Thirads 2 что это: Узловые образования в щитовидной железе

Содержание

Узловые образования в щитовидной железе

Онкология

И. Романов:

Программа «Современный подход к онкологии», и я, её ведущий Романов Илья. Сегодня тема «Узловые образования в щитовидной железе, взгляд хирурга на лечение их, диагностику». Гость нашей сегодняшней программы Ванушко Владимир Эдуардович, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отдела хирургии эндокринологического научного центра. 

Владимир, я хотел поговорить с Вами не о раке щитовидной железы, а немного более широкий взгляд со стороны хирургов-эндокринологов. Скажите, насколько распространены узлы в щитовидной железе?

В. Ванушко:

Тут ситуация самая интересная. Если мы будем оперировать данными эпидемиологии, то узлы в щитовидной железе есть, практически, у каждого второго человека, то есть у половины популяции есть узлы в щитовидной железе.

Возникает глубочайший философский вопрос: а, собственно говоря, можно ли называть патологией или болезнью то, что есть у половины популяции? С другой стороны, вообще, какая половина популяции более здоровая? Может быть, люди без узлов в чем-то ущербны? Соответственно, основная проблема из всего обилия узлов, патологическое значение которых весьма сомнительно – выбрать именно те, которые, действительно, могут оказывать влияние на здоровье человека, снижать качество жизни. В конце концов, рак щитовидной железы – это тоже изначально узловой зоб. Как из всего обилия узлов, с чем мы встречаемся, выбрать именно то, что действительно надо лечить? В этом, как раз, и есть основная проблема. 

Узлы в щитовидной железе есть, практически, у каждого второго человека.

И. Романов:

Какова вероятность обнаружения рака щитовидной железы в узловых образованиях?

В. Ванушко:

Если мы будем оперировать данными метаанализа, это исследование обладает наибольшей доказательностью. Метаанализ сообщает о том, что из 100 человек, у которых есть пальпируемые узлы в щитовидной железе, примерно у четверых будет рак. Приблизительно такая частота в пальпируемых узлах. Что касается всей массы узлов, большая часть которых непальпируемая, то доля рака, который клинически может себя проявлять, конечно, значительно меньше. Несмотря на то, что есть ещё понятие оккультный рак, который встречается чаще, о чем мы поговорим позже. 

И. Романов:

Да, тоже бывает, я согласен с Вами. Мы пока будем говорить о гипотетической болезни, узлы в щитовидной железе. Это привязано к местности, есть какая-то эндемичность? Например, по дефициту йода или избытку йода. 

В. Ванушко:

Безусловно, потому что основная масса всех узлов – это узловой коллоидный зоб. Это очаговая пролиферация, разрастание клеток щитовидной железы, которые не являются опухолевым процессом, и один из важных факторов, безусловно, дефицит йода. Все современное государства борются с этим недостатком тотальным йодированием соли, к чему, я надеюсь, мы скоро придём и в нашей стране, к сожалению, у нас пока этого нет.

Один из факторов, безусловно, это дефицит йода. Но что говорить, в основной массе в России это всё-таки умеренный дефицит, за исключением ряда регионов. Несмотря на это, распространённость зоба, конечно, велика. Наверное, есть и другие факторы, которые мы, к сожалению, не знаем. 

И. Романов:

Какие регионы подвержены дефициту йода? Есть их выделение, это исследовалось? 

В. Ванушко:

Это исследовалось. Но, я думаю, если в целом говорить о России, то это, всё-таки, умеренный дефицит. 

И. Романов:

Не в этом наша национальная проблема, скажем. А в мире как, тоже прослеживается, такие же тенденции?

В. Ванушко:

Да, безусловно, поэтому и тотальное йодирование соли, оно значительно сокращает долю узлового зоба в популяции. Именно узлового зоба, который надо лечить, условно говоря. Потому что основная масса узлов не диагностируется и не требует, как правило, никаких воздействий, кроме наблюдения.

 

И. Романов:

Когда человек должен забеспокоиться, что у него узел в щитовидной железе? Когда он начнёт пальпироваться, или когда его обнаружил случайно исследователь на УЗИ, допустим? 

В. Ванушко:

Тут, конечно, вопрос достаточно сложный. Если мы будем говорить о раке щитовидной железы, то естественно, есть определённые факторы, определённые группы риска, в которых надо активно проводить скрининг рака. Если говорить в целом в популяции, то при наличии у человека дома йодированной соли специально делать какие-то мероприятия, специально делать УЗИ щитовидной железы абсолютно не нужно. Если, действительно, человек замечает что-то у себя на шее, чувствует, возможно, дискомфорт или видит опухолевидное образование, первое, что он должен сделать – прийти на приём к эндокринологу. Показания к дальнейшим диагностическим исследованиям складываются на основании осмотра эндокринолога. Первый, основной метод, это пальпация. Если пальпаторно ничего не выявляется, тогда, в принципе, можно в дальнейшем не беспокоиться.

Опять же, я сейчас не говорю о пациентах, которые относятся к группе риска по развитию рака щитовидной железы. 

И. Романов:

Но в данной ситуации всё равно показано ультразвуковое исследование щитовидной железы, нет? 

В. Ванушко:

Если пальпаторно на шее ничего эндокринолог не определяет, ультразвуковое исследование не показано. По всем рекомендациям, и отечественным, и международным, первый, основной метод выявления узлов – это пальпация. Тут существует очень много, безусловно, дискуссий, потому что ультразвук всё-таки надо делать, он лучше позволяет выявлять узлы. Возникает вопрос, а зачем это делать? Основная масса узлов – это коллоидный зоб, который, в принципе, не требует никакого лечения. Мы живем в материальном мире, любой диагностический метод стоит денег. Если мы будем вхолостую использовать эти методы на выявление некого феномена в щитовидной железе, который не оказывает влияния на качество жизни пациента, то мы тратим деньги вхолостую.

Есть социально значимые болезни, от которых люди умирают, они должны быть в приоритете. 

Основная масса узлов в щитовидной железе – это коллоидный зоб, который не требует никакого лечения.

И. Романов:

Хорошо, мы отбираем в сторону больных, у которых пальпируются узлы, занимаемся ими дальше. Либо это ситуация, когда человеку, допустим, в отпуске, в санатории сделали добавочно ещё и ультразвук. 

В. Ванушко:

К сожалению, это основная масса наших пациентов, когда выполняют пациенту УЗИ брюшной полости, и сам же врач, выполняющий исследование, говорит: «Давайте, ещё щитовидочку посмотрим». Основная масса пациентов с узлами к нам приходят как раз после таких исследований с необоснованными, возможно, непальпируемыми узлами. Естественно, возникает вопрос, что дальше с ними делать? 

И. Романов:

Какой сейчас взгляд эндокринолога, который получает пациента, у него уже пальпируется что-то. Каков алгоритм действия? Я знаю онкологическую ситуацию, но у нас свои инструкции, они достаточно строгие. Как поступаете Вы в данной ситуации?

В. Ванушко:

Что происходит, если у пациента пальпаторно выявляется узловой зоб? Прежде всего, при первичном осмотре эндокринолог должен выяснить, нет ли у пациента факторов риска (допустим, в анамнезе облучения головы и шеи), или же специфичных жалоб, которые могут, действительно, повышать риск наличия рака щитовидной железы. Это самое главное на первом диагностическом этапе. Есть жалобы, которые могут быть с этим связаны: внезапно наступившее изменение голоса, поперхивание при глотании – ряд факторов, которые помогут заподозрить рак. Это первая ситуация. Вторая ситуация, это, естественно, оценка функций щитовидной железы. Как говорят наши отечественные рекомендации, ряд зарубежных, это определение уровня на первом диагностическом этапе для исключения медуллярного рака. Потому что такие традиционные методы диагностики медуллярного рака, как пункционная биопсия, уступают определению уровня кальцитонина по своей информативности.

Первый диагностический этап – это анамнез и опрос жалоб на предмет исключения или, наоборот, на предмет отношения пациента к группе риска по наличию рака щитовидной железы, оценка функций щитовидной железы, определение уровня кальцитонина, соответственно, направление на ультразвуковое исследование. 

И. Романов:

Скажите, какой объём лабораторных исследований для оценки функции щитовидной железы Вы считаете достаточным для дальнейшего обследования пациента? 

В. Ванушко:

Алгоритм очень простой, он во всём мире одинаковый. Определяется уровень тиреотропного гормона. Если нет никаких изменений в его значениях, он укладывается в рамки референсного диапазона, определять другие гормоны не нужно. Соответственно, если ТТГ мы получаем выше нормы, мы определяем свободные Т4, если определяем ТТГ и ниже нормы, то определяем уже свободные фракции Т3 и Т4, чтобы понять, что это за изменения функции, то есть тиреотоксикоз субклинический или клинический.  

И. Романов:

В какой момент Вы решаете вопрос о назначении исследования антител? 

В. Ванушко:

Так как я эндокринный хирург, в моей практике такого нет. Обычно при выявлении гипотиреоза у пациентов определяют уровень антител к, допустим, тиреопероксидазе, как один из факторов подтверждения диагноза аутоиммунного тиреоидита. Возможно, это будет иметь значение в некоторых ситуациях, но по большей части определение антител проводят без особых показаний. Примерно 10%, в московской популяции 10% женщин имеет высокие антитела. Из этих 10% не у всех развивается аутоиммунный тиреоидит, примерно у 5% в год. Но, опять же, чтобы оценить функции, достаточно понять, что это гипотиреоз, определить уровень ТТГ. Поэтому, на первом диагностическом этапе мы определяем только ТТГ у пациентов с узловым зобом и только кальцитонин. Этого вполне достаточно. 

И. Романов:

Скажите, насколько часто в практике эндокринологических служб применяется радиоизотопное сканирование с технецием, исследование дифференциальной диагностики? 

В. Ванушко:

К сожалению, этот метод был неоправданно забыт в последние, может быть, 20 лет после аварии на Чернобыльской АЭС. Вообще, было сокращение радионуклидной службы в нашей стране. Тем не менее, порой, это незаменимый метод для дифференциальной диагностики различных видов тиреотоксикозов. Одно из основных показаний к сцинтиографии, к радиоизотопному исследованию щитовидной железы, если мы говорим о пациенте с узловым зобом, это наличие низкого ТТГ. То есть, когда у пациента есть тиреотоксикоз, и мы должны понять, что это за тиреотоксикоз. Тиреотоксикоз может быть за счет гиперпродукции гормонов щитовидной железой или за счёт её разрушения в процессе тиреоидита. Соответственно, мы будем иметь разные изображения на сцинтиограмме и пациенты будут лечиться по-разному. 

И. Романов:

Это, в общем-то, достаточно старый метод, но, я так понимаю, и с Вашей позиции тоже, сохраняет свою актуальность. 

Какова сейчас обстановка с ультразвуковым исследованием? Насколько мы можем доверять, допустим, мнению специалиста по УЗИ в дифференциальной диагностике? 

В. Ванушко:

Опять же, всё зависит от уровня специалиста. Есть специалисты экспертного класса, которые занимаются только этим, допустим, в ведущих центрах, таких, как онкоцентр, институт эндокринологии, московский институт онкологии Герцена, обнинский центр. Есть, к сожалению, помните времена, когда УЗИ можно было сделать переходе в метро? Поэтому, конечно, степень доверия различна. Безусловно, если мы говорим о качественной диагностике, то учреждение должно быть специализированным для диагностики и лечения подобных заболеваний, в частности, заболеваний щитовидной железы. Специалист общей практики, который смотрит, делает, выполняет УЗИ различных локализаций, в том числе, и щитовидной железы, на мой взгляд, будет менее профессионален в оценке определённых ультразвуковых факторов, чтобы правильно сориентировать уже в плане диагноза и выполнения пункционной биопсии. 

И. Романов:

То есть мы, всё-таки, не дошли до того, чтобы ставить по УЗИ диагноз? 

В. Ванушко:

Нет, существует ряд протоколов, THIRADS очень распространённый, и тут опять же, есть дискуссия. Мы разрабатывали рекомендации по узловому зобу, по раку, последние совместно с Вами, и мы протокол THIRADS не вносили умышленно, потому что существует очень много модификаций протокола THIRADS. Если существует много модификаций, значит, протокол не очень воспроизводим. Сейчас американский колледж радиологов выпустил новые рекомендации по оптимизации протоколов THIRADS. В клинической практике он, конечно, имеет смысл, безусловно, и я приветствую, если локальные коллективы действительно работают по этому протоколу. Но нужно помнить, для чего этот протокол был разработан: для того, чтобы определить риск злокачественности и уточнить показания к пункционной биопсии. Это не попытка поставить диагноз на основании ультразвукового исследования, нет, это попытка оптимизировать показания к пункционной биопсии. 

Есть пара простых примеров. Допустим, что касается THIRADS 2, доброкачественная семиотика – то, что называется кистой, или узловой коллоидный зоб первого типа, когда, фактически, мы имеем образование, заполненное коллоидом в щитовидной железе. Выполняя пункционную биопсию, кроме жидкости мы ничего не получим, пункция будет неинформативна. Возникает вопрос, зачем тогда пунктировать именно такие узлы? 

И. Романов:

В принципе, если Вы работаете с опытным УЗИстом, то он уже схему THIRADS держит в голове и Вы ожидаете, что он может написать. Хорошо, с УЗИ понятно. 

В. Ванушко:

Есть ещё обратная ситуация, я хотел подчеркнуть, чем ещё полезен протокол THIRADS. Допустим, мы получаем заключение по УЗИ, что у есть образование в щитовидной железе с набором ультразвуковых признаков, которые подозрительны в отношении злокачественного поражения. Пишут нам заключение THIRADS 5 – фактически, это семиотика рака щитовидной железы. Мы выполняем пункционную биопсию и получаем доброкачественное заключение. Здесь мы должны задуматься, потому что у нас есть несоответствие. Есть чёткая картина, которая говорит о том, что потенциал образования злокачественный достаточно высок, мы получаем доброкачественное заключение. Вот в этой ситуации мы должны пункцию повторить. Опять же, задача протокола THIRADS – это оптимизация показаний к пункционной биопсии. Потому что, всё-таки, и в дифференциальной диагностике узлового зоба, и в диагностике рака щитовидной железы основную роль играет, конечно, биопсия и цитологическое исследование. 

И. Романов:

Мы переходим к цитологическому исследованию. Я тоже со своей стороны знаю: если цитолог среднего уровня, то, наверное, в 30-40% поставит правильный диагноз, если экспертного, то больше 90%. Ваше отношение, с какого момента Вы назначаете – размер, во-первых, узла? 

В. Ванушко:

Мы решили, составляя рекомендации, не делать точную кальку с американских рекомендаций 2015 г. Всё-таки, как договорились эндокринологи всего мира, узлом считается в щитовидной железе всё, что больше 1 см. Поэтому мы рекомендуем пункционную биопсию при узлах 1 см и более. Но, опять же, за определённым исключением, о котором я уже говорил. Допустим, это чисто коллоидные кисты. Если мы будем сейчас опять зацикливаться на, здесь 2,5, там 1,5, мне кажется, наша страна ещё не готова, потому что нам нужно разобраться ещё, что такое протокол THIRADS. Нам нужно научиться чётко оценивать при УЗИ состояние регионарных лимфоузлов, что пока мало, где делается. Даже в протоколах это не указывается. Существует ряд достаточно агрессивных опухолей щитовидной железы, злокачественных, как рак Грехема, когда дебют заболевания начинается с изменённых лимфоузлов, когда очаг первичной опухоли микроскопический. 

И. Романов:

Тот самый скрытый рак щитовидной железы. 

В. Ванушко:

Да, рак Грехема он называется. Без оценки регионарных лимфоузлов нам, к сожалению, будет невозможно вовремя поставить диагноз. 

И. Романов:

Ваше, всё-таки, мнение, если Вы пошли на УЗИ щитовидной железы рядовому человеку, всё-таки желательно, чтобы посмотрели и рядом лежащие лимфатические узлы на шее? 

В. Ванушко:

Безусловно. Ещё есть один нюанс, который мы внесли в рекомендации, благодаря нашей совместной экспертной группе – безусловно, при УЗИ нужно ещё оценивать подвижность голосовых складок. Насколько это позволяет анатомия шеи, может быть, у мужчин это будет сделать сложнее, чем у женщин. Тем не менее, если мы при УЗИ уже видим скрытые парезы, параличи, это может быть лишним доводом в пользу агрессивной опухоли. 

И. Романов:

Следующими этапом в золотом стандарте дифференциальной диагностики – конечно, цитологическое исследование. Ваше отношение, достаточно ли светового, обычной оценки, как делают наши цитологи? Окраска по Николау и осмотр? 

В. Ванушко:

Конечно, я думаю, что не совсем достаточно. Кстати говоря, Папаниколау (PAP-тест, прим.ред.) Редко где в России почему-то выполняют, я знаю только единичные центры. Я думаю, наверное, в спорных моментах, когда речь идёт о фолликулярных опухолях, я бы, наверное, рекомендовал делать два варианта окраски, и по Романовскому-Гимзе, и по Папаниколау, чтобы попытаться поставить диагноз. Если говорить о современной классификации и современной цитологической системе, разработанной в городе Бетесда, была разработана в 2009-2010 году.  

В чем логика этой классификации? Она достаточно проста, и она упрощает действия врача, который отправляет пациента на биопсию. В зависимости от категории, их 6, оценивается риск злокачественности, и в зависимости от этого предпринимается определённое клиническое решение – идея в этом. В чём споры? Если взять цитологическую классификацию, наверное, нам всем бы была полезна классификация из трёх пунктов, условно: доброкачественное образование, злокачественное образование, неинформативное. У нас же в 2009-м году было 4: доброкачественное, злокачественное, так называемая фолликулярная неоплазия, когда неопределённый опухолевый потенциал, и не информативная пункция. Сейчас стало 6.

Чем 6 лучше, чем 4, я попытаюсь объяснить. Категорию «фолликулярная неоплазия», фолликулярное новообразование разбили на 3, и теперь мы имеем в классификации атипию неопределённого значения 3-ей категории, собственно фолликулярную неоплазию 4-ой категории и подозрение на рак 5-ой категории. Применяя дополнительные методы или повторяя биопсию, что касается 3-ей категории атипии неопределённого значения, теперь, разделяя, стратифицируя по риску злокачественности, в 3-ей группе мы можем у части больных при повторной пункции получить доброкачественное образование и от операции отказаться. А в 5-ой категории мы уже можем, в зависимости от других клинико-лабораторных факторов, сразу выбрать оптимальный объём операции. Не идти на традиционную, как раньше, гемитиреоидэктомию со срочным гистологическим исследованием. С одной стороны, если мы в 2009-м году категорию «фолликулярную неоплазию» оперировали всех, то сейчас, разбив на 3 группы, кого-то мы отвергаем от операции, а кому-то выбираем оптимальные объёмы. Это более оптимальная стратификация риска злокачественности, позволяет более гибко индивидуализировать подход к лечению и наблюдению каждого конкретного больного. Поэтому, преимущества шести категорий очевидны. Наверное, многие морфологи со мной бы поспорили, но я так себе это вижу.  

6 категорий оценки риска злокачественности позволяет гибко индивидуализировать подход к лечению и наблюдению каждого больного.

И. Романов:

Принятие решения все равно идёт после цитологии, самое главное. Я тоже работаю, в принципе, мы засматриваемся на систему Бетесда. Я, может быть, не считаю ее идеальной для себя в практике, но, конечно, сверяться с ней желательно.

Давайте, отойдём от диагностики. Пациенту поставлен диагноз узловой зоб. Доброкачественное заболевание. Какова современная тактика, на 2017 год? Как Вы поступаете с такими пациентами?

В. Ванушко:

Есть три ситуации, которые могут снижать качество жизни пациента при узловом зобе, при доброкачественном по результатам тонкоигольной аспирационной биопсии цитологического исследования. Первая ситуация – это функциональная автономия; длительно существующие коллоидные узлы иногда принимают на себя функцию продуцировать гормоны автономно, вне зависимости от регуляции со стороны тиреотропного гормона гипофиза.  

И. Романов:

Так называемая, гипофункционирующая. 

В. Ванушко:

Да. Это может привести к тиреотоксикозу. Тиреотоксикоз, всё-таки, опасное состояние, некоторые пациенты могут и погибнуть, если не лечить тиреотоксикоз. Вторая ситуация – это косметический дефект на шее, но опять же, тут важно отношение пациента к этому дефекту. Все воспринимают это по-разному. Для кого-то это катастрофа, кто-то говорит: а мне всё равно, я буду с этим узлом жить. Здесь, скорее, показания к воздействиям на узел будут косметические. Угрозы для здоровья никакого нет, это просто состояние психологического комфорта. Третья ситуация, что, действительно, узлы могут принимать достаточно большие размеры. Я не буду говорить, сколько это сантиметров, дело не в сантиметрах, а в объективных симптомах, которые они вызывают. Допустим, при компьютерной томографии мы видим компрессию, сужение трахеи, у кого-то на 1/3, у кого-то бывают критические сужения до нескольких миллиметров, когда человек уже не может дышать. Естественно, это снижает качество жизни, и понятно, что в дальнейшем узлы не уменьшатся, тогда надо активно вмешиваться в процесс.

Что касается функциональной автономии, приоритетом лечения является терапия радиоактивным йодом. Это абсолютно безопасный вариант лечения, в отличие от операции. Что касается всех остальных, особенно это касается компрессии, тут, конечно, речь идёт об оперативном лечении. Условно говоря, если мы встретим пациента с узловым зобом, который не привёл ни к косметическому дефекту, ни к компрессии, у которого нет функциональной автономии, то вероятность такого события порядка, наверное, 0,5%. То есть из 200 таких человек, возможно, у одного будет неблагоприятный исход. В целом, подавляющее большинство больных просто подлежит наблюдению, потому что патологическое значение узлового коллоидного зоба весьма и весьма сомнительно. 

И. Романов:

Хорошо, мы, в принципе, с Вами разделили больных, которых мы оперируем и которых мы в дальнейшем наблюдаем. Каковы Ваши рекомендации в отношении наблюдения за пациентами с узлами в щитовидной железе? Вы приняли решение для пациента, что не будете его оперировать; насколько часто Вы делаете обследование в дальнейшем, рекомендуете?  

В. Ванушко:

Рекомендации, контрольное УЗИ щитовидной железы, определения ТТГ крови один раз в 1-2 года. Мне очень нравится, как подходит NCCN, национальная сеть по раку в США. Они рекомендуют ежегодное посещение эндокринолога для пальпации щитовидной железы. Если эндокринолог считает, что узел вырос, тогда уже выполнять ультразвук. Есть и такие вещи. УЗИ и ТТГ крови один раз в 1-2 года. 

И. Романов:

Этого достаточно. У меня есть пациенты, которые каждый месяц стараются. Я понимаю, что это уже патология.

Давайте, мы перейдём к хирургическому лечению. Скажите Ваше отношение, вообще, насколько это самостоятельный разряд хирургии? Это должен выполнять общий хирург, либо это должны быть специальные тиреоидологические бригады, хирурги-тиреоидологи. Насколько целесообразно, чтобы специалист было эндокринолог-хирург?

В. Ванушко:

Везде, во всём мире такая специальность есть. Действительно, специализированная хирургия, потому что анатомия шеи и все возможные осложнения этой хирургии, конечно, очень значительно снижают качество жизни. Речь идёт о возвратно-гортанных нервах, об околощитовидных железах, которые нужно выделять и контролировать. Тут, к сожалению, наша страна была в стороне от всего остального мира, выполнялись операции, которые не предполагали выделения этих структур, о которых я сказал, несмотря на то, что в 1937-м году, 80 лет назад американский хирург Лей предложил выделять возвратно-гортанные нервы и сократил частоту повреждения их с 30% до 0,3%. Естественно, это специализированная хирургия, мультидисциплинарная, потому что эндокринная хирургия тесно сотрудничает с онкологией. Любая эндокринная хирургия – это, в основном, проблема опухолей не только щитовидной железы, но и опухоли поджелудочной железы, надпочечников, эндокринных органов. Нужны определённые навыки, говорящие о том, что это жёстко специализированная хирургия, которая должна выполняться именно в специализированных отделениях. Либо это отделение эндокринной хирургии, либо отделение онкологии или опухолей головы и шеи. 

И. Романов:

Тут тоже специализированное. Я могу сказать, Владимир Эдуардович, всё-таки, сложностей с эндокринными хирургами очень много, согласитесь. У меня взгляд онколога на это. Так как я работаю достаточно давно, я понимаю, например, что Ваша задача, например, сохранить во время операции на щитовидной железе паращитовидные железы. В стандартной ситуации она немного проще, чем, допустим, отличить поражение центральной клетчатки метастазами от той же самой щитовидной железы. 

В. Ванушко:

Безусловно, конечно, безусловно, это гораздо сложнее. Но мы проводим порядка 550-600 операций по поводу рака в год. Благодаря нашему тесному сотрудничеству, мы все сертифицированы по онкологии и достаточно широко оперируем рак. Безусловно, это очень большая проблема. Проблема, скорее, не сколько даже в хирургическом пособии, проблема в том, что нужно знать эндокринологию, понимая, что ты делаешь. Именно с точки зрения не только онкологических аспектов, но и эндокринных. Общему хирургу, естественно, это недостижимо, ни эндокринологические аспекты, ни онкологические аспекты. Хотя, щитовидная железа – это поверхностно лежащий орган, естественно, у всех чешется рука что-то отрезать и сделать. 

И. Романов:

Скажите, взгляд эндокринолога, мне очень интересно было бы знать. Раньше была распространена операция, субтотальная резекция щитовидной железы. Оставлялся микроскопический кусочек. Я помню, как выполняли операцию, ещё застал в своей практике и даже раза два выполнял. Ваш взгляд эндокринологический, сейчас имеет ли это смысл, вообще, хоть какой-то? 

В. Ванушко:

Олег Владимирович Николаев, который в своё время возглавлял хирургическое отделение, в котором я сейчас работаю, разработал эту операцию в первой половине XX-го века именно для лечения болезни Грейвса, то есть диффузно токсического зоба. Да, он оставлял две претрахеальные пластины. Вопрос в чем был? Раньше как представляли себе, почему железа гиперфункционирует? Есть зоб, есть много гормонов, из этого делалась прямая связь. Как сделать гормонов поменьше? Надо уменьшить железу, но не до конца её удалять.

Очень серьёзный аспект, который лежал в основе разработки органосохраняющей тактики, это отсутствие препаратов для заместительной терапии. Буквально до, может быть, 1990-х годов был препарат тиреоидин – фактически, была вытяжка из щитовидной железы крупного рогатого скота. Это биологический препарат, где очень сложно было дозировать содержание левотироксина, проводить чёткую заместительную терапию. Плюс, в 1930-е годы не был открыт феномен ТТГ, который мы знаем. Который является, с одной стороны, точным критерием функции щитовидной железы, с другой стороны, точным критерием адекватности заместительной терапии. Естественно, это всё на тот период было оправдано, и Николаев был блестящий хирург. Вопрос в том, что для меня тоже было странно, что операцию, которая была описана в России в 1932-м году, многие хирурги тиражировали до последнего. Некоторые и до сих пор её выполняют, имея такое же представление о патогенезе болезни Грейвса, хотя мы знаем, что это процесс аутоиммунный, и щитовидная железа является органом-мишенью аутоиммунной агрессии. Порой, единственный путь избавить человека от тиреотоксикоза, это удаление органа-мишени. 

В настоящее время альтернативой полному удалению щитовидной железы является заместительная терапия.

И. Романов:

То есть, современный взгляд эндокринологов, что альтернативой полному удалению щитовидной железы является адекватная заместительная терапия. Поэтому, когда Вам врач говорит, что я оставлю Вам кусочек от дольки, он будет работать, из него вырастет ещё новая щитовидная железа – это заведомо глупости. Хотя, мне недавно один эндокринолог такое рассказал. 

В. Ванушко:

Очень много психологизмов в нашей медицине и, в частности, в эндокринологии, в эндокринной хирургии. Мы получили в руки новые высокотехнологичные инструменты, такие, как УЗИ, КТ, ПЭТ, пункционную биопсию, ТТГ, а идеологию продолжаем использовать старую. В этом несоответствии и, мне кажется, заключается очень много проблем. 

И. Романов:

Скажите Ваше мнение, насколько вероятны осложнения развития? Я имею в виду не гипотиреоза, конечно, а повреждения возвратных нервов на сегодняшний день и повреждения паращитовидных желёз в современной хирургии. Больной, идущий на тотальную тиреоидэктомию, в каком оптимально проценте должен ждать таких осложнений? 

В. Ванушко:

Сейчас очень много вышло исследований, что касается осложнений хирургии щитовидной железы. Если говорить о High volume surgeon, есть такое понятие, то есть хирурги, специализированные на операциях на щитовидной железе, которые выполняют более 100 операций в год. Их декларированная вероятность осложнений приблизительно 2% — 4%. Если взять ту же самую группу больных и сделать им ларингоскопию, то уже получается это 6% — 8%. Что касается, допустим, гипопаратиреоза, сниженной функции околощитовидных желез, то транзиторный достигает 30-40 процентов, а постоянный, это порядка 10-15%.

Есть эпидемиологические данные по гиперпаратиреозам по Дании и по США, где ежегодно регистрируется 24 новых случая гиперпаратиреоза на 100.000 населения. Из них 22 хирургических. Это колоссальная цифра. Поэтому в настоящее время идёт откат от супер-радикальной хирургической тактики на органосохраняющие операции. Я имею в виду, что удалять только поражённую долю, а не всю железу, когда это возможно. Потому что осложнения, действительно, здорово снижают качество жизни. 

И. Романов:

Все-таки, говорить о применении лобэктомии. 

В. Ванушко:

Да, но речь не идёт о резекции. 

И. Романов:

Скажите, насколько эндоскопические операции на сегодняшний день, которые пропагандируется некоторыми центрами, предпочтительнее по сравнению с открытыми. Ваш взгляд каков?

В. Ванушко:

Честно могу сказать, моё мнение, что, наверное, это должно развиваться. Но, сколько я видел таких операций и в нашей стране, и за рубежом, они почему-то всегда делались по очень сомнительным показаниям. Последнее сообщение о том, что появилась возможность уже трансорально удалять узлы в щитовидной железе, опубликован кейс со слайдами. Это девочка 15 лет, у которой 3 см коллоидный узел в щитовидной железе. Делается гигантская, сложнейшая операция.

И. Романов:

Та самая ситуация, когда можно было отказаться вообще от операции. 

В. Ванушко:

Да, и во многих таких случаях, действительно, операции выполнялись по сомнительным показаниям. У меня сомнительное отношение к эндоскопической хирургии, потому что там существует ряд других специфических осложнений, это первое. Второе, это значительно увеличивает стоимость операции. В-третьих, мне очень понравилось корейское исследование, которое называлось «Правильный шов на шее против роботизированной хирургии». Сейчас используются острые инструменты, чтобы разрезать кожу и сделать правильные швы; есть специальный кожный клей, который позволяет не обрабатывать, не перевязывать рану, но косметический дефект вообще сводится к минимуму, абсолютно. Поэтому, наверное, эндоскопия должна развиваться, безусловно, но я пока суперактуальности, особенно в своей практике, когда приходится оперировать достаточно распространённые опухолевые процессы, мне кажется, традиционный разрез ещё долго будет жить. 

Почему это распространено в Корее? Говорят, что для корейцев рубец на шее является каким-то очень плохим знаком судьбы, поэтому там развиваются всевозможные эндоскопические доступы. Мне нравится, как написал хирург, который сделал трансоральную операцию. Он сказал, что, наверное, в каких-то ситуациях эти операции могут быть выполнимы, хотя в большинстве случаев нельзя отказываться от традиционного доступа. Вопросы безопасности превыше всего. 

И. Романов:

Потому что, с одной стороны, мы говорим о High volume surgeon, человеке, который должен выполнять много операций. С другой стороны, эндоскопические операции с узкими показаниями для их выполнения. Владимир Эдуардович, огромное спасибо за сегодняшний эфир! 

 

 

Система описания узловых образований щитовидной железы при УЗИ с определением риска злокачественности (TIRADS)

 DOI: 10.18508/01010

Описание изменений узла щитовидной железы при УЗИИнтерпретация УЗИВероятность злокачественностиTIRADS
Нормальная эхогенностьНорма0%TIRADS 1: патологии не выявлено
Анэхогенное образование с гиперэхогенными участками без васкляризацииКоллоидный узел 1 типа0%TIRADS 2: доброкачественное образование
Без капсулы, смешанное, не распространяющееся, с гиперэхогенными включениями, васкуляризированное образование с губчатой структуройКоллоидный узел 2 типа
Без капсулы, смешанное, частично солидное, изоэхогенное, распространяющееся васкуляризированное образование с гиперэхогенными включениямиКоллоидный узел 3 типа
Гипер-, изо- или гипоэхогенное, частично инкапсулированное образование с периферическим кровотоком на фоне тиреоидита ХашимотоПсевдоузел при тиреоидите Хашимото<5%TIRADS 3: вероятно доброкачественное образование
Солидное или смешанное гипер-, изо- или гиперэхогенное образование с тонкой капсулойПростая неоплазия5-10%TIRADS 4A: неопределенное
Гипоэхогенное образование с нечеткими контурами без кальцинатовмодель де Кервена
Гипер-, изо- или гипоэхогенное с избыточной васкуляризацией образование, с толстой капсулой и кальцинатами (крупные или мелкие кальцинаты)Подозрение на злокачественное образование
Гиперэхогенное, без капсулы образование с неровными контурами и краями, пенетрированное сосудами с наличием или без кальцинатовЗлокачественное образование типа А10-80%TIRADS 4B: подозрительное
Изо- или гипоэхогенное, без капсулы образование с множественными периферическими микрокальцинатами и васкуляризациейЗлокачественное образование типа B>80%TIRADS 5: соответствует злокачественному
Без капсулы, изоэхогенное смешанное избыточно васкуляризированное образование с или без кальцинатов, без гиперэхогенных включенийЗлокачественное образование типа С100%TIRADS 6: злокачественное

Источник:

1. Horvath E, Majlis S, Rossi R, et al. An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(5):1748-51. doi:10.1210/jc.2008-1724.

Tags: all, гиперэхогенных, злокачественность, УЗИ щитовидной железы, щитовидной железы

Навигация по записям

TI-RADS в диагностике рака щитовидной железы

 Наверх 

История TI-RADS

Исследователи накапливали знания об ультразвуковых признаках рака узлов щитовидной железы. Поэтому требовалась их систематизации, удобная для практического применения.

Впервые такую систему предложил в 2009 году E.Horvath с соавт. Они создали TI-RADS по аналогии с уже существовавшей системой УЗИ рака молочных желез (BI-RADS). Предложенная E.Horvath с соавт. система TI-RADS оказалось громоздкой и сложной для использования, поскольку каждый вариант этой системы показывал совокупность признаков (паттерн), встречающихся в других вариантах.

Улучшить TI-RADS удалось в 2011 г. J.Y.Kwak и соавт. Эта система имела 6 вариантов TI-RADS, включая безузловое состояние щитовидной железы, а сами варианты и подварианты различались по количеству признаков рака. Эта более удобная система продержалась относительно долго. Почти до 2018 года включительно. Она использовалась в странах Западной Европы и России.

В 2017 году американскими, европейскими и корейскими специалистами отдельно были созданы свои национальные системы TI-RADS. Вместе с тем, отдельные системы TI-RADS создают и в некоторых других странах. В России врачи отдают предпочтение двум системам TI-RADS ― американской и европейской.

Европейская TI-RADS (EU TI-RADS; сентябрь 2017) стала лишь модернизацией системы TI-RADS J.Y.Kwak и соавт. (2011). Авторы EU TI-RADS ― 6 специалистов из Франции, Дании, Турции, Италии и Великобритании.

В связи с некоторыми особенностями EU TI-RADS, ведущая группа отечественных специалистов приняла её за основу для создания русской национальной системы EU TI-RADS. На VIII съезде РАСУДМ (2-6 октября 2019) в выступлениях представителей этой группы по созданию отечественной TI-RADS указывалось на обязательность применения такой оценки при УЗИ щитовидной железы.

Американская система TI-RADS (май, 2017) обладает рядом преимуществ, но, как и другие аналоги, не лишена недостатков и ограничений. Группа из 16 специалистов (они называют себя «комитет») из Американского радиологического колледжа (ACR) и других научно-медицинских организаций США предложила к 2017 г. лучший вариант TI-RADS. Он основан на разделении групп признаков рака (категории) и суммации баллов, присвоенных каждому признаку.

ACR TI-RADS имеет 5 уровней, определяющих процент вероятности рака и показание к пункционной биопсии в зависимости от величины узла. Система ACR TI-RADS оказалась удобной в практическом применении и во многом достоверной в диагностике. В частности, за счет разделения признаков рака узлов ЩЖ и присуждения каждому признаку такого количества баллов, которое соответствует вероятности злокачественности.

В нашей Клинике щитовидной железы доктора А.В. Ушакова в настоящее время в качестве отчетности в Протоколе УЗИ применяется ACR TI-RADS. Вместе с тем, специалисты Клиники компетентны в области других систем TI-RADS.  

Система ACR TI-RADS

Система ACR TI-RADS определила 5 категорий (групп) признаков рака узлов щитовидной железы (рисунок 1). В ACR TI-RADS не оценивается железа без узлов. Только узлы.

Категории в ACR TI-RADS характеризуют состояние внутри узла, эхогенность ткани узла, расположение узла относительно доли, границу узла и включения внутри узла. Применяется обычная серая шкала (В-режим). Комитет ACR TI-RADS исключил оценку злокачественности по сосудистой сети (при ЭДК или ЦДК) и эластографии-эластометрии.

Рисунок 1 Схема ACR TI-RADS, перевод от Клиники щитовидной железы доктора А.В. Ушакова (по материаламTessler FN, Middleton WD, Grant EG, Hoang JK, Berland LL, Teefey SA, Cronan JJ, Beland MD, Desser TS, Frates MC, Hammers LW, Hamper UM, Langer JE, Reading CC, Scoutt LM, Stavros AT ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. J Am Coll Radiol. 2017 May;14(5):587-595).

Существует 5 уровней AC TI-RADS:
1 уровень ― абсолютная доброкачественность узла,
2 уровень ― отсутствие злокачественности узла,
3 уровень ― малая вероятность злокачественности узла,
4 уровень ― средняя (умеренная) вероятность рака узла,
5 уровень ― значительная вероятность злокачественности узла.

Показание к пункционной биопсии узла

Пункционная биопсия узла щитовидной железы является второй важной частью в диагностике рака. Но выбор показания зависит от признаков рака по данным УЗИ и размеров узла (см. схему):
1 уровень ACR TI-RADS ― пункционная биопсия не показана,
2 уровень ACR TI-RADS ― пункционная биопсия не показана,
3 уровень ACR TI-RADS ― пункционная биопсия показана при размере узла более 25 мм (абсолютное показание — 20 мм),
4 уровень ACR TI-RADS ― пункционная биопсия показана при размере узла от 15 мм (абсолютное показание — 10 мм),
5 уровень ACR TI-RADS ― пункционная биопсия показана при размере узла от 10 мм (абсолютное показание — 6-9 мм).

Вероятность злокачественности узла по ACR TI-RADS:
1 уровень ACR TI-RADS ― 0,3%*,
2 уровень ACR TI-RADS ― 1,5%*,
3 уровень ACR TI-RADS ― 4,8%*,
4 уровень ACR TI-RADS ― 9,1%*,
5 уровень ACR TI-RADS ― 35%*.

*по данным Middleton WD, Teefey SA, Reading CC et al. Multiinstitutional analysis of thyroid nodule risk stratification using the American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System. AJR Am J Roentgenol 2017; 208 (6), р.1331-1341.

Обучение врачей ACR TI-RADS

От нашей Клиники создана Научная школа УЗИ щитовидной железы, где подготовлен курс обучения ACR TI-RADS. Этот курс содержит тесты и примеры УЗИ узлов щитовидной железы по ACR TI-RADS (рисунок 2).

Рисунок 2 Более 80 теоретических и практических задач по ACR TI-RADS на сайте Научной школы УЗИ щитовидной железы от Клиники щитовидной железы доктора А.В. Ушакова.

Издание представляет Атлас-Руководство, посвященное ультразвуковой диагностике рака щитовидной железы на основе системы оценки УЗ-изображений и выводов от Американского Колледжа Радиологии (ACR TI-RADS).

В начале книги предоставлен анализ структуры ACR TI-RADS, пояснён авторский лексикон и предложены лучшие варианты терминов для практического применения. Показаны преимущества и ограничения ACR TI-RADS.

 

Система EU TI-RADS

Европейская система TI-RADS, как и система TI-RADS J.Y.Kwak и соавт. (2011). включает 5 категорий, которые в ACR TI-RADS называются уровнями (рисунок 3).

Рисунок 3 Схема EU TI-RADS в таблице, с указанием вероятности злокачественности в процентах (По данным Eur Thyroid J. 2017 Sep;6(5):225-237. Russ G, Bonnema SJ, Erdogan MF, Durante C, Ngu R, Leenhardt L. European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS).

К задачам EU TI-RADS авторы отнесли такие же принципы, как ACR TI-RADS:
1) оценка риска развития злокачественности в узлах ЩЖ,
2) единая ультразвуковая терминология,
3) критерии показаний к пункционной биопсии узла ЩЖ,
4) шаблон ультразвуковой отчетности,
5) практическое руководство для специалистов.

Также как и комитет ACR TI-RADS, авторы EU TI-RADS опирались на многочисленные исследования других специалистов по определению признаков рака и ультразвуковых терминов. В результате, EU TI-RADS создала 11 рекомендаций по применению этой системы анализа и вывода, предоставила пояснение терминам, алгоритм (блок-схему) и рисунок (чертеж), а также примеры ультразвуковой оценки (рисунок 4).

Рисунок 4 Алгоритм (блок-схема) EU TI-RADS (По материалам Eur Thyroid J. 2017 Sep;6(5):225-237. Russ G, Bonnema SJ, Erdogan MF, Durante C, Ngu R, Leenhardt L. European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS).

1 категория EU TI-RADS соответствует щитовидной железе без узлов. По мнению нашей Клиники, это совершенно лишняя часть системы, которую исключил комитет ACR TI-RADS.

2 категория EU TI-RADS соответствует 1 уровню системы ACR TI-RADS и применяет абсолютно аналогичные признаки УЗИ в оценке узлов щитовидной железы. Пункционная биопсия не показана (за исключением лечебных целей).

3 категория EU TI-RADS соответствует 2 или 3 уровню системы ACR TI-RADS и применяет подобные сочетания признаков узлов при УЗИ щитовидной железы. Пункционная биопсия показана при наибольшем размере узла от 20 мм и более (По рекомендации экспертов ACR TI-RADS, показание к пункции в таком случае- размер узла более 25 мм).

4 категория EU TI-RADS соответствует 4 уровню системы ACR TI-RADS, поскольку он включает лишь 1 мало выраженный ультразвуковой признак рака узлов щитовидной железы – мало выраженную гипоэхогенность ткани. Пункционная биопсия показана при размере узла от 15 мм и более (Система ACR TI-RADS 4 уровня включает 1 или 2 признака рака, разной выраженности).

5 категория EU TI-RADS соответствует 4 или 5 уровню системы ACR TI-RADS, поскольку он включает 1 и более значительно выраженные ультразвуковые признаки рака узлов щитовидной железы. Пункционная биопсия в таком случае показана при размере узла от 10 мм и более (Система ACR TI-RADS 4 уровня рекомендует диагностическую пункцию узла от 15 мм, а 5 категория – 10 мм).

Авторы EU TI-RADS, как и комитет ACR TI-RADS, изучили результаты исследований по признакам рака узлов щитовидной железы. Поэтому дополнительно к основной системе EU TI-RADS (в рекомендациях и их комментариях) сориентировали в особенностях выбора ультразвуковых или иных проявлений для клинической диагностики злокачественности.

По их мнению, не следует применять допплеровскую оценку кровотока узла (ЦДК или ЭДК), а также контроль величины узлов для выявления рака. Эластография не может заменить обычное УЗИ щитовидной железы в сером режиме в оценке признаков рака, но может использоваться как дополнительный признак (вне системы EU TI-RADS). Также внесистемным признаком доброкачественности, по мнению авторов EU TI-RADS, являются теплые (горячие) узлы по данным сцинтиграфии щитовидной железы.  

Советы пациентам по TI-RADS

1. При выявлении узла (узлов) в результате УЗИ, требуйте от врача УЗД обязательно указывать уровень/категорию TI-RADS в Протоколе УЗИ щитовидной железы. Это обязательная норма в России.

2. При указании номера TI-RADS уточняйте, по какой национальной системе проводилось определение (ACR, EU или иное). Всё это должно присутствовать в Протоколе УЗИ щитовидной железы.

3. В случае многоузлового процесса щитовидной железы, как минимум, 3 или 4 узла с признаками рака должны быть характеризованы по TI-RADS.

4. Помните, что оценка TI-RADS не является диагнозом или показанием к операции. Но уровень TI-RADS сообщает о показании к проведению пункционной биопсии узла. TI-RADS лишь ориентирует в величине вероятности рака, но не указывает на него однозначно.

5. Только врач-клиницист может принять решение о показании и величине операции щитовидной железы на основании данных УЗИ (не только TI-RADS), цитологического исследования (не только Bethesda) и клинических обстоятельств. Врач- хирург может лишь выбрать вариант хирургического вмешательства.

6. В случае выявления 4 или 5 уровней/категорий по TI-RADS обратитесь к врачу УЗД для пояснения конкретных признаков узла, которые были определены как злокачественные и повлияли на оценку по системе TI-RADS. Важно, чтобы врач УЗД показал эти ультразвуковые признаки на изображении и прокомментировал. Запомните и затем запишите эти пояснения.

7. В случае определения 4 или 5 уровней по ACR TI-RADS уточните у врача количество баллов. Величина баллов позволит точнее оценить выраженность признаков злокачественности.

8. Диагностика по системе TI-RADS является субъективной, т.к. зависит от специализации (в т.ч. знаний), опыта и внимания врача УЗД. При необходимости, в случае сомнений или иных условий можете провести контрольное УЗИ у другого специалиста, получив второе врачебное мнение. Готовьтесь к контрольному УЗИ, предварительно и внимательно изучив ультразвуковые признаки рака узлов щитовидной железы.  

УЗ-признаки рака узлов щитовидной железы

Известные специалистам ультразвуковые признаки рака узлов щитовидной железы могут в большей или меньшей мере указывать на злокачественный процесс. Поэтому все признаки рака при УЗИ можно разделить на две группы.

Комитет ACR TI-RADS присудил каждому признаку разное количество баллов (от 0 до 3), в зависимости от частоты встречаемости при раке. По сумме таких баллов выносится суждение о вероятности рака и показании к пункционной биопсии. Авторы EU TI-RADS, зная о разной достоверности признаков и возможности бальной оценки, тем не менее, сохранили в своей системе TI-RADS прежний принцип определения величины вероятности рака.

Но все специалисты опирались на одни и те же признаки рака. Читайте об ультразвуковых признаках рака узлов в специальной статье сайта нашей Клиники. Пример ультразвуковых признаков показан на рисунке 5.

Рисунок 5 Узел верхней (краниальной) части правой доли щитовидной железы (ограничен желтыми метками). Признаки рака узла: 1) неправильная форма, 2) неравномерный край узла, местами прерывистая граница, 3) значительно гипоэхогенная (темная) зона внутри узла, постепенно переходящая в остальную ткань, 4) микрокальцинаты. 5 уровень по ACR TI-RADS (10 баллов) или 5 категория по EU TI-RADS.


Обновлённые критерии TI-RADS — диагностика узловых поражений щитовидной железы


Узловые поражения щитовидной железы широко распространены: у примерно 1/3 взрослого населения на УЗИ обнаруживаются узловые поражения щитовидной железы. Однако менее 10% из них являются злокачественными. УЗИ высокого разрешения является методом первой линии для выявления и оценки узловых поражений щитовидной железы. Всё возрастающее число проводимых УЗИ-исследований и важность их результатов в дальнейшей тактике ведения больного обусловили потребность в наличии единой терминологии, которая позволила бы УЗИ-специалистам и клиницистам лучше понимать друг друга, а также единой системы классификации найденных узловых поражений, на основе которой можно было бы оценить вероятность злокачественности находок и тактику их дальнейшего ведения. 

В 2009 году Eleonora Horvath с соавторами опубликовали результаты 8-летнего проспективного трехэтапного исследования, целью которого было создание такой единой УЗИ-классификации. Авторы проанализировали УЗИ-картины в общей сложности 1959 пациентов с узловыми поражениями щитовидной железы. Всем пациентам была проведена тонкоигольная аспирационная биопсия, а затем проанализирована корреляция результатов цитологического и гистологического исследования и найденных УЗИ-критериев.

На основе этих данных была создана классификация TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System). В 2011 году Jin Young Kwak с соавторами предложили более простую в использовании модель, основанную на подсчете количества подозрительных ультразвуковых признаков. Эта модель была названа К-TIRADS (Korean Thyroid Imaging Reporting and Data System).В настоящий момент в клинической практике применяются несколько модификаций TI-RADS: чилийская, украинская, корейская и французская. Эти модификации не имеют принципиальных отличий. 

По результатам проведенного Xi Wei (Head Neck, июнь 2016) метаанализа TI-RADS, чувствительность и специфичность этого диагностического инструмента составили 0,79 и 0,71 соответственно; это указывает на то, что категории TI-RADS являются перспективным инструментом для оценки доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы и для принятия решения о дальнейшей биопсии. Стоит заметить, что TI-RADS не является единственной классификацией узловых поражений ЩЖ. Специалисты УЗИ используют также шкалы, разработанные Американской (American Thyroid Association (АTA), Statement on Preoperative Imaging for Thyroid Cancer Surgery, 2014) и Британской (British Thyroid Association (BTA), Ultrasound assessment of thyroid nodules, 2014) Тиреоидными Ассоциациями. Однако, на сегодняшний день TI-RADS и её различные модификации являются самыми популярными.

В марте 2017 года Journal of American College of Radiology опубликовал новую версию TI-RADS (ACR TI-RADS) и рекомендации к ее использованию. Еще более упрощенная, новая схема подразумевает, что каждому приведенному признаку будет присвоено определенное количество баллов, а затем по результатам подсчета найденное образование можно будет отнести к одной из существующих категорий. Для разработки новых рекомендаций были использованы данные литературы, результаты программы SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) Национального Института Рака США и оценка существующих классификационных систем. 

По заявлению Комитета TI-RADS, новые критерии должны: 

  • снизить количество проводимых биопсий узловых образований ЩЖ с низким риском злокачественности; 

  • давать возможность оценить все возможные узловые образования; 

  • базироваться на уже разработанном лексиконе; 

  • быть простыми в применении специалистами УЗИ-диагностики. 


ACR TI-RADS согласуется с большинством других рекомендаций, предписывающих биопсию для образований высокого риска размером 1 см и более. Однако, порог для образований среднего и умеренного риска (2,5 и 1,5 см соответственно) выше, чем рекомендованые ATA и Korean Society of Thyroid Radiology. Последние ссылаются на исследование Machens с соавт., которое показало, что совокупный риск отдаленных метастазов от сосочкового и фолликулярного рака щитовидной железы существенно возрастал при размере образования 2 и более см. По утверждению авторов TI-RADS, они опирались на собственную интерпретацию данных этого исследования и отметили постепенное нарастание рисков, которое начиналось с большего размера узла. Немаловажно также и то, что Machens и др. основывали свой анализ на размере опухоли при патологоанатомическом исследовании, а не на параметрах, измеренных при УЗИ — а эти данные могут значительно отличаться. Исключение может быть сделано для узловых образований категории TR5 размерами 5‒9 мм.

Авторы рекомендуют определять эхоструктуру образования как губчатую только в том случае, если оно более чем на 50% состоит из небольших кистозных включений. В новой классификации понятия преимущественно солидного и преимущественно кистозного образования объединены в графу смешанного образования, так как само появление солидного компонента оказалось более прогностически важным, чем соотношение. Кроме того, хотя определение кровотока во включении с помощью доплеровского картирования не вошло в критерии новой классификации, авторы рекомендуют использовать его, чтобы отличить истинно солидный компонент от включений и кровоизлияния.

Наличие или отсутствие гидрофильной границы (HALO) также было опущено в новой версии TI-RADS. Зато появился термин «границы плохо определяются». Это нововведение позволит классифицировать большее количество образований. Термин «неровный дольчатый край» включает в себя зубчатые края, с или без протрузии в окружающую паренхиму. Могут возникнуть трудности с распознанием данного критерия, если контур не определяется, если эхогенность окружающей узел ткани ЩЖ гетерогенна или если узловых образований много и они «упираются» краями друг в друга. Выход контура образования за пределы железы обычно классифицируют при описании как обширный или минимальный. Обширное экстратиреоидное расширение, которое характеризуется выраженным прорастанием в смежные мягкие ткани и/или сосудистые структуры, является очень надёжным признаком злокачественности и неблагоприятным прогностическим фактором. Минимальное экстратиреоидное распространение может быть заподозрено по выпучиванию контура железы или снижению его эхогенности в месте образования, однако прогностическая ценность этого критерия дискутабельна. Авторы рекомендуют с осторожностью определять минимальное экстратиреоидное распространение, особенно если образование доброкачественно по другим критериям.

В случае если не удаётся оценить внутреннюю структуру образования из-за кальцификатов, дающих сильные акустические тени, авторы рекомендуют считать их солидными. Примечательно, что небольшие эхогенные включения, обнаруживаемые в губчатых узлах, чаще всего представляют собой задние стенки мелких кист. Такие включения не должны учитываться при подсчете баллов. В протоколе исследования следует особо указывать на локализацию образования в критических местах — если узел расположен близко к трахее или к борозде возвратного нерва. Важной частью протокола УЗИ является сонографическая оценка шейных лимфоузлов. Если пациенту ранее проводились оперативные вмешательства и/или биопсии ЩЖ, это также должно быть указано в протоколе. 

Что касается сроков наблюдения, комитет TI-RADS рекомендует для категории TR5 обследования каждый год последующие 5 лет. Для TR4 сканирование должно проводиться через 1, 2, 3 и 5 лет. Для TR3 последующая визуализация может быть выполнена на 1-й, 3-й, и 5-й год. Наблюдение можно прекращать через 5 лет, если УЗИ-картина остается без изменений. Следует помнить, что данные критерии носят рекомендательный характер, и решение о дальнейшей биопсии и/или оперативном вмешательстве выносит клиницист после обсуждения тактики с пациентом, при этом учитывая многие другие факторы риска для каждого конкретного пациента, включая его семейный анамнез, возраст, пол, сопутствующую патологию и т.д. 

Источники

  1. Xu T. et al. Thyroid nodule sizes influence the diagnostic performance of TIRADS and ultrasound patterns of 2015 ATA guidelines: a multicenter retrospective study //Scientific reports. – 2017. – Т. 7. – С. 43183.

  2. Tessler F. N. et al. ACR thyroid imaging, reporting and data system (TI-RADS): white paper of the ACR TI-RADS committee //Journal of the American College of Radiology. – 2017. – Т. 14. – №. 5. – С. 587-595.

  3. ACR Thyroid Imaging Reporting and Data System (ACR TI-RADS) [Электронный ресурс]. – Режим доступа : https://www.radiopaedia.org/articles/acr-thyroid-imaging-reporting-and-data-system-acr-ti-rads, свободный. – Загл. с экрана.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ УЗЛОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (тезисы лекции)

Зубов А.Д., Чирков Ю.Э., Чередниченко С.И., Губанов Д.М., Гюльмамедов С.И., Сидоренко Ю.А., Колесникова Л.А.

Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение

По данным различных авторов, пальпируемые и не пальпируемые узлы щитовидной железы обнаруживаются у 30-50% людей, живущих на Земле.

Подавляющее большинство таких образований относится к так называемому узловому пролиферирующему коллоидному зобу, который по своей этиологии и патогенезу не относится к опухолевым заболеваниям. И только 5-10% очаговых образований в щитовидной железе представлены различными видами карцином, 90% которых относится к высокодифференцированному раку из фолликулярного эпителия (ВДРЩЖ).

Поскольку в настоящее время ВДРЩЖ является достаточно изученной патологией, а своевременное комплексное лечение позволяет в большинстве случаев говорить о выздоровлении и благоприятном прогнозе для жизни и трудоспособности, именно ранняя диагностика рака щитовидной железы и дифференциальная диагностика его с узловым коллоидным зобом и другими заболеваниями ЩЖ, сопровождающимися узлообразованием, является наиболее актуальной проблемой.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы (УЗ ЩЖ) в сочетании с тонкоигольной аспирационной пункционной биопсией (ТАПБ) являются единственно достоверными методами диагностики узловых образований щитовидной железы. Использование этих методов диагностики позволяет не только констатировать наличие очаговой патологии ЩЖ, но и, в большинстве случаев, определяет дальнейшую тактику наблюдения или лечения, позволяет определять показания к хирургическому вмешательству, планировать объем предстоящей операции.

Однако, несмотря на наличие множества документов, регламентирующих алгоритмы диагностики и лечения узловых образований ЩЖ, существуют определенные проблемы. В первую очередь, это неверная или неполная интерпретация данных УЗ ЩЖ как, непосредственно, врачами УЗД, так и эндокринологами и хирургами. Существующие критерии отбора пациентов для проведения ТАПБ (Европейский консенсус по диагностике и лечению ВДРЩЖ, Рекомендации американской ассоциации эндокринологв, Американский консенсус специалистов ультразвуковой диагностики) во многом субъективны (основаны на данных пальпации и УЗ-размерах узлов), а при принятии решения о хирургическом лечении данные УЗ ЩЖ и ТАПБ зачастую просто игнорируются, что ведет к неоправданным вмешательствам или неадекватным по объему операциям.

Цель нашего исследования – предложить классификацию, основанную на ретроспективном и проспективном анализе эхографических критериях узлов ЩЖ, данных цитологического исследования пунктата из узлов ЩЖ и гистологическом исследовании операционного материала, позволяющую выбрать правильный алгоритм диагностики и лечения пациента с очаговым образованием ЩЖ.

Высокое разрешение УЗ-аппаратов позволяет проводить оценку характера новообразований на основании комплексных ультразвуковых характеристик.

Комплексная оценка образований щитовидной железы проводилась на основании разработанных различными авторами основных симптомокомплексов новообразований ЩЖ, которые разделены на три группы: доброкачественную, смешанную и злокачественную.

Нами проведен анализ (2007-2009 г.г.) более чем 3000 опухолей щитовидной железы, ультразвуковые признаки которых были сопоставлены с данными ТПАБ. Так же проведена сравнительная оценка данных дооперационного УЗ ЩЖ и данных гистологического заключения более чем 500 пациентов, оперированных по поводу узлов щитовидной железы.

На основании этих данных создана классификация THIRADS, позволяющая по сонографической картине узла щитовидной железы дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли щитовидной железы, определять показания к проведению ТАПБ щитовидной железы.

Созданная классификация позволяет четко определить показания к проведению ТПАБ щитовидной железы, значительно сократить количество ТАПБ, специальных обследований у пациентов с тиреоидной патологией и количество неоправданных хирургических вмешательств на щитовидной железе.

(PDF) Оn the need to introduce the TI-RADS classification in Russia

Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2019, том 15, №1 | doi: 10.14341/ket10115 | Clinical and experimental thyroidology, 2019;15(1)

26 © OO Российская ассоциация эндокринологов, 2019

© Russian association of endocrinologists, 2019

4. Велькоборски Х.-Ю., Йеккер П., Маурер Я., Манн В.Ю.

Ультразвуковая диагностика заболеваний головы и шеи.

Пер. с нем. / Под ред. В.Ю. Халатова. – М.: МЕДпресс-

информ; 2016. – 174 с. [Vel’koborski Kh-Yu, Jekker P,

Maurer Ya, Mann VYu. Ultraschall diagnostik Kopf-Hals. Translated

from German. Ed by V.Yu. Khalatov. Moscow: MEDpress-inform;

2016. 174 p. (In Russ.)]

5. Park JY, Lee HJ, Jang HW, et al. A proposal for a Thyroid Imaging

Reporting And Data System for ultrasound features of thyroid

carcinoma . Thyroid. 2009;19(11):1257-1264.

doi: https://doi.org/10.1089/thy.2008.0021.

6. Horvath E, Majlis S, Rossi R, et al. An ultrasonogram reporting

system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical man-

agement. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(5):1748-1751.

doi: https://doi.org/10.1210/jc.2008-1724.

7. Зубов А.Д., Чирков Ю.Э., Чередниченко С.И., Губанов Д.М.

THIRADS: ультразвуковая классификация узлов щитовидной

железы [интернет]. [Zubov AD, Chirkov YuE, Cherednichenko SI,

Gubanov DM. TIRADS: ul’trazvukovaya klassifikatsiya uzlov shchi-

tovidnoi zhelezy [Internet]. (In Russ.)] Доступно по: https://refdb.

ru/look/1704612.html. Ссылка активна на 12.05.2019.

8. Kwak JY, Han KH, Yoon JH, et al. Thyroid imaging reporting

and data system for US features of nodules: a step in establishing

better stratification of cancer risk. Radiology. 2011;260(3):892-899.

doi: https://doi.org/10.1148/radiol.11110206.

9. Ko SY, Lee HS, Kim EK, Kwak JY. Application of the thyroid

imaging reporting and data system in thyroid ultrasonography

interpretation by less experienced physicians. Ultrasonography.

2014;33(1):49-57. doi: https://doi.org/10.14366/usg.13016.

10. Russ G, Royer B, Bigorgne C, et al. Prospective evaluation of thy-

roid imaging reporting and data system on 4550 nodules with

and without elastography. Eur J Endocrinol. 2013;168(5):649-655.

doi: https://doi.org/10.1530/EJE-12-0936.

11. Бельцевич Д.Г., Ванушко В.Э., Румянцев П.О., и др. Россий-

ские клинические рекомендации по диагностике и лечению

высокодифференцированного рака щитовидной железы

у взрослых, 2017 г. // Эндокринная хирургия. – 2017. – Т. 11. –

№1. – С. 6-27. [Bel’tsevich DG, Vanushko VE, Rumiantsev PO,

et al. 2017 Russian clinical practice guidelines for differentiated

thyroid cancer diagnosis and treatment. Endocrine surgery. 2017;

11(1):6-27. (In Russ.)] doi: https://doi.org/10.14341/serg201716-27.

12. Popowicz B, Klencki M, Lewinski A, Slowinska-Klencka D. The

usefulness of sonographic features in selection of thyroid nodules

for biopsy in relation to the nodule’s size. Eur J Endocrinol.

2009;161(1):103-111. doi: https://doi.org/10.1530/EJE-09-0022.

13. Gharib H, Papini E, Paschke R, et al. American Association of

Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi,

and European Thyroid Association medical guidelines for clinical

practice for the diagnosis and management of thyroid nodules:

executive summary of recommendations. J Endocrinol Invest.

2010;33(5):287-291. doi: https://doi.org/10.1007/bf03346587.

14. Moon WJ, Baek JH, Jung SL, et al. Ultrasonography and the

ultrasound-based management of thyroid nodules: consensus state-

ment and recommendations. Korean J Radiol. 2011;12(1):1-14.

doi: https://doi.org/10.3348/kjr.2011.12.1.1.

15. Moifo В, Takoeta ЕО, Tambe J, et al. Reliability of Thyroid

Imaging Reporting and Data System (TIRADS) classification

in differentiating benign from malignant thyroid nodules. Open

J Radiol. 2013;3(3):103-107.

doi: https://doi.org/10.4236/ojrad.2013.33016.

16. Remonti LR, Kramer CK, Leitao CB, et al. Thyroid ultrasound

features and risk of carcinoma: a systematic review and meta-

analysis of observational studies. Thyroid. 2015;25(5):538-550.

doi: https://doi.org/10.1089/thy.2014.0353.

17. Shin JH, Baek JH, Chung J, et al. Ultrasonography diagnosis

and imaging-based management of thyroid nodules: revised Korean

society of thyroid radiology consensus statement and recommenda-

tions. Korean J Radiol. 2016;17(3):370-395.

doi: https://doi.org/10.3348/kjr.2016.17.3.370.

18. Митьков В.В., Иванишина Т.В., Митькова М.Д. Эластография

сдвиговой волной в мультипараметрической ультразвуковой

диагностике рака щитовидной железы // Ультразвуковая

и функциональная диагностика. – 2016. – №1. – С. 13-28.

[Mitkov VV, Ivanishina TV, Mitkova MD. Shear wave elastography

in multiparametric ultrasound of malignant thyroid nodules.

Ultrasound and functional diagnostics. 2016;(1):13-28. (In Russ.)]

19. Фисенко Е.П., Сыч Ю.П., Захарова С.М. Стратификация

ультразвуковых признаков узловых образований щитовидной

железы // Ультразвуковая и функциональная диагностика. –

2016. – №4. – С. 18-25. [Fisenko EP, Sich JP, Zaharova SM.

Stratification of thyroid nodules ultrasound signs. Ultrasound and

functional diagnostics. 2016;(4):18-25. (In Russ.)]

20. Бэскин Г.Д., Дюик Д.С., Левин Р.Э. Ультразвуковое иссле-

дование щитовидной железы. Пер. с англ. / Под ред. В.Э.

Ванушко, А.М. Артемовой, П.В. Белоусова. – М.: ГЭОТАР-

Медиа; 2018. – 432 с. [Beskin GD, Duik DS, Levin RE. Thyroid

ultrasound and ultrasound-guided FNA. Translated from English. Ed

by V.E. Vanushko, A.M. Artemova, P.V. Belousov. Moscow:

GEOTAR-Media; 2018. 432 p. (In Russ).]

21. Катрич А.Н., Квасова А.А., Фисенко Е.П., и др. К вопросу о

влиянии размеров ракового узла щитовидной железы на его

ультразвуковую характеристику и необходимость проведения

морфологической оценки // Ультразвуковая и функциональ-

ная диагностика. – 2018. – №2. – С. 27-36. [Katrich AN,

Kvasova AA, Fisenko EP, et al. Dependence of malignant thyroid

nodules size on ultrasound pattern and need for biopsy. Ultrasound

and functional diagnostics. 2018;(2):27-36. (In Russ.)]

22. Фисенко Е.П. Применение классификации BI-RADS при

ультразвуковом скрининге рака молочной железы. – М.: ООО

“Фирма СТРОМ”; 2013. – 33 с. [Fisenko EP. Primenenie klassi-

fikatsii BI-RADS pri ul’trazvukovom skrininge raka molochnoi zhe-

lezy. Moscow: OOO “Firma STROM”; 2013. 33 p. (In Russ.)]

23. Сенча А.Н. Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-

расположенные органы: щитовидная железа, околощитовид-

ные железы, молочные железы, слюнные железы, лимфати-

ческие узлы. – М.: Видар; 2015. – 509 с. [Sencha AN. Ul’tra zvu-

kovaya diagnostika. Poverkhnostno-raspolozhennye organy: shchi-

tovidnaya zheleza, okoloshchitovidnye zhelezy, molochnye zhelezy,

slyunnye zhelezy, limfaticheskie uzly. Moscow: Vidar; 2015. 509 р.

(In Russ.)]

24. Фисенко Е.П., Борсуков А.В., Сыч Ю.П., и др. Валидация

классификации TI-RADS в России (письмо главному

редактору) // Ультразвуковая и функциональная диаг-

ностика. – 2018. – №1. – С. 74-82. [Fisenko EP, Borsukov AV,

Как применять лапчатку прямостоячую во время зоба. Вопрос #46806

Марина 

Муж сделал сегодня УЗД (3.01.18), вот результат: железа розмещена обычно, частично загрудинно, контуры неровные, четкие. Ассиметричная. Эхогенность паренхимы средняя, структура ее однородная. На фоне изоэхогенной ткани множественные анэхогенные полости Д до 3 мм, в границах которых визуализуется гиперэхогенный сигнал «хвост кометы» (макрофоликулы). В режиме ЕК- умеренный интрапаренхиматозный кровоток. Узловые образования визуализуются.

Размеры: правая доля 37,8х33,3х76 мм, объем по Brunn 45,9 куб. см.; левая- 40х44х73 мм, объем по Brunn 61,8 куб. см.; суммарный объем -107,7 куб.см. (Возрастная норма 8,98-21,58 куб.см) Толщина перешейка -15,8 мм. Образования левой доли: множественные круглые солидно-жидкостные ( соотношение солидного и жидкостного компонента 1:1) образования Д от 6 до 31 мм, сливного характера, с четким ровным контуром, гиповаскулярные.

Образования правой доли:множественные аналогические Д от 3,2 до 14 мм. В перешейке множественные образования Д до 5 мм. По заднему контуру перешейка, распространяется загрудинно, паравазально, однокамерное жидкостное тонкостенное образование Д 28,5 мм., объем 8,3 куб. см. Паращитовидные железы не визуализуются. Регионарные лимфатические узлы визуализуются обычных размеров и структуры.

Заключение: смешаный зоб; однокамерное жидкостное образование по заднему контуру перешейка, загрудинно, возможно позаорганно. Категория по THIRADS-2. Визуально шея у мужа не увеличелась, жалоб нет. Мы уже думаем повторить УЗД там где мы делали раньше (хотя здесь аппарат лучше). Я не ожидала таких результатов, в чем причина? Ведь не может за 4 месяца так увеличиться? Мы все делали по рекомендациям и гормоны в норме, даже ТГ снизился. Вы меня простите, я просто растеряна и не знаю что делать дальше.

Ответ:

С Новым годом и, надеюсь, он принесет в дом удачу и спокойствие! Я и сама в шоке!(( Но такое увеличение — это результат появления большой кисты. По всей вероятности, она коллоидная, но ТГ ведь понизился.

Я думаю, надо повторить ТГ и через месяц сделать ТАБ узла.

А пока пробовать мазь с чернобыльником и настойку калгана.

Что скажете, Мариночка?

ЖДУ!

Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.


Настройка браузера на прием файлов cookie

Существует множество причин, по которым файл cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее распространенные причины:

  • В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки браузера, чтобы принять файлы cookie, или спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
  • Ваш браузер спрашивает, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файл cookie.
  • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Попробуйте другой браузер, если вы подозреваете это.
  • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы это исправить, установите правильное время и дату на своем компьютере.
  • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Предоставить доступ без файлов cookie потребует от сайта создания нового сеанса для каждой посещаемой вами страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.


Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в файле cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только та информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, если вы не решите ввести его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступ к остальной части вашего компьютера, и только сайт, создавший файл cookie, может его прочитать.

Соревнования и взаимоблокировки — Visual Basic

  • Статья
  • 6 минут на чтение
  • 2 участника

Полезна ли эта страница?

да Нет

Любая дополнительная обратная связь?

Отзыв будет отправлен в Microsoft: при нажатии кнопки отправки ваш отзыв будет использован для улучшения продуктов и услуг Microsoft.Политика конфиденциальности.

Представлять на рассмотрение

В этой статье

Visual Basic .NET или Visual Basic впервые предлагает возможность использования потоков в приложениях Visual Basic. Потоки создают проблемы отладки, такие как условия гонки и взаимоблокировки. В этой статье рассматриваются эти два вопроса.

Исходная версия продукта:   Visual Basic, Visual Basic .NET
Исходный номер базы знаний:   317723

При возникновении условий гонки

Состояние гонки возникает, когда два потока одновременно обращаются к общей переменной. Первый поток считывает переменную, а второй поток считывает то же самое значение из переменной. Затем первый поток и второй поток выполняют свои операции над значением и соревнуются, чтобы увидеть, какой поток сможет последним записать значение в общую переменную. Значение потока, который записывает свое значение последним, сохраняется, потому что поток записывает значение, записанное предыдущим потоком.

Детали и примеры для состояния гонки

Каждому потоку выделяется предопределенный период времени для выполнения на процессоре. Когда время, отведенное для потока, истекает, контекст потока сохраняется до его следующего включения процессора, и процессор начинает выполнение следующего потока.

Как однострочная команда может вызвать состояние гонки

Изучите следующий пример, чтобы увидеть, как возникает состояние гонки. Есть два потока, и оба обновляют общую переменную с именем total (которая представлена ​​как dword ptr ds:[031B49DCh] в ассемблерном коде).

  • Резьба 1

      Всего = Всего + Значение1
      
  • Резьба 2

      Всего = Всего - значение2
      

Ассемблерный код (с номерами строк) из компиляции предыдущего кода Visual Basic:

  • Резьба 1

      1. mov eax,dword ptr ds:[031B49DCh]
    2. добавить eax,edi
    3. номер 00000033
    4. xor ecx, ecx
    5. позвоните по номеру 7611097F
    6. mov dword ptr ds:[031B49DCh],eax
      
  • Резьба 2

      1.mov eax,dword ptr ds:[031B49DCh]
    2. субэкс, эди
    3. номер 00000033
    4. xor ecx, ecx
    5. звоните 76110BE7
    6. mov dword ptr ds:[031B49DCh],eax
      

Глядя на ассемблерный код, можно увидеть, сколько операций процессор выполняет на нижнем уровне для выполнения простого вычисления сложения. Поток может выполнять весь или часть своего ассемблерного кода в течение своего времени на процессоре. Теперь посмотрите, как из этого кода возникает состояние гонки.

Всего равно 100, знач.1 равно 50, а знач.2 равно 15. Поток 1 получает возможность выполниться, но выполняет только шаги с 1 по 3. Это означает, что Поток 1 прочитал переменную и завершил сложение. Поток 1 теперь просто ожидает записи своего нового значения 150. После того, как Поток 1 остановлен, Поток 2 полностью выполняется. Это означает, что вычисленное значение (85) записано в переменную Total . Наконец, Поток 1 восстанавливает управление и завершает выполнение.Он выписывает свое значение (150). Таким образом, когда Thread 1 завершен, значение Total теперь равно 150 вместо 85.

Как видите, это может быть серьезной проблемой. Если это банковская программа, у клиента на счету будут деньги, которых быть не должно.

Эта ошибка является случайной, поскольку Поток 1 может завершить свое выполнение до истечения времени процессора, а затем Поток 2 может начать свое выполнение.Если эти события происходят, проблема не возникает. Выполнение потока недетерминировано, поэтому вы не можете контролировать время или порядок выполнения. Также обратите внимание, что потоки могут выполняться по-разному во время выполнения и в режиме отладки. Кроме того, вы можете видеть, что если вы выполняете каждый поток последовательно, ошибка не возникает. Эта случайность значительно затрудняет отслеживание и отладку этих ошибок.

Чтобы предотвратить возникновение условий гонки, вы можете заблокировать общие переменные, чтобы только один поток в каждый момент времени имел доступ к общей переменной.Делайте это экономно, потому что, если переменная заблокирована в Thread 1 и Thread 2 , также требуется переменная, Thread 2 выполнение останавливается, а Thread 2 ждет, пока Thread 1 освободит переменную. (Дополнительные сведения см. в разделе SyncLock в разделе «Ссылки» этой статьи.)

Симптомы состояния гонки

Наиболее распространенным признаком состояния гонки являются непредсказуемые значения переменных, которые совместно используются несколькими потоками.Это происходит из-за непредсказуемости порядка выполнения потоков. Иногда выигрывает один поток, а иногда выигрывает другой поток. В остальное время исполнение работает корректно. Кроме того, если каждый поток выполняется отдельно, значение переменной ведет себя правильно.

При возникновении взаимоблокировок

Взаимная блокировка возникает, когда каждый из двух потоков одновременно блокирует разные переменные, а затем пытается заблокировать переменную, уже заблокированную другим потоком. В результате каждый поток прекращает выполнение и ждет, пока другой поток освободит переменную.Поскольку каждый поток удерживает переменную, которую хочет другой поток, ничего не происходит, и потоки остаются заблокированными.

Детали и примеры замков

Следующий код имеет два объекта: LeftVal и RightVal :

  • Резьба 1

      SyncLock LeftVal
        SyncLock RightVal
            'Выполнить операции над LeftVal и RightVal, требующие чтения и записи.
        Завершить блокировку синхронизации
    Завершить блокировку синхронизации
      
  • Резьба 2

      SyncLock RightVal
        SyncLock LeftVal
            'Выполнить операции над RightVal и LeftVal, требующие чтения и записи.Завершить блокировку синхронизации
    Завершить блокировку синхронизации
      

Тупик возникает, когда Thread 1 разрешено блокировать LeftVal . Процессор останавливает выполнение Thread 1 и начинает выполнение Thread 2 . Поток 2 блокирует RightVal , а затем пытается заблокировать LeftVal . Поскольку LeftVal заблокирован, Thread 2 останавливается и ожидает освобождения LeftVal . Поскольку поток 2 остановлен, поток 1 может продолжить выполнение. Поток 1 пытается заблокировать RightVal , но не может, потому что Поток 2 заблокировал его. В результате Thread 1 начинает ждать, пока RightVal станет доступным. Каждый поток ожидает другого потока, потому что каждый поток заблокировал переменную, которую ожидает другой поток, и ни один поток не разблокирует переменную, которую он удерживает.

Взаимная блокировка возникает не всегда. Если Thread 1 выполняет обе блокировки до того, как процессор остановит ее, Thread 1 может выполнить свои операции, а затем разблокировать общую переменную.После того, как Thread 1 разблокирует переменную, Thread 2 может продолжить ее выполнение, как и ожидалось.

Эта ошибка кажется очевидной, когда эти фрагменты кода расположены рядом, но на практике код может появляться в отдельных модулях или областях вашего кода. Эту ошибку сложно отследить, потому что из одного и того же кода может произойти как правильное, так и неправильное выполнение.

Признаки взаимоблокировок

Распространенным признаком взаимоблокировки является то, что программа или группа потоков перестает отвечать на запросы.Это также известно как зависание. По крайней мере два потока ожидают переменную, заблокированную другим потоком. Потоки не продолжаются, потому что ни один поток не освободит свою переменную, пока не получит другую переменную. Вся программа может зависнуть, если она ожидает завершения выполнения одного или обоих этих потоков.

Что такое нить

Процессы используются для разделения различных приложений, которые выполняются в определенное время на одном компьютере. Операционная система не выполняет процессы, а потоки.Поток — это единица выполнения. Операционная система выделяет процессорное время потоку для выполнения задач потока. Один процесс может содержать несколько потоков выполнения. Каждый поток поддерживает свои собственные обработчики исключений, приоритеты планирования и набор структур, которые операционная система использует для сохранения контекста потока, если поток не может завершить свое выполнение в течение времени, назначенного процессору. Контекст сохраняется до тех пор, пока поток в следующий раз не получит процессорное время.Контекст включает в себя всю информацию, которая требуется потоку для беспрепятственного продолжения его выполнения. Эта информация включает в себя набор регистров процессора потока и стек вызовов внутри адресного пространства хост-процесса.

Каталожные номера

Для получения дополнительных сведений выполните поиск в справке Visual Studio по следующим ключевым словам:

  • SyncLock . Позволяет заблокировать объект. Если другой поток пытается заблокировать тот же объект, он блокируется до тех пор, пока первый поток не освободит его.Используйте SyncLock с осторожностью, так как неправильное использование SyncLock может привести к проблемам. Например, эта команда может предотвратить состояние гонки, но вызвать тупиковые ситуации.

  • Блокировка . Позволяет выбрать набор потокобезопасных операций над базовыми числовыми переменными.

Дополнительные сведения см. в разделе Потоки и многопоточность.

Общие темы | ВАЕР

WAER с гордостью представляет еженедельную программу Common Threads, которая выходит в эфир по воскресеньям с 14:00 до 18:00.В программе, организованной бывшим редактором Syracuse New Times Ларри Хойтом, программа, дебютировавшая 6 июля 1997 года, представляет собой развлекательную смесь фолка, акустики, корней и американской музыки.

Вместе эти музыкальные жанры переплетаются, образуя глубоко влиятельные общие нити в ткани американской музыкальной культуры. В плейлист Common Threads входят песни таких легендарных исполнителей, как Вуди Гатри, Пит Сигер и Боб Дилан, а также широкий выбор материалов более современных исполнителей, таких как Элисон Краусс, Чак Бродский, Слэйд Кливс и Truckstop Honeymoon.

Многие исполнители из северной части штата Нью-Йорк, такие как Лорен Барригар, Карен Савока, The Cadleys, The Burns Sisters, The Ruddy Well Band, Dana «Short Order» Cooke и другие, также представлены не только потому, что они местные, но и потому что их качественная музыка заслуживает равного признания.

Common Threads, родившийся в результате обсуждения Друзьями народа Центрального Нью-Йорка, был предложен WAER в мае 1997 года. Джо Ли, генеральный менеджер станции, ответил: «WAER доволен тем, что Друзья народа Центрального Нью-Йорка сочли нас подходящей станцией для развития народной музыкальной программы Common Threads.Мы с нетерпением ждем возможности предложить сообществу Центрального Нью-Йорка реальный выход для фолк-музыки и акустической музыки на FM-диапазоне». , «общественное радио в центре Нью-Йорка, поддерживаемое слушателями, включало важные специальные музыкальные программы, такие как шоу Sunday Night Blues на WAER и Bluegrass Ramble Билла Ноултона на WCNY-FM.

Хойт добавил, что программирование на Common Threads отражает мнение слушающей аудитории.«Народная и акустическая музыка переживает возрождение популярности по всей стране», — отметил Хойт.

За прошедший двадцать один год Common Threads нашел восприимчивую и поддерживающую аудиторию здесь, в Центральном Нью-Йорке.

Вклад слушателей и поддержка сообщества — два важных фактора, которые сделали Common Threads успешным долгосрочным активом в расписании программ WAER.

Суперконденсаторы на основе пота из углеродных нитей для электронного текстиля

Волокноподобные суперконденсаторы были изготовлены с внешним электродом в скрученной конфигурации, как показано на рис.1а. В качестве внутреннего и внешнего электродов предлагаемых устройств использовалась коммерчески доступная углеродная нить. Тонкий слой (приблизительно 193 ± 74,9 мкм) электропряденных волокон из ацетата целлюлозы наносили на поверхность внутреннего электрода в качестве разделителя устройства. СЭМ-изображение промышленной углеродной нити (внутренний электрод), покрытой электропряденными волокнами СА, представлено на рис. 1б. Углеродную нить (CT), состоящую из углеродных мультифиламентов, можно наблюдать в сердцевине матрицы электропряденых волокон на основе целлюлозы. Полимеризация пиррола in situ проводилась на поверхности углеродных нитей (карбоновые нити, функционализированные, CTf) с целью улучшения их электрохимических свойств. Оценивалась симметричная (CT/CT и CTf/CTf) и асимметричная (CTf/CT) комбинация внутреннего и внешнего электродов.

Рисунок 1

Проволочный суперконденсатор витой конфигурации: ( a ) Фотография и схема углеродной нити и суперконденсатора; и ( b ) СЭМ-изображение углеродной нити, покрытой электропрядеными волокнами.

Как правило, электролиты KOH и PVA.H 2 SO 4 чаще всего изучаются для носимых суперконденсаторов, поскольку они обладают хорошей ионной проводимостью. Однако, учитывая возможный прямой контакт с кожей, их включение в носимый текстиль может быть токсичным и небезопасным. В данной работе исследовалась возможность использования пота в качестве электролита. Пот тела содержит различные ионы, аминокислоты, белки и липиды; однако, за исключением ионных соединений, большинство компонентов, присутствующих в поте, имеют нейтральный заряд и оказывают незначительное влияние на ионную проводимость 19 .Готовили раствор искусственного пота (РРО) и пропитывали волокна 40  мкл соответствующего раствора. Та же процедура была проведена с использованием KOH в качестве электролита для сравнения характеристик различных структур суперконденсаторов. Удельные емкости, полученные для каждого суперконденсатора и электролита, представлены в таблице SI1.

При одинаковом количестве электролита, набухшего волокнами, мы наблюдали, что удельная емкость приборов с НДС сравнима с КОН и не зависит от используемой конструкции.Симметричное устройство CTf/CTf продемонстрировало самые высокие значения удельной емкости для электролита KOH или SSS по сравнению с суперконденсаторами CT/CT и CTf/CT, возможно, из-за увеличения площади поверхности, доступной для адсорбции ионов.

Как правило, более высокая емкость наблюдалась при использовании SSS в качестве электролита, что можно объяснить его более высокой ионной проводимостью внутри СА-мембраны. Растворы SSS и KOH заметно различаются по значениям pH (5,5 и 13 соответственно). Таким образом, степень протонирования доступных гидроксильных групп структуры КА будет значительно различаться: менее протонированная структура КА склонна к более высоким значениям ионной подвижности на более низких частотах (рис.СИ5).

Морфология поверхности углеродной нити до и после функционализации Ppy представлена ​​на рис. 2а. Углеродная нить состоит из множества углеродных нитей со средним диаметром примерно 6 мкм каждая и с гладкой поверхностью. После полимеризации Py на месте на поверхности углеродной нити становится очевидным образование нанопокрытия Ppy (рис. SI4) с последующим увеличением шероховатости поверхности. Это может объяснить более высокую площадь поверхности и улучшенные электрохимические характеристики, полученные для структуры CTf/CTf.

Рисунок 2

( a ) СЭМ-изображения и ( b ) спектры комбинационного рассеяния проволоки с углеродным покрытием до и после покрытия Ppy. Спектр комбинационного рассеяния чистого порошка Ppy также представлен синим цветом для сравнения.

Спектры комбинационного рассеяния света углеродной нити до и после функционализации Ppy представлены на рис. 2б красным и черным цветом соответственно. Для сравнения, спектр комбинационного рассеяния чистого полимера Ppy также показан на рис. 2b синим цветом.

Характеристические пики Ppy при 930, 980, 1048, 1365 и 1581  см −1 были отнесены соответственно к биполяронной кольцевой деформации, поляронно-симметричному C–H в плоских изгибных колебаниях, кольцевом растяжении и C=C валентных колебаниях. 20 .Последние два пика являются наиболее доминирующими пиками комбинационного рассеяния во всех спектрах углеродных материалов, обычно приписываемых полосам D и G с центрами 1350 и 1597  см -1 соответственно. Полоса G характерна для атомов углерода sp 2 в двумерной гексагональной решетке, а полоса D связана со структурными дефектами и беспорядком в гексагональной решетке. Пики D и G в спектрах комбинационного рассеяния, измеренных на нити C до и после покрытия Ppy, имеют центры примерно при одинаковых волновых числах, но их отношение интенсивностей (ID/IG) было изменено.

Электрохимические свойства суперконденсаторов CT/CT, CTf/CT и CTf/CTf исследованы методом циклической вольтамперометрии (ЦВА) с использованием двухэлектродной конфигурации и SSS в качестве электролита и 10 последовательных циклов циклической вольтамперометрии от −0,5 В до 0,5 В с использованием различных скоростей сканирования (20, 40, 60, 80, 100, 200, 500 и 1000 мВ·с -1 ). Удельную емкость определяли с использованием 8 th циклов, полученных для каждой частоты сканирования. И кривые CV, и удельная емкость показаны на рис.3. Вольтамперограммы, полученные для суперконденсатора CT / CT, имеют квазипрямоугольную форму, типичную для двухслойного конденсатора, на всех скоростях сканирования, демонстрируя высокие характеристики (рис. 3a, b). Например, при 100 мВ·с −1 прибор показывает удельную емкость 0,09 F.g −1 .

Рисунок 3

Кривые циклической вольтамперометрии и удельной емкости, полученные при различных скоростях развертки: ( a , b ) для CT/CT; ( c , d ) для CTf/CT; ( e , f ) для CTf/CTf.

За счет функционализации внутреннего электрода Ppy электрохимические характеристики устройства улучшаются (рис. 3c, d). CV-кривые демонстрируют асимметричную деформированную прямоугольную форму при скоростях сканирования от 20 до 100 мВ·с −1 , проявляя удельную емкость 0,19 F.g −1 при 100 мВ·с −1 . Однако при более высоких скоростях сканирования наблюдается увеличение удельного сопротивления, что приводит к быстрому снижению емкостных характеристик из-за неполного образования двойного электрического слоя.

CV-кривые, полученные для CTf/CTf, сохраняли симметричную обратимую квазипрямоугольную форму от 20 до 200 мВ·с −1 , демонстрируя хорошую скорость сканирования и транспортировку быстрых ионов (рис. 3e). Наблюдается улучшение удельной емкости (рис. 3f) по сравнению с предыдущими структурами, 1,66 Ф.г -1 при 100 мВ.с -1 . Это усиление можно объяснить малым размером частиц Ppy (79 ± 16 нм), который обеспечивает увеличенную площадь электролитической поверхности с более активными центрами для ионных частиц во время интеркаляции или электросорбции, что указывает на возможный псевдоемкостный вклад Ppy.Было рассчитано, что масса загрузки Ppy составляет приблизительно 1 мг для проволоки длиной 4,5 см, ожидая, что производительность CTf/CTf может увеличиться с увеличением количества содержания Ppy, поскольку это позволяет увеличить активную площадь поверхности. Аналогичное резистивное поведение, сравнимое с CTf/CT, также наблюдается при высоких скоростях сканирования.

Удельная емкость увеличивается с увеличением числа витков внешнего электрода вокруг сепаратора устройства CTf/CTf из-за увеличения площади поверхности электрода и последующей адсорбции ионов (рис.4а). Стабильность при циклировании оценивали по измерениям заряда/разряда (CD) при 78  мА·г -1 в течение 1300 последовательных циклов (рис. 4b). Типичные кривые CD от суперконденсатора были получены при постоянном токе заряда 0,5 мА в течение 30 секунд и токе разряда -0,5 мА в течение 30 секунд. Удельная емкость определялась для каждого цикла, показывая сохранение емкости примерно на 100% после 1300 циклов, что указывает на хорошую стабильность при циклировании. Структура CTf/CTf показала удельную емкость 2.3 F.g −1 для потенциалов от 0,82 В до 1,10 В, энергии 386,5 мВтч.кг −1 и плотности мощности 46,4 кВт.кг −1 .

Рисунок 4

( a ) Влияние крутящего момента на емкость; ( b ) Удельная емкость, полученная для 1300 циклов заряда/разряда при постоянной плотности тока 78 мА·г −1 . Устройство было погружено в 5 мл SSS, и для расчетов емкости учитывалась активная масса 6,41 мг; (c ) График Боде и ( d ) График Найквиста из CTf/CTf при 100 мВ среднеквадратичного значения переменного тока с удельной емкостью; Кривые циклической вольтамперометрии, полученные при скорости сканирования 100 мВ.s −1 при различных углах изгиба и после выполнения наборов циклов изгиба до 1000 ( f ). Соответствующая удельная емкость как функция угла изгиба показана в ( g ), а сохранение емкости как функция количества циклов изгиба показано в ( ч ), который иллюстрирует угол изгиба и его изменение в течение 1 цикл гибки.

Спектроскопия электрохимического импеданса (ЭИС) выполнялась в диапазоне частот от 1 МГц до 10 мГц на устройстве CTf/CTf.На рисунке 4c показан график Боде с моделью подбора, адаптированной из литературы 21 . На графике Боде наблюдается фазовый сдвиг -73,81 ° в области низких частот, что указывает на емкостное поведение. В области высоких частот устройство ведет себя как резистор из-за отсутствия межфазных процессов 21 . В этой области электрический ток должен преодолевать электрическое сопротивление устройства, которое можно отнести к поверхностному сопротивлению (R s ), равному 29.34 Ом (относится к сопротивлениям электродов, электролита, сепаратора и внешней цепи). Движение ионов, исходящих из объемного электролита, приводит к формированию емкости, параллельной сопротивлению (R , объем и C , объем ), которое более выражено между 10 Гц и 1 кГц со значением 6,88 Ом. Сумма R s с R объемным дает небольшой полукруг, показанный на графике Найквиста (рис. 4d), что указывает на низкое сопротивление ионов в объеме электролита (сепаратор).С уменьшением частоты удельная емкость увеличивается, а фазовый угол уменьшается, что указывает на превосходящее движение ионов. Линейная область с наклоном приблизительно 45° (от 35 до 45 Ом) является следствием импеданса диффузии ионов (импеданс Варбурга, Wb), который моделирует движение ионов через разделительный слой к границе раздела.

На частоте 10 мГц полученная удельная емкость составляет 2,74 Fg −1 , что в соответствии с используемой схемной моделью является следствием полностью заряженной емкости двойного электрического слоя (C dl ) с высоким межфазным сопротивлением (R int ) из 869.4 Ом. Это связано с адсорбцией ионов и переносом электронов на границе раздела электролит/электрод, демонстрируя низкое распространение заряда в плохо сформированном двойном слое 21 . Наконец, вертикальный наклон, наблюдаемый на более низких частотах, представляет типичное поведение суперконденсатора 22 .

Рабочие характеристики суперконденсаторов на основе волокон также были получены при изгибе посредством измерений CV при определенных углах изгиба. На рис. 4e показано электрохимическое поведение устройства при нескольких углах изгиба (0°, 30°, 60°, 90° и 180°), а на рис.4f показывает незначительное изменение удельной емкости, определенной из соответствующих кривых CV.

Приведенные выше результаты демонстрируют высокую гибкость устройства без ущерба для его электрохимических характеристик, что является требованием для его использования в носимых устройствах. Гибкость проволочного суперконденсатора также была проверена путем его многократного изгиба от 0° до 180° в течение 1000 циклов. После каждого набора из 100 циклов изгиба оценивали характеристики CV для определения сохранения емкости суперконденсатора CTf/CTf.Как видно на рис. 4g,h, устройство сохраняет свои первоначальные электрохимические характеристики после 1000 циклов изгиба, что указывает на его способность выдерживать повторяющиеся механические деформации, что также является требованием для его применения в качестве носимого устройства. По сравнению с другими одномерными суперконденсаторами, описанными в литературе 23,24,25,26,27 , электрохимические характеристики устройства, о которых здесь сообщается, продемонстрировали сопоставимые значения удельной емкости и устойчивость к механической деформации (таблица 1).Чтобы продемонстрировать, что описанные здесь проводные суперконденсаторы подходят для носимых устройств, устройства были соединены либо последовательно, либо в комбинации последовательного и параллельного соединения с последующими измерениями заряда/разряда (рис. 5а). Одно устройство работает при напряжении 1,1 В, в то время как два последовательно соединенных суперконденсатора демонстрируют окно потенциала заряда/разряда в 2,3 В.

Таблица 1 Сравнение электрохимических характеристик нескольких одномерных суперконденсаторов, описанных в литературе, с описанным здесь. Рисунок 5

( a ) Циклы заряда/разряда для нескольких комбинаций суперконденсаторов: один суперконденсатор, два последовательно соединенных устройства и четыре устройства, объединенные двумя последовательно с двумя параллельно; ( b ) Суперконденсаторы могут включать зеленый светодиод.

Когда четыре устройства были соединены путем соединения двух последовательно с двумя параллельно, выходное напряжение и время разряда удвоились при одном и том же токе заряда/разряда. Кроме того, устройства продемонстрировали достаточную мощность для включения зеленого светодиода (LED), который работает при минимальном напряжении 1.8   В. Четыре провода суперконденсатора длиной 4,5 см, соединенные два последовательно и два параллельно, также позволяют включить зеленый светодиод на 8   с (рис. 5b) — дополнительная информация, фильм 1. Эти проводные суперконденсаторы продемонстрировали свою эффективность. легко интегрируется для удовлетворения различных требований к питанию и, как оказалось, перспективно вплетать или вплетать в электронные ткани.

Нити Радио

Соредактор

Threads Алекс Хани встретился с восходящей московской электромикшершей Линой Сильверман, которая сделала себе имя благодаря своим неустанно веселым сетам в России — два из которых вы можете прослушать на Threads и 8Ball.Привет, Лина Привет! Что у тебя…

Подробнее

https://soundcloud.com/ariadneslabyrinth/sets/ridiom-ep-al001 В пятницу, 3 декабря, давний партнер Threads и местная легенда классического IDM Шарон Суббарао, также известная как Ariadne’s Labyrinth, самостоятельно выпустила свой EP Ridiom. Этот очень независимый проект был создан…

Подробнее

Автор: Friday Foad Во время пандемии многие радиостанции приобрели больше слушателей, чем когда-либо прежде.Многие люди, застрявшие в своих домах во время самоизоляции, обратились к радио не только за музыкой, чтобы составить им компанию, но и за тем, чтобы услышать человеческий голос радиоведущего…

Подробнее

Представляя массив хард-техно, исходящего из исторического города Мелфи в Потенце, на юге Италии, ежемесячное шоу Nizax здесь, на Threads, неизменно представляет собой изобилие грубых ритмов, которые формируют звучание молодого ди-джея и продюсера, и демонстрация…

Подробнее

Небольшой экспериментальный рассказ автора-затворника Джеймса Эсса. существительные: крыса; существительное во множественном числе: крысы 3. НЕФОРМАЛЬНЫЙ • СЕВЕРНАЯ АМЕРИКА Человек, который связан с определенным местом или часто посещает его. Подробнее

Познавательное путешествие по творческим сообществам Северного Лондона, автор Ниам О’Коннор. Ближе к концу 2021 года мы просматриваем архивы и откапываем некоторые из самых запоминающихся шоу на Threads Radio.Одним из сегментов, который особенно выделялся, был…

. Подробнее

Александр Хани рассказывает о 12-м фестивале Lunchmeat Festival, который вернулся к прежней форме благодаря множеству передовых современных аудиовизуальных материалов и критическим обсуждениям. Lunchmeat Festival · Lunchmeat Festival 2021 Когда дело доходит до андеграундной электронной музыки,…

Подробнее

В разгар событийного бума, вызванного ослаблением карантинных ограничений, лондонский техно-лейбл Sticky Ground и серия мероприятий радиошоу Somnus (которое ведет Симона Грассо) объединяют свое видение мероприятия, которое будет проходить в течение всего дня в Space. 289, новый клуб…

Подробнее

Сави Тейлор сообщает из Эдмонтона эту поучительную историю о музыке, благотворительности и построении местных сообществ. Свет, камера, действие… В выходные 4 сентября в торговом центре Edmonton Green была подготовлена ​​сцена для благотворительной акции с участием молодых людей…

Подробнее

Виктория Робертс Ничто так не побуждает к самоанализу, как изоляция. У миллионов людей, живущих в одиночестве по всей Великобритании, это чувство может вызвать сильный резонанс, учитывая события последних полутора лет.Будучи одним из тех людей, которые в одиночку пережили изоляцию, я…

Подробнее

MySQL :: Расширение MySQL 8.0 :: 2 потока MySQL

Сервер MySQL создает следующие потоки:

  • Потоки диспетчера соединений обрабатывают клиентские запросы на соединение. на сетевых интерфейсах, которые слушает сервер. На все платформах, один поток менеджера обрабатывает соединение TCP/IP Запросы. В Unix этот поток менеджера также обрабатывает Unix. запросы на подключение файла сокета.В Windows поток менеджера обрабатывает запросы на подключение к общей памяти, а другой обрабатывает запросы на подключение по именованному каналу. Сервер не создает потоки для обработки интерфейсов, которые он не прослушивает. Для Например, сервер Windows, который не поддерживает включенные соединения именованных каналов не создают поток для справиться с ними.

  • Потоки диспетчера соединений связывают каждое клиентское соединение с выделенным для него потоком, который обрабатывает аутентификацию и обработка запроса для этого соединения.Создание потоков менеджера новый поток, когда это необходимо, но старайтесь избегать этого, сначала консультируясь с кешем потоков, чтобы увидеть, содержит ли он нить, которую можно использовать для соединения. Когда соединение заканчивается, его поток возвращается в кеш потока, если кеш не полный.

    Для получения информации о настройке параметров, управляющих ресурсы потоков, см. Интерфейсы подключения.

  • На исходном сервере репликации подключения от реплики серверы обрабатываются как клиентские соединения: есть один потока на подключенную реплику.

  • На сервере-реплике запускается поток ввода-вывода для подключения к исходный сервер и читать обновления с него. Поток SQL начал применять обновления, прочитанные из источника. Эти двое потоки работают независимо и могут быть запущены и остановлены независимо.

  • Сигнальный поток обрабатывает все сигналы. Эта ветка тоже обычно обрабатывает тревоги и вызывает process_alarm() для инициировать тайм-ауты для соединений, которые слишком долго простаивали.

  • Если используется InnoDB , будут дополнительные чтение и запись потоков по умолчанию. Их количество контролируется innodb_read_io_threads и innodb_write_io_threads параметры. См. Параметры запуска InnoDB и системные переменные.

  • Если сервер запущен с --flush_time= значение вариант, создается выделенный поток для сброса всех таблиц каждые val секунд.

  • Если планировщик событий активен, существует один поток для планировщик и поток для каждого текущего события. Видеть Обзор планировщика событий.

список процессов mysqladmin показывает только соединения, репликация и потоки событий.


Используйте темы для организации обсуждений

От каналов к поиску, узнайте, как работает Slack сверху донизу.

NextPrevious

Действия, активность, журналы доступа, доступность, добавление, добавление приложения, добавление участников, добавление в Slack, администраторов, все пароли, аналитика, Android, объявление, объявления, каталог приложений, значок приложения, Apple Watch, утверждение приложения, архив, Asana, Atlassian, приложения для автоматизации, значок, платежные данные, выставление счетов, Bitbucket, пользователь бота, окно, просмотр, звонки, звонки:, отмена, изменения, каналы, канал мгновенно, управление каналом, уведомление о канале, предложения каналов, заявить домены,закрыть,культура компании,экспорт соответствия,составить,компьютеры,разговоры,преобразовать,подключить,подключенные учетные записи,подключение,подключение,копировать сообщения,создать,настроить,настроить,настраиваемый SAML,пользовательский,группы поддержки клиентов,экспорт данных,данные безопасность, деактивация, каналы по умолчанию, удаление, удаление, развертывание Slack, рабочий стол, прямые сообщения, каталог, отключение, обнаружение и присоединение, API-интерфейсы обнаружения, отображаемое имя, DM, «Не беспокоить», домен, домены, понижение версии, Dropbox, дубликаты учетных записей, редактировать,редактирование,образование,адрес электронной почты,электронная почта,смайлики,смайлики,Enterp Rise Grid,Enterprise Mobility Management,руководители,экспорт,неудачные платежи,справедливое выставление счетов,часто задаваемые вопросы,поиск,формат,форматирование,фреймворк для приложений,бесплатные пробные версии,общие,начало работы,giphy,интеграция github,организация github,github,глоссарий,google приложения, календарь google, диск google, гости, основные моменты, хипчат, человеческие ресурсы, IFTTT, импорт, входящие веб-хуки, интеграции, ios, приглашение, ИТ-команды, JIRA, присоединиться, не отставать, раскладка клавиатуры, сочетания клавиш, доступ к связке ключей, ключевое слово уведомления, язык, языки, выход, предварительный просмотр ссылок, загрузка, ограничения, ссылки, Linux, Mac, управление рабочей областью, управление приложениями, управление участниками, маркетинг, упоминание, слияние, действия с сообщениями, сообщения отображаются, отображение сообщений, продукты Microsoft, мобильный, мобильный push, перемещение каналов, перемещение рабочих пространств, несколько, отключение звука, имя, имена, шум, некоммерческие организации, уведомление, OneDrive, бортовой, владельцы, пароль, оплата, платежи, разрешения, телефоны, PIN-код, план, планы, плюс план, опросы, основное право собственности, политика конфиденциальности, расстановка приоритетов задач, частный, частный канал, личные заметки и файлы, управление проектами ment,общедоступный канал,назначение,Quick Switcher,цитировать,повторно активировать,прочитать,набор,информация о реферере,напоминание,удалить,переименовать,сохранение,запросить новую рабочую область,роль,роли,RSS,продажи,Salesforce,SAML,SCIM,обеспечение SCIM ,программа чтения с экрана,поиск,отправка,длительность сеанса,обмен сообщениями,общий доступ,общий канал,общие каналы,боковая панель,вход,выход,режим регистрации,единый вход,Slack Day,Slack for Teams,Slack уведомления,Сохранить заметки и файлы, соглашения об уровне обслуживания, ServiceNow, регистрация, слабый статус, slackbot, слэш-команды, фрагмент, повтор, разработчики программного обеспечения, звезда, статистика, шаг, синхронизация, планшеты, налоги, потоки, часовой пояс, советы, списки дел ,тема,каналы сортировки,Условия обслуживания,Trello,устранение неполадок,устранение неполадок при получении,тур,твиттер,двухфакторная аутентификация,непрочитанные сообщения,обновления,обновление,загрузка,имя пользователя,группы пользователей,URL,отпуск,Продавец и денежные переводы,видео, голосовой вызов,голос,что есть,что важно,белый список,Windows Phone,Windows,работа в,приложения рабочей области,запросы на создание рабочей области,обнаружение рабочей области,рабочая область настройки,wunderlist,ваши действия,Zapier,масштабирование,функции,#общие,хранилище файлов,сообщения,темный режим,тема,построитель рабочих процессов,голос,видео,демонстрация экрана,рабочие процессы,календарь Outlook,приглашенные участники,передача права собственности,белый список,предприятие Управление ключами, безопасность транспортного уровня, надежная аутентификация клиента, CSV, текстовый файл, рабочее время,

Поиск «[термин]»Просмотреть еще [n]+ результатов →

Темы помогают создавать организованные обсуждения конкретных сообщений.Они позволяют более подробно обсудить тему, не добавляя беспорядка в канал или беседу в прямом сообщении (DM).

Рабочий стол

Мобильный

  1. Наведите указатель мыши на сообщение, на которое хотите ответить.
  2. Нажмите значок   Ответить в цепочке .
  3. Введите ответ.
  4. Если вы хотите отправить свой ответ обратно на канал или в основной вид DM, установите флажок под своим сообщением.
  5. Отправьте свое сообщение.

Совет: Вы также можете отправить ответ обратно на канал после его отправки.Нажмите на значок с тремя точками   в ответе цепочки и выберите  Отправить ответ на этот канал .

  1. Коснитесь сообщения, на которое хотите ответить.
  2. Коснитесь Ответить в цепочке или коснитесь поля Добавить ответ , чтобы добавить сообщение в существующую цепочку.
  3. Введите ответ.
  4. Если вы хотите отправить свой ответ обратно на канал или в основной вид DM, установите флажок под своим сообщением.
  5. Коснитесь   значка бумажного самолетика , чтобы отправить сообщение.

Совет: Вы также можете отправить ответ обратно на канал после его отправки. Нажмите и удерживайте ответ в цепочке и выберите Отправить ответ на этот канал .

Вы будете получать уведомления о новых ответах в цепочке, если вы начали беседу, ответили на нее или были упомянуты.

Управление уведомлениями для одного потока

Рабочий стол

Мобильный

  1. Наведите указатель мыши на ветку.
  2. Щелкните значок   с тремя точками .
  3. Выберите Получать уведомления о новых ответах или Отключить уведомления для ответов .
  1. Наденьте нить.
  2. Коснитесь значка с тремя точками под исходным сообщением.
  3. Выберите  Получать уведомления о новых ответах , чтобы получать уведомления обо всех новых ответах в цепочке, или  Отключить уведомления для ответов , чтобы прекратить получать уведомления.


Получать уведомления для всех потоков в канале

Рабочий стол

Мобильный

  1. В канале, для которого вы хотите настроить уведомления, нажмите на название канала в заголовке разговора.
  2. Под названием канала щелкните меню уведомлений.
  3. Выберите Дополнительные параметры уведомлений .
  4. Установите флажок рядом с Получайте уведомления обо всех ответах и ​​показывайте их в представлении тем .
  5. Щелкните Сохранить изменения .
  1. В канале коснитесь названия канала (iOS) или   значка сведений (Android).
  2. Нажмите Уведомления .
  3. Коснитесь переключателя рядом с Уведомлять меня обо всех ответах на темы в этом канале .

Рабочий стол

Мобильный

Выберите   Темы в верхней части левой боковой панели, чтобы просмотреть все обсуждения, за которыми вы следите. Темы с непрочитанными ответами будут отображаться вверху списка.

В представлении Threads вы можете сделать следующее:
  • Ответить в любой теме
  • Выберите тему, чтобы открыть ее в исходном диалоге
  • Отменить подписку на ветку, если вы больше не хотите получать уведомления о новых ответах
На вкладке   Главная коснитесь в верхней части экрана, чтобы просмотреть все разговоры, за которыми вы следите.Темы с непрочитанными ответами будут отображаться вверху списка. В представлении Threads вы можете сделать следующее:
  • Ответить в любой теме
  • Выберите тему, чтобы открыть ее в исходном диалоге
  • Отменить подписку на ветку, если вы больше не хотите получать уведомления о новых ответах

Совет:  Когда вы прочитали ответ в цепочке, к которому хотите вернуться позже, вы можете пометить сообщение как непрочитанное.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.