Как лечить трихотилломания: Трихотилломания — диагностика и лечение в ЦМЗ «Альянс»

Содержание

Трихотилломания — диагностика и лечение в ЦМЗ «Альянс»

Трихотилломания — это навязчивое выдергивание волос на голове, иногда на лице или теле. При этом образуются видимые участки облысения, часто симметрично расположенные. Площадь облысения постепенно увеличивается. Часто пациенты, особенно дети, подвергаются насмешкам и осуждению. Но важно понимать, что выдергивание волос — болезнь, а не каприз, и пациенты не могут самостоятельно избавиться от этой привычки.

Важно

Диагностикой и лечением трихотилломании должен заниматься опытный врач психотерапевт или психиатр.

Заболевание чаще встречается у женщин. Также существует детская трихотилломания. Пациенты обычно стараются скрыть участки облысения. Нередко трихотилломания сочетается с трихофагией (съеданием вырванных волос) и привычкой грызть ногти.

Причины и диагностика трихотилломании

К сожалению, для трихотилломании причины изучены не до конца. Существует генетическая теория возникновения данного заболевания. Заболевание нередко сопровождает другие психические расстройства — шизофрению, депрессию, обсессивно-компульсивное расстройство.

У детей может возникнуть на фоне конфликтов в семье, излишнего давления или насилия. Когда пациент — взрослый или ребенок — выдергивает волосы при трихотилломании, эйфория вызывает снижение уровня стресса и снятие напряжения.

При трихотилломании луковицы волос сохранены. Соответственно с течением времени волосы могут отрасти.

Зачастую пациенты выдергивают волосы машинально и не замечают своих действий, отрицая болезнь, а иногда прячут вырванные волосы или съедают их. В отличие от потери волос, которая связана с гормональными или иными проблемами в организме, при трихотилломании луковицы волос сохранены. Соответственно с течением времени волосы могут отрасти.

Диагноз «трихотилломания» устанавливается при наличии очагов облысения. Чтобы выявить сопутствующие психические расстройства и проблемы, необходима консультация врача психотерапевта и патопсихологическое исследование у клинического психолога. При наличии показаний врач назначает исследование уровня гормонов.

Как помочь людям, страдающим трихотилломанией

При трихотилломании лечением занимается врач психотерапевт. Он поможет выявить скрытые причины, которые приводят к напряжению, которое больной снимает таким категоричным способом. Подсознание прячет травмирующие ситуации настолько глубоко, что зачастую их не так просто вытащить на поверхность, для этого может понадобиться не один сеанс работы с врачом. Профилактическое бритье или ношение шапочки имеют ограниченную эффективность, ведь они не решают проблему, а лишь воздействуют на проявление болезни.

Потому наиболее эффективным решением для тех, кто задумывается о том, как избавиться от трихотилломании, будет обращение к опытному психотерапевту. Врач проведет комплексное обследование, выявит причины и особенности течения заболевания и назначит эффективное лечение. Помимо индивидуальной психотерапии для лечения трихотилломании могут быть использованы общеукрепляющие методики — физиотерапия, массаж, телесно-ориентированная терапия (релаксация), а также индивидуально подобранное медикаментозное лечение.

Методы терапии трихотилломании первого порядка — индивидуальная и семейная психотерапия с медикаментозной поддержкой.

Трихотилломания у детей часто требует семейной психотерапии. Ведь проблемы, которые возникают в семье и приводят к развитию расстройства у ребенка, сами по себе не проходят. Иногда семейная психотерапия показана и взрослым пациентам.

Прогноз при трихотилломании, как правило, благоприятный. Главное — своевременное обращение к врачу и соблюдение всех рекомендаций. Именно желание излечиться от болезни, активное участие в процессе лечения и сотрудничество с психотерапевтом является залогом успешного лечения. Победить трихотилломанию одним усилием воли невозможно, поэтому не нужно держать проблему в себе или избегать ее — обратитесь к профессионалам, и Вам обязательно помогут.

Специалисты Центра знают, как помочь людям, которые страдают трихотилломанией. Ограничение контакта с волосами и самоконтроль могут принести лишь временные результаты. Для стойкого эффекта важно установить причину болезни. Комплексный подход к диагностике и широкий спектр лечебных методик помогают пациентам ЦМЗ «Альянс» обрести гармонию и носить прическу по своему вкусу и настроению.


лечение у детей, подростков, взрослых. Причины

Трихотилломании – это психологическое заболевание, при котором человек сам удаляет себе часть волосяного покрова (попросту вырывает волосы на голове и лобковой части, ресницы и брови). Заболевание встречается у 1% населения планеты. Несмотря на то, что заболевание не слишком распространено, о нём всё чаще начинают рассказывать в СМИ или в кино. Это помогает объяснить природу заболевания широкому кругу людей.

Симптомы трихотилломании

Симптомы трихотилломании заметны невооружённым взглядом. Человек сам вырывает себе волосы на голове, в лобковой части, ресницы и брови. На начальной стадии выпадает небольшое количество волос, в дальнейшем очаги будут увеличиваться в зависимости от запущенности заболевания.

Как правило, волосы на голове человек накручивает на палец, а затем вырывает, ресницы и брови удаляет с помощью щипцов или других приборов.

Больные вырывают волосы во время стресса (даже самого незначительного), а также во время выполнения каких-то монотонных действий (просмотр телевизора, чтение книги, разговор по телефону и прочее).

Кожа на повреждённых участках полностью здорова, без покраснений. Тем не менее, бывают случаи, когда пациент расчёсывает участки кожи до крови.

В 10% случаев пациенты съедают вырванные волосы, а также грызут ногти. Это приводит к нарушениям в работе кишечно-желудочного тракта, появлению трихобезоаров в желудке (камней из волос), проблемам с зубами. Также осложнениями заболевания считаются воспаления кожи и глаз, вызванные попаданием инфекции.

Причины трихотилломании

Природа трихотилломании сегодня до конца не изучена. Как правило, причины трихотилломании связаны с психическими расстройствами (неврозы, шизофрения, стрессы, депрессия, обсессивно-компульсивное расстройство), тем не менее, оно также может быть следствием нехватки йода и меди, недостаточным количеством витаминов, травмой головы или контузией, заболеванием щитовидной железы, аллергией на препараты или хронического тонзиллита.

Вырывая волосы, пациенты стараются придушить душевную боль физической. Часто они отрицают наличие проблемы.

В психиатрической клинике «Спасение» работают профессионалы, которые смогут правильно определить причину заболевания, что позволит быстрее решить проблему.

Не так давно учёные доказали, что у людей, которые страдают этим заболеванием, присутствует повреждённый ген. Это явление ещё плохо изучено, поэтому давать оценки сложно. Заболевание часто имеет наследственный характер, что подтверждает теорию.

Трихотилломания у взрослых

Трихотилломания у взрослых имеет более выраженный характер. Часто на начальных стадиях заболевания взрослые стараются скрыть проблему с помощью париков, косметических средств, татуажа бровей и т.д.. Из-за этого выявить заболевание сразу бывает сложно, что приводит к осложнению лечения.

Женщины страдают трихотилломанией почти в 2 раза чаще, чем мужчины. Во многом это связано с тем, что женщины больше уделяют внимание своей внешности.

Иногда заболевание начинается с вырывания седых волосков. Некоторые пациенты жалуются, что голова начинает чесаться и после вырывания седого волоса, зуб прекращается.

Трихотилломания у подростков

Трихотилломания у подростков может быть связана с гормональной перестройкой в организме или с психологическими расстройствами. В этом возрасте человек очень резко реагирует на происходящее, поэтому проблемы в семье, частые ссоры родителей или их безразличие к проблемам ребёнка, насмешки сверстников и проблемы с социализацией приводят к ухудшению состояния.

Подростки, страдающие трихотилломанией, стараются избегать контактов с людьми, большую часть времени проводят в одиночестве.

Задача родителей заключается в том, чтобы найти общий язык с ребёнком, перестать критиковать по мелочам, помочь ему социализироваться и решить психологические проблемы.

Если проблемы связаны с гормональной перестройкой, то медикаментозные средства могут быть эффективны. Их назначает врач после консультации эндокринолога и сдачи всех необходимых анализов.

Трихотилломания у детей

Трихотилломания у детей, как правило, имеет менее сложный характер. Чаще всего заболеванию подвержены дети в возрасте от 2 до 6 лет. Оно связано с проблемами внутри семьи, постоянными ссорами между родителями, слишком строгим воспитанием или нехваткой витаминов.

Если устранить негативный фактор, то заболевание быстро проходит. Детская психика восстанавливается быстрее, чем у взрослых.

Лечение трихотилломании

Лечение трихотилломании начинается с диагностических мер: нужно исключить возможность грибковых заболеваний и сифилиса. Также пациенту нужно сдать общий анализ крови и мочи, чтобы доктор оценил общее состояние организма.

На этом этапе доктор опрашивает пациента и его близких, выясняет схему питания пациента, его привычки. Также обязательно нужно пройти консультацию у дерматолога, невропатолога и эндокринолога. Это позволит выявить сопутствующие заболевания. Если пациент съедает свои волосы, то также может быть назначена консультация у гастроэнтеролога.

На начальном этапе очень важно определить причину заболевания. От этого зависит 60% успеха лечения.

Из-за того, что природа заболевания ещё плохо изучена, его лечат с помощью тех же средств, что и при других психологических заболеваниях – успокоительными и антидепрессантами. Также используется рентгенотерапия для стимуляции корешков спинного мозга. Медикаментозное лечение у детей не эффективно.

Доктор обязательно прописывает диету, насыщенную йодом и медью, витамином А, назначает витаминно-минеральные комплексы.

Больным полностью сбривают волосы на голове и лобке, удаляют ресницы и брови. Такие меры имеют кратковременный эффект (пока волосы не отрастут), но за это время можно оказать психологическую поддержку больному и устранить причины заболевания. Также доктора приписывают ношение специального головного убора, который делает невозможным вырывание волос.

Огромное внимание уделяется оказанию психологической поддержки. С пациентами работают психологи как индивидуально, так и на групповых занятиях. Кроме того, активно используется гипноз и когнитивно-поведенческая психотерапия. Они бывают очень эффективными.

Общая терапия также предусматривает лечение глазных или кожных заболеваний, которые появились в следствии трихотилломании.

Лечение трихотилломании в домашних условиях

Лечение трихотилломании в домашних условия бывает эффективным только в том случае, когда удалось полностью устранить причину стресса. Наиболее эффективным считается лечение, при котором пациент прошёл курс психотерапии в лечебном заведении, а затем вернулся домой, где продолжил лечение. Как известно, дома и стены лечат, условия лучше, чем в больнице.

Что касается трихотилломании у детей и подростков, то заболевание достаточно быстро проходит как только родители смогу договориться между собой и пересмотрят свои взгляды на воспитание ребёнка.

Лечащий врач продолжает консультировать больного и его близких по вопросам лечения, и, если случается рецидив, то нужно сразу доставить больного в учреждение.

Отзывы о лечении трихотилломании

Отзывы о лечении трихотилломании в психиатрической клинике «Спасение» только положительные. Здесь работают настоящие профессионалы с большим опытом работы, которые умеют справляться даже с самой сложной проблемой. Они найдут бережный подход к каждому пациенту, сделают пребывание в центре приятнее и комфортнее. Доктора работают не только с пациентом, но и с его близкими, что позволяет устранить причину заболевания.

Центр находится вдали от шумного города в экологически чистом районе. Это позволяет пациентам наслаждаться природой, прогуливаться по территории центра.

Сам центр имеет всё необходимое оборудование и медикаменты для лечения многих психологических заболеваний.

Явным преимуществом центра являются хорошие условия для проживания. В корпусах сделан ремонт, все палаты оборудованы всем необходимым.

Лечение в центре ведётся анонимно, что не скажется негативно на репутации пациента. После завершения лечения работники центра помогут человеку социализироваться и даже устроиться на работу.

Трихотилломания — лечение, особенности, симптомы

Наша специализация — лечение Трихотилломании Обсессивно-компульсивного расстройства и сопутствующих тревожных расстройств

Трихотилломания — характерные особенности

Определяющей характеристикой такого расстройства как Трихотилломания есть повторяющееся, навязчивое вырывание собственных волос, достаточно часто результатом является наблюдаемая со стороны потеря волос. Достаточно часто, но не всегда, область головы и / или лица является основным местом вырывания волос. Хотя наиболее распространенными участками тела, где человек, с диагнозом Трихотилломания, вырывает волосы, есть голова, брови, ресницы навязчивое выдергивание волос может проявляться на любой части тела, где есть волосы. Менее распространенные места, где люди, у которых проявляется трихотилломания, вырывают волосы это лобковая зона, периректальная область, руки, грудь и ноги. Для вырывания собственных волос люди, с диагнозом Трихотилломания, могут использовать свои ногти, пинцет, булавку или другие механические предметы. В тяжелых случаях Трихотилломания может приводить к потере волос и / или повреждению кожи.

Достаточно часто эпизодам вырывания волос при трихотилломании предшествует сильное напряжение и желание. Кроме того, после вырывания волос, обычно, но не всегда, человек ощущает облегчение или удовольствие. Обычно человек вырывает себе волосы, находясь в одиночестве, часто во время просмотра телевизора, чтения, разговора по телефону, вождения автомобиля или во время умывания в ванной. У людей, с диагнозом трихотилломания, эпизод вырывания волос может быть следствием плохого настроения или реакцией на стресс, но, также, может произойти, когда человек спокоен и расслаблен. Иногда вырывание волос является осознанным поведением, но часто это происходит по привычке. Недавние отчеты демонстрируют, что около 10% людей, у которых проявляется Трихотилломания, едят собственные волосы, которые они вырвали (Трихофагия, англ. Trichophagia). В результате могут появиться комки волос в желудочно-кишечном тракте, которые ведут к засорению в желудочно-кишечном тракте и даже смерти.

Люди с диагнозом Трихотилломания пытаются замаскировать потерю волос, которая является результатам их расстройства. Общие техники камуфляжа состоят из ношения шапок, шарфов, рубашек с длинными рукавами и накладных ресниц. Некоторые люди, у которых проявляется Трихотилломания, могут даже наносить постоянные татуировки вместо бровей. В крайних случаях, люди, с диагнозом Трихотилломания, могут избегать различных социальных ситуаций, пытаясь тем самым предотвратить то, чтобы другие не заметили потерю волос, которая наступила в результате вырывания волос.

Как показано выше Трихотилломания демонстрирует обсессивно-компульсивные особенности, которые очень похожи на особенности ОКР (Обсессивно-компульсивное расстройство), Телесное дисморфическое расстройство / Телесная дисморфия (Дисморфофобия), и Дерматилломания.

Трихотилломания — лечение

Когнитивно-поведенческая психотерапия для лечения людей с диагнозом Трихотилломания

Одним из наиболее эффективных методов лечения людей с диагнозом Трихотилломания есть комбинация различных методов КПТ (Когнитивно-поведенческая психотерапия). Возможно, наиболее важным из них является тренинг переучивания привычки (англ. Habit Reversal Training (HRT)). Тренинг переучивания привычки базируется на принципе, что вырывание волос является условным ответом на определенные ситуации или события, и человек с диагнозом Трихотилломания достаточно часто не осознает этих триггеров (запускающие моменты). Тренинг переучивания привычки работает с людьми, у которых проявляется Трихотилломания, сразу в двух направлениях. Во-первых, человек, с диагнозом Трихотилломания, обучается тому, как становится более осознанным, зная ситуации и события, которые являются триггерами для эпизодов вырывания волос. Во-вторых, человек обучается использовать альтернативные / другие поведения в ответ на эти ситуации или события.

Другие техники КПТ (Когнитивно-поведенческая психотерапия) могут использоваться в дополнение к Тренингу переучивания привычки в лечении людей с диагнозом Трихотилломания. Среди этих техник можно выделить Когнитивную реструктуризацию и Контроль стимулов (триггеров) (англ. Stimulus Control). Методы Контроля стимулов используют специальные «блокаторы привычки» (англ. habit blockers) чтобы ограничить возможность / способность вырывать волосы, в то время как Когнитивная реструктуризация помогает человеку, с диагнозом Трихотилломания, научится иначе думать в ответ на желание вырывать свои волосы.

Одной из наиболее эффективных техник, которую разработала Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ), для лечения людей с диагнозом Трихотилломания является Основанная на осознанности Когнитивно-поведенческая психотерапия. Первостепенная цель, которую преследует Основанная на осознанности КПТ, заключается в том, чтобы научить человека несубъективно воспринимать его дискомфортный опыт. С точки зрения, о которой говорит Основанная на осознанности когнитивно-поведенческая психотерапия, большая часть нашего психологического стресса есть результат наших попыток контролировать и устранять дискомфорт от наших нежелательных мыслей, чувств, ощущений, образов и желаний. Другими словами, наш дискомфорт — не проблема, проблема — наши попытки контролировать и устранять наш дискомфорт. Для людей, у которых проявляется Трихотилломания, основной целью, которую достигает Основанная на осознанности КПТ, есть вырабатывание способности более спокойно переживать некомфортные мысли, чувства, ощущения, образы и желания, без вырывания собственных волос. Чтобы узнать больше о том, как применяется Основанная на осознанности когнитивно-поведенческая психотерапия для лечения людей с диагнозом Трихотилломания, нажмите здесь.

Трихотилломания — лечение, используя гипноз

Еще одним очень эффективным методом для работы с людьми, у которых выявлена Трихотилломания, зарекомендовала себя Гипносуггестивная психотерапия (гипноз и внушение). Гипносуггестивная психотерапия (гипноз) является мощным и краткосрочным методом лечения. Гипноз — временное состояние сознания, характеризующееся сужением его объема и фокусировкой на содержании внушения. Таким образом, для лечения людей с диагнозом Трихотилломания, гипноз внедряет новые, более эффективные, установки, поведения, привычки не только на уровень сознания, но и на бессознательный уровень. Чтобы узнать больше о лечении людей, у которых проявляется Трихотилломания, используя гипноз, нажмите здесь.

Трихотилломания — индивидуальная психотерапия / лечение

Киевский центр ОКР предлагает индивидуальную психотерапию для лечения взрослых, детей и подростков с диагнозом Трихотилломания. Используя описанные выше техники Когнитивно-поведенческой психотерапии (КПТ) и Гипносуггестивной психотерапии (гипноз и внушение) клиент, у которого проявляется Трихотилломания, обучается по-другому реагировать на мысли о собственных волосах, сопротивляться желанию вырвать свои волосы и проявлять другое поведение в ситуациях и / или местах которые провоцировали вырывание собственных волос. Если вы хотите оговорить варианты лечения в Киевский центр ОКР Вы можете позвонить нам по телефону +380678364590 или нажмите здесь, чтобы написать нам.

Трихотилломания — групповая психотерапия / лечение

В дополнение к индивидуальной психотерапии Киевский центр ОКР также предлагает еженедельные группы психотерапии / поддержки для взрослых с ОКР и сопутствующими тревожными расстройствами, также есть группа психотерапии для взрослых с диагнозами Трихотилломания и Дерматилломания. Количество участников ограничено. Для того чтобы получить более детальную информацию об этих группах нажмите здесь.

Автор статьи

Мамитько Виталий Андреевич
психолог-психотерапевт
гипнолог-гипнотерапевт
позвонить мне (067) 836-45-90

Последнее редактирование: 14.03.2018

Наши преимущества

Работаем
с 2006 года

Клиентов
более 6000

Результат
более 96%

На нашем сайте Вы можете оплатить картой
Visa MasterCard

Звоните нам:
понедельник — пятница с 10:00 до 20:00
суббота с 11:00 до 15:00

Лечение трихотилломании — Запись на прием онлайн в г. Краснодаре

Трихотилломания – это психологическое заболевание, которое характеризуется неконтролируемым вырыванием волос на теле. Часто это может привести к образованию лысины.

Трихотилломания, как правило, развивается на фоне сильного стресса. Нередко у пациентов одновременно могут появляться и другие вредные привычки, например, грызть ногти. Основное отличие от других неврозов в том, что больному приятно вырывать волосы.

Бывает трихотилломания представительского вида – больной вырывает волосы не себе (близким, питомцам) или получает наслаждение от выдергивания ниток из каких-либо предметов. Люди с данным расстройством могут вырывать волосы как по одному, так и пучками.

Трихотилломания не развивается постепенно. 

Заболевание поражает почти всегда внезапно. Размеры очагов облысения у всех больных отличаются. Полное облысение при трихотилломании практически никогда не наступает.

Подавленный вид имеют люди страдающие этим заболеванием. Так же их преследует чувство тревоги и постоянный стресс.

Неврозы, на фоне которых может проявляться трихотилломания:

  • — алкоголизма;
  • — хронической депрессии;
  • — неврозов;
  • — наркомании;
  • — разнообразных фобий;
  • — анорексии и булимии;
  • — наследственность;
  • — психических расстройств.

Основные симптомы трихотилломании

Образование лысины – других явных симптомов данного заболевания нет. Лысины могут быть разных форм и размеров.

В ходе диагностики этого расстройства врачу необходимо исключить такие заболевания как сифилис и грибковые поражения, при которых наблюдается полное облысение. Часто люди скрывают истинную причину заболевания – это может затруднить диагностику. Специалист проводит опрос и уточняет все нюансы как у пациента так и у его родственников. На основании ответов определяет границы начала заболевания и его течение. Для окончательного диагноза, назначается трихоскопия.

Запишитесь см помощью формы обратной связи к врачу-трихологу и получите эффективное лечение ваших волос.

Лечение трихотилломании в Израиле | Психотерапевтическая клиника IsraVita

Трихотилломания – психическое нарушение или заболевание, которое возникает чаще всего на фоне стрессовых ситуаций. Характеризуется неконтролируемым желанием выдергивать на себе волосы. Иногда человек, который болен трихотилломанией, не только вырывает волосяной покров, но и поедает его. У мужчин такое состояние встречается в два раза реже, чем у женщин. Дети также подвержены психическому нарушению, скорее всего, в силу того, что их психика все еще находится в процессе развития, и стрессы сказываются на них пагубнее, чем на взрослых.

Причины

Главная причина развития заболевания – неконтролируемый затяжной или сильный стресс. Одновременно с пристрастием к выдергиванию волос может проявляться привычка грызть ногти.

Следующие факторы могут спровоцировать трихотилломанию:

  • дефицит меди и железа в организме человека;
  • невроз;
  • шизофрения;
  • травмы головы;
  • психические расстройства, например, обсессивно-компульсивное;
  • слабая, неуравновешенная психика;
  • импульсивность;
  • психологические травмы, особенно, в детском возрасте.

На заметку. Эндокринные заболевания, тонзиллит, аллергическая реакция, которая возникает в ответ на прием медикаментов, контузии также способствуют развитию трихотилломании.

Симптомы

Основной признак трихотилломании – навязчивое желание вырывать волосы на теле, лице и голове, и воплощение этого неконтролируемого импульса в жизнь. Люди с заболеванием могут избавляться от растительности на ногах, руках, лобке. Но чаще страдает волосяной покров головы. Человек накручивает волосы на палец, а потом дергает до тех пор, пока их не вырвет.

Реже «прореживанию» подвергаются ресницы, брови, борода, усы. Так трихотилломан борется с подступающей тревогой – вырывание волос успокаивает его.

Психическое нарушение относят к навязчивым неврозам или состояниям. Изначально человек совершает это действие умышленно, а потом уже не может контролировать, а, значит, и побороть желание.

Последствием трихотилломании может стать частичное или полное облысение, если выдергиваются волосы на голове. Причем делает он это так, что участки с поредевшими волосами располагаются симметрично.

Врачи различают два вида трихотилломании:

  • тяжелую форму, которая поражает зрелых женщин;
  • детскую болезнь, которой подвержены малыши от 2 до 6 лет.

Привычка может проявляться в период спокойствия или бездействия. Такое поведение является машинальным. Человек не отдает себе отчета в происходящем. Чтобы вырвать волосы, он может использовать щипчики или пинцет, а может проделывать это при помощи ногтей.

Происходит все тогда, когда человек остается в одиночестве, поэтому близкие могут не сразу обратить внимание на то, что волосяной покров сильно редеет. Залысины трихотилломаны маскируют при помощи париков, платков, шарфов. Женщины могут делать татуаж бровей, использовать накладные ресницы.

Методы лечения трихотилломании в клинике Isravita

Во время диагностики заболевания врач должен убедиться, что облысение – следствие действий пациента, а не грибковой или инфекционной болезни. Также врачи – психиатр или психотерапевт – беседуют с пациентом, выясняя, что именно его беспокоит, и какую тревогу он унимает таким способом.

Имеют значения следующие моменты:

  • болезни, которыми человек переболел в последнее время;
  • есть ли в анамнезе пациента наследственные заболевания, а если нет, не наблюдается ли таковых среди членов семьи, обратившегося за помощью;
  • какие лекарства человек принимал непосредственно перед началом психического расстройства.

Врач должен знать, соблюдает ли пациент режим дня, что ест, как отдыхает, занимается ли спортом. Далее исследуются волосы больного. Уточняется их тип (жирные, ломкие, секущиеся). Может, кожа головы слишком сухая или наоборот. Осматривая пациента, врач уделяет внимание и характеру поредения волосяного покрова, и расположению мест облысения.

В клинике Isravita применяются различные методики для лечения трихотилломании. Человеку могут назначить лекарства, например, транквилизаторы, или нейролептики, которые помогут справиться с острой тревогой и снизить пагубное воздействие стресса.

Основная же цель врача – научить пациента справляться с напряжением, не прибегая к выдергиванию волос на теле. Помогает психотерапевтический подход, например, когнитивно-поведенческая терапия и психологические консультации.

Также важно устранить травмирующий фактор, который заставляет человека вырывать волосяной покров. Случается, что трихотилломания проходит так же, как и началась, однако, лучше обратиться за врачебной помощью, поскольку потенциальный клиент не застрахован от повторения приступов. Даже если обстановка меняется, на смену старым стрессам могут прийти новые, и человек снова примется выдергивать волосы.

Стоимость лечения

Цена на терапию трихотилломании в клинике IsraVita зависит от тяжести патологии и применяемых для купирования состояния методик. В стоимость лечения не входит диагностика. За лабораторные и инструментальные исследования, консультации врачей нужно платить отдельно.

Ознакомиться с ценами можно в таблице ниже.

Название услугиЦена, $
Диагностика1000
Терапия/лечение2500-10000
Преимущества лечения в IsraVita

Пребывание в клинике на берегу теплого моря можно сравнить с отпуском. Комфортные условия проживания, мягкий климат и морской воздух – это лишь один из множества плюсов лечения в Израиле. Другие преимущества:

  • использование инновационных психотерапевтических методик в лечении трихотилломании;
  • индивидуальный подход, который важен, поскольку потенциальный клиент вовлекается в лечебный процесс;
  • высококвалифициорованный персонал, который работает в клинике;
  • конфиденциональность.

В Isravita большинство специалистов, врачей, медсестер и кейс-менеджеров русскоговорящие. Это значительно облегчает адаптацию на новом месте только что прибывшему в Израиль пациенту.

Связаться с клиникой можно по телефону, Вайберу или Ватцапу. Консультанты Isravita предоставят подробную информацию интересующемуся человеку, расскажут о том, как обычно проходит лечение трихотилламании, сориентируют по стоимости.

Не дайти заболеванию перейти в хроническую форму. Позвоните в клинику уже сегодня.

Вырывание волос на голове — как лечить трихотилломанию?

Есть несколько проблем, которые могут возникнуть в результате такого поведения, и психология, которая за этим стоит, может сбивать с толку. Обычно поддающаяся лечению у детей, трихотилломания у взрослых имеет меньше шансов быть полностью излеченной.

Что такое трихотилломания?

В настоящее время трихотилломания признана не такой редкой и безобидной, как считалось ранее. Пациенты, изученные в дерматологических клиниках, кажутся нормальными в своем повседневном поведении, за исключением привычки вырывать волосы, вызывая облысение (алопецию). У молодых пациентов алопеция в значительной степени рассматривается как дерматологическое состояние и диагностируется специалистом. Как правило, дальнейший прогноз состояния является достаточно хорошим. Однако в небольшой группе взрослых пациентов, которые годами страдали трихотилломанией, алопеция обычно обширна и трудна для лечения, даже несмотря на психиатрическое вмешательство.

Среди детей это заболевание чаще проявляется у мальчиков, а в подрастковом и врозлом возрасте – у девушек и женщин.

Диагностика трихотилломании

Во многих случаях клинический диагноз с обследованием очага и истории болезни является достаточным. Трихограмма может быть полезной. Довольно часто биопсия необходима для дифференциации трихотилломании от другого вида алопеции. 

Пациент часто кажется равнодушным или плохо понимает причину своей болезни. Во время интервью реакция пациента неоднозначна и может сбить с толку неопытного врача. Стоит помнить, что манипуляции с волосами часто происходят, когда пациенты занимаются сидячей деятельностью, такой как чтение, письмо или просмотр телевизора. По некоторым причинам многие пациенты утверждают, что их волосы не растут длиннее 1,5 см, и часто говорят о присутствии зуда кожи головы.

Виды манипуляций, которым могут подвергаться волосы при этом расстройстве, включают в себя растирание, скручивание, ломание, выщипывание и вытягивание волос. Хотя название Трихотилломания (Trichotillomania) предполагает выщипывание (от греческого слова «tillein», что означает «выщипывать»), фактическое выщипывание, не всегда является основной манипуляций с волосами. 

Однако и просто потягивание волос может привести к облысению. Если сила вытягивания (в отличие от выщипывания) вызывает преждевременное попадание фолликулов в фазу катагена, это впоследствии приведет к увеличению выпадения волос.

Аналогично, обламывание волос не может сразу привести к облысению. А вот повторная травма волос делает уже манипулированные ранее волосы более уязвимыми для последующей травмы, в результате чего волосы легче ломаются. По этим причинам пациенты могут ошибочно полагать, что облысение не связано с их манипуляциями, а вызвано какой-то болезнью волос.

Такое поведение может происходить преднамеренно, или часто неосознанно. Следовательно, неоднозначные ответы пациента на вопросы врача не удивительны, и они не представляют собой преднамеренное симулирование. Чтобы понять трихотилломанию, необходимо иметь представление, как о биологии волос, так и о психологическом состоянии пациента.

Трихотилломания — причины

Расстройство импульсного контроля. 

Компульсивное поведение, приводящее к потере волос, еще не полностью объяснено, но оно может быть включено в категорию расстройств импульсного контроля. Длительное повторяющееся поведение при манипулировании волосами может потребовать определенного психического состояния, характеризующегося напряжением с получением удовлетворения (эйфории) от процесса выдергивания волос. Тем не менее, недостаточно просто называть выдергивание волос чисто компульсивной реакцией. Начальный импульс может быть вызван различными сигналами в сознании пациента.

Внутренние сигналы. 

Внутренние сигналы включают в себя различные эмоции, такие как гнев, разочарование и одиночество. Внешние сигналы могут включать среду, в которой пациент склонен манипулировать волосами без прерывания. Хотя универсальная причина этих сигналов неизвестна, чаще всего очевидны неудовлетворительные семейные отношения или потеря материнской любви, особенно у детей.

Трихотилломания — лечение

Лечение трихотилломании у детей – это бритье или короткая стрижка волос, это может помочь остановить такое поведение. Бритье ограниченного участка, на котором происходит манипуляция с волосами, на еженедельной основе («окно роста волос») может иметь такие же диагностические и обнадеживающие преимущества. Следует помнить, что побрившиеся (подстриженные) волоски не все находятся в активно растущей стадии анагена, и может потребоваться несколько недель, прежде чем будет отмечено полное отрастание. 

Что касается трихотилломании у взрослых, то лечение является сложным и неутешительным и лучше всего проводится в психиатрических клиниках.

Неясно, насколько хорошо антидепрессанты и транквилизаторы действуют при трихотилломании. Хорошо документированные сообщения в психиатрической литературе показывают, что кломипрамин вызывает кратковременное улучшение у взрослых пациентов, которые серьезно страдают трихотилломанией и чье заболевание мешает их повседневной жизни.

Прогноз лечения трихотилломании

 

У очень маленьких детей прогноз для лечения трихотилломании отличный. В позднем детстве и подростковом возрасте прогноз обычно хороший, но более осторожный, чем у маленьких детей. У взрослых пациентов прогноз плохой, а полное выздоровление встречается редко.

Вырвать все: Что такое трихотилломания

Трихотилломания — психическое расстройство, которое классифицируется как обсессивно-компульсивное и сопутствующее расстройство и включает повторяющееся, непреодолимое желание выдергивать волосы из головы, бровей, век и других областей тела.

Это расстройство часто сопровождается другими симптомами, такими как беспокойство, депрессия, обсессивно-компульсивное расстройство или синдром Туретта. Люди с трихотилломанией стараются скрывать свою привычку.

Подпишитесь на канал DELO.UA

В любом случае их постоянное желание выдергивать волосы может привести к полному или частичному удалению бровей и ресниц, а также к появлению различной степени облысения на голове. Такая ситуация еще больше увеличивает стресс, в котором находится человек с подобным расстройством, что может мешать его социальному и профессиональному взаимодействию.

Симптомы трихотилломании

Главной особенностью трихотилломании является периодическое вырывание собственных волос на разных участках тела. Другие симптомы могут включать следующее:

— Повторяющиеся попытки уменьшить или прекратить вырывание волос.

— Дистресс или нарушение в социальной, профессиональной или других сферах деятельности.

— Усиливающееся чувство напряжения до начала выдергивания волос или при попытке противостоять возникающему желанию.

— Чувство облегчения после вырывания волос.

— Заметное выпадение волос.

— Игра с распущенными волосами, потирание волосами по лицу или коже.

— Кусание, жевание или съедание выдернутых волос.

— Вытягивание определенных видов волос (определенные текстуры).

У многих людей, у которых диагностирована трихотилломания, также наблюдаются другие повторяющиеся поведенческие реакции, в том числе обдирание кожи, кусание ногтей и жевание губ.

Вырывание волос может быть вызвано рядом эмоциональных состояний или сопровождаться ими. Ему может предшествовать беспокойство, скука, стресс или напряжение, а после вырывания волос наступает ощущение удовлетворения, облегчения или удовольствия.

Начальная стадия расстройства чаще всего совпадает с началом полового созревания или следует за ним. Течение болезни является хроническим, хотя люди могут испытывать симптомы, которые с течением времени исчезают и ослабевают. Некоторые исследования говорят о том, что трихотилломания имеет генетический компонент — это расстройство чаще встречается среди людей с обсессивно-компульсивным расстройством и с таким же расстройством у родственников первой степени.

Факторы риска и лечение

Возраст: начало обычно происходит в возрасте 10-13 лет и может длиться всю жизнь.

Другие расстройства психического здоровья. Люди с трихотилломанией часто страдают от тревоги , депрессии или обсессивно-компульсивного расстройства.

Стресс: высокий уровень стресса может вызвать трихотилломанию у некоторых людей.

Лечение трихотилломании может быть сложным, и большинство вариантов лечения требуют времени и постоянного внимания. Люди часто пробуют несколько стратегий, чтобы справиться со своими порывами, прежде чем находят то, что им помогает. Не нужно расстраиваться, если симптомы периодически появляются снова.

Первичное лечение трихотилломании — изменение привычки. Для начала нужно понять, в каких ситуациях возникает желание вытягивать волосы, а затем найти замену и использовать в этих ситуациях другой стиль поведения. Например, можно сжимать кулаки или натягивать резинку на запястье.

К другим методам лечения относятся когнитивная терапия, тренировка самосознания, техники для расслабления и глубокого дыхания, семейная и групповая терапии, медикаментозное лечение.

Некоторые люди с трихотилломанией учатся управлять симптомами и спусковыми механизмами при амбулаторном лечении, в то время как другим требуется более интенсивное лечение. Важно как можно скорее обратиться за помощью и продолжать лечение на постоянной основе.

Исследование, проведенное в Университете Дьюка, было сосредоточено на гене под названием SLITKR1, который ранее связывали с Туретта. Исследователи обнаружили, что две мутирующие версии гена чаще встречались у пациентов с трихотилломанией. Было обнаружено, что мутации составляют лишь небольшой процент случаев. Тем не менее команда считает, что результаты являются важными, потому что они предполагают, что это расстройство может иметь биологическую основу.

Ведущий исследователь доктор Стефан Цюхнер сказал: «Общество по-прежнему придерживается негативного мнения о психиатрических состояниях, таких как трихотилломания. Но, если мы сможем показать, что они имеют генетическое происхождение, мы сможем улучшить диагностику, разработать новые методы лечения и уменьшить стереотипы, связанные с психическими заболеваниями».

В настоящее время не существует специального лечения трихотилломании, хотя иногда оно успешно проводится с помощью лекарств, используемых для лечения депрессии и тревожных расстройств.

Читайте также: По-здоровому: Что нужно знать об обсессивно-компульсивном расстройстве

Чтобы быть в курсе самого интересного на ZZА! — подписывайтесь на наш Telegram!

Трихотилломания (расстройство выдергивания волос) — Диагностика и лечение

Диагноз

Оценка для определения наличия трихотилломании может включать:

  • Проверка степени выпадения волос
  • Задавать вопросы и обсуждать с вами проблему выпадения волос
  • Устранение других возможных причин выдергивания или выпадения волос путем тестирования, установленного вашим врачом
  • Выявление любых проблем с физическим или психическим здоровьем, которые могут быть связаны с выдергиванием волос
  • Использование диагностических критериев в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM-5), опубликованном Американской психиатрической ассоциацией

Лечение

Исследования по лечению трихотилломании ограничены.Однако некоторые варианты лечения помогли многим людям уменьшить выдергивание волос или полностью прекратить их.

Терапия

Типы терапии, которые могут быть полезны при трихотилломании, включают:

  • Тренинг по изменению привычки. Эта поведенческая терапия является основным методом лечения трихотилломании. Вы узнаете, как распознавать ситуации, в которых вы, вероятно, будете тянуть за волосы, и как вместо этого заменить другое поведение. Например, вы можете сжать кулаки, чтобы остановить желание, или перенаправьте руку с волос на ухо.Наряду с тренировкой по изменению привычки могут использоваться и другие методы лечения.
  • Когнитивная терапия. Эта терапия может помочь вам выявить и изучить искаженные убеждения, которые у вас могут быть в отношении выдергивания волос.
  • Терапия принятия и приверженности. Эта терапия может помочь вам научиться принимать свои позывы к выдергиванию волос, не действуя на них.

Терапия, помогающая при других расстройствах психического здоровья, часто связанных с трихотилломанией, таких как депрессия, тревога или злоупотребление психоактивными веществами, может быть важной частью лечения.

Лекарства

Хотя ни одно лекарство не одобрено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов специально для лечения трихотилломании, некоторые лекарства могут помочь контролировать определенные симптомы.

Например, ваш врач может порекомендовать антидепрессант, такой как кломипрамин (Анафранил). Другие лекарства, которые, как показывают исследования, могут иметь некоторую пользу, включают N-ацетилцистеин (as-uh-tul-SIS-tee-een), аминокислоту, которая влияет на нейротрансмиттеры, связанные с настроением, и оланзапин (Zyprexa), атипичный антипсихотик.

Поговорите со своим врачом о любых лекарствах, которые он предлагает. Возможные преимущества лекарств всегда должны быть сбалансированы с возможными побочными эффектами.

Помощь и поддержка

Многие люди, страдающие трихотилломанией, сообщают, что чувствуют себя одинокими в своем опыте выдергивания волос. Может быть полезно присоединиться к группе поддержки для людей с трихотилломанией, чтобы вы могли встретить других людей с похожим опытом, которые могут относиться к вашим чувствам.

Попросите совета у вашего врача или специалиста по психическому здоровью или подумайте о поиске в Интернете группы поддержки трихотилломании.

Подготовка к приему

Обращение за помощью — это первый шаг в лечении трихотилломании. Сначала вы можете обратиться к лечащему врачу или дерматологу. Он или она может направить вас к специалисту по психическому здоровью.

Что вы можете сделать

Перед назначением составьте список из:

  • Все симптомы, которые вы испытываете, , даже если они кажутся не связанными с выдергиванием волос.Трихотилломания может вызывать как физические, так и психологические симптомы. Отметьте, что вызывает у вас тянущие волосы, как вы пытались справиться с проблемой и факторы, которые улучшают или ухудшают ситуацию.
  • Ключевая личная информация, , включая любые серьезные стрессы или недавние изменения в жизни, а также распространено ли в вашей семье выдергивание волос.
  • Все лекарства, витаминов, трав или других добавок, которые вы принимаете, включая дозировку и продолжительность их приема.
  • Вопросы, которые следует задать своему врачу , чтобы максимально использовать время приема.

Вопросы, которые следует задать своему врачу, могут включать:

  • Что могло вызвать у меня это расстройство?
  • Как диагностировать это состояние?
  • Это что-то, что уйдет само по себе? Могу ли я что-нибудь сделать самостоятельно, чтобы улучшить свои симптомы?
  • Какие процедуры вы рекомендуете?
  • Если я решу принимать лекарства, сколько времени займет улучшение моих симптомов?
  • Каковы побочные эффекты лекарств, которые вы рекомендуете?
  • Какого улучшения я могу реально ожидать, если буду следовать вашему плану лечения?

Не стесняйтесь задавать другие вопросы во время приема.

Чего ожидать от врача

Ваш врач, скорее всего, задаст вам ряд вопросов. Будьте готовы ответить на них, чтобы зарезервировать время, чтобы обсудить любые моменты, на которых вы хотите сосредоточиться. Ваш врач может спросить:

  • Когда вы впервые начали тянуть за волосы?
  • Вы пытались перестать тянуть за волосы? Каков был результат?
  • Есть ли моменты или ситуации, которые могут спровоцировать выдергивание волос?
  • Какие чувства вы испытываете до и после того, как дергаете за волосы?
  • Откуда вы тянете волосы?
  • Вы кусаете, жуете или глотаете волосы?
  • Как таскание за волосы повлияло на вашу работу, учебу или общественную жизнь?
  • Проходили ли вы лечение (лекарства или терапию) от выдергивания волос или других эмоциональных проблем?

Ноябрь17, 2016

50 способов перестать тянуть за волосы

Эта статья содержит полезные советы, которыми поделился член сообщества BFRB.

Я начал придумывать список идей, как перестать тянуть за волосы для статьи, которую пишу. Я также перечислю их ниже. Многие из них помогли мне достичь моих 9 недель без тяги. Дайте знать, если у вас появятся вопросы.

Линди Хан
© Фонд TLC для повторяющегося поведения, сфокусированного на теле.Все права защищены

Я начал придумывать список идей, как перестать тянуть за волосы. Многие из них мне помогли.

С большой любовью,
Линди

* = Я пробовал эти методы.

** = Эти советы мне больше всего помогли.
  • Носите бандану перед сном. *
  • Сделайте таблицу с наклейками. Каждый день, когда вы идете, не дергая, добавляйте стикер. Повесьте эту наклейку в комнате, где вы тянете больше всего. **
  • Вознаградите себя после нескольких дней (или часов) отсутствия тяги.*
  • Будьте терпеливы с собой. *

Присоединяйтесь к группе поддержки. *

  • Поговорите с другим человеком, страдающим трихотилломанией. *
  • Намочите волосы. Из-за этого будет очень сложно выдергивать волосы, так как они будут скользкими. *
  • Учитесь, что нужно вашему телу, вместо того, чтобы тянуть. Ваше тело устало, голодно, сонно, возбужденно и т. Д.? Затем вслух скажите себе, что вам нужно, и делайте это. **
  • Стимулируйте свои чувства.Многим из нас это нравится. Вместо того, чтобы тянуть, сделайте что-то другое, чтобы стимулировать это, например, мыть волосы, чистить губы зубной нитью или ниткой (если вы тереть волосы о губы) и массировать кожу головы. *
  • Избегайте кофеина прямо перед сном. Часто перед сном тянет много людей. Используя кофеин, вы дольше не спите, и это усиливает беспокойство. *
Купить игрушку непоседу. *
  • Найдите другие дела, которыми вы занимаетесь руками, например вязание, вязание крючком или вышивание крестиком.*
  • Носите толстовку перед сном, чтобы не тянуть. *
  • Обратитесь к психологу, который проводит когнитивно-поведенческую терапию
  • Попробуйте гипнотерапию *
  • Ставьте небольшие разумные цели. Такие как я не буду тянуть следующие три часа. Тогда продолжайте увеличивать свое время.
  • Каждый день смотрите на свои волосы в зеркало, заложив руки за спину. Смотрите в зеркало, пока не утихнет тревога. Это называется экспозиционной терапией, и она действительно работает! **
  • Каждый день смотрите в зеркало, чтобы видеть, насколько он вырос.Гордитесь своим упорным трудом. **
  • Расчесывайте волосы вместо того, чтобы тянуть *
  • Сохраняйте позитивный настрой **
Если вы выдергиваете волосы, не ругайте себя за это, просто попробуйте еще раз.
  • Используйте поговорку «все волосы на моей голове» и повторяйте это снова и снова, пока не исчезнет желание тянуть. *
  • Займите себя чем-нибудь, слишком длительное время простоя может быть опасным.
  • Помогите другим, которые, в свою очередь, помогут вам.**
  • Прочтите все, что можно в Интернете, о трихотилломании и планах лечения для борьбы с ней. *
  • Посмотрите шоу и документальные фильмы о трихотилломании, чтобы изучить новые техники. *
  • Наносите духи на руки, чтобы вы понимали, когда ваша рука поднимается, чтобы выдернуть ваши волосы.
  • Назовите волосы, которые хотите выдернуть. Это звучит глупо, но для некоторых это работает.
  • Проводите меньше времени в тех частях дома, куда вы съезжаете.*
  • Ведите дневник своих чувств. *
  • Найдите волосы, которые лежат у вас в доме, и ежедневно смотрите на них. У многих людей вид волос может спровоцировать их тянуть. Ежедневно глядя на прядь волос, вы подвергаетесь последующему беспокойству. Это в конечном итоге уменьшит беспокойство. *
  • Также читайте учебники по анатомии волос.
  • Играй с глупой замазкой *
  • Примите длительную ванну, чтобы облегчить беспокойство.**
  • Носите парик весь день, пока не ложитесь спать. Затем наденьте бандану. (Используйте это только первые две недели или около того, затем доверьтесь себе достаточно, чтобы снять его) *
  • Позаботьтесь о своих волосах. Если вы цените свои волосы, это придаст вам смелости, необходимой для дальнейшего роста. Это означает, что вы должны расчесывать волосы ежедневно, мыть их по возможности не реже одного раза в день и уважать их принадлежность к вашей голове. *
  • Положите пинцет в шкаф, пока он вам не понадобится для ухода, а не для трихотилломании.Если вы часто пользуетесь пинцетом, возможно, вам придется выбросить его и покупать новые только тогда, когда у вас есть контроль над трихотилломанией. * Вы также можете попробовать заморозить пинцет в пакете со льдом
  • Представьте свою жизнь без трихотилломании и с волосами. **
  • Нанесите лосьон или гель на руки, чтобы было трудно захватить волосы, которые вы хотите выдернуть.
  • Разместите записки, в которых говорится «НЕТ» или вдохновляющие высказывания о том, чтобы не тянуть за волосы в тех местах, где вы обычно тянете.
  • Носите резиновую ленту на запястье, чтобы она защелкивалась каждый раз, когда вы хотите потянуть.
  • Носите браслет из бусин, чтобы возиться с ним.
  • Грузоподъемность. Ваши руки будут слишком уставшими, чтобы их тянуть.
  • Погладьте животное. Иногда просто пробежав руками по шерсти питомца, можно вызвать те же ощущения, которые необходимы вам для облегчения беспокойства. *
Медитируйте. Практикуйте внимательность.
  • Сфотографируйте свои лысины и разместите их там, где вы обычно тянете.При просмотре этих снимков не захочется тянуть, т. К. Пугают проплешины.
  • Скажите своим друзьям и семье, чтобы они попросили вас остановиться, если они увидят, что вы тянете. *
  • Расскажите о трихотилломании. Иногда рассказ о нашем состоянии другим людям помогает нам захотеть его изменить. *
И последнее, но не менее важное: научитесь любить себя. Только тогда вы сможете начать лечить. **

Если вы нашли эту информацию полезной, , пожалуйста, сделайте пожертвование в поддержку TLC и этого веб-сайта .Нет подарка слишком маленького!

Щелкните, чтобы прочитать больше статей о том, как перестать тянуть или собирать.

Трихотилломания и ее лечение: обзор и рекомендации

Expert Rev Neurother. Авторская рукопись; доступно в PMC 2012 1 июня.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC31

NIHMSID: NIHMS317347

Мартин Э. Франклин

1 Детское и подростковое ожирение, групповая тика и тика. Медицинский факультет Пенсильванского университета, 3535 Маркет-стрит, Люкс 600, Филадельфия, Пенсильвания 19104, США

Кэтрин Заграббе

1 Группа ОКР у детей и подростков, тики, трихотилломания и тревога, Медицинский факультет Пенсильванского университета, 3535 Market Street, Suite 600, Philadelphia, PA 19104, USA

Кристин Л. Бенавидес

1 Группа детей и подростков с ОКР, тиками, трихотилломанией и тревогой, Медицинская школа Университета Пенсильвании, 3535 Market Street, Suite 600, Филадельфия, Пенсильвания 19104, США

1 Группа детей и подростков с ОКР, тиками, трихотилломанией и тревогой, Школа Пенсильванского университета l of Medicine, 3535 Market Street, Suite 600, Philadelphia, PA 19104, USA

См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Трихотилломания (ТТМ) характеризуется как расстройство контроля над импульсами, при котором люди не могут сопротивляться побуждениям выдергивать собственные волосы, и связано со значительными функциональными нарушениями и сопутствующими психическими заболеваниями по всему спектру развития. Возникновение в детстве или подростковом возрасте, по-видимому, является нормой, однако исследовательская литература с участием педиатрических образцов особенно скудна. Были разработаны эффективные методы лечения, в частности когнитивно-поведенческие вмешательства, включающие процедуры, известные под общим названием «обучение обращению привычки», однако рецидивы у взрослых, по-видимому, являются обычным явлением.Недавние разработки в области фармакотерапии ТТМ и в сочетании подходов когнитивно-поведенческой терапии с лекарствами обнадеживают, и необходимы усилия по изучению их относительной и комбинированной эффективности. Распространение информации о ТТМ и ее лечении является важным следующим шагом в этой области, поскольку многие пострадавшие люди и семьи не могут найти местных поставщиков медицинских услуг, обладающих достаточными знаниями для проведения вмешательств, которые, как известно, уменьшают поведение выдергивания волос.

Ключевые слова: когнитивно-поведенческая терапия, комбинированные методы лечения, обучение обращению с привычками, импульсные расстройства, фармакотерапия, трихотилломания, ТТМ

Что такое трихотилломания?

Трихотилломания (ТТМ) — это хроническое нарушение контроля над импульсами, характеризующееся вырыванием собственных волос, что приводит к заметному выпадению волос [1].Хотя комплексные крупномасштабные эпидемиологические исследования еще не проводились, по оценкам меньших исследований, ТТМ затрагивает 1–3,5% подростков и молодых людей позднего возраста [2]; показатели среди детей младшего возраста, к сожалению, остаются неизвестными [3]. По всему спектру развития пациенты могут испытывать медицинские осложнения, такие как раздражение кожи в месте вытягивания, инфекции и повторяющиеся травмы рук [4]. Подгруппа людей с ТТМ, которые проглатывают волосы после выдергивания, подвержены риску желудочно-кишечных осложнений, связанных с трихобезоарами (т.например, комки шерсти [5,6]), которые были зарегистрированы у детей в возрасте от 4 лет [7]. Примечательно, что начало ТТМ в детстве или подростковом возрасте является нормой и, по-видимому, предшествует возникновению большинства сопутствующих заболеваний [8]. Коморбидная психическая патология у взрослых, по-видимому, очень распространена, при этом тревожные расстройства, расстройства настроения, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, расстройства пищевого поведения [9] и расстройства личности являются наиболее частыми коморбидными состояниями у взрослых [10]; в то время как тревожные и деструктивные расстройства поведения обычно наблюдаются у молодежи [2,11].

Насколько сильно влияет ТТМ на функционирование?

Влияние ТТМ на функциональные результаты было темой более пристального изучения за последнее десятилетие, и что стало очевидным из этих исследований, так это то, что ТТМ далеко не тривиален с точки зрения его воздействия. Взрослые с ТТМ сообщают о нарушениях учебы, работы и социального функционирования, снижении карьерных устремлений и пропущенных рабочих днях [12–14]. Взрослые также сообщают, что тратят значительные финансовые ресурсы на методы маскировки и лечение с разной степенью успеха [15].Поскольку ТТМ обычно проявляется в чувствительные годы развития, она может быть особенно инвалидизирующей [16]; действительно, было обнаружено, что ТТМ оказывает, по крайней мере, умеренное нарушение в социальной и академической сферах для детей старшего возраста и подростков [17]. Многие подростки с ТТМ, встреченные в нашей клинике, очень опасаются, что их одноклассники и друзья обнаружат их залысины и в результате оценят их негативно. К сожалению, похоже, что их опасения по поводу отторжения сверстников могут быть вполне обоснованными: нормальные в развитии восьмиклассники, просматривающие видеозаписи фрагментов актеров, изображающих людей с ТТМ, хроническими тиковыми расстройствами (CTD) или ни одним из этих состояний, оценили социальную приемлемость людей с TTM и CTD как значимые. ниже, чем у тех, у кого не было ни одного из условий [18].Тяга также может негативно повлиять на функционирование семьи, способствуя ссорам и секретности в семье, что, в свою очередь, может усилить стресс и усугубить симптомы ТТМ [19,20]. Неясно, являются ли эти семейные трудности причинными или в значительной степени следствием развития ТТМ; Для решения этого важного вопроса крайне необходимы лонгитюдные исследования.

Влияние факторов развития на психопатологию и лечение ТТМ

Основным приоритетом в исследованиях психопатологии и лечения ТТМ является набор молодых образцов с целью улучшения нашего понимания ТТМ ближе к моменту его возникновения и, как следствие, лечения ТТМ эффективно раньше.Раннее лечение ТТМ, возможно, уменьшит функциональные нарушения в будущем и предотвратит развитие изнурительных коморбидных расстройств. Немногочисленные исследования, в которых изучалась ТТМ и ее лечение в более молодых выборках, документально подтверждают наличие ТТМ у подростков, от малышей до подростков [17,21], и предполагают ее чувствительность к поведенческим вмешательствам [22]. Например, тематическое исследование показало, что после поведенческой терапии у 29-месячного ребенка симптомы тянущего напряжения улучшились [23]. Тем не менее, несмотря на тот факт, что ТТМ, по-видимому, является относительно частым расстройством детского происхождения, связанным со значительной заболеваемостью, сопутствующими заболеваниями и функциональными нарушениями у взрослых [24], на удивление мало исследований психопатологии ТТМ действительно включали подростков или детей.На данный момент нет опубликованных рандомизированных контролируемых исследований каких-либо психофармакологических вмешательств для подростков с ТТМ. Первоначальные результаты когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) обнадеживают [25,26], но ключевые вопросы, касающиеся роли факторов развития в психопатологии ТТМ и реакции на лечение, еще не решены. Что касается сходства и различий в феноменологии ТТМ по спектру развития, очень мало известно о симптомах у маленьких детей, но похоже, что кожа головы является наиболее частым местом тяги как у взрослых, так и у детей старшего возраста и подростков [3,9, 21,27].Притягивание может быть как автоматическим (т. Е. Внешнее осознание), так и целенаправленным (т. Е. В ответ на идентифицируемые аффективные триггеры) внутри каждого индивидуума, а не исключительно в той или иной форме [28,29], хотя кажется, что вполне может быть больший перевес автоматического извлечения в более молодых образцах. Концепция предчувствия позывов, которая широко обсуждалась в контексте CTD [30,31], также кажется важной, так как большинство участников исследований TTM на сегодняшний день сообщали по крайней мере о некотором напряжении или некоторых других неприятных ощущениях, которые предшествуют , если не осадки, тянет [25].Возможно, что маленькие дети не развили навыки выразительности и эмоциональной осведомленности, необходимые для того, чтобы иметь возможность идентифицировать или сообщить о таких явлениях, что может потребовать в поведенческой терапии акцента на выявлении периодов повышенного риска для тяги, а не на том, чтобы полагаться на способность пациента распознать нарастающее желание тянуть и сообщить о нем.

Оценка

Оценка TTM должна включать интеграцию информации из нескольких источников, чтобы обеспечить целостное понимание проблемы в контексте.Надлежащая клиническая практика основана на точной оценке для получения первоначального диагноза, сбора информации для планирования лечения и оценки изменений степени тяжести симптомов. Такие оценки обычно включают выявление симптомов, диагностическую серьезность, функциональное нарушение, дифференциальный диагноз, сопутствующую патологию и общую оценку функционирования. Несколько специальных инструментов TTM, разработанных за последнее десятилетие, повысили нашу способность надежно выявлять ключевые проблемы, способствовали нашему пониманию психопатологии TTM и улучшили наше понимание последствий некоторых основных аспектов TTM для ответа на лечение.В частности, когнитивно-поведенческие вмешательства, которые рекомендуются экспертами для ТТМ и связанных с ним расстройств [32], используют эти оценочные данные для определения подходящих точек вмешательства и могут использоваться для адаптации лечения к конкретному пациенту и симптомам.

Факторы развития влияют не только на выбор инструментов оценки, но и на то, как будут проводиться диагностические и специфические для симптомов меры. Например, возраст ребенка часто влияет на то, будут ли родители приглашены для участия во всей оценочной встрече с клиницистом; с предположением, что чем младше ребенок, тем важнее, чтобы родители присутствовали в комнате на протяжении всего интервью.В том же контексте возраст и другие факторы развития (например, застенчивость и предыдущий опыт общения со взрослыми) также могут влиять на то, адресованы ли вопросы ребенку или родителю; Важно, чтобы, если присутствуют оба, врач объяснил, что цель встречи — собрать как можно больше информации о привлечении и учесть точку зрения каждого, а не прийти к «истине». Это напоминание об основной цели оценки может помочь уменьшить конфликт, когда ребенок и родитель расходятся во мнениях по поводу деталей тяги и ее воздействия на ребенка.С подростками, как правило, предпочтительнее опросить одного подростка, но позже пригласить родителей, чтобы они предоставили синопсис оценки таким образом, чтобы с уважением относиться к беспокойству подростка по поводу конфиденциальности, а также к потребностям родителей в понимании клинических рекомендаций. следовать. Взрослые обычно проходят собеседование в одиночку, хотя иногда они просят разрешить членам семьи (например, супругам) встретиться с врачом, чтобы способствовать лучшему пониманию ТТМ и ее эффектов.

Трудности с оценкой присущи педиатрической ТТМ, поскольку сочетание факторов, в том числе незнание тяги, смущения или стыда, факторов развития и разногласий между родителями и детьми, может способствовать неточности сообщения о серьезности симптомов. Расхождения также могут возникать при оценке функциональных нарушений, особенно когда родители и ребенок имеют разные точки зрения на то, насколько тяга влияет на социальную, образовательную и личную жизнь ребенка.Эти различия могут быть более выраженными у подростков, которые могут рассматривать оценки своих родителей как крайние и желают минимизировать влияние ТТМ, чтобы сохранить лицо оценщика. Чтобы свести к минимуму споры, клиницисту важно собирать информацию из нескольких источников (самоотчет родителей и детей, надежные и достоверные диагностические шкалы и шкалы тяжести симптомов, самоконтроль и запись продукции) и открыто признавать всем сторонам, что ни одна индивидуальная точка зрения не является «правильной».Оценщику следует попытаться смоделировать подходящие способы обсуждения ТТМ в семье, чтобы помочь повысить точность собранной информации и обеспечить, чтобы ребенок и его родители чувствовали, что их взгляды принимаются во внимание.

Что касается конкретных инструментов, рекомендуемых для включения в первоначальную оценку, мы предлагаем следующее:

Диагностическое интервью на трихотилломанию

Диагностическое интервью на трихотилломанию (TDI) [16] представляет собой полуструктурированное интервью, которое дает трехбалльную оценку. оценка клиницистом каждого диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, критерии четвертого издания для TTM.Его формат гарантирует, что каждый критерий исследован, и позволяет рейтингам указывать пороговые, подпороговые и отсутствующие симптомы. Применение TDI занимает примерно 10–15 минут и требует минимального обучения или практики, помимо типичного опыта диагностики и психопатологии.

Опросник по трихотилломании Национального института психического здоровья

Полученный на основе обсессивно-компульсивной шкалы Йеля – Брауна (Y – BOCS) [33,34], это полуструктурированное клиническое интервью состоит из двух шкал, оцененных клиницистами: Шкала тяжести трихотилломании в отношении здоровья (NIMH-TSS) и Шкала ухудшения трихотилломании Национального института психического здоровья (NIMH-TIS) [35].NIMH-TSS состоит из пяти вопросов, связанных со следующими аспектами TTM: среднее время, потраченное на вытягивание, время, потраченное на вытягивание в предыдущий день, сопротивление побуждениям, возникающее в результате бедствия и ежедневное вмешательство. Баллы NIMH-TSS варьируются от 0 до 25. Этот раздел NIMH-TSS также можно вводить за 10–15 минут. NIMH-TIS представляет собой шкалу обесценения с оценками от 0 до 10. Оценка минимального, легкого и умеренного / тяжелого нарушения зависит от степени дистресса, вызванного TTM, степени выпадения волос и вмешательства в повседневную деятельность.Более высокие баллы по обеим шкалам TSS указывают на большую тяжесть / нарушение. Было обнаружено, что NIMH-TSS чувствителен к изменениям тяжести симптомов и ухудшению состояния после лечения [35–37]. В рандомизированном контролируемом исследовании, недавно завершенном нашей группой из Пенсильванского университета (Пенсильвания, США) [26], исходное согласие между экспертами было хорошим (0,88). Более того, надежность теста-ретеста для NIMH-TSS между приемом и исходным уровнем (приблизительно 2 недели) также была приемлемой (0,70).

Измерение по фотографии

Еще одним потенциально полезным объективным показателем тяжести и изменения ТТМ после лечения является использование фотографий.На этих фотографиях показаны места первичного вытягивания у пациентов, что дает конкретную оценку успеха лечения. Часто лучше, чтобы пациенты делали фотографии залысин перед лечением и после лечения, чтобы оценить эти конкретные изменения, хотя часто бывает, что повторный рост может быть незаметен до тех пор, пока через несколько месяцев после прекращения выдергивания. Кроме того, пациент может использовать это для наблюдения за поддерживающей терапией и прогнозирования рецидива. Такие процедуры использовались в предыдущих исследованиях ТТМ у взрослых и детей (например,г., [12,38,39]). Фотографии могут быть оценены с использованием шкалы Лайкерта для большей точности. В наших исследованиях применяется 7-балльная шкала Лайкерта, варьирующаяся от отсутствия признаков алопеции (1) до полного обнажения области (7). Понятно, что пациенты и, возможно, даже родители могут неохотно разрешить сделать такую ​​фотографию, и клиницист должен принять решение, чтобы определить, будут ли данные особенно полезны для информирования о лечении.

Инструменты самоотчета пациента для документирования степени тяжести TTM

Наиболее часто используемым методом самоотчета для TTM у взрослых является Шкала тяжести симптомов выдергивания волос больницы Массачусетса (MGH-HS) [40], которая состоит из семи пунктов, каждый оценивается по 5-балльной шкале с оценками от 0 до 4.Общий балл варьируется от 0 до 28, при этом более высокие баллы указывают на большую тяжесть, а более низкие баллы — на снижение тяжести. Этот показатель оценивает частоту позывов, их интенсивность, управляемость, частоту выдергивания волос, сопротивление и связанный с этим стресс в течение предыдущей недели. MGH-HS продемонстрировал адекватную конвергентную и дивергентную валидность, высокую надежность теста-ретеста, внутреннюю согласованность и чувствительность к изменениям симптомов выдергивания волос [12,41]. Для более молодых пациентов можно использовать шкалу трихотилломании для детей (TSC), чтобы собрать собственные сообщения о симптомах TTM [42].Созданный в основном на основе MGH-HS, этот инструмент продемонстрировал приемлемые психометрические свойства, а также относительно высокую степень согласия между родителями и детьми [43].

Опросник Милуоки подтипов трихотилломании: версия для взрослых и версия для детей

Опросник Милуоки для подтипов трихотилломании (MIST) измеряет стиль вытягивания по 9-балльной шкале Лайкерта [28,29]. Эти инструменты используются для того, чтобы помочь пациенту определить их общую схему вытягивания, которая подразделяется на автоматическое или сфокусированное вытягивание.Вопросы в анкете MIST включают информацию об уровне осведомленности пациента о побуждениях, уровне активного тянущего поведения и использовании инструментов для тяги; его цель — помочь определить общий уровень притягивающего осознания. С клинической точки зрения многие предполагают, что автоматическое вытягивание, вероятно, более поддается сокращению с помощью стандартных поведенческих методов, включенных в протоколы обучения обращению привычки [44], тогда как сфокусированное вытягивание может потребовать большего клинического внимания к аффективным сигналам, которые часто управляют этой формой тяги [14]. .Поскольку анкеты MIST исследуют эту информацию, клиницистам настоятельно рекомендуется использовать их в качестве рутинной части первоначальной и повторной оценки во время лечения.

Шкала предчувствия позывов к тикам

Шкала предчувствия позывов или шкала предчувствия позывов к тикам (PUTS) [31] — это опросник, состоящий из 9 пунктов, предназначенный для оценки наличия предчувствующих сенсорных позывов, типичных для людей с ДСТ. но может быть адаптирован клинически для использования с TTM и родственными состояниями для оценки различных аспектов позывов.Более высокие баллы представляют собой более высокие уровни предчувствия позывов. Исследование молодых людей с CTD показало, что PUTS был внутренне согласованным (α = 0,81) и стабильным во времени через две недели ( r = 0,86; p <0,01), хотя данные также предполагают, что очень маленькие дети (9 лет или младше) не смогли достоверно ответить на вопросы о природе своих побуждений к тикам [31]. Поскольку позывы также кажутся обычным и важным явлением для людей с TTM, настоятельно рекомендуется адаптировать PUTS для использования при оценке наличия и интенсивности позывов.Например, пункт в PUTS гласит: «Прямо перед тем, как сделать тик, я чувствую себя« заводным »или внутренним напряжением». Адаптация этой меры просто влечет за собой смену тиков для TTM - например, «прямо перед тем, как тянуть за волосы, я чувствую себя« скрученным »или внутренним напряжением». Психометрия по версии ТТМ этой шкалы пока недоступна.

Какие существуют варианты лечения?

Клинически пытаются облегчить симптомы ТТМ у взрослых, подростков и детей, включая когнитивную и поведенческую терапию, поддерживающее консультирование, группы поддержки, гипноз, лекарства и комбинированные подходы [14,17].Однако научная литература, подтверждающая эффективность этих подходов, недостаточно развита, и доступно менее 20 рандомизированных контролируемых исследований, которые помогут выбрать и провести лечение. Большинство доступных рандомизированных исследований результатов лечения изучали поведенческую терапию или лекарства, и их общие результаты были несколько неоднозначными, особенно в отношении эффективности лекарств. Более того, только одно из этих рандомизированных испытаний было проведено с выборкой детей [26], несмотря на четкие доказательства того, что начало заболевания в детском или подростковом возрасте является нормой.Исчерпывающий обзор всей существующей литературы по лечению выходит за рамки данной статьи, но недавние обзоры (например, [14,45]) и количественный метаанализ [46], а также наша собственная статья выделили несколько Ключевые моменты: во-первых, КПТ связаны с относительно большими масштабами эффекта у взрослых после острого лечения, хотя рецидив, по-видимому, является проблемой; во-вторых, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) обычно не эффективны для уменьшения симптомов выдергивания волос per se ; в-третьих, несколько соединений, которые, по-видимому, влияют на другие системы нейротрансмиттеров, имеют определенные перспективы для лечения TTM; в-четвертых, также могут оказаться полезными комбинированные методы поведенческой терапии и лекарств; и в-пятых, отсутствие доказательств из рандомизированных контролируемых испытаний, проведенных с педиатрическими образцами, препятствует разработке лечения и планированию лечения для, возможно, наиболее уязвимой группы пациентов, страдающих ТТМ.

Поведенческие вмешательства для TTM (например, [44]) обычно включали три основных элемента: во-первых, обучение осознанию, при котором методы (например, самоконтроль) применяются для улучшения осознания пациентом того, что он тянет, и, что еще лучше, осознание побуждения, которое предшествует потягиванию; во-вторых, контроль стимулов, который включает в себя множество методов, которые служат «лежачими полицейскими» для уменьшения вероятности начала тянущего поведения; и, в-третьих, тренировка конкурирующих реакций, при которой пациентов учат при первых признаках тянуть или тянуть к поведению, которое физически несовместимо с тяговым усилием, в течение короткого периода времени, пока влечение не утихнет.Эти основные методы были первоначально разработаны и протестированы Азрином и Нанном [47] и включают основные элементы современного поведенческого лечения, хотя некоторые протоколы обучения обращению с привычками также включают другие методы (например, тренировку релаксации и когнитивные стратегии для устранения дисфункциональных мыслей, которые вытягивание осадка).

Мнение экспертов [32] совпадает с литературой по результатам лечения в поддержке использования КПТ, которые включают в себя тренировку по изменению привычки в качестве варианта первой линии в ТТМ.В настоящее время также общепризнано, что СИОЗС, хотя и потенциально полезны для устранения коморбидных симптомов тревоги и депрессии, не считаются препаратами первой линии при потягивании как таковых . Одно недавнее исследование подтвердило эффективность SSRI в сочетании с поведенческой терапией по сравнению с поведенческой терапией или только медикаментами [48]; репликация этих результатов необходима. Новые разработки в фармакотерапии, обсуждаемые в следующем разделе, открывают возможность изучения относительной и комбинированной эффективности этих новых подходов в сочетании с поведенческой терапией.Следует также рассмотреть вопрос о том, следует ли начинать эти виды лечения одновременно или проводить последовательно — например, премедикацию препаратом с установленной эффективностью с последующим поведенческим вмешательством, когда тянущие позывы уменьшаются под действием лекарств — также необходимо изучить с использованием рандомизированных схем.

Поведенческая терапия, хотя и эффективна, не лишена ограничений, наиболее актуальным из которых является наблюдение, что рецидив после лечения является обычным явлением (например, [36]). В нескольких лабораториях уже ведется разработка методов лечения, чтобы изучить, можно ли дополнить поведенческую терапию, включающую обучение обращению с привычками, методами, специально разработанными для борьбы с негативными эмоциями.Есть также надежда, что исследовательские инструменты, разработанные для более детального изучения стилей вытягивания, помогут клиническим исследователям в предоставлении более целенаправленных поведенческих вмешательств, которые можно адаптировать к индивидуальным профилям вытягивания.

Последние разработки в области фармакотерапии обнадеживают, что методы лечения, которые модулируют системы нейротрансмиттеров, отличные от серотонина, окажутся полезными для уменьшения тянущего поведения и тянущих позывов. Тщательный обзор литературы по результатам лечения, проведенный Блохом и его коллегами, подчеркивает тот факт, что СИОЗС предлагают очень мало клинических преимуществ сверх того, что можно ожидать от таблетки плацебо [46].Кломипрамин, трициклический антидепрессант с серотонинергическими и другими свойствами, по-видимому, более эффективен, чем плацебо, но его неблагоприятный профиль побочных эффектов делает его препаратом второй линии. Вместо этого появились новые данные, подтверждающие, по крайней мере предварительно, эффективность опиоидного антагониста (налтрексон), модулятора глутамата ( N, -ацетилцистеин [NAC]) и атипичного нейролептика (оланзапин) при ТТМ. Краткое описание каждого из них приведено в следующем разделе.

В двух исследованиях изучалось влияние налтрексона на тянущее поведение; логика его использования заключается в том, что ТТМ вызывает аппетит, и некоторые исследователи подчеркивают феноменологическое и лежащее в основе нейробиологическое совпадение с другими формами аддиктивного поведения (например,г., [49]). Соответственно, лекарства, которые блокируют связывание опиоидов, могут оказаться полезными для уменьшения положительного подкрепления, получаемого от тяги, тем самым уменьшая силу позывов и влияя на поведение. Недавнее открытое исследование 14 детей с ТТМ показало, что налтрексон снижает позывы к выдергиванию волос и снижает их поведение и не вызывает каких-либо значительных побочных эффектов [50]. Аналогичным образом, рандомизированное двойное слепое исследование взрослых с ТТМ обнаружило некоторое улучшение поведения выдергивания волос у взрослых, принимающих налтрексон [51,52].Однако это испытание никогда не рецензировалось. На сегодняшний день еще не было проведено рецензируемое двойное слепое исследование налтрексона у лиц с ТТМ, которое ставит под сомнение оценку его потенциальной полезности в клинической практике. Необходимы дальнейшие исследования эффективности и безопасности этого вмешательства, а также более фундаментальные исследования механизма его действия.

Формальное, если не функциональное, сходство между повторяющимся поведением, наблюдаемым при тиковых расстройствах, и поведением, наблюдаемым при ТТМ, побудило других нейробиологически ориентированных исследователей изучить потенциальную полезность атипичных нейролептиков для лечения выдергивания волос, как отдельно, так и в комбинации с СИОЗС.Первоначальные открытые испытания подтвердили их использование в качестве усиливающего средства [53,54], а также в качестве монотерапии [55,56]. В первом рандомизированном контролируемом исследовании этого вмешательства было обнаружено, что монотерапия атипичным нейролептиком оланзапином превосходит таблетки плацебо у взрослых [57], хотя профиль потенциально значимых побочных эффектов для этого класса лекарств, который включает значительное увеличение веса, метаболическая дисфункция и экстрапирамидные симптомы [58,59], по-прежнему делают их вариантом второй линии, когда другие методы лечения доступны или еще не были предприняты у данного пациента.

Возможно, самая важная недавняя разработка в фармакотерапии ТТМ связана с использованием модулятора глутамата NAC, который, как было обнаружено, превосходит таблетки плацебо в рандомизированном контролируемом исследовании взрослых с ТТМ [60]. Показатели ответа на лечение для состояния NAC не только явно превосходили контрольное состояние, но также давали показатели, сопоставимые с показателями, наблюдаемыми в испытаниях КПТ со взрослыми. Вдобавок профиль побочных эффектов был весьма благоприятным, что вполне может сделать это соединение наиболее многообещающей недавней разработкой в ​​этой области.Примечательно, что NAC не является продуктом, регулируемым FDA США, поэтому он легко доступен в магазинах здорового питания. Однако сопоставимость продуктов, содержащих NAC, у разных производителей неизвестна.

Рекомендации по существующим и новым клиническим стратегиям

Исследования, проведенные за последние 5 лет, были сосредоточены на распространенности ТТМ [61], функциональном воздействии и эффективности лечения, которое в настоящее время используется в клинической практике [17,24], основной психопатологии ТТМ [ 28,29], клинические рекомендации с точки зрения специалистов по лечению [32], потенциальная полезность комбинированных подходов к лечению [48], а также разработка и эмпирическая оценка новых фармакологических подходов, которые обещают клиническую помощь, одновременно информируя нас о нейробиологии, лежащей в основе TTM.В совокупности это богатство новой информации значительно продвинуло область оценки ТТМ, улучшило наше понимание ее феноменологии и позволило нам коллективно лучше оценить методы лечения, доступные в настоящее время.

Одна из основных тем, которые можно почерпнуть из недавних исследований, заключается в том, что стиль вытягивания может иметь большое клиническое значение, может меняться в зависимости от развития и может отражать различные аффективные функции, которые необходимо учитывать при разработке новых стратегий лечения.Автоматическое тянущее движение, или тянущее, которое происходит за пределами осознания и часто в контексте сидячей деятельности, по-видимому, очень чувствительно к тактильным антецедентам (например, касанию головы кончиками пальцев), тогда как сфокусированное тянущее усилие кажется более отзывчивым к аффективным или когнитивным антецедентам. . Люди, вероятно, используют обе формы вытягивания, но преобладание автоматического или целенаправленного вытягивания важно определить, поскольку это имеет значение для лечения. Многие эксперты считают, что автоматическое вытягивание может быть более восприимчивым к поведенческим методам, которые включают обучение обращению привычки, в первую очередь тренировку осознания (повышение осведомленности пациента об окружающих и тактильных предшественниках эпизодов вытягивания), контроль стимулов (делая среду менее благоприятной для вытягивания). ) и конкурирующий ответ (участие в поведении, которое физически несовместимо с притягиванием, в ответ на побуждения потянуть).С другой стороны, для целенаправленного притягивания могут потребоваться методы, которые более непосредственно обращаются к аффективным и когнитивным антецедентам, например, те, которые предлагаются в диалектической поведенческой терапии (DBT) [62] и терапии принятия и приверженности [63]. Текущие исследования направлены на определение эффективности включения элементов регуляции эмоций в терапию ТТМ для взрослых [62,64]; в течение следующих 5 лет эти испытания проинформируют поля об их острой и, возможно, что более важно, долгосрочной эффективности.Открытое клиническое исследование DBT обеспечивает предварительное подтверждение эффективности CBT с усилением DBT при лечении взрослых с TTM [62]. Последующее наблюдение за этим исследованием предоставило предварительные доказательства стойкости эффектов DBT, со значительным улучшением по сравнению с исходным уровнем показателей выдергивания волос и регулирования эмоций как через 3, так и через 6 месяцев [65].

В отличие от моделей вытягивания у взрослых, тяга у детей и подростков может характеризоваться большим преобладанием автоматического вытягивания [17,28,29], что может быть одним из возможных объяснений того, почему первоначальные отчеты об эффективности и долговечности тренировки по изменению привычки более перспективны в молодых выборках [3,22].Большие размеры выборки позволят ученым-клиницистам изучить это более формально, напрямую сравнивая относительные результаты у детей и подростков с преобладанием автоматического вытягивания с теми, у кого профиль вытягивания характеризуется более целенаправленным вытягиванием. Такое исследование в настоящее время ведется [64]: 60 детей и подростков будут случайным образом распределены для лечения с помощью поведенческой терапии, включающей обучение обращению с привычками, или для условий сравнения, состоящих из психообразования и поддерживающего консультирования.Данные детской версии MIST собираются в контексте этого испытания для документирования стилей вытягивания каждого участника, что затем позволит провести прямое сравнение преобладания сфокусированного или автоматического вытягивания, чтобы определить, предсказывает ли стиль вытягивания результат (независимо от лечения. назначение) или умеренный результат (влияет на одно условие лечения больше, чем на другое).

Комментарий эксперта

Как указывалось при обсуждении текущих вариантов лечения, люди с ТТМ должны пройти КПТ, а точнее — тренировку обращения с привычками, которая включает в себя компоненты тренировки осознания, контроля стимулов и тренировки конкурирующих реакций.К сожалению, отсутствие доказательств в рандомизированных контролируемых исследованиях на более молодых популяциях до недавнего времени оставляло тех, кто лечит детей и подростков с ТТМ, недостаточно доказательной базы для принятия клинических решений [22]. Наше продолжающееся исследование лечения, посвященное обучению обращению привычек по сравнению с условием контроля психообразования / поддерживающего консультирования у подростков с ТТМ, улучшит наше понимание КПТ для педиатрической ТТМ и предоставит столь необходимую информацию для повышения эффективности и долговечности поведенческих вмешательств.Что касается оценки эффективности фармакотерапии при лечении ТТМ, необходимы рандомизированные контролируемые испытания NAC и других многообещающих методов лечения, как по отдельности, так и в сочетании с поведенческими методами лечения, по всему спектру развития. Может случиться так, что комбинированное лечение позволит увеличить улучшение симптомов и снизить частоту рецидивов, чем только поведенческое лечение; однако мы не можем быть уверены в этом до тех пор, пока в этой области не будет проведено большее количество испытаний эффективности по этой теме.

Наше экспертное мнение относительно вариантов лечения должно включать оговорку о том, что, хотя КПТ является первоклассным методом лечения ТТМ, эта линия лечения редко доступна для пациентов, страдающих ТТМ. Многие врачи не практикуют КПТ и не включают в свое лечение обучение обращению с привычками. Усилия по распространению должны быть активизированы, чтобы это лечение стало более распространенным в условиях общины. В настоящее время успехи, достигнутые в исследованиях ТТМ в отношении оценки и эффективности лечения, не повлияли на клиническую практику за пределами академического контекста.

Пятилетний обзор

Последние 5 лет были очень продуктивными в отношении исследований ТТМ, и недавно проведенная работа закладывает основу для следующего поколения исследователей ТТМ для дальнейшего развития наших знаний об основной психопатологии ТТМ. , Нейробиология, лежащая в основе TTM, реакция TTM на существующее лечение, эмпирически обоснованная разработка лечения и распространение наиболее эффективных методов в общественных местах, где пациенты и их семьи могут получить к ним доступ.Усилия по разработке инструментов сыграли решающую роль в закладке фундамента для будущего: теперь у нас есть психометрически приемлемые меры тяжести ТТМ и стилей вытягивания по всему спектру развития, которые позволят исследователям задокументировать тяжесть симптома, изменение симптома и изучить, что может хорошо произойти. быть критическим предиктором, если не модератором, результата лечения, а именно преобладания автоматического надзора над целенаправленным. В прошлом многие исследования, связанные с ТТМ, проводились в рамках открытых и неконтролируемых исследований.Эта методика не соответствует золотому стандарту определения эффективности лечения. Фактически, открытые исследования привели к одобрению определенных методов лечения ТТМ, таких как СИОЗС, которые в конечном итоге не доказали свою эффективность после дальнейшего исследования в двойных слепых испытаниях. Рандомизированные контролируемые испытания у взрослых и детей с ТТМ необходимы для того, чтобы предоставить клиницистам наиболее точные оценки вероятности эффективности лечения. Потребуются дополнительные рандомизированные контролируемые испытания, чтобы воспроизвести недавние результаты поведенческой терапии для детей и подростков, комбинированного лечения взрослых, а также NAC, атипичных нейролептиков и опиоидных антагонистов по всему спектру развития.Учитывая, что данные исследований лечения показывают, что терапевтический ответ на любой из доступных методов лечения не является ни универсальным, ни полным, также ясно, что разработка новых фармакотерапевтических методов открывает возможность изучения того, как эти подходы могут быть наилучшим образом объединены с поведенческими вмешательствами. Также необходимо будет сделать в ТТМ то, что всерьез началось в исследованиях обсессивно-компульсивного расстройства [66,67; Франклин М.Э., Сапита Дж., Фриман Дж. Б.. Когнитивно-поведенческая терапия, дополняющая фармакотерапию детского обсессивно-компульсивного расстройства: рандомизированное контролируемое исследование педиатрического лечения ОКР II (POTS II).Представлена ​​рукопись], цель которой — изучить, как лучше всего улучшить исходы для пациентов у тех, кто прошел адекватный курс эмпирически подтвержденного лечения, но все еще имеет остаточные симптомы. В частности, в ТТМ также важно продолжать концентрировать внимание на усилиях по повышению устойчивости результатов лечения, учитывая, что рецидивы, по-видимому, распространены даже у тех взрослых, которые получали адекватное лечение и хорошо на него реагировали вначале.

N -ацетилцистеин может оказаться наиболее влиятельным из новых методов лечения, учитывая первоначальные данные о его эффективности и безопасности, а также интересные вопросы, которые могут быть подняты о механизмах его действия.Также необходимы исследования его долгосрочной эффективности и безопасности, а также его влияние на более молодые образцы. Поскольку NAC, по-видимому, является одновременно эффективным и переносимым, он выделяется среди различных лекарств-кандидатов для прямого сравнения с КПТ и с комбинированным лечением в будущих исследованиях.

Прогресс, достигнутый в TTM за последние 5 лет, еще не оказал серьезного влияния на клиническую практику TTM за пределами академического контекста, и это остается следующей, если не самой большой проблемой, все еще стоящей перед этой областью.Исследователи отметили, что эмпирически подтвержденные КПТ при широком спектре расстройств часто недоступны в условиях сообщества и при доступе к ним в таких условиях часто оказываются неоптимально (например, [68]). Мы согласны с тем, что эта проблема является общей проблемой, которая встречается в данной области в более широком смысле, но наш клинический опыт и проведение испытаний лечения ТТМ предполагает, что она может быть еще более выраженной для этого состояния. Семьи связались с нашей клиникой, чтобы принять участие в наших исследованиях TTM из-за пределов нашего региона и даже страны, и сообщают об этом, потому что они исчерпали местные усилия, чтобы найти поставщика лечения, который имеет хотя бы минимальный опыт в TTM [17,24].Усилия по повышению осведомленности о TTM должны быть ускорены, чтобы помочь поставщикам в развитии более базовой осведомленности, знаний и компетентности в TTM и ее лечении. Мы рады видеть, что ориентированные на пациентов организации, занимающиеся распространением информации о тревожных расстройствах (например, Американская ассоциация тревожных расстройств) и обсессивно-компульсивном расстройстве (например, Obsessive-Compulsive Foundation), работают с ведущей ориентированной на пациентов организацией. в TTM (Центр обучения трихотилломании) в попытке включить больше презентаций о TTM для своих членов за последние 5 лет.Подобные усилия будут иметь жизненно важное значение для более непосредственного вовлечения практикующих психиатров в процесс лечения ТТМ. В ближайшие 5 лет для клинически ориентированных исследователей ТТМ будет критически важно удовлетворить этот растущий спрос на информацию и обучение путем разработки оптимизированных моделей для этого, поскольку эти усилия вполне могут быть лучшим способом решения серьезной нехватки терапевтических знаний в области психотерапии. TTM, который, к сожалению, очевиден в большинстве регионов США, а также во всем мире.

Ключевые проблемы

  • Инструменты оценки были разработаны за последние 5 лет, что позволило более точно оценить стили вытягивания во всем спектре развития и тяжесть трихотилломании (ТТМ) у детей и подростков.

  • Недавние обзоры подчеркнули эффективность когнитивно-поведенческой терапии ТТМ у взрослых, но также отметили проблемы с рецидивами; в этих же обзорах отмечалось общее отсутствие пользы, связанной с лечением только селективными ингибиторами обратного захвата серотонина.

  • Недавние разработки в области фармакотерапии показали, что другие лекарства — атипичные нейролептики, опиоидные блокаторы и модуляторы глутамата — перспективны в качестве лечения ТТМ.

  • Необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше понять феноменологию ТТМ по всему спектру развития, психологические и биологические механизмы, лежащие в основе расстройства, и то, как лучше всего использовать уже разработанные методы лечения, которые показали эффективность для ТТМ.

  • Демонстрация эффективности лечения теперь должна сопровождаться распространением этой информации среди поставщиков психиатрических услуг, чтобы решить проблему нехватки терапевтов, которые могли бы предоставить такое лечение семьям и отдельным лицам, которые в них нуждаются.

Цели обучения

По завершении этого упражнения участники должны уметь:

  • Описывать клинические характеристики ТТМ на основе обзора

  • Описывать диагностическую оценку ТТМ на основе этого обзор

  • Опишите управление TTM на основе этого обзора

Сноски

По вопросам заказа на перепечатку обращайтесь в moc.sweiver-trepxe @ stnirper

Раскрытие информации о финансовых и конкурирующих интересах

Редактор

Элиза Манзотти, Редакционный директор Future Science Group, Лондон, Великобритания

Раскрытие информации: Элиза Манзотти не раскрыла никаких финансовых отношений .

CME Author

Laurie Barclay, MD, Внештатный писатель и рецензент, Medscape, LLC

Раскрытие информации: Laurie Barclay, MD, не раскрыла никаких соответствующих финансовых отношений.

Авторы

Мартин Э. Франклин, Группа по ОКР, тикам, трихотилломании и тревоге у детей и подростков, Медицинский факультет Пенсильванского университета, Пенсильвания, США

Раскрытие информации: Мартин Э. Франклин получил финансирование от НАЦИОНАЛЬНЫЕ ИНСТИТУТЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ США. Он не раскрыл никаких других соответствующих финансовых отношений.

Кэтрин Заграббе, Группа ОКР у детей и подростков, тики, трихотилломания и тревога, Медицинский факультет Университета Пенсильвании, Пенсильвания, США

Раскрытие информации: Кэтрин Заграббе не раскрыла никаких соответствующих финансовых отношений.

Кристин Л. Бенавидес, Группа ОКР у детей и подростков, тики, трихотилломания и тревога, Медицинский факультет Университета Пенсильвании, Пенсильвания, США

Раскрытие информации: Кристин Л. Бенавидес не раскрыла никаких соответствующих финансовых отношений.

Ссылки

Особые заметки выделены следующим образом:

• представляющие интерес

•• значительный интерес

1. Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (4-е издание), редакция текста.Американская психиатрическая ассоциация; Округ Колумбия, США: 2000. [Google Scholar] 2. Кристенсон Г.А., Пайл Р.Л., Митчелл Дж. Э. Оценка распространенности трихотилломании у студентов колледжей в течение всей жизни. J Clin Psychiatry. 1991; 52: 415–417. [PubMed] [Google Scholar] 3 ••. Толин Д.Ф., Франклин М.Э., Дифенбах Г.Дж., Андерсон Э., Менье С.А. Детская трихотилломания: описательная психопатология и открытое испытание когнитивно-поведенческой терапии. Cogn Behav Ther. 2007. 36: 129–144. Открытое испытание когнитивно-поведенческой терапии для детей с трихотилломанией (ТТМ) [PubMed] [Google Scholar] 4.Du Toit PL, van Kradenburg J, Niehaus DHJ, Stein DJ. Характеристики и феноменология выдергивания волос: исследование подтипов. Компр Психиатрия. 2001. 42: 247–256. [PubMed] [Google Scholar] 5. Бауэр С., Штейн Д. Трихобезоары при трихотилломании: клинический случай и обзор литературы. Psychosom Med. 1998. 60: 658–660. [PubMed] [Google Scholar] 6. Swedo SE, Леонард HL. Трихотилломания: расстройство обсессивно-компульсивного спектра? Psychiatr Clin North Am. 1992; 15: 777–790. [PubMed] [Google Scholar] 7. Lanoue JL, Arkovitz MS.Трихобезоар у четырехлетней девочки. N Engl J Med. 2003; 348: 1242. [PubMed] [Google Scholar] 8. Кристенсон Г.А., Маккензи ТБ. Трихотилломания, дисморфическое расстройство тела и обсессивно-компульсивное расстройство. J Clin Psychiatry. 1995; 56: 211–212. [PubMed] [Google Scholar] 9. Кристенсон Г.А., Маккензи ТБ, Митчелл Дж. Э. Характеристики 60 взрослых хронических щипцов для удаления волос. Am J Psychiatry. 1991. 148: 365–370. [PubMed] [Google Scholar] 10. Кристенсон Г.А., Чернофф-Клеменц Э., Клеменц Б.А. Личность и клинические особенности пациентов с трихотилломанией.J Clin Psychiatry. 1992; 53: 407–413. [PubMed] [Google Scholar] 11. Кинг Р.А., Скахилл Л., Витулано Л.А., Шваб-Стоун М. Детская трихотилломания: клиническая феноменология, коморбидность и семейная генетика. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 1995; 34: 1451–1459. [PubMed] [Google Scholar] 12. Diefenbach GJ, Tolin DF, Crocetto J, Maltby N, Hannan S. Оценка трихотилломании: психометрическая оценка шкал выдергивания волос. J Psychopathol Behav Assess. 2005. 27: 169–178. [Google Scholar] 13. Seedat S, Stein DJ.Психосоциальные и экономические последствия трихотилломании: пилотное исследование на выборке из Южной Африки. CNS Spect. 1998; 3: 40–43. [Google Scholar] 14. Woods DW, Flessner CA, Franklin ME, et al. Понимание и лечение трихотилломании: что мы знаем и чего не знаем. Psychiatr Clin North Am. 2006; 29: 487–501. [PubMed] [Google Scholar] 15. Wetterneck CT, Woods DW, Норберг MM, Беготка AM. Социально-экономические последствия трихотилломании: результаты двух нереференционных образцов. Behav Interven. 2006; 21: 97–109.[Google Scholar] 16. Ротбаум Б.О., Нинан П.Т. Оценка трихотилломании. Behav Res Ther. 1994; 32: 651–662. [PubMed] [Google Scholar] 17 ••. Франклин М.Э., Флесснер К.А., Вудс Д.В. и др. Проект воздействия трихотилломании у детей и подростков: описательная психопатология, коморбидность, функциональные нарушения и использование лечения. J Dev Behav Pediatr. 2008; 29: 493–500. Предоставляет начальное описание феноменологии ТТМ, сопутствующих симптомов, функционального воздействия и использования лечения у молодежи через интернет-опрос.[PubMed] [Google Scholar] 18. Буджук П.Дж., Вудс Д.В., Милтенбергер Р.Г., Лонг ES. Отрицательная оценка сверстников у подростков: последствия тиковых расстройств и трихотилломании. Child Fam Behav Ther. 2000. 22: 17–28. [Google Scholar] 19. Мур П.С., Франклин М.Э., Койтен Н.Дж. и др. Функционирование семьи при детской трихотилломании. Child Fam Behav Ther. 2009. 31: 255–269. [Google Scholar] 20. Штембергер RMT, Томас AM, Мансуэто CS, Картер JG. Личные потери трихотилломании: поведенческие и межличностные последствия. J Беспокойство.2000. 14: 97–104. [PubMed] [Google Scholar] 21. Райт Х. Х., Холмс ГР. Трихотилломания (выдергивание волос) у детей раннего возраста. Psychol Rep. 2003; 92: 228–230. [PubMed] [Google Scholar] 22 ••. Франклин М.Э., Эдсон А.Л., Фриман Дж. Б.. Поведенческая терапия детской трихотилломании: изучение влияния возраста на результат лечения. Детская психиатрия, психическое здоровье. 2010; 4 (18) Рандомизированное контролируемое исследование, изучающее эффективность поведенческой терапии при педиатрической ТТМ. В статье обсуждается влияние возраста на результат лечения.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Рахман О.М., Туфексис М., Мерфи Т.К., Сторч Е.А. Поведенческое лечение трихотилломании и трихофагии у девочки 29 месяцев. Clin Pediatr. 2009. 48: 951–953. [PubMed] [Google Scholar] 24 •. Woods DW, Flessner CA, Franklin ME, et al. Научно-консультативный совет по трихотилломании. Проект воздействия трихотилломании (TIP): изучение феноменологии, функциональных нарушений и эффективности лечения. J Clin Psychiatry. 2006; 67: 1877–1888. Изучает функциональное воздействие и эффективность методов лечения, используемых в настоящее время в клинической практике для лечения ТТМ.[PubMed] [Google Scholar] 25. Франклин М.Е., Кэхилл С.П., Рот Ледли Д.А., Кардона Д., Андерсон Э. Поведенческая терапия детской трихотилломании: рандомизированное контролируемое исследование. Представлено: Труды Американской академии детской и подростковой психиатрии; Бостон, Массачусетс, США. 23–28 октября 2007 г. [Google Scholar] 26 •. Франклин М.Э., Эдсон А.Л., Ледли Д.А., Кэхилл С.П. Поведенческая терапия детской трихотилломании: рандомизированное контролируемое исследование. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 2011 (в печати). Рандомизированное контролируемое исследование поведенческой терапии ТТМ у детей.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Рив Э. Выдергивание волос у детей и подростков. В: Stein DJ, Christenson GA, Hollander E, редакторы. Трихотилломания. Американская психиатрическая ассоциация Press Inc; Округ Колумбия, США: 1999. С. 201–224. [Google Scholar] 28. Flessner CA, Conelea CA, Woods DW, Franklin ME, Койтен, штат Нью-Джерси. Стили натягивания при трихотилломании: изучение различий в тяжести симптомов, феноменологии и функциональном воздействии. Behav Res Ther. 2008. 46: 345–357. [PubMed] [Google Scholar] 29 •.Флесснер К.А., Вудс Д.В., Франклин М.Е., Койтен Н.Дж., Пьячентини Дж. Стили тяги в юности с трихотилломанией: изучение различий в серьезности симптомов, феноменологии и сопутствующих психических симптомах. Behav Res Ther. 2008. 46: 1055–1061. Исследование изучает различия в основной психопатологии ТТМ у детей и подростков с разной степенью маневренности с помощью интернет-опроса. [PubMed] [Google Scholar] 30. Лекман Дж. Ф., Риддл М. А., Хардин М. Т. и др. Йельская глобальная шкала тяжести тиков (YGTSS): начальное тестирование клинической шкалы тяжести тиков.J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 1989. 28: 566–573. [PubMed] [Google Scholar] 31. Woods DW, Piacentini JC, Himle MB, Chang S. Начальное развитие и психометрические свойства шкалы предчувствия позывов к тикам (PUTS) у детей с синдромом Туретта. J Dev Behav Pediatr. 2005; 26: 397–403. [PubMed] [Google Scholar] 32 ••. Flessner CA, Penzel F. Учебный центр по трихотилломании — Научно-консультативный совет; Keuthen NJ. Современные методы лечения детей и взрослых с трихотилломанией: консенсус среди экспертов.Cogn Behav Pract. 2010. 17: 290–300. Консенсус экспертов относительно эффективного лечения ТТМ для детей и взрослых. [Google Scholar] 33. Гудман В.К., Прайс Л.Х., Расмуссен С.А. и др. Йельско-Браунская обсессивно-компульсивная шкала. II Срок действия. Arch Gen Psychiatry. 1989; 46: 1012–1016. [PubMed] [Google Scholar] 34. Гудман В.К., Прайс Л.Х., Расмуссен С.А. и др. Йельско-Браунская обсессивно-компульсивная шкала. I Разработка, использование и надежность. Arch Gen Psychiatry. 1989; 46: 1006–1011. [PubMed] [Google Scholar] 35. Swedo SE, Леонард HL, Rapoport JL, Lenane M, Goldberger EL, Cheslow D.Двойное слепое сравнение кломипрамина и дезипрамина в лечении трихотилломании (выдергивание волос) N Engl J Med. 1989; 321: 497–501. [PubMed] [Google Scholar] 36. Лернер Дж, Франклин М.Э., Медоуз Е.А., Хембри Е., Фоа Е.Б. Эффективность программы когнитивно-поведенческого лечения трихотилломании: неконтролируемая оценка. Behav Ther. 1998. 29: 157–171. [Google Scholar] 37. Ротбаум Б.О. Поведенческое лечение трихотилломании. Behav Psychother. 1992; 20: 85–90. [Google Scholar] 38. Рапп Дж. Т., Милтенбергер Р., Лонг Е. С., Эллиот А. Дж., Ламли В. А..Упрощенное лечение по изменению привычки при хроническом выдергивании волос у трех подростков: клиническое повторение с прямым наблюдением. J Appl Behav Anal. 1998. 31: 299–302. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Витулано Л.А., Кинг РА, Скахилл Л., Коэн Д. Поведенческое лечение детей и подростков с трихотилломанией. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 1992. 31: 139–146. [PubMed] [Google Scholar] 40. Койтен Нью-Джерси, О’Салливан Р.Л., Риччиарди Дж.Развитие и факторный анализ. Psychother Psychosom. 1995; 64: 141–145. [PubMed] [Google Scholar] 41. О’Салливан Р.Л., Койтен Н.Дж., Хейдей К.Ф. и др. Шкала для удаления волос Массачусетской больницы общего профиля (MGH): 2. Надежность и достоверность. Psychother Psychosom. 1995; 64: 146–148. [PubMed] [Google Scholar] 42. Толин Д.Ф., Дифенбах Г.Дж., Флесснер К.А. и др. Шкала трихотилломании для детей: разработка и валидация. Детский психиатр Хум Дев. 2008; 39: 331–349. [PubMed] [Google Scholar] 43. Койтен Н.Дж., Флесснер К.А., Вудс Д.В. и др.Соответствие рейтингов родителей и молодежи по параметрам выдергивания волос, функциональным нарушениям и шкале тревожности при трихотилломании. Child Fam Behav Ther. 2008. 30: 337–353. [Google Scholar] 44. Франклин М.Э., Толин Д.Ф. Лечение трихотилломании: когнитивно-поведенческая терапия выдергивания волос и связанных с этим проблем. Springer Science and Business Media; Нью-Йорк, США: 2007. [Google Scholar] 45 •. Чемберлен С.Р., Мензис Л., Саакян Б.Дж., Файнберг Н.А. Приоткрыв завесу над трихотилломанией. Am J Psychiatry. 2007. 164: 568–574.Всесторонний обзор распространенности, диагностики и лечения ТТМ. [PubMed] [Google Scholar] 46 •. Блох М.Х., Ландерос-Вайзенбергер А.Л., Домбровски П. и др. Систематический обзор: фармакологическое и поведенческое лечение трикотилломании. Биол Психиатрия. 2007; 62: 839–846. Количественный мета-анализ литературы по лечению ТТМ. [PubMed] [Google Scholar] 47. Азрин Н.Х., Нанн Р.Г. Изменение привычки: метод избавления от нервных привычек и тиков. Behav Res Ther. 1973; 11: 619–628. [PubMed] [Google Scholar] 48 •.Догерти Д.Д., Лох Р., Дженике М.А., Койтен, штат Нью-Джерси. Сравнение одного или двух методов лечения трихотилломании: сетралин, поведенческая терапия или оба варианта? J Clin Psychiatry. 2006; 67: 1086–1092. Рандомизированное контролируемое исследование, дающее доказательства потенциальной полезности комбинированных подходов к лечению. [PubMed] [Google Scholar] 49. Grant JE, Odlaug BL, Potenza MN. Пристрастие к выдергиванию волос? Как альтернативная модель трихотилломании может улучшить исход лечения. Harv Rev Psychiatry. 2007; 15: 80–85. [PubMed] [Google Scholar] 50.Де Соуза А. Открытое пилотное исследование налтрексона при детской трихотилломании. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2008; 18: 30–33. [PubMed] [Google Scholar] 51. О’Салливан Р.Л., Кристенсон Г.А. Фармакотерапия трихотилломании. В: Stein DJ, Christenson GA, Hollander E, редакторы. Трихотилломания. Американская психиатрическая пресса; Округ Колумбия, США: 1999. С. 93–124. [Google Scholar] 52. Чемберлен SR, Одлауг BR, Boulougouris V, Fineberg NA, Grant JE. Трихотилломания: нейробиология и лечение. Neurosci Biobehav Rev.2009; 33: 831–842. [PubMed] [Google Scholar] 53. Potenza MN, Wasylink S, Epperson CN, McDougle CJ. Повышение уровня флуоксетина оланзапином при лечении трихотилломании. Am J Psychiatry. 1998; 155: 1299–1300. [PubMed] [Google Scholar] 54. Ван Америнген М., Манчини С., Окман Дж. М., Фарволден П. Потенциальная роль галоперидола в лечении трихотилломании. J влияют на Disord. 1999; 56: 219–226. [PubMed] [Google Scholar] 55. Хузам Х.Р., Баттиста М.А., Байерс ЧП. Обзор трихотилломании и ее реакции на лечение кветиапином.Психиатрия. 2002; 65: 261–270. [PubMed] [Google Scholar] 56. Стюарт Р.С., Нетек В.А. Открытое исследование гибких доз оланзапина в лечении трихотилломании. J Clin Psychiatry. 2003. 64: 49–52. [PubMed] [Google Scholar] 57. Ван Америнген М., Манчини С., Паттерсон Б., Беннетт М., Окман Дж. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание оланзапина в лечении трихотилломании. J Clin Psychiatry. 2010; 71: 1336–1343. [PubMed] [Google Scholar] 58. Фрагуас Д., Мерчан-Наранхо Дж., Лайта П. и др.Метаболические и гормональные побочные эффекты у детей и подростков, получающих нейролептики второго поколения. J Clin Psychiatry. 2008; 69: 1166–1175. [PubMed] [Google Scholar] 59. Комосса К., Руммель-Клюге С., Хунгер Х. и др. Оланзапин в сравнении с другими атипичными нейролептиками при шизофрении. Кокрановская база данных Syst Rev.2010; 3: 1–150. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 60 •. Грант Дж.Э., Одлауг Б.Л., Ким С.В. N -ацетилцистеин, модулятор глутамата, в лечении трихотилломании.Arch Gen Psychiatry. 2009. 66: 756–763. Двойное слепое плацебо-контролируемое испытание по определению использования N -ацетилцистеина при лечении взрослых с ТТМ. [PubMed] [Google Scholar] 61. Hajcak G, Franklin ME, Simons RF, Keuthen NJ. Выдергивание волос и выдергивание кожи в большой выборке из колледжей: распространенность и связь с аффективным дистрессом и обсессивно-компульсивными симптомами. J Psychopathol Behav Assess. 2006. 28: 179–187. [Google Scholar] 62. Кейтен, штат Нью-Джерси, Ротбаум Б.О., Уэлч С.С. и др. Пилотное испытание диалектической поведенческой терапии по изменению привычки при трихотилломании.Подавить тревогу. 2010; 27: 953–959. [PubMed] [Google Scholar] 63. Woods DW, Wetterneck CT, Flessner CA. Контролируемая оценка терапии принятия и приверженности плюс изменение привычки при трихотилломании. Behav Res Ther. 2006. 44: 639–656. [PubMed] [Google Scholar] 64. Вайс Б., Дилулло Д. Члены ABCT Франклин и Вудс впервые в истории получают гранты NIMH R01 на поведенческое лечение трихотилломании. Поведенческий терапевт. 2009: 189–190. [Google Scholar] 65. Койтен Нью-Джерси, Ротбаум Б.О., Фалькенштейн М.Дж. и др. Лечение трихотилломании, направленное на изменение привычки с помощью DBT: результаты наблюдения через 3 и 6 месяцев.Подавить тревогу. 2011; 28: 310–313. [PubMed] [Google Scholar] 66. Freeman JB, Choate-Summers ML, Garcia AM и др. Исследование педиатрического лечения обсессивно-компульсивного расстройства II: обоснование, дизайн и методы. Детская психиатрия, психическое здоровье. 2009; 3 (1): 4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 67. Simpson HB, Foa EB, Liebowitz MR, et al. Рандомизированное контролируемое исследование когнитивно-поведенческой терапии для усиления фармакотерапии при обсессивно-компульсивном расстройстве. Am J Psychiatry. 2008. 165: 621–630.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 68. Шафран Р., Кларк Д.М., Фэйрберн К.Г. и др. Помните о пробеле: улучшение распространения КПТ. Behav Res Ther. 2009; 47: 902–909. [PubMed] [Google Scholar]

Трихотилломания и ее лечение: обзор и рекомендации

Expert Rev Neurother. Авторская рукопись; доступно в PMC 2012 1 июня.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC31

NIHMSID: NIHMS317347

Мартин Э. Франклин

1 Детское и подростковое ожирение, групповая тика и тика. Медицинский факультет Пенсильванского университета, 3535 Маркет-стрит, Люкс 600, Филадельфия, Пенсильвания 19104, США

Кэтрин Заграббе

1 Группа ОКР у детей и подростков, тики, трихотилломания и тревога, Медицинский факультет Пенсильванского университета, 3535 Market Street, Suite 600, Philadelphia, PA 19104, USA

Кристин Л. Бенавидес

1 Группа детей и подростков с ОКР, тиками, трихотилломанией и тревогой, Медицинская школа Университета Пенсильвании, 3535 Market Street, Suite 600, Филадельфия, Пенсильвания 19104, США

1 Группа детей и подростков с ОКР, тиками, трихотилломанией и тревогой, Школа Пенсильванского университета l of Medicine, 3535 Market Street, Suite 600, Philadelphia, PA 19104, USA

См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Трихотилломания (ТТМ) характеризуется как расстройство контроля над импульсами, при котором люди не могут сопротивляться побуждениям выдергивать собственные волосы, и связано со значительными функциональными нарушениями и сопутствующими психическими заболеваниями по всему спектру развития. Возникновение в детстве или подростковом возрасте, по-видимому, является нормой, однако исследовательская литература с участием педиатрических образцов особенно скудна. Были разработаны эффективные методы лечения, в частности когнитивно-поведенческие вмешательства, включающие процедуры, известные под общим названием «обучение обращению привычки», однако рецидивы у взрослых, по-видимому, являются обычным явлением.Недавние разработки в области фармакотерапии ТТМ и в сочетании подходов когнитивно-поведенческой терапии с лекарствами обнадеживают, и необходимы усилия по изучению их относительной и комбинированной эффективности. Распространение информации о ТТМ и ее лечении является важным следующим шагом в этой области, поскольку многие пострадавшие люди и семьи не могут найти местных поставщиков медицинских услуг, обладающих достаточными знаниями для проведения вмешательств, которые, как известно, уменьшают поведение выдергивания волос.

Ключевые слова: когнитивно-поведенческая терапия, комбинированные методы лечения, обучение обращению с привычками, импульсные расстройства, фармакотерапия, трихотилломания, ТТМ

Что такое трихотилломания?

Трихотилломания (ТТМ) — это хроническое нарушение контроля над импульсами, характеризующееся вырыванием собственных волос, что приводит к заметному выпадению волос [1].Хотя комплексные крупномасштабные эпидемиологические исследования еще не проводились, по оценкам меньших исследований, ТТМ затрагивает 1–3,5% подростков и молодых людей позднего возраста [2]; показатели среди детей младшего возраста, к сожалению, остаются неизвестными [3]. По всему спектру развития пациенты могут испытывать медицинские осложнения, такие как раздражение кожи в месте вытягивания, инфекции и повторяющиеся травмы рук [4]. Подгруппа людей с ТТМ, которые проглатывают волосы после выдергивания, подвержены риску желудочно-кишечных осложнений, связанных с трихобезоарами (т.например, комки шерсти [5,6]), которые были зарегистрированы у детей в возрасте от 4 лет [7]. Примечательно, что начало ТТМ в детстве или подростковом возрасте является нормой и, по-видимому, предшествует возникновению большинства сопутствующих заболеваний [8]. Коморбидная психическая патология у взрослых, по-видимому, очень распространена, при этом тревожные расстройства, расстройства настроения, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, расстройства пищевого поведения [9] и расстройства личности являются наиболее частыми коморбидными состояниями у взрослых [10]; в то время как тревожные и деструктивные расстройства поведения обычно наблюдаются у молодежи [2,11].

Насколько сильно влияет ТТМ на функционирование?

Влияние ТТМ на функциональные результаты было темой более пристального изучения за последнее десятилетие, и что стало очевидным из этих исследований, так это то, что ТТМ далеко не тривиален с точки зрения его воздействия. Взрослые с ТТМ сообщают о нарушениях учебы, работы и социального функционирования, снижении карьерных устремлений и пропущенных рабочих днях [12–14]. Взрослые также сообщают, что тратят значительные финансовые ресурсы на методы маскировки и лечение с разной степенью успеха [15].Поскольку ТТМ обычно проявляется в чувствительные годы развития, она может быть особенно инвалидизирующей [16]; действительно, было обнаружено, что ТТМ оказывает, по крайней мере, умеренное нарушение в социальной и академической сферах для детей старшего возраста и подростков [17]. Многие подростки с ТТМ, встреченные в нашей клинике, очень опасаются, что их одноклассники и друзья обнаружат их залысины и в результате оценят их негативно. К сожалению, похоже, что их опасения по поводу отторжения сверстников могут быть вполне обоснованными: нормальные в развитии восьмиклассники, просматривающие видеозаписи фрагментов актеров, изображающих людей с ТТМ, хроническими тиковыми расстройствами (CTD) или ни одним из этих состояний, оценили социальную приемлемость людей с TTM и CTD как значимые. ниже, чем у тех, у кого не было ни одного из условий [18].Тяга также может негативно повлиять на функционирование семьи, способствуя ссорам и секретности в семье, что, в свою очередь, может усилить стресс и усугубить симптомы ТТМ [19,20]. Неясно, являются ли эти семейные трудности причинными или в значительной степени следствием развития ТТМ; Для решения этого важного вопроса крайне необходимы лонгитюдные исследования.

Влияние факторов развития на психопатологию и лечение ТТМ

Основным приоритетом в исследованиях психопатологии и лечения ТТМ является набор молодых образцов с целью улучшения нашего понимания ТТМ ближе к моменту его возникновения и, как следствие, лечения ТТМ эффективно раньше.Раннее лечение ТТМ, возможно, уменьшит функциональные нарушения в будущем и предотвратит развитие изнурительных коморбидных расстройств. Немногочисленные исследования, в которых изучалась ТТМ и ее лечение в более молодых выборках, документально подтверждают наличие ТТМ у подростков, от малышей до подростков [17,21], и предполагают ее чувствительность к поведенческим вмешательствам [22]. Например, тематическое исследование показало, что после поведенческой терапии у 29-месячного ребенка симптомы тянущего напряжения улучшились [23]. Тем не менее, несмотря на тот факт, что ТТМ, по-видимому, является относительно частым расстройством детского происхождения, связанным со значительной заболеваемостью, сопутствующими заболеваниями и функциональными нарушениями у взрослых [24], на удивление мало исследований психопатологии ТТМ действительно включали подростков или детей.На данный момент нет опубликованных рандомизированных контролируемых исследований каких-либо психофармакологических вмешательств для подростков с ТТМ. Первоначальные результаты когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) обнадеживают [25,26], но ключевые вопросы, касающиеся роли факторов развития в психопатологии ТТМ и реакции на лечение, еще не решены. Что касается сходства и различий в феноменологии ТТМ по спектру развития, очень мало известно о симптомах у маленьких детей, но похоже, что кожа головы является наиболее частым местом тяги как у взрослых, так и у детей старшего возраста и подростков [3,9, 21,27].Притягивание может быть как автоматическим (т. Е. Внешнее осознание), так и целенаправленным (т. Е. В ответ на идентифицируемые аффективные триггеры) внутри каждого индивидуума, а не исключительно в той или иной форме [28,29], хотя кажется, что вполне может быть больший перевес автоматического извлечения в более молодых образцах. Концепция предчувствия позывов, которая широко обсуждалась в контексте CTD [30,31], также кажется важной, так как большинство участников исследований TTM на сегодняшний день сообщали по крайней мере о некотором напряжении или некоторых других неприятных ощущениях, которые предшествуют , если не осадки, тянет [25].Возможно, что маленькие дети не развили навыки выразительности и эмоциональной осведомленности, необходимые для того, чтобы иметь возможность идентифицировать или сообщить о таких явлениях, что может потребовать в поведенческой терапии акцента на выявлении периодов повышенного риска для тяги, а не на том, чтобы полагаться на способность пациента распознать нарастающее желание тянуть и сообщить о нем.

Оценка

Оценка TTM должна включать интеграцию информации из нескольких источников, чтобы обеспечить целостное понимание проблемы в контексте.Надлежащая клиническая практика основана на точной оценке для получения первоначального диагноза, сбора информации для планирования лечения и оценки изменений степени тяжести симптомов. Такие оценки обычно включают выявление симптомов, диагностическую серьезность, функциональное нарушение, дифференциальный диагноз, сопутствующую патологию и общую оценку функционирования. Несколько специальных инструментов TTM, разработанных за последнее десятилетие, повысили нашу способность надежно выявлять ключевые проблемы, способствовали нашему пониманию психопатологии TTM и улучшили наше понимание последствий некоторых основных аспектов TTM для ответа на лечение.В частности, когнитивно-поведенческие вмешательства, которые рекомендуются экспертами для ТТМ и связанных с ним расстройств [32], используют эти оценочные данные для определения подходящих точек вмешательства и могут использоваться для адаптации лечения к конкретному пациенту и симптомам.

Факторы развития влияют не только на выбор инструментов оценки, но и на то, как будут проводиться диагностические и специфические для симптомов меры. Например, возраст ребенка часто влияет на то, будут ли родители приглашены для участия во всей оценочной встрече с клиницистом; с предположением, что чем младше ребенок, тем важнее, чтобы родители присутствовали в комнате на протяжении всего интервью.В том же контексте возраст и другие факторы развития (например, застенчивость и предыдущий опыт общения со взрослыми) также могут влиять на то, адресованы ли вопросы ребенку или родителю; Важно, чтобы, если присутствуют оба, врач объяснил, что цель встречи — собрать как можно больше информации о привлечении и учесть точку зрения каждого, а не прийти к «истине». Это напоминание об основной цели оценки может помочь уменьшить конфликт, когда ребенок и родитель расходятся во мнениях по поводу деталей тяги и ее воздействия на ребенка.С подростками, как правило, предпочтительнее опросить одного подростка, но позже пригласить родителей, чтобы они предоставили синопсис оценки таким образом, чтобы с уважением относиться к беспокойству подростка по поводу конфиденциальности, а также к потребностям родителей в понимании клинических рекомендаций. следовать. Взрослые обычно проходят собеседование в одиночку, хотя иногда они просят разрешить членам семьи (например, супругам) встретиться с врачом, чтобы способствовать лучшему пониманию ТТМ и ее эффектов.

Трудности с оценкой присущи педиатрической ТТМ, поскольку сочетание факторов, в том числе незнание тяги, смущения или стыда, факторов развития и разногласий между родителями и детьми, может способствовать неточности сообщения о серьезности симптомов. Расхождения также могут возникать при оценке функциональных нарушений, особенно когда родители и ребенок имеют разные точки зрения на то, насколько тяга влияет на социальную, образовательную и личную жизнь ребенка.Эти различия могут быть более выраженными у подростков, которые могут рассматривать оценки своих родителей как крайние и желают минимизировать влияние ТТМ, чтобы сохранить лицо оценщика. Чтобы свести к минимуму споры, клиницисту важно собирать информацию из нескольких источников (самоотчет родителей и детей, надежные и достоверные диагностические шкалы и шкалы тяжести симптомов, самоконтроль и запись продукции) и открыто признавать всем сторонам, что ни одна индивидуальная точка зрения не является «правильной».Оценщику следует попытаться смоделировать подходящие способы обсуждения ТТМ в семье, чтобы помочь повысить точность собранной информации и обеспечить, чтобы ребенок и его родители чувствовали, что их взгляды принимаются во внимание.

Что касается конкретных инструментов, рекомендуемых для включения в первоначальную оценку, мы предлагаем следующее:

Диагностическое интервью на трихотилломанию

Диагностическое интервью на трихотилломанию (TDI) [16] представляет собой полуструктурированное интервью, которое дает трехбалльную оценку. оценка клиницистом каждого диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, критерии четвертого издания для TTM.Его формат гарантирует, что каждый критерий исследован, и позволяет рейтингам указывать пороговые, подпороговые и отсутствующие симптомы. Применение TDI занимает примерно 10–15 минут и требует минимального обучения или практики, помимо типичного опыта диагностики и психопатологии.

Опросник по трихотилломании Национального института психического здоровья

Полученный на основе обсессивно-компульсивной шкалы Йеля – Брауна (Y – BOCS) [33,34], это полуструктурированное клиническое интервью состоит из двух шкал, оцененных клиницистами: Шкала тяжести трихотилломании в отношении здоровья (NIMH-TSS) и Шкала ухудшения трихотилломании Национального института психического здоровья (NIMH-TIS) [35].NIMH-TSS состоит из пяти вопросов, связанных со следующими аспектами TTM: среднее время, потраченное на вытягивание, время, потраченное на вытягивание в предыдущий день, сопротивление побуждениям, возникающее в результате бедствия и ежедневное вмешательство. Баллы NIMH-TSS варьируются от 0 до 25. Этот раздел NIMH-TSS также можно вводить за 10–15 минут. NIMH-TIS представляет собой шкалу обесценения с оценками от 0 до 10. Оценка минимального, легкого и умеренного / тяжелого нарушения зависит от степени дистресса, вызванного TTM, степени выпадения волос и вмешательства в повседневную деятельность.Более высокие баллы по обеим шкалам TSS указывают на большую тяжесть / нарушение. Было обнаружено, что NIMH-TSS чувствителен к изменениям тяжести симптомов и ухудшению состояния после лечения [35–37]. В рандомизированном контролируемом исследовании, недавно завершенном нашей группой из Пенсильванского университета (Пенсильвания, США) [26], исходное согласие между экспертами было хорошим (0,88). Более того, надежность теста-ретеста для NIMH-TSS между приемом и исходным уровнем (приблизительно 2 недели) также была приемлемой (0,70).

Измерение по фотографии

Еще одним потенциально полезным объективным показателем тяжести и изменения ТТМ после лечения является использование фотографий.На этих фотографиях показаны места первичного вытягивания у пациентов, что дает конкретную оценку успеха лечения. Часто лучше, чтобы пациенты делали фотографии залысин перед лечением и после лечения, чтобы оценить эти конкретные изменения, хотя часто бывает, что повторный рост может быть незаметен до тех пор, пока через несколько месяцев после прекращения выдергивания. Кроме того, пациент может использовать это для наблюдения за поддерживающей терапией и прогнозирования рецидива. Такие процедуры использовались в предыдущих исследованиях ТТМ у взрослых и детей (например,г., [12,38,39]). Фотографии могут быть оценены с использованием шкалы Лайкерта для большей точности. В наших исследованиях применяется 7-балльная шкала Лайкерта, варьирующаяся от отсутствия признаков алопеции (1) до полного обнажения области (7). Понятно, что пациенты и, возможно, даже родители могут неохотно разрешить сделать такую ​​фотографию, и клиницист должен принять решение, чтобы определить, будут ли данные особенно полезны для информирования о лечении.

Инструменты самоотчета пациента для документирования степени тяжести TTM

Наиболее часто используемым методом самоотчета для TTM у взрослых является Шкала тяжести симптомов выдергивания волос больницы Массачусетса (MGH-HS) [40], которая состоит из семи пунктов, каждый оценивается по 5-балльной шкале с оценками от 0 до 4.Общий балл варьируется от 0 до 28, при этом более высокие баллы указывают на большую тяжесть, а более низкие баллы — на снижение тяжести. Этот показатель оценивает частоту позывов, их интенсивность, управляемость, частоту выдергивания волос, сопротивление и связанный с этим стресс в течение предыдущей недели. MGH-HS продемонстрировал адекватную конвергентную и дивергентную валидность, высокую надежность теста-ретеста, внутреннюю согласованность и чувствительность к изменениям симптомов выдергивания волос [12,41]. Для более молодых пациентов можно использовать шкалу трихотилломании для детей (TSC), чтобы собрать собственные сообщения о симптомах TTM [42].Созданный в основном на основе MGH-HS, этот инструмент продемонстрировал приемлемые психометрические свойства, а также относительно высокую степень согласия между родителями и детьми [43].

Опросник Милуоки подтипов трихотилломании: версия для взрослых и версия для детей

Опросник Милуоки для подтипов трихотилломании (MIST) измеряет стиль вытягивания по 9-балльной шкале Лайкерта [28,29]. Эти инструменты используются для того, чтобы помочь пациенту определить их общую схему вытягивания, которая подразделяется на автоматическое или сфокусированное вытягивание.Вопросы в анкете MIST включают информацию об уровне осведомленности пациента о побуждениях, уровне активного тянущего поведения и использовании инструментов для тяги; его цель — помочь определить общий уровень притягивающего осознания. С клинической точки зрения многие предполагают, что автоматическое вытягивание, вероятно, более поддается сокращению с помощью стандартных поведенческих методов, включенных в протоколы обучения обращению привычки [44], тогда как сфокусированное вытягивание может потребовать большего клинического внимания к аффективным сигналам, которые часто управляют этой формой тяги [14]. .Поскольку анкеты MIST исследуют эту информацию, клиницистам настоятельно рекомендуется использовать их в качестве рутинной части первоначальной и повторной оценки во время лечения.

Шкала предчувствия позывов к тикам

Шкала предчувствия позывов или шкала предчувствия позывов к тикам (PUTS) [31] — это опросник, состоящий из 9 пунктов, предназначенный для оценки наличия предчувствующих сенсорных позывов, типичных для людей с ДСТ. но может быть адаптирован клинически для использования с TTM и родственными состояниями для оценки различных аспектов позывов.Более высокие баллы представляют собой более высокие уровни предчувствия позывов. Исследование молодых людей с CTD показало, что PUTS был внутренне согласованным (α = 0,81) и стабильным во времени через две недели ( r = 0,86; p <0,01), хотя данные также предполагают, что очень маленькие дети (9 лет или младше) не смогли достоверно ответить на вопросы о природе своих побуждений к тикам [31]. Поскольку позывы также кажутся обычным и важным явлением для людей с TTM, настоятельно рекомендуется адаптировать PUTS для использования при оценке наличия и интенсивности позывов.Например, пункт в PUTS гласит: «Прямо перед тем, как сделать тик, я чувствую себя« заводным »или внутренним напряжением». Адаптация этой меры просто влечет за собой смену тиков для TTM - например, «прямо перед тем, как тянуть за волосы, я чувствую себя« скрученным »или внутренним напряжением». Психометрия по версии ТТМ этой шкалы пока недоступна.

Какие существуют варианты лечения?

Клинически пытаются облегчить симптомы ТТМ у взрослых, подростков и детей, включая когнитивную и поведенческую терапию, поддерживающее консультирование, группы поддержки, гипноз, лекарства и комбинированные подходы [14,17].Однако научная литература, подтверждающая эффективность этих подходов, недостаточно развита, и доступно менее 20 рандомизированных контролируемых исследований, которые помогут выбрать и провести лечение. Большинство доступных рандомизированных исследований результатов лечения изучали поведенческую терапию или лекарства, и их общие результаты были несколько неоднозначными, особенно в отношении эффективности лекарств. Более того, только одно из этих рандомизированных испытаний было проведено с выборкой детей [26], несмотря на четкие доказательства того, что начало заболевания в детском или подростковом возрасте является нормой.Исчерпывающий обзор всей существующей литературы по лечению выходит за рамки данной статьи, но недавние обзоры (например, [14,45]) и количественный метаанализ [46], а также наша собственная статья выделили несколько Ключевые моменты: во-первых, КПТ связаны с относительно большими масштабами эффекта у взрослых после острого лечения, хотя рецидив, по-видимому, является проблемой; во-вторых, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) обычно не эффективны для уменьшения симптомов выдергивания волос per se ; в-третьих, несколько соединений, которые, по-видимому, влияют на другие системы нейротрансмиттеров, имеют определенные перспективы для лечения TTM; в-четвертых, также могут оказаться полезными комбинированные методы поведенческой терапии и лекарств; и в-пятых, отсутствие доказательств из рандомизированных контролируемых испытаний, проведенных с педиатрическими образцами, препятствует разработке лечения и планированию лечения для, возможно, наиболее уязвимой группы пациентов, страдающих ТТМ.

Поведенческие вмешательства для TTM (например, [44]) обычно включали три основных элемента: во-первых, обучение осознанию, при котором методы (например, самоконтроль) применяются для улучшения осознания пациентом того, что он тянет, и, что еще лучше, осознание побуждения, которое предшествует потягиванию; во-вторых, контроль стимулов, который включает в себя множество методов, которые служат «лежачими полицейскими» для уменьшения вероятности начала тянущего поведения; и, в-третьих, тренировка конкурирующих реакций, при которой пациентов учат при первых признаках тянуть или тянуть к поведению, которое физически несовместимо с тяговым усилием, в течение короткого периода времени, пока влечение не утихнет.Эти основные методы были первоначально разработаны и протестированы Азрином и Нанном [47] и включают основные элементы современного поведенческого лечения, хотя некоторые протоколы обучения обращению с привычками также включают другие методы (например, тренировку релаксации и когнитивные стратегии для устранения дисфункциональных мыслей, которые вытягивание осадка).

Мнение экспертов [32] совпадает с литературой по результатам лечения в поддержке использования КПТ, которые включают в себя тренировку по изменению привычки в качестве варианта первой линии в ТТМ.В настоящее время также общепризнано, что СИОЗС, хотя и потенциально полезны для устранения коморбидных симптомов тревоги и депрессии, не считаются препаратами первой линии при потягивании как таковых . Одно недавнее исследование подтвердило эффективность SSRI в сочетании с поведенческой терапией по сравнению с поведенческой терапией или только медикаментами [48]; репликация этих результатов необходима. Новые разработки в фармакотерапии, обсуждаемые в следующем разделе, открывают возможность изучения относительной и комбинированной эффективности этих новых подходов в сочетании с поведенческой терапией.Следует также рассмотреть вопрос о том, следует ли начинать эти виды лечения одновременно или проводить последовательно — например, премедикацию препаратом с установленной эффективностью с последующим поведенческим вмешательством, когда тянущие позывы уменьшаются под действием лекарств — также необходимо изучить с использованием рандомизированных схем.

Поведенческая терапия, хотя и эффективна, не лишена ограничений, наиболее актуальным из которых является наблюдение, что рецидив после лечения является обычным явлением (например, [36]). В нескольких лабораториях уже ведется разработка методов лечения, чтобы изучить, можно ли дополнить поведенческую терапию, включающую обучение обращению с привычками, методами, специально разработанными для борьбы с негативными эмоциями.Есть также надежда, что исследовательские инструменты, разработанные для более детального изучения стилей вытягивания, помогут клиническим исследователям в предоставлении более целенаправленных поведенческих вмешательств, которые можно адаптировать к индивидуальным профилям вытягивания.

Последние разработки в области фармакотерапии обнадеживают, что методы лечения, которые модулируют системы нейротрансмиттеров, отличные от серотонина, окажутся полезными для уменьшения тянущего поведения и тянущих позывов. Тщательный обзор литературы по результатам лечения, проведенный Блохом и его коллегами, подчеркивает тот факт, что СИОЗС предлагают очень мало клинических преимуществ сверх того, что можно ожидать от таблетки плацебо [46].Кломипрамин, трициклический антидепрессант с серотонинергическими и другими свойствами, по-видимому, более эффективен, чем плацебо, но его неблагоприятный профиль побочных эффектов делает его препаратом второй линии. Вместо этого появились новые данные, подтверждающие, по крайней мере предварительно, эффективность опиоидного антагониста (налтрексон), модулятора глутамата ( N, -ацетилцистеин [NAC]) и атипичного нейролептика (оланзапин) при ТТМ. Краткое описание каждого из них приведено в следующем разделе.

В двух исследованиях изучалось влияние налтрексона на тянущее поведение; логика его использования заключается в том, что ТТМ вызывает аппетит, и некоторые исследователи подчеркивают феноменологическое и лежащее в основе нейробиологическое совпадение с другими формами аддиктивного поведения (например,г., [49]). Соответственно, лекарства, которые блокируют связывание опиоидов, могут оказаться полезными для уменьшения положительного подкрепления, получаемого от тяги, тем самым уменьшая силу позывов и влияя на поведение. Недавнее открытое исследование 14 детей с ТТМ показало, что налтрексон снижает позывы к выдергиванию волос и снижает их поведение и не вызывает каких-либо значительных побочных эффектов [50]. Аналогичным образом, рандомизированное двойное слепое исследование взрослых с ТТМ обнаружило некоторое улучшение поведения выдергивания волос у взрослых, принимающих налтрексон [51,52].Однако это испытание никогда не рецензировалось. На сегодняшний день еще не было проведено рецензируемое двойное слепое исследование налтрексона у лиц с ТТМ, которое ставит под сомнение оценку его потенциальной полезности в клинической практике. Необходимы дальнейшие исследования эффективности и безопасности этого вмешательства, а также более фундаментальные исследования механизма его действия.

Формальное, если не функциональное, сходство между повторяющимся поведением, наблюдаемым при тиковых расстройствах, и поведением, наблюдаемым при ТТМ, побудило других нейробиологически ориентированных исследователей изучить потенциальную полезность атипичных нейролептиков для лечения выдергивания волос, как отдельно, так и в комбинации с СИОЗС.Первоначальные открытые испытания подтвердили их использование в качестве усиливающего средства [53,54], а также в качестве монотерапии [55,56]. В первом рандомизированном контролируемом исследовании этого вмешательства было обнаружено, что монотерапия атипичным нейролептиком оланзапином превосходит таблетки плацебо у взрослых [57], хотя профиль потенциально значимых побочных эффектов для этого класса лекарств, который включает значительное увеличение веса, метаболическая дисфункция и экстрапирамидные симптомы [58,59], по-прежнему делают их вариантом второй линии, когда другие методы лечения доступны или еще не были предприняты у данного пациента.

Возможно, самая важная недавняя разработка в фармакотерапии ТТМ связана с использованием модулятора глутамата NAC, который, как было обнаружено, превосходит таблетки плацебо в рандомизированном контролируемом исследовании взрослых с ТТМ [60]. Показатели ответа на лечение для состояния NAC не только явно превосходили контрольное состояние, но также давали показатели, сопоставимые с показателями, наблюдаемыми в испытаниях КПТ со взрослыми. Вдобавок профиль побочных эффектов был весьма благоприятным, что вполне может сделать это соединение наиболее многообещающей недавней разработкой в ​​этой области.Примечательно, что NAC не является продуктом, регулируемым FDA США, поэтому он легко доступен в магазинах здорового питания. Однако сопоставимость продуктов, содержащих NAC, у разных производителей неизвестна.

Рекомендации по существующим и новым клиническим стратегиям

Исследования, проведенные за последние 5 лет, были сосредоточены на распространенности ТТМ [61], функциональном воздействии и эффективности лечения, которое в настоящее время используется в клинической практике [17,24], основной психопатологии ТТМ [ 28,29], клинические рекомендации с точки зрения специалистов по лечению [32], потенциальная полезность комбинированных подходов к лечению [48], а также разработка и эмпирическая оценка новых фармакологических подходов, которые обещают клиническую помощь, одновременно информируя нас о нейробиологии, лежащей в основе TTM.В совокупности это богатство новой информации значительно продвинуло область оценки ТТМ, улучшило наше понимание ее феноменологии и позволило нам коллективно лучше оценить методы лечения, доступные в настоящее время.

Одна из основных тем, которые можно почерпнуть из недавних исследований, заключается в том, что стиль вытягивания может иметь большое клиническое значение, может меняться в зависимости от развития и может отражать различные аффективные функции, которые необходимо учитывать при разработке новых стратегий лечения.Автоматическое тянущее движение, или тянущее, которое происходит за пределами осознания и часто в контексте сидячей деятельности, по-видимому, очень чувствительно к тактильным антецедентам (например, касанию головы кончиками пальцев), тогда как сфокусированное тянущее усилие кажется более отзывчивым к аффективным или когнитивным антецедентам. . Люди, вероятно, используют обе формы вытягивания, но преобладание автоматического или целенаправленного вытягивания важно определить, поскольку это имеет значение для лечения. Многие эксперты считают, что автоматическое вытягивание может быть более восприимчивым к поведенческим методам, которые включают обучение обращению привычки, в первую очередь тренировку осознания (повышение осведомленности пациента об окружающих и тактильных предшественниках эпизодов вытягивания), контроль стимулов (делая среду менее благоприятной для вытягивания). ) и конкурирующий ответ (участие в поведении, которое физически несовместимо с притягиванием, в ответ на побуждения потянуть).С другой стороны, для целенаправленного притягивания могут потребоваться методы, которые более непосредственно обращаются к аффективным и когнитивным антецедентам, например, те, которые предлагаются в диалектической поведенческой терапии (DBT) [62] и терапии принятия и приверженности [63]. Текущие исследования направлены на определение эффективности включения элементов регуляции эмоций в терапию ТТМ для взрослых [62,64]; в течение следующих 5 лет эти испытания проинформируют поля об их острой и, возможно, что более важно, долгосрочной эффективности.Открытое клиническое исследование DBT обеспечивает предварительное подтверждение эффективности CBT с усилением DBT при лечении взрослых с TTM [62]. Последующее наблюдение за этим исследованием предоставило предварительные доказательства стойкости эффектов DBT, со значительным улучшением по сравнению с исходным уровнем показателей выдергивания волос и регулирования эмоций как через 3, так и через 6 месяцев [65].

В отличие от моделей вытягивания у взрослых, тяга у детей и подростков может характеризоваться большим преобладанием автоматического вытягивания [17,28,29], что может быть одним из возможных объяснений того, почему первоначальные отчеты об эффективности и долговечности тренировки по изменению привычки более перспективны в молодых выборках [3,22].Большие размеры выборки позволят ученым-клиницистам изучить это более формально, напрямую сравнивая относительные результаты у детей и подростков с преобладанием автоматического вытягивания с теми, у кого профиль вытягивания характеризуется более целенаправленным вытягиванием. Такое исследование в настоящее время ведется [64]: 60 детей и подростков будут случайным образом распределены для лечения с помощью поведенческой терапии, включающей обучение обращению с привычками, или для условий сравнения, состоящих из психообразования и поддерживающего консультирования.Данные детской версии MIST собираются в контексте этого испытания для документирования стилей вытягивания каждого участника, что затем позволит провести прямое сравнение преобладания сфокусированного или автоматического вытягивания, чтобы определить, предсказывает ли стиль вытягивания результат (независимо от лечения. назначение) или умеренный результат (влияет на одно условие лечения больше, чем на другое).

Комментарий эксперта

Как указывалось при обсуждении текущих вариантов лечения, люди с ТТМ должны пройти КПТ, а точнее — тренировку обращения с привычками, которая включает в себя компоненты тренировки осознания, контроля стимулов и тренировки конкурирующих реакций.К сожалению, отсутствие доказательств в рандомизированных контролируемых исследованиях на более молодых популяциях до недавнего времени оставляло тех, кто лечит детей и подростков с ТТМ, недостаточно доказательной базы для принятия клинических решений [22]. Наше продолжающееся исследование лечения, посвященное обучению обращению привычек по сравнению с условием контроля психообразования / поддерживающего консультирования у подростков с ТТМ, улучшит наше понимание КПТ для педиатрической ТТМ и предоставит столь необходимую информацию для повышения эффективности и долговечности поведенческих вмешательств.Что касается оценки эффективности фармакотерапии при лечении ТТМ, необходимы рандомизированные контролируемые испытания NAC и других многообещающих методов лечения, как по отдельности, так и в сочетании с поведенческими методами лечения, по всему спектру развития. Может случиться так, что комбинированное лечение позволит увеличить улучшение симптомов и снизить частоту рецидивов, чем только поведенческое лечение; однако мы не можем быть уверены в этом до тех пор, пока в этой области не будет проведено большее количество испытаний эффективности по этой теме.

Наше экспертное мнение относительно вариантов лечения должно включать оговорку о том, что, хотя КПТ является первоклассным методом лечения ТТМ, эта линия лечения редко доступна для пациентов, страдающих ТТМ. Многие врачи не практикуют КПТ и не включают в свое лечение обучение обращению с привычками. Усилия по распространению должны быть активизированы, чтобы это лечение стало более распространенным в условиях общины. В настоящее время успехи, достигнутые в исследованиях ТТМ в отношении оценки и эффективности лечения, не повлияли на клиническую практику за пределами академического контекста.

Пятилетний обзор

Последние 5 лет были очень продуктивными в отношении исследований ТТМ, и недавно проведенная работа закладывает основу для следующего поколения исследователей ТТМ для дальнейшего развития наших знаний об основной психопатологии ТТМ. , Нейробиология, лежащая в основе TTM, реакция TTM на существующее лечение, эмпирически обоснованная разработка лечения и распространение наиболее эффективных методов в общественных местах, где пациенты и их семьи могут получить к ним доступ.Усилия по разработке инструментов сыграли решающую роль в закладке фундамента для будущего: теперь у нас есть психометрически приемлемые меры тяжести ТТМ и стилей вытягивания по всему спектру развития, которые позволят исследователям задокументировать тяжесть симптома, изменение симптома и изучить, что может хорошо произойти. быть критическим предиктором, если не модератором, результата лечения, а именно преобладания автоматического надзора над целенаправленным. В прошлом многие исследования, связанные с ТТМ, проводились в рамках открытых и неконтролируемых исследований.Эта методика не соответствует золотому стандарту определения эффективности лечения. Фактически, открытые исследования привели к одобрению определенных методов лечения ТТМ, таких как СИОЗС, которые в конечном итоге не доказали свою эффективность после дальнейшего исследования в двойных слепых испытаниях. Рандомизированные контролируемые испытания у взрослых и детей с ТТМ необходимы для того, чтобы предоставить клиницистам наиболее точные оценки вероятности эффективности лечения. Потребуются дополнительные рандомизированные контролируемые испытания, чтобы воспроизвести недавние результаты поведенческой терапии для детей и подростков, комбинированного лечения взрослых, а также NAC, атипичных нейролептиков и опиоидных антагонистов по всему спектру развития.Учитывая, что данные исследований лечения показывают, что терапевтический ответ на любой из доступных методов лечения не является ни универсальным, ни полным, также ясно, что разработка новых фармакотерапевтических методов открывает возможность изучения того, как эти подходы могут быть наилучшим образом объединены с поведенческими вмешательствами. Также необходимо будет сделать в ТТМ то, что всерьез началось в исследованиях обсессивно-компульсивного расстройства [66,67; Франклин М.Э., Сапита Дж., Фриман Дж. Б.. Когнитивно-поведенческая терапия, дополняющая фармакотерапию детского обсессивно-компульсивного расстройства: рандомизированное контролируемое исследование педиатрического лечения ОКР II (POTS II).Представлена ​​рукопись], цель которой — изучить, как лучше всего улучшить исходы для пациентов у тех, кто прошел адекватный курс эмпирически подтвержденного лечения, но все еще имеет остаточные симптомы. В частности, в ТТМ также важно продолжать концентрировать внимание на усилиях по повышению устойчивости результатов лечения, учитывая, что рецидивы, по-видимому, распространены даже у тех взрослых, которые получали адекватное лечение и хорошо на него реагировали вначале.

N -ацетилцистеин может оказаться наиболее влиятельным из новых методов лечения, учитывая первоначальные данные о его эффективности и безопасности, а также интересные вопросы, которые могут быть подняты о механизмах его действия.Также необходимы исследования его долгосрочной эффективности и безопасности, а также его влияние на более молодые образцы. Поскольку NAC, по-видимому, является одновременно эффективным и переносимым, он выделяется среди различных лекарств-кандидатов для прямого сравнения с КПТ и с комбинированным лечением в будущих исследованиях.

Прогресс, достигнутый в TTM за последние 5 лет, еще не оказал серьезного влияния на клиническую практику TTM за пределами академического контекста, и это остается следующей, если не самой большой проблемой, все еще стоящей перед этой областью.Исследователи отметили, что эмпирически подтвержденные КПТ при широком спектре расстройств часто недоступны в условиях сообщества и при доступе к ним в таких условиях часто оказываются неоптимально (например, [68]). Мы согласны с тем, что эта проблема является общей проблемой, которая встречается в данной области в более широком смысле, но наш клинический опыт и проведение испытаний лечения ТТМ предполагает, что она может быть еще более выраженной для этого состояния. Семьи связались с нашей клиникой, чтобы принять участие в наших исследованиях TTM из-за пределов нашего региона и даже страны, и сообщают об этом, потому что они исчерпали местные усилия, чтобы найти поставщика лечения, который имеет хотя бы минимальный опыт в TTM [17,24].Усилия по повышению осведомленности о TTM должны быть ускорены, чтобы помочь поставщикам в развитии более базовой осведомленности, знаний и компетентности в TTM и ее лечении. Мы рады видеть, что ориентированные на пациентов организации, занимающиеся распространением информации о тревожных расстройствах (например, Американская ассоциация тревожных расстройств) и обсессивно-компульсивном расстройстве (например, Obsessive-Compulsive Foundation), работают с ведущей ориентированной на пациентов организацией. в TTM (Центр обучения трихотилломании) в попытке включить больше презентаций о TTM для своих членов за последние 5 лет.Подобные усилия будут иметь жизненно важное значение для более непосредственного вовлечения практикующих психиатров в процесс лечения ТТМ. В ближайшие 5 лет для клинически ориентированных исследователей ТТМ будет критически важно удовлетворить этот растущий спрос на информацию и обучение путем разработки оптимизированных моделей для этого, поскольку эти усилия вполне могут быть лучшим способом решения серьезной нехватки терапевтических знаний в области психотерапии. TTM, который, к сожалению, очевиден в большинстве регионов США, а также во всем мире.

Ключевые проблемы

  • Инструменты оценки были разработаны за последние 5 лет, что позволило более точно оценить стили вытягивания во всем спектре развития и тяжесть трихотилломании (ТТМ) у детей и подростков.

  • Недавние обзоры подчеркнули эффективность когнитивно-поведенческой терапии ТТМ у взрослых, но также отметили проблемы с рецидивами; в этих же обзорах отмечалось общее отсутствие пользы, связанной с лечением только селективными ингибиторами обратного захвата серотонина.

  • Недавние разработки в области фармакотерапии показали, что другие лекарства — атипичные нейролептики, опиоидные блокаторы и модуляторы глутамата — перспективны в качестве лечения ТТМ.

  • Необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше понять феноменологию ТТМ по всему спектру развития, психологические и биологические механизмы, лежащие в основе расстройства, и то, как лучше всего использовать уже разработанные методы лечения, которые показали эффективность для ТТМ.

  • Демонстрация эффективности лечения теперь должна сопровождаться распространением этой информации среди поставщиков психиатрических услуг, чтобы решить проблему нехватки терапевтов, которые могли бы предоставить такое лечение семьям и отдельным лицам, которые в них нуждаются.

Цели обучения

По завершении этого упражнения участники должны уметь:

  • Описывать клинические характеристики ТТМ на основе обзора

  • Описывать диагностическую оценку ТТМ на основе этого обзор

  • Опишите управление TTM на основе этого обзора

Сноски

По вопросам заказа на перепечатку обращайтесь в moc.sweiver-trepxe @ stnirper

Раскрытие информации о финансовых и конкурирующих интересах

Редактор

Элиза Манзотти, Редакционный директор Future Science Group, Лондон, Великобритания

Раскрытие информации: Элиза Манзотти не раскрыла никаких финансовых отношений .

CME Author

Laurie Barclay, MD, Внештатный писатель и рецензент, Medscape, LLC

Раскрытие информации: Laurie Barclay, MD, не раскрыла никаких соответствующих финансовых отношений.

Авторы

Мартин Э. Франклин, Группа по ОКР, тикам, трихотилломании и тревоге у детей и подростков, Медицинский факультет Пенсильванского университета, Пенсильвания, США

Раскрытие информации: Мартин Э. Франклин получил финансирование от НАЦИОНАЛЬНЫЕ ИНСТИТУТЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ США. Он не раскрыл никаких других соответствующих финансовых отношений.

Кэтрин Заграббе, Группа ОКР у детей и подростков, тики, трихотилломания и тревога, Медицинский факультет Университета Пенсильвании, Пенсильвания, США

Раскрытие информации: Кэтрин Заграббе не раскрыла никаких соответствующих финансовых отношений.

Кристин Л. Бенавидес, Группа ОКР у детей и подростков, тики, трихотилломания и тревога, Медицинский факультет Университета Пенсильвании, Пенсильвания, США

Раскрытие информации: Кристин Л. Бенавидес не раскрыла никаких соответствующих финансовых отношений.

Ссылки

Особые заметки выделены следующим образом:

• представляющие интерес

•• значительный интерес

1. Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (4-е издание), редакция текста.Американская психиатрическая ассоциация; Округ Колумбия, США: 2000. [Google Scholar] 2. Кристенсон Г.А., Пайл Р.Л., Митчелл Дж. Э. Оценка распространенности трихотилломании у студентов колледжей в течение всей жизни. J Clin Psychiatry. 1991; 52: 415–417. [PubMed] [Google Scholar] 3 ••. Толин Д.Ф., Франклин М.Э., Дифенбах Г.Дж., Андерсон Э., Менье С.А. Детская трихотилломания: описательная психопатология и открытое испытание когнитивно-поведенческой терапии. Cogn Behav Ther. 2007. 36: 129–144. Открытое испытание когнитивно-поведенческой терапии для детей с трихотилломанией (ТТМ) [PubMed] [Google Scholar] 4.Du Toit PL, van Kradenburg J, Niehaus DHJ, Stein DJ. Характеристики и феноменология выдергивания волос: исследование подтипов. Компр Психиатрия. 2001. 42: 247–256. [PubMed] [Google Scholar] 5. Бауэр С., Штейн Д. Трихобезоары при трихотилломании: клинический случай и обзор литературы. Psychosom Med. 1998. 60: 658–660. [PubMed] [Google Scholar] 6. Swedo SE, Леонард HL. Трихотилломания: расстройство обсессивно-компульсивного спектра? Psychiatr Clin North Am. 1992; 15: 777–790. [PubMed] [Google Scholar] 7. Lanoue JL, Arkovitz MS.Трихобезоар у четырехлетней девочки. N Engl J Med. 2003; 348: 1242. [PubMed] [Google Scholar] 8. Кристенсон Г.А., Маккензи ТБ. Трихотилломания, дисморфическое расстройство тела и обсессивно-компульсивное расстройство. J Clin Psychiatry. 1995; 56: 211–212. [PubMed] [Google Scholar] 9. Кристенсон Г.А., Маккензи ТБ, Митчелл Дж. Э. Характеристики 60 взрослых хронических щипцов для удаления волос. Am J Psychiatry. 1991. 148: 365–370. [PubMed] [Google Scholar] 10. Кристенсон Г.А., Чернофф-Клеменц Э., Клеменц Б.А. Личность и клинические особенности пациентов с трихотилломанией.J Clin Psychiatry. 1992; 53: 407–413. [PubMed] [Google Scholar] 11. Кинг Р.А., Скахилл Л., Витулано Л.А., Шваб-Стоун М. Детская трихотилломания: клиническая феноменология, коморбидность и семейная генетика. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 1995; 34: 1451–1459. [PubMed] [Google Scholar] 12. Diefenbach GJ, Tolin DF, Crocetto J, Maltby N, Hannan S. Оценка трихотилломании: психометрическая оценка шкал выдергивания волос. J Psychopathol Behav Assess. 2005. 27: 169–178. [Google Scholar] 13. Seedat S, Stein DJ.Психосоциальные и экономические последствия трихотилломании: пилотное исследование на выборке из Южной Африки. CNS Spect. 1998; 3: 40–43. [Google Scholar] 14. Woods DW, Flessner CA, Franklin ME, et al. Понимание и лечение трихотилломании: что мы знаем и чего не знаем. Psychiatr Clin North Am. 2006; 29: 487–501. [PubMed] [Google Scholar] 15. Wetterneck CT, Woods DW, Норберг MM, Беготка AM. Социально-экономические последствия трихотилломании: результаты двух нереференционных образцов. Behav Interven. 2006; 21: 97–109.[Google Scholar] 16. Ротбаум Б.О., Нинан П.Т. Оценка трихотилломании. Behav Res Ther. 1994; 32: 651–662. [PubMed] [Google Scholar] 17 ••. Франклин М.Э., Флесснер К.А., Вудс Д.В. и др. Проект воздействия трихотилломании у детей и подростков: описательная психопатология, коморбидность, функциональные нарушения и использование лечения. J Dev Behav Pediatr. 2008; 29: 493–500. Предоставляет начальное описание феноменологии ТТМ, сопутствующих симптомов, функционального воздействия и использования лечения у молодежи через интернет-опрос.[PubMed] [Google Scholar] 18. Буджук П.Дж., Вудс Д.В., Милтенбергер Р.Г., Лонг ES. Отрицательная оценка сверстников у подростков: последствия тиковых расстройств и трихотилломании. Child Fam Behav Ther. 2000. 22: 17–28. [Google Scholar] 19. Мур П.С., Франклин М.Э., Койтен Н.Дж. и др. Функционирование семьи при детской трихотилломании. Child Fam Behav Ther. 2009. 31: 255–269. [Google Scholar] 20. Штембергер RMT, Томас AM, Мансуэто CS, Картер JG. Личные потери трихотилломании: поведенческие и межличностные последствия. J Беспокойство.2000. 14: 97–104. [PubMed] [Google Scholar] 21. Райт Х. Х., Холмс ГР. Трихотилломания (выдергивание волос) у детей раннего возраста. Psychol Rep. 2003; 92: 228–230. [PubMed] [Google Scholar] 22 ••. Франклин М.Э., Эдсон А.Л., Фриман Дж. Б.. Поведенческая терапия детской трихотилломании: изучение влияния возраста на результат лечения. Детская психиатрия, психическое здоровье. 2010; 4 (18) Рандомизированное контролируемое исследование, изучающее эффективность поведенческой терапии при педиатрической ТТМ. В статье обсуждается влияние возраста на результат лечения.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Рахман О.М., Туфексис М., Мерфи Т.К., Сторч Е.А. Поведенческое лечение трихотилломании и трихофагии у девочки 29 месяцев. Clin Pediatr. 2009. 48: 951–953. [PubMed] [Google Scholar] 24 •. Woods DW, Flessner CA, Franklin ME, et al. Научно-консультативный совет по трихотилломании. Проект воздействия трихотилломании (TIP): изучение феноменологии, функциональных нарушений и эффективности лечения. J Clin Psychiatry. 2006; 67: 1877–1888. Изучает функциональное воздействие и эффективность методов лечения, используемых в настоящее время в клинической практике для лечения ТТМ.[PubMed] [Google Scholar] 25. Франклин М.Е., Кэхилл С.П., Рот Ледли Д.А., Кардона Д., Андерсон Э. Поведенческая терапия детской трихотилломании: рандомизированное контролируемое исследование. Представлено: Труды Американской академии детской и подростковой психиатрии; Бостон, Массачусетс, США. 23–28 октября 2007 г. [Google Scholar] 26 •. Франклин М.Э., Эдсон А.Л., Ледли Д.А., Кэхилл С.П. Поведенческая терапия детской трихотилломании: рандомизированное контролируемое исследование. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 2011 (в печати). Рандомизированное контролируемое исследование поведенческой терапии ТТМ у детей.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Рив Э. Выдергивание волос у детей и подростков. В: Stein DJ, Christenson GA, Hollander E, редакторы. Трихотилломания. Американская психиатрическая ассоциация Press Inc; Округ Колумбия, США: 1999. С. 201–224. [Google Scholar] 28. Flessner CA, Conelea CA, Woods DW, Franklin ME, Койтен, штат Нью-Джерси. Стили натягивания при трихотилломании: изучение различий в тяжести симптомов, феноменологии и функциональном воздействии. Behav Res Ther. 2008. 46: 345–357. [PubMed] [Google Scholar] 29 •.Флесснер К.А., Вудс Д.В., Франклин М.Е., Койтен Н.Дж., Пьячентини Дж. Стили тяги в юности с трихотилломанией: изучение различий в серьезности симптомов, феноменологии и сопутствующих психических симптомах. Behav Res Ther. 2008. 46: 1055–1061. Исследование изучает различия в основной психопатологии ТТМ у детей и подростков с разной степенью маневренности с помощью интернет-опроса. [PubMed] [Google Scholar] 30. Лекман Дж. Ф., Риддл М. А., Хардин М. Т. и др. Йельская глобальная шкала тяжести тиков (YGTSS): начальное тестирование клинической шкалы тяжести тиков.J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 1989. 28: 566–573. [PubMed] [Google Scholar] 31. Woods DW, Piacentini JC, Himle MB, Chang S. Начальное развитие и психометрические свойства шкалы предчувствия позывов к тикам (PUTS) у детей с синдромом Туретта. J Dev Behav Pediatr. 2005; 26: 397–403. [PubMed] [Google Scholar] 32 ••. Flessner CA, Penzel F. Учебный центр по трихотилломании — Научно-консультативный совет; Keuthen NJ. Современные методы лечения детей и взрослых с трихотилломанией: консенсус среди экспертов.Cogn Behav Pract. 2010. 17: 290–300. Консенсус экспертов относительно эффективного лечения ТТМ для детей и взрослых. [Google Scholar] 33. Гудман В.К., Прайс Л.Х., Расмуссен С.А. и др. Йельско-Браунская обсессивно-компульсивная шкала. II Срок действия. Arch Gen Psychiatry. 1989; 46: 1012–1016. [PubMed] [Google Scholar] 34. Гудман В.К., Прайс Л.Х., Расмуссен С.А. и др. Йельско-Браунская обсессивно-компульсивная шкала. I Разработка, использование и надежность. Arch Gen Psychiatry. 1989; 46: 1006–1011. [PubMed] [Google Scholar] 35. Swedo SE, Леонард HL, Rapoport JL, Lenane M, Goldberger EL, Cheslow D.Двойное слепое сравнение кломипрамина и дезипрамина в лечении трихотилломании (выдергивание волос) N Engl J Med. 1989; 321: 497–501. [PubMed] [Google Scholar] 36. Лернер Дж, Франклин М.Э., Медоуз Е.А., Хембри Е., Фоа Е.Б. Эффективность программы когнитивно-поведенческого лечения трихотилломании: неконтролируемая оценка. Behav Ther. 1998. 29: 157–171. [Google Scholar] 37. Ротбаум Б.О. Поведенческое лечение трихотилломании. Behav Psychother. 1992; 20: 85–90. [Google Scholar] 38. Рапп Дж. Т., Милтенбергер Р., Лонг Е. С., Эллиот А. Дж., Ламли В. А..Упрощенное лечение по изменению привычки при хроническом выдергивании волос у трех подростков: клиническое повторение с прямым наблюдением. J Appl Behav Anal. 1998. 31: 299–302. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Витулано Л.А., Кинг РА, Скахилл Л., Коэн Д. Поведенческое лечение детей и подростков с трихотилломанией. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 1992. 31: 139–146. [PubMed] [Google Scholar] 40. Койтен Нью-Джерси, О’Салливан Р.Л., Риччиарди Дж.Развитие и факторный анализ. Psychother Psychosom. 1995; 64: 141–145. [PubMed] [Google Scholar] 41. О’Салливан Р.Л., Койтен Н.Дж., Хейдей К.Ф. и др. Шкала для удаления волос Массачусетской больницы общего профиля (MGH): 2. Надежность и достоверность. Psychother Psychosom. 1995; 64: 146–148. [PubMed] [Google Scholar] 42. Толин Д.Ф., Дифенбах Г.Дж., Флесснер К.А. и др. Шкала трихотилломании для детей: разработка и валидация. Детский психиатр Хум Дев. 2008; 39: 331–349. [PubMed] [Google Scholar] 43. Койтен Н.Дж., Флесснер К.А., Вудс Д.В. и др.Соответствие рейтингов родителей и молодежи по параметрам выдергивания волос, функциональным нарушениям и шкале тревожности при трихотилломании. Child Fam Behav Ther. 2008. 30: 337–353. [Google Scholar] 44. Франклин М.Э., Толин Д.Ф. Лечение трихотилломании: когнитивно-поведенческая терапия выдергивания волос и связанных с этим проблем. Springer Science and Business Media; Нью-Йорк, США: 2007. [Google Scholar] 45 •. Чемберлен С.Р., Мензис Л., Саакян Б.Дж., Файнберг Н.А. Приоткрыв завесу над трихотилломанией. Am J Psychiatry. 2007. 164: 568–574.Всесторонний обзор распространенности, диагностики и лечения ТТМ. [PubMed] [Google Scholar] 46 •. Блох М.Х., Ландерос-Вайзенбергер А.Л., Домбровски П. и др. Систематический обзор: фармакологическое и поведенческое лечение трикотилломании. Биол Психиатрия. 2007; 62: 839–846. Количественный мета-анализ литературы по лечению ТТМ. [PubMed] [Google Scholar] 47. Азрин Н.Х., Нанн Р.Г. Изменение привычки: метод избавления от нервных привычек и тиков. Behav Res Ther. 1973; 11: 619–628. [PubMed] [Google Scholar] 48 •.Догерти Д.Д., Лох Р., Дженике М.А., Койтен, штат Нью-Джерси. Сравнение одного или двух методов лечения трихотилломании: сетралин, поведенческая терапия или оба варианта? J Clin Psychiatry. 2006; 67: 1086–1092. Рандомизированное контролируемое исследование, дающее доказательства потенциальной полезности комбинированных подходов к лечению. [PubMed] [Google Scholar] 49. Grant JE, Odlaug BL, Potenza MN. Пристрастие к выдергиванию волос? Как альтернативная модель трихотилломании может улучшить исход лечения. Harv Rev Psychiatry. 2007; 15: 80–85. [PubMed] [Google Scholar] 50.Де Соуза А. Открытое пилотное исследование налтрексона при детской трихотилломании. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2008; 18: 30–33. [PubMed] [Google Scholar] 51. О’Салливан Р.Л., Кристенсон Г.А. Фармакотерапия трихотилломании. В: Stein DJ, Christenson GA, Hollander E, редакторы. Трихотилломания. Американская психиатрическая пресса; Округ Колумбия, США: 1999. С. 93–124. [Google Scholar] 52. Чемберлен SR, Одлауг BR, Boulougouris V, Fineberg NA, Grant JE. Трихотилломания: нейробиология и лечение. Neurosci Biobehav Rev.2009; 33: 831–842. [PubMed] [Google Scholar] 53. Potenza MN, Wasylink S, Epperson CN, McDougle CJ. Повышение уровня флуоксетина оланзапином при лечении трихотилломании. Am J Psychiatry. 1998; 155: 1299–1300. [PubMed] [Google Scholar] 54. Ван Америнген М., Манчини С., Окман Дж. М., Фарволден П. Потенциальная роль галоперидола в лечении трихотилломании. J влияют на Disord. 1999; 56: 219–226. [PubMed] [Google Scholar] 55. Хузам Х.Р., Баттиста М.А., Байерс ЧП. Обзор трихотилломании и ее реакции на лечение кветиапином.Психиатрия. 2002; 65: 261–270. [PubMed] [Google Scholar] 56. Стюарт Р.С., Нетек В.А. Открытое исследование гибких доз оланзапина в лечении трихотилломании. J Clin Psychiatry. 2003. 64: 49–52. [PubMed] [Google Scholar] 57. Ван Америнген М., Манчини С., Паттерсон Б., Беннетт М., Окман Дж. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание оланзапина в лечении трихотилломании. J Clin Psychiatry. 2010; 71: 1336–1343. [PubMed] [Google Scholar] 58. Фрагуас Д., Мерчан-Наранхо Дж., Лайта П. и др.Метаболические и гормональные побочные эффекты у детей и подростков, получающих нейролептики второго поколения. J Clin Psychiatry. 2008; 69: 1166–1175. [PubMed] [Google Scholar] 59. Комосса К., Руммель-Клюге С., Хунгер Х. и др. Оланзапин в сравнении с другими атипичными нейролептиками при шизофрении. Кокрановская база данных Syst Rev.2010; 3: 1–150. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 60 •. Грант Дж.Э., Одлауг Б.Л., Ким С.В. N -ацетилцистеин, модулятор глутамата, в лечении трихотилломании.Arch Gen Psychiatry. 2009. 66: 756–763. Двойное слепое плацебо-контролируемое испытание по определению использования N -ацетилцистеина при лечении взрослых с ТТМ. [PubMed] [Google Scholar] 61. Hajcak G, Franklin ME, Simons RF, Keuthen NJ. Выдергивание волос и выдергивание кожи в большой выборке из колледжей: распространенность и связь с аффективным дистрессом и обсессивно-компульсивными симптомами. J Psychopathol Behav Assess. 2006. 28: 179–187. [Google Scholar] 62. Кейтен, штат Нью-Джерси, Ротбаум Б.О., Уэлч С.С. и др. Пилотное испытание диалектической поведенческой терапии по изменению привычки при трихотилломании.Подавить тревогу. 2010; 27: 953–959. [PubMed] [Google Scholar] 63. Woods DW, Wetterneck CT, Flessner CA. Контролируемая оценка терапии принятия и приверженности плюс изменение привычки при трихотилломании. Behav Res Ther. 2006. 44: 639–656. [PubMed] [Google Scholar] 64. Вайс Б., Дилулло Д. Члены ABCT Франклин и Вудс впервые в истории получают гранты NIMH R01 на поведенческое лечение трихотилломании. Поведенческий терапевт. 2009: 189–190. [Google Scholar] 65. Койтен Нью-Джерси, Ротбаум Б.О., Фалькенштейн М.Дж. и др. Лечение трихотилломании, направленное на изменение привычки с помощью DBT: результаты наблюдения через 3 и 6 месяцев.Подавить тревогу. 2011; 28: 310–313. [PubMed] [Google Scholar] 66. Freeman JB, Choate-Summers ML, Garcia AM и др. Исследование педиатрического лечения обсессивно-компульсивного расстройства II: обоснование, дизайн и методы. Детская психиатрия, психическое здоровье. 2009; 3 (1): 4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 67. Simpson HB, Foa EB, Liebowitz MR, et al. Рандомизированное контролируемое исследование когнитивно-поведенческой терапии для усиления фармакотерапии при обсессивно-компульсивном расстройстве. Am J Psychiatry. 2008. 165: 621–630.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 68. Шафран Р., Кларк Д.М., Фэйрберн К.Г. и др. Помните о пробеле: улучшение распространения КПТ. Behav Res Ther. 2009; 47: 902–909. [PubMed] [Google Scholar]

Трихотилломания и ее лечение: обзор и рекомендации

Expert Rev Neurother. Авторская рукопись; доступно в PMC 2012 1 июня.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC31

NIHMSID: NIHMS317347

Мартин Э. Франклин

1 Детское и подростковое ожирение, групповая тика и тика. Медицинский факультет Пенсильванского университета, 3535 Маркет-стрит, Люкс 600, Филадельфия, Пенсильвания 19104, США

Кэтрин Заграббе

1 Группа ОКР у детей и подростков, тики, трихотилломания и тревога, Медицинский факультет Пенсильванского университета, 3535 Market Street, Suite 600, Philadelphia, PA 19104, USA

Кристин Л. Бенавидес

1 Группа детей и подростков с ОКР, тиками, трихотилломанией и тревогой, Медицинская школа Университета Пенсильвании, 3535 Market Street, Suite 600, Филадельфия, Пенсильвания 19104, США

1 Группа детей и подростков с ОКР, тиками, трихотилломанией и тревогой, Школа Пенсильванского университета l of Medicine, 3535 Market Street, Suite 600, Philadelphia, PA 19104, USA

См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Трихотилломания (ТТМ) характеризуется как расстройство контроля над импульсами, при котором люди не могут сопротивляться побуждениям выдергивать собственные волосы, и связано со значительными функциональными нарушениями и сопутствующими психическими заболеваниями по всему спектру развития. Возникновение в детстве или подростковом возрасте, по-видимому, является нормой, однако исследовательская литература с участием педиатрических образцов особенно скудна. Были разработаны эффективные методы лечения, в частности когнитивно-поведенческие вмешательства, включающие процедуры, известные под общим названием «обучение обращению привычки», однако рецидивы у взрослых, по-видимому, являются обычным явлением.Недавние разработки в области фармакотерапии ТТМ и в сочетании подходов когнитивно-поведенческой терапии с лекарствами обнадеживают, и необходимы усилия по изучению их относительной и комбинированной эффективности. Распространение информации о ТТМ и ее лечении является важным следующим шагом в этой области, поскольку многие пострадавшие люди и семьи не могут найти местных поставщиков медицинских услуг, обладающих достаточными знаниями для проведения вмешательств, которые, как известно, уменьшают поведение выдергивания волос.

Ключевые слова: когнитивно-поведенческая терапия, комбинированные методы лечения, обучение обращению с привычками, импульсные расстройства, фармакотерапия, трихотилломания, ТТМ

Что такое трихотилломания?

Трихотилломания (ТТМ) — это хроническое нарушение контроля над импульсами, характеризующееся вырыванием собственных волос, что приводит к заметному выпадению волос [1].Хотя комплексные крупномасштабные эпидемиологические исследования еще не проводились, по оценкам меньших исследований, ТТМ затрагивает 1–3,5% подростков и молодых людей позднего возраста [2]; показатели среди детей младшего возраста, к сожалению, остаются неизвестными [3]. По всему спектру развития пациенты могут испытывать медицинские осложнения, такие как раздражение кожи в месте вытягивания, инфекции и повторяющиеся травмы рук [4]. Подгруппа людей с ТТМ, которые проглатывают волосы после выдергивания, подвержены риску желудочно-кишечных осложнений, связанных с трихобезоарами (т.например, комки шерсти [5,6]), которые были зарегистрированы у детей в возрасте от 4 лет [7]. Примечательно, что начало ТТМ в детстве или подростковом возрасте является нормой и, по-видимому, предшествует возникновению большинства сопутствующих заболеваний [8]. Коморбидная психическая патология у взрослых, по-видимому, очень распространена, при этом тревожные расстройства, расстройства настроения, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, расстройства пищевого поведения [9] и расстройства личности являются наиболее частыми коморбидными состояниями у взрослых [10]; в то время как тревожные и деструктивные расстройства поведения обычно наблюдаются у молодежи [2,11].

Насколько сильно влияет ТТМ на функционирование?

Влияние ТТМ на функциональные результаты было темой более пристального изучения за последнее десятилетие, и что стало очевидным из этих исследований, так это то, что ТТМ далеко не тривиален с точки зрения его воздействия. Взрослые с ТТМ сообщают о нарушениях учебы, работы и социального функционирования, снижении карьерных устремлений и пропущенных рабочих днях [12–14]. Взрослые также сообщают, что тратят значительные финансовые ресурсы на методы маскировки и лечение с разной степенью успеха [15].Поскольку ТТМ обычно проявляется в чувствительные годы развития, она может быть особенно инвалидизирующей [16]; действительно, было обнаружено, что ТТМ оказывает, по крайней мере, умеренное нарушение в социальной и академической сферах для детей старшего возраста и подростков [17]. Многие подростки с ТТМ, встреченные в нашей клинике, очень опасаются, что их одноклассники и друзья обнаружат их залысины и в результате оценят их негативно. К сожалению, похоже, что их опасения по поводу отторжения сверстников могут быть вполне обоснованными: нормальные в развитии восьмиклассники, просматривающие видеозаписи фрагментов актеров, изображающих людей с ТТМ, хроническими тиковыми расстройствами (CTD) или ни одним из этих состояний, оценили социальную приемлемость людей с TTM и CTD как значимые. ниже, чем у тех, у кого не было ни одного из условий [18].Тяга также может негативно повлиять на функционирование семьи, способствуя ссорам и секретности в семье, что, в свою очередь, может усилить стресс и усугубить симптомы ТТМ [19,20]. Неясно, являются ли эти семейные трудности причинными или в значительной степени следствием развития ТТМ; Для решения этого важного вопроса крайне необходимы лонгитюдные исследования.

Влияние факторов развития на психопатологию и лечение ТТМ

Основным приоритетом в исследованиях психопатологии и лечения ТТМ является набор молодых образцов с целью улучшения нашего понимания ТТМ ближе к моменту его возникновения и, как следствие, лечения ТТМ эффективно раньше.Раннее лечение ТТМ, возможно, уменьшит функциональные нарушения в будущем и предотвратит развитие изнурительных коморбидных расстройств. Немногочисленные исследования, в которых изучалась ТТМ и ее лечение в более молодых выборках, документально подтверждают наличие ТТМ у подростков, от малышей до подростков [17,21], и предполагают ее чувствительность к поведенческим вмешательствам [22]. Например, тематическое исследование показало, что после поведенческой терапии у 29-месячного ребенка симптомы тянущего напряжения улучшились [23]. Тем не менее, несмотря на тот факт, что ТТМ, по-видимому, является относительно частым расстройством детского происхождения, связанным со значительной заболеваемостью, сопутствующими заболеваниями и функциональными нарушениями у взрослых [24], на удивление мало исследований психопатологии ТТМ действительно включали подростков или детей.На данный момент нет опубликованных рандомизированных контролируемых исследований каких-либо психофармакологических вмешательств для подростков с ТТМ. Первоначальные результаты когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) обнадеживают [25,26], но ключевые вопросы, касающиеся роли факторов развития в психопатологии ТТМ и реакции на лечение, еще не решены. Что касается сходства и различий в феноменологии ТТМ по спектру развития, очень мало известно о симптомах у маленьких детей, но похоже, что кожа головы является наиболее частым местом тяги как у взрослых, так и у детей старшего возраста и подростков [3,9, 21,27].Притягивание может быть как автоматическим (т. Е. Внешнее осознание), так и целенаправленным (т. Е. В ответ на идентифицируемые аффективные триггеры) внутри каждого индивидуума, а не исключительно в той или иной форме [28,29], хотя кажется, что вполне может быть больший перевес автоматического извлечения в более молодых образцах. Концепция предчувствия позывов, которая широко обсуждалась в контексте CTD [30,31], также кажется важной, так как большинство участников исследований TTM на сегодняшний день сообщали по крайней мере о некотором напряжении или некоторых других неприятных ощущениях, которые предшествуют , если не осадки, тянет [25].Возможно, что маленькие дети не развили навыки выразительности и эмоциональной осведомленности, необходимые для того, чтобы иметь возможность идентифицировать или сообщить о таких явлениях, что может потребовать в поведенческой терапии акцента на выявлении периодов повышенного риска для тяги, а не на том, чтобы полагаться на способность пациента распознать нарастающее желание тянуть и сообщить о нем.

Оценка

Оценка TTM должна включать интеграцию информации из нескольких источников, чтобы обеспечить целостное понимание проблемы в контексте.Надлежащая клиническая практика основана на точной оценке для получения первоначального диагноза, сбора информации для планирования лечения и оценки изменений степени тяжести симптомов. Такие оценки обычно включают выявление симптомов, диагностическую серьезность, функциональное нарушение, дифференциальный диагноз, сопутствующую патологию и общую оценку функционирования. Несколько специальных инструментов TTM, разработанных за последнее десятилетие, повысили нашу способность надежно выявлять ключевые проблемы, способствовали нашему пониманию психопатологии TTM и улучшили наше понимание последствий некоторых основных аспектов TTM для ответа на лечение.В частности, когнитивно-поведенческие вмешательства, которые рекомендуются экспертами для ТТМ и связанных с ним расстройств [32], используют эти оценочные данные для определения подходящих точек вмешательства и могут использоваться для адаптации лечения к конкретному пациенту и симптомам.

Факторы развития влияют не только на выбор инструментов оценки, но и на то, как будут проводиться диагностические и специфические для симптомов меры. Например, возраст ребенка часто влияет на то, будут ли родители приглашены для участия во всей оценочной встрече с клиницистом; с предположением, что чем младше ребенок, тем важнее, чтобы родители присутствовали в комнате на протяжении всего интервью.В том же контексте возраст и другие факторы развития (например, застенчивость и предыдущий опыт общения со взрослыми) также могут влиять на то, адресованы ли вопросы ребенку или родителю; Важно, чтобы, если присутствуют оба, врач объяснил, что цель встречи — собрать как можно больше информации о привлечении и учесть точку зрения каждого, а не прийти к «истине». Это напоминание об основной цели оценки может помочь уменьшить конфликт, когда ребенок и родитель расходятся во мнениях по поводу деталей тяги и ее воздействия на ребенка.С подростками, как правило, предпочтительнее опросить одного подростка, но позже пригласить родителей, чтобы они предоставили синопсис оценки таким образом, чтобы с уважением относиться к беспокойству подростка по поводу конфиденциальности, а также к потребностям родителей в понимании клинических рекомендаций. следовать. Взрослые обычно проходят собеседование в одиночку, хотя иногда они просят разрешить членам семьи (например, супругам) встретиться с врачом, чтобы способствовать лучшему пониманию ТТМ и ее эффектов.

Трудности с оценкой присущи педиатрической ТТМ, поскольку сочетание факторов, в том числе незнание тяги, смущения или стыда, факторов развития и разногласий между родителями и детьми, может способствовать неточности сообщения о серьезности симптомов. Расхождения также могут возникать при оценке функциональных нарушений, особенно когда родители и ребенок имеют разные точки зрения на то, насколько тяга влияет на социальную, образовательную и личную жизнь ребенка.Эти различия могут быть более выраженными у подростков, которые могут рассматривать оценки своих родителей как крайние и желают минимизировать влияние ТТМ, чтобы сохранить лицо оценщика. Чтобы свести к минимуму споры, клиницисту важно собирать информацию из нескольких источников (самоотчет родителей и детей, надежные и достоверные диагностические шкалы и шкалы тяжести симптомов, самоконтроль и запись продукции) и открыто признавать всем сторонам, что ни одна индивидуальная точка зрения не является «правильной».Оценщику следует попытаться смоделировать подходящие способы обсуждения ТТМ в семье, чтобы помочь повысить точность собранной информации и обеспечить, чтобы ребенок и его родители чувствовали, что их взгляды принимаются во внимание.

Что касается конкретных инструментов, рекомендуемых для включения в первоначальную оценку, мы предлагаем следующее:

Диагностическое интервью на трихотилломанию

Диагностическое интервью на трихотилломанию (TDI) [16] представляет собой полуструктурированное интервью, которое дает трехбалльную оценку. оценка клиницистом каждого диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, критерии четвертого издания для TTM.Его формат гарантирует, что каждый критерий исследован, и позволяет рейтингам указывать пороговые, подпороговые и отсутствующие симптомы. Применение TDI занимает примерно 10–15 минут и требует минимального обучения или практики, помимо типичного опыта диагностики и психопатологии.

Опросник по трихотилломании Национального института психического здоровья

Полученный на основе обсессивно-компульсивной шкалы Йеля – Брауна (Y – BOCS) [33,34], это полуструктурированное клиническое интервью состоит из двух шкал, оцененных клиницистами: Шкала тяжести трихотилломании в отношении здоровья (NIMH-TSS) и Шкала ухудшения трихотилломании Национального института психического здоровья (NIMH-TIS) [35].NIMH-TSS состоит из пяти вопросов, связанных со следующими аспектами TTM: среднее время, потраченное на вытягивание, время, потраченное на вытягивание в предыдущий день, сопротивление побуждениям, возникающее в результате бедствия и ежедневное вмешательство. Баллы NIMH-TSS варьируются от 0 до 25. Этот раздел NIMH-TSS также можно вводить за 10–15 минут. NIMH-TIS представляет собой шкалу обесценения с оценками от 0 до 10. Оценка минимального, легкого и умеренного / тяжелого нарушения зависит от степени дистресса, вызванного TTM, степени выпадения волос и вмешательства в повседневную деятельность.Более высокие баллы по обеим шкалам TSS указывают на большую тяжесть / нарушение. Было обнаружено, что NIMH-TSS чувствителен к изменениям тяжести симптомов и ухудшению состояния после лечения [35–37]. В рандомизированном контролируемом исследовании, недавно завершенном нашей группой из Пенсильванского университета (Пенсильвания, США) [26], исходное согласие между экспертами было хорошим (0,88). Более того, надежность теста-ретеста для NIMH-TSS между приемом и исходным уровнем (приблизительно 2 недели) также была приемлемой (0,70).

Измерение по фотографии

Еще одним потенциально полезным объективным показателем тяжести и изменения ТТМ после лечения является использование фотографий.На этих фотографиях показаны места первичного вытягивания у пациентов, что дает конкретную оценку успеха лечения. Часто лучше, чтобы пациенты делали фотографии залысин перед лечением и после лечения, чтобы оценить эти конкретные изменения, хотя часто бывает, что повторный рост может быть незаметен до тех пор, пока через несколько месяцев после прекращения выдергивания. Кроме того, пациент может использовать это для наблюдения за поддерживающей терапией и прогнозирования рецидива. Такие процедуры использовались в предыдущих исследованиях ТТМ у взрослых и детей (например,г., [12,38,39]). Фотографии могут быть оценены с использованием шкалы Лайкерта для большей точности. В наших исследованиях применяется 7-балльная шкала Лайкерта, варьирующаяся от отсутствия признаков алопеции (1) до полного обнажения области (7). Понятно, что пациенты и, возможно, даже родители могут неохотно разрешить сделать такую ​​фотографию, и клиницист должен принять решение, чтобы определить, будут ли данные особенно полезны для информирования о лечении.

Инструменты самоотчета пациента для документирования степени тяжести TTM

Наиболее часто используемым методом самоотчета для TTM у взрослых является Шкала тяжести симптомов выдергивания волос больницы Массачусетса (MGH-HS) [40], которая состоит из семи пунктов, каждый оценивается по 5-балльной шкале с оценками от 0 до 4.Общий балл варьируется от 0 до 28, при этом более высокие баллы указывают на большую тяжесть, а более низкие баллы — на снижение тяжести. Этот показатель оценивает частоту позывов, их интенсивность, управляемость, частоту выдергивания волос, сопротивление и связанный с этим стресс в течение предыдущей недели. MGH-HS продемонстрировал адекватную конвергентную и дивергентную валидность, высокую надежность теста-ретеста, внутреннюю согласованность и чувствительность к изменениям симптомов выдергивания волос [12,41]. Для более молодых пациентов можно использовать шкалу трихотилломании для детей (TSC), чтобы собрать собственные сообщения о симптомах TTM [42].Созданный в основном на основе MGH-HS, этот инструмент продемонстрировал приемлемые психометрические свойства, а также относительно высокую степень согласия между родителями и детьми [43].

Опросник Милуоки подтипов трихотилломании: версия для взрослых и версия для детей

Опросник Милуоки для подтипов трихотилломании (MIST) измеряет стиль вытягивания по 9-балльной шкале Лайкерта [28,29]. Эти инструменты используются для того, чтобы помочь пациенту определить их общую схему вытягивания, которая подразделяется на автоматическое или сфокусированное вытягивание.Вопросы в анкете MIST включают информацию об уровне осведомленности пациента о побуждениях, уровне активного тянущего поведения и использовании инструментов для тяги; его цель — помочь определить общий уровень притягивающего осознания. С клинической точки зрения многие предполагают, что автоматическое вытягивание, вероятно, более поддается сокращению с помощью стандартных поведенческих методов, включенных в протоколы обучения обращению привычки [44], тогда как сфокусированное вытягивание может потребовать большего клинического внимания к аффективным сигналам, которые часто управляют этой формой тяги [14]. .Поскольку анкеты MIST исследуют эту информацию, клиницистам настоятельно рекомендуется использовать их в качестве рутинной части первоначальной и повторной оценки во время лечения.

Шкала предчувствия позывов к тикам

Шкала предчувствия позывов или шкала предчувствия позывов к тикам (PUTS) [31] — это опросник, состоящий из 9 пунктов, предназначенный для оценки наличия предчувствующих сенсорных позывов, типичных для людей с ДСТ. но может быть адаптирован клинически для использования с TTM и родственными состояниями для оценки различных аспектов позывов.Более высокие баллы представляют собой более высокие уровни предчувствия позывов. Исследование молодых людей с CTD показало, что PUTS был внутренне согласованным (α = 0,81) и стабильным во времени через две недели ( r = 0,86; p <0,01), хотя данные также предполагают, что очень маленькие дети (9 лет или младше) не смогли достоверно ответить на вопросы о природе своих побуждений к тикам [31]. Поскольку позывы также кажутся обычным и важным явлением для людей с TTM, настоятельно рекомендуется адаптировать PUTS для использования при оценке наличия и интенсивности позывов.Например, пункт в PUTS гласит: «Прямо перед тем, как сделать тик, я чувствую себя« заводным »или внутренним напряжением». Адаптация этой меры просто влечет за собой смену тиков для TTM - например, «прямо перед тем, как тянуть за волосы, я чувствую себя« скрученным »или внутренним напряжением». Психометрия по версии ТТМ этой шкалы пока недоступна.

Какие существуют варианты лечения?

Клинически пытаются облегчить симптомы ТТМ у взрослых, подростков и детей, включая когнитивную и поведенческую терапию, поддерживающее консультирование, группы поддержки, гипноз, лекарства и комбинированные подходы [14,17].Однако научная литература, подтверждающая эффективность этих подходов, недостаточно развита, и доступно менее 20 рандомизированных контролируемых исследований, которые помогут выбрать и провести лечение. Большинство доступных рандомизированных исследований результатов лечения изучали поведенческую терапию или лекарства, и их общие результаты были несколько неоднозначными, особенно в отношении эффективности лекарств. Более того, только одно из этих рандомизированных испытаний было проведено с выборкой детей [26], несмотря на четкие доказательства того, что начало заболевания в детском или подростковом возрасте является нормой.Исчерпывающий обзор всей существующей литературы по лечению выходит за рамки данной статьи, но недавние обзоры (например, [14,45]) и количественный метаанализ [46], а также наша собственная статья выделили несколько Ключевые моменты: во-первых, КПТ связаны с относительно большими масштабами эффекта у взрослых после острого лечения, хотя рецидив, по-видимому, является проблемой; во-вторых, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) обычно не эффективны для уменьшения симптомов выдергивания волос per se ; в-третьих, несколько соединений, которые, по-видимому, влияют на другие системы нейротрансмиттеров, имеют определенные перспективы для лечения TTM; в-четвертых, также могут оказаться полезными комбинированные методы поведенческой терапии и лекарств; и в-пятых, отсутствие доказательств из рандомизированных контролируемых испытаний, проведенных с педиатрическими образцами, препятствует разработке лечения и планированию лечения для, возможно, наиболее уязвимой группы пациентов, страдающих ТТМ.

Поведенческие вмешательства для TTM (например, [44]) обычно включали три основных элемента: во-первых, обучение осознанию, при котором методы (например, самоконтроль) применяются для улучшения осознания пациентом того, что он тянет, и, что еще лучше, осознание побуждения, которое предшествует потягиванию; во-вторых, контроль стимулов, который включает в себя множество методов, которые служат «лежачими полицейскими» для уменьшения вероятности начала тянущего поведения; и, в-третьих, тренировка конкурирующих реакций, при которой пациентов учат при первых признаках тянуть или тянуть к поведению, которое физически несовместимо с тяговым усилием, в течение короткого периода времени, пока влечение не утихнет.Эти основные методы были первоначально разработаны и протестированы Азрином и Нанном [47] и включают основные элементы современного поведенческого лечения, хотя некоторые протоколы обучения обращению с привычками также включают другие методы (например, тренировку релаксации и когнитивные стратегии для устранения дисфункциональных мыслей, которые вытягивание осадка).

Мнение экспертов [32] совпадает с литературой по результатам лечения в поддержке использования КПТ, которые включают в себя тренировку по изменению привычки в качестве варианта первой линии в ТТМ.В настоящее время также общепризнано, что СИОЗС, хотя и потенциально полезны для устранения коморбидных симптомов тревоги и депрессии, не считаются препаратами первой линии при потягивании как таковых . Одно недавнее исследование подтвердило эффективность SSRI в сочетании с поведенческой терапией по сравнению с поведенческой терапией или только медикаментами [48]; репликация этих результатов необходима. Новые разработки в фармакотерапии, обсуждаемые в следующем разделе, открывают возможность изучения относительной и комбинированной эффективности этих новых подходов в сочетании с поведенческой терапией.Следует также рассмотреть вопрос о том, следует ли начинать эти виды лечения одновременно или проводить последовательно — например, премедикацию препаратом с установленной эффективностью с последующим поведенческим вмешательством, когда тянущие позывы уменьшаются под действием лекарств — также необходимо изучить с использованием рандомизированных схем.

Поведенческая терапия, хотя и эффективна, не лишена ограничений, наиболее актуальным из которых является наблюдение, что рецидив после лечения является обычным явлением (например, [36]). В нескольких лабораториях уже ведется разработка методов лечения, чтобы изучить, можно ли дополнить поведенческую терапию, включающую обучение обращению с привычками, методами, специально разработанными для борьбы с негативными эмоциями.Есть также надежда, что исследовательские инструменты, разработанные для более детального изучения стилей вытягивания, помогут клиническим исследователям в предоставлении более целенаправленных поведенческих вмешательств, которые можно адаптировать к индивидуальным профилям вытягивания.

Последние разработки в области фармакотерапии обнадеживают, что методы лечения, которые модулируют системы нейротрансмиттеров, отличные от серотонина, окажутся полезными для уменьшения тянущего поведения и тянущих позывов. Тщательный обзор литературы по результатам лечения, проведенный Блохом и его коллегами, подчеркивает тот факт, что СИОЗС предлагают очень мало клинических преимуществ сверх того, что можно ожидать от таблетки плацебо [46].Кломипрамин, трициклический антидепрессант с серотонинергическими и другими свойствами, по-видимому, более эффективен, чем плацебо, но его неблагоприятный профиль побочных эффектов делает его препаратом второй линии. Вместо этого появились новые данные, подтверждающие, по крайней мере предварительно, эффективность опиоидного антагониста (налтрексон), модулятора глутамата ( N, -ацетилцистеин [NAC]) и атипичного нейролептика (оланзапин) при ТТМ. Краткое описание каждого из них приведено в следующем разделе.

В двух исследованиях изучалось влияние налтрексона на тянущее поведение; логика его использования заключается в том, что ТТМ вызывает аппетит, и некоторые исследователи подчеркивают феноменологическое и лежащее в основе нейробиологическое совпадение с другими формами аддиктивного поведения (например,г., [49]). Соответственно, лекарства, которые блокируют связывание опиоидов, могут оказаться полезными для уменьшения положительного подкрепления, получаемого от тяги, тем самым уменьшая силу позывов и влияя на поведение. Недавнее открытое исследование 14 детей с ТТМ показало, что налтрексон снижает позывы к выдергиванию волос и снижает их поведение и не вызывает каких-либо значительных побочных эффектов [50]. Аналогичным образом, рандомизированное двойное слепое исследование взрослых с ТТМ обнаружило некоторое улучшение поведения выдергивания волос у взрослых, принимающих налтрексон [51,52].Однако это испытание никогда не рецензировалось. На сегодняшний день еще не было проведено рецензируемое двойное слепое исследование налтрексона у лиц с ТТМ, которое ставит под сомнение оценку его потенциальной полезности в клинической практике. Необходимы дальнейшие исследования эффективности и безопасности этого вмешательства, а также более фундаментальные исследования механизма его действия.

Формальное, если не функциональное, сходство между повторяющимся поведением, наблюдаемым при тиковых расстройствах, и поведением, наблюдаемым при ТТМ, побудило других нейробиологически ориентированных исследователей изучить потенциальную полезность атипичных нейролептиков для лечения выдергивания волос, как отдельно, так и в комбинации с СИОЗС.Первоначальные открытые испытания подтвердили их использование в качестве усиливающего средства [53,54], а также в качестве монотерапии [55,56]. В первом рандомизированном контролируемом исследовании этого вмешательства было обнаружено, что монотерапия атипичным нейролептиком оланзапином превосходит таблетки плацебо у взрослых [57], хотя профиль потенциально значимых побочных эффектов для этого класса лекарств, который включает значительное увеличение веса, метаболическая дисфункция и экстрапирамидные симптомы [58,59], по-прежнему делают их вариантом второй линии, когда другие методы лечения доступны или еще не были предприняты у данного пациента.

Возможно, самая важная недавняя разработка в фармакотерапии ТТМ связана с использованием модулятора глутамата NAC, который, как было обнаружено, превосходит таблетки плацебо в рандомизированном контролируемом исследовании взрослых с ТТМ [60]. Показатели ответа на лечение для состояния NAC не только явно превосходили контрольное состояние, но также давали показатели, сопоставимые с показателями, наблюдаемыми в испытаниях КПТ со взрослыми. Вдобавок профиль побочных эффектов был весьма благоприятным, что вполне может сделать это соединение наиболее многообещающей недавней разработкой в ​​этой области.Примечательно, что NAC не является продуктом, регулируемым FDA США, поэтому он легко доступен в магазинах здорового питания. Однако сопоставимость продуктов, содержащих NAC, у разных производителей неизвестна.

Рекомендации по существующим и новым клиническим стратегиям

Исследования, проведенные за последние 5 лет, были сосредоточены на распространенности ТТМ [61], функциональном воздействии и эффективности лечения, которое в настоящее время используется в клинической практике [17,24], основной психопатологии ТТМ [ 28,29], клинические рекомендации с точки зрения специалистов по лечению [32], потенциальная полезность комбинированных подходов к лечению [48], а также разработка и эмпирическая оценка новых фармакологических подходов, которые обещают клиническую помощь, одновременно информируя нас о нейробиологии, лежащей в основе TTM.В совокупности это богатство новой информации значительно продвинуло область оценки ТТМ, улучшило наше понимание ее феноменологии и позволило нам коллективно лучше оценить методы лечения, доступные в настоящее время.

Одна из основных тем, которые можно почерпнуть из недавних исследований, заключается в том, что стиль вытягивания может иметь большое клиническое значение, может меняться в зависимости от развития и может отражать различные аффективные функции, которые необходимо учитывать при разработке новых стратегий лечения.Автоматическое тянущее движение, или тянущее, которое происходит за пределами осознания и часто в контексте сидячей деятельности, по-видимому, очень чувствительно к тактильным антецедентам (например, касанию головы кончиками пальцев), тогда как сфокусированное тянущее усилие кажется более отзывчивым к аффективным или когнитивным антецедентам. . Люди, вероятно, используют обе формы вытягивания, но преобладание автоматического или целенаправленного вытягивания важно определить, поскольку это имеет значение для лечения. Многие эксперты считают, что автоматическое вытягивание может быть более восприимчивым к поведенческим методам, которые включают обучение обращению привычки, в первую очередь тренировку осознания (повышение осведомленности пациента об окружающих и тактильных предшественниках эпизодов вытягивания), контроль стимулов (делая среду менее благоприятной для вытягивания). ) и конкурирующий ответ (участие в поведении, которое физически несовместимо с притягиванием, в ответ на побуждения потянуть).С другой стороны, для целенаправленного притягивания могут потребоваться методы, которые более непосредственно обращаются к аффективным и когнитивным антецедентам, например, те, которые предлагаются в диалектической поведенческой терапии (DBT) [62] и терапии принятия и приверженности [63]. Текущие исследования направлены на определение эффективности включения элементов регуляции эмоций в терапию ТТМ для взрослых [62,64]; в течение следующих 5 лет эти испытания проинформируют поля об их острой и, возможно, что более важно, долгосрочной эффективности.Открытое клиническое исследование DBT обеспечивает предварительное подтверждение эффективности CBT с усилением DBT при лечении взрослых с TTM [62]. Последующее наблюдение за этим исследованием предоставило предварительные доказательства стойкости эффектов DBT, со значительным улучшением по сравнению с исходным уровнем показателей выдергивания волос и регулирования эмоций как через 3, так и через 6 месяцев [65].

В отличие от моделей вытягивания у взрослых, тяга у детей и подростков может характеризоваться большим преобладанием автоматического вытягивания [17,28,29], что может быть одним из возможных объяснений того, почему первоначальные отчеты об эффективности и долговечности тренировки по изменению привычки более перспективны в молодых выборках [3,22].Большие размеры выборки позволят ученым-клиницистам изучить это более формально, напрямую сравнивая относительные результаты у детей и подростков с преобладанием автоматического вытягивания с теми, у кого профиль вытягивания характеризуется более целенаправленным вытягиванием. Такое исследование в настоящее время ведется [64]: 60 детей и подростков будут случайным образом распределены для лечения с помощью поведенческой терапии, включающей обучение обращению с привычками, или для условий сравнения, состоящих из психообразования и поддерживающего консультирования.Данные детской версии MIST собираются в контексте этого испытания для документирования стилей вытягивания каждого участника, что затем позволит провести прямое сравнение преобладания сфокусированного или автоматического вытягивания, чтобы определить, предсказывает ли стиль вытягивания результат (независимо от лечения. назначение) или умеренный результат (влияет на одно условие лечения больше, чем на другое).

Комментарий эксперта

Как указывалось при обсуждении текущих вариантов лечения, люди с ТТМ должны пройти КПТ, а точнее — тренировку обращения с привычками, которая включает в себя компоненты тренировки осознания, контроля стимулов и тренировки конкурирующих реакций.К сожалению, отсутствие доказательств в рандомизированных контролируемых исследованиях на более молодых популяциях до недавнего времени оставляло тех, кто лечит детей и подростков с ТТМ, недостаточно доказательной базы для принятия клинических решений [22]. Наше продолжающееся исследование лечения, посвященное обучению обращению привычек по сравнению с условием контроля психообразования / поддерживающего консультирования у подростков с ТТМ, улучшит наше понимание КПТ для педиатрической ТТМ и предоставит столь необходимую информацию для повышения эффективности и долговечности поведенческих вмешательств.Что касается оценки эффективности фармакотерапии при лечении ТТМ, необходимы рандомизированные контролируемые испытания NAC и других многообещающих методов лечения, как по отдельности, так и в сочетании с поведенческими методами лечения, по всему спектру развития. Может случиться так, что комбинированное лечение позволит увеличить улучшение симптомов и снизить частоту рецидивов, чем только поведенческое лечение; однако мы не можем быть уверены в этом до тех пор, пока в этой области не будет проведено большее количество испытаний эффективности по этой теме.

Наше экспертное мнение относительно вариантов лечения должно включать оговорку о том, что, хотя КПТ является первоклассным методом лечения ТТМ, эта линия лечения редко доступна для пациентов, страдающих ТТМ. Многие врачи не практикуют КПТ и не включают в свое лечение обучение обращению с привычками. Усилия по распространению должны быть активизированы, чтобы это лечение стало более распространенным в условиях общины. В настоящее время успехи, достигнутые в исследованиях ТТМ в отношении оценки и эффективности лечения, не повлияли на клиническую практику за пределами академического контекста.

Пятилетний обзор

Последние 5 лет были очень продуктивными в отношении исследований ТТМ, и недавно проведенная работа закладывает основу для следующего поколения исследователей ТТМ для дальнейшего развития наших знаний об основной психопатологии ТТМ. , Нейробиология, лежащая в основе TTM, реакция TTM на существующее лечение, эмпирически обоснованная разработка лечения и распространение наиболее эффективных методов в общественных местах, где пациенты и их семьи могут получить к ним доступ.Усилия по разработке инструментов сыграли решающую роль в закладке фундамента для будущего: теперь у нас есть психометрически приемлемые меры тяжести ТТМ и стилей вытягивания по всему спектру развития, которые позволят исследователям задокументировать тяжесть симптома, изменение симптома и изучить, что может хорошо произойти. быть критическим предиктором, если не модератором, результата лечения, а именно преобладания автоматического надзора над целенаправленным. В прошлом многие исследования, связанные с ТТМ, проводились в рамках открытых и неконтролируемых исследований.Эта методика не соответствует золотому стандарту определения эффективности лечения. Фактически, открытые исследования привели к одобрению определенных методов лечения ТТМ, таких как СИОЗС, которые в конечном итоге не доказали свою эффективность после дальнейшего исследования в двойных слепых испытаниях. Рандомизированные контролируемые испытания у взрослых и детей с ТТМ необходимы для того, чтобы предоставить клиницистам наиболее точные оценки вероятности эффективности лечения. Потребуются дополнительные рандомизированные контролируемые испытания, чтобы воспроизвести недавние результаты поведенческой терапии для детей и подростков, комбинированного лечения взрослых, а также NAC, атипичных нейролептиков и опиоидных антагонистов по всему спектру развития.Учитывая, что данные исследований лечения показывают, что терапевтический ответ на любой из доступных методов лечения не является ни универсальным, ни полным, также ясно, что разработка новых фармакотерапевтических методов открывает возможность изучения того, как эти подходы могут быть наилучшим образом объединены с поведенческими вмешательствами. Также необходимо будет сделать в ТТМ то, что всерьез началось в исследованиях обсессивно-компульсивного расстройства [66,67; Франклин М.Э., Сапита Дж., Фриман Дж. Б.. Когнитивно-поведенческая терапия, дополняющая фармакотерапию детского обсессивно-компульсивного расстройства: рандомизированное контролируемое исследование педиатрического лечения ОКР II (POTS II).Представлена ​​рукопись], цель которой — изучить, как лучше всего улучшить исходы для пациентов у тех, кто прошел адекватный курс эмпирически подтвержденного лечения, но все еще имеет остаточные симптомы. В частности, в ТТМ также важно продолжать концентрировать внимание на усилиях по повышению устойчивости результатов лечения, учитывая, что рецидивы, по-видимому, распространены даже у тех взрослых, которые получали адекватное лечение и хорошо на него реагировали вначале.

N -ацетилцистеин может оказаться наиболее влиятельным из новых методов лечения, учитывая первоначальные данные о его эффективности и безопасности, а также интересные вопросы, которые могут быть подняты о механизмах его действия.Также необходимы исследования его долгосрочной эффективности и безопасности, а также его влияние на более молодые образцы. Поскольку NAC, по-видимому, является одновременно эффективным и переносимым, он выделяется среди различных лекарств-кандидатов для прямого сравнения с КПТ и с комбинированным лечением в будущих исследованиях.

Прогресс, достигнутый в TTM за последние 5 лет, еще не оказал серьезного влияния на клиническую практику TTM за пределами академического контекста, и это остается следующей, если не самой большой проблемой, все еще стоящей перед этой областью.Исследователи отметили, что эмпирически подтвержденные КПТ при широком спектре расстройств часто недоступны в условиях сообщества и при доступе к ним в таких условиях часто оказываются неоптимально (например, [68]). Мы согласны с тем, что эта проблема является общей проблемой, которая встречается в данной области в более широком смысле, но наш клинический опыт и проведение испытаний лечения ТТМ предполагает, что она может быть еще более выраженной для этого состояния. Семьи связались с нашей клиникой, чтобы принять участие в наших исследованиях TTM из-за пределов нашего региона и даже страны, и сообщают об этом, потому что они исчерпали местные усилия, чтобы найти поставщика лечения, который имеет хотя бы минимальный опыт в TTM [17,24].Усилия по повышению осведомленности о TTM должны быть ускорены, чтобы помочь поставщикам в развитии более базовой осведомленности, знаний и компетентности в TTM и ее лечении. Мы рады видеть, что ориентированные на пациентов организации, занимающиеся распространением информации о тревожных расстройствах (например, Американская ассоциация тревожных расстройств) и обсессивно-компульсивном расстройстве (например, Obsessive-Compulsive Foundation), работают с ведущей ориентированной на пациентов организацией. в TTM (Центр обучения трихотилломании) в попытке включить больше презентаций о TTM для своих членов за последние 5 лет.Подобные усилия будут иметь жизненно важное значение для более непосредственного вовлечения практикующих психиатров в процесс лечения ТТМ. В ближайшие 5 лет для клинически ориентированных исследователей ТТМ будет критически важно удовлетворить этот растущий спрос на информацию и обучение путем разработки оптимизированных моделей для этого, поскольку эти усилия вполне могут быть лучшим способом решения серьезной нехватки терапевтических знаний в области психотерапии. TTM, который, к сожалению, очевиден в большинстве регионов США, а также во всем мире.

Ключевые проблемы

  • Инструменты оценки были разработаны за последние 5 лет, что позволило более точно оценить стили вытягивания во всем спектре развития и тяжесть трихотилломании (ТТМ) у детей и подростков.

  • Недавние обзоры подчеркнули эффективность когнитивно-поведенческой терапии ТТМ у взрослых, но также отметили проблемы с рецидивами; в этих же обзорах отмечалось общее отсутствие пользы, связанной с лечением только селективными ингибиторами обратного захвата серотонина.

  • Недавние разработки в области фармакотерапии показали, что другие лекарства — атипичные нейролептики, опиоидные блокаторы и модуляторы глутамата — перспективны в качестве лечения ТТМ.

  • Необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше понять феноменологию ТТМ по всему спектру развития, психологические и биологические механизмы, лежащие в основе расстройства, и то, как лучше всего использовать уже разработанные методы лечения, которые показали эффективность для ТТМ.

  • Демонстрация эффективности лечения теперь должна сопровождаться распространением этой информации среди поставщиков психиатрических услуг, чтобы решить проблему нехватки терапевтов, которые могли бы предоставить такое лечение семьям и отдельным лицам, которые в них нуждаются.

Цели обучения

По завершении этого упражнения участники должны уметь:

  • Описывать клинические характеристики ТТМ на основе обзора

  • Описывать диагностическую оценку ТТМ на основе этого обзор

  • Опишите управление TTM на основе этого обзора

Сноски

По вопросам заказа на перепечатку обращайтесь в moc.sweiver-trepxe @ stnirper

Раскрытие информации о финансовых и конкурирующих интересах

Редактор

Элиза Манзотти, Редакционный директор Future Science Group, Лондон, Великобритания

Раскрытие информации: Элиза Манзотти не раскрыла никаких финансовых отношений .

CME Author

Laurie Barclay, MD, Внештатный писатель и рецензент, Medscape, LLC

Раскрытие информации: Laurie Barclay, MD, не раскрыла никаких соответствующих финансовых отношений.

Авторы

Мартин Э. Франклин, Группа по ОКР, тикам, трихотилломании и тревоге у детей и подростков, Медицинский факультет Пенсильванского университета, Пенсильвания, США

Раскрытие информации: Мартин Э. Франклин получил финансирование от НАЦИОНАЛЬНЫЕ ИНСТИТУТЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ США. Он не раскрыл никаких других соответствующих финансовых отношений.

Кэтрин Заграббе, Группа ОКР у детей и подростков, тики, трихотилломания и тревога, Медицинский факультет Университета Пенсильвании, Пенсильвания, США

Раскрытие информации: Кэтрин Заграббе не раскрыла никаких соответствующих финансовых отношений.

Кристин Л. Бенавидес, Группа ОКР у детей и подростков, тики, трихотилломания и тревога, Медицинский факультет Университета Пенсильвании, Пенсильвания, США

Раскрытие информации: Кристин Л. Бенавидес не раскрыла никаких соответствующих финансовых отношений.

Ссылки

Особые заметки выделены следующим образом:

• представляющие интерес

•• значительный интерес

1. Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (4-е издание), редакция текста.Американская психиатрическая ассоциация; Округ Колумбия, США: 2000. [Google Scholar] 2. Кристенсон Г.А., Пайл Р.Л., Митчелл Дж. Э. Оценка распространенности трихотилломании у студентов колледжей в течение всей жизни. J Clin Psychiatry. 1991; 52: 415–417. [PubMed] [Google Scholar] 3 ••. Толин Д.Ф., Франклин М.Э., Дифенбах Г.Дж., Андерсон Э., Менье С.А. Детская трихотилломания: описательная психопатология и открытое испытание когнитивно-поведенческой терапии. Cogn Behav Ther. 2007. 36: 129–144. Открытое испытание когнитивно-поведенческой терапии для детей с трихотилломанией (ТТМ) [PubMed] [Google Scholar] 4.Du Toit PL, van Kradenburg J, Niehaus DHJ, Stein DJ. Характеристики и феноменология выдергивания волос: исследование подтипов. Компр Психиатрия. 2001. 42: 247–256. [PubMed] [Google Scholar] 5. Бауэр С., Штейн Д. Трихобезоары при трихотилломании: клинический случай и обзор литературы. Psychosom Med. 1998. 60: 658–660. [PubMed] [Google Scholar] 6. Swedo SE, Леонард HL. Трихотилломания: расстройство обсессивно-компульсивного спектра? Psychiatr Clin North Am. 1992; 15: 777–790. [PubMed] [Google Scholar] 7. Lanoue JL, Arkovitz MS.Трихобезоар у четырехлетней девочки. N Engl J Med. 2003; 348: 1242. [PubMed] [Google Scholar] 8. Кристенсон Г.А., Маккензи ТБ. Трихотилломания, дисморфическое расстройство тела и обсессивно-компульсивное расстройство. J Clin Psychiatry. 1995; 56: 211–212. [PubMed] [Google Scholar] 9. Кристенсон Г.А., Маккензи ТБ, Митчелл Дж. Э. Характеристики 60 взрослых хронических щипцов для удаления волос. Am J Psychiatry. 1991. 148: 365–370. [PubMed] [Google Scholar] 10. Кристенсон Г.А., Чернофф-Клеменц Э., Клеменц Б.А. Личность и клинические особенности пациентов с трихотилломанией.J Clin Psychiatry. 1992; 53: 407–413. [PubMed] [Google Scholar] 11. Кинг Р.А., Скахилл Л., Витулано Л.А., Шваб-Стоун М. Детская трихотилломания: клиническая феноменология, коморбидность и семейная генетика. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 1995; 34: 1451–1459. [PubMed] [Google Scholar] 12. Diefenbach GJ, Tolin DF, Crocetto J, Maltby N, Hannan S. Оценка трихотилломании: психометрическая оценка шкал выдергивания волос. J Psychopathol Behav Assess. 2005. 27: 169–178. [Google Scholar] 13. Seedat S, Stein DJ.Психосоциальные и экономические последствия трихотилломании: пилотное исследование на выборке из Южной Африки. CNS Spect. 1998; 3: 40–43. [Google Scholar] 14. Woods DW, Flessner CA, Franklin ME, et al. Понимание и лечение трихотилломании: что мы знаем и чего не знаем. Psychiatr Clin North Am. 2006; 29: 487–501. [PubMed] [Google Scholar] 15. Wetterneck CT, Woods DW, Норберг MM, Беготка AM. Социально-экономические последствия трихотилломании: результаты двух нереференционных образцов. Behav Interven. 2006; 21: 97–109.[Google Scholar] 16. Ротбаум Б.О., Нинан П.Т. Оценка трихотилломании. Behav Res Ther. 1994; 32: 651–662. [PubMed] [Google Scholar] 17 ••. Франклин М.Э., Флесснер К.А., Вудс Д.В. и др. Проект воздействия трихотилломании у детей и подростков: описательная психопатология, коморбидность, функциональные нарушения и использование лечения. J Dev Behav Pediatr. 2008; 29: 493–500. Предоставляет начальное описание феноменологии ТТМ, сопутствующих симптомов, функционального воздействия и использования лечения у молодежи через интернет-опрос.[PubMed] [Google Scholar] 18. Буджук П.Дж., Вудс Д.В., Милтенбергер Р.Г., Лонг ES. Отрицательная оценка сверстников у подростков: последствия тиковых расстройств и трихотилломании. Child Fam Behav Ther. 2000. 22: 17–28. [Google Scholar] 19. Мур П.С., Франклин М.Э., Койтен Н.Дж. и др. Функционирование семьи при детской трихотилломании. Child Fam Behav Ther. 2009. 31: 255–269. [Google Scholar] 20. Штембергер RMT, Томас AM, Мансуэто CS, Картер JG. Личные потери трихотилломании: поведенческие и межличностные последствия. J Беспокойство.2000. 14: 97–104. [PubMed] [Google Scholar] 21. Райт Х. Х., Холмс ГР. Трихотилломания (выдергивание волос) у детей раннего возраста. Psychol Rep. 2003; 92: 228–230. [PubMed] [Google Scholar] 22 ••. Франклин М.Э., Эдсон А.Л., Фриман Дж. Б.. Поведенческая терапия детской трихотилломании: изучение влияния возраста на результат лечения. Детская психиатрия, психическое здоровье. 2010; 4 (18) Рандомизированное контролируемое исследование, изучающее эффективность поведенческой терапии при педиатрической ТТМ. В статье обсуждается влияние возраста на результат лечения.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Рахман О.М., Туфексис М., Мерфи Т.К., Сторч Е.А. Поведенческое лечение трихотилломании и трихофагии у девочки 29 месяцев. Clin Pediatr. 2009. 48: 951–953. [PubMed] [Google Scholar] 24 •. Woods DW, Flessner CA, Franklin ME, et al. Научно-консультативный совет по трихотилломании. Проект воздействия трихотилломании (TIP): изучение феноменологии, функциональных нарушений и эффективности лечения. J Clin Psychiatry. 2006; 67: 1877–1888. Изучает функциональное воздействие и эффективность методов лечения, используемых в настоящее время в клинической практике для лечения ТТМ.[PubMed] [Google Scholar] 25. Франклин М.Е., Кэхилл С.П., Рот Ледли Д.А., Кардона Д., Андерсон Э. Поведенческая терапия детской трихотилломании: рандомизированное контролируемое исследование. Представлено: Труды Американской академии детской и подростковой психиатрии; Бостон, Массачусетс, США. 23–28 октября 2007 г. [Google Scholar] 26 •. Франклин М.Э., Эдсон А.Л., Ледли Д.А., Кэхилл С.П. Поведенческая терапия детской трихотилломании: рандомизированное контролируемое исследование. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 2011 (в печати). Рандомизированное контролируемое исследование поведенческой терапии ТТМ у детей.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Рив Э. Выдергивание волос у детей и подростков. В: Stein DJ, Christenson GA, Hollander E, редакторы. Трихотилломания. Американская психиатрическая ассоциация Press Inc; Округ Колумбия, США: 1999. С. 201–224. [Google Scholar] 28. Flessner CA, Conelea CA, Woods DW, Franklin ME, Койтен, штат Нью-Джерси. Стили натягивания при трихотилломании: изучение различий в тяжести симптомов, феноменологии и функциональном воздействии. Behav Res Ther. 2008. 46: 345–357. [PubMed] [Google Scholar] 29 •.Флесснер К.А., Вудс Д.В., Франклин М.Е., Койтен Н.Дж., Пьячентини Дж. Стили тяги в юности с трихотилломанией: изучение различий в серьезности симптомов, феноменологии и сопутствующих психических симптомах. Behav Res Ther. 2008. 46: 1055–1061. Исследование изучает различия в основной психопатологии ТТМ у детей и подростков с разной степенью маневренности с помощью интернет-опроса. [PubMed] [Google Scholar] 30. Лекман Дж. Ф., Риддл М. А., Хардин М. Т. и др. Йельская глобальная шкала тяжести тиков (YGTSS): начальное тестирование клинической шкалы тяжести тиков.J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 1989. 28: 566–573. [PubMed] [Google Scholar] 31. Woods DW, Piacentini JC, Himle MB, Chang S. Начальное развитие и психометрические свойства шкалы предчувствия позывов к тикам (PUTS) у детей с синдромом Туретта. J Dev Behav Pediatr. 2005; 26: 397–403. [PubMed] [Google Scholar] 32 ••. Flessner CA, Penzel F. Учебный центр по трихотилломании — Научно-консультативный совет; Keuthen NJ. Современные методы лечения детей и взрослых с трихотилломанией: консенсус среди экспертов.Cogn Behav Pract. 2010. 17: 290–300. Консенсус экспертов относительно эффективного лечения ТТМ для детей и взрослых. [Google Scholar] 33. Гудман В.К., Прайс Л.Х., Расмуссен С.А. и др. Йельско-Браунская обсессивно-компульсивная шкала. II Срок действия. Arch Gen Psychiatry. 1989; 46: 1012–1016. [PubMed] [Google Scholar] 34. Гудман В.К., Прайс Л.Х., Расмуссен С.А. и др. Йельско-Браунская обсессивно-компульсивная шкала. I Разработка, использование и надежность. Arch Gen Psychiatry. 1989; 46: 1006–1011. [PubMed] [Google Scholar] 35. Swedo SE, Леонард HL, Rapoport JL, Lenane M, Goldberger EL, Cheslow D.Двойное слепое сравнение кломипрамина и дезипрамина в лечении трихотилломании (выдергивание волос) N Engl J Med. 1989; 321: 497–501. [PubMed] [Google Scholar] 36. Лернер Дж, Франклин М.Э., Медоуз Е.А., Хембри Е., Фоа Е.Б. Эффективность программы когнитивно-поведенческого лечения трихотилломании: неконтролируемая оценка. Behav Ther. 1998. 29: 157–171. [Google Scholar] 37. Ротбаум Б.О. Поведенческое лечение трихотилломании. Behav Psychother. 1992; 20: 85–90. [Google Scholar] 38. Рапп Дж. Т., Милтенбергер Р., Лонг Е. С., Эллиот А. Дж., Ламли В. А..Упрощенное лечение по изменению привычки при хроническом выдергивании волос у трех подростков: клиническое повторение с прямым наблюдением. J Appl Behav Anal. 1998. 31: 299–302. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Витулано Л.А., Кинг РА, Скахилл Л., Коэн Д. Поведенческое лечение детей и подростков с трихотилломанией. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 1992. 31: 139–146. [PubMed] [Google Scholar] 40. Койтен Нью-Джерси, О’Салливан Р.Л., Риччиарди Дж.Развитие и факторный анализ. Psychother Psychosom. 1995; 64: 141–145. [PubMed] [Google Scholar] 41. О’Салливан Р.Л., Койтен Н.Дж., Хейдей К.Ф. и др. Шкала для удаления волос Массачусетской больницы общего профиля (MGH): 2. Надежность и достоверность. Psychother Psychosom. 1995; 64: 146–148. [PubMed] [Google Scholar] 42. Толин Д.Ф., Дифенбах Г.Дж., Флесснер К.А. и др. Шкала трихотилломании для детей: разработка и валидация. Детский психиатр Хум Дев. 2008; 39: 331–349. [PubMed] [Google Scholar] 43. Койтен Н.Дж., Флесснер К.А., Вудс Д.В. и др.Соответствие рейтингов родителей и молодежи по параметрам выдергивания волос, функциональным нарушениям и шкале тревожности при трихотилломании. Child Fam Behav Ther. 2008. 30: 337–353. [Google Scholar] 44. Франклин М.Э., Толин Д.Ф. Лечение трихотилломании: когнитивно-поведенческая терапия выдергивания волос и связанных с этим проблем. Springer Science and Business Media; Нью-Йорк, США: 2007. [Google Scholar] 45 •. Чемберлен С.Р., Мензис Л., Саакян Б.Дж., Файнберг Н.А. Приоткрыв завесу над трихотилломанией. Am J Psychiatry. 2007. 164: 568–574.Всесторонний обзор распространенности, диагностики и лечения ТТМ. [PubMed] [Google Scholar] 46 •. Блох М.Х., Ландерос-Вайзенбергер А.Л., Домбровски П. и др. Систематический обзор: фармакологическое и поведенческое лечение трикотилломании. Биол Психиатрия. 2007; 62: 839–846. Количественный мета-анализ литературы по лечению ТТМ. [PubMed] [Google Scholar] 47. Азрин Н.Х., Нанн Р.Г. Изменение привычки: метод избавления от нервных привычек и тиков. Behav Res Ther. 1973; 11: 619–628. [PubMed] [Google Scholar] 48 •.Догерти Д.Д., Лох Р., Дженике М.А., Койтен, штат Нью-Джерси. Сравнение одного или двух методов лечения трихотилломании: сетралин, поведенческая терапия или оба варианта? J Clin Psychiatry. 2006; 67: 1086–1092. Рандомизированное контролируемое исследование, дающее доказательства потенциальной полезности комбинированных подходов к лечению. [PubMed] [Google Scholar] 49. Grant JE, Odlaug BL, Potenza MN. Пристрастие к выдергиванию волос? Как альтернативная модель трихотилломании может улучшить исход лечения. Harv Rev Psychiatry. 2007; 15: 80–85. [PubMed] [Google Scholar] 50.Де Соуза А. Открытое пилотное исследование налтрексона при детской трихотилломании. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2008; 18: 30–33. [PubMed] [Google Scholar] 51. О’Салливан Р.Л., Кристенсон Г.А. Фармакотерапия трихотилломании. В: Stein DJ, Christenson GA, Hollander E, редакторы. Трихотилломания. Американская психиатрическая пресса; Округ Колумбия, США: 1999. С. 93–124. [Google Scholar] 52. Чемберлен SR, Одлауг BR, Boulougouris V, Fineberg NA, Grant JE. Трихотилломания: нейробиология и лечение. Neurosci Biobehav Rev.2009; 33: 831–842. [PubMed] [Google Scholar] 53. Potenza MN, Wasylink S, Epperson CN, McDougle CJ. Повышение уровня флуоксетина оланзапином при лечении трихотилломании. Am J Psychiatry. 1998; 155: 1299–1300. [PubMed] [Google Scholar] 54. Ван Америнген М., Манчини С., Окман Дж. М., Фарволден П. Потенциальная роль галоперидола в лечении трихотилломании. J влияют на Disord. 1999; 56: 219–226. [PubMed] [Google Scholar] 55. Хузам Х.Р., Баттиста М.А., Байерс ЧП. Обзор трихотилломании и ее реакции на лечение кветиапином.Психиатрия. 2002; 65: 261–270. [PubMed] [Google Scholar] 56. Стюарт Р.С., Нетек В.А. Открытое исследование гибких доз оланзапина в лечении трихотилломании. J Clin Psychiatry. 2003. 64: 49–52. [PubMed] [Google Scholar] 57. Ван Америнген М., Манчини С., Паттерсон Б., Беннетт М., Окман Дж. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание оланзапина в лечении трихотилломании. J Clin Psychiatry. 2010; 71: 1336–1343. [PubMed] [Google Scholar] 58. Фрагуас Д., Мерчан-Наранхо Дж., Лайта П. и др.Метаболические и гормональные побочные эффекты у детей и подростков, получающих нейролептики второго поколения. J Clin Psychiatry. 2008; 69: 1166–1175. [PubMed] [Google Scholar] 59. Комосса К., Руммель-Клюге С., Хунгер Х. и др. Оланзапин в сравнении с другими атипичными нейролептиками при шизофрении. Кокрановская база данных Syst Rev.2010; 3: 1–150. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 60 •. Грант Дж.Э., Одлауг Б.Л., Ким С.В. N -ацетилцистеин, модулятор глутамата, в лечении трихотилломании.Arch Gen Psychiatry. 2009. 66: 756–763. Двойное слепое плацебо-контролируемое испытание по определению использования N -ацетилцистеина при лечении взрослых с ТТМ. [PubMed] [Google Scholar] 61. Hajcak G, Franklin ME, Simons RF, Keuthen NJ. Выдергивание волос и выдергивание кожи в большой выборке из колледжей: распространенность и связь с аффективным дистрессом и обсессивно-компульсивными симптомами. J Psychopathol Behav Assess. 2006. 28: 179–187. [Google Scholar] 62. Кейтен, штат Нью-Джерси, Ротбаум Б.О., Уэлч С.С. и др. Пилотное испытание диалектической поведенческой терапии по изменению привычки при трихотилломании.Подавить тревогу. 2010; 27: 953–959. [PubMed] [Google Scholar] 63. Woods DW, Wetterneck CT, Flessner CA. Контролируемая оценка терапии принятия и приверженности плюс изменение привычки при трихотилломании. Behav Res Ther. 2006. 44: 639–656. [PubMed] [Google Scholar] 64. Вайс Б., Дилулло Д. Члены ABCT Франклин и Вудс впервые в истории получают гранты NIMH R01 на поведенческое лечение трихотилломании. Поведенческий терапевт. 2009: 189–190. [Google Scholar] 65. Койтен Нью-Джерси, Ротбаум Б.О., Фалькенштейн М.Дж. и др. Лечение трихотилломании, направленное на изменение привычки с помощью DBT: результаты наблюдения через 3 и 6 месяцев.Подавить тревогу. 2011; 28: 310–313. [PubMed] [Google Scholar] 66. Freeman JB, Choate-Summers ML, Garcia AM и др. Исследование педиатрического лечения обсессивно-компульсивного расстройства II: обоснование, дизайн и методы. Детская психиатрия, психическое здоровье. 2009; 3 (1): 4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 67. Simpson HB, Foa EB, Liebowitz MR, et al. Рандомизированное контролируемое исследование когнитивно-поведенческой терапии для усиления фармакотерапии при обсессивно-компульсивном расстройстве. Am J Psychiatry. 2008. 165: 621–630.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 68. Шафран Р., Кларк Д.М., Фэйрберн К.Г. и др. Помните о пробеле: улучшение распространения КПТ. Behav Res Ther. 2009; 47: 902–909. [PubMed] [Google Scholar]

Трихотилломания и ее лечение: обзор и рекомендации

Expert Rev Neurother. Авторская рукопись; доступно в PMC 2012 1 июня.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC31

NIHMSID: NIHMS317347

Мартин Э. Франклин

1 Детское и подростковое ожирение, групповая тика и тика. Медицинский факультет Пенсильванского университета, 3535 Маркет-стрит, Люкс 600, Филадельфия, Пенсильвания 19104, США

Кэтрин Заграббе

1 Группа ОКР у детей и подростков, тики, трихотилломания и тревога, Медицинский факультет Пенсильванского университета, 3535 Market Street, Suite 600, Philadelphia, PA 19104, USA

Кристин Л. Бенавидес

1 Группа детей и подростков с ОКР, тиками, трихотилломанией и тревогой, Медицинская школа Университета Пенсильвании, 3535 Market Street, Suite 600, Филадельфия, Пенсильвания 19104, США

1 Группа детей и подростков с ОКР, тиками, трихотилломанией и тревогой, Школа Пенсильванского университета l of Medicine, 3535 Market Street, Suite 600, Philadelphia, PA 19104, USA

См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Трихотилломания (ТТМ) характеризуется как расстройство контроля над импульсами, при котором люди не могут сопротивляться побуждениям выдергивать собственные волосы, и связано со значительными функциональными нарушениями и сопутствующими психическими заболеваниями по всему спектру развития. Возникновение в детстве или подростковом возрасте, по-видимому, является нормой, однако исследовательская литература с участием педиатрических образцов особенно скудна. Были разработаны эффективные методы лечения, в частности когнитивно-поведенческие вмешательства, включающие процедуры, известные под общим названием «обучение обращению привычки», однако рецидивы у взрослых, по-видимому, являются обычным явлением.Недавние разработки в области фармакотерапии ТТМ и в сочетании подходов когнитивно-поведенческой терапии с лекарствами обнадеживают, и необходимы усилия по изучению их относительной и комбинированной эффективности. Распространение информации о ТТМ и ее лечении является важным следующим шагом в этой области, поскольку многие пострадавшие люди и семьи не могут найти местных поставщиков медицинских услуг, обладающих достаточными знаниями для проведения вмешательств, которые, как известно, уменьшают поведение выдергивания волос.

Ключевые слова: когнитивно-поведенческая терапия, комбинированные методы лечения, обучение обращению с привычками, импульсные расстройства, фармакотерапия, трихотилломания, ТТМ

Что такое трихотилломания?

Трихотилломания (ТТМ) — это хроническое нарушение контроля над импульсами, характеризующееся вырыванием собственных волос, что приводит к заметному выпадению волос [1].Хотя комплексные крупномасштабные эпидемиологические исследования еще не проводились, по оценкам меньших исследований, ТТМ затрагивает 1–3,5% подростков и молодых людей позднего возраста [2]; показатели среди детей младшего возраста, к сожалению, остаются неизвестными [3]. По всему спектру развития пациенты могут испытывать медицинские осложнения, такие как раздражение кожи в месте вытягивания, инфекции и повторяющиеся травмы рук [4]. Подгруппа людей с ТТМ, которые проглатывают волосы после выдергивания, подвержены риску желудочно-кишечных осложнений, связанных с трихобезоарами (т.например, комки шерсти [5,6]), которые были зарегистрированы у детей в возрасте от 4 лет [7]. Примечательно, что начало ТТМ в детстве или подростковом возрасте является нормой и, по-видимому, предшествует возникновению большинства сопутствующих заболеваний [8]. Коморбидная психическая патология у взрослых, по-видимому, очень распространена, при этом тревожные расстройства, расстройства настроения, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, расстройства пищевого поведения [9] и расстройства личности являются наиболее частыми коморбидными состояниями у взрослых [10]; в то время как тревожные и деструктивные расстройства поведения обычно наблюдаются у молодежи [2,11].

Насколько сильно влияет ТТМ на функционирование?

Влияние ТТМ на функциональные результаты было темой более пристального изучения за последнее десятилетие, и что стало очевидным из этих исследований, так это то, что ТТМ далеко не тривиален с точки зрения его воздействия. Взрослые с ТТМ сообщают о нарушениях учебы, работы и социального функционирования, снижении карьерных устремлений и пропущенных рабочих днях [12–14]. Взрослые также сообщают, что тратят значительные финансовые ресурсы на методы маскировки и лечение с разной степенью успеха [15].Поскольку ТТМ обычно проявляется в чувствительные годы развития, она может быть особенно инвалидизирующей [16]; действительно, было обнаружено, что ТТМ оказывает, по крайней мере, умеренное нарушение в социальной и академической сферах для детей старшего возраста и подростков [17]. Многие подростки с ТТМ, встреченные в нашей клинике, очень опасаются, что их одноклассники и друзья обнаружат их залысины и в результате оценят их негативно. К сожалению, похоже, что их опасения по поводу отторжения сверстников могут быть вполне обоснованными: нормальные в развитии восьмиклассники, просматривающие видеозаписи фрагментов актеров, изображающих людей с ТТМ, хроническими тиковыми расстройствами (CTD) или ни одним из этих состояний, оценили социальную приемлемость людей с TTM и CTD как значимые. ниже, чем у тех, у кого не было ни одного из условий [18].Тяга также может негативно повлиять на функционирование семьи, способствуя ссорам и секретности в семье, что, в свою очередь, может усилить стресс и усугубить симптомы ТТМ [19,20]. Неясно, являются ли эти семейные трудности причинными или в значительной степени следствием развития ТТМ; Для решения этого важного вопроса крайне необходимы лонгитюдные исследования.

Влияние факторов развития на психопатологию и лечение ТТМ

Основным приоритетом в исследованиях психопатологии и лечения ТТМ является набор молодых образцов с целью улучшения нашего понимания ТТМ ближе к моменту его возникновения и, как следствие, лечения ТТМ эффективно раньше.Раннее лечение ТТМ, возможно, уменьшит функциональные нарушения в будущем и предотвратит развитие изнурительных коморбидных расстройств. Немногочисленные исследования, в которых изучалась ТТМ и ее лечение в более молодых выборках, документально подтверждают наличие ТТМ у подростков, от малышей до подростков [17,21], и предполагают ее чувствительность к поведенческим вмешательствам [22]. Например, тематическое исследование показало, что после поведенческой терапии у 29-месячного ребенка симптомы тянущего напряжения улучшились [23]. Тем не менее, несмотря на тот факт, что ТТМ, по-видимому, является относительно частым расстройством детского происхождения, связанным со значительной заболеваемостью, сопутствующими заболеваниями и функциональными нарушениями у взрослых [24], на удивление мало исследований психопатологии ТТМ действительно включали подростков или детей.На данный момент нет опубликованных рандомизированных контролируемых исследований каких-либо психофармакологических вмешательств для подростков с ТТМ. Первоначальные результаты когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) обнадеживают [25,26], но ключевые вопросы, касающиеся роли факторов развития в психопатологии ТТМ и реакции на лечение, еще не решены. Что касается сходства и различий в феноменологии ТТМ по спектру развития, очень мало известно о симптомах у маленьких детей, но похоже, что кожа головы является наиболее частым местом тяги как у взрослых, так и у детей старшего возраста и подростков [3,9, 21,27].Притягивание может быть как автоматическим (т. Е. Внешнее осознание), так и целенаправленным (т. Е. В ответ на идентифицируемые аффективные триггеры) внутри каждого индивидуума, а не исключительно в той или иной форме [28,29], хотя кажется, что вполне может быть больший перевес автоматического извлечения в более молодых образцах. Концепция предчувствия позывов, которая широко обсуждалась в контексте CTD [30,31], также кажется важной, так как большинство участников исследований TTM на сегодняшний день сообщали по крайней мере о некотором напряжении или некоторых других неприятных ощущениях, которые предшествуют , если не осадки, тянет [25].Возможно, что маленькие дети не развили навыки выразительности и эмоциональной осведомленности, необходимые для того, чтобы иметь возможность идентифицировать или сообщить о таких явлениях, что может потребовать в поведенческой терапии акцента на выявлении периодов повышенного риска для тяги, а не на том, чтобы полагаться на способность пациента распознать нарастающее желание тянуть и сообщить о нем.

Оценка

Оценка TTM должна включать интеграцию информации из нескольких источников, чтобы обеспечить целостное понимание проблемы в контексте.Надлежащая клиническая практика основана на точной оценке для получения первоначального диагноза, сбора информации для планирования лечения и оценки изменений степени тяжести симптомов. Такие оценки обычно включают выявление симптомов, диагностическую серьезность, функциональное нарушение, дифференциальный диагноз, сопутствующую патологию и общую оценку функционирования. Несколько специальных инструментов TTM, разработанных за последнее десятилетие, повысили нашу способность надежно выявлять ключевые проблемы, способствовали нашему пониманию психопатологии TTM и улучшили наше понимание последствий некоторых основных аспектов TTM для ответа на лечение.В частности, когнитивно-поведенческие вмешательства, которые рекомендуются экспертами для ТТМ и связанных с ним расстройств [32], используют эти оценочные данные для определения подходящих точек вмешательства и могут использоваться для адаптации лечения к конкретному пациенту и симптомам.

Факторы развития влияют не только на выбор инструментов оценки, но и на то, как будут проводиться диагностические и специфические для симптомов меры. Например, возраст ребенка часто влияет на то, будут ли родители приглашены для участия во всей оценочной встрече с клиницистом; с предположением, что чем младше ребенок, тем важнее, чтобы родители присутствовали в комнате на протяжении всего интервью.В том же контексте возраст и другие факторы развития (например, застенчивость и предыдущий опыт общения со взрослыми) также могут влиять на то, адресованы ли вопросы ребенку или родителю; Важно, чтобы, если присутствуют оба, врач объяснил, что цель встречи — собрать как можно больше информации о привлечении и учесть точку зрения каждого, а не прийти к «истине». Это напоминание об основной цели оценки может помочь уменьшить конфликт, когда ребенок и родитель расходятся во мнениях по поводу деталей тяги и ее воздействия на ребенка.С подростками, как правило, предпочтительнее опросить одного подростка, но позже пригласить родителей, чтобы они предоставили синопсис оценки таким образом, чтобы с уважением относиться к беспокойству подростка по поводу конфиденциальности, а также к потребностям родителей в понимании клинических рекомендаций. следовать. Взрослые обычно проходят собеседование в одиночку, хотя иногда они просят разрешить членам семьи (например, супругам) встретиться с врачом, чтобы способствовать лучшему пониманию ТТМ и ее эффектов.

Трудности с оценкой присущи педиатрической ТТМ, поскольку сочетание факторов, в том числе незнание тяги, смущения или стыда, факторов развития и разногласий между родителями и детьми, может способствовать неточности сообщения о серьезности симптомов. Расхождения также могут возникать при оценке функциональных нарушений, особенно когда родители и ребенок имеют разные точки зрения на то, насколько тяга влияет на социальную, образовательную и личную жизнь ребенка.Эти различия могут быть более выраженными у подростков, которые могут рассматривать оценки своих родителей как крайние и желают минимизировать влияние ТТМ, чтобы сохранить лицо оценщика. Чтобы свести к минимуму споры, клиницисту важно собирать информацию из нескольких источников (самоотчет родителей и детей, надежные и достоверные диагностические шкалы и шкалы тяжести симптомов, самоконтроль и запись продукции) и открыто признавать всем сторонам, что ни одна индивидуальная точка зрения не является «правильной».Оценщику следует попытаться смоделировать подходящие способы обсуждения ТТМ в семье, чтобы помочь повысить точность собранной информации и обеспечить, чтобы ребенок и его родители чувствовали, что их взгляды принимаются во внимание.

Что касается конкретных инструментов, рекомендуемых для включения в первоначальную оценку, мы предлагаем следующее:

Диагностическое интервью на трихотилломанию

Диагностическое интервью на трихотилломанию (TDI) [16] представляет собой полуструктурированное интервью, которое дает трехбалльную оценку. оценка клиницистом каждого диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, критерии четвертого издания для TTM.Его формат гарантирует, что каждый критерий исследован, и позволяет рейтингам указывать пороговые, подпороговые и отсутствующие симптомы. Применение TDI занимает примерно 10–15 минут и требует минимального обучения или практики, помимо типичного опыта диагностики и психопатологии.

Опросник по трихотилломании Национального института психического здоровья

Полученный на основе обсессивно-компульсивной шкалы Йеля – Брауна (Y – BOCS) [33,34], это полуструктурированное клиническое интервью состоит из двух шкал, оцененных клиницистами: Шкала тяжести трихотилломании в отношении здоровья (NIMH-TSS) и Шкала ухудшения трихотилломании Национального института психического здоровья (NIMH-TIS) [35].NIMH-TSS состоит из пяти вопросов, связанных со следующими аспектами TTM: среднее время, потраченное на вытягивание, время, потраченное на вытягивание в предыдущий день, сопротивление побуждениям, возникающее в результате бедствия и ежедневное вмешательство. Баллы NIMH-TSS варьируются от 0 до 25. Этот раздел NIMH-TSS также можно вводить за 10–15 минут. NIMH-TIS представляет собой шкалу обесценения с оценками от 0 до 10. Оценка минимального, легкого и умеренного / тяжелого нарушения зависит от степени дистресса, вызванного TTM, степени выпадения волос и вмешательства в повседневную деятельность.Более высокие баллы по обеим шкалам TSS указывают на большую тяжесть / нарушение. Было обнаружено, что NIMH-TSS чувствителен к изменениям тяжести симптомов и ухудшению состояния после лечения [35–37]. В рандомизированном контролируемом исследовании, недавно завершенном нашей группой из Пенсильванского университета (Пенсильвания, США) [26], исходное согласие между экспертами было хорошим (0,88). Более того, надежность теста-ретеста для NIMH-TSS между приемом и исходным уровнем (приблизительно 2 недели) также была приемлемой (0,70).

Измерение по фотографии

Еще одним потенциально полезным объективным показателем тяжести и изменения ТТМ после лечения является использование фотографий.На этих фотографиях показаны места первичного вытягивания у пациентов, что дает конкретную оценку успеха лечения. Часто лучше, чтобы пациенты делали фотографии залысин перед лечением и после лечения, чтобы оценить эти конкретные изменения, хотя часто бывает, что повторный рост может быть незаметен до тех пор, пока через несколько месяцев после прекращения выдергивания. Кроме того, пациент может использовать это для наблюдения за поддерживающей терапией и прогнозирования рецидива. Такие процедуры использовались в предыдущих исследованиях ТТМ у взрослых и детей (например,г., [12,38,39]). Фотографии могут быть оценены с использованием шкалы Лайкерта для большей точности. В наших исследованиях применяется 7-балльная шкала Лайкерта, варьирующаяся от отсутствия признаков алопеции (1) до полного обнажения области (7). Понятно, что пациенты и, возможно, даже родители могут неохотно разрешить сделать такую ​​фотографию, и клиницист должен принять решение, чтобы определить, будут ли данные особенно полезны для информирования о лечении.

Инструменты самоотчета пациента для документирования степени тяжести TTM

Наиболее часто используемым методом самоотчета для TTM у взрослых является Шкала тяжести симптомов выдергивания волос больницы Массачусетса (MGH-HS) [40], которая состоит из семи пунктов, каждый оценивается по 5-балльной шкале с оценками от 0 до 4.Общий балл варьируется от 0 до 28, при этом более высокие баллы указывают на большую тяжесть, а более низкие баллы — на снижение тяжести. Этот показатель оценивает частоту позывов, их интенсивность, управляемость, частоту выдергивания волос, сопротивление и связанный с этим стресс в течение предыдущей недели. MGH-HS продемонстрировал адекватную конвергентную и дивергентную валидность, высокую надежность теста-ретеста, внутреннюю согласованность и чувствительность к изменениям симптомов выдергивания волос [12,41]. Для более молодых пациентов можно использовать шкалу трихотилломании для детей (TSC), чтобы собрать собственные сообщения о симптомах TTM [42].Созданный в основном на основе MGH-HS, этот инструмент продемонстрировал приемлемые психометрические свойства, а также относительно высокую степень согласия между родителями и детьми [43].

Опросник Милуоки подтипов трихотилломании: версия для взрослых и версия для детей

Опросник Милуоки для подтипов трихотилломании (MIST) измеряет стиль вытягивания по 9-балльной шкале Лайкерта [28,29]. Эти инструменты используются для того, чтобы помочь пациенту определить их общую схему вытягивания, которая подразделяется на автоматическое или сфокусированное вытягивание.Вопросы в анкете MIST включают информацию об уровне осведомленности пациента о побуждениях, уровне активного тянущего поведения и использовании инструментов для тяги; его цель — помочь определить общий уровень притягивающего осознания. С клинической точки зрения многие предполагают, что автоматическое вытягивание, вероятно, более поддается сокращению с помощью стандартных поведенческих методов, включенных в протоколы обучения обращению привычки [44], тогда как сфокусированное вытягивание может потребовать большего клинического внимания к аффективным сигналам, которые часто управляют этой формой тяги [14]. .Поскольку анкеты MIST исследуют эту информацию, клиницистам настоятельно рекомендуется использовать их в качестве рутинной части первоначальной и повторной оценки во время лечения.

Шкала предчувствия позывов к тикам

Шкала предчувствия позывов или шкала предчувствия позывов к тикам (PUTS) [31] — это опросник, состоящий из 9 пунктов, предназначенный для оценки наличия предчувствующих сенсорных позывов, типичных для людей с ДСТ. но может быть адаптирован клинически для использования с TTM и родственными состояниями для оценки различных аспектов позывов.Более высокие баллы представляют собой более высокие уровни предчувствия позывов. Исследование молодых людей с CTD показало, что PUTS был внутренне согласованным (α = 0,81) и стабильным во времени через две недели ( r = 0,86; p <0,01), хотя данные также предполагают, что очень маленькие дети (9 лет или младше) не смогли достоверно ответить на вопросы о природе своих побуждений к тикам [31]. Поскольку позывы также кажутся обычным и важным явлением для людей с TTM, настоятельно рекомендуется адаптировать PUTS для использования при оценке наличия и интенсивности позывов.Например, пункт в PUTS гласит: «Прямо перед тем, как сделать тик, я чувствую себя« заводным »или внутренним напряжением». Адаптация этой меры просто влечет за собой смену тиков для TTM - например, «прямо перед тем, как тянуть за волосы, я чувствую себя« скрученным »или внутренним напряжением». Психометрия по версии ТТМ этой шкалы пока недоступна.

Какие существуют варианты лечения?

Клинически пытаются облегчить симптомы ТТМ у взрослых, подростков и детей, включая когнитивную и поведенческую терапию, поддерживающее консультирование, группы поддержки, гипноз, лекарства и комбинированные подходы [14,17].Однако научная литература, подтверждающая эффективность этих подходов, недостаточно развита, и доступно менее 20 рандомизированных контролируемых исследований, которые помогут выбрать и провести лечение. Большинство доступных рандомизированных исследований результатов лечения изучали поведенческую терапию или лекарства, и их общие результаты были несколько неоднозначными, особенно в отношении эффективности лекарств. Более того, только одно из этих рандомизированных испытаний было проведено с выборкой детей [26], несмотря на четкие доказательства того, что начало заболевания в детском или подростковом возрасте является нормой.Исчерпывающий обзор всей существующей литературы по лечению выходит за рамки данной статьи, но недавние обзоры (например, [14,45]) и количественный метаанализ [46], а также наша собственная статья выделили несколько Ключевые моменты: во-первых, КПТ связаны с относительно большими масштабами эффекта у взрослых после острого лечения, хотя рецидив, по-видимому, является проблемой; во-вторых, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) обычно не эффективны для уменьшения симптомов выдергивания волос per se ; в-третьих, несколько соединений, которые, по-видимому, влияют на другие системы нейротрансмиттеров, имеют определенные перспективы для лечения TTM; в-четвертых, также могут оказаться полезными комбинированные методы поведенческой терапии и лекарств; и в-пятых, отсутствие доказательств из рандомизированных контролируемых испытаний, проведенных с педиатрическими образцами, препятствует разработке лечения и планированию лечения для, возможно, наиболее уязвимой группы пациентов, страдающих ТТМ.

Поведенческие вмешательства для TTM (например, [44]) обычно включали три основных элемента: во-первых, обучение осознанию, при котором методы (например, самоконтроль) применяются для улучшения осознания пациентом того, что он тянет, и, что еще лучше, осознание побуждения, которое предшествует потягиванию; во-вторых, контроль стимулов, который включает в себя множество методов, которые служат «лежачими полицейскими» для уменьшения вероятности начала тянущего поведения; и, в-третьих, тренировка конкурирующих реакций, при которой пациентов учат при первых признаках тянуть или тянуть к поведению, которое физически несовместимо с тяговым усилием, в течение короткого периода времени, пока влечение не утихнет.Эти основные методы были первоначально разработаны и протестированы Азрином и Нанном [47] и включают основные элементы современного поведенческого лечения, хотя некоторые протоколы обучения обращению с привычками также включают другие методы (например, тренировку релаксации и когнитивные стратегии для устранения дисфункциональных мыслей, которые вытягивание осадка).

Мнение экспертов [32] совпадает с литературой по результатам лечения в поддержке использования КПТ, которые включают в себя тренировку по изменению привычки в качестве варианта первой линии в ТТМ.В настоящее время также общепризнано, что СИОЗС, хотя и потенциально полезны для устранения коморбидных симптомов тревоги и депрессии, не считаются препаратами первой линии при потягивании как таковых . Одно недавнее исследование подтвердило эффективность SSRI в сочетании с поведенческой терапией по сравнению с поведенческой терапией или только медикаментами [48]; репликация этих результатов необходима. Новые разработки в фармакотерапии, обсуждаемые в следующем разделе, открывают возможность изучения относительной и комбинированной эффективности этих новых подходов в сочетании с поведенческой терапией.Следует также рассмотреть вопрос о том, следует ли начинать эти виды лечения одновременно или проводить последовательно — например, премедикацию препаратом с установленной эффективностью с последующим поведенческим вмешательством, когда тянущие позывы уменьшаются под действием лекарств — также необходимо изучить с использованием рандомизированных схем.

Поведенческая терапия, хотя и эффективна, не лишена ограничений, наиболее актуальным из которых является наблюдение, что рецидив после лечения является обычным явлением (например, [36]). В нескольких лабораториях уже ведется разработка методов лечения, чтобы изучить, можно ли дополнить поведенческую терапию, включающую обучение обращению с привычками, методами, специально разработанными для борьбы с негативными эмоциями.Есть также надежда, что исследовательские инструменты, разработанные для более детального изучения стилей вытягивания, помогут клиническим исследователям в предоставлении более целенаправленных поведенческих вмешательств, которые можно адаптировать к индивидуальным профилям вытягивания.

Последние разработки в области фармакотерапии обнадеживают, что методы лечения, которые модулируют системы нейротрансмиттеров, отличные от серотонина, окажутся полезными для уменьшения тянущего поведения и тянущих позывов. Тщательный обзор литературы по результатам лечения, проведенный Блохом и его коллегами, подчеркивает тот факт, что СИОЗС предлагают очень мало клинических преимуществ сверх того, что можно ожидать от таблетки плацебо [46].Кломипрамин, трициклический антидепрессант с серотонинергическими и другими свойствами, по-видимому, более эффективен, чем плацебо, но его неблагоприятный профиль побочных эффектов делает его препаратом второй линии. Вместо этого появились новые данные, подтверждающие, по крайней мере предварительно, эффективность опиоидного антагониста (налтрексон), модулятора глутамата ( N, -ацетилцистеин [NAC]) и атипичного нейролептика (оланзапин) при ТТМ. Краткое описание каждого из них приведено в следующем разделе.

В двух исследованиях изучалось влияние налтрексона на тянущее поведение; логика его использования заключается в том, что ТТМ вызывает аппетит, и некоторые исследователи подчеркивают феноменологическое и лежащее в основе нейробиологическое совпадение с другими формами аддиктивного поведения (например,г., [49]). Соответственно, лекарства, которые блокируют связывание опиоидов, могут оказаться полезными для уменьшения положительного подкрепления, получаемого от тяги, тем самым уменьшая силу позывов и влияя на поведение. Недавнее открытое исследование 14 детей с ТТМ показало, что налтрексон снижает позывы к выдергиванию волос и снижает их поведение и не вызывает каких-либо значительных побочных эффектов [50]. Аналогичным образом, рандомизированное двойное слепое исследование взрослых с ТТМ обнаружило некоторое улучшение поведения выдергивания волос у взрослых, принимающих налтрексон [51,52].Однако это испытание никогда не рецензировалось. На сегодняшний день еще не было проведено рецензируемое двойное слепое исследование налтрексона у лиц с ТТМ, которое ставит под сомнение оценку его потенциальной полезности в клинической практике. Необходимы дальнейшие исследования эффективности и безопасности этого вмешательства, а также более фундаментальные исследования механизма его действия.

Формальное, если не функциональное, сходство между повторяющимся поведением, наблюдаемым при тиковых расстройствах, и поведением, наблюдаемым при ТТМ, побудило других нейробиологически ориентированных исследователей изучить потенциальную полезность атипичных нейролептиков для лечения выдергивания волос, как отдельно, так и в комбинации с СИОЗС.Первоначальные открытые испытания подтвердили их использование в качестве усиливающего средства [53,54], а также в качестве монотерапии [55,56]. В первом рандомизированном контролируемом исследовании этого вмешательства было обнаружено, что монотерапия атипичным нейролептиком оланзапином превосходит таблетки плацебо у взрослых [57], хотя профиль потенциально значимых побочных эффектов для этого класса лекарств, который включает значительное увеличение веса, метаболическая дисфункция и экстрапирамидные симптомы [58,59], по-прежнему делают их вариантом второй линии, когда другие методы лечения доступны или еще не были предприняты у данного пациента.

Возможно, самая важная недавняя разработка в фармакотерапии ТТМ связана с использованием модулятора глутамата NAC, который, как было обнаружено, превосходит таблетки плацебо в рандомизированном контролируемом исследовании взрослых с ТТМ [60]. Показатели ответа на лечение для состояния NAC не только явно превосходили контрольное состояние, но также давали показатели, сопоставимые с показателями, наблюдаемыми в испытаниях КПТ со взрослыми. Вдобавок профиль побочных эффектов был весьма благоприятным, что вполне может сделать это соединение наиболее многообещающей недавней разработкой в ​​этой области.Примечательно, что NAC не является продуктом, регулируемым FDA США, поэтому он легко доступен в магазинах здорового питания. Однако сопоставимость продуктов, содержащих NAC, у разных производителей неизвестна.

Рекомендации по существующим и новым клиническим стратегиям

Исследования, проведенные за последние 5 лет, были сосредоточены на распространенности ТТМ [61], функциональном воздействии и эффективности лечения, которое в настоящее время используется в клинической практике [17,24], основной психопатологии ТТМ [ 28,29], клинические рекомендации с точки зрения специалистов по лечению [32], потенциальная полезность комбинированных подходов к лечению [48], а также разработка и эмпирическая оценка новых фармакологических подходов, которые обещают клиническую помощь, одновременно информируя нас о нейробиологии, лежащей в основе TTM.В совокупности это богатство новой информации значительно продвинуло область оценки ТТМ, улучшило наше понимание ее феноменологии и позволило нам коллективно лучше оценить методы лечения, доступные в настоящее время.

Одна из основных тем, которые можно почерпнуть из недавних исследований, заключается в том, что стиль вытягивания может иметь большое клиническое значение, может меняться в зависимости от развития и может отражать различные аффективные функции, которые необходимо учитывать при разработке новых стратегий лечения.Автоматическое тянущее движение, или тянущее, которое происходит за пределами осознания и часто в контексте сидячей деятельности, по-видимому, очень чувствительно к тактильным антецедентам (например, касанию головы кончиками пальцев), тогда как сфокусированное тянущее усилие кажется более отзывчивым к аффективным или когнитивным антецедентам. . Люди, вероятно, используют обе формы вытягивания, но преобладание автоматического или целенаправленного вытягивания важно определить, поскольку это имеет значение для лечения. Многие эксперты считают, что автоматическое вытягивание может быть более восприимчивым к поведенческим методам, которые включают обучение обращению привычки, в первую очередь тренировку осознания (повышение осведомленности пациента об окружающих и тактильных предшественниках эпизодов вытягивания), контроль стимулов (делая среду менее благоприятной для вытягивания). ) и конкурирующий ответ (участие в поведении, которое физически несовместимо с притягиванием, в ответ на побуждения потянуть).С другой стороны, для целенаправленного притягивания могут потребоваться методы, которые более непосредственно обращаются к аффективным и когнитивным антецедентам, например, те, которые предлагаются в диалектической поведенческой терапии (DBT) [62] и терапии принятия и приверженности [63]. Текущие исследования направлены на определение эффективности включения элементов регуляции эмоций в терапию ТТМ для взрослых [62,64]; в течение следующих 5 лет эти испытания проинформируют поля об их острой и, возможно, что более важно, долгосрочной эффективности.Открытое клиническое исследование DBT обеспечивает предварительное подтверждение эффективности CBT с усилением DBT при лечении взрослых с TTM [62]. Последующее наблюдение за этим исследованием предоставило предварительные доказательства стойкости эффектов DBT, со значительным улучшением по сравнению с исходным уровнем показателей выдергивания волос и регулирования эмоций как через 3, так и через 6 месяцев [65].

В отличие от моделей вытягивания у взрослых, тяга у детей и подростков может характеризоваться большим преобладанием автоматического вытягивания [17,28,29], что может быть одним из возможных объяснений того, почему первоначальные отчеты об эффективности и долговечности тренировки по изменению привычки более перспективны в молодых выборках [3,22].Большие размеры выборки позволят ученым-клиницистам изучить это более формально, напрямую сравнивая относительные результаты у детей и подростков с преобладанием автоматического вытягивания с теми, у кого профиль вытягивания характеризуется более целенаправленным вытягиванием. Такое исследование в настоящее время ведется [64]: 60 детей и подростков будут случайным образом распределены для лечения с помощью поведенческой терапии, включающей обучение обращению с привычками, или для условий сравнения, состоящих из психообразования и поддерживающего консультирования.Данные детской версии MIST собираются в контексте этого испытания для документирования стилей вытягивания каждого участника, что затем позволит провести прямое сравнение преобладания сфокусированного или автоматического вытягивания, чтобы определить, предсказывает ли стиль вытягивания результат (независимо от лечения. назначение) или умеренный результат (влияет на одно условие лечения больше, чем на другое).

Комментарий эксперта

Как указывалось при обсуждении текущих вариантов лечения, люди с ТТМ должны пройти КПТ, а точнее — тренировку обращения с привычками, которая включает в себя компоненты тренировки осознания, контроля стимулов и тренировки конкурирующих реакций.К сожалению, отсутствие доказательств в рандомизированных контролируемых исследованиях на более молодых популяциях до недавнего времени оставляло тех, кто лечит детей и подростков с ТТМ, недостаточно доказательной базы для принятия клинических решений [22]. Наше продолжающееся исследование лечения, посвященное обучению обращению привычек по сравнению с условием контроля психообразования / поддерживающего консультирования у подростков с ТТМ, улучшит наше понимание КПТ для педиатрической ТТМ и предоставит столь необходимую информацию для повышения эффективности и долговечности поведенческих вмешательств.Что касается оценки эффективности фармакотерапии при лечении ТТМ, необходимы рандомизированные контролируемые испытания NAC и других многообещающих методов лечения, как по отдельности, так и в сочетании с поведенческими методами лечения, по всему спектру развития. Может случиться так, что комбинированное лечение позволит увеличить улучшение симптомов и снизить частоту рецидивов, чем только поведенческое лечение; однако мы не можем быть уверены в этом до тех пор, пока в этой области не будет проведено большее количество испытаний эффективности по этой теме.

Наше экспертное мнение относительно вариантов лечения должно включать оговорку о том, что, хотя КПТ является первоклассным методом лечения ТТМ, эта линия лечения редко доступна для пациентов, страдающих ТТМ. Многие врачи не практикуют КПТ и не включают в свое лечение обучение обращению с привычками. Усилия по распространению должны быть активизированы, чтобы это лечение стало более распространенным в условиях общины. В настоящее время успехи, достигнутые в исследованиях ТТМ в отношении оценки и эффективности лечения, не повлияли на клиническую практику за пределами академического контекста.

Пятилетний обзор

Последние 5 лет были очень продуктивными в отношении исследований ТТМ, и недавно проведенная работа закладывает основу для следующего поколения исследователей ТТМ для дальнейшего развития наших знаний об основной психопатологии ТТМ. , Нейробиология, лежащая в основе TTM, реакция TTM на существующее лечение, эмпирически обоснованная разработка лечения и распространение наиболее эффективных методов в общественных местах, где пациенты и их семьи могут получить к ним доступ.Усилия по разработке инструментов сыграли решающую роль в закладке фундамента для будущего: теперь у нас есть психометрически приемлемые меры тяжести ТТМ и стилей вытягивания по всему спектру развития, которые позволят исследователям задокументировать тяжесть симптома, изменение симптома и изучить, что может хорошо произойти. быть критическим предиктором, если не модератором, результата лечения, а именно преобладания автоматического надзора над целенаправленным. В прошлом многие исследования, связанные с ТТМ, проводились в рамках открытых и неконтролируемых исследований.Эта методика не соответствует золотому стандарту определения эффективности лечения. Фактически, открытые исследования привели к одобрению определенных методов лечения ТТМ, таких как СИОЗС, которые в конечном итоге не доказали свою эффективность после дальнейшего исследования в двойных слепых испытаниях. Рандомизированные контролируемые испытания у взрослых и детей с ТТМ необходимы для того, чтобы предоставить клиницистам наиболее точные оценки вероятности эффективности лечения. Потребуются дополнительные рандомизированные контролируемые испытания, чтобы воспроизвести недавние результаты поведенческой терапии для детей и подростков, комбинированного лечения взрослых, а также NAC, атипичных нейролептиков и опиоидных антагонистов по всему спектру развития.Учитывая, что данные исследований лечения показывают, что терапевтический ответ на любой из доступных методов лечения не является ни универсальным, ни полным, также ясно, что разработка новых фармакотерапевтических методов открывает возможность изучения того, как эти подходы могут быть наилучшим образом объединены с поведенческими вмешательствами. Также необходимо будет сделать в ТТМ то, что всерьез началось в исследованиях обсессивно-компульсивного расстройства [66,67; Франклин М.Э., Сапита Дж., Фриман Дж. Б.. Когнитивно-поведенческая терапия, дополняющая фармакотерапию детского обсессивно-компульсивного расстройства: рандомизированное контролируемое исследование педиатрического лечения ОКР II (POTS II).Представлена ​​рукопись], цель которой — изучить, как лучше всего улучшить исходы для пациентов у тех, кто прошел адекватный курс эмпирически подтвержденного лечения, но все еще имеет остаточные симптомы. В частности, в ТТМ также важно продолжать концентрировать внимание на усилиях по повышению устойчивости результатов лечения, учитывая, что рецидивы, по-видимому, распространены даже у тех взрослых, которые получали адекватное лечение и хорошо на него реагировали вначале.

N -ацетилцистеин может оказаться наиболее влиятельным из новых методов лечения, учитывая первоначальные данные о его эффективности и безопасности, а также интересные вопросы, которые могут быть подняты о механизмах его действия.Также необходимы исследования его долгосрочной эффективности и безопасности, а также его влияние на более молодые образцы. Поскольку NAC, по-видимому, является одновременно эффективным и переносимым, он выделяется среди различных лекарств-кандидатов для прямого сравнения с КПТ и с комбинированным лечением в будущих исследованиях.

Прогресс, достигнутый в TTM за последние 5 лет, еще не оказал серьезного влияния на клиническую практику TTM за пределами академического контекста, и это остается следующей, если не самой большой проблемой, все еще стоящей перед этой областью.Исследователи отметили, что эмпирически подтвержденные КПТ при широком спектре расстройств часто недоступны в условиях сообщества и при доступе к ним в таких условиях часто оказываются неоптимально (например, [68]). Мы согласны с тем, что эта проблема является общей проблемой, которая встречается в данной области в более широком смысле, но наш клинический опыт и проведение испытаний лечения ТТМ предполагает, что она может быть еще более выраженной для этого состояния. Семьи связались с нашей клиникой, чтобы принять участие в наших исследованиях TTM из-за пределов нашего региона и даже страны, и сообщают об этом, потому что они исчерпали местные усилия, чтобы найти поставщика лечения, который имеет хотя бы минимальный опыт в TTM [17,24].Усилия по повышению осведомленности о TTM должны быть ускорены, чтобы помочь поставщикам в развитии более базовой осведомленности, знаний и компетентности в TTM и ее лечении. Мы рады видеть, что ориентированные на пациентов организации, занимающиеся распространением информации о тревожных расстройствах (например, Американская ассоциация тревожных расстройств) и обсессивно-компульсивном расстройстве (например, Obsessive-Compulsive Foundation), работают с ведущей ориентированной на пациентов организацией. в TTM (Центр обучения трихотилломании) в попытке включить больше презентаций о TTM для своих членов за последние 5 лет.Подобные усилия будут иметь жизненно важное значение для более непосредственного вовлечения практикующих психиатров в процесс лечения ТТМ. В ближайшие 5 лет для клинически ориентированных исследователей ТТМ будет критически важно удовлетворить этот растущий спрос на информацию и обучение путем разработки оптимизированных моделей для этого, поскольку эти усилия вполне могут быть лучшим способом решения серьезной нехватки терапевтических знаний в области психотерапии. TTM, который, к сожалению, очевиден в большинстве регионов США, а также во всем мире.

Ключевые проблемы

  • Инструменты оценки были разработаны за последние 5 лет, что позволило более точно оценить стили вытягивания во всем спектре развития и тяжесть трихотилломании (ТТМ) у детей и подростков.

  • Недавние обзоры подчеркнули эффективность когнитивно-поведенческой терапии ТТМ у взрослых, но также отметили проблемы с рецидивами; в этих же обзорах отмечалось общее отсутствие пользы, связанной с лечением только селективными ингибиторами обратного захвата серотонина.

  • Недавние разработки в области фармакотерапии показали, что другие лекарства — атипичные нейролептики, опиоидные блокаторы и модуляторы глутамата — перспективны в качестве лечения ТТМ.

  • Необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше понять феноменологию ТТМ по всему спектру развития, психологические и биологические механизмы, лежащие в основе расстройства, и то, как лучше всего использовать уже разработанные методы лечения, которые показали эффективность для ТТМ.

  • Демонстрация эффективности лечения теперь должна сопровождаться распространением этой информации среди поставщиков психиатрических услуг, чтобы решить проблему нехватки терапевтов, которые могли бы предоставить такое лечение семьям и отдельным лицам, которые в них нуждаются.

Цели обучения

По завершении этого упражнения участники должны уметь:

  • Описывать клинические характеристики ТТМ на основе обзора

  • Описывать диагностическую оценку ТТМ на основе этого обзор

  • Опишите управление TTM на основе этого обзора

Сноски

По вопросам заказа на перепечатку обращайтесь в moc.sweiver-trepxe @ stnirper

Раскрытие информации о финансовых и конкурирующих интересах

Редактор

Элиза Манзотти, Редакционный директор Future Science Group, Лондон, Великобритания

Раскрытие информации: Элиза Манзотти не раскрыла никаких финансовых отношений .

CME Author

Laurie Barclay, MD, Внештатный писатель и рецензент, Medscape, LLC

Раскрытие информации: Laurie Barclay, MD, не раскрыла никаких соответствующих финансовых отношений.

Авторы

Мартин Э. Франклин, Группа по ОКР, тикам, трихотилломании и тревоге у детей и подростков, Медицинский факультет Пенсильванского университета, Пенсильвания, США

Раскрытие информации: Мартин Э. Франклин получил финансирование от НАЦИОНАЛЬНЫЕ ИНСТИТУТЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ США. Он не раскрыл никаких других соответствующих финансовых отношений.

Кэтрин Заграббе, Группа ОКР у детей и подростков, тики, трихотилломания и тревога, Медицинский факультет Университета Пенсильвании, Пенсильвания, США

Раскрытие информации: Кэтрин Заграббе не раскрыла никаких соответствующих финансовых отношений.

Кристин Л. Бенавидес, Группа ОКР у детей и подростков, тики, трихотилломания и тревога, Медицинский факультет Университета Пенсильвании, Пенсильвания, США

Раскрытие информации: Кристин Л. Бенавидес не раскрыла никаких соответствующих финансовых отношений.

Ссылки

Особые заметки выделены следующим образом:

• представляющие интерес

•• значительный интерес

1. Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (4-е издание), редакция текста.Американская психиатрическая ассоциация; Округ Колумбия, США: 2000. [Google Scholar] 2. Кристенсон Г.А., Пайл Р.Л., Митчелл Дж. Э. Оценка распространенности трихотилломании у студентов колледжей в течение всей жизни. J Clin Psychiatry. 1991; 52: 415–417. [PubMed] [Google Scholar] 3 ••. Толин Д.Ф., Франклин М.Э., Дифенбах Г.Дж., Андерсон Э., Менье С.А. Детская трихотилломания: описательная психопатология и открытое испытание когнитивно-поведенческой терапии. Cogn Behav Ther. 2007. 36: 129–144. Открытое испытание когнитивно-поведенческой терапии для детей с трихотилломанией (ТТМ) [PubMed] [Google Scholar] 4.Du Toit PL, van Kradenburg J, Niehaus DHJ, Stein DJ. Характеристики и феноменология выдергивания волос: исследование подтипов. Компр Психиатрия. 2001. 42: 247–256. [PubMed] [Google Scholar] 5. Бауэр С., Штейн Д. Трихобезоары при трихотилломании: клинический случай и обзор литературы. Psychosom Med. 1998. 60: 658–660. [PubMed] [Google Scholar] 6. Swedo SE, Леонард HL. Трихотилломания: расстройство обсессивно-компульсивного спектра? Psychiatr Clin North Am. 1992; 15: 777–790. [PubMed] [Google Scholar] 7. Lanoue JL, Arkovitz MS.Трихобезоар у четырехлетней девочки. N Engl J Med. 2003; 348: 1242. [PubMed] [Google Scholar] 8. Кристенсон Г.А., Маккензи ТБ. Трихотилломания, дисморфическое расстройство тела и обсессивно-компульсивное расстройство. J Clin Psychiatry. 1995; 56: 211–212. [PubMed] [Google Scholar] 9. Кристенсон Г.А., Маккензи ТБ, Митчелл Дж. Э. Характеристики 60 взрослых хронических щипцов для удаления волос. Am J Psychiatry. 1991. 148: 365–370. [PubMed] [Google Scholar] 10. Кристенсон Г.А., Чернофф-Клеменц Э., Клеменц Б.А. Личность и клинические особенности пациентов с трихотилломанией.J Clin Psychiatry. 1992; 53: 407–413. [PubMed] [Google Scholar] 11. Кинг Р.А., Скахилл Л., Витулано Л.А., Шваб-Стоун М. Детская трихотилломания: клиническая феноменология, коморбидность и семейная генетика. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 1995; 34: 1451–1459. [PubMed] [Google Scholar] 12. Diefenbach GJ, Tolin DF, Crocetto J, Maltby N, Hannan S. Оценка трихотилломании: психометрическая оценка шкал выдергивания волос. J Psychopathol Behav Assess. 2005. 27: 169–178. [Google Scholar] 13. Seedat S, Stein DJ.Психосоциальные и экономические последствия трихотилломании: пилотное исследование на выборке из Южной Африки. CNS Spect. 1998; 3: 40–43. [Google Scholar] 14. Woods DW, Flessner CA, Franklin ME, et al. Понимание и лечение трихотилломании: что мы знаем и чего не знаем. Psychiatr Clin North Am. 2006; 29: 487–501. [PubMed] [Google Scholar] 15. Wetterneck CT, Woods DW, Норберг MM, Беготка AM. Социально-экономические последствия трихотилломании: результаты двух нереференционных образцов. Behav Interven. 2006; 21: 97–109.[Google Scholar] 16. Ротбаум Б.О., Нинан П.Т. Оценка трихотилломании. Behav Res Ther. 1994; 32: 651–662. [PubMed] [Google Scholar] 17 ••. Франклин М.Э., Флесснер К.А., Вудс Д.В. и др. Проект воздействия трихотилломании у детей и подростков: описательная психопатология, коморбидность, функциональные нарушения и использование лечения. J Dev Behav Pediatr. 2008; 29: 493–500. Предоставляет начальное описание феноменологии ТТМ, сопутствующих симптомов, функционального воздействия и использования лечения у молодежи через интернет-опрос.[PubMed] [Google Scholar] 18. Буджук П.Дж., Вудс Д.В., Милтенбергер Р.Г., Лонг ES. Отрицательная оценка сверстников у подростков: последствия тиковых расстройств и трихотилломании. Child Fam Behav Ther. 2000. 22: 17–28. [Google Scholar] 19. Мур П.С., Франклин М.Э., Койтен Н.Дж. и др. Функционирование семьи при детской трихотилломании. Child Fam Behav Ther. 2009. 31: 255–269. [Google Scholar] 20. Штембергер RMT, Томас AM, Мансуэто CS, Картер JG. Личные потери трихотилломании: поведенческие и межличностные последствия. J Беспокойство.2000. 14: 97–104. [PubMed] [Google Scholar] 21. Райт Х. Х., Холмс ГР. Трихотилломания (выдергивание волос) у детей раннего возраста. Psychol Rep. 2003; 92: 228–230. [PubMed] [Google Scholar] 22 ••. Франклин М.Э., Эдсон А.Л., Фриман Дж. Б.. Поведенческая терапия детской трихотилломании: изучение влияния возраста на результат лечения. Детская психиатрия, психическое здоровье. 2010; 4 (18) Рандомизированное контролируемое исследование, изучающее эффективность поведенческой терапии при педиатрической ТТМ. В статье обсуждается влияние возраста на результат лечения.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Рахман О.М., Туфексис М., Мерфи Т.К., Сторч Е.А. Поведенческое лечение трихотилломании и трихофагии у девочки 29 месяцев. Clin Pediatr. 2009. 48: 951–953. [PubMed] [Google Scholar] 24 •. Woods DW, Flessner CA, Franklin ME, et al. Научно-консультативный совет по трихотилломании. Проект воздействия трихотилломании (TIP): изучение феноменологии, функциональных нарушений и эффективности лечения. J Clin Psychiatry. 2006; 67: 1877–1888. Изучает функциональное воздействие и эффективность методов лечения, используемых в настоящее время в клинической практике для лечения ТТМ.[PubMed] [Google Scholar] 25. Франклин М.Е., Кэхилл С.П., Рот Ледли Д.А., Кардона Д., Андерсон Э. Поведенческая терапия детской трихотилломании: рандомизированное контролируемое исследование. Представлено: Труды Американской академии детской и подростковой психиатрии; Бостон, Массачусетс, США. 23–28 октября 2007 г. [Google Scholar] 26 •. Франклин М.Э., Эдсон А.Л., Ледли Д.А., Кэхилл С.П. Поведенческая терапия детской трихотилломании: рандомизированное контролируемое исследование. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 2011 (в печати). Рандомизированное контролируемое исследование поведенческой терапии ТТМ у детей.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Рив Э. Выдергивание волос у детей и подростков. В: Stein DJ, Christenson GA, Hollander E, редакторы. Трихотилломания. Американская психиатрическая ассоциация Press Inc; Округ Колумбия, США: 1999. С. 201–224. [Google Scholar] 28. Flessner CA, Conelea CA, Woods DW, Franklin ME, Койтен, штат Нью-Джерси. Стили натягивания при трихотилломании: изучение различий в тяжести симптомов, феноменологии и функциональном воздействии. Behav Res Ther. 2008. 46: 345–357. [PubMed] [Google Scholar] 29 •.Флесснер К.А., Вудс Д.В., Франклин М.Е., Койтен Н.Дж., Пьячентини Дж. Стили тяги в юности с трихотилломанией: изучение различий в серьезности симптомов, феноменологии и сопутствующих психических симптомах. Behav Res Ther. 2008. 46: 1055–1061. Исследование изучает различия в основной психопатологии ТТМ у детей и подростков с разной степенью маневренности с помощью интернет-опроса. [PubMed] [Google Scholar] 30. Лекман Дж. Ф., Риддл М. А., Хардин М. Т. и др. Йельская глобальная шкала тяжести тиков (YGTSS): начальное тестирование клинической шкалы тяжести тиков.J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 1989. 28: 566–573. [PubMed] [Google Scholar] 31. Woods DW, Piacentini JC, Himle MB, Chang S. Начальное развитие и психометрические свойства шкалы предчувствия позывов к тикам (PUTS) у детей с синдромом Туретта. J Dev Behav Pediatr. 2005; 26: 397–403. [PubMed] [Google Scholar] 32 ••. Flessner CA, Penzel F. Учебный центр по трихотилломании — Научно-консультативный совет; Keuthen NJ. Современные методы лечения детей и взрослых с трихотилломанией: консенсус среди экспертов.Cogn Behav Pract. 2010. 17: 290–300. Консенсус экспертов относительно эффективного лечения ТТМ для детей и взрослых. [Google Scholar] 33. Гудман В.К., Прайс Л.Х., Расмуссен С.А. и др. Йельско-Браунская обсессивно-компульсивная шкала. II Срок действия. Arch Gen Psychiatry. 1989; 46: 1012–1016. [PubMed] [Google Scholar] 34. Гудман В.К., Прайс Л.Х., Расмуссен С.А. и др. Йельско-Браунская обсессивно-компульсивная шкала. I Разработка, использование и надежность. Arch Gen Psychiatry. 1989; 46: 1006–1011. [PubMed] [Google Scholar] 35. Swedo SE, Леонард HL, Rapoport JL, Lenane M, Goldberger EL, Cheslow D.Двойное слепое сравнение кломипрамина и дезипрамина в лечении трихотилломании (выдергивание волос) N Engl J Med. 1989; 321: 497–501. [PubMed] [Google Scholar] 36. Лернер Дж, Франклин М.Э., Медоуз Е.А., Хембри Е., Фоа Е.Б. Эффективность программы когнитивно-поведенческого лечения трихотилломании: неконтролируемая оценка. Behav Ther. 1998. 29: 157–171. [Google Scholar] 37. Ротбаум Б.О. Поведенческое лечение трихотилломании. Behav Psychother. 1992; 20: 85–90. [Google Scholar] 38. Рапп Дж. Т., Милтенбергер Р., Лонг Е. С., Эллиот А. Дж., Ламли В. А..Упрощенное лечение по изменению привычки при хроническом выдергивании волос у трех подростков: клиническое повторение с прямым наблюдением. J Appl Behav Anal. 1998. 31: 299–302. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Витулано Л.А., Кинг РА, Скахилл Л., Коэн Д. Поведенческое лечение детей и подростков с трихотилломанией. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 1992. 31: 139–146. [PubMed] [Google Scholar] 40. Койтен Нью-Джерси, О’Салливан Р.Л., Риччиарди Дж.Развитие и факторный анализ. Psychother Psychosom. 1995; 64: 141–145. [PubMed] [Google Scholar] 41. О’Салливан Р.Л., Койтен Н.Дж., Хейдей К.Ф. и др. Шкала для удаления волос Массачусетской больницы общего профиля (MGH): 2. Надежность и достоверность. Psychother Psychosom. 1995; 64: 146–148. [PubMed] [Google Scholar] 42. Толин Д.Ф., Дифенбах Г.Дж., Флесснер К.А. и др. Шкала трихотилломании для детей: разработка и валидация. Детский психиатр Хум Дев. 2008; 39: 331–349. [PubMed] [Google Scholar] 43. Койтен Н.Дж., Флесснер К.А., Вудс Д.В. и др.Соответствие рейтингов родителей и молодежи по параметрам выдергивания волос, функциональным нарушениям и шкале тревожности при трихотилломании. Child Fam Behav Ther. 2008. 30: 337–353. [Google Scholar] 44. Франклин М.Э., Толин Д.Ф. Лечение трихотилломании: когнитивно-поведенческая терапия выдергивания волос и связанных с этим проблем. Springer Science and Business Media; Нью-Йорк, США: 2007. [Google Scholar] 45 •. Чемберлен С.Р., Мензис Л., Саакян Б.Дж., Файнберг Н.А. Приоткрыв завесу над трихотилломанией. Am J Psychiatry. 2007. 164: 568–574.Всесторонний обзор распространенности, диагностики и лечения ТТМ. [PubMed] [Google Scholar] 46 •. Блох М.Х., Ландерос-Вайзенбергер А.Л., Домбровски П. и др. Систематический обзор: фармакологическое и поведенческое лечение трикотилломании. Биол Психиатрия. 2007; 62: 839–846. Количественный мета-анализ литературы по лечению ТТМ. [PubMed] [Google Scholar] 47. Азрин Н.Х., Нанн Р.Г. Изменение привычки: метод избавления от нервных привычек и тиков. Behav Res Ther. 1973; 11: 619–628. [PubMed] [Google Scholar] 48 •.Догерти Д.Д., Лох Р., Дженике М.А., Койтен, штат Нью-Джерси. Сравнение одного или двух методов лечения трихотилломании: сетралин, поведенческая терапия или оба варианта? J Clin Psychiatry. 2006; 67: 1086–1092. Рандомизированное контролируемое исследование, дающее доказательства потенциальной полезности комбинированных подходов к лечению. [PubMed] [Google Scholar] 49. Grant JE, Odlaug BL, Potenza MN. Пристрастие к выдергиванию волос? Как альтернативная модель трихотилломании может улучшить исход лечения. Harv Rev Psychiatry. 2007; 15: 80–85. [PubMed] [Google Scholar] 50.Де Соуза А. Открытое пилотное исследование налтрексона при детской трихотилломании. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2008; 18: 30–33. [PubMed] [Google Scholar] 51. О’Салливан Р.Л., Кристенсон Г.А. Фармакотерапия трихотилломании. В: Stein DJ, Christenson GA, Hollander E, редакторы. Трихотилломания. Американская психиатрическая пресса; Округ Колумбия, США: 1999. С. 93–124. [Google Scholar] 52. Чемберлен SR, Одлауг BR, Boulougouris V, Fineberg NA, Grant JE. Трихотилломания: нейробиология и лечение. Neurosci Biobehav Rev.2009; 33: 831–842. [PubMed] [Google Scholar] 53. Potenza MN, Wasylink S, Epperson CN, McDougle CJ. Повышение уровня флуоксетина оланзапином при лечении трихотилломании. Am J Psychiatry. 1998; 155: 1299–1300. [PubMed] [Google Scholar] 54. Ван Америнген М., Манчини С., Окман Дж. М., Фарволден П. Потенциальная роль галоперидола в лечении трихотилломании. J влияют на Disord. 1999; 56: 219–226. [PubMed] [Google Scholar] 55. Хузам Х.Р., Баттиста М.А., Байерс ЧП. Обзор трихотилломании и ее реакции на лечение кветиапином.Психиатрия. 2002; 65: 261–270. [PubMed] [Google Scholar] 56. Стюарт Р.С., Нетек В.А. Открытое исследование гибких доз оланзапина в лечении трихотилломании. J Clin Psychiatry. 2003. 64: 49–52. [PubMed] [Google Scholar] 57. Ван Америнген М., Манчини С., Паттерсон Б., Беннетт М., Окман Дж. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание оланзапина в лечении трихотилломании. J Clin Psychiatry. 2010; 71: 1336–1343. [PubMed] [Google Scholar] 58. Фрагуас Д., Мерчан-Наранхо Дж., Лайта П. и др.Метаболические и гормональные побочные эффекты у детей и подростков, получающих нейролептики второго поколения. J Clin Psychiatry. 2008; 69: 1166–1175. [PubMed] [Google Scholar] 59. Комосса К., Руммель-Клюге С., Хунгер Х. и др. Оланзапин в сравнении с другими атипичными нейролептиками при шизофрении. Кокрановская база данных Syst Rev.2010; 3: 1–150. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 60 •. Грант Дж.Э., Одлауг Б.Л., Ким С.В. N -ацетилцистеин, модулятор глутамата, в лечении трихотилломании.Arch Gen Psychiatry. 2009. 66: 756–763. Двойное слепое плацебо-контролируемое испытание по определению использования N -ацетилцистеина при лечении взрослых с ТТМ. [PubMed] [Google Scholar] 61. Hajcak G, Franklin ME, Simons RF, Keuthen NJ. Выдергивание волос и выдергивание кожи в большой выборке из колледжей: распространенность и связь с аффективным дистрессом и обсессивно-компульсивными симптомами. J Psychopathol Behav Assess. 2006. 28: 179–187. [Google Scholar] 62. Кейтен, штат Нью-Джерси, Ротбаум Б.О., Уэлч С.С. и др. Пилотное испытание диалектической поведенческой терапии по изменению привычки при трихотилломании.Подавить тревогу. 2010; 27: 953–959. [PubMed] [Google Scholar] 63. Woods DW, Wetterneck CT, Flessner CA. Контролируемая оценка терапии принятия и приверженности плюс изменение привычки при трихотилломании. Behav Res Ther. 2006. 44: 639–656. [PubMed] [Google Scholar] 64. Вайс Б., Дилулло Д. Члены ABCT Франклин и Вудс впервые в истории получают гранты NIMH R01 на поведенческое лечение трихотилломании. Поведенческий терапевт. 2009: 189–190. [Google Scholar] 65. Койтен Нью-Джерси, Ротбаум Б.О., Фалькенштейн М.Дж. и др. Лечение трихотилломании, направленное на изменение привычки с помощью DBT: результаты наблюдения через 3 и 6 месяцев.Подавить тревогу. 2011; 28: 310–313. [PubMed] [Google Scholar] 66. Freeman JB, Choate-Summers ML, Garcia AM и др. Исследование педиатрического лечения обсессивно-компульсивного расстройства II: обоснование, дизайн и методы. Детская психиатрия, психическое здоровье. 2009; 3 (1): 4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 67. Simpson HB, Foa EB, Liebowitz MR, et al. Рандомизированное контролируемое исследование когнитивно-поведенческой терапии для усиления фармакотерапии при обсессивно-компульсивном расстройстве. Am J Psychiatry. 2008. 165: 621–630.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 68. Шафран Р., Кларк Д.М., Фэйрберн К.Г. и др. Помните о пробеле: улучшение распространения КПТ. Behav Res Ther. 2009; 47: 902–909. [PubMed] [Google Scholar]

Трихотилломания и ее лечение: обзор и рекомендации

Expert Rev Neurother. Авторская рукопись; доступно в PMC 2012 1 июня.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC31

NIHMSID: NIHMS317347

Мартин Э. Франклин

1 Детское и подростковое ожирение, групповая тика и тика. Медицинский факультет Пенсильванского университета, 3535 Маркет-стрит, Люкс 600, Филадельфия, Пенсильвания 19104, США

Кэтрин Заграббе

1 Группа ОКР у детей и подростков, тики, трихотилломания и тревога, Медицинский факультет Пенсильванского университета, 3535 Market Street, Suite 600, Philadelphia, PA 19104, USA

Кристин Л. Бенавидес

1 Группа детей и подростков с ОКР, тиками, трихотилломанией и тревогой, Медицинская школа Университета Пенсильвании, 3535 Market Street, Suite 600, Филадельфия, Пенсильвания 19104, США

1 Группа детей и подростков с ОКР, тиками, трихотилломанией и тревогой, Школа Пенсильванского университета l of Medicine, 3535 Market Street, Suite 600, Philadelphia, PA 19104, USA

См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Трихотилломания (ТТМ) характеризуется как расстройство контроля над импульсами, при котором люди не могут сопротивляться побуждениям выдергивать собственные волосы, и связано со значительными функциональными нарушениями и сопутствующими психическими заболеваниями по всему спектру развития. Возникновение в детстве или подростковом возрасте, по-видимому, является нормой, однако исследовательская литература с участием педиатрических образцов особенно скудна. Были разработаны эффективные методы лечения, в частности когнитивно-поведенческие вмешательства, включающие процедуры, известные под общим названием «обучение обращению привычки», однако рецидивы у взрослых, по-видимому, являются обычным явлением.Недавние разработки в области фармакотерапии ТТМ и в сочетании подходов когнитивно-поведенческой терапии с лекарствами обнадеживают, и необходимы усилия по изучению их относительной и комбинированной эффективности. Распространение информации о ТТМ и ее лечении является важным следующим шагом в этой области, поскольку многие пострадавшие люди и семьи не могут найти местных поставщиков медицинских услуг, обладающих достаточными знаниями для проведения вмешательств, которые, как известно, уменьшают поведение выдергивания волос.

Ключевые слова: когнитивно-поведенческая терапия, комбинированные методы лечения, обучение обращению с привычками, импульсные расстройства, фармакотерапия, трихотилломания, ТТМ

Что такое трихотилломания?

Трихотилломания (ТТМ) — это хроническое нарушение контроля над импульсами, характеризующееся вырыванием собственных волос, что приводит к заметному выпадению волос [1].Хотя комплексные крупномасштабные эпидемиологические исследования еще не проводились, по оценкам меньших исследований, ТТМ затрагивает 1–3,5% подростков и молодых людей позднего возраста [2]; показатели среди детей младшего возраста, к сожалению, остаются неизвестными [3]. По всему спектру развития пациенты могут испытывать медицинские осложнения, такие как раздражение кожи в месте вытягивания, инфекции и повторяющиеся травмы рук [4]. Подгруппа людей с ТТМ, которые проглатывают волосы после выдергивания, подвержены риску желудочно-кишечных осложнений, связанных с трихобезоарами (т.например, комки шерсти [5,6]), которые были зарегистрированы у детей в возрасте от 4 лет [7]. Примечательно, что начало ТТМ в детстве или подростковом возрасте является нормой и, по-видимому, предшествует возникновению большинства сопутствующих заболеваний [8]. Коморбидная психическая патология у взрослых, по-видимому, очень распространена, при этом тревожные расстройства, расстройства настроения, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, расстройства пищевого поведения [9] и расстройства личности являются наиболее частыми коморбидными состояниями у взрослых [10]; в то время как тревожные и деструктивные расстройства поведения обычно наблюдаются у молодежи [2,11].

Насколько сильно влияет ТТМ на функционирование?

Влияние ТТМ на функциональные результаты было темой более пристального изучения за последнее десятилетие, и что стало очевидным из этих исследований, так это то, что ТТМ далеко не тривиален с точки зрения его воздействия. Взрослые с ТТМ сообщают о нарушениях учебы, работы и социального функционирования, снижении карьерных устремлений и пропущенных рабочих днях [12–14]. Взрослые также сообщают, что тратят значительные финансовые ресурсы на методы маскировки и лечение с разной степенью успеха [15].Поскольку ТТМ обычно проявляется в чувствительные годы развития, она может быть особенно инвалидизирующей [16]; действительно, было обнаружено, что ТТМ оказывает, по крайней мере, умеренное нарушение в социальной и академической сферах для детей старшего возраста и подростков [17]. Многие подростки с ТТМ, встреченные в нашей клинике, очень опасаются, что их одноклассники и друзья обнаружат их залысины и в результате оценят их негативно. К сожалению, похоже, что их опасения по поводу отторжения сверстников могут быть вполне обоснованными: нормальные в развитии восьмиклассники, просматривающие видеозаписи фрагментов актеров, изображающих людей с ТТМ, хроническими тиковыми расстройствами (CTD) или ни одним из этих состояний, оценили социальную приемлемость людей с TTM и CTD как значимые. ниже, чем у тех, у кого не было ни одного из условий [18].Тяга также может негативно повлиять на функционирование семьи, способствуя ссорам и секретности в семье, что, в свою очередь, может усилить стресс и усугубить симптомы ТТМ [19,20]. Неясно, являются ли эти семейные трудности причинными или в значительной степени следствием развития ТТМ; Для решения этого важного вопроса крайне необходимы лонгитюдные исследования.

Влияние факторов развития на психопатологию и лечение ТТМ

Основным приоритетом в исследованиях психопатологии и лечения ТТМ является набор молодых образцов с целью улучшения нашего понимания ТТМ ближе к моменту его возникновения и, как следствие, лечения ТТМ эффективно раньше.Раннее лечение ТТМ, возможно, уменьшит функциональные нарушения в будущем и предотвратит развитие изнурительных коморбидных расстройств. Немногочисленные исследования, в которых изучалась ТТМ и ее лечение в более молодых выборках, документально подтверждают наличие ТТМ у подростков, от малышей до подростков [17,21], и предполагают ее чувствительность к поведенческим вмешательствам [22]. Например, тематическое исследование показало, что после поведенческой терапии у 29-месячного ребенка симптомы тянущего напряжения улучшились [23]. Тем не менее, несмотря на тот факт, что ТТМ, по-видимому, является относительно частым расстройством детского происхождения, связанным со значительной заболеваемостью, сопутствующими заболеваниями и функциональными нарушениями у взрослых [24], на удивление мало исследований психопатологии ТТМ действительно включали подростков или детей.На данный момент нет опубликованных рандомизированных контролируемых исследований каких-либо психофармакологических вмешательств для подростков с ТТМ. Первоначальные результаты когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) обнадеживают [25,26], но ключевые вопросы, касающиеся роли факторов развития в психопатологии ТТМ и реакции на лечение, еще не решены. Что касается сходства и различий в феноменологии ТТМ по спектру развития, очень мало известно о симптомах у маленьких детей, но похоже, что кожа головы является наиболее частым местом тяги как у взрослых, так и у детей старшего возраста и подростков [3,9, 21,27].Притягивание может быть как автоматическим (т. Е. Внешнее осознание), так и целенаправленным (т. Е. В ответ на идентифицируемые аффективные триггеры) внутри каждого индивидуума, а не исключительно в той или иной форме [28,29], хотя кажется, что вполне может быть больший перевес автоматического извлечения в более молодых образцах. Концепция предчувствия позывов, которая широко обсуждалась в контексте CTD [30,31], также кажется важной, так как большинство участников исследований TTM на сегодняшний день сообщали по крайней мере о некотором напряжении или некоторых других неприятных ощущениях, которые предшествуют , если не осадки, тянет [25].Возможно, что маленькие дети не развили навыки выразительности и эмоциональной осведомленности, необходимые для того, чтобы иметь возможность идентифицировать или сообщить о таких явлениях, что может потребовать в поведенческой терапии акцента на выявлении периодов повышенного риска для тяги, а не на том, чтобы полагаться на способность пациента распознать нарастающее желание тянуть и сообщить о нем.

Оценка

Оценка TTM должна включать интеграцию информации из нескольких источников, чтобы обеспечить целостное понимание проблемы в контексте.Надлежащая клиническая практика основана на точной оценке для получения первоначального диагноза, сбора информации для планирования лечения и оценки изменений степени тяжести симптомов. Такие оценки обычно включают выявление симптомов, диагностическую серьезность, функциональное нарушение, дифференциальный диагноз, сопутствующую патологию и общую оценку функционирования. Несколько специальных инструментов TTM, разработанных за последнее десятилетие, повысили нашу способность надежно выявлять ключевые проблемы, способствовали нашему пониманию психопатологии TTM и улучшили наше понимание последствий некоторых основных аспектов TTM для ответа на лечение.В частности, когнитивно-поведенческие вмешательства, которые рекомендуются экспертами для ТТМ и связанных с ним расстройств [32], используют эти оценочные данные для определения подходящих точек вмешательства и могут использоваться для адаптации лечения к конкретному пациенту и симптомам.

Факторы развития влияют не только на выбор инструментов оценки, но и на то, как будут проводиться диагностические и специфические для симптомов меры. Например, возраст ребенка часто влияет на то, будут ли родители приглашены для участия во всей оценочной встрече с клиницистом; с предположением, что чем младше ребенок, тем важнее, чтобы родители присутствовали в комнате на протяжении всего интервью.В том же контексте возраст и другие факторы развития (например, застенчивость и предыдущий опыт общения со взрослыми) также могут влиять на то, адресованы ли вопросы ребенку или родителю; Важно, чтобы, если присутствуют оба, врач объяснил, что цель встречи — собрать как можно больше информации о привлечении и учесть точку зрения каждого, а не прийти к «истине». Это напоминание об основной цели оценки может помочь уменьшить конфликт, когда ребенок и родитель расходятся во мнениях по поводу деталей тяги и ее воздействия на ребенка.С подростками, как правило, предпочтительнее опросить одного подростка, но позже пригласить родителей, чтобы они предоставили синопсис оценки таким образом, чтобы с уважением относиться к беспокойству подростка по поводу конфиденциальности, а также к потребностям родителей в понимании клинических рекомендаций. следовать. Взрослые обычно проходят собеседование в одиночку, хотя иногда они просят разрешить членам семьи (например, супругам) встретиться с врачом, чтобы способствовать лучшему пониманию ТТМ и ее эффектов.

Трудности с оценкой присущи педиатрической ТТМ, поскольку сочетание факторов, в том числе незнание тяги, смущения или стыда, факторов развития и разногласий между родителями и детьми, может способствовать неточности сообщения о серьезности симптомов. Расхождения также могут возникать при оценке функциональных нарушений, особенно когда родители и ребенок имеют разные точки зрения на то, насколько тяга влияет на социальную, образовательную и личную жизнь ребенка.Эти различия могут быть более выраженными у подростков, которые могут рассматривать оценки своих родителей как крайние и желают минимизировать влияние ТТМ, чтобы сохранить лицо оценщика. Чтобы свести к минимуму споры, клиницисту важно собирать информацию из нескольких источников (самоотчет родителей и детей, надежные и достоверные диагностические шкалы и шкалы тяжести симптомов, самоконтроль и запись продукции) и открыто признавать всем сторонам, что ни одна индивидуальная точка зрения не является «правильной».Оценщику следует попытаться смоделировать подходящие способы обсуждения ТТМ в семье, чтобы помочь повысить точность собранной информации и обеспечить, чтобы ребенок и его родители чувствовали, что их взгляды принимаются во внимание.

Что касается конкретных инструментов, рекомендуемых для включения в первоначальную оценку, мы предлагаем следующее:

Диагностическое интервью на трихотилломанию

Диагностическое интервью на трихотилломанию (TDI) [16] представляет собой полуструктурированное интервью, которое дает трехбалльную оценку. оценка клиницистом каждого диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, критерии четвертого издания для TTM.Его формат гарантирует, что каждый критерий исследован, и позволяет рейтингам указывать пороговые, подпороговые и отсутствующие симптомы. Применение TDI занимает примерно 10–15 минут и требует минимального обучения или практики, помимо типичного опыта диагностики и психопатологии.

Опросник по трихотилломании Национального института психического здоровья

Полученный на основе обсессивно-компульсивной шкалы Йеля – Брауна (Y – BOCS) [33,34], это полуструктурированное клиническое интервью состоит из двух шкал, оцененных клиницистами: Шкала тяжести трихотилломании в отношении здоровья (NIMH-TSS) и Шкала ухудшения трихотилломании Национального института психического здоровья (NIMH-TIS) [35].NIMH-TSS состоит из пяти вопросов, связанных со следующими аспектами TTM: среднее время, потраченное на вытягивание, время, потраченное на вытягивание в предыдущий день, сопротивление побуждениям, возникающее в результате бедствия и ежедневное вмешательство. Баллы NIMH-TSS варьируются от 0 до 25. Этот раздел NIMH-TSS также можно вводить за 10–15 минут. NIMH-TIS представляет собой шкалу обесценения с оценками от 0 до 10. Оценка минимального, легкого и умеренного / тяжелого нарушения зависит от степени дистресса, вызванного TTM, степени выпадения волос и вмешательства в повседневную деятельность.Более высокие баллы по обеим шкалам TSS указывают на большую тяжесть / нарушение. Было обнаружено, что NIMH-TSS чувствителен к изменениям тяжести симптомов и ухудшению состояния после лечения [35–37]. В рандомизированном контролируемом исследовании, недавно завершенном нашей группой из Пенсильванского университета (Пенсильвания, США) [26], исходное согласие между экспертами было хорошим (0,88). Более того, надежность теста-ретеста для NIMH-TSS между приемом и исходным уровнем (приблизительно 2 недели) также была приемлемой (0,70).

Измерение по фотографии

Еще одним потенциально полезным объективным показателем тяжести и изменения ТТМ после лечения является использование фотографий.На этих фотографиях показаны места первичного вытягивания у пациентов, что дает конкретную оценку успеха лечения. Часто лучше, чтобы пациенты делали фотографии залысин перед лечением и после лечения, чтобы оценить эти конкретные изменения, хотя часто бывает, что повторный рост может быть незаметен до тех пор, пока через несколько месяцев после прекращения выдергивания. Кроме того, пациент может использовать это для наблюдения за поддерживающей терапией и прогнозирования рецидива. Такие процедуры использовались в предыдущих исследованиях ТТМ у взрослых и детей (например,г., [12,38,39]). Фотографии могут быть оценены с использованием шкалы Лайкерта для большей точности. В наших исследованиях применяется 7-балльная шкала Лайкерта, варьирующаяся от отсутствия признаков алопеции (1) до полного обнажения области (7). Понятно, что пациенты и, возможно, даже родители могут неохотно разрешить сделать такую ​​фотографию, и клиницист должен принять решение, чтобы определить, будут ли данные особенно полезны для информирования о лечении.

Инструменты самоотчета пациента для документирования степени тяжести TTM

Наиболее часто используемым методом самоотчета для TTM у взрослых является Шкала тяжести симптомов выдергивания волос больницы Массачусетса (MGH-HS) [40], которая состоит из семи пунктов, каждый оценивается по 5-балльной шкале с оценками от 0 до 4.Общий балл варьируется от 0 до 28, при этом более высокие баллы указывают на большую тяжесть, а более низкие баллы — на снижение тяжести. Этот показатель оценивает частоту позывов, их интенсивность, управляемость, частоту выдергивания волос, сопротивление и связанный с этим стресс в течение предыдущей недели. MGH-HS продемонстрировал адекватную конвергентную и дивергентную валидность, высокую надежность теста-ретеста, внутреннюю согласованность и чувствительность к изменениям симптомов выдергивания волос [12,41]. Для более молодых пациентов можно использовать шкалу трихотилломании для детей (TSC), чтобы собрать собственные сообщения о симптомах TTM [42].Созданный в основном на основе MGH-HS, этот инструмент продемонстрировал приемлемые психометрические свойства, а также относительно высокую степень согласия между родителями и детьми [43].

Опросник Милуоки подтипов трихотилломании: версия для взрослых и версия для детей

Опросник Милуоки для подтипов трихотилломании (MIST) измеряет стиль вытягивания по 9-балльной шкале Лайкерта [28,29]. Эти инструменты используются для того, чтобы помочь пациенту определить их общую схему вытягивания, которая подразделяется на автоматическое или сфокусированное вытягивание.Вопросы в анкете MIST включают информацию об уровне осведомленности пациента о побуждениях, уровне активного тянущего поведения и использовании инструментов для тяги; его цель — помочь определить общий уровень притягивающего осознания. С клинической точки зрения многие предполагают, что автоматическое вытягивание, вероятно, более поддается сокращению с помощью стандартных поведенческих методов, включенных в протоколы обучения обращению привычки [44], тогда как сфокусированное вытягивание может потребовать большего клинического внимания к аффективным сигналам, которые часто управляют этой формой тяги [14]. .Поскольку анкеты MIST исследуют эту информацию, клиницистам настоятельно рекомендуется использовать их в качестве рутинной части первоначальной и повторной оценки во время лечения.

Шкала предчувствия позывов к тикам

Шкала предчувствия позывов или шкала предчувствия позывов к тикам (PUTS) [31] — это опросник, состоящий из 9 пунктов, предназначенный для оценки наличия предчувствующих сенсорных позывов, типичных для людей с ДСТ. но может быть адаптирован клинически для использования с TTM и родственными состояниями для оценки различных аспектов позывов.Более высокие баллы представляют собой более высокие уровни предчувствия позывов. Исследование молодых людей с CTD показало, что PUTS был внутренне согласованным (α = 0,81) и стабильным во времени через две недели ( r = 0,86; p <0,01), хотя данные также предполагают, что очень маленькие дети (9 лет или младше) не смогли достоверно ответить на вопросы о природе своих побуждений к тикам [31]. Поскольку позывы также кажутся обычным и важным явлением для людей с TTM, настоятельно рекомендуется адаптировать PUTS для использования при оценке наличия и интенсивности позывов.Например, пункт в PUTS гласит: «Прямо перед тем, как сделать тик, я чувствую себя« заводным »или внутренним напряжением». Адаптация этой меры просто влечет за собой смену тиков для TTM - например, «прямо перед тем, как тянуть за волосы, я чувствую себя« скрученным »или внутренним напряжением». Психометрия по версии ТТМ этой шкалы пока недоступна.

Какие существуют варианты лечения?

Клинически пытаются облегчить симптомы ТТМ у взрослых, подростков и детей, включая когнитивную и поведенческую терапию, поддерживающее консультирование, группы поддержки, гипноз, лекарства и комбинированные подходы [14,17].Однако научная литература, подтверждающая эффективность этих подходов, недостаточно развита, и доступно менее 20 рандомизированных контролируемых исследований, которые помогут выбрать и провести лечение. Большинство доступных рандомизированных исследований результатов лечения изучали поведенческую терапию или лекарства, и их общие результаты были несколько неоднозначными, особенно в отношении эффективности лекарств. Более того, только одно из этих рандомизированных испытаний было проведено с выборкой детей [26], несмотря на четкие доказательства того, что начало заболевания в детском или подростковом возрасте является нормой.Исчерпывающий обзор всей существующей литературы по лечению выходит за рамки данной статьи, но недавние обзоры (например, [14,45]) и количественный метаанализ [46], а также наша собственная статья выделили несколько Ключевые моменты: во-первых, КПТ связаны с относительно большими масштабами эффекта у взрослых после острого лечения, хотя рецидив, по-видимому, является проблемой; во-вторых, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) обычно не эффективны для уменьшения симптомов выдергивания волос per se ; в-третьих, несколько соединений, которые, по-видимому, влияют на другие системы нейротрансмиттеров, имеют определенные перспективы для лечения TTM; в-четвертых, также могут оказаться полезными комбинированные методы поведенческой терапии и лекарств; и в-пятых, отсутствие доказательств из рандомизированных контролируемых испытаний, проведенных с педиатрическими образцами, препятствует разработке лечения и планированию лечения для, возможно, наиболее уязвимой группы пациентов, страдающих ТТМ.

Поведенческие вмешательства для TTM (например, [44]) обычно включали три основных элемента: во-первых, обучение осознанию, при котором методы (например, самоконтроль) применяются для улучшения осознания пациентом того, что он тянет, и, что еще лучше, осознание побуждения, которое предшествует потягиванию; во-вторых, контроль стимулов, который включает в себя множество методов, которые служат «лежачими полицейскими» для уменьшения вероятности начала тянущего поведения; и, в-третьих, тренировка конкурирующих реакций, при которой пациентов учат при первых признаках тянуть или тянуть к поведению, которое физически несовместимо с тяговым усилием, в течение короткого периода времени, пока влечение не утихнет.Эти основные методы были первоначально разработаны и протестированы Азрином и Нанном [47] и включают основные элементы современного поведенческого лечения, хотя некоторые протоколы обучения обращению с привычками также включают другие методы (например, тренировку релаксации и когнитивные стратегии для устранения дисфункциональных мыслей, которые вытягивание осадка).

Мнение экспертов [32] совпадает с литературой по результатам лечения в поддержке использования КПТ, которые включают в себя тренировку по изменению привычки в качестве варианта первой линии в ТТМ.В настоящее время также общепризнано, что СИОЗС, хотя и потенциально полезны для устранения коморбидных симптомов тревоги и депрессии, не считаются препаратами первой линии при потягивании как таковых . Одно недавнее исследование подтвердило эффективность SSRI в сочетании с поведенческой терапией по сравнению с поведенческой терапией или только медикаментами [48]; репликация этих результатов необходима. Новые разработки в фармакотерапии, обсуждаемые в следующем разделе, открывают возможность изучения относительной и комбинированной эффективности этих новых подходов в сочетании с поведенческой терапией.Следует также рассмотреть вопрос о том, следует ли начинать эти виды лечения одновременно или проводить последовательно — например, премедикацию препаратом с установленной эффективностью с последующим поведенческим вмешательством, когда тянущие позывы уменьшаются под действием лекарств — также необходимо изучить с использованием рандомизированных схем.

Поведенческая терапия, хотя и эффективна, не лишена ограничений, наиболее актуальным из которых является наблюдение, что рецидив после лечения является обычным явлением (например, [36]). В нескольких лабораториях уже ведется разработка методов лечения, чтобы изучить, можно ли дополнить поведенческую терапию, включающую обучение обращению с привычками, методами, специально разработанными для борьбы с негативными эмоциями.Есть также надежда, что исследовательские инструменты, разработанные для более детального изучения стилей вытягивания, помогут клиническим исследователям в предоставлении более целенаправленных поведенческих вмешательств, которые можно адаптировать к индивидуальным профилям вытягивания.

Последние разработки в области фармакотерапии обнадеживают, что методы лечения, которые модулируют системы нейротрансмиттеров, отличные от серотонина, окажутся полезными для уменьшения тянущего поведения и тянущих позывов. Тщательный обзор литературы по результатам лечения, проведенный Блохом и его коллегами, подчеркивает тот факт, что СИОЗС предлагают очень мало клинических преимуществ сверх того, что можно ожидать от таблетки плацебо [46].Кломипрамин, трициклический антидепрессант с серотонинергическими и другими свойствами, по-видимому, более эффективен, чем плацебо, но его неблагоприятный профиль побочных эффектов делает его препаратом второй линии. Вместо этого появились новые данные, подтверждающие, по крайней мере предварительно, эффективность опиоидного антагониста (налтрексон), модулятора глутамата ( N, -ацетилцистеин [NAC]) и атипичного нейролептика (оланзапин) при ТТМ. Краткое описание каждого из них приведено в следующем разделе.

В двух исследованиях изучалось влияние налтрексона на тянущее поведение; логика его использования заключается в том, что ТТМ вызывает аппетит, и некоторые исследователи подчеркивают феноменологическое и лежащее в основе нейробиологическое совпадение с другими формами аддиктивного поведения (например,г., [49]). Соответственно, лекарства, которые блокируют связывание опиоидов, могут оказаться полезными для уменьшения положительного подкрепления, получаемого от тяги, тем самым уменьшая силу позывов и влияя на поведение. Недавнее открытое исследование 14 детей с ТТМ показало, что налтрексон снижает позывы к выдергиванию волос и снижает их поведение и не вызывает каких-либо значительных побочных эффектов [50]. Аналогичным образом, рандомизированное двойное слепое исследование взрослых с ТТМ обнаружило некоторое улучшение поведения выдергивания волос у взрослых, принимающих налтрексон [51,52].Однако это испытание никогда не рецензировалось. На сегодняшний день еще не было проведено рецензируемое двойное слепое исследование налтрексона у лиц с ТТМ, которое ставит под сомнение оценку его потенциальной полезности в клинической практике. Необходимы дальнейшие исследования эффективности и безопасности этого вмешательства, а также более фундаментальные исследования механизма его действия.

Формальное, если не функциональное, сходство между повторяющимся поведением, наблюдаемым при тиковых расстройствах, и поведением, наблюдаемым при ТТМ, побудило других нейробиологически ориентированных исследователей изучить потенциальную полезность атипичных нейролептиков для лечения выдергивания волос, как отдельно, так и в комбинации с СИОЗС.Первоначальные открытые испытания подтвердили их использование в качестве усиливающего средства [53,54], а также в качестве монотерапии [55,56]. В первом рандомизированном контролируемом исследовании этого вмешательства было обнаружено, что монотерапия атипичным нейролептиком оланзапином превосходит таблетки плацебо у взрослых [57], хотя профиль потенциально значимых побочных эффектов для этого класса лекарств, который включает значительное увеличение веса, метаболическая дисфункция и экстрапирамидные симптомы [58,59], по-прежнему делают их вариантом второй линии, когда другие методы лечения доступны или еще не были предприняты у данного пациента.

Возможно, самая важная недавняя разработка в фармакотерапии ТТМ связана с использованием модулятора глутамата NAC, который, как было обнаружено, превосходит таблетки плацебо в рандомизированном контролируемом исследовании взрослых с ТТМ [60]. Показатели ответа на лечение для состояния NAC не только явно превосходили контрольное состояние, но также давали показатели, сопоставимые с показателями, наблюдаемыми в испытаниях КПТ со взрослыми. Вдобавок профиль побочных эффектов был весьма благоприятным, что вполне может сделать это соединение наиболее многообещающей недавней разработкой в ​​этой области.Примечательно, что NAC не является продуктом, регулируемым FDA США, поэтому он легко доступен в магазинах здорового питания. Однако сопоставимость продуктов, содержащих NAC, у разных производителей неизвестна.

Рекомендации по существующим и новым клиническим стратегиям

Исследования, проведенные за последние 5 лет, были сосредоточены на распространенности ТТМ [61], функциональном воздействии и эффективности лечения, которое в настоящее время используется в клинической практике [17,24], основной психопатологии ТТМ [ 28,29], клинические рекомендации с точки зрения специалистов по лечению [32], потенциальная полезность комбинированных подходов к лечению [48], а также разработка и эмпирическая оценка новых фармакологических подходов, которые обещают клиническую помощь, одновременно информируя нас о нейробиологии, лежащей в основе TTM.В совокупности это богатство новой информации значительно продвинуло область оценки ТТМ, улучшило наше понимание ее феноменологии и позволило нам коллективно лучше оценить методы лечения, доступные в настоящее время.

Одна из основных тем, которые можно почерпнуть из недавних исследований, заключается в том, что стиль вытягивания может иметь большое клиническое значение, может меняться в зависимости от развития и может отражать различные аффективные функции, которые необходимо учитывать при разработке новых стратегий лечения.Автоматическое тянущее движение, или тянущее, которое происходит за пределами осознания и часто в контексте сидячей деятельности, по-видимому, очень чувствительно к тактильным антецедентам (например, касанию головы кончиками пальцев), тогда как сфокусированное тянущее усилие кажется более отзывчивым к аффективным или когнитивным антецедентам. . Люди, вероятно, используют обе формы вытягивания, но преобладание автоматического или целенаправленного вытягивания важно определить, поскольку это имеет значение для лечения. Многие эксперты считают, что автоматическое вытягивание может быть более восприимчивым к поведенческим методам, которые включают обучение обращению привычки, в первую очередь тренировку осознания (повышение осведомленности пациента об окружающих и тактильных предшественниках эпизодов вытягивания), контроль стимулов (делая среду менее благоприятной для вытягивания). ) и конкурирующий ответ (участие в поведении, которое физически несовместимо с притягиванием, в ответ на побуждения потянуть).С другой стороны, для целенаправленного притягивания могут потребоваться методы, которые более непосредственно обращаются к аффективным и когнитивным антецедентам, например, те, которые предлагаются в диалектической поведенческой терапии (DBT) [62] и терапии принятия и приверженности [63]. Текущие исследования направлены на определение эффективности включения элементов регуляции эмоций в терапию ТТМ для взрослых [62,64]; в течение следующих 5 лет эти испытания проинформируют поля об их острой и, возможно, что более важно, долгосрочной эффективности.Открытое клиническое исследование DBT обеспечивает предварительное подтверждение эффективности CBT с усилением DBT при лечении взрослых с TTM [62]. Последующее наблюдение за этим исследованием предоставило предварительные доказательства стойкости эффектов DBT, со значительным улучшением по сравнению с исходным уровнем показателей выдергивания волос и регулирования эмоций как через 3, так и через 6 месяцев [65].

В отличие от моделей вытягивания у взрослых, тяга у детей и подростков может характеризоваться большим преобладанием автоматического вытягивания [17,28,29], что может быть одним из возможных объяснений того, почему первоначальные отчеты об эффективности и долговечности тренировки по изменению привычки более перспективны в молодых выборках [3,22].Большие размеры выборки позволят ученым-клиницистам изучить это более формально, напрямую сравнивая относительные результаты у детей и подростков с преобладанием автоматического вытягивания с теми, у кого профиль вытягивания характеризуется более целенаправленным вытягиванием. Такое исследование в настоящее время ведется [64]: 60 детей и подростков будут случайным образом распределены для лечения с помощью поведенческой терапии, включающей обучение обращению с привычками, или для условий сравнения, состоящих из психообразования и поддерживающего консультирования.Данные детской версии MIST собираются в контексте этого испытания для документирования стилей вытягивания каждого участника, что затем позволит провести прямое сравнение преобладания сфокусированного или автоматического вытягивания, чтобы определить, предсказывает ли стиль вытягивания результат (независимо от лечения. назначение) или умеренный результат (влияет на одно условие лечения больше, чем на другое).

Комментарий эксперта

Как указывалось при обсуждении текущих вариантов лечения, люди с ТТМ должны пройти КПТ, а точнее — тренировку обращения с привычками, которая включает в себя компоненты тренировки осознания, контроля стимулов и тренировки конкурирующих реакций.К сожалению, отсутствие доказательств в рандомизированных контролируемых исследованиях на более молодых популяциях до недавнего времени оставляло тех, кто лечит детей и подростков с ТТМ, недостаточно доказательной базы для принятия клинических решений [22]. Наше продолжающееся исследование лечения, посвященное обучению обращению привычек по сравнению с условием контроля психообразования / поддерживающего консультирования у подростков с ТТМ, улучшит наше понимание КПТ для педиатрической ТТМ и предоставит столь необходимую информацию для повышения эффективности и долговечности поведенческих вмешательств.Что касается оценки эффективности фармакотерапии при лечении ТТМ, необходимы рандомизированные контролируемые испытания NAC и других многообещающих методов лечения, как по отдельности, так и в сочетании с поведенческими методами лечения, по всему спектру развития. Может случиться так, что комбинированное лечение позволит увеличить улучшение симптомов и снизить частоту рецидивов, чем только поведенческое лечение; однако мы не можем быть уверены в этом до тех пор, пока в этой области не будет проведено большее количество испытаний эффективности по этой теме.

Наше экспертное мнение относительно вариантов лечения должно включать оговорку о том, что, хотя КПТ является первоклассным методом лечения ТТМ, эта линия лечения редко доступна для пациентов, страдающих ТТМ. Многие врачи не практикуют КПТ и не включают в свое лечение обучение обращению с привычками. Усилия по распространению должны быть активизированы, чтобы это лечение стало более распространенным в условиях общины. В настоящее время успехи, достигнутые в исследованиях ТТМ в отношении оценки и эффективности лечения, не повлияли на клиническую практику за пределами академического контекста.

Пятилетний обзор

Последние 5 лет были очень продуктивными в отношении исследований ТТМ, и недавно проведенная работа закладывает основу для следующего поколения исследователей ТТМ для дальнейшего развития наших знаний об основной психопатологии ТТМ. , Нейробиология, лежащая в основе TTM, реакция TTM на существующее лечение, эмпирически обоснованная разработка лечения и распространение наиболее эффективных методов в общественных местах, где пациенты и их семьи могут получить к ним доступ.Усилия по разработке инструментов сыграли решающую роль в закладке фундамента для будущего: теперь у нас есть психометрически приемлемые меры тяжести ТТМ и стилей вытягивания по всему спектру развития, которые позволят исследователям задокументировать тяжесть симптома, изменение симптома и изучить, что может хорошо произойти. быть критическим предиктором, если не модератором, результата лечения, а именно преобладания автоматического надзора над целенаправленным. В прошлом многие исследования, связанные с ТТМ, проводились в рамках открытых и неконтролируемых исследований.Эта методика не соответствует золотому стандарту определения эффективности лечения. Фактически, открытые исследования привели к одобрению определенных методов лечения ТТМ, таких как СИОЗС, которые в конечном итоге не доказали свою эффективность после дальнейшего исследования в двойных слепых испытаниях. Рандомизированные контролируемые испытания у взрослых и детей с ТТМ необходимы для того, чтобы предоставить клиницистам наиболее точные оценки вероятности эффективности лечения. Потребуются дополнительные рандомизированные контролируемые испытания, чтобы воспроизвести недавние результаты поведенческой терапии для детей и подростков, комбинированного лечения взрослых, а также NAC, атипичных нейролептиков и опиоидных антагонистов по всему спектру развития.Учитывая, что данные исследований лечения показывают, что терапевтический ответ на любой из доступных методов лечения не является ни универсальным, ни полным, также ясно, что разработка новых фармакотерапевтических методов открывает возможность изучения того, как эти подходы могут быть наилучшим образом объединены с поведенческими вмешательствами. Также необходимо будет сделать в ТТМ то, что всерьез началось в исследованиях обсессивно-компульсивного расстройства [66,67; Франклин М.Э., Сапита Дж., Фриман Дж. Б.. Когнитивно-поведенческая терапия, дополняющая фармакотерапию детского обсессивно-компульсивного расстройства: рандомизированное контролируемое исследование педиатрического лечения ОКР II (POTS II).Представлена ​​рукопись], цель которой — изучить, как лучше всего улучшить исходы для пациентов у тех, кто прошел адекватный курс эмпирически подтвержденного лечения, но все еще имеет остаточные симптомы. В частности, в ТТМ также важно продолжать концентрировать внимание на усилиях по повышению устойчивости результатов лечения, учитывая, что рецидивы, по-видимому, распространены даже у тех взрослых, которые получали адекватное лечение и хорошо на него реагировали вначале.

N -ацетилцистеин может оказаться наиболее влиятельным из новых методов лечения, учитывая первоначальные данные о его эффективности и безопасности, а также интересные вопросы, которые могут быть подняты о механизмах его действия.Также необходимы исследования его долгосрочной эффективности и безопасности, а также его влияние на более молодые образцы. Поскольку NAC, по-видимому, является одновременно эффективным и переносимым, он выделяется среди различных лекарств-кандидатов для прямого сравнения с КПТ и с комбинированным лечением в будущих исследованиях.

Прогресс, достигнутый в TTM за последние 5 лет, еще не оказал серьезного влияния на клиническую практику TTM за пределами академического контекста, и это остается следующей, если не самой большой проблемой, все еще стоящей перед этой областью.Исследователи отметили, что эмпирически подтвержденные КПТ при широком спектре расстройств часто недоступны в условиях сообщества и при доступе к ним в таких условиях часто оказываются неоптимально (например, [68]). Мы согласны с тем, что эта проблема является общей проблемой, которая встречается в данной области в более широком смысле, но наш клинический опыт и проведение испытаний лечения ТТМ предполагает, что она может быть еще более выраженной для этого состояния. Семьи связались с нашей клиникой, чтобы принять участие в наших исследованиях TTM из-за пределов нашего региона и даже страны, и сообщают об этом, потому что они исчерпали местные усилия, чтобы найти поставщика лечения, который имеет хотя бы минимальный опыт в TTM [17,24].Усилия по повышению осведомленности о TTM должны быть ускорены, чтобы помочь поставщикам в развитии более базовой осведомленности, знаний и компетентности в TTM и ее лечении. Мы рады видеть, что ориентированные на пациентов организации, занимающиеся распространением информации о тревожных расстройствах (например, Американская ассоциация тревожных расстройств) и обсессивно-компульсивном расстройстве (например, Obsessive-Compulsive Foundation), работают с ведущей ориентированной на пациентов организацией. в TTM (Центр обучения трихотилломании) в попытке включить больше презентаций о TTM для своих членов за последние 5 лет.Подобные усилия будут иметь жизненно важное значение для более непосредственного вовлечения практикующих психиатров в процесс лечения ТТМ. В ближайшие 5 лет для клинически ориентированных исследователей ТТМ будет критически важно удовлетворить этот растущий спрос на информацию и обучение путем разработки оптимизированных моделей для этого, поскольку эти усилия вполне могут быть лучшим способом решения серьезной нехватки терапевтических знаний в области психотерапии. TTM, который, к сожалению, очевиден в большинстве регионов США, а также во всем мире.

Ключевые проблемы

  • Инструменты оценки были разработаны за последние 5 лет, что позволило более точно оценить стили вытягивания во всем спектре развития и тяжесть трихотилломании (ТТМ) у детей и подростков.

  • Недавние обзоры подчеркнули эффективность когнитивно-поведенческой терапии ТТМ у взрослых, но также отметили проблемы с рецидивами; в этих же обзорах отмечалось общее отсутствие пользы, связанной с лечением только селективными ингибиторами обратного захвата серотонина.

  • Недавние разработки в области фармакотерапии показали, что другие лекарства — атипичные нейролептики, опиоидные блокаторы и модуляторы глутамата — перспективны в качестве лечения ТТМ.

  • Необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше понять феноменологию ТТМ по всему спектру развития, психологические и биологические механизмы, лежащие в основе расстройства, и то, как лучше всего использовать уже разработанные методы лечения, которые показали эффективность для ТТМ.

  • Демонстрация эффективности лечения теперь должна сопровождаться распространением этой информации среди поставщиков психиатрических услуг, чтобы решить проблему нехватки терапевтов, которые могли бы предоставить такое лечение семьям и отдельным лицам, которые в них нуждаются.

Цели обучения

По завершении этого упражнения участники должны уметь:

  • Описывать клинические характеристики ТТМ на основе обзора

  • Описывать диагностическую оценку ТТМ на основе этого обзор

  • Опишите управление TTM на основе этого обзора

Сноски

По вопросам заказа на перепечатку обращайтесь в moc.sweiver-trepxe @ stnirper

Раскрытие информации о финансовых и конкурирующих интересах

Редактор

Элиза Манзотти, Редакционный директор Future Science Group, Лондон, Великобритания

Раскрытие информации: Элиза Манзотти не раскрыла никаких финансовых отношений .

CME Author

Laurie Barclay, MD, Внештатный писатель и рецензент, Medscape, LLC

Раскрытие информации: Laurie Barclay, MD, не раскрыла никаких соответствующих финансовых отношений.

Авторы

Мартин Э. Франклин, Группа по ОКР, тикам, трихотилломании и тревоге у детей и подростков, Медицинский факультет Пенсильванского университета, Пенсильвания, США

Раскрытие информации: Мартин Э. Франклин получил финансирование от НАЦИОНАЛЬНЫЕ ИНСТИТУТЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ США. Он не раскрыл никаких других соответствующих финансовых отношений.

Кэтрин Заграббе, Группа ОКР у детей и подростков, тики, трихотилломания и тревога, Медицинский факультет Университета Пенсильвании, Пенсильвания, США

Раскрытие информации: Кэтрин Заграббе не раскрыла никаких соответствующих финансовых отношений.

Кристин Л. Бенавидес, Группа ОКР у детей и подростков, тики, трихотилломания и тревога, Медицинский факультет Университета Пенсильвании, Пенсильвания, США

Раскрытие информации: Кристин Л. Бенавидес не раскрыла никаких соответствующих финансовых отношений.

Ссылки

Особые заметки выделены следующим образом:

• представляющие интерес

•• значительный интерес

1. Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (4-е издание), редакция текста.Американская психиатрическая ассоциация; Округ Колумбия, США: 2000. [Google Scholar] 2. Кристенсон Г.А., Пайл Р.Л., Митчелл Дж. Э. Оценка распространенности трихотилломании у студентов колледжей в течение всей жизни. J Clin Psychiatry. 1991; 52: 415–417. [PubMed] [Google Scholar] 3 ••. Толин Д.Ф., Франклин М.Э., Дифенбах Г.Дж., Андерсон Э., Менье С.А. Детская трихотилломания: описательная психопатология и открытое испытание когнитивно-поведенческой терапии. Cogn Behav Ther. 2007. 36: 129–144. Открытое испытание когнитивно-поведенческой терапии для детей с трихотилломанией (ТТМ) [PubMed] [Google Scholar] 4.Du Toit PL, van Kradenburg J, Niehaus DHJ, Stein DJ. Характеристики и феноменология выдергивания волос: исследование подтипов. Компр Психиатрия. 2001. 42: 247–256. [PubMed] [Google Scholar] 5. Бауэр С., Штейн Д. Трихобезоары при трихотилломании: клинический случай и обзор литературы. Psychosom Med. 1998. 60: 658–660. [PubMed] [Google Scholar] 6. Swedo SE, Леонард HL. Трихотилломания: расстройство обсессивно-компульсивного спектра? Psychiatr Clin North Am. 1992; 15: 777–790. [PubMed] [Google Scholar] 7. Lanoue JL, Arkovitz MS.Трихобезоар у четырехлетней девочки. N Engl J Med. 2003; 348: 1242. [PubMed] [Google Scholar] 8. Кристенсон Г.А., Маккензи ТБ. Трихотилломания, дисморфическое расстройство тела и обсессивно-компульсивное расстройство. J Clin Psychiatry. 1995; 56: 211–212. [PubMed] [Google Scholar] 9. Кристенсон Г.А., Маккензи ТБ, Митчелл Дж. Э. Характеристики 60 взрослых хронических щипцов для удаления волос. Am J Psychiatry. 1991. 148: 365–370. [PubMed] [Google Scholar] 10. Кристенсон Г.А., Чернофф-Клеменц Э., Клеменц Б.А. Личность и клинические особенности пациентов с трихотилломанией.J Clin Psychiatry. 1992; 53: 407–413. [PubMed] [Google Scholar] 11. Кинг Р.А., Скахилл Л., Витулано Л.А., Шваб-Стоун М. Детская трихотилломания: клиническая феноменология, коморбидность и семейная генетика. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 1995; 34: 1451–1459. [PubMed] [Google Scholar] 12. Diefenbach GJ, Tolin DF, Crocetto J, Maltby N, Hannan S. Оценка трихотилломании: психометрическая оценка шкал выдергивания волос. J Psychopathol Behav Assess. 2005. 27: 169–178. [Google Scholar] 13. Seedat S, Stein DJ.Психосоциальные и экономические последствия трихотилломании: пилотное исследование на выборке из Южной Африки. CNS Spect. 1998; 3: 40–43. [Google Scholar] 14. Woods DW, Flessner CA, Franklin ME, et al. Понимание и лечение трихотилломании: что мы знаем и чего не знаем. Psychiatr Clin North Am. 2006; 29: 487–501. [PubMed] [Google Scholar] 15. Wetterneck CT, Woods DW, Норберг MM, Беготка AM. Социально-экономические последствия трихотилломании: результаты двух нереференционных образцов. Behav Interven. 2006; 21: 97–109.[Google Scholar] 16. Ротбаум Б.О., Нинан П.Т. Оценка трихотилломании. Behav Res Ther. 1994; 32: 651–662. [PubMed] [Google Scholar] 17 ••. Франклин М.Э., Флесснер К.А., Вудс Д.В. и др. Проект воздействия трихотилломании у детей и подростков: описательная психопатология, коморбидность, функциональные нарушения и использование лечения. J Dev Behav Pediatr. 2008; 29: 493–500. Предоставляет начальное описание феноменологии ТТМ, сопутствующих симптомов, функционального воздействия и использования лечения у молодежи через интернет-опрос.[PubMed] [Google Scholar] 18. Буджук П.Дж., Вудс Д.В., Милтенбергер Р.Г., Лонг ES. Отрицательная оценка сверстников у подростков: последствия тиковых расстройств и трихотилломании. Child Fam Behav Ther. 2000. 22: 17–28. [Google Scholar] 19. Мур П.С., Франклин М.Э., Койтен Н.Дж. и др. Функционирование семьи при детской трихотилломании. Child Fam Behav Ther. 2009. 31: 255–269. [Google Scholar] 20. Штембергер RMT, Томас AM, Мансуэто CS, Картер JG. Личные потери трихотилломании: поведенческие и межличностные последствия. J Беспокойство.2000. 14: 97–104. [PubMed] [Google Scholar] 21. Райт Х. Х., Холмс ГР. Трихотилломания (выдергивание волос) у детей раннего возраста. Psychol Rep. 2003; 92: 228–230. [PubMed] [Google Scholar] 22 ••. Франклин М.Э., Эдсон А.Л., Фриман Дж. Б.. Поведенческая терапия детской трихотилломании: изучение влияния возраста на результат лечения. Детская психиатрия, психическое здоровье. 2010; 4 (18) Рандомизированное контролируемое исследование, изучающее эффективность поведенческой терапии при педиатрической ТТМ. В статье обсуждается влияние возраста на результат лечения.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Рахман О.М., Туфексис М., Мерфи Т.К., Сторч Е.А. Поведенческое лечение трихотилломании и трихофагии у девочки 29 месяцев. Clin Pediatr. 2009. 48: 951–953. [PubMed] [Google Scholar] 24 •. Woods DW, Flessner CA, Franklin ME, et al. Научно-консультативный совет по трихотилломании. Проект воздействия трихотилломании (TIP): изучение феноменологии, функциональных нарушений и эффективности лечения. J Clin Psychiatry. 2006; 67: 1877–1888. Изучает функциональное воздействие и эффективность методов лечения, используемых в настоящее время в клинической практике для лечения ТТМ.[PubMed] [Google Scholar] 25. Франклин М.Е., Кэхилл С.П., Рот Ледли Д.А., Кардона Д., Андерсон Э. Поведенческая терапия детской трихотилломании: рандомизированное контролируемое исследование. Представлено: Труды Американской академии детской и подростковой психиатрии; Бостон, Массачусетс, США. 23–28 октября 2007 г. [Google Scholar] 26 •. Франклин М.Э., Эдсон А.Л., Ледли Д.А., Кэхилл С.П. Поведенческая терапия детской трихотилломании: рандомизированное контролируемое исследование. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 2011 (в печати). Рандомизированное контролируемое исследование поведенческой терапии ТТМ у детей.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Рив Э. Выдергивание волос у детей и подростков. В: Stein DJ, Christenson GA, Hollander E, редакторы. Трихотилломания. Американская психиатрическая ассоциация Press Inc; Округ Колумбия, США: 1999. С. 201–224. [Google Scholar] 28. Flessner CA, Conelea CA, Woods DW, Franklin ME, Койтен, штат Нью-Джерси. Стили натягивания при трихотилломании: изучение различий в тяжести симптомов, феноменологии и функциональном воздействии. Behav Res Ther. 2008. 46: 345–357. [PubMed] [Google Scholar] 29 •.Флесснер К.А., Вудс Д.В., Франклин М.Е., Койтен Н.Дж., Пьячентини Дж. Стили тяги в юности с трихотилломанией: изучение различий в серьезности симптомов, феноменологии и сопутствующих психических симптомах. Behav Res Ther. 2008. 46: 1055–1061. Исследование изучает различия в основной психопатологии ТТМ у детей и подростков с разной степенью маневренности с помощью интернет-опроса. [PubMed] [Google Scholar] 30. Лекман Дж. Ф., Риддл М. А., Хардин М. Т. и др. Йельская глобальная шкала тяжести тиков (YGTSS): начальное тестирование клинической шкалы тяжести тиков.J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 1989. 28: 566–573. [PubMed] [Google Scholar] 31. Woods DW, Piacentini JC, Himle MB, Chang S. Начальное развитие и психометрические свойства шкалы предчувствия позывов к тикам (PUTS) у детей с синдромом Туретта. J Dev Behav Pediatr. 2005; 26: 397–403. [PubMed] [Google Scholar] 32 ••. Flessner CA, Penzel F. Учебный центр по трихотилломании — Научно-консультативный совет; Keuthen NJ. Современные методы лечения детей и взрослых с трихотилломанией: консенсус среди экспертов.Cogn Behav Pract. 2010. 17: 290–300. Консенсус экспертов относительно эффективного лечения ТТМ для детей и взрослых. [Google Scholar] 33. Гудман В.К., Прайс Л.Х., Расмуссен С.А. и др. Йельско-Браунская обсессивно-компульсивная шкала. II Срок действия. Arch Gen Psychiatry. 1989; 46: 1012–1016. [PubMed] [Google Scholar] 34. Гудман В.К., Прайс Л.Х., Расмуссен С.А. и др. Йельско-Браунская обсессивно-компульсивная шкала. I Разработка, использование и надежность. Arch Gen Psychiatry. 1989; 46: 1006–1011. [PubMed] [Google Scholar] 35. Swedo SE, Леонард HL, Rapoport JL, Lenane M, Goldberger EL, Cheslow D.Двойное слепое сравнение кломипрамина и дезипрамина в лечении трихотилломании (выдергивание волос) N Engl J Med. 1989; 321: 497–501. [PubMed] [Google Scholar] 36. Лернер Дж, Франклин М.Э., Медоуз Е.А., Хембри Е., Фоа Е.Б. Эффективность программы когнитивно-поведенческого лечения трихотилломании: неконтролируемая оценка. Behav Ther. 1998. 29: 157–171. [Google Scholar] 37. Ротбаум Б.О. Поведенческое лечение трихотилломании. Behav Psychother. 1992; 20: 85–90. [Google Scholar] 38. Рапп Дж. Т., Милтенбергер Р., Лонг Е. С., Эллиот А. Дж., Ламли В. А..Упрощенное лечение по изменению привычки при хроническом выдергивании волос у трех подростков: клиническое повторение с прямым наблюдением. J Appl Behav Anal. 1998. 31: 299–302. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Витулано Л.А., Кинг РА, Скахилл Л., Коэн Д. Поведенческое лечение детей и подростков с трихотилломанией. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 1992. 31: 139–146. [PubMed] [Google Scholar] 40. Койтен Нью-Джерси, О’Салливан Р.Л., Риччиарди Дж.Развитие и факторный анализ. Psychother Psychosom. 1995; 64: 141–145. [PubMed] [Google Scholar] 41. О’Салливан Р.Л., Койтен Н.Дж., Хейдей К.Ф. и др. Шкала для удаления волос Массачусетской больницы общего профиля (MGH): 2. Надежность и достоверность. Psychother Psychosom. 1995; 64: 146–148. [PubMed] [Google Scholar] 42. Толин Д.Ф., Дифенбах Г.Дж., Флесснер К.А. и др. Шкала трихотилломании для детей: разработка и валидация. Детский психиатр Хум Дев. 2008; 39: 331–349. [PubMed] [Google Scholar] 43. Койтен Н.Дж., Флесснер К.А., Вудс Д.В. и др.Соответствие рейтингов родителей и молодежи по параметрам выдергивания волос, функциональным нарушениям и шкале тревожности при трихотилломании. Child Fam Behav Ther. 2008. 30: 337–353. [Google Scholar] 44. Франклин М.Э., Толин Д.Ф. Лечение трихотилломании: когнитивно-поведенческая терапия выдергивания волос и связанных с этим проблем. Springer Science and Business Media; Нью-Йорк, США: 2007. [Google Scholar] 45 •. Чемберлен С.Р., Мензис Л., Саакян Б.Дж., Файнберг Н.А. Приоткрыв завесу над трихотилломанией. Am J Psychiatry. 2007. 164: 568–574.Всесторонний обзор распространенности, диагностики и лечения ТТМ. [PubMed] [Google Scholar] 46 •. Блох М.Х., Ландерос-Вайзенбергер А.Л., Домбровски П. и др. Систематический обзор: фармакологическое и поведенческое лечение трикотилломании. Биол Психиатрия. 2007; 62: 839–846. Количественный мета-анализ литературы по лечению ТТМ. [PubMed] [Google Scholar] 47. Азрин Н.Х., Нанн Р.Г. Изменение привычки: метод избавления от нервных привычек и тиков. Behav Res Ther. 1973; 11: 619–628. [PubMed] [Google Scholar] 48 •.Догерти Д.Д., Лох Р., Дженике М.А., Койтен, штат Нью-Джерси. Сравнение одного или двух методов лечения трихотилломании: сетралин, поведенческая терапия или оба варианта? J Clin Psychiatry. 2006; 67: 1086–1092. Рандомизированное контролируемое исследование, дающее доказательства потенциальной полезности комбинированных подходов к лечению. [PubMed] [Google Scholar] 49. Grant JE, Odlaug BL, Potenza MN. Пристрастие к выдергиванию волос? Как альтернативная модель трихотилломании может улучшить исход лечения. Harv Rev Psychiatry. 2007; 15: 80–85. [PubMed] [Google Scholar] 50.Де Соуза А. Открытое пилотное исследование налтрексона при детской трихотилломании. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2008; 18: 30–33. [PubMed] [Google Scholar] 51. О’Салливан Р.Л., Кристенсон Г.А. Фармакотерапия трихотилломании. В: Stein DJ, Christenson GA, Hollander E, редакторы. Трихотилломания. Американская психиатрическая пресса; Округ Колумбия, США: 1999. С. 93–124. [Google Scholar] 52. Чемберлен SR, Одлауг BR, Boulougouris V, Fineberg NA, Grant JE. Трихотилломания: нейробиология и лечение. Neurosci Biobehav Rev.2009; 33: 831–842. [PubMed] [Google Scholar] 53. Potenza MN, Wasylink S, Epperson CN, McDougle CJ. Повышение уровня флуоксетина оланзапином при лечении трихотилломании. Am J Psychiatry. 1998; 155: 1299–1300. [PubMed] [Google Scholar] 54. Ван Америнген М., Манчини С., Окман Дж. М., Фарволден П. Потенциальная роль галоперидола в лечении трихотилломании. J влияют на Disord. 1999; 56: 219–226. [PubMed] [Google Scholar] 55. Хузам Х.Р., Баттиста М.А., Байерс ЧП. Обзор трихотилломании и ее реакции на лечение кветиапином.Психиатрия. 2002; 65: 261–270. [PubMed] [Google Scholar] 56. Стюарт Р.С., Нетек В.А. Открытое исследование гибких доз оланзапина в лечении трихотилломании. J Clin Psychiatry. 2003. 64: 49–52. [PubMed] [Google Scholar] 57. Ван Америнген М., Манчини С., Паттерсон Б., Беннетт М., Окман Дж. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание оланзапина в лечении трихотилломании. J Clin Psychiatry. 2010; 71: 1336–1343. [PubMed] [Google Scholar] 58. Фрагуас Д., Мерчан-Наранхо Дж., Лайта П. и др.Метаболические и гормональные побочные эффекты у детей и подростков, получающих нейролептики второго поколения. J Clin Psychiatry. 2008; 69: 1166–1175. [PubMed] [Google Scholar] 59. Комосса К., Руммель-Клюге С., Хунгер Х. и др. Оланзапин в сравнении с другими атипичными нейролептиками при шизофрении. Кокрановская база данных Syst Rev.2010; 3: 1–150. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 60 •. Грант Дж.Э., Одлауг Б.Л., Ким С.В. N -ацетилцистеин, модулятор глутамата, в лечении трихотилломании.Arch Gen Psychiatry. 2009. 66: 756–763. Двойное слепое плацебо-контролируемое испытание по определению использования N -ацетилцистеина при лечении взрослых с ТТМ. [PubMed] [Google Scholar] 61. Hajcak G, Franklin ME, Simons RF, Keuthen NJ. Выдергивание волос и выдергивание кожи в большой выборке из колледжей: распространенность и связь с аффективным дистрессом и обсессивно-компульсивными симптомами. J Psychopathol Behav Assess. 2006. 28: 179–187. [Google Scholar] 62. Кейтен, штат Нью-Джерси, Ротбаум Б.О., Уэлч С.С. и др. Пилотное испытание диалектической поведенческой терапии по изменению привычки при трихотилломании.Подавить тревогу. 2010; 27: 953–959. [PubMed] [Google Scholar] 63. Woods DW, Wetterneck CT, Flessner CA. Контролируемая оценка терапии принятия и приверженности плюс изменение привычки при трихотилломании. Behav Res Ther. 2006. 44: 639–656. [PubMed] [Google Scholar] 64. Вайс Б., Дилулло Д. Члены ABCT Франклин и Вудс впервые в истории получают гранты NIMH R01 на поведенческое лечение трихотилломании. Поведенческий терапевт. 2009: 189–190. [Google Scholar] 65. Койтен Нью-Джерси, Ротбаум Б.О., Фалькенштейн М.Дж. и др. Лечение трихотилломании, направленное на изменение привычки с помощью DBT: результаты наблюдения через 3 и 6 месяцев.Подавить тревогу. 2011; 28: 310–313. [PubMed] [Google Scholar] 66. Freeman JB, Choate-Summers ML, Garcia AM и др. Исследование педиатрического лечения обсессивно-компульсивного расстройства II: обоснование, дизайн и методы.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.