Симптомы энцефалопатия у новорожденных: Перинатальная энцефалопатия (ПЭП) — мифы и реальность

Содержание

Перинатальная энцефалопатия (ПЭП) — мифы и реальность

Аббревиатура ПЭП (перинатальная энцефалопатия) знакома многим родителям детей первого года жизни. К сожалению, в нашей стране этот диагноз очень распространен и активно ставиться детскими неврологами. Помимо страхов и волнений родителей из-за возможных отрицательных прогнозов состояния здоровья ребенка, такой диагноз влечет за собой медикаментозное лечение, медотводы от прививок, долгую череду внеплановых неврологических осмотров и  массажей.

Что же такое ПЭП и насколько она опасна для малыша?

Сегодня термин ПЭП не применяется, как устаревший. Современная неврология использует определение – перинатальная асфиксия или гипоксически-ишемическая перинатальная энцефалопатия.

Причиной перинатальной асфиксии является дефицит кислорода в крови и/или снижение показателей мозгового кровотока у плода перед родами или новорожденного в родах или первые часы жизни.

В России данный диагноз выставляют каждому 5-му младенцу, в то время как в странах Европы и Северной Америки от 1 до 8 случаев на 1000 новорожденных.

Налицо огромная гипердиагностика.

По данным крупных западных исследований, прогноз перинатальной энцефалопатии зависит от степени тяжести данного состояния, которую примерно можно соотнести с оценкой по шкале Апгар.

  1. Легкая степень (Апгар 6-7 баллов) – в 97-100% случаев полное восстановление без последствий и без медикаментозного лечения.

  2. Средняя степень (Апгар 4-5 баллов) – в 20-35% случаев приводит к неврологическим нарушениям.

  3. Тяжелая степень (Апгар 0-3 балла) – крайне высокий риск стойкой неврологической патологии

Таким образом, если у Вашего ребенка оценка по Апгар была выше 7 баллов, не было никаких осложнений после рождения, ребенка вовремя выписали из роддома без дополнительных обследований и лечения, малыш развивается в соответствии с возрастными нормами, хорошо ест, прибавляет в весе и т.д., однако врач ставит Вашему ребенку диагноз ПЭП, то  правомочность такого диагноза под большим сомнением.

Назначение в данном случае медикаментозной терапии (актовегин, кавинтон, циннаризин, энцефабол и др.) никак не обосновано. Как было сказано выше, исследования показали, что у 97-100% пациентов при шкале Апгар 6-7 баллов и обоснованно выставленной легкой степени тяжести ПЭП без какого-либо медикаментозного лечения полностью отсутствуют какие-либо неврологические последствия. А в оставшихся менее 3% случаев изменения минимальны и не проявляются ни снижением IQ, ни задержкой развития или двигательными нарушениями.

Если Вы думаете, что Вашему ребенку возможно поставили необоснованный диагноз ПЭП и назначили медикаментозное лечение, не стоит полностью игнорировать данную ситуацию. Ради его здоровья подумайте об альтернативной консультации детского невролога, который руководствуется принципами доказательной медицины. Это поможет принять правильное решение, избежать приема ненужных лекарств и сохранить спокойствие в Вашей семье в такие важные первые месяцы жизни малыша.

В Детской клинике ЕМС опытные детские неврологи всегда готовы прийти на помощь детям и их родителям с первых дней жизни малыша, в том числе, если малыш родился с низким весом и/или перинатальными нарушениями нервной системы. В распоряжении врачей клиники современное оборудование для диагностики и лечения маленьких пациентов по стандартам мировой доказательной медицины (УЗИ головного мозга, ЭЭГ, КТ, МРТ и др.).

Перинатальная энцефалопатия: причины, симптомы и лечение

Перинатальная энцефалопатия — целый ряд заболеваний (отклонений в работе) центральной нервной системы у новорожденных. Заболевание может проявляться по-разному, а потому его весьма непросто диагностировать, особенно у младенцев. С этим и связан тот факт, что симптомы энцефалопатии зачастую расцениваются педиатрами как признаки совсем других заболеваний. В итоге лечению заболевания не уделяется необходимого внимания в раннем возрасте, когда наиболее велика вероятность полного выздоровления. Прогрессирующее заболевание при взрослении ребенка зачастую также диагностируется симптоматически, и лечение назначается соответствующее.

Избавление от ПЭП без остеопатического воздействия на первопричины возникновения заболевания, если не полностью невозможно (все-таки организм является саморегулирующей системой, которая вполне способна справиться с рядом серьезных заболеваний), то существенно затруднено.

Конечно, не следует пренебрегать и другими методами лечения — как показывает практика, наиболее эффективны как раз комплексные процедуры.

Симптомы и последствия перинатальной энцефалопатии

Симптомы заболевания проявляются по-разному в различные периоды жизни ребенка. Для простоты классификации и улучшения диагностики принято выделять три основных периода ПЭП: острый (в течение первого месяца жизни), восстановительный (до 1 года, реже до 2 лет — в основном у недоношенных детей) и исход заболевания. Существует вероятность, что организм ребенка — как саморегулирующая система, с точки зрения остеопатии, — может полностью восстановиться и нейтрализовать симптомы болезни, адаптировавшись к ним. Это не означает полного выздоровления, так как последствия ПЭП могут проявиться в более позднем возрасте. Поэтому при возникновении подозрений на заболевание необходимо сразу же показать ребенка врачу-остеопату, который сможет поставить правильный диагноз и назначить грамотное адекватное лечение, направленное на избавление организма не от последствий, а от причин болезни.

Основные симптомы перинатальной энцефалопатии

В острый период развития заболевания наблюдаются:

  • синдром угнетения ЦНС. Характеризуется общей вялостью новорожденных, сниженной реакцией на внешние раздражители, наличием спонтанных двигательных рефлексов;
  • коматозный синдром. Обычно развивается быстро и внезапно, вызывая бессознательное состояние у ребенка. Может проявляться в остром нарушении жизненно важных функций организма;
  • повышенная нервно-рефлекторная возбудимость. Проявляется в виде тремора конечностей и ненормально-возбужденной реакцией на внешние раздражители;
  • повышенное черепное давление с последующим гипертензионно-гидроцефальным синдромом и непропорциональным увеличением размера черепа;
  • судороги.

В восстановительный период к этим симптомам могут добавляться:

  • двигательные нарушения. Проявляются по-разному, но общим является то, что ребенок полностью или частично не контролирует свои движения;
  • задержка психомоторного развития (ЗПР). Проявляется в замедленном развитии, проблемах с речью, нарушении памяти, проблемах с вниманием и т.д.;
  • эпилептические припадки.

Признаки заболевания могут проявляться как комбинированно, так и поодиночке. Причем в разном возрасте. При обнаружении хотя бы одного симптома рекомендуется обратиться к специалисту-остеопату для проведения более детального обследования.

Исходом заболевания могут быть:

  • выздоровление;
  • минимальная мозговая дисфункция;
  • умственное недоразвитие;
  • ДЦП;
  • невротические заболевания;
  • эпилепсия;
  • гидроцефалия.

Как показывает практика, при легких формах перинатальной энцефалопатии вероятность полного выздоровления достаточно велика. Особенно при правильном остеопатическом лечении, которое может сочетаться с другими методами воздействия на детский организм.

При более тяжелой форме понадобится более длительное лечение, которое в силу различных факторов может не иметь стопроцентной результативности.

Некоторые проблемы с памятью, вниманием, координацией движений у ребенка могут сохраняться как в течение длительного периода, так и на протяжении всей жизни. Но остеопатия способствует если и не полному излечению, то существенной минимизации симптомов перинатальной энцефалопатии.

Факторы риска

К факторам риска, повышающим опасность возникновения заболевания, относятся:

  • хронические болезни матери. Зачастую они не передаются ребенку напрямую, так как не являются наследственными, но на генетическом уровне обуславливают проявления различных патологий и отклонений в развитии плода и уже родившегося ребенка;
  • инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности. Очень опасны недолеченные патологии, которые могут проявиться на фоне общего ослабления иммунитета организма из-за беременности;
  • неправильное питание. В период вынашивания плода организм матери должен получать весь необходимый набор белков, витаминов и минеральных веществ. Питание должно быть сбалансированным и согласовываться с врачом — во избежание возникновения пищевой аллергии и расстройств органов пищеварения;
  • слишком молодой возраст матери. Организм девушки может быть просто неготовым к вынашиванию полноценного и здорового ребенка. В случае слишком юного возраста или недостаточного физического развития будущей матери она должна находиться под постоянным контролем специалиста в течение всего периода беременности и после родов;
  • нарушение обмена веществ в организме матери. Так как ее организм тесно взаимосвязан с организмом будущего ребенка, любые нарушения отражаются на питании и здоровье плода. Поэтому столь важно правильное питание, о котором говорилось ранее, а также безотказная работа органов, отвечающих за обмен веществ в организме;
  • патологии во время беременности. Очень опасны ранние и поздние токсикозы, стрессы, физические нагрузки и другие факторы, которые могут привести к прерыванию и ненормальному течению беременности;
  • неблагоприятная экологическая обстановка. К сожалению, сегодня этот фактор опаснее многих других, ведь избежать воздействия вредных внешних проявления зачастую невозможно. Рекомендуется обратиться к специалистам (в том числе и остеопату), которые помогут в значительной мере нейтрализовать неблагоприятное воздействие окружающей среды;
  • недоношенность или переношенность плода.
  • Таким образом, большинство факторов риска связаны

именно со здоровьем матери. Поэтому в период беременности она должна тщательно следить за своим самочувствием, прислушиваясь к совету хорошего врача. Параллельно с другими специалистами рекомендуется регулярно посещать остеопата, который также будет следить за ходом протекания беременности и сможет скорректировать вероятные отклонения остеопатическими методами, без применения лекарств, способных навредить будущему ребенку.

Опасность перинатальной энцефалопатии

Как и многие другие младенческие заболевания, не будучи вылеченной на ранних стадиях, перинатальная энцефалопатия прогрессирует с возрастом и может проявляться в виде самых различных нарушений, которые на первый взгляд покажутся не связанными:

  • синдром частой заболеваемости. Это могут быть как частые простуды, так и периодические недомогания, связанные с плохим самочувствием, повышенной утомляемостью, головными болями и т.д.;
  • хронические заболевания дыхательной системы. Могут проявляться на фоне частых ОРЗ, постепенно переходя в хроническую форму. При отсутствии грамотного остеопатического лечения с возрастом могут перерасти в астму и другие не менее опасные заболевания;
  • отставание в развитии. Могут проявляться в не очень явной форме, как затруднения в учебе, особенно в точных науках и творческих дисциплинах;
  • нарушения осанки. Незаметные родовые травмы и нарушения в работе ЦНС, возникшие еще на этапе беременности, в дальнейшем нередко приводят к искривлению позвоночника и появлению таких серьезных заболеваний, как сколиоз, со всеми вытекающими из него последствиями, влекущими опускание внутренних органов и их частичную или полную дисфункцию;
  • нарушения в работе внутренних органов, системы обмена веществ и системы кровообращения. Обычно эти нарушения неизменно влекут за собой другие заболевания, так как из-за нарушенного кровотока различные участки организма начинают недополучать кислород, что приводит к гибели клеток и дисфункции.

Как расценивают перинатальную энцефалопатию специалисты-остеопаты

С точки зрения остеопатии весь комплекс заболеваний ЦНС, объединяемых под этим термином, является последствием механических нарушений в теле плода новорожденного ребенка. Причем возникнуть они могут еще на этапе беременности или позже — при сложных родах и/или кесаревом сечении. Причинами, приводящими к появлению заболевания, являются:

  • дисфункция позвоночного столба или отдельных его участков;
  • нарушения в работе внутренних органов;
  • продолжительное кислородное голодание;
  • нарушение кровообращения.

Но даже в том случае, если во время беременности плод развивался нормально, существует большая вероятность получения повреждения во время родов, так как, проходя между костями таза, плод поворачивается на 360 градусов, что может вызвать нарушения в структуре скелета, мышечных тканях. Наиболее часто наблюдается нарушения в положении шейных позвонков. В большинстве случаев в первые недели роста ребенка последствия повреждений полностью нейтрализуются организмом самостоятельно. Но так бывает далеко не всегда, любые изменения или отклонения в развитии могут привести к осложнениям, которые впоследствии спровоцируют нарушения кровоснабжения мозга и проявление перинатального расстройства.

Как диагностируется перинатальная энцефалопатия у новорожденных и младенцев

Существует ряд безопасных методов исследования головного мозга, которым могут подвергаться новорожденные. Они позволяют составить полную клиническую картину, определить наличие заболевания, его степень, характер течения. Наиболее информативной и эффективной является нейросонография, которая точно выявляет наличие поврежденных участков в мозгу младенца. Дополнительно к ней можно провести доплерографию — для оценки кровотока в сосудах головного мозга.

В случае выявления отклонений в развитии рекомендуется пройти электроэнцефалографическое обследование, направленное на определение степени задержки в развитии. Эта процедура также позволяет выявить очаги эпилептического поражения и оценить степень их активности и опасности для организма.

В некоторых случаях также рекомендуется осмотр окулиста, который поможет выяснить степень поражения путем оценки состояния зрительных нервов и анализа глазного дна.

Лечение энцефалопатии остеопатическими методами

Хороший врач-остеопат способен диагностировать ранние симптомы заболевания и составить полную картину его течения. Это дает возможность назначить грамотное лечение, способствующее адаптации организма к новым условиям, запуску и стимуляции его функций саморегулирования.

Воздействия остеопата — в зависимости от течения и сложности заболевания — направляются, в первую очередь, на пораженные участки тела, чтобы снять болевые ощущения и спазмы, образующиеся в результате неправильного развития и нарушений в системе кровообращения. Параллельно с этим специалист осуществляет комплекс процедур с целью нормализации работы мозга. Обычно для этого применяются различные техники мышечно-энергетического воздействия, которые позволяют мануальным путем восстановить равновесие натяжения внутричерепных оболочек. Это способствует восстановлению микропульсаций костей черепа и самого мозга, нормализации кровообращения.

После нормализации мозговой деятельности организм получает мощный стимул к саморегуляции и избавлению от энцефалопатии. Дальнейшие действия остеопата заключаются в том, чтобы помочь телу малыша справиться с болезнью. Для этого применяется мануальная терапия, массаж, лечебная физкультура и другие методики, которые, по мнению специалиста, смогут помочь скорейшему выздоровлению.

Как показывает практика, перинатальная энцефалопатия у новорожденных излечивается полностью в 30% случаев — при раннем обнаружении и грамотном лечении. Еще примерно в 20–30% — обычно при тяжелых и среднетяжелых случаях течения — новорожденные излечиваются не полностью. Какие-то симптомы при этом остаются, но зачастую часть из них удается скорректировать комплексной терапией, включающей как ЛФК, остеопатию, массажные техники, так и особое воспитание, обучение и т. д.

К сожалению, во многих случаях, когда перинатальная энцефалопатия проявляется в форме серьезного поражения клеток коры головного мозга, избавиться от заболевания невозможно. Причина в гибели клеток мозга и нарушении нейронных связей, которые не могут быть восстановлены из-за недостатка или отсутствия физических носителей в мозге ребенка. Даже в этих случаях остеопатия может помочь снять некоторые неврологические симптомы, но полное восстановление мозговой деятельности оказывается невозможным.

Важно, чтобы возможная энцефалопатия новорожденных диагностировалась на самых ранних стадиях развития — в первые месяцы жизни ребенка. Чтобы поспособствовать этому, рекомендуется посетить остеопата на 3 месяце жизни, для проведения полного обследования. Специалист назначит необходимые анализы и проведет самостоятельные осмотр, что в комплексе позволит обнаружить симптомы и выявить возможное наличие заболевания.

Нередко при обнаружении ПЭП врачи-педиатры советуют начинать медикаментозное лечение. Причем делать это необходимо с раннего младенческого возраста. Каждый родитель должен осознавать, что такой подход далеко не всегда действенен и способен скорее навредить ребенку. Дело в том, что организм новорожденного достаточно слаб, но при этом сбалансирован и способен к адаптации и саморегуляции. Воздействие на него сильнодействующих лекарств приводит к необратимым изменениям, которые даже остеопат не сможет нейтрализовать. Поэтому, если у ребенка диагностирована перинатальная энцефалопатия или имеются серьезные подозрения на ее наличие, рекомендуется пройти обследование также и у остеопата. Остеопатические техники более тонкие и деликатные, а потому — эффективные. Они точечно воздействуют на участки тела и мозга, нервную систему ребенка, приводя ее в нормальное состояние.

Профилактика заболевания

Наиболее действенным методом профилактики является соблюдение матерью режима в период беременности. В большинстве случаев новорожденные отличаются хорошим здоровьем, если мама заботится о своем организме (а значит, и о малыше). Также рекомендуется регулярное посещение врача-остеопата, который поможет следить за здоровьем в предродовой период.

Очень важно и внимание к здоровью и состоянию ребенка в первые недели и месяцы его жизни. Любые отклонения в развитии, аномалии и патологии должны выявляться и фиксироваться специалистом для точной диагностики и лечения.

Энцефалопатия новорожденного — хотя и очень серьезный диагноз, но еще не приговор. Это заболевание вполне эффективно лечится.

процедуры связанные с заболеванием

Лечение энцефалопатии в СПб

Энцефалопатия (резидуальная энцефалопатия) это совокупность симптомов, которые являются результатом гибели клеток в головном мозге из-за длительного кровотечения, отравления, гипоксии или патологического состояния мозга, вызванного болезнью. Независимо от того, что вызывало энцефалопатию, это приводит, в частности, к потере двигательных функций и интеллектуального потенциала.

ЛЕЧЕНИЕ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ ДОСТУПНО В ФИЛИАЛАХ:

Лечение энцефалопатии в Приморском районе

Адрес: г. Санкт-Петербург, Приморский район, ул. Репищева, 13

Лечение энцефалопатии в Петроградском районе

Адрес: г. Санкт-Петербург, Петроградский район, ул. Ленина, 5

Лечение энцефалопатии во Всеволожске

Адрес: г. Всеволожск, Октябрьский пр-т, 96 А

Причины

энцефалопатии

Различают врождённую и приобретённую энцефалопатию.

Врожденная энцефалопатия возникает в результате:

  1. Родовых травм (перинатальная энцефалопатия)
  2. Инфекции плода (перенесённые во время беременности краснуха, токсоплазмоз, гепатит Б, ветряная оспа)
  3. Наследственных заболеваний (синдром  Дауна, фенилкетонурия)

Приобретённая энцефалопатия головного мозга может возникать из-за:

  1. травм головного мозга (сотрясение мозга)
  2. сосудистых нарушений (дисциркуляторная энцефалопатия, ДЭ) – вегето-сосудистой дистонии, атеросклероза, заболевания крови. Признаки ДЭ нарастают постепенно (выделяют 3 степени энцефалопатии), состояние человека ухудшается и может привести к слабоумию.
  3. метаболических нарушений (при печёночной недостаточности, например, нарушается очищение крови от токсинов, которые поступают с кровью в мозг, и возникает печеночная энцефалопатия)
  4. воспалительных процессов в мозге и его оболочках (менингит).
  5. отравления алкоголем

Мозг в норме (справа), мозг при алкогольной энцефалопатии (слева)

Энцефалопатия — Симптомы

Энцефалопатия может иметь различные признаки. Самые начальные симптомы энцефалопатии включают в себя снижение умственных способностей и потерю памяти. Пациент испытывает трудности при смене действий и переключении внимания. Возникают раздражительность, перепады настроения, бессонница, усталость и вялость. Могут быть жалобы на шум в ушах, головные боли, нарушение зрения и слуха, вегетативные расстройства нервной системы и координации движений. На последних стадиях появляются такие неврологические симптомы, как паралич, паркинсонизм, парез. У некоторых больных развивается слабоумие и нарушение психики.

Энцефалопатия – Диагностика

Диагноз энцефалопатия ставится в основном на анализе жалоб пациента. Обязательными являются обследование ЭЭГ, компьютерная томография, МРТ, биохимический и общий анализ крови и мочи, может быть назначено исследование спинномозговой жидкости.

Энцефалопатия — лечение

Лечение энцефалопатии направлено на снятие и облегчение симптомов, и лечение основного заболевания, вызвавшего энцефалопатию.

Занимаются лечением энцефалопатии врачи-неврологи

Лечение всегда проводится комплексно, используются лекарственные препараты, физиотерапевтические процедуры, а иногда в ход идут и самые современные технологии, такие как нейротерапия (тренинги биологической обратной связи, сеансы транскраниальной микрополяризации)

Из препаратов используют медикаменты,

  •  влияющими на метаболизм (обменные процессы)  головного мозга:
  • для уменьшения внутричерепного давления и устранения судорог — противосудорожные препараты и диуретики
  • улучшающие мозговое кровообращение (пирридол, пирацетам)
  • витамины А, Е, группы В
  • для улучшения циркуляции крови в мозге применяют ангиопротекторы

В сложных и критичных случаях возможно хирургическое вмешательство.

В нашей клинике Вы можете пройти обследование у квалифицированных специалистов различных направлений.

Приём ведут врачи-невропатологи:

Выберите филиал“Династия” на Новочеркасском пр-те, Красногвардейский район“Династия” на Ленина, Петроградский район“Династия” на Репищева, Приморский район“Династия” во ВсеволожскеВыездная служба

Стоимость услуг врача-невролога

Наименование услуг  Цена в рублях
Санкт-Петербург Всеволожск
Первичный прием невролога 1 ступени 1850 1700
Повторный прием невролога 1 ступени 1650 1500
Первичный прием невролога 2 ступени 2100
Повторный прием невролога 2 ступени 1900
Первичный прием невролога Коляда А. А. 3200
Повторный прием невролога Коляда А.А. 2900
Первичный прием невролога Ерошиной Е.С./Иришиной Ю.А./Цинзерлинг Н.В. 4000 4000
Повторный прием невролога Ерошиной Е.С./Иришиной Ю.А./Цинзерлинг Н.В. 3500 3500
Первичный прием нейрохирурга Холявина А.И. 3300
Повторный прием нейрохирурга Холявина А.И. 2900
Заключение невролога для справки 700 700
МАНИПУЛЯЦИИ
Блокада грушевидной мышцы 2000 2000
Блокада затылочного нерва 1800 1800
Блокада карпального канала 2500 2500
Блокада крестцово-подвздошных суставов 2700 2700
Блокада надлопаточного нерва 1800 1800
Ботулинотерапия 5300 5300
Ботулинотерапия бруксизма и хронической боли в лице 18000
Инфузионное купирование острового болевого синдрома в спине 1750 1750
Плазмолифтинг (1 процедура) 3100 2800
Транкраниальная поляризация при болезни Паркинсона (30 мин) 1800
Фармакопунктура от 1500 от 1500
ЛЕЧЕНИЕ ГОЛОВНОЙ БОЛИ
Ботулинотерапия при хронической мигрени 35000 25900 35000 25900
Таргетное лечение мигрени (1 сеанс) 17900 17900

ЗАПИСЬ НА ЛЕЧЕНИЕ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

Ваша заявка отправлена

Менеджер свяжется с вами для уточнения деталей

Мы ценим ваше обращение в наш медицинский центр «Династия»

Перинатальная энцефалопатия — признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

Диагностика

Такая болезнь выявляется, как правило, на консультации у врача-педиатра и первичном осмотре младенца. После процедуры анамнеза для подтверждения или опровержения диагноза необходимо провести ряд дополнительных исследований, первым из которых является обследование головного мозга малыша при помощи ультразвука.

С целью уточнения предварительного диагноза, а также для оценки кровотока в головном мозге проводятся компьютерная и магнитно-резонансная томографии.

Также при диагностировании подобной патологии ребенка в обязательном порядке должен осмотреть окулист. Не лишним (в более взрослом возрасте) будет дополнительно посетить детского психолога и логопеда.

Лечение

Процедура борьбы с болезнью проводится в отделении патологии для новорожденных и подразумевает соблюдение щадящего режима, полноценное здоровое питание, прием лекарственных препаратов, обладающих различным действием.

Восстановительный период может проходить как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. При таком лечении ребенку прописываются физиотерапевтические процедуры, действие которых направлено на восстановление функций ЦНС и пострадавших от заболевания органов.

Профилактика

К основным профилактическим мерам специалисты относят максимальную минимизацию факторов риска во время беременности и родового процесса. Если же недуг все же дал о себе знать, необходимо начинать борьбу с ним до того, как он перейдет в более тяжелые стадии.

Литература и источники

  • Тарханов И. Р., Фаусек, В. А. Головной мозг // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : в 86 т. (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890—190
  • Абрамченко В.В., Шабалов Н.П. Клиническая перинатология. Петрозаводск, 2004. — 424 с.
  • Шабалов Н.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., Кочеровец В.И., Пальчик А.Б., Шапкайц В.А., Беженарь В.Ф., Берлев И.В., Глуховец Б.И., Иванов Д.О., Бескровный С.В., Кириченко В.Ф., Лисс В.Л., Софронова Л.Н., Васильев В.Е., Петренко Ю.В., Резепова И.В., Рябинин Г.Б., Глуховец Н.Г. Основы перинатологии.Учебник для студентов медицинских вузов. Москва, 2004. 
  • Видео по теме:

    Диагностика энцефалопатии при помощи МРТ – МЕДСИ

    Содержание

    Что такое энцефалопатия и какая она бывает

    Энцефалопатия – это группа заболеваний, синдром, который связан с дегенеративными изменениями в тканях головного мозга. Она проявляется на фоне других нарушений в состоянии организма и поражает как взрослых, так и детей.

    Некоторые хронические недуги или иные недомогания могут привести к ухудшению кровоснабжения и питания кислородом мозговых клеток. По этой причине возникает дистрофия тканей данного органа, что ведет к гибели нейронов.

    Развитие энцефалопатии можно предотвратить, даже если все предпосылки к ее возникновению уже появились. Для этого необходимо проходить регулярное обследование в клинике МЕДСИ, такие как МРТ мозга при энцефалопатии, наблюдаться у врача и неукоснительно соблюдать его рекомендации.

    Виды недуга

    Выделяют два типа классификации данного заболевания – по характеру появления и по его причине.

    По характеру болезнь может быть:

    • Врожденная
    • Приобретенная

    Первый вид проявляется у новорожденных и может быть диагностирован в период беременности или в первую неделю после родов.

    У подростков же и у взрослых людей это заболевание приобретенное. И в данном случае оно может проявиться по таким причинам:

    • Нарушения в сосудах и кровоснабжении
    • Патологические и атипические изменения в тканях мозга (дисцикуляторные), которые делятся на типы:
      • Венозный
      • Атеросклеротический
      • Гипертонический
      • Смешанный
    • Травматическая
    • Алкогольная
    • Токсическая
    • Лучевая

    Стадии заболевания

    В современной медицине насчитывают четыре стадии энцефалопатии:

    • Начальную
    • Умеренную
    • Выраженную
    • Тяжелую

    В первом случае симптомов может не быть. Во втором – они не всегда очевидны и характеры. В третьем симптоматика проявляется гораздо сильнее и нарастает по мере ухудшения состояния. На последней же стадии происходит серьезное поражение тканей головного мозга.

    Причины и симптомы

    Появление энцефалопатии связано с нарушениями кровотока и снабжения тканей мозга кислородом на фоне иных патологий и проблем в жизнедеятельности организма.

    Причинами такого состояния являются:

    • Атеросклеротические изменения в сосудах (в таком случае их стенки уплотняются, и на них появляются различного рода бляшки)
    • Желтуха или иное тяжелое инфекционное заболевание, при которых вырабатывается и не утилизируется чрезмерное количество билирубина
    • Кислородная недостаточность в течение долгого времени из-за проблем с давлением, прерыванием дыхания и другого
    • При врожденной форме – прием матерью во время беременности некоторых лекарств, вредных веществ (алкоголь, никотин)
    • Сердечно-легочная недостаточность (чаще всего проявляется у пожилых пациентов)
    • Сахарный диабет
    • Постоянное использование токсических веществ и алкоголя
    • Слишком низкий уровень сахара в крови, плохое питание
    • Опухоль мозга
    • Облучение
    • Очень часто меняющееся внутричерепное давление
    • Регулярные стрессы
    • Наследственные заболевания – сердечно-сосудистые, нервно-дегенеративные

    Многие из данных нарушений можно выявить, когда врач назначит МРТ головного мозга при энцефалопатии.

    Симптоматика заболевания

    Подозрение на энцефалопатию той или иной природы возникает в следующих случаях:

    • Затяжная депрессия, тревожность, маниакальность
    • Слабость, нетрудоспособность
    • Замедленная реакция, проблемы с памятью, когнитивные нарушения
    • Спазмы, боли, головокружения
    • Нарушения двигательной активности конечностей
    • Проявление психических заболеваний
    • Ухудшение зрения или слуха

    На последней стадии возможно впадение в кому, паралич, а также инфаркт и инсульт.

    Основные методы диагностики энцефалопатии

    Чтобы выявить данное заболевание, недостаточно только провести лабораторные анализы. Необходимо провести и другие типы обследований:

    • Собрать анамнез. Выяснить у больного, были у него хронические недуги, которые могли бы повлиять на ткани мозга
    • Провести внешний осмотр. Определить симптомы, на которые жалуется больной, выяснить, нет ли очевидных физических отклонений
    • Направить пациента на ряд тестов. Они помогут определить когнитивную активность, нарушения памяти, поведения или наличие психических отклонений
    • Провести лабораторные анализы и исследования. МРТ мозга считается при диагностировании энцефалопатии одним из наиболее точных

    Виды лабораторных исследований

    Существует несколько типов анализов с использованием различных приборов, которые помогают выявить энцефалопатию:

    • Магнитно-резонансная томография. Позволяет увидеть одновременно несколько частей и отделов головного мозга и найти нарушения в их развитии
    • УЗИ с применением эффекта Доплера. Оно позволяет увидеть сосуды на всем их протяжении, а также рассмотреть изменения в них даже при минимальном диаметре исследуемого объекта
    • Реоэнцефалография. Исследует сосуды на основе пропускания слабого тока и изменения величин электрического сопротивления тканей
    • Компьютерная томография – тип рентгенологического анализа, который позволяет увидеть признаки перенесенного инсульта и иных патологий
    • ЭЭГ. Запись потенциалов, связанных с общей электрической активностью мозга. Он показывает изменения функций коры данного органа и его более глубоких образований

    Также врач прописывает и другие обследования:

    • Общий анализ крови
    • Динамика изменения давления
    • Анализ на содержание аутоантител – появляются вследствие аутоимунных нарушений
    • Обследование на содержание токсинов (таких, как алкоголь)
    • Наличие метаболических отходов – они не могут использоваться органами

    Что способна выявить МРТ

    МРТ головного мозга при энцефалопатии позволяет рассмотреть детали развития различных отделов мозга, шейной части позвоночника и сосудов. Оно дает наиболее полное, четкое и контрастное изображение в разных плоскостях, что позволяет определить даже незначительные изменения на самой первой стадии появления заболеваний, когда никаких симптомов еще не возникло.

    Благодаря данному обследованию можно выявить:

    • Уменьшение мозгового объема – происходит уничтожение клеток, а также связей между нервными волокнами и нейронами, сопровождается нарушениями в работе коры и подкорки
    • Атрофию коры мозга – проявляется в виде появления тромбов, вызывает гипоксию затылочной и теменной части
    • Разреженность белого вещества – может вызвать психические отклонения
    • Увеличение пространства между мягкой и паутинной оболочками – в нормальном состоянии оно заполнено ликвором, который обеспечивает питание клеток, в патологическом же состоянии может вызвать гидроцефалию или водянку. Обычно эти заболевания проявляются у младенцев. У взрослых же данный симптом может обозначать наличие гематомы или опухоли
    • Атеросклероз мозга – хроническая болезнь, которая характеризуется образованием жировых отложений в виде бляшек на стенках сосудов, в которых затем появляется соединительная ткань и соли кальция. Из-за этого диаметр сосуда сужается, что ведет к дефициту кислорода и питательных веществ в органах
    • Изменение боковых отделов мозга
    • Множество инсультных мелких очагов – ишемический тип недуга, который ведет к появлению инфаркта
    • Чрезмерная активность мозговых желудочков
    • Нарушения строения лобной доли – может привести к ухудшению процесса мышления, речи, поведения
    • Вестибулярные и вегетативные недуги – головокружения, тошнота, нарушение координации движения

    При необходимости может быть использовано исследование с применением контрастного вещества. Это позволяет определить скорость поступления крови как в сосуды, так и в части мозга, в которых питание слишком мало. Также данным способом можно диагностировать наличие других путей снабжения клеток кровью, которые конструирует мозг при дефиците питания.

    Все заболевания такого рода способствуют появлению энцефалопатического синдрома. Поэтому необходимо проходить периодические обследования, особенно если проявился хотя бы один из возможных симптомов.

    Преимущества МРТ при диагностике заболевания

    При использовании МРТ головного мозга энцефалопатия может быть определена с высокой точностью. Четкость изображения позволяет увидеть любые возможные нарушения в лобной, височной, затылочной и теменной зонах, а также в области шейных позвонков.

    Магнитно-резонансная томография обладает рядом преимуществ перед иными методами исследований:

    • Высокая степень информативности, возможность отследить динамические изменения в структурах тканей мозга
    • Безопасность, безболезненность и не инвазивность – не нарушается целостность кожных покровов, не используется рентгенологического излучения
    • Возможность обнаружения заболевания на самой первой стадии, в отсутствие симптомов и иных признаков
    • Обследование происходит с разных сторон, томограмма включает в себя несколько срезовых изображений, но пациенту не нужно двигаться или переворачиваться
    • Данное исследование можно проводить многократно для отслеживания результатов лечения или хирургического вмешательства, динамики протекания заболевания без нанесения вреда организму
    • Результат записывается на электронный носитель и распечатывается, а скорость его появления – не более часа с момента проведения процедуры
    • В отличие от некоторых иных методов МРТ можно применять для диагностики беременных женщин (но не рекомендуется делать этого в первом триместре)

    Так как данный метод основан на явлении магнитного резонанса, то существуют и некоторые противопоказания для его использования:

    • Наличие сердечных клапанов, кардиостимуляторов и подобных приборов, вступающих во взаимодействие с магнитным полем
    • Установленные электронные приборы в некоторых частях тела (таких, как ушные протезы)
    • Присутствие в организме металлических имплантатов или осколков
    • Для приборов закрытого типа вес пациента должен быть не более 130 килограмм, а обхват – до 120 сантиметров
    • Для пациентов с выраженной фобией закрытого пространства нахождение в трубе аппарата также будет затруднительно
    • Психически нездоровым пациентам сложно находиться неподвижно в течение длительного времени
    • В первом триместре беременности (если от данного исследования не зависит жизнь и здоровье) этот метод не используют
    • Если необходимо обследование с контрастом, у пациента не должно быть аллергии на его компоненты
    • Наличие сильных болей, мешающих неподвижно лежать на спине

    Во всех иных случаях МРТ-анализ проводить можно.

    Наличие аппаратов открытого типа за счет их открытой по бокам конструкции позволяет проводить магнитно-резонансное исследование людям с клаустрофобией и большим весом (до 200 килограмм, диаметр тела неважен). Он же помогает проводить такое обследование детям, пожилым людям и пациентам с психическими отклонениями за счет возможности контроля за процессом.

    На стандартном туннельном аппарате для беспокойных или боящихся пациентов можно использовать наркоз.

    Преимущества проведения процедуры в МЕДСИ

    • Сеть клиник МЕДСИ предлагает своим пациентам проведение МРТ мозга при энцефалопатии на различных современных томографах с регулируемым напряжением, которые подходят для пациентов любых возрастных категорий
    • Врачи-рентгенологи высшей квалификационной категории качественно расшифровывают результаты, назначают дополнительные анализы и необходимое в каждом конкретном случае лечение
    • МЕДСИ предлагает срочное обследование в случае травмы или иных оперативных показаний
    • Здесь более двадцати клиник по всей Москве и тридцать типов магнитно-резонансного обследования
    • Есть условия для пациентов с боязнью замкнутых пространств, а также больных с психическими отклонениями, в том числе наиболее щадящий наркоз
    • Используются аппараты, безопасные для беременных женщин и детей
    • Чтобы узнать подробности, необходимо позвонить по телефону 8 (495) 7-800-500

    возможные причины, симптомы и особенности лечения

    Одним из самых страшных заболеваний выступает энцефалопатия у детей. Эта патология может быть врожденной или развиться в процессе жизни. Она представляет собой поражение головного мозга, что может стать причиной развития серьезных осложнений. Под термином «Энцефалопатия» в медицине понимают группу болезней головного мозга невоспалительного происхождения. Это расстройство появляется по многим причинам и обуславливается повреждением клеток мозга. Заболевание развивается из-за патологических изменений нервных клеток в результате нарушения их кровоснабжения, воздействия токсинов или инфекций, гипоксии.

    Характеристика проблемы

    Энцефалопатия у детей – это смешанное расстройство деятельности головного мозга, которое стремительно развивается. Патология часто формируется еще во внутриутробном развитии ребенка на двадцать восьмой неделе беременности женщины или за неделю до родов. Заболевание может проявиться сразу или через несколько лет.

    Когда заболевание является врожденным, диагностируется энцефалопатия у детей перинатальная. Если врач сумеет обнаружить первые признаки болезни и назначить эффективную терапию, в 90 % случаев симптоматика патологии может быть купирована, а риск развития осложнений в будущем сведен к нулю.

    Также патология может развиться в результате повреждений головного мозга в любом возрастном периоде. В этом случае говорят о приобретенной болезни. Она может появиться при травмах головы, расстройства обменных процессов в организме, радиоактивного излучения и нарушения кровообращения.

    При данном заболевании у детей нарушается кровоснабжение головного мозга, в результате чего он не получает достаточное количество кислорода. В медицине энцефалопатия головного мозга у детей – это общие аномальные состояния и болезни головного мозга, развивающиеся из-за гибели его нервных клеток.

    Разновидности заболевания

    В медицине принято выделять следующие виды заболевания в зависимости от травмирующих факторов:

    1. Сосудистая энцефалопатия характеризуется аномальным развитием сосудов, в результате чего мозговое кровоснабжение нарушено.
    2. Дисциркуляторная, при которой нарушен отток крови, вследствие чего она застаивается в головном мозге.
    3. Токсическая, что обуславливается влиянием на клетки мозга различных токсинов при заболевании новорожденных, например, желтухи или гемолитического синдрома. В последнем случае речь идет о билирубиновой энцефалопатии.
    4. Эпилептическая энцефалопатия у детей возникает вследствие перенесенного энцефалита или менингита, характеризуется возникновением эпилептических приступов.
    5. Гипертензивная, при которой повреждаются нейроциты из-за постоянно высокого давления, расстройства деятельности почек и надпочечников.
    6. Посттравматическая развивается по причине повреждения головного мозга, в том числе и во время родовой деятельности.
    7. Болезнь Вернике наблюдается при нехватке витаминов группы В, из-за этого клетки мозга не получают достаточного питания и погибают.
    8. Энцефалопатия у детей перинатальная развивается в результате внутриутробного воздействия негативных факторов на головной мозг.
    9. Резидулярная — появляется в трехлетнем возрасте вследствие воздействия негативных факторов на мозговые клетки.

    Причины появления патологии

    Заболевание чаще всего развивается во внутриутробном периоде, но также оно может сформироваться и у подросших детей вследствие воздействия разных негативных факторов. Самыми частыми причинами выступают:

    1. Наследственная предрасположенность.
    2. Ранняя беременность женщины, угрозы выкидыша или преждевременных родов.
    3. Недоношенность ребенка.
    4. Родовые травмы.
    5. Инфекции и прием медикаментов во время беременности.
    6. Расстройства иммунной системы у ребенка.
    7. Энцефалопатия неуточненная у детей развивается по неизвестным причинам.
    8. Инфекционные заболевания у детей старшего возраста, например, краснуха.

    Факторы риска

    К негативным факторам, которые могут провоцировать развитие энцефалопатии, относятся:

    • аневризма сосудов, их недостаточность;
    • болезни крови, например, токсоплазмоз, лейкоз, высокий уровень билирубина;
    • инфекционные и вирусные заболевания, например, желтуха, гепатит, грипп, пневмония и прочие;
    • болезни внутренних органов;
    • сепсис;
    • сахарный диабет у матери.

    Нервная система детей очень нежная. При получении ЧМТ возрастает риск развития осложнений даже после проведения эффективного лечения. Нередко развивается энцефалопатия у детей.

    Часто патология развивается сразу по нескольким причинам. Лечение будет зависеть от того, что вызвало формирование заболевания, поэтому главная задача врача – точно определить причину развития болезни.

    Симптомы и признаки болезни

    Признаки болезни могут быть незаметными или ярко выраженными, поэтому важно, чтобы ребенок был под наблюдением у невролога. Выраженность симптоматики зависит от расположения органического поражения мозга, от его распространенности и наличия сопутствующих патологий. Большое значение имеет возраст ребенка, а также степень развития нервной системы.

    Обычно энцефалопатия головного мозга у детей симптомы имеет следующие:

    • поздний крик при родах;
    • нарушение сосательного рефлекса;
    • нарушение сна, непрерывный плач;
    • расстройство сердечного ритма;
    • расстройство мышечного тонуса;
    • косоглазие и запрокидывание головы;
    • внутричерепное давление;
    • нарушение памяти в раннем возрасте;
    • гиперактивность или заторможенность;
    • развитие неврозов в виде фобий и панической боязни каких-то объектов и явлений окружающей среды.

    При прогрессировании заболевания все эти признаки становятся более выраженными. У детей появляются обмороки, расстройство интеллекта, задержка умственного развития.

    Признаки патологии в зависимости от ее вида

    Дисциркуляторная и токсическая энцефалопатия у детей симптомы проявляет в нарушении сна, ребенок не может заснуть и постоянно плачет, у него развивается псевдоневрастенический синдром. Со временем появляется головокружение, расстройство координации движений, расстройство кровяного давления, нарушение слуха и зрения, эпилептические приступы. При отсутствии лечения заболевание начинает прогрессировать, ребенок постоянно находится в состоянии прострации, у него повышается тонус мышц, развивается ВСД, нарушаются сухожильные рефлексы.

    При билирубиновой энцефалопатии у ребенка наблюдаются признаки интоксикации организма, потеря аппетита, расстройство дыхания, увеличение температуры тела, закатывание глаз, в тяжелых случаях возможно развитие ДЦП. При появлении отека мозг увеличивается в размерах, из-за чего голова малыша также увеличивается.

    Осложнения и последствия

    Обычно перинатальная энцефалопатия у детей (что это такое, описано выше) может быть вылечена при условии своевременной диагностики и терапии. В случае обширного поражения головного мозга нередко развиваются осложнения:

    • постоянные головные боли;
    • астенический синдром;
    • эпилепсия и гидроцефалия;
    • неврозы и депрессии;
    • ДЦП;
    • слабоумие;
    • синдром Дауна;
    • шизофрения во взрослом возрасте;
    • заболевания органов зрения.

    Тяжелые последствия

    Энцефалопатия, что это у детей до года — известно многим, заболевание может иметь страшные последствия в виде недостатка питания клеток головного мозга. В результате этого они погибают, провоцируя остановку развития важных отделов и функций организма. При патологии смешанного типа возможно развитие закупорки сосудов мозга. В случае большого участка поражения вероятность смертельного исхода высока. Самыми тяжелыми осложнениями в данном случае выступают:

    • потеря зрения;
    • афазия и дизартрия;
    • ишемический инсульт.

    При первых признаках патологии необходимо незамедлительно пройти курс лечения для предупреждения развития осложнений и отека головного мозга.

    Диагностические мероприятия

    Перинатальная и резидуальная энцефалопатия у детей, что это такое — подробно описано в данной статье, диагностируется на основании анамнеза и осмотра ребенка, а также результатов лабораторных и инструментальных исследований. В ходе осмотра пациента врач измеряет артериальное давление, затем направляет на лабораторные анализы крови и мочи, а также спинномозговой жидкости. Для выявления причин развития патологии ребенок направляется на такие диагностические мероприятия:

    1. МРТ и КТ.
    2. Ангиография головного мозга.
    3. Допплерография и ЭЭГ.
    4. УЗИ.

    По результатам вышеперечисленных исследований ставится диагноз «энцефалопатия» у детей.

    Терапия

    Лечение необходимо начинать сразу после проявления первых симптомов патологии. Обязательно терапия должна включать диету, которая предполагает исключение из рациона соли, насыщенных жиров, холестерина. Рекомендуется употреблять такие продукты, которые содержат большое количество йода, витаминов и аскорбиновую кислоту. Совместно с этим родители должны обеспечить ребенку прогулки на свежем воздухе, лечебную физкультуру, массаж. Фитотерапия хорошо устраняет признаки проявления заболевания, она способна свести к минимуму негативные последствия патологии. Возможно в качестве дополнительного метода терапии применять эфирные масла, например, ромашки или лаванды.

    Медикаментозное лечение

    Лечение энцефалопатии у детей является долгим и сложным процессом. Главной задачей терапии выступает устранение причины развития патологии и восстановление пораженных клеток головного мозга насколько это возможно. Врач назначает следующие группы препаратов:

    1. Нейропротекторы для восстановления поврежденных клеток мозга.
    2. Лекарства, которые направлены на улучшение кровообращения и оттока венозной крови.
    3. Седативные препараты или транквилизаторы для снижения пульсации в клетках.
    4. Гормональные и сосудорасширяющие препараты в виде инъекций, например, «Папаверин» или «Но-шпа».
    5. Лекарства от мигрени и головокружения.
    6. Витаминные и минеральные комплексы для улучшения обменных процессов в нервных клетках.
    7. Медикаменты, которые устраняют признаки проявления болезни.
    8. Электрофорез.

    Дозировку медикаментов подбирает врач в зависимости от возраста пациента и степени проявления симптоматики. После прохождения первого курса терапии ребенка ставят на учет к неврологу, а также он должен периодически проходить обследование. Сама терапия может проводиться амбулаторно или в стационаре под постоянным контролем медиков. В тяжелых случаях энцефалопатия у детей требует искусственной вентиляции легких, гемодиализа или питания при помощи зонда. Нередко может требоваться хирургическое вмешательство для нормализации кровообращения в головном мозге. В современной медицине практикуется такое лечение, как пересадка стволовых клеток. Медики утверждают, что данная методика является высокоэффективной.

    Совместно с этим ребенку назначается массаж, ЛФК, фитотерапия, а после лечения и плавание.

    Прогноз

    Прогноз заболевания обычно благоприятный при своевременно начатом лечении. Большинство детей выздоравливают, не имея последствий и осложнений во взрослом возрасте. В тяжелых случаях возможно развитие необратимых процессов, которые приводят к инвалидности. Нередко в данном случае у детей происходит задержка развития, гидроцефалия, ВСД, ДЦП, шизофрения, эпилепсия. Поэтому важно замечать первые симптомы патологии.

    Профилактика

    К методам профилактики относят:

    • своевременная терапия инфекционных и вирусных заболеваний у беременной женщины или у новорожденного ребенка;
    • предупреждение появления гипоксии плода;
    • предупреждение влияния токсинов на детский организм;
    • исключение пагубных привычек у беременной женщины.

    Для исключения родовой травмы врач должен быть внимательным и аккуратным, будущая мать должна соблюдать все рекомендации акушеров и врача во время родовой деятельности. По мере взросления ребенка необходимо не допускать возникновения стрессовых ситуаций. Ребенок должен быть научен правилам безопасности на улице, дома и в детских учреждениях во избежание травм головы. Родители должны следить за здоровьем и питанием детей.

    Диагностирование энцефалопатии у детей является трагедией для родителей. Но данное заболевание можно вылечить, необходимо только начать лечение как можно раньше. При обнаружении патологии сразу после рождения у ребенка есть все шансы на полное выздоровление.

    Церебрастенический синдром (ЦАС) у детей — лечение в Москве

    Церебрастенический синдром (ЦАС) — неспецифический неврологический синдром у детей, характеризующийся повышенной утомляемостью, снижением концентрации внимания, ухудшением памяти. В основе церебрастенического синдрома лежит органическое поражение мозга.

    Причины церебрастенического синдрома

    Причины развития этого синдрома у детей могут лежать еще в перинатальном периоде — патологическое протекание беременности или родов (внутриутробная гипоксия, недоношенность, прием недопустимых лекарств и токсинов, родовые травмы) могут повлечь за собой последствия. Перенесенные нейроинфекции, черепно-мозговые травмы, хирургическое вмешательство также могут негативно сказаться на формировании нервной системы ребенка и созревании структур мозга.

    Последствия

    ЦАС в детском возрасте весьма негативно влияет на процессы обучения и воспитания. Интеллект у таких детей, как правило, достаточный, но из-за сложностей в обучении возможно отставание в учебе от сверстников. Такой ребенок плохо усваивает и запоминает учебный материал, так как он быстро утомляется и легко отвлекается. Он капризен, имеет частые перепады настроения и может быть раздражителен и апатичен. На фоне ЦАС возможно развитие различных неврозов, логоневрозов, энуреза, страхов, фобий.

    Диагностика

    Диагностика ЦАС проводится детским неврологом, с консультацией психиатра или психолога. Прежде всего, необходимо установить причину развития ЦАС — детально собрать анамнез ребенка со слов мамы. Возможно использование инструментальных методов для исследования органических изменений в структурах мозга — КТ, МРТ, ЭЭГ.

    Лечение

    Лечение проводится комплексное, включает в себя медикаментозную психотерапию. Врач может назначить лекарства, укрепляющие нервную систему и улучшающие трофику. Психотерапия направлена на коррекцию социальной адаптации ребенка. При лечение ЦАС показаны остеопатическое лечение, массаж, рефлексотерапия. Действия родителей также играют важную роль в реабилитации ребенка с ЦАС — необходимо контролировать соблюдение ребенком режима сна, отдыха, питания, ограничивать использование компьютера, гаджетов, телевизора, приучить к спорту и закаливанию.

    границ | Неонатальная энцефалопатия: необходимость распознавания множественной этиологии для оптимального лечения

    Введение

    Неонатальная энцефалопатия (НЭ) — сложное заболевание новорожденных, характеризующееся нарушением сознания, судорогами, снижением тонуса, неспособностью начать или поддерживать дыхание (1) и ассоциированное с полиорганной дисфункцией (2). Заболеваемость НЭ оценивается в 3 случая на 1000 живорождений (3). НЭ может быть вызвана целым рядом причин и является клиническим термином, не определяющим этиологию.Единственным доступным методом лечения является терапевтическая гипотермия (ТГ) с максимальным эффектом, если она начата в первые 6 часов жизни (4). Существует множество причин НЭ, таких как гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ), перинатальные инфекции, аномалии плаценты, метаболические нарушения, коагулопатии и неонатальный сосудистый инсульт (рис. 1). Однако более чем в половине случаев причина НЭ остается неустановленной (5).

    Рисунок 1 . Многофакторная этиология неонатальной энцефалопатии.Многие факторы предрасполагают к возникновению неонатальной энцефалопатии либо по отдельности, либо в комбинации, включая (A) Факторы риска преконцепции, (B) Материнские дородовые/интранатальные сопутствующие заболевания или события, (C) Плацентарная патология, (D) Гипоксия-ишемия, (E) Перинатальная инфекция, (F) Неонатальный инсульт или тромбофилия, (G) Метаболические нарушения и (H) Генетические и эпигенетические аномалии. ПРОМ, длительный разрыв плодных оболочек; ЗВУР, задержка внутриутробного развития.

    Использование термина НЭ против ГИЭ является спорным. Было предложено использовать термин НЭ для доношенных и поздних недоношенных детей без идентифицируемых сигнальных событий (6, 7). Трудно доказать наличие церебральной гипоксической ишемии, кроме животных моделей и отдельных случаев неонатального инсульта. Все текущие параметры, включая рН и судороги, неспецифичны (7). Некоторые модели повреждения головного мозга, наблюдаемые у пациентов с НЭ, могут быть вызваны гипоксией-ишемией на животных моделях, но это не доказывает, что все НЭ вызваны ГИЭ (7).Несколько опубликованных популяционных исследований показали, что дородовые и неасфиксические факторы риска связаны с НЭ (6). Напротив, некоторые авторы утверждают, что ГИЭ является причиной НЭ в 50–80% случаев на основании клинических, ЭЭГ и МРТ-критериев (1). Поэтому в этом обзоре мы использовали термин НЭ и стремились рассмотреть различные этиологии, связанные с НЭ.

    Материнские факторы

    Материнская гипертония (16%) была важным антенатальным фактором риска НЭ в реестре неонатальной энцефалопатии Vermont Oxford Network ( n = 4165).Также была более высокая распространенность клинического хориоамнионита, длительного разрыва плодных оболочек и материнского гипотиреоза. Хотя острое удушье было зарегистрировано в 15% случаев, связь с воспалением была обнаружена в 24% случаев (5).

    Популяционное исследование в Западной Австралии показало, что социально-экономический статус, семейный анамнез судорог, неврологические проблемы и зачатие после лечения бесплодия были независимыми факторами риска НЭ до зачатия ( n = 164) (8).Другими важными дородовыми факторами риска были заболевания щитовидной железы у матери, кровотечения во время беременности, вирусные заболевания, преэклампсия, аномалии плаценты, задержка внутриутробного развития и перенашивание плода (8). Идентифицируемые дородовые факторы риска НЭ были обнаружены в 69% случаев, интранатальные факторы риска — в 5%, как дородовые, так и интранатальные — в 24% и отсутствие факторов риска — в 2%. Только в 4% случаев НЭ была выявлена ​​только интранатальная гипоксия без каких-либо дородовых или преконцепционных факторов риска (9). Было обнаружено, что задержка роста в развитых странах и беременность двойней в развивающихся странах связаны с НЭ.Заболевание щитовидной железы у матери, дородовой уход, инфекция, ведение родов и родоразрешение являются важными факторами в исследовании 27 новорожденных с НЭ и 100 контрольных детей (3). Дородовые (74 против 18%), интранатальные (67 против 19%) и острые интранатальные события (33 против 2%) более вероятны у новорожденных с НЭ по сравнению с контрольной группой. Таким образом, в неонатальной истории болезни важен подробный материнский анамнез, который может быть путем к профилактическим стратегиям в будущем.

    Из 45 новорожденных с НЭ у 36 % было сигнальное событие, у 40 % — хориоамнионит и у 11 % — и то, и другое.Если исключить сигнальные события, то потенциальными антенатальными факторами риска для СВ (10).

    Гипоксия-ишемия

    Хотя концепция гипоксии-ишемии четко выражена в моделях на животных, возможно, она не является подходящей терминологией для использования во всех случаях НЭ у новорожденных у людей. «Доза» и продолжительность гипоксии, а также степень ишемии могут быть непосредственно измерены на животной модели.Тем не менее, у новорожденных людей это неизвестно, если нет дозорного события и впоследствии не используются суррогатные маркеры гипоксии. Бадави и др. показали, что интранатальная асфиксия считалась сопутствующим фактором в 29% случаев НЭ и изолированным фактором только в 4% случаев (9). Было обнаружено, что интранатальная гипоксия-ишемия является фактором, способствующим 30% случаев НЭ в развитых и 60% в развивающихся странах (3). Американский колледж акушеров и Американская академия педиатрии определили дозорное событие в своем документе по неонатальной энцефалопатии и неврологическому исходу (Obstet Gynecol 2014).Следующее соответствует острому перипартальному или интранатальному событию: сигнальное гипоксическое или ишемическое событие, возникающее непосредственно перед или во время родов и родоразрешения, например, разрыв матки или тяжелая отслойка плаценты; паттерны монитора сердечного ритма плода, соответствующие острому перинатальному или интранатальному событию; время и тип паттернов повреждения головного мозга, основанные на исследованиях изображений, согласующихся с этиологией острого перинатального или интранатального события и отсутствием доказательств других проксимальных или дистальных факторов, которые могли бы быть способствующими факторами.Кроме того, сочетание низкой оценки по шкале Апгар, ацидемии, отклонений от нормы на кардиотокограмме, изменений на МРТ, соответствующих гипоксии-ишемии, и полиорганной дисфункции связаны с гипоксически-ишемической этиологией, но в равной степени могут быть изменены сепсисом или другими причинами НЭ. Асфиксические роды и воспаление присутствовали только в 12,6% случаев церебрального паралича (11). У новорожденных с НЭ ( n = 405) следующие факторы были независимо связаны с НЭ ( p -значение = 0,001), в том числе: только 1 дородовой (гестационный возраст> 41 нед) и 7 интранатальных факторов, включая длительное излитие плодных оболочек, аномальные кардиотокограмма, густой меконий, сигнальные события, плечевая дистоция, тугой затылочный канатик и неудавшийся вакуум (12).В когорте из 26 новорожденных с сигнальными событиями НЭ (aOR 74,9, 95% ДИ 11,9-бесконечность, p <0,001) и записью частоты сердечных сокращений плода категории 3 (28,0% против 4,0%, p = 0,002) связанный с НЭ (13). В когорте из 45 новорожденных у 36% были сигнальные события, а у 11% были как сигнальные события, так и хориоамнионит (10).

    Нейровизуализация с использованием магнитно-резонансной томографии, обычной, диффузионной и спектроскопии в период от 24 до 96 часов жизни дает полезное руководство относительно потенциального времени мозгового инсульта, особенно диффузных аномалий.Аномалии, вызванные повреждением головного мозга, становятся наиболее очевидными через 7 дней при использовании качественной МРТ, диффузии и спектроскопии. Глубокие ядерные повреждения серого вещества или водораздела коры головного мозга развиваются по четко определенной картине повреждения головного мозга и типичны для гипоксически-ишемического повреждения головного мозга у новорожденных. Генетические и метаболические причины могут быть выяснены, если на МРТ выявляется другая картина повреждения головного мозга или эволюция повреждения. Признаками того, что перинатальная гипоксия-ишемия не была причиной НЭ, на МРТ предполагаются следующие признаки: порэнцефалия, очаговый артериальный инфаркт, венозный инфаркт, изолированное внутрипаренхиматозное или внутрижелудочковое кровоизлияние или атипичные паттерны метаболических энцефалопатий.

    При НЭ, связанном с острым сигнальным событием (ГИЭ), типичная картина повреждения на МРТ показала вовлечение базальных ганглиев, таламусов с ассоциированной задней ножкой внутренней капсулы и, в тяжелых случаях, вовлечение ствола головного мозга (14). При НЭ без документированного сигнального события поражение базальных ганглиев или таламуса (БГТ) также связано с изменениями белого вещества в 50% случаев (14). БГТ с обширным поражением белого вещества (БВ) была обнаружена у 14%, БГТ с БВ легкой и средней степени тяжести — в 56%, изолированное повреждение таламуса — в 5%, умеренное повреждение БВ только в 2% и легкая БВ или нормальные результаты — в 23% в 48 младенцев с ГИЭ.Внутренняя капсула была аномальной у 93% пациентов с умеренным и тяжелым повреждением БВ и была связана с летальным исходом и ДЦП у 86% пациентов (15).

    Характер повреждения головного мозга может указать на возможную причину, например, повреждение коры и белого вещества (очаговое/многоочаговое) может быть связано с плацентарной недостаточностью и хориоамнионитом. Ранняя категоризация пациентов в соответствии с типом повреждения головного мозга может привести к другому терапевтическому подходу, поскольку на животных моделях было показано, что разные уровни гипотермии защищают от повреждения коры или глубокого серого вещества, поэтому для максимальной пользы могут потребоваться специальные протоколы гипотермии для пациента.Точно так же в моделях на животных разные режимы охлаждения, системные и избирательные, приводят к разной температуре мозга (16).

    Трудно окончательно установить наличие, продолжительность и степень гипоксии и ишемии у новорожденных, поэтому используются суррогатные маркеры, такие как рН и судороги (7). Таким образом, биомаркеры мультиорганного поражения могут быть полезны для диагностики или оценки тяжести гипоксической ишемии и прогнозирования исхода НЭ. Сердечный тропонин является маркером ишемии миокарда у новорожденных и детей и высвобождается из миоцитов после повреждения их мембраны.Сердечный тропонин I (cTnI) был значительно выше у новорожденных с ГИЭ в первые 48 часов по сравнению с контрольной группой ( p < 0,0005) (17). Сердечный TnI был повышен у новорожденных с более высокой степенью НЭ и у тех, кто нуждался в инотропных препаратах (18). Пороговое значение <0,22 нг/мл для нормотермии и <0,15 нг/мл для гипотермии новорожденных с НЭ предсказывало нормальный исход развития нервной системы (19).

    Гипоксия приводит к усилению эритропоэза и высвобождению незрелых ядерных эритроцитов (нэритроцитов) в кровоток (20).Уровень нэритроцитов в пуповинной крови был значительно выше у новорожденных с асфиксией по сравнению с контрольной группой, а также коррелировал с показателем Апгар через 1 мин, рН и развитием НЭ (20). Количество ядерных эритроцитов на 100 лейкоцитов было выше у новорожденных с НЭ по сравнению с контрольной группой, у младенцев с умеренной/тяжелой НЭ по сравнению с легкой ( p = 0,016) и у новорожденных с плохим исходом развития нервной системы ( p = 0,03) ( 21). Таким образом, стандартизированное измерение воздействия клинической гипоксии было бы ценным с использованием комбинации этих маркеров и могло бы помочь в определении времени инсульта и корреляции с доклиническими моделями животных.

    Инфекция

    Риск спастического церебрального паралича (ДЦП) и квадриплегического ДЦП повышался, если имело место сочетание инфекции и асфиксии (22). Уровни интерлейкина (IL)-6 через 6 часов связаны с отклонениями от нормы при неврологическом обследовании (23). НЭ, инотропная поддержка, судороги без менингита, потребность в интубации и более низкая 5-минутная оценка по шкале Апгар были более вероятными у новорожденных с ХП при наличии материнской инфекции по сравнению с ХП без инфекции (22).

    Материнские и ранние неонатальные инфекции представляют собой диагностическую проблему.Ведутся споры о том, может ли скрытая инфекция, не выявляемая обычными культуральными методами, быть связана с неврологическими повреждениями во всех возрастных группах. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) выявила 11 случаев бактериемии у новорожденных с энцефалопатией в Африке, у которых был отрицательный результат посева крови (NE n = 201). ПЦР в сочетании с посевом крови привела к обнаружению бактериальных продуктов в 8,9% случаев НЭ по сравнению с 3,1% при использовании только посева крови (24). В метаанализе стрептококки группы B (GBS) были связаны с NE в 0.58% случаев и смертность были выше при СГБ плюс НЭ по сравнению с одним НЭ (25). В когорте из 45 новорожденных у 40% был хориоамнионит, а у 11% были как сигнальные события, так и хориоамнионит (10).

    Терапевтическая гипотермия задерживает рост и пиковую реакцию С-реактивного белка (СРБ), а также приводит к снижению количества лейкоцитов и количества нейтрофилов по сравнению с нормотермическими новорожденными (26). Этот эффект гипотермии на замедление развития естественных воспалительных маркеров следует учитывать при выборе антибиотикотерапии и продолжительности лечения новорожденных с НЭ.

    Таким образом, полная оценка сепсиса необходима для всех детей с НЭ. Не существует стандартного руководства по проведению люмбальной пункции во всех случаях НЭ, и оно может быть выбрано в каждом конкретном случае. Младенцы с повышенным WCC и CRP или факторами септического риска могут быть кандидатами. Существуют также технические и практические проблемы при выполнении люмбальной пункции у младенцев с НЭ, которые ригидны из-за ТН, а также часто изначально имеют отек головного мозга при УЗИ черепа.

    Плацентарные аномалии

    Поражение пуповины, хориоамнионит, васкулит плода, меконий хорионической пластинки и тромботическая васкулопатия плода часто встречались среди плацентарных поражений у пациенток с НЭ ( n = 23) (27).Поражения плаценты, указывающие на тромбоз и снижение фетоплацентарного кровотока, являются значительными и независимыми факторами риска НЭ ( n = 93) (28). Наличие более чем одного поражения плаценты увеличивает вероятность НЭ, но корреляции между патологией плаценты и характером повреждения на МРТ не было ( n = 56) (29). Аномальная плацентарная патология была обнаружена у 29% новорожденных с сигнальными событиями и у 73% новорожденных без сигнальных событий ( p = 0,0001), подвергшихся терапевтической гипотермии (30).Воспалительные поражения плаценты чаще наблюдались у новорожденных без сигнальных событий ( p = 0,002) (30). Хронический виллит был связан с повреждением базальных ганглиев (BGT), тогда как присутствие ядерных эритроцитов, снижение созревания плаценты и хронический виллит также приводили к повреждению белого вещества/водораздела наряду с вовлечением BGT ( n = 95) (31).

    Доказательства связи хориоамнионита с НЭ различны. Предполагается, что время инфицирования и степень воспалительной реакции могут привести либо к прекондиционированию, либо к сенсибилизации и могут вызвать либо защитный эффект, либо дальнейшее усиление перинатального повреждения головного мозга соответственно (32).Этот эффект был показан на животных моделях. Липополисахарид (ЛПС), вводимый за 4–6 часов до 20- и 50-минутного воздействия HI, приводил к усилению повреждения головного мозга. Однако введение LPS за 24 часа до 50-минутного воздействия HI приводило к значительному уменьшению повреждения головного мозга (32). СА была обнаружена у 8 новорожденных с признаками перинатальной асфиксии (всего n = 23) (27). Младенцы с НЭ и ТН имели более высокие шансы развития ХА по сравнению с детьми, не получавшими ТН ( n = 98) (33).СА, васкулит и фунисит были связаны с НЭ I степени, виллит — с НЭ II и фунисит — с НЭ III степени у 141 новорожденного с НЭ и 309 детей из контрольной группы (29). КА была связана с более низким риском повреждения головного мозга и плохим когнитивным исходом по сравнению с не-КА (скорректированное ОШ 0,3; 95% ДИ 0,1–0,7, p = 0,004) у новорожденных с НЭ ( n = 258), хотя только 20 новорожденных имели гистологические признаки ХА. В той же когорте новорожденные с признаками сепсиса имели более высокие шансы повреждения зоны водораздела и аномальных нейромоторных показателей, чем новорожденные без каких-либо клинических признаков ( p = 0.007) (34). У 120 новорожденных с сочетанием перинатального ацидоза, НЭ и хориоамнионита с реакцией плода или без таковой, а также очаговым/диффузным хроническим ворсином независимо ассоциировались с тяжестью НЭ (35). Единственным индивидуальным предиктором аномального исхода развития нервной системы через 22–24 месяца после терапии гипотермией был диффузный хронический виллит. Гистологический СА имел плохую прогностическую ценность для развития энцефалопатии и смерти при НЭ ( n = 51) (36), но материнская лихорадка ( n = 336) в родах была независимым фактором для НЭ (скорректированное ОШ 4.72, 95% ДИ 1,28–17,4) (37). Клинический хориоамнионит был связан с более высокими уровнями ИЛ-6, ИЛ-8 в пуповинной крови и регулировался активацией нормальных Т-клеток, экспрессируемых и секретируемых (RANTES) при НЭ ( n = 61). В когорте из 67 новорожденных хориоамнионит НЭ был связан как клинически, так и гистологически со стойким метаболическим ацидозом и может предсказывать неблагоприятный неврологический исход (38).

    Патологию плаценты называют «черным ящиком» беременности. Стандартизированная классификация результатов плацентарной патологии необходима для дальнейшего определения этиологии НЭ (39).

    Нарушения обмена веществ

    Метаболические нарушения являются редкой причиной НЭ, но их всегда следует учитывать. Врожденные нарушения обмена веществ (ВЭМ) проявляются в неонатальном периоде после нормального периода хорошего самочувствия и отсутствия признаков перинатальной асфиксии, но неврологические и полиорганные поражения могут проявляться как НЭ (40). Митохондриальные нарушения также являются важной причиной НЭ (41).

    Амплитудно-интегральная электроэнцефалограмма (аЭЭГ) была аномальной у 27 новорожденных с ИЭМ, причем наиболее устойчивыми признаками были аномальная фоновая активность и судороги.Не было различий в аЭЭГ при энцефалопатии, связанной с ИЭМ или НЭ, и дифференцировать их можно было только при клиническом подозрении (42). Единственным метаболическим нарушением с диагностической ЭЭГ является некетотическая гиперглицинемия с начальным паттерном «подавление-всплеск», переходящее в гипсаритмию в раннем или среднем младенчестве и диагностируемое путем измерения уровня глицина в спинномозговой жидкости (42). Имеются также сообщения об отдельных случаях ИЭМ, таких как дефицит сульфитоксидазы и цитохрома С, проявляющийся в виде НЭ (43, 44).

    Результаты МРТ

    могут варьироваться в зависимости от типа врожденной ошибки метаболизма (IEM) и могут варьироваться от поражений белого вещества до вовлечения глубоких серых ядер. Митохондриальные энцефалопатии имеют симметричное двустороннее распространение и изначально могут быть диагностированы как НЭ (45). Метаболические нарушения следует заподозрить, если нет явных событий во время родов, стойкого лактоацидоза и/или гипогликемии (45) и начато обследование. Различные модели повреждения головного мозга на МРТ могут помочь в дифференциации метаболических нарушений от НЭ.Вовлечение бледного шара при ИЭМ встречается чаще, чем при НЭ, хотя картина повреждения при дефиците сульфитоксидазы и дефиците молибденового фактора может имитировать НЭ (46).

    Изолированные судороги связаны с такими нарушениями, как пиридоксин-ответные судороги, некетотическая гиперглицинемия (NKH), дефицит дигидропиримидиндегидрогеназы, дефицит сульфитоксидазы (либо изолированный, либо как часть дефицита кофактора молибдена), 4-аминобутиратаминотрансферазы (ГАМК-трансаминазы) дефицит, судороги, реагирующие на фолиевую кислоту, дефицит 3-фосфоглицератдегидрогеназы, дефицит гуанидиноацетатметилтрансферазы (GAMT) и дефицит переносчика глюкозы (GLUT-1).У детей с полиорганным поражением, судорогами, метаболическим ацидозом, молочнокислой ацидемией, гипераммониемией могут быть: органические ацидемии, дефекты цикла мочевины, пероксисомальные нарушения (например, синдром Зельвегера) или митохондриальные нарушения.

    Подробный семейный анамнез для установления факторов риска, таких как кровное родство родителей или ранее больной ребенок, важен, поскольку большинство врожденных нарушений метаболизма имеют аутосомно-рецессивное или материнское наследование. Базовые исследования, такие как электролиты, аммиак, аминокислоты в сыворотке, лактат, ацилкарнитин и органические кислоты в моче, могут быть рассмотрены при НЭ (40).Метаболические тесты сопряжены с трудностями, так как их может потребоваться повторить, если во время отбора проб ребенок очень плохо себя чувствует с полиорганной дисфункцией (46). Недавние исследования показали большой потенциал метаболомики в качестве биомаркеров НЭ. Было показано, что уровень сукцината повышен у детей с тяжелой формой НЭ (47).

    Тромбофилия и неонатальный инсульт

    Асфиксия (в 4% случаев) вовлечена в патогенез неонатального инсульта (48). Фокальные клонические судороги являются наиболее частым проявлением неонатального инсульта (49), и 6 детей с инсультом были обнаружены в когорте НЭ ( n = 124) (50).У этих детей, как правило, были судорожные припадки, а исходы развития нервной системы были хуже, чем у остальных детей из когорты. Нарушения свертывания крови, такие как полицитемия, фактор V Лейдена, нарушения гемоглобина и мутации протромбина, не были обнаружены у 4 из 6 исследованных пациентов (50).

    В моделях на животных повышение уровня гомоцистеина приводило к увеличению провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли альфа (TNFα), интерлейкин 1 бета (IL-1β) и IL-6 в гиппокампе и коре головного мозга.Это провоспалительное состояние может быть причиной нейрональных и цереброваскулярных эффектов, наблюдаемых у взрослых (51). Роль гомоцистеина или полиморфизма гена метилентетрагидрофолатредуктазы в возникновении неонатального повреждения головного мозга не ясна (52). В когорте из 118 новорожденных с НЭ было обнаружено, что поражение белого вещества/водораздела с большей вероятностью связано с гипогликемией, полиморфизмом метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР) и уровнями гомоцистеина в плазме в верхнем квартиле нормы (52).

    Генетические и эпигенетические аномалии

    Отсутствуют опубликованные данные, связывающие генетическую предрасположенность с развитием НЭ. У 40 пациентов с НЭ генетическая изменчивость протромбиновых факторов, таких как протромбин G20210A, фактор V Leiden G1691A и метилентетрагидрофолатредуктаза [MTHFR] C677T и ген фактора некроза опухоли, не влияли на классификацию НЭ, ЭЭГ, смерть, УЗИ черепа (УЗИ) , неврологический исход при выписке, через 6 и 12 месяцев. Полиморфизм гена интерлейкина-6 (IL-6 174GC) имел защитный эффект и был связан с нормальной ЭЭГ, краниальным УЗИ и неврологическим обследованием при выписке (53).В ретроспективном исследовании случай-контроль 11 новорожденных с НЭ у матерей была обнаружена более высокая частота полиморфизма MTHFR (7 гомозиготных и 4 гетерозиготных) по сравнению с контрольной группой (54). Генетический полиморфизм может увеличить риск или тяжесть неонатального повреждения головного мозга при НЭ и должен учитываться (53).

    Продольное исследование родителей и детей Avon, в котором приняли участие в общей сложности 7611 доношенных детей, было генотипировано, и мерой воздействия было наличие одного или нескольких минорных аллелей в одном из 3 SNP (rs2284411, rs2498804, rs1835740).Первичным исходом была потребность в реанимации при рождении, что было связано с rs1835740 (55). Необходимы более крупные международные совместные исследования для получения необходимого количества пациентов для изучения генетических связей и разделения пациентов по этиологии.

    Другой категорией детей с генетической причиной неонатальной энцефалопатии являются дети с неонатальными миопатиями и энцефалопатиями. Пациенты с наследственными миопатиями (центронуклеарная миопатия) могут иметь неонатальный дистресс, гипотонию и признаки, указывающие на ГИЭ (56).Врожденная миотоническая дистрофия 1 типа характеризуется гипотонией и выраженной генерализованной слабостью при рождении, нередко с дыхательной недостаточностью, умственной отсталостью и ранней смертью. Это вызвано расширением тринуклеотидного повтора CTG в некодирующей области DMPK .

    В будущем подробное генотипирование, включая более легкий доступ к методам микрочипов в клинических условиях, предоставит больше информации, позволяющей проводить индивидуальную помощь и потенциально классифицировать младенцев по генотипу.

    Нейровизуализация

    На МРТ можно увидеть различные типы повреждений, но это не исключает ГИЭ как причины повреждения. Характер повреждения зависит от тяжести, продолжительности и повторяемости гипоксической ишемии и может приводить к поражению базальных ганглиев, таламуса, ствола головного мозга и/или белого вещества головного мозга в различных сочетаниях (1). При глубокой гипоксии преимущественно повреждаются более глубокие серые структуры — базальные ганглии и таламусы. Это объясняется тем, что эти участки миелинизированы и имеют более высокую скорость метаболизма.Состояния, которые снижают, а не вызывают полное прекращение кровотока, такие как анемия и гиповолемия, связаны с повреждением коры головного мозга, и более глубокие серые структуры сохраняются (57). В когорте из 245 пациентов с НЭ у 197 (80 %) результаты МРТ соответствовали острому перинатальному инсульту. МРТ у 40 детей (16%) была нормальной. У 9 детей (4%) помимо гипоксически-ишемического инсульта на МРТ были обнаружены признаки тромбоза/инфаркта, генетических нарушений, антенатального инсульта и митохондриального (дефицит комплекса I).Нейровизуализация у 8 (3%) младенцев с клиническим диагнозом НЭ показала либо врожденные нарушения метаболизма, нервно-мышечные расстройства, либо отсутствие диагноза, и эти данные не соответствовали гипоксической ишемии (48). Плацентарный виллит высокой степени неизвестной этиологии ( n = 4) был обнаружен в когорте из 36 пациенток, связанных с повреждением белого вещества, вторичным по отношению к воспалению/окислительному стрессу в перинатальном периоде (58).

    Значение для терапии

    Гипотермия может принести разную пользу всем младенцам с НЭ.Таким образом, определение точной этиологии в каждом случае НЭ имеет значение для лечения, поскольку существуют некоторые поддающиеся лечению причины, которые требуют быстрого определения для оптимального лечения. Использование бактериальной ПЦР для выявления инфекции у новорожденных с НЭ может быть более полезным, чем только посев крови с низким бактериальным выходом, а также гипотермия может уменьшить воспалительную реакцию. Гистология плаценты отражает внутриутробную среду и может прояснить основную этиологию. Все новорожденные с риском ИЭМ должны быть обследованы на наличие метаболических нарушений, так как этим пациентам может помочь специфическая терапия, а не гипотермия.Аналогичным образом следует рассмотреть возможность проведения скрининга на тромбофилию у пациентов из группы риска, таких как пациенты с инсультом, семейным анамнезом тромбофилии. Детальная оценка этиологии НЭ важна для выявления излечимых причин и классификации этой гетерогенной группы новорожденных, чтобы можно было подобрать соответствующее лечение в соответствии с этиологией и улучшением отдаленных результатов. Аналогичным образом будет полезно стратифицировать большие многоцентровые когорты младенцев с НЭ по этиологии, чтобы полностью понять этиологию, ответ на лечение гипотермией и отдаленные результаты.

    Вклад авторов

    SA: основной автор; ТС: помог с поиском соответствующих статей и рисунков; EM: автор-руководитель.

    Заявление о конфликте интересов

    Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

    Ссылки

    2. Shah P, Rip Hagen S, Beyene J, Perlman M. Полиорганная дисфункция у детей раннего возраста с постасфиксической гипоксически-ишемической энцефалопатией. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . (2004) 89:F152–F155. doi: 10.1136/adc.2002.023093

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    3. Kurinczuk JJ, White-Koning M, Badawi N. Эпидемиология неонатальной энцефалопатии и гипоксически-ишемической энцефалопатии. Ранний Хам Дев . (2010) 86:329–38. doi: 10.1016/j.earlhumdev.2010.05.010

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    4. Джейкобс С.Е., Берг М., Хант Р., Тарнов-Морди В.О., Индер Т.Е., Дэвис П.Г.Охлаждение новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. Система базы данных Cochr, версия . (2013) 1:CD003311 doi: 10.1002/14651858.CD003311.pub3

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    5. Нельсон К.Б., Бингэм П., Эдвардс Э.М., Хорбар Д.Д., Кенни М.Дж., Индер Т. и соавт. Предшественники неонатальной энцефалопатии в реестре энцефалопатии Vermont Oxford Network. Педиатрия . (2012) 130:878–86. doi: 10.1542/пед.2012-0714

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    7.Dammann O, Ferriero D, Gressens P. Неонатальная энцефалопатия или гипоксически-ишемическая энцефалопатия? Соответствующая терминология имеет значение Pediatr Res . (2011) 70: 1–2. дои: 10.1203/PDR.0b013e318223f38d

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    8. Badawi N, Kurinczuk JJ, Keogh JM, Alessandri LM, O’Sullivan F, Burton PR, et al. Дородовые факторы риска энцефалопатии новорожденных: исследование случай-контроль в Западной Австралии. БМЖ . (1998) 317:1549–53. дои: 10.1136/bmj.317.7172.1549

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    9. Badawi N, Kurinczuk JJ, Keogh JM, Alessandri LM, O’Sullivan F, Burton PR, et al. Интранатальные факторы риска энцефалопатии новорожденных: исследование случай-контроль в Западной Австралии. БМЖ . (1998) 317:1554–8. doi: 10.1136/bmj.317.7172.1554

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    10. Паркер С.Дж., Кузневич М., Ники Х., Ву Ю.В. Антенатальные и интранатальные факторы риска гипоксически-ишемической энцефалопатии в когорте новорожденных в США. J Педиатр . (2018) 203:163–9. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.08.028

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    11. Адамсон С.Дж., Алессандри Л.М., Бадави Н., Бертон П.Р., Пембертон П.Дж., Стэнли Ф. Предикторы неонатальной энцефалопатии у доношенных детей. БМЖ . (1995) 311:598–602 doi: 10.1136/bmj.311.7005.598

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    12. Мартинес-Биардж М., Диез-Себастьян Дж., Вустхофф С.Дж., Меркури Э., Коуэн FM.Дородовые и интранатальные факторы, предшествующие неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии. Педиатрия . (2013) 132:e952–e959 doi: 10.1542/peds.2013-0511

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    13. Torbenson VE, Tolcher MC, Nesbitt KM, Colby CE, El-Nashar SA, Gostout BS, et al. Интранатальные факторы, связанные с неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатией: исследование случай-контроль. BMC Беременность Роды . (2017) 17:415 doi: 10.1186/s12884-017-1610-3

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    14.Резерфорд М., Маламатениу С., МакГиннесс А., Оллсоп Дж., Биардж М.М., Коунселл С. Магнитно-резонансная томография при гипоксически-ишемической энцефалопатии. Ранний Хам Дев . (2010) 86:351–60. doi: 10.1016/j.earlhumdev.2010.05.014

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    15. Окереафор А., Оллсоп Дж., Коунселл С.Дж., Фитцпатрик Дж., Аззопарди Д., Резерфорд М.А. и соавт. Паттерны повреждения головного мозга у новорожденных, подвергшихся перинатальным дозорным событиям. Педиатрия .(2008) 121:906–14. doi: 10.1542/пед.2007-0770

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    16. Мецлер М., Говиндан Р., Аль-Шаргаби Т., Везина Г., Андескэвидж Н., Ван Ю и соавт. Паттерн поражения головного мозга и снижение вариабельности сердечного ритма у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. Педиатр Рез. . (2017) 82:438–43. doi: 10.1038/пр.2017.94

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    17. Симович А.М., Игрутинович З., Обрадович С., Ристич Д., Вулетич Б., Раданович М.Значение сердечного тропонина I второго поколения в раннем скрининге гипоксически-ишемической энцефалопатии после перинатальной асфиксии. Srp Arh Celok Lek . (2012) 140:600–5.

    Реферат PubMed | Академия Google

    18. Шастри А.Т., Самарасекара С., Мунираман Х., Кларк П. Концентрация сердечного тропонина I у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. Акта Педиатр . (2012) 101:26–9. doi: 10.1111/j.1651-2227.2011.02432.x

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    19.Liu X, Chakkarapani E, Stone J, Thoresen M. Влияние компрессии сердца и лечения гипотермией на сердечный тропонин I у новорожденных с перинатальной асфиксией. Реанимация . (2013) 84:1562–7. doi: 10.1016/j.resuscitation.2013.07.003

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    20. Гош Б., Миттал С., Кумар С., Дадхвал В. Прогнозирование перинатальной асфиксии с ядросодержащими эритроцитами в пуповинной крови новорожденных. Int J Gynaecol Obstet .(2003) 81: 267–71. doi: 10.1016/S0020-7292(03)00124-3

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    21. Уолш Б.Х., Бойлан Г.Б., Мюррей Д.М. Ядерные эритроциты и ранняя ЭЭГ: прогнозирование стадии Sarnat и двухлетнего исхода. Ранний Хам Дев . (2011) 87:335–9. doi: 10.1016/j.earlhumdev.2011.01.041

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    22. Нельсон К.Б., Гретер Дж.К. Потенциально асфиксические состояния и спастический церебральный паралич у новорожденных с нормальной массой тела при рождении. Am J Obstet Gynecol . (1998) 179:507–13. doi: 10.1016/S0002-9378(98)70387-4

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    23. Шалак Л.Ф., Лаптук А.Р., Джафри Х.С., Рамило О., Перлман Дж.М. Клинический хориоамнионит, повышенный уровень цитокинов и повреждение головного мозга у доношенных детей. Педиатрия . (2002) 110:673–80. doi: 10.1542/peds.110.4.673

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    24. Tann CJ, Nkurunziza P, Nakakeeto M, Oweka J, Kurinczuk JJ, Were J, et al.Распространенность патогенов кровотока выше в случаях неонатальной энцефалопатии по сравнению с контрольной группой с использованием новой панели анализов ПЦР в реальном времени. ПЛОС ОДИН . (2014) 9:e97259. doi: 10.1371/journal.pone.0097259

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    25. Tann CJ, Martinello KA, Sadoo S, Lawn JE, Seale AC, Vega-Poblete M, et al. Группа исследователей неонатальной энцефалопатии GBS. неонатальная энцефалопатия со стрептококковой инфекцией группы b во всем мире: систематический обзор, наборы данных группы исследователей и метаанализ. Клин Заражение Дис . (2017) 65 (приложение_2): S173–89. doi: 10.1093/cid/cix662

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    26. Chakkarapani E, Davis J, Thoresen M. Терапевтическая гипотермия задерживает реакцию С-реактивного белка и подавляет количество лейкоцитов и тромбоцитов у новорожденных с неонатальной энцефалопатией. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . (2014) 99:F458–F463. doi: 10.1136/archdischild-2013-305763

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    27.Wintermark P, Boyd T, Gregas MC, Labrecque M, Hansen A. Плацентарная патология у новорожденных с асфиксией, отвечающая критериям терапевтической гипотермии. Am J Obstet Gynecol . (2010) 203:579.e1–9. doi: 10.1016/j.ajog.2010.08.024

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    28. McDonald DG, Kelehan P, McMenamin JB, Gorman WA, Madden D, Tobbia IN, et al. Плацентарная тромботическая васкулопатия плода связана с неонатальной энцефалопатией. Хум Патол .(2004) 35:875–80 doi: 10.1016/j.humpath.2004.02.014

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    29. Hayes BC, Cooley S, Donnelly J, Doherty E, Grehan A, Madigan C, et al. Плацента у младенцев >36 недель гестации с неонатальной энцефалопатией: исследование случай-контроль. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . (2013) 98: F233–9. doi: 10.1136/archdischild-2012-301992

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    30.Чанг Т., Рейес Т.Дж., Пласеттек Дж., Массаро А.Н., Нельсон К.Б. Неонатальная энцефалопатия, сигнальные события и плацента. J Неонатальная перинатальная медицина . (2012) 5:41–8. doi: 10.3233/NPM-2012-54211

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    31. Harteman JC, Nikkels PG, Benders MJ, Kwee A, Groenendaal F, de Vries LS. Плацентарная патология у доношенных детей с гипоксически-ишемической неонатальной энцефалопатией и ассоциация с магнитно-резонансной томографической картиной поражения головного мозга. J Педиатр .(2013) 163:968–995 doi: 10.1016/j.jpeds.2013.06.010

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    32. Eklind S, Mallard C, Arvidsson P, Hagberg H. Липополисахарид вызывает как первичную, так и вторичную фазу сенсибилизации в развивающемся мозге крысы. Педиатр Рез. . (2005) 58:112–6 doi: 10.1203/01.PDR.0000163513.03619.8D

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    33. Нельсон Д.Б., Лаке А.М., Макинтайр Д.Д., Санчес П.Дж., Левено К.Дж., Чалак Л.Ф.Акушерские предшественники лечения охлаждением тела новорожденного. Am J Акушер-гинеколог. (2014) 211:155.e1–6. doi: 10.1016/j.ajog.2014.02.013

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    34. Jenster M, Bonifacio SL, Ruel T, Rogers EE, Tam EW, Partridge JC, et al. Материнская или неонатальная инфекция: связь с исходами неонатальной энцефалопатии. Педиатр Рез. . (2014) 76:93–9. doi: 10.1038/pr.2014.47

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    35.Мир И.Н., Джонсон-Уэлч С.Ф., Нельсон Д.Б., Браун Л.С., Розенфельд Ч.Р., Чалак Л.Ф. Плацентарная патология связана с тяжестью неонатальной энцефалопатии и неблагоприятными исходами развития после гипотермии. Am J Obstet Gynecol . (2015) 213:849.e1–7. doi: 10.1016/j.ajog.2015.09.072

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    36. Шалак Л., Джонсон-Уэлч С., Перлман Дж.М. Хориоамнионит и неонатальная энцефалопатия у доношенных детей с ацидемией плода: гистопатологические корреляции. Педиатр Нейрол . (2005) 33:162–5. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2005.04.005

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    37. Impey L, Greenwood C, MacQuillan K, Reynolds M, Sheil O. Лихорадка в родах и неонатальная энцефалопатия: проспективное когортное исследование. БДЖОГ . (2001) 108:594–7. doi: 10.1111/j.1471-0528.2001.00145.x

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    38. Johnson CT, Burd I, Raghunathan R, Northington FJ, Graham EM.Перинатальное воспаление/инфекция и его связь с коррекцией метаболического ацидоза при гипоксически-ишемической энцефалопатии. Дж Перинатол . (2016) 36:448–52. doi: 10.1038/jp.2015.221

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    39. Кларк П., Мунираман Х., Гарднер Д., Венкатеш В., Керли А., Виктор С. и соавт. Исследование неонатальной энцефалопатии: часто утерянный плацентарный «черный ящик». Педиатр Дев Патол . (2015) 18:343–4. doi: 10.2350/15-02-1611-LET.1

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    40. Тан ES. Врожденные нарушения метаболизма, проявляющиеся неонатальной энцефалопатией: практические советы для клиницистов. Ann Acad Med Сингапур . (2008) 37 (12 Дополнение): 94–3.

    Реферат PubMed | Академия Google

    42. Olischar M, Shany E, Aygün C, Azzopardi D, Hunt RW, Toet MC, et al. Амплитудно-интегральная электроэнцефалография у новорожденных с врожденными нарушениями метаболизма. Неонатология .(2012) 102:203–11. дои: 10.1159/000339567

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    43. Hobson EE, Thomas S, Crofton PM, Murray AD, Dean JC, Lloyd D. Изолированный дефицит сульфитоксидазы имитирует признаки гипоксически-ишемической энцефалопатии. Евро J Педиатр . (2005) 164:655–9. doi: 10.1007/s00431-005-1729-5

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    44. Уиллис Т.А., Дэвидсон Дж., Грей Р.Г., Поултон К., Рамани П., Уайтхаус В.Дефицит цитохромоксидазы проявляется асфиксией при рождении. Dev Med Детский нейрол . (2000) 42:414–7. дои: 10.1017/S0012162200000761

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    46. Эннс Г.М. Врожденные нарушения метаболизма, маскирующиеся под гипоксически-ишемическую энцефалопатию. NeoReviews . (2005) 12:e549–e558. doi: 10.1542/neo.6-12-e549

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    47. Уолш Б.Х., Бродхерст Д.И., Мандал Р., Уишарт Д.С., Бойлан Г.Б., Кенни Л.С. и соавт.Метаболический профиль пуповинной крови при гипоксически-ишемической энцефалопатии новорожденных. ПЛОС ОДИН . (2012) 7:e50520. doi: 10.1371/journal.pone.0050520

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    48. Cowan F, Rutherford M, Groenendaal F, Eken P, Mercuri E, Bydder GM, et al. Происхождение и сроки поражения головного мозга у доношенных детей с неонатальной энцефалопатией. Ланцет . (2003) 361:736–42 doi: 10.1016/S0140-6736(03)12658-X

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    50.Рамасвами В., Миллер С.П., Баркович А.Дж., Партридж Дж.С., Ферриеро Д.М. Перинатальный инсульт у доношенных детей с неонатальной энцефалопатией. Неврология . (2004) 62:2088–91. дои: 10.1212/01.WNL.0000129909.77753.C4

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    51. Scherer EB, Loureiro SO, Vuaden FC, da Cunha AA, Schmitz F, Kolling J, et al. Легкая гипергомоцистеинемия повышает уровень ацетилхолинэстеразы головного мозга и провоспалительных цитокинов в различных тканях. Мол Нейробиол .(2014) 50:589–96. doi: 10.1007/s12035-014-8660-6

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    52. Harteman JC, Groenendaal F, Benders MJ, Huisman A, Blom HJ, de Vries LS. Роль тромбофильных факторов у доношенных детей с неонатальной энцефалопатией. Педиатр Рез. . (2013) 73:80–6. doi: 10.1038/pr.2012.150

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    53. Калкавур С., Акису М., Олукман О., Балим З., Бердели А., Чакмак Б. и соавт.Генетические факторы, влияющие на краткосрочные исходы развития нервной системы у доношенных новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. J Int Med Res . (2011) 39:1744–56. дои: 10.1177/147323001103

    7

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    54. Dodelson de Kremer R, Grosso C. Материнская мутация 677C > T в гене метилентетрагидрофолатредуктазы, связанная с тяжелым повреждением головного мозга у потомства. Клин Жене . (2005) 67:69–80.

    Реферат PubMed | Академия Google

    55.Odd D, Váradi A, Rajatileka S, Molnár E, Luyt K. Связь между неонатальной реанимацией и однонуклеотидным полиморфизмом rs1835740. Акта Педиатр . (2016) 105:e307–12. doi: 10.1111/apa.13421

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    56. Брюйланд М., Либэрс И., Сакре Л., Вандеплас Ю., Де Мейрлейр Л., Мартин Дж. Дж. Неонатальная миотубулярная миопатия с вероятным Х-сцепленным наследованием: наблюдения новой семьи с обзором литературы. J Нейрол . (1984) 231:220–2. дои: 10.1007/BF00313942

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    57. Баркович А.Дж., Вестмарк К., Партридж С., Сола А., Ферриеро Д.М. Перинатальная асфиксия: данные МРТ в первые 10 дней. AJNR Am J Нейрорадиол . (1995) 16:427–38.

    Реферат PubMed | Академия Google

    58. Barrett MJ, Donoghue V, Mooney EE, Slevin M, Persaud T, Twomey E, et al. Изолированное острое некистозное поражение белого вещества у доношенных детей с неонатальной энцефалопатией. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . (2013) 98:F158–F160. doi: 10.1136/archdischild-2011-301505

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Необходимость распознавания множественной этиологии для оптимального лечения

    Front Pediatr. 2019; 7: 142.

    , 1, 2 , 1, , 1, 3, 4 и 1, и 1, 2, 3, 4, * *

    Saima Aslam

    1 Педиатрия, Национальный родильный дом, Дублин, Ирландия

    2 Школа медицины и медицинских наук UCD, Университетский колледж Дублина, Дублин, Ирландия

    Tammy Strickland

    9094 Национальная больница отцовства, 14 1 , Дублин, Ирландия

    3 Тринити-колледж Институт трансляционной медицины, Академическая педиатрия, Тринити-колледж в Дублине, Национальная детская больница, Дублин, Ирландия

    4 Педиатрия, Университетская больница для женщин и младенцев Кумб, Дублин, Ирландия 5 Элеанор 90 .Molloy

    1 Педиатрия, Национальный родильный дом, Дублин, Ирландия

    2 UCD Школа медицины и медицинских наук, Университетский колледж Дублина, Дублин, Ирландия

    3 Тринити Колледж Переводческий институт медицины, Колледж Дублин, Национальная детская больница, Дублин, Ирландия

    4 Педиатрия, Университетская больница для женщин и младенцев Кумб, Дублин, Ирландия

    5 Неонатология, Детская больница Богоматери, Дримнах, Ирландия

    04 190 Родильный дом, Дублин, Ирландия

    2 Школа медицины и медицинских наук UCD, Университетский колледж Дублина, Дублин, Ирландия

    3 Институт трансляционной медицины Тринити-колледжа, академическая педиатрия, Тринити-колледж Дублина, Национальная детская больница, Дублин, Ирландия

    4 Педиатрия, Coombe Women’s и Университетская больница младенцев, Дублин, Ирландия

    5 Неонатология, Детская больница Богоматери, Дримнах, Ирландия

    Под редакцией: Микко Холлмана, Университет Оулу, Финляндия

    Рецензирование: Георг Шмольцер, Университет Альберты, Канада; Аакаш Пандита, Институт медицинских наук им. Санджая Ганди, Индия

    Эта статья была отправлена ​​в раздел журнала «Неонатология» Frontiers in Pediatrics

    Поступила в редакцию 15 октября 2018 г.; Принято 26 марта 2019 г.

    Copyright © 2019 Аслам, Стрикленд и Моллой.

    Это статья с открытым доступом, распространяемая на условиях лицензии Creative Commons Attribution License (CC BY). Использование, распространение или воспроизведение на других форумах разрешено при условии указания оригинального автора(ов) и владельца(ей) авторских прав и при условии цитирования оригинальной публикации в этом журнале в соответствии с общепринятой академической практикой. Запрещается использование, распространение или воспроизведение без соблюдения этих условий.

    Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

    Abstract

    Неонатальная энцефалопатия (НЭ) связана с высокой смертностью и заболеваемостью. Факторы, предрасполагающие к НЭ, могут быть антенатальными, перинатальными или их комбинацией. В патогенез НЭ вовлечены антенатальные материнские факторы, семейные факторы, генетическая предрасположенность, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, инфекции, аномалии плаценты, тромбофилия, дефекты коагуляции и метаболические нарушения. В настоящее время терапевтическая гипотермия является единственным доступным методом лечения, независимо от этиологии.Распознавание этиологии вовлеченного НЭ может также направлять исследования, такие как метаболические исследования и исследования сепсиса, для обеспечения оптимального лечения. Понимание этиологии НЭ может позволить разработать целевые дополнительные методы лечения, связанные с основным механизмом, и разработать профилактические стратегии.

    Ключевые слова: неонатальная энцефалоптия, этиология, антенатальная, перинатальная, таргетная дополнительная терапия для инициации или поддержания дыхания (1) и связано с полиорганной дисфункцией (2).Заболеваемость НЭ оценивается в 3 случая на 1000 живорождений (3). НЭ может быть вызвана целым рядом причин и является клиническим термином, не определяющим этиологию. Единственным доступным методом лечения является терапевтическая гипотермия (ТГ) с максимальным эффектом, если она начата в первые 6 часов жизни (4). Существует множество причин НЭ, таких как гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ), перинатальные инфекции, аномалии плаценты, метаболические нарушения, коагулопатии и неонатальный сосудистый инсульт (4). Однако более чем в половине случаев причина НЭ остается неустановленной (5).

    Многофакторная этиология неонатальной энцефалопатии. Многие факторы предрасполагают к возникновению неонатальной энцефалопатии либо по отдельности, либо в комбинации, включая (A) Факторы риска преконцепции, (B) Материнские дородовые/интранатальные сопутствующие заболевания или события, (C) Плацентарная патология, (D) Гипоксия-ишемия, (E) Перинатальная инфекция, (F) Неонатальный инсульт или тромбофилия, (G) Метаболические нарушения и (H) Генетические и эпигенетические аномалии.ПРОМ, длительный разрыв плодных оболочек; ЗВУР, задержка внутриутробного развития.

    Использование термина NE против HIE является спорным. Было предложено использовать термин НЭ для доношенных и поздних недоношенных детей без идентифицируемых сигнальных событий (6, 7). Трудно доказать наличие церебральной гипоксической ишемии, кроме животных моделей и отдельных случаев неонатального инсульта. Все текущие параметры, включая рН и судороги, неспецифичны (7). Некоторые модели повреждения головного мозга, наблюдаемые у пациентов с НЭ, могут быть вызваны гипоксией-ишемией на животных моделях, но это не доказывает, что все НЭ вызваны ГИЭ (7).Несколько опубликованных популяционных исследований показали, что дородовые и неасфиксические факторы риска связаны с НЭ (6). Напротив, некоторые авторы утверждают, что ГИЭ является причиной НЭ в 50–80% случаев на основании клинических, ЭЭГ и МРТ-критериев (1). Поэтому в этом обзоре мы использовали термин НЭ и стремились рассмотреть различные этиологии, связанные с НЭ.

    Материнские факторы

    Материнская артериальная гипертензия (16%) была важным антенатальным фактором риска НЭ в Регистре неонатальной энцефалопатии Vermont Oxford Network ( n = 4165).Также была более высокая распространенность клинического хориоамнионита, длительного разрыва плодных оболочек и материнского гипотиреоза. Хотя острое удушье было зарегистрировано в 15% случаев, связь с воспалением была обнаружена в 24% случаев (5).

    Популяционное исследование в Западной Австралии показало, что социально-экономический статус, семейный анамнез судорог, неврологические проблемы и зачатие после лечения бесплодия были независимыми факторами риска НЭ до зачатия ( n = 164) (8).Другими важными дородовыми факторами риска были заболевания щитовидной железы у матери, кровотечения во время беременности, вирусные заболевания, преэклампсия, аномалии плаценты, задержка внутриутробного развития и перенашивание плода (8). Идентифицируемые дородовые факторы риска НЭ были обнаружены в 69% случаев, интранатальные факторы риска — в 5%, как дородовые, так и интранатальные — в 24% и отсутствие факторов риска — в 2%. Только в 4% случаев НЭ была выявлена ​​только интранатальная гипоксия без каких-либо дородовых или преконцепционных факторов риска (9). Было обнаружено, что задержка роста в развитых странах и беременность двойней в развивающихся странах связаны с НЭ.Заболевание щитовидной железы у матери, дородовой уход, инфекция, ведение родов и родоразрешение являются важными факторами в исследовании 27 новорожденных с НЭ и 100 контрольных детей (3). Дородовые (74 против 18%), интранатальные (67 против 19%) и острые интранатальные события (33 против 2%) более вероятны у новорожденных с НЭ по сравнению с контрольной группой. Таким образом, в неонатальной истории болезни важен подробный материнский анамнез, который может быть путем к профилактическим стратегиям в будущем.

    Из 45 новорожденных с НЭ у 36% было сигнальное событие, у 40% — хориоамнионит и у 11% — и то, и другое.Если исключить сигнальные события, то потенциальными антенатальными факторами риска для СВ (10).

    Гипоксия-ишемия

    Хотя концепция гипоксии-ишемии четко определена в моделях на животных, она может не подходить для использования во всех случаях НЭ новорожденных у людей. «Доза» и продолжительность гипоксии, а также степень ишемии могут быть непосредственно измерены на животной модели.Тем не менее, у новорожденных людей это неизвестно, если нет дозорного события и впоследствии не используются суррогатные маркеры гипоксии. Бадави и др. показали, что интранатальная асфиксия считалась сопутствующим фактором в 29% случаев НЭ и изолированным фактором только в 4% случаев (9). Было обнаружено, что интранатальная гипоксия-ишемия является фактором, способствующим 30% случаев НЭ в развитых и 60% в развивающихся странах (3). Американский колледж акушеров и Американская академия педиатрии определили дозорное событие в своем документе по неонатальной энцефалопатии и неврологическому исходу (Obstet Gynecol 2014).Следующее соответствует острому перипартальному или интранатальному событию: сигнальное гипоксическое или ишемическое событие, возникающее непосредственно перед или во время родов и родоразрешения, например, разрыв матки или тяжелая отслойка плаценты; паттерны монитора сердечного ритма плода, соответствующие острому перинатальному или интранатальному событию; время и тип паттернов повреждения головного мозга, основанные на исследованиях изображений, согласующихся с этиологией острого перинатального или интранатального события и отсутствием доказательств других проксимальных или дистальных факторов, которые могли бы быть способствующими факторами.Кроме того, сочетание низкой оценки по шкале Апгар, ацидемии, отклонений от нормы на кардиотокограмме, изменений на МРТ, соответствующих гипоксии-ишемии, и полиорганной дисфункции связаны с гипоксически-ишемической этиологией, но в равной степени могут быть изменены сепсисом или другими причинами НЭ. Асфиксические роды и воспаление присутствовали только в 12,6% случаев церебрального паралича (11). У новорожденных с НЭ ( n = 405) следующие факторы были независимо связаны с НЭ ( p -значение = 0,001), в том числе: только 1 дородовой (гестационный возраст> 41 недели) и 7 интранатальных факторов, включая длительный разрыв плодных оболочек, аномальные кардиотокограмма, густой меконий, сигнальные события, плечевая дистоция, тугой затылочный канатик и неудавшийся вакуум (12).В когорте из 26 новорожденных с сигнальными событиями НЭ (aOR 74,9, 95% ДИ 11,9-бесконечность, p <0,001) и ЭКГ категории 3 (28,0% против 4,0%, p = 0,002) связанный с НЭ (13). В когорте из 45 новорожденных у 36% были сигнальные события, а у 11% были как сигнальные события, так и хориоамнионит (10).

    Нейровизуализация с использованием магнитно-резонансной томографии, обычной, диффузионной и спектроскопии в период от 24 до 96 часов жизни дает полезное руководство относительно потенциального времени мозгового инсульта, особенно диффузных аномалий.Аномалии, вызванные повреждением головного мозга, становятся наиболее очевидными через 7 дней при использовании качественной МРТ, диффузии и спектроскопии. Глубокие ядерные повреждения серого вещества или водораздела коры головного мозга развиваются по четко определенной картине повреждения головного мозга и типичны для гипоксически-ишемического повреждения головного мозга у новорожденных. Генетические и метаболические причины могут быть выяснены, если на МРТ выявляется другая картина повреждения головного мозга или эволюция повреждения. Признаками того, что перинатальная гипоксия-ишемия не была причиной НЭ, на МРТ предполагаются следующие признаки: порэнцефалия, очаговый артериальный инфаркт, венозный инфаркт, изолированное внутрипаренхиматозное или внутрижелудочковое кровоизлияние или атипичные паттерны метаболических энцефалопатий.

    При НЭ, связанном с острым сигнальным событием (ГИЭ), типичная картина повреждения на МРТ показала вовлечение базальных ганглиев, таламуса с ассоциированной задней ножкой внутренней капсулы и в тяжелых случаях вовлечение ствола головного мозга (14). При НЭ без документированного сигнального события поражение базальных ганглиев или таламуса (БГТ) также связано с изменениями белого вещества в 50% случаев (14). БГТ с обширным поражением белого вещества (БВ) была обнаружена у 14%, БГТ с БВ легкой и средней степени тяжести — в 56%, изолированное повреждение таламуса — в 5%, умеренное повреждение БВ только в 2% и легкая БВ или нормальные результаты — в 23% в 48 младенцев с ГИЭ.Внутренняя капсула была аномальной у 93% пациентов с умеренным и тяжелым повреждением БВ и была связана с летальным исходом и ДЦП у 86% пациентов (15).

    Характер повреждения головного мозга может указывать на возможную причину, например, повреждение коры и белого вещества (очаговое/многоочаговое) может быть связано с плацентарной недостаточностью и хориоамнионитом. Ранняя категоризация пациентов в соответствии с типом повреждения головного мозга может привести к другому терапевтическому подходу, поскольку на животных моделях было показано, что разные уровни гипотермии защищают от повреждения коры или глубокого серого вещества, поэтому для максимальной пользы могут потребоваться специальные протоколы гипотермии для пациента.Точно так же в моделях на животных разные режимы охлаждения, системные и избирательные, приводят к разной температуре мозга (16).

    Трудно окончательно установить наличие, продолжительность и степень гипоксии и ишемии у новорожденных, поэтому используются суррогатные маркеры, такие как рН и судороги (7). Таким образом, биомаркеры мультиорганного поражения могут быть полезны для диагностики или оценки тяжести гипоксической ишемии и прогнозирования исхода НЭ. Сердечный тропонин является маркером ишемии миокарда у новорожденных и детей и высвобождается из миоцитов после повреждения их мембраны.Сердечный тропонин I (cTnI) был значительно выше у новорожденных с ГИЭ в первые 48 ч по сравнению с контрольной группой ( p < 0,0005) (17). Сердечный TnI был повышен у новорожденных с более высокой степенью НЭ и у тех, кто нуждался в инотропных препаратах (18). Пороговое значение <0,22 нг/мл для нормотермии и <0,15 нг/мл для гипотермии новорожденных с НЭ предсказывало нормальный исход развития нервной системы (19).

    Гипоксия приводит к усилению эритропоэза и высвобождению незрелых ядерных эритроцитов (нэритроцитов) в кровоток (20).Уровень нэритроцитов в пуповинной крови был значительно выше у новорожденных с асфиксией по сравнению с контрольной группой, а также коррелировал с показателем Апгар через 1 мин, рН и развитием НЭ (20). Количество ядерных эритроцитов на 100 лейкоцитов было выше у новорожденных с НЭ по сравнению с контрольной группой, у младенцев с умеренной/тяжелой НЭ по сравнению с легкой ( p = 0,016) и у новорожденных с плохим исходом развития нервной системы ( p = 0,03) ( 21). Таким образом, стандартизированное измерение воздействия клинической гипоксии было бы ценным с использованием комбинации этих маркеров и могло бы помочь в определении времени инсульта и корреляции с доклиническими моделями животных.

    Инфекция

    Риск спастического церебрального паралича (ДЦП) и квадриплегического ДЦП повышался, если имело место сочетание инфекции и асфиксии (22). Уровни интерлейкина (IL)-6 через 6 часов связаны с отклонениями от нормы при неврологическом обследовании (23). НЭ, инотропная поддержка, судороги без менингита, потребность в интубации и более низкая 5-минутная оценка по шкале Апгар были более вероятными у новорожденных с ХП при наличии материнской инфекции по сравнению с ХП без инфекции (22).

    Материнские и ранние неонатальные инфекции представляют собой диагностическую проблему.Ведутся споры о том, может ли скрытая инфекция, не выявляемая обычными культуральными методами, быть связана с неврологическими повреждениями во всех возрастных группах. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) выявила 11 случаев бактериемии у новорожденных с энцефалопатией в Африке, у которых был отрицательный результат посева крови (NE n = 201). ПЦР в сочетании с посевом крови привела к обнаружению бактериальных продуктов в 8,9% случаев НЭ по сравнению с 3,1% при использовании только посева крови (24). В метаанализе стрептококки группы B (GBS) были связаны с NE в 0.58% случаев и смертность были выше при СГБ плюс НЭ по сравнению с одним НЭ (25). В когорте из 45 новорожденных у 40% был хориоамнионит, а у 11% были как сигнальные события, так и хориоамнионит (10).

    Терапевтическая гипотермия задерживает рост и пиковую реакцию С-реактивного белка (СРБ), а также приводит к снижению числа лейкоцитов и числа нейтрофилов по сравнению с нормотермированными новорожденными (26). Этот эффект гипотермии на замедление развития естественных воспалительных маркеров следует учитывать при выборе антибиотикотерапии и продолжительности лечения новорожденных с НЭ.

    Таким образом, полная оценка сепсиса необходима для всех детей с НЭ. Не существует стандартного руководства по проведению люмбальной пункции во всех случаях НЭ, и оно может быть выбрано в каждом конкретном случае. Младенцы с повышенным WCC и CRP или факторами септического риска могут быть кандидатами. Существуют также технические и практические проблемы при выполнении люмбальной пункции у младенцев с НЭ, которые ригидны из-за ТН, а также часто изначально имеют отек головного мозга при УЗИ черепа.

    Аномалии плаценты

    Поражение пуповины, хориоамнионит, васкулит плода, меконий хорионической пластинки и тромботическая васкулопатия плода часто встречались в плацентарных поражениях у пациенток с НЭ ( n = 23) (27).Поражения плаценты, указывающие на тромбоз и снижение фетоплацентарного кровотока, являются значительными и независимыми факторами риска НЭ ( n = 93) (28). Наличие более чем одного поражения плаценты увеличивает вероятность НЭ, но корреляции между патологией плаценты и характером повреждения на МРТ не было ( n = 56) (29). Аномальная плацентарная патология была обнаружена у 29% новорожденных с сигнальными событиями и у 73% новорожденных без сигнальных событий ( p = 0,0001), подвергшихся терапевтической гипотермии (30).Воспалительные поражения плаценты чаще наблюдались у новорожденных без сигнальных событий ( p = 0,002) (30). Хронический виллит был связан с повреждением базальных ганглиев (BGT), тогда как присутствие ядерных эритроцитов, снижение созревания плаценты и хронический виллит также приводили к повреждению белого вещества/водораздела наряду с вовлечением BGT ( n = 95) (31).

    Доказательства связи хориоамнионита с НЭ различны. Предполагается, что время инфицирования и степень воспалительной реакции могут привести либо к прекондиционированию, либо к сенсибилизации и могут вызвать либо защитный эффект, либо дальнейшее усиление перинатального повреждения головного мозга соответственно (32).Этот эффект был показан на животных моделях. Липополисахарид (ЛПС), вводимый за 4–6 часов до 20- и 50-минутного воздействия HI, приводил к усилению повреждения головного мозга. Однако введение LPS за 24 часа до 50-минутного воздействия HI приводило к значительному уменьшению повреждения головного мозга (32). СА была обнаружена у 8 новорожденных с признаками перинатальной асфиксии (всего n = 23) (27). Младенцы с НЭ и ТН имели более высокие шансы развития ХА по сравнению с детьми, не получавшими ТН ( n = 98) (33).СА, васкулит и фунисит были связаны с НЭ I степени, виллит — с НЭ II и фунисит — с НЭ III степени у 141 новорожденного с НЭ и 309 детей из контрольной группы (29). СА была связана с более низким риском повреждения головного мозга и плохим когнитивным исходом по сравнению с не-КА (скорректированное ОШ 0,3; 95% ДИ 0,1–0,7, p = 0,004) у новорожденных с НЭ ( n = 258), хотя только 20 новорожденных имели гистологические признаки СА. В той же когорте новорожденные с признаками сепсиса имели более высокие шансы повреждения зоны водораздела и аномальных нейромоторных показателей, чем новорожденные без каких-либо клинических признаков (90 623 p 90 624 = 0.007) (34). У 120 новорожденных с сочетанием перинатального ацидоза, НЭ и хориоамнионита с реакцией плода или без таковой, а также очаговым/диффузным хроническим ворсином независимо ассоциировались с тяжестью НЭ (35). Единственным индивидуальным предиктором аномального исхода развития нервной системы через 22–24 месяца после терапии гипотермией был диффузный хронический виллит. Гистологическая СА имела плохую прогностическую ценность для развития энцефалопатии и смерти при НЭ ( n = 51) (36), но материнская лихорадка ( n = 336) в родах была независимым фактором для НЭ (скорректированное ОШ 4.72, 95% ДИ 1,28–17,4) (37). Клинический хориоамнионит был связан с более высокими уровнями ИЛ-6, ИЛ-8 в пуповинной крови и регулировался активацией нормальных Т-клеток, экспрессируемых и секретируемых (RANTES) при НЭ ( n = 61). В когорте из 67 новорожденных хориоамнионит НЭ был связан как клинически, так и гистологически со стойким метаболическим ацидозом и может предсказывать неблагоприятный неврологический исход (38).

    Патологию плаценты называют «черным ящиком» беременности. Стандартизированная классификация результатов плацентарной патологии необходима для дальнейшего определения этиологии НЭ (39).

    Нарушения обмена веществ

    Нарушения обмена веществ являются редкой причиной НЭ, но их всегда следует учитывать. Врожденные нарушения обмена веществ (ВЭМ) проявляются в неонатальном периоде после нормального периода хорошего самочувствия и отсутствия признаков перинатальной асфиксии, но неврологические и полиорганные поражения могут проявляться как НЭ (40). Митохондриальные нарушения также являются важной причиной НЭ (41).

    Амплитудно-интегральная электроэнцефалограмма (аЭЭГ) была аномальной у 27 новорожденных с ИЭМ, причем наиболее устойчивыми признаками были аномальная фоновая активность и судороги.Не было различий в аЭЭГ при энцефалопатии, связанной с ИЭМ или НЭ, и дифференцировать их можно было только при клиническом подозрении (42). Единственным метаболическим нарушением с диагностической ЭЭГ является некетотическая гиперглицинемия с начальным паттерном «подавление-всплеск», переходящее в гипсаритмию в раннем или среднем младенчестве и диагностируемое путем измерения уровня глицина в спинномозговой жидкости (42). Имеются также сообщения об отдельных случаях ИЭМ, таких как дефицит сульфитоксидазы и цитохрома С, проявляющийся в виде НЭ (43, 44).

    Результаты МРТ могут различаться в зависимости от типа врожденной ошибки метаболизма (ВЭМ) и могут варьироваться от поражения белого вещества до глубокого вовлечения серого ядра. Митохондриальные энцефалопатии имеют симметричное двустороннее распространение и изначально могут быть диагностированы как НЭ (45). Метаболические нарушения следует заподозрить, если нет явных событий во время родов, стойкого лактоацидоза и/или гипогликемии (45) и начато обследование. Различные модели повреждения головного мозга на МРТ могут помочь в дифференциации метаболических нарушений от НЭ.Вовлечение бледного шара при ИЭМ встречается чаще, чем при НЭ, хотя картина повреждения при дефиците сульфитоксидазы и дефиците молибденового фактора может имитировать НЭ (46).

    Изолированные судороги связаны с такими расстройствами, как: пиридоксин-ответные судороги, некетотическая гиперглицинемия (NKH), дефицит дигидропиримидиндегидрогеназы, дефицит сульфитоксидазы (либо изолированный, либо как часть дефицита кофактора молибдена), 4-аминобутиратаминотрансферазы (ГАМК-трансаминаза ) дефицит, судороги, реагирующие на фолиевую кислоту, дефицит 3-фосфоглицератдегидрогеназы, дефицит гуанидиноацетатметилтрансферазы (GAMT) и дефицит переносчика глюкозы (GLUT-1).У детей с полиорганным поражением, судорогами, метаболическим ацидозом, молочнокислой ацидемией, гипераммониемией могут быть: органические ацидемии, дефекты цикла мочевины, пероксисомальные нарушения (например, синдром Зельвегера) или митохондриальные нарушения.

    Подробный семейный анамнез для установления факторов риска, таких как кровное родство родителей или ранее больной ребенок, важен, поскольку большинство врожденных нарушений метаболизма имеют аутосомно-рецессивное или материнское наследование. Базовые исследования, такие как электролиты, аммиак, аминокислоты в сыворотке, лактат, ацилкарнитин и органические кислоты в моче, могут быть рассмотрены при НЭ (40).Метаболические тесты сопряжены с трудностями, так как их может потребоваться повторить, если во время отбора проб ребенок очень плохо себя чувствует с полиорганной дисфункцией (46). Недавние исследования показали большой потенциал метаболомики в качестве биомаркеров НЭ. Было показано, что уровень сукцината повышен у детей с тяжелой формой НЭ (47).

    Тромбофилия и неонатальный инсульт

    Асфиксия (в 4% случаев) вовлечена в патогенез неонатального инсульта (48). Фокальные клонические судороги являются наиболее частым проявлением неонатального инсульта (49), и 6 детей с инсультом были обнаружены в когорте НЭ ( n = 124) (50).У этих детей, как правило, были судорожные припадки, а исходы развития нервной системы были хуже, чем у остальных детей из когорты. Нарушения свертывания крови, такие как полицитемия, фактор V Лейдена, нарушения гемоглобина и мутации протромбина, не были обнаружены у 4 из 6 исследованных пациентов (50).

    В моделях на животных повышение уровня гомоцистеина приводило к увеличению провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли альфа (TNFα), интерлейкин 1 бета (IL-1β) и IL-6 в гиппокампе и коре головного мозга.Это провоспалительное состояние может быть причиной нейрональных и цереброваскулярных эффектов, наблюдаемых у взрослых (51). Роль гомоцистеина или полиморфизма гена метилентетрагидрофолатредуктазы в возникновении неонатального повреждения головного мозга не ясна (52). В когорте из 118 новорожденных с НЭ было обнаружено, что поражение белого вещества/водораздела с большей вероятностью связано с гипогликемией, полиморфизмом метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР) и уровнями гомоцистеина в плазме в верхнем квартиле нормы (52).

    Генетические и эпигенетические аномалии

    Отсутствуют опубликованные данные, связывающие генетическую предрасположенность с развитием НЭ. У 40 пациентов с НЭ генетическая изменчивость протромбиновых факторов, таких как протромбин G20210A, фактор V Leiden G1691A и метилентетрагидрофолатредуктаза [MTHFR] C677T и ген фактора некроза опухоли, не влияли на классификацию НЭ, ЭЭГ, смерть, УЗИ черепа (УЗИ) , неврологический исход при выписке, через 6 и 12 месяцев. Полиморфизм гена интерлейкина-6 (IL-6 174GC) имел защитный эффект и был связан с нормальной ЭЭГ, краниальным УЗИ и неврологическим обследованием при выписке (53).В ретроспективном исследовании случай-контроль 11 новорожденных с НЭ у матерей была обнаружена более высокая частота полиморфизма MTHFR (7 гомозиготных и 4 гетерозиготных) по сравнению с контрольной группой (54). Генетический полиморфизм может увеличить риск или тяжесть неонатального повреждения головного мозга при НЭ и должен учитываться (53).

    Продольное исследование родителей и детей Avon, в котором приняли участие в общей сложности 7611 доношенных детей, было генотипировано, и мерой воздействия было наличие одного или нескольких минорных аллелей в одном из 3 SNP (rs2284411, rs2498804, rs1835740).Первичным исходом была потребность в реанимации при рождении, что было связано с rs1835740 (55). Необходимы более крупные международные совместные исследования для получения необходимого количества пациентов для изучения генетических связей и разделения пациентов по этиологии.

    Другой категорией детей с генетической причиной неонатальной энцефалопатии являются дети с неонатальными миопатиями и энцефалопатиями. Пациенты с наследственными миопатиями (центронуклеарная миопатия) могут иметь неонатальный дистресс, гипотонию и признаки, указывающие на ГИЭ (56).Врожденная миотоническая дистрофия 1 типа характеризуется гипотонией и выраженной генерализованной слабостью при рождении, нередко с дыхательной недостаточностью, умственной отсталостью и ранней смертью. Это вызвано расширением тринуклеотидного повтора CTG в некодирующей области DMPK .

    В будущем подробное генотипирование, включая более легкий доступ к методам микрочипов в клинических условиях, позволит получить больше информации, позволяющей проводить индивидуальный уход и потенциально классифицировать младенцев по генотипу.

    Нейровизуализация

    На МРТ можно увидеть различные типы повреждений, но это не исключает ГИЭ как причины повреждения. Характер повреждения зависит от тяжести, продолжительности и повторяемости гипоксической ишемии и может приводить к поражению базальных ганглиев, таламуса, ствола головного мозга и/или белого вещества головного мозга в различных сочетаниях (1). При глубокой гипоксии преимущественно повреждаются более глубокие серые структуры — базальные ганглии и таламусы. Это объясняется тем, что эти участки миелинизированы и имеют более высокую скорость метаболизма.Состояния, которые снижают, а не вызывают полное прекращение кровотока, такие как анемия и гиповолемия, связаны с повреждением коры головного мозга, и более глубокие серые структуры сохраняются (57). В когорте из 245 пациентов с НЭ у 197 (80 %) результаты МРТ соответствовали острому перинатальному инсульту. МРТ у 40 детей (16%) была нормальной. У 9 детей (4%) помимо гипоксически-ишемического инсульта на МРТ были обнаружены признаки тромбоза/инфаркта, генетических нарушений, антенатального инсульта и митохондриального (дефицит комплекса I).Нейровизуализация у 8 (3%) младенцев с клиническим диагнозом НЭ показала либо врожденные нарушения метаболизма, нервно-мышечные расстройства, либо отсутствие диагноза, и эти данные не соответствовали гипоксической ишемии (48). Плацентарный виллит высокой степени неизвестной этиологии ( n = 4) был обнаружен в когорте из 36 пациенток, связанных с повреждением белого вещества, вторичным по отношению к воспалению/окислительному стрессу в перинатальном периоде (58).

    Последствия для терапии

    Не все младенцы с НЭ могут в равной степени получать пользу от гипотермии.Таким образом, определение точной этиологии в каждом случае НЭ имеет значение для лечения, поскольку существуют некоторые поддающиеся лечению причины, которые требуют быстрого определения для оптимального лечения. Использование бактериальной ПЦР для выявления инфекции у новорожденных с НЭ может быть более полезным, чем только посев крови с низким бактериальным выходом, а также гипотермия может уменьшить воспалительную реакцию. Гистология плаценты отражает внутриутробную среду и может прояснить основную этиологию. Все новорожденные с риском ИЭМ должны быть обследованы на наличие метаболических нарушений, так как этим пациентам может помочь специфическая терапия, а не гипотермия.Аналогичным образом следует рассмотреть возможность проведения скрининга на тромбофилию у пациентов из группы риска, таких как пациенты с инсультом, семейным анамнезом тромбофилии. Детальная оценка этиологии НЭ важна для выявления излечимых причин и классификации этой гетерогенной группы новорожденных, чтобы можно было подобрать соответствующее лечение в соответствии с этиологией и улучшением отдаленных результатов. Аналогичным образом будет полезно стратифицировать большие многоцентровые когорты младенцев с НЭ по этиологии, чтобы полностью понять этиологию, ответ на лечение гипотермией и отдаленные результаты.

    Вклад авторов

    SA: основной автор; ТС: помог с поиском соответствующих статей и рисунков; EM: автор-руководитель.

    Заявление о конфликте интересов

    Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

    Ссылки

    1. Volpe JJ. Неонатальная энцефалопатия: неподходящий термин для гипоксически-ишемической энцефалопатии.Энн Нейрол. (2012) 72:156–66. 10.1002/ana.23647 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Шах П., Рип Хаген С., Бейен Дж., Перлман М. Мультиорганная дисфункция у младенцев с постасфиксической гипоксически-ишемической энцефалопатией. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. (2004) 89:F152–F155. 10.1136/adc.2002.023093 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Kurinczuk JJ, White-Koning M, Badawi N. Эпидемиология неонатальной энцефалопатии и гипоксически-ишемической энцефалопатии. Ранний Хам Дев. (2010) 86:329–38.10.1016/j.earlhumdev.2010.05.010 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Джейкобс С.Е., Берг М., Хант Р., Тарнов-Морди В.О., Индер Т.Е., Дэвис П.Г. Охлаждение новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. Cochr Database Syst Rev. (2013) 1:CD003311 10.1002/14651858.CD003311.pub3 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Нельсон К.Б., Бингэм П., Эдвардс Э.М., Хорбар Д.Д., Кенни М.Дж., Индер Т. и др. . Предшественники неонатальной энцефалопатии в реестре энцефалопатии Vermont Oxford Network. Педиатрия.(2012) 130:878–86. 10.1542/peds.2012-0714 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Нельсон КБ. Это ХИЭ? И почему это важно Acta Paediatr. (2007) 96:1113–4. 10.1111/j.1651-2227.2007.00364.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Дамманн О., Ферриеро Д., Грессенс П. Неонатальная энцефалопатия или гипоксически-ишемическая энцефалопатия? Соответствующая терминология имеет значение Pediatr Res. (2011) 70: 1–2. 10.1203/PDR.0b013e318223f38d [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Badawi N, Kurinczuk JJ, Keogh JM, Alessandri LM, O’Sullivan F, Burton PR, et al.. Дородовые факторы риска энцефалопатии новорожденных: исследование случай-контроль в Западной Австралии. БМЖ. (1998) 317:1549–53. 10.1136/bmj.317.7172.1549 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Badawi N, Kurinczuk JJ, Keogh JM, Alessandri LM, O’Sullivan F, Burton PR, et al. . Интранатальные факторы риска энцефалопатии новорожденных: исследование случай-контроль в Западной Австралии. БМЖ. (1998) 317:1554–8. 10.1136/bmj.317.7172.1554 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]10. Паркер С.Дж., Кузневич М., Ники Х., Ву Ю.В.Антенатальные и интранатальные факторы риска гипоксически-ишемической энцефалопатии в когорте новорожденных в США. J Педиатр. (2018) 203:163–9. 10.1016/j.jpeds.2018.08.028 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]11. Адамсон С.Дж., Алессандри Л.М., Бадави Н., Бертон П.Р., Пембертон П.Дж., Стэнли Ф. Предикторы неонатальной энцефалопатии у доношенных детей. БМЖ. (1995) 311: 598–602 10.1136/bmj.311.7005.598 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]12. Мартинес-Биардж М., Диез-Себастьян Дж., Вустхофф С.Дж., Меркури Э., Коуэн FM.Дородовые и интранатальные факторы, предшествующие неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии. Педиатрия. (2013) 132:e952–e959 10.1542/peds.2013-0511 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]13. Torbenson VE, Tolcher MC, Nesbitt KM, Colby CE, El-Nashar SA, Gostout BS, et al. . Интранатальные факторы, связанные с неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатией: исследование случай-контроль. BMC Беременность Роды. (2017) 17:415 10.1186/s12884-017-1610-3 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]14. Резерфорд М., Маламатеньоу С., МакГиннесс А., Оллсоп Дж., Биардж М.М., Адвокат С.Магнитно-резонансная томография при гипоксически-ишемической энцефалопатии. Ранний Хам Дев. (2010) 86:351–60. 10.1016/j.earlhumdev.2010.05.014 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]15. Окереафор А., Оллсоп Дж., Коунселл С.Дж., Фитцпатрик Дж., Аззопарди Д., Резерфорд М.А. и соавт. . Паттерны повреждения головного мозга у новорожденных, подвергшихся перинатальным дозорным событиям. Педиатрия. (2008) 121:906–14. 10.1542/peds.2007-0770 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]16. Мецлер М., Говиндан Р., Аль-Шаргаби Т., Везина Г., Андескэвидж Н., Ван И и др.. Паттерн поражения головного мозга и снижение вариабельности сердечного ритма у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. Педиатр Рез. (2017) 82:438–43. 10.1038/pr.2017.94 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]17. Симович А.М., Игрутинович З., Обрадович С., Ристич Д., Вулетич Б., Раданович М. Значение сердечного тропонина I второго поколения в раннем скрининге гипоксически-ишемической энцефалопатии после перинатальной асфиксии. Серп Арх Целок Лек. (2012) 140:600–5. [PubMed] [Google Scholar] 18. Шастри А.Т., Самарасекара С., Мунираман Х., Кларк П.Концентрация сердечного тропонина I у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. Акта Педиатр. (2012) 101:26–9. 10.1111/j.1651-2227.2011.02432.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]19. Liu X, Chakkarapani E, Stone J, Thoresen M. Влияние компрессии сердца и лечения гипотермией на сердечный тропонин I у новорожденных с перинатальной асфиксией. Реанимация. (2013) 84:1562–7. 10.1016/j.resuscitation.2013.07.003 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]20. Гош Б., Миттал С., Кумар С., Дадхвал В. Прогнозирование перинатальной асфиксии с ядерными эритроцитами в пуповинной крови новорожденных.Int J Gynaecol Obstet. (2003) 81: 267–71. 10.1016/S0020-7292(03)00124-3 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]21. Уолш Б.Х., Бойлан ГБ., Мюррей Д.М. Ядерные эритроциты и ранняя ЭЭГ: прогнозирование стадии Sarnat и двухлетнего исхода. Ранний Хам Дев. (2011) 87:335–9. 10.1016/j.earlhumdev.2011.01.041 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]22. Нельсон К.Б., Гретер Дж.К. Потенциально асфиксические состояния и спастический церебральный паралич у новорожденных с нормальной массой тела при рождении. Am J Obstet Gynecol. (1998) 179:507–13. 10.1016/S0002-9378(98)70387-4 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]23.Шалак Л.Ф., Лаптук А.Р., Джафри Х.С., Рамило О., Перлман Дж.М. Клинический хориоамнионит, повышенный уровень цитокинов и повреждение головного мозга у доношенных детей. Педиатрия. (2002) 110:673–80. 10.1542/peds.110.4.673 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]24. Tann CJ, Nkurunziza P, Nakakeeto M, Oweka J, Kurinczuk JJ, Were J, et al. . Распространенность патогенов кровотока выше в случаях неонатальной энцефалопатии по сравнению с контрольной группой с использованием новой панели анализов ПЦР в реальном времени. ПЛОС ОДИН. (2014) 9:e97259. 10.1371/journal.pone.0097259 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]25.Tann CJ, Martinello KA, Sadoo S, Lawn JE, Seale AC, Vega-Poblete M, et al. Группа исследователей неонатальной энцефалопатии GBS. неонатальная энцефалопатия со стрептококковой инфекцией группы b во всем мире: систематический обзор, наборы данных группы исследователей и метаанализ. Клин Инфекция Дис. (2017) 65 (приложение_2): S173–89. 10.1093/cid/cix662 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]26. Чаккарапани Э., Дэвис Дж., Торесен М. Терапевтическая гипотермия задерживает реакцию С-реактивного белка и подавляет количество лейкоцитов и тромбоцитов у младенцев с неонатальной энцефалопатией.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. (2014) 99:F458–F463. 10.1136/archdischild-2013-305763 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]27. Wintermark P, Boyd T, Gregas MC, Labrecque M, Hansen A. Плацентарная патология у новорожденных с асфиксией, отвечающая критериям терапевтической гипотермии. Am J Obstet Gynecol. (2010) 203:579.e1–9. 10.1016/j.ajog.2010.08.024 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]28. Макдональд Д.Г., Келехан П., Макменамин Дж.Б., Горман В.А., Мэдден Д., Тоббиа И.Н. и др. . Плацентарная тромботическая васкулопатия плода связана с неонатальной энцефалопатией.Хум Патол. (2004) 35: 875–80 10.1016/j.humpath.2004.02.014 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]29. Хейс Б.С., Кули С., Доннелли Дж., Доэрти Э., Грехан А., Мэдиган С. и др. . Плацента у младенцев >36 недель гестации с неонатальной энцефалопатией: исследование случай-контроль. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. (2013) 98: F233–9. 10.1136/archdischild-2012-301992 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]30. Чанг Т., Рейес Т.Дж., Пласеттек Дж., Массаро А.Н., Нельсон К.Б. Неонатальная энцефалопатия, сигнальные события и плацента.J Неонатальная перинатальная медицина. (2012) 5:41–8. 10.3233/NPM-2012-54211 [CrossRef] [Google Scholar]31. Harteman JC, Nikkels PG, Benders MJ, Kwee A, Groenendaal F, de Vries LS. Плацентарная патология у доношенных детей с гипоксически-ишемической неонатальной энцефалопатией и ассоциация с магнитно-резонансной томографической картиной поражения головного мозга. J Педиатр. (2013) 163: 968–995 10.1016/j.jpeds.2013.06.010 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]32. Eklind S, Mallard C, Arvidsson P, Hagberg H. Липополисахарид вызывает как первичную, так и вторичную фазу сенсибилизации в развивающемся мозге крысы.Педиатр Рез. (2005) 58: 112–6 10.1203/01.PDR.0000163513.03619.8D [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]33. Нельсон Д.Б., Лаке А.М., Макинтайр Д.Д., Санчес П.Дж., Левено К.Дж., Чалак Л.Ф. Акушерские предшественники лечения охлаждением тела новорожденного. Am J Obstet Gynecol. (2014) 211:155.e1–6. 10.1016/j.ajog.2014.02.013 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]34. Jenster M, Bonifacio SL, Ruel T, Rogers EE, Tam EW, Partridge JC, et al. Материнская или неонатальная инфекция: связь с исходами неонатальной энцефалопатии.Педиатр Рез. (2014) 76:93–9. 10.1038/pr.2014.47 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]35. Мир И.Н., Джонсон-Уэлч С.Ф., Нельсон Д.Б., Браун Л.С., Розенфельд Ч.Р., Чалак Л.Ф. Плацентарная патология связана с тяжестью неонатальной энцефалопатии и неблагоприятными исходами развития после гипотермии. Am J Obstet Gynecol. (2015) 213:849.e1–7. 10.1016/j.ajog.2015.09.072 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]36. Шалак Л., Джонсон-Уэлч С., Перлман Дж. М. Хориоамнионит и неонатальная энцефалопатия у доношенных детей с ацидемией плода: гистопатологические корреляции.Педиатр Нейрол. (2005) 33:162–5. 10.1016/j.pediatrneurol.2005.04.005 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]37. Импи Л., Гринвуд С., Маккуиллан К., Рейнольдс М., Шейл О. Лихорадка в родах и неонатальная энцефалопатия: проспективное когортное исследование. БЖОГ. (2001) 108:594–7. 10.1111/j.1471-0528.2001.00145.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]38. Джонсон К.Т., Берд И., Рагунатан Р., Нортингтон Ф.Дж., Грэм Э.М. Перинатальное воспаление/инфекция и его связь с коррекцией метаболического ацидоза при гипоксически-ишемической энцефалопатии.Дж. Перинатол. (2016) 36:448–52. 10.1038/jp.2015.221 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]39. Кларк П., Мунираман Х., Гарднер Д., Венкатеш В., Керли А., Виктор С. и др. . Исследование неонатальной энцефалопатии: часто утерянный плацентарный «черный ящик». Педиатр Дев Патол. (2015) 18:343–4. 10.2350/15-02-1611-LET.1 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]40. Тан Э.С. Врожденные нарушения метаболизма, проявляющиеся неонатальной энцефалопатией: практические советы для клиницистов. Энн Академ Мед Сингапур. (2008) 37(12 Доп.): 94–3. [PubMed] [Google Scholar]41. Узиэль Г., Геззи Д., Зевиани М. Детская митохондриальная энцефалопатия. Semin Fetal Neonatal Med. (2011) 16: 205–15. 10.1016/j.siny.2011.04.003 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]42. Олишар М., Шани Э., Айгюн С., Аззопарди Д., Хант Р.В., Тоет М.С. и др. . Амплитудно-интегральная электроэнцефалография у новорожденных с врожденными нарушениями метаболизма. Неонатология. (2012) 102:203–11. 10.1159/000339567 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]43. Hobson EE, Thomas S, Crofton PM, Murray AD, Dean JC, Lloyd D.Изолированный дефицит сульфитоксидазы имитирует признаки гипоксически-ишемической энцефалопатии. Eur J Педиатр. (2005) 164:655–9. 10.1007/s00431-005-1729-5 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]44. Уиллис Т.А., Дэвидсон Дж., Грей Р.Г., Поултон К., Рамани П., Уайтхаус В. Дефицит цитохромоксидазы, проявляющийся асфиксией при рождении. Dev Med Child Neurol. (2000) 42:414–7. 10.1017/S0012162200000761 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]45. Khong PL, Lam BC, Tung HK, Wong V, Chan FL, Ooi GC. МРТ неонатальной энцефалопатии.Клин Радиол. (2003) 58:833–44. 10.1016/S0009-9260(03)00261-7 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]46. Эннс ГМ. Врожденные нарушения метаболизма, маскирующиеся под гипоксически-ишемическую энцефалопатию. НеоОбзоры. (2005) 12:e549–e558. 10.1542/neo.6-12-e549 [CrossRef] [Google Scholar]47. Уолш Б.Х., Бродхерст Д.И., Мандал Р., Уишарт Д.С., Бойлан Г.Б., Кенни Л.С. и др. . Метаболический профиль пуповинной крови при гипоксически-ишемической энцефалопатии новорожденных. ПЛОС ОДИН. (2012) 7:e50520. 10.1371/journal.pone.0050520 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]48.Коуэн Ф., Резерфорд М., Грюнендал Ф., Экен П., Меркури Э., Биддер Г.М. и другие. . Происхождение и сроки поражения головного мозга у доношенных детей с неонатальной энцефалопатией. Ланцет. (2003) 361: 736–42 10.1016/S0140-6736(03)12658-X [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]49. Ян М.М., Camfield PR. Исход неонатального инсульта у доношенных детей без выраженной родовой асфиксии. Eur J Педиатр. (1998) 157:846–8. 10.1007/s004310050950 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]50. Рамасвами В., Миллер С.П., Баркович А.Дж., Партридж Дж.С., Ферриеро Д.М.Перинатальный инсульт у доношенных детей с неонатальной энцефалопатией. Неврология. (2004) 62:2088–91. 10.1212/01.WNL.0000129909.77753.C4 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]51. Шерер Э.Б., Лурейро С.О., Вуаден Ф.К., да Кунья А.А., Шмитц Ф., Коллинг Дж. и другие. . Легкая гипергомоцистеинемия повышает уровень ацетилхолинэстеразы головного мозга и провоспалительных цитокинов в различных тканях. Мол Нейробиол. (2014) 50:589–96. 10.1007/s12035-014-8660-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]52. Harteman JC, Groenendaal F, Benders MJ, Huisman A, Blom HJ, de Vries LS.Роль тромбофильных факторов у доношенных детей с неонатальной энцефалопатией. Педиатр Рез. (2013) 73:80–6. 10.1038/pr.2012.150 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]53. Калкавур С., Акису М., Олукман О., Балим З., Бердели А., Чакмак Б. и др. . Генетические факторы, влияющие на краткосрочные исходы развития нервной системы у доношенных новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. J Int Med Res. (2011) 39:1744–56. 10.1177/147323001103

    7 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]54. Додельсон де Кремер Р., Гроссо К. Мутация матери 677C > T в гене метилентетрагидрофолатредуктазы, связанная с тяжелым повреждением головного мозга у потомства.Клин Жене. (2005) 67:69–80. [PubMed] [Google Scholar]55. Odd D, Váradi A, Rajatileka S, Molnár E, Luyt K. Связь между неонатальной реанимацией и однонуклеотидным полиморфизмом rs1835740. Акта Педиатр. (2016) 105:e307–12. 10.1111/apa.13421 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]56. Бруйланд М., Либэрс И., Сакре Л., Вандеплас Ю., Де Мейрлейр Л., Мартин Дж.Дж. Неонатальная миотубулярная миопатия с вероятным Х-сцепленным наследованием: наблюдения новой семьи с обзором литературы. Дж Нейрол.(1984) 231:220–2. 10.1007/BF00313942 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]57. Баркович А.Дж., Вестмарк К., Партридж С., Сола А., Ферриеро Д.М. Перинатальная асфиксия: данные МРТ в первые 10 дней. AJNR Am J Нейрорадиол. (1995) 16:427–38. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]58. Барретт М.Дж., Донохью В., Муни Э.Е., Слевин М., Персо Т., Туми Э. и др. . Изолированное острое некистозное поражение белого вещества у доношенных детей с неонатальной энцефалопатией. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. (2013) 98:F158–F160.10.1136/archdischild-2011-301505 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

    Ведение и исследование неонатальной энцефалопатии: обновление 2017 г. стимуляция, 3% потребуется неинвазивная вентиляция легких, 2% будут интубированы, а 0,1% потребуется компрессия грудной клетки и/или введение адреналина.6 присутствуют сотрудники с передовыми навыками реанимации новорожденных и дыхательных путей.Ключевым компонентом реанимации новорожденных, перенесших асфиксию, является установление функциональной остаточной емкости (ФОЕ) и при этом обеспечение возможности восстановления спонтанного кровообращения (ВСК) и перехода. Аэрация ранее заполненных жидкостью легких необходима для снижения легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) и увеличения легочного кровотока. Легочный кровоток жизненно важен как для оксигенации, так и для сердечного выброса, поскольку он заменяет пуповинный венозный возврат в качестве источника преднагрузки на левый желудочек.7

    снижение сердечного выброса, вторичное по отношению к внезапному увеличению системного сосудистого сопротивления и сохранению высокого ЛСС.Сердечный выброс восстанавливается с началом вентиляции.8 Для младенцев, которые уже находятся в состоянии гипоксии, это время до установления ФОЕ может усугубить ишемическое повреждение. Было показано, что вентиляция перед пережатием пуповины улучшает колебания сердечного выброса и церебральной перфузии9, а Kluckow и Hooper8 предлагают отложить пережатие пуповины до начала вентиляции. Это потребует значительных изменений в практике родильного зала, что потребует тесного сотрудничества между акушерским и неонатальным персоналом.Текущие европейские и британские рекомендации по реанимации новорожденных (NLS) от 2015 г., а также рекомендация Международного комитета по связи по реанимации (ILCOR) рекомендуют отсроченное пережатие пуповины не менее чем на минуту у младенцев, не требующих реанимации;6,10 необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, Реанимация младенца с асфиксией при непережатой пуповине приносит пользу. Извлечение (или «доение») пуповины не рекомендуется в качестве рутинной меры, за исключением случаев проведения дальнейших рандомизированных исследований.

    Оптимальная стратегия вентиляции для достижения ФОЕ и последующего перехода у младенцев с апноэ неясна. Европейские руководства рекомендуют использовать 5 3-секундных вдохов с накачкой, в то время как американские руководства поддерживают обычную вентиляцию.10 Было показано, что более продолжительное (20–30   секунд) устойчивое надувание ускоряет ROSC и переход в модели животных с асфиксией по сравнению с обычной или «короткое» устойчивое надувание.11 Однако устойчивое надувание приводило к более быстрому и большему увеличению доставки кислорода в мозг и было связано с увеличением экстравазации головного мозга и разрывом кровеносных сосудов у асфиксированных ягнят.12 Таким образом, нет достаточных доказательств в поддержку использования длительных устойчивых вдохов для реанимации младенцев с асфиксией, и следует проводить 5 3-секундных вдохов. 10

    Концентрация кислорода, используемого для реанимации, была в центре внимания недавних исследований. Токсичность реанимации 100% кислородом в настоящее время хорошо известна. Метаанализ 2133 младенцев13 выявил снижение смертности среди младенцев, реанимированных на 21% по сравнению со 100% кислородом (относительный риск (ОР) 0.69, 95% ДИ от 0,54 до 0,88) и тенденция к снижению ГИЭ. В моделях неонатальной асфиксии у животных реанимация 21% кислородом по сравнению со 100% приводила к сопоставимым или лучшим исходам смерти, нейроповеденческой инвалидности и гибели клеток. кровотока (это противоречит здравому смыслу, поскольку церебральная вазоконстрикция является типичной реакцией на кислород).15 Гипоксический мозг может утратить ауторегуляторные способности и быть «пассивным к давлению», увеличивая риск гипероксии и повреждения головного мозга, опосредованного потоком.Клинических исследований, изучающих пользу дополнительного кислорода, начатого во время реанимации, для младенцев, нуждающихся в обширных мерах, то есть компрессиях грудной клетки, не проводилось. увеличивается для младенцев, не достигших ROSC с активными мерами. Предлагается уменьшить содержание кислорода, как только частота сердечных сокращений восстановится. Концентрация кислорода для введения неизвестна и является областью продолжающихся исследований.Европейские рекомендации по NLS предлагают использовать пульсоксиметрию, особенно при родах, когда ожидается, что у младенца возникнут проблемы10; на основе нормативных данных ниже приведены рекомендации по допустимым целевым значениям насыщения кислородом преддукта (SpO 2 ) во время реанимации — 2 мин после рождения 60%, 3 мин 70%, 4 мин 80%, 5 мин 85% и 10 мин 90%.16

    , пока голова все еще находится на промежности, не рекомендуются, и не следует откладывать начало раздувания легких в течение первой минуты жизни у недышащих или неэффективно дышащих младенцев.Целесообразно быстро осмотреть ротоглотку для устранения потенциальных обструкций, но интубация трахеи не должна быть рутинной при наличии мекония. не отвечает на адекватную вентиляцию легких и компрессии грудной клетки. Доказательства в пользу этой практики основаны на исторических сериях случаев и экстраполированы из педиатрических и взрослых исследований.17 Недавнее исследование на асфиксированных ягнятах поддерживает использование адреналина у новорожденных, демонстрируя, что одни только компрессии грудной клетки не приводят к увеличению среднего кровотока в сонных артериях. и что адреналин был необходим для повышения диастолического и среднего каротидного (и, вероятно, коронарного) артериального давления и последующего достижения ВСК.18 Рекомендуемая внутривенная доза адреналина составляет 10 мкг/кг (0,1 мл/кг раствора 1:10 000). Если это неэффективно, можно попробовать дозу до 30 мкг/кг (0,3 мл/кг раствора 1:10 000).10 Эндотрахеальный адреналин в более высоких дозах (50–100 мкг/кг) можно использовать при внутривенный путь недоступен.10,17 Бикарбонат натрия не рекомендуется использовать во время кратковременной реанимации. Если он используется во время длительной остановки сердца, его следует давать только после того, как будет обеспечена адекватная вентиляция легких и кровообращение (с компрессиями грудной клетки).Доза бикарбоната натрия составляет от 1 ммоль до 2 ммоль бикарбоната/кг (2–4 мл/кг 4,2% раствора бикарбоната). В родильном отделении может возникнуть гипогликемия, которая, как известно, усугубляет травму; глюкозу следует рассмотреть, если не было ответа на другие препараты, вводимые через центральный венозный катетер (доза для глюкозы (10%) составляет 2,5 мл/кг (250 мг/кг)).10

    В прошлом предлагались рекомендации прекращение неонатальной реанимации на 10 мин у младенца с сохраняющейся асистолией, несмотря на адекватную реанимацию.Это было основано на данных эпохи дотерапевтической гипотермии, показывающих высокую смертность и нарушения развития нервной системы у выживших с ROSC через 10  мин. В более поздних публикациях показано улучшение исхода у младенцев с оценкой по шкале Апгар 0 на 10 мин как для охлажденных, так и для неохлажденных младенцев. Показатели выживаемости без инвалидности составили от 20,5% (нормотермия) до 27% (охлаждение) через 24  месяца в недавнем мета-анализе19 и 20,8% через 6–7  лет в последующем наблюдении исследования охлаждения NICHD.20 Консенсус ILCOR 2015 г. наука и Европейское руководство по NLS 2015 г. по-прежнему поддерживают прекращение лечения через 10  мин, хотя рекомендуют принимать индивидуальное решение с учетом адекватности реанимации, доступа к охлаждению и мнения родителей.6 ,10

    Для младенцев, нуждающихся в экстенсивных реанимационных мероприятиях и выживших, следует заранее задуматься о терапевтической гипотермии, более подробно обсуждаемой ниже. Терапевтическая гипотермия наиболее эффективна, если ее начинать как можно ближе к гипоксически-ишемическому событию. Наша практика и рекомендации заключаются в поддержании нормотермии (избегая гипертермии) до тех пор, пока старший врач не примет решение о лечении охлаждением. Пассивное охлаждение можно запустить как можно скорее, обычно в родильном зале, отключив инфракрасные обогреватели.После этого в неонатальном отделении можно начать активное охлаждение. Новорожденных, рожденных в центрах, не обеспечивающих интенсивной терапии, следует незамедлительно обсудить с третичным неонатальным отделением. Охлаждение должно быть начато как можно скорее в направляющем центре и/или транспортной службой. Доступно клиническое практическое руководство по охлаждению в транспорте.21 Недавнее клиническое испытание в условиях транспорта показало, что активное охлаждение с использованием устройства с сервоуправлением привело к тому, что большее число детей достигло целевой температуры, чем при пассивном охлаждении.22

    Термин ГИЭ используется с этого момента, поскольку предполагается, что другие возможные причины энцефалопатии исключены.

    Поддерживающая терапия

    Младенцы с ГИЭ могут иметь определенную степень полиорганной дисфункции. Гипоксический плод инициирует рефлекс ныряния, чтобы сохранить приток крови к жизненно важным органам, включая мозг, сердце и надпочечники, за счет притока крови к коже, внутренностным сосудам, печени и почкам. стационарное лечение должно отражать возможное гипоксическое поражение органов и быть индивидуальным.

    Острый канальцевый некроз и синдром неадекватного антидиуретического гормона являются общими, как и нарушение функции печени. Первоначально следует ограничить парентеральное введение жидкости, так как у младенцев будет олигурия; обычно мы ограничиваем потребление жидкости до 40 мл/кг/день до тех пор, пока диурез не начнет увеличиваться. Мы вводим парентеральное питание через центральный венозный катетер. Трофические кормления можно начинать по мере поступления молозива; как правило, объем кормления не превышает трофического кормления до тех пор, пока после согревания младенец не будет менее усыплен.Лекарства, требующие почечного и печеночного метаболизма, особенно с нефротоксичностью, следует применять с осторожностью. Следует избегать гипергликемии и гипогликемии, так как обе они связаны с длительной нетрудоспособностью в возрасте 18  месяцев или смертью у младенцев с ГИЭ средней и тяжелой степени. уровень глюкозы в крови выше у детей с ГИЭ, чем у здоровых доношенных детей (>2,0.5 ммоль/л против >2,0 ммоль/л). Может возникнуть коагулопатия вследствие гипоксически-ишемического поражения печени и костного мозга. Кроме того, гипотермия снижает агрегацию тромбоцитов, снижает ферментативную функцию в каскаде свертывания крови и может спровоцировать диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Исследования коагуляции следует контролировать ежедневно во время охлаждения, поскольку лабораторные признаки коагулопатии являются универсальными у детей с ГИЭ, подвергающихся охлаждению. Стратегии трансфузии для поддержания числа тромбоцитов >130×10 9 /л, фибриногена >1.5 г/л и МНО <2 могут предотвратить клиническое кровотечение.26

    Гипотензия наблюдается у 62% детей с ГИЭ; Инотропная поддержка при ГИЭ была недавно рассмотрена27. Сердечные тропонины I и Т являются установленными маркерами ишемии миокарда и сердечной недостаточности у взрослых, детей и новорожденных. Было показано, что при ГИЭ уровни тропонина Т достигают пика в 1-й день, остаются повышенными в течение первой недели и коррелируют с тяжестью ГИЭ.28 Терапевтическая гипотермия снижает сердечный выброс на 67%, и обычно требуется увеличение поддержки при выполнении период охлаждения.27

    Факторами, способствующими легочной дисфункции, являются нарушение центрального контроля дыхания, повреждение легких, персистирующая легочная гипертензия (ПЛГН) и аспирация мекония. Следует тщательно контролировать адекватность вентиляции и поддерживать PaO 2 и парциальное давление углекислого газа в пределах нормы. Ацидоз и гипоксию следует корригировать, чтобы избежать дополнительных повреждений головного мозга и ПЛГН; следует избегать гипероксии и гипокарбии, поскольку они ухудшают отдаленные результаты29,30

    Лечение судорог

    Судороги являются обычным признаком ГИЭ; однако следует отметить, что около 34% неонатальных судорог имеют клинические признаки, которые можно увидеть, и только 27% из них были правильно идентифицированы неонатальным персоналом.Кроме того, более 70% судорог не связаны с эпилептиформными разрядами на электроэнцефалограмме (ЭЭГ), что подчеркивает важность нейрофизиологического мониторинга. возраста должно вызвать подозрение на более ранний внутриутробный инсульт. Судороги увеличивают метаболические потребности головного мозга, вызывают высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров и вызывают кардиореспираторную нестабильность, что усугубляет повреждение нейронов. Увеличение бремени судорожных припадков достоверно независимо связано с более тяжелым повреждением на МРТ (ОШ 5.00, 95% ДИ от 1,47 до 17,05, p = 0,01)32 и с более низкими показателями при последующем наблюдении за развитием нервной системы через 18  месяцев.33 Терапевтическая гипотермия снижает тяжесть судорог у младенцев с легкой-умеренной, но не тяжелой ГИЭ.34 судороги можно увидеть при согревании.32

    Не существует универсальных руководств по ведению судорог у новорожденных с ГИЭ с разными стратегиями в разных центрах. Эпилептический статус и частые припадки следует лечить, хотя ведутся споры о том, следует ли лечить менее частые припадки или только электрографические (т.е. не клинически выраженные) припадки.В одном исследовании лечение электрографических припадков с использованием амплитудно-интегрированной ЭЭГ (аЭЭГ) по сравнению с лечением клинических припадков (скрытая АЭЭГ) ассоциировалось с более низким бременем припадков и менее тяжелыми оценками по МРТ. Однако не было никакой разницы в результатах развития в возрасте 18  месяцев.33

    Противосудорожным препаратом первого ряда является фенобарбитон,35 хотя он позволяет контролировать судороги только у 50% новорожденных.36 Обычные препараты второго ряда включают фенитоин, бензодиазепины, а в Европе лидокаин.Учитывая потенциальную токсичность и ограниченную эффективность этих традиционно используемых препаратов, ведутся поиски новых агентов. Существует ограниченная информация о фармакокинетике, эффективности, токсичности и дозировке новых противосудорожных препаратов (например, леветирацетама и топирамата) у новорожденных — доступен недавний обзор.37 Леветирацетам имеет привлекательные характеристики (т. биодоступность, отсутствие взаимодействия с лекарственными средствами и связывания с белками) и уже используется не по прямому назначению в некоторых центрах.Важно установить безопасность и эффективность, о чем свидетельствует недавнее испытание столь же перспективного препарата, буметанида, который показал низкую эффективность и увеличение потери слуха.38 Кокрановский обзор показал, что нет никаких доказательств в поддержку использования профилактических противосудорожные препараты после перинатальной асфиксии.39 Противосудорожные препараты обычно требуются только в первую неделю, потому что судороги являются «острыми симптомами» и со временем выгорают. Иногда у детей с тяжелым поражением требуется более длительная терапия.

    Симптомы гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ)

    В предыдущем разделе мы говорили о причинах гипоксически-ишемической энцефалопатии, или ГИЭ. В этом разделе мы обратимся к обсуждению основных симптомов ГИЭ, включая важность мониторинга сигналов дистресса плода.

    Эта информация была собрана из правительственных источников, медицинских источников и консультаций с экспертами по ГИЭ.

    Читайте дальше, чтобы узнать больше о симптомах ГИЭ.

    Каковы симптомы ГИЭ во время беременности?

    Одним из самых ярких симптомов ГИЭ во время беременности являются сигналы бедствия плода. Эти сигналы обычно улавливаются медицинскими работниками во время УЗИ практически в любом триместре беременности. Сигналом бедствия плода является просто движение или аномальная частота сердечных сокращений, которые врач может уловить и принять соответствующие меры.

    Другие признаки и симптомы, на которые врачи должны обратить внимание во время беременности, особенно при беременности высокого риска, включают:

    • Высокое кровяное давление у матери
    • Необычные модели сокращений
    • Маленькое шевеление от малыша
    • Экстремальные спазмы у матери, которые обычно поражают спину
    • Чрезмерное вагинальное кровотечение
    • Экстремальные колебания веса матери

    Факторы риска, связанные с беременностью высокого риска, различаются.Пожилые женщины, которые беременны, могут считать свою беременность высокой степенью риска. Женщины, у которых ранее были осложнения при родах или кесарево сечение, также могут иметь беременность с высоким риском.

    В случае беременности с высоким риском врач обычно уделяет особое внимание наблюдению за матерью и ребенком на протяжении всей беременности.

    Также стоит отметить, что проблемы с плацентой, такие как отслойка плаценты и плацентарная недостаточность, могут возникать во время беременности и в процессе родов.Это состояние связано с отслоением плаценты от стенки матки или полностью пороком развития плаценты. Опять же, в некоторых случаях врачи могут обнаружить это состояние до того, как оно станет проблемой.

    Получение помощи ребенку с ГИЭ или церебральным параличом


    может иметь большое значение

    Поскольку раннее вмешательство часто является ключом к улучшению благополучия ребенка, важно действовать быстро. В Brown Trial Firm наши адвокаты по родовым травмам в Хьюстоне могут помочь вам расследовать ваше дело, найти ответы на ваши вопросы и определить, имеете ли вы право на компенсацию.Мы предлагаем рассмотрение дел бесплатно и без каких-либо обязательств. Многие родовые травмы, вызывающие церебральный паралич, можно было бы предотвратить.

    Не ждите. Получите помощь сегодня.

    Позвоните (866) 393-2611 или запишитесь на бесплатную консультацию

    Каковы симптомы ГИЭ во время и вскоре после рождения?

    Во время родов возможны травмы головного мозга в результате различных осложнений. Как мы обсуждали в нашем разделе о причинах ГИЭ, разрыв матки, который часто встречается у матерей, у которых ранее было кесарево сечение, может создать среду, лишенную кислорода для ребенка.Как правило, экстренное кесарево сечение выполняется для восстановления кровотока и кислорода к ребенку.

    Сдавление пуповины — еще один распространенный сценарий, который может привести к недостатку кислорода в клетках головного мозга ребенка. Во время родов пуповина может застрять между ребенком и стенкой таза матери. Это временно лишает ребенка кислорода, что может привести к ГИЭ или другому повреждению головного мозга.

    Некоторые признаки и симптомы ГИЭ в этот период включают:

    • Преждевременные роды
    • Повреждение или недостаточность органов
    • Очень кислая пуповинная кровь (также известная как ацидемия)
    • Приступы
    • Коматозное состояние
    • Необычная реакция на свет или его отсутствие
    • Проблемы с кормлением
    • Крайняя вялость
    • Чрезвычайная бдительность
    • Затрудненное дыхание и проблемы с дыханием
    • Заметно низкий мышечный тонус (также известный как гипотония)
    • Очень низкая оценка по шкале Апгар примерно через пять минут или более (мы обсудим это подробнее в следующем разделе)

    В случае неудачной оценки по шкале Апгар или заметного наличия этих симптомов медицинский работник может вызвать терапевтическую гипотермию.Это акт помещения новорожденного в холодную среду с целью остановить гибель клеток мозга и выделение токсинов.

    Что такое оценка по шкале Апгар?

    APGAR расшифровывается как Внешний вид, Пульс, Гримаса, Активность и Дыхание. Этот тест обычно проводится сразу после рождения, независимо от наличия осложнений, для оценки состояния новорожденного.

    Оценка по шкале Апгар учитывает бледность, частоту сердечных сокращений, рефлекторную реакцию, общий мышечный тонус и способность дышать.Младенцы с ГИЭ могут иметь бледную или голубоватую кожу, низкую частоту сердечных сокращений и отсутствие рефлексов при тестировании. У некоторых детей с ГИЭ также может быть низкий мышечный тонус и проблемы с дыханием или плачем после рождения.

    Очень низкий балл по шкале Апгар, который не улучшается в течение пяти минут, может привести к диагнозу ГИЭ или, возможно, другому состоянию родовой травмы. К сожалению, учитывая субъективность системы оценки по шкале Апгар, ребенок с ГИЭ не может быть обнаружен с помощью этого теста. Шкалу APGAR можно использовать вместе со шкалой Sarnat.

    Каковы симптомы ГИЭ в детстве?

    К сожалению, если диагноз ГИЭ не установлен в течение 24 часов после рождения или подозрение на черепно-мозговую травму не выявлено, ГИЭ ребенка может быть диагностирована только в более позднем возрасте. Из-за природы ГИЭ основные симптомы могут быть не очень очевидны сразу после рождения.

    Признаки ГИЭ у младенцев и детей включают:

    • Хронические припадки или эпилепсия
    • Двигательные навыки серьезно нарушены
    • Задержка развития и неспособность достичь целей развития
    • Проблемы роста
    • Нарушения слуха и зрения
    • Проблемы с ползанием, ходьбой и передвижением в целом

    Церебральный паралич в некоторых случаях может быть вызван ГИЭ.Детский церебральный паралич можно диагностировать на более поздних этапах развития и соответственно лечить.

    Источники:

    Аллен, К., и Брэндон, Д. (2011). Гипоксическая ишемическая энцефалопатия: патофизиология и экспериментальное лечение. Обзоры ухода за новорожденными и младенцами, 11 (3), 125–133. doi:10.1053/j.nainr.2011.07.004

    UpToDate. (2019). Uptodate.com. Получено 18 ноября 2019 г. с https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-diagnosis-and-treatment-of-neonatal-encephalopathy

    Help for Children with HIE — Brown Trial Firm.(2019). Фирма Браун Триал. Получено 18 ноября 2019 г. с https://browntrialfirm.com/hypoxic-ischemic-encephalopathy-hie/

    Фатеми, А., Уилсон, М., и Джонстон, М. (2009). Гипоксически-ишемическая энцефалопатия у доношенных детей. Клиники перинатологии, 36 (4), 835-858. doi:10.1016/j.clp.2009.07.011

    Исходы у детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией легкой степени тяжести, не получавших терапевтическую гипотермию — FullText — Biomedicine Hub 2019, Vol. 4, No. 3

    Введение: Точная диагностика и лечение детей раннего возраста с легкими формами гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ) имеет важное значение, так как большинство новорожденных с признаками и симптомами ГИЭ после рождения не соответствуют клиническим критериям для среднетяжелое или тяжелое заболевание.Однако новые данные свидетельствуют о том, что дети с легкой ГИЭ (мГИЭ) имеют повышенный риск нарушения развития нервной системы (ННД). Методы: В этом ретроспективном описательном исследовании изучались все врожденные дети гестационного возраста ≥35 недель в одном отделении интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) уровня III в Калифорнии в период с 1 января 2012 г. по 31 декабря 2015 г. Международная классификация болезней коды использовались в качестве прокси для выявления новорожденных с мГИЭ, но не подвергавшихся терапевтической гипотермии (ТГ).Были задокументированы краткосрочные и долгосрочные исходы развития нервной системы, в том числе аномальные (1) магнитно-резонансная томография головного мозга в течение 10 дней после рождения, свидетельствующие о ГИЭ, (2) электроэнцефалограмма с электрографическими судорогами, (3) неврологическая выписка или (4) NDI после Выписка из отделения интенсивной терапии. Результаты: В течение 4-летнего периода исследования 25 младенцев соответствовали критериям включения. У восьми из 25 (32%) младенцев были обнаружены неврологические нарушения, определяемые аномалиями по крайней мере в одной из четырех категорий.У остальных 17 младенцев документально подтвержденных неблагоприятных исходов не было. Заключение: Наши результаты показывают, что дети с мГИЭ подвержены значительному риску неврологических повреждений и могут получить пользу от более агрессивных вмешательств. Необходимо провести дальнейшие проспективные исследования, чтобы определить эффективность ТГ у этой конкретной популяции пациентов.

    © 2019 Автор(ы) Опубликовано S. Karger AG, Базель

    Введение

    Для младенцев с гипоксически-ишемической энцефалопатией (ГИЭ) средней и тяжелой степени вследствие перинатальных событий терапевтическая гипотермия (ТГ) является единственным медицинское вмешательство с доказанной пользой для развития нервной системы, если оно начато как можно раньше, в течение первых 6 часов жизни [1-3].ГИЭ существует в спектре, учитывающем историю рождения, клиническое обследование и лабораторные маркеры в возрасте ≤6 часов жизни. Поэтому не всегда ясно, как лучше вести пациентов с более легкими формами ГИЭ, хотя некоторые медицинские центры испытывают клинический дрейф и охлаждают таких детей [4]. Точная идентификация детей с легкой ГИЭ (мГИЭ) важна, так как у большинства детей (> 50%) с диагнозом гипоксического поражения головного мозга не соответствуют стандартным клиническим критериям умеренной или тяжелой энцефалопатии [5].Появляющиеся данные свидетельствуют о том, что у этих младенцев повышен риск неблагоприятных краткосрочных исходов, включая патологические выделения при обследовании, интегральную электроэнцефалограмму (аЭЭГ) с прерывистой амплитудой, магнитно-резонансную томографию головного мозга (МРТ), показывающую гипоксическое повреждение, и долгосрочные нарушения развития нервной системы (ННД). , если не лечить [6].

    Недостаток рецензируемой литературы посвящен изучению медикаментозного ведения и исходов у младенцев с мГИЭ. Дюпон и др. [7] использовали перинатальный ацидоз у младенцев ≥36 недель гестационного возраста (ГВ), которые не соответствовали критериям своего учреждения для TH, для выявления пациентов с мГИЭ.Эти исследователи продемонстрировали, что почти у 1 из 5 младенцев с мГИЭ были аномальные краткосрочные исходы, которые могли быть связаны с их ацидозом [7]. Также признано, что тяжесть черепно-мозговой травмы может развиваться и ухудшаться с течением времени, что требует проведения серийных неврологических обследований опытными специалистами и рассмотрения стандартных аЭЭГ и МРТ. Как и в других охлаждающих учреждениях, мы боролись с тем, следует ли инициировать ТГ для младенцев с мГИЭ. Из-за природы их энцефалопатии эти пациенты могут быстро улучшаться, но им суждено оставаться на протоколах TH в течение полных 72 часов, подавляя нормальное неонатальное поведение, привязанность к родителям и грудное вскармливание.Более того, ТГ может быть не лучшим методом лечения младенцев с мГИЭ, так как оценивается ряд других методов лечения, включая эритропоэтин, мелатонин и, возможно, терапию стволовыми клетками. В нашем географическом регионе нарастает тенденция к охлаждению более легких случаев ГИЭ. Учитывая эти факторы, важно лучше охарактеризовать младенцев с mHIE, которые подвержены риску неблагоприятных NDI, и определить, могут ли ТГ или другие методы лечения быть полезными.

    Цель этого исследования состояла в том, чтобы охарактеризовать исходы у младенцев с мГИЭ, но не подвергавшихся охлаждению, с использованием кодов Международной классификации болезней (МКБ) в качестве косвенного показателя для младенцев, у которых не было выявлено умеренной или тяжелой ГИЭ в течение первых 6 часов жизни. .Включив всех младенцев из группы риска, мы выявили некоторых новорожденных с мГИЭ, но впоследствии не получавших лечения. Учитывая сложность диагностики мГИЭ у младенцев и ее неясное естественное прогрессирование, мы считаем, что результаты этого исследования будут способствовать увеличению объема данных, касающихся текущего клинического ведения и исходов для младенцев с мГИЭ.

    Методы

    В этом ретроспективном описательном исследовании изучались исключительно врожденные дети, рожденные в отделении интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) уровня III в Южной Калифорнии.Коды МКБ использовались для идентификации всех детей, родившихся в период с 1 января 2012 г. по 31 декабря 2015 г. Поисковые термины включали пять общих зонтичных категорий: (1) ГИЭ, (2) судороги, (3) перинатальные события, (4) ацидоз, и (5) разное, с конкретными фразами МКБ, показанными на рисунке 1. Электронные медицинские карты (ЭМК) младенцев, у которых был обнаружен какой-либо из идентифицированных кодов МКБ, были изучены и включены. Участники исследования, идентифицированные с помощью этого метода, задокументировали неврологическое обследование, проведенное квалифицированным врачом в течение 6 часов после рождения с использованием модифицированных критериев Sarnat, при этом у большинства, но не у всех младенцев в течение этого периода результаты осмотра соответствовали легкой энцефалопатии.После того, как у младенца был обнаружен код МКБ, соответствующий одному из поисковых терминов (рис. 1), карты были просмотрены, чтобы определить, есть ли у них отдельные маркеры, соответствующие различным аспектам критериев скрининга, перечисленных Калифорнийской коллаборацией по качеству перинатальной помощи (CPQCC). ) [8]. Эти индивидуальные маркеры включали любого младенца в возрасте ≥35 недель и ≤6 часов с по крайней мере одним из следующих рисков энцефалопатии: (1) острое перинатальное событие в анамнезе, (2) 10-минутная оценка по шкале Апгар ≤6, (3) постоянная потребность в ИВЛ с положительным давлением в течение 10 минут или сердечно-легочная реанимация в анамнезе, или (4) образец газов венозной или артериальной крови с pH ≤7.00 или дефицит оснований ≤10 ммоль/л. В окончательный анализ включался любой младенец, у которого поисковый термин МКБ совпадал по крайней мере с одним индивидуальным маркером CPQCC для скрининга и который не получал ТГ. Таким образом, для этого исследования мы определили mHIE как любого младенца с: (1) документально подтвержденным метаболическим ацидозом сразу после рождения, который (2) соответствовал всем критериям скрининга, изложенным в CPQCC, и (3) имел аномальные неврологические симптомы в соответствии с модифицированными критериями Sarnat. в рамках их госпитального курса.

    Рис.1.

    Коды МКБ-10, составленные в период с 2012 по 2015 год.

    Критерии исключения включали гестационный возраст <35 недель, наличие известных хромосомных аномалий, крупные врожденные аномалии, массу тела при рождении <1800 г, младенцев, у которых отсутствовала история рождения, задокументированная в EMR. и младенцы, получившие TH. Критериями, используемыми для начала TH, были GA ≥36 недель, возраст ≤6 часов и по крайней мере один или несколько из следующих: (1) рН ≤7,1 или дефицит оснований ≥12 ммоль/л в образце пуповинная кровь или газы крови, полученные в течение первого часа жизни, (2) 10-минутная оценка по шкале Апгар <5, (3) вспомогательная вентиляция легких, начатая при рождении и продолжавшаяся не менее 10 минут, или (4) любые неврологические обследование, указывающее на умеренную или тяжелую энцефалопатию в течение первых 6 часов после рождения [9].Записи были проанализированы как в отделении интенсивной терапии новорожденных, так и в областном детском медицинском центре, где многие из этих младенцев впоследствии получали хороший уход, экстренные визиты или были госпитализированы в экстренном порядке в течение первых 2,5 лет жизни.

    Ненормальные краткосрочные исходы определялись как свидетельство судорожной активности на ЭЭГ, установленное сертифицированным консультативным советом детским неврологом, результаты МРТ, указывающие на ГИЭ, или аномальные неврологические данные при обследовании при выписке. МРТ головного мозга с обычными клиническими последовательностями была проведена у младенцев с клиническим подозрением на мГИЭ на 1.Система 5-T MR без седации. Изображения были проанализированы сертифицированным нейрорадиологом с 7-летним опытом, который оставался слепым к клиническим результатам и исходным отчетам. Исследования оценивались с использованием системы оценок Национального института здоровья ребенка и развития человека и сети неонатальных исследований (NICHD-NRN) [10, 11] и шкалы базальных ганглиев/водораздела Барковича (BG/W) [12]. Последовательности включали T1, T2, плотность протонов, FLAIR, T2/GRE и последовательности, взвешенные по диффузии. Отклонения от нормы при неврологическом осмотре при выписке определялись как наличие аберраций мышечного тонуса, рефлексов или движений.Осмотры при выписке проводились различными клиницистами, включая ординаторов, стипендиатов и практикующих медсестер, но подтверждались сертифицированными специалистами по неонатальной и перинатальной медицине. Завершение исследований ЭЭГ и МРТ оставалось на усмотрение лечащего неонатолога, поэтому они были доступны не всем участникам исследования. Аномальный долгосрочный исход и NDI были определены как диагноз ICD расстройства аутистического спектра, синдрома дефицита внимания и гиперактивности, оппозиционного поведенческого расстройства или задержки развития, как задокументировано в EMR.Стандартная оценка развития нервной системы при последующем наблюдении не проводилась, так как посещаемость клиники для наблюдения за новорожденными с высоким риском была ограничена. Для целей этого исследования младенец считался ненормальным и с мГИЭ, если у него были МРТ, предполагающие ГИЭ, ЭЭГ с электрографическими судорогами, продемонстрированные дефициты при неврологическом осмотре при выписке или признаки ННД при последующем наблюдении. Только у некоторых младенцев в категории аномалий при осмотре в течение 6 часов после рождения была выявлена ​​легкая энцефалопатия; другие этого не сделали. Это исследование было одобрено Институциональным наблюдательным советом медицинского центра с отказом от информированного согласия.Данные описывались как среднее ± стандартное отклонение или медиана (межквартильный размах). Анализ проводили с использованием тестов Стьюдента t (двухсторонний) и точных тестов Т и Фишера. Значение p <0,05 считалось статистически значимым. Анализ данных проводили с использованием языка программирования R (R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия).

    Результаты

    За 4-летний период было обследовано 312 новорожденных с диагнозом ИКД, как показано на рисунке 1.Из 62 идентифицированных врожденных детей, которые соответствовали нашим критериям включения, 37 завершили TH и 25 были отобраны для окончательного анализа (рис. 2).

    Рис. 2.

    Критерии включения для всех младенцев с кодами МКБ-10 найдены.

    Статистически значимых различий между группами по исходным характеристикам, особенно по категориям матери, перинатального периода и родильного зала, не было (табл. 1, 2). В нашей определенной исследовательской группе у 6 из 17 младенцев с нормальными исходами было выявлено сигнальное событие при рождении по сравнению с отсутствием сигнальных событий, зарегистрированных у младенцев с аномальными результатами при тестировании или долгосрочном наблюдении.Более того, не было обнаружено статистически значимых различий между числом детей, рожденных с помощью вакуума или щипцов, в когортах с нормальными и аномальными показателями. В категории аномалий был только один ребенок, родившийся с помощью экстренного кесарева сечения (таблица 1). Большинству новорожденных в родильном зале требовалась вентиляция легких с положительным давлением, хотя при сравнении обеих групп это не достигало статистической значимости (65% нормальных и 88% ненормальных когорт, p = 0,36).pH артерий также был одинаковым в когортах с нормальным и аномальным исходом (7,06 против 7,14, p = 0,11).

    Таблица 1.

    Материнские и перинатальные характеристики

    Таблица 2.

    Характеристики новорожденных при родах

    У семнадцати из 25 младенцев не было признаков каких-либо краткосрочных или долгосрочных нарушений. У восьми из 25 (32%) младенцев были признаки нарушения, определяемые аномалией по крайней мере в одной из четырех категорий (таблица 3). По крайней мере, один из 8 младенцев соответствовал аномальным критериям каждой из отдельных категорий.Семь из 8 (78%) младенцев имели задокументированные результаты МРТ головного мозга, соответствующие возможной ГИЭ, как это определено по шкале NICHD-NRN [11]. У пяти было задокументировано повреждение 1а (минимальные поражения головного мозга), у одного было повреждение 1b (более обширные поражения головного мозга) и у одного было повреждение 2а (поражения базальных ганглиев, внутренней капсулы или водораздела и отсутствие других поражений головного мозга). Кроме того, из 8 младенцев с неблагоприятными исходами у 3 были аномальные записи ЭЭГ, показывающие судороги, а у 4 были аномальные результаты неврологического обследования.У одного младенца, у которого были отклонения от нормы на МРТ, но нормальные результаты обследования при выписке, позже был диагностирован аутизм. У другого младенца, у которого были обнаружены аномальные ЭЭГ, МРТ и результаты обследования при выписке, позже была диагностирована задержка развития.

    Таблица 3.

    Характеристики 8 младенцев с по крайней мере 1 отклонением от нормы

    Обсуждение

    Перинатальная асфиксия остается одной из наиболее разрушительных причин неврологического повреждения у новорожденных в первую очередь из-за постгипоксической патофизиологической адаптации, которая происходит примерно в 6–6 лет. через 48 ч после первоначальной травмы.Это постгипоксическая патофизиологическая адаптация к травме, на которую обычно направлена ​​охлаждающая терапия и лечение, поскольку считается, что эта фаза имеет решающее значение в развитии неблагоприятных долгосрочных исходов у младенцев с начальным диагнозом мГИЭ [13, 14].

    Поскольку исследования ранней неонатальной гипотермии были разработаны для отбора младенцев с наибольшей вероятностью неблагоприятных исходов, пациенты с мГИЭ обычно исключались [1]. В настоящее время не существует рекомендованных или проверенных методов лечения младенцев с мГИЭ [15].Дюпон и др. [7] продемонстрировали, что 20% новорожденных с перинатальной ацидемией и неврологическим обследованием, соответствующим мГИЭ, имели аномальные краткосрочные исходы, связанные с их энцефалопатией, такие как судороги, смерть от прогрессирующего асфиксического инсульта, аномальные результаты МРТ, соответствующие ГИЭ, отклонения при неврологическом обследовании при выписке, кормление через гастростому или трудности с сосками в неонатальном периоде. Наше исследование подтверждает выводы группы DuPont: у 32% участников нашего исследования были обнаружены аномальные результаты МРТ, ЭЭГ, обследования при выписке и/или демонстрация NDI до 2 баллов.5-летнее наблюдение. Семь младенцев с МРТ головного мозга продемонстрировали повреждение, соответствующее ГИЭ, при этом у одного было обнаружено, что оценка МРТ NICHD-NRN 2а указывает на двусторонние поражения, связанные с инфарктами водораздела в лобной коре [16].

    Наше исследование уникально тем, что все рассмотренные младенцы были врожденными и, следовательно, не подвергались врожденным трудностям, которые возникают при изучении внерожденных пациентов, таких как различия между наблюдателями в результатах неврологического обследования или неспособность точно идентифицировать или определить неврологические изменения, которые могут возникнуть в течение жизни. время из-за многочисленных оценок поставщиков.Поскольку неонатальная энцефалопатия является динамическим процессом, аноксическое повреждение может ухудшиться в течение нескольких часов или дней с прогрессированием от легкой до умеренной или даже тяжелой энцефалопатии, и способность модифицированного исследования Sarnat адекватно прогнозировать, у каких детей с мГИЭ впоследствии разовьются неблагоприятные отдаленные исходы. остается тревожным [7, 17]. Модифицированное исследование Sarnat оценивает вегетативную функцию, сложные рефлексы, уровень сознания, мышечный тонус и сухожильные рефлексы для классификации неонатальной ГИЭ на три категории: стадия I (легкая), стадия II (умеренная) и стадия III (тяжелая) [17]. .В исследовании группы DuPont прогностическая способность каждого компонента модифицированного исследования Sarnat и даже комбинации двух категорий была плохим прогностическим фактором аномальных краткосрочных результатов, соответствующих более тяжелой энцефалопатии у младенцев, классифицированных как mHIE [7].

    В самых последних исследованиях изучались долгосрочные исходы развития нервной системы у младенцев с мГИЭ. Исследование PRIME, проведенное Chalak et al. [6] в 2018 г. предполагает, что нелеченые новорожденные с мГИЭ имеют худшие результаты развития по сравнению со своими здоровыми доношенными сверстниками: у 16% нелеченых новорожденных с мГИЭ проявляются нарушения в возрасте 18–22 месяцев.И наоборот, в публикации Rao et al. 2019 г. было обнаружено, что результаты развития у здоровых доношенных детей и новорожденных с мГИЭ, завершивших ТН, схожи. [18]. Младенцы с мГИЭ, получающие лечение по стандартным рутинным протоколам ТГ, проявляют признаки дистресса и/или дрожи в течение 72-часового курса лечения, что может быть травмирующим для медицинского персонала и/или членов семьи. Хотя ТГ считается в целом безопасной и эффективной терапией для младенцев с умеренными и тяжелыми формами ГИЭ, эта терапия не обеспечивает истинного равновесия для новорожденных с мГИЭ [15].Сообщаемые побочные эффекты ТГ включают склерему новорожденных, гиповолемию, нестабильность глюкозы, легочную гипертензию и полисистемную дисфункцию органов [19-21]. Поэтому необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, получают ли дети с мГИЭ пользу от стандартных протоколов ТН, или могут ли модификации времени и/или температуры охлаждения дать аналогичные или более многообещающие результаты с меньшим физическим дискомфортом.

    Это исследование имеет несколько ограничений. Наша работа является ретроспективной, поэтому проспективные определения mHIE для включения в исследование не проводились.Вместо этого мы попытались использовать комбинацию кодов МКБ и более поздних данных об исходах в качестве косвенного показателя для младенцев с мГИЭ. Кроме того, дети с аномальными исходами рождались без задокументированного дозорного перинатального события, которое может указывать на аноксическое событие внутриутробно. Ретроспективный характер этого исследования затрудняет это определение; также возможно, что травма могла произойти за пределами стандартного 6-часового окна вмешательства. Кроме того, неврологические обследования при выписке проводились несколькими врачами, включая стажеров, хотя каждое обследование подтверждалось лечащим неонатологом.Были также доступны различные данные последующего наблюдения, часто зависящие от того, посещал ли пациент прием в клинике неврологического развития или обращался за стационарной или амбулаторной помощью в областной детский медицинский центр. Надлежащее последующее наблюдение и стандартная оценка развития нервной системы отсутствовали. Наконец, не всем младенцам выполняли МРТ или ЭЭГ. Кроме того, магнитно-резонансная спектроскопия (МРС) не была включена в наш обзор, поскольку в настоящее время она не является частью системы оценки NICHD-NRN, используемой для определения степени травмы.Недавние выводы большого консорциума детских неврологов показали, что МРС левого таламуса в течение первых 4–14 дней после травмы является предиктором неблагоприятных исходов развития нервной системы [22]. Поскольку наш центр в настоящее время не измеряет это конкретное значение, наш нейрорадиолог, доктор Джули Быковски, определила, что наши обычно измеряемые значения MRS недостаточны для прогнозирования побочных эффектов у наших испытуемых.

    Заключение

    Новорожденные с клиническими показателями, соответствующими мГИЭ, подвержены риску неблагоприятных краткосрочных и, возможно, долгосрочных исходов.Эти младенцы должны быть дополнительно изучены для определения клинических факторов, биологических маркеров или диагностических показателей, которые отличают младенцев с нормальными исходами от тех, кто подвергается наибольшему риску. Новорожденных с «легкой» ГИЭ необходимо включать в исследования, оценивающие эффективность новых методов лечения детей с аноксической энцефалопатией. Наблюдаемые тенденции охлаждения младенцев с легкой энцефалопатией вне клинических испытаний или национального регистра остаются тревожными.

    Заявление об этических нормах

    Исследование было одобрено Институциональным наблюдательным советом Калифорнийского университета в Сан-Диего и его Программой защиты исследований человека.

    Заявление о раскрытии информации

    У авторов нет конфликтов интересов, имеющих отношение к этой статье, которые необходимо раскрывать.

    Источники финансирования

    Нет.

    Вклад автора

    Джонатан Рейсс отвечал за дизайн исследования, сбор данных и подготовку рукописи. Мриду Синха отвечал за дизайн исследования, сбор данных, статистический анализ и разработку рукописи. Джеффри Голд отвечал за дизайн исследования и разработку рукописи.Джули Быковски помогала с анализом МРТ и разработкой рукописи. Шелли М. Лоуренс отвечала за дизайн исследования, анализ данных и разработку рукописи.

    Эта статья находится под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License (CC BY-NC-ND). Использование и распространение в коммерческих целях, а также любое распространение измененного материала требует письменного разрешения. Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством. Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам.Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

    СПЛОЧЕННОСТЬ: основные исходы при неонатальной энцефалопатии (протокол) | Испытания

    При разработке этого COS будут соблюдаться рекомендации, изложенные инициативой COMET [31].При разработке этого протокола мы придерживаемся рекомендации Core Outcome Set-STAndards for Development (COS-STAD) [34] и следуем заявлению COS-STAP (Core Outcome Set-STAndardized Protocol Items) [35] (см. Приложение А) для разработки протокола COS.

    Мы разработаем COS, выполнив пять отдельных, но дополняющих друг друга этапов (см. рис. 1):

    • Фаза 1: систематический обзор литературы для определения результатов, о которых сообщалось в рандомизированных исследованиях, и систематические обзоры рандомизированных исследований вмешательств для лечения неонатальной энцефалопатии;

    • Фаза 2: Качественный компонент с использованием интервью для получения мнений родителей, чьи дети были диагностированы с неонатальной энцефалопатией и получали лечение от нее, или других членов семьи, которые могут ухаживать за младенцем, о критических исходах, которые, по их мнению, должны быть оценены для определения эффект лечения(й) неонатальной энцефалопатии;

    • Этап 3: Разработка предварительного COS (информация на этапах 1 и 2) путем стратифицированной рандомизации ключевых заинтересованных сторон для одного из двух веб-опросов Delphi;

    • Фаза 4: Консенсусное совещание для обсуждения и согласования окончательной COS неонатальной энцефалопатии;

    • Фаза 5: Стратегия распространения и внедрения окончательного COS.

    Рис. 1

    Схема разработки COS

    Руководящая группа COHESION состоит из неонатологов, акушеров, акушерок, практикующей неонатологической медсестры, родителей (т.е. представителей общественности и пациентов (PPI)), экспертов по разработке COS и исследователей с опытом работы в области неонатальной энцефалопатии. Коллективные знания этой группы послужат основой для разработки этого COS.

    Фаза 1: Систематический обзор

    Вопрос исследования: каковы результаты исследований по лечению неонатальной энцефалопатии?

    Мы будем проводить систематический обзор рандомизированных исследований и систематические обзоры рандомизированных исследований, оценивающих эффективность вмешательств для лечения неонатальной энцефалопатии, чтобы определить и сопоставить опубликованные результаты.

    Критерии включения

    Виды обучения

    Типы исследований представляют собой рандомизированные исследования и систематические обзоры рандомизированных исследований (с мета-анализом и без него), оценивающие эффективность вмешательств для лечения неонатальной энцефалопатии.

    Типы участников

    Пациенты будут включать младенцев, получающих лечение по поводу неонатальной энцефалопатии или ГИЭ, на сроке гестации более или равном 35 неделям.Если сообщается о смешанном гестационном возрасте, по крайней мере 80% младенцев должны быть больше или равны 35 неделям беременности.

    Виды вмешательств

    Типы вмешательств — это любые вмешательства, используемые для лечения неонатальной энцефалопатии или ГИЭ. Сравнение(я) включает любое сравнительное вмешательство(я) для лечения неонатальной энцефалопатии. Это может включать альтернативное лечение, стандартный уход, лечение плацебо или отсутствие лечения.

    Типы результатов

    Будут записаны все исходы, о которых сообщалось во включенных исследованиях, а также время их получения.

    Методология поиска

    Мы выполним два отдельных поиска:

    • рандомизированных контролируемых испытаний, через

      • ЦЕНТРАЛЬНЫЙ

      • MEDLINE и Embase

    • систематических обзоров рандомизированных контролируемых испытаний, через

    Кроме того, на Международной платформе реестра клинических испытаний Всемирной организации здравоохранения (WHO-ICTRP) также будет проводиться поиск текущих испытаний.

    Оценка соответствия требованиям

    Заголовки и аннотации цитат, найденных в результате нашего поиска, будут проверяться и рецензироваться независимо двумя рецензентами (FAQ и DD или PH). Полные тексты потенциально релевантных исследований будут оцениваться для определения их приемлемости. Если рецензенты не уверены в включении исследования или его актуальности на этапе скрининга, будут проведены консультации с третьим рецензентом (DD или PH).

    Извлечение данных

    Из каждого исследования будут извлечены данные о дизайне исследования, сведениях об авторе, годе и журнале публикации, стране, в которой проводилось исследование, целевом состоянии, критериях диагностики неонатальной энцефалопатии, исследуемых вмешательствах и всех исходах в том виде, в каком они есть. сообщается в исследованиях (включая моменты времени измерения). Извлечение этих данных обеспечивает соответствие критериям включения для включенных исследований.Выделение страны, в которой проводилось исследование, позволит нам оценить любые потенциальные различия в результатах между странами с высоким и низким и средним уровнем дохода, которые могут возникнуть в результате интервью с родителями. Один автор обзора (FAQ) будет извлекать данные, а второй рецензент (DD или PH) выполнит анализ и проверку 50% извлеченных результатов. Если будут обнаружены расхождения, все извлеченные результаты будут проверены вторым рецензентом (DD или PH). Разногласия разрешаются путем обсуждения с третьим рецензентом (DD или PH).

    Анализ данных и представление

    Данные будут сведены в таблицу с использованием Excel, чтобы каждое исследование было перечислено, а все результаты, измеренные в каждом исследовании, отображались отдельно. Результаты, выявленные в результате систематического обзора, будут рассмотрены Руководящей группой COHESION, в которую входят представители PPI. Исходы будут сгруппированы по основным областям (например, материнские исходы, неонатальные, младенческие, детские и взрослые исходы и другие, например.грамм. экономические последствия для здоровья), как было заранее определено Руководящей группой. Затем Руководящая группа рассмотрит домены, чтобы обсудить пробелы в важных доменах.

    Фаза 2: Качественное исследование исходов, важных для родителей/опекунов, у младенцев которых была диагностирована неонатальная энцефалопатия и они получали лечение от нее

    Исследовательский вопрос

    Какие исходы считаются потенциально важными для новорожденных с диагнозом неонатальной энцефалопатии и лечением от нее с точки зрения и опыта родителей или других членов семьи, которые могут ухаживать за младенцем?

    Систематические обзоры с большей вероятностью подчеркивают результаты, определенные исследователями как важные [31].Мы проведем интервью, чтобы узнать мнение матерей, их партнеров и других членов семьи, которые могут ухаживать за младенцем, о критических исходах, которые, по их мнению, следует измерить для определения эффекта вмешательств по лечению неонатальной энцефалопатии.

    Дизайн

    Этот этап будет основан на описательном качественном дизайне исследования с использованием интервью, чтобы узнать мнение родителей или других членов семьи, которые могут ухаживать за младенцем, о результатах, которые они считают важными для включения в исследование Delphi на этапе 3. .Описательное качественное исследование позволяет зафиксировать точку зрения тех, кто испытывает явление (в исследованиях в области здравоохранения это часто напрямую связано с опытом пациента) [36, 37]. Поскольку мы не можем проводить интервью с пациентами (новорожденными) в этом исследовании, мы будем использовать качественное исследование, чтобы выяснить точку зрения женщин, их партнеров и других членов семьи, которые могут ухаживать за младенцем, на результаты, которые они считают важными. Мы сообщим об этой качественной фазе в соответствии с рекомендациями по методам качественных исследований в разработке COS, изложенными Jones et al.[38] (таблица 1).

    Таблица 1 Отчетные рекомендации по качественным методам исследования при разработке COS, разработанные Jones et al. [38]
    Отбор проб

    Где?

    Мы наберем заинтересованных лиц для индивидуальных интервью из стран с высоким уровнем дохода (Ирландия, Австралия, Великобритания и США) и стран с низким и средним уровнем дохода (Кения, Индия и Пакистан).

    Кто?

    Потенциальные участники будут приглашены присоединиться к этому исследованию.Участниками являются родители, чьи младенцы были диагностированы и получали лечение от неонатальной энцефалопатии, или другие члены семьи, которые могут ухаживать за младенцем из каждой страны (т.е. опекуны). Младенцы будут рождены на 35-й неделе беременности или позже, и вес при рождении будет считаться здоровым для каждого места. В странах с низким и средним уровнем дохода допускается диагноз родовой асфиксии и/или неонатальной энцефалопатии. Если невозможно набрать достаточно родителей или опекунов младенцев, у которых была диагностирована асфиксия при рождении или неонатальная энцефалопатия и которые получали лечение, мы попытаемся набрать родителей младенцев с неонатальной энцефалопатией, которые не получали лечения.Первоначально мы будем набирать как минимум пять родителей на страну, но окончательное количество участников будет определяться насыщением данных, то есть точкой, в которой не предлагается никаких дополнительных результатов [39].

    Как?

    Члены руководящей группы определят гейткиперов в каждой соответствующей стране. Привратники будут состоять из исследователей, медицинских работников, работающих в области неонатальной энцефалопатии, и представителей PPI из добровольных организаций, поддерживающих родителей детей с неонатальной энцефалопатией.Привратники будут действовать для выявления потенциальных участников на основе их местных знаний в своей конкретной стране. Будет применяться целенаправленная стратегия выборки, в которой гейткипер будет идентифицировать участников любым из следующих способов: профессиональные организации, группы защиты интересов, группы поддержки родителей, предыдущее участие в соответствующих исследованиях (и если согласие позволяет контакт, как предложено).

    Формат интервью

    Индивидуальные интервью будут основным методом сбора данных.Интервью использовались для получения результатов, важных для пациента/пользователя, ранее [40,41,42]. Преимущество индивидуальных интервью заключается в том, что они позволяют участникам исследования, которые не могут свободно говорить в групповой обстановке, участвовать и делиться своими взглядами без влияния на мнения других людей.

    Индивидуальные интервью будут сосредоточены на выяснении мнений родителей/опекунов, чьи дети были диагностированы и лечились от неонатальной энцефалопатии (или асфиксии при рождении), о критических исходах, которые необходимо измерить для определения эффекта вмешательств для Лечение неонатальной энцефалопатии.Интервью будут проходить в полуструктурированном формате, где участникам сначала будут предлагать открытые вопросы, чтобы стимулировать дискуссию. Представители PPI в руководящей группе COHESION дадут рекомендации по разработке и пересмотру руководства по проведению интервью. Руководство по проведению интервью может многократно разрабатываться в процессе интервью.

    Страны с высоким уровнем дохода

    Поскольку в обеих этих странах широко распространен английский язык, индивидуальные интервью будут предлагаться посредством видеоконференций, которые будут доступны с любого компьютера или портативного устройства, включая мобильные телефоны.После того, как участники будут определены, им будет отправлен информационный пакет по электронной почте (с указанием цели, ожиданий участников, преимуществ и вреда участия в этом исследовании, того, как будут использоваться данные, права на выход, добровольное участие и предложение ответить на любые вопросы). Потенциальным участникам будет предложено ответить непосредственно ведущему исследователю (FAQ), если они хотят участвовать. Как только от участника будет получено согласие на участие в интервью, эти интервью будут проводиться членами Руководящей группы (FAQ и LB).

    Страны с низким и средним уровнем дохода

    Привратники будут нанимать местных исследователей, имеющих опыт проведения интервью, для проведения интервью. Мы рассмотрели необходимость обеспечения того, чтобы потенциальные участники получили достаточную информацию, на основе которой можно было бы принять решение о том, хотят ли они участвовать в интервью. Мы не можем быть уверены, что потенциальные участники, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода, будут иметь уровень грамотности, необходимый для чтения и понимания информационной брошюры участника и формы согласия.Например, ок. 40% населения Кении неграмотны, но региональная грамотность сильно варьируется, например, от ок. от 87% в Найроби до 8% в Северо-Восточной провинции (см.: https://www.eldis.org/document/A31868). Интервьюеры (местный исследователь или медицинский работник) будут свободно говорить как на английском, так и на местном диалекте участников. Интервьюер предварительно запишет устное объяснение содержания информационного пакета (т.е. цель проекта, ожидания участников, преимущества и недостатки участия в этом исследовании, как будут использоваться данные, право на выход, добровольное участие и предложение ответить на любые вопросы, которые также могут быть адресованы ведущему исследователю (FAQ) для ответа) для участников, если они имеют низкий уровень грамотности.Кроме того, они могут сами прочитать информационный буклет для участников. Участники, которые согласны участвовать, подпишутся (либо своей подписью, либо знаком «X») на форме согласия, указывающей, что они дали свое согласие на участие. Копия подписанной формы согласия будет отправлена ​​исследовательской группе COHESION при первой же возможности. Интервьюер будет проводить интервью на родном языке, используя полуструктурированный график интервью. Информационный буклет для участников, Форма согласия и Руководство по проведению интервью будут переведены в прямом и обратном порядке и сравнены с исходным англоязычным документом, а любые расхождения будут устранены до начала интервью.Интервью будет записано на аудио, а запись будет расшифрована. Стенограммы будут переведены интервьюером на английский язык, а затем возвращены исследовательской группе COHESION.

    Анализ данных

    Используя принципы тематического анализа, данные интервью будут кодироваться для описания содержания с точки зрения результатов; Затем в кодах будут установлены шаблоны для определения тем, отмеченных участниками как важные меры для определения эффекта лечения (лечений) неонатальной энцефалопатии.Контекст, почему результат был важен для участника, также будет определен и отмечен. Это позволит прояснить важность результатов на последующих этапах разработки COS, таких как разработка простым языком сводок результатов для опросов Delphi и обоснование результатов перед согласованием совещаний. Как подчеркивают Williamson et al. [43] и Keeley et al. [44], качественные интервью также полезны для улучшения языка, используемого для описания результатов опроса Дельфи, а также позволяют лучше охватить объем результатов, описанных родителями.

    Этап 3: Опросы Delphi

    Среди заинтересованных сторон должен быть достигнут консенсус в отношении окончательных результатов, включенных в COS. или как основной метод достижения консенсуса, распространен [45].

    Участники

    Мы наберем заинтересованных лиц, имеющих опыт в области неонатальной энцефалопатии, для участия в нашем опросе Delphi. Заинтересованные стороны будут определены посредством приглашений по электронной почте, электронных списков для обсуждения, лиц, которые ранее внесли свой вклад в работу или исследования в этой области, других экспертов в области неонатальной энцефалопатии, у которых есть публикации в этой области, как определено в результате проведения систематического обзора и качественных интервью. , через международные профессиональные организации и сети поддержки.Заинтересованные стороны будут сгруппированы в три широкие группы: (а) родители/опекуны младенцев, у которых была диагностирована неонатальная энцефалопатия и которые получали лечение, (б) поставщики медицинских услуг, включая лиц, определяющих политику, и (в) исследователи, обладающие опытом в области неонатальная энцефалопатия.

    Методы

    В эту часть процесса разработки COS мы включаем рандомизированное исследование, чтобы определить, имеют ли приоритет различные результаты при использовании метода Delphi в реальном времени по сравнению с методом Multi-Round Delphi при разработке COS на вмешательства для лечения неонатальной энцефалопатии.Участники будут рандомизированы для участия в одном из двух опросов Delphi. Один опрос будет включать трехэтапный подход, а другой — одноэтапный опрос Delphi в реальном времени. В обоих опросах заинтересованным сторонам будет предложено оценить важность одного и того же списка результатов, полученных в результате интервью с родителями/опекунами и систематического обзора. В обоих опросах участников попросят оценить важность каждого результата по 9-балльной шкале Лайкерта (т.е. 1–3 ограниченная важность, 4–6 важные, но не критические и 7–9 критические) [31].В Multi-Round Delphi обратная связь будет предоставлена ​​участникам в конце каждого раунда. Участникам будет предоставлена ​​возможность изменить свою оценку результатов в раундах 2 и 3 на основе этой обратной связи. Участники, принявшие участие в первом туре опроса, будут приглашены для участия во втором туре. Аналогичным образом, те, кто участвовал во втором туре, будут приглашены для участия в финальном туре опроса. В одноэтапном опросе Delphi «В режиме реального времени» обратная связь будет доступна участникам в режиме «реального времени», когда они примут участие в опросе.Это даст участникам возможность просмотреть результаты и изменить их оценку, если они того пожелают. Они также получат напоминание по электронной почте о повторном посещении и повторной оценке результатов до окончания опроса. Отзывы, данные в обоих опросах, будут состоять из рейтинга отдельных респондентов и доли людей, набравших каждый балл по 9-балльной шкале Лайкерта для каждого результата, для (а) каждой группы заинтересованных сторон (т. е. родителей/опекунов; поставщиков медицинских услуг, включая лиц, определяющих политику, и исследователей, обладающих опытом в области неонатальной энцефалопатии) и (b) в целом по всем группам, как определено в Таблице 2.Все уникальные результаты, которые появятся в конце обоих ветвей опроса, будут объединены и представлены на совещании(ях) по достижению консенсуса. Для получения дополнительной информации о методе, использованном в этом испытании, см. протокол In-press , который сопровождает этот документ « Многоэтапное сравнение с Delphi в реальном времени для достижения консенсуса при разработке набора основных результатов (COS): рандомизированное испытание». .

    Таблица 2 Согласованная классификация

    Фаза 4: Совещание(я) по достижению консенсуса

    Цель

    Целью совещания по достижению консенсуса является достижение согласия по окончательной COS посредством онлайн-встречи ключевых международных заинтересованных сторон с опытом работы в области неонатальной энцефалопатии.

    Участники

    Заинтересованные стороны на совещании(ях) по согласованию будут включать как минимум двух представителей родителей или опекунов, у младенцев которых была диагностирована неонатальная энцефалопатия или проводилось лечение от нее, медицинских работников и исследователей/академиков, имеющих опыт лечения неонатальной энцефалопатии. Мы стремимся к тому, чтобы в совещании по достижению консенсуса участвовало множество заинтересованных сторон по всему миру. Это будет обеспечено за счет организации нескольких встреч с помощью телеконференции «Zoom».

    Результаты

    Результаты многоэтапного опроса Delphi и опроса Delphi в реальном времени будут объединены, а дубликаты удалены. Этот объединенный список уникальных результатов будет вынесен на собрание(я) по достижению консенсуса. Результаты, признанные «консенсусными», будут представлены как независимый набор, и заинтересованным сторонам будет задан вопрос, согласны ли они с отсутствием этих результатов. Результаты, признанные «согласованными» (Таблица 2), затем будут представлены независимо и обсуждены индивидуально, а заинтересованным сторонам будет предложено проголосовать за включение этих результатов в COS.Любые результаты, которые не были признаны ни «консенсусом за», ни «консенсусом против», будут обсуждаться, и заинтересованные стороны будут голосовать, если какой-либо из этих результатов должен быть включен.

    Расписание

    Материалы будут распространяться заблаговременно до встречи (встреч) для информирования дискуссий. Фасилитатор без права голоса обеспечит, чтобы каждая встреча была (i) совместной; (ii) кооперативные и неконкурентные; (iii) эгалитарным, обеспечивающим равный вклад всех участников; (iv) инклюзивное, когда все участники вносят свой вклад в обсуждения, и (v) активное участие.

    Как подчеркивают Gargon et al. [46], часто возникают трудности с международным представительством на консенсусной встрече для определения окончательного COS. Некоторые из препятствий, упомянутых при проведении международной консенсусной встречи, включают финансовые и человеческие ресурсы [46]. Мы предлагаем провести консенсусную встречу для СЛИЯНИЯ в формате видеоконференции. Чтобы оптимизировать международное представительство для принятия решения об окончательном COS, может потребоваться проведение нескольких встреч с учетом соответствующих часовых поясов.Уникальные результаты этих консенсусных встреч будут объединены и использованы для заполнения дискуссионного онлайн-форума. Используя этот онлайн-форум, заинтересованные стороны, присутствовавшие на собрании(ях) по достижению консенсуса, могут обсудить результаты и отдать свой окончательный голос за результат, который будет включен в окончательный COS. Результаты, полученные в результате этого онлайн-голосования, составят окончательный COS для неонатальной энцефалопатии.

    Фаза 5: Стратегия распространения и внедрения

    Стратегия распространения и внедрения COHESION находится под руководством Совета по исследованиям в области здравоохранения (HRB, Ирландия), стратегия передачи знаний: (i) Мониторинг; ii) информировать; iii) обмен знаниями; iv) убеждать; (v) Сеть и (vi) Поддержка.Предлагаемые нами методы распространения и внедрения включают, но не ограничиваются:

    • Ориентация на ключевые заинтересованные стороны, проявляющие интерес к неонатальной энцефалопатии, такие как участники опроса, поставщики медицинских услуг в родильных домах, исследователи неонатальной энцефалопатии и охраны материнства, медицинские колледжи, колледжи акушеров и гинекологов, национальные и международные общества и организации для распространения среди их членов Такие как:

      • Кокрановская группа по беременности и родам

      • Инициатива CROWN (Основные результаты в области здоровья женщин и новорожденных)

      • Общество репродуктивных исследований (SRI)

      • Перинатальное общество Австралии и Новой Зеландии (PSANZ)

      • Британская ассоциация перинатальной медицины (BAPM)

      • Педиатрическое академическое общество (PAS)

      • Общество педиатрических исследований (PRS)

      • Европейское общество педиатрических исследований (ESPR)

      • Международная конфедерация акушерок (ICM)

      • Международная федерация гинекологии и акушерства (FIGO)

      • Ирландская педиатрическая ассоциация (IPA)

      • Ирландский альянс здоровья новорожденных (INHA)

      • Глобальный альянс по уходу за новорожденными (GLANCE)

      • Фонд чудесных младенцев (MBF)

      • Фонд «Маленькие сокровища жизни» (LLTF)

      • Совет международных неонатальных медсестер (COINN)

      • Европейский фонд помощи новорожденным (EFONI)

      • Союз европейских неонатальных и перинатальных обществ (UENPS)

      • Надежда на HIE

    • Создание сетей и сотрудничество с заинтересованными в разработке COS (команда COMET (основные показатели результатов в испытаниях эффективности) для включения в базу данных COS (http://www.комета-инициатива.org/).

    • Взаимодействие со спонсорами исследований, национальными страховыми компаниями, разработчиками руководств, реестрами испытаний и разработчиками руководств.

    Способы распространения среди целевой аудитории включают публикации в открытом доступе, презентации на соответствующих конференциях, обновления веб-сайта (http://nbci.ie/about-neptune/), плакаты, мероприятия, обзоры исследований, информационные бюллетени, пресс-релизы , подкасты и обновления в социальных сетях.

    Неонатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия | Справочная статья радиологии

    Неонатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) является результатом глобального гипоксически-ишемического повреждения головного мозга у доношенного новорожденного, обычно после асфиксии.

    Важно помнить, что неонатальная энцефалопатия может быть следствием различных состояний, наиболее важным из которых является гипоксически-ишемическое поражение головного мозга 1 . Следовательно, оба термина часто используются как синонимы.

    Гипоксически-ишемическая энцефалопатия — одна из наиболее частых причин детского церебрального паралича и других тяжелых неврологических нарушений у детей, встречающаяся у 2–9 из каждых 1000 живорожденных.

    Новорожденный с энцефалопатией может иметь низкую оценку по шкале Апгар при родах и документально подтвержденный метаболический ацидоз в пуповинной крови. В течение первых 24 часов жизни у младенца могут развиться симптомы апноэ и судороги с аномальными результатами электроэнцефалографии (ЭЭГ).

    РЕКЛАМА: Сторонники видят меньше/нет рекламы

    Отсутствие достаточного кровотока в сочетании со снижением содержания кислорода в крови (перинатальная асфиксия) приводит к потере нормальной церебральной ауторегуляции и диффузному поражению головного мозга.Точный характер травмы зависит от тяжести гипотензии и степени созревания головного мозга. В целом, миелинизированные области более метаболически активны и экспрессируют больше глутаматных рецепторов (рецепторов NMDA), что делает их более уязвимыми для ГИЭ из-за эксайтотоксичности.

    У доношенных детей кровоток вентрикулофугальный и изменения в основном, как и у детей старшего возраста, в водораздельных пограничных зонах; а именно, парасагиттальное серое вещество и подкорковое белое вещество. Глубокая ГИЭ у доношенных детей приводит к поражению таламических и базальных ганглиев, а также сенсомоторной коры (перироландальная область).

    УЗИ

    Ультразвуковое исследование чувствительно для обнаружения кровоизлияния, перивентрикулярной лейкомаляции и гидроцефалии. Резистивный индекс (RI) средних мозговых артерий, если он коррелирует с гестационным возрастом, может дать дополнительную информацию. Тяжелая ГИЭ приводит к потере ауторегуляции и увеличению RI.

    КТ

    КТ является наименее чувствительным методом для оценки ГИЭ из-за плохого контрастного разрешения паренхимы в неонатальном мозге из-за высокого содержания воды в паренхиме и высокого содержания белка в ЦСЖ.

    МРТ

    МРТ является наиболее чувствительным и специфичным методом визуализации для обследования новорожденных с подозрением на гипоксически-ишемическое поражение головного мозга. Обычные последовательности могут помочь исключить другие причины энцефалопатии, такие как кровоизлияние, инфаркт головного мозга, новообразования или врожденные пороки развития.

    Встречается ряд паттернов повреждения (см. паттерны неонатального гипоксически-ишемического повреждения головного мозга) в зависимости от стадии созревания головного мозга и тяжести асфиксии со следующими ожидаемыми изменениями интенсивности сигнала:

    • T1
      • серое вещество: гиперинтенсивное
      • белое вещество: гипоинтенсивное
    • T2
      • серое вещество: варьирует в зависимости от времени визуализации и наличия кровоизлияния
      • белое вещество: гиперинтенсивное
    • ДВИ/АЦП

    РЕКЛАМА: Сторонники видят меньше/нет рекламы

    Лечение и прогноз

    Об усилении тяжести энцефалопатии свидетельствует наличие аномалий коры и базальных ганглиев на обычных МР-изображениях, на диффузионно-взвешенных МР-изображениях и при МР-спектроскопии.Серьезные нарушения ЭЭГ также предвещают неблагоприятный исход.

    Хотя доношенные дети с легкой энцефалопатией обычно полностью выздоравливают, 20% больных детей умирают в неонатальном периоде, а еще у 25% развиваются значительные неврологические осложнения. Для недоношенных детей по сравнению с доношенными общий прогноз хуже.

    В исследованиях оценивается короткое терапевтическое окно продолжительностью 2-6 часов, в течение которого вмешательства могут быть эффективными для снижения тяжести окончательного повреждения головного мозга; таким образом, раннее выявление новорожденного, перенесшего гипоксически-ишемический инсульт, является первостепенной задачей для оптимального ведения и лечения.

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.