Кесарево сечение при двойне: 3.4 Родоразрешение при многоплодной беременности / КонсультантПлюс

%PDF-1.5 % 1 0 obj /MarkInfo > /Metadata 2 0 R /Outlines 3 0 R /PageLayout /OneColumn /Pages 4 0 R /StructTreeRoot 5 0 R /Type /Catalog >> endobj 6 0 obj /Company /CreationDate (D:20191101061201+03’00’) /Creator /ModDate (D:20191101061205+03’00’) /Producer (Adobe PDF Library 11.0) /SourceModified (D:20191101031153) /rgid (PB:336936543_AS:[email protected]1572578121955) >> endobj 2 0 obj > stream 2019-11-01T06:12:05+03:002019-11-01T06:12:01+03:002019-11-01T06:12:05+03:00Acrobat PDFMaker 11 для Worduuid:21d81eb6-1d31-4601-ae4e-02932708c73duuid:b5a5bb46-7869-41dc-9afc-452d96b36d8a

  • 3
  • application/pdf
  • Гладкова Кристина Александровна
  • Adobe PDF Library 11.0D:20191101031153ФГБУ НЦ АГиП endstream endobj 3 0 obj > endobj 4 0 obj > endobj 5 0 obj > endobj 7 0 obj >> endobj 8 0 obj >> endobj 9 0 obj > endobj 10 0 obj > endobj 11 0 obj > endobj 12 0 obj > endobj 13 0 obj > endobj 14 0 obj > endobj 15 0 obj > endobj 16 0 obj > endobj 17 0 obj > endobj 18 0 obj >> endobj 19 0 obj > endobj 20 0 obj > /XObject > /Font > >> /MediaBox [0 0 594.
    95996 840.95996] /Annots [786 0 R 787 0 R 788 0 R 789 0 R 790 0 R 791 0 R 792 0 R 793 0 R 794 0 R 795 0 R 796 0 R 797 0 R 798 0 R 799 0 R 800 0 R 801 0 R 802 0 R 803 0 R 804 0 R 805 0 R] /Contents 806 0 R /StructParents 0 /Parent 9 0 R >> endobj 21 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 0 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 22 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 1 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 23 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 2 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 24 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 3 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 25 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 4 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 26 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 5 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 27 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 6 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 28 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 7 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 29 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 8 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 30 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 9 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 31 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 10 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 32 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 11 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 33 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 12 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 34 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 13 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 35 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 14 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 36 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 15 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 37 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 16 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 38 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 17 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 39 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 18 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 40 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 19 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 41 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 20 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 42 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 21 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 43 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 22 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 44 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 27 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 45 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 40 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 46 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 46 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 47 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 47 /Tabs /S /Type /Page /Annots [877 0 R] >> endobj 48 0 obj > endobj 49 0 obj > endobj 50 0 obj > endobj 51 0 obj > endobj 52 0 obj > endobj 53 0 obj > endobj 54 0 obj > endobj 55 0 obj > endobj 56 0 obj > endobj 57 0 obj > endobj 58 0 obj > endobj 59 0 obj > endobj 60 0 obj > endobj 61 0 obj > endobj 62 0 obj > endobj 63 0 obj > endobj 64 0 obj > endobj 65 0 obj > endobj 66 0 obj > endobj 67 0 obj > endobj 68 0 obj > endobj 69 0 obj > endobj 70 0 obj > endobj 71 0 obj > endobj 72 0 obj > endobj 73 0 obj > endobj 74 0 obj > endobj 75 0 obj > endobj 76 0 obj > endobj 77 0 obj > endobj 78 0 obj > endobj 79 0 obj > endobj 80 0 obj > endobj 81 0 obj > endobj 82 0 obj > endobj 83 0 obj > endobj 84 0 obj > endobj 85 0 obj > endobj 86 0 obj > endobj 87 0 obj > endobj 88 0 obj > endobj 89 0 obj > endobj 90 0 obj > endobj 91 0 obj > endobj 92 0 obj > endobj 93 0 obj > endobj 94 0 obj > endobj 95 0 obj > endobj 96 0 obj > endobj 97 0 obj > endobj 98 0 obj > endobj 99 0 obj > endobj 100 0 obj > endobj 101 0 obj > endobj 102 0 obj > endobj 103 0 obj > endobj 104 0 obj > endobj 105 0 obj > endobj 106 0 obj > endobj 107 0 obj > endobj 108 0 obj > endobj 109 0 obj > endobj 110 0 obj > endobj 111 0 obj > endobj 112 0 obj > endobj 113 0 obj > endobj 114 0 obj > endobj 115 0 obj > endobj 116 0 obj > endobj 117 0 obj > endobj 118 0 obj > endobj 119 0 obj > endobj 120 0 obj > endobj 121 0 obj > endobj 122 0 obj > endobj 123 0 obj > endobj 124 0 obj > endobj 125 0 obj > endobj 126 0 obj > endobj 127 0 obj > endobj 128 0 obj > endobj 129 0 obj > endobj 130 0 obj > endobj 131 0 obj > endobj 132 0 obj > endobj 133 0 obj > endobj 134 0 obj > endobj 135 0 obj > endobj 136 0 obj > endobj 137 0 obj > endobj 138 0 obj > endobj 139 0 obj > endobj 140 0 obj > endobj 141 0 obj > endobj 142 0 obj > endobj 143 0 obj > endobj 144 0 obj > endobj 145 0 obj > endobj 146 0 obj > endobj 147 0 obj > endobj 148 0 obj > endobj 149 0 obj > endobj 150 0 obj > endobj 151 0 obj > endobj 152 0 obj > endobj 153 0 obj > endobj 154 0 obj > endobj 155 0 obj > endobj 156 0 obj > endobj 157 0 obj > endobj 158 0 obj > endobj 159 0 obj > endobj 160 0 obj > endobj 161 0 obj > endobj 162 0 obj > endobj 163 0 obj > endobj 164 0 obj > endobj 165 0 obj > endobj 166 0 obj > endobj 167 0 obj > endobj 168 0 obj > endobj 169 0 obj > endobj 170 0 obj > endobj 171 0 obj > endobj 172 0 obj > endobj 173 0 obj > endobj 174 0 obj > endobj 175 0 obj > endobj 176 0 obj > endobj 177 0 obj > endobj 178 0 obj > endobj 179 0 obj > endobj 180 0 obj > endobj 181 0 obj > endobj 182 0 obj > endobj 183 0 obj > endobj 184 0 obj > endobj 185 0 obj > endobj 186 0 obj > endobj 187 0 obj > endobj 188 0 obj > endobj 189 0 obj > endobj 190 0 obj > endobj 191 0 obj > endobj 192 0 obj > endobj 193 0 obj > endobj 194 0 obj > endobj 195 0 obj > endobj 196 0 obj > endobj 197 0 obj > endobj 198 0 obj > endobj 199 0 obj > endobj 200 0 obj > endobj 201 0 obj > endobj 202 0 obj > endobj 203 0 obj > endobj 204 0 obj > endobj 205 0 obj > endobj 206 0 obj > endobj 207 0 obj > endobj 208 0 obj > endobj 209 0 obj > endobj 210 0 obj > endobj 211 0 obj > endobj 212 0 obj > endobj 213 0 obj > endobj 214 0 obj > endobj 215 0 obj > endobj 216 0 obj > endobj 217 0 obj > endobj 218 0 obj > endobj 219 0 obj > endobj 220 0 obj > endobj 221 0 obj > endobj 222 0 obj > endobj 223 0 obj > endobj 224 0 obj > endobj 225 0 obj > endobj 226 0 obj > endobj 227 0 obj > endobj 228 0 obj > endobj 229 0 obj > endobj 230 0 obj > endobj 231 0 obj > endobj 232 0 obj > endobj 233 0 obj > endobj 234 0 obj > endobj 235 0 obj > endobj 236 0 obj > endobj 237 0 obj > endobj 238 0 obj > endobj 239 0 obj > endobj 240 0 obj > endobj 241 0 obj > endobj 242 0 obj > endobj 243 0 obj > endobj 244 0 obj > endobj 245 0 obj > endobj 246 0 obj > endobj 247 0 obj > endobj 248 0 obj > endobj 249 0 obj > endobj 250 0 obj > endobj 251 0 obj > endobj 252 0 obj > endobj 253 0 obj > endobj 254 0 obj > endobj 255 0 obj > endobj 256 0 obj > endobj 257 0 obj > endobj 258 0 obj > endobj 259 0 obj > endobj 260 0 obj > endobj 261 0 obj > endobj 262 0 obj > endobj 263 0 obj > endobj 264 0 obj > endobj 265 0 obj > endobj 266 0 obj > endobj 267 0 obj > endobj 268 0 obj > endobj 269 0 obj > endobj 270 0 obj > endobj 271 0 obj > endobj 272 0 obj > endobj 273 0 obj > endobj 274 0 obj > endobj 275 0 obj > endobj 276 0 obj > endobj 277 0 obj > endobj 278 0 obj > endobj 279 0 obj > endobj 280 0 obj > endobj 281 0 obj > endobj 282 0 obj > endobj 283 0 obj > endobj 284 0 obj > endobj 285 0 obj > endobj 286 0 obj > endobj 287 0 obj > endobj 288 0 obj > endobj 289 0 obj > endobj 290 0 obj > endobj 291 0 obj > endobj 292 0 obj > endobj 293 0 obj > endobj 294 0 obj > endobj 295 0 obj > endobj 296 0 obj > endobj 297 0 obj > endobj 298 0 obj > endobj 299 0 obj > endobj 300 0 obj > endobj 301 0 obj > endobj 302 0 obj > endobj 303 0 obj > endobj 304 0 obj > endobj 305 0 obj > endobj 306 0 obj > endobj 307 0 obj > endobj 308 0 obj > endobj 309 0 obj > endobj 310 0 obj > endobj 311 0 obj > endobj 312 0 obj > endobj 313 0 obj > endobj 314 0 obj > endobj 315 0 obj > endobj 316 0 obj > endobj 317 0 obj > endobj 318 0 obj > endobj 319 0 obj > endobj 320 0 obj > endobj 321 0 obj > endobj 322 0 obj > endobj 323 0 obj > endobj 324 0 obj > endobj 325 0 obj > endobj 326 0 obj > endobj 327 0 obj > endobj 328 0 obj > endobj 329 0 obj > endobj 330 0 obj > endobj 331 0 obj > endobj 332 0 obj > endobj 333 0 obj > endobj 334 0 obj > endobj 335 0 obj > endobj 336 0 obj > endobj 337 0 obj > endobj 338 0 obj > endobj 339 0 obj > endobj 340 0 obj > endobj 341 0 obj > endobj 342 0 obj > endobj 343 0 obj > endobj 344 0 obj > endobj 345 0 obj > endobj 346 0 obj > endobj 347 0 obj > endobj 348 0 obj > endobj 349 0 obj > endobj 350 0 obj > endobj 351 0 obj > endobj 352 0 obj > endobj 353 0 obj > endobj 354 0 obj > endobj 355 0 obj > endobj 356 0 obj > endobj 357 0 obj > endobj 358 0 obj > endobj 359 0 obj > endobj 360 0 obj > endobj 361 0 obj > endobj 362 0 obj > endobj 363 0 obj > endobj 364 0 obj > endobj 365 0 obj > endobj 366 0 obj > endobj 367 0 obj > endobj 368 0 obj > endobj 369 0 obj > endobj 370 0 obj > endobj 371 0 obj > endobj 372 0 obj > endobj 373 0 obj > endobj 374 0 obj > endobj 375 0 obj > endobj 376 0 obj > endobj 377 0 obj > endobj 378 0 obj > endobj 379 0 obj > endobj 380 0 obj > endobj 381 0 obj > endobj 382 0 obj > endobj 383 0 obj > endobj 384 0 obj > endobj 385 0 obj > endobj 386 0 obj > endobj 387 0 obj > endobj 388 0 obj > endobj 389 0 obj > endobj 390 0 obj > endobj 391 0 obj > endobj 392 0 obj > endobj 393 0 obj > endobj 394 0 obj > endobj 395 0 obj > endobj 396 0 obj > endobj 397 0 obj > endobj 398 0 obj > endobj 399 0 obj > endobj 400 0 obj > endobj 401 0 obj > endobj 402 0 obj > endobj 403 0 obj > endobj 404 0 obj > endobj 405 0 obj > endobj 406 0 obj > endobj 407 0 obj > endobj 408 0 obj > endobj 409 0 obj > endobj 410 0 obj > endobj 411 0 obj > endobj 412 0 obj > endobj 413 0 obj > endobj 414 0 obj > endobj 415 0 obj > endobj 416 0 obj > endobj 417 0 obj > endobj 418 0 obj > endobj 419 0 obj > endobj 420 0 obj > endobj 421 0 obj > endobj 422 0 obj > endobj 423 0 obj > endobj 424 0 obj > endobj 425 0 obj > endobj 426 0 obj > endobj 427 0 obj > endobj 428 0 obj > endobj 429 0 obj > endobj 430 0 obj > endobj 431 0 obj > endobj 432 0 obj > endobj 433 0 obj > endobj 434 0 obj > endobj 435 0 obj > endobj 436 0 obj > endobj 437 0 obj > endobj 438 0 obj > endobj 439 0 obj > endobj 440 0 obj > endobj 441 0 obj > endobj 442 0 obj > endobj 443 0 obj > endobj 444 0 obj > endobj 445 0 obj > endobj 446 0 obj > endobj 447 0 obj > endobj 448 0 obj > endobj 449 0 obj > endobj 450 0 obj > endobj 451 0 obj > endobj 452 0 obj > endobj 453 0 obj > endobj 454 0 obj > endobj 455 0 obj > endobj 456 0 obj > endobj 457 0 obj > endobj 458 0 obj > endobj 459 0 obj > endobj 460 0 obj > endobj 461 0 obj > endobj 462 0 obj > endobj 463 0 obj > endobj 464 0 obj > endobj 465 0 obj > endobj 466 0 obj > endobj 467 0 obj > endobj 468 0 obj > endobj 469 0 obj > endobj 470 0 obj > endobj 471 0 obj > endobj 472 0 obj > endobj 473 0 obj > endobj 474 0 obj > endobj 475 0 obj > endobj 476 0 obj > endobj 477 0 obj > endobj 478 0 obj > endobj 479 0 obj > endobj 480 0 obj > endobj 481 0 obj > endobj 482 0 obj > endobj 483 0 obj > endobj 484 0 obj > endobj 485 0 obj > endobj 486 0 obj > endobj 487 0 obj > endobj 488 0 obj > endobj 489 0 obj > endobj 490 0 obj > endobj 491 0 obj > endobj 492 0 obj > endobj 493 0 obj > endobj 494 0 obj > endobj 495 0 obj > endobj 496 0 obj > endobj 497 0 obj > endobj 498 0 obj > endobj 499 0 obj > endobj 500 0 obj > endobj 501 0 obj > endobj 502 0 obj > endobj 503 0 obj > endobj 504 0 obj > endobj 505 0 obj > endobj 506 0 obj > endobj 507 0 obj > endobj 508 0 obj > endobj 509 0 obj > endobj 510 0 obj > endobj 511 0 obj > endobj 512 0 obj > endobj 513 0 obj > endobj 514 0 obj > endobj 515 0 obj > endobj 516 0 obj > endobj 517 0 obj > endobj 518 0 obj > endobj 519 0 obj > endobj 520 0 obj > endobj 521 0 obj > endobj 522 0 obj > endobj 523 0 obj > endobj 524 0 obj > endobj 525 0 obj > endobj 526 0 obj > endobj 527 0 obj > endobj 528 0 obj > endobj 529 0 obj > endobj 530 0 obj > endobj 531 0 obj > endobj 532 0 obj > endobj 533 0 obj > endobj 534 0 obj > endobj 535 0 obj > endobj 536 0 obj > endobj 537 0 obj > endobj 538 0 obj > endobj 539 0 obj > endobj 540 0 obj > endobj 541 0 obj > endobj 542 0 obj > endobj 543 0 obj > endobj 544 0 obj > endobj 545 0 obj > endobj 546 0 obj > endobj 547 0 obj > endobj 548 0 obj > endobj 549 0 obj > endobj 550 0 obj > endobj 551 0 obj > endobj 552 0 obj > endobj 553 0 obj > endobj 554 0 obj > endobj 555 0 obj > endobj 556 0 obj > endobj 557 0 obj > endobj 558 0 obj > endobj 559 0 obj > endobj 560 0 obj > endobj 561 0 obj > endobj 562 0 obj > endobj 563 0 obj > endobj 564 0 obj > endobj 565 0 obj > endobj 566 0 obj > endobj 567 0 obj > endobj 568 0 obj > endobj 569 0 obj > endobj 570 0 obj > endobj 571 0 obj > endobj 572 0 obj > endobj 573 0 obj > endobj 574 0 obj > endobj 575 0 obj > endobj 576 0 obj > endobj 577 0 obj > endobj 578 0 obj > endobj 579 0 obj > endobj 580 0 obj > endobj 581 0 obj > endobj 582 0 obj > endobj 583 0 obj > endobj 584 0 obj > endobj 585 0 obj > endobj 586 0 obj > endobj 587 0 obj > endobj 588 0 obj > endobj 589 0 obj > endobj 590 0 obj > endobj 591 0 obj > endobj 592 0 obj > endobj 593 0 obj > endobj 594 0 obj > endobj 595 0 obj > endobj 596 0 obj > endobj 597 0 obj > endobj 598 0 obj > endobj 599 0 obj > endobj 600 0 obj > endobj 601 0 obj > endobj 602 0 obj > endobj 603 0 obj > endobj 604 0 obj > endobj 605 0 obj > endobj 606 0 obj > endobj 607 0 obj > endobj 608 0 obj > endobj 609 0 obj > endobj 610 0 obj > endobj 611 0 obj > endobj 612 0 obj > endobj 613 0 obj > endobj 614 0 obj > endobj 615 0 obj > endobj 616 0 obj > endobj 617 0 obj > endobj 618 0 obj > endobj 619 0 obj > endobj 620 0 obj > endobj 621 0 obj > endobj 622 0 obj > endobj 623 0 obj > endobj 624 0 obj > endobj 625 0 obj > endobj 626 0 obj > endobj 627 0 obj > endobj 628 0 obj > endobj 629 0 obj > endobj 630 0 obj > endobj 631 0 obj > endobj 632 0 obj > endobj 633 0 obj > endobj 634 0 obj > endobj 635 0 obj > endobj 636 0 obj > endobj 637 0 obj > endobj 638 0 obj > endobj 639 0 obj > endobj 640 0 obj > endobj 641 0 obj > endobj 642 0 obj > endobj 643 0 obj > endobj 644 0 obj > endobj 645 0 obj > endobj 646 0 obj > endobj 647 0 obj > endobj 648 0 obj > endobj 649 0 obj > endobj 650 0 obj > endobj 651 0 obj > endobj 652 0 obj > endobj 653 0 obj > endobj 654 0 obj > endobj 655 0 obj > endobj 656 0 obj > endobj 657 0 obj > endobj 658 0 obj > endobj 659 0 obj > endobj 660 0 obj > endobj 661 0 obj > endobj 662 0 obj > endobj 663 0 obj > endobj 664 0 obj > endobj 665 0 obj > endobj 666 0 obj > endobj 667 0 obj > endobj 668 0 obj > endobj 669 0 obj > endobj 670 0 obj > endobj 671 0 obj > endobj 672 0 obj > endobj 673 0 obj > endobj 674 0 obj > endobj 675 0 obj > endobj 676 0 obj > endobj 677 0 obj > endobj 678 0 obj > endobj 679 0 obj > endobj 680 0 obj > endobj 681 0 obj > endobj 682 0 obj > endobj 683 0 obj > endobj 684 0 obj > endobj 685 0 obj > endobj 686 0 obj > endobj 687 0 obj > endobj 688 0 obj > endobj 689 0 obj > endobj 690 0 obj > endobj 691 0 obj > endobj 692 0 obj > endobj 693 0 obj > endobj 694 0 obj > endobj 695 0 obj > endobj 696 0 obj > endobj 697 0 obj > endobj 698 0 obj > endobj 699 0 obj > endobj 700 0 obj > endobj 701 0 obj > endobj 702 0 obj > endobj 703 0 obj > endobj 704 0 obj > endobj 705 0 obj > endobj 706 0 obj > endobj 707 0 obj > endobj 708 0 obj > endobj 709 0 obj > endobj 710 0 obj > endobj 711 0 obj > endobj 712 0 obj > endobj 713 0 obj > endobj 714 0 obj > endobj 715 0 obj > endobj 716 0 obj > endobj 717 0 obj > endobj 718 0 obj > endobj 719 0 obj > endobj 720 0 obj > endobj 721 0 obj > endobj 722 0 obj > endobj 723 0 obj > endobj 724 0 obj > endobj 725 0 obj > endobj 726 0 obj > endobj 727 0 obj > endobj 728 0 obj > endobj 729 0 obj > endobj 730 0 obj > endobj 731 0 obj > endobj 732 0 obj > endobj 733 0 obj > endobj 734 0 obj > endobj 735 0 obj > endobj 736 0 obj > endobj 737 0 obj > endobj 738 0 obj > endobj 739 0 obj > endobj 740 0 obj > endobj 741 0 obj > endobj 742 0 obj > endobj 743 0 obj > endobj 744 0 obj > endobj 745 0 obj > endobj 746 0 obj > endobj 747 0 obj > endobj 748 0 obj > endobj 749 0 obj > endobj 750 0 obj > endobj 751 0 obj > endobj 752 0 obj > endobj 753 0 obj > endobj 754 0 obj > endobj 755 0 obj > endobj 756 0 obj > endobj 757 0 obj > endobj 758 0 obj > endobj 759 0 obj > endobj 760 0 obj > endobj 761 0 obj > endobj 762 0 obj > endobj 763 0 obj > endobj 764 0 obj > endobj 765 0 obj > endobj 766 0 obj > endobj 767 0 obj > endobj 768 0 obj > endobj 769 0 obj > endobj 770 0 obj > endobj 771 0 obj > endobj 772 0 obj > endobj 773 0 obj > endobj 774 0 obj > endobj 775 0 obj > endobj 776 0 obj > endobj 777 0 obj > stream xyp}h if&i22S4dIҤMIv1M6N2iCMdhJƷ|`cc|bԧ$>uCƦHZmp:˫߻Z~Ϯ}ww?~_R

    Содержание

    Многоплодная беременность

    Акушерство

    Тамара Барковская:

    Программа «Медицинский консилиум» и я, ее ведущая Тамара Барковская. С удовольствием представляю вам гостя студии, врача, акушера-гинеколога, кандидата медицинских наук, заведующего консультативно-диагностическим отделением перинатального центра ГКБ №24, доцента кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского медицинского университета им. Пирогова, члена общества специалистов доказательной медицины Кузнецова Павла Андреевича.

    Тема сегодняшнего эфира, на мой взгляд, интереснейшая, называется «Многоплодная беременность». С многоплодной беременностью связано очень много легенд, тайн, мифов. Сегодня вместе с экспертом мы разберемся во многих вопросах на данную тематику, а также озвучим, почему при многоплодной беременности возникает много осложнений, каковы причины и что с этим делать.

    Итак, что такое многоплодная беременность, почему она формируется? Расскажите пожалуйста.

    Павел Кузнецов:

    Многоплодная беременность – это ситуация, при которой у женщины одновременно в матке развивается 2 и больше плодов. Еще Гиппократ говорил, что женщина может выносить двух и более детей, но создана женщина для вынашивания одного ребенка. Уже тогда было понятно, что при двойнях, и тем более, при многоплодной беременности более высокого ранга осложнений гораздо больше. Сейчас, конечно, многоплодная беременность – постоянная тема огромного количества исследований. Самое обидное, что, к сожалению, при многоплодной беременности мы зачастую мало чем можем помочь, в отличие от одноплодной.

    Начнем поэтапно. Чаще всего женщин волнует вопрос: «У меня близняшки или двойняшки?» Для нас не очень понятно, что это значит. Мы знаем, что есть два разных термина: однояйцевые близнецы и разнояйцевые близнецы.

    Тамара Барковская:

    Начнем с того, что образуется зигота, сливаются яйцеклетка и сперматозоид и оплодотворенная клетка начинает развиваться. Что дальше происходит?

    Павел Кузнецов:

    Вариантов два. Однояйцевые близнецы формируются из одного сперматозоида и одной яйцеклетки, которые сформировали одну зиготу, и которая дальше стала каким-то образом развиваться. Тут тема очень интересная. Гораздо проще ситуация при разнояйцевой двойне, когда задействованы 2 яйцеклетки. Неожиданно почему-то у женщины в одном цикле выходит 2 яйцеклетки. Обычно в каждый цикл из яичника выходит одна яйцеклетка. Здесь 2 выходят, иногда даже 3, такое тоже бывает. Они оплодотворяются разными сперматозоидами и получается 2 ребенка. У каждого свой генетический набор, каждый из них прикрепляется отдельно к стенке полости матки. Они развиваются одновременно, но они друг от друга не зависят.

    Почему формируется однояйцевая двойня, вопрос очень сложный. Почему? Мы сейчас живем в момент, когда идет слом парадигмы абсолютно, совершенно меняется матрица. Около 50 лет была совершенно устойчивая теория, как формируются однояйцевые близнецы. Еще в середине XX века предложили теорию, что, чем позже эмбрион распадается на 2 эмбриона, тем больше у них останется общих структур. Теория настолько логичная, что она со временем стала, практически, догмой. Что она подразумевает? Вы найдете эту схему, картинку и объяснение абсолютно в любой книге, учебнике. Везде будет нарисовано одно и то же. Эмбрион дробится, дробится, клеточек становится всё больше и больше. Если до третьего дня эмбрион на распадается 2 эмбриона, значит, беременность будет такая же, как и разнояйцевая: каждый эмбрион отдельно прилепится к стенке матки, у каждого будет своя плацента, своя оболочка, они будут развиваться отдельно. В акушерстве мы говорим «бихориальная двойня»; бихориальная – у каждого свой пузырь, своя плацента, каждый находится отдельно в своем домике. Если эмбрион распадается с 4 по 8 день, то у них останется общая плацента, потому что к тому времени уже клетки разделились на те, которые будут за плаценту отвечать и те, из которых будет формироваться эмбрион. У них будет одна плацента, но у каждого будет свой плодный мешок, то есть монохориальные, но биамниотические, каждый в своем плодном пузыре. Но они крепятся к одной плаценте. Эта двойня гораздо более сложная, чем бихориальная. Они делят одну плаценту, у них возникнет гораздо больше проблем во время беременности. Если они расходятся позже, с 9 по 12 день, то они еще и в одном плодном пузыре оказываются. Моноамниотическая двойня очень тяжелая в плане осложнений, очень плохая в плане прогноза, очень сложная. Если расхождение после 12 – 13 дня, то будут сросшиеся, или сиамские близнецы.

    Тамара Барковская:

    Получается, 4 варианта?

    Павел Кузнецов:

    Да. Теория, настолько стройная, логичная, что ее не подвергал никто сомнениям, хотя никаких доказательств ее не было. В учебниках середины XX века было написано: «Теоретическая схема формирования монозиготной двойни», а уже начиная с 1970-х годов везде написано, что так формируются монозиготные двойни, схема формирования. Это уже было абсолютнейшей догмой. Сомнения появились только в последние десятилетия, когда стала развиваться эмбриология. Всё это связано с экстракорпоральным оплодотворением. Сейчас есть такое понятие, как эмбриоскоп. Когда эмбрион в ходе экстракорпорального оплодотворения сделали, его помещают в специальный аппарат, микроскоп с фотоаппаратом. Он фотографирует растущий, периодически дробящийся эмбрион, для того чтобы потом выбрать те, которые лучше всего развиваются, которые лучше подсадить, и они с наибольшей вероятностью дадут хороший исход. Отснято огромное количество эмбрионов до 3-го, 5-го дня очень много, сотни тысяч эмбрионов отснято, но не зафиксировано ни одного случая расхождения эмбриона на 2, ни одного. Хотя не может такого быть, ведь, в теории должно происходить, но не происходит. Ни одного случая расхождения эмбриона не зафиксировано на фотографиях.

    Соответственно, эту теорию стали подвергать сомнению, стали ее анализировать. Оказалось, что слабых мест в теории, на самом деле, много. Кроме того, что нет материального подтверждения, есть еще и то, что совершенно сложно объяснить – формирование сиамских близнецов. Слишком уж они разные бывают: кто-то – сросшиеся головами, кто-то – грудью, кто-то спинами. При очень позднем расхождении эмбриона практически нереально объяснить, как это происходит. Сейчас появилась новая теория, которая очень похожа на правду, что распадение зиготы на 2 возможно только на стадии двух клеточек. То есть, когда одна яйцеклетка оплодотворилась одним сперматозоидом, она делает первое деление, делится на 2 клетки, и только в этот момент они могут разделиться. Дальше они развиваются рядом, близко, и могут потом срастись обратно в зависимости от того, как они располагаются. Они могут разойтись совсем и сформировать бихориальную двойню, каждый отделится со своей плацентой, а могут срастись плацентами, могут срастись амнионами, а могут срастись и вообще частями тела, и тогда сформируются сросшиеся близнецы. Буквально, последние 10 лет идут обсуждения на эту тему, а еще до начала XXI века теорию никто даже не подвергал сомнению. Вероятнее всего, именно так и есть, то есть зигота может распасться только на стадии двух клеточек, разделиться на 2.

    Тамара Барковская:

    Без учета экстракорпорального оплодотворения какова частота встречаемости многоплодной беременности в популяции?

    Павел Кузнецов:

    Вы абсолютно правы, сейчас основная причина многоплодной беременности – это экстракорпоральное оплодотворение и разные вспомогательные репродуктивные технологии, есть таблетки, которые стимулируют овуляцию и так далее. Еще в начале XX века акушер-гинеколог Д.Эллин сформулировал правило, что один случай на 87 беременностей – это двойни, а один случай на 87 двоен – это тройни, один случай на 87 троен – это четверня, и так далее, то есть 87 в квадрате, 87 в кубе и так далее. Это была популяционная частота в тот момент, хотя она очень сильно различается в зависимости от расы. В разных регионах совершенно разная частота двоен, причем, она отличается более, чем в 10 раз. В Нигерии примерно каждая 11 – 12-я беременность – это двойня, а в Японии примерно 1 случай двойни на 250 беременностей. У европеоидов примерно посередине, у нас где-то 1 случай на 100 родов это двойня, 1 % примерно всех родов – двойня. У азиатов гораздо реже, у негроидной расы гораздо чаще. В Нигерии у женщин гораздо чаще, бывает, выходят в одном цикле по 2 – 3 яйцеклетки, а в Японии такого практически не случается, крайне-крайне редко. Основные причины, конечно, такой разницы как раз в возможности в одном цикле выпускать 2 яйцеклетки, потому что частота монозиготных двоен во всём мире примерно одинаковая. А вот для разнояйцевых близнецов она очень сильно различается.

    Тамара Барковская:

    Скажите, пожалуйста, как правильно поставить диагноз многоплодной беременности? Какими критериями мы руководствуемся, какие диагностические исследования используем, расскажите?

    Павел Кузнецов:

    Конечно, на современном этапе развития медицины основной метод диагностики это ультразвуковой. На сроке 5 – 6 недель беременности мы уже четко видим, что у нас двойня. Единственная ситуация, когда мы можем её не определить, это в случае моноамниотической двойни. Они могут быть настолько близко друг к другу расположены, что их можно еще принять за один эмбрион. Для нас, акушеров-гинекологов, очень важно определиться не только с тем, что это многоплодная беременность, но и определиться с хориальностью, то есть с тем, сколько у них плацент, потому что это очень принципиально меняет тактику ведения, количество осложнений и определяет наши действия в некоторых клинических ситуациях.

    Тамара Барковская:

    Это возможно видеть при УЗИ?

    Павел Кузнецов:

    Да. На первом скрининге уже 100 % мы должны определиться с хориальностью, а в 9 – 10 недель уже точно можно сказать, бихориальная или монохориальная, сколько амнионов. Всё это можно совершенно точно, есть очень четкие критерии, по которым можно поставить диагноз. Уже на первом скрининге мы должны точно женщине сказать, какая у нее двойня – бихориальная или монохориальная. Если женщина у нас спросит: «У меня они однояйцевые или разнояйцевые?», мы точно можем сказать, что в случае монохориальной двойни они однояйцевые, а если бихориальная – может быть и так, и так. Чаще, конечно, это разнояйцевые, но могут, как мы уже сказали, и однояйцевые разделиться на 2 и каждый прикрепиться своей отдельной плацентой. Поэтому в такой ситуации мы точно не скажем. Нам, может быть, подскажут, когда мы пол плода уже увидим. Конечно, если они разнополые, точно скажем, что они разнояйцевые, естественно, а если однополые, тогда сомнения останутся.

    Тамара Барковская:

    Многоплодная беременность чревата различными осложнениями, об этом вы сейчас много раз уже упомянули. Такие понятия, как суперфетация, суперфекундация – очень близкие, но они отличаются. Расскажите о них подробнее, что это такое, чтобы зрителям, слушателям нашим было понятно, как это всё происходит.

    Павел Кузнецов:

    Суперфетация – это, скорее, из области легенд. Ни одного подтвержденного случая суперфетации не было. Но легенда очень многим нравится, поэтому ее продолжают культивировать. Суперфетация – это когда при уже наступившей беременности, когда яйцеклетка оплодотворилась, прикрепилась к стенке матки, уже эмбрион начинает развиваться, но вдруг у женщины происходит еще одна овуляция, наступает еще одна беременность еще одним плодом и он начинает развиваться в той же матке, но он моложе. У него другой срок беременности, они сильно различаются по сроку беременности.

    Тамара Барковская:

    То есть из повторного овуляционного цикла будто бы?

    Павел Кузнецов:

    Да, но реально такого случая ни одного не подтверждено. Все описанные случаи относятся к первой половине XX века. Все описания основывались только на том, что дети родились с очень разной массой и с очень разной степенью зрелости. Но такое может быть и у детей при одновременно оплодотворившихся яйцеклетках.

    Тамара Барковская:

    Когда я просматривала статистические данные, по-моему, описаны вообще единичные случаи, опять-таки, недостоверные и недоказанные. Всё, что есть, это порядка десятка случаев, и то, не доказано, как вы уже говорили.

    Павел Кузнецов:

    Сейчас, конечно, когда мы делаем ультразвук, мы бы уже в районе 10 – 11 – 12 недель увидели, что есть один ребенок, который соответствует 12 неделям, а второй, например, 8-недельной беременности. Но такого случая ни одного не описано и подтвердить этого мы не можем.

    Тамара Барковская:

    Как обстоят дела с суперфекундацией?

    Павел Кузнецов:

    Суперфекундация, конечно, ситуация редкая, но это бывает, эти случаи совершенно точно подтверждены. Суперфекундация – это когда в одном менструальном цикле у женщины происходит овуляция двумя яйцеклетками, выходят 2 отдельные яйцеклетки, но у нее, когда происходила овуляция, были половые контакты с двумя разными мужчинами. Соответственно, одна яйцеклетка оплодотворена одним мужчиной, а другая другим. У нее развиваются отдельно 2 ребенка от двух отцов.

    Тамара Барковская:

    Разных сперматозоидов, от разных мужчин, разных отцов.

    Павел Кузнецов:

    Да. Описаны случаи, когда у одной женщины была двойня, один ребенок белый, другой негритёнок.

    Тамара Барковская:

    Да, кстати, читала про этот случай, готовясь к программе.

    Павел Кузнецов:

    Самое красивое описание есть в легендах Древней Греции. Царица Алкмена, жена Амфитриона, была очень порядочная женщина, была верна своему мужу. Она очень нравилась Зевсу. Зевс проявлял к ней очень большой интерес, но она сказала: «Даже несмотря на то, что ты бог, я останусь верна мужу своему». Когда Амфитрион уехал на войну, Зевс принял вид Амфитриона, пришел к ней и сказал: «Я вернулся». Она удивилась, они провели 2 – 3 ночи любви, видимо, в периовуляторный период, около овуляции. Тут возвращается настоящий Амфитрион, Зевс быстро ретировался, у них была ночь любви с Амфитрионом. Соответственно, в одном цикле были зачаты 2 ребенка: один от земного царя, его звали Ификл, и от Зевса Геракл. Геракл – легендарный герой, и потом он своего брата, который был человеком, всю жизнь спасал. Такое красивое описание. Оно соответствует действительности, такие ситуации действительно могут случиться, они бывают, хотя, конечно, и редко, и описаны в литературе.

    Тамара Барковская:

    Давайте расскажем о том, какие скрининги бывают протяжении всей беременности и надо ли делать скрининг при многоплодии.

    Павел Кузнецов:

    Вопрос очень неоднозначный. Ультразвуковые скрининги надо делать, конечно, обязательно. Первый скрининг, обычный, который мы проводим при беременности, по приказу проводится всем, независимо от того, одноплодная беременность или двуплодная, с 11 по 14 неделю беременности. Он включает в себя ультразвуковое исследование и сдается кровь на 2 гормона. Эти показатели анализируются вместе специальной программой: некоторые показатели, полученные при ультразвуке, и гормональные. Суммарно высчитывается риск хромосомных аномалий у ребенка, то есть риск рождения ребенка с синдромом Дауна, с синдромом Эдвардса, некоторые тяжелые пороки развития. Сейчас также по некоторым показателям первого скрининга высчитывается риск преэклампсии, или гестоза – тяжелого осложнения беременности. К сожалению, концентрация гормонов при многоплодной беременности совершенно не зависит от количества плодов, но она всегда больше, чем при одноплодной. Казалось бы, если двойня, то гормон должен быть в 2 раза выше, а на самом деле не так. Один может быть в 1,5 раза выше, другой в 3 раза выше, их отношение совершенно не может нам позволить что-либо спрогнозировать. Поэтому гормоны совершенно неинформативны при многоплодной беременности и ориентируемся мы в основном на ультразвуковые показатели.

    Ультразвук делается обязательно в 11 – 13 недель, во-первых, чтобы определить хориальность, чтобы мы уже дальше знали и ориентировались. Монохориальная двойня требует более частого контроля, к бихориальной мы относимся поспокойнее. Ультразвуки в целом при двойне делаются почаще, чем при одноплодной беременности. Если при нормально протекающей одноплодной беременности мы за всю беременность можем 3 — 4 раза сделать ультразвук, то при двойне, конечно, его придется делать гораздо чаще. При монохориальной беременности некоторые специалисты даже рекомендуют после 20 недель каждые 2 недели делать ультразвуковое исследование, потому что настолько много сложностей связано с монохориальной беременностью. При монохориальной беременности 2 эмбриона располагаются на одной плаценте. Причем, они плаценту делят совершенно непредсказуемым образом.

    Тамара Барковская:

    Распределение, один получит больше питания и кислорода, а другой будет в дефиците, так?

    Павел Кузнецов:

    Да, один может по площади две трети, например, себе иметь, а второй одну треть. Тогда, конечно, оказывается, что один из них находится в ущемленном положении. Другое дело, что между ними всегда есть сосудистые соединения внутри плаценты. Они бывают разные. Если между ними очень большое соединение, то оно будет выравнивать все проблемы. То есть имеется крупный сосуд, который соединяет их пуповиной между собой внутри плаценты, что будет выравнивать их, дефицит одного будет перераспределяться. Гораздо хуже, если там маленькие соединения, которые не позволят эту ситуацию подравнять, и тогда получится, что один ребенок будет очень серьезно отставать. Или наоборот, если сосудики, соединения, будут однонаправленные, по ним будет идти сброс крови от одного к другому, что приведет к серьезным осложнениям. Соединение между ними внутри плаценты есть всегда, но оно бывает разное, в большей или меньшей степени выраженное.

    Тамара Барковская:

    Со всеми этими моментами очень связано фето-фетальная трансфузия. Расскажите о ней более подробно, что это такое?

    Павел Кузнецов:

    Синдром фето-фетальной трансфузии – один из вариантов развития осложнений при сбросе крови от одного плода к другому.

    Тамара Барковская:

    Чем это чревато?

    Павел Кузнецов:

    Тут проблема даже не в том, что один недополучает питательные вещества, а другой переполучает, а в том, что очень большой объем крови сбрасывается от одного к другому. Получается, что один плод страдает от большого объема крови, а второй – наоборот, от ее недостатка. У них начинаются совершенно разные проблемы. При этом по размеру они могут и не отличаться существенно, могут быть даже одинаковые. Масса может быть примерно одинаковой, это не самая главная их проблема. Проблема в том, что у одного, получается, крови мало по объему, его тканям не достает кислорода, не хватает, хотя из плаценты он должен был получать. Но ему не хватает кислорода, потому что не хватает объема крови, чтобы донести. У него проблемы во всех органах, но в первую очередь мы видим, что у него перестают работать почки и он перестает выделять мочу. Поэтому у него начинает уменьшаться количество околоплодных вод. У второго, наоборот, избыток крови, он очень много писает, у него очень много околоплодных вод. Самый главный критерий, по которому мы в первую очередь поймем, что есть синдром фето-фетальной трансфузии, у него будет очень много вод, он начинает страдать от избытка крови. Его сердцу очень тяжело эту кровь качать, потому что ее очень много. Постепенно начинается сердечная недостаточность, кровь начинает застаиваться, в тяжелой ситуации у него начинают появляться уже отеки, отекают все ткани. В конечном итоге, если ситуация развивается достаточно быстро, то вплоть до гибели детей. Погибают они в итоге, естественно, оба, потому что между ними есть соединение. Если один из плодов из монохориальной двойни погибнет, при фето-фетальном трансфузионном синдроме идет большой сброс крови и второй тоже погибнет достаточно быстро.

    Тамара Барковская:

    Если диагностически данный синдром установлен, то тактика акушера-гинеколога к чему конкретно сводится? Вообще, какие основные причины формирования фето-фетального синдрома, фето-фетальной трансфузии?

    Павел Кузнецов:

    Причины в том, что между ними есть соединение, которое ведет к однонаправленному сбросу крови. Идет соединение между артерией одного плода и веной другого. У них очень разное давление, из артерии идет сброс в вену. Поэтому на каком-то этапе эта разница становится очень существенной и ситуация начинает очень быстро прогрессировать.

    Тамара Барковская:

    Имеются какие-то действенные механизмы предотвращения, или нет, невозможно?

    Павел Кузнецов:

    Предотвратить это невозможно, слишком непредсказуема картина разделения плаценты. Она у них абсолютно непредсказуема, абсолютно разная, в каждой двойне свое. Поэтому единственный метод лечения радикальный – при помощи лазера все соединения прижечь. Делается такая операция следующим образом. Через живот, через матку, внутрь матки проводится тонкая трубочка, как лапароскопия, похоже делается, только трубка гораздо меньше по размеру. Трубка вводится в полость матки и под визуальным контролем находятся все сосудики, которые идут от одного к другому. Тут есть разные методики, кто-то говорит, что надо прижигать абсолютно все, кто-то говорит, что надо только выборочно прижигать, разные школы. Дискуссия ведется, но смысл в том, что надо их прижечь или, по крайней мере, основные, самые значимые. Тогда шансы существенно возрастают. Естественно, когда ситуация развивается на больших сроках беременности, уже 34 недели, например, то такое лечение, конечно, не требуется. Мы уже понимаем: даже если мы сейчас быстро родоразрешим, то с детками всё будет хорошо. Но, если сроки у нас на границе жизнеспособности, то это лечение – единственное, что может спасти детишек.

    Тамара Барковская:

    Павел Андреевич, скажите, а те вмешательства, о которых вы сейчас рассказали, проводятся, по всей видимости, пока на базе не всех клиник? Где они проводятся в Москве, в Петербурге, по России, какие возможности?

    Павел Кузнецов:

    Действительно, эту методику могут позволить себе только очень крупные центры, научно-исследовательские институты и крупные перинатальные центры. Сейчас по стране их открылось несколько, очень хорошо оснащенных перинатальных центров. Москве операция делается в двух учреждениях: это центр акушерства и гинекологии в научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии, и в центре планирования семьи и репродукции. В Санкт-Петербурге, конечно, выполняется. На удивление, очень хорошие, прекрасные результаты показывает клиника в Екатеринбурге. Они лучше, чем в Москве, очень хорошие результаты, практически, такие же, как в лучших клиниках Европы и Америки. Самые лучшие показатели описывают в Германии, в скандинавских странах, в США в некоторых клиниках. Какой результат считается хороший? После этой операции вероятность выживания хотя бы одного ребенка в самых лучших клиниках составляет около 80 %, хотя бы один выживет. То есть, даже в самых лучших клиниках после этой операции в 20 % случаев погибнут оба ребенка.

    Тамара Барковская:

    Тем не менее, 80 % результат эффективности.

    Павел Кузнецов:

    80 % результат эффективности в лучших клиниках. В наших клиниках около 60 %. Но всё равно есть шанс, потому что, если совсем ничего не сделать в сроках 22 недели, 24 недели, то оба ребенка погибнут со стопроцентной вероятностью. Шансов нет, если осложнение развивается в такие ранние сроки.

    Тамара Барковская:

    Каковы причины возникновения диссоциированной двойни и что это такое?

    Павел Кузнецов:

    Термин «диссоциированная двойня» подразумевает под собой существенную разницу в размерах ребенка, то есть в весе. Если один ребенок больше другого на 25 %, это уже считается диссоциированная двойня. Некоторые говорят, 20 %. Термин можно применить как к бихориальной двойне, так и к монохориальной, но причины, конечно, будут совершенно разные. В случае бихориальной двойни мы понимаем, что каждый из них развивается, в принципе, сам по себе. Тогда какими причинами может быть объяснена их разница в размерах? Во-первых, может быть, они мальчик и девочка, а мальчики, в среднем, крупнее, чем девочки. Разница может быть объяснена этим. Во-вторых, так как у них разная совершенно генетика, может быть, генетически одному положено вырасти большим, а другому положено вырасти маленьким. Они совершенно разные.

    Очень остроумное исследование провели в Швеции. Они взяли данные по всем бихориальным двойням девочка+девочка, которые родились почти за 100 лет в Швеции. Потом посмотрели, с каким весом они сами рожали детей, когда выросли. Оказалось, что те, кто из этих двоен были мельче, у них и дети потом рождались мельче, а те, которые были крупнее сами из двойни, у них и дети рождались крупнее. Это генетика, им генетически было положено вырасти большими, они большими и выросли, а вторые маленькие.

    Если, несмотря на то, что они достаточно существенно различаются по размеру, разница обоих укладывается примерно в нормы, то ничего страшного в этом нет. Может быть, у одного ребенка развилась плацентарная недостаточность, то есть один развивается нормально, по сроку, всё хорошо, а у второго плацента сформировалась плохо и у него плацентарная недостаточность, он будет отставать. Тогда мы будем это рассматривать и вести точно так же, как и одноплодную беременность с синдромом задержки роста плода и с плацентарной недостаточностью, и соответствующим образом будем к этому подходить. При монохориальной двойне ситуация другая, тут как раз проблема в том, что, может быть, на него пришлась маленькая часть плаценты, и ему просто физически не хватает питательных веществ для того, чтобы расти нормально. Также бывает часто, что, так как у них одна плацента, их пуповины бывают расположены на очень большом расстоянии, и пуповина одного из плодов может даже не попасть в плаценту, а прикрепиться в оболочке и только идут сосудики к плаценте. Тогда вообще совсем небольшая часть плаценты ему достается на то, чтобы получить питательные вещества. Естественно, в такой ситуации количество осложнений гораздо больше и ждать проблем мы будем гораздо чаще.

    Здесь, опять же, встает вопрос о том, что понимать под нормой веса для двойни, потому что, если судить по нормам одноплодной беременности, то у нас все двойни окажутся с задержкой роста. Одноплодные беременности, естественно, не растут параллельно. Если при одноплодной беременности средний вес ребенка при рождении составляет 3400 – 3500 г во всей популяции, то при двойне в среднем это будет 2600 – 2700 г, и для них это будет нормой. А у тройни и того мельче. Природой всё предусмотрено, они будут развиваться меньше. При монохориальной двойне это еще хоть как-то можно объяснить, но при бихориальной двойне, когда каждый развивается в своей плаценте, это очень сложно объяснить. Видимо, природа регулирует процесс того, что они растут медленнее, чем при одноплодной беременности. Поэтому для двоен свои нормативы и только по ним можно ориентироваться, попадают они в норму или нет. До 28 – 30 недель они растут примерно так же, как одноплодные, после 28 недель начинают уже существенно отставать, расти гораздо медленнее. Мы считаем даже идеальным, если вес детей 2500 – 2600 г. 2 ребенка больше, чем по 3 кг каждый – это огромное напряжение для матки. В ситуации, когда 2 плода больше, чем по 3 кг каждый, суммарный вес больше 6 кг мы, например, считаем это показанием к кесареву сечению. Вероятность того, что матка справится с их рождением очень маленькая, матка слишком растянута и ей очень тяжело.

    Поэтому, что касается диссоциированных двоен, сам факт их разницы в весе при бихориальной двойне – не самое критичное, а вот при монохориальной двойне ситуация, конечно, совсем другая. Крайняя степень, когда один ребенок погибает. При бихориальной двойне, например, один ребенок с тяжёлой плацентарной недостаточностью погибает внутриутробно. Но мы понимаем, что он никакого отношения ко второму, по большому счету, не имеет. Второй может себе продолжать нормально развиваться, вырастет совершенно нормальный и родится здоровеньким.

    Тамара Барковская:

    Опаснее, все-таки, монохориальная двойня?

    Павел Кузнецов:

    При монохориальной двойне всегда есть соединение между плодами. Если вдруг один погибнет, то с достаточно высокой вероятностью, почти 40 %, это тяжело скажется на другом: он либо тоже погибнет, либо пострадает. Примерно в половине случаев затромбируется пуповина и у них прекратится сообщение. Но мы не можем знать, у кого затромбируется, а у кого нет. Есть определенные ультразвуковые критерии, которые нам помогают спрогнозировать, будут развиваться осложнения у второго или не будут. В целом, если при монохориальной двойне один погибает и срок позволяет выходить второго ребеночка, то лучше максимально быстро сделать кесарево сечение, извлечь его и избавить от очень тяжелых осложнений, которые у него возникнут в связи с тем, что часть продуктов от погибшего плода будет попадать к нему в кровоток, создавая тяжелое положение, в первую очередь, для головного мозга. Поэтому, если при монохориальной двойне погибает один в сроках, когда мы уже можем выходить ребенка, мы сразу же делаем кесарево сечение и извлекаем живого ребенка, чтобы выхаживать его уже вне матки.

    Тамара Барковская:

    Для многоплодной беременности характерны преждевременные роды. Пессарий, например, сказывается благоприятно на снижении риска преждевременных родов, или нет?

    Павел Кузнецов:

    Да, многоплодная беременность гораздо чаще завершается преждевременно, чем одноплодная. Если при одноплодной беременности частота преждевременных родов в России порядка 7 – 8 %, то двойня, например, рождается преждевременно в 50 % случаев, а тройня в 98% случаев, четверня – всегда.

    Тамара Барковская:

    Преждевременные насколько, на каких сроках?

    Павел Кузнецов:

    На разных. Двойни рождаются в среднем в 35 – 36 недель. Сейчас, на современном этапе развития медицины этот срок уже хороший, мы понимаем, что с детьми всё будет хорошо, они будут нормальными, здоровыми и хорошими детьми, всё будет в порядке. К сожалению, бывают и ситуации, которые заканчиваются ранними преждевременными родами, на границе жизнеспособности, 22 недели, 23 недели, когда мы помочь, практически, не можем ничем этим деткам. Пытаются использовать любые методы для того, чтобы постараться протянуть беременность.

    При одноплодной беременности мы используем, по большому счету, 2 метода, которые позволяют нам снизить риск преждевременных родов, это препарат прогестерона и разные механические методы – швы или пессарий с целью удержания шейки матки от раскрытия. По прогестерону пока еще есть сомнения, может быть, потому что сложно набрать достаточно большую группу, пока еще не хватает объема данных, чтобы доказать, что он эффективен. Может быть, будет доказательство эффективности, пока не очень понятно. Но совершенно точно понятно, что швы при двойне никак не улучшают исход. Может быть, даже чуть хуже делают, но не улучшают, точно. Пессарий, может быть, в некоторых ситуациях помогает, потому что пессарий – это механическое поддерживающее устройство, которое разгружает шейку матки, не дает плоду давить на шейку матки. При двойнях, скорее всего, механизм преждевременных родов носит механический характер. Матка до какого-то момента растягивается, растягивается, а дальше говорит: «Уже всё, больше не могу», и начинаются роды. Если это действительно таким образом происходит, то мы ничего поделать уже не можем, у матки достигнут предел растяжимости, дальше она не может. Кто-то может выносить и тройню до доношенного срока, у кого-то матка растягивается до этих размеров, а у кого-то нет.

    По поводу пессария. Есть исследования, которые показывают, что, может быть, несколько снижается частота преждевременных родов. Исследований сейчас ведется много по этому поводу. Но, совершенно точно, швы не помогают. Может быть, в группах риска, когда есть реальная угроза, прогестерон, может быть, тоже будет помогать, но пока еще тоже не совсем доказано.

    Иногда совершенно неожиданное решение позволяет снизить риск или дать шанс на выживание ребенку. Дело в том, что на определенном этапе развития акушерства, когда люди всё больше и больше в него внедрялись, врачи свою роль в нем ощущали и понимали, что без них никак само оно всё не произойдет, и некоторые ситуации уже выходили на уровень догм. В середине XX века врачи почему-то решили, что двойня, оба ребенка должны родиться одновременно или почти одновременно. До этого никто так даже не думал. В некоторых книжках конца XIX века написано, что если при недоношенной беременности один из детей родился, а второй остался в матке, то пусть остается.

    Тамара Барковская:

    То есть, роды могут быть даже на протяжении нескольких дней?

    Павел Кузнецов:

    Да, пусть остается, и хорошо. Даже в одной книге конца XIX века, в учебнике акушерства, написано, что средняя частота рождения тройни – один ребенок в 3 дня. Сейчас-то мы с тройней в любом случае кесарево сечение будем делать, тройня по всем учебникам показание к кесареву сечению, а если они будут рождаться самостоятельно, и мы вообще не будем вмешиваться, то, вполне вероятно, они будут рождаться вообще не в один день, а с определенной периодичностью. Так вот, уже где-то в 1990-х годах стали активно пробовать: если один ребенок родится при недоношенной беременности, особенно глубоко недоношенный, оставить второго, не трогать его, пусть он себе продолжает развиваться в матке. Примерно в половине случаев почти сразу же родится и второй, в течение часа родится второй, что бы мы ни делали. Но в половине случаев он останется и продолжит развиваться в матке. Самое большое количество случаев, 70 случаев описано, в Америке, в Голландии, в Италии описано достаточно много случаев. Мы, прочитав, что так делают, тоже попытались так сделать в нашем перинатальном центре. Было 11 случаев наших попыток. Мы, конечно, с мамой всё заранее обсуждали, есть риски. Есть риски инфекционных осложнений, есть риски кровотечения, они повышаются, конечно. Но, если первый ребеночек рождается в сроке 23 – 24 недели, или 22 недели, и мы понимаем, что мы ему никак не поможем, то либо у нас оба погибнут, либо одному мы, по крайней мере, дадим шанс на выживание. Мы попробовали 11 раз. В 5 случаях сразу же второй родился, а в 6 случаях нам удалось продлить больше, чем на сутки. Самый большой период у нас получился, когда женщина первого ребенка родила в 22 недели, а второго в 34.

    Тамара Барковская:

    О, он же прожил очень много, донашивался!

    Павел Кузнецов:

    Ребенок 2200. Родила прекрасного ребенка, которому сейчас уже 4 годика, прекрасный, здоровый ребенок, всё замечательно. Из этих 6 случаев один случай был тройня. Одного ребеночка женщина родила, а двое еще на 3 дня задержались. Но всё равно было на грани, 700 грамм – самый тяжелый срок, когда вроде шансы появляются, но они еще слишком малы. Из них из всех выжил только третий ребенок, 3 дополнительных эти денечка, может быть, и сказались в его судьбе.

    Тамара Барковская:

    Показательный клинический опыт.

    Павел Кузнецов:

    Да, мы так стараемся делать, если появляется возможность. Мы с женщиной всё обсуждаем, ей объясняем, ни одна не отказалась еще, все понимают, согласны на все риски, и мы такие роды проводим. В некоторых городах России тоже делают так, в Санкт-Петербурге, я читал их статьи, они так пробуют делать. По крайней мере, это возможность, мы можем дать шанс.

    Тамара Барковская:

    Правильно я понимаю, что не все двойни родоразрешаются путем кесарева сечения?

    Павел Кузнецов:

    Процент кесарева сечения при двойне гораздо больше, чем при одноплодных, конечно, наверное, порядка 50 – 60 %. В целом посчитать сложно, потому что разные центры, разные роддома, разные институты подходят к этому по-разному. В некоторых роддомах вообще практически все двойни оперируют, если только женщина не поступает на финальном этапе родов, когда уже ничего сделать нельзя.

    Тамара Барковская:

    Стандартов, спущенных от Минздрава, Приказы? Что диктуют стандарты и как?

    Павел Кузнецов:

    Есть. Мы на что в первую очередь опираемся? В нашем перинатальном центре двоен очень большой процент, мы по проценту двоен лидируем в городе именно в силу того, что наш перинатальный центр специализируется на преждевременных родах, у нас много их рождается преждевременно. В первую очередь, мы ориентируемся на положение первого ребенка, потому что если первый ребеночек лежит головкой вперед, то роды возможны через естественные родовые пути. Если первый лежит ягодицами вперед, в тазовом предлежании, то есть риски того, что произойдет так называемая коллизия плодов, то есть они сцепятся каким-то образом во время родов. Первый ребенок рождается попой, то головка может зацепиться за головку второго каким-то образом и тогда возникнет очень тяжелая ситуация, которая приведет к серьезным проблемам для обоих детей. Поэтому, если первый ребеночек в тазовом предлежании, то делается кесарево сечение. Если первый лежит головкой, независимо от того, как лежит второй ребенок, роды возможны, потому что после рождения первого в матке освободится место, и второй ребеночек повернется сам, сам родится либо в головном, либо в тазовом предлежании. Тут даже при тазовом предлежании не большая проблема, потому что дорожка уже проложена, первый ребеночек родился и, соответственно, у второго проблем возникнет меньше.

    Конечно, бывает настолько сложная ситуация, что нам приходится делать кесарево сечение на втором плоде. Это редкость, но бывает, к сожалению, когда сам родился, а второй нет. Например, второй лег поперек и не поворачивается никак. В такой ситуации приходится делать кесарево сечение, и второй ребенок извлекается. Конечно, получается, женщина родила сразу и так, и эдак, испытала всё на свете. Но это редкость, конечно, это не очень хорошо, но такое случается.

    Что еще, какие показания для кесарева сечения? Например, если суммарный вес детей больше 6 килограмм, очень большие. Матка перерастянута, не получается, матка не сможет их вытолкнуть, у нее слишком мало сил, она перерастянутая. Например, синдром фето-фетальной трансфузии тот же самый. Детки в тяжелом положении, большие сложности в плане их кровообращения; если у них идет большой сброс крови от одного к другому – однозначно, только кесарево сечение, потому что в родах может быть как угодно, это повлияет на их здоровье с очень большими сложностями. Особенная ситуация – это самое тяжелое, моноамниотическая двойня, когда они находятся в одном плодном пузыре. Это очень редкая ситуация, дети на одной плаценте, еще и в одном плодном пузыре. Они, к сожалению, почти всегда перекручиваются пуповинами между собой. Пуповины завязываются в совершенно причудливые узлы, скручиваются косичкой и неожиданно на любом этапе могут настолько затянуться, что погибнут оба ребенка. Смертность при такой двойне 50 %. Поэтому мы ждем, ждем срок, нормальный срок, когда мы понимаем, что мы сможем выходить обоих детишек, и делаем кесарево сечение. Мы не ждем никогда даже близко к доношенному сроку. Здесь уже каждая больница решает для себя, на каком этапе они точно смогут выходить обоих детишек. Обычно это 32 – 34 недели, мы доходили до этого срока, всё, они не пережали друг другу пуповины, мы сделали кесарево сечение и достали их. Тут только кесарево сечение, о родах даже речь не идет.

    Тамара Барковская:

    Спасибо, Павел Андреевич, благодарю вас за такой интересный диалог! Мы обязательно сделаем с вами дополнительные выпуски на интересные темы.

     

    Двойня после кесарева сечения чего ждать и можно ли подготовится

    Тест на беременность показывает две полоски, а как расценивать эту новость Вы еще не знаете? Эмоции радости чередуются со страхом, услужливо подсказываемой памятью о пережитом кесаревом сечении. Страх за будущего ребеночка, состояние собственного здоровья пережить еще одну операцию? Консультация у врача, УЗИ, и снова удивление: двойня! Новость о двойне многие семьи вводит в шоковое состояние. Двойня после кесарева сечения? Не Вы первая, не Вы последняя! Как реагировать теперь? Все эмоции и страхи умножаются на два! Да! Но и радость после осознания чуда, которое произошло с Вами! И уже в кухне, в уютной атмосфере, наполненной любовью рождаются новые планы, мечты…

    Если рождение ребенка планируется

    Если Ваш ребенок появился на свет при помощи родоразрешающей операции, а вы еще раз готовы ощутить радость материнства, то пора заняться планированием чудесного события своей жизни. Прежде всего, нужно пройти обследование, проконсультироваться у гинеколога. Благополучные роды после кесарево сечения не такая уж и редкость.

    Разная квалификация врачей, разные показания к кесареву сечению, разные методики. Бывают и неблагополучные исходы, но при внимательном и бережном отношении к своему здоровью процент угрозы можно свести к минимуму.

    Состоятельность шва

    Распространенные рекомендации гинеколога пациенткам, перенесшим полостную операцию (кесарево) — не беременеть минимум два года. Запланировав очередное материнство необходимо показаться гинекологу, на предмет оценки состоятельности шва.

    Это процедура не востребована, но тем, кто ею не пренебрегает, пользу приносит ощутимую, даже в плане наличия более развернутой информации о своем здоровье. Гистероскопия, гистерография, не столько болезненные, сколько не приятные методы обследования. По желанию женщины при сильной чувствительности возможна легкая анестезия.

    Гистероскопия

    Гистероскопия — метод обследования, при котором в полость матки вводится мини видеокамера. При таком обследовании, гинеколог имеет возможность визуально осмотреть внутреннюю поверхность матки.

    Гистерография

    Гистерография – диагностический метод для прекрасной половины человечества, при котором в полость матки вводят специальное контрастное вещество, для получения и оценки состояния полости матки. Данную процедуру можно делать не ранее чем через шесть месяцев после хирургического вмешательства.

    Виды гистерографии:

    • Рентгеновская — проводится с использованием рентгеновской установки.
    • Ультразвуковая — проводится с применением ультразвукового аппарата (УЗИ).

    УЗИ

    Ультра звуковое исследование на стадии планировании материнства после хирургического вмешательства при родоразрешении позволит определить состояние шва (истончение, плотные включения).

    Самостоятельные роды после операции на брюшной полости возможны, если рубец самостоятелен и наступает родовая деятельность, соответствующая необходимым критериям хороших родов с рубцом на матке. Рубец схватки выдержит и во время родовой деятельности не разорвется.

    Но если, Ваш врач считает, что в вашем случае необходимо делать кесарево, то значит, у него есть для этого все основания.

    Многоплодная беременность сама по себе требует более тщательного наблюдения, чем физиологический процесс в организме женщины, вынашивающей один плод.

    Будущей мамочке вдвойне тяжелей вынашивать деток. Тело, ощущает навязчивую усталость, забавную неуклюжесть, тяжесть, так как вес малыши набирают с каждым днем быстрее, а нагрузка на рубец увеличивается.

    Кесарево сечение – одно из самых распространенных хирургических вмешательств.

    Плановую операцию при многоплодной беременности назначают обычно в 37 недель (при экстренном кесарево сечении этот срок может быть и 34 недели и меньше).

    Обезболивание:

    • Эпидуральное (укол в районе поясницы)
    • Спинальная анестезия (укол ставится в спину непосредственно в спиномозговой канал), приводящий к «замораживанию» нижней части тела.
    • Общая анестезия (наркоз)

    Операция проводится в интересах ребенка или матери. Полостная операция — больно, но терпимо. Все закончится очень быстро, безопасно для мамы и ребенка!

    Разрез при кесаревом сечении производится в месте предыдущего разреза, с иссечением старого рубца. Рубец сформированный больше из соединительной ткани мешает беременности. Состояние рубца определяет ход соответствия установленным критериям изменений организма женщины, формировании плода ребенка. Как правило, плацента располагается ниже, чем в не кесаренной матке и, как следствие, расположение плода может быть неправильное.

    Чего ждать от беременности двойней

    Женщину, часто на протяжении всего срока сопровождает диагноз: «угроза прерывания беременности». Появляется букет осложнений, присущих многоплодной беременности: предлежание плаценты, токсикоз второй половины беременности, железодефицитная анемия, фетоплацентарная недостаточность, задержка развития плодов и многое другое.

    Женщины, вынашивающие двойню находятся в группе риска. На это есть серьезные основания. Поэтому не стоит бояться показаться нервной и мнительной, при любых жалобах обращайтесь к врачу. Чем ближе срок, тем более явной может быть боль в области рубца, сопровождаемая гипертонусом.

    Консультирующие врачи пациенткам, в утробе которых одновременно растут два и более малыша, назначают чаще сдавать анализы, чаще ждут их на прием.

    Эти моменты не должны расстраивать будущих мам, тем более, возмущать. Необходимость частой явки на прием обусловлена контролем за процессом развития плода и состоянием женщины, пресечением любых угроз здоровью.

    В случаях, когда у пациентки наблюдается истончение шва и возникает реальная угроза расхождения шва, врач на 32-33 неделе кладет барышню на сносях в больницу «на всякий случай» и там, при помощи ежедневного УЗИ отслеживают динамику истончения шва до критических миллиметров, чтобы вовремя среагировать, при этом дать малышам максимально возможно подрасти.

    Организм матери и деток в этом сроке не совсем готов к родам. Детки еще слабы и требуется целый комплекс процедур по выхаживанию младенцев. Эти моменты необходимо предусмотреть при выборе больницы, в котором появятся на свет Ваши детки.

    Кесарево сечение не приговор!

    Часто страшит сама операция, боль, которую испытаешь после, но этот страх и боль не меньше, чем испытывают женщины при самостоятельных родах. После того, как два горячих комочка счастья положат Вам на грудь и вы услышите их мерное дыхание или звонкий плачь, подобный весеннему ручейку, — все плохое и страшное куда-то уйдет, забудется. Главное, чтобы детки были здоровы!

    Размер шрама от кесарева 10-15 см., пролегающей по естественной надлобковой складке кожи. Он быстро сокращается, со временем становится светлым. Косметический аккуратный шов и умелые руки хирурга, плюс со временем наличие в своей жизни здорового образа жизни и у Вас не будет причин не то что стеснятся шва, а вообще вспоминать о том, что он есть. Здоровья Вам!

    Рекомендуется к ознакомлению:

    Загрузка…

     

    Советы по подготовке к кесареву сечению при родах двойни

    Прочтите лучшие советы по подготовке к кесареву сечению от мам близнецов, перенесших кесарево сечение. Включает советы по подготовке, во время и после родов.

    Если вы беременны двойней, велика вероятность, что у вас может быть кесарево сечение. Возможно, вы даже запланировали его заранее. Но даже если вы планируете естественные роды (что очень часто случается с близнецами), вы никогда не знаете, что может произойти. Всегда хорошо быть готовым. Ознакомьтесь с некоторыми из лучших советов по подготовке к кесареву сечению, которые мы собрали у наших поклонников на Facebook — которые были там, сделали это — чтобы подготовиться к своему БОЛЬШОМУ ДНЮ!


    Своевременно принимайте обезболивающие независимо от того, испытываете вы боль в это время или нет! Мне нравилось носить откидные штаны для йоги с развернутым верхом на животе для поддержки.

    Пейте много воды, ходите сразу после операции кесарева сечения (или как можно скорее). Это будет тяжело, но чем раньше вы начнете ходить, тем быстрее почувствуете себя лучше!


    Воспользуйтесь ночной детской. Ваше восстановление кесарева сечения очень важно, и есть много времени, чтобы отказаться от сна, как только вы заберете их домой !!


    Не позволяйте никому заставлять вас чувствовать себя плохо из-за медленного выздоровления. Кесарево сечение требует времени, чтобы зажить.Если вам неудобно что-то делать, то не делайте этого. Слушайте свое тело.


    Хотел бы я знать, что нужно НЕМЕДЛЕННО начать качать. Мое молоко вообще плохо прибывало… насос насос насос…. берите с собой инвалидную коляску, когда идете пешком. Отдохните и попросите пригласить массажиста, чтобы он поработал над опухолью.


    Пейте много Gatorade за несколько дней до кесарева сечения. Это поможет вам избежать головной боли в спине впоследствии. Это облегчит доступ к венам.


    Принимайте помощь, которую предлагают семья, медсестры, муж, друзья! Это позволит вам ходить и быстрее восстанавливаться. Все встанет на свои места раньше, чем вы думаете!


    Купите самые большие и самые впитывающие ночные прокладки, какие сможете найти, и положите их в свою больничную сумку. Моя больница предоставила прокладки, но они были слишком тонкими и даже не имели наклеек на спине (поэтому они часто двигались, пока я был в постели), а те, которые я привез с собой, были намного лучше! Выходит много крови и сгустков (да, даже после кесарева сечения), так что вы хотите впитать это.Имейте много и дома, потому что кровотечение еще будет продолжаться некоторое время. Мой полностью прекратился через 4 недели после родов, но он был самым тяжелым в первую неделю или около того.

    И прими эти лекарства до того, как они тебе понадобятся. Не будь героем! Мне пришлось поставить напоминание в телефоне, чтобы не отставать от расписания, чтобы не пропустить прием лекарств. Норко был моим лучшим другом первую неделю дома!


    Не делай слишком много слишком рано. Попросите о помощи, даже поднимая их. Если вы собираетесь кормить грудью, приобретите табурет для ног — это поможет при маточных спазмах.

    Носите трусики выше талии! Принесите помощь, чтобы поменять подгузники в первые дни (мой муж сменил первые 50 подгузников или около того). Скажите членам семьи, чтобы они были рядом с вами в течение дня, чтобы вы могли немного отдохнуть. Принимайте таблетки от боли ДО того, как она начнется. Если вы собираетесь кормить грудью, не слушайте тех, кто только отговаривает вас. Ты можешь это сделать!


    Отдыхайте как можно больше, пока вы находитесь в больнице. Если они предлагают взять ваших детей в ясли, пусть они.Не думайте, что вы бросаете своих детей, потому что, когда вы вернетесь домой, вы будете мало спать. Попробуйте ходить, как только вы получите все ясно от вашего врача, но не переусердствуйте. Мое первое кесарево сечение (одноплодный) Я так много раз ходил в отделение интенсивной терапии, чтобы показать ее, что застрял там и должен был ждать, пока кто-нибудь достанет инвалидное кресло и вернет меня в мою палату. Наконец, принимайте обезболивающие, даже если вы не чувствуете боли, потому что она может подкрасться к вам, и вы хотите быть впереди игры. У медсестер есть расписание, когда они могут предложить их вам.


    В больнице младенцы оставались в детской на ночь, чтобы я могла отдохнуть. Я заботился о них в течение дня, так что я мог получить рутину с ними. Это так весело! О, и возьмите блокнот, чтобы записывать, который час и сколько они съели, подгузники и все такое. Мне потребовалось несколько недель, чтобы отслеживать их без блокнота.


    Иди скорее! Ешьте тонны клетчатки и принимайте размягчитель стула.

    Я знаю, это может показаться странным, но не пользуйтесь соломинкой и избегайте газированных напитков — они могут способствовать скоплению газов.Мои газовые боли были хуже, чем боль от разреза.


    Остальные. Не поднимайте ничего тяжелее младенцев. Позвольте людям помочь вам. Я порвала швы во время первой беременности из-за того, что слишком много делала. На этот раз я успокоилась и несколько недель была просто мамой. Разрез зажил чудесно.


    (1) Встать и пойти; (2) не планируйте ничего, кроме небольших легких приемов пищи в первые 24 часа после; (3) принимать средство для смягчения стула; (4) принести шлепанцы; (5) использовать детскую; (6) принести номер консультанта по грудному вскармливанию, который может посетить вас в больнице, если вы планируете кормить грудью; (7) постарайтесь выстроиться в линию 1:1 взрослый и ребенок в течение первых нескольких недель, особенно ближе к вечеру и ранним вечером.

    Еще одно предложение по ходьбе: я не уверен, что у них будет время в отделении интенсивной терапии, но возьмите инвалидное кресло, когда пойдете к ним. Мне это подсказала медсестра. Я использовал его в качестве ходунков, и у меня было что-то на случай, если мне будет слишком больно, чтобы вернуться самостоятельно.


    Писать каждые 4 часа…даже ночью…(полный мочевой пузырь причинял мне боль изнутри). Возьмите с собой действительно мешковатые штаны и огромные шлепанцы… опухоль от кесарева сечения ОЧЕНЬ МНОГО. Я был как Шрек. Мой размер 7 футов стал 11! Не волнуйтесь, вы мочитесь к 2 неделям!


    Иди и купи дешевые бабушкины трусики с высокой талией.Все мои трусики с вырезом от бикини, казалось, лежали прямо на моем разрезе, и я не хотел, чтобы это произошло в течение нескольких недель после этого.

    Наверное, я хорошо справляюсь с болью, потому что мне не мешает вставать. Я принимала душ, кормила детей, одевала их, одевала. Мой муж принял душ со мной, чтобы убедиться, что я не упаду, и он вымыл мне спину / ноги. Я взял свои собственные принадлежности для душа. Заставляет вас чувствовать себя больше как дома.

    Перед днем ​​кесарева сечения поговорите о своих страхах со своим партнером.Убери их, чтобы лучше отдохнуть. Убедитесь, что ваш муж и вы знаете, где припарковаться и где вы регистрируетесь. Поговорите со своей семьей о чрезвычайных ситуациях и о том, что вам нужно!


    Для меня это было равнозначно тому, что я забыл нажать кнопку обезболивающего насоса после кесарева сечения. Я была так очарована близнецами в первые пару часов, эпидуральная анестезия прошла, и я ни разу не нажала на кнопку, так что боль просто ударила меня сразу, и они должны были прийти и сделать мне дополнительный укол, чтобы справиться. боль.Поговорите со своим врачом перед разделом, каждый человек справляется с болью по-разному.

    Сделайте массаж, как только вас выпишут из больницы (и почувствуйте себя готовым к этому), чтобы помочь высвободить всю жидкость, которая будет закачана в вас после операции. Будет много дискомфорта от отека и умеренного давления. В этом может помочь шведский массаж. У меня было 2 кесарева сечения (двойня и одиночка), и да, я лицензированный массажист. Удачи!


    Первые 5 дней были действительно тяжелыми и болезненными, но после этого я чувствовал себя хорошо.Я не принимал обезболивающих дома (после выписки из больницы) и через 10 дней чувствовал себя почти на 100%.


    Убедитесь, что в больнице вы отправляете своих детей в ясли на ночь. Вам понадобится восстановительный отдых. Это также помогает им освоить И грудь, и бутылочку, поэтому, когда вы выходите из больницы, каждый может помочь и покормить этих детей (очевидно, не обращайте внимания, если не на грудное вскармливание). Слушайте своих врачей, позаботьтесь об этом разрезе, и это будет здорово. Это более длительное восстановление, чем вагинальное, но мое кесарево было проще простого! Думай позитивно! Честно говоря, лучшая часть доставки — это ощущение, будто кто-то только что снял с твоего тела грузовик!! Аааааа, снова дышать!!!!


    Отправляйте малышей в ясли на ночь, чтобы вы могли немного отдохнуть!!!! Используйте ночной, дневной, в любое время питомник в любое время вы можете.У вас есть всего пара дней свободного времени, а вокруг вас будут профессионалы, которые помогут вам с малышами. Когда вы вернетесь домой, у вас просто не будет такой роскоши. У меня дома тоже был 3,5-летний ребенок, поэтому я использовала больницу как некоторое время для себя, чтобы я могла вылечиться, взять под контроль боль, провести время с близнецами один на один и подумать о себе. . И я не пожалел об этом ни секунды. А с детьми у меня все в порядке.

    Отдыхай как можно больше! Через неделю я разорвал разрез.
    Пока я был в больнице, я держал перед собой подушку. И был пакет со льдом. Не беспокойтесь о графиках сразу, потому что они не следуют сразу. Если вам нужно плакать, выпустите его. Позвольте людям помогать столько, сколько они хотят.


    Не заставляйте себя, не вставайте очень быстро. Приложите подушку к животу, если вам нужно кашлять или чихать. У меня был один естественный ребенок и одно кесарево сечение, и я нормально ходила примерно через 1,5 недели.

    Я мать-одиночка, у которой один близнец лежал в отделении интенсивной терапии после кесарева сечения, а другого я принесла домой.Я спросил своего врача о вождении, и он сказал, что пока я не езжу на лекарствах, отпускаемых по рецепту, я могу водить. Так что в итоге я начал принимать тайленол с кодеином только тогда, когда я действительно больше не мог этого выносить, обычно первым делом после того, как я возвращался с посещения сына в отделении интенсивной терапии, чтобы у меня было время, чтобы действие прошло, прежде чем вернуться к нему. .

    Лучший совет, который я могу дать, это принимать помощь почти от кого угодно в любое время, независимо от того, насколько незначительной кажется задача. Если кто-то предлагает что-то сделать, пусть делает.Если кто-то говорит что-то вроде «просто дайте мне знать, если вам нужна помощь», подготовьте список, чтобы сказать что-то вроде «теперь, когда вы упомянули об этом, не могли бы вы прийти сложить белье», «помыть посуду» или что-то еще в вашем списке.

    Чем больше вы сможете полежать в первые неделю или две, тем быстрее вы поправитесь. Сон — это единственное время, когда ваше тело выполняет восстановительную работу, поэтому вам нужно как можно больше, чтобы быстро исцелить этот кусочек в то время, когда вы меньше всего можете заснуть. Как бы вам ни хотелось вернуться к «нормальному», чем быстрее вы признаете, что «нормальное» ушло и начнете заботиться о себе, тем быстрее вы сможете снова стать мамой, которой всегда надеялись стать.Отдых Отдых Отдых!!


    Убедитесь, что вы подготовили своего мужа ко всему, что он собирается увидеть и сделать для вас! Мой муж увидел мои внутренности, и это его совершенно напугало. Он также должен был помочь мне сделать МНОГО после выздоровления. Он буквально должен был принять душ, причесать меня, помочь сходить в туалет (и все, что с этим связано) и некоторые другие вещи, которые, вероятно, не подходят для Facebook.


    Отдыхайте, покиньте больницу, когда почувствуете, что готовы. В больнице меня пытались проверить, а я едва мог ходить.. Конечно нет.


    Успокойтесь, не переусердствуйте, кесареву сечению нужно время, чтобы зажить. Но когда врач и медсестры говорят, что пора вставать и ходить, делайте это! Независимо от того, насколько медленно вы идете, ходьба помогает задержке жидкости, которая происходит после кесарева сечения. Будьте впереди своей боли! Медсестры могут не сказать вам, что пора принимать обезболивающие, возможно, вам придется спросить об этом. Не пропускайте обезболивающие дозы в первые несколько дней — если медсестры говорят каждые 4 часа, они не шутят!

    Статьи по теме – Советы по подготовке к кесареву сечению

    Почему я хотел бы подготовиться к кесареву сечению

    5 вещей, которые помогут вам успокоиться в связи с кесаревым сечением

    Мое нежное кесарево сечение, рождение близнецов

    Кесарево сечение при многоплодной беременности

    Реферат

    Запланированное кесарево сечение (ПЗ) не привело к значительному снижению или увеличению риска гибели плода или новорожденного или серьезных неонатальных осложнений при беременности двойней между 32 годами. 0/7 и 38 6/7 недель беременности, с первым близнецом в верхушечном предлежании.По мере того, как распространенность второго близнеца возрастает, экстренная родоразрешение необходимо для родов второго близнеца после вагинальных родов первого близнеца. Ожидание после 38 недель беременности по существу требует тщательного наблюдения за плодом и матерью, чтобы определить, могут ли эти беременности принести пользу для продления гестационного периода. Важно построить систему, в которой аварийный CD может быть выполнен в любое время. Кесарево сечение не меняется даже при многоплодной беременности. Каждый шаг после лапаротомии имеет несколько советов: (1) так как матка сильно наклонена вправо, визуализируйте ротацию матки.Во избежание образования толстых сосудов на боковой стенке матки выполняйте длительные У разрез в форме ножниц. 2) Убедитесь, что мембрана второго близнеца не разорвана до родов первого близнеца. (3) Проверьте предлежание второго близнеца до разрыва плодной оболочки этого плода. Второй близнец склонен менять представление. Если верхний сегмент матки защемляется и захватывает второго близнеца, без промедления выполняется вертикальный разрез матки. У женщин с многоплодной беременностью повышен риск послеродового кровотечения (ПРК).В основном ПРК вызывается атонией матки. Окситоцин следует приготовить до начала КД. Все кровотечения могут быть не распознаны в операционном поле. Не сбиться со сроками переливания крови.

    Ключевые слова: многоплодная беременность, многоплодная беременность, кесарево сечение, послеродовое кровотечение

    Выбор хирургической техники

    Показания к кесареву сечению при многоплодной беременности

    Беременность двойней связана с большей перинатальной смертностью, чем одноплодная беременность, из-за осложнений во время родов.Сообщалось о более высоких показателях неблагоприятных перинатальных исходов при беременности двойней в полном или почти доношенном сроке, если она родилась вагинальным путем (ВД), по сравнению с кесаревым сечением (КС). 1 Но не было четких доказательств различий между плановой ВД и КС в отношении материнской смертности или серьезной заболеваемости (отношение рисков [ОР] = 0,86, 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,67–1,11), и не было значимой разницы в отношении перинатальной или неонатальная смертность или серьезная неонатальная заболеваемость между плановой ВБ и КС (ОР = 1,15, 95% ДИ: 0.80–1,67). 2 Тем не менее, монохориальных, моноамниотических близнецов избегают ВД из-за беспокойства по поводу запутанной пуповины. В настоящее время, если оператор не имеет опыта родоразрешения через естественные родовые пути, КК выполняют даже при одноплодной беременности. Кроме того, тазово-вершинное предлежание может вызывать блокировку. Обычно это выполняется в запланированном CD, в котором первый близнец находится в невершинном предлежании. Хотя нет никаких доказательств того, что ДК плода в головном предлежании с массой тела менее 1500 г связана с каким-либо повышенным риском перинатальной смертности, плановая ДК рекомендуется для двойни с низкой массой тела при рождении и преждевременных родов до 34 недель беременности.Если первый близнец находится в верхушечном предлежании и плод весит не менее 1500   г или достигает срока гестации не менее 32 недель, низкая 5-минутная оценка по шкале Апгар встречалась реже при плановом КС. 3 При беременности двойней между 32 0/7 и 38 6/7 недель гестации, с первым близнецом в головчатом предлежании, запланированная ДК не приводила к значительному снижению или увеличению риска гибели плода или новорожденного или серьезной неонатальной заболеваемости по сравнению с запланированной ДК. 4 Показания CD приведены в .

    Таблица 1

    Показания к кесареву сечению при многоплодной беременности

    Хорионичность Монохориальная моноамниотическая двойня
    Гестационный возраст (WK) <32 <32
    презентация Первый двухместный в невертвекс презентации
    Оценочный вес плода (G) <1,500
    Наличие показаний к кесареву сечению при одноплодной беременности
    Нехватка кадров, материалов и информированных согласий

    Сроки запланированного родоразрешения

    Minakami et al. сообщили, что частота мертворождений и ранней неонатальной смерти постепенно снижалась до 37–38 недель беременности, а затем увеличивалась.Таким образом, ограничение предполагаемой даты родов от 37 до 38 недель может быть целесообразным при многоплодной беременности. 5 Люк сообщил, что в Соединенных Штатах самые низкие показатели внутриутробной смертности при беременности двойней также наблюдались на сроке от 36 до 37 недель беременности. 6 С другой стороны, было значительно больше новорожденных с респираторными расстройствами, у которых роды с БК были до 38 недель беременности, чем у тех, у которых были роды после 38 недель беременности. 7 В этой статье отмечается, что следует избегать БК до начала родов или до 38 недель беременности.По мере увеличения недель беременности риск преждевременных родов резко возрастает. Отношение шансов родов в течение 1 недели при многоплодной беременности по сравнению с одноплодной беременностью составило 5,9 (95% ДИ: 5,4–6,5) на 22-й неделе беременности и 13,7 (95% ДИ: 13,1–14,2) на 33-й неделе беременности. 8 Таким образом, прогрессирующие недели приводят к увеличению вероятности экстренной БК. Кроме того, у женщин, беременных с многоплодной беременностью, значительно чаще и тяжелее развиваются связанные с беременностью осложнения, такие как гипертензивное расстройство беременности, HELLP-синдром (гемолиз, повышение активности печеночных ферментов, низкий уровень тромбоцитов), кардиомиопатия, тромбозы и другие.Следовательно, при многоплодной беременности ожидание после 38 недель гестации по существу требует тщательного наблюдения за плодом и матерью, чтобы определить, могут ли эти беременности принести пользу для продления гестационного периода. Важно построить такую ​​систему, чтобы аварийный CD мог работать в любое время.

    Подробное объяснение

    Разрез миометрия — визуализация ротации матки и длинный U-образный разрез

    При многоплодной беременности матка сильно наклоняется вправо, чтобы уложить чрезмерно увеличенную матку в таз (праворотация).После паузы авторы разрезают миометрий, а затем также подтверждают круглую связку и центр матки. На боковой стенке матки расположено множество кровеносных сосудов, в том числе венозное сплетение шейки матки, что увеличивает риск повреждения мочеточника. ).

    Разрез миометрия с визуализацией ротации матки. (Воспроизведено с разрешения Танигаки С., Ивасита М. Многоплодная беременность. В: Hiramatsu Y, Konishi I, Sakuragi N, Takeda S, eds. «Освоение основных хирургических процедур» OGS NOW, No.3. Кесарево сечение (японское). Токио: медицинский взгляд; 2010: 56–63. Авторское право © Медикал Вью).

    В нижнем сегменте матки в большинстве случаев безопасно используется поперечный разрез. В тех случаях, когда внутренний зев матки открыт и матка прогрессирует, соответствующая линия разреза миометрия продвигается вверх. Высота пузырно-маточного резервуара может быть не соответствующей линии ( ). Если лоханка слишком глубокая и кажется трудно оперируемой, выполняют поперечный разрез без отслойки брюшины над пузырно-маточной сумкой.

    При многоплодной беременности во многих случаях плацента располагается у передней стенки и может привести к предлежанию плаценты. Много толстых кровеносных сосудов. Лигирование их рассматривается перед разрезом миометрия.

    Расширять рану миометрия рекомендуется с помощью ножниц, предварительно дотянувшись до мембраны. Вводим зажим Пеана между оболочкой и миометрием или подтягиваем миометрий пальцем без разрыва оболочки. Кроме того, в случае разрыва оболочки ножница не травмирует плод.Линия разреза выглядит так У –образный, близкий к В –образная, и длится дольше, чем одноплодная беременность. У Разрез миометрия в форме бейса предотвращает повреждение сосудистых сплетений боковой стенки матки. Затем переместите ножницы вперед к началу круглой связки ( ). Как только рана миометрия зашита, она, как ни странно, не выглядит искривленной. С помощью ножниц легко выполнить Дж — или л -образный разрез, а также позволяет избежать миомы матки и толстых сосудов.Нужно научиться правильно расширять рану с помощью пальца. Но в экстренных случаях пользоваться ножницами без обычной подготовки не рекомендуется.

    У Разрез миометрия в виде дуги ножницами и пинцетом Пеана вперед до начала круглой связки. (Воспроизведено с разрешения Танигаки С., Ивасита М. Многоплодная беременность. В: Hiramatsu Y, Konishi I, Sakuragi N, Takeda S, eds. Освоение основных хирургических процедур OGS NOW, No.3. Кесарево сечение (японский).Токио: медицинский взгляд; 2010: 56–63. Авторское право © Медикал Вью).

    Рождение первого близнеца. Действительно ли плод первый близнец?

    Второй близнец затрудняет доставку первого близнеца. Полезен более длинный разрез миометрия. Не разрывайте мембрану сразу после того, как мембрана станет видна. В случае многоплодной беременности оболочка, которая легко разрывается, может быть оболочкой второго близнеца. Если мембрана второго близнеца разорвалась до рождения первого близнеца, последующая операция затруднена.Поэтому у нас тоже пауза. Проверьте обоих близнецов и, если роды возможны, разрыв оболочки этого плода.

    Роды второго близнеца — проверьте предлежание и уход за захватом

    После рождения первого близнеца сохраните мембрану второго близнеца. Всегда существует риск того, что второй близнец изменит предлежание, и верхний сегмент матки сдавит и захватит второго близнеца.

    Сначала проверьте предлежание второго близнеца до разрыва оболочки этого плода.Если плод невертексный, произведите внутриматочную манипуляцию в предлежании на опоре. Удерживать головку плода трудно, а удерживать ножку легко, пальпируя пятку плода.

    Если в верхнем маточном сегменте может образоваться контракционное кольцо, без промедления выполняется вертикальный разрез на матке. Также рассматривается расслабление матки с помощью внутривенного введения от 50 до 100 мкг нитроглицерина. Поскольку действие нитроглицерина занимает 1 минуту, его готовят до начала операции, и необходимо принять раннее решение.

    Предупреждения

    Профилактика послеродового кровотечения

    У женщин с многоплодной беременностью повышен риск послеродового кровотечения (ПРК). Как показано в , причины ПРК при многоплодной беременности.

    Таблица 2

    Причины PPH в многобетальной беременности

    4
    3
    METRINE ATONY Гиперэкстение матки
    Усталость миометрии: длительное использование токолитического агента, включая сульфат магния к менеджеру преэклампа
    , расположенные в нижней части матки сегмент: огромный размер плаценты
    Задержка шва миометрия Задержка родов плаценты
    Высокий риск осложнений Высокий риск нарушения свертывания крови: GT, PIATD, HELLP-синдром, острая жировая болезнь печени

    В основном ПРК вызывается атонией матки.Внутривенное вливание или инъекция окситоцина проводится сразу после рождения второго близнеца. Так что окситоцин нужно готовить до начала КД. Срочное ручное удаление плаценты приводит к тому, что плацента остается, что может усилить кровотечение. После выхода плаценты подтверждается, что задняя стенка матки не имеет спаек. Затем матка вытягивается наружу из брюшной полости ( ). Обе маточные артерии пережаты брюшной стенкой, кровотечение из раны миометрия уменьшено.Кроме того, поскольку кровотечение не скапливается в ране, легко получить поле зрения и шов миометрия. Но важно тренировать шов миометрия во внутрибрюшном пространстве. Из-за того, что матка большая или вокруг нее имеются сильные спайки, матка не может выйти за пределы брюшной полости. При недостаточном гемостазе рекомендуется введение баллона и марли вместе с наложением швов. Техника наложения жгута для сдавления шейки матки и параметрия — простой и эффективный прием ( ).

    Матка рисуется снаружи брюшной стенки. (Воспроизведено с разрешения Танигаки С. Ивасита М. Многоплодная беременность. В: Hiramatsu Y, Konishi I, Sakuragi N, Takeda S, eds. Освоение основных хирургических процедур OGS NOW, No.3. Кесарево сечение (японский). Токио: Medical View, 2010: 56–63. Copyright © Medical View).

    Техника турникета. (Воспроизведено с разрешения доктора Синдзи Танигаки).

    Все кровотечения могут не распознаваться в операционном поле.Артериальное давление и частота сердечных сокращений или шоковый индекс (SI; частота сердечных сокращений/систолическое артериальное давление) могут не указывать на массивное кровотечение. Мы хотели бы предостеречь хирургов от потери сроков переливания крови.

    Риск экстренного кесарева сечения после вагинальных родов

    При вагинальных родах многоплодной беременности экстренная ДР необходима для рождения второй двойни после ВД первой двойни. Второй близнец не фиксируется в тазу после своевременного рождения первого близнеца, тогда может возникнуть нисходящая пуповина, мальротация и аномальное предлежание.Кроме того, могут быть вызваны устойчивая брадикардия и отслойка плаценты при внезапном сокращении матки. По данным литературы, 9,45% второго близнеца была выполнена экстренная ДК после ВД первого близнеца. 9 Риск второго близнеца, выполненного экстренной ДК после ВД первого близнеца, то есть вертексного предлежания, составляет примерно 7%. Но вершинно-невершинное представление становится выше примерно на 23% в отношении риска. 10 Распространенность (низкая 5-минутная оценка по шкале Апгар, респираторная терапия и судороги) возрастает у второго близнеца, если была выполнена экстренная ДК. 9

    Плановое кесарево сечение при беременности двойней

    Мы включили два испытания, в которых сравнивали плановое кесарево сечение и запланированные вагинальные роды при беременности двойней.

    Большинство данных, включенных в обзор, были получены из многоцентрового исследования, в котором 2804 женщины были рандомизированы в 106 центрах в 25 странах. Во всех центрах имелось оборудование для экстренного кесарева сечения и имелся анестезиологический, акушерский и сестринский персонал, доступный в больнице во время плановых вагинальных родов.Во втором испытании, проведенном в Израиле, были рандомизированы 60 женщин. Мы оценили риск систематической ошибки как низкий для всех категорий, кроме эффективности ( высокая ) и систематической ошибки оценки результатов ( неясно ).

    Не было четких доказательств различий между женщинами, рандомизированными для планового кесарева сечения или плановых вагинальных родов, по материнской смертности или серьезной заболеваемости (отношение рисков (ОР) 0,86, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,67–1,11; 2844 женщины; два исследования ; доказательства среднего качества ).Не было существенной разницы между группами в отношении перинатальной или неонатальной смертности или тяжелой неонатальной заболеваемости (ОР 1,15, 95% ДИ от 0,80 до 1,67; данные для 5565 детей, одно исследование, доказательств среднего качества ). Ни в одном исследовании не сообщалось о детской инвалидности.

    Что касается вторичных исходов, то не было четких доказательств различий между группами по перинатальной или неонатальной смертности (ОР 1,41, 95% ДИ от 0,76 до 2,62; 5685 детей; два исследования, доказательства среднего качества ), тяжелой неонатальной заболеваемости (ОР 1.03, 95% ДИ от 0,65 до 1,64; 5644 младенца; два исследования, доказательства среднего качества ) или любые другие исходы для новорожденных.

    В обоих исследованиях сообщалось о числе женщин, перенесших кесарево сечение. Большинство женщин в группе планового кесарева сечения получали лечение в соответствии с планом (90,9% было выполнено кесарево сечение), тогда как в группе плановых вагинальных родов 42,9% было проведено кесарево сечение по крайней мере для одной близнеца. по материнской смертности; ни о каких событиях не сообщалось в одном испытании и о двух случаях смерти (по одному в каждой группе) в другом.Не было существенных различий между группами по серьезной материнской заболеваемости в целом (ОР 0,86, 95% ДИ от 0,67 до 1,11; 2844 женщины; два исследования) или по различным типам краткосрочной заболеваемости. Не было выявлено существенных различий между группами в отношении отказа от грудного вскармливания (ОР 1,14, 95% ДИ от 0,95 до 1,38; 2570 женщин, одно исследование; доказательств среднего качества ) или числа женщин с баллами выше 12 по Эдинбургской шкале послеродовой депрессии. (ОР 0,95, 95% ДИ от 0,78 до 1,14; 2570 женщин, одно исследование; доказательств среднего качества ).

    Не исключайте вагинальные роды у близнецов, говорится в исследовании – WebMD

    Серена Гордон

    HealthDay Reporter так же безопасно, как запланированное кесарево сечение, говорится в новом исследовании.

    Исследование показало, что в руках опытного акушера нет различий в серьезных неблагоприятных событиях для младенцев или их матерей.

    «Исследования показали, что, возможно, кесарево сечение является лучшим способом, но нет никаких доказательств в пользу перехода на кесарево сечение.Возможно, считается, что это лучше для ребенка», — объяснил ведущий автор исследования, доктор Джон Барретт, руководитель отдела материнско-плодовой медицины Центра медицинских наук Саннибрук в Торонто, Канада. в Соединенных Штатах, по данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США.Число двойных беременностей резко возросло с 1980-х и 1990-х годов из-за вспомогательных репродуктивных технологий. исследование, опубликованное в окт.3 выпуск Медицинского журнала Новой Англии . И Барретт сказал, что «маятник слишком далеко качнулся в сторону кесарева сечения, и теперь у нас может не хватить квалифицированных специалистов для более сложных вагинальных родов».

    Чтобы выяснить, дает ли кесарево сечение какие-либо преимущества перед плановыми вагинальными родами, Барретт и его коллеги набрали около 2800 беременных женщин из 25 стран. Все были между 32 неделями и 38 неделями 6 дней беременности.

    Плановое родоразрешение планировалось между 37 неделями 5 дней и 38 неделями 6 дней беременности.По оценкам, дети имели здоровый вес для своего гестационного возраста, а первый близнец находился в положении головой вниз, что облегчало роды.

    Около половины женщин должны были рожать естественным путем, а другой половине было назначено кесарево сечение. Согласно исследованию, за женщинами и младенцами наблюдали в течение 28 дней после рождения, чтобы отслеживать серьезные неблагоприятные исходы, такие как смерть или серьезные проблемы с ребенком, включая повреждение спинного мозга или признаки проблем с легкими.Исследователи также искали серьезные побочные эффекты у матерей.

    Частота кесарева сечения в группе планового кесарева сечения составила 91 процент. (Некоторые женщины не завершили исследование.) Среди женщин, включенных в группу плановых вагинальных родов, 56,2% родили обоих близнецов вагинально, а 4,2% родили комбинированным путем вагинально-кесарево сечение. Согласно отчету, сорок процентов тех, кто планировал вагинальные роды, в конечном итоге сделали кесарево сечение.

    Авторы исследования отметили, что разницы в частоте серьезных неблагоприятных исходов у младенцев или матерей между двумя группами отмечено не было.

    Автор сопроводительной передовой статьи журнала сказал, что будущие матери должны быть успокоены результатами. «Это исследование показало, что план кесарева сечения или вагинального родоразрешения даст примерно одинаковый результат. Это хорошее исследование, которое должно убедить женщин, желающих вагинальных родов, и их акушеров в том, что это разумный и безопасный вариант», — сказал доктор Майкл Грин. , заведующий отделением акушерства Массачусетской больницы общего профиля в Бостоне.

    Однако Грин не считает, что это исследование приведет к изменению клинической практики, по крайней мере, не в Соединенных Штатах.

    «Акушеры в США все чаще и чаще прибегают к кесареву сечению при обстоятельствах, которые они считают опасными для плода», — объяснил Грин. Он добавил, что роды в тазовом предлежании, когда ребенка кладут либо ягодицами, либо ногами вперед, а не головой вперед, практически исчезли при рождении одиночных детей.

    «Почти половина беременностей в этом исследовании так или иначе закончилась кесаревым сечением. Предположительно, существовал неоправданный риск, связанный с вагинальными родами близнецов.Врачи должны руководствоваться здравым смыслом», — отметил Грин.

    Барретт и Грин сказали, что женщинам, вынашивающим близнецов, которые хотят родить естественным путем, необходимо убедиться, что их акушер имеет опыт родов через естественные родовые пути.

    «Осознайте, что у вас выбора и найдите центр или акушера, который готов [уважить] ваш выбор. Если они не могут предложить вагинальные роды в своей больнице, они должны направить вас в центр, который может это сделать, а не просто направить вас на кесарево сечение», — сказал Барретт.

    Риск разрыва матки при вагинальных родах после кесарева сечения при беременности близнецами

    История вопроса . Женщины, перенесшие кесарево сечение в анамнезе, могут попытаться повторить вагинальные роды или повторить кесарево сечение. Вагинальные роды после кесарева сечения сопряжены с повышенным риском разрыва матки, определяемого как нарушение всех слоев матки, что приводит к заболеваемости или смертности матери и плода. Неясно, как соотносится риск разрыва матки у пациенток с беременностью близнецами, которые подвергаются различным методам родоразрешения. Цель . Цель этого систематического обзора — определить, существует ли повышенный риск разрыва матки у пациенток с двойней, пытающихся родить через естественные родовые пути после кесарева сечения (VBAC), по сравнению с запланированным повторным кесаревым сечением (PRCD). Дизайн исследования . Проводился систематический поиск в PubMed, Кокрановской библиотеке и CINAHL. Приемлемыми исследованиями были проспективные и ретроспективные исследования, в которых оценивалась частота разрыва матки при беременности близнецами при попытках VBAC или PRCD.Данные из этих исследований извлекались вручную, и количество событий в каждой группе использовалось для расчета отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ). Результаты . Было включено 4 ретроспективных исследования с 7699 участниками, 2305 из которых пытались выполнить VBAC, а 5394 — PRCD. Абсолютный риск разрыва матки в группах VBAC и PRCD составил 0,87% и 0,09% соответственно. Частота разрывов матки была значительно выше в группе VBAC, чем в группе PRCD (ОШ: 9.43; ДИ: 3,54–25,17). Заключение . Хотя VBAC связан с более высокой частотой разрывов матки при многоплодной беременности по сравнению с PRCD, абсолютный риск разрыва матки низок в обеих группах. В зависимости от индивидуальных факторов риска вагинальные роды могут быть предложены в качестве безопасного варианта женщинам с многоплодной беременностью и кесаревым сечением в анамнезе.

    1. Введение

    Частота кесарева сечения в Соединенных Штатах значительно увеличилась с 5,5% в 1970 году до 31.9% в 2016 г. [1]. Точно так же национальный показатель рождения близнецов увеличился на 79% с 1980 по 2016 год (с 18,9 до 33,9 на 1000) [2]. В результате акушеры сталкиваются с большим количеством пациенток как с беременностью двойней, так и с кесаревым сечением в анамнезе. Многоплодная беременность (97–98% из них двойней) сопряжена с двукратным риском материнской смертности и большим количеством осложнений, включая эклампсию, послеродовое кровотечение и преждевременные роды [3–5]. Женщины, перенесшие кесарево сечение в анамнезе, имеют более высокий риск плацентарных проблем и в два раза более высокий риск материнской заболеваемости, которая прогрессивно увеличивается по мере увеличения количества предыдущих кесаревых сечений [6–10].

    Женщины, перенесшие кесарево сечение в анамнезе, могут сделать попытку естественных родов после кесарева сечения (VBAC) или плановое повторное кесарево сечение (PRCD) при последующей беременности [11]. В целом, 73,6% попыток VBAC приводят к успешным вагинальным родам [12]. Вероятность достижения VBAC варьируется в зависимости от демографических и акушерских характеристик. Факторы риска неэффективности VBAC включают возраст матери ≥35 лет, индекс массы тела матери ≥30, массу тела при рождении >4000 г и гестационный возраст >40 недель на момент родов [12–16].Имеющиеся данные также показывают, что индукция родов или стимуляция родов окситоцином снижает вероятность успешной VBAC по сравнению со спонтанными родами без стимуляции [12]. По сравнению с PRCD попытки VBAC имеют более высокую частоту эндометрита, респираторного дистресс-синдрома и разрыва матки, но более низкую частоту гистерэктомии и раневых осложнений, более короткие периоды восстановления и меньшую кровопотерю [11, 17-19].

    Разрыв матки определяется как полное разрушение всех слоев матки, включая серозную оболочку, что приводит к изменению состояния матери или плода [20].Частота разрыва матки составляет 0,4–0,7% у пациенток, пытающихся выполнить VBAC, но этот риск выше при увеличении материнского и гестационного возраста и индукции окситоцином [21–25]. Осложнения разрыва матки у плода включают гипоксически-ишемическую энцефалопатию, нарушение двигательного развития и смерть, а у матери — послеродовое кровотечение, гистерэктомию, повреждение мочеполовой системы и смерть [21, 22, 24, 26]. Очевидно, что разрыв матки, хотя и встречается редко, сопряжен с высоким риском заболеваемости и смертности матери и плода.Различные исследования показали нулевую и положительную связь между попытками VBAC при многоплодной беременности и риском разрыва матки по сравнению с PRCD [27–34]. В связи с этим противоречием в литературе возникает необходимость в систематическом обзоре. Этот систематический обзор направлен на определение риска разрыва матки при попытках VBAC по сравнению с PRCD у пациенток с многоплодной беременностью. Результаты этого исследования помогут в принятии клинических решений при рекомендации пациенткам с кесаревым сечением в анамнезе рожать близнецов через естественные родовые пути, а не через плановое кесарево сечение.

    2. Методы

    Текущий систематический обзор был проведен в соответствии с рекомендациями по предпочтительным элементам отчетности для систематических обзоров и метаанализа (PRISMA). Был проведен систематический ручной поиск основных баз данных в PubMed, Кокрановской библиотеке и CINAHL для выявления всех проспективных обсервационных исследований и ретроспективных когортных исследований, сравнивающих попытку VBAC и PRCD при беременности двойней. Поиск был завершен с самого начала до сентября 2018 года без каких-либо языковых ограничений.Формулировка PICO (пациент, вмешательство, компаратор и результат) использовалась для поиска литературы. Условия поиска были связаны с интересующей популяцией (женщины с двойной беременностью и предыдущим кесаревым сечением), вмешательством (попытка VBAC), компаратором (PRCD) и исходом (разрыв матки). Были использованы следующие ключевые слова: близнецы, пробные роды, вагинальные роды после кесарева сечения, предыдущее кесарево сечение и повторное кесарево сечение. Ссылки на включенные исследования и предыдущие обзоры по той же теме также были проверены для выявления дополнительных релевантных статей.Для отбора окончательных исследований использовался поэтапный подход.

    Все записи были проверены вручную по заголовку и реферату, чтобы убедиться, что они соответствуют популяции, воздействию и результатам этого исследования. Исследования, которые были потенциальными кандидатами, дополнительно оценивались с использованием критериев включения и исключения. Исследование было включено, если оно было проспективным или ретроспективным, рассматривало женщин с двойной беременностью и предыдущим кесаревым сечением, сравнивало попытку VBAC и PRCD и оценивало разрыв матки.Исследования исключались, если они представляли собой обзоры, комментарии или отчеты о клинических случаях, написанные не на английском языке, не сообщали ни о каких случаях разрыва матки ни в одной из групп или сообщали о расхождении матки. Наконец, качество потенциальных исследований оценивалось с использованием шкалы Ньюкасла-Оттавы (NOS). Исследования были включены, если они получили удовлетворительную или хорошую оценку, но были исключены, если они получили плохую оценку (определяемую как 0–1 звездочка в области выбора, 0 звездочек в области совместимости или 0–1 звездочка в области воздействия/результата). домен).Клинически значимые данные были извлечены в отношении года исследования, дизайна исследования и периода исследования, одно- и многоцентрового исследования, общего количества участников, количества участников в каждой группе и количества явлений в каждой группе. Поскольку результат не был представлен в каждой группе, сумма событий в исследованиях использовалась для расчета отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ).

    3. Результаты

    Всего было просмотрено 712 записей и оценено 19 полнотекстовых статей.15 исследований были исключены на основании критериев исключения. 4 исследования были сочтены потенциально подходящими, и ни одно из них не было признано некачественным (рис. 1).


    Всего в систематический обзор было включено 4 ретроспективных исследования, проведенных в США и опубликованных в период с 1996 по 2006 год [31–34]. В 3 исследованиях были собраны данные из нескольких медицинских центров [32–34], а в 1 исследовании были получены данные из одной больницы [31]. В совокупности исследования выявили 7699 женщин с двойней и кесаревым сечением в анамнезе.Из них 2305 предприняли попытку VBAC и 5394 — PRCD (таблица 1).


    9015

    Дизайн исследования Дизайн Один центр или многоцентрированный Количество пациентов Количество VBAC Количество PRCD




    Miller et al., 1996 Retrospect 1985-1994 Одноместный Центр 210 92 118 118
    Cahill et al., 2005 Retrospect 1996-2000 Multicenter 522 177 397
    Retrospect 909-2002 Multicenter 412 186 296
    Ford et al., 2006 Retrossuck 1993-2002 Multicenter 6555
    7699 2305 5394 5394 5394

    Частота разрывов матки колебалась от 0% до 1.69% (табл. 2). Из 4 исследований в 3 не было обнаружено существенной разницы в частоте разрывов матки между группами [31–33], в то время как в самом крупном исследовании сообщалось о повышении частоты разрывов матки при попытках VBAC [34].


    95% CI   [32] 3 3 3 3 3 [33] 3 904etal [34]

    0

    Исследование VBAC Prime PRCD или 95% CI
    События Всего процентов События Общее количество процентов

    Миллер и др.[31] 0 92 0 2 118 1,69
    2 177 1.13 0 345 0
    2 186 1,08 0 226 0
    16 1850 0.86 3 4705 0,06
    9 2305 9 0.87 5 5394 0,09 9.43, [3.54-25.17]






    4. Обсуждение

    Систематический обзор опубликованных исследований показал, что риск разрыва матки значительно выше у женщин с двойней, которые пытаются использовать VBAC, в отличие от PRCD.Однако абсолютный риск разрыва матки низок в обеих группах, о чем свидетельствует низкий процент разрывов матки (таблица 2) и тот факт, что 3 из 4 исследований содержали группу с 0 случаями разрыва матки [31–33]. . Примечательно, что в исследовании с самой большой популяцией пациентов сообщалось о случаях разрыва матки в обеих группах и продемонстрирован значительно больший риск разрыва матки в группе VBAC [34]. Между тем, другие 3 исследования не обнаружили существенной разницы в частоте разрывов матки между группами [31–33].Тем не менее, это исследование показывает, что выбор PRCD снижает, но не устраняет небольшой риск разрыва матки.

    5. Заключение

    В этом обзоре установлено, что женщины с беременностью двойней и кесаревым сечением в анамнезе подвержены более высокому риску разрыва матки при вагинальных родах по сравнению с повторным кесаревым сечением. Эта информация должна быть предоставлена ​​во время пренатального консультирования, чтобы помочь принять клиническое решение. Несмотря на это, клиницисты должны быть осторожны, чтобы не сформировать общее представление о высоком риске ВБАК при многоплодной беременности.Клиницисты должны учитывать, что повышенный риск разрыва матки является статистически значимым, но не обязательно клинически значимым. Клиницистам следует обсудить со своими пациентками возможность проведения VBAC, особенно если у пациентки отсутствуют дополнительные факторы риска, увеличивающие частоту разрывов матки.

    Поскольку данные для этого систематического обзора были получены из многоцентровых исследований, результаты могут быть обобщены для широкой популяции пациентов. Тем не менее, это исследование имеет некоторые присущие ограничения.Во-первых, существует возможность систематической ошибки отбора, поскольку использовались ретроспективные исследования. Во-вторых, в этом исследовании не учитывалось количество предыдущих кесаревых сечений или родов через естественные родовые пути, поэтому результаты не могут быть подтверждены для женщин с несколькими кесаревыми сечениями в анамнезе или без предыдущих родов через естественные родовые пути. Наконец, это исследование было сосредоточено на риске разрыва матки и не рассматривало другие неблагоприятные исходы для матери и плода, такие как кровотечение или инфекция, которые могут изменить соотношение риска и пользы в каждой ситуации.

    В заключение, хотя относительный риск разрыва матки выше при попытках ВБАК, абсолютный риск низок, поэтому ВБАК можно считать безопасным и эффективным вариантом для многих женщин с двойней. Необходимо использовать индивидуальный подход для учета других факторов риска, таких как материнский и гестационный возраст, которые могут повлиять на исход родов. Клиницисты также должны учитывать и обсуждать риски для матери и плода, помимо разрыва матки, при определении наиболее безопасного метода родоразрешения для пациентки.Таким образом, вариант VBAC может быть безопасно предложен женщинам с многоплодной беременностью и кесаревым сечением в анамнезе в зависимости от их дополнительных факторов риска.

    Доступность данных

    Данные, использованные для поддержки результатов этого исследования, включены в статью.

    Раскрытие информации

    Эта рукопись была представлена ​​в Dominican Scholar как часть образовательных требований для программы MSPAS, и доступ к ней можно получить по следующей ссылке: https://scholar.dominican.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1009&context=thisician-assistant-studies-student-articles.

    Конфликт интересов

    Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов в связи с публикацией этой статьи.

    Пилотный проект по сокращению числа кесаревых сечений, проверенный трудными родами близнеца: прививки

    Доктор Рут Левеск (справа) передает Шону Макдугаллу его новорожденного сына Брэди в больнице Саут-Шор в Уэймуте, штат Массачусетс.Рождение второго близнеца, Брайса, было намного сложнее, чем у Брейди. По словам акушеров, хорошая коммуникация между медицинской бригадой и родителями имела решающее значение для безопасного предотвращения кесарева сечения. Джесси Коста/WBUR скрыть заголовок

    переключить заголовок Джесси Коста/WBUR

    Др.Рут Левеск (справа) передает Шону Макдугаллу его новорожденного сына Брэди в больнице Саут-Шор в Уэймуте, штат Массачусетс. Рождение второго близнеца, Брайса, было намного сложнее, чем у Брейди. По словам акушеров, хорошая коммуникация между медицинской бригадой и родителями имела решающее значение для безопасного предотвращения кесарева сечения.

    Джесси Коста/WBUR

    Крошечная кисть и предплечье выскользнули слишком рано. Дети не рождаются плечом вперед. Доктор Терри Марино, акушер из Бостона, специализирующийся на родах с высоким риском, спрятала его обратно в мать мальчика.

    «Он пытался пожать мне руку, а я говорила: «Я не хочу этого — верни руку туда», — говорил позже Марино, ведь 5 фунтов и 1 унция ребенка лежали и плакали под нагревательная лампа.

    Это история о том, как этот ребенок, Брайс МакДугалл, однажды прошлым летом испытал усилия более дюжины медицинских работников в больнице Саут-Шор в Уэймуте, штат Массачусетс.

    Рождение Брайса также стало испытанием нового метода сокращения кесарева сечения, который был разработан в докторе Дж.Лаборатории Ариадны Атула Гаванде, «совместный центр инноваций в системах здравоохранения» в больнице Brigham and Women’s Hospital и Гарвардском университете имени Т.Х. Школа общественного здравоохранения Чана в Бостоне.

    История начинается до рождения Брайса, в последний день августа около 9:30 утра.

    Мелиса МакДугалл только что зарегистрировалась в Южном Берегу после планового УЗИ. Она на 36-й неделе, беременна мальчиками-близнецами. Врачи предупредили Мелису, что ее плацента долго не продержится.Она лежит в постели, светлые волосы собраны в аккуратный пучок, макияж еще свежий, она заказывает бутерброд, когда приходит ее постоянный акушер.

    «Как дела?» — спрашивает доктор Рут Левеск, вбегая в комнату и хлопая в ладоши. «У тебя сегодня будут дети! Ты взволнован?»

    Первый из близнецов — Брейди — лежит головой вниз и готов к нормальным вагинальным родам. Но его брат, Брайс, расположен горизонтально в верхней части матки Мелисы.

    Это одна из причин, по которой Мелисса является кандидатом на кесарево сечение.Младенцы не выходят боком. И есть еще одна причина, по которой большинство врачей никогда не рассматривали бы вагинальные роды в случае Мелисы, говорит Левеск. Четыре года назад она родила сестру близнецов с помощью кесарева сечения.

    «У Мелисы есть шрам на матке, — объясняет Левеск, — поэтому существует риск разрыва матки — очень редко, но всегда есть вероятность».

    И эта вероятность может быть выше для Мелисы , потому что ей 37 лет и у нее близнецы. Но Макдугаллы надеются на вагинальные роды обоих мальчиков.

    «Я просто чувствую, что так лучше для детей — лучше для младенцев», — говорит Мелиса.

    Как появился проект «Командные роды»

    Многим мамам лучше избегать кесарева сечения. При кесаревом сечении более длительный период восстановления, больший риск инфекции и связь с травмами и смертью. И большинство из них не являются необходимыми с медицинской точки зрения, говорит доктор Нил Шах, который руководит Инициативой принятия решений о доставке в лабораториях Ариадны.

    Низкотехнологичная, но очень коммуникативная доска в родильном зале гарантировала, что все члены родильного дома будут осведомлены о процедурах и предпочтениях во время родов. Джесси Коста/WBUR скрыть заголовок

    переключить заголовок Джесси Коста/WBUR

    Низкотехнологичная, но очень коммуникативная доска в родильном зале гарантировала, что все члены родовспоможения были осведомлены о процедурах и предпочтениях во время родов.

    Джесси Коста/WBUR

    «Мы совершенно уверены, что, если посмотреть на всю страну, множества — если не большинства — кесаревых сечений, вероятно, можно избежать», — говорит Шах.

    Эти кесаревые сечения, которых можно избежать, находятся в центре внимания проекта Team Birth Project, разработанного Шахом при участии примерно 50 врачей, медсестер, акушерок, доул, специалистов в области общественного здравоохранения и защитников прав потребителей, которые сосредоточены на родах. Больница Южного Берега является одним из пилотных объектов проекта.

    Описывая сотрудничество, Шах начинает с признания: роды сложны. У вас есть два пациента — мать и ребенок — и специальная, часто меняющаяся команда, которая как минимум включает маму, медсестру и врача.

    «Итак, у вас есть три человека, которые должны собраться вместе и стать очень эффективной командой за очень короткий период времени, в один из самых важных моментов в жизни человека», — говорит Шах.

    И эта команда должна показать себя с лучшей стороны во время непредсказуемого события: труда.

    Шах говорит, что врачи и медсестры обычно согласны в трех вещах: когда у матери активные роды; когда мама точно может попробовать роды через естественные родовые пути; и когда она должна иметь кесарево сечение.

    «А еще есть огромная серая зона», — говорит Шах. «И на самом деле, все, что касается проекта Team Birth Project, — это поиск решений для серых».

    Чтобы избежать ненужных кесаревых сечений, когда непонятно, что делать, эта больница совместно с проектом «Ариадна» изменила подход к родам от начала до конца.

    Во-первых, женщин не принимают до тех пор, пока у них не начались активные роды. Во-вторых, предпочтения мамы — например, хочет ли она эпидуральной анестезии или хочет ли она иметь «телесный контакт» с ребенком сразу после рождения — помогают направлять членов родильного дома. Члены команды наносят план родов, включая предпочтения мамы и указания медицинской бригады, на доске, такой же, как та, что в комнате Мелисы.

    При рождении Брайса и Брейди МакДугалла часто используется белая стираемая доска для планирования.

    В графе «команда» доктор Левеск и дипломированная медсестра Пэтти Ньюбитт пишут свои имена. Мелиса и Шон МакДугалл также указаны как равноправные партнеры. Имена других членов семьи или медсестер могут добавляться и стираться по мере продвижения родов. Идея Шаха состоит в том, что эта команда будет регулярно «собираться» на протяжении родов, чтобы обсудить развивающийся план родов.

    Сам план родов разделен на три отдельных элемента на доске: материнский (мать), плодный (ребенок) и прогресс (с точки зрения хода родов).Маме с высоким кровяным давлением может потребоваться особое внимание — и это будет отмечено на доске — но у нее все еще могут быть нормальные роды и роды через естественные родовые пути.

    Хорошее общение имеет ключевое значение

    Доктор Ким Девер, заведующая отделением акушерства и гинекологии в South Shore, выделяет раздел доски под названием «Следующая оценка».

    Эта категория включена в таблицу, говорит Девер, «потому что одна из вещей, которые я часто слышал от пациентов, заключалась в том, что они не знали, что произойдет дальше.Теперь они знают».

    Расспросить маму — и пару — об их предпочтениях относительно родов тоже очень важно, говорит Левеск.

    «Это заставляет нас остановиться и все обдумать вместе с пациенткой, — объясняет она. «Это заставляет нас вербализовать наш мыслительный процесс, что, я думаю, хорошо».

    Потребовалась большая команда, включая родителей, в больнице Саут-Шор, чтобы родить этого ребенка, Брайс Макдугалл. Джесси Коста/WBUR скрыть заголовок

    переключить заголовок Джесси Коста/WBUR

    Потребовалась большая команда, включая родителей, в больнице Южного Берега, чтобы родить этого ребенка, Брайс МакДугалл.

    Джесси Коста/WBUR

    Шон МакДугалл проходит через комнату, чтобы поближе рассмотреть доску.

    «Честно говоря, это похоже на здравый смысл», — говорит он. «Я всегда думал, что у медсестер должно быть что-то подобное, но вывесить его там, где мама и папа могут это увидеть — я думаю, это довольно круто».

    Когда план Мелисы Макдугалл готов, все усаживаются поудобнее и ждут. Примерно через четыре часа Мелиса еще не чувствует схваток.Левеск разрывает водяной мешок вокруг Брейди.

    «Выглядит красиво и ясно», — сообщает Левеск. «Привет, приятель, давай потусим с нами», — говорит она малышу, щекоча ему голову.

    «Итак, у вас будет течь жидкость, пока не начнут течь дети», — объясняет доктор Мелисе. «Всякий раз, когда вы начинаете чувствовать себя некомфортно, мы делаем вам эпидуральную анестезию».

    Левеск подходит к доске и добавляет новости: Мелиса раскрыта на 4 сантиметра; воды отошли в 13:26; следующее обследование будет после эпидуральной анестезии.

    Медицинская бригада заранее настояла на том, чтобы Мелиса согласилась на обезболивание ниже пояса, если она хочет родить Брайса — второго близнеца — вагинально. Мелисса согласилась. Акушерам, возможно, придется повернуть ребенка в ее матке, найти ножку и вытащить Брайс, причинив боль большинству женщин, которую не потерпят.

    Один из тех докторов — Марино — заглядывает в комнату и машет рукой.

    «Просто пришел поздороваться», — говорит Марино, у которого больше опыта, чем у большинства акушеров, в принятии родов в таком положении, как Брайс.Наряду с Левеском Марино регулярно встречался с Мелисой во время визитов в офис.

    Шон МакДугалл спрашивает врачей, не хотят ли они сфотографироваться с его женой.

    «Можем корчить рожицы?» — спрашивает Левеск.

    «Я хочу, чтобы ты это сделал», — говорит Шон. «Вы, ребята, как ее самые любимые люди на планете».

    По прошествии нескольких часов происходит смена смены, и дипломированная медсестра Барбара Фатеми присоединяется к команде Макдугалла. Она регулярно проверяет уровень боли Мелисы, чтобы определить, когда она будет готова к эпидуральной анестезии.

    Мелиса говорит, что почти ничего не чувствует, но добавляет, что хорошо переносит боль. Шон говорит Фатеми, что видит напряжение на лице своей жены. Фатеми действует в соответствии с оценкой Шона и вызывает анестезиолога для подготовки к эпидуральной анестезии, что, как позже говорит Шон, усиливает его ощущение того, что они — команда.

    Вскоре прибывает Левеск для обещанной «следующей оценки». У Мелиссы раскрытие на 10 сантиметров, и она готова к родам, но она должна продержаться, пока медсестры не доставят ее в операционную.

    Левеск по-прежнему будет пытаться родить обоих детей вагинально, объясняет она, но в операционной Мелиса окажется в нужном месте, если Брайс не изменит свое положение внутри матки, и доктору нужно сделать последнюю минуту. кесарево.

    «Увидимся через несколько минут. Без меня не надо толкаться, хорошо?» — говорит Левеск через плечо, направляясь в операционную для подготовки.

    — Я попробую, — слабо говорит Мелиса. Через минуту медсестры катят ее по коридору вслед за Левеском.

    Почти пять лет назад две женщины, которых привезли в операционные этой больницы во время родов, умерли после кесарева сечения. Хотя государственные следователи не нашли доказательств некачественной помощи, Девер говорит, что больница тщательно все проверила.

    «Когда с вами случается что-то подобное, это ускоряет ваши усилия», — говорит она. «Экспоненциально.»

    Теперь, по словам Девер, она видит возможность через проект «Командное рождение» смоделировать изменения, которые могли бы помочь женщинам повсюду.

    «Я бы хотела, чтобы женщины во всем мире могли прийти и родить здорового ребенка, — говорит она. «Вот почему я это делаю».

    «Они не дрогнули»

    Девер вот-вот увидит, как малютка Брайс МакДугалл доводит ее пилотное исследование проекта «Рождение в команде» до новых пределов. Однако сначала Мелиса должна доставить Брейди, брата Брайса. Даже его рождение, которое должно было быть более легким, оказалось труднее, чем предполагалось.

    Согнувшись почти пополам, с покрасневшим от свеклы лицом, Мелиса напрягается в течение пяти толчков.Ее рвет, затем она возвращается к родам. И вдруг вот он.

    «Боже мой, Брейди, о, Брейди», — вопит Шон. Он следует за медсестрой, держащей сына у обогревателя.

    Марино занимает место Шона рядом с Левеском, который залез внутрь Мелисы, чтобы достать следующего близнеца. Задача Левеска — схватить Брайса за ноги и вывести его. Но все ощущается пальцами, а не пальцами ног.

    « Это рука», бормочет она. — Это тоже рука.

    Марино проводит ультразвуком по животу Мелисы, надеясь, что сканирование покажет ногу.Но ноги Брайса вне поля зрения и вне досягаемости.

    У Марино больше опыта, чем у большинства акушеров с поперечно расположенными младенцами, и эта процедура, известная как экстракция тазового предлежания; она просит попробовать. Она проникает в матку Мелисы, в то время как Левеск подходит к правой стороне Мелисы и использует свое предплечье, чтобы сдвинуть Брайса и толкнуть его вниз. Девер, глава акушерского отделения, входит в комнату и берет на себя УЗИ. По меньшей мере шесть врачей и медсестер окружают Мелису с напряженным лицом. Шон хмурится.

    «Детка, ты в порядке?» он спросил.

    Мелиса кивает. Сердцебиение Брайса стабильно. Но до сих пор нет следов ноги. Одна маленькая ручка выскальзывает, и Марино подталкивает ее обратно.

    — Открой стол, — говорит Марино напряженным голосом.

    Он открыт и готов, говорят ее коллеги, имея в виду множество стерильных хирургических инструментов, которые скоро могут понадобиться Марино, чтобы начать кесарево сечение.

    На 36 секунд в этой комнате с более чем дюжиной взрослых становится странно тихо.Все смотрят, как Марино выкручивает ей руку туда-сюда, решив найти ноги Брайса. Левеск сильно прижимается к животу Мелисы. Шон закусывает губу. Затем Марино что-то дергает — и появляется ее окровавленная рука в перчатке, сжимающая малыша Брайса за две его крошечные ножки.

    «О, детка, вот он идет, вот он идет — Ву!» — визжит Шон.

    Шона снова переполняют эмоции. Мелиса измученно хихикает. Бэби Брайс заставляет всех ждать еще несколько секунд, а затем воет.

    Левеск начинает зашивать Мелисе небольшую слезу, и Марино подходит, чтобы поздравить новоиспеченную маму.

    «Он дрался с тобой, да?» — говорит Мелиса и смеется.

    За пределами операционной Левеск и Марино выглядят взволнованными и радостными. Оба согласны с тем, что большинство врачей родили бы Брайса с помощью кесарева сечения. Но на Южном Берегу Макдугаллы нашли больницу, которая поставила перед собой задачу проводить меньше кесаревых сечений, и врача с опытом таких необычных родов, который знал и уважал предпочтения родителей.

    «Они специально хотели родить обоих детей через естественные родовые пути», — говорит Марино, и это было у нее на уме в трудные моменты.

    Медсестра вместе с Мелисой и Брейди проверяет ход грудного вскармливания. Мелиса говорит, что благодарна за то, что смогла родить обоих детей вагинально. «Я не хотела естественных родов и кесарева сечения », — говорит она. «Это было бы жестоким выздоровлением». Джесси Коста/WBUR скрыть заголовок

    переключить заголовок Джесси Коста/WBUR

    Медсестра вместе с Мелисой и Брейди проверяет ход грудного вскармливания.Мелиса говорит, что благодарна за то, что смогла родить обоих детей вагинально. «Я не хотела естественных родов и кесарева сечения », — говорит она. «Это было бы жестоким выздоровлением».

    Джесси Коста/WBUR

    Брайс была в порядке, говорит Марино, поэтому решающим фактором для нее было то, что Шон и Мелиса не паниковали.

    «Они не дрогнули — они сказали: «Продолжай», — вспоминает Марино. «Иногда пациент говорит «стоп», и тогда вы должны остановиться.»

    Отец младенцев говорит, что был близок к тому, чтобы попросить об этом в самую последнюю минуту перед рождением Брайса.

    «Та часть с рукой — это было довольно агрессивно», — говорит Шон. — добавляет он, — ощущение того, что он и Мелиса были частью команды, изменило ситуацию.

    «Это сделало нас более комфортными», — говорит Шон, и это удобство трансформировалось в доверие. «Мы доверяли решениям, которые они принимали»

    Мелиса говорит, что благодарна за вагинальные роды.

    «Я не хотела естественных родов и кесарева сечения», — говорит она. «Это было бы жестоким выздоровлением».

    Вместо этого, через 30 минут после того, как Марино вытащил Брайса из нее, Мелиса ухаживает за Брейди и разговаривает с членами семьи по FaceTime.

    Следующая оценка проекта «Командное рождение»

    Южный берег начал использовать подход «Командное рождение» в апреле. Три другие больницы также являются экспериментальными: Сент-Фрэнсис в Талсе, Оклахома; EvergreenHealth в Киркланде, штат Вашингтон.; и Overlake в Редмонде, штат Вашингтон. Испытательный период длится два года. За первые четыре месяца в South Shore частота первичных кесаревых сечений с низким уровнем риска в больнице снизилась с 31 до 27 процентов — примерно на четыре кесарева сечения меньше в месяц.

    Эксперты, участвовавшие в разработке проекта «Групповые роды», хотят узнать, смогут ли другие больницы снизить частоту кесарева сечения и удержать ее на низком уровне.

    «После того, как вы преодолеете первых последователей, как вы продемонстрируете преимущества для других, которые не желают меняться?» — спрашивает Джин Деклерк, профессор общественного здравоохранения Школы общественного здравоохранения Бостонского университета.

    Деклерк отмечает, что некоторые страховщики начинают форсировать этот вопрос, отказываясь включать в свои сети больницы с высоким уровнем кесарева сечения или другими ненужными, если не вредными, услугами.

    Деклерк говорит, что акцент проекта на общении в родильном зале имеет смысл, потому что многие врачи решают, когда проводить кесарево сечение, исходя из клинических привычек или культуры своей больницы.

    «Если вы сможете повлиять на этот процесс принятия решений, вы, возможно, сможете изменить культуру, которая может привести к ненужному кесареву сечению», — говорит Деклерк.

    Федеральное правительство установило целевой показатель для больниц: не более 23,9% первородящих матерей из группы низкого риска должны рожать с помощью кесарева сечения. Средний показатель по США в 2016 году составлял 25,7 процента.

    Цель была поставлена, потому что исследования показали, что если первые роды у женщины были кесаревым сечением, ее последующие роды, скорее всего, тоже будут кесаревым сечением, что увеличивает риск осложнений для нее (и для ее ребенка) и даже смерть.

    Эта история является частью партнерства NPR с WBUR и Kaiser Health News .

    Моя история родов близнецов после планового кесарева сечения

    Я планирую провести еще одно запланированное кесарево сечение с ребенком № 3, поэтому в последнее время я вспоминаю о рождении близнецов с помощью кесарева сечения. Кроме того, поскольку апрель — это месяц осведомленности о кесаревом сечении, я решил, что это идеальное время, чтобы поделиться своей историей родов близнецов, запланированных на кесарево сечение.

    У меня было плановое кесарево сечение с близнецами, потому что 1. мой врач не хотел, чтобы я продлевал срок 38 недель (плацента близнецов, как правило, перестает функционировать примерно на 38 неделе, и существует более высокий риск мертворождения) и 2.У Рена, моего ребенка Б, последние несколько недель беременности было тазовое предлежание, и я не хотела рожать ребенка А вагинально, и мне все равно придется делать кесарево сечение с ребенком Б, если она не перевернется после рождения ее брата. Но, честно говоря, я думаю, что плановое кесарево сечение сделало меня спокойнее. Да, ожидание самой операции пугает, но, для меня , по крайней мере, у меня был план родов, который имел более высокие шансы на фактическое выполнение, чем мог бы иметь «план естественных вагинальных родов».

    Я планирую кесарево сечение для ребенка №3, потому что мне будут перевязывать трубы.И, для всех, кто спросит, да, моему мужу легче сделать вазэктомию, но, пожалуйста, будьте уверены, что его тоже обрежут, потому что я абсолютно НИКАК не рискую с потенциальным ребенком № 4.

    Моя история родов близнецов после планового кесарева сечения

    Накануне:

    За день до операции (также известный как мой последний день в качестве беззаботной женщины, которая могла пойти куда угодно в любое время), я планировала пойти и выдуть волосы в Drybar, чтобы мне не пришлось иметь дело с этим во время в больнице (потому что у меня очень вьющиеся, густые волосы, которые легко могут превратиться в крысиное гнездо, если их не расчесать.)

    Я, должно быть, не подтвердил свою встречу правильно, потому что, когда я пришел, у меня ее не было, но они смогли втиснуть меня в слот через час, поэтому я пошел по соседству в ресторан Lemonade, чтобы пообедать. Я помню, как съел сэндвич с сыром на гриле с лимонадом и печеньем с шоколадной крошкой на десерт. Это было символично, потому что мы часто шутили, что я собираюсь родить два маленьких бутерброда с сыром на гриле, потому что я съела их так много во время беременности. Вероятно, это относится и к печенью с лимонадом и шоколадной крошкой! После моего позднего обеда я поковылял, чтобы сдуть волосы.

    Мой муж подобрал меня после встречи (к тому моменту я была слишком беременна, слишком велика, и мне было слишком больно, чтобы водить машину), и я переоделась в другой свитер и модные туфли, а затем остановилась у настенной росписи по дороге домой, где он сделал несколько последних фотографий меня и моего огромного двойного живота. Мне очень нравится, что мы сделали это, потому что теперь стало традицией, когда мы фотографируем меня и моих детей перед этой фреской вечером накануне их дня рождения!

    Вот ссылка на фотографию, сделанную незадолго до их первого дня рождения, и ссылка на фотографию, сделанную незадолго до их второго дня рождения.

    Накануне:

    Я помню, как очень нервничал из-за операции прошлой ночью, но также смирился с тем, что это все. Я знала, что для того, чтобы вытащить детей, мне нужно было это сделать, так что у меня практически не было выбора. Я следовала всем хирургическим инструкциям, приняла душ (с шапочкой для душа, чтобы защитить мой свежий удар), а затем попросила мужа помочь мне использовать стерилизующие салфетки, которые они присылают домой с вами. Так как у меня была назначена первая операция утром, это было раннее начало, и я думаю, что мы установили несколько будильников, чтобы убедиться, что мы встаем вовремя.

    В больничных документах было указано, что мне нужно прибыть в 5:30 утра, но мой врач и медсестра сказали мне прибыть в 6:15 на операцию в 7:30 утра, иначе я буду сидеть без дела вечно. Я помню, как мне позвонили мама и родственники мужа, пока мы были в пути, и они сказали нам, что они уже там! Я предполагаю, что кто-то был немного взволнован, чтобы стать бабушкой и дедушкой!

    Работа и доставка:

    Мы вошли в отделение труда и родовспоможения, и меня сразу же начали беспокоить за то, что я «опаздываю», хотя мы были там в то время, когда мой врач и медсестра сказали мне прийти туда.Моя тревога началась тут же! В следующий раз я обязательно появлюсь, когда больница захочет, чтобы я был там, чтобы избежать этого стресса.

    Я забыла сделать хорошее фото «до» меня и моего мужа. Мне удалось сделать только эти глупые снимки, на которых он моделирует свою одежду. А потом он сделал несколько нелестных фотографий меня, лежащей в постели с четырьмя подбородками и выгляжу потной в моем больничном халате. Я не буду размещать эти фотографии в Интернете, вам придется довольствоваться моим мужем.

    Я торопился, и это было нелепо, потому что (как позже заметил мой врач) бригада медсестер могла подготовить палату в мое отсутствие, но этого не произошло.Они просто скулили, что я «опаздываю». А потом, вдобавок ко всему, была пересменка, и нам пришлось ждать старшую медсестру, которая на самом деле ЗАПАСЛА, и когда она вошла, она сказала мне: «Я слышала, что вы опоздали!» Думаю, мой муж хотел ее убить. (Позже я узнала во время моего 6-недельного контрольного осмотра, что персонал солгал моему врачу. Они сказали ей, что звонили мне, и я сказал им, что мы только что встали с постели, что является полной чушью, потому что они никогда не звонил мне, и мы не проспали.)

    Итак, мне поставили капельницу, медсестра «подстригла [меня] как овцу!», пришел анестезиолог, чтобы обсудить введение лекарств и любые побочные эффекты и т. д. Мой врач ворвался и наорал на тех, кто был в заряжать. И меня все это очень напрягало!

    Операционная:

    Затем они заставили меня попрощаться с мужем и встать, чтобы пройти в операционную. Я думаю, что между моими врачами/медицинской бригадой, моим анестезиологом, бригадой отделения интенсивной терапии для ребенка А, бригадой отделения интенсивной терапии для ребенка Б, а также моим мужем и мной в палате находилось около 18-20 человек.Это была небольшая вечеринка. Не могу сказать, что это была очень веселая вечеринка.

    Меня сразу начала трясти от страха и адреналина, о которых меня предупреждали врач и анестезиолог. Я встал на операционный стол и сел, закинув ноги за борт, сгорбившись, обнажив спину (и, возможно, ягодицы). Я начала плакать. Я сжимал руку бедной медсестры так сильно, что, помню, извинялся перед ней, если было больно. Она сказала мне, что все в порядке, что это ее работа.

    Мне делали подобную эпидуральной блокаде позвоночника, при которой игла вводится в пространство, окружающее ваш спинной мозг, но ниже спинного мозга.Это страшное дерьмо. Вы должны сидеть неподвижно, даже если ваше тело непроизвольно дрожит. Кроме того, я ненавижу, когда прикасаются к этой части моей спины. Ой! И иголку я видел заранее! На мой взгляд, это было похоже на чертову вязальную спицу!

    К счастью, все обошлось. Я лег, простыня поднялась, так что я не мог видеть, что происходит, и я уверен, что меня раздели догола перед примерно 19 людьми. Затем мои руки были связаны ремнями, потому что, как объяснил мой акушер-гинеколог, люди склонны дергаться, а затем доктора случайно «задевают» скальпелем в руке!

    Мое тело начало неметь.Это было странно. Как объяснил мой анестезиолог, врач будет сильно щипать/ткнуть вас медицинским инструментом и спросит, можете ли вы его почувствовать. Неа! Я не мог этого почувствовать! Затем моему мужу, наконец, разрешили войти, и врачи приступили к работе.

    Я помню, что это заняло больше времени, чем я думал, и я мог чувствовать, как они копаются в моем теле, и, очевидно, я мог слышать все, что они делают/говорят. Мой муж был милым и пытался отвлечь меня, говоря со мной об Эми Грант (мы джемовали Baby Baby по радио, когда ехали в больницу, это подходило, потому что у нас было двое детей) или что-то в этом роде, и я сказала ему, что я не Не купилась на его отвлечение разговором и остановилась.

    И вдруг анестезиолог спрашивает: «Папа, ты принес камеру? Вас тошнит? Я скажу вам, когда встать, чтобы вы могли сделать снимок». И примерно через 5 секунд мой муж встает, чтобы сфотографировать рождение моего мальчика. Я имею в виду, честно говоря, я мог бы сказать ему, когда он сможет встать и сделать снимок, потому что именно в этот момент я, наконец, снова смог дышать! Удивительно, насколько легче вы себя чувствуете после того, как из вас вынули ребенка!

    Мой мальчик начал плакать, и я заметила, что он издает звуки, похожие на мяуканье котенка! Мой муж отметил, какие у него большие яйца! (Ваш врач должен предупредить вас, что гениталии вашего ребенка (детей) опухнут из-за всех ваших гормонов, и это нормально.)

    Казалось, все идет хорошо, и через две с половиной минуты анестезиолог сказал моему мужу снова встать, и моя девочка родилась! Опять же, я могла бы сказать своему мужу, когда вставать, потому что поразительно, я почувствовала себя еще легче после того, как ее вынули, и я могла ДЫШАТЬ! Она тут же заплакала, и я думаю, что спросил, точно ли она девочка (потому что мы никогда не могли получить 100% подтверждения о ней, в отличие от ее брата, который хвастался своим пенисом на каждом УЗИ), и все уверяли меня, что это действительно так. , девушка!

    Мне сказали, что оба ребенка чувствуют себя хорошо.Затем мой муж перерезал им пуповину, и, к счастью, какая-то медсестра сняла на видео, как он перерезал пуповину, чтобы я могла это увидеть позже. А потом младенцев взвешивали, давали лекарства, анализы и пеленали.

    А потом, через 20 минут после рождения, я НАКОНЕЦ-ТО увидела обоих своих детей… но только на минуту.

    Потом их отвезли в реанимацию, и я сказала мужу идти с ними, пока меня собирают и зашивают. В этот момент они начинают упаковывать вас, делать подсчет инструментов и т. д.Я предупредил их, что меня должно вырвать, и анестезиолог повернул мою голову в сторону, где у меня была кастрюля, в которую меня вырвало, но у меня просто начались сухие рвотные позывы, и на самом деле ничего не вышло. Я помню, что мне сделали несколько болезненных уколов в руку, чтобы остановить кровотечение (думаю, моя матка не начала сокращаться, и мне нужна была помощь с этим). И в какой-то момент я пожаловалась на «боль» — не то, чтобы это было больно, а то, что мне было крайне неудобно. Мой врач извинился, и я думаю, что анестезиолог дал мне еще морфия.Эта часть заняла НАМНОГО больше времени, чем я ожидал.

    Наконец, меня зашили и отвезли в реанимацию, чтобы увидеть моих детей через ЧАС после того, как их забрали.

    Восстановление:

    Я мало что помню о времени, которое мы провели в послеоперационной палате, но мы пробыли там от 45 минут до часа. Я просто помню, как меня привезли туда, а мой муж и дети уже были там. Затем медсестра положила их обоих на меня на некоторое время кожа к коже, и я был в восторге.

    Зашел анестезиолог, спросил, как у меня дела. Он был шокирован тем, что я проснулась, из-за количества лекарств, которые он мне дал. Он как ни странно спросил меня, много ли я пью (имеется в виду алкоголь) и имею ли я высокую переносимость, что кажется странным вопросом для женщины, которая только что родила и, очевидно, не пила в течение последних 9 месяцев. Очевидно, он думал, что меня нужно нокаутировать.

    А потом у меня начало чесаться лицо. Как сумасшедший. Это, наверное, то, что я больше всего помню о послеоперационном периоде — просто бесконечно чешу нос и вокруг глаз, как сумасшедший.Они сказали мне, что это реакция на морфин, и дали мне немного бенадрила, который должен был вырубить меня ЕЩЕ БОЛЬШЕ, но я не спал, и в конце концов нас перевели в родильное отделение.

    Родильное отделение:

    Затем меня отвезли в родильное отделение с обоими детьми на руках. Я помню, как видел маму и родственников мужа по коридору, когда нас везли. Наконец мы добрались до комнаты, которая должна была быть самой маленькой в ​​родильном отделении. Мне нравится, как больница приглашает вас на экскурсию, и они показывают вам хороший, большой, солнечный родильный зал, где обед или ужин украшен цветами, есть подарочный пакет и т. д.… да, у нас ничего этого нет! Я была в крошечной комнате у выхода, и в ней не было даже стульчика, который раскладывается в кровать для моего мужа. Нам пришлось попросить, чтобы его принесли, а также еще один изолет для близнецов, потому что, когда мы пришли, в комнате была только одна.

    Моя мама и мои родственники приехали встречать малышей! И мы впервые представили их именами: Хендрик (Хэнк) Клэй и Рен Маргарет. Мы побывали у родителей, а потом … 

    … Мне позвонили из охранной компании и сказали, что у нас сработала пожарная сигнализация.Какой?!? Итак, я заставила своего мужа поехать домой всего через несколько часов после рождения наших детей, чтобы проверить наш дом (и кошку) и убедиться, что наш дом не горит, и что пожарная часть не взорвалась спереди. дверь. (Они этого не сделали. Это была неисправная пожарная сигнализация, которую нам пришлось заменить примерно через месяц, когда она снова сработала.) 

    Пока все это происходит, мое лицо все еще чешется как сумасшедшее!

    Затем мне предлагают встречу с консультантом по грудному вскармливанию.

    Теперь немного справочной информации.Я рожала в специализированной больнице «Дружелюбный к ребенку», и, вероятно, это были факторы, которые сделали эту больницу «дружественной к ребенку», которые испортили мой опыт пребывания в больнице. Я напишу об этом более длинный пост и дам ссылку на него здесь, но в целом роды прошли хорошо, но у меня было очень тяжелое 4-дневное пребывание в больнице.

    Мне предложили встречу с консультантом по грудному вскармливанию в день родов, но она так и не зашла к нам в комнату, несмотря на многочисленные просьбы.В конце концов мы узнали, что она ушла на день. Это была пятница, и консультанты по грудному вскармливанию не работали в выходные дни. Так что мне пришлось научиться кормить грудью ДВУХ детей, самостоятельно, используя только поддержку медперсонала, который был великолепен, но они НЕ консультанты по грудному вскармливанию.

    Я боролась с грудным вскармливанием. У меня не было молока. У меня не было молокоотсоса. Я не знал, что делаю. И с двумя детьми, родившимися на две недели раньше срока, они начали терять свой вес при рождении.Медсестры и персонал тогда были действительно встревожены их падающими весами (вероятно, немного излишне встревожены передо мной, что было очень напряжно), и, в конце концов, было «хорошо» давать им смесь после того, как мой муж и я попросили для этого.

    Мы также боролись с политикой совместного проживания. По сути, в специально отведенной больнице «Дружелюбный к ребенку» ребенок (или, в моем случае, младенцы) остается с вами в палате. Что хорошо. Я был доволен этим. Но в какой-то момент мне очень нужно было немного поспать.Я только что перенес серьезную операцию, накачанный морфином и бенадрилом, и я был в стрессе, боролся и жонглировал двумя младенцами. Я спросила медсестру, могут ли они отвести детей в ясли на несколько часов, чтобы я могла вздремнуть, и мне сообщили, что яслей не существует, и дети должны оставаться со мной все время.

    Теперь я полностью понимаю преимущества и мыслительный процесс политики «совместного проживания», но в тот момент я так устал, что боялся, что случайно засну и уроню ребенка с больничной койки во время работы. кожа к коже или пытается кормить грудью.Наконец, моя медсестра предложила купать детей одновременно с тестами новорожденных, что дало бы мне около часа. А затем, в последнюю ночь нашего пребывания, моя медсестра повесила на дверь табличку «Не беспокоить», чтобы дать нам отдохнуть от всех медсестер и врачей, проверяющих меня и младенцев, и просто дать нам поспать, если только нам не нужно будет кормить малышей. младенцев или менять подгузники.

    И тут зашел социальный работник. Она вошла в комнату и объявила, что она социальный работник. Муж в шутку спросил, не собирается ли она забрать у нас детей, и она ответила: «Ну, может быть.Я думаю, она шутила, но это не то, над чем стоит шутить. Затем она сообщила нам, что она была здесь по просьбе моего врача, чтобы поговорить со мной, и хотела, чтобы все вышли из комнаты, и все отказались, потому что в тот момент я плакала. Позже я узнал от своего врача, что да, она была там по просьбе моего врача, но это была рутинная просьба из-за того, что у меня была двойня, а работа социального работника заключалась только в том, чтобы убедиться, что я был настроен с система поддержки дома и готова принять двух детей.Тем не менее, манера поведения этой социальной работницы у постели больного была полным дерьмом, и ей лучше не шутить о том, чтобы забрать ребенка или младенцев у новой мамы.

    Мне также пришлось бороться, чтобы остаться в больнице еще на одну ночь (я полагаю, что в то время по закону о страховании мы имели право на четыре оплачиваемых ночи в больнице после кесарева сечения, но обязательно проверьте свое текущее состояние/ страховая информация, чтобы быть уверенным, что включают в себя текущие права), они хотели, чтобы мы выехали в воскресенье, на день раньше, и я отказался, потому что Рен все еще был довольно желтым, хотя они продолжали проверять кровь Хэнка на желтуху (несмотря на его более розовый вид) .К тому же я до сих пор не видела консультанта по грудному вскармливанию. Только в следующий понедельник ко мне пришел консультант по грудному вскармливанию и дал мне дополнительные накладки для груди и инструкции, как пользоваться молокоотсосом.

    В понедельник утром мы начали процесс выписки, и это заняло целую вечность. Честно говоря, мы не уходили до 17:00 той ночью. Я помню, как в какой-то момент плакала, потому что была так потрясена и хотела уйти. А потом, когда мы были готовы ехать, мне сказали, что мы не можем занести автокресла внутрь, чтобы посадить детей в автокресла в больнице, и что меня нужно будет выкатить на инвалидной коляске с младенцами и детьми. нам пришлось бы загрузить их в автокресла на остановке парковщика.Первая посадка младенцев в автокресла. Во тьме. О, и шел дождь. О, и я случайно отправил домой свою обувь в пакете, а у меня были только тапочки.

    Нам удалось погрузить малышей в автокресла в темноте и под дождем благодаря помощи доброго парковщика, жена которого тоже недавно родила ребенка. В отличие от матерей одиноких детей, которые едут домой на заднем сиденье и присматривают за своим ребенком, мне приходилось сидеть на переднем сиденье и волноваться. Мы не поехали домой по автостраде, потому что это был первый раз, когда мы вели наш новый внедорожник под дождем, и это был «первый дождь» в Лос-Анджелесе, а это означало, что на улицах было много масляных пятен.В конце концов, в какой-то момент мы остановились на стоянке CVS/Carl’s Jr., потому что дети были тихими, и я волновалась. Именно в этот момент я понял, что мои ноги опухли как минимум на 100%. Я тоже на стоянке, под дождем, с опухшими ногами, в тапочках.

    С младенцами, конечно, все было в порядке. Они спали. Итак, мы поехали домой и забрали их, вероятно, около 6-7 часов вечера. Это был утомительный день. Все, что я действительно хотел сделать, это спать, но, конечно же, у нас были двойняшки, о которых нужно было заботиться!

    В целом, у меня был хороший опыт родов, но посредственное послеродовое пребывание в больнице.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.

    2022 © Все права защищены.