Какое давление у детей 11 лет нормальное: Государственное автономное учреждение социального обслуживания Свердловской области «Центр социальной помощи семье и детям города Богдановича»

Содержание

Высокое давление у ребенка. Что делать? Рекомендации врача

Для того чтобы примерно рассчитать, какое давление должно быть в норме у ребенка в том или ином возрасте, можно использовать следующие формулы:

  • Верхнее (систолическое) артериальное давление —  1,7 х на возраст + 83

Например: ребенку 10 лет. Значит 1,7 х 10 + 83 = 100

  • Нижнее (диастолическое) давление — 1,6 х возраст + 42

Например: тот же 10-летний ребенок. Значит 1,6 х 10 + 42 = 58

  • Или: верхнее: 90 + (n) и нижнее: 60 + (n).  Где (n) – это количество лет.

Что делать, если у ребенка высокое давление

Измерять артериальное давление необходимо в следующих случаях:

  1. Ребенок часто жалуется на сильную головную боль. Она может концентрироваться в области затылка;
  2. Подросток стал чрезмерно раздражителен и плохо спит;
  3. У ребенка темнеет в глазах.

Если цифры артериального давления вышли далеко за пределы нормы, ваши действия:

  • ребенка надо уложить и успокоить, открыть форточку, чтобы был приток свежего воздуха. Не лишним будет дать и успокоительные средства, например, валерьянку или глицин;
  • если вы измерили давление и оно высокое, можно использовать препараты, которые его снизят («Каптоприл» или «Эналаприл»). Их кладут под язык и рассасывают. Вместе с тем, не тяните с визитом к врачу или вызывайте скорую медицинскую помощь;
  • таких препаратов дома нет, а ребенку плохо, – звоните 103.
  • не обойдется без помощи бригады скорой медицинской помощи, если помимо высокого давления у подростка появились тошнота и рвота, он чувствует слабость и головокружение.

Рекомендации специалиста

Придерживаться их не так уж и сложно:

  • Режим дня. Правильно организуем и соблюдаем распорядок дня ребенка. Обязательно нужен полноценный сон не меньше 8-9 часов в сутки. Недосып – не самый хороший «спутник»;
  • Прогулки на свежем воздухе.
    Ежедневно гуляем на свежем воздухе не менее 2 часов. Большую часть времени дети проводят в помещениях. Отсюда и «хроническое» кислородное голодание, которое не самым лучшим образом сказывается на самочувствии;
  • Сбалансированное питание. Рацион дня должен быть спланирован так, чтобы ребенок получал достаточное количество витаминов и микроэлементов;

Ирина Чижевская:

— Из рациона подростка максимально надо убрать все, что содержит скрытые жиры и легкоусваиваемые углеводы. Это газированные напитки, еда быстрого приготовления (фастфуды), кетчупы, соусы. Альтернативу должны составить овощи и фрукты. Причем первых в меню должно быть больше, чем вторых.

Не лишним будет сократить потребление поваренной соли, а также продуктов, в которых она содержится в больших количествах: маринады, копчености и соленья;

  • Двигательная активность.
    Малоподвижному образу жизни – категорическое «нет». Достаточная двигательная активность помогает держать в тонусе не только тело, но и сосуды.

Ирина Чижевская:

— В большинстве случаев повышенное артериальное давление у подростков – временное явление. Пубертатный период заканчивается, организм адаптируется и давление, как правило, приходит в норму.

 

Подписывайтесь на наши группы в Facebook, VK, OK и будьте в курсе свежих новостей! Только интересные видео на нашем канале YouTube, присоединяйтесь!

Основные физиологические показатели организма детей

Нормальная температура тела в подмышечной впадине: 36,6-37,0°С. В прямой кишке и ротовой полости по сравнению с подмышечной впадиной температура на 0,5-1,0°С выше.

Правила измерения температуры тела: измерение выполняют в состоянии покоя, не ранее, чем через 40 мин после пробуждения ребенка, медицинским термометром со шкалой, градуированной по Цельсию в пределах 34-42°С, и точностью +0,1°С. Перед использованием термометр надо два раза встряхнуть и убедиться, что ртутный столбик находится на отметке ниже 36°С. Затем термометр помещают в подмышечную впадину и просят ребенка плотно прижать его рукой.

Измерение проводят не менее 10 мин.

Нормальная частота сердечных сокращений и артериального давления в спокойном состоянии у детей разного возраста

Возраст, лет

Пульс, ударов в мин

Артериальное давление
средние величины в мм рт.ст.)

2

110-115

97/45

3

105-110

96/58

4

100-105

96/58

5

98-100

98/60

6

90-95

98/60

7

85-90

99/64

8-9

80-85

105/70

10-11

78-85

105/70

12

75-82

105/70

13

72-80

117/73

14

72-78

117/73

15

70-76

117/73

Примечание: величины систолического (первая цифра) и диастолического (вторая цифра) артериального давления могут в норме отличаться от приведенных средних значений на 5-15 мм рт.ст. как в сторону повышения, так и понижения.

Способ измерения частоты сердечных сокращений (частоты пульса): общепринятым местом измерения пульса является лучевая артерия на ладонной поверхности у основания большого пальца. Пульс определяют в состоянии покоя. Кисть ребенка свободно захватывают правой рукой в области лучезапястного сустава. При этом большой палец руки измеряющего находится на локтевой поверхности руки ребенка. Средним и указательным пальцами нащупывают пульс. Проводят подсчет пульса за 30 сек, затем число умножают на 2. Пульс можно также нащупать на шее на сонной артерии (в точке сбоку от кадыка), около уха, на височной артерии (в области виска).

Нормальная частота дыхания в спокойном состоянии у детей разного возраста

Возраст, лет

Количество вдохов/выдохов за 1 минуту

7-8

20-24

10-14

16-23

Взрослый

14-16

Нормальная частота мочеиспусканий за 1 сутки у детей разного возраста

Возраст, лет

Количество раз

1

15

5

10

10

5-7

15

4-6

 

© С.В.Пирожков, Н.А.Финогенова, Л.Ф.Панченко

ПОВЫШЕННОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ (ЮВЕНИЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ) | Александров А.А.

На основании отечественных и зарубежных работ проведен анализ состояния проблемы повышенного артериального давления (АД) в детском и подростковом возрасте. Показано, что менее 50% вариаций АД можно объяснить известными генетическими и средовыми факторами. Трекинг АД, особенно систолического, довольно низок, и только при неоднократном измерении последнего можно с определенной уверенностью оценить прогноз выявления повышенного АД. Динамику АД в значительной мере определяют его исходный уровень, масса тела и наследственность. Скрининг для выявления пациентов с повышенным АД малоцелесообразен. Профилактика должна носить популяционный характер и быть направленной в первую очередь на рационализацию питания и физической активности. До настоящего времени возможность первичной профилактики АГ с подросткового возраста остается спорной.

Elevated blood pressure (BP) in childhood and adolescence was analyzed by using Russian and foreign publications. It is shown that less than 50% BP variations may be accounted for by the well-known genetic and enviromental factors. The tracking of BP, systolic pressure in particular, is rather low and only repeated measurements of the latter make one be absolutely sure to assess the predictability of elevated BP. Variations in BP are largely determined by its baseline value, inexpedient. Preventive measures should be made at a populational level, by involving a balanced diet and high physical activity. Whether primary prevention of essential hypertension may be made in adolescence remains controversial so far.


А. А. Александров.
Государственный центр профилактической медицины Минздрава РФ, Москва.
A. Alexandrov.
State Center of Preventive Medicine, Ministry of Health, Russian Federation, Moscow.


  Среди хронических неинфекционных заболеваний взрослых артериальная гипертония (АГ) занимает, вероятно, первое место. О ее природе и причинах развития написано несчетное количество статей и монографий, но единого мнения так и не достигнуто. И это при том, что до трети взрослого населения имеют повышенное артериальное давление (АД) и значительная часть больных должны постоянно получать медикаментозное лечение. Трюизмом стало утверждение, что истоки АГ надо искать в детском и подростковом возрасте и что воздействие на человека в тот период, когда закладываются его характер и привычки, может быть гораздо эффективней в отношении предупреждения развития АГ, чем активное вмешательство среди взрослого населения, уже страдающего АГ.

Каково же состояние проблемы АГ применительно к детскому и подростковому возрасту? Первый вопрос, который при этом возникает, что стоит за повышенным АД. Не секрет, что даже среди взрослого населения его критерии носят условный характер, поскольку зависимость от уровня АД таких грозных осложнений АГ, как инфаркт миокарда и инсульт, имеет линейный характер. Еще сложнее обстоит дело с оценкой уровня АД у детей и подростков: мы имеем дело с растущим организмом, что обусловливает необходимость соотнесения уровня АД с возрастом и степенью полового созревания; даже при одинаковом возрасте антропометрические показатели резко различаются, и игнорировать это представляется неправильным. Так, при учете длины тела в 5 — 14 лет исчезает связь между возрастом и АД, но при этом возрастает связь с пондеральным индексом (соотношение массы тела в килограммах и длины тела в метрах) [1]. Однако различные формулы определения уровня АД с использованием тех или иных антропометрических показателей не получили широкого распространения [2, 3].
Вероятно, нормы АД следует определять с учетом национальных особенностей и климатических зон. Сравнительная оценка уровня АД в различных климатогеографических зонах бывшего СССР у детей 11 и 14 лет показала, что с учетом полового созревания уровни АД близко совпадают [4]. О необходимости учитывать половое созревание пишет и Л. Т. Антонова [5], указывая, что при одинаковом возрасте наиболее высокий уровень АД отмечается у менструирующих девочек.
Надо заметить, что все исследователи отмечают увеличение АД с возрастом, более выраженное для систолического АД (с рождения до 20 лет увеличивается у мальчиков в среднем на 2 мм рт. ст., а у девочек - на 1 мм рт. ст. в год), чем для диастолического АД (прирост около 0,5 мм рт. ст. в год). В 10 — 13 лет систолическое АД, как правило, выше у девочек, после 13 лет — у мальчиков. Нередко в подростковом возрасте (13 - 17 лет) диастолическое АД практически не меняется.
Мы не знаем, насколько распространено повышенное АД среди детей и подростков. В целом, в зависимости от числа измерений, выбранных критериев и когорты обследуемых этот показатель составляет от 1 до 12%. Наиболее обоснованным подходом к определению критериев повышенного АД является массовое обследование тех или иных групп населения с последующим построением кривой распределения уровней АД. На основании эпидемиологических исследований группой экспертов Национального института сердца, легких и крови США [6] был принят следующий критерий: нормальным АД следует считать те его значения, когда ни систолическое, ни диастолическое АД не попадает в верхние 10% соответствующего распределения. Значения между 90 и 94 процентилями предлагается называть «высоким нормальным АД»; возможно, этот термин и не очень удачен, но поспешный диагноз АГ может нанести ненужную психическую травму ребенку и его родителям. Диагноз повышенного АД или АГ ставится в том случае, когда при троекратном измерении АД обследуемого оказывается в верхних 5% кривой распределения. При этом следует учитывать, что если ребенок высокий и масса тела пропорциональна росту, а АД выше 90 процентиля, то это, возможно, нормально для ребенка такой конституции. В наиболее пристальном внимании нуждается группа детей нормального роста, не имеющих избыточной массы тела, у которых АД стабильно держится на уровне верхних 5% кривой его распределения; таким детям необходимо более детальное обследование, в частности для исключения вторичной гипертонии и решения вопроса о тактике лечения.
В целом критерии повышенного АД, предлагаемые группой экспертов США и полученные на основании ряда исследований в нашей стране [7], достаточно близко совпадают, особенно для возраста 15 лет (соответственно 136/86 и 135/85 мм рт. ст.). Для младших возрастных групп (до 12 лет) наши данные трудно сравнивать с американскими, поскольку мы за диастолическое АД принимали V фазу тонов Короткова, а в США — IV фазу. Нам это кажется не совсем логичным. Единообразный подход как у взрослых, так и у детей, т.е. учет V фазы, представляется более привлекательным, несмотря на то, что имеется много доводов в пользу IV фазы.
Какие же факторы определяют уровень АД в детском и подростковом возрасте? Многие авторы отмечают связь АД с антропометрическими показателями. Так, по данным E. Leuman и соавт. [8], коэффициент корреляции между систолическим АД и массой тела равен 0,38 у мальчиков и 0,45 у девочек.
Большинство ученых разделяют точку зрения о связи уровня АД и массы тела. Хотя не у всех полных людей АД повышено, среди пациентов с повышенным АД многие имеют избыточную массу тела и величина прибавки массы тела с возрастом связана с риском развития АГ. Причины повышения АД у пациентов с избыточной массой тела требуют дальнейшего изучения.
Следует отметить, что нужно с осторожностью, особенно применительно к мальчикам, подходить к утверждению о наличии избыточной массы тела у подростка; увеличение массы тела может происходить не за счет жировой ткани, а за счет мышечной массы. Для более точного определения наличия или отсутствия ожирения, кроме ростовесового показателя, можно учитывать величины кожных складок, но их измерение трудно поддается стандартизации.
Имеется достаточно доказательств того, что сосудистые дистонии у детей (в частности, по гипертоническому типу) относятся к заболеваниям с наследственной предрасположенностью, однако сущность генетического влияния на возникновение и развитие этих заболеваний остается нераскрытой.
Мультифакторный характер АГ общепризнан, но продолжается поиск ее маркеров. Интересны результаты исследования Ю. И. Ровда [9], показавшего у детей ассоциативную связь АГ с носительством антигенов гистосовместимости HLA А11 и В22.
По нашим данным [10], генетические факторы определяют 38% фенотипической изменчивости систолического и 42% - диастолического АД. Наибольший вклад в поддержание оптимального уровня диастолического и систолического АД вносят факторы среды, преимущественно случайной природы; вклад систематических средовых влияний относительно невелик (соответственно 5,7 и 4%). Влияние наследственности со стороны матери проявляется в фенотипической изменчивости систолического и диастолического АД (соответственно 6 и 3%). Установлено также, что вклад систематических средовых факторов (общесемейные средовые влияния и влияние наследственности со стороны матери) в уровень АД значительно больше в группе детей пробандов с повышенным АД (13 и 21,3% для систолического, 19,5 и 4% для диастолического АД). Изучение причин межиндивидуальных различий антропометрических параметров у детей группы риска по АГ показало, что систематические средовые факторы вносят более значительный вклад в детерминацию массы тела у детей с повышенным АД по сравнению с таковым для населения в целом (соответственно 12,8 и 4%). Полученные данные позволяют ожидать более существенного эффекта от профилактики избыточной массы тела и АГ с применением семейного подхода у детей группы риска, чем в общем населении.
Ряд исследований свидетельствует о важной роли вегетативной дисрегуляции в этиологии и патогенезе сосудистых дистоний, в частности повышенного АД [11, 12].
Предполагается, что каждый человек наследует определенные характиристики функционирования вегетативной нервной системы [11 — 13], которые в свою очередь тесно сопряжены с личностными особенностями, способствующими формированию соматической патологии. Под влиянием отрицательных психоэмоциональных воздействий, которые среди экзогенных факторов играют ведущую роль в генезе АГ, такие личностные особенности, как тревожность, депрессия, страх, включаются в патогенетические механизмы через усиление симпатико-адреналовой активности [11].
Не меньшее внимание уделяется также связи развития АГ с потреблением поваренной соли. Неоднозначность полученных результатов обусловлена, в частности, необходимостью многократного сбора суточной мочи для определения уровня секреции электролитов. В этом плане нам представляются интересными результаты совместного российско-американского исследования, показавшего, что при отсутствии различий в уровне АД в возрасте 7 — 8 лет уже в 14 — 15 лет диастолическое АД было статистически достоверно выше у московских школьников. На основании результатов троекратного сбора ночной мочи было сделано предположение, что причиной этих различий послужило большее потребление Na и меньшее потребление К московскими школьниками [14]. Как известно, и у взрослых россиян наблюдаются более высокие показатели АД по сравнению с таковыми у американцев [15]. Один из основных выводов крупнейшего международного исследования, в котором изучалась связь экскреции электролитов с уровнем АД, состоит в том, что более низкий уровень потребления Na может оказывать благоприятное влияние на уровень АД, на его изменение с возрастом и, следовательно, на динамику смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [31]. В то же время у нас нет данных о возможности снижения потребления соли и эффекте этой меры на популяционном уровне, и мы не знаем, позволит ли она снизить частоту АГ и ее осложнений [17]. Мы полностью разделяем мнение D. Grobbee и соавт. [18] о необходимости оценки эффективности увеличения потребления К в сочетании (или без) с ограничением потребления поваренной соли.
Новым направлением в изучении патогенеза АГ является выяснение клеточных механизмов перемещения электролитов. В отношении детей и подростков данных недостаточно, и они носят противоречивый характер [19]. Нельзя не согласиться [20], что не гетерогенность мембранных каналов является причиной эпидемии эссенциальной гипертонии в XX веке. Не наследственные, а внешние условия определяют такое увеличение частоты сердечно-сосудистых заболеваний.
Продолжает обсуждаться вопрос о роли мочевой кислоты в развитии АГ. Однако свидетельства о ее значении противоречивы. По некоторым данным [9], она является одним из прогностических факторов развития АГ у детей и подростков.
Решающим является вопрос о целесообразности измерения АД в детском и подростковом возрасте. Вероятность начала гипертонической болезни в этом возрастном периоде в значительной мере определяется наличием так называемого трекинга, т.е. сохранения его уровня в последующие годы. Большинство авторов признают его наличие, но отмечают снижение стабильности уровня АД с увеличением срока наблюдения. Неточность измерения дистолического АД приводит к тому, что уровень систолического АД имеет большую прогностическую значимость при длительном наблюдении
Исключительную ценность представляют работы, в которых предпринята попытка длительного наблюдения за динамикой уровня АД с детского возраста до взрослого состояния. Так, показано, что ассоциация между уровнем систолического АД, измеренным в 9 и 30 лет, наблюдалась только у мужчин, а для диастолического АД отсутствовала как у мужчин, так и у женщин [21]. Авторы делают вывод о необходимости ежегодного измерения АД у детей как части профилактических мероприятий, поскольку однократного измерения АД для прогноза недостаточно. Значительный интерес представляет также работа J. Widimsky и соавт. [22], в которой прослежен исход ювенильной АГ за 33 года. Авторы показали, что у 1/4 наблюдаемых в дальнейшем произошла спонтанная нормализация АД, а серьезные осложнения АГ развились только в возрасте старше 45 лет. Обследование через 17 лет тех, кто был обследован в возрасте 15 — 17 лет, показало, что коэффициент корреляции между систолическим АД был равен 0,44 у мужчин и 0,39 у женщин, для диастоличсекого АД — 0,19, что послужило для исследователей основанием считать, что высокое систолическое АД, выявленное в школьном возрасте, хорошо предсказывает высокое АД во взрослом состоянии [23]. Его предсказательная сила возрастает при учете изменений массы тела. В другой работе [24] при обследовании через 13 лет тех, кто находился под наблюдением в возрасте 6 — 19 лет, установлено, что для мальчиков наибольшей предсказательной силой в отношении будущего уровня АД обладают исходное АД, изменения массы тела и АД матери, для девочек - первичное АД, изменения массы тела и АД обоих родителей. При учете этих показателей в верхних двух децилях сконцентрировалось 46% случаев для мужчин и 49% для женщин. Исходное АД хорошо коррелирует с ожирением, поэтому имеет наибольшее значение. Ожирение мало что добавляет к прогнозу. Рационально неоднократное измерение АД для улучшения предсказательности. При 5-летнем наблюдении пациентов 14 — 15 лет корреляция систолического АД у мужчин составила 0,48, у женщин — 0,29, диастолического АД - соответственно 0,30 и 0,17 [25]. Около 50% осталось в верхней квартили по систолическому АД. Нельзя не согласиться с тем, что для молодого возраста стабильная АГ не характерна, но у детей, имеющих АД выше среднего уровня, с возрастом сохраняется тенденция к наличию повышенного АД [26]. Прогностическое значение этих наблюдений в отношении развития АГ у взрослых пока не вполне ясно, однако они могут служить достаточно веским обоснованием проведения первичной профилактики АГ посредством вмешательства в раннем возрасте. Однако в одном проспективном исследовании показано, что уровень АД очень изменчив, поэтому идентификация контингента для профилактики в детском возрасте затруднительна [27]. Профилактика АГ в детском возрасте более успешна, если направлена на всех детей, а не на ограниченную группу риска. По нашим 13-летним наблюдениям за детьми с нормальным и повышенным АД воспроизводимость повышенного АД снизилась с 43 до 27%, т.е. со временем число пациентов, у которых сохранялось повышенное АД, значительно снизилось [28]. Трекинг повышенного систолического АД наблюдался как у мальчиков, так и у девочек. В отношении диастолического АД трекинг за искомый период не был выявлен. Особенно у мальчиков отмечалась тесная прямая связь между трекингом систолического АД и массой тела. Масса миокарда у пациентов с повышенным АД была больше, чем у пациентов с нормальным АД, но при учете массы тела эти различия нивелировались.
В аналогичном исследовании, выполненном в Каунасе (Литва), через 13 лет воспроизводимость для систолического АД у юношей не отличалась от наших данных (25,6%), но у девушек была значительно выше (41,5%) [29]. В то же время существует мнение, что нет доказательств возможности по уровню давления в препубертатном возрасте предсказать его значение в юношеском. A. Hofman и соавт. [16] на основании своих данных и анализа других исследований делают вывод о том, что программы скрининга (массовые целенаправленные исследования) в детском возрасте для выявления пациентов, у которых в будущем разовьется АГ, малоэффективны; до 15 лет индивидуальная профилактика мало оправдана. Профилактика должна быть направлена на всех детей. Однако при обычном медицинском осмотре подростка измерение АД целесообразно. В выводах рабочего совещания в Женеве по изучению АД у детей также говорится об относительно малой значимости выявления повышенного АД в этом возрасте и рекомендуется популяционная стратегия в первичной профилактике АГ [30]. В целом считается, что нет смысла проводить целенаправленный скрининг для выявления пациентов с повышенным АД, а измерение АД должно быть непременной процедурой при медицинском осмотре детей. Из этого положения логично вытекает, что и профилактические мероприятия должны строиться как часть программы по поддержанию здоровья ребенка. В отношении имеющихся результатов профилактики АГ, начинающейся в детском возрасте, необходимо отметить противоречивость и неоднозначность полученных результатов. Некоторые авторы считают, что наличие трекинга повышенного уровня АД приводит к развитию АГ у взрослых и, соответственно, к поражению внутренних органов [17]. Проводимое ими лечение, в основном медикаментозное, было вполне успешным. Однако нельзя не согласиться с мнением об опасности столь раннего вмешательства. Проведен также ряд исследований по многофакторной профилактике предвестников атеросклероза, причем в некоторых из них положительный эффект в отношении АД был получен [31], но в ряде других - нет [32, 33]. В нашем центре профилактика АГ среди детей и подростков проводилась или только у пациентов с повышенным АД [34], или в смешанных контингентах [35, 36]. В последнем исследовании был получен хороший эффект в течение первого года вмешательства. При более длительном наблюдении эффект уменьшался или даже исчезал [35]. Интересно отметить, что в одном исследовании эффект был более выражен у девочек [32], а в другом — у мальчиков [36]. Возможно, большое практическое значение будет иметь иссследование, в котором был получен гипотензивный эффект, сопровождавшийся уменьшением сердечного выброса, у группы молодых пациентов после 6 нед вмешательства, заключавшегося в ограничении поступления Na и увеличении потребления К [37].
Какова же должна быть тактика врача, если у ребенка обнаружено повышенное АД? Хотя вторичные гипертонии не являются основной причиной повышенного АД в детском и подростковом возрасте, забывать о возможности их наличия нельзя. Чем меньше возраст ребенка и чем выше АД, тем более вероятен симптоматический характер АГ; поэтому в первую очередь необходимо исключить паренхиматозные заболевания почек. Наличие семейного анамнеза АГ и отсутствие у ребенка избыточной массы тела указывают на то, что выявленнное повышенное АД носит, скорее всего, не случайный характер. Двукратное повторное измерение АД позволяет уточнить, насколько это верно. В качестве верхней границы нормы для возраста 10 — 12 лет целесообразно принять 120/70 ммрт. ст., 13 — 14 лет — 120/80 мм рт. ст., 15 - 17 лет — 135/85 мм рт. ст., с 18 лет — 140/90 мм рт. ст. Нельзя забывать о необходимости соответствия размера манжет тонометра возрасту ребенка: использование слишком узкой манжеты приводит к завышению показателей АД, а слишком широкой - к занижению.
Большинство авторов согласны с тем, что профилактические меры при наличии повышенного АД должны быть направлены на нормализацию массы тела, ограничение потребления поваренной соли, повышение физической активности и только при неэффективности этих мер целесообразно переходить к медикаментозному вмешательству.
Эти же меры можно проводить и на всей популяции в целом с целью предупреждения повышенного АД. При этом многие исследователи сходятся во мнении о целесообразности нормализации избыточной массы тела, но нет единодушия в вопросе о необходимости, безопасности и уровне ограничения потребления соли и о рациональном уровне физической активности.
Несмотря на согласие относительно того, что избыточную массу тела нужно снижать, далеко не ясно, как и в какой степени это делать.
Нормализовать избыточную массу тела рекомендуется в первую очередь путем уменьшения потребления жиров и углеводов. К сожалению, длительно поддерживать нормальную массу тела весьма трудно. Диетические ограничения не могут быть значительно выраженными, учитывая потребности растущего организма.
Правильное питание в значительной мере зависит от родителей детей и подростков, особенно от матерей, поэтому родителей школьников с избыточной массой тела необходимо обучать методам снижения массы тела и поддержания ее на нормальном уровне. Поскольку повышенное АД и АГ нередко носят семейный характер, воздействие на всю семью представляется наиболее перспективным. Частью такого вмешательства должны быть усилия, направленные на создание благоприятной психологической атмосферы в семье, обеспечивающей взаимную поддержку в отказе от нерациональных семейных традиций, а также на организацию правильного режима труда и отдыха.
Нормализации массы тела и АД способствует и увеличение физической активности. Связь между двумя последними факторами изучена недостаточно, что частично обусловлено отсутствием общепринятых и надежных критериев уровня физической активности. Несомненно, что здоровому и развитому человеку необходима систематическая физическая нагрузка, особенно в детском и подростковом возрасте, и что одной из существенных причин ухудшения состояния здоровья является гиподинамия. При наличии АГ предпочтительными являются динамические нагрузки: плавание, бег, баскетбол, а не статические (поднятие тяжестей и т.д.). Ведущая роль в увеличении физической активности и в поддержании ее на высоком уровне принадлежит школьным учителям физкультуры и спортивным организациям, очень важна также поддержка со стороны семьи. В этом плане представляет интерес снижение как систолического, так и диастолического АД у группы детей, участвовавших в 12-недельной программе активных физических тренировок [38].
Давно известно, что уменьшение потребления соли приводит к снижению АД, однако связь этих двух факторов у детей и подростков неясна. Требует дальнейшего изучения вопрос о чувствительности к потреблению соли и связи такой чувствительности с предрасположенностью к АГ. У нас нет данных о возможности и эффективности уменьшения потребления соли на популяционном уровне, мы не знаем, приведет ли оно к снижению частоты АГ и ее осложнений [17]. По имеющимся данным, около 20% детей предрасположены к развитию АГ во взрослом состоянии, а у 80% она не разовьется вне зависимости от уровня потребления соли. Поэтому представляются необоснованными рекомендации по ограничению потребления соли на популяционном уровне, однако необходимо выявление пациентов, нуждающихся в таком ограничении, в первую очередь, вероятно, имеющих семейную предрасположенность к АГ. Преобладает мнение о целесообразности ограничения потребления соли до 5 г в день.
Организация программ, включающих ограничение потребления соли, связана с множеством проблем. Что касается выпуска продуктов с низким содержанием соли, то до сих пор не решен вопрос о том, как сделать их более вкусными, что особенно важно для детей и подростков. При модификации питания (это касается и борьбы с ожирением) необходимы согласованные действия учителей, школьной администрации (организация школьных завтраков) и родителей, чьи привычки зачастую весьма консервативны; далеко не все готовы их менять или готовить для ребенка отдельно.
Обычно применяемые немедикаментозные методы воздействия на все население или на выделенную группу пациентов с повышенным АД предусматривают использование средств массовой информации (радио, телевидение, газеты, журналы), распространение материалов санитарной пропаганды в виде брошюр, буклетов, памяток, чтение лекций; среди школьников возможно проведение конкурсов и викторин о рациональном питании, роли физической активности и т.д.
Если фундаментом успешного проведения профилактики среди детей является семья, с которой ребенок тесно связан и от которой он зависит, то для подростка не меньшее значение приобретает влияние сверстников. Для должного воздействия на детей и подростков и их семьи недостаточно усилий только врача, необходимы объединенные усилия педиатров, медсестер, специалистов в области питания, психологов, учителей. Конкретные формы участия медиков и педагогов определяются в значительной мере особенностями обучения и медицинского обслуживания в разных странах.
Необходима соответствующая подготовка всех возможных участников работы в области первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Целесообразна также коррекция школьных программ.
Дидактические приемы, характерные для школьного преподавания, сами по себе малоэффективны, так как школьники слабо осознают возможность заболеть во взрослом возрасте и не склонны считаться с ней. Детей нужно учить здоровому образу жизни, как их учат писать, читать и считать. Значительную роль в разработке адекватных методов санитарного просвещения должны играть и играют психологи.
Постоянно повышенное АД (постоянно в верхних 5% его распределения), неэффективность немедикаментозного вмешательства приводят к необходимости применения гипотензивных средств. В основном современные подходы к медикаментозному лечению АГ у взрослых и детей существенно не различаются. Обычно лечение начинают с малых доз тиазидовых производных или b-блокаторов [6]. При неэффективности лечения в течение 6 нед — 3 мес назначают комбинацию тиазидовых препаратов с b-блокаторами (II ступень лечения), при отсутствии эффекта добавляют вазодилататор (III ступень лечения). Все авторы отмечают значительное количество побочных явлений при применении указанных препаратов, кроме того, отсутствуют данные об их влиянии на рост и развитие ребенка. Однако некоторые авторы [17] являются сторонниками раннего применения гипотензивных препаратов, поскольку одни только диетические рекомендации часто оказывались неэффективными в отношении возможности повлиять на уровень АД. Эти же авторы подчеркивают отсутствие убедительных данных о возможности профилактики АГ с помощью образовательных программ, направленных на коррекцию диеты и повышение физической активности, а также единого мнения относительно уровня потребления соли и необходимого уровня физической активности. Нельзя не согласиться, что изменение стиля жизни требует времени, больших финансовых затрат и высокой мотивации, в то же время высокая частота АГ у взрослых заставляет начинать раннее лечение у детей и подростков. Мы разделяем точку зрения, что даже у взрослых при умеренной гипертонии надо взвесить риск осложнений от применения медикаментов и возможность ограничиться немедикаментозными методами вмешательства. Весьма трудно предсказать, у кого из подростков будет АГ во взрослом состоянии и у кого из них разовьются ее осложнения, поэтому применение медикаментов у детей представляет собой еще большую опасность по сравнению с применением их при умеренной гипертонии у взрослых.
Роль семейной предрасположенности в развитии АГ несомненна, поэтому выяснение семейного анамнеза и проведение более энергичных профилактических мер именно в этой группе является оправданным. В частности, вероятно, что среди таких пациентов чаще встречаются «солечувствительные» и им в первую очередь показана низкосолевая диета. Обращает на себя внимание тот факт, что в настоящее время менее трети врачей при обнаружении АГ у взрослых рекомендуют измерение АД у их детей и дают рекомендации по ограничению ими потребления соли. Таким образом, врачи, несмотря на достаточную осведомленность о роли наследственности и соли в развитии АГ, практически не принимают это во внимание.
Пока не могут быть рекомендованы к широкому применению поведенческие методы снижения АД (релаксация с применением биофидбек-связи, психотерапии и т.д.), поскольку их эффективность неясна.
В заключение можно сказать, что в целом вопросам раннего выявления повышенного АД и его своевременной профилактики уделяется явно недостаточное внимание. Более пристальное изучение факторов, определяющих уровень АД в детском и подростковом возрасте и его возрастную динамику, позволит внести весомый вклад в борьбу с сердечно-сосудистыми заболеваниями, столь распространенными в современном мире.

Литература:


1. Voors AW, Sklov MC, Wolf TM, et al. Cardiovascular risk factors in children and coronary-related behavior // Coates TJ, Petersen AC, Perry C. (eds.). Promoting adolescent health. A dialogue on reserch and practice. N.Y.: Academic Press, 1982;281-304.
2. Нагорная И.В. Зависимость уровня артериального давления у детей и подростков от их физического развития // Охрана здоровья детей и подростков. Вып.13. Киев, 1982:10-7.
3. Kahn HS, Bain RP. Pullen-Smith B. Interpretation of children blood pressure using a physiologic height correction. J Chron Dis 1986;39(7):521-31.
4. Тубол И.Б., Фейзуханова Д.В., Сааве М.Э. и соавт. Сравнительные характеристики липидов крови, артериального давления и физического развития детей в различных климатогеографических зонах СССР // Вестник АМН СССР. 1988. № 10. С.75-84.
5. Антонова Л.Т., Сердюковская Г.Н. (ред.). Внутренние болезни и функциональные расстройства в подростковом возрасте. Охрана здоровья подростков. М.: Промедэк, 1993.
6. Report of the Second Task Force on blood pressure control in children. Pediatrics 1987;79:1-33.
7. Александров А.А. Основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков и возможности их профилактики: Дис. докт. М., 1991.
8. Leuman EP, Bodmer H, Wetter W, Epstein F. Blutdruckstudie bei Zurcher schulkinder 1. Ergebnisse in der Altersgruppe 7 bis 12 Jahre. Schweiz Med Wochenschr 1981;3:111-68.
9. Ровда Ю.И. Факторы риска и их значимость в развитии артериальной гипертензии у детей: Автореф. дис. докт. Кемерово, 1995.
10. Александров А.А., Розанов В.Б. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний с детства: подходы, успехи, трудности // Кардиология. 1995. 35. 7. С.4-8.
11. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей: руководство для врачей: В 2 т. Т.2. М.: Медицина, 1987.
12. Вейн А.М., Соловьева А.Д., Колосова О.А. Вегетативно-сосудистая дистония. М.: Медицина, 1981.
13. Розанов В.Б. Роль наследственности и среды в формировании основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей пубертатного возраста: Автореф. канд. дис. М., 1991.
14. Luepker RV, Alexandrov AA, Isakova GL, et al. Distribution and correlates of blood pressure among youth in Moscow and Minneapolis. In press.
15. Abernathy J, Thorn M, Ekelund L, et al. Correlate of systolic and diastolic blood pressure in men 40-59 years of age sampled from United States of America and Union of Soviet Socialist Republics Lipid Research Clinics Population. Am J Cardiol 1988;61:1071-5.
16. Hofman A, Valkenburg HA, Mass J, Gronsta FN. The natural history of blood pressure in children. J Epidemiol 1985;19(1):91-6.
17. Berenson GS, Voors AV, Webber LS, et al. A model for prevention of early essential hypertension in the 1980s. Hypertension 1993;5(1):41-54.
18. Grobbee DC, Hofman A. Results of intervention studies of blood pressure in children and adolescents. Proceedings of the XXXI sci. meet. Dan. soc. of hypertension. Holstrup hospital, Copenhagen, Febr.5, 1988. Scand J Clin Labor Investig 1989;Suppl192:19-31.
19. Filler LJ, Clarke WR, Lauer R, Burke GL. Blood pressure and sodium-lithium countertransport. NHLBI Workshop on juvenile hypertension. Proceedings from a Symposium. Bethesda, Maryland, May 26&27, 1983. Ed. by Loggie JMH, Horan MJ, Gruskin AB, Hohn AR, Dunbar JB, Havlik RJ. N.Y.: Biomed Inform Corp 1984;173-9.
20. Гогин Е.Е. Прошлое, настоящее и будущее в учении о гипертонической болезни // Кардиология. 1992. № 7. С.82-90.
21. Woynarowska B, Mukkerjee D, Roche AF. Blood pressure changes during adolescence and subsequent adult blood pressure level. Hypertension 1985;7(5):695-701.
22. Widimsky J, Jandova R. Long term (33 years) follow up of juvenile hypertension. Chazov EI, Oganov RG, Perova NV. (eds.) Preventive Cardiology. Proceedings of the International Conference on Preventive Cardiology, Moscow, 1985. Harvard Academic Publishers 1987;173-8.
23. Kuller LH, Crook M, Almes MJ, et al. Dormant high school (Pittsburg, Pennsylvania) blood pressure study. Hypertension 1980;2(Suppl.1):109-16.
24. Morrison JA, Khoury P, Kelly K, et al. Studies of blood pressure in school children (ages 6-19) and their parents in an integrated suburban school district. Amer J Epidemiol 1980;111(2):156-65.
25. Kotchen JM, McKean NE, Kotchen TA. Blood pressure trends with aging. Hypertension 1982;4;(Suppl 4):128-34.
26. Luepker R, Murray D, Prineas P. Первичная профилактика гипертонической болезни в детском возрасте (популяционный подход). Кардиология. — 1986. — №1. — С.69-72.
27. Fixler DE, Baron A, Laird WP, et al. Tracking of blood pressures during childhood. NHLBI Workshop on juvenile hypertension. Proceedings from a Symposium. Bethesda. Ed. by Loggie JMH, Horan MJ, Gruskin AB, Hohn AR, Dunbar JB, Havlik RJ. N.Y.: Biomed Inform Corp 1984;37-49.
28. Petrosyan K, Alexandrov A, Smolensky A, Deev A. Age-dependent changes in blood pressure and the related factors in children and adolescents. Advances Med Sci 1992;5:.
29. Dambrauskaite V, Klumbiene J, Zaborskis A, et al. Determinants of blood pressure changes over 12-13 and 25-26 age periods. Advances Med Sci 1992;5:76-81.
30. Исследование артериального давления у детей // Доклад исследовательской группы ВОЗ. Серия технических докладов 715. Женева: ВОЗ, 1986.
31. Intersalt Cooperative Research Group. Intersalt: an international study of electrolyte excretion and blood pressure: Results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion. Brit Med J 1989;297:319-28.
32. Puska P, Vartiainen E, Pallonen U, et al. The North Karelia Youth Project: Evaluation of two years of intervention of health behavior and CVD risk factors among 13 to 15 year old children. Prev Med 1982;11:550-70.
33. Walter HJ, Hofman A, Vajhem RD, Wynder EL. Modification of risk factors for coronary heart disease. Five year results of a school based intervention trial. New Engl J Med 1988;318:1093-100.
34. Александров А.А., Шамарин В.М., Тубол И.В., Ильченко И.П. Эпидемиология и профилактика факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков // Новое в кардиологии. 1985. С.65-68.
35. Alexandrov AA, Maslennikova GYa, Kulikov SM, et al. Primary prevention of cardiovascular diseases: 3 year intervention results in boys of 12 years of age. Prev Med 1992;21:53-62.
36. Bal’ LV, Shugaeva EN, Deev AD, et al. Results of a three-year trial of arterial hypertension prevention in a population of children aged 11-15 years by overweight control. Cor et Vasa 1990;32(6):448-56.
37. Grobbee DC, Hofman A, Roelandt JTRC, et al. Sodium restriction and potassium supplementation in young people with mild hypertension. J Hypertension 1987;5:115-6.
38. Bryant JG, Garrett НL, Mostafa MSD. The effects of an exercise program on selected risk factors to coronary heart disease in children. Soc Sci Med 1984;19(7):765-6.

 

 

советы врача-кардиолога — Амурская правда

— В последнее время проблема артериальной гипертензии у детей и подростков стала катастрофической, — рассказывает заместитель заведующего отделением кардиологии и ревматологии Амурской областной детской клинической больницы врач высшей категории Анжелика Лир. — Конечно, к любой проблеме со здоровьем надо подходить дифференцированно. Многие патологии сопровождаются артериальной гипертонией. Мы привыкли к тому, что вроде бы у маленького ребенка 5—6 лет повышения АД быть не должно, и часто упускаем это из виду. Давление ему просто не измеряем.

— Чем это чревато? Может у ребенка в таком возрасте случиться инсульт?

— Даже такие высокие показатели давления, как 150, когда взрослый будет лежать пластом, дети переносят на ногах и относительно легко. У них может болеть голова, а может и не болеть. Потому что сосуды у детей не испорчены холестериновыми бляшками и очень лабильны: сейчас у него давление 150, а через десять минут может быть уже 120—130. Поэтому даже при высоких показателях у ребенка вряд ли будет инсульт.

Но с другой стороны, это требует обязательного обследования. Артериальная гипертензия может быть вызвана сопутствующей патологией внутренних органов, например заболеванием почек. Это как скачок в неизвестность. Наш организм подает нам знак о неблагополучии. И важно его не пропустить.

Ученые выявили закономерность: чем меньше вес ребенка при рождении, тем выше у него шанс получить гипертонию во взрослом возрасте.

Шаг № 1: измените режим дня

— Анжелика Владимировна, где-то прочитала, что у детей в раннем возрасте — до трех лет, не может болеть голова, якобы нервные окончания еще до конца не сформированы. Это действительно так?

— Это неправда. У детей — даже самых маленьких — болит и голова, могут быть боли в области сердца и самые разные недомогания. Если ребенок на что-то жалуется или в его поведении что-то изменилось, понаблюдайте за ним. Это не помешает и когда ребенок уже большой. Как обычно складывается режим дня у современного подростка? Еле оторвал голову от подушки утром, наскоро умылся — и бегом в школу. Многие даже поесть не успевают, я уже не говорю о физической разминке. Потом 5—6 часов в напряжении отсидели и еще дополнительные занятия начинаются, а кто-то спешит к репетитору или на тренировку.

— Тренировка — это хорошо. А многие ведь после школы часами просиживают дома у компьютера…

— Вы правы. А вечером родители приходят с работы — уроки еще не сделаны. Начинаем в стрессе выполнять домашние задания. И засыпаем только часов в 12 или еще позже.  И так на протяжении всего периода учебы. В результате хронического недосыпания, перегрузок происходят срывы, и дети поступают к нам с гипертоническими кризами. Когда учитель вызывает к доске, а ребенку становится плохо: темнеет в глазах, кружится голова, поднимается артериальное давление. В школу вызывают скорую, и ребенка доставляют к нам. Это сегодня сплошь и рядом.

Все состояния, о которых мы с вами сейчас говорили — слабость, головная боль, недосыпание, повышение АД, — все это укладывается в диагноз «вегетативная дисфункция», раньше называли вегето-сосудистая дистония. Когда у ребенка или подростка наблюдается уже стойкое повышение артериального давления, требуется какое-то дополнительное обследование.

Шаг № 2: отрегулируйте питание

— В каком возрасте у детей чаще возникают скачки давления и почему?

— В подростковом. Все наши дети в какой-то мере проходят этот период — дисфункции вегетатики. Кто хуже, кто лучше, но абсолютно все! В период полового созревания в организме происходят гормональные изменения, идет постепенное превращение из малыша в будущего мужчину или женщину. И этот период может протекать с определенными трудностями.

— Что делать, чтобы облегчить подросткам это состояние?

— Самая главная проблема врача, ребенка и его мамы — найти точки соприкосновения. В первую очередь юному пациенту надо помочь психологически. Ведь далеко не все состояния вегетативной дисфункции требуют лечения. Иногда достаточно отрегулировать режим сна и бодрствования, чтобы скачки давления прекратились. И когда подростки и дети поступают к нам в стационар, с этого мы и начинаем — регулируем режим сна и отдыха и питание определенное. Как питается сегодня большинство наших детей, вы знаете.

— Да, обожают чипсы и сосиски, едят пачками соленые орешки и кириешки, запивая все это колой или другой сладкой газировкой.

— Пища у наших детей изменилась. Раньше дети ели каши молочные по утрам — и это было только на пользу.  Трудноусвояемые, или, как их еще называют, длинные углеводы с низким гликемическим индексом (<40) — это сложные соединения, состоящие из множества атомов. Поскольку организм человека умеет накапливать и расходовать исключительно глюкозу (довольно простой углевод), то сложные углеводы должны пройти предварительный процесс расщепления и это занимает некоторое время. Сложные углеводы обязательно должны быть в рационе ребенка — поел каши утром, и хватает до обеда. А мы сейчас это не едим! Наши дети пьют кофе по утрам и в лучшем случае бутерброд съедят. А в худшем случае не едят вообще, и у них часам к десяти начинает сосать под ложечкой от голода. Они идут в буфет или в соседний со школой магазин и покупают все, что хотят. Поэтому второй шаг на пути от гипертонии — надо приучать ребенка к здоровому питанию.

«Если маму что-что волнует, всегда надо обращаться к доктору. Иногда вроде бы отрегулировали режим и питание, вес ребенка в норме, все органы здоровы, а давление все равно повышается. В таком случае необходимо исключить опухоль надпочечников», — рекомендует Анжелика Лир, заместитель заведующего отделением кардиологии и ревматологии АОДКБ.

Шаг № 3: не срывайте на ребенке зло 

— Психологическая обстановка в семье тоже играет немаловажную роль, — акцентирует кардиолог Анжелика Лир. — Стоит возникнуть какой-то проблеме в семье — возникает проблема и у ребенка. Мы даже не говорим о разводе родителей, в некоторых семьях считается нормой, когда мама и папа периодически выясняют отношения на повышенных тонах. Дети очень близко все воспринимают. Нам кажется, что они еще маленькие, ничего не видят. А они все видят и слышат. Кто-то из великих людей сказал: «Психотерапевт нужен всем, у кого были родители».

— В этой шутке есть доля шутки, а остальное правда.

— И вот мы получили семейный «продукт» — наш ребенок, у которого его детские проблемы наслаиваются на родительские проблемы плюс к этому нарушение режима, перегрузки и стрессы в школе. В результате мы получаем вегетативный срез, который может привести в будущем к гипертонии.

Шаг № 4: больше активного отдыха

— К сожалению, сегодня наши дети больше общаются в виртуальном пространстве. Даже летом на улице не увидишь девчонок, играющих в классики, и мальчишек на дворовых спортивных площадках тоже мало. Все больше детей страдают гиподинамией.

— Иногда смотришь — идет молодая мама по улице: сама стройная, как модель, а рядом дочка-пампушка с гамбургером в руке. Ей лет восемь, а выглядит она уже на десять.

— У нас таких, как вы говорите, пампушек половина отделения. Лишний вес — очень значимый фактор повышения артериального давления, и особенно если в семье кто-то из родственников по материнской линии страдает гипертонией — мама, тетя или бабушка.

— Какие виды спорта лучше подходят детям, у которых есть лишний вес и порой скачет давление?

— Можно вместе ходить на пробежки, заняться лыжами. Можно посещать бассейн — плавание в этом случае тоже принесет большую пользу. А вот от статических нагрузок — тяжелой атлетики, борьбы, если давление часто повышается до высоких показателей, лучше отказаться. И объясните подростку, что пиво и сигареты тоже провоцируют повышение давления и не стоит с ними экспериментировать.

Артериальные «коридоры»

Для каждого возраста, говорят детские врачи, существует свой коридор допустимых параметров повышения АД.

— Если, допустим, у ребенка 10—12 лет давление выше 120—130, то требуется консультация специалиста, — привела пример Анжелика Лир. — Есть специальные таблицы так называемых «АД коридоров», по которым мы ориентируемся. Они учитывают возраст, рост и вес ребенка, то есть артериальное давление должно соотноситься с физическими особенностями детей и подростков. Взять, к примеру, десятилетнего ребенка. Если у него при среднем росте 130 сантиметров нормальный вес, то его АД должно быть в пределах от 113 до 117 мм рт. столба. Если его весоростовые показатели соответствуют уже 14 годам, то и оценивать этого ребенка мы будем по другому «артериальному коридору» — допустимое для него давление будет уже от 120 до 128 мм рт. столба. Все сугубо индивидуально.

Научите подростка расслабляться

Первые полгода стоит пытаться снизить давление без лекарств: кроме режима дня и диеты, подростка надо научить расслабляться. Ведь гипертония — это психосоматическое заболевание, при нем очень важно контролировать свои эмоции. Хорошо помогает физиотерапия: электрофорез, электросон, иглорефлексотерапия.

Если за полгода скачки давления не прекратились, врач назначает вегетотропные и ноотропные препараты с мягким успокаивающим действием. На подростков очень хорошо действуют настойки на травах. При головных болях и нарушениях мозгового кровообращения назначают сосудистые препараты. Если и это не помогает, индивидуально подбирают препараты для взрослых. Но это бывает редко: при грамотном лечении юношеских скачков давления гипертонии удается избежать.

У детского страха глаза велики

Как показывает практика, примерно 20–30 процентов детей, среди тех, у кого врачи наблюдают повышение давления, страдают «гипертонией на белый халат». В первую очередь это тревожные, возбудимые и неуравновешенные дети. Так их сердечно-сосудистая система реагирует на сам факт измерения давления. Установить истину поможет суточный мониторинг АД.

Возрастная категория материалов: 18+


Материалы по теме

Показать еще

Артериальное давление у детей: таблица по возрасту

Чем моложе организм, тем эластичнее стенки сосудов и ниже кровяное давление. С ростом ребенка кровяное давление постепенно увеличивается. Практика показывает, что наибольший скачок артериального давления наблюдается у детей от рождения до года, примерно в пятилетнем возрасте у детей обоих полов оно выравнивается, а затем у мальчиков оно становится немного выше, чем у девочек. Как изменяется артериальное давление у детей по возрасту, читайте в материалах этой статьи.

Понятие об артериальном давлении

Артериальным давлением (АД) в области медицины считают силу, оказываемую кровью на эластичные стенки кровеносных сосудов, причем, чем больше размер этих сосудов, тем значительнее давление.

Кровь движется по замкнутому сосудистому кругу. Сердце, выталкивая порционно кровь в сосуды, создает тем самым необходимый ее напор. Это важно для транспортирования крови по сосудам, т.к. обеспечивает нормальную работу обмена веществ в организме человека.

Артериальное давление подразделяют на СД — систолическое (верхнее) и ДД — диастолическое (нижнее), что соответствует фазам сердечного цикла – систоле и диастоле. Проще говоря, момент сокращения сердечной мышцы обозначен систолой, а момент ее расслабления – диастолой. При сжатии мышц сосудистых стенок давление растет, а при их расслаблении – понижается.

Методы измерения артериального давления

В разных сосудах давление различное, например, в артериях оно выше, чем в венах. Существует прямое и непрямое измерение АД.

К прямой манометрии относят инвазивный метод – он применим при хирургических операциях, во время которых в артерию вводят зонд с датчиком. К неинвазивным (непрямым) методам относятся так называемые компрессионные — пальпаторный, аускультативный и осциллометрический.

Пальпаторный метод очень сложный. Пальпацией артерии ниже места ее сдавливания необходимо уловить момент появления пульса и его заметного снижения.

Аускультативный метод Короткова на сегодняшний день является эталоном измерения АД и предусматривает использование тонометра с ртутным, стрелочным или электронным манометром и стетоскопа или мембранного фонендоскопа, которым и производится выслушивание.

Осциллометрический метод положен в основу принципа действия больше половины всех полуавтоматических и автоматических тонометров и позволяет определить АД в артериях на уровне плеча, коленки, на запястье. Существует еще и ультразвуковое определение АД (допплерография), позволяющее определить только систолическое давление. Чаще всего его используют у младенцев.

Для определения нормального артериального давления его принято измерять в плечевой артерии осциллометрическим методом. Автоматические тонометры позволяют определить АД, не выходя из дома и не обладая медицинскими знаниями. Но не стоит пренебрегать элементарными правилами измерения.

Важно знать, что для детей используют специальную манжетку – для разных возрастов она своя, причем ее нужно одеть таким образом, чтобы она была на пару-тройку сантиметров выше локтя и под ней смог свободно вместиться палец руки.

У деток возрастом до двух лет замер делают в лежачем положении, расположив ручку вдоль тела и в немного возвышенном состоянии. Если ребенок старше, то измерения производят в положении сидя, при этом ручка должна быть согнутой в локтевом суставе, а ладошка обращена вверх. В инструкциях к тонометру всегда подробно с иллюстрациями описывается правильное положение пациента.

Показатели давления будут условно правильными, если ребенок находится в состоянии покоя и уравновешен. Нужно понимать, что давление у детей младшего возраста измерить без погрешностей очень трудно, т.к. малыши находятся в постоянном движении. Поэтому перед измерением необходимо занять ребенка настольными играми или почитать ему книжку.

В идеале давление у детей измеряют в первой половине дня, спустя не менее часа после активных игр, умственной нагрузки, принятия пищи и воздействия холода. И еще это важно сделать после мочеиспускания.

Если давление измеряется впервые, то замер необходимо производить как на левой, так и на правой ручке, а впоследствии мерять на той руке, где показания оказались выше. Нужно производить не менее трех замеров с перерывами между ними в 3-4 минуты, причем за окончательное принимают усредненный показатель последних замеров.

От чего зависит артериальное давление

В течение всего дня и ночи, как впрочем, и на протяжении всей жизни и на разных возрастных этапах давление не одинаково. Главными показателями, определяющими силу тока крови по артериям, являются эластичность сосудов, просвет внутри них, интенсивность сокращений сердечной мышцы, а также вязкость и количество самой крови.

На колебания АД влияют множество внешних и внутренних факторов. К самым распространенным можно отнести:

  • эмоциональное состояние;
  • испорченное настроение;
  • переутомление;
  • недосыпание;
  • напряженные физические нагрузки;
  • злоупотребление обильной пищей;
  • атмосферное давление;
  • погодные колебания;
  • повышение температуры тела;
  • перенесенный стресс;
  • истерика;
  • чувство боли;
  • особенности телосложения, вес, рост;
  • наследственность и прочее.

Закономерно, что у худощавых детей чаще всего отмечают пониженное значение АД, а у детишек с избыточным весом оно повышено. Но самым значимым и тревожным фактором отклонения от нормы АД может свидетельствовать наличие заболевания.

Особенности артериального давления у разных возрастов: таблица по возрасту

У деток сердце сокращается гораздо чаще, чем у взрослых. Особенности сердца и сосудов ребенка, например, одинаковая ширина вен и артерий, а также значительная ширина капилляров, способствуют лучшему кровоснабжению всех органов. К 12 годам оканчивается формирование системы сосудов ребенка. А у детей подросткового возраста в пубертатный период отмечается расширение границ сердца и неустойчивый пульс, что связано с состоянием гормональной и нервной систем. Такие дети часто выглядят бледными и склонны к обморокам. Поэтому важно контролировать АД на всех этапах взросления своего чада.

У грудничков АД низкое в силу большой ширины просвета сосудистой системы и маленькой нагнетательной способности сердца, а также большой податливости сосудистых стенок. Артериальное давление малютки колеблется в пределах 60-90 мм рт. ст. (СД) и 40-50 мм рт. ст. (ДД). Уже к началу второго месяца эти показатели в связи с тем, что тонус сосудиков крохи увеличивается, вырастают до пределов 90-112/50-74 мм рт. ст. (СД/ДД соответственно). Такое давление сохраняется до конца первого года жизни малыша.

Артериальное давление нарастает неравномерно. До трех лет оно мало меняется, а вот в возрасте от шести до десяти лет, в связи с возникающей эмоциональной нагрузкой в школе, уменьшением физической нагрузки (время чаще проводится сидя за партой), а также в пубертатный период оно энергично нарастает.

Начиная с 13 лет, артериальное давление может сильно колебаться как в сторону уменьшения, так и увеличения. Это связано со значительно возросшими нагрузками в учебной программе, волнениями на экзаменах, стрессовыми ситуациями, половыми влечениями, длительным использованием различных гаджетов и может вызвать сильные головные боли, головокружения, учащенное сердцебиение или слабый пульс, вплоть до обморочного состояния.

Общепринятыми минимальными и максимальными границами АД в разные периоды жизни деток принято считать нижеприведенные.

На протяжении второго года жизни соотношение СД к ДД – 100-112/60-74 мм рт. ст.

В возрасте с 3 до 5 лет – 100-116/60-76 мм рт. ст.

В период с 6 до 10 лет – 100-122/60-78 мм рт. ст.

С 10 до 13 лет – 110-126/70-82 мм рт. ст.

В возрасте с 13 до 15 лет – 110-136/70-86 мм рт. ст.

Чтобы определить АД у детей удобно пользоваться формулами. Так, систолическое давление у детей до 12 месяцев равно сумме 76 и удвоенного количества месяцев, а у детей старше 12 месяцев – это сумма 90 и удвоенного количества лет. А диастолическое АД у деток до года колеблется в пределах от 2/3 до 1/2 самого высокого значения систолического давления, а у деток старше 12 месяцев – это сумма 60 и числа лет. Верхний предел величины СД состоит из суммы 105 и удвоенного количества лет, а ДД складывается из суммы 75 и количества лет. Нижний порог СД – это сумма 75 и удвоенного количества лет, ДД – сумма 45 и количества лет.

Если показатели давления в течение месяца значительно отклоняются от нормы, то это должно являться тревожным сигналом для родителей и поводом к походу на консультацию врача.

Причины повышенного давления у детей

Повышение артериального давления, как кратковременное (артериальная гипертензия), так и устойчивое (гипертония) отмечается у около 13% детей и связано с усилением нагрузки на мышцу сердца, повышенным тонусом артерий или сосудистыми спазмами.

Гипертензию подразделяют на первичную и вторичную.

Первичная обусловлена следующими факторами:

  • гормональной перестройкой организма ребенка в пубертатный период;
  • различными стрессовыми ситуациями, с которыми ребенку тяжело справиться одному;
  • недосыпанием вследствие большого объема учебной программы или длительного нахождения за компьютером или перед телевизором;
  • большими физическими нагрузками во всевозможных спортивных секциях;
  • конфликтными ситуациями между сверстниками.

Все это внешние факторы появления отклонений артериального давления от нормы, но существуют и скрытые, например, болезни сердца, сосудистой системы, почек и эндокринологические заболевания.

Вторичная гипертензия обусловлена рядом тяжелых патологий и болезней:

  • почечной, сердечно-сосудистой и эндокринной патологиями;
  • заболеваниями нервной системы;
  • всевозможными интоксикациями;
  • поражениями головного мозга.

В контексте этих нарушений кроется целый ряд таких заболеваний, как опухоль гипофиза, опухоль или доброкачественные разрастания коры надпочечников, сужение почечной артерии, синдром Иценко-Кушинга, базедова болезнь, разновидности пороков сердца, энцефалит, остеопороз и ряд других.

Причины пониженного давления у детей

Понижение артериального давления в медицине обозначено как артериальная гипотензия. Ее подразделяют на физиологическую и патологическую. Пониженным артериальным давлением страдает немного меньший процент детей, чем повышенным – это порядка 10%.

Физиологическое понижение давления может быть вызвано как наследственными факторами (строение фигуры), так и внешними (физические нагрузки во время тренировок, резкая смена положения тела, перенасыщение кислородом, низкое атмосферное давление и другое).

Патологическая гипотензия также в свою очередь может быть вызвана как внешними факто

рами, так и различными заболеваниями. В целом, можно выделить ряд основных факторов и заболеваний:

  • частые ОРВИ с осложнениями;
  • бронхиты, перерастающие в бронхиальную астму;
  • тонзиллиты;
  • тяжелые умственные и физические нагрузки или наоборот, их отсутствие;
  • различные стрессовые ситуации;
  • психические и эмоциональные расстройства;
  • родовые травмы, различные аллергии;
  • авитаминоз;
  • анемия;
  • заболевания щитовидной железы с пониженной функцией;
  • сахарный диабет;
  • миокардит, пороки сердца и многое другое.

Независимо от того, в какую сторону было обнаружено отклонение артериального давления у ребенка, необходимо в первую очередь оптимизировать его режим питания и образ жизни. Регулярная физическая активность, закаливание, полноценный отдых и сбалансированное питание принесут только пользу для стабилизации давления.

Что делать, если у ребенка отклонения артериального давления

Если у ребенка отмечается повышение артериального давления, это не повод впадать в панику. Правда следует незамедлительно обратиться за консультацией к детскому кардиоревматологу и стать на диспансерный учет. После обследования врач назначит соответствующее медикаментозное лечение ребенку в индивидуальном порядке.

Позаботьтесь о том, чтобы ребенок вовремя ложился спать, полноценно отдыхал, поменьше времени проводил теперь телевизором или за компьютером. По возможности проводите больше времени на свежем воздухе, старайтесь сглаживать стрессы и неприятные моменты дома и в коллективе.

Если ребенку противопоказаны чрезмерные физические перенапряжения, старайтесь ограничивать его активность. Больше времени проводите за развивающими заданиями, настольными играми или играми на бумаге. Физические нагрузки должны быть согласованы в кардиологом, и при необходимости у ребенка должна быть справка на посещение специальной группы здоровья по физическому воспитанию в школе.

При пониженном артериальном давлении у ребенка также важно привести в норму режим дня, следить, чтобы ребенка был полноценным, не менее 8-10 часов в зависимости от возраста. Прогулки на свежем воздухе, активные игры, занятия спортом (например, плаванье) – все это способствует укреплению стенок сосудов, приданию им необходимой эластичности и ускорении обменных процессов и кровотока.

Питание для нормализации артериального давления играет не последнюю роль. Следите, чтобы рацион ребенка был сбалансированным, правильным, содержал витамины, минералы и растительную клетчатку. Ограничьте сладости, исключите фаст фуд, сладкую газировку и другие вредные для здоровья продукты.

При желании, можно проводить курсы фитотерапии, но перед началом такого лечения обязательно проконсультируйтесь врача, какие лекарственные растения можно заваривать ребенку.

Вместо заключения

Когда болен ребенок, плохо всем. Поэтому при малейших отклонениях артериального давления от табличных показателей нужно обратиться к врачу. Легче предупредить серьезную патологию, выявить ее на ранней стадии, чем потом долго заниматься ее лечением. Следите за соблюдением ребенком режима дня, отдыха, питания закаливайте его организм, развивайте физически и тогда с артериальным давлением у него будет все в порядке.

Артериальная гипертензия у детей после коррекции коарктации аорты: проблемы диагностики и лечения | Сойнов

Коарктация аорты — достаточно изученный порок сердца. Наше понимание этого порока менялось с каждым годом: от простого обструктивного поражения аорты до системной дисфункции сердечно-сосудистой системы. В последние два десятилетия отмечается прогрессивное снижение смертности и ранних послеоперационных осложнений у новорожденных и младенцев с коарктацией аорты. Хирургические успехи позволили увеличить продолжительность жизни этих пациентов. Однако данные пациенты с коарктацией аорты имеют высокий риск послеоперационных осложнений в отдаленном периоде, несмотря на успешную коррекцию в раннем возрасте. Обзор посвящен проблемам, главным образом связанным с артериальным давлением. Артериальная гипертензия является наиболее распространенным осложнением с частотой развития до 90% и основной причиной преждевременных сердечно-сосудистых заболеваний и летальности у этой группы пациентов. Развитие артериальной гипертензии у пациентов после коррекции коарктации аорты, вероятно, является многофакторным и может быть связано с изменением коллагено-эластического каркаса стенки аорты, наличием остаточной обструкции, изменением морфологии дуги аорты, иммуновоспалительными нарушениями, изменениями в регуляции ренин-ангиотензиновых и барорецепторных систем. В представленной статье мы описываем распространенность и патофизиологию артериальной гипертензии у детей после успешной коррекции коарктации аорты, а также рассматриваем проблемы точной оценки артериального давления на раннем этапе развития артериальной гипертензии. Пути диагностики артериальной гипертензии у взрослых пациентов определены, однако мы подчеркиваем необходимость решения проблемы развития сердечно-сосудистых заболеваний у детей и описываем методы, которые могут предоставить дополнительную информацию для оценки состояния сердечно-сосудистой системы.

Введение

Коарктация аорты (КА) — врожденное локальное сужение аорты, чаще всего расположенное дистальнее левой подключичной артерии рядом с артериальным протоком (артериальной связкой). Распространенность коарктации составляет 0,2–0,6 случая на 1 000 родившихся, частота — 5–8% среди врожденных пороков сердца. Особенностью течения КА в раннем возрасте является возможность быстрой декомпенсации порока [1–3]. Летальность в период новорожденности при естественном течении порока достигает 50% [3–5]. Таким пациентам требуется неотложный перевод в специализированный хирургический стационар для оперативного лечения после стабилизации состояния. Реконструктивная хирургия у пациентов с обструктивной патологией дуги аорты сопровождается высоким риском послеоперационных осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах [4–9]. Осложнения ближайшего послеоперационного периода зависят от выбранной методики защиты мозга и висцеральных органов [10–12], а отдаленный период связан с развитием у некоторых пациентов рекоарктации аорты и/или артериальной гипертензии (АГ) [8, 9, 13]. Частота развития АГ после КА, по данным разных авторов, варьируется от 7 до 90% [14–16]. Как правило, такие пациенты имеют особенности клеточной структуры стенки аорты (изменения эластично-коллагенового каркаса) [17, 18], иммуновоспалительные нарушения (увеличение активности матриксных металлопротеаз и трансформирующего фактора роста) [18, 19], функциональные нарушения (изменение функции барорецепторов) [20, 21] и макроанатомические (геометрические) особенности, обусловленные изменением формы дуги аорты после операции [22]. По данным O.H. Toro-Salazar, каскад нарушений вследствие АГ может приводить к ранним сердечно-сосудистым и цереброваскулярным заболеваниям, ишемической болезни сердца и снижению продолжительности жизни в среднем до 34 лет у 18% пациентов [8]. 

Распространенность артериальной гипертензии

Коарктацию аорты рассматривают как врожденный порок сердца с низкой хирургической летальностью [23, 24]. Однако, несмотря на успешную хирургическую коррекцию в раннем детском возрасте, эти пациенты зачастую страдают от преждевременных сердечно-сосудистых заболеваний, которые связаны с увеличением распространенности АГ [25]. Первые данные о персистирующей АГ после коррекции КА появились в 1989 г. и были описаны M. Cohen и коллегами [25]. Авторы представили результаты операций устранения КА в Клинике Майо с 1946 по 1981 гг. у 646 пациентов. После ретроспективного анализа авторы установили, что у 25% пациентов имелась АГ. Основным фактором риска повышенного артериального давления был отмечен возраст на момент операции. У детей, которые перенесли операцию в младенческом возрасте, распространенность АГ составляла 7%, а у детей в возрастной категории от 4 лет и старше этот показатель возрастал до 33%. Выживаемость в отдаленном периоде составила 89%. Схожие результаты были также представлены O.H. Toro-Salazar и коллегами [8] из Университета Миннесоты. У пациентов после коррекции КА диагностировали артериальную гипертензию в 35% случаев, а летальность от сердечно-сосудистых заболеваний составила 18%. Долгое время считалось, что раннее хирургическое лечение КА должно снизить риск АГ. Однако J.J. O’Sullivan и соавт. [26] показали, что 28% детей, оперированных в 2–3-месячном возрасте, имеют АГ в отдаленном периоде. В настоящее время распространенность системной гипертензии после ранней коррекции КА составляет приблизительно 30% [27–29]. Тем не менее появляются исследования, в которых частота АГ может достигать 90% при использовании 24-часового мониторинга артериального давления (АД) [16]. Проведение 24-часового мониторинга, как полагают M. Lee и соавт., может способствовать раннему выявлению и лечению АГ для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний [16].

Варианты артериальной гипертензии

Впервые о вариантах АГ после коррекции КА сообщили A. Hager и коллеги в 2007 г. [30]. Авторы за 27-летний период наблюдения показали, что лишь 42% оперированных пациентов свободны от развития артериальной гипертензии. A. Hager и соавт. выделили 2 группы пациентов, которые имели АГ: устойчивая АГ у 48% пациентов (25% пациентов получали антигипертензионные препараты и 23% находились на амбулаторном наблюдении) и пациенты со скрытой АГ (10% пациентов имели стойкое повышение АД в ответ на физические упражнения). Ранее считалось, что повышение АД в ответ на выполнение физической нагрузки является предиктором артериальной гипертензии. A. Hager назвал это явление «гипертоническим ответом». Однако рабочая группа национальной образовательной программы по высокому артериальному давлению у детей и подростков (англ. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents, США) приравняла гипертонический ответ к варианту скрытой гипертензии [31]. Частота скрытой артериальной гипертензии различна. Так, P. Madueme и соавт. [32] показали, что среди детей до года, которым выполняли коррекцию КА, 16% имели скрытую АГ. В исследовании I. Soynov и коллег (коррекцию обструкции дуги аорты проводили у детей до года) частота развития скрытой АГ составила 11,5%, а устойчивой формы — 7,7% [33]. В исследовании M. Lee и соавт. у пациентов в возрасте до 18 лет частота скрытой АГ по данным 24-часового мониторинга АД составила 52%, устойчивая гипертензия выявлена у 27% пациентов [15]. По мнению A. Hager и соавт., пациенты даже со скрытой АГ имеют низкую толерантность к физической нагрузке, что существенно снижает качество жизни [30], поэтому ранняя диагностика и назначение медикаментозной терапии крайне важно для всех пациентов с артериальной гипертензией [34].

Причины артериальной гипертензии

Развитие АГ у пациентов после коррекции КА, вероятно, является многофакторным и может быть связано с изменением коллагено-эластического каркаса стенки аорты [17, 18, 35], наличием остаточной обструкции [4, 13], изменением морфологии дуги аорты [22, 36], иммуновоспалительными нарушениями [18, 19], изменениями в регуляции ренин-ангиотензиновых [23, 37] и барорецепторных систем [20, 21] (рис. 1, 2).

Остаточная обструкция

Остаточная обструкция (остаточная гипоплазия дуги или рекоарктация аорты) может возникать после коррекции КА и приводить к региональной гипертензии в дуге аорты и ее зависимых ветвях. Рекоарктация также способствует повышению АД во всех сегментах дуги аорты [38, 39], и даже после успешного стентирования участка рекоарктации аорты АД остается повышенным [39, 40]

Ремоделирование (ангуляция) дуги аорты

Ремоделирование дуги аорты может также влиять на развитие АГ. Создателем данной теории был P. Ou и коллеги. С помощью магнитно-резонансной томографии сердца и сосудов P. Ou и соавт. сравнили длину W (поперечный размер между средней точкой восходящей аорты и нисходящей аорты) с высотой H (вертикальный размер от W к самому высокой точке на дуге аорты) [22]. Авторы разделили всех послеоперационных пациентов по морфологии дуги аорты на три группы: готическая (треугольная форма дуги), амбразурная (прямоугольная форма дуги) и романическая (обычная форма дуги аорты). Эта терминология основана на схожести между формами дуги и соответствующими архитектурными стилями. Также описаны комбинации двух форм ремоделированных дуг аорты [41] (рис. 3). Пациенты с готической дугой аорты чаще всего страдают от устойчивой АГ, в то время как пациенты с амбразурной и романической формами чаще имеют скрытую гипертензию [22]. Нормотензивные пациенты с готической дугой аорты помимо ремоделирования дуги аорты имеют и структурные изменения брахиоцефальных артерий (повышенная жесткость артерий и утолщенная стенка брахиоцефальных сосудов) [42, 43].

Долгое время оставалось неясным, почему романическая дуга имеет лучший клинический результат по сравнению с другими морфологическими формами дуги аорты. Изменение геометрической формы дуги аорты приводит к изменению гемодинамики. L. Olivieri и соавт. [3] изучили гемодинамику различных морфологических данных (оценивали пиковый поток крови, турбулентность и напряжение потока крови на стенку аорты) на основании магнитно-резонансной томографии. Авторы показали, нарушение гидродинамических свойств при всех трех ремоделированных дугах аорты, по сравнению с нормальной дугой аорты, однако максимальные гидродинамические изменения отмечены у пациентов с готической дугой аорты. Важно отметить, что ангуляция дуги аорты может нарушать гидродинамику крови в ремоделированных дугах, а также напрямую влиять на развитие артериальной гипертензии.

Иммуновоспалительные нарушения

Еще одним фактором развития АГ является иммуновоспалительная реакция. Существует множество исследований у взрослых пациентов, где главными причинами АГ представлены ферментативный дисбаланс и иммуновоспалительная реакция [19, 44–46]. Уделяют внимание трансформирующему фактору роста (TGF)-β, матриксным металлопротеиназам IX и II типа, которые увеличивают распад белка эластина и снижают эластичность сосудистой стенки. В то же время происходит уменьшение активности тканевых ингибиторов металлопротеиназ, что приводит к хаотичному накоплению коллагена в сосудистых стенках [18, 44–46]. Помимо изменения эластично-коллагенового каркаса сосудов, матриксные металлопротеиназы способны провоцировать повышение АД через прямое взаимодействие с фармакологическими рецепторами или вазореактивными регуляторными белками. Это происходит путем разрушения эндотелина-1 металлопротеиназами II типа, что приводит к образованию белка, обладающего выраженным вазоконстрикторным эффектом. Продолжаются исследования, в которых изучают влияние матриксных металлопротеиназ на сердечно-сосудистую систему, однако определено, что металлопротеиназы способны к разрушению внутриклеточных компонентов, а некоторые металлопротеиназы способны повреждать экстрацеллюлярный запас β2-адренорецепторов при гипертензивном статусе, подавляя вазодилатирующее действие β-агонистов [44–46].

Морфофункциональные изменения и сосудистая дисфункция

Функциональные и структурные аномалии артериальной стенки, которые являются специфическими для КА, способствуют увеличению АД. Эта теория подтверждается увеличенной жесткостью и сниженной растяжимостью стенки аорты у новорожденных пациентов с КА, исследование которым проводилось до операции [17, 18, 35, 47, 48].
Впервые сосудистую дисфункцию описал S. Gidding и соавт. в 1985 г. [49]. Авторы выявили патологическую сосудистую реактивность артерий верхних конечностей и нормальную реактивность артерий верхних конечностей, связав эти данные с АГ. В гистологическом исследовании артериальной ткани K. Niwa и соавт. обнаружили нарушение расположения эластина в медии, увеличение содержания коллагена и уменьшение массы гладких мышц в восходящей аорте по сравнению с участком сегмента после сужения на перешейке [50]. Схожие данные получил С.С. Тодоров в 2009 г. [51]. Автор отметил участки гипоэластоза или полного отсутствия эластической ткани («эластиновые плеши») в среднем слое восходящей аорты (рис. 4, А). Количество гладких миоцитов было резко снижено, имелись полости в виде кист, содержащие кислые мукополисахариды, а вокруг них неравномерно распределялись грубые коллагеновые волокна I типа. Также в стенке восходящей аорты со стороны интимы обнаруживались липиды, пенистые клетки, расположенные вокруг жировых частиц, что свидетельствовало о раннем атеросклерозе (рис. 4, B).

Взаимозависимая связь между аномальным сосудистым ремоделированием и АД при КА остается сложной. АГ у пациентов с КА может вызывать сосудистую дисфункцию из-за стрессовых сдвигов на эндотелии [52]. Кроме того, АГ может активировать экспрессию генов, приводящую к пролиферации и гипертрофии гладкой мускулатуры, а также увеличению продукции гликозаминогликана в артериальной стенке, что соответственно увеличивает толщину стенки брахиоцефальных артерий [53]. Гипертензия также может изменять пропорции коллагеновых волокон: увеличение коллагена I типа (более жесткого) и уменьшение содержания коллагена III типа [54], что может привести к артериальной жесткости и тяжелой злокачественной артериальной гипертензии [55].

Изменения, происходящие в прекоарктационном участке аорты, несмотря на устранение КА в неонатальном периоде или раннем детском возрасте, не регрессируют. В исследовании A. Kuhn и коллег [17] показано, что эластические свойства восходящей аорты остаются прежними, несмотря на раннюю коррекцию. Растяжимость и жесткость восходящей аорты у пациентов после устранения коарктации существенно отличались от контрольной группы (здоровых детей), несмотря на аналогичные показатели АД и толщины стенки левого желудочка.
В настоящее время появляются первые пренатальные исследования [56], которые показывают высокую жесткость у плода с КА, что может свидетельствовать об изменении эластических свойств аорты под влиянием внутриутробной артериальной гипертензии.

Нейрофункциональные нарушения

Нейрофункциональные нарушения тесно связаны с изменениями эластично-коллагенового состава [57]. В первых исследованиях изучали влияние эластических свойств аорты на время проведения хирургического вмешательства, и лишь M. de Divitiis показал, что не только изменения эластических свойств, но и аномальная функция барорецепторов влияет на развитие АГ [37]. D. Kenny и соавт. [21] описали этот механизм более подробно. У всех пациентов выполняли 24-часовой мониторинг АД и оценивали скорость распространения пульсовой волны, которая показывала чувствительность барорецепторов. В эксперименте установлено, что пациенты после коррекции КА с нормальным АД имеют повышенную чувствительность барорецепторов по сравнению с контрольной группой здоровых детей. Пациенты с АГ имеют чувствительность барорецепторов, как в контрольной группе. D. Kenny и коллеги предположили, что спонтанная чувствительность барорецепторов увеличивается на относительно ранней точке и, по-видимому, нормализуется по мере развития гипертензии [21]. Это исследование показало, что функция барорецепторов у пациентов после коррекции КА достоверно отличается от здоровых детей, но еще предстоит доказать, является ли это причиной или следствием.
Излишняя денервация симпатических волокон (удаление адвентиции) дуги и нисходящей аорты при коррекции КА также приводит к развитию АГ. В недавнем эксперименте на животных установлено, что без сохраненной иннервации артерий и функциональной связи сердца с артериальной системой невозможно формирование и распространение нормальной пульсовой волны и сохранение вязкого ламинарного течения крови [58]. Для оптимальной гидродинамики кровотока в аорте необходима биокибернетическая система нейрорефлекторного управления прохождением каждой пульсовой волны, которая должна обусловливать ее солитонный характер и обеспечивать антифлаттерную стабилизацию потока крови. При денервации аорты снижается скорость пульсовой волны на фоне уменьшения эластических свойств аорты. Аорта становится жестким сосудом, которая способствует повышению артериального давления.

Фиброэластоз эндокарда

Фиброэластоз эндокарда — достаточно редкая патология, однако частота встречаемости при КА может достигать 50% [33, 36]. Фиброэластоз эндокарда приводит к дисфункции левого желудочка, вызывая его концентрическую гипертрофию. В литературе есть данные, которые показывают взаимосвязь между развитием гипертрофии левого желудочка и развитием артериальной гипертензии как у детей, так и взрослых [59–62]. J. Leandro и коллеги на основании амбулаторного измерения артериального давления у 20 пациентов (средний возраст — 14 лет) продемонстрировали, что масса левого желудочка была увеличена, несмотря на отсутствие значительного подъема АД при суточном мониторировании [61]. В исследовании P. Ou и соавт. у 40 нормотензивных пациентов (средний возраст — 12 лет), которые ранее оперированы по поводу коарктации аорты показали значительное увеличение индекса массы левого желудочка [62]. Так, R. Crepaz и коллег [59] изучили 52 пациента (средний возраст — 21 год) после хирургической коррекции коарктации аорты и установили, что отношение массы левого желудочка к систолической функции и объему левого желудочка было достоверно увеличено, по сравнению с контрольной группой здоровых пациентов, хотя и систолическое давление было выше, чем в контрольной группе. Раннюю дисфункцию левого желудочка описали K. Lombardi и соавт. [60], которые изучали детей после коррекции коарктации аорты. Авторы также обнаружили, что диастолическая дисфункция левого желудочка возможна при отсутствии очевидной гипертрофии ЛЖ или повышенного АД. В исследовании I. Soynov и коллег основным фактором риска развития гипертензии являлся фиброэластоз эндокарда, а гипертрофия левого желудочка была отмечена у всех исследуемых пациентов [33]. Можно предположить, что дисфункция левого желудочка может развиваться из-за других причин, таких как фибро­эластоз эндокарда, и быть причиной повышенного артериального давления.

Изменения в регуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

Почечные гипоперфузия и ишемия активируют ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Интересно отметить, что даже после коррекции КА ренин-ангиотензин-альдостероновая система продолжает активироваться и способствует сохранению АГ в отдаленном периоде [37, 63, 64]. Сохраняющаяся продолжительное время АГ способствует изменению чувствительности барорецепторов дуги аорты и ее ветвей у пациентов после коррекции КА, а также развитию более злокачественной гипертензии [65], поэтому ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в раннем послеоперационном периоде рекомендуются всем пациентам [66].

Диагностика артериальной гипертензии

Американская ассоциация сердца (англ. American Heart Association) и Европейское общество кардиологов (англ. European Society of Cardiology) опубликовали рекомендации по врожденным порокам сердца у взрослых [67, 68]. В обоих руководствах рекомендуют регулярную оценку АД и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. У детей нет опубликованных рекомендаций по скринингу гипертонии после коррекции КА, однако рабочая группа национальной образовательной программы по высокому артериальному давлению у детей и подростков (США) рекомендует начинать диагностику с измерения АД амбулаторно [31]. Повышение средних значений систолического и/или диастолического АД выше 95-го перцентиля распределений этих параметров для соответствующего пола, возраста и роста на трех и более визитах к врачу является критерием наличия АГ. Скрининг АГ как у детей, так и у взрослых обычно проводится при ежегодном клиническом осмотре путем измерения АД на правом плече (при отсутствии аберрантной правой подключичной артерии). При подозрении на АГ необходимо выполнить эхокардиографию для исключения рекоарктации аорты, оценки массы левого желудочка и других функциональных параметров [69]. Мультиспиральная компьютерная или магнитно-резонансная томография показана для уточнения наличия рекоарктации аорты либо определения морфологии дуги аорты. При отсутствии остаточной обструкции аорты необходимо выполнить суточный мониторинг АД. Однако исследования M. Lee и соавт. показывают, что 24-часовой мониторинг АД является более чувствительным методом и его можно выполнять без амбулаторного обследования всем пациентам после коррекции КА [9, 16]. Это позволит выявить скрытые формы АГ (в том числе и маскарадную) на ранних этапах у пациентов с КА и назначить своевременную терапию.
Также необходимо измерять АД при физических упражнениях. Систолическая реакция во время тренировки может предоставить дополнительную информацию относительно сосудистой сети, увеличение которой обратно пропорционально сосудистой реактивности [70]. Основополагающим патофизиологическим механизмом артериальной гипертензии, вызванной физическими упражнениями, является повышенная артериальная жесткость [71]. Для тестирования детей после коррекции КА на скрытую гипертензию во время упражнений требуется специальное оборудование и большое помещение в клинике, поэтому беговые дорожки и велосипедные эргонометры редко используются в обычной клинической практике в раннем детском возрасте, и чаще всего их заменяют простые упражнения (степ-тест или приседания) [72]. 

Развитие артериальной гипертензии в зависимости от хирургического метода коррекции коарктации аорты

Хирургические методы, используемые для коррекции КА, обладают переменным эффектом на развитие артериальной гипертензии [4], таблица.

Наиболее часто АГ развивается у пациентов с пластикой аорты синтетической заплатой. Частота гипертензии по разным данным может достигать 50% [16]. К наиболее частым причинам столь высокой АГ относят повышенную жесткость аорты и ангуляцию дуги аорты (готическая дуга) [34]. Также к методам хирургической коррекции КА с высоким риском АГ (до 18%) относится пластика левой подключичной артерии и аорты заплатами из ксено- или аутоперикарда, а также заплатами из гомографта [16]. Причина развития АГ является остаточная дуктальная ткань, которая увеличивает жесткость арты и впоследствии повышает чувствительность барорецепторов [23]. В исследовании D. Kenny и соавт. [21], в котором оценивали функцию барорецепторов у пациентов после коррекции КА, пациенты с пластикой левой подключичной артерии имели высокую чувствительность барорецепторов относительно группы пациентов с расширенным косым анастомозом и контрольной группы (здоровые дети), у которых чувствительность не различалась. 

В последнее время предпочтение отдается вариантам аортопластики, исключающим применение чужеродных материалов, для снижения частоты отдаленных осложнений [33, 34, 76]. Однако сильное натяжение тканей при формировании анастомоза может приводить к ремоделированию дуги аорты по готическому типу [77].
Возраст и сроки хирургического вмешательства для пациентов с КА связаны с развитием АГ [23]. Во многих исследованиях показано, что более длительное воздействие высокого АД на дугу аорты может привести к необратимой сосудистой дисфункции и, как следствие, злокачественной АГ [8, 16, 49]. Однако эта гипотеза менее актуальна, так как более 95% пациентов с КА диагностируются и оперируются в течение первого года жизни [23].

Лечение артериальной гипертензии

Понимание патофизиологии АГ поможет сделать правильный выбор в назначении антигипертензивной терапии. На сегодняшний день остается неясным, необходимо ли назначать лекарственную терапию пациентам с гипертоническим ответом [23]. Важное значение имеет понимание влияния высокого АД на сердечно-сосудистую систему. В настоящий момент наибольший интерес представляет оценка функции и массы ЛЖ, которая также влияет на развитие АГ [78]. Оценка артериальной жесткости и функции барорецепторов еще не введена в клиническую практику, но уже в ближайшем будущем оценка этих функций будет помогать в принятии клинических решений. Например, уже сейчас можно сказать, что увеличение жесткости в проксимальных отделах аорты после коррекции КА меняет обычный центрально-периферический импульс АД, который имеется в нормальных крупных магистральных артериях. Это приводит к значительным различиям между центральным и периферическим систолическим АД. Повышенная артериальная жесткость аорты уменьшает растяжимость сосуда («пассивный сосуд»), что усиливает центральное систолическое давление в аорте, однако за счет хорошей растяжимости периферических артерий, АД при измерении дает ложный отрицательный результат. Эту теорию подтвердили в работе L. Milne с соавт., выявив разницу между центральным и периферическим давлением у детей после коррекции коарктации аорты [79].
Лечение АГ у детей включает изменение образа жизни и фармакологическую терапию [80]. Фармакологическая терапия должна не только снижать АД, но и улучшать эластические свойства крупных артерий. Доступные различные классы антигипертензивных препаратов, включая тиазидные диуретики, прямые сосудорасширяющие средства, антагонисты кальциевых каналов, не всегда обладают нужными свойствами для лечения АГ. Так, по данным S. Brili и соавт., ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента («Рамиприл») способны улучшить функцию эндотелия и снизить экспрессию провоспалительных цитокинов IL-6, а также улучшить кровоток и кровенаполнение сосудов без существенного снижения диастолического АД у пациентов после коррекции КА [66]. К другим наиболее эффективным препаратам относятся ß-блокаторы и блокаторы рецепторов ангиотензина, терапевтический эффект которых достигается в 50–80% случаев [81, 82]. 

При подборе антигипертензивной терапии экстраполировать результаты имеющихся рандомизированных клинических испытаний на детей нецелесообразно, так как они, как правило, ограничены небольшими размерами выборки и изучались только у взрослых пациентов [66, 83, 84]. Кроме того, остается неизвестным, может ли раннее профилактическое лечение или лечение гипертонического ответа иметь положительный результат [85].
Помимо терапевтических методов лечения появляются профилактические операции, которые снижают риск образования ангуляций дуги аорты [75]. D. Seo и коллеги предполагают, что высокая частота АГ может быть связана с сильным натяжением тканей и, как следствие, ремоделированием дуги аорты в готическую форму [77]. Как уже доказали многие авторы, готическая форма дуги аорты может изменять эластические свойства аорты, что неизбежно приводит к развитию АГ [18, 42], поэтому моделирование дуги аорты с помощью биологических заплат (из легочных гомографтов) позволит снизить частоту АГ в отдаленном периоде наблюдения путем снижения натяжения тканей дуги аорты.

Заключение

Даже после успешной коррекции КА развитие АГ оказывает значительное влияние на раннюю манифестацию сердечно-сосудистых заболеваний и высокий риск ранней летальности у этой группы пациентов. Последние исследования показали сложную взаимосвязь между АГ и сосудистой дисфункцией после коррекции КА. Дальнейшие исследования необходимы для улучшения понимания центральной гемодинамики, биомеханических свойств крупных магистральных артерий и их воздействия на сердечно-сосудистую систему. Пренатальная, пред- и послеоперационная оценка эластических свойств аорты может предоставить дополнительную информацию для детей с обструктивной патологией дуги аорты и способствовать эффективному лечению АГ в будущем. Необходимо установить строгие критерии диагностики и лечения АГ в детском возрасте для снижения отдаленных осложнений и летальности.

Финансирование

Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов

Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

Благодарности

Авторы выражают благодарность Сергею Михайловичу Иванцову за техническую помощь при написании статьи.

Марафон по нормам

О том, что взрослый организм существенно отличается от детского, известно каждому. А вот о том, каким должно быть давление у малыша, каков нормальный уровень гемоглобина, стоит ли бить тревогу, заметив, что у крохи поднялась температура – знают далеко не все. Дело в том, что нормы для детей и для взрослых сильно разнятся. Специально для информирования широкого круга пациентов мы провели в социальных сетях «МедВедика» марафон по нормам. Ежедневно родители знакомились с основными параметрами, которые определяют здоровье человека. Теперь материалы марафона доступны и вам. Читайте и сохраняйте полезную информацию!

Пульс

Родители часто задают нам вопрос: «Какой пульс считается нормальным для ребенка»? Сердцебиение – это один из главных жизненно важных параметров, который используется для выявления ряда патологий. Наблюдая за характером изменений, специалисты могут сделать вывод о состоянии сердца человека и всего организма в целом.

Нормальный пульс у ребенка существенно отличается от нормы для взрослого человека. Хотите проверить нормальный ли пульс у вашего ребенка? Смотрите таблицу норм по возрасту, здесь указано среднее значение и границы нормы.


Возникли опасения? Вы всегда можете проконсультироваться с педиатром или кардиологом в Клинике детского здоровья «МедВедик».

Артериальное давление

Артериальное давление (АД) – один из немногих маркеров здоровья, который можно измерить в домашних условиях. Сегодня прибор для самостоятельного измерения АД имеется практически в каждой семье. Но далеко не все взрослые знают, что показатели нормы для детей отличаются от привычных всем нам «120 на 80».

«МедВедик» напоминает, показатель АД зависит от возраста малыша. Чем младше ребенок, тем ниже его нормальное давление. Это обусловлено тем, что кровеносная система и сердце ребенка продолжают развиваться и после рождения, поэтому изначально сосуды и капилляры ребенка имеют меньший тонус, чем у взрослых.


Сохраните полезную табличку с нормами АД для детей. Это обобщенные показатели, которые являются результатом многолетних исследований. Они соответствуют рабочему давлению у 95% здоровых детей.

Заметили существенное расхождение по показаниям АД у ребенка и в таблице? Вот это уже повод обратиться к врачу. Он рассчитает индивидуальную норму конкретно для вашего ребенка и при необходимости подберет лечение.

P. S. Кстати, для получения точного результата измерения важен размер манжеты тонометра. Большая манжета на маленькой детской ручке может несколько исказить показания.

Частота дыхательных движений

Подсчет дыхательных движений – одно из действий, осуществляемых педиатром при осмотре ребенка. Не стоит недооценивать этот, казалось бы, простой показатель. Частота дыхательных движений (ЧДД) в минуту способна дать важную информацию о состоянии всего организма в целом и о функционировании органов дыхания и сердечно-сосудистой системы в частности.

Хотите самостоятельно подсчитать ЧДД у ребенка? Для этого потребуется секундомер (имеется практически в каждом мобильном телефоне) и соблюдение простых правил. Ребенок должен находиться в удобной позе и спокойном состоянии (у грудничков рекомендуем считать частоту дыхания во время сна). Можно наблюдать за дыханием визуально либо положив руку на живот малыша. Обязательно проводите подсчет дыхательных движений в течение целой минуты. Для наиболее точного результата рекомендуется провести три подсчета и вычислить среднее значение.

Полученные данные вас удивили? Действительно, ЧДД в минуту у детей в несколько раз превышает тот же показатель у взрослых. Чем младше ребенок, тем выше частота дыхательных движений. По мере взросления их количество уменьшается, а к 15 годам сравнивается с нормой для взрослых.

Смотрите таблицу норм по возрасту. ЧДД для мальчиков и для девочек не различается.


Лейкоцитарная формула

Рассмотрим показатели лейкоцитарной формулы у детей до 5 лет. Многие современные родители предпочитают сдавать анализы крови в специализированных лабораториях, которые выдают результаты на руки или высылают по электронной почте. Получив данные, папы и мамы начинают анализировать цифры, сопоставлять их с референсными значениями и иногда впадают в панику.

Не стоит волноваться раньше времени. У младенцев лейкоцитарная формула несколько отличается от той же формулы во взрослом возрасте. Как и в предыдущих случаях, это объясняется тем, что организм ребенка находится в стадии развития.

«МедВедик» призывает доверять расшифровку результатов анализов профессионалам.

Численность лейкоцитарных клеток постоянно меняется, для этого и была создана лейкоцитарная формула, которая помогает врачам оценить общее состояние пациента, своевременно выявить то или иное отклонение. Нормы содержания разных телец, относящихся к группе лейкоцитов, меняются в зависимости от возраста. Количество одних клеток возрастает, других – уменьшается даже при нормальном развитии. В отдельные моменты происходит выравнивание количества разных лейкоцитов. Специалисты называют все это перекрестом формулы и к патологиям не относят. Чаще всего перекрест происходит в течение первого года жизни ребенка.

В нашей клинике вас готовы проконсультировать по всем возникающим вопросам.


Гемоглобин

Здоровье складывается из множества компонентов, каждый из которых играет определенную роль. Одним из важных показателей является уровень гемоглобина в крови у ребенка. Вы вряд ли удивитесь, узнав, что нормы гемоглобина у детей разных возрастов существенно отличаются от взрослых. Почти всегда их значения выше.

Каждой клетке человеческого организма для жизнедеятельности необходим кислород. Гемоглобин – сложный белок, входящий в состав эритроцитов крови – играет ключевую роль в обогащении организма кислородом.

Наиболее высокий уровень гемоглобина у новорожденных, он колеблется от 145 до 220 г/л. Это объясняется тем, что во время беременности организм будущей мамы создает необходимый для ребенка запас железа. В месячном возрасте запас постепенно истощается и уровень гемоглобина снижается. К трем месяцам может опуститься до 90 г/л. Для его поддержания необходимо правильное питание. Лучший источник пополнения запасов железа и других полезных элементов – материнское молоко. Поэтому по возможности не стоит прекращать грудное вскармливание как минимум до года. Далее уровень гемоглобина у детей начинает плавно повышаться.

После наступления пубертатного периода (12-15 лет) в зависимости от пола ребенка показатели гемоглобина начинают различаться. Как правило, у мальчиков этот он чуть выше, чем у девочек. К совершеннолетию значение гемоглобина в крови приближается к «взрослому» показателю.

В нашей табличке вы можете посмотреть нормы содержания гемоглобина в крови у детей с рождения и до 18 лет.


Температура тела

Молодых родителей часто волнует вопрос, какую температуру у ребенка можно считать нормой?

К увеличению показаний на градуснике всегда нужно относиться серьезно, а тем более, когда это касается малыша. По статистике, 20% звонков и обращений, которые педиатры получают от родителей вне приема, вызваны опасениями из-за повышения температуры тела.

Мы подготовили для вас картинку, которая поможет адекватно воспринимать цифры на градуснике. Важен и способ измерения температуры. Не забывайте, что у детей (даже у грудных) к вечеру температура может подниматься до 37,3 – 37,5 °C. Так что причин для беспокойства быть не должно. Но если цифры при измерении достигли 38 °C и больше, то это уже повод задуматься и попытаться разобраться в причинах возникновения жара.


% PDF-1.4 % 5215 0 объект > эндобдж xref 5215 105 0000000016 00000 н. 0000002456 00000 н. 0000002716 00000 н. 0000002783 00000 н. 0000002962 00000 н. 0000004394 00000 н. 0000005186 00000 п. 0000005273 00000 н. 0000005364 00000 н. 0000005525 00000 н. 0000005647 00000 н. 0000005710 00000 н. 0000005819 00000 н. 0000005882 00000 н. 0000005988 00000 н. 0000006051 00000 н. 0000006194 00000 н. 0000006256 00000 н. 0000006388 00000 п. 0000006450 00000 н. 0000006578 00000 н. 0000006640 00000 н. 0000006765 00000 н. 0000006827 00000 н. 0000006938 00000 п. 0000007000 00000 н. 0000007062 00000 н. 0000007124 00000 н. 0000007157 00000 н. 0000007425 00000 н. 0000007664 00000 н. 0000007923 00000 п. 0000007953 00000 н. 0000007984 00000 п. 0000009842 00000 н. 0000010946 00000 п. 0000010990 00000 п. 0000011484 00000 п. 0000011756 00000 п. 0000011854 00000 п. 0000013059 00000 п. 0000013705 00000 п. 0000013729 00000 п. 0000013937 00000 п. 0000013960 00000 п. 0000013983 00000 п. 0000014006 00000 п. 0000014405 00000 п. 0000014427 00000 п. 0000014714 00000 п. 0000014737 00000 п. 0000015981 00000 п. 0000016005 00000 п. 0000017864 00000 п. 0000017887 00000 п. 0000018843 00000 п. 0000018866 00000 п. 0000019547 00000 п. 0000019571 00000 п. 0000020986 00000 п. 0000021010 00000 п. 0000022377 00000 п. 0000022400 00000 н. 0000022770 00000 п. 0000022793 00000 п. 0000023816 00000 п. 0000023839 00000 п. 0000025056 00000 п. 0000025079 00000 п. 0000026133 00000 п. 0000026155 00000 п. 0000026506 00000 п. 0000026529 00000 п. 0000027376 00000 п. 0000027398 00000 н. 0000027686 00000 н. 0000027708 00000 п. 0000027996 00000 н. 0000028018 00000 п. 0000028306 00000 п. 0000028330 00000 п. 0000029999 00000 н. 0000030023 00000 п. 0000032106 00000 п. 0000032128 00000 п. 0000032416 00000 п. 0000032438 00000 п. 0000032726 00000 п. 0000032748 00000 н. 0000033036 00000 п. 0000033058 00000 п. 0000033346 00000 п. 0000033370 00000 п. 0000034728 00000 п. 0000034752 00000 п. 0000036699 00000 н. 0000036723 00000 п. 0000038159 00000 п. 0000038182 00000 п. 0000039162 00000 п. 0000039184 00000 п. 0000039472 00000 п. 0000039494 00000 п. 0000003631 00000 н. 0000004371 00000 п. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 5216 0 объект > / Метаданные 5209 0 R / PageMode / UseOutlines / PageLayout / SinglePage / OpenAction 5217 0 R / AcroForm 5218 0 R / Контуры 5221 0 R >> эндобдж 5217 0 объект > эндобдж 5218 0 объект > / Кодировка> >> / DA (/ Helv 0 Tf 0 г) >> эндобдж 5219 0 объект > эндобдж 5318 0 объект > транслировать Hb«f`g`c` {Ȁ

нормальных показателей жизнедеятельности

нормальных показателей жизнедеятельности

Pediatric Vital Sign нормальный Диапазоны

Возрастная группа

Респираторный Оценить

ЧСС

Систолическое Артериальное давление

Масса в килограммах

Масса в фунтах

Новорожденный 30–50 120–160 50–70 2–3 4.5–7
Младенцы (1-12 месяцев) 20–30 80–140 70–100 4–10 9–22
Малыш (1-3 года) 20–30 80–130 80–110 10–14 22–31
Дошкольник (3-5 лет.) 20–30 80–120 80–110 14–18 31-40
Школьный возраст (6-12 лет) 20–30 70–110 80–120 20–42 41–92
Подростки (13+ лет) 12–20 55–105 110–120 > 50 > 110

ПОМНИТЕ:

  • Нормальный диапазон пациента должен всегда следует принимать во внимание.
  • ЧСС, АД и частота дыхания ожидается усиление во время лихорадки или стресса.
  • Частота дыхания у младенцев должна быть отсчитывал полные 60 секунд.
  • У ребенка с клинической декомпенсацией кровяное давление будет , последнее, что изменится. Только потому что АД вашего педиатрического пациента в норме, не Предположим, что ваш пациент «стабильный».
  • Брадикардия у детей — опасное признак, обычно в результате гипоксии. Действуйте быстро, так как это ребенок крайне критичен.

Нормальные значения у детей — ACLS Medical Training

Во время оценки проведите первичную оценку, вторичную оценку и диагностические тесты. Если в какой-то момент будет установлено, что состояние опасно для жизни, немедленно вмешайтесь.

Первичная оценка

Оценка

Методы оценки

Отклонения от нормы

Вмешательства

A — Воздуховод

Наблюдать за движением груди или живота; Слушайте грудную клетку на звуки дыхания

Затруднено, но ремонтопригодно

Держите дыхательные пути открытыми, наклоняя голову / поднимая подбородок

Забиты препятствия и не могут быть открыты простым вмешательством

Держите дыхательные пути открытыми с помощью расширенных вмешательств

B — Дыхание

Оценка

<10 или> 60 = аномальное (апноэ, брадипноэ, тахипноэ)

Требуется немедленное респираторное вмешательство

Усилие

Расширение носа, покачивание головой, качающееся дыхание, втягивание

Требуется немедленное респираторное вмешательство

Расширение грудной клетки или брюшной полости

Асимметричный или отсутствие движения грудной клетки

Требуется немедленное респираторное вмешательство

Звуки дыхания

Стридор, кряхтение, хрипы, хрипы

Требуется немедленное респираторное вмешательство

Насыщение кислородом (O2 насыщ.)

<94% в воздухе помещения

<90% в любое время

Дополнительный кислород

Расширенный дыхательный путь

C — Обращение

ЧСС

Брадикардия

Алгоритм брадикардии

Тахикардия

Алгоритм тахикардии

Отсутствует

Алгоритм остановки сердца

Периферические импульсы (лучевая, задняя большеберцовая, тыльная сторона стопы)

уменьшен или отсутствует

Тщательный контроль

Центральный пульс (бедренный, плечевой, сонный и подмышечный)

уменьшен или отсутствует

Ведение педиатрического шока

Заполнение капилляров

> 2 секунды

Ведение педиатрического шока

Цвет / температура кожи

Слизистые оболочки бледные

Ведение педиатрического шока

Центральный цианоз

Требуется немедленное респираторное вмешательство

Периферический цианоз

Ведение педиатрического шока

Артериальное давление

За пределами нормы для возраста

Ведение педиатрического шока

D — инвалидность

Весы AVPU

A lert — Пробужденный, активный, отзывчивый на родителей (нормальный)

U oice — отвечает только на голос

P ain — Реагирует только на боль

U n отвечает — не отвечает

Наблюдение и консультация невролога

Шкала комы Глазго

Детская шкала комы Глазго

Ученики

Неравномерный или безреактивный

E — Воздействие

Общая оценка

Признаки кровотечения, ожогов, травм, петехий и пурпуры

Ведение педиатрического шока

Таблица 3: Модель первичной оценки

Используйте первичную оценку, чтобы оценить ребенка с помощью показателей жизнедеятельности и модели ABCDE:

A — Воздуховод

Подъем головы с наклоном подбородка и толчок челюстью могут использоваться для быстрого открытия дыхательных путей без использования усовершенствованных дыхательных путей.Маневр с выталкиванием челюсти предпочтителен, когда есть подозрение или нельзя исключить травму шейного отдела позвоночника.

Расширенные вмешательства для поддержания проходимости дыхательных путей могут включать:

  • Дыхательные пути ларингеальной маски (LMA)
  • Эндотрахеальная (ЭТ) интубация
  • Постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP)
  • Удаление инородного тела при наличии возможности визуализации
  • Крикотиротомия, при которой в трахее делают хирургическое отверстие.

B — Дыхание

Частота дыхания ребенка — важная оценка, которую следует проводить на ранних этапах процесса первичной оценки.Врач должен знать нормальные дыхательные диапазоны по возрасту:

.

Возрастная категория

Возрастной диапазон

Нормальная частота дыхания

Младенцы

0-12 месяцев

30-60 в минуту

Малыш

1-3 года

24-40 в минуту

Дошкольник

4-5 лет

22-34 в минуту

Школьный возраст

6-12 лет

18-30 в минуту

Подростки

13-18 лет

12-16 в минуту

Таблица 4: Нормальная частота дыхания

Частота дыхания, которая постоянно ниже 10 или выше 60 вдохов в минуту, указывает на проблему, требующую немедленного внимания.Периодическое дыхание не является необычным для младенцев; поэтому вам, возможно, придется потратить больше времени на наблюдение за дыханием младенца, чтобы определить истинное брадипноэ или тахипноэ. Расширение и втягивание носа указывают на усиление работы дыхания. Качание головой или качающееся дыхание — потенциальные признаки надвигающегося ухудшения состояния. Аналогичным образом, медленное и / или нерегулярное дыхание указывает на неизбежную остановку дыхания.

C — Обращение

Частота сердечных сокращений ребенка — еще одна важная оценка, которую следует выполнять при первичной оценке.Нормальная частота пульса по возрасту:

Возрастная категория

Возрастной диапазон

Нормальный пульс

Новорожденный

0-3 месяца

80-205 в минуту

Младенцы / дети раннего возраста

от 4 месяцев до 2 лет

75-190 в минуту

Детский / школьный возраст

2-10 лет

60-140 в минуту

Дети старшего возраста / подростки

Более 10 лет

50-100 в минуту

Таблица 5: Нормальная частота пульса

Кровяное давление ребенка должно быть другой частью первичной оценки.Нормальное артериальное давление в зависимости от возраста:

Возрастная категория

Возрастной диапазон

Систолическое артериальное давление

Диастолическое артериальное давление

Аномально низкий

Систолическое давление

1 день

60-76

30-45

<60

Новорожденные

4 дня

67-84

35-53

<60

Младенцы

До 1 месяца

73-94

36-56

<70

Младенцы

1-3 месяца

78-103

44-65

<70

Младенцы

4-6 месяцев

82-105

46-68

<70

Младенцы

7-12 месяцев

67-104

20-60

<70+ (возраст в годах x 2)

Дошкольное

2-6 лет

70-106

25-65

<70+ (возраст в годах x 2)

Школьный возраст

7-14 лет

79-115

38-78

<70+ (возраст в годах x 2)

Подростки

15-18 лет

93-131

45-85

<90

Таблица 6: Нормальное артериальное давление

D — инвалидность

Одной из оценок уровня сознания у ребенка является педиатрическая шкала комы Глазго (GCS).

Ответ

Оценка

Вербальный ребенок

Довербальный ребенок

Проушина

4

3

2

1

Спонтанно

На устную команду

К боли

Нет

Спонтанно

В речь

К боли

Нет

Устный ответ

5

4

3

2

1

Ориентированный и говорящий

Смущенный, но говорящий

Несоответствующие слова

Только звуки

Нет

Воркование и лепет

Плач и раздражительность

Плач только от боли

Стоны только от боли

Нет

Реакция двигателя

6

5

4

3

2

1

Подчиняется командам

Локализируется с болью

Сгибание и отведение

Аномальное сгибание

Ненормальный добавочный номер

Нет

Самопроизвольное движение

Отводится при прикосновении

Отвод с болью

Аномальное сгибание

Ненормальный добавочный номер

Нет

Общий возможный балл

3-15

Таблица 7: Детская шкала комы Глазго

Когда есть подозрение или известная травма головы, оценка по шкале GCS от 13 до 15 считается легкой, от 9 до 12 — средней, а от 3 до 8 — тяжелой.У интубированных или седативных детей наиболее важную информацию дает двигательная реакция. Чем ниже оценка двигательной реакции, тем серьезнее дефицит / травма.

E — Воздействие

Если поставщик обнаруживает какие-либо аномальные симптомы в этой категории, он должен обследовать ребенка и лечить его от шока (см. Раздел 7: Лечение детского шока, в частности, вмешательства для первоначального лечения шока). Если во время первичной оценки состояние ребенка стабильно и у него нет потенциально опасных для жизни проблем, продолжите вторичную оценку.

Что такое диапазоны артериального давления? — Измерение показателей жизнедеятельности на протяжении всей жизни — 1-е канадское издание

Глава 5: Артериальное давление

Артериальное давление указывается в мм рт. Ст. (Произносится как миллиметры ртутного столба), где систолическое давление является числителем, а диастолическое — знаменателем. См. Таблица 5.1 для обзора предполагаемых диапазонов артериального давления для здоровых людей.

Таблица 5.1: Расчетные диапазоны артериального давления (мм рт. Ст.)
Возраст Систолический диапазон Диастолический диапазон
Новорожденные до 6 месяцев 45–90 30–65
от 6 месяцев до 2 лет 80–100 40–70
Дети (2–13 лет) 80–120 40–80
Подростки (14–18 лет) 90–120 50–80
Взрослый (19–40 лет) 95–135 60–80
Взрослый (41–60 лет) 110–145 70–90
Пожилые люди (61 год и старше) 95–145 70–90

На что следует обратить внимание

Среднее кровяное давление для взрослого человека иногда обозначается как 120/80 мм рт. Ст. .Однако это только среднее значение, и поставщик медицинских услуг должен учитывать допустимые диапазоны для отдельных клиентов. Например, у взрослых нормальное артериальное давление может составлять 95–145 / 60–90 мм рт. Поставщик медицинских услуг учитывает исходное артериальное давление клиента и текущее состояние здоровья клиента в сочетании с субъективными данными и другими объективными данными. Например, артериальное давление 90/50 мм рт. Ст. Может быть нормальным для здорового бессимптомного взрослого 20-летнего возраста.

Факторы, влияющие на артериальное давление , включают возраст, пол, этническую принадлежность, вес, физические упражнения, эмоции / стресс, беременность и суточный ритм, а также прием лекарств и процессы заболевания.

  • Общая картина такова, что артериальное давление повышается с возрастом, поэтому нормальные колебания, как правило, выше у пожилых людей.
  • Артериальное давление в детстве одинаково для мужчин и женщин. После полового созревания у женщин артериальное давление ниже, чем у мужчин, тогда как после менопаузы у женщин артериальное давление выше, чем у мужчин.
  • Исследования показали, что этническая принадлежность может быть предиктором артериального давления, но эта причинная связь не обязательно биологическая, а скорее социокультурная.При определении риска высокого кровяного давления важно учитывать этническую принадлежность как способствующий фактор.
  • Суточный цикл влияет на снижение артериального давления утром и повышение в течение дня до раннего вечера. Попробуйте сами: измерьте артериальное давление, когда просыпаетесь утром, а затем еще раз ближе к вечеру, и обратите внимание на разницу. Это одна из причин, по которой медицинские работники документируют время измерения артериального давления клиента.
  • Артериальное давление может быть выше у людей, страдающих ожирением, потому что сердцу приходится усерднее работать, чтобы перфузировать ткани тела.
  • Симпатическая нервная система стимулируется упражнениями, стрессом, тревогой, болью, гневом и страхом, что повышает кровяное давление. Артериальное давление возвращается к исходному уровню в течение пяти минут отдыха после физической активности. Попробуйте сами. Попросите сверстника измерить ваше кровяное давление. Затем бегайте на месте или занимайтесь другой сердечной деятельностью в течение пяти минут. Попросите сверстника снова измерить ваше кровяное давление, а затем лягте и отдохните пять минут. Снова измерьте артериальное давление. Обратите внимание на изменения.
  • Артериальное давление меняется на протяжении всей беременности.Он снижается примерно в середине первого триместра до середины беременности из-за эффектов прогестерона, которые расслабляют стенки кровеносных сосудов, вызывая снижение периферического сосудистого сопротивления. К концу беременности он возвращается к значениям до беременности.

На что следует обратить внимание

Синдром белого халата означает повышенное артериальное давление из-за нервозности или беспокойства, когда у клиентов измеряется артериальное давление у поставщика медицинских услуг. Это происходит примерно у 20% клиентов.Основная идея: попросите клиента измерить артериальное давление дома с помощью автоматической домашней манжеты для измерения артериального давления и сравнить результаты. В качестве альтернативы вы можете попросить клиента сесть тихо и выйти из комнаты, пока автоматическая манжета измеряет артериальное давление клиента. Автоматическая манжета может быть запрограммирована на выполнение трех измерений, а задокументированное артериальное давление представляет собой среднее значение трех измерений.

Скрининговых тестов для детей (от 2 до 12 лет)

Артериальное давление — это сила, которую ваша кровь оказывает на стенки артерий.Высокое кровяное давление, также известное как гипертония, возникает, когда эта сила постоянно слишком высока.

Высокое кровяное давление у детей встречается редко, но может стать серьезной проблемой. Около 3,5% детей и подростков имеют высокое кровяное давление. Примерно у такого же процента детей артериальное давление выше того, что считается оптимальным, но недостаточно высоко, чтобы диагностировать гипертонию. Среди детей с ожирением и избыточным весом частота повышенного артериального давления может достигать почти 25%.

Обнаружение высокого кровяного давления у детей важно, потому что со временем гипертония может повредить систему кровообращения ребенка и способствовать сердечному приступу, инсульту и другим проблемам со здоровьем в более позднем возрасте.В целом, чем дольше у ребенка высокое кровяное давление, тем выше вероятность повреждения его сердца и других органов, включая почки, мозг или глаза.

Скрининг детей на гипертонию также важен, потому что он может быть индикатором основных состояний, таких как диабет или заболевание почек.

Большинство людей с высоким кровяным давлением не знают об этом, потому что часто нет явных симптомов. Единственный способ узнать, есть ли у ребенка повышенное артериальное давление, — это проверить его.

Как измеряется артериальное давление?

Артериальное давление традиционно измеряли в медицинских учреждениях с помощью манжеты для измерения артериального давления с манометром (сфигмоманометр). Эта заполненная воздухом манжета оборачивается вокруг плеча и препятствует кровотоку. Выпуская небольшое количество воздуха из манжеты, кровь медленно возвращается в руку. Давление, измеренное внутри манжеты, равно давлению внутри артерий.

Артериальное давление измеряется двумя числами. Систолическое артериальное давление — это давление, при котором ваше сердце бьется. Диастолическое давление — это когда сердце расслабляется между ударами и давление падает. Вместе они записываются как систолическое над диастолическим давлением. Например, артериальное давление 120/80 мм рт. Ст. (Миллиметры ртутного столба) соответствует систолическому давлению 120 и диастолическому давлению 80.

Использование сфигмоманометра по-прежнему считается лучшим методом, но чаще для измерения артериального давления используются устройства, сочетающие манжету для измерения артериального давления с электронными датчиками.Другой метод — дать ребенку надеть устройство, которое отслеживает и записывает артериальное давление через регулярные промежутки времени в течение дня для оценки артериального давления с течением времени. Это особенно полезно во время диагностического процесса и может помочь исключить гипертонию «белого халата», высокие показатели, которые могут возникнуть, когда ребенок находится в кабинете врача, а не в другое время.

Одного измерения артериального давления недостаточно для диагностики гипертонии. Обычно в разные дни снимают несколько показаний.Диагноз высокого кровяного давления ставится, если измерения постоянно высокие.

Кровяное давление у ребенка может сильно варьироваться между посещениями врача или даже во время посещений. Поэтому важно получить несколько измерений с течением времени, прежде чем диагностировать и лечить ребенка от гипертонии.

Что такое нормальное артериальное давление?

Высокое кровяное давление у детей в возрасте от 1 до 18 лет определяется иначе, чем у взрослых. В Руководстве по клинической практике Американской академии педиатрии от 2017 г. рекомендуется сравнивать артериальное давление ребенка с таблицами, в которых используются данные здоровых детей того же пола и роста.Если у ребенка артериальное давление выше, чем у 90–95 процентов других детей его возраста и роста, то у него может быть высокое артериальное давление.

Рекомендации по скринингу

Руководство по клинической практике Американской академии педиатрии (AAP) 2017 г., одобренное Американской кардиологической ассоциацией, рекомендует начинать измерение артериального давления у здоровых детей в возрасте 3 лет, а затем измерять его ежегодно. Детям младше 3 лет следует измерять артериальное давление при каждом посещении врача, если у них повышенный риск развития гипертонии.Некоторые из этих рисков включают:

AAP рекомендует, чтобы у детей с определенными заболеваниями измерялось артериальное давление во время каждого посещения врача. Условия включают:

  • Ожирение
  • Прием лекарств, повышающих кровяное давление
  • Диабет
  • Болезнь почек
  • Сильное сужение аорты, главного кровеносного сосуда, по которому насыщенная кислородом кровь поступает в тело

В рекомендациях по гипертонии у детей от 2015 года Американской кардиологической ассоциации и Американского торакального общества признается, что причины гипертонии у детей часто отличаются от таковых у взрослых.Они сосредоточены на классификации типа гипертонии у ребенка и выборе лечения.

Связанное содержание

Условия: гипертония

Источники (Последнее обновление 17.04.19)

(проверено 7 июля 2014 г.). Семейный анамнез и другие характеристики, повышающие риск высокого кровяного давления. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Доступно в Интернете по адресу https://www.cdc.gov/bloodpressure/family_history.htm. По состоянию на февраль 2019 г.

Abman, S. et al. (3 ноября 2015 г.). Детская легочная гипертензия: рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американского торакального общества. Доступно на сайте https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000329. По состоянию на февраль 2019 г.

(15 февраля 2015 г.). Скрининг первичной гипертонии у детей и подростков: изложение рекомендаций. Целевая группа по профилактическим услугам США. Доступно в Интернете по адресу: https://www.aafp.org/afp/2015/0215/od1.html. По состоянию на февраль 2019 г.

(обзор 31 октября 2016 г.) Высокое кровяное давление у детей. Американская кардиологическая ассоциация. Доступно в Интернете по адресу https://www.heart.org/en/health-topics/high-blood-pressure/why-high-blood-pressure-is-a-silent-killer/high-blood-pressure-in-children . По состоянию на февраль 2019 г.

(31 октября 2016 г.). Что такое высокое кровяное давление? Американская Ассоциация Сердца. Доступно в Интернете по адресу https://www.heart.org/en/health-topics/high-blood-pressure/the-facts-about-high-blood-pressure/what-is-high-blood-pressure.По состоянию на февраль 2019 г.

Флинн, J.T. (2017 сентябрь). Руководство по клинической практике для скрининга и лечения повышенного артериального давления у детей и подростков. Американская академия педиатрии. Доступно в Интернете по адресу: http://pediatrics.aappublications.org/content/140/3/e20171904. По состоянию на февраль 2019 г.

(проверено 13 ноября 2017 г.). Следите за своим кровяным давлением дома. Американская Ассоциация Сердца. Доступно в Интернете по адресу https://www.heart.org/en/health-topics/high-blood-pressure/understanding-blood-pressure-readings/monitoring-your-blood-pressure-at-home.По состоянию на февраль 2019 г.

(проверено 30 ноября 2017 г.). Следите за своим кровяным давлением. Американская Ассоциация Сердца. Доступно в Интернете по адресу https://www.heart.org/en/health-topics/high-blood-pressure/the-facts-about-high-blood-pressure. По состоянию на февраль 2019 г.

(проверено 30 ноября 2017 г.). Понимание показаний артериального давления. Американская Ассоциация Сердца. Доступно в Интернете по адресу https://www.heart.org/en/health-topics/high-blood-pressure/understanding-blood-pressure-readings. По состоянию на февраль 2019 г.

(проверено 18 июля 2018 г.). Повышенное артериальное давление в детском и подростковом возрасте. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Доступно в Интернете по адресу https://www.cdc.gov/bloodpressure/youth.htm#cdc. По состоянию на февраль 2019 г.

© 2019). Повышенное артериальное давление у детей и подростков. Стэнфордское детское здоровье. Доступно на сайте https://www.stanfordchildrens.org/en/topic/default?id=high-blood-pressure-in-children-and-adolescents-90-P01609. По состоянию на февраль 2019 г.

(13 февраля 2019 г.).Высокое кровяное давление. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Доступно в Интернете по адресу https://www.cdc.gov/bloodpressure/index.htm. По состоянию на февраль 2019 г.

Обследования здоровья сердца. Американская Ассоциация Сердца. Доступно в Интернете по адресу https://www.heart.org/en/health-topics/consumer-healthcare/what-is-cardiovascular-disease/heart-health-screenings. По состоянию на февраль 2019 г.

Основные моменты Руководства 2017 года по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления у взрослых.Американская Ассоциация Сердца. Доступно в Интернете по адресу https://www.heart.org/-/media/data-import/downloadables/hypertension-guideline-highlights-flyer-ucm_497841.pdf. По состоянию на февраль 2019 г.

Высокое кровяное давление. Национальный институт сердца, легких и крови. Доступно в Интернете по адресу https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/high-blood-pressure. По состоянию на февраль 2019 г.

Функция почек и артериальное давление у 11-летних детей, рожденных чрезвычайно недоношенными или маленькими для гестационного возраста

Абстрактные

Фон

Преждевременные роды и низкая масса тела при рождении связаны с уменьшением количества нефронов и повышенным риском гипертонии и заболеваний почек в более позднем возрасте.

Цели

Мы проверили гипотезу о том, что чрезвычайно преждевременные роды и ограничение внутриутробного развития связаны со снижением функции почек в среднем детстве.

Методы

В 11-летнем возрасте следующие показатели были получены в региональной когорте детей, родившихся крайне недоношенными (EP, т. Е. Гестационный возраст <28 недель - GA) или с чрезвычайно низкой массой тела при рождении (ELBW, т. Е. BW <1000 грамм) и совпадающих контрольная группа, родившаяся в срок с соответствующим BW (AGA): рост, вес, окружность живота, толщина трицепсов и подлопаточных кожных складок, артериальное давление, уровни креатинина, цистатина C и симметричного диметиларгинина (SDMA) в плазме.Малый для гестационного возраста (SGA) был определен как BW <10 -го процентиля для GA. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) оценивали по уравнениям Шварца, Заппителли и Гао.

Результаты

Были обследованы 57 из 61 ребенка, отвечающего критериям EP / ELBW, 20 (35%) рожденных из группы SGA и 54 ребенка из контрольной группы. Расчетная СКФ снизилась, в то время как уровень SDMA в плазме увеличился от детей, родившихся в срок AGA, через детей, родившихся недоношенными, до недоношенных детей с SGA. Систолическое АД коррелировало с индексами жировой массы (p <0.03), но не почечной функции (p> 0,2) и не различались между группами.

Выводы

Дети, рожденные EP / ELBW, особенно рожденные с SGA, имели нарушение функции почек в возрасте 11 лет, что было оценено по оценкам СКФ и уровням SDMA в плазме. Поскольку снижение функции почек связано с повышенным риском более позднего заболевания, таких детей следует наблюдать, чтобы свести к минимуму дополнительные факторы риска.

Образец цитирования: Vollster M, Halvorsen T, Markestad T, Øymar K, Ueland PM, Meyer K, et al.(2018) Функция почек и артериальное давление у 11-летних детей, рожденных чрезвычайно недоношенными или маленькими для гестационного возраста. PLoS ONE 13 (10): e0205558. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0205558

Редактор: Умберто Симеони, Center Hospitalier Universitaire Vaudois, ФРАНЦИЯ

Поступила: 15 ноября 2017 г .; Одобрена: 27 сентября 2018 г .; Опубликован: 12 октября 2018 г.

Авторские права: © 2018 Vollsæter et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Данные исследования доступны по запросу, поскольку существуют юридические ограничения на публичное раскрытие этих данных из-за того, что данные содержат конфиденциальную и идентифицируемую информацию. Набор данных содержит такую ​​информацию, как вес при рождении, гестационный возраст, данные о рождении и пол — информацию, которая может использоваться для непосредственной идентификации людей, поскольку Норвегия — небольшая страна, а наш регион здравоохранения еще меньше, и поскольку чрезвычайно преждевременные роды относятся к относительно небольшому количеству людей каждую больницу каждый год.В информированном согласии, подписанном опекунами участника этого исследования и предоставленном региональным комитетом по медицинской этике в Хелсе-Весте, опекунов не спрашивали о совместном использовании данных. Исследователи, заинтересованные в данных, могут обратиться к представителю по безопасности в Хелсе Берген ([email protected]) и в комитет по этике, одобривший исследование ([email protected]).

Финансирование: Исследование было поддержано грантами 1) Управления здравоохранения Западной Норвегии и 2) Фонда содействия исследованиям функционального дефицита витамина B12.Спонсор исследования не участвовал в дизайне исследования, сборе данных, анализе данных, интерпретации данных, написании отчета или в решении представить статью для публикации. Соответствующий автор имел полный доступ ко всем данным в исследовании и нес окончательную ответственность за решение о представлении для публикации. Двое авторов работают в коммерческой компании Bevital A / S. Bevital как финансирующая организация не принимала участия в разработке исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи, а только оказывала финансовую поддержку в виде заработной платы авторов (KM, ØM) и / или материалы исследования.Конкретные роли этих авторов сформулированы в разделе «Авторский вклад».

Конкурирующие интересы: Bevital A / S предоставила финансовую поддержку в виде заработной платы для KM и ØM, а также материалов исследований. Это не влияет на нашу приверженность политике PLOS ONE в отношении обмена данными и материалами.

Сокращения: AGA, Соответствующий вес для гестационного возраста; BW, Вес при рождении; EP, крайне преждевременные роды; ELBW, чрезвычайно низкий вес при рождении; ГРАММ, Граммы; GA, Гестационный возраст; IQR, Межквартильный размах; LBW, низкий вес при рождении; SD, Стандартное отклонение; SGA, Маленький для гестационного возраста; CRP, С-реактивный белок; СКФ, Скорость клубочковой фильтрации; BP, Артериальное давление; ИМТ, Индекс массы тела

Введение

Преждевременные роды влекут за собой краткосрочные и долгосрочные последствия для большинства систем органов.Плод мог быть подвержен неблагоприятному внутриутробному развитию, ведущему к преждевременным родам [1], и после этого он должен завершить рост и развитие вне матки, часто в отделении интенсивной терапии новорожденных, подвергаясь воздействию ряда внутренних и внешних факторов стресса с потенциальным потенциалом. причинить вред [2]. Значительные улучшения выживаемости недоношенных детей за последние несколько десятилетий привели к появлению больших когорт долгоживущих детей. Их здоровье приобретает все большее значение для общества [3, 4], поскольку поздняя заболеваемость среди этих групп населения может возрастать по мере их взросления.Это требует исследования долгосрочных рисков в популяциях недоношенных.

Для почечной системы рождение недоношенным, с низкой массой тела при рождении (LBW, т. Е. <2500 грамм) или малой для гестационного возраста (SGA, т. Е. BW <10 Th процентиль для GA), связано с меньшим размером почек, уменьшенным нефроном числа, возможно, морфологически аномальные нефроны и сниженная скорость клубочковой фильтрации [5]. Это означает повышенный риск развития гипертонии (АГ) и хронической болезни почек (ХБП) в более позднем возрасте [5–9].Таким образом, ранняя диагностика почечной дисфункции необходима для минимизации дополнительных факторов риска ХБП [10].

Золотым стандартом для оценки функции почек является скорость клубочковой фильтрации (СКФ) на основе клиренса экзогенного маркера инулина, но также используются клиренс йоталамата и йогексола [11]. Хотя эти методы дороги, требуют много времени и связаны с риском ионизирующего излучения, оценка СКФ, основанная на эндогенных маркерах креатинина или цистатина С, по отдельности или в комбинации, проще и чаще используется [12].У детей есть несколько уравнений СКФ, которые включают рост, вес, возраст и пол [13], например прикроватное уравнение Шварца и квадратная формула Гао, оба основанные на сывороточном креатинине, и уравнение Заппителли, основанные как на сывороточном креатинине, так и на цистатине С [14–16].

C Реатинин , продукт жизнедеятельности креатина и фосфокреатина, обнаруживаемый в основном в скелетных мышцах, свободно фильтруется через клубочки и секретируется через проксимальные канальцы. Его ценность как маркера почечной функции ограничена биологическими и аналитическими вариациями.Уровни в сыворотке крови значительно различаются из-за различий в росте, мышечной массе, полу и диете [17], аналитические методы демонстрируют значительную вариабельность, и нет стандартизированного метода тестирования [18]. Цистатин C продуцируется с постоянной скоростью во всех клетках и выводится путем клубочковой фильтрации с последующим катаболизмом в клетках канальцев. Поскольку на него меньше влияют рост, вес, мышечная масса и диета, чем на креатинин, его концентрация в плазме была предложена в качестве лучшего маркера функции почек для педиатрических пациентов [19]. Симметричный диметиларгинин (СДМА) представляет собой метилированный метаболит аргинина, продуцируемый всеми ядросодержащими клетками и выводимый почками. Уровень в плазме коррелирует с клиренсом инулина у детей, и, таким образом, SDMA считается эндогенным маркером почечной функции [20].

Мы исследовали функцию почек по креатинину, цистатину С, СДМА и оценили СКФ в двух группах 11-летних детей; доношенные дети с соответствующей массой тела при рождении (BW) для гестационного возраста (AGA) и дети, рожденные крайне недоношенными (EP) или с чрезвычайно низкой массой тела при рождении (ELBW).Наша гипотеза заключалась в том, что рождение EP / ELBW и особенно SGA в группе EP / ELBW было связано со снижением почечной функции.

Методы

Исследуемая популяция

В рамках проспективного национального исследования [21] в Управлении здравоохранения Западной Норвегии в 1999 и 2000 годах была обследована когорта младенцев, рожденных с EP, то есть гестационным возрастом (GA) <28 недель, или с ELBW, то есть BW <1000 граммов. проспективно набраны для последующего наблюдения при рождении. Район здоровья обслуживает население около 1 человека.1 миллион, и все младенцы изначально лечились в университетских больницах Бергена или Ставангера.

Дети были приглашены для наблюдения в возрасте 11 лет. Для каждой участницы EP / ELBW в родильном отделении был определен следующий родившийся ребенок того же пола с GA> 37 недель и BW> 3000 граммов, и его пригласили в качестве контроля. Если родители отказывались, подходили к следующему ребенку, пока не было найдено совпадение.

Данные о новорожденных были получены из обязательных уведомлений в Медицинский регистр рождений Норвегии и из регистрационных форм, разработанных для исследования и заполненных неонатологами во время пребывания в отделении интенсивной терапии новорожденных, а также педиатрами и родителями во время последующего наблюдения [22].Малый для гестационного возраста (SGA) был определен как BW <10 -го процентиля для GA согласно норвежским кривым роста [23].

Региональный комитет по этике медицинских исследований одобрил протокол с этической точки зрения, и матери дали письменное информированное согласие.

Сбор данных и биохимический анализ

В возрасте 11 лет (в 2010–2011 гг.) Дети были обследованы в университетских больницах Бергена или Ставангера в зависимости от места рождения.Измеряли рост, вес, окружность талии, трицепс и кожные складки лопатки. Индекс массы тела (ИМТ: вес / рост 2 ) и соотношение подлопаточной и трехглавой кожных складок (STR) были рассчитаны как оценки отложения жира в организме и массы туловищного жира [24]. Систолическое и диастолическое артериальное давление (АД) измеряли трижды с помощью электронного устройства (GE Critikon Dinamap XL Vitities) и рассчитывали среднее значение.

Образцы крови были получены путем антекубитальной венепункции и собраны в пробирки Vacutainer с ЭДТА (Becton Dickinson) для отделения плазмы и в пробирки Vacutainer без добавок (Becton Dickinson) для отделения сыворотки.Образцы крови для приготовления ЭДТА-плазмы помещали в ледяную воду, и плазму отделяли в течение 4 часов. До анализа образцы хранили при –80 ° C.

Маркеры почечной функции включали креатинин плазмы, цистатин С, симметричный диметиларгинин (SDMA) и расчетную СКФ. Уровни креатинина и СДМА в плазме измеряли с помощью тандемной жидкостной хроматографии и масс-спектрометрии (ЖХ-МС / МС) [25]. Креатинин, измеренный с помощью LC-MS / MS, примерно на 10% ниже значений, полученных с помощью процедуры креатинин-иминогидролазы.Разница может быть связана с более высокой специфичностью и меньшими помехами для метода ЖХ-МС / МС. Нижний предел обнаружения (LOD) креатинина в этом анализе составляет 0,25 мкмоль / л, суточная вариабельность составляет 3–5%, а межсуточная вариабельность составляет 2–6% (www.bevital.no). Уровни цистатина С в плазме измеряли с помощью иммуно-MALDI-MS с LOD 0,003 мкг / мл и суточным CV 4–6% (www.bevital.no) [26].

Расчетная СКФ была основана на уравнении Шварца у постели больного, то есть 0,413 * рост / креатинин, уравнении Заппителли, т.е. (507,76 × e 0,003 × рост ) / (Цистатин C 0,635 × креатинин 0,547 ) [15, 16] и новая квадратичная формула Gao et al, т.е. 0,68 x (рост (см) / креатинин сыворотки ( мг / дл)) — 0,0008 x (рост (см) / креатинин в сыворотке (мг / дл)) 2 + 0,48 x возраст (лет) — (21,53 у мужчин или 25,68 у женщин) [14].

Статистический анализ

Результаты представлены как средние значения, стандартные отклонения и 95% доверительные интервалы (ДИ) или как медианы и межквартильный диапазон (IQR) и сравниваются с помощью ANOVA / t-критерия Стьюдента или критерия Краскела-Уоллиса.Различия в категориальных переменных проверялись тестами хи-квадрат. Тенденции различий в зависимости от статуса рождения (от доношенных до недоношенных AGA до недоношенных SGA) оценивали с помощью линейной регрессии. Тест Спирмена использовался для расчета корреляций и множественных линейных регрессий для оценки функции почек после корректировки на статус рождения и параметры роста (AGA по сравнению с SGA).

Статистический пакет SPSS (версия 23) использовался для статистического анализа и двусторонних значений p <0.05 считались статистически значимыми.

Результаты

Демография (таблица 1)

Пятьдесят семь детей, соответствующих критериям EP / ELBW, были обследованы в среднем возрасте 11,4 (стандартное отклонение 0,4) года (таблица 1). GA варьировала от 24 до 31 недели и BW от 450 до 1250 граммов; 46 (81%) были EP, 49 (86%) были ELBW. Двадцать (35%) родились из SGA; их средний BW был на 200 граммов ниже, чем у рожденных AGA (p <0,001), несмотря на более высокое среднее значение GA на 2 недели (p <0,001). Кровь для оценки почечной функции была успешно получена от 50/57 EP / ELBW и от 45/54 детей контрольной группы, без каких-либо различий в отношении других измерений между детьми с образцами крови или без них.

В 11 лет средний рост был ниже у детей из группы EP / ELBW, тогда как средний вес и ИМТ были такими же, как у детей контрольной группы. В группе EP / ELBW дети, рожденные SGA, были ниже ростом, но их средний вес и ИМТ были такими же, как у детей, рожденных AGA. Толщина кожной складки STR увеличивалась от группы доношенных к недоношенным AGA и недоношенным детям с SGA (Таблица 1).

Не было различий в среднем систолическом или диастолическом АД между доношенными и недоношенными детьми AGA или SGA (таблица 1).Систолическое АД положительно коррелировало с ИМТ, массой тела, окружностью талии, подлопаточной кожной складкой и STR (r> 0,22, p <0,03), но не с ростом, показателями кожной складки трицепса или почечной функцией.

Почечная функция

Все параметры почечной функции коррелировали друг с другом (таблица 2). Уровень SDMA увеличился, а расчетная СКФ снизилась от группы доношенных к группе недоношенных AGA и недоношенных SGA, тогда как не было значительных групповых различий для уровней креатинина или цистатина C (таблица 3).

После поправки на возраст, пол, вес и рост в модели множественной линейной регрессии наблюдалось увеличение креатинина плазмы (B = 2,1, p = 0,02), цистатина C (B = 0,04, p = 0,05) и SDMA (B = 0,03, p = 0,009) и снижение СКФ по Шварцу (B = -4,4, p = 0,02), GFR Gao (B = -2,8, p = 0,02) и GFR Zappitelli (B = -5,8, p = 0,007) от доношенные через группы недоношенных AGA и недоношенных SGA. Эндогенные почечные маркеры (включая расчетную СКФ) не коррелировали с систолическим или диастолическим АД (P> 0.13).

Обсуждение

В 11 лет дети, рожденные EP / ELBW, имели нарушение функции почек по сравнению с доношенными сверстниками, что отражалось в более низкой СКФ и более высоком SDMA. Почечная функция была более нарушена у недоношенных детей и детей с SGA по сравнению с недоношенными и AGA. Артериальное давление не было связано с GA, BW или SGA по сравнению со статусом AGA, но систолическое АД было положительно связано с показателями увеличения жировой массы.

Функция почек в связи с недоношенностью, низкой массой тела при рождении и SGA

Растет осознание того, что неблагоприятные внутриутробные условия могут привести к программированию развития, вызывающему неинфекционные заболевания в более позднем возрасте, концепция, названная «истоки здоровья и болезней, связанные с развитием» (DOHaD).При артериальной гипертензии и почечной недостаточности эти проблемы могут быть связаны с побочными эффектами у плода, которые изменяют количество и / или функцию нефронов [27].

Различные исследовательские группы сообщили о повышении артериального давления или снижении функции почек в группах людей, родившихся недоношенными и / или с низкой массой тела при рождении [7–9], что соответствует нашим выводам. Тем не менее, в этих предыдущих исследованиях взрослое население изучалось ретроспективно и основывалось на выборке на сообщенной массе тела при рождении менее 2500 граммов [7–9], и поэтому их нельзя было сопоставить.В неотобранной популяции BW менее 2500 грамм в основном соответствует рождению умеренно недоношенным и AGA или рождению SGA в срок. Таким образом, применяя этот критерий включения, может быть сложно определить, связаны ли исходы с преждевременными родами per se или с неблагоприятной внутриутробной средой. Более того, исследования когорт, рожденных на разных сроках беременности, нельзя напрямую сравнивать. Развитие почек плода при рождении достигнет разных стадий развития, и механизмы снижения функции почек, вероятно, будут разными.Наконец, некоторые исследования изучали только мужчин [7] или обнаружили связь только у мужчин (Li), тогда как распределение пола в нашей когорте было примерно таким, как можно было бы ожидать в группе недоношенных лиц.

Механизмы, связывающие преждевременные роды, задержку роста плода и нарушение функции почек, плохо изучены. Нефрогенез начинается примерно на девятой неделе беременности и заканчивается примерно на 36 неделе беременности у доношенных детей. Более 60% нефронов взрослых формируются в течение последних двух триместров беременности; таким образом, количество нефронов положительно коррелирует с ГА при рождении [28].Нефроны не обладают способностью к воспроизводству при повреждении и должны существовать всю жизнь. Преждевременные роды подразумевают преждевременное воздействие гемодинамических изменений родов, что приводит к постнатальному повышению системного артериального давления и почечного кровотока, потенциально влияя на развитие нефронов [29–33]. Преждевременные роды также подразумевают воздействие ряда вмешательств интенсивной терапии, которые могут иметь дополнительное негативное влияние на развитие нефронов и более позднюю функцию почек, таких как пренатальные стероиды [34], использование нефротоксических препаратов [35], воздействие инфекций и неоптимальное питание.Таким образом, связь между недоношенностью и измененной функцией почек может быть объяснена как развитием меньшего числа нефронов после преждевременных родов per se , так и аномальными нефронами, которые образуются постнатально, в то время как недоношенный ребенок подвергается неонатальной интенсивной терапии [28] .

Ограничение роста плода как таковое также может привести к снижению количества нефронов у недоношенных новорожденных с SGA, при этом количество нефронов увеличивается примерно на 250 000 на кг веса при рождении [33, 36].Уменьшение количества нефронов является важным фактором в развитии более позднего заболевания почек и гипертонии [30], риск, который, по-видимому, увеличивается у рожденных с SGA [29, 31, 32].

Таким образом, настоящее исследование усиливает опасения, высказанные ранее в отношении тех, кто родился и недоношенных и SGA [37, 38]. Открытие того, что у недоношенных детей с SGA хуже почечная функция, чем у детей, рожденных недоношенными и AGA, предполагает, что неблагоприятные антенатальные факторы могут быть вовлечены в причинно-следственную цепочку в дополнение к преждевременным родам как таковым .Тем не менее, важно иметь в виду, что все маркеры почечной функции были в пределах опубликованных нормальных референсных диапазонов [15, 16, 19, 39, 40] во всех группах в возрасте 11 лет, и, следовательно, долгосрочное значение показателя находки неизвестны.

Гипертония в связи с недоношенностью, низкой массой тела при рождении и SGA

Гипертония является одновременно основной причиной и результатом хронической болезни почек. Было показано, что как недоношенность, так и LBW увеличивают риск более поздней гипертензии [41].В метаанализе среднее систолическое АД было на 2,5 (95% ДИ: 1,7–3,3) мм рт. Ст. Выше у недоношенных субъектов, чем у доношенных [41], и на 2,3 мм рт. нормальная BW [42]. Поскольку рост недоношенных детей в настоящем исследовании был ниже, чем у их сверстников, родившихся в срок, а значения АД для детей и подростков основаны на процентилях роста, мы ожидали, что у них будет более низкое АД. В соответствии с предыдущими исследованиями, мы наблюдали положительную корреляцию между систолическим АД и показателями распределения жира в организме [43].Однако, несмотря на увеличение жировой массы туловища, мы не обнаружили разницы в АД у недоношенных и рожденных детей. Это могло быть связано с ограниченным размером исследования.

Рост и состав тела в зависимости от недоношенности, низкой массы тела при рождении и SGA

Не считая роста, показатели роста у недоношенных и доношенных детей были сходными. Недоношенные дети с SGA имели самый низкий рост, но самое высокое соотношение подлопаточной и трехглавой кожных складок, что свидетельствует об относительно более высокой массе туловищного жира.Подобные наблюдения были сделаны во многих [44–46], но не во всех [47] предыдущих исследованиях эти вопросы исследуются. В недавнем крупном исследовании 11-летних белорусских детей, те, кто родился SGA, были худее и короче и имели меньше жира, чем дети, рожденные AGA; однако в это исследование не были включены дети с массой тела <2500 грамм [47].

В соответствии с концепцией DohAD, большинство эпидемиологических исследований предполагают, что рождение с SGA связано с более высоким процентом жировых отложений и ожирением туловища в более позднем детстве и во взрослом возрасте [44–46].Причинный путь мог изменить программирование плода, связав ограниченный рост плода, риск метаболического синдрома и хронических заболеваний во взрослом возрасте [46]. Наше открытие нарушения функции почек у недоношенных детей с SGA соответствует этой гипотезе.

Сильные и слабые стороны исследования

Это было популяционное исследование. Он включал три эндогенных маркера почечной функции, включая SDMA, который ранее не оценивался в популяции недоношенных. Посещаемость была высокой, и набор контрольной группы проводился по строгому алгоритму, основанному на принципе «следующий рожденный субъект», что сводило к минимуму риски систематической ошибки отбора.Дизайн исследования предусматривал включение всех субъектов, рожденных EP (GA <28 недель), а также пациентов с ELBW (<1000 грамм), независимо от GA. Таким образом, результаты показывают, что крайняя недоношенность и, в частности, раннее ограничение внутриутробного развития могут быть факторами риска раннего почечного нарушения и связанных с этим последствий для здоровья. Однако результаты не обязательно распространяются на всех недоношенных детей. Низкое количество участников является очевидным недостатком, влияющим на статистическую мощность и открытие для типа I, а также для статистических ошибок типа II, хотя размер исследуемой популяции сопоставим с размером большинства последующих исследований детей, рожденных EP / ELBW.Отсутствие данных об альбуминурии в моче, соотношении альбумин-креатинин в моче или 24-часовом амбулаторном артериальном давлении представляют собой дополнительные слабые стороны исследования.

Заключение

Одиннадцатилетние дети EP / ELBW, особенно дети, рожденные с SGA, имели более низкую функцию почек, чем их сверстники, рожденные в срок. Полученные данные показывают, что преждевременное рождение и SGA подразумевают повышенный риск развития почечной недостаточности в более позднем возрасте.

Ссылки

  1. 1. Уилкокс А.Дж., Вайнберг С.Р., Бассо О.О подводных камнях корректировки гестационного возраста при рождении. Американский журнал эпидемиологии. 2011. 174 (9): 1062–8. Epub 29.09.2011. pmid: 21946386; Идентификатор PubMed Central PMCID: PMCPmc3243938.
  2. 2. МО ВОЗ, Партнерство по охране здоровья матерей, новорожденных и детей, Спасите детей. Рожденные слишком рано: доклад о глобальных действиях в отношении преждевременных родов.
  3. 3. Horbar JD, Carpenter JH, Badger GJ, Kenny MJ, Soll RF, Morrow KA, et al. Смертность и неонатальная заболеваемость среди младенцев от 501 до 1500 граммов с 2000 по 2009 год.Педиатрия. 2012. 129 (6): 1019–26. Epub 2012/05/23. pmid: 22614775.
  4. 4. Петру С., Эддама О., Мангам Л. Структурированный обзор последней литературы по экономическим последствиям преждевременных родов. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011; 96 (3): F225–32. Epub 2010/05/22. pmid: 20488863.
  5. 5. Luyckx VA, Bertram JF, Brenner BM, Fall C, Hoy WE, Ozanne SE и др. Влияние здоровья плода и ребенка на развитие почек и долгосрочный риск гипертонии и заболеваний почек.Ланцет. 2013. 382 (9888): 273–83. pmid: 23727166.
  6. 6. Кармоди Дж. Б., Чарльтон Дж. Р. Краткосрочная беременность, отдаленный риск: недоношенность и хроническая болезнь почек. Педиатрия. 2013. 131 (6): 1168–79. Epub 2013/05/15. pmid: 23669525.
  7. 7. Йоханссон С., Илиадоу А., Бергвалл Н., Тувемо Т., Норман М., Кнаттингиус С. Риск высокого кровяного давления среди молодых мужчин увеличивается с возрастанием степени незрелости при рождении. Тираж. 2005. 112 (22): 3430–6. Epub 2005/11/23. pmid: 16301344.
  8. 8. Lackland DT, Bendall HE, Osmond C, Egan BM, Barker DJ. Низкий вес при рождении способствует высокому уровню хронической почечной недостаточности с ранним началом в Юго-Востоке США. Архивы внутренней медицины. 2000. 160 (10): 1472–6. Epub 2000/05/29. pmid: 10826460.
  9. 9. Ли С., Чен С.К., Шлипак М., Бакрис Г., Маккалоу П.А., Соуэрс Дж. И др. Низкая масса тела при рождении связана с хронической болезнью почек только у мужчин. Почки международные. 2008. 73 (5): 637–42. Epub 2007/12/21.pmid: 18094674.
  10. 10. Plantinga LC, Tuot DS, Powe NR. Осведомленность пациентов и медицинских работников о хроническом заболевании почек. Успехи в лечении хронической болезни почек. 2010. 17 (3): 225–36. pmid: 20439091; PubMed Central PMCID: PMC2864779.
  11. 11. Hsu CY, Bansal N. Измеренная СКФ как «золотой стандарт» — разве золото не блестит? Клинический журнал Американского общества нефрологов: CJASN. 2011; 6 (8): 1813–4. Epub 26.07.2011. pmid: 21784836.
  12. 12. Поттел Х.Измерение и оценка скорости клубочковой фильтрации у детей. Детская нефрология (Берлин, Германия). 2017; 32 (2): 249–63. Epub 2016/04/27. pmid: 27115887.
  13. 13. Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, Eckfeldt JH, Feldman HI, Greene T. и др. Оценка скорости клубочковой фильтрации по креатинину и цистатину в сыворотке C. N Engl J Med. 2012; 367 (1): 20–9. Epub 2012/07/06. pmid: 22762315; PubMed Central PMCID: PMCPmc4398023.
  14. 14. Гао А., Кашат Ф., Фаузи М., Барди Д., Мосиг Д., Мейрат Б. Дж. И др.Сравнение скорости клубочковой фильтрации у детей по новой пересмотренной формуле Шварца и новой обобщенной формуле. Почки международные. 2013; 83 (3): 524–30. Epub 2012/12/21. pmid: 23254901.
  15. 15. Ринк Н., Заппителли М. Оценка скорости клубочковой фильтрации с высотой и без нее: влияние возраста и уровня функции почек. Детская нефрология (Берлин, Германия). 2015; 30 (8): 1327–36. Epub 2015/04/10. pmid: 25854613.
  16. 16. Schwartz GJ, Munoz A, Schneider MF, Mak RH, Kaskel F, Warady BA, et al.Новые уравнения для оценки СКФ у детей с ХБП. Журнал Американского общества нефрологов: JASN. 2009. 20 (3): 629–37. Epub 2009/01/23. pmid: 1

    56; Идентификатор PubMed Central PMCID: PMCPmc2653687.
  17. 17. Уэмура О, Хонда М., Мацуяма Т., Исикура К., Хатая Х., Ята Н. и др. Влияние возраста, пола и длины тела на контрольные уровни креатинина сыворотки, определенные ферментативным методом у японских детей: многоцентровое исследование. Клиническая и экспериментальная нефрология. 2011; 15 (5): 694–9. Epub 2011/04/21.pmid: 21505953.
  18. 18. Delanaye P, Cavalier E, Pottel H. Креатинин сыворотки: не так просто! Нефрон. 2017. pmid: 28441651.
  19. 19. Zaffanello M, Franchini M, Fanos V. Является ли сывороточный цистатин-C подходящим маркером функции почек у детей? Летопись клинической и лабораторной науки. 2007. 37 (3): 233–40. Epub 2007/08/22. pmid: 17709686.
  20. 20. Kielstein JT, Salpeter SR, Bode-Boeger SM, Cooke JP, Fliser D. Симметричный диметиларгинин (SDMA) как эндогенный маркер почечной функции — метаанализ.Нефрология, диализ, трансплантация: официальное издание Европейской ассоциации диализа и трансплантологии — Европейской почечной ассоциации. 2006. 21 (9): 2446–51. Epub 2006/06/13. pmid: 16766542.
  21. 21. Маркестад Т., Кааресен П.И., Роннестад А., Рейгстад ​​Х., Лоссиус К., Медбо С. и др. Ранняя смерть, заболеваемость и необходимость лечения крайне недоношенных детей. Педиатрия. 2005. 115 (5): 1289–98. Epub 2005/05/04. pmid: 15867037.
  22. 22. Леверсен К.Т., Зоммерфельт К., Роннестад А., Кааресен П.И., Фарстад Т., Скранес Дж. И др.Прогнозирование нервно-психических и сенсорных исходов в возрасте 5 лет у норвежских детей, рожденных крайне недоношенными. Педиатрия. 2011; 127 (3): e630–8. Epub 2011/02/16. pmid: 21321031.
  23. 23. Skjaerven R, Gjessing HK, Bakketeig LS. Масса при рождении по гестационному возрасту в Норвегии. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2000. 79 (6): 440–9. Epub 2000/06/17. pmid: 10857867.
  24. 24. Морено Л.А., Флета Дж., Мур Л., Фея К., Саррия А., Буэно М. Индексы распределения жира в организме у испанских детей в возрасте 4 лет.От 0 до 14,9 лет. Журнал детской гастроэнтерологии и питания. 1997. 25 (2): 175–81. pmid: 9252904.
  25. 25. Ueland PM, Midttun O, Windelberg A, Svardal A, Skalevik R, Hustad S. Количественное профилирование фолиевой кислоты и одноуглеродного метаболизма в крупномасштабных эпидемиологических исследованиях с помощью масс-спектрометрии. Clin Chem Lab Med. 2007. 45 (12): 1737–45. pmid: 17963453.
  26. 26. Мейер К., премьер-министр Уеланда. Целевое количественное определение С-реактивного белка и цистатина с и его вариантов с помощью иммуно-MALDI-MS.Аналитическая химия. 2014. 86 (12): 5807–14. pmid: 24848523.
  27. 27. Luyckx VA, Bertram JF, Brenner BM, Fall C, Hoy WE, Ozanne SE и др. Влияние здоровья плода и ребенка на развитие почек и долгосрочный риск гипертонии и заболеваний почек. Ланцет. 2013. 382 (9888): 273–83.
  28. 28. Родригес М.М., Гомес А.Х., Абитбол С.Л., Чандар Дж.Дж., Дуара С., Зиллеруэло Г.Е. Гистоморфометрический анализ постнатального гломерулогенеза у крайне недоношенных детей. Педиатрическая патология и патология развития: официальный журнал Общества детской патологии и Общества педиатрической патологии.2004. 7 (1): 17–25. Epub 2004/07/17. pmid: 15255031.
  29. 29. Блэк М.Дж., Сазерленд М.Р., Губхаджу Л., Кент А.Л., Дальстром Дж. Э., Мур Л. Когда рождение наступает рано: влияние на нефрогенез. Нефрология (Карлтон, Вик). 2013. 18 (3): 180–2. Epub 2013/01/03. pmid: 23279726.
  30. 30. Luyckx VA, Brenner BM. Вес при рождении, недоедание и исходы, связанные с почками, — глобальная проблема. Нат Рев Нефрол. 2015; 11 (3): 135–49. pmid: 25599618.
  31. 31. Cheung YF, Wong KY, Lam BC, Tsoi NS.Связь жесткости артерий с гестационным возрастом и массой тела при рождении. Arch Dis Child. 2004. 89 (3): 217–21. Epub 2004/02/24. pmid: 14977693; PubMed Central PMCID: PMC1719813.
  32. 32. Виллемсен Р.Х., де Корт ЮЗ, ван дер Каай, округ Колумбия, Хоккен-Колега, АС. Независимые эффекты недоношенности на метаболические и сердечно-сосудистые факторы риска у детей с малым для гестации возрастом. J Clin Endocrinol Metab. 2008. 93 (2): 452–8. Epub 2007/11/22. DOI: jc.2007-1913 [pii] pmid: 18029462.
  33. 33.Hinchliffe SA, Lynch MR, Sargent PH, Howard CV, Van Velzen D. Влияние задержки внутриутробного развития на развитие почечных нефронов. Британский журнал акушерства и гинекологии. 1992. 99 (4): 296–301. Epub 1992/04/01. pmid: 1581274.
  34. 34. Ортис Л.А., Куан А., Зарзар Ф., Вайнберг А., Баум М. Пренатальный дексаметазон программирует гипертонию и почечное повреждение у крыс. Гипертония (Даллас, Техас: 1979). 2003. 41 (2): 328–34. Epub 2003/02/08. pmid: 12574103; PubMed Central PMCID: PMCPmc4127977.
  35. 35. Фанос В., Антонуччи Р., Заффанелло М., Муссап М. Ненатальная лекарственная нефротоксичность: биомаркеры старого и нового поколения для раннего выявления и лечения неонатальной лекарственной нефротоксичности, с особым акцентом на uNGAL и метаболомику. Современная лекарственная химия. 2012. 19 (27): 4595–605. Epub 2012/08/11. pmid: 22876902.
  36. 36. Хьюсон М., Фаррис А.Б. 3-й, Дуглас-Дентон Р., Хой В.Е., Бертрам Дж. Ф. Число и размер клубочков при вскрытии почек: связь с массой тела при рождении.Почки международные. 2003. 63 (6): 2113–22. Epub 2003/05/20. pmid: 12753298
  37. 37. Vollsaeter M, Skromme K, Satrell E, Clemm H, Roksund O, Oymar K и др. У детей, рожденных недоношенными на рубеже тысячелетий, функция легких была лучше, чем у детей, рожденных таким же недоношенным в начале 1990-х годов. PloS один. 2015; 10 (12): e0144243. Epub 2015/12/08. pmid: 26641080; Идентификатор PubMed Central PMCID: PMCPmc4671691.
  38. 38. Ронкайнен Э., Дандер Т., Каукола Т., Марттила Р., Холлман М. Ограничение внутриутробного развития предсказывает снижение функции легких в школьном возрасте у очень недоношенных детей.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2016; 101 (5): F412–7. Epub 2016/01/24. pmid: 26802110.
  39. 39. Brooks ER, Langman CB, Wang S, Price HE, Hodges AL, Darling L и др. Метилированные производные аргинина у детей и подростков с хронической болезнью почек. Детская нефрология. 2009. 24 (1): 129–34. pmid: 18830716.
  40. 40. Soeby K, Jensen PB, Werge T, Sorensen S. Разработка информационных систем больничных лабораторий: модельное исследование, определяющее референсные интервалы и траектории для креатинина плазмы в педиатрической популяции с учетом возраста и пола.Clin Chem Lab Med. 2015. pmid: 25719320.
  41. 41. де Йонг Ф., Monuteaux MC, ван Элбург Р. М., Гиллман М. В., Белфорт МБ. Систематический обзор и метаанализ преждевременных родов и более позднего систолического артериального давления. Гипертония. 2012. 59 (2): 226–34. pmid: 22158643; PubMed Central PMCID: PMC3266458.
  42. 42. Му М., Ван С.Ф., Шэн Дж., Чжао Ю., Ли Х.З., Ху Ц. Вес при рождении и последующее кровяное давление: метаанализ. Архив сердечно-сосудистых заболеваний. 2012; 105 (2): 99–113.pmid: 22424328.
  43. 43. Freedman DS, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. Факторы риска и индекс массы тела взрослого среди детей с избыточным весом: исследование сердца Богалуса. Педиатрия. 2009. 123 (3): 750–7. pmid: 19254998.
  44. 44. Элия ​​М., Беттс П., Джексон Д.М., Маллиган Дж. Фетальное программирование размеров тела и процентного содержания жира в организме у детей препубертатного возраста с помощью 4-компонентной модели состава тела, двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, разбавления дейтерия, денситометрии и кожной складки толщины.Am J Clin Nutr. 2007. 86 (3): 618–24. pmid: 17823425.
  45. 45. Долан М.С., Соркин Д.Д., Хоффман Д.Д. Масса тела при рождении обратно пропорциональна центральной жировой ткани у здоровых детей и подростков. Ожирение (Серебряная весна). 2007. 15 (6): 1600–8. pmid: 17557998.
  46. 46. Биоска М., Родригес Дж., Вентура П., Сампер М.П., ​​Лабайен И., Колладо МП и др. Центральное ожирение у детей, рожденных маленькими и большими для гестационного возраста. Nutr Hosp. 2011; 26 (5): 971–6. pmid: 22072340.
  47. 47.Крамер М.С., Мартин Р.М., Богданович Н., Вилчук К., Дахху М., Окен Э. Связано ли ограничение роста плода с последующим ожирением? Наблюдательный анализ рандомизированного исследования. Am J Clin Nutr. 2014; 100 (1): 176–81. pmid: 24787489; PubMed Central PMCID: PMC4144097.

Глаукома у детей: помощь маленьким пациентам

К счастью, детская глаукома встречается относительно редко. Однако это означает, что средний офтальмолог не видит много молодых пациентов с глаукомой.В результате, когда родитель приводит младенца или малыша на экзамен, многие офтальмологи реагируют с трепетом; они могут чувствовать себя плохо подготовленными, чтобы справиться с уникальными проблемами этой ситуации. Однако в моей практике мы часто оказываем помощь молодым пациентам с глаукомой. Имея это в виду, я хотел бы предложить несколько стратегий, которые вы можете использовать, чтобы наиболее эффективно помочь семье, имеющей дело с детской глаукомой.

При осмотре нового молодого пациента полезно думать в терминах широких возрастных групп, причем каждая группа требует своего подхода.Один набор стратегий хорошо работает с младенцами; другой наиболее эффективен для детей ясельного и дошкольного возраста; и третий подход лучше всего работает с детьми школьного возраста. Рассмотрим каждую возрастную группу отдельно.

Обследование младенца

Доктора считают самых маленьких пациентов самыми сложными, но есть множество подходов, которые с ними хорошо работают. Например:

• Начните с обследования младенца на расстоянии. Не торопитесь; Вы же не хотите бросаться ребенку в лицо и проводить агрессивное обследование.Гораздо лучше начать с того, что просто посмотрите на ребенка с расстояния в несколько футов, что может многое рассказать. Например, когда ребенок держит глаза открытыми? Как он использует свои глаза? Глаза выглядят нормально? Ребенок чувствителен к свету? Роговицы выглядят чистыми? Увеличены ли роговицы? Этот подход полезен для всех трех возрастных групп, но особенно полезен при работе с младенцами.

Размер глаза является ключевым вопросом, потому что, когда у младенца глаукома, глаза становятся больше.Часто у них возникает отек роговицы, хотя я обнаружил, что чаще всего это происходит в первые шесть или восемь месяцев жизни. По мере того, как ребенок становится старше, глаза могут растягиваться с минимальным отеком роговицы или без него.

• Поговорите с родителем или опекуном. Очевидно, что опекун является основным источником информации, и вам может потребоваться помощь опекуна, чтобы управлять ребенком, если ребенок становится суетливым или отказывается сотрудничать.

• Подойдя немного ближе, отвлеките младенца. Младенцы могут отвлекаться на разные вещи, но бутылочка или соска действительно полезны; если ребенок кормит, он не беспокоится о вас.

• Положитесь на портативные инструменты. Достаточный объем информации можно получить, просто посмотрев в глаза с помощью световой ручки или, если она у вас есть, ручной щелевой лампы. Другие инструменты, такие как поля зрения, оптическая когерентная томография и другие анализаторы зрительного нерва, бесполезны, пока ребенок не достигнет школьного возраста, возможно, шести лет или старше.Если ребенок не может сидеть на месте, вы зря теряете время, пытаясь пройти эти тесты.

• Если ребенок суетлив, попробуйте уйти и вернуться через несколько минут. Иногда эту проблему можно решить, просто уделив ребенку немного времени. Тем временем мать или отец могут немного успокоить ребенка, чтобы вы могли лучше оценить его.

• Используйте подходящий инструмент для проверки внутриглазного давления. Многие врачи беспокоятся о том, смогут ли они измерить давление у младенца, но это не так уж сложно.Переносной тонометр — лучший выбор; вы не можете использовать тонометр с щелевой лампой с маленьким ребенком. Я рекомендую использовать тонометр отскока iCare. Это огромное преимущество при работе с детьми, потому что вам не нужно использовать обезболивающие глазные капли. (Когда вы используете обезболивающие глазные капли у детей младшего и младшего возраста, они склонны плакать. По иронии судьбы, младенцы справляются с этим довольно быстро; малыши, которые достаточно взрослые, чтобы поговорить с вами, злятся на вас. В любом случае, вы » на неправильной ноге.)

• При измерении ВГД важна техника. Не торопитесь и приближайтесь медленно. По возможности отвлеките ребенка бутылочкой, чтобы он меньше беспокоился о вас. Если ребенок немного старше и больше интересуется своим окружением, может подойти игрушка яркого цвета, или родитель может поговорить с ребенком и удержать его внимание. ICare позволит вам быстро оценить давление.

Одно важное замечание: ребенок должен хотя бы немного стоять, чтобы пользоваться тонометром iCare; это не сработает, если он направлен вниз.(Даже с этим недостатком, это значительное улучшение по сравнению с ранее доступными альтернативами.) Тоно-ручка или портативный аппланационный тонометр также очень полезны для оценки ВГД, но для любого из этих устройств требуется капля анестетика.

• При осмотре задней части глаза старайтесь не удерживать ребенка. Во многих случаях можно получить оценку задней части глаза, не прижимая ребенка. Как только вы получите представление о давлении, закапайте несколько расширяющих капель, а затем оставьте ребенка на некоторое время одного с родителями, чтобы он успокоился.

Иногда вам может потребоваться ненадолго удержать младенца, чтобы пройти обследование. Но чем больше вы сможете сделать, не сдерживая ребенка, тем точнее вы получите информацию. Если ребенок плачет, кричит и сжимается, он может вызвать феномен Белла: глаза поднимутся вверх, и вы не сможете хорошо видеть заднюю часть глаза.

Пациенты дошкольного возраста

Ребенком, вышедшим из младенческого возраста, но еще слишком маленьким для посещения школы, в одних отношениях легко управлять, но в других — сложно.В этой ситуации помогает:

Ключи к успешному обследованию маленького ребенка включают нехватку времени; начиная с наблюдения за ребенком на расстоянии; и заручиться помощью родителя или опекуна.

• Установите взаимопонимание с ребенком. Обычно вы можете поговорить с ребенком этой возрастной группы.(Это помогает опуститься до их уровня.) Не торопитесь, объясните, что происходит, и сделайте все возможное, чтобы успокоить их страхи. Вы можете обучить их на экзамене. Они беспокоятся, что вы собираетесь дать им укол или причинить им вред, поэтому все, что вы можете сделать, чтобы замедлить процесс и успокоить их страхи, поможет. При небольшой поддержке дети удивительно адаптируются.

• Попросите родителей подбодрить ребенка. Это может быть большим подспорьем с точки зрения получения информации и сотрудничества от ребенка.

• Попросите техника или помощника закапать расширяющие капли. Таким образом, ребенок не будет напрямую связывать вас с переживанием. Переход также даст ребенку несколько минут, чтобы успокоиться.

• Не реагируйте слишком остро на большое соотношение чашки к диску. Чаще всего мне приходилось видеть ребенка с нормальным давлением, но увеличенным соотношением чашки к диску. На основании исследования зрительного нерва эти дети подозреваются в глаукоме, но обычно у этих детей нет глаукомы.Существует огромный спектр конфигураций зрительного нерва, особенно у детей, поэтому то, что вы видите, может быть нормальным физиологическим и анатомическим отклонением. Кроме того, у некоторых сильно недоношенных детей есть хронические проблемы с центральной нервной системой, которые могут привести к большой чаше и диску, поэтому вам необходимо проверить, есть ли в анамнезе недоношенные дети.

Если вы обнаружите большое соотношение чашки к диску, поищите другие признаки глаукомы. Обычно это говорит о том, что у ребенка может не быть глаукомы, поэтому на него нужно смотреть, а не лечить.Если вы не уверены, что это действительно глаукома, за ребенком следует наблюдать и наблюдать, но не принимать капли.

Дети школьного возраста

С этой возрастной группой легче работать, потому что детей школьного возраста обычно можно обследовать как взрослых. Им может потребоваться немного времени, чтобы понять, что происходит, но вы, вероятно, сможете изучить их при помощи щелевой лампы. Если хотите, вы можете использовать тонометр iCare для измерения давления, но с детьми этого возраста вы также можете использовать аппланационную тонометрию или тоно-ручку.Если вам нужно закапать глазные капли, это не так уж и страшно.

• Учитывайте поля зрения или изображения. Обычно, начиная с детей от 6 до 8 лет, тест поля зрения может дать вам некоторое представление о том, что происходит с периферическим зрением ребенка. Однако, как и у взрослых, у детей есть кривая изучения поля зрения, и она может быть более драматичной, чем кривая обучения взрослого. Итак, первый тест часто бывает не очень хорошим.
Этот ребенок был направлен с предполагаемой колобомой радужки.Фактически, у ребенка был синдром Аксенфельда-Ригера, и в конечном итоге ему потребовалось хирургическое лечение.
По этой причине вам следует в основном полагаться на свое клиническое обследование.

Также можно проводить визуализационные исследования зрительного нерва у детей школьного возраста с помощью устройства OCT, GDx или HRT. Они могут дать вам некоторую полезную информацию, если ребенок может сидеть спокойно и сохранять фиксацию.

• Следите за незаметными знаками. Глаукома, которая возникает у детей школьного возраста, обычно связана с высоким давлением, особенно если у ребенка открытаугольная глаукома в раннем возрасте. Однако вам также следует искать другие признаки, подтверждающие диагноз глаукомы, такие как асимметричное купирование, переменное давление и тонкие врожденные аномалии глаза, такие как Аксенфельд-Ригер. Последние не всегда очевидны при немедленном рассмотрении, но могут быть обнаружены, если вы их ищете. Фактически, вы можете проводить гониоскопию у детей этой возрастной группы и иногда находить угловые аномалии, которые являются очень легкими вариантами, или замечать, что радужная оболочка слегка отклонена от нормы или что зрачок немного эксцентричен.У детей с этими признаками вероятность развития глаукомы составляет около 50 процентов, и они, как правило, заболевают ею в детстве или в раннем взрослом возрасте. Из-за неуловимых знаков в этой ситуации легко не заметить детей.

Например, я однажды видел ребенка, у которого, как считалось, колобома радужки. (См. Фото выше.) На самом деле ребенок был ребенком Аксенфельда-Ригера, у которого была глаукома, и в конечном итоге ему потребовалось хирургическое лечение. Поэтому важно внимательно смотреть на радужную оболочку, особенно если вы знаете, что давление повышено.Что-то происходит, что должно вызвать у вас подозрения?

Опять же, в отличие от младенческой возрастной группы, у детей ясельного и школьного возраста обычно нет никаких признаков или симптомов, кроме давления и купирования. Поэтому очень важно проверять давление и внимательно смотреть на зрительный нерв.

• Привлекайте ребенка к экзамену. Как и дошкольники, не бойтесь разговаривать с ребенком. Объясните, что вы делаете. Вы также можете изменить свет, если ребенок сидит у щелевой лампы.Включите зеленый свет, затем синий свет. Продолжайте разговаривать с ребенком и подбадривайте его. Эти подходы помогут вам получить гораздо больше полезной информации, чем если бы вы торопились или не вовлекали ребенка.

Работа с родителями

Заручиться помощью родителя или опекуна крайне важно как когда ребенок находится в офисе, так и когда ребенок находится дома. (За пределами офиса родители служат двум очень важным целям: они несут ответственность за то, чтобы привести ребенка на прием, и они несут ответственность за введение глазных капель.) Чтобы оптимизировать их помощь:

• Пригласите родителей или опекуна на свою сторону. Во время самого экзамена родители интегральны вне зависимости от возраста ребенка. Они могут помочь, предоставив историческую информацию об истории болезни и развитии ребенка, а также помогая с ребенком, как с точки зрения удержания младенца, так и с точки зрения отвлечения внимания во время осмотра ребенка. Вам также нужно объяснять вещи родителям, особенно когда ребенок слишком мал, чтобы общаться с вами.

Учитывая, насколько важны во всем этом родители, очень важно привлечь их на свою сторону. Семейный анамнез врожденных проблем со зрением также может быть очень полезен, а краткое обследование глаз родителей также может быть полезным при унаследованных заболеваниях.

• Расскажите родителям о проблемах с глазными каплями. Большинству родителей сложно следить за тем, чтобы детские глазные капли использовались должным образом, поэтому вам нужно научить их, как это делать. В первую очередь родителю нужно понимать, что капли очень важны.Маленькие дети не любят глазные капли, поэтому родитель должен быть очень терпеливым и настойчивым, чтобы пройти через процесс и убедиться, что капли используются. Главное, чтобы родитель продолжал стараться и работать с ребенком. Если ребенок очень маленький, могут потребоваться два человека, чтобы добавить капли, потому что им придется удерживать ребенка.

С детьми постарше это не проблема. Однако может возникнуть другая проблема: после того, как ребенок какое-то время начал принимать капли, родитель иногда оставляет ответственность за использование капель в слишком раннем возрасте на ребенка.В результате, конечно же, ребенок не является приверженцем, и родители не следят за ним. Необходимо предупредить родителей, чтобы они не совершали этой ошибки.

• Будьте готовы к тому, что в комнате будет больше детей. Обычно это очень отвлекает, если только брат или сестра не достаточно взрослые, чтобы быть полезными. В большинстве случаев наличие дополнительных детей в комнате усугубляет ситуацию, потому что внимание родителей частично сосредоточено на другом ребенке или детях. Если в палате находятся двое родителей, несколько детей и один пациент, я попрошу одного из родителей отвести дополнительных детей в комнату ожидания, чтобы я мог сосредоточиться на пациенте вместе с оставшимся родителем.Конечно, если у вас только один родитель, вы застряли. Иногда мне приходилось просить обслуживающий персонал прийти и временно отвлечь других детей, чтобы они не вмешивались в драку, пока я пытаюсь оценить ребенка, у которого есть проблема.

• Будьте готовы справиться со страхами родителей. Еще одна проблема родителей — их реакция на первоначальный диагноз. Часто родители шокированы тем, что у ребенка потенциально серьезная проблема. Таким образом, часть нашей работы — консультировать родителей относительно доступных вариантов лечения и внушать им, что это не означает, что ребенок обязательно ослепнет.Конечно, одни диагнозы в этом отношении сложнее, чем другие. У ребенка может быть очень серьезная врожденная аномалия с помутнением роговицы и деформированным глазом, а также у него может быть глаукома; это очень сложный диагноз. Но многие формы детской глаукомы поддаются лечению. В любом случае, мы должны успокоить страхи родителей по поводу того, что ребенок ослепнет, и выделить все ресурсы, которые у нас есть для решения этой проблемы.

Как врач, который принимает такие направления, у меня были родители, которые сообщали о тревожных комментариях, сделанных направляющими врачами, возможно, потому, что направляющий врач столкнулся с ребенком, который в долгосрочной перспективе не чувствовал себя хорошо.Если вы собираетесь направлять — и даже если вы не собираетесь направлять — я бы посоветовал не говорить о прогнозе. Вместо этого подчеркните разнообразие вариантов лечения. Некоторые из этих детей очень хорошо переносят лечение; некоторые делают хорошо; и даже те, кто в конечном итоге имеет довольно серьезную потерю зрения, могут продолжать работать. Итак, главное — не быть слишком негативным.

• Не позволяйте родителям бросать вызов. Родители часто пытаются задать слишком много вопросов еще до того, как вы сдадите экзамен.Вы должны сказать: «Потерпите меня — я еще ничего не знаю».

• Не начинайте экзамен, если в комнате нет родителей или опекунов. Помните, что по закону родитель должен находиться в палате до тех пор, пока пациенту не исполнится 18 лет и он не станет несовершеннолетним. Если пациент школьного возраста входит, но родитель уходит и делает что-то еще, не начинайте осматривать ребенка, пока родитель или опекун не вернется в комнату. Если что-то случится, когда родителя нет в комнате, с юридической точки зрения вы не будете в хорошей форме.

Направление пациента

Многие офтальмологи направляют маленьких пациентов просто потому, что чувствуют себя плохо подготовленными, чтобы помочь им. В том, чтобы направить их к ним, нет абсолютно ничего плохого, но вы можете помочь в конечном лечении пациента, используя несколько простых стратегий.

• Если вы ссылаетесь, сначала соберите как можно больше информации. Решение о том, какие случаи заслуживают направления, зависит от вашего уровня комфорта, но в любом случае это поможет следующему врачу, если вы сможете предоставить некоторую базовую информацию о состоянии ребенка.Подробности истории полезны, и если вы не можете получить давление, по крайней мере, предоставьте гештальт ситуации, который вы сможете собрать на расстоянии. Если ребенок старше, получите давление. И, если возможно, сообщите следующему врачу, может ли ребенок сделать тест поля зрения.

• Знайте, когда обращаться. Когда обращаться, зависит от обстоятельств. Как правило, если вы видите ребенка, у которого, по вашему мнению, впервые появилась глаукома, вам следует немедленно обратиться к нему.Первичная врожденная глаукома направляется автоматически, потому что лечение обычно хирургическое. (Реакция на угловую операцию — например, гониотомию и трабекулотомию — может быть очень хорошей.) Быстрое обращение имеет смысл, потому что в этой ситуации нет ничего загадочного; лечащий хирург будет знать, что делать.

Если ребенок находится в более старшем возрасте и вы подозреваете, что проблема в глаукоме, вам следует сделать хотя бы несколько базовых тестов, прежде чем направлять его. С другой стороны, если давление высокое и выглядит очень отчетливым, вам следует начать медикаментозное лечение и направить ребенка к специалисту, который может провести хирургическое лечение, если ребенок не реагирует на лекарства.

Пожалуй, самый важный совет для офтальмологов, которые редко сталкиваются с детьми с глаукомой: не паникуйте.
Последней категорией будет ребенок с большим отношением чашки к диску, но нормальным давлением и нормальным зрением. В этой ситуации будет показано сканирование зрительного нерва и дальнейшее тестирование с полем зрения; затем попросите ребенка вернуться позже для повторной оценки ВГД.Или, если вас не устраивают результаты на этом этапе, вы можете обратиться, просто чтобы убедиться, что ничего не упущено.

Чаще всего офтальмолог общего профиля выполняет роль сортировочного пункта для перехода к детскому офтальмологу или кому-то с большим опытом лечения глаукомы. Если общий офтальмолог лечит ребенка, обычно это происходит из-за отсутствия детского офтальмолога. Педиатры также часто служат в качестве справочного центра; они, как правило, обращаются к педиатрическим офтальмологам, хотя в этих случаях они могут предпочесть обратиться к специалисту по глаукоме.

• Знайте, к кому обратиться. Педиатрическая глаукома, как правило, лечится специалистами по глаукоме и детскими офтальмологами с использованием группового подхода. Детский офтальмолог будет заниматься постоянным уходом, включая терапию амблиопии и сопутствующие методы лечения, особенно если ребенок очень маленький. Некоторые детские офтальмологи легко справляются с хирургическим аспектом глаукомы, а также с медицинским лечением, и будут заниматься всеми аспектами ухода за пациентом, включая лечение амблиопии. [Чтобы найти конкретные имена врачей, к которым можно обратиться, см. «Воспользуйтесь преимуществами новых ресурсов» ниже.]

Общие советы

Независимо от возраста ребенка, несколько основных стратегий помогут вам Полезный совет:

• Выделите достаточно времени для экзамена. Обследование ребенка занимает на несколько минут больше, чем экзамен для взрослых. Это не то, что можно сделать в спешке, но вы часто можете получить нужную информацию.

• Не езжайте слишком быстро. Устройтесь поудобнее, изучите анамнез, соберите как можно больше информации на расстоянии и попытайтесь выяснить начало симптомов.

• При необходимости запланируйте обследование под наркозом. Если вы не можете получить нужную информацию, особенно с младенцем, то лучше всего пройти обследование под наркозом. Однако такое обследование необходимо проводить в детской больнице или в присутствии обученного детского анестезиолога. Вам также нужно быть готовым справиться с любым диагнозом, пока пациент лежит на столе — возможно, даже делать операцию во время первого обследования.

• Помните, что возраст влияет на проявление симптомов. Опять же, у младенцев, как правило, появляются признаки и симптомы глаукомы. С детьми постарше нужно вынюхивать проблему и внимательно все рассматривать. У них может не развиться увеличение роговицы или буфтальм при повышенном внутриглазном давлении.

• Держите свет ниже обычного. При ярком свете подойти к ребенку — больно. Поэтому всегда начинайте с того, что смотрите в глаза с расстояния.И когда вы подходите ближе, если вы используете непрямой свет, не включайте свет до самого яркого уровня. Точно так же, если ребенок может сидеть у щелевой лампы, держите свет приглушенным.

• Рассмотрите возможность приобретения тонометра iCare. Как уже отмечалось, это очень полезный инструмент для оказания давления на детей. Это также полезно для пожилых пациентов, которые находятся в инвалидной коляске или страдают деменцией, а также для пациентов, у которых наблюдается феномен сдавливания, когда вы пытаетесь проверить их давление (т.е., вы подходите к ним с чем-то, а они рефлекторно закрывают глаза, сжимают и начинают моргать). Как специалист по глаукоме я считаю тонометр iCare полезным для обоих концов возрастного диапазона, а иногда и для среднего возраста, если проверка давления затруднена из-за явления сдавливания.

Тонометр отскока iCare полезен для измерения внутриглазного давления у ребенка, потому что вам не нужно использовать обезболивающие глазные капли.
iCare имеет тенденцию показывать на 2 или 3 мм рт. Ст. В среднем выше, чем аппланация Гольдмана, но она очень воспроизводима и дает вам вероятностные показания. Многие практики используют тоно-перо для таких ситуаций, но я думаю, что это устройство проще в использовании, потому что вам не нужны глазные капли. Зонд в устройстве предназначен для одноразового использования, но подавляющее большинство врачей, использующих этот инструмент, очищают зонд спиртовым тампоном и повторно используют его несколько раз, периодически заменяя его.Стоимость iCare аналогична другим портативным тонометрам. (Если вы работаете в многопрофильной клинике, он может уже быть у другого врача.) • Воспользуйтесь преимуществами новых ресурсов. Я сотрудничаю с новой организацией, которая называется Сеть исследований детской глаукомы. Поскольку интернет-ресурсы, предназначенные для помощи врачам и родителям, ведущим лечение детей с глаукомой, очень ограничены, мы создаем веб-сайт для этой цели. Он предназначен для предоставления полезной информации как родителям, так и офтальмологам, которые пытаются найти врача-терапевта для пациента с детской глаукомой.(Врачи, перечисленные на нашем сайте, являются самоидентифицированными специалистами по педиатрической глаукоме.) Мы также хотим, чтобы веб-сайт функционировал как форум для обсуждения связанных вопросов, таких как: Как мы должны систематизировать и классифицировать эти заболевания? Как нам их изучать? Как мы можем объединить наши ресурсы? (Редкость детской глаукомы затрудняет изучение, поэтому объединение наших ресурсов очень важно.) Доктора, стоящие за этой организацией, не имеют финансовых стимулов для участия; мы просто хотим помочь детям с глаукомой. Вы можете посетить сайт по адресу gl-foundation.org /.

• Не паникуйте. Пожалуй, это самый важный совет для офтальмологов, которые редко сталкиваются с детьми с глаукомой. Просто постарайтесь получить как можно больше информации, даже если это всего лишь историческая информация от родителей и гештальт того, что происходит с ребенком. И не бойтесь попытаться прочитать давление.

Приступая к работе

Независимо от того, решите ли вы направить, проследить за ребенком или лечить, нет никаких сомнений в том, что эти маленькие пациенты нуждаются в нашей помощи не меньше, чем пациенты старшего возраста, а может быть, даже больше.Надеюсь, эти стратегии помогут вам как можно лучше им помочь. ОБЗОР

Доктор Бек — профессор офтальмологии Уильяма и Клары Редмонд и директор отделения глаукомы в глазном центре Эмори при Университете Эмори в Атланте.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *