Гипертрофия небных миндалин – увеличение размеров лимфоидных образований, расположенных между передними и задними дужками мягкого неба, без признаков воспалительных изменений. Клинические проявления – дискомфорт при глотании, ухудшение носового и ротового дыхания, храп, гнусавость, искажение речи, дисфагия. К основным диагностическим критериям относятся анамнестические сведения, жалобы, результаты фарингоскопии и лабораторных тестов. Терапевтическая тактика зависит от выраженности гипертрофии и заключается в медикаментозном, физиотерапевтическом лечении или выполнении тонзиллэктомии.
Общие сведения
Гипертрофия небных миндалин – распространенное заболевание, которое встречается у 5-35% всего населения. Порядка 87% всех пациентов составляют дети и подростки в возрасте от 3 до 15 лет. Среди людей среднего и старшего возраста подобные изменения встречаются крайне редко. Часто данное состояние сочетается с увеличением носоглоточной миндалины – аденоидами, что свидетельствует об общей гиперплазии лимфоидной ткани. Распространенность патологии в детской популяции ассоциирована с высокой заболеваемостью ОРВИ. Гиперплазия лимфоидной ткани глотки с одинаковой частотой выявляется среди представителей мужского и женского пола.
Гипертрофия нёбных миндалин
Причины
В современной отоларингологии гипертрофию небных миндалин рассматривают как компенсаторную реакцию. Разрастанию лимфоидной ткани могут предшествовать состояния, сопровождающиеся иммунодефицитом. Как правило, увеличение миндалин обусловлено:
- Воспалительными и инфекционными заболеваниями. Небные миндалины – это орган, в котором происходит первичный контакт с антигеном, его идентификация, а также формирование местного и системного иммунного ответа. Чаще всего гипертрофию вызывают ОРВИ, рецидивирующее течение воспалительных патологий рта и глотки (аденоидита, стоматита, кариеса, фарингита и т. д.), инфекционные болезни детского возраста (корь, коклюш, скарлатина и другие).
- Снижением иммунитета. Сюда относятся все заболевания и факторы, способные снижать местный иммунитет и общие защитные силы организма, – гиповитаминоз, нерациональное питание, плохая экологическая обстановка, переохлаждение миндалин при ротовом дыхании и эндокринные заболевания. Среди последней группы наибольшую роль отводят недостаточности коры надпочечников и вилочковой железы.
- Лимфатико-гипопластическим диатезом. Этот вариант аномалии конституции проявляется склонностью к диффузной гиперплазией лимфоидной ткани. Также для этой группы пациентов характерен иммунодефицит, нарушение реактивности и адаптации организма к воздействию факторов окружающей среды.
Патогенез
Для детей в возрасте до 3-4 лет свойственна недостаточность клеточного иммунитета в виде дефицита Т-хелперов. Это, в свою очередь, препятствует трансформации В-лимфоцитов в плазматические клетки и выработке антител. Постоянный контакт с бактериальными и вирусными антигенами приводит к чрезмерной продукции функционально незрелых Т-лимфоцитов лимфоидными фолликулами миндалин и их гиперплазии. Инфекционные и воспалительные заболевания носоглотки сопровождаются усиленной продукцией слизи. Она, стекая по задней стенке глотки, оказывает раздражающее действие на небные миндалины, вызывая их гипертрофию. При лимфатико-гипопластическом диатезе, помимо стойкой гиперплазии всей лимфоидной ткани организма, наблюдается ее функциональная недостаточность, что обуславливает повышенную склонность к аллергии и инфекционным заболеваниям. Важную роль в патогенезе заболевания играют аллергические реакции, которые вызывают дегрануляцию мастоцитов, скопление в паренхиме небных миндалин большого количества эозинофилов.
Классификация
- I ст. – ткани миндалин занимают менее 1/3 расстояния от края передней небной дужки до язычка или срединной линии зева.
- II ст. – гипертрофированная паренхима заполняет 2/3 вышеупомянутого расстояния.
- III ст. – миндалины доходят до язычка мягкого неба, соприкасаются между собой или заходят друг за друга.
По механизму развития выделяют следующие формы заболевания:
- Гипертрофическая форма. Обусловлена возрастными физиологическими изменениями или конституционными аномалиями.
- Воспалительная форма. Сопровождает инфекционные и бактериальные заболевания полости рта и носоглотки.
- Гипертрофическо-аллергическая форма. Возникает на фоне аллергических реакций.
Симптомы
Первые проявления заболевания – чувство дискомфорта при глотании и ощущение инородного тела в горле. Так как увеличение небных миндалин часто сочетается с аденоидами, возникает затруднение носового дыхания, особенно во время сна. Дальнейшее разрастание лимфоидной ткани проявляется свистящим шумом при вдохе и выдохе через нос, ночным кашлем и храпом, ухудшением ротового дыхания.
При гипертрофии II-III ст. происходит нарушение резонирующего свойства надставной трубы (полостей глотки, носа и рта) и снижение подвижности мягкого неба. В результате возникает дисфония, которая характеризуется закрытой гнусавостью, неразборчивостью речи и искажением произношения звуков. Носовое дыхание становится невозможным, больной вынужден переходить на дыхание с открытым ртом. Вследствие недостаточного поступления кислорода в легкие развивается гипоксия, что проявляется ухудшением сна и памяти, приступам ночного апноэ. Ярко выраженное увеличение миндалин приводит к закрытию просвета глоточного отверстия слуховой трубы и ухудшению слуха.
Осложнения
Развитие осложнений гипертрофии небных миндалин связано с нарушением проходимости носоглотки и ротоглотки. Это приводит к блокировке оттока секрета, продуцируемого бокаловидными клетками носовой полости и нарушению дренажной функции слуховой трубы, что вызывает развитие хронического ринита и гнойного среднего отита. Дисфагия сопровождается потерей массы тела, авитаминозами и патологиями желудочно-кишечного тракта. На фоне хронической гипоксии развиваются нервные расстройства, так как клетки головного мозга наиболее чувствительны к недостатку кислорода.
Диагностика
Для постановки диагноза гипертрофии миндалин отоларингологом проводится комплексный анализ, сопоставление анамнестических данных, жалоб пациента, результатов объективного осмотра, лабораторных тестов и дифференциация с другими патологиями. Таким образом, в диагностическую программу входит:
- Сбор анамнеза и жалоб. Для гиперплазии миндалин характерно нарушение дыхания, дискомфорт во время акта глотания без сопутствующего интоксикационного синдрома и развития ангин в прошлом.
- Фарингоскопия. С ее помощью определяются симметрично увеличенные небные миндалины ярко-розового цвета с гладкой поверхностью и свободными лакунами. Их консистенция – плотноэластическая, реже – мягкая. Признаки воспаления отсутствуют.
- Общий анализ крови. Определяемые изменения в периферической крови зависят от этиопатогенетического варианта увеличения миндалин и могут характеризоваться лейкоцитозом, лимфоцитозом, эозинофилией, повышением СОЭ. Зачастую полученные данные используются для дифференциальной диагностики.
Рентгенограмма носоглотки в боковой проекции. Увеличение небных миндалин (аденоиды 2-й ст.)
Лечение гипертрофии небных миндалин
- Медикаментозное лечение. Как правило, подразумевает обработку небных миндалин антисептическими препаратами вяжущего действия на основе серебра и иммуномодуляторами на растительной основе. Последние могут также использоваться для промывания носа. Для системного воздействия применяются лимфотропные препараты.
- Физиотерапевтические средства. Наиболее распространенные методы – озонотерапия, коротковолновое ультрафиолетовое облучение, ингаляции углекислыми минеральными водами и грязевыми растворами, электрофорез, грязевые аппликации на подчелюстную область.
- Тонзиллэктомия. Ее суть заключается в механическом удалении разросшейся паренхимы небных миндалин при помощи тозиллотома Матье. Операция проводится под местной аппликационной анестезией. В современной медицине набирают популярность диатермокоагуляция и криохирургия, которые основаны на коагуляции тканей миндалин под воздействием высокочастотного тока и низких температур.
Прогноз и профилактика
Прогноз при гипертрофии миндалин благоприятный. Тонзиллэктомия приводит к полному устранению дисфагии, восстановлению физиологического дыхания, нормализации речи. Умеренная гиперплазия лимфоидной ткани подвергается самостоятельной возрастной инволюции, начиная с 10-15-летнего возраста. Специфические превентивные меры отсутствуют. Неспецифическая профилактика основывается на своевременном лечении воспалительных и инфекционных заболеваний, коррекции эндокринных нарушений, минимизации контактов с аллергенами, санаторно-курортном оздоровлении и рациональной витаминотерапии.
Очень распространённым заболеванием считается хронический тонзиллит, он составляет от 20 до 40% от всех болезней. Тонзиллит – это заболевание небных миндалин, вызванное постоянным воздействием инфекции. Происходит это из-за гипертрофии небных миндалин. Термин «гипертрофия» означает разрастание ткани органа и увеличение органа в объёме. Что же такое гипертрофия небных миндалин и отчего она бывает?
Условия появления гипертрофии небных миндалин
Для защиты носоглотки, дыхательных путей и лёгких от входящей инфекции у человека есть лимфаденоидное глоточное кольцо, которое состоит из миндалин – скоплений лимфоидной ткани. Все они выполняют защитную функцию, но наибольшая нагрузка приходится на небные миндалины (гланды), которые расположены между языком и мягким нёбом. При открытии рта они легко просматриваются. Носоглоточные миндалины (аденоиды) не видны при таком осмотре, они расположены между носом и нёбом.
Когда ребёнок рождается у него лимфатическая ткань гланд ещё незрелая, она «взрослеет» вместе с малышом. Любая инфекция, несбалансированное питание, ослабление иммунитета вызывает неадекватную реакцию у тканей этого органа, и миндалины увеличиваются в размерах. Контакт с детишками в садике также прокладывает путь для гипертрофии миндалин. Огромный спектр бактериальных возбудителей является причиной частых простуд, ОРВИ, насморка .Они стараются задержать их атаку, отвечая на это разрастанием своей ткани. Поэтому гипертрофия небных миндалин у ребёнка – это скорее нормальный диагноз. Для того чтобы понять, когда она становится патологией, нужно различать стадии гипертрофии.
Степени заболевания
Степень гипертрофированных миндалин определяют по их размеру, и диагноз ставит ЛОР врач. Различают три стадии по отношению к расстоянию между срединной линией зева и небной дужкой.
- Если гланда перекрывает треть этого расстояния, по это 1 степень.
- 2/3 занимает миндалина – 2-я степень.
- Гланды соприкасаются друг с другом – 3-я степень.
На 1 стадии никаких болезненных явлений не происходит, определяется она только при осмотре. Второй этап характеризуется частыми воспалительными процессами, изменением голоса, гнусавостью. 3-я степень предполагает сильный воспалительный процесс, который может вести к затруднению дыхания и глотания у ребёнка.
Меры помощи при гипертрофии небных миндалин
1 степень не требует особого лечения. Для профилактики не помешают периодические полоскания тёплым раствором ромашки, шалфея или питьевой соды и соблюдение гигиены полости рта. Нужно стараться повышать иммунитет ребёнка, оздоравливать его в морском или горном климате.
Гипертрофия небных миндалин 2 степени у ребёнка требует пристального внимания. Необходимо чётко выполнять рекомендации врача по недопущению ещё большей патологии. Обычно врач назначает полоскание горла антисептическими растворами и смазывание гланд прижигающими растворами. Чтобы не допустить воспаления назначают смазывания слизистой носоглотки. Часто врач рекомендует процедуры промывания миндалин, которые выполняются в поликлинике. Сегодня к новациям относят вакуумное промывание гланд. Доступно оно не везде, но очень эффективно и процедура легко переносится ребёнком.
3 степень требует комплексного подхода, которое может включать как консервативное лечение, так и хирургическое. К консервативному относят не только местно применяемые препараты, но и внутренние противовоспалительные лекарства, а также физиотерапию.
В тяжёлых случаях, когда из-за соприкосновения гланд возникают перебои в дыхании, может быть рекомендована тонзиллоэктомия, при этом часть ткани миндалины удаляется хирургическим путем под местной анестезией. Проводят её обычно когда ребёнку 5–7 лет.
Симптомы и диагностика
Дышать полной грудью, петь, бегать, веселиться – так естественно для малыша. Стоит насторожиться уже тогда, когда его беспокоит постоянно насморк и гнусавость голоса.
Первые симптомы для обращения к врачу
Признаки, подтверждающие изменения в органах ткани гланд:
- изменение голоса, ребёнок говорит в «нос»;
- дыхание ртом;
- ночной храп.
Перечень симптомов воспалительного процесса в небных миндалинах и аденоидах
Есть ряд общих показателей, которые указывают на поражение небных миндалин и аденоидов.
- Боли в горле и постоянная заложенность носа.
- Частое спонтанное чихание.
- Гнусавость голоса.
- Субфебрильная температура и сильное потение во время сна.
- Скрежет зубами во сне и обильное слюноотделение.
- Частые отиты и ангины.
Диагностика заболевания
Любой диагноз начинается с осмотра. Врач производит опрос больного, делает поверхностный осмотр носоглотки, определяет, есть ли воспалительный процесс, наблюдается ли увеличение миндалин, диагностирует состояние аденоидов. При необходимости даёт больному направление на анализы или назначает инструментальный метод диагностики, если есть подозрение на серьёзную патологию.
К инструментальным методам относятся:
- Фарингоскопия.
- Фиброэндоскопия.
- УЗИ гортани.
Исключение других патологий очень важно для правильного лечения основного диагноза.
Поэтому, если врач рекомендует удаление миндалин ребёнку, стоит сначала всё взвесить. Гипертрофия миндалин у детей к подростковому возрасту может уменьшиться естественным путём, так как со взрослением ребёнка рост лимфоидной ткани прекращается, и она даже атрофируется.
Нужно ли удалять миндалины
Сегодня многие специалисты склонны к тому, что удалять небные миндалины нужно только в особых случаях. Это:
- когда наблюдаются рецидивирующие паратонзиллярные абсцессы;
- когда есть токсичное поражение сердца;
- когда выявлены аутоиммунные заболевания, обусловленные хроническим тонзиллитом.
В остальных случаях всегда можно найти консервативное лечение, которое будет поддерживать орган в безопасном состоянии.
Воспалительный процесс в небных миндалинах очень часто провоцируется ангинами, это может привести к ревматоидному процессу в организме, в результате чего развивается порок сердца. Поэтому принимая решение об удалении миндалин необходимо провести обследование на предмет ревмопроб и сделать ЭКГ, чтобы проверить, нет ли изменений со стороны сердца. Только при наличии нескольких подтверждённых факторов принимается решение об операции. Чтобы не доводить себя до такого состояния, необходимы некоторые профилактические меры.
Профилактика гипертрофии небных миндалин
Здоровый образ жизни – вот профилактика сегодня от всех болезней. И это заболевание не исключение.
- Вовремя лечить простудные очаги.
- Правильно и полноценно питаться.
- Заниматься закаливанием организма и ежедневной зарядкой.
- При обнаружении гипертрофии гланд наблюдаться у врача и выполнять его рекомендации.
- Своевременно лечить аденоиды, чтобы убрать раздражающий фактор.
Помимо этого, для профилактики и лечения гипертрофии можно воспользоваться рецептами народной медицины.
Народные способы
Соблюдение гигиены ротовой полости является самой простой и действенной профилактикой. Обычное полоскание рта после еды тёплой водой убирает огромное число бактерий изо рта и горла, что положительно сказывается не только на зубах, но и на миндалинах. Питательная среда для инфекций удаляется вместе с остатками пищи. Это простое действие должно стать правилом для детей и взрослых.
А если диагноз гипертрофия небных миндалин уже есть, то для профилактики и лечения можно в домашних условиях применять следующие меры.
- Смазывать гланды маслами, хорошо питающими слизистую. Это может быть облепиховое масло, абрикосовое, персиковое. При их отсутствии подойдёт и подсолнечное масло, но хорошо в него добавить масло из грецкого ореха. Для этого орех выжать чеснокодавилкой, добавить в растительное масло, дать настоятся, затем удалить мякоть ореха.
- Полоскать горло любой тёплой негазированной минеральной водой.
- Вместо минералки, можно использовать йодобромную или морскую воду, в том числе и физраствор. Можно сделать самим, взяв по 1 ч.л.соды, соли и несколько капель йода на стакан тёплой воды. Получим раствор для полоскания, который нужно применять несколько раз в день.
- Лучше чередовать соляные полоскания с травяными отварами. Можно заваривать разные травы, подойдёт ромашка, шалфей, календула, мята, тимьян, эвкалипт. Полоскания травами дают противовоспалительный и антисептический эффект.
Но лечится только самостоятельно недопустимо, нельзя пренебрегать советами и рекомендациями врача. Даже при 1 степени заболевания лучше быть под наблюдением специалиста, тогда есть надежда, что болезнь не будет прогрессировать и не доставит больших проблем.
Гипертрофия небных миндалин у детей 2–3 степени
Гипертрофический тонзиллит или гипертрофия небных миндалин представляет собой состояние, при котором увеличиваются размеры лимфоидных образований мягкого неба.
Эта патология не сопровождается воспалительными изменениями и чаще всего встречается у детей. Люди среднего и старшего возраста реже сталкиваются с подобными изменениями.
Нередко гипертрофию миндалин мягкого неба сопровождает гипертрофия носоглоточной миндалины или в мире медицины – образование аденоидов. Специалисты расценивают эту патологию как особенность лимфатической конституции.
Причины патологии
Гипертрофия миндалин или увеличенные гланды рассматривается специалистами-отоларингологами как иммунореактивное состояние. Подобное разрастание способно происходить при различных иммунодефицитах. В медицинском мире считается, что увеличение миндалин вызвано следующими состояниями:
- частые инфекционные и воспалительные заболевания горла и других лор-органов,
- снижение общего и местного иммунитета,
- переохлаждение миндалин,
- нехватка витаминов,
- неблагоприятная экологическая обстановка,
- некоторые эндокринные заболевания.
Еще одним фактором, обуславливающим увеличения миндалин, является лимфатический диатез. При этом состоянии отмечается генетическая предрасположенность к гиперплазии лимфоидной ткани. Основой этого патологического процесса является увеличение количества лимфоидных клеток, а именно избыточная пролиферация Т-лимфоцитов.
Формирование гипертрофии гланд часто происходит в результате аллергических реакций. В подтверждение этому служит обнаружение в патологических фрагментах миндалин скопления тучных клеток и эозинофилов.
Но патологическое разрастание небных миндалин часто имеет обратимый характер – с возрастом у подростков происходит инволюция лимфоидной ткани. Это наблюдается после достижения ребенком 10 лет. Но инволюция возможна лишь при устранении причинных факторов, они и вызвали этот процесс.
Классификация и симптомы гипертрофии
Согласно принятым диагностическим критериям выделяют 3 степени гипертрофии небных миндалин. В основе такой классификации лежит объем пространства в горле, занимаемое увеличенными гландами:
- Первая степень – увеличенная миндалина занимает одну третью часть пространства.
- Вторая степень – миндалины заполняют 2/3 пространства глотки.
- Третья степень – края миндалин касаются друг друга, отсутствует свободное пространство между ними.
В зависимости от причины возникновения рассматриваемая патология подразделяется на такие формы, как гипертрофическая, воспалительная и гипертрофически-аллергическая.
В результате увеличения размеров небных миндалин нарушается проходимость глотки и дыхательных путей. В качестве симптомов этой патологии выступают следующие состояния:
- апноэ,
- одышка,
- изменение речи,
- нарушение внимания и памяти,
- нервные расстройства,
- отставание в развитии детей,
- дискомфорт при глотании пищи,
- головная и сердечная боль,
- повышение давления.
Особенности симптоматики
Для пациентов с гипертрофией небных миндалин характерным является неспокойный сон. Это связано с недостатком поступления кислорода и последующей гипоксией мозга. Нередко у лиц с гипертрофией миндалин отмечается снижение остроты слуха в результате нарушения проходимости евстахиевой трубы.
Первым симптомом появления этого заболевания является ощущение дискомфорта во время глотания. Больной способен чувствовать, что в горле застряло инородное тело. Поскольку увеличение миндалин нередко сопровождается аденоидами, больные страдают затруднением носового дыхания. Лимфоидная ткань, постепенно разрастаясь, приводит к появлению свистящих звуков при носовом вдохе и выдохе.
Нарушение речи, ее неразборчивость и искажение звуков, происходит при второй и третьей степени гипертрофии. Увеличенные гланды настолько заполняют глоточное пространство, что становится невозможно дышать носом, больной вынужден постоянно находиться с открытым ртом.
Подобное состояние чревато такими осложнениями, как гнойный средний отит и хронический ринит. Затруднение глотания может вызвать различные патологии ЖКТ. Гипоксия головного мозга на фоне постоянного отсутствия свободного носового дыхания приводит к различным нервным расстройствам.
Диагностика патологии
Диагноз гипертрофия небных миндалин требует обращения к отоларингологу. Врач проводит комплексное обследование на основе показателей анамнеза, результатов лабораторных и инструментальных методов обследования. Дополнительно требуется дифференциальная диагностика для исключения других патологий.
При гиперплазии миндалин пациент будет жаловаться на нарушение дыхания, постоянную заложенность носа и ощущение дискомфорта при глотании пищи. При этом признаки интоксикации организма отсутствуют. После сбора анамнеза и жалоб врач проводит фарингоскопию. Эта процедура позволит определить, насколько симметрично увеличены миндалины.
В пользу рассматриваемой патологии будет указывать ярко-розовый цвет миндалин и их гладкая поверхность с пустыми лакунами. С помощью фарингоскопии определяется консистенция небных миндалин, они будут плотными и эластичными без признаков воспаления.
К инструментальным методам диагностики этой патологии также относится рентгенография носоглотки. Но она применяется, когда гипертрофия небных миндалин сопровождается воспалительным процессом в глоточных миндалинах. Этот метод позволяет определить, насколько просвет носоглотки сдавлен лимфоидной тканью. На основе рентгенографии врач определяет дальнейшую тактику лечения.
Из лабораторных методов обследования пациенту назначается общий анализ крови. Его показатели помогут определить, связано ли возникшие патологическое состояние миндалин с воспалительным процессом. О положительном результате будет свидетельствовать повышение СОЭ. В большинстве случаев анализ крови необходим для дифференциальной диагностики.
Во время медицинского обследования необходимо дифференцирование от таких патологий:
- хронический гипертрофический тонзиллит,
- лимфосаркома,
- лейкемическая ангина,
- внутри миндаликовый абсцесс.
Методы лечения
При гипертрофии небных миндалин лечение проводится медикаментозным или хирургическим способом. Выбор в пользу конкретного из них определяется степенью тяжести заболевания. Если диагностируется 1 или 2-я степень гипертрофии, то оперативное вмешательство не проводится, а лечение ограничивается применением вяжущих и проживающих растворов для полоскания и обработки миндалин.
Назначаются иммуномодулирующие препараты на растительной основе для носовых полосканий. Для обработки миндалин применяется раствор танина или нитрата серебра. Для внутреннего применения назначаются лимфотропные препараты:
Хирургическое лечение применяется при 3 степени гипертрофии, когда миндалины полностью смыкаются. Высокая степень гипертрофии приводит к нарушению речи и слуха и дыхания.
Именно в этом случае показана тонзиллэктомия. Суть этой хирургической манипуляции заключается в механическом удалении патологически разросшейся ткани небных миндалин с помощью тонзиллотомы Матье. Это специальный инструмент в форме круглого ножа для иссечения увеличенных миндалин. Для проведения операции применяется местная аппликационная анестезия.
Послеоперационный период
После проведения тонзиллэктомии полностью устраняется расстройство глотания, восстанавливается нормальное физиологическое дыхание и нормализуется речь. После операции пациент должен некоторое время находиться в лежачем положении, желательно на правом боку. Этот послеоперационный период характеризуется обильным образованием слюны.
Пациенту нельзя передвигаться, кашлять и разговаривать. После прекращения кровотечения пациенту разрешается выпить немного воды. Жидкая пища, такая как йогурт, кефир, чай или питьевые каши могут вводиться через сутки после операции. Для предотвращения возникновения кровотечения нежелательно чистить зубы или полоскать горло. Вставать и передвигаться больному после тонзиллэктомии медики рекомендуют только на 3 день.
Через 2–3 дня после операции у больного часто возникает боль при глотании и незначительно повыситься температура тела. После манипуляции на миндалинах образуются легкий налет, его функция заключается в предохранении от кровотечения.
Он полностью проходит примерно через 3 недели. После выписки пациент должен вести щадящий образ жизни и не допускать нагрузок.
Гипертрофия небных миндалин у детей и беременных
Распространенность гипертрофии небных миндалин у детей обусловлено их повышенной склонностью к воспалительным и инфекционным заболеваниям ЛОР-органов. Частые простуды приводят к переходу заболеваний в хроническую форму. Вместе с тем иногда происходит обратное развитие разросшихся гланд к достижению ребенком подросткового возраста.
Во время терапии больные могут обойтись без хирургического вмешательства, если у ребенка к этому возрасту сохраняются стабильные гланды. Поэтому образовавшаяся опухоль миндалин обязана находиться под контролем, поскольку частые простудные заболевания могут привести к тому, что избавление от этой патологии не обойдется без операции.
При начальных признаках простудных заболеваний необходимо своевременно показывать детей врачу и выполнять все его рекомендации. В случае отсутствия эффекта от лечения и частые рецидивы являются показанием для удаления гланд.
Подобная гипертрофия во взрослом возрасте встречается реже. Но особенно опасно это состояние для беременных женщин. Исключить увеличение гланд необходимо до беременности. Это позволит предотвратить гипоксию плода в результате нехватки кислорода, подобное состояние происходит при отсутствии свободного носового дыхания у женщины.
Беременные находятся в группе риска по простудным и воспалительным заболеваниям, поскольку в этот период у них снижен иммунитет. Вопрос относительно хирургического удаления увеличенных гланд должен решаться после рождения ребенка.
Профилактика гипертрофии
Какие-либо специфические меры по профилактике гипертрофии отсутствуют. Профилактика должна основываться на укреплении иммунитета и своевременном обращении к врачу для лечения инфекционных и воспалительных заболеваний.
Нельзя игнорировать и пренебрегать медикаментозным лечением, прописанным опытным врачом. Важно минимизировать контакты с аллергенами, способными привести к подобному результату.
Сбалансированное питание и прием витаминов является неотъемлемой составляющей профилактики рассматриваемой патологии. Для укрепления иммунитета полезны занятия легким бегом и плавание, посильные физические упражнения для детей.
Видео: Гипертрофия аденоидов и небных миндалин
Гипертрофия небных миндалин – это не связанное с воспалением, увеличение размеров лимфоидной ткани расположенной между дужками мягкого неба. Проявляется дискомфортом во время глотания, храпом, гнусавостью голоса, нарушениями артикуляции. Встречается у 35% населения Земли, около 90% из них – дети от 3 до 15 лет. Часто сочетается с аденоидами и ОРВИ.
Причины
По современной патогенетической теории, гипертрофия – это компенсаторная реакция на иммунодефицитные состояния. Причинами их возникновения является:
- Инфекционные заболевания.
- Снижение местной и общей сопротивляемости организма (гиповитаминоз, неправильное питание, переохлаждение, плохая экология).
- Генетические аномалии лимфатической системы.
Классификация
Выделяют три степени увеличения небных миндалин:
- Первая степень – перекрыто треть расстояния от края небной дужки до язычка.
- Вторая степень – лимфоидная ткань заполняет две трети пространства.
- Третья степень – миндалины «встречаются» у язычка и соприкасаются между собой.
По формам заболевания выделяют:
- Гипертрофическая форма (физиологические и возрастные аномалии).
- Воспалительная форма (бактериальные инфекции).
- Гипертрофическо-аллергическая форма (сопровождается аллергическими симптомами).
Симптомы
Самые ранние проявления заболевания – дискомфорт при глотании и чувство «кома в горле». Затем возникает затруднение носового дыхания, расстройство сна, храп, свистящий шум при дыхании, кашель и дыхание ртом.
При гипертрофии второй и третьей степени снижается подвижность мягкого неба, нарушается артикуляция, появляется гнусавость, неразборчивость речи, искажение слов. Больной постоянно дышит через рот, так как хоаны перекрыты миндалинами и отекшей слизистой. Появляются приступы ночного апноэ (остановка дыхания во сне). Прогрессивно ухудшается слух.
Осложнения
Все осложнения связаны с нарушением проходимости Евстахиевых труб и хоан. Нарушение оттока секрета из носа, провоцирует присоединение бактериальной инфекции в воздухоносных полостях и среднем ухе.
Из-за дискомфортных ощущений во время глотания, появляется дисфагия, проявляющаяся снижением массы тела, авитаминозами и расстройствами желудочно-кишечного тракта. Из-за хронического недостатка кислорода страдает нервная система.
Диагностика
Диагноз выставляется врачом-оториноларингологом на основе следующей информации:
- Жалобы и анамнез.
- Фарингоскопия (размер, цвет, характер поверхности и консистенция миндалин).
- Клинический анализ крови (повышение лейкоцитов, эозинофилов, ускорение СОЭ).
- Рентгенография носоглотки (степень перекрытия просвета).
Дифференцировка проводится с тонзиллитом, лимфосаркомой, ангиной, внутриминдаликовым абсцессом.
Лечение
Терапия зависит от степени увеличения миндалин и делится на несколько этапов:
- Медикаментозное лечение:
- Обработка слизистых антисептиками
- Лимфотропные препараты.
- Физиотерапия:
- Озонотерапия
- Коротковолновое ультрафиолетовое излучение.
- Ингаляции.
- Электрофорез.
- Грязевые аппликации.
- Хирургическое лечение – тонзилэктомия.
Прогноз для жизни и здоровья благоприятный. После операции восстановление проходит быстро, нормализуется дыхание и речь. У детей гиперплазия первой степени может сама исчезнуть по мере роста ребенка. Специфическая профилактика не разработана.
Немедикаментозное лечение гипертрофии небных миндалин
КУФ-тубус на миндалины, озонотерапия. Санаторно-курортное лечение — климатотерапия (климатические и бальнеогрязевые курорты в тёплое время года), комбинация методов местного лечения нёбных миндалин с общим лечением естевственными физическими факторами курорта: ультразвуковая терапия на проекцию небных миндалин с помощью аппарата ЛОР-3; вакуумгидротерапия нёбных миндалин с минеральными видами, препаратами растительного и животного происхождения, обладающими антисептическими свойствами; полоскание горла; орошение миндалин морской или минеральной водой; ингаляции углекислыми минеральными водами, грязевым раствором, фитонцидами, отварами шалфея, ромашки, растительными маслами; пелоидотерапия — грязевые аппликации на подчелюстную и воротниковую область; электрофорез грязевого раствора на подчелюстную область; ультрафонофорез грязью на проекцию небных миндалин, лазер эндофарингеально; оксигенация глотки — кислородные коктейли, УВЧ и СВЧ на подчелюстные лимфатические узлы.
[73], [74], [75], [76], [77]
Медикаментозное лечение гипертрофии небных миндалин
При слабо выраженных формах гипертрофии нёбных миндалин применяют вяжущие и прижигающие средства — полоскания раствором танина (1:1000). антисептиков, смазывание 2-5% раствором азотнокислого серебра. Внутрь назначают лимфотропные препараты: умкалор, лимфомиозот, тонзилгон, тонзилотрен.
[78], [79], [80], [81]
Хирургическое лечение гипертрофии небных миндалин
В большинстве случаев гипертрофированные части нёбных миндалин удаляют одновременно с аденоидами. Тонзиллотомию производят при помощи тонзиллотома Матье.
Для удаления таких миндалин в разное время разрабатывали разные способы механического и физического воздействия. К механическому способу удаления гипертрофированной небной миндалины относится тонзиллотомия, для осуществления которой применяется тонзиллотом Матье, представляющий собой специальное устройство, состоящее из кольцевидного ножа, двойного «гарпуна» для фиксации небной миндалины, одной неподвижной ручки для I пальца и двух подвижных для II и III пальцев, натяжение которого приводит в движение нож тонзиллотома, срезающего небную миндалину.
Тонзиллотомия при помощи тонзиллотома Матье производится следующим образоом. После аппликационной анестезии какой-либо из зажимов с кремальерой продевают в кольцевидный нож и плотно зажимают им свободную часть миндалины; кольцо ножа нанизывают на миндалину как можно глубже и вкалывают в ее тело «гарпун», затем быстрым движением отсекают миндалину. Если миндалина спаяна с дужками, то предварительно их отсепаровы-вают от тела миндалины, чтобы они не были повреждены во время тонзиллотомии, а далее поступают как сказано выше. Кровотечение при этом вмешательстве незначительное и быстро останавливается обычным прижатием ватного шарика к раневой поверхности.
Французские авторы придумали способ кускования или выкусывания небной миндалины, применявшийся вместо тонзиллотомии, когда последнюю нельзя произвести в силу малых размеров миндалин, а тонзиллэктомию делать нежелательно, например у маленьких детей. Операция заключается в том, что круглым конхотомом миндалину выкусывают по частям, при этом особое внимание обращают на удаление верхнего полюса, так как именно в нем, по мнению многих клиницистов, сосредоточено большинство патологических элементов, составляющих основу хронического очага инфекции.
Помимо описанных выше способов тонзиллотомии, в разное время разрабатывали и иные способы деструктивного лечения хронического тонзиллита и удаления «лишней» ткани миндалин. Так, еще в начале XX в. французский оториноларинголог E.Escat (1908) разработал методику электротомии небных миндалин при помощи петли накаливания, подключенной к источнику электрического тока. Петлю надевали на тело миндалины, при включении электрического тока она накаливалась до красного цвета и путем постепенного сдавливания миндалины прожигала ее. Позже этот метод был использован в США с той лишь разницей, что в качестве деструктивного фактора использовался принцип диатермокоагуляции, основанный на способности тока высокой частоты нагревать ткани до такой температуры, при которой происходит необратимая коагуляция белков. Постепенное сжатие петли приводило к прожигу ткани миндалины и ее отделению от основной массы.
Принцип диатермокоагуляции был использован для разработки глубинной коагуляции небных миндалин по всей ее поверхности. Несмотря на кажущиеся преимущества этого метода (бескровность, способность к регенерации оставшейся лимфоидной ткани) перед перечисленными выше, он не лишен ряда существенных недостатков: никогда не известна точная глубина коагуляции, трудно ее дозировать, высок риск коагуляции крупных артерий с последующим аррозионным кровотечением, невозможно радикально удалить всю миндалину. Под покровом коагулированной ткани всегда остаются «действующие» лакуны, содержащие микроорганизмы и продукты их деятельности. Из возникающих замкнутых лакунарных пространств образуются кисты и т. д. На таком же принципе основана и криохирургия небных миндалин, получившая в конце XX в. достаточно широкое распространение.
[82], [83], [84], [85]
Дальнейшее ведение
Туалет полости рта, полоскание горла антисептическими средствами, своевременная санация зубов.
[86], [87], [88], [89]
Очень распространённым заболеванием считается хронический тонзиллит, он составляет от 20 до 40% от всех болезней. Тонзиллит – это заболевание небных миндалин, вызванное постоянным воздействием инфекции. Происходит это из-за гипертрофии небных миндалин. Термин «гипертрофия» означает разрастание ткани органа и увеличение органа в объёме. Что же такое гипертрофия небных миндалин и отчего она бывает?
- Условия появления гипертрофии небных миндалин
- Степени заболевания
- Меры помощи при гипертрофии небных миндалин
- Симптомы и диагностика
- Первые симптомы для обращения к врачу
- Перечень симптомов воспалительного процесса в небных миндалинах и аденоидах
- Диагностика заболевания
- Нужно ли удалять миндалины
- Профилактика гипертрофии небных миндалин
- Народные способы
Условия появления гипертрофии небных миндалин
Для защиты носоглотки, дыхательных путей и лёгких от входящей инфекции у человека есть лимфаденоидное глоточное кольцо, которое состоит из миндалин – скоплений лимфоидной ткани. Все они выполняют защитную функцию, но наибольшая нагрузка приходится на небные миндалины (гланды), которые расположены между языком и мягким нёбом. При открытии рта они легко просматриваются. Носоглоточные миндалины (аденоиды) не видны при таком осмотре, они расположены между носом и нёбом.
Небные миндалины подвержены постоянной атаке: они все время соприкасаются с пищей и воздухом. Бывает так, что даже при отсутствии воспалительного процесса они увеличиваются в размерах, то есть происходит гипертрофия небных миндалин. Это своего рода плата за те условия жизни, в которых мы живём.
Когда ребёнок рождается у него лимфатическая ткань гланд ещё незрелая, она «взрослеет» вместе с малышом. Любая инфекция, несбалансированное питание, ослабление иммунитета вызывает неадекватную реакцию у тканей этого органа, и миндалины увеличиваются в размерах. Контакт с детишками в садике также прокладывает путь для гипертрофии миндалин. Огромный спектр бактериальных возбудителей является причиной частых простуд, ОРВИ, насморка .Они стараются задержать их атаку, отвечая на это разрастанием своей ткани. Поэтому гипертрофия небных миндалин у ребёнка – это скорее нормальный диагноз. Для того чтобы понять, когда она становится патологией, нужно различать стадии гипертрофии.
Степени заболевания
Степень гипертрофированных миндалин определяют по их размеру, и диагноз ставит ЛОР врач. Различают три стадии по отношению к расстоянию между срединной линией зева и небной дужкой.
- Если гланда перекрывает треть этого расстояния, по это 1 степень.
- 2/3 занимает миндалина – 2-я степень.
- Гланды соприкасаются друг с другом – 3-я степень.
На 1 стадии никаких болезненных явлений не происходит, определяется она только при осмотре. Второй этап характеризуется частыми воспалительными процессами, изменением голоса, гнусавостью. 3-я степень предполагает сильный воспалительный процесс, который может вести к затруднению дыхания и глотания у ребёнка.
Меры помощи при гипертрофии небных миндалин
1 степень не требует особого лечения. Для профилактики не помешают периодические полоскания тёплым раствором ромашки, шалфея или питьевой соды и соблюдение гигиены полости рта. Нужно стараться повышать иммунитет ребёнка, оздоравливать его в морском или горном климате.
Гипертрофия небных миндалин 2 степени у ребёнка требует пристального внимания. Необходимо чётко выполнять рекомендации врача по недопущению ещё большей патологии. Обычно врач назначает полоскание горла антисептическими растворами и смазывание гланд прижигающими растворами. Чтобы не допустить воспаления назначают смазывания слизистой носоглотки. Часто врач рекомендует процедуры промывания миндалин, которые выполняются в поликлинике. Сегодня к новациям относят вакуумное промывание гланд. Доступно оно не везде, но очень эффективно и процедура легко переносится ребёнком.
3 степень требует комплексного подхода, которое может включать как консервативное лечение, так и хирургическое. К консервативному относят не только местно применяемые препараты, но и внутренние противовоспалительные лекарства, а также физиотерапию.
В тяжёлых случаях, когда из-за соприкосновения гланд возникают перебои в дыхании, может быть рекомендована тонзиллоэктомия, при этом часть ткани миндалины удаляется хирургическим путем под местной анестезией. Проводят её обычно когда ребёнку 5–7 лет.
Симптомы и диагностика
Дышать полной грудью, петь, бегать, веселиться – так естественно для малыша. Стоит насторожиться уже тогда, когда его беспокоит постоянно насморк и гнусавость голоса.
Первые симптомы для обращения к врачу
Признаки, подтверждающие изменения в органах ткани гланд:
- изменение голоса, ребёнок говорит в «нос»,
- дыхание ртом,
- ночной храп.
Перечень симптомов воспалительного процесса в небных миндалинах и аденоидах
Есть ряд общих показателей, которые указывают на поражение небных миндалин и аденоидов.
- Боли в горле и постоянная заложенность носа.
- Частое спонтанное чихание.
- Гнусавость голоса.
- Субфебрильная температура и сильное потение во время сна.
- Скрежет зубами во сне и обильное слюноотделение.
- Частые отиты и ангины.
Диагностика заболевания
Любой диагноз начинается с осмотра. Врач производит опрос больного, делает поверхностный осмотр носоглотки, определяет, есть ли воспалительный процесс, наблюдается ли увеличение миндалин, диагностирует состояние аденоидов. При необходимости даёт больному направление на анализы или назначает инструментальный метод диагностики, если есть подозрение на серьёзную патологию.
К инструментальным методам относятся:
- Фарингоскопия.
- Фиброэндоскопия.
- УЗИ гортани.
Исключение других патологий очень важно для правильного лечения основного диагноза.
Поэтому, если врач рекомендует удаление миндалин ребёнку, стоит сначала всё взвесить. Гипертрофия миндалин у детей к подростковому возрасту может уменьшиться естественным путём, так как со взрослением ребёнка рост лимфоидной ткани прекращается, и она даже атрофируется.
Нужно ли удалять миндалины
Сегодня многие специалисты склонны к тому, что удалять небные миндалины нужно только в особых случаях. Это:
- когда наблюдаются рецидивирующие паратонзиллярные абсцессы,
- когда есть токсичное поражение сердца,
- когда выявлены аутоиммунные заболевания, обусловленные хроническим тонзиллитом.
В остальных случаях всегда можно найти консервативное лечение, которое будет поддерживать орган в безопасном состоянии.
Воспалительный процесс в небных миндалинах очень часто провоцируется ангинами, это может привести к ревматоидному процессу в организме, в результате чего развивается порок сердца. Поэтому принимая решение об удалении миндалин необходимо провести обследование на предмет ревмопроб и сделать ЭКГ, чтобы проверить, нет ли изменений со стороны сердца. Только при наличии нескольких подтверждённых факторов принимается решение об операции. Чтобы не доводить себя до такого состояния, необходимы некоторые профилактические меры.
Профилактика гипертрофии небных миндалин
Здоровый образ жизни – вот профилактика сегодня от всех болезней. И это заболевание не исключение.
- Вовремя лечить простудные очаги.
- Правильно и полноценно питаться.
- Заниматься закаливанием организма и ежедневной зарядкой.
- При обнаружении гипертрофии гланд наблюдаться у врача и выполнять его рекомендации.
- Своевременно лечить аденоиды, чтобы убрать раздражающий фактор.
Помимо этого, для профилактики и лечения гипертрофии можно воспользоваться рецептами народной медицины.
Народные способы
Соблюдение гигиены ротовой полости является самой простой и действенной профилактикой. Обычное полоскание рта после еды тёплой водой убирает огромное число бактерий изо рта и горла, что положительно сказывается не только на зубах, но и на миндалинах. Питательная среда для инфекций удаляется вместе с остатками пищи. Это простое действие должно стать правилом для детей и взрослых.
А если диагноз гипертрофия небных миндалин уже есть, то для профилактики и лечения можно в домашних условиях применять следующие меры.
- Смазывать гланды маслами, хорошо питающими слизистую. Это может быть облепиховое масло, абрикосовое, персиковое. При их отсутствии подойдёт и подсолнечное масло, но хорошо в него добавить масло из грецкого ореха. Для этого орех выжать чеснокодавилкой, добавить в растительное масло, дать настоятся, затем удалить мякоть ореха.
- Полоскать горло любой тёплой негазированной минеральной водой.
- Вместо минералки, можно использовать йодобромную или морскую воду, в том числе и физраствор. Можно сделать самим, взяв по 1 ч.л.соды, соли и несколько капель йода на стакан тёплой воды. Получим раствор для полоскания, который нужно применять несколько раз в день.
- Лучше чередовать соляные полоскания с травяными отварами. Можно заваривать разные травы, подойдёт ромашка, шалфей, календула, мята, тимьян, эвкалипт. Полоскания травами дают противовоспалительный и антисептический эффект.
Но лечится только самостоятельно недопустимо, нельзя пренебрегать советами и рекомендациями врача. Даже при 1 степени заболевания лучше быть под наблюдением специалиста, тогда есть надежда, что болезнь не будет прогрессировать и не доставит больших проблем.
Гипертрофия миндалин: причины, симптомы и лечение
Гипертрофия миндалин – патологический процесс, при котором происходит увеличение лимфоидных узлов, которые расположены между передними и задними небными дужками. Клиническая картина на раннем этапе развития отсутствует, а в целом симптомы неспецифические.
Для определения точного диагноза, а также для установления степени гипертрофии миндалин, проводится инструментальная диагностика, осмотр больного отоларингологом. Лечение, как правило, консервативное – медикаментозная терапия сочетается с народными средствами, физиотерапией. В крайних случаях, если такая терапия не дает должного результата, проводится тонзиллэктомия.
Ограничений по полу и возрасту такое заболевание не имеет, поэтому диагностируется гипертрофия небных миндалин у детей и гипертрофия миндалин у взрослых. Прогноз благоприятный: при помощи терапии полностью удаляется симптоматика, и самочувствие больного нормализуется. Необходимо отметить, что гипертрофия миндалин у детей встречается довольно часто.
Гипертрофия миндалин с гипертрофией аденоидов встречается чаще всего именно в детском возрасте, так как у малышей слишком слабая иммунная система, и инфекционное заболевание легко может спровоцировать данный патологический процесс.
В целом гипертрофия небных миндалин обусловлена следующими этиологическими факторами:
- частые рецидивы аденоидита;
- инфекционные заболевания ротоглотки и верхних дыхательных путей, носовых пазух;
- длительное переохлаждение;
- авитаминоз;
- воздействие радиоактивного излучения;
- несбалансированный рацион;
- стрессовые ситуации, постоянное нервное напряжение;
- чрезмерные физические нагрузки;
- крайне неблагоприятные условия.
Что касается непосредственно заболеваний, то гипертрофия миндалин может быть обусловлена следующими патологическими процессами:
- корь, скарлатина;
- патологические процессы лимфатической системы;
- туберкулез;
- аллергия;
- заболевания эндокринной системы;
- нарушения в работе гормонального фона.
В группе риска находятся люди, которые имеют ослабленную на фоне хронических заболеваний иммунную систему, системные патологии, хронические заболевания верхних дыхательных путей с частыми рецидивами.
Гипертрофия миндалин
По патогенезу, то есть механизму развития такой патологии, выделяют такие формы, как:
- гипертрофическая – такой подвид заболевания обусловлен физиологическими изменениями или же особенностями конституционных аномалий;
- воспалительная – развивается на фоне инфекционных и воспалительных заболеваний отоларингологического характера;
- гипертрофическо-аллергическая – триггером выступают различного рода аллергические реакции.
По степени тяжести развития патологического процесса выделяют следующие формы:
- гипертрофия небных миндалин 1 степени – ткани миндалин занимают не больше трети расстояния от передней небной дужки до зева;
- 2 степени – гипертрофированные ткани занимают 2/3;
- гипертрофия небных миндалин 3 степени – миндалины соприкасаются между собой и даже заходят друг за друга.
По характеру локализации выделяют такие виды заболевания:
- гипертрофия носоглоточной миндалины;
- гипертрофия язычной миндалины;
- гипертрофия глоточной миндалины.
Симптоматика в данном случае не будет разительно отличаться из-за той или иной локализации патологического процесса.
Гипертрофия миндалин приводит к тому, что нарушается работа верхних дыхательных путей. На фоне этого у человека появляются приступы апноэ и храпа. По мере усугубления патологического процесса приступы будут учащаться и становиться более длительными по времени.
Клиническая картина такого заболевания характеризуется следующими симптомами:
- неприятное ощущение в горле при глотании, першение и боль;
- ощущение, что в горле есть инородное тело;
- затрудненное носовое дыхание, особенно во время сна, что и приводит к храпу;
- одышка, поверхностное дыхание, особенно явными эти симптомы становятся после физической активности;
- непривычное положение во время сна;
- проблемы с речью;
- трудности при глотании;
- головные боли;
- нарушение концентрации внимания, снижение работоспособности.
Симптомы гипертрофии миндалин
При гипертрофии язычной миндалины симптоматический комплекс будет включать в себя следующие клинические признаки:
- ларингоспазм;
- кашель без выделения мокроты;
- потеря аппетита;
- ощущение кома в горле;
- при кашле может выделяться кровь.
При поражении глоточной миндалины симптоматика характеризуется следующим образом:
- храп;
- снижение слуха;
- головные боли, головокружение;
- изменение строения лица;
- частые риниты, трахеиты;
- гнусавость;
- бледность кожных покровов;
- снижение концентрации внимания, памяти, ухудшение когнитивных функций.
Следует отметить, что подобная клиническая картина может присутствовать и при некоторых отоларингологических заболеваниях, поэтому заниматься самолечением в данном случае настоятельно не рекомендуется – следует обращаться к врачу, как только начали проявляться первые симптомы.
В первую очередь проводится физикальный осмотр, в ходе которого врач определяет клиническую картину, личный и семейный анамнез, изучает историю болезни пациента.
Диагностическая программа включает в себя следующие мероприятия:
- общий и биохимический анализ крови;
- общий анализ мочи;
- бактериологическое исследование мазка из миндалин;
- эндоскопия;
- фарингоскопия;
- УЗИ глотки.
В отдельных случаях может понадобиться дифференциальная диагностика с такими заболеваниями, как лейкемия, инфекционные заболевания носоглотки, доброкачественные или злокачественные образования.
Чаще всего устранить патологический процесс можно при помощи консервативных терапевтических мероприятий, которые основываются на приеме медикаментов и проведении физиотерапевтических процедур.
Медикаментозная терапия включает в себя:
- растворы для полоскания ротовой полости;
- кортикостероиды;
- иммуностимулирующие препараты;
- раствор азотнокислого серебра;
- антибиотики.
Физиотерапия основывается на проведении следующих процедур:
- УВЧ;
- озонотерапия;
- грязелечение;
- ультразвуковой массаж.
Народные средства лечения при таком заболевании можно использовать, но только как дополнение к основному курсу терапевтических мероприятий и после одобрения врача.
В целом прогноз такой патологии благоприятный – своевременно начатое лечение позволяет быстро улучшить самочувствие и избежать осложнений. Что касается профилактики, то следует проводить мероприятия по предотвращению тех факторов, которые входят в этиологический перечень.
Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?
Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знанияПоделиться статьей:
Читать нас на Яндекс.Дзен
Заболевания со схожими симптомами:
Воспаление лёгких (официально – пневмония) – это воспалительный процесс в одном или обоих дыхательных органах, который обычно имеет инфекционную природу и вызывается различными вирусами, бактериями и грибками. В древние времена эта болезнь считалась одной из самых опасных, и, хотя современные средства лечения позволяют быстро и без последствий избавиться от инфекции, недуг не потерял своей актуальности. По официальным данным, в нашей стране ежегодно около миллиона людей страдают воспалением лёгких в той или иной форме.
…Синдром хронической усталости (сокр. СХУ) представляет собой такое состояние, при котором возникает психическая и физическая слабость, обусловленная неизвестными факторами и длящаяся от полугода и более. Синдром хронической усталости, симптомы которой, как предполагается, в некоторой мере связаны с инфекционными заболеваниями, помимо этого тесно связан с ускоренным темпом жизни населения и с возросшим информационным потоком, буквально обрушивающимся на человека для последующего им восприятия.
…Интоксикация организма – возникает из-за продолжительного воздействия на организм человека различных токсических веществ. Это может быть производственное отравление ядами или химическими элементами, продолжительное употребление медикаментов, например, при лечении онкологии или туберкулёза. Влияние токсинов может быть как внешнее, так и внутреннее, производимое самим организмом.
…Лёгочная недостаточность – состояние, характеризующееся неспособностью лёгочной системы поддерживать нормальный газовый состав крови, или же он стабилизируется за счёт сильного перенапряжения компенсаторных механизмов аппарата внешнего дыхания. Основа данного патологического процесса – нарушение газообмена в лёгочной системе. Из-за этого в тело человека не поступает требуемый объем кислорода, а уровень углекислого газа постоянно возрастает. Все это становится причиной кислородного голодания органов.
…Заболевание, которому присуще формирование лёгочной недостаточности, представленной в виде массового выхода транссудата из капилляров в лёгочную полость и в итоге способствующее инфильтрации альвеол, называется отёком лёгких. Говоря простыми словами, отёк лёгких — это положение, когда в лёгких застаивается жидкость, просочившаяся через кровеносные сосуды. Недуг характеризуется как самостоятельный симптом и может сформироваться на основании других серьёзных недомоганий организма.
…Диагностика | медицина | Britannica
Исторические аспекты
Традиционно, диагноз был определен как искусство идентификации заболевания по его признакам и симптомам. Раньше было мало диагностических тестов, чтобы помочь врачу, который зависел от истории болезни, наблюдения и обследования. В 20-м веке в медицине произошли многочисленные технологические достижения, которые привели к разработке широкого спектра диагностических тестов и новых методов визуализации тканей.Эти разработки значительно улучшили способность врачей ставить точные диагнозы.
В 5 веке до нашей эры, во времена греческого врача Гиппократа, возник значительный интерес к медицине и личной гигиене. Греки признали целительный эффект от купания, свежего воздуха, правильного питания и физических упражнений. Древние римляне также признавали влияние этих факторов на здоровье и даже добились значительных успехов в снабжении и очистке воды и улучшении санитарных условий.Сегодня сбалансированное питание, чистый воздух, вода и физические упражнения продолжают подчеркиваться как важные факторы для поддержания здоровья. Древние греки также вводили понятие, что болезнь возникла из-за дисбаланса между четырьмя частями тела: кровью, мокротой, желтой желчью и черной желчью. Они подчеркнули ценность наблюдения, включая телесные признаки и выделения. Однако основное внимание было уделено прогнозированию исхода заболевания (т.е. прогнозу), а не его диагностике. Репутация врача зависела от точных прогностических навыков, предсказания, кто выздоровеет, а кто умрет и как долго продлится болезнь.
Получите эксклюзивный доступ к контенту из нашего первого издания 1768 года с вашей подпиской. Подпишитесь сегодняГиппократу приписывают установление этической основы поведения врача, и выпускники все еще произносят клятву Гиппократа. Его труды подтверждают ценность объективной оценки всех аспектов симптомов, диеты, режима сна и привычек пациента. Ни одна находка не была признана незначительной, и врачам было рекомендовано использовать все свои чувства — зрение, слух, обоняние, вкус и осязание — при постановке диагноза.Эти принципы верны и сегодня.
Гален Пергамский (129 до г. 216) считается наиболее влиятельным врачом после Гиппократа из-за его обширных исследований в области анатомии и физиологии. Его объемные сочинения сделали его окончательным авторитетом в этих областях до 16-го века. В качестве первого экспериментального невролога он описал черепные нервы и симпатическую нервную систему. Он наблюдал структурные различия между артериями и венами.Одна из его самых важных демонстраций состояла в том, что артерии несут кровь, а не воздух, как преподавали в течение 400 лет. Однако многие из его взглядов содержали ошибки, которые оставались неизменными на протяжении веков. Его описание сердца и его камер и клапанов, в котором он утверждал, что кровь проходит от правого к левому желудочку посредством невидимых пор в межжелудочковой перегородке, задержало открытие кровообращения на 14 столетий. Истинный характер кровообращения не был признан до начала 17-го века, когда английский врач Уильям Харви опубликовал свои выводы в Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis в Animalibus (1628; Анатомические упражнения по движению сердца и Кровь у животных или просто De Motu Cordis ).
Одним из величайших достижений в диагностике было изобретение составного микроскопа в конце XVI века голландским оптиком Гансом Янсеном и его сыном Захарией. В начале 17 века итальянский философ, астроном и математик Галилей сконструировал микроскоп и телескоп. Полезность микроскопов в биологических науках и для диагностических целей была впервые осознана в конце 17-го века, когда голландский микроскопист Антони ван Левенгук стал первым человеком, увидевшим простейшие и бактерии, и первым, кто описал эритроциты (эритроциты).Он также продемонстрировал капиллярный анастомоз (сеть) между артериями и венами, который подтвердил правильность проведенных Харви исследований кровообращения.
Другой прогресс в диагностической медицине произошел, когда ртутный термометр, изобретенный в 1714 году немецким физиком Даниэлем Фаренгейтом, стал широко использоваться в качестве клинического инструмента в середине 19-го века. Первоначально он был длиной 25,4 см (10 дюймов) и потребовалось пять минут для регистрации температуры. Современный клинический термометр был введен английским врачом сэром Томасом Клиффордом Олбуттом в 1866 году.Термометр был популяризирован немецким врачом Карлом Августом Вундерлихом, который ошибочно полагал, что у каждого заболевания есть свой характерный характер лихорадки.
Другим значительным достижением в области медицины, которое значительно улучшило способность диагностировать заболевания грудной клетки и сердца, было изобретение стетоскопа в 1816 году французским врачом Рене-Теофилом-Гиацинтом Леннеком. Перед этим легкие и сердце исследовали, прикладывая ухо к стенке грудной клетки. Оригинальный дизайн стетоскопа Леннека состоял из деревянного цилиндра и был монофоническим, передавая звук только одному уху.Это устройство позволило Laënnec диагностировать такие заболевания, как туберкулез, на более ранней стадии, чем это было возможно ранее. Его деревянный стетоскоп был заменен в конце 19-го века моделями, использующими резиновые трубки; позже стали использовать бинауральные стетоскопы, которые передают звук обоим ушам. Резиновые бинауральные устройства широко используются сегодня.
Современные стетоскопы изготовлены из резиновой трубки и являются бинауральными, передавая звуки от груди пациента к обоим ушам врача. HujiДругой важной диагностической помощью, которая была разработана в 19 веке, был офтальмоскоп, инструмент для проверки внутренней части глаза.Офтальмоскоп был разработан в 1850 году немецким ученым и философом Германом фон Гельмгольцем, который был самым известным за его знания физики и математики. Офтальмоскоп состоит из сильного света, который может быть направлен в глаз маленьким зеркалом или призмой. Свет отражается от сетчатки и обратно через небольшое отверстие, через которое исследователь видит нестереоскопическое увеличенное изображение структур в задней части глаза. С помощью этого устройства сетчатка и ее кровеносные сосуды могут быть легко исследованы.Внутренний глаз может предоставить информацию не только о глазных заболеваниях, но и о сердечно-сосудистых нарушениях и осложнениях сахарного диабета.
Пожалуй, величайшим современным анатомическим диагностическим инструментом является рентген, открытый в 1895 году немецким физиком Вильгельмом Конрадом Рентгеном. Рентген обнаружил, что непрозрачные объекты, подвергающиеся воздействию ионизирующего излучения, можно визуализировать на экране, покрытом флуоресцентным материалом, что он продемонстрировал, создав фотографическое изображение костей человеческой руки.С тех пор знания о рентгеновских лучах, иногда называемых рентгеновскими лучами, и о различных формах излучения применяются для разработки компьютерной осевой томографии (CAT), магнитно-резонансной томографии (MRI) и других методов визуализации, которые чрезвычайно полезны в современном диагностические инструменты.
Подготовка врачей также претерпела значительные изменения со времен древнегреческих врачей. В течение многих веков, особенно между поздним средневековьем и концом 19-го века, врачи проходили обучение через лекции и редко преподавались у постели больного.Эта практика была изменена канадским врачом сэром Уильямом Ослером во время его работы в качестве профессора медицины в Медицинской школе Университета Джона Хопкинса в Балтиморе, штат Мэриленд, США. Один из самых известных врачей начала 20-го века, он ввел практику обучения студентов в у постели больного. Он подчеркнул важность точного ведения истории болезни, тщательного обследования и тщательного наблюдения за поведением пациента, чтобы собрать ключи к диагнозу, прежде чем прибегать к лабораторным исследованиям.
Уильям Ослер, у постели больного, в то время как профессор медицины в Джонс Хопкинс, 1888–1904. Предоставлено Библиотекой Ослера, Университет Макгилла, Монреаль .Что такое TDS? — HM Digital
Вторичные правила EPA рекомендуют максимальный уровень загрязнения (MCL) 500 мг / литр (500 частей на миллион (ppm)) для TDS. Многочисленные запасы воды превышают этот уровень. Когда уровень TDS превышает 1000 мг / л, он считается непригодным для потребления человеком. Высокий уровень TDS является индикатором потенциальных опасений и требует дальнейшего изучения. Чаще всего высокий уровень TDS обусловлен присутствием калия, хлоридов и натрия.Эти ионы имеют незначительные или нулевые кратковременные эффекты, но токсичные ионы (мышьяк свинца, кадмий, нитрат и др.) Также могут растворяться в воде.
Даже самые лучшие системы очистки воды на рынке требуют мониторинга TDS, чтобы гарантировать, что фильтры и / или мембраны эффективно удаляют нежелательные частицы и бактерии из вашей воды.
Ниже приведены причины, по которым полезно постоянно тестировать TDS:
- Вкус / Здоровье
Высокий TDS приводит к нежелательному вкусу, который может быть соленым, горьким или металлическим.Это также может указывать на наличие токсичных минералов. Рекомендуемый EPA максимальный уровень TDS в воде составляет 500 мг / л (500 ppm). Подробнее> - Эффективность фильтра
Проверьте свою воду, чтобы убедиться, что обратный осмос или другой тип водяного фильтра или системы очистки воды имеют высокую степень брака, и узнайте, когда следует заменить картриджи фильтра (или мембраны). Подробнее> - Жесткость (и умягчители воды)
Высокий TDS указывает на жесткую воду, которая вызывает накопление накипи в трубах и клапанах, снижая производительность.Подробнее> - Аквариумы / Аквакультура
Постоянный уровень минералов необходим для водной жизни. Вода в аквариуме или аквариуме должна иметь те же уровни TDS и pH, что и среда обитания рыбы и рифа. Подробнее> - Гидропоника
TDS — лучшее измерение концентрации питательных веществ в гидропонном растворе. Подробнее> - Бассейны и спа
Уровни TDS должны контролироваться во избежание проблем с техническим обслуживанием. Подробнее> - Коммерческий / Промышленный
Высокие уровни TDS могут препятствовать функционированию определенных приложений, таких как котлы и градирни, производство продуктов питания и воды и многое другое.Подробнее> - Вода коллоидного серебра
Уровни TDS должны контролироваться до изготовления коллоидного серебра. Подробнее> - Служба кофе и питания
Для по-настоящему великолепной чашки кофе необходимо поддерживать надлежащие уровни TDS. Подробнее> - Мойка автомобилей и Мойка окон
У вас есть стиральная машина с безупречным полосканием? Встроенный двойной монитор TDS сообщит вам, когда следует заменить картридж фильтра или мембрану RO. Подробнее>
* Значения диаграммы представляют средние значения по США.Фактические уровни TDS для географических регионов в США и других странах могут различаться. Щелкните здесь для ознакомления со списком национальных нормативов США по вторичной питьевой воде EPA. - Выберите измеритель TDS в зависимости от использования.
- Просмотреть различия между ручными измерителями TDS / EC HM Digital.
Минутку …
Пожалуйста, включите Cookies и перезагрузите страницу.
Этот процесс автоматический. Ваш браузер будет перенаправлен на запрошенный контент в ближайшее время.
Пожалуйста, подождите до 5 секунд …
+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [] —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
+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! [ ]) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! [] ) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [] — ( !! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! [ ]) + !! [] + !! []))
+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (+ [] + ( !! []) + !! [])) / + ((+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + []) + (+ [] -! (! ! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [+ !! [] + !!] [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + + !! [] + !! [] + (+ [] + (!! []!)! ! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))
+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [ ] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! []) — (! + [] + (!! []) []) + + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [+ !! [] + !! [] + !!] [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (+ [] + ( !! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []))
+ ( (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + ( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [] + (!! [ !]) + !! [])) / + ((+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ [!] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []))
+ ((! + [] + ( !! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [ ] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! [ ]) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []))
+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + (! (+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + ( !! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [ ] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] ))
+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + [ ]) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [ ]) + (+ [] — (!! []) (! + [] + (!! [])!) + + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! []) -! []) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! []) + !! []) ) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [ ] + (!! []) — []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + ( ! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))
+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ [] + (!! [!]) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (+ [] — (! ! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [+ !! [] + !! [] + !!] [] + !! [] + !! []) + (+ !! [])) / + ((+ !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [ ] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ]) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] +! ! [] + !! []))
+ ((!! [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ !! []) + (! + [] + ( !! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + ( ! + [] + (!! []) —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
,