Переизбыток витамина д у грудничка симптомы: Передозировка витамина Д: симптомы и последствия — yarik42.ru

Содержание

симптомы, признаки и клинические рекомендации

Витамин Д – жирорастворимый витамин, необходимый для регуляции кальция и фосфора в организме. Он нужен для развития костей, а также правильного функционирования мышц и нервов. При нехватке этого вещества появляется слабость, бессонница, повышенная возбудимость, мигрень, у детей – рахит и торможение роста. Но несмотря на заметную пользу, переизбыток приносит не меньший вред, чем недостаток.

Важность витамина Д для детей

Витамин Д – собирательное понятие для 5 стероидных веществ, необходимых для здоровых обменных реакций:

Д2 – эргокальциферол;
Д3 – холекальциферол;
Д4 – дигидроэргокальциферол;
Д5 – ситокальциферол;
Д6 – стигма-кальциферол.

Среди описанных элементов особо значимыми являются Д2 (эргокальциферол) и Д3 (холекальциферол). Первый можно получить только с едой, а второй продуцируется кожей при ультрафиолетовой активности. Поэтому в тёплое время года дефицит этого соединения крайне редок.

Оба витамина, попадая в организм ребёнка, трансформируются в кальцитриол и контролируют множество процессов:

укрепление костных и хрящевых структур;
регуляцию количества кальция в кровяном русле;
воздействие на продукцию некоторых гормонов;
усвоение фосфора и кальция;
снижение остроты аллергических и воспалительных реакций.

Этот витамин необходим каждому организму, особенно – растущему. Он отвечает за пластичность костных тканей и обеспечивает благоприятные условия для их роста. При назначении витаминного препарата врачи учитывают несколько критериев:

тип вскармливания;

время года;
доношенность, зрелость;
регион проживания.

Помогая малышу, важно соблюдать назначенную врачом дозировку.

Возраст ребёнка	Доза в сутки
Младенцы и дети до года	300-400 МЕ
От 4 до 10 лет	100 МЕ
Подростки	400 МЕ

Ежедневная величина зависит от солнечной активности. Если солнечные ванны занимают минимум 20 минут в день, то необходимость в витамине Д существенно снижается.

Нужно помнить, что витамины, растворимые в жирах, оказывают кумулятивный эффект – они постепенно накапливаются в тканях. Поэтому результат от их приёма обычно отсрочен, а вот токсическое влияние сказывается сразу.

Как возникает переизбыток?

Самая частая причина отравления витамином Д – самолечение. Когда родители замечают какие-то неспецифичные проявления, они начинают давать малышу кальциферол. А ведь даже 1 лишняя капля лекарства может вызвать признаки интоксикации.

Некоторые дети имеют повышенную восприимчивость к витамину на генетическом уровне. Такая чувствительность развивается на фоне почечных патологий. Иногда гипервитаминоз возникает при дисфункциях паращитовидных желез. В таких случаях даже профилактические дозировки могут спровоцировать неблагоприятный эффект.

Кальциферол накапливается в жировых массах организма, поэтому возможность переизбытка особенно высока у грудничков, реже – у школьников и подростков. Врачи (часто и сами родители), пытаясь избежать нехватки витамина Д, назначают дополнительный прием витаминных доз, что способно спровоцировать отрицательные реакции при отступлении от установленных рекомендаций.

Младенцы насыщаются кальциферол вместе с грудным молоком, а когда его не хватает, доктора советуют обогащать детский рацион витаминными средствами. Это особенно важно для крох, родившихся осенью либо зимой, когда ультрафиолетового воздействия недостаточно для синтеза этого соединения.

Систематический прием искусственных добавок способен привести к гипервитаминозу у новорожденных. Это объясняется небольшими объемами жировых масс, в которых витамин откладывается про запас, поэтому он и накапливается в кровяном русле в излишнем количестве. Патологические симптомы у детей развиваются как при перманентном гипервитаминозе, так и при единичной интоксикации.

Симптомы передозировки

По клинической картине выделяют 2 формы переизбытка:

острую – применение высоких доз за один приём;
хроническую – развивается после 4-6 месяцев гипервитаминоза.

Острая интоксикация сопровождается:

многократной рвотой;
бледностью кожных покровов;
неутолимой жаждой;
расстройствами стула;
болезненностью в эпигастральной области.

Такое состояние может спровоцировать гипертоксическую форму, при которой появляется судорожный рефлекс, цианоз, ребёнок теряет сознание.

Признаки хронической формы нарастают постепенно. Малыш начинает хуже спать, теряет аппетит, становиться чересчур раздражительным. Могут появиться боли при мочеиспускании и в сердечной области.

У грудничков

Первоисточником витамина Д для малышей до года выступает грудное молоко, адаптированная смесь и ультрафиолетовая активность во время ежедневных прогулок. У новорожденных передозировка возникает на фоне приёма лекарственных растворов данного вещества. Малышу нельзя пить более 1 капли препарата (если другое не назначено врачом), в противном случае переизбыток гарантирован. К его проявлениям относят:

отступление от привычного режима сна и бодрствования;
некорректный набор веса;
кожные высыпания;
учащённые срыгивания, рвоту;
сильную жажду;
расстройства стула.

Важно! Для грудничков и детей до года переизбыток этого вещества особенно опасен.

Клиническая симптоматика на фоне хронического избытка у младенцев выражается:

ускоренным зарастанием большого родничка;
расстройством сердечного функционирования;
аномальной сухостью кожного покрова;
чрезмерной потливостью;
медленным волосяным ростом;
аномальное развитие, не соответствующее нормам.

Нездоровые изменения развиваются постепенно, и для появления таких признаков малыш должен принимать витаминное средство в большой дозе на протяжении многих месяцев. Переизбыток подобного рода сложно выявить, так как её проявления не специфичны и стимулируют симптомы имеющихся болезней.

У детей от года

Малыши после 12 месяцев жизни испытывают такие признаки интоксикации:

высокую утомляемость;
раздражительность, плаксивость;
отказ от сна, наблюдается стойкая бессонница;
судороги;
ухудшение аппетита;
снижение веса;
учащённое мочеиспускание на фоне отёчности;
затруднённость дыхания;
снижение иммунного ответа, что выражается в подверженности простудным болезням.

Хроническое отравление ухудшает деятельность клеточных мембран, нарушает обмен веществ, закисляет внутренние среды организма и провоцирует отложение кальциевых солей во всех органах.

У подростков

Симптоматика интоксикации витамином Д у ребят подросткового возраста выражается в:

перепадах артериальных показателей;
ослаблении пульса;
отсутствии аппетита;
рвотных позывах;
резкой потере массы тела;
чередовании запоров и жидких каловых масс;
сухости кожных покровов;
беспричинном повышении температуры тела.

Ребята становятся нервозными, несдержанными.

Чем грозит переизбыток?

Гипервитаминоз выявляется намного реже, чем недостаток, и обнаруживается преимущественно у малышей первого года жизни. Но по ряду причин это состояние провоцирует опасные системные последствия, даже если оно купировано на первых этапах.

Высокий уровень кальциферола ведёт к:

Гиперкальциемии. Это самый распространённый побочный эффект избытка витамина Д. Состояние, при котором в крови содержится слишком много кальция, что создает стресс для пищеварительного тракта. Патология проявляется тошнотой, рвотой, болями в животе. Ребёнок также чувствует жажду и часто мочится.
Раннему атеросклерозу – поражению артерий, на внутренних стенках которых образуются холестериновые очаги.
Остеопорозу – нарушению структурной целостности костей. Переизбыток «солнечного» витамина уменьшает количество витамина К, который отвечает за сохранение кальция связанным в костной структуре. Если витамина К не хватает, кости теряют кальций, что делает их слабее.

Почечной недостаточности. Почки становятся неспособными оптимально работать, и постепенно выходят их строя. Повышенное количество кальция затвердевает в почечных канальцах, стимулируя образование камней.
Помутнению роговицы и конъюнктивы. Также фиксируются изменения на глазной сетчатке.
Нарушению функций миокарда – мышечного слоя сердца.

Тяжесть передозировки и индивидуальные особенности детского организма влияют на развитие патологических осложнений. Иногда отмечаются только несколько признаков, но при отсутствии должного внимания родителей признаки прогрессируют.

Что делать при переизбытке?

Отравление провоцирует к обратимым и необратимым реакциям в организме и требует грамотной врачебной помощи. Терапия заключается в отказе от этого элемента и в устранении проявлений интоксикации. Состояние способно привести к патологическим преобразованиям в органах, поэтому лечение начинают только после полного обследования, определения повреждённых органов.

Если известно, что ребёнок одномоментно выпил много средства с холекальциферолом, следует действовать незамедлительно:

поить кроху как можно чаще, чтобы промыть желудок;
дать малышу адсорбент – активированный уголь, Энтеросгель.

Если подозревается хроническая форма переизбытка, необходимо отменить приём добавок и обратиться к педиатру. Из рациона грудничков и малышей до года также исключают яйца и молочную продукцию, у детей постарше – печень и рыбу.

У витамина Д отсутствуют специфические антидоты. Клинические рекомендации включают приём витаминов В и С. Эти соединения содействуют быстрому выведению избытка и снижению возможности осложнений. Также целесообразно применение витамина Е, который минимизирует повреждающее действие кальциферола.

Требуется вызвать скорую помощь, если у ребёнка:

неукротимая рвота;
непрекращающаяся диарея;
судорожный рефлекс;
яркие признаки обезвоживания – сухость кожных покровов, снижение объёмов отделяемой мочи.

К особо опасным симптомам относят следы крови в каловых либо рвотных массах и потерю сознания. Дальнейшая тактика лечения витаминной интоксикации зависит от тяжести состояния маленького пациента.

Профилактика

Комплекс мероприятий по недопущению витаминной интоксикации включает ряд простых правил:

Недопустимо самостоятельно назначать витамин для терапии без предварительной консультации с педиатром.
Не оставлять лекарства в доступных зонах. Все медикаменты должны храниться в закрытой аптечке.
Не превышать дозу, назначенную лечащим врачом.
Скорректировать диету.

Все витаминные соединения лишь восполняют недостаток, а когда он отсутствует – начинают приносить вред. Витамин Д также относится к таким веществам, он полезен только в определённом количестве. В солнечные дни здоровые дети не должны иметь дефицита этого элемента. В холодное время года, когда мало солнца, рекомендуется профилактический приём, только по назначению доктора и в указанной дозе.

Витамин D. Гипервитаминоз — избыток витамина D приводит к гиперкальциемии

Введение

Витамин D – группа биоактивных жирорастворимых веществ, существование и роль которых в 1922 году были доказаны, поначалу косвенно, американским биохимиком Элмером В. Макколумом (ему же принадлежит честь открытия витаминов А и В).

Витамины D регулируют метаболизм кальция и фосфора, т. е. процессы всасывания этих макроэлементов тонким кишечником, последующую резорбцию и усвоение костными тканями, – а также выполняют ряд других функций, присущих скорее гормонам, чем витаминам. В частности, витамин D препятствует образованию и росту опухолей, участвует в функционировании иммунной системы, предотвращает разрушение нейронных миелиновых оболочек, способствует нормальной работе миокарда. В организм витамин D отчасти поступает с пищей, но главный источник – холекальциферол (витамин D3), вырабатываемый в коже под воздействием прямого солнечного света, – что и делает регулярное пребывание на солнце жизненно необходимым для человека. В отсутствие достаточной инсоляции и/или витаминизированной пищи организм расходует запасы витамина D, накопленные при более благоприятных условиях в жировой ткани. Если же и эти ресурсы недостаточны, развивается рахит – сложный комплекс деформирующих изменений в костной ткани, а также ряд других системных нарушений, в совокупности образующих клиническую картину гиповитаминоза D (авитаминоза, если витамин D не поступает вообще).

Подробнее о роли и функциях витаминов данной группы, причинах и симптомах D-гиповитаминоза см. материал «Витамин D. Гиповитаминоз».

Гипервитаминоз, т.е. избыточное содержание витамина D, встречается существенно реже, чем его дефицит, и диагностируется преимущественно у детей первых лет жизни. Однако по ряду причин это состояние, даже если оно купировано сравнительно быстро, оставляет серьезные системные осложнения и последствия.

Причины

Две главные причины гипервитаминоза D – его избыточное потребление и (реже) врожденная либо приобретенная гиперчувствительность к нему, которая даже нормальную концентрацию делает чрезмерной.

Передозировка витамина D обусловлена, как правило, лечением или профилактикой рахита. Зачастую ребенку одновременно с рыбьим жиром вводят в рацион богатые витамином D продукты (треска, лосось, икра, сыр, молоко и т.д.), сочетая такую ударную диету еще и с ультрафиолетовым облучением в рамках физиотерапии.

Даже если такое лечение не вызывает тяжелого гипервитаминоза (который может развиваться достаточно медленно), оно зачастую становится причиной общей сенсибилизации и аномально высокой чувствительности организма к продуктам, препаратам и добавкам с высоким содержанием витамина D, – что резко повышает риск гипервитаминоза в будущем.

Значимым фактором риска является также дефицит витаминов А, В, С и Е, на фоне которого клиника гипервитаминоза D развивается быстрее и протекает тяжелее.

Симптоматика

Избыток витамина D приводит к гиперкальциемии – повышенному содержанию кальция в крови. Длительная или хроническая гиперкальциемия, в свою очередь, чревата кальцификацией (обызвествлением) тканей, причем это касается таких жизненно важных органов, как почки, сердце, кровеносные сосуды, легкие.

Соответственно, гипервитаминоз D может привести к тяжелым нарушениям в сердечнососудистой системе (аритмия, гипертензия, кальцификация сердечных клапанов), почечной недостаточности, а также угнетению центральной нервной системы, что может чередоваться с приступами психомоторного возбуждения и/или эпилептиформными судорожными припадками, а результировать комой. К прогрессирующей симптоматике гипервитаминоза легко присоединяются пневмонии и другие инфекции, диабетоподобная симптоматика, субфебрилитет, тахикардия, нарушения пищеварения и пр.

И для взрослых, и особенно для детей первого года жизни острая сердечная или почечная недостаточность, возникшая в рамках описанной клинической ситуации, нередко оказывается фатальной.

Хронические, симптоматически более мягкие и медленно прогрессирующие формы гипервитаминоза D проявляются, как правило, вялостью, слабостью, эмоциональной неустойчивостью, диссомнией (нарушениями сна), мышечно-суставными болями. Избыток кальция и фосфора приводит к утолщениям и деформациям костных структур. Есть данные о том, что повышенная в течение длительного времени концентрация витамина D существенно повышает онкологические риски, а у детей сказывается на умственном и физическом развитии.

Диагностика

Диагностика включает изучение всех доступных анамнестических сведений, анализ клинических проявлений, ряд лабораторных исследований (в основном, биохимических и гормональных, поскольку витамин D взаимодействует с гормонами щитовидной и паращитовидных желез; его избыток, соответственно, нарушает баланс тиреоидных и паратиреоидных гормонов). Оценка состояния костных тканей осуществляется рентгенографически или с помощью КТ; кальцификаты в мышечных тканях могут быть обнаружены в ходе гистологического анализа образцов, отобранных путем биопсии.

Лечение

Терапия гипервитаминоза D в большинстве случаев требует стационирования (при тяжелом течении – в отделение интенсивной терапии). Терапевтическая стратегия может быть вкратце описана пунктом «Причины» (см.выше), если «плюсы и минусы» в нем поменять на противоположные знаки. Исключается контакт с солнечным светом, прием добавок и пищевых продуктов, насыщенных витамином D; ограничивается поступление кальция с пищей и увеличивается потребление калия; назначается витаминотерапия А, В, С, Е. По показаниям назначают также капельницы глюкозы, кокарбоксилазы и других препаратов, диуретики, гепатопротекторы (в целях профилактики токсического гепатита как одного из возможных осложнений) и др. Тем не менее, последствиями острого гипервитаминоза нередко становятся миокардиты, атеросклероз, нефрокальциноз и обусловленная им хроническая почечная недостаточность, и др.

Таким образом, витамин D совершенно не вписывается в распространенную концепцию «Чем больше, тем лучше!», бытующую у иных родителей-«энтузиастов» и взрослых любителей самолечения. Результат самодеятельной профилактики или лечения «полезным для здоровья» витамином может оказаться таким, что речь пойдет уже о спасении жизни и сохранении хотя бы частичной функциональной состоятельности важнейших органов. Поэтому любые препараты витамина D должны приниматься только после консультации и по назначению врача.

Профилактика дефицита витамина D у детей

Зачем нужен витамин D?

Витамин D – один из ключевых факторов развития и сохранения здоровой костной ткани в течение всей жизни человека. Его основная функция – регуляция содержания кальция в организме. При дефиците витамина D у маленьких детей развивается рахит, а у старших детей и взрослых – остеомаляция. Исследования последних лет показывают, что дефицит витамина D играет роль в развитии сердечно-сосудистых, аутоиммунных и онкологических болезней, сахарного диабета второго типа, инфекционной патологии.

Каковы источники витамина D?

Витамин D уникален тем, что может образовываться в коже под действием солнечного света. Помимо этого, витамин D присутствует в пище, но в небольшом количестве. Бывают две формы витамина D – D3 и D2, действие которых примерно одинаковое. Витамин D3 содержится в достаточном количестве в немногих продуктах, среди которых рыбий жир (400 – 1000 МЕ в чайной ложке), жирная рыба (скумбрия, лосось, сардина, тунец – содержание 250 – 300 МЕ/100 г), яичный желток (20 МЕ в одном курином желтке), говяжья печень. Витамин D2 может быть получен из грибов (100 МЕ/100 г свежих грибов), дрожжей и некоторых растений. В грудном молоке содержится всего 15 – 50 МЕ витамина D в 1 л, что не может удовлетворить потребности ребенка.

Также существуют искусственно обогащенные витамином D продукты – детские молочные смеси (400 МЕ/1000 мл), молоко, йогурты, сливочное масло, сыр, хлеб, каши и даже пиво.

Могут ли естественные источники обеспечить потребности в витамине D?

На образование витамина D в коже под действием солнечного света влияют географическая широта, время года, время суток, облачность и степень загрязнения воздуха. Учитывая географическое положение России, в нашем регионе витамин D образуется в коже в достаточном количестве только в летние солнечные дни. При этом ребенок должен находиться под прямыми солнечными лучами не менее 30 минут в неделю, если он одет только в подгузник, или 2 часа в неделю – если открыты только лицо и кисти. У людей с темной кожей способность к продукции витамина D ниже, так как меланин служит барьером для солнечного света. При этом нельзя забывать, что педиатры не рекомендуют детям младше 6 месяцев находиться под прямыми солнечными лучами, так как это повышает риск рака кожи.

Ребенок, который находится на искусственном вскармливании и съедает не менее 1 л молочной смеси ежедневно, получает около 400 МЕ витамина D в сутки. Грудное молоко потребности в витамине D не удовлетворяет. Старшие дети с пищей в среднем получают 150 – 250 МЕ витамина D в сутки. Потребность растущего организма в витамине D при этом в 5 – 10 раз выше, и это в первую очередь касается детей раннего и подросткового возраста.

Уменьшается ли выработка витамина D в коже при использовании солнцезащитных кремов?

Да, солнцезащитный крем с SPF 8 и выше уменьшается выработку витамина D в коже на 95%.

Может ли организм сформировать запас витамина D впрок?

Витамин D относится к жирорастворимым витаминам. «Лишний» витамин D запасается в жировой ткани, может храниться так в течение нескольких месяцев и расходоваться по мере необходимости. Поэтому некоторые педиатры назначают витамин D 1 раз в неделю, 1 раз в месяц или даже 1 раз в 6 месяцев.

Сформировать запас витамина D можно и в результате пребывания на солнце. Например, у людей, работающих летом под прямыми солнечными лучами, образуется такое количество витамина D, которого хватает на несколько зимних месяцев.

Чем опасен дефицит витамина D?

В результате дефицита витамина D возникают деформации костей (развивается рахит), повышается риск переломов. Дети с дефицитом витамина D обычно более раздражительны, хуже развиваются (позже начинают ходить), у них снижен аппетит. Этим проявлениям сопутствуют задержка прорезывания зубов и патология зубной эмали.

Как можно определить, есть ли дефицит витамина D у ребенка или взрослого?

Кроме симптомов, которые заставляют предположить дефицит витамина D, существует возможность сдать анализ на содержание кальцидиол – одной из форм витамина D. В норме уровень кальцидиола должен составлять от 50 до 150 нмоль/л.

Какие препараты доступны в России для профилактики дефицита витамина D?

В России доступны капсулы для детей с рождения Д3вит беби, в каждой из которых содержится 200 МЕ (5 мкг) витамина D3, масляный раствор витамина D3 (Вигантол), который содержит 20000 МЕ витамина D3 в 1 мл, водный раствор витамина D3 (Аквадетрим), который содержит 15000 МЕ витамина D3 в 1 мл, масляный раствор витамина D3 для приема внутрь и внутримышечного введения (Витамин D3 БОН), который содержит 200000 МЕ в 1 мл. В нескольких исследованиях показано, что биодоступность витамина D сходна при приеме как масляного раствора витамина D, так и витамина D в форме порошка и водного раствора. Более того, у некоторых детей, имеющих болезни кишечника, всасывание масляного раствора витамина D даже менее эффективно по сравнению с порошком и водным раствором.

В каких дозах необходимо давать витамин D для профилактики дефицита витамина D?

Ребенку, который питается молочной смесью нужно назначить 400 МЕ витамина D, если он получает меньше 1 л смеси в сутки. Всем детям первого года жизни, находящимся на грудном и смешанном вскармливании, необходимо с первых дней жизни назначить 400 МЕ. Эти рекомендации касаются и недоношенных детей.

Дети старше 1 года и взрослые должны получать 600 МЕ витамина D ежедневно.

Нужно ли прекращать профилактический прием витамина D в летнее время?

Учитывая северное расположение России (например, Москва находится на 55° северной широты), профилактический прием витамина D рекомендуется продолжать вне зависимости от времени года.

Возможна ли передозировка витамином D, если долго находиться на солнце?

Если человек находится на солнце долго, избыточный витамин D3, образовавшийся в коже, начинает разрушаться, поэтому передозировки витамином D случиться не может.

Чем опасна передозировка витамина D?

Токсические реакции от приема витамина D крайне редки. Доказано, что однократный прием 300000 МЕ витамина D (это, например, 2 флакона аквадетрима) безопасен. Как правило, токсические реакции случаются у детей с редкими врожденными нарушениями метаболизма витамина D и у людей, страдающих саркоидозом. Симптомы передозировки витамина D – это тошнота, рвота, жажда, нарушение функции почек.

Витамин Д: как принимать, нормы для детей и взрослых

Что такое витамин D
Польза
Витамины D2 и D3: в чем разница
Дефицит
Переизбыток
Солнце и витамин D
Как получить витамин D из еды
Сохранение витамина D в продуктах
Чем заменить солнце
Комментарий врача

Что такое витамин D и зачем он нужен

Главная задача витамина D — способствовать всасыванию кальция и фосфора. Это вещество укрепляет кости и помогает работе мозга, что особенно важно для детей в период роста. Недостаток витамина влечет упадок сил и ослабление иммунитета, предрасположенность к простудам, болезням зубов и костей [1].

Сколько витамина D вам нужно, зависит от многих факторов. К ним относятся возраст, раса, сезонность, время пребывания на солнце, одежда и многое другое. По рекомендациям Института медицины США, средняя дневная доза 400–800 МЕ, или 10–20 микрограммов, является достаточной для 97,5% людей [2]. Однако некоторые исследования показали, что суточная доза должна быть выше, если вы редко выходите на улицу. Так, для здоровых людей встречаются рекомендации в диапазоне 1120-1680 МЕ. В то же время, пациентам с дефицитом назначают до 5000 МЕ [3]. Людям с избыточным весом или ожирением также может потребоваться большее количество витамина D [4]. В любом случае, не принимайте какие-либо витамины без назначения врача.

Цатурян Софья Сергеевна, эндокринолог, детский эндокринолог сети клиник Семейная:

«По результатам повозрастного анализа предложена ступенчатая схема назначения витамина D: для детей в возрасте до 4 мес рекомендуется ежедневный прием 500 МЕ/сут (для недоношенных — 800-1000 МЕ/сут), от 4 мес до 4 лет — 1000 МЕ/сут, 4-10 лет — 1500 МЕ/сут, 10-16 лет — 2000 МЕ/сут витамина в течение года.

Дозировка витамина D при беременности составляет до 4000 МЕ»

Доказанная польза витамина Д

Борется с болезнями

Исследования подтверждают, что витамин D снижает риск развития рассеянного склероза и сердечно-сосудистых заболеваний [5] [6]. Достаточное количество вещества в организме связывают с меньшей вероятностью простуды и гриппа [7].

Снижает симптомы депрессии

Витамин D влияет на настроение [8]. Опросы подтверждают, что пациенты с диагностированной депрессией чувствовали себя лучше после назначенного врачами курса. В другом исследовании принимали участие люди с фибромиалгией. Ученые указали, что дефицит витамина D чаще встречается у тех, кто испытывает повышенную тревожность и страдает депрессией [9].

Способствует нормализации веса

Люди, ежедневно принимавшие добавки кальция и витамина D, смогли избавиться от лишнего веса быстрее, чем пациенты, которые получали плацебо [10]. Врачи доказали, что дополнительный кальций и витамин D подавляют излишний аппетит.

Улучшает выносливость

Исследования с участием 310 взрослых людей, 67% которых — женщины, длились от четырех недель до шести месяцев. Ученые сделали вывод, что витамин D может увеличить физическую силу верхних и нижних конечностей [11].

Витамины D2 и D3: в чем разница

В рационе есть две формы витамина D:

Витамин D2 (эргокальциферол): содержится в некоторых грибах.
Витамин D3 (холекальциферол): содержится в жирной рыбе, рыбьем жире и яичных желтках. В основном вырабатывается за счет ультрафиолета.

D3 является более мощным из двух типов и повышает уровень витамина D в крови почти вдвое лучше, чем D2 [13]. Любой избыток вещества сохраняется в организме для последующего использования. Каждая клетка имеет рецептор витаминов группы D, так как они незаменимы во многих процессах, в том числе влияют на здоровье костей и функцию иммунной системы [14].

Что приводит к дефициту витамина D

Витамин D действует как гормон, вырабатываясь из холестерина под воздействием солнечных лучей. Хотя он содержится в некоторых продуктах, восполнить дефицит только при помощи питания довольно сложно. Рекомендуемая суточная доза для взрослого человека — 400–800 МЕ, но иногда врачи советуют употреблять больше. В российских рекомендациях 2000 МЕ. Согласно исследованию 2011 года, 41,6% взрослого населения США страдают дефицитом витамина D. Это число достигает 69,2% среди латиноамериканцев и 82,1% среди афроамериканцев [15]. Ученые выделяют несколько факторов риска, который влияют на недостаток вещества в организме:

темная кожа;
избыточный вес;
отсутствие рыбы и молочных продуктов в рационе;
удаленность от экватора, проживание в регионах, где мало солнца.
переизбыток средств с SPF-защитой;
малоактивный образ жизни, долгое нахождение в помещении.

Самый очевидный фактор недостатка этого витамина — отсутствие солнца, длительное пребывание в закрытом помещении, особенно без окон [16]. С возрастом у людей снижается реакция кожи на ультрафиолет, а малоподвижный образ жизни усугубляет проблему. Закрытая одежда тоже препятствует выработке вещества, даже если вы весь день гуляете. При этом чем смуглее кожа, тем выше ее защита от солнца, соответственно, превитамин поступает в меньших количествах. Учитывайте, что он задерживается в жировой ткани, поэтому лишний вес тоже является причиной плохого усвоения витамина.

Диагностировать недостаток витаминов может только врач. Поэтому важно обратиться за консультацией к специалисту, а не делать самостоятельных назначений.

Переизбыток витамина D

Большинство людей не получают достаточного количества витамина D, поэтому широко распространены добавки. Однако это вещество может накапливаться и достигать токсичных уровней в организме, особенно в результате бесконтрольного употребления аптечных препаратов. Интоксикация витамином D возникает при повышении его уровня в крови выше 150 нг / мл (375 нмоль / л). Поскольку витамин накапливается в жировой ткани и медленно попадает в кровоток, последствия токсичности могут сохраняться в течение нескольких месяцев после прекращения приема добавок [17]. Основные эффекты переизбытка витамина D:

Показатели крови. Врачи опираются на цифры 40–80 нг / мл (100–200 нмоль / л). Их повышение до значений 100 нг. / мл (250 нмоль / л) сигнализируют об опасности [18]. В одном из исследований ученые рассмотрели данные 20 тысяч человек за десятилетний период. Было обнаружено, что только 37 человек имели уровни выше 100 нг / мл (250 нмоль / л), и лишь у одного человека была истинная токсичность — 364 нг / мл (899 нмоль / л) [19].
Повышенный уровень кальция. Витамин D помогает лучше усваивать кальций из пищи, это одна из его основных ролей в организме. Однако гиперкальциемия приводит к опасным симптомам, таким как расстройство пищеварения, повышенная усталость, боли в животе, головокружения и спутанность сознания. Нормальный уровень кальция в крови составляет 8,5–10,2 мг / дл (2,1–2,5 ммоль / л). В одном исследовании участвовали 10 человек, у которых развился чрезмерный уровень кальция после того, как они приняли высокие дозы витамина D для коррекции дефицита [20]. Четверо из них испытали тошноту и рвоту, а трое из них потеряли аппетит.
Проблемы с желудком. Неприятные ощущения и заболевания, связанные с пищеварением, включая синдром раздраженного кишечника, также могут указывать на повышенный уровень кальция, связанный с интоксикацией витамином D [21]. В одном описанном медицинском прецеденте такие симптомы развились у 1,5-годовалого ребенка, которому в течение трех месяцев давали 50000 МЕ витамина D3 [22]. Они исчезли через некоторое время после того, как добавки исключили.
Потеря костной массы. Поскольку витамин D играет важную роль в усвоении кальция и метаболизме костей, его получение имеет решающее значение для поддержания их прочности. Однако переизбыток вещества приводит к обратному эффекту. Хотя многие симптомы чрезмерного употребления витамина D связаны с высоким уровнем кальция в крови, некоторые исследователи предполагают, что последствие увеличения дозировки — низкий уровень витамина K2 [23]. Одна из важнейших функций последнего — удерживать кальций в костях и выводить его из крови. Переизбыток витамина D снижает активность витамина K2 [24].
Почечная недостаточность. Чрезмерное употребление витамина D приводит к повреждениям почек. В одном тематическом исследовании пациент был госпитализирован из-за почечной недостаточности, повышенного уровня кальция в крови и других симптомов, которые возникли после того, как он получил инъекции витамина D, назначенные врачом [25]. В другом медицинском эксперименте с участием 62 человек, получавших инъекции чрезмерно высоких доз витамина D, у каждого пациента была обнаружена почечная недостаточность. Причем независимо от того, были у них здоровые почки или ранее диагностировали связанные с ними заболевания [26].

При этом невозможно достичь опасного уровня витамина в крови из-за длительного пребывания на солнце или только за счет продуктов питания.

Как солнце помогает выработке витамина D

Организм преобразует ультрафиолетовые лучи в химические вещества, которые становятся витамином D3. Холестерин перерабатывает превитамин D — он проходит по крови через печень и почки, после чего превращается в кальцитриол. Для восполнения необходимого организму количества витамина, нужно находиться под прямыми солнечными лучами, при этом больше половины кожи должно быть открыто. Исследования показывают, что чем ярче солнце, тем меньше времени нужно для получения витамина D. Также специалисты подсчитали, что в Англии достаточно пребывать на улице 13 минут три раза в неделю в полуденное время. Старайтесь соблюдать правила загара и защищать кожу от ожогов.

Большинству жителей северных регионов не стоит рассчитывать на получение витамина D только благодаря солнцу. Даже когда вы проводите отпуск в жарких странах, а большую часть времени пребываете в городе, вряд ли его будет достаточно. Поэтому важно, чтобы витамин поступал в организм в том числе с продуктами. Если у вас диагностирован дефицит вещества, врач, скорее всего, порекомендует ежедневно добавлять в рацион блюда с ингредиентами, в которых много витамина D. При серьезной нехватке вещества назначают таблетки или капли с высокими дозами.

Как получить витамин D из еды

Рекомендуемая дневная норма (ДВ) составляет 800 МЕ (20 мкг) витамина D в день из продуктов [27]. Для пополнения запасов подходит пища животного происхождения: сыр, рыбий жир, кефир, яичный желток, сливочное масло, рыба и устрицы. Масло печени трески — рекордсмен по содержанию витамина D: в чайной ложке его около 448 МЕ. Некоторые растительные продукты тоже его содержат, например, петрушка, грибы, крапива, соевое молоко и апельсиновый сок. Иногда производители дополнительно обогащают пищу витамином D, добавляя его в йогурты, молоко или овсяные хлопья. Стоит учитывать, что содержание вещества снижается при термической обработке. Перед транспортировкой рыбу замораживают, а перед употреблением готовят под воздействием высоких температур, в результате часть полезных свойств пропадает.

Как сохранить витамин D в продуктах

Чтобы в блюдах осталось максимальное количество полезных веществ, мясо и рыбу лучше не вымачивать в воде перед приготовлением. Попробуйте размораживать их медленно, оставив при комнатной температуре. Полезнее всего готовить блюда на пару, обжаривать на гриле или запекать в фольге. Не стоит разогревать приготовленную накануне еду — это значительно снижает ее полезные свойства. К тому же некоторые продукты опасно подвергать повторному термическому воздействию.

Чем заменить солнце

Врачи советуют взрослым людям получать не менее 600 МЕ (международных единиц) витамина D. Эти показатели выше для беременных и кормящих женщин. Единственный верный способ восполнить запасы витамина без ультрафиолета — употреблять аптечные препараты. Как правило, их назначают детям в холодное время года. «Солнечный витамин» сложно получить в нужном количестве только посредством еды (например, придется съедать 20 яиц ежедневно). Гораздо проще воспользоваться водорастворимым препаратом или капсулами рыбьего жира (особенно из печени трески). Передозировка витамином D маловероятна, если вы не принимаете свыше 10000 МЕ в сутки в течение длительного времени. Тем не менее, перед покупкой аптечных препаратов нужно проконсультироваться с терапевтом и сдать анализ крови.

Комментарий эксперта

Цатурян Софья Сергеевна, эндокринолог, детский эндокринолог сети клиник Семейная

Витамин D принимают строго после еды. Витамин жирорастворимый, и так он лучше усваивается. В клинических рекомендациях используют и масляную форму, и водный раствор. В нашей стране разрешены только жидкие формы витамина Д. Таблетированные активно используют в странах зарубежья, причем в дозировке 50 000 МЕ. В России максимум — 500 МЕ. Для детей на грудном вскармливании после приёма молока капают витамин D прямо на язык 1 раз в день.

Даже при полноценном питании не получится компенсировать дефицит витамина в связи с тем, что под воздействием температур во время приготовления, в пище остается только малая часть вещества. Даже если вы живете на юге страны, все равно необходимо принимать витамин Д в виде добавки в рацион, каким бы правильным он ни был. Перед приёмом аптечных препаратов необходимо обследоваться, чтобы врач назначил вам индивидуальную дозировку.

Что касается эффективности витамина D для лечения ОРВИ и коронавируса, прямой доказанной связи нет. Но, по данным исследований, использование витамина D улучшает прогноз течения болезни. Дозировка во время лечения — 3000-5000 МЕ.

Читайте также

Как правильно принимать витамины и зачем это нужно

Витамины и минералы для волос: зачем они нужны и как их выбрать

Насколько опасна передозировка витамина D?

Известно, что прием холекальциферола (витамина D3) приводит к снижению риска развития остеопороза и, как следствие, переломов. Так прием 100’000 МЕ холекальциферола каждые 4 месяца в течение 5 лет показал снижение риска остеопороза у мужчин и женщин на 22% [1], схожие результаты получены при употреблении 800 МЕ холекальциферола ежедневно [2]. Для профилактики дефицита витамина D рекомендуют суточные дозы 600-800 МЕ для взрослых, 800-1000 МЕ для пожилых людей [3].

Каких последствий для здоровья человека можно ожидать при приёме значительно больших доз витамина D3?

Анекдотичный случай произошёл в доме престарелых в Голландии [3]. Двое пожилых людей — мужчина 90 лет и женщина 95 лет — единовременно получили дозу холекальциферола 2’000’000 МЕ каждый. Врачи не зарегистрировали у них каких-либо клинических или биохимических проявлений токсичности витамина D3, и их госпитализация не потребовалась. Наблюдение за состоянием пожилых пациентов продолжали 3 месяца.

Холекальциферол в крови пациентов через две недели был ниже порога детекции. Пиковая концентрация его метаболита — 25-ОН-витамина D3 в крови наблюдалась на 8-й день после приема препарата и составила 210,8 и 168,8 нг/мл соответственно (рекомендуемые целевые значения 25(ОН)D при коррекции дефицита витамина D — 30-60 нг/мл [3]). Повышенная концентрация данного метаболита в крови сохранялась в течение 3 месяцев, сокращаясь вдвое приблизительно за 50 дней. Интересно, что уровень кальция в крови пациентов в первые 2 недели незначительно поднимался, до 2.68 и 2.73 ммоль/л соответственно (при норме 2.20–2.65 ммоль/л), а затем находился в нормальном диапазоне концентраций.

Вместе с тем, нельзя исключать отдаленных последствий подобной интоксикации, маркерами которой могут быть иные показатели кроме кальция в крови. Кроме того, необходимо избегать использования лекарственных форм, которые допускают подобную передозировку [4].

Trivedi DP, Doll R, Khaw KT. Effect of four monthly oral vitamin D3 (cholecalciferol) supplementation on fractures and mortality in men and women living in the community: randomised double blind controlled trial. BMJ. 2003 Mar 1;326(7387):469. PubMed PMID: 12609940; PubMed Central PMCID: PMC150177.
Dawson-Hughes B, Heaney RP, Holick MF, Lips P, Meunier PJ, Vieth R. Estimates of optimal vitamin D status. Osteoporos Int. 2005 Jul;16(7):713-6. Epub 2005 Mar 18. PubMed PMID: 15776217.
Дедов И. И., Мельниченко Г.А. Клинические рекомендации. Дефицит витамина D у взрослых: диагностика, лечение и профилактика. М. 2015
van den Ouweland J, Fleuren H, Drabbe M, Vollaard H. Pharmacokinetics and safety issues of an accidental overdose of 2,000,000 IU of vitamin D3 in two nursing home patients: a case report. BMC Pharmacol Toxicol. 2014 Sep 30;15:57. doi: 10.1186/2050-6511-15-57. PubMed PMID: 25269374; PubMed Central PMCID:PMC4185191.

Действие витамина Д3: к чему приводит нехватка, влияние на иммунитет

Самое первое и главное, что вызывает дефицит витамина D — это нехватка солнечного света. В Украине глобальной проблемой является осенне-зимний период, когда солнечного света мало, а люди тепло одеваются. В итоге, площадь открытых участков кожи, где мог бы синтезироваться холекальциферол, крайне мал, да и интенсивность солнечного излучения оставляет желать лучшего. Поэтому медики сходятся во мнении, что зимой в наших широтах у всех людей развивается гиповитаминоз D. Предполагается, что именно он может быть причиной для частых простуд и ОРВИ в осенне-зимний период.

Кроме того, стекла окон, облака, загазованность воздуха, использование крема от загара с SPF-фильтром и даже кислород значительно уменьшают проникновение УФ-В лучей, поэтому жизнь в мегаполисе уже сама по себе снижает выработку данного микронутриента даже в летний период.

Доказана также связь меланина (солнцезащитного пигмента кожи) с синтезом холекальциферола. Меланин защищает кожу от ультрафиолетовых лучей диапазона В, поэтому снижается синтез «витамина солнца».

Темнокожие люди, коренные жители Африки, обрели такой темный цвет кожи для защиты от солнца, так как под постоянным воздействием ультрафиолета у них мог возникнуть токсический переизбыток витамина D, способный вызвать отравление. Большое количество меланина в коже позволяет этого избежать.

Но темнокожие люди, проживающие в северных широтах, где нет такого палящего солнца, сталкиваются с другой проблемой — ультрафиолета мало, а меланин в коже не позволяет вырабатываться холекальциферолу, что приводит к гиповитаминозу или даже к авитаминозу D.

Таким образом, для достаточного поступления холекальциферола человеку необходимо находиться с открытыми участками кожи под прямыми солнечными лучами в обеденное время — это самый оптимальный вариант. Медики подчеркивают, что солнце в это время наиболее агрессивно и может вызывать рак кожи, поэтому “солнечные ванны” должны быть кратковременными.

Дополнительные факторы риска для гиповитаминоза D — это возраст и ожирение. Исследования доказали, что у пожилых людей и людей с лишним весом холекальциферол синтезируется на 15% меньше не только из-за того, что эта группа людей преимущественно малоподвижна и редко выходит из дома, но также и из-за физиологических процессов, приводящей к уменьшению способности синтезировать витамин D3.

И, конечно, всем обязательно нужно употреблять продукты, богатые на витамин D — это обязательный и незаменимый дополнительный источник холекальциферола.

Включая в рацион продукты, богатые витамином D, нужно понимать, что это жирорастворимый витамин, а, значит, его всасываемость увеличивается, если он поступает вместе жирами, лучше всего с растительными. При достаточном количестве жиров D-витамин усваивается на 90%, а при недостатке жиров только на 60%.

Однако препараты витамина D никак не связаны с жирами и усваиваются полностью, поэтому их можно принимать самостоятельно и без изменений в рационе питания.

Витамин D3

Витамин Д 3 (холекальциферол) относится к группе витаминов Д (Д1-Д6), необходимых для поддержания метаболизма человека. Форма Д 3 – разновидность соединения, которая синтезируется в клетках кожи человека под действие ультрафиолетовых лучей спектра В, а также усваивается при поступлении с пищей. Это жирорастворимый витамин, образуемый из тетрациклических углеводородов. В организме человека вещество накапливается в подкожной жировой клетчатке. Запасы витамина Д 3 могут расходоваться постепенно в течение продолжительного времени.

Содержание витамина измеряется в международных единицах (ME): 1 ME содержит 0,000025 мг (0,025 мкг) химически чистого витамина Д 3. 1 мкг = 40 МЕ. Для покрытия потребностей организма взрослого человека средняя ежесуточная норма вещества составляет 600 МЕ, для детей до года – 500 МЕ, для женщин в период беременности и лактации – 1000 МЕ, для людей пожилого возраста – 800 МЕ.

Роль в организме человека

Витамин Д 3 участвует в работе всех органов и систем:

Регулирует обмен кальция, фосфора. Одна из главных функций – минерализация костной ткани и стимуляция нормального развития костей, связок опорно-двигательного аппарата у детей. При участии витамина Д3 в тонком кишечнике происходит всасывание кальция и фосфора из продуктов питания или биологически активных комплексов. Благодаря витамину в крови обеспечивается нужная концентрация микроэлементов. Состояние волос, ногтей, кожных покровом и зубов также зависит от усвоения кальция под действием витамина.
Участвует в метаболизме. Витамин Д3 помогает нормализовать свертываемость крови, улучшает чувствительность клеток к инсулину и усвоение углеводов, активирует регенерацию нервных волокон и повышает их чувствительность, препятствует отложению холестерина на стенках сосудов.
Укрепляет иммунную систему. Действующий компонент витамина Д 3 – холекальциферол угнетает рост онкологических новообразований, стимулирует иммунный ответ при попадании в организм вирусов и бактерий, способствует борьбе с воспалительными процессами, а также препятствует развитию псориаза, экземы. Витамин положительно влияет на дыхательную функцию, облегчает лечение пневмонии.

Влияние витамина Д 3 на развитие детей

При активном росте и развитии организма соединение Д 3 необходимо для:

Формирования костных структур, связок, зубов.
Поддержания нормального мышечного тонуса.
Укрепления защитных функций кожи на клеточном уровне.
Профилактики рахита и аномалий развития органов.
Снижения риска ожирения, развития сахарного диабета, в том числе, ювенильной формы.

При недостатке витамина отмечаются следующие симптомы:

Вялость, быстрая утомляемость, плаксивость, раздражительность.
Нарушения качества сна – поверхностный прерывистый сон.
Усиленное потоотделение.
Снижение тонуса мышц.
Облысение в области затылка.

Если вовремя не диагностировать авитаминоз Д 3, начинаются скелетные деформации и изменения структуры костной ткани, развивается рахит.

Признаками избытка витамина Д3 могут быть:

Мышечные спазмы, судороги.
Расстройства пищеварения, тошнота и рвота, боли в животе.
Раздражительность, снижение аппетита.
Частое обильное мочеиспускание.

Признаки передозировки витамином Д 3 неспецифичны, поэтому при появлении нарушений рекомендуется провести точную диагностику для исключения других возможных патологий.

Поддержание женского здоровья

Поддержание нормальной концентрации витамина Д3 у женщин помогает:

Укрепить иммунитет, в том числе бороться с инфекциями половых органов.
Регулировать липидный обмен, поддерживать вес в норме.
Сбалансировать гормональный фон.
Предотвратить остеопороз в период менопаузы.
Снизить риск развития атеросклероза, заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Улучшить состояние ногтей, волос, кожи.

В период беременности особенно важно компенсировать дефицит витамина, так как он необходим для правильного развития плода.

Дефицит витамина Д3 у женщин может выражаться в:

Бессоннице, головных болях, высокой утомляемости, гипертонии.
Хрупкости костей, зубов.
Мышечных и суставных болях.
Выпадении волос, хрупкости ногтей, ухудшении состояния кожи.

Систематический гиповитаминоз Д 3 может провоцировать развитие диабета, набор лишнего веса, дегенеративные патологии костной ткани, воспаления суставов, кожные и онкологические заболевания, болезни сердца и сосудов.

Гипервитаминоз сопровождается:

Ослаблением иммунитета, расстройством работы ЖКТ.
Появлением синюшности кожных покровов.
Снижении массы тела.
Жажде, полиурии, частом мочеиспускании в ночное время.
Ригидностью мышц, ломотой в суставах.

Хронический избыток витамина Д 3 может привести к отложению камней в почках, нарушению оттока желчи, помутнению роговицы.

Важность витамина для мужчин

В мужском организме помимо участия в минеральном обмене и метаболических процессах, соединение Д 3:

Нормализует концентрацию тестостерона. Гормон расходуется для компенсации нехватки кальция в случае, если микроэлемент перестает усваиваться из-за дефицита витамина Д 3. В результате общий уровень тестостерона падает, что выражается в ухудшении половой функции. Восполнение уровня витамина позволяет повысить уровень тестостерона.
Увеличение объема мышц и развитие мышечной силы. Под действием витамина улучшается нейромышечная проводимость, облегчается расход запасов жира и усиливается интенсивность набора мышечной массы.
Улучшение эректильной функции и профилактика импотенции. Антиокислительные свойства холекальциферола влияют на содержание в крови оксида азота, который нужен для расширения сосудов. Параллельно улучшаются реологические показатели крови (вязкость, свертываемость). Достаточное суточное потребление витамина Д 3 помогает снизить риск развития импотенции и половой дисфункции в результате нарушения работы сосудов.

Источники витамина

Вещество поступает в организм тремя способами:

Синтезируется под действием ультрафиолета.
Усваивается из продуктов, богатых витамином Д 3.
Усваивается из витаминно-минеральных комплексов и БАД.

Синтез в организме

Для достаточной выработки витамина взрослому человеку достаточно облучать под солнцем лицо и кисти рук в течение 15-20 минут ежедневно.

Нахождение в тени или облачность снижают выработку витамина на 60%.
Одежда, солнцезащитные кремы и плотная косметика блокируют синтез вещества.
УФ-лучи нужного спектра не проходят через стекло.

Несмотря на большое количество солнечных дней, дефицит витамина часто развивается у жителей Африки. Это связано с тем, что большую часть светового дня люди проводят в тени.

Поступление с пищей

Главные источники витамина – жирные сорта рыбы, продукты животного происхождения. Нормы потребления для покрытия суточной потребности взрослого человека следующие:

Продукт	Потребление в сутки, г
Лосось	150
Треска	850
Сельдь	3300
Куриные яйца (желток)	2100
Мясо, молочные продукты	Более 4000

Эффективно обеспечить поступление витамина с едой может только жирная рыба. Поэтому Гренландии, Исландии, Норвегии и других странах, где рацион богат лососевыми сортами рыбы, проблемы с нехваткой витамина Д 3 встречаются очень редко, несмотря на недостаточное количество солнечных дней.

Витаминные добавки

Биологически активные добавки на основе витамина Д 3 содержат дозировки действующего вещества, компенсирующие суточную потребность организма. Соединение входит в состав добавок в оптимальной для усвоения форме.

Витамины для укрепления костей. В их состав помимо витамина Д 3 входит кальций и дополнительные компоненты, усиливающие остеосинтез.
Добавки для поддержания иммунитета. Восполняют недостаток витамина для нормализации работы иммунной системы.
Комплексные БАД. Составы разрабатываются для решения конкретных задач: укрепления мужского здоровья, поддержания женского организма во время беременности и в менопаузе, правильного развития детей.

Добавки выпускаются в форме таблеток, капсул, водных и масляных растворов. Для точной дозировки удобнее использовать капсулы и таблетки.

Режим приема

Витамин принимается внутрь во время еды с небольшим количеством еды. Рекомендуется прием в первой половине дня, так как соединение может ухудшать качество сна. Допускаются длительные курсы – 30 и более дней.

Прием препаратов на основе витамина должен согласовываться со специалистом.

Токсичность витамина D у детей раннего возраста, находящихся на грудном вскармливании: отчет о 2 случаях

Введение

Токсичность витамина D у младенцев не является редкостью, о ней сообщалось еще в 1930-х годах, обычно из-за антирахитического лечения очень высокими дозами витамина D. Обычно это включает введение 600 000 МЕ витамина D ₂ перорально или внутримышечно (так называемая «терапия stoss»), что приводит к симптомам токсичности витамина D, связанным с гиперкальциемией. ^1-4 Большинство этих сообщений о случаях заболевания произошло за пределами Соединенных Штатов.

Недавно появились сообщения о токсичности витамина D у очень маленьких детей, находящихся на грудном вскармливании, в основном в Соединенных Штатах, в результате непреднамеренной передозировки высококонцентрированными формами витамина D, полученными без рецепта или из отдельных магазинов ().

Таблица 1.

Сообщения о случаях токсичности витамина D у детей, находящихся на грудном вскармливании.

90 031 25(OH)D ₃ 422 нг/мл (30-100)
1,25(OH) ₂ D 61 пг/мл (27-71)
Ca 10.

5 мг/дл (8,8-10,8)
Паратиреоидный гормон <3 пг/мл (15-65)
Амбулаторное лечение: прекращение приема витамина D безрецептурная (OTC) передозировка витамина D в Соединенных Штатах. У них были симптомы раздражительности, рвоты, запоров и гипертонии. ^9,10 Гиперкальциемия пациентов разрешилась стандартными методами лечения. У одного пациента, 16 месяцев, была рефрактерная гиперкальциемия, которую лечили памидронатом.¹⁰

История болезни

У 2 младенцев в этом отчете идентичное предлежание. Один из них — 3,5-месячная самка европеоидной расы, а другой — 2,5-месячный самец европеоидной расы. В отделение неотложной помощи они обращались в отдельных случаях по поводу снижения аппетита, вялости и безутешного плача. Физикальное обследование показало признаки умеренного обезвоживания. Они находятся исключительно на грудном вскармливании и получают безрецептурные добавки с витамином D. Дальнейший опрос родителей и последующее изучение бутылочек с витамином D выявили, что младенцы получали добавки с витамином D, значительно превышающие рекомендуемую дозу, что приводило к гипервитаминозу D и гиперкальциемии ().

Таблица 2

года	Чехол Описание	Диета и витаминная добавка	Лабораторные ценности / лечение
2015 ⁵	5. 5 мес. мальчик — родители беспокоятся о передозировке витамина D, ребенок нервничает и страдает запорами	Витамин D3 400 МЕ/капля Доза, полученная ребенком: 14 400 МЕ ежедневно × 4 месяца (мама вводила полную пипетку или 1 мл)	25 (OH)D >150 нг/мл (30–100) Амбулаторное лечение: прекращение приема витамина D
2015 ⁶	4 мес., женщина — задержка развития, обезвоживание; 3-дневная история рвоты, диареи, вялости, обезвоживания	Исключительно грудное вскармливание Витамин D3, отпускаемый без рецепта Торговая марка: Seeking Health, Жидкий витамин D3 2000 МЕ/капли Доза, полученная ребенком: 50 000 МЕ ежедневно × 2 месяца (мама ввела полную пипетку)	25(OH)D 294 нг/мл (30-100) 1,25(OH) ₂ D 138 пг/мл (22-84) Ca 18. 7 мг/дл (9–11) Паратгормон <6 пг/мл (15–65) Стационарное лечение: жидкости, кальцитонин и бисфосфонаты
2014 ⁷	1,5 мес.	Исключительно для грудного вскармливания Витамин D3 ( Вигантол масло Merck KGaA ) 10 капель в день, всего 200 000 МЕ в месяц	25(OH)D ₃ >400 нмоль/л (50-1285 ммоль Ca) 1 /л (2,2-2,7) Паратгормон 6,6 пг/мл (10-69) Стационарное лечение: жидкости, преднизолон, фенобарбитал и фуросемид
2013 ⁸	, 3 мес. передозировка витамина D, слегка повышенные пателлярные глубокие сухожильные рефлексы при осмотре	Исключительно грудное вскармливание Витамин D3, отпускаемый без рецепта Препарат витамина D из отдельного магазина витаминов 400 МЕ/капли Доза: 12 000 МЕ в день × 20 дней (мама дала 1 мл)

Возраст и секс	Знаки и симптомы	Витамин D Дополнения	Лабораторные значения
3,5-месячная женщина	● Снижение кормления, летаргии, беспрепятственный плач для 1,5 недели. ● Потеря веса на 1 фунт за 2 недели ● Физическое обследование: бледность, сухость губ, запавшие роднички, запавшие глазные яблоки и гипертония	Whole Foods витамин D ₃ 2000 МЕ/мл, 1 мл в день на 2.5 месяцев	● Ca в сыворотке 21 мг/дл (8,8–11,2) ● 25(OH)D 644 нг/мл ● Паратиреоидный гормон <1 пг/мл (14–72)
Возраст 2,5 месяца самец	● снижение аппетита, вялость, безутешный плач, рвота после кормления в течение 2 дней. ● физикальное обследование: сухость губ и впалые роднички	Эмульси-D3 (по назначению мануального терапевта) витамин D ₃ 2000 МЕ на каплю, 1 мл вместо 1 капли — около 20 000 МЕ в день на 1.5 недель	● Ca в сыворотке 15 мг/дл (8,5–10,1) ● Ионизированный кальций 1,93 ммоль/л (1,2–1,48) ● 25(OH)D 680 нг/мл ● 1,25(OH) ₂ D 166 пг/мл (15-75) ● Паратиреоидный гормон <7 пг/мл (15-65)

Младенцы получали внутривенную гидратацию физиологическим раствором и раствором, содержащим декстрозу, при 200% поддерживающей терапии. Они были госпитализированы в педиатрическое отделение интенсивной терапии (PICU), где получали фуросемид в дозе 1 мг/кг каждые 8 часов и преднизолон в дозе 1 мг/кг/сут.Второй младенец получил кальцитонин 4 МЕ/кг × 1 доза. У обоих было улучшение гиперкальциемии после 2-3 дней лечения. При выписке у первого ребенка уровень кальция составлял 11 мг/дл, а у второго — 10,8 мг/дл; оба клинически улучшились и хорошо переносят кормление. Их отправили домой на диете с низким содержанием кальция и без витамина D Calcilo XD. Первый младенец был повторно госпитализирован в отделение интенсивной терапии после появления симптомов гиперкальциемии, потому что мать возобновила грудное вскармливание даже после того, как ей запретили это делать.Уровень кальция при повторной госпитализации составил 18 мг/дл. Нефрокальциноз был отмечен при УЗИ почек у первого ребенка, но не у второго ребенка. Потребовалось несколько месяцев, чтобы их 25(OH)D нормализовался.

Таблица 3.

Снижение уровня витамина D у пациентов отражает 15-дневный период полураспада 25(OH)D.

1	Labs	вход	2,5 недели	3,5 месяца	8 месяцев
Case 1	25 (OH) D NG / ML	680	288	24 . 9	38.1	38.1
	1,25 (OH) ₂ D PG / ML	166	> 190	327	48.8
1	Labs	Прием	6 недель	2,5 месяца	3 месяца	3 месяца
Case 2	25 (OH) D NG / ML	644	106	50. 6	30.6

	1,25 (OH) ₂ Д пг / мл		109

Обсуждение

витамина D пищевые добавки являются либо растительного происхождения, эргокальциферол (витамин D ₂) или животного происхождения холекальциферол (витамин D ₃ ).^11,12 Витамин D гидроксилируется до 25-гидроксивитамина D – 25(OH)D – в печени, этот процесс определяется наличием субстрата. ^13,14 25(OH)D связывается с белком, связывающим витамин D (DBP), предотвращая их быстрое выведение с мочой и приводя к периоду полувыведения из кровотока, равному 15 дням. ¹⁵ 25(OH)D транспортируется в почки, связываясь с DBP для 1-α-гидроксилирования до 1,25(OH) ₂ D и 24-гидроксилирования до 24,25-дигидроксивитамина D [24,25( OH) ₂ D]. ¹⁶ 1,25(OH) ₂ D (кальцитриол) является активной формой витамина D, тогда как 24,25(OH) ₂ D имеет ограниченную физиологическую активность.

Степень избытка витамина D коррелирует с 25(OH)D, который отражает запасы витамина D. 1,25(OH) ₂ D, с другой стороны, может быть повышенным или нормальным из-за его регуляции с помощью подавленного паратиреоидного гормона (ПТГ) и повышенного содержания кальция, среди прочего. ¹⁷ На основании данных о пациентах, описанных здесь, и обзора литературы, у пациентов с симптомами явного отравления витамином D обычно наблюдается повышенный уровень 1,25(OH) ₂ D.

Гиперкальциемия опосредована повышенной абсорбцией кальция в кишечнике из-за увеличения свободного 1,25(OH) ₂ D. ¹⁸ Чрезмерная кальциевая нагрузка, которая фильтруется через почки, приводит к гиперкальциурии, поскольку увеличение содержания кальция в плазме напрямую связано с увеличение содержания кальция в моче. ¹⁹ Гиперкальциурия также является результатом ингибирования реабсорбции кальция в дистальных канальцах из-за подавления ПТГ. ^20,21 Повышенный уровень кальция в сыворотке при длительном применении может вызвать полиурию из-за снижения концентрационной способности мочи.Считается, что механизм этого снижения концентрации мочи включает чрезмерное воздействие кальция через рецепторы, чувствительные к кальцию, для снижения проницаемости собирательных трубочек для воды, стимулируемой антидиуретическим гормоном, что может включать уменьшение водных каналов аквапорина-2. Считается, что это компенсаторный механизм против образования камней в почках при гиперкальциурии. ^19,22

Признаки и симптомы отравления витамином D у младенцев вначале могут быть неспецифическими и малозаметными.Симптомы являются прямым следствием гиперкальциемии и часто коррелируют с уровнем кальция. ²³ К ним относятся плохое питание, непереносимость пищи, запор, полиурия, обезвоживание, вялость, раздражительность, задержка развития, рвота и диарея. ^2,6 Из-за сосудосуживающего действия кальция у больного может развиться артериальная гипертензия. ⁴ Гиперкальциемия также приводит к гиперкальциурии и осложнениям нефрокальциноза и нефролитиаза. ^1,9

Дифференциальный диагноз включает синдром Вильямса (делеция 7q11, одним из признаков которого является инфантильная гиперкальциемия у 15% пациентов, ²⁴ «эльфийское лицо» и надклапанный аортальный стеноз) и некроз подкожной жировой клетчатки ( который вызывает фиолетово-голубоватые твердые узелки и гиперкальциемию из-за повышенной активности простагландинов, высвобождения кальция из некротической жировой ткани и повышенной секреции 1,25-дигидроксивитамина D ₃ из подкожных поражений, что приводит к повышенному поглощению кальция кишечником ²⁵ ).

Дальнейшая оценка включает определение общего и ионизированного кальция, фосфатов, щелочной фосфатазы, паратгормона, 25(OH)D и 1,25(OH) ₂ D. Наконец, измерение сыворотки 24,25(OH) ₂ D и генетические исследования гена 24-гидроксилазы ( CYP24A1 ) для оценки мутации CYP24A1 , приводящей к снижению метаболизма 1,25(OH) ₂ D. ^3,6 Выявление повышенного 25(OH)D, нормального или повышенного 1,25(OH) ₂ D и подавленного паратгормона подтверждает диагноз токсичности витамина D.

Лечение направлено на облегчение обезвоживания младенца и резкое уменьшение гиперкальциемии. Инфузия 0,9% раствора хлорида натрия (10–20 мл/кг) для расширения внеклеточного пространства способствует снижению уровня кальция наряду с диурезом, индуцированным фуросемидом (1–2 мг/кг), за счет увеличения экскреции кальция с мочой. Перед добавлением диуретиков к лечению необходимо обеспечить адекватный поток мочи. Уровень кальция может продолжать повышаться, несмотря на эти методы лечения, потому что чрезвычайно повышенные уровни 25(OH)D и 1,25(OH) ₂ D продолжают стимулировать всасывание кальция в кишечнике даже во время лечения.Добавление преднизолона (0,1–1 мг/кг/сут), который снижает всасывание кальция в кишечнике за счет уменьшения 1-α-гидроксилирования 25(OH)D до 1,25(OH) ₂ D в почках, очень полезно. эффективен для снижения уровня кальция. Кальцитонин лосося (4-8 МЕ/кг, подкожно/внутримышечно) может снижать уровень кальция, ингибируя мобилизацию кальция из костей. Бисфосфонаты — пероральный этидронат (5 мг/кг два раза в день) и внутривенный памидронат (0,5–2 мг/кг) — применялись у детей раннего возраста с гиперкальциемией вследствие интоксикации витамином D и некроза подкожно-жировой клетчатки.Они снижают содержание кальция за счет адсорбции на поверхности кристаллов гидроксиапатита в костях и ингибируют функцию остеокластов и резорбцию кости. ^1,10

С начала 1970-х годов в Соединенных Штатах наблюдается возрождение показателей грудного вскармливания, и медицинские работники все больше вовлекаются в пропаганду грудного вскармливания. ^26,27 Вместе с этим возрождением грудного вскармливания в Соединенных Штатах наблюдается повторное появление алиментарного рахита. ^28,29 Рахит, болезнь, которая, как считается, давно исчезла, ³⁰ снова описана в последние 2 десятилетия, особенно у темнокожих детей, находящихся на грудном вскармливании. ^28-30 Грудное вскармливание как единственный источник питания, недостаточное воздействие солнечного света и недостаточное потребление витамина D являются выявленными факторами риска. ³¹

Повторное появление алиментарного рахита побудило различные учреждения разработать рекомендации по дополнительному приему витамина D у детей, находящихся на грудном вскармливании, но среди этих рекомендаций отсутствует консенсус. ³²

Американская академия педиатрии, Институт медицины, Педиатрическая эндокринологическая наука и Эндокринное общество рекомендуют, чтобы все младенцы в возрасте до 1 года получали минимум 400 МЕ витамина D в день, начиная вскоре после рождения.^11,12,14,33 Это отражает адекватное контрольное значение потребления, а не рекомендуемую норму потребления (RDA), поскольку RDA не были установлены для младенцев. ¹² Среднее содержание витамина D в грудном молоке составляет ~22 МЕ/л (диапазон: 15–50 МЕ/л) у матери с достаточным содержанием витамина D. ³⁴ Младенец обычно получает менее 1 л молока в день, что означает, что младенец, находящийся исключительно или частично на грудном вскармливании, получает менее 22 МЕ/день, что намного ниже рекомендуемых 400 МЕ витамина D в день, поэтому требуется дополнительный прием до тех пор, пока младенец не начнет принимать не менее 1 л молока, обогащенного витамином D, в день.Верхний предел потребления (уровень, выше которого существует риск нежелательных явлений ¹² ) для добавок витамина D составляет 1000 МЕ/сут для детей от 0 до 6 месяцев и 1500 МЕ/сут для детей от 6 до 12 месяцев. Для пациентов с риском дефицита витамина D Эндокринное общество рекомендует более высокий верхний предел потребления, 2000 МЕ/сутки. Наши пациенты получали длительную добавку витамина D на уровне или выше верхнего предела потребления (2000 и 20 000 МЕ/сут). Уровень 25(OH)D у пациентов в 6 раз превышал верхний предел нормы, что приводило к тяжелой гиперкальциемии даже у пациента, который, как предполагалось, получал верхний предел потребления для пациентов с риском дефицита витамина D (2000 МЕ/день). ).Несмотря на то, что у этого конкретного пациента могут быть искажающие факторы, влияющие на метаболизм витамина D, такие как дефекты 24-гидроксилирования, приводящие к снижению клиренса 1,25(OH) ₂ D, стоит пересмотреть рекомендации ради безопасности пациента. ().

Таблица 4.

Сравнение рекомендаций по добавкам витамина D среди различных учреждений.

4-8 лет

PES определяет витамин D избыток как 25 (OH) D> 100 нг / мл , произвольное обозначение, которое считается уровнем, при котором существует риск интоксикации витамином D. ¹¹ . Институт медицины выражает озабоченность по поводу рисков при уровне 25(OH)D >50 нг/мл. ³³ Эндокринное общество определяет интоксикацию витамином D как 25(OH)D, превышающую 150 нг/мл. ¹⁴ Уровни 25(OH)D >150 нг/мл связаны с гиперкальциемией. ³⁵

Ограничения

Концентрация добавок витамина D не была подтверждена в лаборатории. Пациентов не оценивали на наличие генетического полиморфизма в метаболизме витамина D, например, на дефекты 24-гидроксилирования, что приводит к снижению деградации 1,25(OH) ₂ D и гиперкальциемии.³²

Токсичность витамина D у детей раннего возраста, находящихся на грудном вскармливании: отчет о 2 случаях

Введение

Токсичность витамина D у младенцев не является редкостью, о ней сообщалось еще в 1930-х годах, обычно из-за антирахитического лечения очень высокими дозами витамина D. Обычно это включает введение 600 000 МЕ витамина D ₂ перорально или внутримышечно (называемое «стос-терапия»), что приводит к симптомам токсичности витамина D, связанным с гиперкальциемией. ^1-4 Большинство этих сообщений о случаях заболевания произошло за пределами Соединенных Штатов.

Таблица 1.

Сообщения о случаях токсичности витамина D у детей, находящихся на грудном вскармливании.

1

	AAP, PES, IOM, Эндокринное общество		5 Рекомендации эндокринного общества для пациентов при риске дефекта витамина D	EFSA		5 Canadian Pediatrich	6
Age	RDA (IU / d)	ul ^{^A} (IU / D)	RDA (IU / D)	RDA (IU / D)	UL ^{^A} (IU / D)	RDA (IU / D)	UL (IU / d)	RDA (IU / D)	RDA (IU / D)	UL (IU / D)
0-6 MO	400 ^{^B}	1000	400-1000	2000	Нет		400-800 ^{^C ^{^C}}				6-12 MO	400	400	400	1500	400-1000	400-1000	2000	400 (7-11 мес )	400-800 ^{^в}
1-3 лет 600		2500		600-1000 4000	600
	600	3000		600-1000 4000	600
9-13 лет 600		4000		600-1000 4000	600
14-18 Y	600	600	4000	600-1000	600-1000	600-1000	600

90 031 25(OH)D ₃ 422 нг/мл (30-100)
1,25(OH) ₂ D 61 пг/мл (27-71)
Ca 10.

История болезни

Таблица 2

года	Чехол Описание	Диета и витаминная добавка	Лабораторные ценности / лечение
2015 ⁵	5. 5 мес. мальчик — родители беспокоятся о передозировке витамина D, ребенок нервничает и страдает запорами	Витамин D3 400 МЕ/капля Доза, полученная ребенком: 14 400 МЕ ежедневно × 4 месяца (мама вводила полную пипетку или 1 мл)	25 (OH)D >150 нг/мл (30–100) Амбулаторное лечение: прекращение приема витамина D
2015 ⁶	4 мес., женщина — задержка развития, обезвоживание; 3-дневная история рвоты, диареи, вялости, обезвоживания	Исключительно грудное вскармливание Витамин D3, отпускаемый без рецепта Торговая марка: Seeking Health, Жидкий витамин D3 2000 МЕ/капли Доза, полученная ребенком: 50 000 МЕ ежедневно × 2 месяца (мама ввела полную пипетку)	25(OH)D 294 нг/мл (30-100) 1,25(OH) ₂ D 138 пг/мл (22-84) Ca 18. 7 мг/дл (9–11) Паратгормон <6 пг/мл (15–65) Стационарное лечение: жидкости, кальцитонин и бисфосфонаты
2014 ⁷	1,5 мес.	Исключительно для грудного вскармливания Витамин D3 ( Вигантол масло Merck KGaA ) 10 капель в день, всего 200 000 МЕ в месяц	25(OH)D ₃ >400 нмоль/л (50-1285 ммоль Ca) 1 /л (2,2-2,7) Паратгормон 6,6 пг/мл (10-69) Стационарное лечение: жидкости, преднизолон, фенобарбитал и фуросемид
2013 ⁸	, 3 мес. передозировка витамина D, слегка повышенные пателлярные глубокие сухожильные рефлексы при осмотре	Исключительно грудное вскармливание Витамин D3, отпускаемый без рецепта Препарат витамина D из отдельного магазина витаминов 400 МЕ/капли Доза: 12 000 МЕ в день × 20 дней (мама дала 1 мл)

Возраст и секс	Знаки и симптомы	Витамин D Дополнения	Лабораторные значения
3,5-месячная женщина	● Снижение кормления, летаргии, беспрепятственный плач для 1,5 недели. ● Потеря веса на 1 фунт за 2 недели ● Физическое обследование: бледность, сухость губ, запавшие роднички, запавшие глазные яблоки и гипертония	Whole Foods витамин D ₃ 2000 МЕ/мл, 1 мл в день на 2.5 месяцев	● Ca в сыворотке 21 мг/дл (8,8–11,2) ● 25(OH)D 644 нг/мл ● Паратиреоидный гормон <1 пг/мл (14–72)
Возраст 2,5 месяца самец	● снижение аппетита, вялость, безутешный плач, рвота после кормления в течение 2 дней. ● физикальное обследование: сухость губ и впалые роднички	Эмульси-D3 (по назначению мануального терапевта) витамин D ₃ 2000 МЕ на каплю, 1 мл вместо 1 капли — около 20 000 МЕ в день на 1.5 недель	● Ca в сыворотке 15 мг/дл (8,5–10,1) ● Ионизированный кальций 1,93 ммоль/л (1,2–1,48) ● 25(OH)D 680 нг/мл ● 1,25(OH) ₂ D 166 пг/мл (15-75) ● Паратиреоидный гормон <7 пг/мл (15-65)

Таблица 3.

Снижение уровня витамина D у пациентов отражает 15-дневный период полураспада 25(OH)D.

1	Labs	вход	2,5 недели	3,5 месяца	8 месяцев
Case 1	25 (OH) D NG / ML	680	288	24 . 9	38.1	38.1
	1,25 (OH) ₂ D PG / ML	166	> 190	327	48.8
1	Labs	Прием	6 недель	2,5 месяца	3 месяца	3 месяца
Case 2	25 (OH) D NG / ML	644	106	50. 6	30.6

	1,25 (OH) ₂ Д пг / мл		109

Обсуждение

Таблица 4.

Сравнение рекомендаций по добавкам витамина D среди различных учреждений.

4-8 лет

PES определяет витамин D избыток как 25 (OH) D> 100 нг / мл , произвольное обозначение, которое считается уровнем, при котором существует риск интоксикации витамином D.¹¹ . Институт медицины выражает озабоченность по поводу рисков при уровне 25(OH)D >50 нг/мл. ³³ Эндокринное общество определяет интоксикацию витамином D как 25(OH)D, превышающую 150 нг/мл. ¹⁴ Уровни 25(OH)D >150 нг/мл связаны с гиперкальциемией. ³⁵

Ограничения

Токсичность витамина D в педиатрическом токсикологическом справочном центре; поперечное исследование из Ирана | BMC Pediatrics

Gilchrest BA. Воздействие солнца и достаточное количество витамина D. Am J Clin Nutr. 2008;88(2):570S-7S. .

Google ученый

Моран Д.С., МакКлунг Дж.П., Коэн Т., Либерман Х.Р. Витамин D и физическая работоспособность. Спорт Мед. 2013;43(7):601–11.

ПабМед Google ученый

Кальво М., Бабу У., Гартофф Л., Вудс Т., Дреер М., Хилл Г. и др.Витамин D 2 из съедобных грибов, подвергающихся воздействию света, безопасен, биодоступен и эффективно поддерживает рост костей у крыс. Остеопорос Инт. 2013;24(1):197–207.

ПабМед КАС Google ученый

Джонс Г. Фармакокинетика токсичности витамина D. Am J Clin Nutr. 2008;88(2):582С-6С.

Google ученый

Бишофф-Феррари Х.А., Шао А., Доусон-Хьюз Б., Хэткок Дж., Джованнуччи Э., Уиллетт В.К.Оценка риска и пользы от приема добавок витамина D. Остеопорос Инт. 2010;21(7):1121–32.

ПабМед КАС Google ученый

Холик МФ. Пандемия дефицита витамина D: забытый гормон, важный для здоровья. Общественное здравоохранение, ред. 2010; 32(1):267.

Google ученый

Su Z, Narla SN, Zhu Y. 25-гидроксивитамин D: анализ и клиническое применение.Клин Чим Акта. 2014; 433:200–5.

ПабМед КАС Google ученый

Lips P, van Schoor NM, Bravenboer N. Заболевания, связанные с витамином D. Букварь по метаболическим заболеваниям костей и нарушениям минерального обмена. 2013: 613–23.

Макариу С., Либеропулос Э.Н., Элисаф М., Чалла А. Новые роли витамина D в заболеваниях: что нового в 2011 году? Европейский J Стажер Мед. 2011;22(4):355–62.

ПабМед КАС Google ученый

Раубенхаймер Э., Ноффке К.Витамин D и здоровье: исторический обзор. С.А. Ортоп Дж. 2011;10(2):39–43.

Google ученый

Чжан Р., Нотон Д.П. Витамин D в здоровье и болезни: современные перспективы. Нутр Дж. 2010;9(1):65.

ПабМед ПабМед Центральный КАС Google ученый

Zittermann A, Schleithoff SS, Koerfer R. Недостаточность витамина D при застойной сердечной недостаточности: почему и что с этим делать? Сердечная недостаточность, преп.2006;11(1):25.

ПабМед КАС Google ученый

Даводу А., Доусон К., Амирлак И., Кочийил Дж., Агарвал М., Бадринатх П. Диета, одежда, пребывание на солнце и микроэлементный статус арабских младенцев и детей младшего возраста. Энн Троп Педиатр. 2001;21(1):39–44.

ПабМед КАС Google ученый

Shahla A, Charehsaz S, Talebi R, Omrani M. Дефицит витамина D у молодых женщин с жалобами на опорно-двигательный аппарат в Урмии, к северо-западу от Ирана.Иран J Med Sci. 2005;30(2).

Хешмат Р., Мохаммад К., Мадждзаде С., Форузанфар М., Бахрами А., Ранджбар Омрани Г. Дефицит витамина D в Иране: многоцентровое исследование в различных городских районах. Иран J Общественное здравоохранение. 2008;37(1):72–8.

Google ученый

Bell D, Crooke M, Hay N, Glendenning P. Длительная интоксикация витамином D: проявления, патогенез и развитие. Intern Med J. 2013;43(10):1148–50.

ПабМед КАС Google ученый

Раззак MS.Могут ли побочные эффекты избыточного приема витамина D возникать без развития гипервитаминоза D? J Steroid Biochem Mol Biol. 2018;180:81–6.

ПабМед КАС Google ученый

Лоу Х., Кузано Н.Е., Бинкли Н., Бланер В.С., Билезикян Дж.П. Токсичность витамина D из-за общедоступного «безрецептурного» средства из Доминиканской Республики. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(2):291–5.

ПабМед КАС Google ученый

Каур П., Мишра С.К., Митхал А.Токсичность витамина D в результате чрезмерной коррекции дефицита витамина D. Клин Эндокринол. 2015;83(3):327–31.

КАС Google ученый

Vogiatzi MG, Jacobson-Dickman E, DeBoer MD, Drugs, Society TCoTPE. Добавление витамина D и риск токсичности в педиатрии: обзор современной литературы. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(4):1132–41.

ПабМед КАС Google ученый

Аник А., Чатлы Г., Абаджи А., Диздарер К., Бебер Э.Острая интоксикация витамином D, возможно, из-за неправильного производства поливитаминных препаратов. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2013;5(2):136.

ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

Араки Т., Холик М.Ф., Альфонсо Б.Д., Чарлап Э., Ромеро К.М., Ризк Д. и др. Интоксикация витамином D с тяжелой гиперкальциемией из-за ошибок при производстве и маркировке двух пищевых добавок, произведенных в США. J Clin Endocrinol Metab.2011;96(12):3603–8.

ПабМед КАС Google ученый

Kaptein S, Risselada AJ, Boerma EC, Egbers PH, Nieboer P. Опасные для жизни осложнения интоксикации витамином D из-за безрецептурных добавок. Клин Токсикол. 2010;48(5):460–2.

Google ученый

Кара С., Гунинди Ф., Устёл А., Айдын М. Интоксикация витамином D из-за ошибочно изготовленной пищевой добавки у семи детей.Педиатрия. 2014;133(1):e240-e4.

Google ученый

Кета Х., Вадамс Х., Лтейф А., Сингх Р.Дж. Ятрогенная токсичность витамина D у младенцев — клинический случай и обзор литературы. J Steroid Biochem Mol Biol. 2015; 148:14–8.

ПабМед КАС Google ученый

Монах Р.Д., Бушинский Д.А. Осмысление последних рекомендаций по терапии витамином D. J Am Soc Нефрол.2011;22(6):994–8.

ПабМед КАС Google ученый

Hawkes CP, Schnellbacher S, Singh RJ, Levine MA. 25-гидроксивитамин D может мешать обычному анализу 1,25-дигидроксивитамина D при интоксикации витамином D. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(8):2883–9.

ПабМед ПабМед Центральный КАС Google ученый

Радлович Н., Лекович З., Ристич Д., Радлович В., Джуричич Г., Димитриевич А. и др.Описан клинический случай острой интоксикации витамином D у ребенка. Серп Арх Целок Лек. 2014;142(11–12):736–9.

ПабМед Google ученый

Холик МФ. Витамин D и здоровье: эволюция, биологические функции и рекомендуемое потребление витамина D с пищей. Витамин D: Springer; 2010. С. 3–33.

Ис I. Профилактическая потребность и токсичность витамина Д. Педиатрия. 1963.

Колодзейчик А., Боршевска-Корнацка М.К., Селига-Сивецка Ю.Мониторинг добавок витамина D у недоношенных детей (исследование MOSVID): протокол исследования для рандомизированного контролируемого исследования. Испытания. 2017;18(1):424.

ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

Cusano NE, Thys-Jacobs S, Bilezikian JP. Гиперкальциемия из-за токсичности витамина D. Витамин D: Эльзевир; 2018. стр. 507–26.

Feige J, Salmhofer H, Hecker C, Kunz AB, Franzen M, More E, et al. Опасная для жизни интоксикация витамином D из-за приема сверхвысоких доз при рассеянном склерозе: предостережение.Мульт Склер Дж. 2019; 25 (9): 1326–8.

КАС Google ученый

DeLuca HF, Prahl JM, Plum LA. 1, 25-дигидроксивитамин D не отвечает за токсичность, вызванную витамином D или 25-гидроксивитамином D. Arch Biochem Biophys. 2011;505(2):226–30.

ПабМед КАС Google ученый

Элиза Кит Вит Д. https://bit.ly/2ZiMehU. По состоянию на 12 июля 2020 г.

Марциновска-Суховерска Э., Купиш-Урбанска М., Лукашкевич Дж., Плудовски П., Джонс Г.Токсичность витамина D – клиническая перспектива. Передний эндокринол. 2018;9:550.

Google ученый

Джазаери М., Моради Й., Расти А., Нахджавани М., Камали М., Барадаран ХР. Распространенность дефицита витамина D у здоровых иранских детей: систематический обзор и метаанализ. Med J Ислам Республики Иран. 2018;32:83.

ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

Амири М.Оценка уровня витамина D в сыворотке в детском центре Фостера. J Pediatric Health Nutr. 2019;1(2):1.

Google ученый

Танакуди Р., Андерсон М. Эпидемиология отравлений. Медицина. 2020.

Потдар С.М., Джунагаде С.В., Кумават В., Панот Ю.Н. Клинический профиль отравлений у детей. Междунар. научн. рез. 2019;8(9).

Барруэто Ф., Ван-Флорес Х.Х., Хауленд М.А., Хоффман Р.С., Нельсон Л.С.Острая интоксикация витамином D у ребенка. Педиатрия. 2005;116(3):e453–6.

Conti G, Chirico V, Lacquaniti A, Silipigni L, Fede C, Vitale A, et al. Интоксикация витамином D у двух братьев: будьте осторожны с БАДами. J Pediatr Endocrinol Metab. 2014;27(7–8):763–7.

ПабМед Google ученый

Gerspach C, Bateman S, Sherding R, Chew D, Besier A, Grieves J, et al. Острая почечная недостаточность и анурия, связанные с интоксикацией витамином D у двух криев альпаки (Vicugna pacos).J Vet Intern Med. 2010;24(2):443–9.

ПабМед КАС Google ученый

Guerra V, Vieira Neto OM, Laurindo AF, Paula FJAd, Moysés Neto M. Гиперкальциемия и нарушение функции почек, связанные с токсичностью витамина D: клинический случай. Браз Дж. Нефрол. 2016;38(4):466-9.

Пандита К.К., Раздан С., Кудьяр Р.П., Бей А., Кучай С., Бандай Т. «Излишнее добро может быть опасным». Серия случаев ятрогенной симптоматической гиперкальциемии вследствие гипервитаминоза D.Clin Cases Miner Bone Metab. 2012;9(2):118.

Вани М., Вани И., Бандай К., Ашраф М. Другая сторона терапии витамином D: серия случаев острого повреждения почек из-за интоксикации витамином D, связанной с халатностью. Клин Нефрол. 2016;86(5):236.

ПабМед КАС Google ученый

Марваха Р., Кадгават Р., Тандон Н., Канвар Р., Наранг А., Шастри А. и др. Референтные интервалы сывороточного кальция, ионизированного кальция, фосфата и щелочной фосфатазы у здоровых индийских школьников и подростков.Клин Биохим. 2010;43(15):1216–9.

ПабМед КАС Google ученый

Sturgeon CM, Viljoen A. Аналитическая ошибка и вмешательство в иммуноанализ: минимизация риска. Энн Клин Биохим. 2011;48(5):418–32.

ПабМед КАС Google ученый

He CS, Gleeson M, Fraser WD. Измерение циркулирующего 25-гидроксивитамина d с использованием трех коммерческих наборов для твердофазного иммуноферментного анализа в сравнении с жидкостной хроматографией: метод тандемной масс-спектрометрии.ИСРН Нутр. 2013;2013.

Мохамадзаде А., Сайеди С.Дж., Резаи М. Случай гипервитаминоза D у 2-месячного ребенка. Иран Дж. Неонатол IJN. 2013;4(2):38–40.

Google ученый

Spiller H, Good T, Spiller N, Aleguas A. Информация о воздействии витамина D в токсикологические центры США за 2000–2014 гг.: временные тенденции и результаты. Hum Exp Toxicol. 2016;35(5):457–61.

ПабМед КАС Google ученый

Альшахрани Ф., Алджохани Н.Витамин D: дефицит, достаточность и токсичность. Питательные вещества. 2013;5(9):3605–16.

ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

Norman AW, Bouillon R. Политика в области питания, связанная с витамином D, требует видения будущего. Экспер Биол Мед. 2010;235(9):1034–45.

КАС Google ученый

Озер И., Ожетин М., Йылмаз Р. История болезни Важность диетотерапии при острой интоксикации витамином D.HK J Paediatr (новая серия). 2011;16(3):180–3.

Google ученый

Границы | Токсичность витамина D – клиническая перспектива

Введение

Витамин D является важным прогормоном, который играет жизненно важную роль в поддержании здоровья костей и уровня кальция. Дефицит витамина D приводит к гипокальциемии и нарушениям минерализации костей. Дефицит витамина D, как предполагается во многих публикациях, также связан с повышенным риском внескелетных осложнений, таких как аутоиммунные заболевания, хроническая обструктивная болезнь легких, рак и метаболический синдром.Дефицит витамина D (концентрация 25-гидроксивитамина D [25(OH)D] <20 нг/мл; <50 нмоль/л) и недостаточность [концентрация 25(OH)D 21–29 нг/мл; 52,5–72,5 нмоль/л] являются распространенными, что является глобальной проблемой общественного здравоохранения (1). Из-за растущей осведомленности о дефиците витамина D и связанных с ним проблемах со здоровьем витамин D стал популярной добавкой, и его использование заметно увеличилось. Повышенное потребление добавок витамина D населением в целом и растущее число назначений терапевтических доз (в том числе очень высоких доз) без медицинского контроля может привести к повышенному риску экзогенного гипервитаминоза D с симптомами гиперкальциемии, также известной как токсичность витамина D. (ВДТ) (2).В этой статье представлены некоторые проблемы, связанные с VDT из-за передозировки, и объясняются некоторые проблемы гиперчувствительности к витамину D. Существующие знания, касающиеся VDT, основаны на отдельных сообщениях о случаях, случайных отравлениях и экспериментах на животных. По этическим соображениям экспериментальный анализ ВДТ у человека невозможен.

Определение VDT и частота его возникновения

ВДТ на фоне избытка витамина D (гипервитаминоз D) — клиническое состояние, характеризующееся выраженной гиперкальциемией, которая может сохраняться в течение длительного времени, приводя к серьезным последствиям для здоровья (3).

Гипервитаминоз D с гиперкальциемией развивается после неконтролируемого приема мегадоз витамина D или метаболитов витамина D [25(OH)D, 1,25(OH) ₂ D]. При некоторых клинических состояниях гипервитаминоз D может развиться в результате применения аналогов витамина D (экзогенная ВДТ). Гипервитаминоз D с гиперкальциемией также может быть проявлением избыточной продукции 1,25(OH) ₂ D при гранулематозных заболеваниях, лимфомах и при идиопатической детской гиперкальциемии (ИИГ) (эндогенная ВДТ) (3).

У здоровых людей экзогенный VDT обычно вызывается длительным (месяцы) приемом мегадоз витамина D, но не аномально высоким воздействием солнца на кожу или разнообразным питанием. Организм человека может регулировать количество превитамина D (тахистерола и люмистерола), вырабатываемого в коже под действием ультрафиолетового излучения типа В. Разнообразная диета обычно не обеспечивает большого количества витамина D, а обогащение пищевых продуктов витамином D является скромным (4). Экзогенный ВДТ, вызванный передозировкой витамина D, диагностируется по значительному повышению концентрации 25(OH)D (>150 нг/мл), сопровождающемуся выраженной гиперкальциемией и гиперкальциурией, а также очень низкой или неопределяемой активностью паратиреоидного гормона (ПТГ) (4).Гиперкальциурия и гиперкальциемия являются первыми измеримыми проявлениями ВДТ. Концентрация 1,25(OH) ₂ D у пациентов с ВДТ может быть в пределах референсных значений, незначительно повышаться или снижаться (реже) при подавлении активности ПТГ повышенным уровнем кальция в сыворотке крови. 1,25(OH) ₂ D подавляется как за счет ингибирования активности 1α-гидроксилазы, так и за счет повышения активности 24-гидроксилазы (3).

Экзогенная ВДТ может развиться у пациентов, принимающих избыточные количества 1α,25(OH) ₂ D или других аналогов 1α-гидроксилированного витамина D [1α(OH)D], таких как парикальцитол и доксеркальциферол, используемых для лечения гипокальциемических нарушений, включая гипопаратиреоз, псевдогипопаратиреоз, остеомаляция и терминальная стадия почечной недостаточности.В этих случаях гиперкальциемия является побочным эффектом лечения фармакологическим препаратом витамина D, не связанным с концентрацией 25(OH)D, и значение концентрации 1,25(OH) ₂ D повышено (3, 5 ).

Повышенный риск эндогенной ВДТ является серьезной клинической проблемой при гранулемообразующих заболеваниях и лимфомах, а также у пациентов с ИВГ. При этих заболеваниях пациенты гиперчувствительны к витамину D, а повышенная концентрация 1,25(OH) ₂ D с гиперкальциемией может развиться после приема витамина D или пищевых продуктов, содержащих повышенное количество витамина D, или даже после неконтролируемого принятия солнечных ванн (3). .Пациенты с синдромом Вильямса-Бёрена также нуждаются в лечении в связи с повышенной чувствительностью к витамину D; однако значения концентраций 25(OH)D и 1,25(OH) ₂ D при этом заболевании могут быть как нормальными, так и повышенными, и патофизиологическое объяснение часто остается неясным. При гранулематозных заболеваниях, таких как саркоидоз, туберкулез, проказа, грибковые заболевания, некроз подкожной жировой клетчатки у детей, гигантоклеточный полимиозит и бериллиоз, эндогенная ВТ связана с аномальным внепочечным синтезом 1,25(OH) ₂ D активированными макрофагами. 3, 6).При лимфомах этиология ВДТ множественна, гетерогенна и до сих пор полностью не выяснена (7). При ИВГ дисфункция активности 24-гидроксилазы (CYP24A1), фермента, ответственного за деградацию как 25(OH)D, так и 1,25(OH) ₂ D, приводит к неконтролируемой тяжелой гиперкальциемии и связанным с ней последствиям (8). ИВГ может быть выявлен в раннем детстве или может сохраняться недиагностированным во взрослом возрасте (9). Другая недавно обнаруженная причина ИВГ связана с дефектом SLC34A1 , гена, кодирующего натрий-фосфатный котранспортер (NaPi-IIA) в почках; гиперкальциемия является косвенным проявлением подавления FGF-23 (10).При эндогенной ВДТ гиперкальциемия связана с повышением концентрации 1,25(OH) ₂ D; напротив, при ВДТ из-за передозировки витамина D (экзогенная ВДТ) гиперкальциемия является следствием высокой концентрации 25(OH)D (5).

Распространенность ВДТ неизвестна. В результате повышенного потребления добавок, содержащих витамин D, и недавней информации о распространенности мутации CYP24A1 (8–10) среди населения в целом (по оценкам, она возникает у 1 из 33 000 новорожденных) (11), увеличивать.

В прошлом экзогенный VDT считался редким побочным эффектом, связанным главным образом с обогащением пищевых продуктов. С 1930-х по 1950-е годы представители органов здравоохранения США и Великобритании рекомендовали регулярное обогащение молока и других продуктов питания витамином D (4). Эта политика была первоначально реализована как эффективная стратегия общественного здравоохранения для предотвращения алиментарного рахита у детей, а затем как вмешательство для улучшения общего состояния здоровья населения (4).

В 1940-х годах большие дозы витамина D (200 000–300 000 МЕ/день) считались эффективной стратегией лечения таких разнообразных хронических заболеваний, как туберкулез и ревматоидный артрит. Поскольку у некоторых пролеченных таким образом пациентов наблюдалась гиперкальциемия, отдельные врачи прекращали введение больших доз, и симптомы ВДТ исчезали через несколько месяцев (4, 12). Однако эти клинические наблюдения предупредили врачей о возможности VDT, и практика введения больших доз витамина D была позже прекращена на национальном уровне.Эти наблюдения, однако, не повлияли на обогащение продуктов питания и других продуктов витамином D, которое сохранялось на протяжении 1950-х годов (4). В 1950-х годах сообщалось о нескольких случаях младенцев с аномалиями лица, надклапанным стенозом аорты, умственной отсталостью и гиперкальциемией, главным образом в Соединенном Королевстве. За этим последовали дополнительные сообщения о гиперкальциемии у некоторых младенцев в Соединенном Королевстве, а также в других европейских странах (13).

Королевский колледж врачей и Британская педиатрическая ассоциация связали это неожиданное и необъяснимое увеличение случаев гиперкальциемии с чрезмерным потреблением витамина D из различных продуктов, обогащенных витамином D.(В то время не было надежных оценок для измерения витамина D, а также не существовало надежных оценок потребления витамина D с пищей). Королевскому колледжу врачей не удалось предоставить убедительных доказательств этого явления (они основывали свое заключение преимущественно на литературе, в которой беременные грызуны, получавшие высокие дозы витамина D, рожали детенышей с дисморфическими чертами, аортальным стенозом и гиперкальциемией). Британская педиатрическая ассоциация зафиксировала гиперкальциемию только в отдельных случаях у младенцев, которые получали приблизительно 1500–1725 МЕ витамина D в день.Поэтому правительство Великобритании строго регулировало обогащение пищевых продуктов витамином D и добавки витамина D для широкой публики (4, 13). Однако, ретроспективно, гиперкальциемия, вероятно, была результатом гиперчувствительности к витамину D у младенцев, страдающих синдромом Вильямса-Бёрена и саркоидозом (4). Тем не менее, в значительном числе этих случаев гиперкальциемия, вероятно, была связана с чрезмерным ежедневным потреблением витамина D. Более поздние наблюдения VDT были получены в Соединенных Штатах, где гипервитаминоз D у восьми пациентов был связан с употреблением молока, обогащенного витамином D.Анализ молока, произведенного на местной молочной ферме, выявил чрезмерное обогащение витамином D до 232 565 МЕ на литр вместо стандартных 400 МЕ на литр (14). В результате этого инцидента местные органы власти по всему миру запретили обогащение молока и предупредили врачей о потенциальном потенциале VDT — озабоченность, которая сохраняется и по сей день (14).

В заявлениях, опубликованных за последнее десятилетие, Институт медицины (IOM) (15) и Эндокринное общество (14) пришли к выводу, что острое VDT крайне редко встречается в литературе, что концентрация 25(OH)D в сыворотке должна превышать 150 нг/мл (375 нмоль/л), и что другие факторы, такие как потребление кальция, могут влиять на риск развития гиперкальциемии и ВДТ.Независимо от дополнительных факторов риска VDT, во многих исследованиях были получены доказательства того, что витамин D, вероятно, является одним из наименее токсичных жирорастворимых витаминов, намного менее токсичным, чем витамин A (4). Дуденков и др. (2) исследовали более 20 000 измерений 25(OH)D в сыворотке крови, проведенных в клинике Майо с 2002 по 2011 год, чтобы определить распространенность VDT, продемонстрированную наличием гиперкальциемии. Число лиц с концентрацией 25(OH)D в сыворотке >50 нг/мл (>75 нмоль/л) увеличилось за этот период в 20 раз.Однако относительно высокие концентрации 25(OH)D совпадали с нормальной концентрацией кальция в сыворотке крови. Только у одного пациента с концентрацией а25(ОН)D 364 нг/мл (910 нмоль/л) была диагностирована гиперкальциемия. Пьетрас и др. (16) сообщили, что здоровые взрослые в клинических условиях, получая 50 000 МЕ витамина D ₂ один раз каждые 2 недели (что эквивалентно примерно 3300 МЕ/день) на срок до 6 лет, поддерживали концентрацию 25(OH)D на уровне 40- 60 нг/мл (100–150 нмоль/л) без признаков ВДТ.Эти результаты согласуются с наблюдениями Ekwaru et al. (17) у взрослых канадцев, которые принимали до 20 000 МЕ витамина D ₃ в день, наблюдалось значительное повышение концентрации 25(OH)D до 60 нг/мл (150 нмоль/л), но без каких-либо признаков токсичность.

Процесс острого ВДТ

VDT в результате избыточного употребления витамина D характеризуется гиперкальциурией, гиперкальциемией, повышенным уровнем 25(OH)D >150 нг/мл (>375 нмоль/л), обычно нормальным или незначительно повышенным 1,25(OH) ₂ концентрация Д.

Десять лет назад Джонс (18) предложил три основные гипотезы о механизме VDT. Все три связаны с повышенными концентрациями метаболита витамина D, достигающего рецептора витамина D (VDR) в ядре клеток-мишеней и вызывающего чрезмерную экспрессию генов. Три гипотезы, объясняющие VDT, следующие:

1. Токсичность опосредуется повышением концентрации в сыворотке активной гормональной формы 1,25(OH) ₂ D, что приводит к повышению его внутриклеточной концентрации.Эта гипотеза не имеет сильной поддержки. Только одно исследование Selby et al. (19) сообщили о повышенных значениях концентрации 1,25(OH) ₂ D при ВДТ. Многие другие исследования показали, что концентрации 1,25(OH) ₂ D были нормальными или слегка повышенными.

2. 1,25(OH) ₂ D имеет низкое сродство к белку, связывающему витамин D (VDBP) (20) и высокое сродство к VDR, что делает его важным лигандом с доступом к механизму транскрипционной передачи сигнала. При гипервитаминозе D концентрации различных метаболитов витамина D, особенно 25(OH)D, заметно увеличиваются, насыщая связывающую способность VDBP и, в свою очередь, позволяя другим метаболитам витамина D проникать в ядро клетки.Среди различных метаболитов витамина D 25(OH)D в более высоких концентрациях (дозозависимый эффект) обладает самым сильным сродством к VDR, поэтому этот конкретный метаболит при высоких концентрациях в сыворотке сам по себе стимулирует транскрипцию (20, 21).

3. Потребление витамина D повышает концентрацию самого витамина D и повышает концентрацию многих других метаболитов витамина D, особенно 25(OH)D. При гипервитаминозе D концентрации метаболитов витамина D, таких как витамин D, 25(OH)D, 24,25(OH) ₂ D, 25,26(OH) ₂ D и 25(OH)D -26,23-лактона, значительно увеличиваются (22).Аномально повышенные концентрации метаболитов витамина D превышают способность связывания VDBP и вызывают высвобождение свободного 1,25(OH) ₂ D; последний активный метаболит проникает в клетки-мишени путем диффузии и действует через VDR.

Из этих трех гипотез аномально высокие концентрации 25(OH)D и свободного 1,25(OH) ₂ D являются наиболее достоверными, хотя даже эта концепция остается недоказанной (18, 20).

На основании различных исследований in vitro и in vivo с использованием животных моделей механизм VDT, предложенный в гипотезе 3, кажется маловероятным.Например, в одном исследовании мыши с нокаутом CYP27B1, лишенные 1α-гидроксилазы и неспособные синтезировать 1,25(OH) ₂ D, все еще страдали от VDT при воздействии доз витамина D, аналогичных тем, которые вводились контрольным группам дикого типа ( 23). Таким образом, в литературе поддерживается концепция, что VDT включает механизм 2 и, следовательно, что концентрация 25(OH)D в сыворотке представляет собой точный биомаркер риска VDT (24).

Признаки и симптомы VDT

Клинические проявления ВДТ разнообразны, но в первую очередь связаны с гиперкальциемией (3, 5).

Симптомы ВДТ могут быть сходными с симптомами других гиперкальциемических состояний и включать нейропсихиатрические проявления, такие как трудности с концентрацией внимания, спутанность сознания, апатия, сонливость, депрессия, психоз и, в крайних случаях, ступор и кома. Желудочно-кишечные симптомы ВДТ включают рецидивирующую рвоту, боль в животе, полидипсию, анорексию, запор, пептические язвы и панкреатит. Сердечно-сосудистые проявления ВДТ включают артериальную гипертензию, укороченный интервал QT, подъем сегмента ST и брадиаритмии с блокадой сердца первой степени на электрокардиограмме.Почечные симптомы включают гиперкальциурию как самый ранний признак, полиурию, полидипсию, дегидратацию, нефрокальциноз и почечную недостаточность. Другие симптомы ВДТ, вызванные гиперкальциемией, включают палочкоядерную кератопатию, потерю слуха и болезненный периартикулярный кальциноз (25, 26).

Диагностика ВДТ

Диагноз ВДТ можно установить клинически. Ранняя диагностика VDT требует подробного клинического и лекарственного анамнеза. VDT у большинства пациентов является результатом чрезмерных доз или слишком частых интервалов дозирования витамина D, назначаемого при остеопорозе, гипопаратиреозе, гипофосфатемии, остеомаляции или почечной остеодистрофии.Из-за нынешней популярности витамина D в качестве средства для лечения многих заболеваний добавки витамина D (включая использование терапевтических доз) стали преобладать у здоровых людей. Врачи общей практики должны быть внимательны к симптомам ВДТ у пациентов, получавших терапевтические дозы витамина D или его метаболитов. Когда развивается гиперкальциемия, у пациентов с гранулематозными заболеваниями или лимфомами наблюдается первазивно-активное заболевание. В этих случаях диагноз VDT очевиден при осмотре (3, 5).

Лабораторные данные (кроме гиперкальциемии) у стационарных пациентов с симптоматическим экзогенным VDT, связанным с передозировкой витамина D или 25(OH)D, показывают подавление ПТГ (неповрежденный), концентрация 25(OH)D >150 нг/мл (>375 нмоль/л) , и нормальные или повышенные значения концентрации 1,25(OH) ₂ D.

Экзогенный ВДТ, как неблагоприятный результат терапии с использованием активного метаболита витамина D [как 1,25(OH) ₂ D, так и 1α-OHD], характеризуется лабораторными данными подавления ПТГ (интактного), повышенного 1, 25(OH) ₂ D, а также пониженные или нормальные значения концентрации 25(OH)D.

Эндогенная интоксикация активными метаболитами из-за сосуществующих гранулематозных заболеваний или лимфомы может характеризоваться подавлением ПТГ (интактным), сниженной или нормальной концентрацией 25(OH)D и повышением 1,25(OH) ₂ D.

У пациентов с гиперкальциемией гиперфосфатемия предполагает VDT, тогда как гипофосфатемия предполагает первичный гиперпаратиреоз. Последнее состояние также характеризуется повышенной активностью ПТГ и повышенной концентрацией 1,25(OH) ₂ D, но нормальной концентрацией 25(OH)D (3, 23).

Лечение острого ВДТ

Любая из трех форм витамина D [витамин D, 25(OH)D или 1,25(OH) ₂ D] может привести к VDT. Токсичность витамина D ₂ или D ₃ сложнее контролировать, чем токсичность, вызванную метаболитами витамина D [25(OH)D или 1,25(OH) ₂ D]. Частично это связано с длительным периодом полураспада в организме из-за высокой растворимости витамина D в липидах в печени, мышцах и жировых тканях и соответствующей большой способности к накоплению (18-22).

Таким образом, гиперкальциемия из-за передозировки витамина D теоретически может продолжаться до 18 месяцев после прекращения приема витамина D. Это происходит из-за медленного высвобождения накопленного витамина D из жировых отложений. Однако периоды полураспада 25(OH)D и 1,25(OH) ₂ D в организме намного короче и составляют 15 дней и 15 часов соответственно. Таким образом, передозировка 25(OH)D может сохраняться в течение нескольких недель, тогда как передозировка 1,25(OH) ₂ D длится всего несколько дней (18, 22).

Лечение VDT состоит из стратегий лечения первой и второй линии (3, 25, 27). Лечение первой линии включает следующее:

1. Прекращение приема витамина D и снижение потребления кальция с пищей. Пациентам с гранулематозными заболеваниями, лимфомами и ИВГ рекомендуется избегать воздействия солнечного света и других источников ультрафиолетового излучения типа В.

2. Для коррекции обезвоживания и восстановления функции почек рекомендуется введение изотонического раствора натрия хлорида.После восстановления и поддержания объема можно добавить петлевые диуретики. В случаях длительной терапии хлоридом натрия и петлевыми диуретиками важно восполнить потери натрия, калия и хлорида.

3. Терапия глюкокортикоидами (ГС) снижает уровень кальция в плазме за счет уменьшения абсорбции кальция в кишечнике за счет уменьшения трансцеллюлярных процессов активного транспорта и увеличения экскреции кальция с мочой. Кроме того, терапия ГС изменяет метаболизм витамина D в печени в пользу синтеза неактивных метаболитов.Хотя это лечение является эффективным (уровни кальция в сыворотке обычно возвращаются к норме в течение нескольких дней при приеме ГС в дозе 100 мг/сут гидрокортизона или эквивалента), хроническое применение системной (пероральной или парентеральной) терапии ГС, к сожалению, связано с частыми побочными эффектами. включая вторичный остеопороз, остеонекроз и мышечную слабость.

4. Антирезорбтивная терапия с использованием кальцитонина (КТ), бисфосфонатов (БС) или обоих препаратов может быть полезна в тяжелых случаях, когда гиперкальциемия является результатом усиленной остеокластической резорбции кости из-за 1,25(OH) ₂ D прямой воздействие на костную ткань.Реакция на CT и BS сильно отличается. КТ работает быстро, но через несколько дней возникает тахифилаксия. БС действуют в течение нескольких дней, но эффект сохраняется надолго. На самом деле, по некоторым данным, БС (в том числе пероральные) являются наиболее эффективным методом лечения ВДТ, по крайней мере, у детей. Клинически узнать, происходит ли повышенная резорбция кости остеокластами, невозможно, хотя можно было бы предположить, что это имеет место при наличии значительной гиперкальциемии. Следовательно, использование этих соединений не может ограничиваться условиями повышенной остеокластической резорбции кости.

Терапия второго ряда VDT включает следующее:

5. Фенобарбитал может быть эффективным средством лечения ВТД за счет снижения концентрации 25(OH)D за счет индукции печеночного микросомального фермента (28).

6. Кетоконазол неспецифически снижает продукцию 1,25(OH) ₂ D активированными мононуклеарными клетками путем ингибирования цитохрома P450, CYP27B1, но длительное применение не рекомендуется, поскольку он блокирует многие другие важные CYP (29).

7. Аминохинолины (хлорохин, гидрохлорохин) снижают продукцию 1,25(OH) ₂ D активированными мононуклеарными клетками посредством неизвестного механизма при гранулематозных заболеваниях (30).

8. Были разработаны специфические ингибиторы CYP27B1 (1α-гидроксилазы), которые могут найти применение для специфического блокирования продукции 1,25(OH) ₂ D без вмешательства в другие ферменты, содержащие цитохром P450 (31).

9. Индукция неспецифических ферментов цитохрома Р450 печени, включая CYP3A4, такими препаратами, как рифампин, приводит к альтернативной катаболической судьбе метаболитов витамина D по пути 24-гидроксилирования и позволяет неспецифически расщеплять избыток 1 ,25(OH) ₂ D у пациентов с ИВГ (32).

Возможная токсичность умеренного потребления витамина D в течение длительного периода

В отчете IOM за 2011 г. не только обсуждались верхние пределы (UL) потребления витамина D на основе однократного кратковременного приема высоких доз препаратов витамина D в течение ограниченного периода времени, но также подчеркивалось хроническое введение витамина D в течение многих лет. добавок. Острая токсичность может быть вызвана дозами витамина D, которые, вероятно, превышают 10 000 МЕ/день, что приводит к концентрации 25(OH)D в сыворотке >150 нг/мл (>375 нмоль/л).Этот уровень явно превышает рекомендуемую IOM UL в 4000 МЕ/день. Потенциальная хроническая токсичность может возникнуть в результате введения доз выше 4000 МЕ/сут в течение длительного периода времени, возможно, в течение многих лет, что приводит к концентрации 25(OH)D в сыворотке крови в диапазоне 50–150 нг/мл (125–375 нмоль/л) (15). ).

IOM процитировал несколько ассоциативных исследований, которые предполагают возможное вредное воздействие концентраций 25(OH)D в сыворотке выше 50 нг/мл. Эти эффекты включают смертность от всех причин, частоту некоторых видов рака (молочной железы, поджелудочной железы и простаты), падения и переломы.Смертность от всех причин имеет обратную J-кривую, так что риск смерти увеличивается у пациентов со значениями концентрации 25(OH)D выше 30 нг/мл (>75 нмоль/л). Однако в недавней статье (33) Дуразо-Арвизу и его коллеги повторно проанализировали эти результаты на основе результатов стандартизированного анализа 25(OH)D и пришли к выводу, что подъем на обратной J-кривой является артефактом, устраняемым при высоких значениях 25(OH)D. значения Д.

В противоречивом исследовании у пожилых женщин, получавших разовую ежегодную высокую дозу витамина D (500 000 МЕ), частота переломов и падений была выше, чем у женщин из контрольной группы, получавших плацебо (34).Хотя уровень 25(OH)D в сыворотке не измерялся в группе, получавшей лечение, в дополнительном исследовании сообщалось, что уровень 25(OH)D в сыворотке составлял 48 нг/мл (120 нмоль/л) через 1 месяц после введения дозы. В более позднем исследовании Bischoff-Ferrari et al. (35) сообщили о более высоком риске падений у мужчин и женщин старше 70 лет, получавших 60 000 МЕ/мес, по сравнению с контрольными группами, получавшими 24 000 МЕ/мес ± 300 мкг 25(OH)D ₃/мес в течение 1 год. Концентрация 25(OH)D в сыворотке достигла 40 нг/мл (100 нмоль/л) в группе больных при дозах 60 000 МЕ/мес и даже выше у лиц, получавших 25(OH)D ₃ .

Следовательно, некоторые возможные вредные эффекты хронических умеренных доз витамина D остаются необъясненными. В отличие от изучения острого ВДТ, не существует правдоподобного объяснения механизма такого пагубного воздействия на здоровье при хроническом ВДТ. Хотя ни один механизм пока не может объяснить эти данные, мы должны продолжать задаваться вопросом, является ли хроническое умеренное дозирование витамина D потенциально вредным.

Резюме и выводы

Хотя VDT, приводящий к гиперкальциемии, встречается редко, он может быть опасным для жизни, если его вовремя не выявить.Существует множество форм экзогенных (ятрогенных) и эндогенных ВДТ. Непреднамеренная передозировка вследствие применения фармацевтических препаратов является наиболее частой причиной экзогенной ВДТ. Обзор случаев VDT, вызванных ошибками в рецептуре витамина D или введением, которые привели к чрезмерной дозировке, подтвердил, что интоксикация встречается крайне редко. Тем не менее, VDT всегда следует рассматривать как дифференциальный диагноз у пациентов с гиперкальциемией (36).

При некоторых клинических состояниях эндогенная VDT также является важной клинической проблемой.Эндогенная этиология может развиваться из-за эктопической продукции 1,25(OH) ₂ D при гранулематозных заболеваниях, таких как саркоидоз и туберкулез, или при лимфоме. Исследователи предложили множество процессов, объясняющих VDT, в том числе ингибирование активности 24-гидроксилазы или повышение активности 1α-гидроксилазы, что приводит к повышению концентрации активного метаболита витамина D, увеличению числа VDR или насыщению емкости. ВДБП. Несмотря на многочисленные разногласия, связанные с целевой концентрацией 25(OH)D или рекомендуемыми дозами витамина D для населения в целом, имеющиеся руководства согласны с тем, что концентрации 25(OH)D >150 нг/мл представляют значительный риск VDT и что схемы лечения дефицита витамина D при использовании высоких доз (выше ULs) необходим регулярный контроль (37).

Осведомленность населения в целом о пользе витамина D для здоровья растет; однако повышенное потребление добавок, содержащих витамин D, может предрасполагать население к увеличению заболеваемости ВТД. Поэтому без медицинского наблюдения людям, которые самостоятельно принимают витамин D в дозах, превышающих рекомендуемые для возраста и массы тела, рекомендуется соблюдать осторожность.

Вклад авторов

Все перечисленные авторы внесли существенный, непосредственный и интеллектуальный вклад в работу и одобрили ее для публикации.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Рецензент LG и ответственный редактор объявили о своей общей принадлежности.

Ссылки

1. Bouillon R. Витамин D и внескелетное здоровье. Обновление (2015 г.). Доступно в Интернете по адресу: www.uptodate.com

2. Дуденков Д.В., Зев Б.П., Оберхелман С.С., Фишер П.Р., Сингх Р.Дж., Ча С.С. и соавт.Изменение уровня 25-гидроксивитамина D в сыворотке выше 50 нг/мл: 10-летнее популяционное исследование. Mayo Clin Proc . (2015) 90:577–86. doi: 10.1016/j.mayocp.2015.02.012

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

4. Холик М.Ф. Витамин D не так токсичен, как считалось раньше: историческая и современная перспектива. Mayo Clin Proc . (2015) 90:561–4. doi: 10.1016/j.mayocp.2015.03.015

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

5.Гупта А.К., Джамвал В., Сакул, Малхотра П. Гипервитаминоз D и системные проявления: всесторонний обзор. JIMSA (2014) 27:236–7.

6. Белл Н.Х., Стерн П.Х., Панцер Э., Синха Т.К., ДеЛука Х.Ф. Доказательства того, что увеличение циркулирующего 1α, 25-дигидроксивитамина D является вероятной причиной аномального метаболизма кальция при саркоидозе. Дж Клин Инвест . (1979) 64: 218–25. дои: 10.1172/JCI109442

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

7. Mudde AH, van den Berg H, Boshuis PG, Breedveld FC, Markusse HM, Kluin PM, et al.Эктопическая продукция 1,25-дигидроксивитамина D В-клеточной лимфомой как причина гиперкальциемии. Рак (1987) 59:1543–6.

Реферат PubMed | Академия Google

8. Schlingmann KP, Kaufmann M, Weber S, Irwin A, Goos C, John U, et al. Мутации CYP24A1 и идиопатическая инфантильная гиперкальциемия. N Английский J Med . (2011) 3655:410–21. дои: 10.1056/NEJMoa1103864

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

9. Динур Д., Давидовиц М., Авинер С.Материнская и детская гиперкальциемия, вызванная мутациями витамина D-гидроксилазы и потреблением витамина D. Педиатр Нефрол. (2015) 30:145–52. doi: 10.1007/s00467-014-2889-1

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

10. Schlingmann KP, Ruminska J, Kaufmann M, Dursun I, Patti M, Kranz B, et al. Аутосомно-рецессивные мутации в SLC34A1, кодирующем натрий-фосфатный котранспортер 2A, вызывают идиопатическую инфантильную гиперкальциемию. J Am Soc Нефрол .(2016) 27:604–14. doi: 10.1681/ASN.2014101025

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

11. Pronicka E, Ciara E, Halat P, Janiec A, Wójcik M, Rowinska E, et al. Двуаллельные мутации в CYP24A1 или SLC34A1 как причина детской идиопатической гиперкальциемии (IIH) с гиперчувствительностью к витамину D: молекулярное исследование 11 исторических случаев IIH. J Appl Genet . (2017) 58:349–53. doi: 10.1007/s13353-017-0397-2

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

12.Абрамс Н.Р., Бауэр В. Лечение ревматоидного артрита большими дозами витамина D. JAMA (1938) 111:1632–9.

Академия Google

13. Самуэль Х.С. Токсичность витамина D в отчете Британской педиатрической ассоциации. Детская гиперкальциемия, алиментарный рахит и детская цинга в Великобритании. Br Med J. (1984) 1:1659–61.

14. Jacobus CH, Holick MF, Shao Q, Chen TC, Holm IA, Kolodny JM, et al. Гипервитаминоз D, связанный с употреблением молока. N Английский J Med . (1992) 326:1173–7. дои: 10.1056/NEJM19

03261801

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

15. IOM (Институт медицины) Справочное потребление кальция и витамина D с пищей . Вашингтон, округ Колумбия: Издательство национальных академий (2011), с. 1–1115.

16. Пьетрас С.М., Обаян Б.К., Цай М.Х., Холик М.Ф. Лечение витамином D дефицита и недостаточности витамина D на срок до 6 лет. Арх Интер Мед . (2009) 169:1806–18.doi: 10.1001/archinternmed.2009.361

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

17. Эквару Дж.П., Цвикер Дж.Д., Холик М.Ф., Джованнуччи Э., Вейгелерс П.Дж. Важность массы тела для дозозависимой зависимости пероральных добавок витамина D и 25-гидроксивитамина D в сыворотке у здоровых добровольцев. PLoS ONE (2014) 9:e111265. doi: 10.1371/journal.pone.0111265

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

19.Селби П.Л., Дэвис М., Маркс Дж.С., Мавер Э.Б. Интоксикация витамином D вызывает гиперкальциемию за счет усиления резорбции кости, которая реагирует на памидронат. Клин Эндокринол. (1995) 43:531–6.

Реферат PubMed | Академия Google

20. Бикл Д.Д., Джи Э., Халлоран Б., Ковальски М.А., Райзен Э., Хаддад Дж.Г. Оценка свободной фракции 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови и ее регуляция альбумином и витамин D-связывающим белком. J Clin Endocrinol Metab . (1986) 63:954–9.

Реферат PubMed | Академия Google

21. Bikle DD, Gee E. Свободный, а не общий, 1,25-дигидроксивитамин D регулирует метаболизм 25-гидроксивитамина D кератиноцитами. Endocrinology (1989) 124:649–54.

Реферат PubMed | Академия Google

22. Петтифор Дж. М., Бикле Д. Д., Кавалерос М., Зачен Д., Камдар М. С., Росс Ф. П. Уровни свободного 1,25-дигидроксивитамина D в сыворотке крови при токсичности витамина D. Энн Интерн Мед . (1995) 122:511–3.

Реферат PubMed | Академия Google

23.Делука Х.Ф., Прал Дж.М., Плам Л.А. 1,25-дигидроксивитамин D не отвечает за токсичность, вызванную витамином D или 25-гидроксивитамином D. Arch BiochemBiophys . (2011) 505: 226–30. doi: 10.1016/j.abb.2010.10.012

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

24. Джонс Г., Шлингманн К.П. Гиперкальциемические состояния, связанные с нарушением метаболизма витамина D. Передний горм.рез. (2018) 50:89–113. дои: 10.1159/000486073

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

25.Potts JT Jr, Juppner H. Нарушения паращитовидной железы и гомеостаза кальция. В: Лонго Д.Л., Фаучи А.С., Каспер Д.Л., Хаузер С.Л., Джеймсон Д.Л., Лоскальцо Д., редакторы. Принципы внутренней медицины Харрисона. Том. 2. 18-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу Хилл. (2012). п. 3096–3129.

26. Khieng V, Stevens C. Токсичность витамина D: тематическое исследование. N Zeal J Med Lab Sci . (2010) 64:44–50.

Академия Google

27. Кузано Н., Тис-Джейкобс С., Билезикян Дж.П.Гиперкальциемия из-за токсичности витамина D. В: Фельдман Д., Пайк Дж. В., Адамс Дж. С., редактор. Витамин D . Лондон, Великобритания: Эльзевир (2011). п. 1394.

Академия Google

28. Лукашкевич Дж., Прушинска К., Лоренц Р.С., Людвичак Х. Индукция печеночных микросомальных ферментов: лечение отравления витамином D у 7-месячного ребенка. Br Med J. (1987) 295:1173.

Реферат PubMed | Академия Google

29. Glass AR, Eil C. Кетоконазол-индуцированное снижение уровня 1,25-дигидроксивитамина D и общего кальция в сыворотке у пациентов с гиперкальциемией. J КлинЭндокринол Метаб . (1988) 66:934–8.

Реферат PubMed | Академия Google

30. Адамс Дж.С., Диз М., Шарма ОП. Эффективное снижение концентрации 1,25-дигидроксивитамина D и кальция в сыворотке при гиперкальциемии, связанной с саркоидозом, при коротком курсе терапии хлорохином. Энн Интерн Мед . (1989) 11:437–8.

Академия Google

32. Hawkes CP, Li D, Hakonarson H, Meyers KE, Thummel KE, Levine MA. Индукция CYP3A4 рифампином: альтернативный путь инактивации витамина D у пациентов с мутациями CYP24A1. J Clin Endocrinol Metab . (2017) 102:1440–6. doi: 10.1210/jc.2016-4048

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

33. Дуразо-Арвизу Р.А., Доусон-Хьюз Б., Крамер Х., Цао Г., Меркель Дж., Коутс П.М. и соавт. Обратная j-образная связь между общей концентрацией 25-гидроксивитамина D в сыворотке и смертностью от всех причин: влияние стандартизации анализа. Am J Эпидемиол. (2017) 185:720–6. дои: 10.1093/aje/kww244

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

34.Сандерс К.М., Стюарт А.Л., Уильямсон Э.Дж., Симпсон Дж.А., Котович М.А., Янг Д. и соавт. Ежегодный пероральный прием высоких доз витамина D и падения и переломы у пожилых женщин: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA (2010) 303:1815–22. doi: 10.1001/jama.2010.594

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

35. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Orav EJ, Staehelin HB, Meyer OW, Theiler R, et al. Ежемесячное лечение высокими дозами витамина D для предотвращения функционального упадка: рандомизированное клиническое исследование. Медицинский стажер JAMA . (2016) 176:175–83. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.7148

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

36. Galior K, Grebe S, Singh R. Развитие токсичности витамина D в результате чрезмерной коррекции дефицита витамина D: обзор истории болезни. Питательные вещества (2018) 10:E953. дои: 10.3390/nu10080953

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

37. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, et al.Эндокринное общество. Оценка, лечение и профилактика дефицита витамина D: руководство по клинической практике Эндокринологического общества. J Clin Endocrinol Metab . (2011) 96:1911–30. doi: 10.1210/jc.2011-0385

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Острая интоксикация витамином D у ребенка | Педиатрия

В редакцию. Интоксикация витамином D, хотя и редкая, но, к сожалению, не ушла в прошлое, и существующие случаи требуют очень специфического лечения.Поэтому я с интересом прочитал статью Barrueto et al (1), напечатанную в сентябрьском выпуске журнала Pediatrics за 2005 г., и у меня есть следующие комментарии:

Информация о метаболизме витамина D, предоставленная Авторами, неверна – солнечный свет не метаболизирует витамин D в активные соединения – именно в печени начинается активация витамина (2). Я думаю, что ссылка, которую цитируют здесь авторы, неуместна. Другая проблема касается оценки статуса витамина D у пациента. Авторы свободно меняют названия, такие как витамин D и 25-гидроксивитамин D, измеряя только концентрацию метаболита.Утверждение, что на рис. 1 представлены «тенденции» концентрации витамина D, вводит в заблуждение — на нем показаны только уровни 25-гидроксивитамина D.

Уверены ли авторы, что их набор для анализа 25OHD одинаково чувствителен к 25OHD2 и 25OHD3? На сайте производителя нет никакой информации по этому поводу. Большинство тестов на основе антител серьезно недооценивают уровни 25-OHD2 (3). При выписке из больницы фактический статус витамина D у пациента мог быть намного выше, чем он оценивался с помощью набора.Утверждение о том, что «мальчик полностью выздоровел», звучит несколько оптимистично, когда сывороточная концентрация фактора, вызвавшего токсичность, за время лечения практически не изменилась, а с учетом возможной аналитической погрешности все еще может быть даже в 10 раз выше нормы. верхний предел. В высоких концентрациях 25OHD может воздействовать на рецепторы витамина D, нарушая минеральный гомеостаз в организме и на клеточном уровне.

Мне кажется, что лечение интоксикации витамином D должно включать какие-то средства удаления избытка витамина D.К счастью, человеческий организм с некоторой фармакологической помощью может метаболизировать витамин D в безвредные водорастворимые соединения, которые легко утилизируются. Такие методы лечения уже были успешно опробованы, что привело к реальному «полному клиническому выздоровлению» (4,5).

Ссылки: 1. Barrueto F, Wang-Flores HH, Howland MA, Hoffman RS, et al. Острая интоксикация витамином D у ребенка. Педиатрия 2005;116:453-456 2. Холик М.Ф. Солнечный свет и витамин D для здоровья костей и профилактики аутоиммунных заболеваний, рака и сердечно-сосудистых заболеваний.Am J Clin Nutr. 2004;80:1678S-1688S 3. Вуттон А.М. Улучшение измерения 25-гидроксивитамина D. Clin Biochem Rev. 2005;26:33-36 4. Юкашкевич Дж., Прушинска К., Лоренц Р.С., Людвичак Х. Индукция печеночных микросомальных ферментов: лечение отравления витамином D у 7-месячного ребенка детка. Br Med J 1987;295:1173-1173 5. Iqbal SJ, Taylor WH. Лечение отравления витамином D2 индукцией печеночных ферментов. Бр Мед. Дж. 1982; 285: 541-542.

С уважением, проф. Яцек Лукашкевич Медицинский университет Варшавы Факультет фармации, биохимия.отдел ул. Банаха 1, 02-097 Васзава, ПОЛЬША

Конфликт интересов:

Не объявлено

Пищевые добавки с витамином D у младенцев, детей и подростков

1. Gordon CM, Фельдман Х.А., Синклер Л, и другие. Распространенность дефицита витамина D среди здоровых детей грудного и раннего возраста. Arch Pediatr Adolesc Med . 2008;162(6):505–512….

2. Гордон С.М., ДеПитер К.С., Фельдман Х.А., Грейс Э, Эманс СДж.Распространенность дефицита витамина D среди здоровых подростков. Arch Pediatr Adolesc Med . 2004;158(6):531–537.

3. Мунгер К.Л., Чжан С.М., О’Райли Э., и другие. Потребление витамина D и заболеваемость рассеянным склерозом. Неврология . 2004;62(1):60–65.

4. Мерлино Л.А., Кертис Дж, Микулс ТР, Черхан Дж.Р., Крисвелл Л.А., Сааг КГ, для исследования здоровья женщин в Айове.Потребление витамина D обратно пропорционально развитию ревматоидного артрита: результаты исследования женского здоровья в Айове. Ревматоидный артрит . 2004;50(1):72–77.

5. Лю П.Т., Стенгер С, Ли Х, и другие. Толл-подобный рецептор запускает опосредованный витамином D антимикробный ответ человека. Наука . 2006;311(5768):1770–1773.

6. Чиу К.С., Чу А, Иди ВЛ, Саад МФ. Гиповитаминоз D связан с резистентностью к инсулину и дисфункцией бета-клеток. Am J Clin Nutr . 2004;79(5):820–825.

7. Хиппёнен Э., Ляэра Э, Реунанен А, Ярвелин М.Р., Виртанен С.М. Потребление витамина D и риск развития диабета 1 типа: когортное исследование. Ланцет . 2001;358(9292):1500–1503.

8. Туохимаа П., Тенканен Л, Ахонен М, и другие. Как высокий, так и низкий уровень витамина D в крови связаны с более высоким риском развития рака предстательной железы: продольное гнездовое исследование случай-контроль в странах Северной Европы. Int J Рак . 2004;108(1):104–108.

9. Хлебовский РТ, Джонсон Кей Си, Куперберг С, и другие., для исследователей Инициативы женского здоровья. Кальций плюс витамин D и риск рака молочной железы. J Natl Cancer Inst . 2008;100(22):1581–1591.

10. Гартнер Л.М., Грир Ф.Р., для Секции грудного вскармливания и Комитета по питанию. Американская академия педиатрии.Профилактика рахита и дефицита витамина D: новые рекомендации по приему витамина D. Педиатрия . 2003; 111 (4 п. 1): 908–910.

11. Постоянный комитет по научной оценке нормативных норм потребления пищевых продуктов Совет по пищевым продуктам и питанию, Институт медицины. Рекомендованные нормы потребления пищевых продуктов: кальций, фосфор, магний, витамин D и фтор. Вашингтон, округ Колумбия: Издательство национальных академий; 1997: 250–287.

12. Холлис Б.В., Вагнер КЛ. Оценка потребности организма в витамине D в период беременности и лактации. Am J Clin Nutr . 2004;79(5):717–726.

13. Грир Ф.Р., Маршалл С. Содержание минералов в костях, концентрации метаболитов витамина D в сыворотке и воздействие ультрафиолетового излучения B у детей грудного возраста, получающих грудное молоко с добавками витамина D и без них ₂. J Педиатр . 1989;114(2):204–212.

14. Раджакумар К., Томас СБ. Возрождение алиментарного рахита: историческая перспектива. Arch Pediatr Adolesc Med .2005;159(4):335–341.

15. Грир Ф.Р., Кребс Н.Ф., для Комитета по питанию Американской академии педиатрии. Оптимизация здоровья костей и потребления кальция младенцами, детьми и подростками. Педиатрия . 2006;117(2):578–585.

16. Боуман С.А. Выбор напитков молодыми женщинами: изменения и влияние на потребление питательных веществ. J Am Diet Assoc . 2002;102(9):1234–1239.

17. Вильякайнен Х.Т., Натри АМ, Кярккяйнен М.М., и другие.Положительный дозозависимый эффект добавок витамина D на увеличение минерального состава костной ткани у девочек-подростков: двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое 1-летнее вмешательство. J Шахтер по кости Res . 2006;21(6):836–844.

18. Вагнер К.Л., Грир Ф.Р., для секции грудного вскармливания Американской академии педиатрии; Комитет по питанию Американской академии педиатрии. Профилактика рахита и дефицита витамина D у младенцев, детей и подростков [опубликовано исправление в Pediatrics.2009;123(1):197]. Педиатрия . 2008;122(5):1142–1152.

19. Комитет по питанию Американской академии педиатрии. Профилактическая потребность и токсичность витамина D. Педиатрия . 1963; 31 (3): 512–525.

20. Грир ФР. Вопросы разработки рекомендаций по витамину D для младенцев и детей. Am J Clin Nutr . 2004; 80 (6 доп.): 1759S–1762S.

21. Шнадауэр Д, Агарвал С, Оберфилд С.Э., Фенной И, Пусич М.Гипокальциемические судороги и вторичные двусторонние переломы бедренной кости у подростка с первичным дефицитом витамина D. Педиатрия . 2006;118(5):2226–2230.

22. Бульон Р, Норман А.В., Губы П. Дефицит витамина D [буква]. N Английский J Med . 2007;357(19):1980–1981.

23. Клеменс Т.Л., Адамс Дж. С., Хендерсон С.Л., Холик МФ. Повышенный пигмент кожи снижает способность кожи синтезировать витамин D ₃ . Ланцет . 1982;1(8263):74–76.

24. Ультрафиолетовое излучение: опасность для детей. Комитет Американской академии педиатрии по гигиене окружающей среды. Педиатрия . 1999; 104 (2 пт. 1): 328–333.

25. Райхрат Дж. Проблема, возникающая в результате положительного и отрицательного воздействия солнечного света: какое количество солнечного УФ-излучения подходит для баланса между рисками дефицита витамина D и рака кожи? Прог Биофиз Мол Биол . 2006;92(1):9–16.

26. Лукас Р.М., Понсонби А.Л. Принимая во внимание потенциальные преимущества, а также побочные эффекты пребывания на солнце: могут ли все потенциальные преимущества быть обеспечены пероральными добавками витамина D? Прог Биофиз Мол Биол . 2006;92(1):140–149.

27. Мацуока Л.Ю., Вортсман Дж, Ханифан Н, Холик МФ. Постоянное использование солнцезащитного крема снижает циркулирующие концентрации 25-гидроксивитамина D. Предварительное исследование. Арка Дерматол .1988; 124 (12): 1802–1804.

28. Холлис Б.В., Вагнер КЛ, Дрезнер М.К., Бинкли, Северная Каролина. Циркулирующий витамин D ₃ и 25-гидроксивитамин D у людей: важный инструмент для определения адекватного статуса витамина D в питании. J Стероид Biochem Mol Biol . 2007;103(3–5):631–634.

29. Вольповиц Д., Гилкрест Б.А. Вопросы о витамине D: сколько вам нужно и как его получить? J Am Acad Dermatol .2006;54(2):301–317.

30. Холлис Б.В., Вагнер КЛ. Нормальный уровень витамина D в сыворотке [буква]. N Английский J Med . 2005;352(5):515–516.

31. Наджада А.С., Хабашне М.С., Хадер М. Частота алиментарного рахита среди госпитализированных детей раннего возраста и его связь с респираторными заболеваниями. J Trop Pediatr . 2004;50(6):364–368.

32. Арис Р.М., Меркель ПА, Бахрах Л.К., и другие.Руководство по здоровью костей и заболеваниям при муковисцидозе. J Clin Endocrinol Metab . 2005; 90 (3): 1888–1896.

33. Микати М.А., Диб Л, Ямут Б, Савайя Р, Рахи АС, Фулейхан Гель-Х. Два рандомизированных исследования витамина D у амбулаторных пациентов, принимающих противосудорожные препараты: влияние на кости. Неврология . 2006;67(11):2005–2014.

34. Валсамис Х.А., Арора СК, Лаббан Б, Макфарлейн С.И. Противоэпилептические препараты и костный метаболизм Nutr Metab (Lond) .2006; 3:36.

35. Магомед К., Гульмезоглу AM. Прием витамина D при беременности. Кокрановская база данных Syst Rev . 2000;(2):CD000228.

Действительно ли детям нужны добавки с витамином D? – Клиника Кливленда

Когда вы загружаете тележку предметами первой необходимости, такими как подгузники и салфетки, не забудьте добавить несколько капель витамина D.

Cleveland Clinic — некоммерческий академический медицинский центр. Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию.Мы не поддерживаем продукты или услуги, не принадлежащие Cleveland Clinic. Политика

Ежедневная доза витамина D важна для здоровья вашего ребенка по нескольким причинам. Педиатр Кайли Лиерманн, доктор медицины, объясняет, почему и как давать этот витамин новорожденному или младенцу.

Почему витамин D так важен для детей?

Витамин D имеет решающее значение для здоровья костей и зубов вашего ребенка. «Серьезный дефицит витамина D может привести к заболеванию хрупких костей, называемому рахитом», — говорит доктор.Лиерманн. «Витамин D помогает организму усваивать кальций и использовать его для формирования и укрепления костей. Без витамина D ребенок более подвержен переломам и проблемам роста».

Организм также нуждается в витамине D для развития мозга и здоровья иммунной системы. «Витамин D необходим для многих функций, и его трудно получить без добавок», — говорит доктор Лиерманн.

Действительно ли детям, находящимся на грудном вскармливании, нужен витамин D?

Мы часто слышим, что грудное молоко — это полноценная пища, содержащая все, что нужно вашему ребенку.Но тесты показали, что в грудном молоке не хватает витамина D.

«Младенцам следует давать капли витамина D с первых дней жизни, — говорит д-р Лиерманн. «Это особенно важно для детей, находящихся на грудном вскармливании, потому что они получают минимальное количество витамина D из грудного молока».

Детская смесь

содержит витамин D, но его недостаточно для детей младшего возраста. «Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, нуждаются в добавке витамина D до тех пор, пока они не будут принимать 32 унции смеси каждый день», — говорит доктор Лиерманн. «Обычно это происходит после первых нескольких месяцев жизни, но у каждого ребенка по-разному.Новорожденные в первые несколько месяцев жизни не потребляют достаточное количество смеси, чтобы получить рекомендуемое суточное количество витамина D».

Можно ли повысить уровень витамина D в грудном молоке?

Что делать, если кормящая мама принимает витамин D? Это меняет уровень в ее грудном молоке?

«Одно исследование показало, что матери могут безопасно докармливать 6400 МЕ/день и обеспечивать достаточное количество грудного молока для удовлетворения потребностей младенцев», — говорит доктор Лиерманн. «Но матери должны обсудить это со своим педиатром, чтобы определить, подходит ли им этот вариант.

Сколько витамина D нужно детям?

Американская академия педиатрии рекомендует ежедневное потребление 400 МЕ для детей. Большинство добавок витамина D для младенцев содержат это количество в одной дозе. Но доза может быть разной, в зависимости от того, какую марку капель вы покупаете.

«Некоторые добавки содержат 400 МЕ в одной капле, а другие — 400 МЕ в полной пипетке», — говорит доктор Лиерманн. «Какую бы добавку вы ни выбрали, убедитесь, что она предназначена для младенцев. Внимательно следуйте инструкциям по дозировке.Если вы не знаете, какой вид использовать, спросите у педиатра вашего ребенка».

Могут ли дети получать витамин D от солнечного света?

Наш организм вырабатывает витамин D, когда мы подвергаемся воздействию солнца. Так что, вы можете просто проводить время с ребенком на улице и пропустить добавку?

«Солнечные ультрафиолетовые лучи вредны для кожи в любом возрасте, — говорит доктор Лиерманн. «Лучше принимать добавку, чем рисковать повреждением кожи от солнца. Когда ваш ребенок находится на улице, накройте его шапкой, одеждой или тенью на коляску или переноску.Когда им исполнится 6 месяцев, вы можете использовать солнцезащитный крем, но вы все равно должны держать их подальше от солнца».

Как давать ребенку капли с витамином D?

Капли витамина D для младенцев

концентрированы, поэтому вам нужно совсем немного, чтобы получить 400 МЕ. Чтобы подарить его своему малышу, вы можете:

Поместите дозу ей прямо в рот, когда она расслаблена, например, во время принятия ванны или на руках. Цельтесь во внутреннюю часть ее щеки, а не в заднюю часть горла.
Смешайте капли витамина D с детской смесью или сцеженным грудным молоком в бутылочке.
Нанесите каплю непосредственно на сосок перед кормлением грудью. Лучше всего это работает, если доза составляет всего одну каплю.

Всегда используйте пипетку, прилагаемую к каплям, и заполняйте ее в соответствии с предписаниями. Возможно, вам не потребуется заполнять всю пипетку.

Когда детям можно перестать давать капли витамина D?

Как только ваш ребенок выпивает один литр смеси или обогащенного цельного молока каждый день, он получает достаточное количество витамина D без капель.Для детей, находящихся на искусственном вскармливании, это может произойти в течение нескольких месяцев жизни, но для детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании, это может произойти только после достижения ими 1-летнего возраста, когда они смогут начать пить обогащенное цельное молоко. Спросите своего педиатра, когда прекратить давать ребенку капли витамина D.

Признаки дефицита витамина D у детей

Дефицит витамина D нелегко обнаружить у младенцев, отчасти потому, что они не могут сказать вам, как они себя чувствуют. А усталость и мышечная боль, симптомы дефицита витамина D, являются общими симптомами ряда других заболеваний.Кроме того, признаки дефицита витамина D могут проявиться только через несколько месяцев или лет.

Добавить комментарий Отменить ответ

Ваш адрес email не будет опубликован.

Комментарий

Имя

Сайт

1

	AAP, PES, IOM, Эндокринное общество		5 Рекомендации эндокринного общества для пациентов при риске дефекта витамина D	EFSA		5 Canadian Pediatrich	6
Age	RDA (IU / d)	ul ^{^A} (IU / D)	RDA (IU / D)	RDA (IU / D)	UL ^{^A} (IU / D)	RDA (IU / D)	UL (IU / d)	RDA (IU / D)	RDA (IU / D)	UL (IU / D)
0-6 MO	400 ^{^B}	1000	400-1000	2000	Нет		400-800 ^{^C ^{^C}}				6-12 MO	400	400	400	1500	400-1000	400-1000	2000	400 (7-11 мес )	400-800 ^{^в}
1-3 лет 600		2500		600-1000 4000	600
	600	3000		600-1000 4000	600
9-13 лет 600		4000		600-1000 4000	600
14-18 Y	600	600	4000	600-1000	600-1000	600-1000	600