Хронический двухсторонний аднексит что это: симптомы, причины, диагностика, лечение и профилактика

Содержание

Лечение аднексита — симптомы, признаки, диагностика и профилактика заболевания

Одной из форм воспалительных заболеваний тазовых органов у женщин является аднексит. Он сопровождается поражением маточных труб и яичников. Нередко причиной заболевания становятся половые инфекции, такие как хламидиоз или гонорея. Для его лечения применяются антибиотики.

Врачи клиники на Барклая окажут пациенткам с аднекситом квалифицированную помощь, что поможет предотвратить последствия заболевания, такие как бесплодие или хроническая боль в области таза.

Острый и хронический аднексит

Воспаление придатков может развиться остро, внезапно. При несвоевременном или неправильном лечении болезнь переходит в хроническую форму с чередованием фаз обострения и ремиссии. Симптомы аднексита у женщин при острой форме и во время обострения хронического заболевания совпадают. Во время ремиссии пациентка может ни на что не жаловаться, тем не менее воспалительный процесс в это время прогрессирует.

Острый аднексит сопровождается такими проявлениями:

  • боли в нижней части живота и области таза;
  • лихорадка и озноб;
  • иногда выделения из влагалища с неприятным запахом.

Такие симптомы и лечение аднексита требуют срочного обращения к гинекологу.

В тяжелых случаях признаки аднексита могут включать тошноту, рвоту, выраженную слабость, снижение артериального давления или обморок.

Хронический аднексит – нередкая причина бесплодия, так как при этом заболевании поражаются и маточные трубы, и яичники. Вначале болезнь может развиться только с одной стороны. По мере прогрессирования процесса развивается двусторонний аднексит, при котором прогноз для выздоровления значительно хуже. Поэтому важно как можно раньше начать правильное лечение.

Симптомы хронического аднексита усиливаются под действием провоцирующих факторов – переохлаждения, вирусного заболевания, повторного заражения половой инфекцией, обострения сопутствующих хронических болезней.

Они напоминают течение острого процесса, но обычно выражены слабее.

Диагностика аднексита

При первом посещении пациентки врача интересует история болезни аднексита, жалобы, частота обострений, возможные причины патологии. Доктор проводит гинекологический осмотр и для уточнения диагноза может назначить такие исследования:

  • анализ вагинального мазка на микрофлору;
  • анализы крови и мочи;
  • ПЦР-диагностика для выявления возбудителя;
  • УЗИ репродуктивной системы.

В тяжелых случаях заболевания, особенно при бесплодии, может понадобиться лапароскопия – осмотр органов малого таза с помощью тонкого оптоволоконного инструмента, введенного в брюшную полость через небольшой разрез на животе.

Лечение аднексита

Чтобы определить, как и чем лечить аднексит, необходимо обратиться к гинекологу. Самолечение при этом заболевании может привести к прогрессированию болезни и развитию бесплодия у женщин. Врачи клиники «Med-Citi» в Москве помогут каждой пациентке и выберут наиболее подходящий для нее способ лечения.

Используются следующие методы терапии:

  • Лечение антибиотиками

Врач назначает антибактериальные препараты сразу при выявлении заболевания, ориентируясь на его симптомы и наиболее вероятных возбудителей. После получения результатов анализов и уточнения причины болезни назначенное лечение может быть скорректировано с учетом чувствительности микроорганизмов.

Во время курса терапии необходимо регулярное посещение врача и контроль эффективности медикаментов. Следует принимать все назначенные препараты даже после улучшения самочувствия. Это поможет предотвратить осложнения болезни или переход ее в хроническую форму.

  • Лечение полового партнера

Если аднексит вызван половой инфекцией, необходимо обследование и лечение партнера, иначе повторное заражение приведет к неэффективности даже самой современной терапии. До завершения курса и уничтожения инфекции необходимо половое воздержание.

Хирургическое лечение аднексита требуется редко. Оно необходимо, если возникает абсцесс яичника или маточной трубы. Также операция может выполняться для лечения бесплодия, осложнившего эту болезнь.

Лечение аднексита в домашних условиях можно дополнять некоторыми народными методами (после одобрения врача):

  • настои и отвары для приема внутрь (травяные чаи) на основе календулы, ромашки, боровой матки, зверобоя, толокнянки;
  • ванны с настоем тимьяна, сидячие ванночки с гусиной лапчаткой;
  • компрессы на нижнюю часть живота с ихтиоловой мазью (только в период ремиссии).

Специальной диеты при аднексите не требуется. Рекомендуется лишь исключить соленые, пряные, копченые и другие раздражающие пищеварение блюда, сладости, пищевые аллергены, пить больше жидкости. Особенно будет полезен компот из клюквы или брусники, шиповника, сухофруктов. Во время обострения рекомендуется придерживаться молочно-растительной диеты.

Профилактика аднексита:

  • исключение переохлаждений;
  • половая гигиена;
  • профилактика абортов, правильная контрацепция;
  • ежегодный осмотр у гинеколога.

Помощь в лечении аднексита на Барклая

При остром и хроническом аднексите врачи нашей клиники окажут медицинскую помощь по современным стандартам лечения.

Мы предлагаем:

  • индивидуальный план диагностики, лечения и наблюдения для каждой пациентки;
  • тщательное диагностическое обследование;
  • лечение сопутствующих гинекологических заболеваний, например, эндометрита;
  • назначение только наиболее современных и эффективных лекарственных средств;
  • реабилитацию при хронической форме заболевания с помощью физиотерапии и других методов;
  • эмоциональный комфорт и удобство для пациентов;
  • доступные цены на услуги.

Если вас беспокоит аднексит или его осложнения, запишитесь на консультацию к врачу по телефону клиники.

Аднексит: Причины, симптомы, лечение — ПроМедицина Уфа

Аднексит — это одно- или двухстороннее воспаление придатков (яичников и маточных труб), вызываемое различными микроорганизмами. Аднексит бывает острым и хроническим. Хронический аднексит — самое распространенное гинекологическое заболевание, для которого характерны частые рецидивы.

У 35-40 % женщин на фоне хронического аднексита возникает расстройство половой функции, отсутствие полового влечения. У многих нарушается функция органов пищеварения, например, колит, и мочевыделения (пиелонефрит, цистит, бактериурия).

Причины

Основными возбудителями аднексита являются такие инфекции, как: гонококк, туберкулезная палочка, золотистый стафилококк, хламидия, кишечная палочка и др. Они легко прилипают к сперматозоидам, трихомонадам и попадают в просвет маточных труб и яичники. Возможен занос микроорганизмов без «посредников» – пассивный транспорт из внешней среды при неблагоприятных факторах.

Факторами, способствующими возникновению воспаления, являются: аборты, ношение внутриматочной спирали (особенно нерожавшими), осложненные роды или гинекологические операции. Следует отметить факт наследственной предрасположенности к аднекситу.

Симптомы

Выраженность проявлений аднексита зависит от степени распространенности воспаления, от возбудителя, от состояния организма, в частности, его иммунитета.

Острый аднексит проявляется общими симптомами, напоминающими простуду: высокая температура, озноб, недомогание, тошнота, рвота, головная боль, а также симптомами специфическими: ноющими, периодическими (иногда постоянными) болями в нижних отделах живота, которые могут отдавать в поясницу, прямую кишку, в бедро. Кроме того, появляются нервозность, раздражительность, бессонница, депрессия.

Помимо боли, могут появиться выделения (бели), которые бывают слизистыми, серозными или гнойными, и часто вызывают зуд и раздражение в области наружных половых органов.

Хронический аднексит обычно развивается из недолеченногоострого. Периоды его обострения характеризуется ухудшением общего самочувствия, повышением температуры до 37-38°,слабостью.

При хроническом аднексите беспокоят «тупые» боли, обычно постоянные.

Они могут усиливаться при физическом напряжении, менструациях, половом акте, после переохлаждения и стрессов. При хроническом — возникают расстройства менструального цикла, которые выражаются или сильными кровотечениями, или скудными, но длительными, выматывающими менструациями. Если хронический аднексит длится долго, может возникнуть бесплодие, связанное обычно с непроходимостью маточных труб, которая появляется из-за спаивания трубы в результате длительного воспаления.

Диагностика и лечение

После гинекологического осмотра обязательно проводится исследование влагалищных мазков на флору. В редких случаях необходима диагностическая лапароскопия. К ней прибегают в сомнительных случаях. Это эндоскопическое исследование, позволяющее визуализировать маточные трубы и яичники и непосредственно обнаружить признаки воспаления: скопления гноя и серозного выпота, воспаленную слизистую оболочку при остром аднексите, и спаечный процесс с изменением структуры тканей придатков при хроническом аднексите.

Лечение аднексита основывается главным образом на антибактериальной терапии. Чаще всего назначают антибиотики из группы пенициллинов или цефалоспоринов. Курс лечения продолжается еще примерно 10-14 дней после исчезновения симптомов. В зависимости от тяжести состояния врач может назначить также обезболивающие, противовоспалительные средства, а после стихания симптомов болезни — физиотерапию.

При обнаружении гнойного процесса применяют хирургическое лечение аднексита: с помощью лапароскопического доступа эвакуируют скопление гноя, антибактериальные препараты вводят непосредственно в пораженную область.

Аднексит: симптомы и лечение

Воспаление в маточных трубах называют аднексит (сальпингоофорит). Встречается больше у молодых женщин, но может быть даже у маленьких девочек и подростков, не имеющих половых контактов.

Гнойный аппендицит, кишечные и мочеполовые инфекции, отит, ангина, тонзиллит, кариес могут быть причиной воспаления придатков. С током крови инфекция может попасть в любой орган.

Опасность аднексита:

1. Протекает без остро выраженных симптомов. Из-за этого диагностика и лечение проводится не своевременно.
2. Осложнения.
3. Сактосальпинкс. Образование гнойных мешочков.
4. Тубовариальный абсцесс. Из-за инфекции, попавшей в брюшину,
5. Расстройство сексуальной функции (боли при половом акте, отсутствие желания).
6. Внематочная беременность.
7. Бесплодность.

Причины


Возникает по 2 причинам:
1. Проникновение инфекции через влагалище и шейку матки, или с током крови.
2. Вторичное инфицирование из-за воспалений в других органах.

Симптомы


1. Сбои менструального цикла. Цикл увеличивается, выделения скудные, но иногда длительные.
2. Повышенная температура. В острой форме 39 oC, в хронической — 37 oС.
3. Боли внизу живота. Тянущие, иногда острые интенсивные, отдают в область спины.
4. Гнойные выделения. Молочного или зеленоватого цвета с запахом, вызывающие раздражение, зуд влагалища.
Как забеременеть при аднексите?
Если отсутствуют спайки, то забеременеть можно. Однако с больными придатками беременность будет с осложнениями, есть вероятность внематочной беременности и выкидыша. Иммунитет женщины во время беременности ослаблен, может начаться обострение хронической формы аднексита.

Диагностика


Врач изучает анамнез пациентки, все данные об абортах, родах, операциях, венерических заболеваниях, партнерах, после этого начинает осмотр. Затем назначает лабораторные исследования:
1. Анализы мочеиспускательного, цервикального каналов, бактериальный посев, ПЦР.
2. Общий анализ крови.
3. Ультразвуковое исследование внутренних органов в малом тазу, дает информацию о состоянии придатков и помогает выявить беременность.
4. Компьютерная диагностика, лапароскопия, МРТ, (при необходимости).

Лечение


1. Антибактериальная терапия. Внутривенно или внутримышечно, а также перорально.
2. Противовоспалительные, иммуномодулирующие, противоаллергические средства.
3. Ферментные средства для профилактики спаечного процесса.
4. Хирургическое вмешательство. Если нет эффекта от лечения и состояние пациентки тяжелое.
5. Санаторное лечение.
6. Физиотерапевтические процедуры.
7. Гормональные средства (в некоторых случаях).

Противопоказания при аднексите


1. Спорт. Боли станут сильнее. Может открыться кровотечение.
2. Меньше употреблять соленое и сладкое. Исключить кофе, какао, сдобу, копчености, острое, консервы, газированные напитки.

Профилактика


1. Гигиена.
2. Белье из хлопчатобумажных материалов.
3. Избегать переохлаждения.
4. Укрепление иммунитета.
5. Регулярные занятия спортом.
6. Прием витаминов.
7. Здоровый образ жизни, режим сна и питания.
8. Правильное питание.

Женщины, которые переболели инфекционными заболеваниями или перенесли аборты, и имеют активную половую жизнь больше подвержены аднекситу. Но если диагноз поставили вовремя и начали эффективное лечение, то аднексит может пройти практически без осложнений.

Не забывайте, что регулярное обследование и своевременное обращение к гинекологу в случае возникновения любых неприятных симптомов — залог быстрого и легкого выздоровления.

Аднексит › Болезни › ДокторПитер.ру

Аднексит — это одно- или двухстороннее воспаление придатков (яичников и маточных труб), вызываемое различными микроорганизмами. Аднексит бывает острым и хроническим. Хронический аднексит — самое распространенное гинекологическое заболевание, для которого характерны частые рецидивы.

Признаки

Выраженность проявлений аднексита зависит от степени распространенности воспаления, от возбудителя, от состояния организма, в частности, его иммунитета.

Острый аднексит проявляется общими симптомами, напоминающими простуду: высокая температура, озноб, недомогание, тошнота, рвота, головная боль, а также симптомами специфическими: ноющими, периодическими (иногда постоянными) болями в нижних отделах живота, которые могут отдавать в поясницу, прямую кишку, в бедро. Кроме того, появляются нервозность, раздражительность, бессонница, депрессия.

Помимо боли, могут появиться выделения (бели), которые бывают слизистыми, серозными или гнойными и часто вызывают зуд и раздражение в области наружных половых органов.

Хронический аднексит обычно развивается из недолеченного острого. Периоды его обострения характеризуется ухудшением общего самочувствия, повышением температуры до 37-38°, слабостью.

У 35-40 % женщин на фоне хронического аднексита возникает расстройство половой функции, отсутствие полового влечения. У многих нарушается функция органов пищеварения, например, колит, и мочевыделения (пиелонефрит, цистит, бактериурия).

При хроническом аднексите беспокоят «тупые» боли, обычно постоянные. Они могут усиливаться при физическом напряжении, менструациях, половом акте, после переохлаждения и стрессов. При хроническом — возникают расстройства менструального цикла, которые выражаются или сильными кровотечениями, или скудными, но длительными, выматывающими менструациями. Если хронический аднексит длится долго, может возникнуть бесплодие, связанное обычно с непроходимостью маточных труб, которая появляется из-за спаивания трубы в результате длительного воспаления

Описание

Как правило, аднексит вызывается такими возбудителями инфекции, как стрептококк, гонококк, стафилококк, кишечная палочка. Их активность в организме обусловлена, прежде всего, снижением иммунитета. Вызывающие аднексит микроорганизмы присутствуют в женском организме постоянно, и активизируются только когда по той или иной причине снижается иммунитет.

«Спусковым крючком» для аднексита служат: переохлаждение, секс без барьерных методов контрацепции и во время менструаций, несоблюдение правил личной и половой гигиены, хронические инфекции, переутомление, запоры, гиподинамия, эндометриоз, заболевания желудочно-кишечного тракта… Провоцируют развитие болезни роды, любые внутриматочные вмешательства: аборт, гистеросальпингография (исследование полости матки и маточных труб), диагностическое выскабливание матки.

Возбудители попадают в придатки разными путями (или одновременно несколькими):

восходящим — из влагалища в цервикальный канал, затем в полость матки, маточные трубы и яичники; нисходящим — из сигмовидной или слепой кишки по брюшине; лимфогенным — с током лимфы; гематогенным — с током крови.

Первая помощь

При остром воспалении придатков необходимо вызвать врача. До его приезда не следует принимать обезболивающие препараты, поскольку это может «смазать» клиническую картину заболевания и затруднить диагностику, и в результате привести к развитию осложнений. Чтобы снять боли, приложите холод к надлобковой области. Греть ее нельзя — это провоцирует распространение воспаления.

Диагностика

Аднексит может быть поставлен на основании жалоб пациентки и по результатам диагностических исследований: двуручного гинекологического исследования, исследования мазков мочеиспускательного канала, влагалища и шейки матки, микробиологического исследования содержимого маточных труб и брюшной полости, а также УЗИ.

Для выявления гнойных образований и осмотра маточных труб вместе с проведением внутриполостного лечения при воспалении придатков используется лапароскопия — самый эффективный метод диагностики острого аднексита.

Чтобы определить проходимость маточных труб и степень патологического процесса  проводится рентгенологическое исследование матки и придатков с введением контрастного вещества (гистеросальпингография).

Кроме того, при нарушениях менструального цикла проводят функциональные тесты (измерение ректальной температуры, определение симптома зрачка и натяжения цервикальной слизи).

Исследования крови позволяют определить аднексит по лейкоцитозу, повышению количества белка, лейкоцитурии, бактериурии, что связано с поражением уретры и мочевого пузыря.

Лечение

Воспаление придатков необходимо лечить, поскольку в противном случае оно может привести к осложнениям.

При лечении острого аднексита женщина должна быть госпитализирована, ей показан физический и психический покой, легкая диета, достаточное количество жидкости (морс, чай, щелочное питье), а также наблюдение за выделительной функцией. Обычно назначаются обезболивающие, противовоспалительные, десенсибилизирующие препараты, но главная роль в лечении аднексита принадлежит антибиотикам, причем предпочтение отдается антибиотикам длительного периода полураспада и выведения.

При тяжелой степени заболевания, грозящего развитием сепсиса, показаны антибиотики в различных сочетаниях, препараты для бактерицидного воздействия на анаэробную флору (внутривенно или перорально). Для интоксикации используют инфузионное лечение. При гнойных формах воспаления проводится лапароскопия, при которой удаляют гной и проводят орошение места воспаления антибиотиками и антисептиками. Для лечения острого аднексита используют пункцию сводов влагалища и местное введение антибиотиков. Случается, что заболевание запущено настолько, что консервативное лечение уже неэффективно, тогда придатки приходится удалять хирургическим путем.

Когда острые симптомы аднексита сняты, назначают физиотерапию (вибромассаж, ультразвук, электрофорез с магнием, калием, цинком на низ живота), а также биостимуляторы. Эти методы уменьшают экссудацию тканей, оказывают рассасывающее и обезболивающее действие, способствуют уменьшению образования спаек.

Надо помнить, что если не лечить острый аднексит, он может перейти в хроническое воспаление, лечение которого длится долго. Оно чревато различными серьезными заболеваниями, включая эндометриоз и бесплодие, а его частые рецидивы могут привести к неврозам, снижению трудоспособности, а также полового влечения, и, как следствие, к возникновению конфликтных ситуаций в семье.

При обострении хронического аднексита лечение такое же, как и при остром. Кроме того, эффективны парафинолечение, лечебные грязи (озокерит), ванны и влагалищные орошения с хлоридно-натриевыми, сульфидными минеральными водами, а также курортное лечение, разумеется, в стадии стойкой ремиссии.

При аднексите назначается специальная диета.

Образ жизни

При аднексите питание должно быть рациональным, сбалансированным и регулярным. Благодаря ему, укрепляется устойчивость организма к возбудителям, улучшаются обменные процессы в месте воспаления.

Во время острой и подострой стадий аднексита необходима гипоаллергенная диета, при которой исключаются грибы, шоколад, сладости, белки яиц и другие аллергенные продукты,  ограничивается количество углеводов и соли. Общая калорийность суточного рациона должна составлять: 100 г белков, 70 г жиров, 270-300 г углеводов (2300 ккал в сутки). Пища должна вариться или тушиться.

Если аднексит находится в стадии ремиссии, строгая диета не требуется.

Профилактика

Профилактика аднексита, в первую очередь, необходима женщинам в период после аборта, тем, у кого выявлены ИППП, использующим внутриматочные спирали, перенесшим операции на репродуктивных органах. Они должны по мере возможности избегать факторов, которые могут спровоцировать появление острого аднексита и рецидивов хронического. К ним относятся: переохлаждения, половые инфекции, стрессы, злоупотребление острой пищей и алкоголем. Нужно не допускать, чтобы промокали и замерзали ноги (особенно во время менструации) и области поясницы и ягодиц. После плавания обязательно нужно переодеваться в сухой купальник.

Необходимо использовать современные методы контрацепции, а если по каким-то причинам они подвели, следует прибегать к нетравматичному аборту – мини-аборту или медикаментозному прерыванию беременности.

Очень важно своевременно начинать и доводить до конца лечение воспалительных заболеваний органов малого таза. Каждые полгода — посещать гинеколога.

Необходимо соблюдать элементарные правила гигиены — ежедневно мыть наружные половые органы под проточной струей теплой воды в направлении спереди назад, чтобы предотвратить занесение кишечной инфекции. Во время менструации делать это нужно не реже двух раз в день, вовремя менять прокладки и не использовать тампоны. Ежедневно надо менять нижнее белье, которое должно быть из хлопка, поскольку синтетические материалы могут повышать риск воспалений наружных половых органов и влагалища, в особенности молочницы. Нельзя допускать, чтобы во время мытья или купания во влагалище попадала мыльная пена, которая может вымыть полезную микрофлору. Ни в коем случае нельзя пользоваться чужими полотенцами, мочалками, мылом и т.д.

Женщинам никогда, даже во время жары, нельзя сидеть на сырой земле и каменных ступенях, а также носить тесную одежду, поскольку она затрудняет кровообращение в органах малого таза и способствует застою инфекции.

Женщина должна незамедлительно обратиться к гинекологу, если ее беспокоят боли внизу живота, необычный характер выделений из половых путей, зуд и жжение в области половых органов, если на половых органах возникли бородавчатые образования или язвочки, нарушена менструальная функция.

© Доктор Питер

Сальпингоофорит (аднексит) — симптомы, причины появления, диагностика, лечение

Описание болезни и симптомы

Гинекологическое заболевание, сопровождающееся односторонним или двусторонним воспалением яичников с маточными трубами, называют аднекситом или сальпингоофоритом.

Данная болезнь характеризуется продолжительностью течения, способностью приобретать хроническую форму и довольно неприятными симптомами. Заболевание как правило касается придатков матки в комплексе: воспаляется маточная труба – воспаляется яичник.

При остром аднексите наблюдаются следующие симптомы:

  • Сильные внезапные боли в области живота, которые возникают даже при слабом движении.
  • Они чувствуются с боков при повороте вправо или влево, в поясничном или крестцовом отделе, отдаёт боль в прямой кишке.
  • Из влагалища появляются сильные выделения с неприятным резким запахом, сукровица с гнойными сгустками.
  • Ухудшается общее состояние, повышается температура, появляется слабость, такое острое недомогание длится от одной недели до 10 дней.

Опасность состоит в том, что в случае несвоевременного обращения к врачу и задержки начала лечения, аднексит принимает хроническую форму.

Причины возникновения и последствия аднексита

Заболевание сложное, оно может быть первичным и вторичным, развиться как на фоне попадания возбудителя извне (восходящим путем из матки), так и вследствие уже имеющейся в организме инфекции (туберкулез, гайморит и т.п.). Таким образом, инфицирование может произойти половым или гематогенным путём (через кровь).
Воспалительный процесс может развиться в результате переохлаждения, угнетения иммунитета вследствие переутомления, частых стрессов и т.п. Для того чтобы врач мог назначить полноценное лечение, необходимо пройти обследование, установить точную причину возникновения заболевания.

Распространенные возбудители:

  • гонококк, стафилококк, стрептококк
  • туберкулёз или дифтерия
  • хламидии или трихомоноз
  • уреаплазма с микоплазмой
  • кишечная палочка

Они могут попасть в организм по следующим причинам:

  • аборт
  • плохо очищенный прибор для эндоскопического исследования
  • инфекция при выскабливании матки
  • при установке спирали
  • не соблюдается личная гигиена
  • инфекции при половом акте
  • регулярные переохлаждения и стрессы

Заболевание опасно тем, что инфекция затрагивает сначала слизистую трубы, а затем и её мышечный слой. Последствия в виде образовавшихся спаек в просвете трубы опасны бесплодием или внематочной беременностью.

Как говорилось выше, вслед за воспалением маточных труб, происходит и воспаление яичников. В запущенных случаях возникают тяжелые осложнения в виде пельвиоперитонита, который возникает вследствие разрыва трубы или яичника. В таких случаях неизбежно хирургическое вмешательство и удаление трубы вместе с яичником.

В чём заключается лечение аднексита

В первую очередь важно понять, что данное заболевание сложное и с потенциально серьезными осложнениями, лечение возможно только опытным врачом, зачастую в стационарных условиях.

Основной метод лечения – это применение антибиотика с широким спектром действия. Правильный выбор препаратов и подбор дозировки крайне важен, и осуществляется врачом на базе результатов анализов. Эффективность лечения антибиотиками будет в первую очередь зависеть от правильности установления возбудителя заболевания. Необходимо определить именно те препараты, к которым этот возбудитель чувствителен, и обеспечить повышенную концентрацию этих веществ в очаге воспаления.

Самолечение в данном случае крайне не рекомендуется – это «игра в рулетку» с выбором антибиотика, можете не угадать и получить серьезные осложнения.

Лечение сальпингоофорита должно быть комплексным и включать в себя введение антибактериальных препаратов, физиопроцедуры, витаминотерапию. Как правило, применяются следующие группы антибиотиков и антимикробных препаратов: пенициллины, аминогликозиды, тетрациклины, линкозамиды, фторхинолоны, макролиды.

Больная соблюдает покой и специальную диету, периодически сдаёт мазки. По результатам анализов выявляют возбудителя заболевания. Назначаются антибиотики на длительный срок, в особо сложных ситуациях их совмещают с другими лекарствами. При выраженной интоксикации организма подключается капельница. Применяют нестероидное противовоспалительное средство (ибупрофен, индометацин, кетопрофен). Проводится вагинальная санобработка, при которой на тампон накладывают мазь и вводят внутрь влагалища. После выздоровления назначают физиотерапевтические процедуры: электрофорез и др.

В тяжёлых случаях, при образовании гнойных полостей, требуется введение антибиотиков непосредственно в поражённую область. Несвоевременное обращение за медицинской помощью, неправильная постановка диагноза, самолечение приводят к развитию хронического сальпингоофорита. Пациентки жалуются на тупую боль в области живота. Эти ощущения может вызвать обострение болезни, боли усиливаются в период менструации, при половом контакте, переохлаждении, возникновении различного рода воспалительных заболеваний. Хронический двухсторонний аднексит ведёт к нарушению половой функции и возникновению нервных расстройств.

Лечение народными средствами

Как правило, такое лечение малоэффективно и скорее направлено на общее укрепление организма и иммунитета, нежели непосредственно на возбудителя заболевания. Мы рекомендуем не испытывать судьбу и обратиться к опытному врачу для прохождения курса лечения. В комплексе с медикаментозным лечением, народные методы не повредят, но лучше проконсультироваться со специалистом, прежде чем начать что-то принимать.

Отвары и настои трав используют для спринцевания, ванночек, а некоторые из них принимают внутрь для укрепления иммунитета. Для приготовления таких отваров используют ромашку, шалфей, череду, зверобой, календулу, сок алоэ. В качестве средств, положительно влияющих на иммунную систему, могут быть настойки шиповника и эхинацеи, прополис или мёд.

Методы профилактики

  • соблюдайте личную гигиену
  • используйте средства предохранения при половом контакте, чтобы избежать инфекций
  • пользуйтесь услугами проверенных врачей, которые используют стерильные инструменты
  • берегите себя после перенесённой операции
  • не переохлаждайтесь
  • исключите стрессовые ситуации, большие нагрузки
  • займитесь укреплением своего организма (спорт, бассейн, здоровое питание и т.п.)

Получить консультацию
врача-гинеколога

Гирудотерапия при хроническом сальпингоофорите (аднексите)

Это заболевание представляет собой недолеченное до конца воспаление придатков матки (маточных труб и яичников) по той или иной причине: больная самовольно уходит из стационара, или получает изначально неадекватную терапию, или вообще не обращается к доктору, занимаясь самолечением.

ХСО развивается на протяжении нескольких лет. Специфика данного заболевания такова, что имеет место застой крови, который препятствует лекарствам получить доступ к тканям придатков матки. Вылечить воспаление придатков организму не по силам. Обусловлено это именно застоем крови, гиперкоагуляцией (повышенной свертываемостью крови), в результате чего область развития инфекции недоступна, либо в нее поступает недостаточное количество средств защиты. Таким образом средства защиты позволяют остановить развитие инфекции, но не могут вылечить ее полностью. В результате этого в органах малого таза начинают образовываться спайки, что становиться причиной деформации маточных труб, возрастает риск развития внематочной беременности, гипофункции яичников, бесплодия.

При ХСО женщина постоянно ощущает боли. Эта боль иногда обостряется, иногда затихает, но все же постоянно присутствует и сильно выматывает женщину. ХСО влечет за собой также снижение уровня половых гормонов. Менструации приходят то раньше срока, то позже, и продолжительность их каждый раз различна. Для пациенток с ХСО характерно нарушение половой функции (болезненный половой акт, снижение полового влечения).

Лечебные подходы к терапии ХСО остаются стандартными, при каждом обострении больная получает массивный курс антибиотиков, витаминов, биостимуляторов. 70% пациенток проходят повторные курсы лечения в течение года. Однако результаты терапии ХСО остаются весьма далекими от желаемых. До настоящего времени не удается уменьшить частоту бесплодия у женщин, страдающих ХСО, практически непредсказуемым остается развитие гнойных осложнений данного заболевания. Рост количества аллергических реакций на лекарственные препараты и осложнения со стороны ЖКТ заставляет специалистов совершенствовать существующие и искать новые пути лечения ХСО.

Гирудотерапия обеспечивает эффективную коррекцию локальных нарушений кровотока в области яичников, гемостаза, иммунитета, уменьшение венозного застоя в области малого таза, рассасывание спаек, налицо противовоспалительное, обезболивающее, иммуномодулирующее действие слюны пиявки. Данный метод с успехом может быть использован как в лечении обострений заболевания, так и в качестве противорецидивной терапии. 

Блог — Симптоматика сальпингоофорита (аднексита) и методы его лечения

Аднексит — это заболевание, проявляющееся в качестве воспалительного процесса в яичниках и маточных трубах. Считается одной из самых распространенных патологий органов малого таза. Специалисты различают специфическую и неспецифическую форму развития данного заболевания. Хронический двусторонний сальпингоофорит неспецифического типа может быть вызван эшерихиями, стафилококками и прочими составляющими нормальной микрофлоры влагалища.

Специфический аднексит вызывают занесенные возбудители (гонорея, хламидии и прочие), передаваемые половым путем. По характеру течения заболевание может быть хроническим и острым, также различают двусторонний и односторонний аднексит.

Сальпингоофорит хронический – лечение заболевания

Воспалительный процесс с течением времени приводит к образованию спаек внутри труб и склерозу тканей. В конечном счете, данный процесс негативно отражается на репродуктивной функции женщины. Характерными симптомами хронического аднексита являются:

  • боли различной локализации – в пояснице, внизу живота, в паховой области;
  • нарушение половой, менструальной и генеративной функций;
  • Ттазовые плекситы.

Хронический правосторонний сальпингоофорит желательно «не запускать». Длительное течение данного заболевания приводит к изменениям в эндокринной, периферической и центральной нервной системе. Периодически могут возникать обострения на фоне переутомления и переохлаждения. Левосторонний хронический сальпингоофорит может иметь аналогичные последствия.

В отдельных случаях (например, в период обострения) пациентке могут прописать лечение антибиотиками. Также назначают ультразвук, обладающий фибролитическим и болеутоляющим воздействием. Комплекс лечебных процедур может быть дополнен парафиновыми или грязевыми аппликациями. Для устранения остаточных явлений врачи рекомендуют пройти курс лечебной гимнастики и массажа.

Острая форма заболевания

Острый двухсторонний сальпингоофорит характеризуется такими симптомами, как:

  • недомогание, боль в нижней части живота;
  • незначительный лейкоцитоз, увеличение СОЭ;
  • симптомы мышечной защиты при пальпации живота.

Помимо гинекологического исследования, для выявления причин проблемы специалист может назначить проведение лабораторных анализов. Лечение острой формы аднексита осуществляется исключительно в условиях стационара. Пациентке назначается легкая для усвоения пища, предписывается строгий постельный режим. В зависимости от анамнеза, лечение может быть хирургическим либо консервативным.

Хронический двухсторонний сальпингоофорит и беременность

Если трубы проходимы, то пациентка может забеременеть. Однако при образовании спаечного процесса существует риск формирования внематочной беременности. Кроме того, наличие инфекции может привести к серьезным осложнениям, вплоть до выкидыша. Рекомендуется незамедлительно посетить специалиста.

определение аднексита по Медицинскому словарю

Также были зарегистрированы инфекции центральной нервной системы, аднексит, связанный с воспалительными заболеваниями органов малого таза, перитонит, инфекция кардиостимулятора, цирроз и гангрена. Обычно яичник и маточная труба клинически объединены термином adnexa uteri и используются в таких терминах, как аднексит и аднексэктомия, хотя чуждо анатомической терминологии. от АТ следует дифференцировать ОКР, внематочную беременность, аднексит, острый аппендицит, гастроэнтерит и почечную колику (11).

Исходная популяция исследования состояла из носителей мутации гена BRCA1, представленных в отделении гинекологической хирургии и гинекологической онкологии взрослых и подростков для профилактической двусторонней сальпингоофорэктомии, и пациенток с наиболее частыми патологиями половых органов (гинекологические опухоли, доброкачественные кисты яичников, маточные миомы, аднексит и метастатические опухоли яичников).

При анализе всех пациенток, независимо от их гормонального статуса, средние уровни HE4 в сыворотке у носителей BRCA1 были значительно ниже, чем в остальных группах (миома матки P = 0.0138; нераковые кисты яичников P = 0,0001; аднексит P = 0,0079; рак эндометрия P = 0,0000; другие гинекологические раковые заболевания P = 0,0000; полипы эндометрия P = 0,0023; метастатические опухоли P = 0,000579; рак яичников P = 0,0000), за исключением доброкачественных эпителиальных опухолей яичников (P = 0,1834).

Среди этих пациентов был разрыв кисты яичника у четырех пациентов, острый аднексит у двух пациентов, ишемический колит и перфорация язвы двенадцатиперстной кишки у каждого пациента, в то время как 19 пациентов были признаны страдающими острой неспецифической болью в животе, поскольку не было признаков, указывающих на другие причины болей в животе.

Когда клинические данные не приводят к четкому диагнозу, особенно у молодых женщин, которые могут страдать либо от аппендицита, либо от аднексита, (8) лапароскопия является хорошим вариантом, который следует рассмотреть, если пациент хочет избежать радиационного облучения, связанного с КТ. .

случаев аппендицита 45 спаек 5 аппендицита + спаек 5 нормальное исследование 5 аппендицит + аднексит 3 мезентериальный лимфаденит 2 аппендицит + мезентериальный лимфаденит 1 киста правого придатка + спайки 1 аднексит 1 гидросальпинкс 1 мезентериальный панникулит 1 спайки 1 тотальный мезентериальный адгезивный туберкулез РЕЗУЛЬТАТЫ

trachomatis может вызывать у женщин уретрит, цервицит, аднексит, воспалительные заболевания органов малого таза или внематочную беременность (8). Субфертильность (9) и бесплодие (10).Темы включают лечение в клинике Парацельса РА, язвенного колита, остеоартрита, подагры, тендинита, астмы, восприимчивости к инфекциям, хронического простатита и хронического аднексита. КОНТАКТ: 508-748-0816; факс 508-748-1976; [email protected]; http: //www.pbmn.orgAdnexitis; заболевания половых органов, женские; гинекология; Боль в животе. Адъювантные свойства системной ферментативной поддержки также наблюдались и документировались для ряда случаев, включая аднексит, артрит, папилломы и различные формы рака.

Воспалительное заболевание органов малого таза — AMBOSS

Последнее обновление: 1 октября 2020 г.

Резюме

Воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ) вызывается бактериальной инфекцией, которая распространяется за пределы шейки матки и поражает верхние отделы женских половых путей, включая матку, фаллопиевы. трубы, яичники и окружающие ткани. Наиболее частыми возбудителями, вызывающими ВЗОМТ, являются хламидиоз и гонококки. Симптомы могут значительно различаться; в то время как некоторые женщины протекают бессимптомно, другие могут жаловаться на легкую боль от давления и выделения или проявлять признаки системного воспаления, такие как лихорадка и сильная боль в животе.Диагноз основывается на клинических данных и может быть подтвержден ультразвуком, ПЦР и / или посевом выделений из шейки матки и уретры. Расчетная парентеральная антибактериальная терапия показана женщинам с подозрением на ВЗОМТ. Наиболее частые осложнения включают бесплодие, внематочную беременность и хроническую тазовую боль.

Эпидемиология

  • Распространенность в течение жизни: ∼ 4,5% у женщин репродуктивного возраста (18–44 года) [1]
  • > 1 миллион женщин в год страдают от ВЗОМТ. [2]
  • ВЗОМТ — одна из наиболее частых причин бесплодия. [1]

Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

Этиология

  • Патогены [3] [4]
  • Факторы риска [4]
  • Возможные очаги инфекции

Клинические особенности

Диагностика

Диагноз ставится в первую очередь на основании клинических данных. Дальнейшие диагностические тесты помогают подтвердить диагноз, особенно в неоднозначных случаях.

  • Важные диагностические критерии [8]
    • Анамнез пациента: чаще всего сексуально активная молодая женщина
    • Боль в нижней части живота
    • Вагинальное обследование
      • Болезненность при движении шейки матки: сильная боль в шейке матки, выявленная при обследовании органов малого таза
      • Болезненность матки и / или придатков
      • Гнойные, кровянистые выделения из шейки матки и / или влагалища
  • Анализы крови: повышенная СОЭ, лейкоцитоз.
  • Тест на беременность: чтобы исключить (внематочную) беременность
  • Мазок из шейки матки и уретры
  • Визуализация

ВЗОМТ может проявляться симптомами аппендицита, вызванного периаппендицитом или перигепатитом.Симптомы также могут имитировать внематочную беременность.

ВЗОМТ следует заподозрить у молодых сексуально активных женщин, которые жалуются на боль в нижней части живота и болезненность при движении придатков и шейки матки.

Дифференциальные диагнозы

Цервицит

[11]
  • Определение: воспаление шейки матки
  • Этиология
  • Клинические особенности
  • Диагностика
    • Диагноз в основном клинический [3]
      • Слизисто-гнойные выделения
      • Рыхлая шейка матки при гинекологическом осмотре
    • Дальнейшие исследования для идентификации возбудителя
  • Лечение
    • Антибиотики; адаптированы к возбудителю (см. раздел «Лечение» ниже).
    • Оцените полового партнера (ей) пациентов с инфекционным цервицитом.
    • Последующее наблюдение для оценки успеха лечения.
  • Осложнения: ВЗОМТ.

Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

Лечение

Эмпирическая антибактериальная терапия (также учитывайте коинфекции) [1] [3]

  • Амбулаторный режим
  • Стационарный режим (парентеральные антибиотики)
    • Показания
      • Отсутствие реакции на пероральный режим или невозможность его применения в амбулаторных условиях
      • Обеспокоенность несоблюдением (например,г., подростки)
      • Высокая температура
    • Возможные комбинации (вводить в течение 14 дней)
    • После клинического улучшения перейти на пероральную терапию доксициклином.

При подозрении на ВЗОМТ лучше перетерпеть, чем откладывать лечение.

Осложнения

  • Краткосрочные осложнения
    • Тазовый перитонит
    • Синдром Фитц-Хью-Кертиса (перигепатит)
    • Тубо-яичниковый абсцесс
      • Ограниченное скопление гноя на придатках матки
      • Может распространяться на соседние органы (например,г., мочевой пузырь, кишечник)
  • Отдаленные осложнения

Перечислим наиболее важные осложнения. Выбор не исчерпывающий.

Список литературы

  1. Руководство по лечению заболеваний, передающихся половым путем, 2015 г. — Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ). https://www.cdc.gov/std/tg2015/pid.htm . Обновлено: 4 июня 2015 г. Доступ: 3 июля 2017 г.
  2. Сладкий Р.Л., Гиббс Р.С. Инфекционные болезни женских половых путей . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс ; 2012 г.
  3. Грэдисон М. Воспалительные заболевания тазовых органов .. Am Fam Physician . 2012; 85 (8): с.791-6.
  4. Ван де Вейгерт JHHM, Джесперс В. Глобальное влияние дисбактериоза влагалища на здоровье. Рес Микробиол . 2017; 168 (9-10): с.859-864. DOI: 10.1016 / j.resmic.2017.02.003. | Открыть в режиме чтения QxMD
  5. Воспалительное заболевание тазовых органов (ВЗОМТ). http://www.merckmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/vaginitis,-cervicitis,-and-pelvic-inflamasted-disease-pid/pelvic-inflamasted-disease-pid . Обновлено: 1 января 2015 г. Доступ: 9 апреля 2017 г.
  6. Статистика воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). https://www.cdc.gov/std/pid/stats.htm . Обновлено: 27 января 2017 г.Доступ: 9 апреля 2017 г.
  7. Росс Дж., Чако MR. Воспалительные заболевания органов малого таза: клинические проявления и диагностика. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. http://www.uptodate.com/contents/pelvic-inflamasted-disease-clinical-manifestations-and-diagnosis?source=see_link . Последнее обновление: 13 июня 2016 г. Дата обращения: 17 февраля 2017 г.
  8. Jaiyeoba O, Soper DE. Практический подход к диагностике воспалительных заболеваний органов малого таза. Инфекция Dis Obstet Gynecol . 2011; 2011 г. : с.1-6. DOI: 10.1155 / 2011/753037. | Открыть в режиме чтения QxMD
  9. Бибер Э.Дж., Горовиц И.Р., Санфилиппо Дж.С. Клиническая гинекология . ScienceDirect ; 2006 г.
  10. Цервицит. https://medlineplus.gov/ency/article/001495.htm . Обновлено: 27 января 2020 г. Дата обращения: 30 сентября 2020 г.
  11. Мушлин С.Б., Грин Х.Л. Принятие решений в медицине . Elsevier Health Sciences ; 2009 г.
  12. Воспалительное заболевание тазовых органов (ВЗОМТ). https://www.acog.org/patient-resources/faqs/gynecologic-problems/pelvic-inflamasted-disease . . Дата обращения: 30 сентября 2020 г.
  13. Синдром Фитц-Хью-Кертиса. https://rarediseases.org/rare-diseases/fitz-hugh-curtis-syndrome/ . Обновлено: 9 апреля 2017 г.Доступ: 9 апреля 2017 г.

Аднексит — zxc.wiki

При воспалительное заболевание тазовых органов — это воспаление так называемых придатков (dt .: придатки). Как правило, этот термин используется в гинекологии и описывает сочетание воспаления маточных труб (латинское Tuba uterina , греческое salpinx , воспаление salpingitis ) и яичника (латинское ovary , греческое oophoron ). , воспаление оофорит ).Термин офоросальпингит также может использоваться как синоним аднексита. Скопление гноя в маточной трубе называется пиосальпинксом .

Аднексит может быть односторонним или двусторонним. Острый аднексит сопровождается значительными болями внизу живота. Если острое воспаление не проходит или если заживление приводит к образованию рубцов и спаек, симптомы могут проявляться годами. Затем острый перерос в хронический аднексит.Боль внизу живота или спины возникает снова и снова, особенно во время полового акта или менструации. Результатом также могут быть запор или общее снижение работоспособности, утомляемость и потеря аппетита. Хронический аднексит часто вызывает лишь несколько симптомов, но может быть причиной хронического бесплодия. Спектр патогенов может быть большим, но в настоящее время инфекции, вызванные хламидиозом, можно обнаружить почти в 40 процентах случаев. Аднексит и другие воспаления в области малого таза (цервицит, эндометрит) также объединены термином воспалительное заболевание органов малого таза (воспаление брюшной полости).

Понятие аднексита, которое относительно неточно в отношении анатомической локализации воспаления, может быть объяснено с точки зрения истории болезни. До внедрения методов визуализации в медицину воспаление в области придатков, вызванное трансвагинальной пальпацией, обычно не могло быть точно отнесено к отдельным анатомическим структурам придатков. Поэтому упрощенно говорили о воспалении придатков ( аднексит, ).Термин мужской аднексит используется довольно редко, так как анатомическое распределение воспаления в половых путях у мужчин обычно легче (например, простатит).

Аднексит женский

поликлиника

Пациенты обычно жалуются на острое начало, акцентирующуюся с боков боли внизу живота, постменструальную или периовуляторную. Если есть сопутствующее воспаление в области шейки матки (шейки матки) или матки, также есть выделения (фтор) или кровянистые выделения.В случае тяжелых инфекций также могут возникать симптомы рвоты и кишечной непроходимости. Нередко воспаление, вызванное хламидиозом, сопровождается перигепатитом (синдром Фитц-Хью-Кертиса). Боль в правой верхней части живота и небольшое повышение активности печеночных ферментов. Аднексит может вызвать острый живот.

этиология

Как правило, это микробы, попадающие в маточные трубы через влагалище и матку. Часто также наблюдается воспаление в области шейки матки (цервицит) и слизистой оболочки матки (эндометрит).Это воспаление часто обнаруживается вскоре после менструации или вскоре после овуляции (овуляции). В это время слизь в области шейки матки (шейки матки) размягчается и, следовательно, становится более проницаемой. Максимальный возраст — от 15 до 20 лет.

Возбудитель

Диагноз

При пальпации обнаруживается боль при надавливании на матку и придатки, а также на портико-толчковой боли.

При осмотре зеркала можно выявить воспаление шейки матки и взять мазок. для микробиологического определения микробов.

микробиологический мазок.

вторичное воспаление

  • Измерение температуры тела

Дифференциальный диагноз

шт. а.

терапия

Поскольку сегодня большинство аднекситов вызывается хламидиозом, неосложненный аднексит, поддающийся амбулаторному лечению, сначала лечат тетрациклинами или фторхинолонами в течение не менее 10 дней. Если терапия не дает результатов, назначается терапия цефалоспоринами и метронидазолом. В случае неудачи дальнейшего лечения следует предпринять попытку сохранить возбудитель болезни и начать антибактериальную терапию, специфичную для микробов.Абсцессы обычно устраняются в больнице и хирургическим путем. С болью снимают противовоспалительные препараты (например, диклофенак).

Осложнения

  • Стерильность: образование рубцов и структур из-за спаек может привести к обструктивному бесплодию.
  • Спайки и скопление секрета (гидросальпинкс, гематосальпинкс, пиосальпинкс (сактосальпинкс), дисменорея)
  • абсцесс
    • Тубовариальный абсцесс: инкапсулированный очаг воспаления с вовлечением и спеканием маточной трубы и яичника
    • Абсцесс Дугласа: инкапсулированный воспалительный очаг в области между прямой кишкой и маткой (пространство Дугласа)
  • Перитонит: опасный для жизни прорыв гнойного воспаления в свободную брюшную полость
  • сепсис
  • Хронический аднексит: симптомы хронического аднексита часто незначительны.Часто возникают дискомфорт в области таза и боли во время полового акта (диспареуния). Также могут быть хронические выделения. Трудно лечить терапевтически, поскольку причиной симптомов часто являются спайки.

Мужской аднексит

Термин «мужской аднексит» включает воспаление простаты (простатит), семявыносящего протока (фуникулит), яичка (орхит), придатка яичка (эпидидимит) и семенных пузырьков (сперматоцистит). Термин мужской аднексит редко используется в клинической практике.

литература

  • Гюнтер Керн: Гинекология. Thieme-Verlag, Нью-Йорк 1985, ISBN 3-13-460604-6.
  • Эгон Бернот, Мартин Линк, Вольфганг Вайзе: Гинекология: дифференциальный диагноз и клиника. Thieme-Verlag, Leipzig 1984, pp. 232-240.
  • Kay Goerke, J. Steller, Axel Valet: Clinic Guide Gynecology Obstetrics. 5-е издание. Урбан и Фишер, Мюнхен, 2000 г., ISBN 3-437-22210-4, стр. 453-466.
  • В. Пщирембель, Г.Штраус, Э. Петри: Практическая гинекология. 5-е издание. Вальтер де Грюйтер, Берлин, 1991 г., ISBN 3-11-003735-1, стр. 219-246.
Эта статья посвящена проблеме со здоровьем. не используется, не используется для самодиагностики, а не заменяет диагноз, поставленный врачом. Обратите внимание на информацию по вопросам здоровья!

Отчет о случае из гинекологической, акушерской и детской больницы Яунде (Камерун)

Во многих развивающихся странах, таких как Камерун, небезопасные аборты являются серьезной проблемой общественного здравоохранения.Это может быть причиной серьезных осложнений, включая повреждение пищеварительного и / или мочевыводящего трактов, сепсис и перфорацию матки. Перфорация матки может быть вызвана большинством инструментов, которые используются для опорожнения матки. Мы сообщаем о случае очевидной перфорации матки и последующей миграции пластикового или резинового катетера в брюшную полость во время процедуры аборта, выполненной в небезопасных условиях. Открытие было сделано во время диагностической лапароскопии, показанной по поводу вторичного бесплодия трубного происхождения через 16 лет после процедуры аборта.Это редкая клиническая находка, имеющая терапевтическое и диагностическое значение. Насколько нам известно, до сих пор в литературе сообщалось об одном подобном случае.

1. Введение

Всемирная организация здравоохранения определяет небезопасный аборт как процедуру прерывания нежелательной беременности либо лицами, не имеющими необходимых навыков, либо в условиях отсутствия минимальных медицинских стандартов или того и другого [1]. Это серьезная проблема общественного здравоохранения во многих развивающихся странах, таких как Камерун, где она вызывает серьезные осложнения, включая повреждение органов пищеварения и / или мочевыводящих путей, сепсис и перфорацию матки.Перфорация матки может быть вызвана большинством инструментов, которые используются для опорожнения матки. В 2014 году в исследовании, проведенном в Индии, сообщалось об использовании резиновых катетеров в качестве инструментов для опорожнения матки [2]. Мы сообщаем о случае перфорации матки пластиковым катетером и вторичной миграции катетера в брюшную полость. Внутрибрюшинный катетер был обнаружен случайно во время диагностической лапароскопической процедуры, показанной при вторичном бесплодии трубного происхождения, через 16 лет после проведения процедуры аборта.

2. История болезни

33-летний пациент, G3P2011, проконсультировался в гинеко-акушерской и педиатрической больнице Яунде в 2015 году по поводу трудностей с зачатием в течение 5 лет. Перед тем, как приехать к нам, она не сообщала о каких-либо предварительных консультациях по этой проблеме. В ее прошлой истории болезни она перенесла подпольный аборт при 12-недельной беременности примерно за 16 лет до того, как это было сделано медсестрой в учреждении первичной медико-санитарной помощи. Она не могла вспомнить подробную процедуру, которую выполняли, но сказала, что медсестра что-то вставила ей во влагалище, чтобы опорожнить матку.Затем она принимала лекарства в течение нескольких дней после процедуры, которую одобрили ее родители. Период после аборта был нормальным, без кровоизлияний и инфекций.

Позже у нее было два нормальных вагинальных родов в срок без осложнений со стороны матери или плода, примерно через 2 года и 9 лет после аборта. В какой-то момент у нее также была диагностирована генитальная инфекция Chlamydia trachomatis , которую лечили пероральными препаратами. Физикальное обследование без особенностей.

Трансвагинальное УЗИ выявило негравидную матку с двумя субсерозными миомами диаметром 9 мм и стигматами хронического двустороннего аднексита. Затем гистеросальпингограмма показала непроходимость правой дистальной трубы, в то время как спермограмма ее партнера была нормальной. Основываясь на этих выводах, наш рабочий диагноз — вторичное бесплодие, вероятно, трубного происхождения.

Целью нашего лечения было восстановить повреждение маточных труб и дать ей возможность забеременеть самопроизвольно. Мы провели диагностическую лапароскопию и получили следующие результаты: перипеченочная адгезия по Фитцу-Хью-Кертису; внутрибрюшинное инородное тело, захороненное в сальнике (рис. 1).Инородное тело выглядело как пластиковый катетер длиной 30 см и толщиной 0,5 см (рис. 2). Левая маточная труба была похоронена в плотном сращении типа С с маткой и сальником. Правая маточная труба также была погружена в толстое соединение С с правым яичником, задней стенкой матки и сальником. Тест на хромопертубацию был отрицательным, и оценка фаллопиевых труб Мага была III-IV с обеих сторон. Таким образом, мы провели массивный адгезиолиз, освободив обе трубки, и сделали двустороннюю неостомию.Учитывая очень низкую вероятность самопроизвольной беременности, она была направлена ​​на вспомогательное оплодотворение.



3. Обсуждение

В развитых странах добровольное прерывание беременности было легализовано и привело к снижению осложнений, связанных с этой процедурой, в то время как незаконный аборт по-прежнему является серьезной проблемой в развивающихся странах, где он часто приводит к привести к фатальным осложнениям.

В Камеруне добровольное прерывание беременности запрещено, если нет состояния здоровья, угрожающего жизни матери, в случае инцеста или изнасилования [3].Незаконные аборты обычно выполняются подпольно, необученным персоналом, часто с неподходящими материалами, и поэтому могут привести к многочисленным вышеупомянутым осложнениям.

Перфорация матки в результате искусственного аборта оценивается в 0,8 на 1000 случаев [4]. Инструменты-виновники могут включать, помимо прочего, английские булавки, палки, корни растений и пластиковые шейные расширители [5]. В нашем случае перфорация была сделана во время нелегального аборта с помощью пластикового катетера.

Аналогичный случай вторичной миграции в брюшную полость был зарегистрирован в Индии [6]. Насколько нам известно, ни одного предыдущего случая заболевания в Камеруне и Африке не регистрировалось.

После перфорации матки, если инструмент остается внутри матки, он обычно мигрирует краниально в брюшную полость. Это, вероятно, происходит из-за начальной частичной перфорации в относительно бессосудистой зоне, и если проводится надлежащая антибиотикопрофилактика, инфекция предотвращается.Инволюция и ретракция матки, которые происходят позже, завершают процесс перфорации и способствуют миграции в брюшную полость. Медленный темп процесса объясняет малочисленность пищеварительных симптомов.

Клинически время до открытия очень изменчиво, от нескольких дней до нескольких лет в зависимости от вмешательств [6]. Симптомы, когда они присутствуют, могут варьироваться от ощущения массы, боли в животе, тошноты, рвоты из-за субокклюзии, гематохезии, диареи и таких признаков, как лихорадка и потеря веса.

Другие зарегистрированные исходы включают наличие внутрибрюшного абсцесса, перитонита, выделений из влагалища с неприятным запахом, хронических свищей и гранулем, проявляющихся в виде опухолей пищеварительной системы, и пищеварительных кровотечений из-за поражения сосудов мигрирующим объектом [7].

У нашего пациента не было симптомов; инородное тело было обнаружено случайно во время лапароскопии по поводу вторичного бесплодия трубного происхождения. Удаление таких предметов рекомендуется из-за риска травмирования близлежащих органов или сильной воспалительной реакции [6].Обычно он находится плавающим в сумке Дугласа или погребен в плотном спайке с сигмовидной кишкой и сальником, как в нашем случае. Лапароскопия — лучший лечебный метод. Это было выполнено у нашего пациента, хотя изначально планировалось по другому показанию. В случае затруднений или неудач лапароскопия в конечном итоге может быть преобразована в лапаротомию.

4. Заключение

Перфорация матки — частое осложнение небезопасного аборта. Это может быть вызвано пластиковым катетером, как в этом случае.Если катетер оставить на месте, он поднимается и перемещается в брюшную полость. Следовательно, необходимо, чтобы медработники были хорошо обучены процедуре аборта, а пациенты были хорошо информированы о деталях таких процедур и обо всех случайных происшествиях.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов

Доктор Нганджи прооперировал пациента, наблюдал за пациентом после операции и написал рукопись.Доктор Нго Ум наблюдал за пациентом после операции и исправил рукопись. Доктор Фоком Домг отредактировал рукопись. Доктор Ванджи отредактировал рукопись. Pr Foumane оперировал пациента и контролировал написание рукописи. Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)

  • Из-за сложности диагностики и потенциального повреждения репродуктивного тракта медицинские работники должны иметь низкий порог диагностики и лечения ВЗОМТ.
  • Эмпирическое лечение ВЗОМТ следует назначать сексуально активным женщинам с болями в области таза и внизу живота, у которых нет другой причины их заболевания и которые имеют один или несколько из следующих минимальных критериев:
    • Движение шейки матки, болезненность матки или придатков
    • Температура> 38 ° C
    • Аномальные выделения из шейки матки или рыхлость
    • Положительный тест на гонорею, хламидиоз или M. genitalium.
  • Начать лечение рано.Несвоевременное лечение связано со значительно повышенным риском трубного бесплодия или внематочной беременности.
  • Посоветуйте отдыхать и принимать нестероидные противовоспалительные препараты для снятия боли.
  • Предотвратить заражение Candida пессариями в период лечения.
  • Рассмотреть возможность госпитализации, если:
    • Диагноз сомнительный.
    • Нельзя исключить неотложную хирургическую помощь, например аппендицит или внематочную беременность.
    • Подозрение или диагноз тазового абсцесса / тубовариального абсцесса.
    • Тяжелое заболевание, тошнота или рвота, высокая температура или отсутствие реакции на амбулаторное лечение
    • Пациент не может принимать пероральную терапию.
    • Беременность.
  • Посоветуйте пациенту избегать половых сношений, пока они не станут незаразными и симптоматически не улучшатся.
  • Удалите внутриматочную спираль (ВМС), если нет ответа на лечение в течение 48-72 часов.

Немедленное лечение

  • Цефтриаксон 500 мг в 2 мл 1% лигнокаина внутримышечно однократно

PLUS

  • Доксициклин 100 мг перорально два раза в день в течение 14 дней (для пациентов, которые могут не придерживаться доксициклина, рассмотрите возможность замены азитромицина 1 г перорально в качестве дополнительной однократной дозы через 1 неделю)

PLUS

  • Метронидазол 400 мг перорально два раза в день в течение 14 дней
При инфекции легкой и средней степени тяжести (амбулаторное лечение)
  • Цефтриаксон 500 мг в 2 мл 1% раствора лигнокаина внутримышечно однократно

PLUS

  • Метронидазол 400 мг перорально два раза в день в течение 14 дней
PLUS
  • Доксициклин 100 мг перорально два раза в день в течение 14 недель (для пациентов, которые могут не придерживаться доксициклина, рассмотрите возможность замены азитромицина 1 г перорально в качестве дополнительной однократной дозы через 1 неделю)
Не рекомендуют употреблять алкоголь во время лечения метронидазолом или тинидазолом и в течение 24 часов после этого при тяжелой инфекции (стационарное лечение)
  • Цефтриаксон 2 г, вводимый внутривенно, ежедневно

ИЛИ

  • Цефотаксим 2 г, вводимый внутривенно три раза в день

PLUS

  • Азитромицин 500 мг, внутривенно, ежедневно

PLUS

  • Метронизадол 500 мг, внутривенно два раза в день
Внутривенное лечение следует продолжать до тех пор, пока не наступит существенное клиническое улучшение.Пациентам с тубовариальным абсцессом требуется госпитализация не менее 24 часов. После этого можно использовать вышеуказанный пероральный режим (для инфекций легкой и средней степени тяжести), чтобы завершить двухнедельный курс лечения.

Особые лечебные ситуации

При подтверждении M. Genitalium, 2 недели приема моксифлоксацина 400 мг ежедневно в течение 14 дней.


Если требуется моксифлоксацин, обратитесь за консультацией к специалисту, поскольку он требует личного рецепта, не может использоваться во время беременности, является дорогостоящим и связан с диареей, периодической тендинопатией и редкими неврологическими и сердечными событиями.

Заменить доксициклин при беременности или кормлении грудью


Обратитесь за консультацией к специалисту в случае осложненной инфекции или при наличии аллергии на основное лечение.

Ссылки по теме

обзор литературы

% PDF-1.5 % 1 0 объект > / Метаданные 2 0 R / Страницы 3 0 R / StructTreeRoot 4 0 R / Тип / Каталог / Lang (sv-SE) >> эндобдж 5 0 obj /Режиссер / ModDate (D: 20140428165844 + 02’00 ‘) / Название (Чувствительность и специфичность трансвагинального УЗИ в отношении воспалительных заболеваний органов малого таза: обзор литературы) >> эндобдж 2 0 obj > транслировать 2014-04-28T16: 56: 10 + 02: 00Microsoft® Word 20102014-04-28T16: 58: 44 + 02: 002014-04-28T16: 58: 44 + 02: 00application / pdf

  • Gina
  • Чувствительность и специфичность трансвагинального УЗИ в отношении воспалительных заболеваний органов малого таза: обзор литературы
  • Microsoft® Word 2010uuid: c2cacc66-4948-4d4d-96ed-9b0d0b7de757uuid: 7704893f-f761-4576-9f20-00447221c538 конечный поток эндобдж 3 0 obj > эндобдж 4 0 объект > эндобдж 6 0 obj > эндобдж 7 0 объект > эндобдж 8 0 объект > эндобдж 9 0 объект > эндобдж 10 0 obj > эндобдж 11 0 объект > эндобдж 12 0 объект > эндобдж 13 0 объект > эндобдж 14 0 объект > эндобдж 15 0 объект > / XObject> >> / Аннотации [325 0 326 0 руб. 327 0 руб.] / Родитель 6 0 R / MediaBox [0 0 595 842] >> эндобдж 16 0 объект > / MediaBox [0 0 595.32 841,92] / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Тип / Страница >> эндобдж 17 0 объект > / MediaBox [0 0 595,32 841,92] / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Тип / Страница >> эндобдж 18 0 объект > / MediaBox [0 0 595,32 841,92] / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Тип / Страница >> эндобдж 19 0 объект > / MediaBox [0 0 595,32 841,92] / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] / ExtGState> >> / Тип / Страница >> эндобдж 20 0 объект > / MediaBox [0 0 595.32 841,92] / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] / ExtGState> >> / Тип / Страница >> эндобдж 21 0 объект > / MediaBox [0 0 595,32 841,92] / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] / ExtGState> >> / Тип / Страница >> эндобдж 22 0 объект > / MediaBox [0 0 595,32 841,92] / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] / ExtGState> >> / Тип / Страница >> эндобдж 23 0 объект > / MediaBox [0 0 595,32 841,92] / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] / ExtGState> >> / Тип / Страница >> эндобдж 24 0 объект > / MediaBox [0 0 595.32 841,92] / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Тип / Страница >> эндобдж 25 0 объект > / MediaBox [0 0 595,32 841,92] / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] / ExtGState> >> / Тип / Страница >> эндобдж 26 0 объект > / MediaBox [0 0 595,32 841,92] / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] / ExtGState> >> / Тип / Страница >> эндобдж 27 0 объект > / MediaBox [0 0 595,32 841,92] / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] / ExtGState> >> / Тип / Страница >> эндобдж 28 0 объект > / MediaBox [0 0 595.32 841,92] / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] / ExtGState> >> / Тип / Страница >> эндобдж 29 0 объект > / MediaBox [0 0 595,32 841,92] / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Тип / Страница >> эндобдж 30 0 объект > / MediaBox [0 0 612 792] / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Тип / Страница >> эндобдж 31 0 объект > / MediaBox [0 0 595,32 841,92] / Ресурсы> / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Тип / Страница >> эндобдж 32 0 объект > / MediaBox [0 0 595.32 841,92] / Ресурсы> / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Тип / Страница >> эндобдж 33 0 объект > / MediaBox [0 0 595,32 841,92] / Ресурсы> / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Тип / Страница >> эндобдж 34 0 объект > / MediaBox [0 0 595,32 841,92] / Ресурсы> / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Тип / Страница >> эндобдж 35 0 объект > / MediaBox [0 0 595,32 841,92] / Ресурсы> / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Тип / Страница >> эндобдж 36 0 объект > / MediaBox [0 0 841.92 595,32] / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Тип / Страница >> эндобдж 37 0 объект > / MediaBox [0 0 841.92 595.32] / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] / ExtGState> >> / Тип / Страница >> эндобдж 38 0 объект > / MediaBox [0 0 841.92 595.32] / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Тип / Страница >> эндобдж 39 0 объект > / MediaBox [0 0 841.92 595.32] / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Тип / Страница >> эндобдж 40 0 объект > / MediaBox [0 0 841.92 595,32] / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Тип / Страница >> эндобдж 41 0 объект > эндобдж 42 0 объект > эндобдж 43 0 объект > эндобдж 44 0 объект > эндобдж 45 0 объект > эндобдж 46 0 объект > эндобдж 47 0 объект > эндобдж 48 0 объект > эндобдж 49 0 объект > эндобдж 50 0 объект > эндобдж 51 0 объект > эндобдж 52 0 объект > эндобдж 53 0 объект > эндобдж 54 0 объект > эндобдж 55 0 объект > эндобдж 56 0 объект > эндобдж 57 0 объект > эндобдж 58 0 объект > эндобдж 59 0 объект > эндобдж 60 0 объект > эндобдж 61 0 объект > эндобдж 62 0 объект > эндобдж 63 0 объект > эндобдж 64 0 объект > эндобдж 65 0 объект > эндобдж 66 0 объект > эндобдж 67 0 объект > эндобдж 68 0 объект > эндобдж 69 0 объект > эндобдж 70 0 объект > эндобдж 71 0 объект > эндобдж 72 0 объект > эндобдж 73 0 объект > эндобдж 74 0 объект > эндобдж 75 0 объект > эндобдж 76 0 объект > эндобдж 77 0 объект > эндобдж 78 0 объект > эндобдж 79 0 объект > эндобдж 80 0 объект > эндобдж 81 0 объект > эндобдж 82 0 объект > эндобдж 83 0 объект > эндобдж 84 0 объект > эндобдж 85 0 объект > эндобдж 86 0 объект > эндобдж 87 0 объект > эндобдж 88 0 объект > эндобдж 89 0 объект > эндобдж 90 0 объект > эндобдж 91 0 объект > эндобдж 92 0 объект > эндобдж 93 0 объект > эндобдж 94 0 объект > эндобдж 95 0 объект > эндобдж 96 0 объект > эндобдж 97 0 объект > эндобдж 98 0 объект > эндобдж 99 0 объект > эндобдж 100 0 объект > эндобдж 101 0 объект > эндобдж 102 0 объект > эндобдж 103 0 объект > эндобдж 104 0 объект > эндобдж 105 0 объект > эндобдж 106 0 объект > эндобдж 107 0 объект > эндобдж 108 0 объект > эндобдж 109 0 объект > эндобдж 110 0 объект > эндобдж 111 0 объект > эндобдж 112 0 объект > эндобдж 113 0 объект > эндобдж 114 0 объект > эндобдж 115 0 объект > эндобдж 116 0 объект > эндобдж 117 0 объект > эндобдж 118 0 объект > эндобдж 119 0 объект > эндобдж 120 0 объект > эндобдж 121 0 объект > эндобдж 122 0 объект > эндобдж 123 0 объект > эндобдж 124 0 объект > эндобдж 125 0 объект > эндобдж 126 0 объект > эндобдж 127 0 объект > эндобдж 128 0 объект > эндобдж 129 0 объект > эндобдж 130 0 объект > эндобдж 131 0 объект > эндобдж 132 0 объект > эндобдж 133 0 объект > эндобдж 134 0 объект > эндобдж 135 0 объект > эндобдж 136 0 объект > эндобдж 137 0 объект > эндобдж 138 0 объект > эндобдж 139 0 объект > эндобдж 140 0 объект > эндобдж 141 0 объект > эндобдж 142 0 объект > эндобдж 143 0 объект > эндобдж 144 0 объект > эндобдж 145 0 объект > эндобдж 146 0 объект > эндобдж 147 0 объект > эндобдж 148 0 объект > эндобдж 149 0 объект > эндобдж 150 0 объект > эндобдж 151 0 объект > эндобдж 152 0 объект > эндобдж 153 0 объект > эндобдж 154 0 объект > эндобдж 155 0 объект > эндобдж 156 0 объект > эндобдж 157 0 объект > эндобдж 158 0 объект > эндобдж 159 0 объект > эндобдж 160 0 объект > эндобдж 161 0 объект > эндобдж 162 0 объект > эндобдж 163 0 объект > эндобдж 164 0 объект > эндобдж 165 0 объект > эндобдж 166 0 объект > эндобдж 167 0 объект > эндобдж 168 0 объект > эндобдж 169 0 объект > эндобдж 170 0 объект > эндобдж 171 0 объект > эндобдж 172 0 объект > эндобдж 173 0 объект > эндобдж 174 0 объект > эндобдж 175 0 объект > эндобдж 176 0 объект > эндобдж 177 0 объект > эндобдж 178 0 объект > эндобдж 179 0 объект > эндобдж 180 0 объект > эндобдж 181 0 объект > эндобдж 182 0 объект > эндобдж 183 0 объект > эндобдж 184 0 объект > эндобдж 185 0 объект > эндобдж 186 0 объект > эндобдж 187 0 объект > эндобдж 188 0 объект > эндобдж 189 0 объект > эндобдж 190 0 объект > эндобдж 191 0 объект > эндобдж 192 0 объект > эндобдж 193 0 объект > эндобдж 194 0 объект > эндобдж 195 0 объект > эндобдж 196 0 объект > эндобдж 197 0 объект > эндобдж 198 0 объект > эндобдж 199 0 объект > эндобдж 200 0 объект > эндобдж 201 0 объект > эндобдж 202 0 объект > эндобдж 203 0 объект > эндобдж 204 0 объект > эндобдж 205 0 объект > эндобдж 206 0 объект > эндобдж 207 0 объект > эндобдж 208 0 объект > эндобдж 209 0 объект > эндобдж 210 0 объект > эндобдж 211 0 объект > эндобдж 212 0 объект > эндобдж 213 0 объект > эндобдж 214 0 объект > эндобдж 215 0 объект > эндобдж 216 0 объект > эндобдж 217 0 объект > эндобдж 218 0 объект > эндобдж 219 0 объект > эндобдж 220 0 объект > эндобдж 221 0 объект > эндобдж 222 0 объект > эндобдж 223 0 объект > эндобдж 224 0 объект > эндобдж 225 0 объект > эндобдж 226 0 объект > эндобдж 227 0 объект > эндобдж 228 0 объект > эндобдж 229 0 объект > эндобдж 230 0 объект > эндобдж 231 0 объект > эндобдж 232 0 объект > эндобдж 233 0 объект > эндобдж 234 0 объект > эндобдж 235 0 объект > эндобдж 236 0 объект > эндобдж 237 0 объект > эндобдж 238 0 объект > эндобдж 239 0 объект > эндобдж 240 0 объект > эндобдж 241 0 объект > эндобдж 242 0 объект > эндобдж 243 0 объект > эндобдж 244 0 объект > эндобдж 245 0 объект > эндобдж 246 0 объект > эндобдж 247 0 объект > эндобдж 248 0 объект > эндобдж 249 0 объект > эндобдж 250 0 объект > эндобдж 251 0 объект > эндобдж 252 0 объект > эндобдж 253 0 объект > эндобдж 254 0 объект > эндобдж 255 0 объект > эндобдж 256 0 объект > эндобдж 257 0 объект > эндобдж 258 0 объект > эндобдж 259 0 объект > эндобдж 260 0 объект > эндобдж 261 0 объект > эндобдж 262 0 объект > эндобдж 263 0 объект > эндобдж 264 0 объект > эндобдж 265 0 объект > эндобдж 266 0 объект > эндобдж 267 0 объект > эндобдж 268 0 объект > эндобдж 269 ​​0 объект > эндобдж 270 0 объект > эндобдж 271 0 объект > эндобдж 272 0 объект > эндобдж 273 0 объект > эндобдж 274 0 объект > эндобдж 275 0 объект > эндобдж 276 0 объект > эндобдж 277 0 объект > эндобдж 278 0 объект > эндобдж 279 0 объект > эндобдж 280 0 объект > эндобдж 281 0 объект > эндобдж 282 0 объект > эндобдж 283 0 объект > эндобдж 284 0 объект > эндобдж 285 0 объект > эндобдж 286 0 объект > эндобдж 287 0 объект > эндобдж 288 0 объект > эндобдж 289 0 объект > эндобдж 290 0 объект > эндобдж 291 0 объект > эндобдж 292 0 объект > эндобдж 293 0 объект > эндобдж 294 0 объект > эндобдж 295 0 объект > эндобдж 296 0 объект > эндобдж 297 0 объект > эндобдж 298 0 объект > эндобдж 299 0 объект > эндобдж 300 0 объект > эндобдж 301 0 объект > эндобдж 302 0 объект > эндобдж 303 0 объект > эндобдж 304 0 объект > эндобдж 305 0 объект > эндобдж 306 0 объект > эндобдж 307 0 объект > эндобдж 308 0 объект > эндобдж 309 0 объект > эндобдж 310 0 объект > эндобдж 311 0 объект > эндобдж 312 0 объект > эндобдж 313 0 объект > эндобдж 314 0 объект > эндобдж 315 0 объект > эндобдж 316 0 объект > эндобдж 317 0 объект > эндобдж 318 0 объект > эндобдж 319 0 объект > эндобдж 320 0 объект > эндобдж 321 0 объект > транслировать xX [oF7! n5 ն] mm06U * Xk ؐ @ U.33 ؘ qZE` \ s ܗ / nxnr} anrsHSxuʇ7M83 / * 2˻> j;> xXcrOqnhC9_OonW ~, g7> mj og۶prlzl ~

    oa.A] «: iyPec = Xq ڠ de) YG # C9gY’h hA ۀ u8

    % PDF-1.4 % 215 0 объект > эндобдж xref 215 79 0000000016 00000 н. 0000002349 00000 п. 0000002437 00000 н. 0000002860 00000 н. 0000003012 00000 н. 0000003218 00000 н. 0000003242 00000 н. 0000003279 00000 н. 0000067750 00000 п. 0000067903 00000 п. 0000068109 00000 п. 0000068133 00000 п. 0000068299 00000 п. 0000068483 00000 п. 0000068525 00000 п. 0000069408 00000 п. 0000070059 00000 п. 0000070964 00000 п. 0000071042 00000 п. 0000071573 00000 п. 0000081253 00000 п. 0000081914 00000 п. 0000082623 00000 п. 0000083016 00000 п. 0000083247 00000 п. 0000089147 00000 п. 0000089499 00000 п. 00000 00000 н. 0000091420 00000 н. 0000091556 00000 п. 0000092886 00000 п. 0000093948 00000 н. 0000095194 00000 п. 0000096373 00000 п. 0000097618 00000 п. 0000097762 00000 п. 0000098955 00000 п. 0000099700 00000 н. 0000105016 00000 н. 0000105078 00000 н. 0000105148 00000 п. 0000223600 00000 н. 0000223785 00000 н. 0000224076 00000 н. 0000224625 00000 н. 0000224806 00000 н. 0000224891 00000 н. 0000240200 00000 н. 0000240409 00000 н. 0000240818 00000 н. 0000241412 00000 н. 0000241454 00000 н. 0000241564 00000 н. 0000241692 00000 н. 0000241721 00000 н. 0000241826 00000 н. 0000241933 00000 н. 0000242040 00000 н. 0000242143 00000 н. 0000242244 00000 н. 0000242404 00000 н. 0000242538 00000 н. 0000242635 00000 н. 0000242734 00000 н. 0000242835 00000 н. 0000242935 00000 н. 0000243077 00000 н. 0000243211 00000 н. 0000243312 00000 н. 0000243417 00000 н. 0000243522 00000 н. 0000243622 00000 н. 0000243721 00000 н. 0000243820 00000 н. 0000244014 00000 н. 0000244148 00000 п. 0000244290 00000 н. 0000244424 00000 н. 0000001876 00000 н. трейлер ] / Назад 1920536 >> startxref 0 %% EOF 293 0 объект > поток hb«a«_ ADX ​​؁ V + 5g1079j6a (r

    Wk͘b0it @ llIC [˿H

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *