Кесарево сечение на 38 неделе беременности: Кесарево сечение — Geburtsinfo Wien

Содержание

Беременность и роды у ВИЧ-позитивных женщин

Со времени открытия и описания вируса иммунодефицита человека прошло чуть более тридцати лет, и за этот сравнительно короткий период ВИЧ-инфекция не только достигла уровня эпидемии, но и значительно поменяла свою распространённость. За последние годы отмечается переход ВИЧ-инфекции от потребителей наркотиков и лиц, практикующих гомосексуальные контакты, в общую популяцию, что приводит к повышению доли женщин среди ВИЧ-инфицированных. По последним данным женщины репродуктивного возраста составляют более половины всех ВИЧ-позитивных женщин. Трагедией последних лет стало возрастание числа ВИЧ-инфицированных беременных женщин. В некоторых российских регионах частота их выявления увеличилась в 600 раз за последние 10 лет.

Согласно современным представлениям, выявление ВИЧ-инфекции у беременной женщины является показанием к проведению профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку, а не к прерыванию беременности.

Желанная беременность должна быть сохранена, а врач обязан предпринять все необходимое для успешного проведения медикаментозной профилактики и других профилактических мер.

Без проведения профилактических мероприятий передача ВИЧ-инфекции от матери ребенку составляет 20–40%; применение специальных профилактических мероприятий снижает передачу инфекции до 1–2%.

В идеале каждая ВИЧ инфицированная женщина должна пройти подготовку к беременности, включающую оценку репродуктивного и соматического здоровья, обследование на ИППП, назначение фолиевой кислоты обоим супругам. Обязательным является консультация врача-инфекциониста с целью коррекции антиретровирусной (АРВ) терапии. Все мероприятия по планированию беременности проводятся за три месяца до отмены контрацепции.

При наступлении беременности на фоне ВИЧ-инфекции, а так же при первичном выявлении ВИЧ-инфекции во время беременности, женщина направляется на консультацию врача-инфекциониста в Центр по профилактике и борьбе со СПИД с целью назначения АРВ-препаратов с учётом стадии ВИЧ-инфекции, состояния иммунной системы пациентки и влияние лекарственных средств на плод. Такие центры функционируют во всех регионах РФ.

Задачей назначения АРВ-препаратов во время беременности является максимальное подавление размножения ВИЧ в организме женщине, и, как следствие, снижение риска передачи ВИЧ-инфекции плоду.

Беременная женщина должна четко понимать, что эффективность АРВ-профилактики определяется сознательностью выполнения всех медицинских предписаний. Важно не только строго придерживаться назначенной схемы приёма лекарственных препаратов, но и регулярно посещать врача-инфекциониста для исследования эффективности назначенной терапии, состояния иммунной системы и активности протекания инфекционного процесса.

Обследование проводится каждые четыре недели и включает определение лимфоцитов CD4, вирусной нагрузки, клинического и биохимического анализов крови.

Принципиально важным является исследование вирусной нагрузки за 2 недели до предполагаемой даты родов (36–38 недель) – для выбора метода ведения родов. Согласно рекомендациям ВОЗ, если вирусная нагрузка выше 1000 копий РНК ВИЧ в мл плазме крови, рекомендуется проведение планового кесарева сечения на 38-й неделе беременности.

При ведении родов через естественные родовые пути в обязательном порядке проводятся профилактические мероприятия по снижению риска инфицирования новорождённого, включающие, в том числе, продолжение приёма АРВ-препаратов.

В послеродовом периоде всем ВИЧ-позитивным женщинам рекомендуется отказаться от грудного вскармливания, так как при нём риск инфицирования новорожденного достигает 20%.

Оперативное родоразрешение, отказ от грудного вскармливания являются вынужденными мерами, но необходимыми, поскольку особенности течения родов и непосредственно кормление грудью наиболее опасны с точки зрения передачи инфекции от матери ребенку. Ведь здоровье – это главное, что может подарить женщина своему малышу!

Врач акушер-гинеколог
женской консультации №14
Хиврич Е.Б.

Метки: беременность

Учительница узнала о беременности за несколько часов до родов: Люди: Из жизни: Lenta.ru

Пара много лет пыталась зачать ребенка и узнала о беременности перед родами

Муж и жена из американского города Уинфилд, штат Иллинойс, десять лет пытались зачать ребенка и узнали о беременности за несколько часов до родов. Об этом сообщает People.

34-летняя учительница Никки Гарлик и ее 33-летний муж Келси познакомились, когда учились в старшей школе, но начали встречаться только много лет спустя, когда Келси набрался смелости написать ей в Facebook. «На следующий день мы пошли в Starbucks, а после — отправились в кино. С тех пор мы практически не расставались», — отметил он. После свадьбы пара обращалась к специалистам и пыталась зачать ребенка методом экстракорпорального оплодотворения, но безуспешно. Мужчина и женщина решили стать приемными родителями и взяли под опеку двух биологических братьев, которым сейчас четыре и шесть лет.

Материалы по теме:

Недавно Никки почувствовала сильную боль в животе, пораньше ушла из школы и обратилась к врачу. Там она узнала, что находится на девятом месяце беременности. Келси был дома и следил за приемными детьми, когда жена позвонила ему и сообщила: «Ты не поверишь, но я, блин, беременна. И не просто беременна, а на 34-й неделе (в норме беременность длится 38 недель, — прим. «Ленты.ру»)».

Однако, когда Никки прибыла в отделение неотложной помощи, врачи обнаружили, что у нее преэклампсия — серьезное осложнение беременности, характеризующееся повышенным артериальным давлением. Хотя изначально пара планировала традиционные роды, врачам пришлось провести женщине кесарево сечение. Операция прошла успешно — и мать, и ее новорожденный сын здоровы.

«Я плакал, и плакал, и плакал бесконечно. Пол был мокрый, кресло было мокрым, потому что я не знал, выживет ли она… Я просто молился о том, чтобы она жила. Не знаю, что я бы делал без нее», — признался Келси.

Никки родила сына, которого назвали Чарли. Это была абсолютная неожиданность, учитывая, что пара много лет испытывала трудности с зачатием ребенка и решила, что этот день никогда не настанет.

Пара создала на благотворительном сайте GoFundMe страницу сбора средств, так как у Никки нет оплачиваемого декретного отпуска и она до сих пор восстанавливается после операции. Келси заявил, что обеспокоен финансовым будущим семьи, учитывая, что скоро у них появится множество платежей сверх обычных расходов.

Ранее сообщалось, что жительница американского штата Оклахома не заметила, что беременна, и неожиданно родила. Женщина утверждает, что пользовалась противозачаточным средством. Ей даже не приходило в голову, что у нее может быть беременность.

в роддоме Уфы провели сложную операцию беременной женщине / Министерство здравоохранения Республики Башкортостан

В уфимский роддом №3 в феврале на сроке в 30 недель обратилась беременная женщина с клиникой разрыва матки по рубцу. Врачи приняли решение об экстренной операции — лапаротомии.

Как сообщили в пресс-службе Министерства здравоохранения РБ, интраоперационно был диагностирован разрыв матки по рубцу по типу его «расползания», проведено УЗИ плода. Консилиум врачей решил восстановить целостности матки и пролонгировать беременность. Женщина согласилась.

«Интраоперационно начата токолитическая терапия, которая была продолжена в послеоперационном периоде. Пациентка велась совместно с профессором, доктором медицинских наук Федерального Центра им Кулакова Романом Шмаковым. Дана высокая оценка нашей работе, ведь по данным мировой и отечественной литературы в мире описаны единичные случаи подобных операций. В нашем роддоме уже проведены три вмешательства с благоприятным исходом для матери и ребенка, что, несомненно, важно для нас», — рассказала заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи Лиана Савина.

Плановое кесарево сечение женщине провели на 38 неделе. У нее родился здоровый мальчик весом 2,7 кг, ростом 49 см. Маму и ребенка выписали домой на четвертые сутки.

«Это мой второй долгожданный ребенок, которого мы с мужем запланировали, очень сильно ждали, хотели. На 30-31 неделе я почувствовала острую боль внизу живота. Мы с мужем вызвали «скорую», меня привезли в третий роддом. Меня осмотрели, поставили диагноз «разрыв матки по рубцу». Решили делать экстренное кесарево, во время операции мониторили, сделали УЗИ ребенка. Врачи предложили ушить рубец на матке, на что я согласилась. После чего мы проходили беременными еще месяц, затем провели кесарево сечение.
Я родила здорового сына. Я очень благодарна врачам за ту поддержку, которую они в течение месяца оказывали, терпели мои капризы», — поделилась пациентка роддома Екатерина.

По данным Минздрава Башкирии, каждая четвертая беременная родоразрешается путем операции кесарева сечения. Разрыв матки во время беременности или в родах – тяжелейшее проявление акушерского травматизма и одна из причин перинатальной заболеваемости и смертности. В структуре причин массивных акушерских кровотечений разрыв матки занимает 3 место после гипотонических кровотечений и отслойки нормально- или низко расположенной плаценты.

Источник: ИА «Башинформ»

Кесарево сечение при родах — статья на сайте ЭКО центра ИГР Киев

Немного истории. Первые письменные упоминания о кесаревом сечении появляются в медицине еще в 14 веке. В 1500 году ветеринар из Швейцарии Якоб, присутствовавший на родах своей жены, которая, несмотря на помощь многочисленных акушерок, в течение трех дней не могла родить ребенка, с согласия местных властей сам проводит операцию кесарева сечения.

Женщина не только выжила, но и родила ему впоследствии еще нескольких детей. Это одно из первых упоминаний в литературе о проведении успешной операции кесарева сечения на живой женщине, однако, ей предшествовала долгая вереница неудач, когда операция выполнялась в терминальном состоянии роженицы без каких-либо надежд на самостоятельные роды, и когда шансов спасти беременную было очень мало.

До 14 века кесарево сечение проводилось на мертвой или умирающей женщине с целью спасти хотя бы ребенка, и первым таким ребенком в истории человечества был Гай Юлий Цезарь. Аврелия, мать Юлия Цезаря, умерла во время родов, но доктор успел извлечь ребенка посредством сечения живота. Так, согласно легенде, в 100 г. д.н.э. родился будущий владыка Римской империи. Сам термин «кесарево сечение» принадлежит Жаку Гильимо,  который впервые использовал его в своей книге об акушерстве в 1598 году. Ранее  этот метод родоразрешения называли «кесаревой операцией».

С операцией кесарева сечения связанно множество мифов и легенд. Упоминания о нем встречаются во всех медицинских культурах: в древней Индии, Китае, Японии. А бог врачевателей Асклепий, согласно греческой легенде, был рожден после того, как мать его, Коронида, уже беременной изменила своему мужу Аполлону с Исхием. Разгневанный Зевс убивает Исхия, а Аполлон поражает стрелой Корониду, после этого извлекая из чрева Корониды сына, и передает его на воспитание кентавру Хирону.

И тут мы наблюдаем одну немаловажную деталь: практически до 15 века н. э. операция извлечения ребенка из чрева матери была операцией отчаяния и выполнялась только на умирающей или умершей женщине, поскольку выжить после такой операции в древние века было практически невозможно.?Отсюда следует, что на первых порах операция кесарева сечения — была операцией ради спасения жизни ребенка вопреки жизни матери. Одной из ее более поздних модификаций стала операция Порро — одномоментное удаление матки с плодом.

C развитием медицины, в частности благодаря открытию в 19 столетии анестезии и антисептиков, операция кесарева сечения значительно усовершенствовалась. В медицине наступила новая эра, позволившая проводить оперативное родоразрешение с максимальной пользой для матери и плода. Кесарево сечение 19–20 веков  — это медицинская операция в акушерстве, которая подчинена строгим показаниям и противопоказаниям, когда риск от проведения операции намного меньше, нежели риск от родов через естественные родовые пути. При анализе показаний к кесареву сечению наблюдается одна достаточно четкая тенденция: с развитием медицины и с появлением новых средств обеспечения наркоза, обезболивания, нового шовного материала и антибактериальной терапии спектр показаний к операции расширяется. Тем не менее, практически до конца 20 века медицинские показания к операции кесарева остаются как со стороны матери, так и со стороны плода.

Существует группа абсолютных показаний к операции (жизненные показания, при которых операция проводиться для спасения жизни матери или ребенка), и относительных показаний. Относительные показания к операции кесарева сечения —  это приобретение медицины 20 века. С развитием антибактериальных препаратов и нового шовного материала постепенно вырисовывается группа показаний, когда по сумме некоторых аспектов в родах доктор проводит операцию кесарева сечения. Ограничением к операции остаются мертвый плод и безводный период более 12 часов, когда риски инфицирования во время операции остаются высокими и могут привести к тяжелым воспалительным процессам.

Стоит отметить, что, в целом, развитие акушерской науки в аспекте операции кесарева сечения в разных странах проходило в совершенно разных направлениях. В Советском Союзе операция считалась достаточно серьезным вмешательством, которое выполнялось по строгим показаниям. Разрабатывались разные швы на матку для того, чтобы в последующих родах избежать разрыва матки по рубцу. В связи с длительным безводным периодом советскими акушерами разрабатывалась методика проведения операции без вскрытия брюшины и изоляция брюшной полости. Кто бы мог подумать, что через какие- то 20–30 лет эти методики уйдут из практического применения. Качество шовного материала и антибиотиков упростят подход к операции, хотя показания и противопоказания останутся неизменными. Итак, далее приведем абсолютные показания к операции кесарева сечения:

1. Отслойка нормально расположенной плаценты и прикрепление плаценты на уровне цервикального канала, когда плацента перекрывает выход из матки. Это жизненно-важное показание для сохранения жизни женщины и выполняется при любом сроке беременности. Если нормально расположенная плацента отслаивается (женщину беспокоят обильные кровянистые выделения) и срок беременности еще слишком мал для выхаживания ребенка, операция проводится по жизненным показаниям и называется малое кесарево сечение. При доношенной беременности или преждевременных родах  отслойка плаценты является показанием к оперативному родоразрешению, и при такой операции возможно сохранить жизнь малыша. Даже в 21 веке, когда подходы к операции существенно изменились, отслойка и предлежание плаценты остается показанием к кесареву сечению.

2. Неправильное положение плода, при котором роды невозможны. Это ситуации, когда плод расположен в поперечном положении или в диагностированном косом положении без перспективы вставления головки в малый таз. Роды через естественные половые пути в данном случае невозможны, а выполнение акушерского поворота в настоящее время не применяется в связи с потенциальной возможностью осложнений для ребенка и для матери. К счастью, такие ситуации встречаются редко и в настоящее время, как правило, диагностируются еще на этапе наблюдения в женской консультации и при проведении УЗИ на сроке предполагаемых родов. К таким показаниям так же можно отнести неправильное вставление плода в малый таз в первом периоде родов. В некоторых ситуациях (при многоводии) плод может начать рождаться путем вставления в малый таз лбом или лицевой частью. Тогда при акушерском исследовании определяются части лица плода и выполняется операция кесарева сечения. Такие клинические ситуации так же случаются довольно редко, но все же встречаются в акушерской практике.

3. Клинически узкий таз. Клинически узкий таз – это акушерский термин, который обозначает несоответствие размеров головки плода тазу матери. Диагноз «клинически узкого таза» можно поставить только в начале второго периода родов, когда достигается полное открытие шейки матки (акушеры считают полным открытием  — 10 см, или соответствующее объему головки плода), когда наблюдается хорошая родовая деятельность и когда отсутствует плодный пузырь. Только при наличии этих трех факторов и отсутствии вставления головки в малый таз ставится диагноз «клинически узкого таза».

Дело в том, что часто наблюдаются ситуации, когда даже при полном раскрытии шейки матки головка плода так и остается над входом в малый таз, и нет динамики продвижения, вставления головки плода. И это при том, что даже при повторных родах родовая деятельность развивается нормально, околоплодные воды остаются светлыми, плод не испытывает гипоксии и раскрытие шейки матки проходит в рамках течения родовой деятельности.

В таких случаях выставляется диагноз «клинически узкий таз». Поставить диагноз «клинически узкий таз» до полного открытия шейки матки и без хорошей родовой деятельности невозможно, в отличие от узкого, суженного таза или других аномалий, когда вопрос об операции кесарева сечения может решаться в плановом порядке. К этим же показаниям относятся и травмы таза до беременности, аномалии развития таза (которые встречаются в современном акушерстве все реже), опухоли таза и выросты (экзостозы) в малом тазу. В таких случаях операция проводиться в плановом порядке.

4. Тяжелые формы позднего токсикоза беременности, который не поддается медикаментозной терапии; экстрагенитальная патология, при которой риск от родов через естественные родовые пути выше, чем при операции; выраженное варикозное расширение вен половых органов, при котором риск кровотечения остается достаточно высок. Это показания к плановой или срочной операции, которые определяются к моменту наступления родовой деятельности или в сроке доношенной беременности.

5. Острая гипоксия плода, которая возникает в результате обвития пуповины вокруг шеи плода, нарушения маточного кровообращения в родах, истинного узла пуповины и других состояниях, при которых плод испытывает острую нехватку кислорода. В таком случае для окончания родов через естественные родовые пути может быть просто недостаточно времени. Иногда акушеры сталкиваются со случаями внезапного падения сердцебиения плода, а искать причины абсолютно нет времени. Приходится проводить операцию в срочном порядке.

6. Заболевания глаз также могут быть показанием к кесареву сечению. Офтальмолог может категорически запретить естественный потужной (второй) период родов, который сопровождается повышением внутриглазного давления. Выраженная близорукость (миопия высокой степени), падение остроты зрения во время беременности, операции на глазах – все это может стать показанием к операции в плановом порядке.

Относительными показаниями к операции являются показания, при которых роды через естественные родовые пути возможны, но сопровождаются повышенным риском для матери или плода. В таких случаях акушеры начинают вести роды через естественные родовые пути, но при возникновении проблем прибегают к операции кесарева сечения. Такими показаниями могут быть, к примеру:

1. Слабость родовой деятельности, которая не поддается методам стимуляции.
2. Хроническая гипоксия плода при родах, не поддающаяся коррекции.
3. Поздний гестоз легкой или средней степени, который требует родоразрешения при невозможности провести роды через естественные родовые пути.
4. Тазовое предлежание плода.

Конец 20 – начало 21 века ознаменовывает новый этап в подходах к кесареву сечению. Этот этап я бы назвал кесарево сечение, как отображение стратегии социальных родов. Кроме медицинских показаний, появляется такое показание, как желание самой женщины родить путем операции кесарева сечения. Некоторые показания переходят из относительных в абсолютные.

В конце 20 века терпит изменений и сама техника проведения операции. Все начинается с метода Старка, когда время операции сокращается более чем наполовину, а матка ушивается однорядным швом. С появлением качественного шовного материала, новейших антибактериальных средств и методов контроля за состоянием шва в последующих родах, становиться возможным рожать самостоятельно после проведенной в первых родах операции кесарева сечения, оперировать при излитии околоплодных вод и безводном периоде более 12 часов.

Операция кесарева сечения в 21 веке  — это косметическое ушивание кожи, маленький рубец ниже области бикини, это выполнение операции по требованию роженицы или малейшему сомнению.

Среди новых тенденций в акушерстве развитых стран — появление медицинского права, понятия «качества жизни женщины при родах», желания обезопасить себя от непредсказуемых ситуаций во время первого и второго периода родов, страховой медицины и, безусловно, медицинской коммерции. Все это сильно изменило подходы к родоразрешению, поскольку социальный уклад общества потребовал новых стратегий в акушерстве.

Жизнь современной женщины это не что иное, как раннее начало половой жизни и относительно позднее замужество, карьера ради карьеры и поздняя беременность, один — максимум двое детей в семье. В конце 20 века в некоторых странах даже появилась «мода» на программированные роды. Родители выбирали дату рождения ребенка, под которую акушеры старались простимулировать родовую деятельность. Хорошо, что нашу страну она практически не затронула, поскольку акушерство  — это наука между Богом и людьми, и многие тайны рождения и линии судьбы нам неведомы, несмотря на научный прогресс, которым ознаменован 21 век.

Изменение показаний к кесареву сечению в 21 веке можно четко проследить на примере тазового предлежания плода. Еще в начале 20 века расположение плода головкой вверх и тазовым концом вниз (следовательно, и при родах вначале рождается тазовый конец, и затем головка) считалось вариантом нормы. К концу 21 века тазовые предлежания стали рассматриваться как пограничное состояние между нормальными и патологическими родами. При нормальном тазе и небольшой массе плода женщина рожала самостоятельно, но при подозрении на высокую массу плода проводилась операция кесарева сечения.

Введение в некоторых странах принципов медицинского права и ответственности за осложнения при родах привело к тому, что, к примеру, в Австралии, тазовое предлежание является абсолютным показанием к кесареву сечению. Считается, что возникновение осложнений и спинальной травмы у плода при тазовом предлежании составляет не более 10%, но ради этого одного ребенка государство проводит 9 кесаревых сечений.

Такие же подходы к родоразрешению женщин с тазовым предлежанием плода наблюдаются и в других странах. Еще одно интересное приобретение акушерства 21 века  — это страховая медицина и желание унифицировать родоразрешение. Операция кесарева сечения наиболее благоприятно подходит под идеальный метод просчета медицинской услуги. Методика операции известна и, в целом, неизменна.

Срок проведения операции при плановом родоразрешении может быть с 38 по 41 неделю (при наличии зрелого, доношенного плода и отсутствии экстренных показаний к операции). В странах, где рождаемость высока и существует угроза перенаселения, например в Китае, семья может позволить себе лишь 1–2 детей, следовательно, кесарево сечение идеально подходит для государственного потока акушерской помощи. Таким путем сегодня развивается акушерская служба Китая, где эта операция достаточно популярна и считается методом родов обеспеченной прослойки населения. 20 и 21 век внесли свои коррективы в сферу применяемости планового родоразрешения.

В первую очередь  — это ВИЧ-инфекция, при которой родоразрешение кесаревым сечением значительно уменьшает риск инфицирования ребенка. Герпетическая инфекция в виде генитального герпеса с обострениями во время беременности так же является показанием к плановому кесареву сечению. В конце 20 века широкое применение получили спинномозговые методы анестезии во время операции кесарева сечения. Теперь мама могла увидеть ребенка и сразу приложить его к груди. Таким образом, подход к операции стал модифицироваться.

Еще одна деталь современных тенденций акушерства в 21 веке  — это пластика и косметология в акушерстве. Только в последние годы стали появляться работы о том, что разрывы при родах, ушивание разрывов, проведение эпизиотомии (разреза) может нарушить сексуальную, половую жизнь семейной пары. Сексология, как наука, сегодня переживает второе рождение: вопросы урогинекологии, восстановления анатомии влагалища после неудачных разрывов при родах и другие аспекты сексологии – все это интересует родивших женщин и способствует формированию более расширенных показаний к операции кесарева сечения.

Так, в 21 веке образовались три лагеря: противники планового родоразрешения операцией кесарева сечения и приверженцы естественных родов, сторонники операции как новой формы качественного родоразрешения с ограничением возможных рисков, и людей нейтральных по отношению к этой операции. Кто из них прав, покажет время, но следует отметить, что на сегодняшний день операции кесарева сечения не стоит бояться, точно так же как и не стоит считать ее полноценной альтернативой естественным родам.

Кесарево сечение при тазовом предлежании плода: сроки проведения

    Содержание:

  1. Показания для кесарева сечения при тазовом предлежании плода
  2. Страх кесарева сечения при тазовом предлежании плода

Скоро уже рожать и, конечно, будущие мамочки начинают думать о том, чтобы ребенок родился без проблем, легко и быстро. Все 40 недель жизни ребенка в животе у мамы он не сидит и не лежит на одном месте, ребенок все время находится в движении. Часто получается так, что скоро уже рожать, будущая мама приходит к врачу и узнает, что ее ребенок находится в тазовом предлежании. Что это означает?

Тазовое предлежание — это когда ребенок сидит на попе, задрав ножки вверх, или сидит как будто на корточках. Случается такое часто, трагедии здесь никакой нет, пугаться этого диагноза не нужно.

Абсолютно естественно, что ребенку надоедает лежать в мамином животике в одном положении постоянно, и он меняет свои позы. Будущая мама это чувствует и даже может это видеть на снимках УЗИ. Сначала ребенок лежит головой вниз, затем переворачивается, и уже можно видеть его в «сидячем» состоянии или лежащим на боку. Так продолжается до 33 недели беременности. Ребенок еще маленький, его размеры позволяют ему двигаться в плодном пузыре совершенно свободно, место для маневров у него есть. Беспокойство у врачей вызывают дети, которые не хотят переворачиваться в правильное головное предлежание после 33 недели. Тогда приходится решать вопрос о кесаревом сечении при тазовом предлежании плода.

Вся беременность при тазовом предлежании, начиная с 33 недели, направлена на уговоры ребенка перевернуться в головное предлежание. Если к 37 неделе своенравного малыша в головное предлежание перевести не удалось, женщину готовят к операции — плановому кесареву при тазовом предлежании плода.

Надо сказать, что операция при тазовом предлежании — не единственный выход. Все очень сильно зависит от общего течения беременности, самочувствия женщины и ребенка. В любом случае за две недели до планируемого рождения ребенка, если ребенок в тазовом предлежании, доктор положит вас в стационар для того, чтобы спокойно обследовать вас и ребенка, собрать консилиум, на котором будет решено, как вы будете рожать.

Показания для кесарева сечения при тазовом предлежании плода

На консилиуме врачей решение о способах родов принимают, исходя из таких факторов, как:

  1. Возраст роженицы (если возраст первородящей больше 35 лет, делают кесарево).

  2. Здоровье женщины. Принимают во внимание: историю предыдущих беременностей и родов, наличие отеков, проблемы с сердцем и давлением.

  3. Пол ребенка. Мальчики в тазовом предлежании рождаются только при помощи кесарева сечения. Это делается для того, чтобы избежать травмы мошонки.

  4. Размер таза роженицы. Узкий таз = кесарево сечение.

  5. Вес ребенка. Идеальный вес ребенка от 2500 до 3500 грамм.

  6. Эластичность, мягкость шейки матки.

  7. Какое именно тазовое предлежание у ребенка. Существуют чистое и смешанное ягодичное предлежание и ножное предлежание. Ножное предлежание плода — самое опасное, то есть всегда делают кесарево, чтобы избежать выпадения ручки или ножки ребенка при родах.

Страх кесарева сечения при тазовом предлежании плода

Бояться кесарева сечения при тазовом предлежании плода не надо — операция проходит довольно быстро — от 40 до 60 минут — и, как правило, мамочка находится в сознании. Общий наркоз при этом виде полостной операции применяют довольно редко, чаще используют эпидуральную анестезию, т.е. обездвиживают только нижнюю часть тела, но никакие вредные вещества в кровь пациентки не попадают, так как анестезиолог вводит анестезию непосредственно в поясничный участок позвоночника внутрь спинномозгового канала. И сразу после рождения мамочка видит своего новорожденного малыша.

Иногда совет врачей разрешает женщине рожать естественным путем, но из-за проблем с родовой деятельностью непосредственно уже в процессе родов, доктор может поменять решение в пользу оперативного вмешательства, чтобы спасти маму и ребенка.

Не пугайтесь тазового предлежания. Опытный врач, верно принятое решение, грамотное и спокойное поведение женщины — это главные слагаемые успешных родов при любом предлежании.

Раннее кесарево сечение менее вредно, чем мы думали

Новое исследование не обнаружило существенной разницы в неблагоприятных исходах для новорожденных или матерей для планового кесарева сечения, запланированного на 39 неделе, по сравнению с 38 неделей беременности.

Кесарево сечение в идеале должно быть выполнено как можно ближе к сроку родов, чтобы избежать осложнений.

Но новое исследование показывает, что нет существенной разницы между выполнением планового кесарева сечения на 38-й и 39-й неделе.В некоторых случаях действительно может быть лучше сделать это немного раньше.

«Наше исследование не показывает непосредственных признаков увеличения числа осложнений на 38-й неделе по сравнению с 39-й неделей. Есть небольшая разница, но она незначительна», — говорит ведущий автор исследования Джули Главинд из Департамента клинической медицины — акушерства. и гинекологии в Орхусском университете, Дания.

Крошечная разница

В исследовании приняли участие 1274 женщины с низким риском осложнений. Они были разделены на две группы, одной из которых сделали кесарево сечение на 38-й неделе, а другой — на 39-й неделе беременности.

Обычно мы слышим, что кесарево сечение лучше проводить как можно ближе к сроку родов, и в этом есть смысл.

Но в некоторых случаях у матери начинаются роды до начала операции, и это может привести к осложнениям.

Джули Главинд

Тут оказалось что:

  • 13,9 процента детей в группе 38 недель были госпитализированы в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) в течение 48 часов после рождения.
  • 11,9% детей в группе 39-недельного возраста были госпитализированы в отделение интенсивной терапии в течение 48 часов после рождения.

Это очень небольшая разница, которая, по-видимому, указывает на то, что 39-я неделя является наилучшей для ребенка. Но это не обязательно так, говорит Главинд:

”Причин госпитализации ребенка в отделение интенсивной терапии может быть много. Это могут быть трудности с дыханием, проблемы с приемом пищи или они могут быть просто слишком маленькими. В «ранней» группе наиболее частым осложнением было затруднение дыхания.

Исследователи использовали госпитализацию в ОИТН в качестве критерия, поскольку он дает хорошее представление об общем уровне болезненности младенцев.

Отсроченное кесарево сечение может вызвать проблемы

Некоторым женщинам может помочь кесарево сечение на неделю раньше:

«Обычно мы слышим, что кесарево сечение лучше проводить как можно ближе к сроку родов, и в этом есть смысл. Но в некоторых случаях у матери рожают до начала операции, и это может привести к осложнениям», — говорит Главинд.

Многие женщины, участвовавшие в исследовании, изъявили желание пройти процедуру несколько раньше, при условии, что она не окажет неблагоприятного воздействия на ребенка.

Исследователь хотел бы увидеть дальнейшие исследования в этой области, поскольку еще не ясно, связано ли раннее кесарево сечение с долгосрочными осложнениями.

«Если выяснится, что осложнений нет, возможно, имеет смысл подумать об изменении больничной практики».

————————-

Прочтите датскую версию этой статьи на сайте videnskab.дк

Научные ссылки
Внешние ссылки
Связанный контент

Немногие выбирают кесарево сечение

Норвежские женщины не слишком шикарны, чтобы давить. Большинство хотят рожать вагинально. Те, кто требует кесарева сечения, имеют на это веские причины.

Частый секс может предотвратить осложнения беременности

Более частые занятия сексом могут снизить риск развития серьезного заболевания, называемого преэклампсией, во время беременности.Сперма содержит особый белок, повышающий шансы на успешную беременность.

У беременных женщин с домашними животными больше вагинальной кишечной палочки

Кишечные бактерии собак и кошек колонизируют влагалище беременных женщин, что может увеличить риск, например, инфекции мочевыводящих путей. Это может быть вызвано бактериями, попадающими от животного через руки женщины во влагалище.

Стресс во время беременности может повлиять на здоровье ребенка

Когда беременная женщина переживает сильный стресс, возрастает риск преждевременных родов. Ее ребенок может быть более уязвим для развития пороков сердца, диабета и ожирения. Исследователи могут выявлять такие корреляции благодаря всеобъемлющим реестрам здоровья.

Беременность может изменить расстройства пищевого поведения

Беременность может таить в себе либо риск, либо надежду для женщин с расстройствами пищевого поведения.Многие избавляются от недуга на долгое время. Для других беременность — это начало их проблем.

Для норвежских наркоманов беременность может привести к тюремному заключению

Уникальный закон дает социальным работникам в Норвегии право запирать беременных наркоманок для защиты здоровья еще не рожденных детей. Новое исследование показывает, как беременные пользователи реагируют на тюремное заключение.

Плановое кесарево сечение: 38-я неделя слишком рано

11 декабря 2007 г. — Дети, рожденные с помощью планового кесарева сечения до 39-й недели беременности, имеют в три-четыре раза более высокий риск проблем с дыханием, чем дети, матери которых имеют нормальный вагинальные роды.

Новорожденные, перенесшие плановое кесарево сечение, также имеют в пять раз более высокий риск того, что им потребуется искусственная вентиляция легких при серьезных респираторных заболеваниях, считают Энн Киркеби Хансен, доктор медицинских наук, и ее коллеги из Датской университетской больницы Орхуса.

«Матери, выбравшие плановое кесарево сечение, должны знать, что риск респираторных заболеваний возрастает в четыре раза при сроке беременности 37 недель по сравнению с доношенными родами через естественные родовые пути», — говорит Киркеби Хансен WebMD. «Частота респираторных проблем составляет 10% при плановом кесаревом сечении в 37 недель, но она составляет 2,8% при предполагаемых вагинальных родах. Вот почему мы говорим, что вам никогда не следует делать плановое кесарево сечение в 37 недель».

Киркеби Хансен и его коллеги собрали данные о 34 458 младенцах, родившихся в Орхусе, Дания, с 1998 по 2006 год.Почти 2700 из этих младенцев родились с помощью планового кесарева сечения, то есть мать или ее акушер выбрали кесарево сечение без медицинской необходимости.

Исследователи сравнили этих младенцев с младенцами от женщин, которые пытались родить через естественные родовые пути, включая женщин, которым в итоге сделали кесарево сечение.

После поправки на факторы, которые могут повлиять на дыхание младенца, Киркеби Хансен и его коллеги обнаружили, что дети, родившиеся с помощью планового кесарева сечения на 37 неделе беременности, имели 3.в 7 раз выше риск, а в 38 недель в 3,0 раза выше риск транзиторного тахипноэ новорожденных (состояние, которое иногда называют влажным легким), респираторного дистресс-синдрома или персистирующей легочной гипертензии (опасно высокое кровяное давление в легкие).

Все эти условия означают, что ребенка помещают в инкубатор в отделении интенсивной терапии новорожденных примерно на два дня, говорит Киркеби Хансен.

Большинство детей полностью выздоравливают от этих проблем с дыханием, отмечает педиатр Университета Эмори Лаки Джейн, доктор медицинских наук.Но долгосрочные последствия не ясны.

«Иногда эти младенцы попадают в большие неприятности в неонатальном отделении интенсивной терапии», — говорит Джейн WebMD. «И что мы еще не очень хорошо понимаем, так это влияние двух, трех или четырех дней разлуки с матерью, отказа от грудного вскармливания и воздействия бактерий, которых обычно нет в нашем организме».

Хотя это случалось гораздо реже, датские исследователи обнаружили, что дети, рожденные с помощью планового кесарева сечения на сроке 37 недель беременности, имеют в пять раз более высокий риск серьезных проблем с дыханием, требующих оксигенотерапии, устройства постоянного положительного давления воздуха или искусственной вентиляции легких. Для плановых кесаревых сечений на сроке 38 недель этот риск в 4,2 раза выше, чем для запланированных доношенных родов через естественные родовые пути.

Роды Хорошо для плода

Какое отношение кесарево сечение имеет к способности новорожденного дышать?

Покидая жидкую среду матки, новорожденный сталкивается с огромной проблемой перехода к дыханию воздухом. Его наполненные жидкостью легкие должны быстро очищаться, отмечает Джайн.

«Существует множество причин, по которым ребенок, рожденный после планового кесарева сечения, более склонен к замедленному переходу на воздушное дыхание, — говорит Джейн.«Во-первых, это сокращение гестационного возраста. А в последнем триместре беременности каждая неделя на счету. 37-недельный ребенок гораздо более подвержен респираторным заболеваниям, чем 39-недельный».

Киркеби Хансен и Джейн отмечают, что во время родов у женщины выделяются мощные гормоны стресса. Это вызывает секрецию гормона стресса у плода. Гормоны оказывают двоякое воздействие на легкие плода. Они ускоряют всасывание жидкости. И они увеличивают секрецию поверхностно-активных веществ, природных веществ, которые помогают очищать легкие от жидкости.

«Как только у женщины начинаются роды, все начинается», — говорит Киркеби Хансен. «Считается, что у женщин, у которых нет родов, этот процесс не начинается».

Джайн говорит, что роды — самый надежный признак того, что ребенок готов к рождению.

«Когда мать-природа призывает к началу спонтанных родов, это в основном точно с точки зрения биологических часов и высокой вероятности того, что ребенок созреет», — говорит он. «Но когда мы делаем это с помощью планового кесарева сечения, мы доверяем датам последней менструации у матерей или УЗИ, проведенным на ранних сроках беременности, и эти расчеты не всегда точны.»

Почти треть беременностей в США в настоящее время заканчивается кесаревым сечением, говорит Джайн. За последнее десятилетие, когда число кесаревых сечений увеличилось, средний гестационный возраст при рождении для детей в США снизился с 40 недель до 39 недель.

С одной стороны, отмечает Джайн, исследования показывают, что рождение младенцев на сроке гестации 39 недель или раньше снижает риск мертворождений С другой стороны, ранние роды явно сопряжены с определенными рисками — как для младенца, так и для

«Акушерское сообщество должно осознать тот факт, что никогда не было доказано, что кесарево сечение безопаснее для матери», — говорит Джейн.«Исследование, проведенное в прошлом году, показало, что если вы посмотрите на матерей без выявленного риска, у которых было кесарево сечение — без медицинских показаний ни со стороны матери, ни со стороны плода — смертность у матери и плода была выше. ребенок.»

Киркеби Хансен советует женщинам, планирующим плановое кесарево сечение, подождать до 39-й недели беременности.

«Женщина должна убедиться, что ей не делают кесарево сечение слишком рано. Она должна твердо стоять на своем и не делать кесарево сечение в 37 или 38 недель только потому, что это соответствует плану больницы», — говорит она. «Лично у меня не было бы ни одной до 39 недель».

«Тридцать девять недель беременности — это минимум. Это может быть идеальным», — говорит Джайн. «Но 38 недель — это не срок беременности, на мой взгляд, и женщины должны быть очень осторожны с этим. Когда вагинальные роды происходят на 38 неделе, это сильно отличается от планового кесарева сечения на 38 неделе. -разделение, особенно по выбору матери или акушера, без медицинских показаний, должно быть тщательно продумано, а родители должны спросить своего акушера о показаниях за и против.

Киркеби Хансен и его коллеги сообщают о своих выводах в онлайн-выпуске BMJ от 12 декабря. 21: E926591-1-E926591-4.

, E, E, F, 1 , E, F, 2 , E, F, 2 , E, F, F, 2 , E, F, 2 и D, E, E,

Priya Patel

1 ул. Медицинский факультет Университета Джорджа, True Blue, Гренада, Вест-Индия

Sayali Kulkarni

2 Отделение хирургии, Медицинский центр Университета Св. Иосифа, Патерсон, Нью-Джерси, США

Manrique Guerrero

2 Отделение хирургии, Медицинский центр Университета Св. Иосифа, Патерсон, Нью-Джерси, США

Clive Persaud

2 Отделение хирургии, Медицинский центр Университета Св. Иосифа, Патерсон, Нью-Джерси, США

Джамшед Зубери

2 Хирургическое отделение, ул.Медицинский центр Университета Джозефа, Патерсон, Нью-Джерси, США

Benjamin Rebein

2 Отделение хирургии, Медицинский центр Университета Св. Иосифа, Патерсон, Нью-Джерси, США

1 Медицинский факультет Университета Св. Георгия, True Blue, Гренада, Вест-Индия

2 Министерство хирургии, Университет Святого Иосифа Медицинский центр, Патерсон, Нью-Джезеф, США

Авторы, вклад в США:

9

B Сбор данных

C Статистический анализ

D Интерпретация данных

E Подготовка рукописи

F Литература Поиск

G Собрание средств

Конфликт интересов: Нет объявлений

, получил 2020 июня 5; Пересмотрено 2 декабря 2020 г . ; Принято 20 августа 2020 г.

Эта работа находится под лицензией Creative Common Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International (CC BY-NC-ND 4.0).Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Пациент: Женщина, 30 лет

Окончательный диагноз: COVID-19

Симптомы: Озноб • кашель • диарея • утомляемость • лихорадка • головная боль • миалгия • тошнота • ринорея • одышка Дыхание • рвота

препарат: —

Клиническая процедура: Cesarean Section

Специальность: Критическая медицина: Критическая медицина • Акушерство и гинекология • Хирургия

Фон:

до 47% беременных женщин -19 имеют преждевременные роды.Тяжелая симптоматическая инфекция COVID-19 при близкой к сроку беременности может иметь плохой прогноз. Раннее выявление COVID-19 у беременных может предотвратить прогрессирование заболевания. В настоящее время существует очень мало руководств по лечению беременных женщин с COVID-19, находящихся на близком сроке; в этом отчете о клиническом случае предлагаются изменения в текущем лечении, чтобы максимизировать положительные результаты для матери и плода.

История болезни:

Беременная женщина (37 недель гестации) поступила в отделение неотложной помощи с главной жалобой на лихорадку с сопутствующим кашлем в течение 2 дней.В отделении неотложной помощи ей поставили диагноз COVID-19 и выписали в стабильном состоянии. Она вернулась через 5 дней с преждевременными родами и тяжелой дыхательной недостаточностью. После экстренного кесарева сечения она оставалась интубированной в Хирургическом отделении интенсивной терапии; у нее была стойкая гипотензия и гипоксия, несмотря на максимальную вентиляцию легких и медикаментозное лечение. Она умерла после остановки сердца и неудачной реанимации через 15 дней после родов. Мы обсуждаем возможную пользу планового кесарева сечения при скорой беременности до появления симптомов COVID-19. Ближайшие родственники пациента дали информированное согласие на этот случай. Утверждение Институционального наблюдательного совета или Совета по этике не требовалось, поскольку это отчет о конкретном случае.

Выводы:

В настоящее время бессимптомных беременных не тестируют на инфекцию COVID-19 до госпитализации для родов. Было бы полезно иметь протокол для скрининга бессимптомных беременных женщин, чтобы их можно было выявить на ранней стадии и контролировать, поскольку симптомы COVID-19 могут быстро обостряться.

MeSH Ключевые слова: Кесарево сечение, COVID-19, Осложнения беременности, Инфекционная, Беременность, Высокий риск кашель, боль в горле, миалгия и недомогание до тяжелых заболеваний, требующих неотложной интенсивной терапии, включая пневмонию с острым респираторным дистресс-синдромом или без него, почечную недостаточность и полиорганную дисфункцию.У беременных клинические проявления могут быть нетипичными с нормальной температурой тела и нормальным количеством лейкоцитов [1]. Положительный результат на COVID-19 не гарантирует компрометации матери или плода или показаний к ускоренным родам.

Побочные эффекты тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС) и ближневосточного респираторного синдрома (БВРС) у беременных женщин включают преждевременные роды, мертворождение и респираторные осложнения. Респираторные осложнения могут возникнуть из-за того, что беременная матка может вызвать базальный ателектаз, снижение функциональной остаточной емкости и повышенное потребление кислорода.У беременных женщин это может привести к более неблагоприятным исходам при респираторных заболеваниях. Исследования показали, что беременные женщины могут быть более восприимчивы к вирусным заболеваниям, и эти заболевания могут приводить к таким последствиям, как аборты, спонтанные ранние роды и повышенная частота мертворождений [1]. Нынешний вирус COVID-19 примерно на 85% похож на коронавирусы SARS и MERS [2]. Однако вирус COVID-19 оказался менее летальным по сравнению с SARS и MERS [3].

Для диагностики COVID-19 используется тест полимеразной цепной реакции в реальном времени (RT-PCR) из мазков из носа и горла, мокроты и кала.Вирус не был обнаружен в образцах вагинальных мазков, амниотической жидкости, плаценты, пуповинной крови, неонатальной крови и грудного молока. Это говорит о том, что риск вертикальной передачи от матери ребенку маловероятен. Ранее случаев вертикальной передачи во время пандемий SARS или MERS не было [4].

Лечение COVID-19 во время беременности включает раннюю изоляцию, агрессивные процедуры инфекционного контроля, лабораторное тестирование на вирус и сопутствующие инфекции, а также профилактику перегрузки жидкостью, мониторинг плода, мониторинг сокращений матки, оксигенотерапию при необходимости, и ранняя искусственная вентиляция легких при прогрессирующей дыхательной недостаточности.Индивидуальное планирование родов и многопрофильный подход к ведению могут быть полезными [5]. Национальная комиссия здравоохранения Китая предложила усилить консультирование по вопросам здоровья, скрининг и последующее наблюдение за беременными женщинами. Они рекомендовали специальное изолированное отделение в течение как минимум 14 дней после рождения и избегание тесного контакта между новорожденным и матерью, пока у нее есть подозрение или подтвержденная инфекция COVID-19 [6]. И наоборот, Соединенное Королевство предлагает держать мать и новорожденного вместе в ближайшем послеродовом периоде, за исключением случаев, когда требуется реанимация матери или неонатальный уход необходим младенцу.Великобритания также пропагандирует грудное вскармливание, даже если у матери диагностирован COVID-19 [7]. Руководящие принципы других стран еще не опубликованы.

Несмотря на то, что COVID-19 менее смертоносен, чем SARS и MERS, инфекция COVID-19 может привести к тяжелым симптомам у беременных женщин. Поэтому их следует выявлять на ранней стадии и предпринимать усилия для предотвращения прогрессирования заболевания, тем более что женщинам с тяжелой инфекцией COVID-19 во время родов требуется вентиляция легких и экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). В настоящее время существует очень мало руководств по ведению беременных женщин с COVID-19, близких к сроку, чтобы максимизировать положительные исходы для матери и плода. В свете предыдущих случаев преждевременных родов, вызванных COVID-19, неясно, может ли планирование кесарева сечения до появления симптомов COVID-19 снизить материнскую и внутриутробную смертность.

История болезни

30-летняя женщина, беременность 4, пара 2 (1 срочные роды, 1 преждевременные роды, 1 аборт) с внутриматочной беременностью 37 недель и 5 дней, доставлена ​​в отделение неотложной помощи с главная жалоба на лихорадку и сопутствующий кашель в течение 2 дней.В ее анамнезе было предыдущее кесарево сечение (кесарево сечение), статус эндометриоза после удаления эндометриомы передней брюшной стенки и атипичные плоскоклеточные клетки неопределенного значения. Она отрицала курение, употребление алкоголя и рекреационных наркотиков. Она сообщила об уменьшении шевелений плода за последний день. Она отрицала схватки, потерю жидкости и вагинальное кровотечение. Она сообщила о ремиссии лихорадки после приема 650 мг ацетаминофена. Поскольку эти результаты соответствовали инфекции COVID-19, ее осмотрел акушер-гинеколог (акушер-гинеколог) и определил, что пациентка и беременность стабильны для выписки.У нее взяли мазок для ОТ-ПЦР с помощью мазка из носоглотки с использованием реагентов Becton Dickinson (BD) BioGX SARS-CoV-2 для системы BD Max™ (Becton, Dickinson and Company, Франклин Лейкс, Нью-Джерси, США) [8] . Затем она начала лечение азитромицином (Zithromax, Pfizer, Нью-Йорк, США) с начальной дозы 500 мг перорально (перорально) в 1-й день и последующих 250 мг перорально ежедневно в течение следующих 4 дней при возможной внебольничной пневмонии. Она была выписана с инструкциями для последующего наблюдения у своего лечащего врача и акушера-гинеколога.

Она вернулась через 5 дней с преждевременными родами и респираторным дистресс-синдромом. Рентгенограмма при поступлении показала двусторонние инфильтраты (). Первоначально у нее было насыщение кислородом 75% на комнатном воздухе; однако ее насыщение кислородом еще больше ухудшилось до 60% на комнатном воздухе. Когда ее доставили в операционную для экстренного кесарева сечения, на ней была маска без дыхания. В операционной она была интубирована и из верхушечного предлежания была доставлена ​​жизнеспособная девочка.

Рентгенограмма грудной клетки при поступлении показывает диффузные двусторонние инфильтраты (стрелки).

После операции она оставалась интубированной и была переведена в хирургическое отделение интенсивной терапии (SICU). На 2-й день после операции у нее развилась лихорадка неизвестного происхождения. У нее не было лихорадки, когда она поступила в больницу в связи с преждевременными родами или в 1-й день после операции. Были взяты культуры крови и мокроты, и ей начали внутривенно (в/в) пипер-ациллин-тазобактам (Zosyn, Pfizer, Нью-Йорк, США). 3,387 мг/8 ч и ванкомицин 500 мг внутривенно/6 ч. Прикроватное УЗИ сердца и нижней полой вены (НПВ) показало хорошую сократимость, нормальный вид правого предсердия и желудочка и расширенную, неколлапсирующую НПВ, что указывает на эуволемическое состояние. На протяжении всего пребывания в отделении интенсивной терапии у нее не наблюдалось значительных неврологических улучшений, у нее развились тахикардия, гипертензия и диссинхрония вентилятора. Ей требовалась максимальная вентиляционная поддержка со 100% фракционным вдохом кислорода (FiO2) и положительным давлением в конце выдоха (PEEP) 20 см H 2 0 для поддержания сатурации гемоглобина кислородом выше 90%. Респираторная трубка была помещена справа из-за баротравмы, поскольку ей требовалось высокое ПДКВ для поддержания оксигенации.Уровни ее D-димера повысились до 9,56 мкг/мл единиц эквивалента фибриногена; поэтому для терапевтической антикоагуляции была добавлена ​​капельница с гепарином. Она была зарегистрирована для участия в исследовании реконвалесцентной плазмы клиники Майо и получила 1 дозу реконвалесцентной плазмы объемом 200 мл. Повторяющиеся интервалы пронации изначально улучшали ее респираторный статус; однако ее состояние ухудшилось на 15-й день после интубации, при этом рентгенограмма грудной клетки показала ухудшение сливающихся затемнений (11). Она десатурировала до 80-86% во время попытки пронации.Кроме того, у нее была стойкая гипотензия и гипоксия без улучшения, несмотря на максимальную вентиляцию легких и медикаментозное лечение. Через 15 дней после родов и поступления в SICU произошла остановка сердца, реанимационные мероприятия оказались безуспешными.

Рентгенограмма органов грудной клетки на 15-й день после операции показывает ухудшение течения с усилением сливающихся затемнений (стрелки).

Было получено информированное согласие ее ближайших родственников. Поскольку это отчет о конкретном случае, утверждение Институционального наблюдательного совета или Совета по этике не требовалось.

Обсуждение

Текущие данные показывают, что беременные женщины не чаще заражаются COVID-19, чем население в целом. Хотя беременные женщины не обязательно более восприимчивы к вирусным заболеваниям, беременность может привести к изменениям в иммунной системе, что приведет к усилению тяжести симптомов. Поскольку инфекция COVID-19 может приводить к тяжелым симптомам у беременных женщин, их следует выявлять на ранней стадии и следует приложить все усилия для предотвращения прогрессирования заболевания, особенно с учетом того, что были сообщения о случаях, подобных настоящему случаю, когда женщины с тяжелая инфекция COVID-19 во время родов потребовала ИВЛ и ЭКМО [6].

Недавнее исследование беременных женщин, пострадавших от COVID-19 на сегодняшний день, показывает, что женщины, родившие ребенка, родили в течение 13 дней после начала заболевания [3]. Тринадцать беременных женщин в возрасте от 22 до 36 лет были госпитализированы с диагнозом COVID-19. Одиннадцать женщин находились в третьем триместре беременности без сопутствующих заболеваний. Десять из 13 пациентов (77%) жаловались на лихорадку, а 3/13 (23%) пациентов жаловались на одышку. Только у 3/13 пациенток (23%) после госпитализации наступило улучшение, и они были выписаны с неосложненным течением беременности.Десять женщин (77%) перенесли кесарево сечение; 5/10 (50%) родоразрешены в экстренном порядке из-за осложнений беременности, включая дистресс плода и преждевременный разрыв плодных оболочек. У одной пациентки был мертворожденный. У шести пациенток (46%) были преждевременные роды между 32 и 36 неделями гестации [9]. Два пациента были госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОИТ), у 1 развилась полиорганная дисфункция, и его пришлось перевести на ЭКМО [9]. Женщина в настоящем исследовании (38 недель беременности) поступила с одышкой и нуждалась в интубации и экстренном кесаревом сечении.Серьезных сопутствующих заболеваний у нее не было. Недавние данные свидетельствуют о том, что, хотя нынешний вирус COVID-19 менее смертоносен, чем вирус SARS или MERS, 47% женщин, пострадавших от COVID-19, родили преждевременно. Это значительно больше, чем у 4/16 (25%) беременных с атипичной пневмонией, у которых были преждевременные роды, и у 3/11 (27%) беременных с MERS, которые родили преждевременно путем кесарева сечения [3].

Беременные женщины, пораженные SARS и MERS, имели более высокий уровень летальности по сравнению с небеременными женщинами.Летальность составила 15% для всех зарегистрированных случаев атипичной пневмонии у беременных, при этом уровень госпитализации в ОИТ составил 60%. У беременных женщин, пострадавших от MERS, летальность составила 27%, а частота госпитализаций в ОИТ — 64% [3]. Уровень летальности и уровень госпитализации беременных женщин, пострадавших от COVID-19, еще предстоит определить.

Риск заражения коронавирусной инфекцией (ТОРС, БВРС) для беременных, по-видимому, особенно возрастает в течение последнего триместра беременности. Беременность, как известно, является состоянием гиперкоагуляции.Новые данные свидетельствуют о том, что пациенты, госпитализированные с COVID-19, также имеют гиперкоагуляцию, что позволяет предположить, что инфекция COVID-19 во время беременности может привести к повышенному риску венозной тромбоэмболии у матери [7]. Кроме того, хотя вирусные инфекции во время беременности могут протекать бессимптомно, примерно половина всех преждевременных родов связана с гистологическими признаками хориоамнионита, который может быть вызван вирусной инфекцией [10].

Исследования, сравнивающие частоту неблагоприятных материнских исходов между преждевременными экстренными кесаревыми сечениями и срочными экстренными кесаревыми сечениями у пациенток, не затронутых COVID-19, показывают, что преждевременные кесарева сечения имеют значительно более высокие показатели аномального кровотечения, которые могут потребовать переливания крови, и использования антибиотиков по сравнению с кесаревым сечением в срок. Кроме того, классический абдоминальный разрез при кесаревом сечении был связан с увеличением частоты переливаний крови и необходимостью лечения антибиотиками [11]. Плановое кесарево сечение до начала нормальных родов связано с рисками, включая инфекцию, тромбоэмболию, послеродовое кровотечение, хирургическую травму матери или новорожденного и неонатальное преходящее тахипноэ.

Выводы

В настоящее время мы не тестируем бессимптомных беременных женщин (в целях изоляции) на COVID-19, пока они не будут госпитализированы в родильном доме.Было бы полезно иметь протокол для скрининга бессимптомных беременных женщин, чтобы их можно было выявить на ранней стадии и контролировать, поскольку симптомы COVID-19 могут быстро обостряться. Может быть полезно вызвать роды или выполнить кесарево сечение на ранней стадии, если беременность близка к сроку (по усмотрению акушера-гинеколога и пациентки), чтобы предотвратить одновременное появление тяжелых симптомов и родов, поскольку это может повлиять на состояние матери и матери. исходы плода.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить пациентку и ее семью за то, что они позволили нам поделиться ее историей.

Сноски

Отделение и учреждение, где выполнялась работа

Хирургическое отделение Медицинского центра Университета Св. Иосифа, Патерсон, Нью-Джерси, США

Конфликт интересов Нет

.

Ссылки:

1. Wang X, Zhou Z, Zhang J, et al. Случай нового коронавируса 2019 года у беременной с преждевременными родами. Клин Инфекция Дис. 2020; 71: 844–46. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]2. Ашокка Б., Лох М. Х., Тан Ч. и др.Ведение беременной с коронавирусной болезнью 2019 года в родах и родоразрешении: анестезия, экстренное кесарево сечение, дифференциальная диагностика у остробольных рожениц, уход за новорожденным и защита медицинского персонала. Am J Obstet Gynecol. 2020;223(1):66–74. е3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]3. Маллинз Э. , Эванс Д., Винер Р.М. и соавт. Коронавирус при беременности и родах: быстрый обзор. УЗИ Акушерство Гинекол. 2020;55(5):586–92. [PubMed] [Google Scholar]4. Ламуру А., Атти-Битач Т., Мартинович Дж. и др.Доказательства за и против вертикальной передачи коронавируса тяжелого острого респираторного синдрома 2. Am J Obstet Gynecol. 2020;223(91):e1–4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]5. Расмуссен С.А., Смулян Дж.К., Ледницки Дж.А. и соавт. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) и беременность: что нужно знать акушерам. Am J Obstet Gynecol. 2020;222(5):415–26. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]9. Liu Y, Chen H, Tang K, Guo Y. Клинические проявления и исход инфекции SARSCoV-2 во время беременности.J заразить. 2020 [Онлайн до печати] [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]11. Кино Т., Ямамото Ю., Сайгуса Ю. и др. Неблагоприятные исходы беременности, связанные с преждевременным кесаревым сечением. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019;234:89–91. [PubMed] [Google Scholar]

Плановое кесарево сечение в 38 недель по сравнению с 39 неделями: исходы для новорожденных и матерей в рандомизированном контролируемом исследовании

Цели: Изучить, увеличивает ли плановое кесарево сечение до 39 полных недель беременности риск неблагоприятных исходов для новорожденного или матери.

Дизайн: Рандомизированное контролируемое многоцентровое открытое исследование.

Параметр: Семь датских больниц третичного уровня с марта 2009 г. по июнь 2011 г.

Население: Женщины с неосложненной беременностью, одним плодом и датой родов, установленной с помощью УЗИ, планируют родоразрешение путем планового кесарева сечения.

Методы: Перинатальные исходы после планового кесарева сечения в сроке гестации 38 недель и 3 дня против 39 недель и 3 дней (в обеих группах ±2 дня).

Основные показатели результата: Первичной конечной точкой была госпитализация новорожденных в отделение интенсивной терапии (ОИТН) в течение 48 часов после рождения. Вторичными исходами были неонатальная депрессия, госпитализация в отделение интенсивной терапии в течение 7 дней, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, неонатальное лечение и хирургические или послеродовые нежелательные явления у матери.

Результаты: Среди женщин, запланированных на плановое кесарево сечение в сроке 38⁺³ недель, 88/635 новорожденных (13,9%) были госпитализированы в отделение интенсивной терапии, тогда как в группе 39⁺³ недель было госпитализировано 76/637 новорожденных (11,9%) (относительный риск [RR] 0.86, 95% доверительный интервал [95% ДИ] 0,65–1,15). Лечение новорожденных постоянным кислородом в течение более 1 дня (ОР 0,31; 95% ДИ 0,10–0,94) и материнское кровотечение объемом более 500 мл (ОР 0,79; 95% ДИ 0,63–0,99) были менее частыми в группе 39 недель, но эти результаты были незначительными после поправки на множественные сравнения. Риск неблагоприятных неонатальных или материнских исходов или материнского комбинированного исхода (ОР 1,1; 95% ДИ 0,79–1,53) был одинаковым в двух группах вмешательства.

Выводы: Это исследование не выявило значительного снижения частоты госпитализаций новорожденных после ЭКС, запланированной на 39-й неделе беременности, по сравнению с 38-й неделей гестации.

Ключевые слова: Плановое кесарево сечение; материнские исходы; госпитализация в отделение интенсивной терапии новорожденных; неонатальные исходы; сроки.

Повторное кесарево сечение оптимально до 39 недель

НОВЫЙ ОРЛЕАН. Количество предыдущих кесаревых сечений, перенесенных женщиной, влияет на оптимальное время для последующего кесарева сечения, согласно новому исследованию почти 6500 женщин.

«Ожидание до 39 недель увеличивает риск для матери», — сказала Лаура Харт, доктор медицинских наук, научный сотрудник отдела материнской медицины плода Центра медицинских наук Техасского университета в Хьюстоне. «Оптимальное время родов — 38 недель для женщин с 2 предыдущими кесаревыми сечениями и 37 недель для женщин с 3 и более родами».

«Насколько нам известно, это первое исследование, в котором анализируется материнская и перинатальная заболеваемость по количеству предыдущих кесаревых сечений», — сказал д-р.Харт, который представил результаты на 34-м ежегодном собрании Общества медицины матери и плода.

В настоящее время 22% женщин подвергаются операции кесарева сечения при первых родах, а частота вагинальных родов после кесарева сечения составляет около 9%. «Сочетание этих тенденций привело к тому, что более 600 000 женщин ежегодно подвергались повторному кесареву сечению», — сообщила она.

«Обычно мы сталкиваемся с дилеммой, когда рожать этих женщин», — сказала она. Клиницисты пытаются сбалансировать риски и преимущества досрочных родов — особенно опасения по поводу перинатальной заболеваемости и смертности — по сравнению с достижением гестационного возраста 39 недель.

«Несмотря на намерение подождать до 39 недель, у некоторых женщин начинаются роды, происходит спонтанный разрыв плодных оболочек, происходит отслойка плаценты или развиваются такие осложнения, как гипертония», — отметила она. Это часто приводит к более незапланированным и экстренным кесаревым сечениям, что может увеличить риск дальнейших осложнений.

Роды до 39 недель не рекомендуются при неосложненной беременности из-за опасений по поводу неонатальной заболеваемости у недоношенных детей. Тем не менее, подтверждающие данные ограничены, сказал доктор Харт, и ожидание может фактически увеличить риск для женщин с несколькими предыдущими кесаревыми сечениями.

Детали исследования

Чтобы определить оптимальное время родов для женщин с 2 или более предыдущими кесаревыми сечениями, д-р Харт и ее коллеги провели вторичный анализ Реестра кесарева сечения Сети отделений материнской медицины плода.

Они выявили 6435 женщин, родивших одноплодную беременность весом более 500 г при сроке беременности не менее 20 недель. Все женщины перенесли по крайней мере 2 предыдущих родов с низким поперечным кесаревым сечением и планировали повторную операцию; все доставлены в 37 недель или позже.

Исследователи оценили риск неблагоприятных материнских и перинатальных исходов на основе сроков родов у женщин с 2 кесаревыми сечениями в анамнезе и у женщин с 3 и более родами.

Роды в 39 недель не оптимальны

Только около 60% женщин с 2 предыдущими кесаревыми сечениями смогли отсрочить роды до 39 недель, и только около 50% женщин с 3 или более родами.

Таблица. Гестационный возраст при родах в исследуемой когорте

37 11 15
38 31 35
39 46 41
≥40 13 9

 

При стратификации по гестационному возрасту на момент родов клинические характеристики, включая возраст, индекс массы тела, статус курения, расовую/этническую принадлежность и страховой статус, были одинаковыми в 2 группах женщин.

Тем не менее, «уровень осложнений значительно различался в зависимости от гестационного возраста как для матери, так и для новорожденного», — сообщил д-р Харт.

Для женщин с 2 предыдущими кесаревыми сечениями риск неблагоприятных исходов для матери составил 3,3 на 1000 неродившихся женщин. По мере увеличения гестационного возраста при родах увеличивался и этот риск, который приближался к 15,0 на 1000 при родах в 39 недель. Не было существенной разницы между родами в 37 недель и 38 недель, но была значительная 3-кратная разница между родами в 38 недель и 39 недель ( P  = 0.03).

Неблагоприятные перинатальные исходы в этой группе существенно не увеличивались до 39 недель.

Существует огромное клиническое давление, чтобы не рожать раньше 39 недель.

Для женщин с 3 или более предыдущими кесаревыми сечениями риск неблагоприятного материнского исхода был значительно выше при родах в 40 недель, чем в 37 недель ( P  = .02). Риск вырос с менее чем 5,0 на 1000 родов на 37-й неделе до 30,0 на 39-й неделе и до 50,0 на 40-й неделе.

В этой группе риск неблагоприятного перинатального исхода не увеличивался до 39 недель, но был значительно выше при родах на 40 неделе, чем на 39 неделе ( P  = 0,04).

«Существует линейное увеличение материнского риска, начиная с 37 недель, то есть за полные 2 недели до любого увеличения перинатального риска», — подчеркнул д-р Харт.

«Мы пришли к выводу, что оптимальное время родов составляет 38 недель для женщин с 2 предыдущими кесаревыми сечениями и 37 недель для женщин с 3 и более», — сказала она.

«Это было выдающееся исследование», — сказала Мэри Д’Альтон, доктор медицинских наук, профессор акушерства и гинекологии имени Уилларда С. Раппли и заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Колледжа врачей и хирургов Колумбийского университета в Нью-Йорке. .

«Это чрезвычайно важно с клинической точки зрения, потому что на наши родильные отделения оказывается огромное клиническое давление, чтобы они не рожали раньше 39 недель», — сказала она Medscape Medical News . «Тем не менее, мы все знаем, что есть определенные обстоятельства, при которых показано родоразрешение до 39 недель, чтобы предотвратить значительную заболеваемость матери и плода», — пояснила она.

«Это исследование дает нам данные из очень большого набора данных, полностью проверенного на качество, которое изменит клиническую практику», — заключила она.

Доктор Харт и доктор Д’Алтон не раскрыли никаких соответствующих финансовых отношений.

Общество медицины матери и плода (SMFM), 34-е ежегодное собрание: Резюме 40.Представлено 7 февраля 2014 г.

Многоцентровое ретроспективное когортное исследование

Аннотация

Фон

Во всем мире увеличилась частота кесарева сечения (КС), включая плановое КС. Исследования показали, что досрочное плановое КС до 39 недель беременности связано с повышенным риском неблагоприятных респираторных исходов.

Цель

Определить частоту планового КС и изучить связь между сроками планового КС в сроке и неблагоприятными неонатальными исходами в большой популяции ливанских женщин.

Методы

Многоцентровое исследование было проведено с использованием данных из базы данных Национальной совместной перинатальной неонатальной сети. Простые и многовариантные модели логистической регрессии использовались для изучения связи между сроками планового КС в срок и неблагоприятными неонатальными исходами. Некоторые из рассмотренных нами неблагоприятных исходов у новорожденных включали респираторный дистресс-синдром, госпитализацию в отделение интенсивной терапии и совокупность респираторных исходов.

Результаты

Всего в исследование было включено 28 997 матерей с низким риском, родивших посредством первичного и повторного планового кесарева сечения.Неосложненные плановые срочные плановые КС составили 25% всех родов КС в Ливане. Первичное и повторное КС на сроке 37 нед гестации повышали вероятность большинства исследованных неблагоприятных неонатальных исходов. Было мало ассоциаций между КС и неблагоприятными неонатальными исходами на 38-й неделе гестации.

Выводы

Досрочное первичное и повторное кесарево сечение до 39 недель беременности связано с респираторными и другими неблагоприятными неонатальными исходами. Отсрочка родов на 1-2 недели до 39 недель беременности может предотвратить 64-77% неблагоприятных респираторных исходов.

Образец цитирования: Аль Бизри А., Богосян Н.С., Нассар А., Накад П., Джабер Д., Чахин Р. и др. (2021) Сроки планового кесарева сечения в срок и неблагоприятные неонатальные исходы: многоцентровое ретроспективное когортное исследование. ПЛОС ОДИН 16(4): е0249557. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0249557

Редактор: Антонио Симоне Лагана, Университет Инсубрии, ИТАЛИЯ

Поступила в редакцию: 8 декабря 2020 г .; Принято: 20 марта 2021 г .; Опубликовано: 5 апреля 2021 г.

Авторское право: © 2021 Al Bizri et al.Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Данные из Национальной совместной перинатальной неонатальной сети доступны только по запросу из-за ограничений согласия на публичный обмен наборами данных. Авторы поощряют запросы о доступе к данным, связавшись с сетевым директором Dr.Халид Юнис «[email protected]» или председатель Институционального наблюдательного совета Американского университета в Бейруте д-р Фуад Зияде «[email protected]».

Финансирование: Авторы не получали специального финансирования для этой работы.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Введение

Во всем мире отмечается рост частоты кесарева сечения (КС) [1–3]. Число новорожденных, рожденных с помощью КС, увеличилось почти вдвое, увеличившись с 12% в 2000 г. до 21% в 2015 г. [1–4].Несмотря на рекомендацию Всемирной организации здравоохранения о том, что частота КС не должна превышать 10–15% рождений, большинство стран (63%) сообщили о частоте КС выше рекомендуемого уровня [4]. Это увеличение объясняется повышением как первичного, так и повторного КС [5].

Глобальные тарифы на плановое КС значительно различаются в разных регионах и странах. Обычные данные исследования Euro-Peristat показывают, что частота плановых КС колеблется от 0,5% (Румыния) до 38,8% (Кипр) от общего числа рождений [6]. Другие страны с высокими показателями факультативного CS включают Италию (24.9%), Люксембург (17,9%) и Мальта (16,4%) [6]. В Азии, в частности в Китае, ретроспективное когортное исследование 66 266 беременных женщин показало, что в период с 2007 по 2013 г. 24,7% из них подверглись плановому КС [7]. На Ближнем Востоке сообщалось о различной частоте планового КС. В Саудовской Аравии 6,3% из 22 595 родов в период с 2008 по 2011 г. были плановыми КС (33% всех КС) [8]. В Иордании был зарегистрирован еще более высокий показатель планового КС (15,9%) среди 21 928 женщин, что составляет 29% всех родов КС, причем наиболее частым показанием было предшествующее КС (55.7%) [9].

Эти высокие показатели планового КС стали глобальной константой, несмотря на установленный повышенный риск неонатальных неблагоприятных респираторных заболеваний среди неосложненных доношенных беременностей после планового КС по сравнению с вагинальными родами [10-12]. Однако этот риск снижается после 39 недель беременности [11]. Соответственно, недавние исследования были сосредоточены на влиянии сроков планового КС на неблагоприятные неонатальные исходы. Вторичный анализ Многостранового исследования здоровья матерей и новорожденных, проведенного Всемирной организацией здравоохранения, показал, что среди одноплодных повторных доношенных родов роды в срок 37 недель по сравнению с родами после 37 недель увеличивают вероятность неонатальной заболеваемости в два раза (95% ДИ 1.67-2,56) и внутрибольничной ранней неонатальной смерти в три раза (95% ДИ 1,72—6,25) [13]. Более того, данные из США, Китая и Австралии показали, что досрочное плановое КС до 39 недель беременности значительно увеличивает риск неблагоприятных респираторных исходов, госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН), сепсиса и пребывания в больнице [12]. ,14–17]. Соответственно, отсрочка родов до 39 недель беременности может потенциально снизить риск нескольких неблагоприятных исходов у новорожденных.

На Ближнем Востоке отсутствуют исследования, оценивающие влияние сроков планового КС на исходы у новорожденных, несмотря на тревожно высокие показатели планового КС.Ливан, страна на Ближнем Востоке, стал свидетелем огромного роста CS с 18% в 2000 г. до 47% в 2017 г., что на 161% больше за 18-летний период [18,19]. Хотя частота КС в Ливане очень высока, частота факультативного КС неизвестна. Мы провели это исследование, чтобы: (1) определить частоту планового КС и (2) изучить связь между сроками планового КС в сроке и неблагоприятными неонатальными исходами в большой популяции ливанских женщин.

Методы

Источник данных

Национальная совместная перинатальная неонатальная сеть (NCPNN) — это больничная система эпиднадзора в Ливане, которая собирает данные обо всех живорождениях, мертворождениях со сроком гестации не менее 20 недель и недоношенных новорожденных, переведенных в центры-члены NCPNN в течение 28 дней жизни. В общей сложности 33 больницы представили данные с января 2001 г. по декабрь 2017 г.; количество участвующих больниц в течение данного года варьировалось от 10 до 27 больниц. Все данные были собраны обученными ассистентами-исследователями или местными медсестрами из медицинских карт и прямых интервью с матерями. База данных NCPNN подвергается периодическому анализу для оценки полноты и качества собранных данных, которые затем передаются в центры для повышения качества сбора данных в будущем и, при необходимости, для переподготовки сборщиков данных.Устное согласие было получено от каждой участвующей матери. В последний раз Институциональный контрольный совет Американского университета в Бейруте утвердил базу данных NCPNN 10 июля 2020 г. (ID IRB: PED.KY.01). Данные из NCPNN доступны только по запросу из-за ограничений согласия на публичное использование набора данных.

Сначала мы определили общий показатель КС и показатель факультативного КС. Наша целевая группа состояла из матерей, родивших с помощью неэкстренного кесарева сечения; т. е. доношенные новорожденные, рожденные в результате неосложненной беременности матерями с низким риском, посредством планового КС, включая первичное и повторное КС.Так, новорожденные, рожденные от матерей с хроническими заболеваниями (гипертония, астма, эпилепсия, анемия, сахарный диабет, болезни сердца, гипотиреоз, гипертиреоз, гемоглобинопатии) и/или осложнениями во время беременности (инфекция мочевыводящих путей, кровотечение, эклампсия, преэклампсия, гестационный сахарный диабет и госпитализация во время беременности) были исключены. Кроме того, из исследования были исключены новорожденные, рожденные маленькими для гестационного возраста, от многоплодных родов и/или с врожденными дефектами, учитывая их неблагоприятные исходы, не связанные с КС.На рис. 1 показаны исключения и окончательная выборка, состоящая из матерей с низким риском, которым было проведено плановое КС.

Переменные исследования

Хотя термин «выборочное кесарево сечение» часто используется, он может включать медицинские и акушерские показания, которые происходят до родов, или процедуры, для которых нет четких медицинских или акушерских показаний [12]. В нашем исследовании мы определили термин плановое КС как родоразрешение без родов или разрыва плодного пузыря. Задокументированные причины планового КС включали повторное КС, тазовое предлежание, подозрение на диспропорцию таза и плода, вспомогательные репродуктивные технологии, возраст матери, перевязку маточных труб и выбор матери [12].Экспозиция исследования представляла собой время досрочного планового КС, которое изучалось отдельно для первичного и повторного КС. Гестационный возраст в нашем исследовании определялся на основании данных УЗИ плода и/или последней менструации в зависимости от метода, использованного лечащим врачом-акушером.

Изученные неонатальные неблагоприятные исходы включали индивидуальные и составные исходы. Индивидуальные исходы включали респираторный дистресс-синдром (РДС), преходящее тахипноэ новорожденных (ТТН), кислородную поддержку в отделении интенсивной терапии, постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP), госпитализацию в отделение интенсивной терапии, госпитализацию на 5 и более дней и гипербилирубинемию (конъюгированную и неконъюгированный). Составные исходы определялись как возникновение по крайней мере одного из следующих зарегистрированных состояний/событий:

  • Реанимация : кислород, мешок/маска, интубация, эпинефрин, компрессия сердца или лечение бикарбонатом натрия
  • Легочные исходы : РДС, ТТН, пневмония (вследствие инфекции, аспирации мекония или аспирации других жидкостей), пневмоторакс, бронхолегочная дисплазия, апноэ, персистирующая неонатальная гипертензия, плевральный выпот, легочная гипоплазия, легочное кровотечение или легочная гипертензия
  • Респираторный исход : легочные исходы, подача кислорода в отделении интенсивной терапии или CPAP
  • Любой исход : Любой ранее установленный исход или неонатальная смерть (≤ 28 дней после рождения)

Несколько представляющих интерес ковариантов оценивали на предмет их связи между сроками планового КС и неблагоприятными неонатальными исходами.Выбранные ковариаты были основаны на литературных данных и включали возраст матери, паритет, курение, образование матери и пол новорожденного.

Статистический анализ

Очистка и анализ данных проводились с использованием статистического программного обеспечения SPSS версии 25. Описательный анализ был выполнен для оценки распределения данных с использованием частот для категориальных переменных. Для оценки статистической значимости использовали критерий хи-квадрат. Поскольку все интересующие исходы были бинарными, были проведены простые и многовариантные модели логистической регрессии для изучения связи между сроками планового кесарева сечения и неблагоприятными неонатальными исходами.В многофакторный анализ были включены ранее упомянутые ковариаты. Статистическая значимость была установлена ​​на уровне 5%. Для согласованности нескорректированные модели использовали тот же размер выборки, что и скорректированные модели, чтобы учесть отсутствующие данные для скорректированных переменных. В качестве контрольной недели использовали 39 полных недель гестации, поскольку это рекомендуемый гестационный возраст для родоразрешения КС с минимальными неблагоприятными последствиями для здоровья [20]. В отдельном анализе мы использовали 38 вместо 39 недель беременности в качестве эталона.Мы также рассчитали атрибутивный риск неблагоприятного исхода для детей, родившихся в возрасте 37 или 38 недель, по сравнению с детьми, родившимися в возрасте 39 недель. Атрибутивный риск рассчитывали с использованием относительного риска (ОР) следующим образом: (100 × (ОР — 1) ÷ ОР), где ОР представляет собой риск на 37 или 38 неделе беременности, деленный на риск на 39 неделе беременности.

результатов

В период с 2001 по 2017 год родилось 299 788 новорожденных; 115 791 по CS, из которых 69 252 были экстренными и 46 539 неэкстренными.После исключения матерей с хроническими заболеваниями и/или осложнениями во время беременности в исследование было включено в общей сложности 28 997 женщин (25% всех родов при КС и 62% неосложненных неэкстренных КС) (рис. 1). Из 28 997 женщин, перенесших плановое кесарево сечение в срок, 4 875 (16,8%) родов были первичным плановым кесаревым сечением, а 24 120 (83,2%) — повторным плановым кесаревым сечением. Уровень CS в нашей популяции увеличился в период с 2001 г. (25,9%) по 2017 г. (44,8%), достигнув максимума в 46,4% в 2015 г. (рис. 2). Уровень факультативного CS менялся на протяжении многих лет от 16.6% среди всех рождений с КС в 2006 г. до 32,8% в 2013 г.

Распределение гестационного возраста отличалось между первичным и повторным плановым КС, как показано на рис. 3 (значение P <0,001). Примерно у трети женщин (31,5%) первый КС был на 39-й неделе беременности, а у 12,3% и 33% — на 37-й и 38-й неделе беременности соответственно. Только 21% женщин, ранее перенесших КС, родили на 39 неделе беременности; 20% и 54% родили на 37 и 38 неделе беременности соответственно.Тенденции сроков родоразрешения по годам были одинаковыми среди первичных и повторных КС (рис. 4А и 4В). Частота родоразрешения при первичном и повторном КС в сроке 39 нед гестации колебалась по годам в районе средних значений 31% и 22% соответственно. Частота родов в 37 и 38 недель беременности увеличилась, а после 39 недель — снизилась.

Большинство женщин, перенесших первичное и повторное КС, были в возрасте от 25 до 35 лет, не курили и имели как минимум среднее образование (табл. 1).Существовали значительные различия в сроке гестации при родах по возрасту матери и паритету среди женщин с первичным КС, а также по образованию матери, возрасту и полу новорожденного среди женщин с повторным КС (таблица 1).

Среди женщин, перенесших первичное кесарево сечение, нескорректированный анализ показал, что роды на 37-й неделе беременности по сравнению с 39-й неделей беременности были связаны с повышенными шансами на реанимацию, госпитализацию в отделение интенсивной терапии, РДС, СИПАП, оксигенотерапию, комбинированный легочный исход, комбинированный респираторный исход и любой составной результат (таблица 2).С поправкой на пол новорожденного, возраст матери, родство, образование и курение подтвердилось, что роды на 37 неделе беременности повышали шансы на реанимацию (ОШ = 4,5; 95% ДИ 1,8, 11,5), госпитализацию в ОИТН (ОШ = 1,6; 95% ДИ). 1,0, 2,5), РДС (ОШ = 13,6; 95% ДИ 1,5, 120,8), CPAP (ОШ = 8,3; 95% ДИ 1,6, 42,5), кислородная поддержка в отделении интенсивной терапии (ОШ = 4,4; 95% ДИ 1,9, 10,0) комбинированный легочный исход (ОШ = 9,5; 95% ДИ 2,6, 34,7) и комбинированный респираторный исход (ОШ = 4,2; 95% ДИ 2,0, 9,0). Среди тех, кто родился на 38 неделе беременности, нескорректированный анализ выявил повышенные шансы на реанимацию, снабжение кислородом в отделении интенсивной терапии и комбинированный респираторный исход.После поправки на пол новорожденного, возраст матери, паритет, образование и курение 2-3-кратное увеличение шансов на реанимацию, снабжение кислородом в отделении интенсивной терапии и комбинированный респираторный исход оставались значительными (таблица 2).

Среди женщин, перенесших повторное КС на 37-й неделе беременности, нескорректированный анализ показал, что все изученные исходы были связаны с повышенными шансами на 37-й неделе с отношением шансов в диапазоне от 1,5 до 15,7 (таблица 3). Поправка на пол новорожденного, возраст матери, паритет, образование и курение не изменила результаты.Среди женщин, перенесших повторное КС, нескорректированный и скорректированный анализы показали, что роды на 38-й неделе гестации были связаны с РДС (табл. 3).

Хотя 39 недель беременности считается референтной неделей, мы также оценили вероятность неблагоприятных исходов первичного и повторного КС на 37 неделе беременности по сравнению с 38 неделями, поскольку роды на 38 неделе представляют собой наиболее распространенную неделю родов на уровне 50,5%. . Скорректированный анализ показал, что среди женщин с первичным КС роды на 37-й неделе беременности по сравнению с 38-й неделей беременности значительно увеличивали вероятность РДС (ОШ = 4.8; 95% ДИ 1,1, 21,1) и комбинированный легочный исход (ОШ = 2,7; 95% ДИ 1,2, 6,5) (таблица 4). Родоразрешение в 37 недель по сравнению с 38 неделями гестации среди повторных КС значительно увеличивало вероятность всех неблагоприятных исходов, кроме ТТН (табл. 4).

Расчет атрибутивного риска неблагоприятного исхода из-за повторных плановых родов на сроке 37 недель беременности показывает, что отсрочка родов до 39 недель может предотвратить 42% случаев любого неблагоприятного исхода, 64% случаев комбинированного неблагоприятного респираторного исхода, 94 % случаев РДС, 62% случаев реанимации и 46% случаев поступления в ОРИТ.В то же время отсрочка плановых повторных родов с 38 до 39 недель гестации может предотвратить 26% случаев комбинированного неблагоприятного респираторного исхода и 83% случаев РДС. Для первичного планового КС отсрочка родов с 37 до 39 недель может предотвратить 77% случаев неблагоприятных респираторных исходов, 92% случаев РДС, 79% реанимационных мероприятий и 40% госпитализаций в ОИТН. При отсрочке родов с 38 до 39 недель можно предотвратить 57% случаев неблагоприятных респираторных исходов.

Обсуждение

В этом многоцентровом исследовании неосложненное плановое кесарево сечение составило 25% всех кесарева сечения и 9. 7% всех родов в период с 2001 по 2017 год. Наш показатель планового КС находится в пределах среднего показателя среди европейских стран и других стран Ближнего Востока [6–9,21]. Из этих неэкстренных КС 62% были неосложненными КС. Более двух третей этих родов были выполнены до 39 недель беременности.

Насколько нам известно, это первое исследование по оценке сроков планового КС и неблагоприятных неонатальных исходов в регионе [8,9,21]. Кроме того, в этом исследовании оценивается как первичное, так и повторное плановое КС вместо изучения всей популяции планового КС [11,14,15,17] или только повторного КС [10,12,13,21,22].Наши результаты также согласуются с результатами других исследований, которые показали, что роды на 37-й неделе беременности по сравнению с 39-й неделей связаны с повышенным риском неблагоприятных респираторных исходов, госпитализации в отделение интенсивной терапии и пребывания в больнице более 5 дней. Проспективное исследование, проведенное в 19 академических центрах США, показало, что среди ранних плановых повторных КС, госпитализации в ОИТН, ТТН, а также респираторного дистресс-синдрома были наиболее частыми неблагоприятными исходами, наблюдаемыми на всех сроках гестации, но чаще на 37 неделе беременности по сравнению с до 39 недель беременности [22]. Другое ретроспективное когортное исследование в Китае показало, что роды на 37-й неделе беременности по сравнению с 39-й неделей были связаны с повышенным риском неонатальных респираторных заболеваний, гипербилирубинемии, госпитализации в отделение интенсивной терапии и длительной госпитализации [17].

Высокий уровень КС в Ливане в основном обусловлен приватизированной системой здравоохранения, в которой доминирует частная система медицинского страхования, отсутствием ответственности врачей, уменьшением роли акушерок, а также неправильными представлениями женщин о вагинальных процедурах и КС и их безопасности. [23,24].При наличии нескольких факторов, влияющих на решение о проведении КС, необходима национальная и больничная политика для обеспечения более безопасной практики проведения КС. К сожалению, в Ливане не существует политики или законодательных положений, направленных на снижение уровня CS [25]. Одним из основных препятствий является доминирование частного сектора здравоохранения над государственными органами, такими как Министерство здравоохранения, для эффективного установления новых стандартов медицинских услуг. Несмотря на острую необходимость снижения частоты ненужного КС в Ливане, Орден врачей и большинство акушеров в Ливане выступают против стандартизации руководств по снижению частоты КС [25].Одна из рекомендаций по снижению частоты КС заключается в том, чтобы заставить врачей получить второе медицинское мнение, прежде чем приступать к КС [25]. Другой рекомендацией является проведение ежемесячных обзоров истории родов и родов для оценки показаний к выполнению КС и качества ухода за матерью [25]. Помимо срочной необходимости снизить частоту планового КС в Ливане, учитывая связанные с этим неонатальные и материнские осложнения [26, 27], другие простые стратегии могут просто включать отсрочку родов на 1-2 недели до 39 недель беременности, чтобы, по крайней мере, уменьшить уровень неонатальной заболеваемости.

Несколько исследований, проведенных в США, показали, что можно сократить число преждевременных родов без медицинских показаний. Кларк и др. (2010) показали, что строгая госпитальная политика «жесткой остановки» является наиболее эффективным вмешательством для снижения числа плановых КС без какого-либо влияния на уровень мертворождаемости по сравнению с обучением врачей или принятием политики «мягкой остановки», требующей местной оценки и принятия решения. экспертной комиссией [28]. Кларк и др. продемонстрировали, что создание и обеспечение соблюдения больничной политики, запрещающей плановые роды до 39 недель беременности, снизило число родов на ранних сроках с 8.от 2% до 1,7% (P-значение = 0,007) [28]. Кроме того, в штатах Южная Каролина и Орегон политика жесткой остановки, направленная на ограничение досрочного планового родоразрешения, показала соответственно снижение досрочного планового КС на 50% и 38% [29,30].

Ограничения данных

Несмотря на то, что наши результаты показали, что отношения шансов в том же направлении, что и в литературе, на 38 неделе беременности среди первичного и повторного КС, наши измерения ассоциации не достигли статистической значимости [12,14].Различные модели связи в наших данных могут быть связаны с ограничением нашего анализа неосложненным плановым КС из-за нашей неспособности определить, было ли КС среди женщин с осложнениями беременности плановым. Таким образом, мы могли пропустить некоторые выборные случаи. Тем не менее, ограничение нашего анализа неосложненными беременностями гарантирует, что наша исследуемая выборка отражает связь между сроками планового КС и неблагоприятными неонатальными исходами без риска смешанных эффектов хронических осложнений и осложнений беременности среди матерей.Другие возможные ограничения включают неравномерность в определении гестационного возраста между врачами (последний менструальный период по сравнению с ультразвуковым исследованием). Еще одно ограничение заключается в том, что NCPNN не является национальным реестром, но в период с 2001 по 2017 год охватывал около 21% всех родов в Ливане, что может повлиять на обобщаемость наших выводов.

Выводы

Поскольку в Ливане большое количество КС, детерминанты, ведущие к плановому КС до 39 недель беременности, остро нуждаются в оценке.Необходимы дальнейшие качественные и количественные исследования, чтобы лучше понять факторы, ведущие к плановому КС в Ливане, чтобы подготовить почву для соответствующих вмешательств для снижения частоты КС.

Каталожные номера

  1. 1. Бетран А.П., Торлони М.Р., Чжан Дж. и др. Какова оптимальная частота кесарева сечения на популяционном уровне? Систематический обзор экологических исследований. Репродуктивное здоровье. 2015;12:57. пмид:26093498
  2. 2. Бетран А.П., Йе Дж., Моллер А.Б., Чжан Дж., Гюльмезоглу А.М., Торлони М.Р.Тенденция к увеличению частоты кесарева сечения: глобальные, региональные и национальные оценки: 1990–2014 гг. ПлоС один. 2016;11(2):e0148343. пмид:26849801
  3. 3. Виллар Дж., Валладарес Э., Войдила Д. и др. Частота кесарева сечения и исходы беременности: глобальное исследование ВОЗ 2005 г. по материнскому и перинатальному здоровью в Латинской Америке. Ланцет. 2006; 367 (9525): 1819–29.
  4. 4. Boerma T., Ronsmans C., Melesse D.Y. и соавт. Глобальная эпидемиология использования и различия в кесаревом сечении.Ланцет. 2018;392(10155):1341–8. пмид:30322584
  5. 5. Браун ХЛ. Информирование пациента и общества о последствиях первичного кесарева сечения. Семинары по перинатологии. 2012;36(5):403–6. пмид:23009977
  6. 6. Макфарлейн А., Блондель Б., Мохангу А. и др. Большие различия в способах родоразрешения в Европе: стратифицированный по риску анализ агрегированных рутинных данных из исследования Euro-Peristat. BJOG: Международный журнал акушерства и гинекологии.2016;123(4):559–68.
  7. 7. Liu X, Landon MB, Cheng W, Chen Y. Кесарево сечение по просьбе матери в Китае: каковы риски и преимущества? Американский журнал акушерства и гинекологии. 2015;212(6):817.e1-.e9. пмид:25640048
  8. 8. Аль Ровейли М.А., Альсалем Ф.А., Абольфотух М.А. Кесарево сечение в многодетной семье в Саудовской Аравии: клинические показания и акушерские исходы. БМК при беременности и родах. 2014;14(1):92.
  9. 9. Батиха А., Аль-Дарадках С., Хадер Ю., Баша А., Сабет Ф.Кесарево сечение: заболеваемость, причины, сопутствующие факторы и исходы: национальное проспективное исследование из Иордании. Gynecol Obstet Case Rep. 2017;3(3):55.
  10. 10. Annibale DJ, Hulsey TC, Wagner CL, Southgate W. Сравнительная неонатальная заболеваемость при абдоминальных и вагинальных родах после неосложненных беременностей. Архивы педиатрии и подростковой медицины. 1995;149(8):862–7. пмид:7633538
  11. 11. Хансен А.К., Визборг К., Ульдбьерг Н., Хенриксен Т.Б. Риск респираторных заболеваний у доношенных детей, рожденных путем планового кесарева сечения: когортное исследование.БМЖ. 2008;336(7635):85. пмид:18077440
  12. 12. Тита А.Т., Лэндон М.Б., Спонг С.И. и др. Сроки планового повторного кесарева сечения в срок и неонатальные исходы. Медицинский журнал Новой Англии. 2009;360(2):111–20. пмид:19129525
  13. 13. Ганчимег Т., Нагата С., Фогель Дж. П. и соавт. Оптимальные сроки родов среди женщин с низким уровнем риска, перенесших кесарево сечение в анамнезе: вторичный анализ многостранового исследования ВОЗ по охране здоровья матерей и новорожденных. ПЛОС ОДИН. 2016;11(2):e0149091.пмид:26866368
  14. 14. Wilmink FA, Hukkelhoven CW, Lunshof S, Mol BWJ, van der Post JA, Papatsonis DN. Неонатальные исходы после планового кесарева сечения после 37 недель беременности: 7-летний ретроспективный анализ национального регистра. Американский журнал акушерства и гинекологии. 2010;202(3):250. е1–. е8. пмид:20207243
  15. 15. Чжан Х, Крамер М.С. Изменения смертности и заболеваемости по гестационному возрасту среди детей, рожденных в срок. Журнал педиатрии.2009;154(3):358–62. е1. пмид:18950794
  16. 16. Доан Э., Гиббонс К., Тудехоуп Д. Сроки плановых кесаревых сечений и ранние неонатальные исходы у одноплодных младенцев, родившихся на 37–41 неделе беременности. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2014;54(4):340–7. пмид:24836174
  17. 17. HU Y, Shen H, Landon MB, Cheng W, Liu X. Оптимальные сроки планового кесарева сечения у населения Китая: крупное ретроспективное когортное исследование в больнице в Шанхае. Открытый БМЖ. 2017;7(6):e014659.пмид:28600366
  18. 18. Хаваджа М., Чуейри Н., Юрди Р. Кесарево сечение в больницах арабского региона: обзор. Журнал здоровья Восточного Средиземноморья = La revue de sante de la Mediterranee orientale = al-Majallah al-sihhiyah li-sharq al-mutawassit. 2009;15(2):458.
  19. 19. Министерство здравоохранения. Статистический бюллетень 2017 2018 [Доступно по адресу: https://www.moph.gov.lb/en/Pages/8/327/statistical-bulletins.
  20. 20. Комитет акушерской практики Американского колледжа акушеров и гинекологов по материнско-фетальной медицине.Определение срока беременности. Комитет акушерской практики Американского колледжа акушеров и гинекологов по материнско-фетальной медицине; 2013 г. (подтверждено в 2019 г.).
  21. 21. Чоудхари Г., Пателл М., Сулиман Х. Влияние повторных кесаревых сечений на исходы для матери и плода. Саудовский журнал медицины и медицинских наук. 2015;3(1):44–9.
  22. 22. Бреслин Н., Вандер Хаар Э., Фридман А.М., Даффи С., Гьямфи-Баннерман С. Влияние сроков родов на материнские и неонатальные исходы для женщин после трех предыдущих кесаревых сечений; вторичный анализ регистра кесарева сечения.BJOG: Международный журнал акушерства и гинекологии. 2019.
  23. 23. Хастер К.М., Паттерсон Н., Шилперорд М., Шпигель П. Кесарево сечение среди сирийских беженцев в Ливане с декабря 2012 г./января 2013 г. по июнь 2013 г.: вероятные причины и рекомендации. Йельский журнал биологии и медицины. 2014;87(3):269. пмид:25191143
  24. 24. Кабакян-Хашолиан Т., Каддур А., ДеДжонг Дж., Шайбуб Р., Нассар А. Политическая среда, поощряющая кесарево сечение в Ливане.Политика здравоохранения. 2007;83(1):37–49. пмид:17178426
  25. 25. Муссави ФНР, Джамал Д., Эль-Джардали Ф. Краткая заметка K2P: Снижение частоты ненужных кесаревых сечений в Ливане. Бейрут, Ливан: Центр знаний для политики (K2P); Июнь 2015 г.
  26. 26. Франчи М., Раффаэлли Р., Баджо С. и др. Непреднамеренное трансвезикальное кесарево сечение: частота, факторы риска, хирургическая техника и послеоперационное ведение. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019; 236:26–31. пмид:30877907
  27. 27.Phaloprakarn C, Tangjitgamol S, Manusirivithaya S. Сроки планового кесарева сечения в срок и его влияние на материнские и неонатальные исходы среди беременных женщин из Таиланда и других стран Юго-Восточной Азии. J Obstet Gynaecol Res. 2016;42(8):936–43. пмид:27079277
  28. 28. Кларк С.Л., Фрай Д.Р., Мейерс Дж.А. и соавт. Сокращение плановых родов на сроке <39 недель беременности: сравнительная эффективность 3 подходов к изменению и влияние на госпитализацию новорожденных в реанимацию и мертворождение.Am J Obstet Gynecol. 2010;203(5):449.e1–6.
  29. 29. Сноуден Дж.М., Муото И., Дарни Б.Г. и др. Политика жесткой остановки штата Орегон, ограничивающая плановые роды в раннем сроке: связь с использованием акушерских процедур и последствиями для здоровья. Акушерство Гинекол. 2016;128(6):1389–96. пмид:27824748
  30. 30. Национальный институт управления здравоохранением. Рожденные слишком рано: улучшение здоровья матери и ребенка за счет сокращения преждевременных родов по выбору. Вашингтон, округ Колумбия: NIHCM; 2014.

Каковы показания для индукции или кесарева сечения для крупного ребенка?

Насколько распространены крупные дети?

Примерно каждый десятый ребенок в Соединенных Штатах рождается большим (США).С.). В целом, 8,9% всех детей, родившихся в возрасте 39 недель или позже, весят от 8 фунтов 13 унций до 9 фунтов 15 унций, а 1,3% рождаются с весом 9 фунтов 15 унций. или более (статистика естественного движения населения США, 2019 г.). В Таблице 1 вы можете увидеть отдельно перечисленные проценты детей, рожденных людьми, не страдающими диабетом, по сравнению с детьми, рожденными людьми с гестационным диабетом и диабетом типа I или типа II.

Какие факторы связаны с рождением крупных детей? Крупные дети рождаются в семьях (на это влияет генетика), и чаще рождаются крупные дети мужского пола (Araujo Júnior et al. 2017). Как видно из таблицы 1, у людей с диабетом до или во время беременности чаще рождаются крупные дети по сравнению с людьми, не страдающими диабетом. Другие факторы, связанные с крупными детьми, включают наличие более высокого индекса массы тела (ИМТ) до беременности, более высокую прибавку в весе во время беременности, пожилой возраст, переношенную беременность и наличие в анамнезе крупного ребенка (Araujo Júnior et al. 2017; Руи-Сюэ и др., 2019 г.; Фанг Фанг и др., 2019 г.).

Исследователи обнаружили, что у людей с гестационным диабетом более высокий уровень сахара в крови при первом диагнозе повышает вероятность рождения ребенка, крупного для гестационного возраста.(Мецгер и др., 2008). Однако беременные женщины, которые контролируют свой гестационный диабет с помощью диеты, физических упражнений или лекарств, могут снизить свои шансы на рождение крупного ребенка до нормального уровня (или около 7%) (Landon et al. 2009).

Кроме того, имеются доказательства высокого качества из 15 рандомизированных исследований, показывающие, что беременные родители, которые занимаются спортом (как с диабетом, так и без), имеют значительное снижение по сравнению с теми, кто не занимается спортом во время беременности (Davenport et al. 2018).

Каков обычный уход за детьми с подозрением на большой вес?

Наиболее подробные данные о типичном уходе за крупными детьми, которые у нас есть, получены из исследования US Listening to Mothers III Survey, которое было опубликовано в начале 2010-х годов. Хотя только один из десяти детей рождается крупным, исследователи обнаружили, что две из трех семей в США проходили УЗИ в конце беременности, чтобы определить размер их ребенка, и одной из трех семей, участвовавших в исследовании, сказали, что их дети были слишком большой.В конце концов, средний вес при рождении их предполагаемых «больших детей» составлял всего 7 фунтов 13 унций. (Деклерк, Сакала и др., 2013).

Из людей, которым сказали, что их ребенок становится большим, двое из трех сказали, что их лечащий врач обсуждал стимуляцию родов из-за предполагаемого большого ребенка, а каждый третий сказал, что их лечащий врач говорил о планировании кесарева сечения из-за большого детка.

Большинство семей, чьи медицинские работники говорили о индукции для крупного ребенка, в конечном итоге стимулировались медикаментозно (67%), а остальные пытались самостоятельно вызвать роды естественными методами (37%). Почти каждый пятый респондент сказал, что им не предлагали выбора, когда дело доходило до индукции — другими словами, им говорили, что они должны быть вызваны для их предполагаемого большого ребенка.

Когда медицинские работники подняли вопрос о планировании кесарева сечения для подозреваемого крупного ребенка, каждая третья семья в конечном итоге сделала плановое кесарево сечение. Двое из пяти респондентов опроса сказали, что дискуссия строилась так, как будто не было других вариантов — что им нужно сделать кесарево сечение для предполагаемого крупного ребенка.

В конце концов, опасения медицинских работников по поводу подозрения на крупный ребенок стали четвертой по частоте причиной индукции (составляя 16% всех индукций) и пятой по частоте причиной кесарева сечения (составляя 9% всех кесаревых сечений). . Более половины всех рожениц (57%) считали, что индукция необходима с медицинской точки зрения, если медицинский работник подозревает, что ребенок крупный.

Итак, в США большинство женщин проходят ультразвуковое исследование в конце беременности, чтобы оценить размер ребенка, и если ребенок кажется большим, лечащий врач обычно рекомендует либо индукцию, либо плановое кесарево сечение. Основан ли этот подход на доказательствах?

Этот подход основан на пяти основных допущениях:

  1. У крупных детей повышен риск застревания плеч (также известного как дистоция плеча).
  2. Большие дети подвержены более высокому риску других врожденных проблем.
  3. Мы можем точно сказать, будет ли ребенок большим.
  4. Индукция предотвращает рост ребенка, что снижает риск кесарева сечения.
  5. Плановое кесарево сечение для крупного ребенка только полезно; то есть у них нет серьезных рисков, которые могли бы перевесить преимущества.

Предположение № 1. У крупных детей повышен риск застревания плеч (дистоция плечевого сустава).

Реальность № 1. Хотя верно то, что 7-15% крупных детей испытывают трудности с рождением плеч, большинство из этих случаев лечится лечащим врачом без каких-либо вредных последствий для ребенка. Постоянные травмы нервов из-за заклинивания плеч случаются у 1 из каждых 555 детей весом от 8 фунтов до 13 унций. и 9 фунтов, 15 унций, и 1 из каждых 175 младенцев, которые весят 9 фунтов., 15 унций. или больше.

Одной из основных проблем у крупных детей является дистоция плечевого сустава («дис тох шах»). Дистоция плечевого сустава определяется как состояние, при котором плечи застревают настолько, что медицинскому работнику приходится предпринимать дополнительные физические действия или маневры, чтобы помочь вытащить ребенка.

В прошлом исследователи называли дистоцию плеча «величайшим кошмаром акушера» (Chauhan 2014). Опасения при дистоции плечевого сустава заключаются в том, что ребенок может не получить достаточного количества кислорода, если голова высунута наружу, но вскоре после этого тело не выйдет наружу.Существует также риск того, что ребенок получит постоянное повреждение нервов плеч.

Одна из причин, по которой медицинские работники опасаются дистоции плеча, заключается в том, что если ребенок получает травму во время или после дистоции плеча, этот тип травмы является частой причиной судебных разбирательств. В исследовании, проведенном в Мичиганском университете, исследователи обнаружили, что половина всех родителей, чьи дети лечились от травм, связанных с дистоцией плеча, обращались в суды (Domino et al.2014).

Как часто возникает дистоция плеча? Исследователи, объединившие результаты десяти исследований, обнаружили, что дистоция плечевого сустава наблюдалась у 6% детей с массой тела более 4000 граммов (8 фунтов, 13 унций) по сравнению с 0,6% у некрупных детей (Beta et al. 2019). Когда дети весили более 4500 граммов (9 фунтов, 15 унций), 14% страдали дистоцией плеча.

Точно так же одно высококачественное исследование, в котором отдельно рассматривались беременные с диабетом и без него, показало, что у людей без диабета дистоция плеча достигала 0.65% младенцев с массой тела менее 8 фунтов 13 унций. (6,5 случаев на 1000 родов), 6,7% детей весом от 8 фунтов до 13 унций. и 9 фунтов, 15 унций. (60 из 1000) и 14,5% детей весом 9 фунтов 15 унций. или больше (145 из 1000) (Rouse et al. 1996).

Частота плечевой дистоции была намного выше у крупных детей, у родителей которых был диабет типа I и II (2,2% детей с массой тела менее 8 фунтов, 13 унций, 13,9% детей с массой тела от 8 до 13 фунтов). унцияи 9 фунтов 15 унций, и 52,5% младенцев, которые весили более 9 фунтов 15 унций) (Rouse et al. 1996).

Нам не удалось найти точные данные о проценте людей с гестационным диабетом, у которых родился ребенок с дистоцией плеча, поскольку эти показатели меняются в зависимости от уровня сахара в крови каждого человека. Однако есть убедительные доказательства того, что лечение гестационного диабета резко снижает вероятность рождения крупного ребенка и дистоции плеча. Мы освещаем фактические данные о лечении гестационного диабета (ссылка на доказательства, основанные на рождении.com/inductionGDM) в нашей фирменной статье Evidence Based Birth® о индукции гестационного диабета.

Интересно отметить, что люди с высоким уровнем сахара в крови во время беременности подвергаются повышенному риску дистоции плеча во время родов, даже если ребенок не крупный. Это связано с тем, что вес может по-разному распределяться у ребенка, когда у его гестационного носителя высокий уровень сахара в крови. Вероятность возникновения проблем выше, если размер головы ребенка относительно мал по сравнению с размером его плеч и живота (Kamana et al.2015).

Несмотря на то, что крупные дети подвержены более высокому риску дистоции плеча, по крайней мере половина всех случаев дистоции плеча приходится на детей меньшего или нормального роста (Morrison et al., 1992; Nath et al., 2015). Это связано с тем, что в целом рождается больше маленьких и нормальных детей, чем крупных. Другими словами, частота дистоции плеча выше у более крупных детей, но абсолютные цифры примерно одинаковы у более крупных и более мелких детей. К сожалению, исследователи обнаружили, что невозможно точно предсказать, у кого будет дистоция плеча, а у кого нет (Foster et al.2011).

Поскольку по крайней мере половина случаев дистоции плеча возникает у детей небольшого роста, и мы не можем предсказать, у кого будет дистоция плеча, дистоция плеча всегда будет возможна во время родов. То есть риск может быть устранен только в том случае, если все дети родятся путем кесарева сечения. Поскольку требовать от всех кесарева сечения неэтично и непрактично, для медицинских работников важно подготовиться к возможной дистоции плеча.

Другие ресурсы по устранению дистоции плеча:

  • Медицинские работники могут помочь предотвратить дистоцию плеча и справиться с ней.Для получения дополнительной информации прочитайте эту статью о дистоции плеча от Midwife Thinking.
  • Щелкните здесь, чтобы просмотреть презентацию в формате PowerPoint из учебного курса по дистоции плеча, проведенного в Соединенном Королевстве.
  • Spinning Babies предлагает онлайн-курс повышения квалификации по устранению дистоции плеча. Вы также можете скачать бесплатный PDF-файл о методе FLIP-FLOP для лечения дистоции плеча здесь.
  • В этом видео и в этой статье описывается, как медицинские работники могут использовать технику, называемую «маневр плечами», для устранения дистоции плеча (Sancetta et al. 2019).
  • У Королевского колледжа акушеров и гинекологов есть руководство (последнее пересмотренное в 2017 г.) по прогнозированию, предотвращению и лечению дистоции плечевого сустава.

 

Паралич плечевого сплетения

Дистоция плеча сама по себе не считается «плохим исходом». Это плохой исход, если травма возникает вместе с дистоцией плеча (личное сообщение, Emilio Chavirez, MD, FACOG, FSMFM). Хотя в большинстве случаев дистоцию плечевого сустава можно безопасно лечить во время родов, некоторые из них могут привести к повреждению нерва у ребенка, называемому параличом плечевого сплетения.

Паралич плечевого сплетения, который приводит к слабости или параличу руки, плеча или кисти, возникает примерно у 1,3 из каждых 1000 вагинальных родов в США и других странах. У ребенка не обязательно должна быть дистоция плеча, чтобы возник паралич плечевого сплетения — фактически, 48–72% случаев паралича плечевого сплетения происходят без дистоции плеча. Однако, когда паралич плечевого сплетения возникает одновременно с дистоцией плеча, вероятность судебного разбирательства выше, чем в случае паралича плечевого сплетения, не связанного с дистоцией плеча (Chauhan et al.2014).

Хотя паралич плечевого сплетения встречается редко, он также может возникать у детей, рожденных с помощью кесарева сечения. В одном исследовании, в котором приняли участие 387 детей с параличом плечевого сплетения, 92% родились естественным путем, а 8% родились с помощью кесарева сечения (Chang et al., 2016). Другие исследователи обнаружили, что паралич плечевого сплетения возникает примерно у 3 из 10 000 кесаревых сечений (Chauhan et al., 2014).

У некоторых младенцев с параличом плечевого сплетения (около 10-18%) в конечном итоге возникает необратимая травма, определяемая как слабость руки или плеча, которая сохраняется более года после рождения.По оценкам, в США от 35 000 до 63 000 человек живут с необратимыми травмами плечевого сплетения (Chauhan et al. 2014). Для статьи в блоге о том, каково это расти с параличом плечевого сплетения, прочитайте историю Николы здесь.

В 2019 году исследователи объединили пять исследований о рисках повреждения плечевого сплетения при беременности с детьми весом более 8 фунтов 13 унций. по сравнению с теми, у кого были маленькие дети (Beta et al 2019). У крупных детей было значительно больше повреждений плечевого сплетения (0.74% против 0,06%). Когда дети весили более 4500 граммов (9 фунтов 15 унций), этот показатель возрастал до 1,9%.

В недавнем исследовании младенцев, которые все были чрезвычайно крупными при рождении (> 5000 г или> 11 фунтов), у 17 из 120 младенцев, рожденных естественным путем, была дистоция плеча, а у троих из этих 17 был временный паралич плечевого сплетения, который зажил в течение шести лет. месяцев — при общей частоте около 1 случая паралича плечевого сплетения на 40 чрезвычайно крупных детей, рожденных естественным путем (Hehir et al., 2015).

В 1996 г. Роуз и соавт.опубликованы показатели дистоции плеча и паралича плечевого сплетения в зависимости от веса младенца. Используя данные о постоянной нетрудоспособности, опубликованные Chauhan et al. в 2014 году мы создали таблицу, которая помогает показать разницу между весовыми группами.

Важно отметить, что исследования показали, что, когда медицинские работники проходят ежегодное межпрофессиональное обучение (это означает, что врачи, медсестры и акушерки проходят совместную подготовку в одной команде) по тому, как справляться с дистоцией плечевого сустава, они могут снизить, а в некоторых случаях устранить, плечевую дистоцию. паралич сплетения у детей с дистоцией плечевого сустава (Crofts et al.2016). Врачи пытались перенять этот успешный тренинг (называемый «PROMPT») из Соединенного Королевства и внедрить его в США. Результаты в Университете Канзаса показали снижение, а затем, в конечном итоге, ликвидацию постоянных случаев паралича плечевого сплетения благодаря ежегодным тренингам PROMPT. (Вайнер и др., 2015).

Нажмите здесь, чтобы посмотреть новостной видеоролик об обучении PROMPT. Чтобы посетить веб-сайт фонда PROMPT, нажмите https://www.promptmaternity.org/.

Может ли ребенок умереть от дистоции плеча?

Возможны, но редки случаи смерти от дистоции плеча.В 1996 году исследователи изучили все исследования, в которых сообщалось о частоте смертности из-за дистоции плеча. В 15 исследованиях было зарегистрировано 1100 случаев дистоции плеча и ни одного летального исхода (уровень смертности 0%). В двух других исследованиях уровень младенческой смертности составил 1% (один ребенок из 101 «умер при родах», возможно, из-за дистоции плеча) и 2,5% (один ребенок умер из 40 случаев дистоции плеча) (Rouse et al. др. 1996).

В исследовании, опубликованном Hoffman et al. в 2011 году исследователи наблюдали за 132 098 женщин, которые родили в срок живого ребенка в положении головой вперед.Около 1,5% детей имели дистоцию плеча (2018 случаев), из них 101 новорожденный был травмирован. Большинство травм были параличом плечевого сплетения или переломами ключицы. Из 101 раненого младенца не было смертей и шесть случаев повреждения головного мозга из-за нехватки кислорода. У шести детей с поврежденным мозгом между рождением головы и тела прошло в среднем 11 минут.

Предположение № 2: Большие дети могут привести к более высокому риску проблем со здоровьем и осложнений.

Реальность № 2. Риск осложнений при крупном ребенке увеличивается по всему спектру (более низкий риск при весе 8 фунтов 13 унций, более высокий риск при весе 9 фунтов 15 унций и самый высокий риск при 11+ фунтах). . Кроме того, «подозрение» лица, осуществляющего уход, в отношении крупного ребенка сопряжено с определенным набором рисков.

Незапланированное кесарево сечение

Исследователи объединили 10 исследований (так называемый метаанализ) и обнаружили, что у детей с массой тела при рождении более 4000 граммов (8 фунтов, 13 унций) роды чаще заканчиваются кесаревым сечением (Beta et al.2019). В этих исследованиях средний показатель частоты кесарева сечения составил 19,3% для крупных детей по сравнению с 11,2% для некрупных детей. Когда дети весили более 4500 граммов (9 фунтов, 15 унций), частота кесарева сечения увеличивалась до 27%. Как мы обсудим, «подозрение» медицинского работника в отношении крупного ребенка может повлиять на вероятность того, что он порекомендует кесарево сечение во время родов.

Разрывы промежности

В метаанализе, опубликованном Beta et al. (2019), в пяти исследованиях было обнаружено значительное увеличение вероятности тяжелых разрывов у крупных детей, в то время как в трех исследованиях разницы не было обнаружено.Когда исследователи объединили результаты всех восьми исследований, общий результат показал, что у тех, кто рожает крупных детей, чаще возникают серьезные разрывы промежности, также известные как разрывы 3-й или 4-й степени. Риск сильного разрыва составил 1,7% при рождении крупных детей по сравнению с 0,9% при рождении некрупных детей. Когда дети весили более 4500 граммов (9 фунтов 15 унций), частота серьезных разрывов составляла 3%.

Крупнейшее исследование (с участием более 350 000 беременных из больниц Национальной службы здравоохранения) изучало разрывы 3-й степени и показало, что показатель равен нулю.87% с крупными детьми по сравнению с 0,45% без детей (Jolly et al. 2003). В этом исследовании беременные с крупными детьми также чаще имели более длительные первый и второй этапы родов и чаще использовали вакуум и щипцы. Увеличение использования вакуума и щипцов среди крупных детей, вероятно, способствовало увеличению тяжелых разрывов.

Второе крупнейшее исследование, включавшее более 146 000 родов в больницах Калифорнии в период с 1995 по 1999 год, выявило более высокую частоту разрывов 4-й степени у крупных детей, рожденных естественным путем (Stotland et al.2004). Однако частота разрывов 4-й степени в этом исследовании была очень высокой, даже среди детей с нормальным весом (1,5%), и авторы не описали, сколько рожениц перенесли эпизиотомию, которая является основной причиной тяжелых разрывов.

Несмотря на то, что рождение большого ребенка может быть фактором риска сильных слез, может быть полезно сравнить этот риск с другими ситуациями, которые также могут увеличить риск слез. Например, одно крупное исследование показало, что риск сильного разрыва у крупного ребенка колеблется от 0.от 2% до 0,6% (Weissmann-Brenner et al. 2012). Другие исследователи обнаружили, что вакуумная доставка увеличивает риск серьезного разрыва в 11 раз. Так, если ваш исходный риск составлял 0,2%, то при использовании вакуума он увеличился бы до 2,2%, а использование щипцов увеличивает риск серьезного разрыва в 39 раз (с 0,2% до 7,8%) (Шейнер и др., 2005). .

Послеродовое кровотечение

Исследователи объединили девять исследований, в которых сообщалось о послеродовом кровотечении у женщин, родивших крупных детей, по сравнению с теми, кто родил детей меньшего размера (Beta et al.2019). Они обнаружили более высокий уровень кровотечения у детей весом более 8 фунтов 13 унций. (4,7% против 2,3%). Когда вес при рождении превышал 4500 граммов (9 фунтов 15 унций), частота послеродовых кровотечений составляла 6%. Однако неясно, связана ли эта более высокая частота послеродовых кровотечений с самими крупными младенцами или индукцией и кесаревым сечением, которые медицинские работники часто рекомендуют при подозрении на крупный ребенок (Fuchs et al. 2013), поскольку обе эти процедуры могут увеличить риск послеродового кровотечения (Magann et al.2005).

Осложнения у новорожденных

Одно исследование сравнило 2766 крупных детей с таким же количеством детей с нормальным весом при рождении. Все дети, участвовавшие в исследовании, были рождены от родителей, не страдающих диабетом (Linder et al. Исследователи обнаружили, что у крупных детей чаще наблюдался низкий уровень сахара в крови после рождения (1,2% против 0,5%), временное учащенное дыхание (также известное как « транзиторное тахипноэ» или «влажное легкое», 1,5% против 0,5%), высокая температура (0,6% против 0,1%) и родовая травма (2% против 0,5%).0,7%).

Исследователи не сказали, подозревали ли медицинские работники, что дети были большими до начала родов, или уход за ними осуществлялся по-другому. Больше крупных детей в этом исследовании было рождено с помощью кесарева сечения (33% против 15%), что могло сыграть роль в более высоких показателях проблем с дыханием, поскольку проблемы с дыханием чаще встречаются у детей, рожденных с помощью кесарева сечения.

Родовые переломы, переломы ключиц или рук встречаются редко, но чаще встречаются у крупных детей.Исследователи объединили результаты пяти исследований и обнаружили, что частота переломов при рождении среди детей весом более 4000 граммов (8 фунтов, 13 унций) составляла 0,54% по сравнению с 0,08% среди детей небольшого роста (Beta et al. 2019). Когда дети весили более 4500 граммов (9 фунтов, 15 унций), частота переломов увеличивалась до 1,01%.

Мертворождение

Некоторые врачи рекомендуют кесарево сечение при подозрении на крупноплодие, поскольку считают, что существует более высокий риск мертворождения.

В 2014 году исследователи опубликовали исследование, в котором они обратились к истории 784 576 родов, произошедших в Шотландии в период с 1992 по 2008 год.В них были включены все дети, рожденные в срок или позже срока (между 37 и 43 неделями). Они не включали многоплодных детей или младенцев, умерших от врожденных аномалий (Moraitis et al. 2014).

Младенцы в этом исследовании были сгруппированы в соответствии с их размером для гестационного возраста — от 4-го до 10-го процентиля, от 11-го до 20-го процентиля, от 21-го до 80-го процентиля (считается нормальной группой), от 81-го до 90-го процентиля, от 91-го до 97-го процентиля и от 98-го до 100-го процентиля. процентиль. Гестационный возраст каждого ребенка был подтвержден ультразвуковыми исследованиями, проведенными в первой половине беременности.

В этом исследовании было зарегистрировано 1157 мертворождений, и риск мертворождения был самым высоким в группах с самыми маленькими детьми (от 1-го до 3-го и от 4-го до 10-го процентилей). Третий по величине риск смерти от мертворождения наблюдался у детей, вес которых находился в диапазоне от 98-го до 100-го процентиля (чрезвычайно большой для гестационного возраста). Используя кривую роста Американской академии педиатрии для гестационного возраста, процентили от 98-го до 100-го будут примерно эквивалентны ребенку, родившемуся с весом 9 фунтов., 15 унций. или больше в 41 неделю.

Между тем, самые низкие показатели мертворождения были у детей, которые находились в 91-м и 97-м процентилях. Увеличение риска мертворождения в самой большой группе (от 98-го до 100-го процентиля) было частично объяснено диабетом биологического родителя; однако также был более высокий риск необъяснимого мертворождения для детей в диапазоне от 98-го до 100-го процентиля. В целом, абсолютный риск мертворождения у очень крупного для гестационного возраста ребенка (от 98-го до 100-го процентиля) между 37 и 43 неделями составляет около 1 на 500, по сравнению с 1 на 1000 для детей, находящихся в диапазоне от 91-го до 97-го процентиля.

В другом исследовании по этой теме в период с 1992 по 2009 год в Альберте, Канада, было зарегистрировано 693 186 рождений и 3 275 мертворождений (Wood and Tang, 2018). Они включали всех детей, рожденных в возрасте ≥23 недель, но не включали многоплодных.

Это крупное канадское исследование базы данных выявило несколько факторов риска мертворождения: рождение ребенка в первый раз, более высокий индекс массы тела (ИМТ), курение во время беременности, пожилой возраст и проблемы со здоровьем до беременности, такие как высокое кровяное давление и диабет.Как и в предыдущем исследовании, маленький вес для гестационного возраста был сильным фактором риска мертворождения. Но дети, которые были крупными для гестационного возраста, не подвергались повышенному риску мертворождения. Фактически, крупный размер для гестационного возраста защищал от мертворождения среди населения в целом.

Однако, когда исследователи внимательно изучили биологических родителей с гестационным диабетом, оказалось, что большие размеры для гестационного возраста связаны с более высоким риском мертворождения. То же самое верно и для биологических родителей с диабетом типа I или типа II.

Риск мертворождения исторически был выше у беременных с диабетом I или II типа. Однако в последние годы уровень мертворождаемости у женщин с диабетом типа I или типа II резко снизился благодаря улучшению методов лечения диабета во время беременности (Gabbe et al., 2012). Что касается гестационного диабета, крупнейшее из когда-либо проводившихся исследований гестационного диабета не выявило связи между гестационным диабетом и мертворождением (Metzger et al., 2008). В канадском исследовании гестационный диабет не был связан с более высоким риском мертворождения, если только ребенок не считался крупным для гестационного возраста.

В 2019 году в США было проведено крупное исследование, в котором были проанализированы медицинские записи о мертворождениях, имевших место в период с 1982 по 2017 год. Цель этого исследования состояла в том, чтобы изучить возможную связь между крупными детьми и мертворождением, но также учитывались и другие факторы (Salihu et al. 2014). Важно отметить, что в целом показатели мертворождаемости резко снизились как среди крупных, так и среди детей нормального роста за последние четыре десятилетия. Снижение числа мертворождений может быть связано с достижениями в области медицинского обучения и скрининга на беременность.В этой исследуемой популяции частота мертворождений у крупных детей снизилась на 48,5% (с 2,04 на 1000 до 1,1 на 1000), а также на 57,4% у детей нормального роста (с 1,95 на 1000 до 0,83 на 1000).

Всего в этом исследовании было проанализировано более 100 миллионов беременностей. Около 10% от общего числа беременностей были крупноплодными. В группе крупных детей было 1,2 мертворождения на 1000 беременностей по сравнению с 1,1 мертворождения на 1000 беременностей с нормальным весом при рождении.

Исследователи отмечают, что риск того, что крупный ребенок родится мертвым, варьируется от ситуации к ситуации, поэтому уход за ним должен быть индивидуальным. Другими словами, не все крупные дети имеют одинаковый уровень потенциального риска, когда речь идет о вероятности мертворождения. В своем исследовании исследователи разделили младенцев на 3 группы (1 класс или 4000-4499 граммов, 2 класс или 4500-5000 граммов и 3 класс или более 5000 граммов). Младенцы в группе 3-й степени имели 11-кратное увеличение числа мертворождений (11 мертворождений на 1000 беременностей) по сравнению с детьми в группе 1-й степени (1 мертворождение на 1000 беременностей).Однако крупные дети 3-го класса составляли лишь 1,5% от общей группы крупных детей, в то время как крупные дети 1-го класса составляли более 85% от общей группы крупных детей. В целом, группой с самым высоким риском мертворождения была группа с низкой массой тела при рождении (14,89 мертворождений на 1000 беременностей). Второй по величине уровень мертворождений был в группе больших детей 3 класса. Некоторыми сильными сторонами этого исследования являются большой набор данных и классификация крупных детей по степени макросомии. Ограничение заключается в том, что из-за способа сбора данных мы не знаем, были ли у беременных женщин с диагнозом «диабет» гестационный диабет или ранее существовавший диабет 1 или 2 типа.

Вредно ли подозревать большого ребенка?

При подозрении на крупный ребенок семьи с большей вероятностью заметят изменения в том, как их медицинские работники видят и контролируют роды и роды. Это приводит к более высокому уровню кесарева сечения и большему количеству людей, которым неточно говорят, что роды длятся «слишком долго» или что ребенок «не подходит».

На самом деле, исследования постоянно показывают, что мнение воспитателя о том, что ребенок большой, может быть более вредным, чем сам по себе большой ребенок.

показали, что именно подозрение на крупного ребенка, а не на самого крупного ребенка, может привести к более высокой частоте родовспоможения, более высокой частоте кесарева сечения и более частому диагнозу остановки родов (Levine et al., 1992; Weeks et al., 1995; Парри и др., 2000; Вайнер и др., 2002; Садех-Местечкин и др., 2008; Блэквелл и др., 2009; Меламед и др., 2010; Литтл и др., 2012; Пелег и др., 2015).

В одном исследовании исследователи сравнили, что происходило, когда люди подозревались в том, что они беременны большим ребенком (> 8 фунтов., 13 унций) по сравнению с людьми, у которых не было подозрений в том, что они беременны крупным ребенком, но которые в конечном итоге родили его (Садех-Местечкин и др., 2008).

Конечные результаты были ошеломляющими. У рожениц, подозреваемых в наличии крупного ребенка (и в конечном итоге родивших), частота родов была в три раза выше, частота кесарева сечения более чем в три раза выше, а частота материнских осложнений в четыре раза выше по сравнению с теми, у кого не было подозрений на рождение ребенка. большой ребенок, но все равно был.

Осложнения чаще всего были связаны с кесаревым сечением и включали кровотечение (кровоизлияние), раневую инфекцию, расслоение раны, лихорадку и потребность в антибиотиках.Различий в дистоции плечевого сустава между двумя группами не было. Другими словами, когда медицинский работник «подозревал» крупного ребенка (по сравнению с незнанием того, что ребенок будет крупным), это утроило частоту кесарева сечения и повысило вероятность осложнений у матерей, не влияя на частоту дистоции плечевого сустава. (Саде-Местечкин и др., 2008).

Эти результаты были подтверждены другим исследованием, опубликованным Peleg et al. в 2015 году. В их больнице у врачей была политика консультировать всех с подозреваемыми крупными детьми (предполагается, что они весят 8 фунтов)., 13 унций. и выше, или ≥4000 граммов) о «рисках» крупных детей. Плановое кесарево сечение не поощрялось, но выполнялось, если семья требовала его после обсуждения. Было 238 участников, у которых подозревались крупные дети (которые оказались действительно крупными при рождении) и которые были проконсультированы, и 205 участников, у которых были неожиданно крупные дети (которые оказались действительно крупными при рождении), которых не консультировали.

Несмотря на то, что все дети были примерно одинакового размера, только 52% участников в группе с подозрением на крупный ребенок родили через естественные родовые пути, по сравнению с 91% участников в группе без подозрения на крупный ребенок.Это увеличение частоты кесарева сечения в группе с подозрением на крупного ребенка было в первую очередь связано с увеличением числа семей, запрашивающих плановое кесарево сечение после «консультации» о том, насколько большие дети опасны для рождения. Был только один случай дистоции плечевого сустава в группе непредвиденных крупных детей и два случая в группе подозреваемых крупных детей. Ни один из этих младенцев не получил травм. Различий в тяжелых родовых травмах между двумя группами не было.

Авторы пришли к выводу, что акушеры не должны информировать беременных о рисках рождения крупных детей, вес которых считается 8 фунтов.13 унций или выше, потому что это приводит к увеличению количества ненужных кесаревых сечений без какой-либо пользы для роженицы или ребенка. Они предложили исследователям изучить использование более высокого порога веса (например, 9 фунтов 15 унций), чтобы вызвать консультирование.

Другие исследователи обнаружили, что, когда родителя-первородителя ошибочно подозревают в крупном ребенке, медицинские работники проявляют меньше терпения в отношении родов и с большей вероятностью рекомендуют кесарево сечение при застопорившихся родах. В этом исследовании исследователи наблюдали за 340 людьми, рожавшими впервые, и все они были индуцированы в срок.Они сравнили ультразвуковую оценку веса ребенка с фактическим весом при рождении. Когда ультразвук неправильно сказал, что ребенок будет весить более чем на 15% больше, чем он весил при рождении, врачи более чем в два раза чаще диагностировали «застойные роды» и выполняли кесарево сечение по этой причине (35%), чем если бы не было завышения веса (13%) (Blackwell et al. 2009b).

Беременные женщины большого размера и те, кто принимает лекарства от высокого уровня сахара в крови, также сталкиваются с увеличением числа незапланированных кесаревых сечений, когда ультразвук используется для оценки веса ребенка (Dude et al.2019; Чувак и др. 2018).

В недавнем исследовании, проведенном в США, приняли участие 2826 первородящих с индексом массы тела (ИМТ) ≥ 35 кг/м 2 (Dude et al. 2019). Из всех участников исследования 23% прошли УЗИ для оценки веса ребенка в течение 35 дней после рождения. Участницы, у которых было УЗИ для оценки веса ребенка, с большей вероятностью подверглись незапланированному кесареву сечению (в основном из-за «остановившихся родов»), чем те, у кого вес плода не оценивался по УЗИ (43% против 30%).Наличие ультразвука для оценки веса ребенка было связано с более высокой частотой кесарева сечения даже после учета других факторов, которые могли повлиять на частоту кесарева сечения, включая фактический вес ребенка при рождении ().

Среди 636 участников, которым сделали УЗИ для оценки веса ребенка, 143 из них сказали, что их дети были большими для гестационного возраста (размеры превышали 90 процентилей). В этой группе частота кесарева сечения была намного выше (61% против 31%).Однако только 44% из них (61 из 143 родивших) родили крупного для гестационного возраста ребенка.

Авторы получили аналогичные результаты, когда они наблюдали за примерно 300 женщинами, которые рожали впервые и принимали лекарства от высокого уровня сахара в крови (Dude et al. 2018). Опять же, проведение УЗИ для оценки веса ребенка в течение 35 дней после рождения было связано с более высоким уровнем незапланированных кесаревых сечений (52% для тех, кто делал УЗИ по сравнению с 27% для тех, кто не делал УЗИ) даже после учета фактического веса ребенка при рождении и другие медицинские факторы.

Авторы заключают: «Воспринимаемые знания о массе плода могут повлиять на решения, принимаемые медицинскими работниками в отношении того, насколько вероятно, по их мнению, их пациентки будут рожать естественным путем».

Неудивительно, что врачи чаще прибегают к кесареву сечению в таких ситуациях, учитывая культурный страх перед крупными детьми. В редакционной статье одного медицинского журнала акушер с явным предубеждением в пользу кесарева сечения для крупных детей сказал, что «Жизненно важно выявлять все случаи прогнозируемой макросомии плода, чтобы медработники в родильном отделении рекомендовали кесарево сечение, если есть какая-либо задержка в родах». раскрытие шейки матки или остановка вращения или опускания головы.Кесарево сечение также должно быть предпочтительным вариантом, если развивается аномальная ЭКГ плода» (Campbell, 2014).

Таким образом, в целом, несмотря на то, что большие дети подвержены более высокому риску некоторых проблем, восприятие медработником того, что есть большой ребенок, несет в себе собственный набор рисков. Это восприятие — верно оно или ложно — меняет то, как ведет себя медицинский работник и как он говорит с семьями о своей способности родить ребенка, что, в свою очередь, увеличивает вероятность кесарева сечения.

Предположение № 3: мы можем сказать, какие дети будут большими при рождении.

Реальность № 3: И медицинский осмотр, и УЗИ одинаково плохо позволяют предсказать, будет ли ребенок большим при рождении.

Снова и снова исследователи обнаруживают, что очень трудно предсказать размер ребенка до его рождения. Хотя двое из трех рожениц в США проходят ультразвуковое исследование в конце беременности (Declercq et al. 2013), чтобы «оценить размер ребенка», как оценка размера ребенка медицинским работником, так и результаты УЗИ ненадежны.

В 2005 году исследователи рассмотрели все исследования, которые когда-либо проводились по УЗИ и оценке веса ребенка в конце беременности. Они нашли 14 исследований, в которых изучалось ультразвуковое исследование и его способность предсказывать, что ребенок будет весить более 8 фунтов 13 унций. Ультразвук был точен в 15-79% случаев, при этом большинство исследований показали, что точность («вероятность после теста») составляла менее 50%. Это означает, что каждые десять младенцев, по прогнозам УЗИ, будут весить более 8 фунтов.13 унций, пять младенцев будут весить больше, а остальные пять — меньше (Чаухан и др., 2005).

Ультразвук был еще менее точным в прогнозировании детей, которые родятся с весом 9 фунтов 15 унций. или больше. В трех исследованиях, которые были проведены, точность УЗИ для прогнозирования очень крупных детей составляла всего от 22% до 37%. Это означает, что из каждых десяти детей, вес которых при УЗИ был определен как более 9 фунтов 15 унций, только два-четыре ребенка весили больше этой суммы при рождении, в то время как остальные шесть-восемь детей весили меньше (Chauhan et al.2005).

Исследователи обнаружили три исследования, в которых изучалась способность ультразвука предсказывать появление крупных детей у беременных с диабетом. Точность этих ультразвуковых исследований составляла от 44% до 81%, что означает, что на каждые десять детей родителей-диабетиков, которые, как считается, весят более 8 фунтов 13 унций, около шести будут весить больше, а четверо — меньше. Ультразвуковой тест, вероятно, лучше работает у диабетиков просто потому, что у диабетиков чаще рождаются крупные дети. Другими словами, легче предсказать крупного ребенка у того, у кого с самого начала гораздо больше шансов родить крупного ребенка.

В настоящее время нет оснований полагать, что трехмерное (3D) УЗИ лучше подходит для прогнозирования массы тела при рождении и рождения крупных детей, чем двухмерное (2D) УЗИ (Tuuli et al. 2016). Продолжаются исследования, чтобы определить, можно ли комбинировать 3D-измерения с 2D-измерениями для лучшего прогнозирования макросомии.

Также нет доказательств того, что магнитно-резонансная томография (МРТ) повышает точность оценки веса плода. В настоящее время в Бельгии проводится первое проспективное клиническое исследование по сравнению расчетной массы плода по данным 2D-УЗИ и МРТ (Kadji et al.2019). Исследователи считают, что МРТ на сроке от 36 до 37 недель беременности может быть гораздо более точным, чем УЗИ, для прогнозирования крупных детей. Однако даже если окажется, что МРТ лучше, это очень дорого и, вероятно, нецелесообразно.

По сравнению с использованием ультразвука медицинские работники столь же неточны, когда дело доходит до физического осмотра для оценки размера ребенка. Однако УЗИ, по-видимому, дает более точные оценки, когда беременные женщины большого размера (Preyer et al.2019).

В целом, когда медицинский работник оценивает, что ребенок будет весить более 8 фунтов 13 унций, точность составляет всего 40-53% (Chauhan et al. 2005). Это означает, что из всех младенцев, которые, как считается, весят более 8 фунтов 13 унций, половина будет весить более 8 фунтов 13 унций. и половина будет весить меньше.

Точность медперсонала повышается, если у беременной женщины диабет или она переношена, опять же, вероятно, потому, что вероятность рождения крупного ребенка среди этих групп выше.К сожалению, все исследования, в которых изучался диабет и точность ультразвукового исследования, объединяли людей с гестационным диабетом и пациентов с диабетом типа I или типа II в одни и те же группы, что ограничивало нашу способность интерпретировать эти результаты.

Систематический обзор пришел к выводу, что «нет четкого консенсуса в отношении пренатальной идентификации, прогнозирования и лечения макросомии». Авторы заявили, что основная проблема с крупными детьми заключается в том, что очень трудно диагностировать крупных детей до рождения — этот диагноз можно поставить только после рождения (Rossi et al.2013).

Даже «лучший» способ предсказать крупного ребенка будет иметь проблемы с идентификацией действительно крупных детей — чаще всего с переоценкой размера ребенка. В исследовании 2010 года, проведенном Rosati et al., исследователи протестировали различные ультразвуковые «формулы», чтобы определить примерный вес младенца. Лучшей формулой для прогнозирования веса при рождении была формула «Warsof2», основанная исключительно на измерении живота ребенка. Результаты этой смеси оказались в пределах ±15% от фактического веса ребенка в 98% случаев.Например, если фактический вес вашего ребенка составляет 8 фунтов. (3629 граммов), УЗИ может оценить вес ребенка где-то между 6 фунтами 13 унций. (3090 граммов) и 9 фунтов 3 унции. (4450 грамм).

Было опубликовано множество формул для оценки веса (каждый год добавляются новые 2D- и 3D-формулы), и исследователи продолжают спорить о том, насколько они точны.

Недавнее исследование сравнило формулу оценки веса Харта с формулой Хэдлока (Weiss et al. 2018).Формула Хэдлока сегодня очень популярна и многими считается наиболее точной (Milner and Arezina, 2018). Вайс и др. обнаружили, что по сравнению с формулой «Hadlock» формула «Hart» значительно завышала массу плода, когда дети весили менее 8 фунтов 13 унций. (4000 граммов) и не смог обнаружить очень крупных младенцев. Авторы выразили обеспокоенность тем, что использование формулы «Харт» может привести к увеличению частоты родовозбуждения и кесарева сечения, и пришли к выводу, что ей не место в клинической практике.

Предположение №4: Индукция позволяет ребенку родиться с меньшим весом, что помогает избежать дистоции плеча и снижает риск кесарева сечения.

Реальность № 4: Имеются противоречивые данные о том, может ли индукция родов с подозрением на крупноплодие улучшить исходы для здоровья.

В этом разделе мы поговорим о трех основных уликах:

  • Кокрановский обзор 2016 г. (когда исследователи объединили несколько рандомизированных испытаний)
  • Крупнейшее исследование (опубликовано в 2015 г.) из Кокрейновского обзора
  • Второе по величине исследование (опубликовано в 1997 г.) из Кокрейновского обзора

Кокрановский обзор

В Кокрейновском обзоре 2016 года исследователи (Boulvain et al.2016) объединили четыре исследования, в которых 1190 беременных женщин, не страдающих диабетом, с подозрением на крупный ребенок были случайным образом распределены (как подбрасывание монеты) либо для 1) индукции между 37 и 40 неделями, либо для ожидания спонтанных родов.

Когда исследователи сравнили группу индукции с группой ожидания, они обнаружили снижение частоты дистоции плеча в группе индукции — около 41 случая на 1000 родов в группе плановой индукции по сравнению с 68 случаями на 1000 в группе ожидания.

Они также обнаружили снижение частоты врожденных переломов в группе плановой индукции (4 на 1000 против 20 на 1000 в группе ожидания). Чтобы предотвратить один перелом, необходимо вызвать роды у 60 человек.

С другой стороны, они обнаружили увеличение тяжелых разрывов промежности в группе индукции (26 на 1000 в группе индукции против 7 на 1000 в группе ожидания), а также увеличение лечения желтухи (11% против 7%).

В среднем дети весили на 178 граммов (6 унций) меньше, когда роды были вызваны по выбору, по сравнению с теми, кому было поручено ждать родов.

Не было различий между группами в частоте кесарева сечения, инструментального родоразрешения, госпитализации в отделение интенсивной терапии, паралича плечевого сплетения или низкой оценки по шкале Апгар. В трех из четырех исследований сообщалось о показателях смертности, и ни в одной из групп не было смертей.

Исследователи не рассматривали удовлетворенность пациентов уходом за ними или какие-либо долгосрочные результаты для здоровья рожавших людей или детей.

Крупнейшее исследование в Кокрановском обзоре (2015 г.)

Исследование, опубликованное Boulvain et al.2015 год стал крупнейшим исследованием в Кокрейновском обзоре. В этом исследовании исследователи наблюдали за 818 беременными женщинами с подозрением на крупный ребенок, которых случайным образом распределили либо а) вызвать роды между 37 и 38 неделями, либо б) дождаться начала родов самостоятельно до 41 недели. Это крупнейшее рандомизированное исследование, которое когда-либо проводилось по индукции подозреваемых крупных детей.

Беременные женщины могли бы участвовать в исследовании, если бы у них был один ребенок в положении головой вниз, чей предполагаемый вес был в 95-м процентиле (> 7 фунтов., 11 унций. в 36 недель, 8 фунтов, 3 унции. в 37 недель или 8 фунтов 10 унций. в 38 недель). Около 10% участниц этого исследования страдали гестационным диабетом.

Было некоторое пересечение между группами: 11% участниц группы индукции начали роды самостоятельно, а 28% участниц группы ожидания родов были стимулированы.

Исследователи обнаружили, что у беременных, случайно включенных в группу индукции (независимо от того, были ли они фактически индуцированы или нет), было меньше случаев дистоции плеча: 1% людей в группе индукции (5 из 407) имели истинную дистоцию плеча по сравнению с 4 % (16 из 411) в группе выжидательной тактики.Ни у одного из детей в обеих группах не было повреждений паралича плечевого сплетения, а частота переломов ключицы была низкой в ​​обеих группах (от 1 до 2%).

Шансы на спонтанные вагинальные роды были немного выше в группе индукции (59% против 52%), но не было никакой разницы в частоте кесарева сечения и использования щипцов или вакуума. Других различий в исходах родов, включая какие-либо разрывы или кровотечения, не было.

Новорожденные в группе индукции чаще страдали желтухой (9% против3%) и получают лечение фототерапией (11% против 7%). Не было различий в частоте госпитализаций в ОИТН или каких-либо других различий между группами новорожденных.

Таким образом, это исследование показало, что ранняя индукция (в 37-38 недель) снижает частоту дистоции плеча, но без какого-либо сопутствующего влияния на фактическую частоту паралича плечевого сплетения, переломов ключицы или госпитализаций в ОИТН.

Авторы предположили, что основная причина, по которой они получили результаты, отличные от более раннего рандомизированного исследования Gonen et al.(1997), потому что они проверяли массу плода раньше и вызывали детей раньше — между 37 и 39 неделями, вместо того, чтобы ждать до 38-39 недель. Это означало, что они индуцировали роды, когда плод был большим для гестационного возраста, но до того, как он был технически «большим», что приводило к рождению ребенка нормального размера на несколько недель раньше срока. Например, в Gonen et al. В исследовании, обсуждаемом далее, беременных женщин не включали в исследование до тех пор, пока они не достигли по крайней мере 38 недель беременности и расчетный вес их плода не достиг 8 фунтов., 13 унций. Между тем, в новом исследовании, проведенном Boulvain et al., из 411 младенцев в группе ожидания родов 62% весили более 4000 г (8 фунтов, 13 унций) при рождении, по сравнению с 31% детей в группе ожидания родов. которые были индуцированы. Это означает, что участники, которые ждали, когда роды начнутся сами по себе, в итоге родили крупных детей, в то время как те, кого стимулировали раньше, родили до того, как их дети смогли стать большими.

Авторы исследования Boulvain считают, что предыдущие исследования не выявили преимущества индукции, потому что медицинские работники слишком долго не вмешивались, и они упустили свой шанс для матери родить меньшего ребенка и снизить риск дистоции плечевого сустава.Хотя этот подход — стимуляция родов между 37 и 39 неделями — привел к более низкой частоте дистоции плеча, он также привел к более высокой частоте желтухи новорожденных и не оказал никакого влияния на «тяжелые» исходы, такие как паралич плечевого сплетения или госпитализация в отделение интенсивной терапии. .

Второе по величине исследование в Кокрейновском обзоре

Гонен и др. (1997) было вторым по величине исследованием в Кокрановском обзоре (с 273 участниками). В это исследование были включены беременные женщины со сроком беременности не менее 38 недель, у которых подозревался крупный ребенок (весом 8 фунтов и более)., 13 унций. до 9 фунтов, 15 унций), не имели гестационного диабета и не имели предшествующего кесарева сечения. Менее половины участниц рожали впервые. Участников случайным образом распределяли либо на немедленную индукцию окситоцином (иногда также с созреванием шейки матки), либо на ожидание спонтанных родов.

Результаты? У участниц группы спонтанных родов начались роды примерно на пять дней позже, чем у тех, кого сразу же стимулировали. Хотя у участниц группы спонтанных родов, как правило, рождались немного более крупные дети (в среднем 3,5 года).5 унций или на 99 грамм тяжелее), не было никакой разницы в частоте дистоции плеча или частоте кесарева сечения. Все 11 случаев дистоции плечевого сустава, распространенные в обеих группах, легко купировались без какого-либо повреждения нерва или травмы. У двух младенцев в группе ожидания родов был временный и легкий паралич плечевого сплетения, но ни у одного из этих двух младенцев не было дистоции плеча. Наконец, УЗИ завышало вес ребенка в 70% случаев и занижало вес ребенка в 28% случаев.

Таким образом, исследователи обнаружили, что: 1) ультразвуковая оценка веса была неточной, 2) дистоция плеча и повреждение нерва были непредсказуемыми, и 3) индукция для крупного ребенка не снижала частоту кесарева сечения или риск дистоции плеча.

Предположение № 5: Плановое кесарево сечение для крупного ребенка имеет преимущества, которые перевешивают потенциальный вред.

Реальность № 5: Ни один исследователь никогда не проводил исследования, чтобы определить влияние планового кесарева сечения на подозреваемых крупных детей.

Хотя некоторые медработники рекомендуют индукцию для крупного ребенка, многие пропускают этот шаг и сразу рекомендуют плановое кесарево сечение. Однако исследователи подсчитали, что этот тип подхода чрезвычайно дорог и что потребуются тысячи ненужных кесаревых сечений, чтобы предотвратить один случай необратимого паралича плечевого сплетения.

В 1996 г. важный анализ, опубликованный в Журнале Американской медицинской ассоциации, показал, что политика плановых кесаревых сечений для всех детей с подозрением на крупноплодность нерентабельна и что потенциального вреда больше, чем потенциальной пользы (Rouse et al., 1996). .

В этом анализе исследователи рассчитали потенциальные эффекты трех различных типов политик:

  • Нет рутинных УЗИ для оценки размеров младенцев
  • Плановые УЗИ, затем плановое кесарево сечение для детей весом 8 фунтов., 13 унций. или больше
  • Плановое УЗИ, затем плановое кесарево сечение для детей весом 9 фунтов 15 унций. или больше

 

Исследователи рассмотрели результаты отдельно для людей с диабетом и людей без диабета. К сожалению, в большинстве исследований до этого момента не проводилось различие между диабетом 1 или 2 типа и гестационным диабетом. Таким образом, термин «диабетик» может относиться ко всем трем типам.

Среди недиабетиков политика планового кесарева сечения для всех детей с подозрением на крупный вес более 8 фунтов., 13 унций. означает, что большое количество беременных людей и младенцев подверглись бы ненужным операциям. Чтобы предотвратить один необратимый паралич плечевого сплетения у детей с подозрением на вес более 8 фунтов 13 унций, 2345 человек должны были сделать ненужное кесарево сечение по цене 4,9 миллиона долларов за предотвращенную травму (затраты были оценены с использованием долларов 1995 года).

При проведении плановых кесаревых сечений для всех подозреваемых крупных детей весом более 9 фунтов 15 унций еще большему количеству беременных женщин операции будут признаны ненужными в ретроспективе, поскольку ультразвуковые исследования еще менее точны в более высоких подозреваемых диапазонах веса (Chauhan et al. .2005). Чтобы предотвратить один необратимый паралич плечевого сплетения у детей с подозрением на вес более 9 фунтов 15 унций, 3695 человек должны были бы пройти ненужное кесарево сечение стоимостью 8,7 миллиона долларов за предотвращенную травму.

Такая политика повысит уровень известных рисков кесарева сечения, таких как серьезные инфекции, нарушения свертываемости крови, послеродовые кровотечения (кровоизлияния), требующие переливания крови, и проблемы с дыханием новорожденных (см. «» на сайте ChildbirthConnection.org).

Среди диабетиков результаты были другими, в основном потому, что УЗИ немного более надежно в прогнозировании крупных детей у беременных, страдающих диабетом, а также потому, что дистоция плечевого сустава также более распространена в этой группе.Если бы беременным диабетикам было предложено плановое кесарево сечение для каждого ребенка, подозреваемого в весе более 8 фунтов 13 унций, потребовалось бы 489 ненужных операций, чтобы предотвратить один случай необратимого повреждения нерва при стоимости 930 000 долларов за предотвращенную травму. Если бы у диабетиков было плановое кесарево сечение, когда их дети подозревались в весе 9 фунтов 15 унций. или больше, потребуется 443 ненужных операции, чтобы предотвратить один случай необратимого паралича плечевого сплетения, при стоимости 880 000 долларов за предотвращенную травму.

Обратите внимание: анализ экономической эффективности хорош настолько, насколько хороши его предположения — цифры, которые они используют для включения в анализ.Например, как они определили, как часто возникает дистоция плечевого сустава, точность УЗИ и количество необратимых травм? В Роузе и соавт. (1996), авторы сделали очень качественный обзор литературы, чтобы определить эти факторы. Одним из недостатков этого анализа является то, что расходы, о которых они сообщили, не включали стоимость судебных исков.

Еще одним важным недостатком является то, что этому анализу уже более 20 лет.

Поскольку ориентир Роуз и др. статья была опубликована, были опубликованы два более новых анализа экономической эффективности.Однако обе эти более новые статьи имели серьезные проблемы — в одной из них не учитывалась неточность ультразвука (Herbst, 2005), а в других — некачественный систематический обзор — использование в своих предположениях чисел, которые завышали точность. ультразвука (Culligan et al. 2005). Поскольку исследователи не очень хорошо сделали свои предположения, мы не можем доверять результатам их анализа, и поэтому их результаты не включены в эту авторскую статью.

Таким образом, данные не поддерживают плановое кесарево сечение для всех предполагаемых крупных детей, особенно среди беременных без диабета .Не проводилось ни рандомизированных, контролируемых испытаний, проверяющих это вмешательство на крупных детях, ни высококачественных исследований, чтобы увидеть, что происходит, когда это вмешательство используется в массовом масштабе в реальной жизни.

На самом деле беременным женщинам без диабета медицинские работники могут дать одностороннюю информацию, если плановое кесарево сечение будет представлено как полностью «безопасный» или «более безопасный» вариант, чем вагинальные роды для подозреваемого крупного ребенка. Хотя вагинальные роды с большим ребенком сопряжены с риском, операция кесарева сечения также несет потенциальный вред для роженицы, младенца и любых детей, рожденных в будущих беременностях.Для принятия решения важно иметь полную информацию по обоим вариантам. Чтобы узнать больше о потенциальных преимуществах и вреде кесарева сечения по сравнению с вагинальными родами, вы можете прочитать: «Вагинальные или кесарево сечение: что поставлено на карту для женщин и детей?» или потребительский буклет «Что каждая женщина должна знать о кесаревом сечении» от организации «Связь с родами».

Руководство

В 2016 г. Американский конгресс акушеров и гинекологов (ACOG) опубликовал мнение, в котором говорится, что индукция не рекомендуется для подозреваемых крупных детей, поскольку индукция не улучшает исходы для рожавших людей или детей (рекомендация основана на «Уровень доказательности B = ограниченный или противоречивые доказательства»).Практический бюллетень 2016 г. был подтвержден ACOG в 2018 г. Эта рекомендация аналогична их рекомендациям 2002 г., которые были подтверждены в 2008 и 2015 гг. и в конечном итоге заменены этим новым заявлением о позиции, опубликованным в 2016 г. В 2020 г. ACOG выпустил еще один практический бюллетень, в котором говорится, что более необходимо провести исследование, чтобы определить, перевешивают ли потенциальные преимущества индукции подозреваемого крупного ребенка для предотвращения дистоции плеча до 39 недель риски ранней индукции (ACOG, 2020).

В 2008 г. Национальные институты здравоохранения и клинического совершенства (NICE) в Соединенном Королевстве также. Обновленная рекомендация NICE, выпущенная в виде проекта в мае 2021 г., предполагает, что всем беременным следует предлагать индукционную терапию на 41-й неделе, а не разрешать дети растут до 42 недель, чтобы снизить возможные осложнения.Этот совет не относится к подозреваемым крупным детям и основан на мнении экспертов, а не на клинических испытаниях.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

2022 © Все права защищены.