мг / кг / час внутривенно
• Скорость снижается через четыре часа, чтобы общая внутривенная доза не превышала 80 мг / кг / 24 часа

Продолжительность

• При значительном отравлении обычно требуется введение в течение 12-16 часов, однако рекомендуется продолжать прием десфериоксамина до:
  • Ребенок бессимптомный
  • Обеззараживание завершено
  • Анионно-щелевой ацидоз устранен
  • Концентрация железа в сыворотке <60 мкмоль / л
• Десфериоксамин ассоциирован с легочной токсичностью, и его следует применять с осторожностью, если показания сохраняются> 24 часов и по рекомендации токсиколога
• Комплекс десфериоксамин-железо выводится из организма почек. При развитии олигурии или анурии может потребоваться перитонеальный диализ или гемодиализ для удаления ферриоксамина

• Проглатывание> 40 мг / кг или неизвестное количество
• Умышленная передозировка.
• Рассматривается прием десфериоксамина или при ухудшении симптомов.

Обратитесь за советом в Информационный центр по ядам 13 11 26

Считать передачу, когда:

• Требуется десферриоксамин и / или орошение всего кишечника
• Значительно сниженное или не улучшающееся сознательное состояние
• Потребность в респираторной поддержке
• Дети, нуждающиеся в уходе выше уровня комфорта местной больницы

Для получения неотложной помощи и перевода в отделении интенсивной терапии детей или новорожденных позвоните в Службу оказания неотложной помощи детям и младенцам (PIPER): 1300 137 650.

Считать разрядку, когда:

• При приеме внутрь <40 мг / кг, отрицательный AXR (при проглатывании таблетки) и бессимптомный через 6 часов после приема
• При проглатывании> 40 мг / кг, и только если у ребенка нет симптомов, концентрация железа в сыворотке падает и составляет <60 мкмоль / л по результатам двух измерений с разницей в 4 часа
• Помните, что при тяжелом отравлении железом часто наблюдается латентный период 6-24 часа , когда первые симптомы исчезают до того, как проявится явная системная токсичность.Таким образом, улучшение за это время может быть результатом фактического улучшения или предшествовать ухудшению

Оценка риска и подключение к общественным службам

• Перед выпиской подростки, поступившие с намеренным проглатыванием, должны пройти оценку риска относительно вероятности дальнейшего проглатывания или других попыток членовредительства
• Также необходимо провести оценку употребления других наркотиков и алкоголя
• Если после оценки риска выписка пациента из больницы будет признана безопасной, но выявлены постоянные потребности в психическом здоровье, наркотиках и алкоголе, подростка следует связать с соответствующими службами (см. Ссылки ниже на службы в штате Виктория)

Информация о выписке и наблюдение:

Информационный лист для родителей: Профилактика отравлений у детей

Викторианский информационный центр по ядам: 13 11 26 www.austin.org.au/poisons

Психиатрическая служба

ГОЛОВНОЕ ПРОСТРАНСТВО : Национальный фонд психического здоровья молодежи
Местные центры свободного пространства:
http://headspace.org.au/headspace-centres/

CAMHS : Услуги по охране психического здоровья детей и подростков
Местные службы в алфавитном порядке по пригороду / городу:
http://www.health.vic.gov.au/mentalhealthservices/a.htm

Услуги по борьбе с наркотиками и алкоголем

YoDAA: Консультационная служба по вопросам алкоголя и наркотиков для молодежи штата Виктория
1800 458 685
http://yodaa.org.au

Последнее обновление: июнь 2020 г.

Токсичность карбамазепина: основы практики, патофизиология, этиология

Автор

Мухаммад Васим, MS, MBBS, FAAP, FACEP, FAHA Профессор неотложной медицины и клинической педиатрии, Медицинский колледж Вейля Корнелла; Лечащий врач отделения неотложной медицины и педиатрии, Линкольнский медицинский и психиатрический центр; Адъюнкт-профессор экстренной медицины, адъюнкт-профессор педиатрии, Медицинский факультет Университета Святого Георгия, Гренада

Мухаммад Васим, магистр медицины, MBBS, FAAP, FACEP, FAHA является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американской академии наук Неотложная медицина, Американский колледж врачей неотложной помощи, Американская кардиологическая ассоциация, Американская медицинская ассоциация, Ассоциация специалистов в области клинических исследований, Общественная ответственность в медицине и исследованиях, Общество академической неотложной медицины, Общество моделирования в здравоохранении

Раскрытие: нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Ричард Дж. Гамильтон, доктор медицины, FAAEM, FACMT, FACEP Профессор и заведующий кафедрой неотложной медицины, Медицинский колледж Университета Дрекселя

Ричард Дж. Гамильтон, доктор медицины, FAAEM, FACMT, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неотложной медицины, Американский колледж медицинской токсикологии, Общество академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Джоэл Р. Герншаймер, доктор медицины, FACEP Приглашенный доцент, Департамент неотложной медицины, лечащий врач и директор отделения неотложной гериатрической медицины, Медицинский центр Нижнего штата Нью-Йорка

Джоэл Р. Герншаймер, доктор медицины, FACEP является членом следующие медицинские общества: Американский колледж врачей неотложной помощи, Американское гериатрическое общество

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Специальная редакционная коллегия

John T. VanDeVoort, PharmD Региональный директор по фармацевтике, больницам Sacred Heart и St Joseph

John T. VanDeVoort, PharmD, является членом следующих медицинских обществ: Американское общество фармацевтов систем здравоохранения

Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

Джон Дж. Бенитес, доктор медицины, магистр здравоохранения Доцент кафедры медицины, медицинской токсикологии, Медицинский центр Университета Вандербильта; Управляющий директор, Центр токсикологии Теннесси

Джон Дж. Бенитес, доктор медицины, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ: Американской академии клинической токсикологии, Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа медицинской токсикологии, Американского колледжа превентивной медицины, подводного и Гипербарическое медицинское общество, Медицинское общество дикой природы, Американский колледж профессиональной и экологической медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Главный редактор

Стивен Л. Торнтон, доктор медицины Доцент кафедры неотложной медицины (медицинская токсикология), больница Канзасского университета; Медицинский директор, Центр по борьбе с отравлениями в больнице Канзасского университета; Штатный медицинский токсиколог Детской больницы милосердия

Стивен Л. Торнтон, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии клинической токсикологии, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американского колледжа медицинской токсикологии

Раскрытие информации: не раскрывать.

Дополнительные участники

Дэвид Си Ли, доктор медицины Директор по исследованиям, Департамент неотложной медицины, доцент, Университетская больница Северного побережья и Медицинская школа Нью-Йоркского университета

Дэвид Си Ли, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины , Американский колледж врачей неотложной помощи, Американский колледж медицинской токсикологии, Общество академической неотложной медицины

Раскрытие: нечего раскрывать.

Асим Тарабар, доктор медицины Доцент, директор отделения медицинской токсикологии, отделение неотложной медицины, Медицинская школа Йельского университета; Персонал-консультант, Отделение неотложной медицины, Больница Йель-Нью-Хейвен

Раскрытие информации: Ничего не говорится.

Ежегодная токсичность райграса для домашнего скота

Токсины, вызывающие ARGT (коринетоксины), являются кумулятивными. Потребления с интервалом до девяти недель будут накапливаться до тех пор, пока животное не потребляет достаточно токсина, чтобы вызвать клиническое заболевание.На устранение всех последствий токсина уходит до шести месяцев.

Признаки ARGT могут появиться через четыре дня или через несколько недель после того, как животные были введены в токсичный корм (пастбище, сено, зерно). Если клинические признаки появляются раньше, чем через четыре дня после того, как поголовье помещено в загон, значит, поголовье проглотило токсин перед его перемещением в новый загон.

Какие признаки ARGT?

ARGT вызывает неврологические симптомы. Они возникают в результате стресса или активности, и часто впервые подозревают заболевание, когда животных переводят на загон или на смену загона.Лошади, за которыми внимательно наблюдают, могут перестать есть и на ранних стадиях показывать мышечный тремор.

Животные, пораженные ARGT, будут отставать от моба, выглядеть нескоординированно, останавливаться и часто падать. Падающие животные будут биться в конвульсиях, обычно запрокидывая голову с жесткими ногами. Судороги всегда сильные, в отличие от приклада, которые падают из-за слабости. Если оставить животное в покое, может показаться, что оно выздоравливает, встает на ноги и твердой походкой присоединяется к толпе. Животные, длительное время не спящие и испытывающие сильные судороги, могут погибнуть.Прерывистое появление клинических признаков — особенность этого заболевания. Беременные животные могут прерваться.

Как диагностируется ARGT?

Наличие в анамнезе неврологических симптомов, впервые появляющихся при вождении животных, с большой долей вероятности указывает на ARGT.

Существует ряд лабораторных тестов, помогающих в диагностике ARGT. Содержимое рубца можно проверить на присутствие токсигенных бактерий, а также определить распространенность бактерий в образцах пастбищ, сена и зерна.Анализы крови могут указывать на повреждение печени, а изменения, наблюдаемые в срезах тканей печени и мозга, могут подтвердить заболевание.

Другие болезни, которые могут напоминать ARGT, включают:

Как мне лечить животных, пораженных ARGT?

Специального лечения для ARGT не существует, но менее серьезно пораженные животные могут выздороветь со временем. При обнаружении пораженных животных толпу следует немедленно переместить в «безопасный» загон с хорошей водой, безопасным кормом и тенью. Сильно пораженные животные должны быть защищены от непогоды и хищников.Запасы, которые не могут подняться в течение 12 часов, должны быть умерщвлены гуманно.

Безопасный загон — это загон без однолетнего райграса или который в текущем сезоне дал отрицательный результат на ARGT. Безопасный корм — это корм, не содержащий семян райграса или имеющий отрицательный результат теста на ARGT.

Животные могут продолжать проявлять клинические признаки в течение 10 дней после того, как их вывели из токсичного загона. Пик смертности у жвачных животных наступает через четыре дня после удаления из пораженного источника корма. Не все животные, у которых появятся клинические признаки, умрут.

Как предотвратить появление ARGT?

Ключи к предотвращению появления ARGT у домашнего скота:

• ежедневный осмотр
• тестирование райграса
• декларации поставщиков на закупленное сено, зерно и половину
• хорошая биобезопасность для минимизации интродукции возбудителей ARGT
• управление загоном .

Ежедневная проверка

В районах, в которых, как известно, происходит ARGT, пастбища для выпаса скота, выращенные однолетним райграсом, должны проверяться не реже одного раза в день с октября по декабрь.

Когда подвой помещается на стерню, содержащую райграс, летом, ее следует проверять ежедневно в течение первых двух недель.

Признаки ARGT вызваны стрессом или активностью, поэтому осмотр должен включать быстрое перемещение толпы на расстояние от 100 до 200 метров. Раннее обнаружение болезни минимизирует потери.

Тестирование райграса

Тестирование райграса в загонах можно использовать для определения безопасных загонов и выявления бактерий на ранней стадии, чтобы с ними можно было бороться.

При покупке сена для скота запросите декларацию поставщика, в которой указано, что сено было проверено на наличие токсигенных бактерий и безопасно для скармливания скоту. Кучи зерна и половы также могут быть проверены перед подачей на склад.

Хорошая биозащита

Любые способы распространения семян райграса также могут распространять возбудители ARGT. К ним относятся перемещение зараженных кормов (сено, зерно), зараженных семян райграса, неочищенных машин или транспортных средств, а также животных с галлами в шерсти.Галлы весят меньше семян и могут перемещаться сильным ветром. Поверхностные стоки и ручьи могут перемещать организмы на значительные расстояния. Производители в районах, где ARGT встречается редко или неизвестно, должны принимать меры для минимизации риска заноса возбудителей.

Управление загонами

После внедрения организмов управление загонами, включающее регулярную уборку урожая или закрытие загонов для сена, как правило, требуется для того, чтобы организмы достигли уровней, достаточных для того, чтобы представлять риск для домашнего скота.В зависимости от окружающей среды и содержания загона может пройти 5-15 лет с момента, когда эти организмы впервые проявятся в клинической форме. ARGT редко, если вообще случается, встречается в загонах, которые ежегодно выпасаются, даже если организмы присутствуют.

Сообщите ветеринару об овцах и крупном рогатом скоте с неврологическими признаками

Производители, выявляющие крупный рогатый скот или овец с неврологическими признаками, должны связаться со своим частным ветеринаром или ветеринаром Департамента первичных производств и регионального развития, чтобы обсудить включение животного в Национальную инфекционную губчатую форму Программа наблюдения за энцефалопатией (NTSESP).Стоимость ветеринарного исследования будет субсидирована.

Чтобы быть участником NTSESP, ветеринар должен наблюдать за клиническими признаками пораженного поголовья и вскрывать труп овец или крупного рогатого скота, а затем отправлять образцы головного мозга и другие образцы для дальнейшего тестирования. Для включения в исследование должны быть включены крупный рогатый скот в возрасте от 30 месяцев до девяти лет, а овцы должны быть старше 18 месяцев.