Как лечить гепатит с беременным: Хронический вирусный гепатит – лечение, причины, симптомы, диагностика

Содержание

🧬 Как вылечить гепатит С современными препаратами и не разориться

Однажды я пожелтел, как лимон.

Был холодный январь 2000 года. Я проснулся с ознобом, взглянул в зеркало и обалдел: белки глаз превратились в «желтки», а кожа приобрела веселый оттенок цитрусового фрукта. Еще появилась ужасная сероводородная отрыжка, и я понял, что нужно срочно повидаться с врачом.

Сходите к врачу

Наши статьи написаны с любовью к доказательной медицине. Мы ссылаемся на авторитетные источники и ходим за комментариями к докторам с хорошей репутацией. Но помните: ответственность за ваше здоровье лежит на вас и на лечащем враче. Мы не выписываем рецептов, мы даем рекомендации. Полагаться на нашу точку зрения или нет — решать вам.

Как мне поставили диагноз

Участковый терапевт сразу вызвала неотложку, которая доставила меня в городскую инфекционную больницу, в палату к таким же «фруктам». Затем — анализ крови и диагноз: вирусный гепатит С.

Не скажу, что новость о гепатите повергла меня в шок. Уж так совпало: безбашенная юность в лихие девяностые. Не получилось пропустить мимо себя героиновую волну — вляпался по полной. На тот момент «стажа» у меня было уже больше двух лет. И хоть деньги на новый шприц все еще находились, использование общей посуды для приготовления зелья к употреблению эпизодически имело место. Тогда не верилось, что это настолько опасно. До сих пор не представляю, в какой именно момент подхватил вирус. Но то, что через наркоту, — тут без вариантов.

Что такое вирусный гепатит С

Гепатит С — заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита С. Болезнь может протекать как в острой, так и в хронической форме.

Гепатит С — одна из основных причин рака печени. Хроническое воспаление провоцирует повреждение этого органа, что зачастую приводит к злокачественному перерождению клеток.

Вирус гепатита С передается через кровь. Передача возможна при употреблении инъекционных наркотиков, во время медицинских процедур, в том числе переливании зараженной крови, в редких случаях — половым путем.

В 2019 году гепатит C был выявлен у 45 тысяч россиян. Всего этим заболеванием в нашей стране страдают, по разным оценкам, от 2,2 до 4,9 млн человек. 70% из них узнали о своем диагнозе случайно.

Лекция лечащего врача про «ласкового убийцу», цирроз и прочие прелести этой неизлечимой, со слов лектора, болячки совсем не впечатлила. В свои 25 лет я не то чтобы не верил, скорее, не видел ничего ужасного в том, что когда-то потом умру. И это «потом» случится не завтра и даже не послезавтра. И уж если «неизлечимо», то какой вообще смысл рефлексировать.

С такими мыслями меня и выписали спустя две недели, убрав все симптомы острого гепатита с помощью капельниц, уколов и таблеток. С выпиской я пришел к инфекционисту по месту жительства, и она поставила меня на учет.

Велела раз в полгода сдавать анализы. На этом и разошлись.

Следующие лет десять я практически не вспоминал о своей проблеме. Голова встала на место: я остепенился, изменил образ жизни, женился. Супруга узнала о моем вирусе в первые дни нашего знакомства. Будучи человеком образованным и здравомыслящим, она восприняла эту новость адекватно. В дальнейшем мы не заостряли внимание на этом моменте. Влияние болезни на нашу совместную жизнь проявилось лишь в необходимости пользоваться презервативами, так как риск передачи вируса женщине при незащищенном половом контакте довольно высокий, 5—7%. А в остальном — гепатит о себе не напоминал.

В какой-то момент я заметил, что все-таки знаю точно, где у меня расположена печень. Любая повышенная физическая нагрузка приводила к ощущению вздутия и тяжести в правом подреберье. Так как вредные привычки в виде алкоголя все еще присутствовали в моей жизни, я стал замечать, что похмелье становится все тяжелее и сопровождается горечью во рту. Спустя некоторое время подобные симптомы стало вызывать банальное переедание. Я снова понял, что нужно срочно повидаться с врачом.

Как я задумался о лечении

Инфекционист из участковой поликлиники, женщина лет 60, не обрадовалась и не расстроилась, увидев меня. Дежурно поинтересовалась, почему я за все это время так ни разу не пришел, и выписала мне направление на анализы с явкой через неделю за результатами.

Через неделю я был как штык. Узнал, что все у меня плохо, как и должно быть при моем отношении к здоровью: вирусная нагрузка — количество вирусных частиц в организме — растет, печеночные ферменты также повышены и на УЗИ сама печень нехорошо увеличена.

Я покаялся в своем разгильдяйстве и пообещал исправиться. Врач назначила мне препараты для поддержания здоровья печени — так называемые гепатопротекторы, выдала распечатку со специальной диетой и уже была настроена попрощаться со мной. И тут я поинтересовался, есть ли какие-нибудь новости в плане полного излечения от моего гепатита.

Ее ответ меня несколько удивил:

— Лечение есть, но нужно ли оно вам?

Оказывается, уже с девяностых годов существует схема лечения гепатита С интерферонами — специальными белками, похожими на те, что выделяет человеческий организм в ответ на вторжение любых вирусов. Считается, что этот белок способен видоизменять оболочку незараженных клеток печени и тем самым защищать их от проникновения вируса. В целом схема работает, но есть нюансы:

  • Эффективность в зависимости от генотипа вируса составляет от 45 до 90%.
  • Курс лечения длится от полугода до полутора лет.
  • Лечение в виде ежедневных инъекций.
  • У препаратов огромный список побочных эффектов, некоторые довольно серьезные.

Проще говоря, можно лечиться, но это долго и тяжело, без гарантии излечения и с большой вероятностью существенно ухудшить качество жизни в результате. Но программа есть, и меня поставят в очередь, если буду настаивать. А пока на прощание врач дала мне визитку с контактами местной группы пациентов, проходящих лечение интерферонами.

И вот тут я первый раз плотно «нырнул в тему». Познакомился и списался с девушкой Юлей, которая на тот момент уже почти полгода была на схеме «пегилированный интерферон + рибавирин». Пегилированный интерферон работает в организме значительно дольше обычного. Благодаря этому Юле нужно было делать укол раз в неделю, а не ежедневно. Но это каждую неделю на протяжении года! И уколы нельзя получить на руки и делать самому себе. Нужно каждую неделю приезжать в поликлинику. И это еще не самое неприятное.

Самое неприятное — это побочки. С первых уколов повышается температура и наступает длительное гриппозное состояние с ломотой костей. Юля сказала мне, что к этому привыкаешь где-то через месяц. Гораздо хуже постоянный кожный зуд и различные расстройства пищеварения.

Еще практически у всех пациентов наблюдается сильная депрессия, что само по себе тяжелое патологическое состояние.

И самая больная тема для женской половины — волосы. На фоне лечения они начинают выпадать. Сразу скажу, что Юля перенесла все эти «прелести» как стойкий оловянный солдатик. Работая, воспитывая ребенка. Еще и меня постоянно подначивала начать терапию. И слава богу, ее лечение сработало, вирус ушел и не вернулся.

А я тогда так и не решился. Почитал, как бросают уколы на полпути, когда нет больше сил продолжать. Или из-за отсутствия реакции на лечение. Подумал и не стал записываться на программу. Вдобавок с гепатопротекторами мои неприятные ощущения постепенно сошли на нет, и я еще на несколько лет ограничился симптоматическим лечением.

Как я узнал о современных методах лечения гепатита С

Замечу, что все анализы и исследования я, как и обещал врачу, проходил неукоснительно. Но все, что делали в поликлинике, — брали кровь на биохимию и проводили УЗИ — никак не помогало оценить, насколько быстро мой гепатит движется к циррозу.

Из безопасных и безболезненных диагностических методов был еще фиброскан — УЗИ на специальном аппарате, который определяет степень фиброза, то есть повреждения ткани печени. Если доступа к фиброскану нет, остается только биопсия — прокол в печени специальной иглой, которая забирает кусочек ткани на исследование.

Фиброскан нашелся в специализированном гастроэнтерологическом центре, туда я и направился. Заплатил около 2500 Р, прошел исследование. У меня выявили первую, самую начальную стадию фиброза. По счастливой случайности результат надо было забирать у местного гепатолога. Молодая женщина пояснила мне суть результатов исследования и поинтересовалась, почему я не лечусь.

Я сразу прикинул, что у них, наверное, на базе центра какая-нибудь своя платная программа имеется. Ну и сразу вкратце вывалил все, что думаю про интерфероновую терапию. Она не смутилась нисколько. Спросила только, почему нормальными таблетками не лечусь.

— Нормальными таблетками?

Тут я и узнал, что уже три года назад американская компания Gilead зарегистрировала первую таблетированную форму препарата, который воздействует непосредственно на РНК вируса гепатита С и не дает ему копироваться. Называется этот препарат софосбувир. Комбинации этого препарата с более поздними новинками из линейки ПППД — противовирусных препаратов прямого действия — на сегодняшний день являются наиболее эффективными средствами лечения гепатита С. Процент излечения — на уровне 95—97%, практически без побочек, и в таблетированной форме!

Это была прекрасная новость. Плохо то, что курс лечения оригинальным препаратом стоил где-то на уровне цены пятикомнатной квартиры с евроремонтом. Но нам повезло. Gilead выдала лицензии 11 индийским компаниям на выпуск дженериков для нужд беднейших стран. Поэтому была возможность приобрести аналог оригинальных препаратов за вполне приемлемые деньги. Проблема состояла в том, что официально дженерики в Россию не поставлялись, так как наша страна беднейшей не считалась. Нужно было связываться напрямую с авторизованными торговыми компаниями в Индии и делать заказ в частном порядке.

Насколько эффективна современная терапия гепатита С

Николай Головенко
гастроэнтеролог клиники GMS

С появлением препаратов из группы ингибиторов полимеразы РНК лечение гепатита С интерферонами потеряло свою актуальность. К примеру, эффективность лечения ПЕГ — пегилированным интерфероном — не превышала 60%. Лечение занимало от шести месяцев до двух лет и сопровождалось множественными побочными эффектами.

При этом эффективность ингибиторов полимеразы РНК, по разным источникам, составляет от 80 до 95%. В случае недостаточной эффективности в первые три месяца этот препарат назначается еще на 12 недель, что, как правило, приводит к полному устранению вируса и выздоровлению пациента. Исключение составляют пациенты с трансформацией гепатита в цирроз и больные с гепатоцеллюлярной карциномой.

К сожалению, по требованиям Минздрава, в инфекционные больницы и отделения гепатологии можно закупать только оригинальный препарат, стоимость курса лечения которым составляет от 500 000 до 1 000 000 Р. Поэтому из-за дефицита лекарств некоторым пациентам по-прежнему назначают терапию интерферонами. Или неформально предлагают лечиться за свой счет.

Благодаря появлению на рынке дженериков стоимость курса лечения ингибиторами полимеразы сократилась и в настоящее время составляет от 35 000 до 100 000 Р. Эффективность дженериков при этом приблизительно одинаковая по сравнению с эффективностью оригинального препарата.

Гепатолог оценила среднюю стоимость курса дженериков в 1000 $ (74 166 Р). Для точной суммы нужно было определиться с конкретным препаратом и его количеством, а затем уже уточнять у продавцов. Продавцами в данном случае выступали посреднические компании, у которых налажена коммуникация с индийской стороной. Это были чистые посредники. Они просто обрабатывали заявки российских пациентов на своих сайтах и передавали информацию торговому партнеру в Индии. Покупатели платили за лекарства и доставку напрямую индийцам.

Много частных лиц предлагали услуги по доставке лекарств. Врач дала мне визитку одного из таких «помогал», который, с ее слов, уже был проверен. Но сначала мне нужно было принципиально решиться на такой резкий поворот. Слишком сказочно выглядела новая информация, чтобы быть правдой.

Как я решился на лечение дженериками

И я взял паузу. Еще примерно год я наблюдался в гастроцентре. За это время мое поддерживающее лечение несколько видоизменилось: врач заменила дорогой препарат-гепатопротектор на препарат подешевле и дополнительно назначила несколько курсов противохолециститной терапии — для поддержания функции желчного пузыря. Оказывается, в большинстве случаев любые болезненные ощущения в области печени — это именно желчный. Я покупал только таблетки — консультации врача и все обследования были бесплатными по полису ОМС.

Параллельно я в это время активно шерстил интернет в поисках информации о новом лечении. Выяснил, что эти революционные таблетки по своему действию — ингибиторы полимеразы РНК. Они подавляют фермент, необходимый для размножения вируса. Я изучил массу специализированных форумов с отзывами о сайтах поставщиков, о лечении и результатах. Все выглядело так, что лечение реально работает.

Я понимал, что с болячкой что-то нужно делать. Вирусная нагрузка продолжала расти, симптоматика тоже доставляла все больше неудобств, и чем все это закончится, было понятно.

И вот в сентябре 2017 года я наконец решился, накопил деньги на лечение и снова пошел к врачу, сдал анализ на генотип и вирусную нагрузку. На основании результатов анализов гепатолог подобрала мне препарат Ledihep, индийский дженерик оригинального препарата Harvoni. Действующие вещества — два ингибитора полимеразы: софосбувир и ледипасвир. Курс лечения составлял 12 недель, по таблетке в день. Нужно было купить 3 баночки препарата по 28 таблеток в каждой.

Я почитал специализированные форумы и по отзывам выбрал сайт, где планировал сделать заказ, но на всякий случай также связался с человеком с визитки врача. Мои расходы при заказе через него были бы выше долларов на 300 по сравнению с заказом через сайт. Я посчитал, что справлюсь сам, и отказался от услуг частника.

Так выглядит главная страница сайта, где я покупал лекарства. Источник: HCV24

Как я покупал индийские таблетки

Сейчас ловлю себя на мысли, что мне в этой истории повезло несколько раз. Повезло встретить грамотного врача-гепатолога и повезло с выбором сайта поставщика. После обращения через форму обратной связи со мной списалась персональный менеджер. Она сопровождала меня оперативно и компетентно до самого конца сделки. Вообще, организация продаж на нашей, российской стороне приятно удивила.

Первым делом в ответ на мою заявку меня ознакомили со всем доступным ассортиментом лекарств с нужным мне действующим веществом. Так как я уже изначально определился с врачом насчет препарата, то не стал ничего менять и подтвердил свой заказ на три баночки «Ледихепа». В ответ мне прислали платежные реквизиты и инвойс — так в международной коммерции называется счет на оплату.

Посредник предлагал пять разных дженериков Harvoni, которые немного различались по цене

Так выглядели присланные мне реквизиты на оплату заказа

Инвойс по моему заказу, общая стоимость которого составила 740 $

С инвойсом я отправился я отправился в свой банк и оформил валютный перевод. Затем я отправил скан уведомления о платеже менеджеру

Мой препарат нового поколения. Источник: LediHep

Подтверждения о зачислении средств пришлось ждать целых 12 дней. Зато на следующий день после подтверждения посылку сразу отправили. Я получил код отслеживания и провел в ожидании еще 12 дней. Всего с момента заявки на сайте до момента получения отправления в пункте выдачи EMC прошло 27 дней.

Я выдохнул, решил подождать шесть дней до начала ноября, чтобы потом проще считать недели, и с первого числа начать пить таблетки.

Как законно ввезти в Россию незарегистрированное лекарство

Полина Найденкова
юрист в области фармакологии и медицины

Есть два легальных способа купить препарат за рубежом: простой и сложный.

Простой — это когда сам пациент привозит его в своем багаже для своего лечения. По доверенности осуществить такой вариант нельзя, провезти лекарства могут только законные представители — родители и опекуны. Очевидно, что не у любого пациента и не всегда есть такая возможность, — это недостаток такого способа. К тому же этот способ подходит только для лекарств, зарегистрированных в РФ, — проверить наличие регистрации можно через Государственный реестр лекарственных средств. При этом, если средство рецептурное, для его провоза понадобится рецепт лечащего врача.

Сложный способ — это ввоз по специальному разрешению, которое выдается Минздравом России. По этому разрешению лекарства допускается провозить не только лично, но и почтовым отправлением.

Чтобы получить такое разрешение, нужно представить в Минздрав России пакет документов:

  • Протокол консилиума федеральной специализированной медорганизации или учреждения РАМН либо учреждения субъекта РФ, в котором оказывается медицинская помощь конкретному пациенту. В этом протоколе должна быть указана необходимость назначения препарата по жизненным показаниям, причем такая необходимость, в которой назначение зарегистрированного на территории РФ препарата невозможно. Протокол подписывается главным врачом учреждения.
  • Обращение регионального органа здравоохранения о необходимости ввоза незарегистрированного препарата с приложением копии заключения консилиума.
  • Электронная копия паспорта или свидетельства о рождении пациента, которому назначен препарат, причем заверенная не нотариусом, а непременно медучреждением, оказывающим медицинскую помощь.
  • Заявление для получения разрешения на ввоз на территорию РФ незарегистрированного лекарственного препарата, необходимого для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям конкретного пациента. Бланк заявления утвержден Минздравом России.

Все это — и на бумаге, и одновременно в виде электронного документа — подается по адресу [email protected] ru и в Минздрав России. Минздрав России рассмотрит документы и примет решение в течение одной недели. Госпошлиной такое обращение не облагается.

За нарушение правил ввоза незарегистрированных в РФ лекарств предусмотрена административная и уголовная ответственность. Если лекарство не зарегистрировано в России, а документов, подтверждающих право на их получение конкретным физлицом, нет, госорганы признают его фальсифицированным или недоброкачественным.

Согласно ст. 6.33 КоАП РФ, незаконный ввоз на территорию Российской Федерации незарегистрированных лекарственных средств влечет наложение административного штрафа на гражданина в размере от 70 000 до 100 000 Р.

Если же государство увидит в действиях физлица цель сбыта — это зависит от размера партии ввозимых препаратов, — ответственность грозит в виде лишения свободы на срок от 3 до 5 лет.

Как я проходил курс лечения

Вот и началось. Одна таблетка в день, желательно в одно и то же время, обильно запить водой. Согласно инструкции, в первую неделю лечения могли проявиться побочные эффекты: головная боль, сыпь и зуд, быстрая утомляемость и еще несколько несерьезных симптомов. Но со слов моего врача, из ее подопечных никто с ними не сталкивался.

А я не чувствовал совсем ничего. Глотал таблетку, как кусок мела, по сигналу на телефоне и забывал на сутки про лечение. Вот настолько никаких новых ощущений, что ближе к двухнедельному рубежу начала свербить мысль: «Неужели все-таки развели красиво на пустышку?»

Через две недели я отправился на первый контрольный анализ. Всего их несколько: через 2, 4, 12 недель, а затем, после окончания лечения, через полгода и год. Я сдавал качественный ПЦР — анализ, который определяет присутствие вируса в пробе крови. Именно сам факт присутствия, а не его количество. Сразу отмечу, что все контрольные анализы я сдавал за свой счет в коммерческих лабораториях, так как официально я лечения не проходил и оснований для назначения анализов в рамках договора ОМС не было. В зависимости от лаборатории и действующих акций я платил за каждую пробу от 500 до 700 Р.

Врач объяснила, что первый анализ, через две недели от начала лечения, может быть как положительным, так и отрицательным. Анализ через четыре недели уже должен быть отрицательным, как и все последующие. Если нет, нужно дополнить схему лечения или прервать ее.

И вот мои первые две недели прошли. Я очень надеялся, что получу подтверждение того, что все не зря. Но анализ оказался положительным. И хоть я знал, что на первой отсечке вирус все еще может быть обнаружен, после этого результата начал откровенно переживать за успех. Следующие две недели стали самыми тяжелыми. Я по-прежнему по часам пил таблетки, соблюдал диету, полностью отказался от алкоголя и с ужасом ждал следующего теста. И наконец дождался.

Впервые за 17 лет анализ не обнаружил ВГС в моем организме. Мое настроение «все пропало» моментально сменилось на «ура, мы ломим, гнутся шведы». И хоть я знал, что иногда вирус возвращается через несколько месяцев после лечения, именно в тот момент поверил, что у меня все получится. Уже на автомате глотал терапию и не чувствовал никаких побочек. По окончании курса тест снова не обнаружил вируса в моей крови.

Курс закончился, и я начал привыкать жить без гепатита. Все еще не верилось, что некогда неизлечимая болячка ушла. И я чувствовал, что ушла насовсем, хоть впереди еще оставалось два контрольных анализа.

К первому полугодию без гепатита я начал чувствовать эффект от лечения. Горький привкус во рту перестал меня беспокоить. Ощущение вздутия в правом подреберье прошло, улучшился сон, повысилась работоспособность. Мне оставался последний контрольный тест, чтобы с чистой совестью сказать: я вылечил гепатит С.

Вот так закончилась моя эпопея с лечением гепатита С. В наследство от болезни в крови остались антитела, которые теперь всегда со мной. Поэтому сейчас мне бессмысленно проводить ИФА — анализ на антитела для диагностики гепатита, — и об этом нужно предупреждать врачей. При этом, несмотря на наличие антител, после лечения иммунитет к вирусу не вырабатывается, поэтому я могу подцепить эту заразу по второму кругу. Остались также проблемы с желчным — холецистит никуда не исчез. Но с этим можно жить, это можно лечить и этим никого нельзя заразить.

Мой первый положительный анализ после двух недель с начала лечения

Первый «минус» спустя четыре недели с начала лечения

12 недель с начала лечения — вируса не обнаружено

Полгода после лечения: вируса по-прежнему нет

Год после лечения — вируса нет, ура!

Во сколько мне обошлось лечение гепатита С

Сейчас, по прошествии трех лет, ситуация с лечением гепатита С в России не изменилась. В качестве бесплатных программ лечения государство может предложить только интерфероновую терапию. Дженерики современных ингибиторов в аптеках не приобрести. Ситуация с закупками запатентованных препаратов крайне запутанная. Периодически анонсируются закупки небольших партий дорогих оригинальных препаратов, но ни в аптеках, ни в программах их тоже нет.

Вся эта история с лечением гепатита лишний раз убедила меня, что что-то не так с мироустройством вообще. Огромное количество людей не имеет доступа к современным лекарствам только потому, что большие корпорации решают, на ком и сколько заработать. Еще я узнал, что у нас много грамотных врачей, неравнодушных специалистов, которые в условиях этой глобальной несправедливости помогают людям буквально выживать. Теперь я привык искать информацию, связанную со здоровьем, в интернете. Это помогает при личном общении с врачом понимать, кто передо мной: эксперт или просто «человек с профессией», который закоснел в догмах времен получения медицинского диплома.

Ну и главный урок, а точнее подтверждение известных истин: за все нужно платить и некоторые вещи лучше предотвратить, чем потом исправлять.

За лечение гепатита С я заплатил около 51 000 Р

Стоимость препаратов с учетом доставки 44 400 Р
Контрольные исследования — качественный ПЦР 3250 Р
Исследование на фиброскане 2500 Р
Комиссия банка за международный перевод 900 Р

    Запомнить

  • Гепатит С — инфекционное заболевание, которое передается через кровь. Им можно заразиться при контакте с зараженной кровью, использовании нестерильного шприца, при пирсинге, маникюре, татуировке и незащищенном сексе.
  • В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. Однако вирус пагубно влияет на организм и приводит к развитию цирроза и рака печени.
  • Гепатит С подразделяется на несколько подвидов в зависимости от генотипа вируса. Большое значение для выбора схемы лечения имеет история заболевания. Поэтому подобрать лечение может только опытный врач. Про самолечение лучше сразу забыть.
  • Заболевание излечимо, поражение печени обратимо. Есть бесплатные государственные программы разной степени эффективности и варианты с самостоятельным приобретением современных препаратов. С каждым годом все больше людей расстаются с этой болячкой.
  • Никто не может быть уверен в отсутствии вируса гепатита С в организме без результата тестирования. Лучше сдать анализ, знать наверняка и решать проблему при необходимости.

причины, признаки, диагностика, лечение — Медцентр «Надежда»

Хронический гепатит В, симптомы которого весьма разнообразны, относится к разряду реактивных процессов на клеточном уровне. Он отражает дисбаланс обменного, гормонального и секреторного фона печени.  Ежегодно заболевают миллионы человек. Нередок и летальный исход.

Пристальное внимание врачей привлекает хронический вирусный гепатит С. Хроническая форма любого гепатита способна приводить к циррозу.

К причинам хронического гепатита можно отнести:

  • вирусы;
  • сбои в иммунной системе;
  • аутоиммунный гепатит;
  • гепатит, имеющий лекарственный фон.

Запуском патологического механизма служат:

  • инфицирование различной природы;
  • коллагеновые заболевания;
  • несбалансированное питание;
  • отрицательное действие ядов гепатотропной природы;

Симптомы

Симптомы хронического гепатита выражены:

  • в нарушениях работы желудочно-кишечного тракта;
  • в умеренной желтушности кожного покрова;
  • в повышении уровня билирубина крови;
  • в нарушении количества белков в крови;
  • иногда проявляется гиперспленизм, холестаз внутри печени.

Клиника гепатита в хронической форме выражена в увеличении объема печени (разные показатели). Обычно увеличение отличает равномерность. Иногда в большей степени увеличивается левая сторона.

При пальпации орган плотный, пациент жалуется на боль. При этом отмечаются боли и самостоятельного характера. При  наличии желтухи отмечается зуд кожи. В хронической форме отмечается субиктеричность склер и кожного покрова. Заметно увеличение селезенки.

Гепатит в хронической форме может протекать волнообразно. Зачастую он переходит в цирроз печени. Иногда отмечаются случаи регресса.

Лечение гепатита

Острая форма гепатита В, как правило, проходит сама. Лечение хронического гепатита В проходит медленно.

Если появились симптомы хронического гепатита, лечение следует доверить профессионалам и ни в коем случае не заниматься самолечением.

Медицинский центр здоровья семьи «Надежда» сможет решить проблему пациента. Наша клиника оснащена современным оборудованием, у нас работают врачи-гастроэнтерологи высшей категории. Многие из них прошли стажировку за рубежом. Специалисты смогут правильно выявить заболевание и назначить нужную терапию.

При хронической форме гепатита В назначается противовирусная терапия. Она купирует размножение вирусов. Работа печени подлежит постепенному восстановлению. Снижается риск перехода заболевания в цирроз.

При лечении хронического гепатита В применяются комплексные подходы. Они подбираются в индивидуальном порядке. Лекарственные средства назначаются согласно форме и степени поражения печени.

Центр Компетенции «Гепатология» – МЕДСИ

Последствиям пагубного воздействия алкоголя на печень принадлежит значимая роль в гепатологии. Алкоголь является причиной развития более 200 различных заболеваний человека и третьим по частоте фактором формирования патологии после сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных опухолей. Негативное воздействие алкоголя развивается при регулярном его употреблении в токсических дозах и в подавляющем большинстве в подобных случаях ведет к развитию психической и физической зависимости.

Алкогольная болезнь печени – комплекс патологических состояний различных по степени поражения печени, их прогнозу с индивидуальным подходом к лечению. В формировании алкогольной болезни печени присутствует стадийность: компенсаторное отложение жировых включений в клетках печени способствует формированию алкогольного стеатоза, в дальнейшем возможно образование стеатогепатита. Недостаток питания клетки, дефицит кислорода и повреждающие эффекты этанола способствуют избыточном росту коллагена в ткани печени – формируется алкогольный фиброз, а его дальнейшее прогрессирование, часто в отсутствии какого-либо воспаления в ткани печени, приводит к развитию цирроза. Коварство патологии заключается в том, что, как и при остальных болезнях печени, вплоть до развития осложнений, печень не дает о себе знать какими-либо клиническими симптомами, а значит тот долгий период пока заболевание формировалось, часто оказывается упущенным. В абсолютном большинстве случаев поводом для обращения к врачу служат осложнения алкогольного цирроза печени, самое частое из которых – кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, являющееся потенциально опасным для жизни состоянием без вовремя оказанной специализированной медицинской помощи.

Немалая доля первичного рака печени оказывается выявленной именно у лиц с алкогольным циррозом печени, поэтому программа регулярного мониторинга таких пациентов должна включать диагностические тесты для исключения развития онкологической патологии.

Опасным для жизни, быстро развивающимся осложнением алкогольной болезни печени является формирование острого алкогольного гепатита, клинической характеристикой которого является резкое появление яркой желтухи и нарушение системы свертывания крови. Все перечисленное – следствие внезапно возникшего некроза печеночной ткани с прогрессированием печеночно-клеточной недостаточности, которое может развиться на любой стадии алкогольной болезни печени. В этот момент при обращении таких пациентов за медицинской помощью крайне важным является быстрое и правильное принятие решения, от которого напрямую зависит прогноз выживаемости больного.  Зачастую программа обследования пациента для выяснения причины случившегося затягивается на несколько суток, что лишает возможности вовремя оказать необходимую медицинскую помощь, ведь сроки начала терапии определяют вероятность сохранения жизнеспособности и функциональной активности печени.

Специалисты врачи-гепатологи клиники МЕДСИ проведут диагностику заболевания печени, определят форму и стадию болезни, составят индивидуальный план лечения и мониторинга. Опыт работы с пациентами, страдающими алкогольной болезнью печени позволит быстро и правильно принять решение в любой, даже самой сложной ситуации и добиться выздоровления. Очевидно, что в лечении алкогольной болезни печени самое важное – избавление от этиологического фактора, вызвавшего заболевание. Поэтому, достижение желаемой цели может быть связано с мультидисциплинарным подходом и привлечением врачей смежных специальностей: психиатров, наркологов, неврологов, кардиологов и др.

404 Not Found

Адреса клиник г. Казань

Адрес: ул. Гаврилова, 1, ост. «Гаврилова» (пр. Ямашева)

Пн-Пт: 7. 00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: 8.00-14.00

Автобус: 10, 10а, 18, 33, 35, 35а, 36, 44, 45, 46, 49, 55, 60, 62, 76

Троллейбус: 2, 13

Трамвай: 5, 6

Адрес: ул. Т.Миннуллина, 8а, (Луковского) ост. «Театр кукол»

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: 8.00-14.00

Автобус: 1, 2, 31, 37, 47, 74

Троллейбус: 6, 8, 12

Метро: Суконная слобода

 

 

Адрес: ул. Сыртлановой, 16, ст. метро Проспект Победы, ост. ул. Сыртлановой (проспект Победы)

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: 8.00-14.00 

Автобус: 5, 34, 37, 62 77

Трамвай: 5

Метро: Проспект Победы

Адрес: ул. Назарбаева, 10, ст. метро «Суконная Слобода», ост. «Метро Суконная Слобода»

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: выходной

Автобус: 1, 4, 25, 43, 71

Метро: Суконная слобода

 

 

Адрес: ул. Декабристов, 180, ст. метро «Северный вокзал», ост. «Гагарина»

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: выходной

Автобус: 6, 18, 29, 33, 37, 40, 43, 53, 62, 76, 78, 89

Троллейбус: 13

Трамвай: 1, 6

Метро: Северный вокзал

Адрес: пр. А.Камалеева, 28/9, (жилой комплекс «XXI век»), ост. «Новый ипподром»

Пн-Пт: 7. 00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: 8.00-14.00 

Троллейбус: 3

 

 

Адрес: Дербышки, ул. Мира, 20, ост. «Магазин Комсомольский», «Гвоздика»

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: 8.00-14.00 

Автобус: 1, 19, 25, 34, 44, 60, 84

Адрес: ул. Серова, 22/24, ост. «ул. Серова»

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: 8.00-14.00 

Автобус: 10, 10а

 

 

Адрес: ул. Беломорская, 6, ст. метро «Авиастроительная», ост. «ул. Ленинградская»

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: 8.00-14.00 

Автобус: 6, 18, 33, 37, 40, 42, 43, 53, 60, 78, 89, 93

Троллейбус: 13

Трамвай: 1

Метро: Авиастроительная

Адрес: ул. Закиева, 41а, ост. «Кабельное телевидение»

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: 8.00-14.00 

Автобус: 5, 18, 30, 31, 34, 45, 46, 62, 63, 77, 89

Троллейбус: 3, 5, 9, 12

 

 

Адрес: ул. Кул Гали, 27, ост. «ул. Кул Гали» (ул. Габишева)

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: выходной

Автобус: 46, 90

Адрес: ул. Рихарда Зорге, 95, м. «Дубравная», ост. «ул. Юлиуса Фучика»

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: 8.00-14.00

Автобусы: 5, 18, 30, 31, 33, 34, 45, 68, 74, 77

Троллейбусы: 5, 9, 12

Трамвай: 4

Метро: Дубравная

Адрес: ул. Фрунзе, 3а, ост. «Идель»

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: выходной 

Автобусы: 10а, 36, 49, 53, 63, 72, 106

Троллейбус:1

 

Вирусные гепатиты — что нужно знать?

Вирусные гепатиты (A, B, E, C, D)

Вирусные гепатиты — это не слишком приятная семейка минимум из пяти вирусных гепатитов (A, B, E, C, D). Они обусловливают пять различных заболеваний.

Вирусный гепатит A

Вирусный гепатит A специалисты называют фекально-оральным, или, проще говоря, болезнью немытых рук. Вирусный гепатит A распространен более всех остальных представителей клана гепатитов. В первую очередь вирусным гепатитом A заболевают дети дошкольного возраста, отведав немытых фруктов, схватив грязными руками бутерброд, облизав игрушку или собственные пальцы. Вирусный гепатит A не дает тяжелых и хронических форм. У больного повышается температура, наблюдаются слабость, утомляемость, рвота, а через неделю он становится похожим на огромную мимозу. Как только ребенок пожелтел, он уже незаразен и поправится через пару недель, навсегда распрощавшись с вирусным гепатитом A. Многие медики считают, что при этой болезни лучше лечиться дома, а не в больнице. Главное — хороший уход, правильное питание, бодрое настроение. А лучше всего это организует мама.

Профилактика вирусного гепатита A

Дорогие мамы, лучшая профилактика вирусного гепатита A на все времена: не забывать «мыло душистое и полотенце пушистое». В ваших силах проследить, чтобы любимое чадо мыло руки перед едой, полдничало только хорошо вымытыми фруктами. Если в семье кто-то заболел гепатитом, обработайте его вещи, игрушки, посуду хлорамином. Взрослые болеют вирусным гепатитом A гораздо реже. Но такое тоже случается. Помните об этом, отправляясь в путешествие, прежде всего, в азиатские страны. Там день просто необходимо начинать с чтения «Мойдодыра», потому что в этой детской книжке подробно описаны все необходимые гигиенические требования, которые уберегут вас от заболевания.

Вирусный гепатит E

Вирусный гепатит E по способу передачи близок вирусному гепатиту A. В Москве и средней полосе вирусный гепатит E встречается очень редко. В основном его «привозят» из Средней Азии. Там эта инфекция регистрируется ежегодно. Заражение вирусным гепатитом E теоретически может произойти контактно-бытовым путем, но чаще всего через воду, когда во время наводнений, схода горных лавин в нее попадают фекальные стоки. Эпидемия обычно подобна взрыву. Преимущественно поражает людей цветущего возраста — от 15 до 30 лет. Специалисты уверены, печень — единственная мишень вируса. Болезнь вирусным гепатитом E обычно начинается тошнотой, потерей аппетита, слабостью, а через 4-10 дней появляется желтуха. В не осложненных случаях выздоровление наступает примерно через месяц. Мужчины в два раза чаще подвержены заболеванию, чем женщины. Однако вирусный гепатит E очень опасен для беременных: не выживает практически каждая пятая.

Профилактика вирусного гепатита E

В Средней Азии для профилактики вирусного гепатита E лучше всего пить только кипяченую воду. Вирус гепатита Е, сохраняясь в замороженном виде, погибает в кипятке.

Беременные женщины, вы рискуете больше всех. Именно поэтому будьте максимально внимательны к правилам личной гигиены. Во время вспышки заболевания лучше всего уехать к родственникам в другой город или селение. А при первых же тревожных симптомах обязательно покажитесь врачу и ни в коем случае не отказывайтесь от госпитализации.

Любители путешествий и командированные, информация специально для вас. Вирус гепатита Е чрезвычайно вольготно чувствует себя в странах Юго-Восточной Азии (особенно в Индии, Бирме и Китае), Африке, Центральной Америке (реже — в азиатском регионе бывшего СССР), поэтому вышеприведенные советы вам тоже могут пригодиться во время странствий.

Вирусный гепатит B

Вирусный гепатит B — возможно, не меньшая проблема нашего столетия, чем СПИД. Только СПИДом болеют достаточно редко, а гепатит B очень распространен, причем обычно болеют 20-40-летние. Диагностировать вирусный гепатит B без специальных лабораторных исследований сложно. Но пожелтевшее лицо – безусловно, серьезный повод обратиться к врачу. Вирус передается через кровь, сперму, влагалищные выделения больных. Вся донорская кровь для переливаний проверяется на вирусный гепатит B в обязательном порядке. И это похоже на правду, так как через кровь заражаются не более двух человек из ста. К сожалению, половина больных вирусным гепатитом B — люди, весьма неудачно посетившие зубной или гинекологический кабинет, а также жертвы «шприцевого гепатита», когда заражение произошло при проведении инъекций грязным шприцем. Остальные обычно заболевают вирусным гепатитом B при половом контакте с больным или бытовым путем: через общую зубную щетку, маникюрные принадлежности, бритву.. Многие заболевшие вирусным гепатитом B, а также носители вируса, не подозревая об этом, благополучно заражают окружающих. Опасны, примерно, 2%, больных хроническим малоактивным гепатитом, о чем сами они, как правило, и не подозревают. Беременные передают вирус младенцу чаще всего при прохождении через родовые пути. Нередко он смертелен для малыша и способствует развитию рака печени и чаще всех остальных гепатитов трансформируется в хроническую форму, порой длящуюся десятилетиями. Группы риска: медики, работающие с кровью, в том числе в реанимационных отделениях; дети, родившиеся у больной матери; члены семьи, где есть больной гепатитом или вирусоноситель; больные, часто подвергающиеся хирургическому вмешательству; наркоманы; гомосексуалисты.

Профилактика вирусного гепатита B

Для профилактики вирусного гепатита B никогда не пользуйтесь чужой зубной щеткой, маникюрным набором, бритвой! Особенно это касается семей, где есть больные гепатитом В. Им полезно знать, что вирус погибает при кипячении одежды, белья не менее 45 минут.

При случайном половом контакте презерватив вас спасет от заражения не только вирусным гепатитом B, но и целого букета других болезней.

Откажитесь от инъекции, если ее делают не одноразовым шприцем, извлеченным на ваших глазах из специальной упаковки.

Милые дамы, лучше убедитесь, что здоровы, до того, как забеременеете.

Дорогие подростки, в моду вошли татуировки, украшайте себя только в косметических салонах , где соблюдаются все гигиенические правила.

Сережки — пожалуйста, прокалывайте уши, в косметических салонах.

Господа путешествующие, знайте, вирусный гепатит B занимает одно из первых мест по смертности среди тех, кто долгое время пребывал за рубежом, особенно в Азии, Африке, Центральной Америке.

Лучший способ оградить себя от вирусного гепатита B — вакцинация. От нее не отказываются при появлении на свет малыша даже в благополучных странах, Бельгии и США. ВОЗ видит в прививках единственный способ справиться с вирусным гепатитом B к 2015 году. У нас в стране, увы, это нереально. Отечественная вакцина существует, но не налажено ее промышленное производство. В России есть импортная бельгийская вакцина. И это тоже выход. На первом месте, конечно, дети, далее необходимо вакцинировать медицинских работников, лучше студентов, а также семейное окружение больных, всех солдат, воюющих на Кавказе и в Средней Азии.

Вирусный гепатит D

Вирусный гепатит D «ходит парой» с гепатитом B. Вирусный гепатит D как бы паразитирует на В. Этот «дуэт» порождает восемь из десяти тяжелых форм, семь из десяти случаев хронического гепатита. Борясь с вирусным гепатитом B, есть шанс навсегда расправиться и с вирусным гепатитом D. Если ваш близкий страдает тяжелой формой вирусного гепатита В, нужно настоять, чтобы его исследовали на наличие маркеров к вирусу гепатита D. Заражение гепатитом D и его профилактика, те же, что при вирусном гепатите В.

Вирусный гепатит C

«Ласковый убийца» — так специалисты именуют вирусный гепатит C. В России это заболевание диагностируют всего несколько последних лет. Но сейчас оно то и дело дает о себе знать в разных концах страны. Зарегистрированы вспышки вирусного гепатита C в Москве, Воронеже, Санкт-Петербурге и других городах Клинически вирусный гепатит C протекает легко, летальность — один человек из ста, но нередко заканчивается тяжелейшими хроническими заболеваниями печени. Часто основной симптом — утомляемость. Болезнь может протекать и с ярко выраженной желтухой. Почти половина заражений происходит во время переливания крови, поэтому контролируется наличие вируса гепатита С в донорской крови. Профилактика вирусного гепатита C — помните рекомендации, как справиться с гепатитами B и D.

Если у вас пожелтело лицо, обратитесь к врачу, видимо, вы больны гепатитом или, во всяком случае, что-то не в порядке с печенью. К сожалению, переболев одним из гепатитов — иммунитет к остальным вы не получили.

Профилактика вирусных гепатитов

Вирусный гепатит – это инфекционное воспаление печени, вызванное вирусами типа А, В, С, D и другими. Они могут протекать остро, хронически и субклинически, но всегда несут угрозу для жизни. В отличие от лекарственных, аутоиммунных и прочих незаразных гепатитов, вирусные проявляются не только желтухой, увеличением печени в объемах и ее болезненностью, но и головной болью, высокой температурой, тошнотой и рвотой. Необходимо знать, что от некоторых вирусов, например, С, избавиться практически невозможно, а все меры лечения сводятся к снятию симптомов и затормаживанию репродукции вируса. Вирусы гепатитов передаются преимущественно с биологическими жидкостями человека, имеют высокую устойчивость во внешней среде, способны сохраняться в воде и на иглах до двух-трех недель. Чтобы избежать заражения гепатитами необходимо полностью оборвать цепи возможного заражения, так как даже самый стойкий иммунитет не способен предотвратить развитие клинической картины. Кроме того, необходимо учитывать, что гепатиты В и С передаются от матери к плоду. Профилактика гепатита А. Гепатит А передается преимущественно фекально-оральным путем – через воду, продукты питания, общие предметы пользования. Наиболее эффективными мерами профилактики заражения будут:

  • Соблюдение правил личной гигиены, мытье рук перед едой и после каждого посещения туалета.
  • Поддержание чистоты в доме.
  • Употребление только чистой воды. Зачастую заражение гепатитом А происходит вследствие питья из неизвестных источников.
  • Категорически запрещается использовать в качестве удобрения в почву некомпостированный навоз и помет.
  • Овощи и фрукты следует тщательно мыть перед употреблением.
  • Никогда не делитесь с другими такими предметами, как бритва, ножницы, полотенце, зубная щетка.

В целом, гепатитом А очень легко заразиться в бытовых условиях. Поэтому, если среди ваших знакомых появился человек с таким диагнозом, то лучше полностью исключить контакты до его выздоровления. Профилактика гепатитов В и С Наиболее опасными среди всех инфекционных гепатитов являются именно те, которые вызваны типами В и С. Они имеют не только сходную клиническую картину и потребность в интенсивном курсе лечения, но и общие пути заражения. Заражение происходит при использовании нестерильных медицинских инструментов, переливании крови, половым путем и от матери к плоду, намного реже гепатиты В и С передаются при совместном использовании предметов гигиены – зубных щеток, полотенец, салфеток, БРИТВ, МАНИКЮРНЫХ НАБОРОВ. .

Меры профилактики включают:

  • Тщательный контроль за использованием шприцев, бор-машины и прочих инструментов в медицинских учреждениях. После каждого пациента многоразовое оборудование должно дезинфицироваться, а одноразовое к повторному использованию не допускается. Разумеется, риск заражения гепатитом в условиях медицинского учреждения невысок, но не стоит упускать из виду возможность халатности работников.
  • Избегайте распутной половой жизни, всегда используйте презерватив.
  • Наркомания – особый диагноз. Стоит ли говорить о том, что наркотики употреблять не следует? Если вы все же это делаете, то не используйте бывшие в употреблении шприцы и иглы, а также соломинки для вдыхания кокаина – даже пролежав месяц, они могут содержать вирусы гепатита.
  • Если была ситуация, в которой вы могли заразиться, то сдайте анализ, как можно раньше. Помните, что раннее лечение намного лучше позднего, а инкубационный период гепатита В составляет 120 суток, С – около 150.
  • Не используйте предметы личной гигиены совместно с другими людьми.

Гепатиты передаются от матери к плоду. Тем не менее, это не приговор для малыша – беременной женщине необходимо обратиться к врачу, который назначит курс лечения. В сочетании с высокой дисциплиной и личной гигиеной пациентки, лекарства в большинстве случаев позволяют избежать заражения. Профилактика гепатита D. Вирус гепатита D является своеобразным вирусом-паразитом, который не способен размножаться без вируса типа В. Поэтому меры профилактики будут аналогичными профилактике гепатита B.

Порядочность, чистоплотность и отсутствие пагубных привычек являются самой лучшей мерой профилактики вирусных гепатитов.

Вирусные гепатиты: как не заболеть

Гепатит — воспаление печени, вызываемое вирусной инфекцией, является одним из самых распространенных и серьезных инфекционных состояний в мире. Существует пять вирусов гепатита, определяемых как типы A, B, C, D и E. В зависимости от типа гепатита люди могут заразиться либо от инфицированных жидкостей организма, либо от зараженных пищевых продуктов и воды.

Инфицирование типами B, C и D происходит через кровь инфицированного человека, а в случае гепатита B и C — также при незащищенном сексе. Тип D инфицирует лишь тех, кто уже болен гепатитом B. Типы A и E обычно передаются через зараженную воду или пищевые продукты и тесно связаны с ненадлежащей санитарией и плохой личной гигиеной.

Острая инфекция может протекать с такими симптомами, как желтуха (пожелтение кожи и глаз), чрезмерная утомляемость, тошнота, рвота и боли в области живота. Типы B и C на ранней стадии болезни в ряде случаев могут протекать бессимптомно. Значительная часть людей, инфицированных этими вирусами, может узнать о своей болезни лишь тогда, когда она перейдет в хроническую форму, иногда через несколько десятилетий после инфицирования. Не зная о своей инфекции, они могут передавать ее другим людям.

Инфекции гепатита распространены во всем мире. Во многих странах данных о распространенности инфекции нет; тем не менее, по оценкам, полмиллиарда человек хронически инфицированы вирусом гепатита В или С. По оценкам, такие хронические инфекции приводят к 57% случаев цирроза печени и 78% случаев первичного рака печени. 240 миллионов человек в мире имеют хроническую инфекцию гепатита В, 150 миллионов человек — хроническую инфекцию гепатита С. Вирусный гепатит является одной из восьми основных причин смерти в мире, ежегодно этот недуг уносит жизни 1,4 миллиона человек.

Сочетанные инфекции гепатита В/ВИЧ и гепатита С/ВИЧ становятся растущей проблемой в странах с эпидемиями ВИЧ и среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики. Для таких больных сопутствующий вирусный гепатит становится одной из основных причин смерти даже при своевременном антиретровирусном лечении. Острый гепатит В излечим, также, по оценкам специалистов, лечение может эффективно помочь 20-30% пациентов с хронической формой В (HBV). В последние годы созданы новые оральные противовирусные препараты и для лечения инфекции С (HCV). Вакцинация является эффективным способом профилактики гепатита В. В России вакцина против вирусного гепатита В внесена в календарь обязательных бесплатных прививок. Эффективность подобного лечения была подтверждена в 95% случаев. Вакцины против гепатита С на настоящий момент не существует.

Еще одной возможностью сокращения распространения гепатитов В и С является отказ от инъекций нестерильным оборудованием и переливания непроверенной донорской крови и созданных на ее основе продуктов.

О проведении Дня здоровья на тему

«Сохраним печень здоровой»

23 июля 2016 года ГБУЗ «Центр медицинской профилактики» министерства здравоохранения Краснодарского края организует очередной День здоровья, который проводится в рамках Всемирного дня борьбы с гепатитом (28 июля) под девизом «Сохраним печень здоровой». День здоровья проводится с целью профилактики заболеваний печени, пропаганды принципов здорового образа жизни. Показательный День здоровья с участием краевых специалистов пройдет в Красноармейском районе. В ходе Дня здоровья, организуемого совместно с районной администрацией и при участии прессы, будут проведены диагностические исследования, консультации, лекции, пропагандистские и праздничные мероприятия.

Всемирный день борьбы с гепатитом отмечается ежегодно 28 июля. Праздник учрежден ВОЗ по инициативе Всемирного альянса по борьбе с гепатитом. В 2016 году его отмечают 9-й раз. Дату отмечают медицинские работники, врачи-эпидемиологи и вирусологи. Дата Всемирного дня борьбы с гепатитом приурочена памяти врача Баруха Самуэля Бламберга, который открыл вирус гепатита В и изучил его патологическое воздействие на печень.

Здоровье – самое главное богатство каждого человека. Именно от показателей физического состояния в основном зависит качество жизни. К сожалению, сегодня большинство серьезных заболеваний имеет широкий ареал распространения, и они являются угрозой для общего благосостояния. К ним относится и гепатит. По мнению медицинских работников, объявленный Международный день борьбы с вирусными гепатитами позволяет сконцентрировать внимание на профилактических мероприятиях, увеличении количества прошедших вакцинацию и реализации национальных программ по борьбе с данным заболеванием.

Гепатит — это вирусное заболевание печени, которое наносит сокрушительный удар по всему организму. Вирусная инфекция легко распространяется и может стать причиной эпидемиологического случая. Врачами всего мира данное заболевание признано глобально опасной проблемой здравоохранения. По данным ВОЗ, гепатит вирусной модификации уже поразил около 2 млрд. человек, то есть каждого третьего жителя Земли. Кто-то уже переболел, а кто-то является носителем патологии.

В Российской Федерации на основании постановления правительства в 2014 году гепатит вошел в список социально опасных заболеваний. По примерным подсчетам, на 2015 год на территории России около 2,5% населения больны или инфицированы тяжелым заболеванием печени.

Действенными профилактическими мероприятиями против заболевания являются соблюдение гигиены, внимательность при переливании крови и осторожность при выборе половых партнеров. Главная защита от гепатита вирусной этиологии – вакцинация. В России вакцина против вирусного гепатита В внесена в календарь обязательных бесплатных прививок. Немалое значение в профилактике имеет распространение информации о путях заболевания, необходимости иммунизации, соблюдения правил гигиены и прохождение диспансеризации.

Проведение Всемирного дня борьбы с гепатитом направлено, прежде всего, на привлечение внимания широкой общественности и специалистов к указанной проблеме, повышение заинтересованности граждан каждой страны в проведении профилактических мероприятий. Применение гигиенических знаний на практике каждым человеком, признание важности иммунопрофилактики гепатитов А и В, а также участие в проведении прививочных компаний позволит сохранить здоровье населения не только каждой отдельной страны, но и населения планеты в целом.

ГБУЗ «Центр медицинской профилактики» министерства здравоохранения Краснодарского края.

Лечение гепатита В у беременных: обновленная информация

J Clin Transl Hepatol. 2016 28 сентября; 4(3): 241–247.

Walid S. Ayoub

1 Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Комплексный центр трансплантации, Медицинский центр Cedars Sinai, Лос-Анджелес, Калифорния, США

2 Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Медицинский центр Cedars Sinai, Лос-Анджелес , Калифорния, США

Эрика Коэн

2 Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Медицинский центр Cedars Sinai, Лос-Анджелес, Калифорния, США

1 Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Центр комплексной трансплантации, Медицинский центр Cedars Sinai, Лос-Анджелес, Калифорния, США

2 Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Медицинский центр Cedars Sinai, Лос-Анджелес, Калифорния, США

* Адрес для связи: Валид С. Ayoub, Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Комплексный центр трансплантации, Медицинский центр Cedars Sinai, 8900 Beverly Blvd, Лос-Анджелес, Калифорния

, США. Тел.: +1-310-423-6000, факс: +1-310-423-2356, электронная почта: [email protected]

Конфликт интересов: Gilead, BMS и Abbvie. У доктора Эрики Коэн нет интересов, связанных с этим исследованием.

Предоставил

Предоставил концепцию и дизайн исследования, сбор и анализ данных и составление статьи (WSA, EC).

Поступила в редакцию 1 апреля 2016 г .; Пересмотрено 17 августа 2016 г .; Принято 4 сентября 2016 г.

Copyright © 2016 Вторая дочерняя больница Чунцинского медицинского университета. Опубликовано XIA & HE Publishing Inc. Все права защищены.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-Noncommercial 4.0 Unported License, разрешающей любое некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Хронический гепатит В является всемирным заболеванием, которое ложится тяжелым бременем на системы здравоохранения. Хотя программы всеобщей вакцинации привели к общему снижению заболеваемости гепатитом В, к сожалению, в мире остаются большие территории, где вакцинация против гепатита В не практикуется. Кроме того, серьезной проблемой остается вертикальная передача гепатита В. Лечение гепатита В у беременных требует тщательной оценки активности заболевания и тщательного мониторинга обострений, независимо от начала противовирусной терапии.В этой статье мы обсуждаем текущие и новые стратегии, направленные на снижение скорости передачи гепатита В от беременной матери ребенку, и мы рассматриваем обновленные рекомендации по лечению заболеваний печени у беременных женщин с гепатитом В.

Ключевые слова: Гепатит В, Беременность, Печень, Вертикальная передача

Введение

Во всем мире вирусом гепатита В (ВГВ) инфицировано около 2 миллиардов человек. По последним глобальным оценкам, 350–400 миллионов из них становятся хронически инфицированными вирусом.1 Бремя хронического гепатита В только в Соединенных Штатах оценивается в диапазоне от 550 000 до 2 миллионов,2 из которых до 80% пациентов являются иностранцами.3 Инфекция хронического гепатита В является ведущей причиной заболевания печени во всем мире. , при этом 20% этих пациентов подвержены риску дальнейших осложнений, включая гепатоцеллюлярную карциному и цирроз. как передача от матери ребенку (ПМР), особенно в регионах с высокой распространенностью заболевания.6 В Соединенных Штатах ВГВ обычно передается при половом контакте или внутривенном употреблении наркотиков,7 но ежегодно более 25 000 детей грудного возраста подвергаются риску вертикальной передачи.8 Барьеры на пути искоренения передачи ВГВ потомству включают недостаточное использование иммунопрофилактики гепатита В вакцинация и иммуноглобулин HBV (HBIG), а также неэффективность иммунопрофилактики. Новые данные выявили связь между высоким уровнем вирусной нагрузки ВГВ у матери и повышенным риском ПМР. 9,10 Текущие рекомендации рекомендуют начинать лечение в зависимости от стадии заболевания, определяемой вирусной нагрузкой ВГВ, серологическим статусом и степенью поражения печени. Терапевтические варианты включают пероральные аналоги нуклеоз(т)идов и интерферон.11

Пациентки детородного возраста представляют собой уникальную проблему для клиницистов, которые должны обеспечить надлежащее консультирование для обеспечения безопасного лечения матери во время беременности и в послеродовой период. В этой обзорной статье сначала будет обсуждаться естественное течение инфекции ВГВ в связи с известными механизмами ПМР.Во-вторых, будет обсуждаться подход к началу лечения женщин детородного возраста. Наконец, будут обсуждаться текущие и новые стратегии, направленные на борьбу с гепатитом В у беременных, чтобы уменьшить вертикальную передачу инфекции ее потомству. В частности, будут рассмотрены имеющиеся данные, лежащие в основе рекомендаций, выдвинутых Американской ассоциацией по изучению заболеваний печени (AASLD) и Американским колледжем акушерства и гинекологии (ACOG), а также рекомендации лидеров мнений в этой области. .

Стадии ВГВ

Риск развития хронической инфекции ВГВ обратно пропорционален возрасту контакта. У младенцев, подвергшихся воздействию ВГВ, в 90 % случаев развивается хроническая инфекция, в то время как у детей ясельного возраста и детей младшего возраста вирус исчезает только в 50 % случаев.12 При инфицировании взрослого населения, однако, частота прогрессирования инфекции составляет всего 5 %. хроническое заболевание. У взрослых контакт с гепатитом В обычно проявляется острым синдромом и более частым клиренсом вируса.Один из возможных механизмов этого возрастного феномена был предложен Publicover и его коллегами13 на основании их результатов исследования с использованием мышиной модели HBV-инфекции. Исследователи объяснили, что, поскольку CXCL13, В-лимфоцит, участвующий в переносе и развитии лимфоидной ткани, экспрессируется в зависимости от возраста как у взрослых мышей, так и у человека в макрофагах печени, его экспрессия может участвовать в стимулировании иммунного ответа для борьбы с вирусом. 13 Учитывая эти данные, беременные женщины с хроническим ВГВ являются важной группой населения, на которую следует обратить внимание, чтобы снизить общее бремя инфекции ВГВ во всем мире.

Хронический гепатит В протекает через четыре фазы (). Изменчивость продолжительности фазы и частота колебаний между фазами инфекции могут привести к трудностям в характеристике состояния болезни пациента. В то время как иммунная толерантность является отличительной чертой первой фазы заболевания, вторая фаза характеризуется иммунной активностью или элиминацией вируса. На третьей фазе хозяин переходит в состояние неактивного носителя, а на четвертой фазе (теперь уже хронический) гепатит В реактивируется.

Таблица 1.

Таблица 1.

Характеристики фаз HBV Infection

HBEAG HBV DNA HBV DNA ALT Гистология печени Индикация для лечения
Imment-To- положительный Положил:> 200 000 IU / мл Нормальный Минимальное воспаление и фиброз NO
NO
HBEAG-положительный инвентарь положительный ≥20000 IU / ML повышенный> 2x uln Умеренный до сильного воспаления или фиброз да
неактивный ЧБ отрицательный Низкий или необнаженный Нормальный или необнаженный Нормальный Минимальное воспаление, переменный фиброз NO
HBEAG-отрицательная фаза реактивации Повышенный: ≥2000 МЕ/мл Повышенный Среднее или тяжелое воспаление или фиброз Да

Пациенты в иммунотолерантной фазе, как правило, более молодого возраста и обычно инфицируются в перинатальном периоде. На этой стадии наблюдается слабый иммунный ответ против вируса, очень высокая вирусная нагрузка, нормальный уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) и небольшое воспаление (как видно при биопсии печени). Вирусный механизм, приводящий к иммунотолерантному состоянию, не совсем понятен, но может быть связан с неадекватным ответом Т-клеток. Считается, что инфекция плода частично является вторичной по отношению к индукции трансплацентарного материнского е-антигена гепатита В (HBeAg). непереносимости Т-клеток к коровому антигену HBV и к HBeAg у новорожденных.15 Поскольку у новорожденных отсутствуют антитела IgM к коровому антигену гепатита В (HBcAg), они не могут дать первичный ответ. воспаление (видно при биопсии печени). Эта стадия может продолжаться в течение нескольких недель или нескольких лет. Если иммунный ответ способен очистить HBeAg и выработать соответствующее антитело, то пациент перешел в статус неактивного носителя.Однако если HBeAg не исчезнет, ​​у пациента может развиться продолжающееся поражение печени. Рекомендуется начинать противовирусную терапию, чтобы остановить прогрессирование инфекции ВГВ в заболевания печени, с долгосрочной целью снижения поверхностного антигена гепатита В (HBsAg) до неопределяемого уровня или эрадикации. Важно отметить, что лечение ВГВ противовирусными препаратами уменьшает фиброз печени, но не устраняет полностью риск развития рака печени. В результате рекомендуется постоянное наблюдение за гепатоцеллюлярной карциномой в течение неопределенного периода времени.5

Переход в фазу неактивного носительства характеризуется клиренсом HBeAg и выработкой соответствующих ему антител. Во время этой фазы уровни дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) ВГВ низкие, а уровень АЛТ нормальный из-за снижения иммунной активности. Степень аномальной гистологии печени зависит от степени повреждения, которое произошло во время иммуноактивной фазы. Фаза неактивного носительства дает благоприятный диагноз при отсутствии предшествующего повреждения печени. Кроме того, у пациентов может наблюдаться гистологическое улучшение и прекращение прогрессирования заболевания. На этом этапе рекомендуется тщательное наблюдение, хотя считается, что пациенты относятся к группе низкого риска прогрессирования заболевания. Действительно, недавнее исследование, в котором 146 неактивных носителей наблюдались в течение более 20 лет, показало, что у 29% наблюдалось повышение уровня АЛТ выше нормы, в то время как у одного пациента наблюдалась спонтанная реактивация, несмотря на HBeAg-отрицательное состояние, а у двух пациентов развилась гепатоцеллюлярная карцинома.17

Хотя элиминация HBsAg на этой стадии происходит редко, 0,5% пациентов с неактивным хроническим гепатитом В ежегодно спонтанно элиминируют HBsAg, таким образом классифицируясь как «излеченный».Тем не менее, эти пациенты по-прежнему подвержены риску прогрессирования заболевания печени, особенно если клиренс произошел в позднем возрасте. Считается, что пролонгированный иммунный ответ способствует прогрессированию заболевания печени.18 У меньшинства пациентов, достигших сероклиренса HBsAg, будет выявлена ​​транзиторная виремия. Однако, если происходит клиренс HBsAg, у пациента снижается риск декомпенсации печени и повышается шанс на выживание. Эти преимущества не зависят от способа серологического клиренса (спонтанный по сравнению с , индуцированный медикаментозной терапией).19

До 80% пациентов, достигших спонтанной сероконверсии по HBeAg, остаются в неактивной фазе, в то время как оставшиеся 20% спонтанно возвращаются к HBeAg-позитивности. Мужчины, лица, инфицированные генотипом С, и лица старше 40 лет подвергаются наибольшему риску возврата к положительному HBeAg.5

Возможна реактивация вируса даже после многих лет пребывания вируса в состоянии покоя. В этом случае, как и в неактивном состоянии носителя, заметно отсутствует HBeAg.Это связано с доминантным стоп-кодоном pre-core, который элиминирует е-антиген дикого типа.20 Пациенты с этим типом инфекции подвержены повышенному риску прогрессирования заболевания печени по сравнению с пациентами с HBeAg-положительной инфекцией.19 Дифференциация между неактивными носителями и хронически активными HBeAg-негативными пациентами. Тем не менее, уровни HBsAg могут помочь определить неактивных носителей, поскольку они, как правило, ниже, чем у хронических активных носителей. прогрессирование, беспокойство по поводу вертикальной передачи и повышенный риск перинатальных обострений с возможными побочными эффектами лекарств и неблагоприятными исходами для плода.Как правило, женщины детородного возраста не являются кандидатами на противовирусную терапию из-за ранней стадии заболевания ВГВ. Однако таким пациенткам с высокой виремией противовирусная терапия может принести пользу при планировании беременности, поскольку она снижает риск перинатальной передачи инфекции.

Если женщина детородного возраста имеет хронический ВГВ и не беременна, целью ведения является определение тяжести заболевания, как и у любой другой пациентки. Это достигается путем оценки уровня ДНК HBV и статуса HBeAg, а также путем оценки наличия и степени поражения печени путем измерения уровня АЛТ и/или исследования гистологии печени.Чаще всего у женщин детородного возраста нет активного воспаления. Таким образом, практические рекомендации AASLD не рекомендуют начинать противовирусную терапию.5 Аналогичным образом, руководства сходятся во мнении, что женщинам с хроническим гепатитом В, которые планируют забеременеть, не следует начинать противовирусную терапию из-за опасений, связанных с воздействием этих препаратов на плод на ранних сроках беременности и их Влияние на органогенез. Однако пациенткам со значительным поражением печени, включая фиброз и цирроз, следует назначить и/или продолжить лечение противовирусными препаратами для предотвращения обострений во время беременности.Пегилированный интерферон является единственным доступным курсом лечения хронического гепатита В. Это может быть хорошим вариантом для женщин, которые хотят забеременеть и готовы ждать 18 месяцев (состоящих из 12 месяцев терапии, а затем 6 месяцев для оценки ответа) до зачатия. Среди доступных методов лечения инъекции интерферона приводят к более высокому проценту клинической ремиссии и сероконверсии HBeAg, чем пероральные противовирусные препараты. против воздействия на плод.Пациенты с фоновым циррозом печени подвергаются наибольшему риску декомпенсации ВГВ в перинатальном периоде. Ретроспективный обзор почти 400 матерей с циррозом печени, вызванным ВГВ, показал, что у 15% из них наблюдалось тяжелое обострение во время беременности, а риск материнской смертности составлял 1,8%, а риск гибели плода — 5,2%.23 В другой серии случаев с участием 12 женщин было обнаружено у 8 пациенток наблюдался рикошет вируса, а у 6 пациенток наблюдалось 5-кратное повышение уровня АЛТ после прекращения терапии во время беременности.24 Все пациенты впоследствии выздоровели, но эти результаты подчеркнули потенциальные последствия прекращения приема лекарств у беременной пациентки. В связи с этим рекомендуется продолжать противовирусную терапию у беременных с декомпенсированным циррозом печени.

Беременность и заболевание печени, связанное с ВГВ

Хроническая инфекция гепатита В сама по себе не оказывает неблагоприятного влияния на показатели фертильности или исходы плода. 25 Однако женщины с декомпенсированным циррозом печени в результате инфекции ВГВ имеют снижение фертильности из-за связанного с этим гормонального дисбаланса , и подвержены риску материнской и перинатальной смерти, гестационному гипертензии, преждевременным родам и задержке роста плода.26,27 Напротив, беременность сама по себе не оказывает прямого влияния на заболевание печени, связанное с ВГВ. Хотя изменения уровня гормонов во время беременности могут быть связаны с острыми обострениями из-за изменений вирусной нагрузки и уровней печеночных ферментов.25

Скрининг беременных

Американский конгресс акушеров и гинекологов рекомендует всем беременным проходить скрининг на ВГВ. Уровни HBsAg и поверхностных антител следует измерять при самом раннем дородовом посещении.28 Если тест показывает отрицательный результат на оба, то лицам с высоким риском следует провести серию вакцинаций против ВГВ.Если тест на HBsAg показывает положительный результат, то врач должен подтвердить инфекцию с помощью количественного измерения ДНК HBV в начале исследования и на 28-й неделе, а также статуса HBeAg и уровней АЛТ. Лица, имеющие половые контакты, и члены семьи HBsAg-положительной беременной женщины также должны пройти скрининг. ACOG рекомендует немедленно обратиться к специалисту, если вирусная нагрузка > 20 000 МЕ/мл, АЛТ > 19 МЕ/мл или HBeAg положителен.28,29 Если эти критерии не соблюдены, направление может быть послеродовым.Если вирусная нагрузка у пациента >1 млн копий (200 000 МЕ/мл), рекомендуется рассмотрение противовирусной терапии на 32-й неделе. Если вирусная нагрузка <200 000 МЕ/мл, противовирусная терапия не рекомендуется, за исключением случаев, когда у беременной женщины имеется активное заболевание печени. Все дети нуждаются в серии вакцинации против ВГВ и HBIG в течение 12 часов после рождения. Несвоевременное проведение пассивно-активной иммунопрофилактики также может привести к передаче вируса плоду. обобщает эти рекомендации.

Предлагаемое лечение ВГВ у беременных.

Адаптировано из AASLD5, ACOG28 и Pan et al. 25.

Сокращения: Anti-HBsAg, антитело к поверхностному антигену гепатита В; АЛТ, аланинаминотрансфераза; ДНК, дезоксирибонуклеиновая кислота; HBIG, иммуноглобулин гепатита В; HBsAg, поверхностный антиген гепатита В.

Снижение частоты ПМР

Основной целью противовирусной терапии беременных является снижение частоты вертикальной передачи. Иммунопрофилактика с помощью вакцинации HBIG и HBV сразу после рождения, за которой следует завершение серии вакцинации, использовалась для предотвращения ПМР у HBsAg-позитивных матерей.К сожалению, этот метод не может предотвратить передачу инфекции у 30% детей.25 Zou et al 30 изучили большую когорту из 1043 матерей и обнаружили корреляцию между уровнями ДНК ВГВ у матери и неудачей иммунопрофилактики, которая указывала на наличие ДНК ВГВ у матери до родов. уровни >6 log10 копий/мл связаны со снижением эффективности профилактики. Bai et al 31 подтвердили это открытие, показав, что внутриутробная передача может быть связана с проникновением HBV через плацентарный барьер, согласно положительному окрашиванию HBV плацентарной ткани у матерей с высокой вирусной нагрузкой.Напротив, постнатальная передача очень редка и в настоящее время не является целью профилактики.

В общей популяции противовирусные препараты с высоким барьером резистентности ( т.е. тенофовир и энтекавир) остаются пероральными препаратами первой линии (). Противовирусные препараты с превосходными профилями безопасности, но с более низким барьером резистентности (, т.е. ламивудин и телбивудин) могут привести к перекрестной резистентности с другими агентами. Среди доступных пероральных нуклеоз(т)идных препаратов имеются данные об использовании тенофовира, ламивудина и телбивудина во время беременности; напротив, данные об использовании энтекавира и адефовира во время беременности ограничены, и в настоящее время они не рекомендуются для этой группы пациентов.

Таблица 2.

Таблица 2.

Варианты лечения для хронического HBV в беременности 5 C
препарат и доза Индикация Показания Беременности Потенциальные побочные эффекты Риск сопротивления
PEG-IFN 2A 180 мкг/неделю (финитную терапию можно использовать до зачатия) HBV (HBeAg-положительный или -отрицательный), компенсированное заболевание, репликация вируса, воспаление печени C Cytopenias, аутоиммунные расстройства Low
хронический HBV с вирусной репликацией и воспалением печени C панкреатит, молочный ацидоз высокий
Telbivudine 600 мг / г Хронический ВГВ с репликацией вируса, трансаминитом или активной гистологией B ** Миопатия y, повышение уровня креатининкиназы, лактоацидоз Умеренная
Энтекавир 0. 5-1 мг / д хронический HBV с активной репликацией вирусной вирусной репликации C Lactic AcadoSeis LACE в HBV Nawy пациенты
Adefovir 10 мг / д хронический HBV C Острая почечная недостаточность, синдром Фанкони, нефрогенный диабет Insipidus, молочно-ацидоз Умеренный
Тенфовир 300 мг / д хронический HBV B ** Нефропатия, синдром Фанкони, остеомалация, молочный ацидоз Низкий

На основании имеющихся данных CDC и регистров ВИЧ-инфицированных матерей, нет существенной разницы в частоте неблагоприятных исходов, если лечение препаратом против ВГВ было начато в первом триместре по сравнению с более поздним сроком беременности . 32 Риск продолжения предшествующей противовирусной терапии после наступления беременности представляется низким и рекомендуется пациентам с фиброзом или декомпенсированным заболеванием печени для предотвращения обострений. Если есть опасения по поводу длительного воздействия на плод у тех, у кого нет прогрессирующего заболевания, терапию можно приостановить до тех пор, пока сохраняется тщательное последующее наблюдение. Все пероральные нуклеоз(т)идные агенты ингибируют ДНК-полимеразы ВГВ, но также препятствуют репликации митохондриальной ДНК, что может привести к лактоацидозу.19 Мало что известно о специфических эффектах митохондриальной токсичности на развивающийся плод во время органогенеза в первом триместре.Совместное принятие решений и постоянное обсуждение с пациентами относительно риска для плода по сравнению с риском, связанным с декомпенсацией печени у матери, жизненно важны для эффективного ведения этой популяции.

Руководство Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG) и AASLD настоятельно рекомендует начинать противовирусные препараты у пациенток с высокой виремией на 28-32 неделе беременности, чтобы уменьшить ПМР. Терапией первой линии остаются тенофовир и телбивудин. В недавнем проспективном исследовании изучалась частота перинатальной передачи у матерей с высокой виремией (ДНК HBV >107 логарифмических копий/мл), которым вводили телбивудин в дозе 600 мг/сут, начиная с 20–32 недель беременности, по сравнению с теми, кто не получал лечения; всем потомкам проводилась стандартная иммунопрофилактика.Перед родами наблюдалось значительное снижение средней вирусной нагрузки в группе лечения, и впоследствии передачи вируса плоду выявлено не было. Однако 8% контрольной группы (7 из 88) передали вирус своим младенцам. Частота перинатальных осложнений и врожденных аномалий была сопоставима в каждой группе.33 Pan et al 34 продемонстрировали аналогичную эффективность телбивудина в профилактике ПМР. Точно так же тайваньская группа сообщила, что лечение тенофовиром у матерей с высокой виремией улучшило уровни АЛТ у матерей, уменьшило ДНК HBV у младенцев при рождении и снизило положительную реакцию на HBsAg у младенцев через 6 месяцев. 35

Han et al. 36 оценили назначение ламивудина во втором или третьем триместре у матерей с высокой виремией и положительным результатом на HBeAg. Как и у матерей, получавших телбивудин, у матерей, получавших ламивудин, наблюдался высокий уровень ответа (160/164) и более высокая скорость нормализации АЛТ (90,2% против 55,88%). К 7–12 месяцам после рождения ни у одного из детей, рожденных от матерей, получавших ламивудин, не было положительного результата на HBsAg по сравнению с 8,7% (8/92) детей, рожденных от матерей в контрольной группе.Ни одной из пролеченных матерей не потребовалось прекращения лечения из-за резистентности или нежелательных явлений.36 Как правило, при краткосрочной терапии развитие резистентности происходит довольно редко.37 Однако Ayres et al. терапия. Ламивудин обычно рекомендуется в третьем триместре, чтобы избежать развития резистентности, а также свести к минимуму воздействие на плод. При развитии резистентности к ламивудину схему терапии можно безопасно перевести на тенофовир.

Текущие рекомендации AASLD ссылаются на уровни ДНК HBV >2 × 105 МЕ/мл в качестве показания для начала терапии, поскольку риск передачи HBV увеличивается с уровнем виремии.5 Pan et al 25 предложили дополнительные параметры для начала терапии. противовирусной терапии, включая длительные сокращения матки или угрозу преждевременных родов, поскольку они могут нарушить функцию плаценты или вызвать подтекание и увеличить риск ПМР. Кроме того, авторы утверждают, что риск ПМР увеличивается в тех случаях, когда иммунопрофилактика у предшествующего ребенка оказалась неэффективной, и что терапию следует начинать при продолжающейся беременности.25 На сегодняшний день это не было адаптировано в руководствах по гепатологии или акушерству, поскольку для подтверждения этих рекомендаций необходимы дополнительные исследования.

Продолжительность послеродового лечения варьируется от 0 до 3 месяцев в зависимости от показаний к началу лечения, наличия HBsAg и грудного вскармливания. 11,39 Вспышка ВГВ после отмены противовирусной терапии в последующие 6 мес.

Способ доставки: имеет ли значение?

Имеются противоречивые данные о влиянии способа родоразрешения на риск ПМР. Более ранние исследования, оценивающие частоту ПМР у младенцев, рожденных с помощью кесарева сечения, по сравнению с вагинальными родами, не показали существенной разницы в частоте инфицирования ВГВ у младенцев.40,41 Более поздний метаанализ показал снижение абсолютного риска на 17,5% при кесаревом сечении по сравнению с только иммунопрофилактикой. , предполагая преимущество планового кесарева сечения для снижения ПМР.42 Lee и соавт. 41 исследовали 1409 младенцев в течение четырехлетнего периода, получивших соответствующую иммунопрофилактику при рождении и рожденных от HBsAg-позитивных матерей. Они сообщили о частоте ПМР 1,4% при плановом кесаревом сечении по сравнению с 3,4% при вагинальных родах и 4,2% при срочном кесаревом сечении. Хотя после стратификации по уровню виремии (низкий или высокий, с пороговым значением 1 миллион копий/мл) было обнаружено, что способ доставки не влияет на ПМР. 41

На сегодняшний день еще предстоит провести исследование, сравнивающее плановое кесарево сечение и иммунопрофилактику с иммунопрофилактикой и вагинальными родами в снижении ПМР при оценке исходов для плода. Хотя текущие рекомендации не рекомендуют конкретный способ родоразрешения, необходимы дополнительные валидационные исследования, чтобы дать рекомендации, основанные на фактических данных. Общество медицины матери и плода заявляет, что кесарево сечение не должно выполняться только по показаниям для снижения вертикальной передачи ВГВ.43

Грудное вскармливание

ДНК HBsAg, HBeAg и HBV выделяются с грудным молоком инфицированных матерей. Согласно текущим данным Всемирной организации здравоохранения, дополнительного риска передачи ВГВ при грудном вскармливании нет даже при отсутствии иммунизации.44 Однако следует избегать грудного вскармливания при наличии трещин или кровоточащих сосков, так как это может привести к смешиванию серозного экссудата с грудными железами. молока и потенциально может привести к передаче гепатита В. Данные о безопасности грудного вскармливания во время приема противовирусных препаратов ограничены.Известно, что пероральные аналоги нуклеоз(т)идов в небольших количествах выделяются с грудным молоком. 45 Хотя рекомендации AASLD и ACOG поддерживают грудное вскармливание на противовирусных препаратах, необходимы дополнительные исследования потенциального выделения этих препаратов с грудным молоком и их воздействия на младенцев. прежде чем можно будет дать окончательные рекомендации.

Выводы

Ведение и лечение хронического гепатита В затруднено из-за вариабельного течения заболевания. Еще сложнее у беременных.Совместное принятие решений между врачом и пациенткой относительно сроков начала противовирусной терапии имеет жизненно важное значение для улучшения результатов. Оптимальное начало противовирусной терапии у населения в целом зависит от степени гистологического воспаления и фиброза. Это справедливо и для беременных женщин. Теперь мы знаем, что послеродовой HBIG и вакцинация младенцев, рожденных от матерей с хронической инфекцией, могут быть неэффективными для предотвращения ПМР в условиях повышенного уровня виремии ВГВ у матери.

Лечение, как правило, не показано тем , которые желают забеременеть, поскольку эта возрастная группа, как правило, находится в фазе иммунологической толерантности. Женщинам с ДНК ВГВ >200 000 МЕ/мл следует обсудить возможность начала терапии в третьем триместре. Женщины в иммуноактивной фазе или с поздними стадиями заболевания печени должны получать терапию на протяжении всей беременности, чтобы избежать серьезной заболеваемости или смертности как матери, так и плода. Некоторые эксперты предполагают, что женщины с преждевременными родами или женщины, у которых предыдущий ребенок был неудачным при пассивно-активной иммунопрофилактике, также должны получать терапию независимо от вирусной нагрузки ВГВ.Рекомендуется избегать терапии на ранних стадиях беременности, чтобы избежать ненужного воздействия на плод на ранних стадиях развития, хотя необходимы дополнительные исследования для оценки противовирусной терапии на органогенез. Терапия первой линии включает тенофовир или телбивудин. Если пациентка не желает начинать терапию, ее следует тщательно контролировать на предмет обострений на протяжении всей беременности. В соответствии с текущими рекомендациями AASLD и ACOG не существует предпочтительного способа родоразрешения для предотвращения передачи вируса плоду.Грудное вскармливание рекомендуется для здоровья младенцев.

сокращения

2

3 HBV

5 HBV

5 Hepatitis B Virus MTCT

5 ASLD

5 ASLD для изучения болезни печени

5 ACOG колледж акушерства и гинекологии ИГГВ HBV иммуноглобулин ALT аланинаминотрансферазы HBeAg гепатита е антиген HBcAg гепатит ядро B антиген HBSAG

5 Гепатит B Поверхность антигена ДНК 5 ACG

5 ACG 5 American College из гастроэнтерологии

3

ссылки

2.Гроссблатт Н. Гепатит и рак печени: Национальная стратегия профилактики и борьбы с гепатитами В и С. Комитет Института медицины (США) по профилактике и борьбе с инфекциями вирусного гепатита. Вашингтон, округ Колумбия: Издательство национальных академий; 2010. [Google Академия]3. Васли А., Крузон-Моран Д., Кунерт В., Симард Э.П., Финелли Л., МакКуиллан Г. и соавт. Распространенность вирусной инфекции гепатита В в США в эпоху вакцинации. J заразить дис. 2010; 202:192–201. дои: 10.1086/653622.[PubMed] [Google Scholar]4. Kowdley KV, Wang CC, Welch S, Roberts H, Brosgart CL. Распространенность хронического гепатита В среди лиц иностранного происхождения, проживающих в США, по стране происхождения. Гепатология. 2012;56:422–433. doi: 10.1002/hep.24804. [PubMed] [Google Scholar]5. Terrault NA, Bzowej NH, Chang KM, Hwang JP, Jonas MM, Murad MH, et al. Рекомендации AASLD по лечению хронического гепатита В. Гепатология. 2016; 63: 261–283. doi: 10.1002/hep.28156. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]7.Гиш Р.Г., Гадано А.С. Хронический гепатит B: текущая эпидемиология в Америке и последствия для лечения. J Вирусная гепатит. 2006; 13: 787–798. doi:10.1111/j.1365-2893.2006.00787.x. [PubMed] [Google Scholar]8. Смит Э.А., Жак-Кэрролл Л., Уокер Т.И., Сироткин Б., Мерфи Т.В. Национальная программа перинатальной профилактики гепатита В, 1994–2008 гг. Педиатрия. 2012; 129: 609–616. doi:10.1542/пед.2011-2866. [PubMed] [Google Scholar]9. Сингх А.Э., Плитт С.С., Осиови С., Суринич К., Куаджо Э., Прейксайтис Дж. и соавт.Факторы, связанные с неэффективностью вакцинации и вертикальной передачей гепатита В среди канадских матерей и младенцев. J Вирусная гепатит. 2011; 18: 468–473. doi:10.1111/j.1365-2893.2010.01333.x. [PubMed] [Google Scholar] 10. Берк Р.Д., Хван Л.И., Хо Г.Ю., Шафриц Д.А., Бизли Р.П. Исход перинатального воздействия вируса гепатита В зависит от вирусной нагрузки матери. J заразить дис. 1994; 170:1418–1423. doi: 10.1093/infdis/170.6.1418. [PubMed] [Google Scholar] 11. Европейская ассоциация изучения печени.Руководящие принципы клинической практики EASL: Ведение хронической вирусной инфекции гепатита В. J Гепатол. 2012; 57: 167–185. doi:10.1016/j.jhep.2012.02.010. [PubMed] [Google Scholar] 12. Альтер МЖ. Эпидемиология гепатита В в Европе и мире. J Гепатол. 2003; 39:S64–S69. doi: 10.1016/S0168-8278(03)00141-7. [PubMed] [Google Scholar] 13. Publicover J, Gaggar A, Nishimura S, Van Horn CM, Goodsell A, Muench MO, et al. Зависимая от возраста лимфоидная организация печени направляет успешный иммунитет к гепатиту В.Джей Клин Инвест. 2013; 123:3728–3739. дои: 10.1172/JCI68182. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]14. Кэри И., Д’Антига Л., Бансал С., Лонги М.С., Ма И., Меса И.Р. и др. Иммунный и вирусный профиль от толерантности до клиренса поверхностного антигена гепатита В: продольное исследование вертикально инфицированных вирусом гепатита В детей, получающих комбинированную терапию. Дж Вирол. 2011;85:2416–2428. doi:10.1128/ОВИ.01449-10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]15. Лин Х.Х., Ли Т.И., Чен Д.С., Сун Д.Л., Охто Х., Этох Т. и др.Трансплацентарная утечка HBeAg-положительной материнской крови как наиболее вероятный путь внутриутробного инфицирования вирусом гепатита В. J Педиатр. 1987; 111: 877–881. [PubMed] [Google Scholar] 16. Лазизи Й., Бадур С., Перк Й., Илтер О., Пиллот Дж. Избирательная невосприимчивость к вакцине HBsAg у новорожденных, связанная с пассажем ДНК вируса гепатита В внутриутробно. вакцина. 1997; 15:1095–1100. [PubMed] [Google Scholar] 17. Ким Г.А., Ли Х.К., Ким М.Дж., Ха И, Пак Э.Дж., Ан Дж. и др. Заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой после серологического клиренса HBsAg у пациентов с хроническим гепатитом В: необходимость наблюдения.J Гепатол. 2015;62:1092–1099. doi:10.1016/j.jhep.2014.11.031. [PubMed] [Google Scholar] 18. Коэн Э., Тран Т.Т. Гепатит В у женского населения. Гастроэнтерол Клин Норт Ам. 2016;45:359–370. doi: 10.1016/j.gtc.2016.02.011. [PubMed] [Google Scholar] 19. Фонтана Р.Дж. Побочные эффекты длительной пероральной противовирусной терапии гепатита В. Гепатология. 2009; 49: С185–С195. doi: 10.1002/hep.22885. [PubMed] [Google Scholar] 20. Чу К.М., Лин К.С., Чен Ю.К., Дженг В.Дж., Лин С.М., Ляу Ю.Ф. Мутация базального основного промотора связана с прогрессированием цирроза, а не гепатоцеллюлярной карциномы при хронической инфекции вируса гепатита В.Бр Дж Рак. 2012;107:2010–2015. doi: 10.1038/bjc.2012.474. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]21. Брунетто М.Р., Оливери Ф., Коломбатто П., Морикони Ф., Чиккоросси П., Коко Б. и др. Уровни поверхностного антигена гепатита В в сыворотке крови помогают отличить активных носителей вируса гепатита В генотипа D от неактивных. Гастроэнтерология. 2010; 139: 483–490. doi:10.1053/j.gastro.2010.04.052. [PubMed] [Google Scholar] 22. Lau GK, Piratvisuth T, Luo KX, Marcellin P, Thongsawat S, Cooksley G, et al. Пегинтерферон альфа-2а, ламивудин и их комбинация при HBeAg-положительном хроническом гепатите В.N Engl J Med. 2005; 352: 2682–2695. дои: 10.1056/NEJMoa043470. [PubMed] [Google Scholar] 23. Шахин А.А., Майерс Р.П. Исходы беременности у больных циррозом печени: популяционное исследование. Печень инт. 2010;30:275–283. doi:10.1111/j.1478-3231.2009.02153.x. [PubMed] [Google Scholar] 24. Kim HY, Choi JY, Park CH, Jang JW, Kim CW, Bae SH и др. Исход после прекращения приема противовирусных препаратов во время беременности у женщин, инфицированных вирусом гепатита В. Джей Клин Вирол. 2013; 56: 299–305. doi:10.1016/j.jcv.2012.11.019. [PubMed] [Google Scholar] 25. Pan CQ, Duan ZP, Bhamidimarri KR, Zou HB, Liang XF, Li J и др. Алгоритм оценки риска и вмешательства передачи вируса гепатита В от матери ребенку. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2012; 10: 452–459. doi:10.1016/j.cgh.2011.10.041. [PubMed] [Google Scholar] 26. Це К.И., Хо Л.Ф., Лао Т. Влияние материнского статуса носителя HBsAg на исходы беременности: исследование случай-контроль. J Гепатол. 2005; 43: 771–775. doi:10.1016/j.jhep.2005.05.023. [PubMed] [Google Scholar] 27.Лао ТТ, Чан Б.К., Леунг В.К., Хо Л.Ф., Це К.Ю. Инфицирование матери гепатитом В и гестационный сахарный диабет. J Гепатол. 2007; 47:46–50. doi:10.1016/j.jhep.2007.02.014. [PubMed] [Google Scholar] 28. Американский колледж акушеров и гинекологов. Практический бюллетень ACOG № 86: Вирусный гепатит у беременных. Акушерство Гинекол. 2007; 110:941–956. doi: 10.1097/01.AOG.0000263930.28382.2a. [PubMed] [Google Scholar] 29. Нгуен Г., Гарсия Р.Т., Нгуен Н., Трин Х., Киф Э.Б., Нгуен М.Х. Клиническое течение инфекции вирусом гепатита В во время беременности.Алимент Фармакол Тер. 2009; 29: 755–764. doi:10.1111/j.1365-2036.2009.03932.x. [PubMed] [Google Scholar] 30. Zou H, Chen Y, Duan Z, Zhang H, Pan C. Вирусологические факторы, связанные с неэффективностью пассивно-активной иммунопрофилактики у детей, рожденных от HBsAg-положительных матерей. J Вирусная гепатит. 2012;19:e18–e25. doi:10.1111/j.1365-2893.2011.01492.x. [PubMed] [Google Scholar] 31. Бай Х, Чжан Л, Ма Л, Доу СГ, Фэн ГХ, Чжао ГЗ. Взаимосвязь инфицирования вирусом гепатита В плацентарного барьера и механизма внутриутробной передачи вируса гепатита В.Мир J Гастроэнтерол. 2007; 13:3625–3630. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]32. Кар П., Мишра С. Лечение гепатита В во время беременности. Эксперт Опин Фармаколог. 2016;17:301–310. дои: 10.1517/14656566.2016.1118051. [PubMed] [Google Scholar] 33. Хань Г.Р., Цао М.К., Чжао В., Цзян Х.С., Ван С.М., Бай С.Ф. и др. Проспективное открытое исследование эффективности и безопасности телбивудина при беременности для профилактики перинатальной передачи инфекции, вызванной вирусом гепатита В. J Гепатол. 2011;55:1215–1221.doi:10.1016/j.jhep.2011.02.032. [PubMed] [Google Scholar] 34. Pan CQ, Han GR, Jiang HX, Zhao W, Cao MK, Wang CM и др. Телбивудин предотвращает вертикальную передачу от HBeAg-позитивных женщин с хроническим гепатитом В. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2012;10:520–526. doi:10.1016/j.cgh.2012.01.019. [PubMed] [Google Scholar] 35. Chen HL, Lee CN, Chang CH, Ni YH, Shyu MK, Chen SM, et al. Эффективность материнского тенофовира дизопроксила фумарата в прерывании передачи вируса гепатита В от матери ребенку.Гепатология. 2015;62:375–386. doi: 10.1002/hep.27837. [PubMed] [Google Scholar] 36. Han GR, Jiang HX, Zhao W, Ge CY, Xu CL, Pan C. Использование ламивудина во 2-м или 3-м триместре беременности имеет аналогичную эффективность в предотвращении вертикальной передачи (VT) хронического гепатита B (CHB) у матерей с высокой виремией. Гепатология. 2011;54:479А. [Google Академия] 37. Xu WM, Cui YT, Wang L, Yang H, Liang ZQ, Li XM и др. Ламивудин на поздних сроках беременности для предотвращения перинатальной передачи инфекции, вызванной вирусом гепатита В: многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.J Вирусная гепатит. 2009; 16:94–103. doi:10.1111/j.1365-2893.2008.01056.x. [PubMed] [Google Scholar] 38. Айрес А., Юэн Л., Джексон К.М., Манохаран С., Гласс А., Малей М. и др. Кратковременный прием ламивудина для профилактики передачи вируса гепатита В во время беременности: отсутствие эффективности и выбор резистентных мутаций. J Вирусная гепатит. 2014;21:809–817. дои: 10.1111/jvh.12212. [PubMed] [Google Scholar] 39. Уиттакер Г., Эррера Дж.Л. Гепатит В при беременности. South Med J. 2014; 107: 195–200. дои: 10.1097/SMJ.0000000000000077. [PubMed] [Google Scholar]40. Ламберт Дж. Р., Редди СК, Пан Дж. Дж., Дашер К. Дж. Хронический гепатит В во время беременности. Мир J Гепатол. 2015;7:1233–1237. дои: 10.4254/wjh.v7.i9.1233. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]41. Lee SD, Lo KJ, Tsai YT, Wu JC, Wu TC, Yang ZL и др. Роль кесарева сечения в профилактике передачи вируса гепатита В от матери ребенку. Ланцет. 1988; 2: 833–834. doi: 10.1016/S0140-6736(88)92792-4. [PubMed] [Google Scholar]42. Hu Y, Chen J, Wen J, Xu C, Zhang S, Xu B и др.Влияние планового кесарева сечения на риск передачи вируса гепатита В от матери ребенку. BMC Беременность Роды. 2013;13:119. дои: 10.1186/1471-2393-13-119. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]43. Общество медицины матери и плода (SMFM) Дионн-Одом Дж., Тита А.Т., Сильверман Н.С. Гепатит В в скрининге беременности, лечении и профилактике вертикальной передачи. Am J Obstet Gynecol. 2016; 214:6–14. doi:10.1016/j.ajog.2015.09.100. [PubMed] [Google Scholar]44. Защита от вирусного гепатита.Рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP) MMWR Recomm Rep. 1990; 39:1–26. [PubMed] [Google Scholar]45. Бенабуд С., Прувост А., Коффи П.А., Экуэви Д.К., Уриен С., Арриве Э. и др. Концентрации тенофовира и эмтрицитабина в грудном молоке ВИЧ-1-инфицированных женщин в Абиджане, Кот-д’Ивуар, в исследовании ANRS 12109 TEMAA, этап 2. Противомикробные агенты Chemother. 2011;55:1315–1317. doi: 10.1128/AAC.00514-10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Лечение хронического гепатита B во время беременности

Gastroenterol Rep (Oxf).2018 ноябрь; 6(4): 257–262.

Айша Аслам

1 Центр печени, отделение гастроэнтерологии и гепатологии, отделение медицины, Медицинский центр Бет Исраэль Диаконисс, Бостон, Массачусетс, США и гепатологии, медицинский факультет, Медицинский центр Бет Исраэль Диаконисс, Бостон, Массачусетс, США

2 Нейроэндокринное отделение, медицинский факультет, Массачусетская больница общего профиля, Бостон, Массачусетс, США

Виджайрам Редди Маллади

8 1 Печень Центр, отделение гастроэнтерологии и гепатологии, медицинский факультет, Медицинский центр Бет Исраэль Диаконисс, Бостон, Массачусетс, США

Ризван Иштиак

1 Центр печени, отделение гастроэнтерологии и гепатологии, медицинский факультет, Медицинский центр Бет Исраэль Диаконисс , Бостон, Массачусетс, США

Дэрил TY Lau

1 Центр печени, отделение гастроэнтерологии и гепатологии, отделение медицины, Медицинский центр Бет Исраэль Диаконисс, Бостон, Массачусетс, США

1 Центр печени, отделение гастроэнтерологии и гепатологии, отделение медицины, Медицинский центр Бет Исраэль Диаконисс Центр, Бостон, Массачусетс, США

2 Нейроэндокринное отделение, Медицинское отделение Массачусетской больницы общего профиля, Бостон, Массачусетс, США

Автор, ответственный за переписку. Центр печени, Медицинский центр Бет Исраэль Диаконисс, Гарвардская медицинская школа, 110 Фрэнсис-стрит, офис 4А, Бостон, Массачусетс 02118, США. Тел.: +1-617-331-2275; Факс: +1-617-632-1125; Электронная почта: [email protected]

Авторы желают, чтобы было известно, что, по их мнению, авторов Айши Аслам и Карен Джоани Камповерде Рейес следует рассматривать как первых авторов.

Поступила в редакцию 30 января 2018 г.; Пересмотрено 24 мая 2018 г.; Принято 12 июля 2018 г.

Copyright © Авторы, 2018 г. Опубликовано издательством Oxford University Press и Шестой дочерней больницей Университета Сунь Ятсена. ://креативкоммонс.org/licenses/by-nc/4.0/), что разрешает некоммерческое повторное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Для коммерческого повторного использования, пожалуйста, свяжитесь с [email protected]Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Хронический гепатит В широко распространен во всем мире и является основной причиной цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Несмотря на иммунопрофилактику гепатита В во время беременности, перинатальная передача все же происходит не менее чем у 10% детей, рожденных от матерей с высоким уровнем виремии.Решения относительно терапии гепатита В во время беременности должны учитывать преимущества и безопасность как для матери, так и для будущего ребенка. В этом обзоре мы обобщаем текущие варианты лечения хронического гепатита В с акцентом на ведение во время беременности и основанные на фактических данных стратегии предотвращения вертикальной передачи вируса гепатита В (ВГВ).

Ключевые слова: Хронический гепатит В, беременность, нуклеозидный аналог, терапия гепатита В .По оценкам, 257 миллионов человек во всем мире больны хроническим гепатитом В (ХГВ), с наибольшей распространенностью в Западно-Тихоокеанском регионе и Африке [1, 2]. Согласно статистике 2008 года, американцы иностранного происхождения составляли 13,6% от общей численности населения США. Распространенность ХГВ среди всех лиц иностранного происхождения составила 3,7%, а показатели были значительно выше среди американцев азиатского происхождения (7,9%) и афроамериканцев (11,8%) [3].

ВГВ передается перинатально, чрескожно и половым путем [4].Среди беременных женщин в Китае и Таиланде показатели распространенности ВГВ составляют 7,6 и 6,2% соответственно [5, 6]. По статистике в США ежегодно насчитывается около 23 000 беременных женщин с ХГВ [7]. В этом коротком сообщении обсуждается текущее лечение ХГВ с акцентом на ведение ХГВ во время беременности.

Текущие рекомендации по лечению ХГВ

Руководство Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) рекомендует терапию для пациентов в иммуноактивной фазе на основе серийных данных о ВГВ и уровнях аланинаминотрансферазы (АЛТ) [8].В обновленных рекомендациях нормальный уровень АЛТ определяется как 35 ЕД/л для мужчин и 25 ЕД/л для женщин [9]. Лечение рекомендуется пациентам со стойким повышением уровня АЛТ более чем в два раза по сравнению с верхней границей нормы, а также с повышенным уровнем ДНК ВГВ. Повышенный уровень ДНК HBV определяется как >20 000 МЕ/мл для HBeAg-позитивных иммуноактивных пациентов и >2000 МЕ/мл для HBeAg-негативных иммуноактивных пациентов. Терапия также рекомендуется лицам с циррозом печени, если уровень ДНК ВГВ > 2000 МЕ/мл, независимо от уровня АЛТ. Существуют дополнительные факторы, влияющие на решение о лечении пациентов, которые не соответствуют критериям лечения АЛТ и ДНК ВГВ, включая наличие значительного гистологического заболевания, семейный анамнез гепатоцеллюлярной карциномы и наличие внепеченочных проявлений независимо от тяжести заболевания печени.

В настоящее время существует восемь терапевтических средств, одобренных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для лечения ХГВ. К ним относятся стандартный интерферон-альфа, пегилированный интерферон-альфа и шесть пероральных аналогов нуклеозидов: ламивудин, адефовир, телбивудин, тенофовира дизопроксилфумарат (TDF), энтекавир и тенофовир алафенамид (TAF) [10]. TAF — это новое пролекарство тенофовира, которое было впервые одобрено FDA в ноябре 2016 года. Краткий обзор препаратов для лечения гепатита B представлен на рис.

Сроки основаны на одобрении FDA препаратов для лечения гепатита B.

Интерферон-альфа обладает как противовирусными, так и иммуномодулирующими свойствами [11]. Пегилированный интерферон-альфа имеет более длительный период полувыведения и более удобный режим дозирования один раз в неделю. Однако использование интерферонов в лечении ХГВ ограничено из-за их значительного профиля побочных эффектов и подкожного пути введения. Потенциальные побочные эффекты включают, помимо прочего, гриппоподобные симптомы, психические расстройства, цитопению, потерю веса и аутоиммунные расстройства [8].

Доступность пероральных аналогов нуклеозидов ознаменовала новую эру терапии ХГВ.Согласно руководству AASLD по лечению ХГВ [8], энтекавир и тенофовир рекомендуются в качестве пероральной терапии первой линии из-за их эффективности и отличного профиля лекарственной устойчивости. Имеются сообщения о том, что тенофовир и энтекавир путем длительного подавления вируса приводят к регрессии фиброза печени и снижению риска гепатоцеллюлярной карциномы [8, 10, 12]. Ламивудин, адефовир и телбивудин, с другой стороны, имеют ограниченное клиническое применение из-за развития лекарственной устойчивости при длительном применении.Важно отметить, что ламивудин и энтекавир обладают потенциальной перекрестной устойчивостью [12]. Таким образом, TDF или TAF являются предпочтительным выбором для лечения пациентов, ранее получавших ламивудин.

Сравнение TDF и TAF

Тенофовир представляет собой нуклеотидный аналог с ограниченной биодоступностью при пероральном приеме, который ингибирует обратную транскрипцию при HBV. TDF, пероральный пролекарство тенофовира, был впервые одобрен для лечения ХГВ в качестве монотерапии в 2008 г. [8]. TDF быстро превращается в тенофовир системно после всасывания в кишечнике, а циркулирующий тенофовир проявляет противовирусную активность в зависимости от экспозиции [13, 14].TDF продемонстрировал мощную противовирусную активность у пациентов с хронической инфекцией HBV без резистентности при длительном применении. У восприимчивых пациентов были отмечены почечная токсичность и снижение минеральной плотности костей. TAF представляет собой фосфонамидное пролекарство тенофовира, более стабильное в плазме, чем TDF. Уровень тенофовира в крови TAF примерно на 90% ниже, чем у TDF в терапевтически активных дозах. Напротив, TAF обеспечивает более высокие внутриклеточные уровни активного фосфорилированного метаболита тенофовир-дифосфата в HBV-инфицированных гепатоцитах [13-16].Особый метаболизм TAF обеспечивает улучшенный профиль безопасности по сравнению с TDF.

TAF был разработан для более эффективной доставки активного метаболита непосредственно в клетки печени при более низкой дозе по сравнению с TDF. Было доказано, что TAF обладает аналогичной TDF эффективностью в подавлении ДНК HBV на 48-й неделе в двух клинических испытаниях фазы 3, в которых оценивались пациенты с HBeAg-положительным и HBeAg-отрицательным ХГВ соответственно [16, 17]. Было отмечено, что у пациентов, получавших ТАФ, были более высокие показатели нормализации АЛТ, что определялось 30 ЕД/л для мужчин и 19 ЕД/л для женщин.За счет снижения системного воздействия у пациентов, получавших TAF, также наблюдались более низкие токсические эффекты на кости и почки. Основные результаты по эффективности и безопасности приведены в . Побочные эффекты, как правило, были легкими и одинаковыми в обеих группах лечения. Для подтверждения этих обнадеживающих результатов лечения TAF необходимы более длительные наблюдения. В настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать ТАФ пациентам с декомпенсированной печеночной недостаточностью.

Таблица 1.

Результаты 48-недельной терапии тенофовиром и тенофовиром у HBeAg(+) и HBeAg(–) пациентов с хроническим гепатитом В

5 0.47

9 Alt Нормализация Мужчины: <30 U / L Женщины: <19 U / L

7 Среднее изменение в костях минеральная плотность

9 бедро

9 бедро

9 -1,72%

5 <0.001

5 Почеинская функция

5 Средние изменения в креатине в сыворотке (мг / дл)

5 0.32

7 с медиана оценивают СКФ (мл / мин)

Результаты 48-недельной терапии N = 873)
HBEAG (-) ( N = 426)
TDF 300 мг ( N = 292) TAF 25 мг ( N = 581) P -Value TDF 300 мг ( N = 140) TAF 25 мг ( N = 285) P -Value
Антивирусная эффективность HBV ДНК <29 IU /мл 67% 64% 0.25 93% 93% 94% 94%
36% 45% 0,01 32% 50 % <0.0072 <0 0.001
-0,10% -0.10% -2,16% -2 -0,29% <0,001
Z-показатель позвоночника –2.29% -0.42%

9 -0.42%

<0 0.001 -2.51 -0,88%
0,03 0,01 0.02 0.02 0.02 0.01 0.32
-5.4 -5.4 -0.6 <0.001 -4.8 -1.8 <0,01
(–12.от 6 до 3,0) (от –8,4 до 7,8) (от –12,0 до 3,0) (от –7,8 до 6,0)

Лечение гепатита В во время беременности

1 забеременеть, решение о начале терапии должно принимать во внимание потенциальное воздействие на плод. У беременных без активной или далеко зашедшей хронической инфекции ВГВ противовирусную терапию можно отложить [9, 12] (). Реактивация ВГВ может происходить во время беременности и в послеродовой период.Считается, что клеточный иммунитет подавляется во время беременности для предотвращения отторжения полуаллогенного плода [18]. Эти иммунные реакции обратимы в послеродовом периоде. Эти изменения в иммунной регуляции, вероятно, способствуют усилению репликации ВГВ и повышению уровня аминотрансфераз во время беременности и в послеродовом периоде [18]. Чанг и др. [ 19] ретроспективно оценивали изменения ДНК ВГВ и АЛТ во время беременности и после родов у женщин с ХГВ.Вспышка ДНК HBV определялась как минимальное увеличение на 2 log 10 МЕ/мл. Вспышка АЛТ определялась как пятикратное превышение верхней границы нормы (ВГН; 19 Ед/л) или не менее чем трехкратное исходное значение, в зависимости от того, что было выше. Тяжелые обострения определялись как увеличение на 2 log МЕ/мл ДНК ВГВ и АЛТ в ≥10 раз выше ВГН (≥190 Ед/л). При этих определениях вспышки ДНК ВГВ наблюдались у 9% пациенток во время беременности и у 4% в послеродовом периоде. Вспышки АЛТ (99–2522 Ед/л) наблюдались у 6% во время беременности и у 10% в течение первых 3 мес после родов.Вспышки гепатита, как правило, были бессимптомными, но у одного пациента развилась печеночная декомпенсация, связанная с вспышкой. Обычно сообщается, что уровни АЛТ повышаются в конце третьего триместра или в начале послеродового периода [20]. В исследовании Chang et al . [19], около 50% вспышек АЛТ наблюдались во втором триместре или ранее. Клинические параметры, такие как ДНК HBV, АЛТ, возраст, HBeAg-позитивность, беременность и паритет, не были идентифицированы как предикторы обострений гепатита как в однофакторном, так и в многомерном анализе.

Ведение беременных женщин, не получавших противовирусную терапию до беременности.

Обострения HBV и ALT во время беременности непредсказуемы и могут быть тяжелыми. Рекомендуется частый мониторинг во время беременности и до 6 месяцев после родов, чтобы можно было своевременно начать противовирусную терапию. Нет единого мнения о лечении ВГВ у беременных с обострением гепатита. По мнению авторов, следует рассмотреть вопрос о начале терапии, если уровни АЛТ сохраняются как минимум в три раза по сравнению с исходным уровнем или если обострение связано с какими-либо аномальными печеночными тестами (1).

Если женщина, получающая противовирусную терапию, забеременеет, необходимо тщательно рассмотреть вопрос о переходе или продолжении противовирусной терапии. В исследовании 400 женщин с циррозом, связанным с ВГВ, у 15% были обострения во время беременности, а риск материнской заболеваемости и гибели плода оценивался в 1,8 и 5,2% соответственно. В другом исследовании 12 пациенток, которые отказались от терапии во время беременности, у 8 пациенток наблюдались обострения, а у 6 пациенток наблюдалось 5-кратное повышение уровня печеночных ферментов [21].Следовательно, важно продолжать противовирусную терапию у беременных с выраженным фиброзом печени 3–4 стадии (12).

Лечение беременных женщин противовирусной терапией до беременности.

Независимо от того, получают ли женщины противовирусную терапию, необходим тщательный мониторинг во время беременности и в раннем послеродовом периоде, поскольку обострения АЛТ и ВГВ могут возникать как у леченных, так и у нелеченных женщин [19]. В ряде руководств по лечению указано, что грудное вскармливание не является противопоказанием для пациентов, получающих тенофовир.Известно, что пероральные нуклеотиды, включая TDF, выделяются с грудным молоком в небольших количествах [22]. Поэтому следует проявлять осмотрительность и осторожность в отношении использования противовирусной терапии во время грудного вскармливания.

Стратегии предотвращения перинатальной передачи ВГВ

В эндемичных регионах частота вертикальной передачи ВГВ вследствие контакта с материнской кровью во время родов остается высокой [23]. До эпохи постнатальной пассивной и активной иммунизации частота перинатальной передачи для женщин с HBeAg (+) и HBeAg (–) ХГВ составляла 70–90 и 25% соответственно [24, 25].Рекомендуется, чтобы дети, рожденные от матерей с ХГВ, получали дозу HBIG 0,5 мл внутримышечно и первую дозу вакцины против ВГВ в течение 12 часов после рождения [26]. Сочетание постнатальной пассивной и активной иммунизации снижает уровень передачи инфекции от матери ребенку с 90 до 10%. Однако имеются многочисленные сообщения о том, что, несмотря на иммунопрофилактику, около 10–30% детей, рожденных от матерей с уровнем ДНК ВГВ более 1 млн копий/мл или 200 000 МЕ/мл, все же заразились ВГВ [27].Приблизительно у 85–90% вертикально инфицированных новорожденных развивается ХГВ [28]. Поэтому AASLD рекомендовала начинать противовирусную терапию женщинам с ДНК ВГВ >200 000 МЕ/мл в течение третьего триместра беременности, чтобы еще больше снизить вероятность перинатальной передачи [8, 9]. Другими соображениями для начала противовирусной терапии являются угроза преждевременных родов, длительные сокращения матки и ребенок, у которого ранее иммунопрофилактика оказалась неэффективной [29].

Ламивудин применялся для предотвращения перинатальной передачи инфекции.Рандомизированное контролируемое клиническое исследование показало, что частота серопозитивных случаев ВГВ у младенцев была ниже в группе, получавшей ламивудин (18%), по сравнению с группой плацебо (39%) [30]. Однако серопозитивные показатели ВГВ как в группе лечения, так и в группе плацебо оказались выше по сравнению с другими исследованиями. Высказывались опасения по поводу низкого барьерного профиля резистентности ламивудина. В случае развития резистентности к ламивудину противовирусную терапию необходимо заменить на TDF [31]. Было показано, что телбивудин эффективен в предотвращении перинатальной передачи ВГВ у беременных с высокой виремией и HBeAg-положительным статусом.He и др. [ 32] описали исследование с участием 94 матерей с впервые диагностированным ХГВ в первом триместре беременности. 27 и 32 пациента получали ламивудин и телбивудин соответственно, а 35 не получали никакого лечения. Авторы сообщили, что перинатальная передача на 28-й неделе после родов была значительно ниже в группе, получавшей лечение ( P  = 0,028). Ламивудин и телбивудин хорошо переносились матерями, за исключением умеренного повышения уровня креатинкиназы в группе, получавшей телбивудин.Сообщалось, что телбивудин вызывает повышение уровня креатинкиназы и миопатию у отдельных пациентов [30]. Подобно ламивудину, телбивудин также характеризуется низким барьерным профилем резистентности.

Пан и др. [ 29] оценивали роль TDF в предотвращении передачи HBV у матерей с высокой вирусной нагрузкой. В этом исследовании 200 HBeAg-позитивных беременных женщин с ДНК HBV >200 000 МЕ/мл были рандомизированы в соотношении 1:1 либо в группу лечения, либо в группу контроля. Пациентки в группе лечения получали TDF 300 мг ежедневно с 30–32 недель беременности до 4 недели после родов.Пациенты в контрольной группе получали аналогичную помощь и частые визиты к врачу без противовирусной терапии. За матерями в обеих руках наблюдали до 28-й недели после родов. Все младенцы получили первую дозу вакцины против ВГВ и иммуноглобулина против гепатита В (HBIG) вскоре после рождения. Частота передачи инфекции от матери ребенку была значительно ниже в группе, получавшей TDF, чем в контрольной группе. В анализе намерения лечить скорость передачи составила 5% с TDF по сравнению с 18% без лечения ( P  = 0.007). При анализе по протоколу частота составила 0% при приеме тенофовира по сравнению с 7% без лечения ( P  = 0,01). Как в группе TDF, так и в контрольной группе частота врожденных дефектов была низкой, 2 и 1% соответственно ( P  = 1,00).

Недавно многоцентровое двойное слепое исследование тенофовира по сравнению с плацебо в Таиланде не показало превосходства тенофовира в предотвращении перинатальной передачи [33]. Следует отметить, что все дети в обеих группах получили HBIG, а среднее время вакцинации против ВГВ составило 1,2 часа после рождения.Это дало понять, что раннее введение вакцины против ВГВ в течение 2–4 часов после рождения может иметь решающее значение для предотвращения передачи ВГВ. Эта стратегия вакцинации, однако, нуждается в валидации, особенно для матерей с ДНК ВГВ >8 log 10 МЕ/мл, и необходимо определить ее осуществимость в различных клинических условиях. В настоящее время противовирусная терапия должна рассматриваться беременными женщинами с высокой виремией для снижения перинатальной передачи инфекции в соответствии с рекомендациями AASLD.

Выбор противовирусной терапии во время беременности

До утверждения TAF энтекавир и TDF были препаратами первой линии терапии ХГВ.Однако энтекавир противопоказан при беременности из-за его значительного канцерогенного потенциала в исследованиях на животных [8, 9]. Имеется достаточно отчетов о безопасности применения тенофовира во время беременности [34]. Тенофовир все чаще рекомендуется из-за самого низкого риска вирусной резистентности при непрерывной терапии [8, 9]. В проспективном, добровольно сообщаемом Антиретровирусном регистре беременности (APR) с 800 живорождениями не было отмечено увеличения частоты врожденных аномалий, связанных с TDF [24].Однако тенофовир ассоциируется с потерей минеральной плотности костной ткани [35, 36]. Это вызывает озабоченность по поводу влияния тенофовира на содержание минералов в костной ткани младенцев, рожденных от матерей, принимавших тенофовир во время беременности. В исследовании, сравнивающем 74 беременных женщин, подвергшихся воздействию тенофовира, и 69 не подвергавшихся воздействию тенофовира, у младенцев, подвергшихся воздействию тенофовира in utero , было значительно более низкое содержание минералов в костях, чем у младенцев без воздействия тенофовира in utero , даже с поправкой на возраст матери при родах. употребление табака во время беременности, младенческая раса (черные по сравнению с нечерными), гестационный возраст, продолжительность жизни, возраст при двухэнергетической рентгеновской абсорбционной метрии (DXA) и клиническое место [35].Клинические последствия этих результатов неизвестны, и необходимы дальнейшие исследования для определения долгосрочного роста и здоровья костей этих младенцев.

Учитывая повышенную безопасность TAF в отношении минеральной плотности костной ткани и функции почек, он представляется привлекательным альтернативным вариантом лечения беременных женщин. В настоящее время нет клинических рекомендаций по использованию TAF во время беременности, хотя в настоящее время проводятся клинические испытания для оценки его эффективности и безопасности у этой особой популяции пациентов с ВГВ.Исследования эмбрионального развития плода, проведенные на крысах и кроликах, не выявили признаков связанного с TAF нарушения фертильности или вреда для плода согласно его доклиническим оценкам. Текущие и дальнейшие исследования TAF, как мы надеемся, позволят установить его профили безопасности как для беременных женщин, так и для новорожденных.

Заключение

Лечение ВГВ-инфекции во время беременности является сложным, поскольку необходимо учитывать благополучие как матери, так и ребенка. При тщательном индивидуальном плане лечения у женщин с ХГВ может быть достигнута успешная беременность со здоровым потомством.Решение о начале противовирусной терапии зависит от тяжести заболевания печени женщины, а также от риска перинатальной передачи ВГВ. Своевременное введение вакцины против ВГВ и HBIG имеет решающее значение для разрыва цепи вертикальной передачи. Несмотря на иммунопрофилактику, около 10–30% детей, рожденных от матерей с высоким уровнем виремии, по-прежнему подвержены риску инфицирования ВГВ. Текущие руководства по лечению рекомендуют начинать противовирусную терапию в третьем триместре беременности женщинам с уровнем ДНК ВГВ выше 200 000 МЕ/мл для дальнейшего снижения риска перинатальной передачи.TDF является предпочтительным выбором для этого показания. Поскольку реактивация гепатита В, связанная с беременностью, может возникать как у леченных, так и у нелеченных женщин, необходим тщательный мониторинг во время беременности и в течение как минимум 6 месяцев после родов.

Заявление о конфликте интересов : не объявлено.

Каталожные номера

1. Лю М., Ли Л., Чжэн С.Дж. и др. . Распространенность большой депрессии и ее связь с демографическими и клиническими характеристиками и качеством жизни у китайских пациентов с заболеваниями печени, связанными с ВГВ.Arch Psychiatr Nurs 2017; 31: 287–90. [PubMed] [Google Scholar]3. Уэлч С., Чианг Б., Шаддей П. и др. . Расчетная распространенность хронического гепатита В (ХГВ) среди лиц иностранного происхождения (ИВ), проживающих в Соединенных Штатах (США), по стране/региону происхождения. Гепатология 2008; 48 (Приложение 1): 687A–8A. [Google Академия]4. Лок А.С., МакМахон Б.Дж. Хронический гепатит В: обновление 2009 г. Гепатология 2009 г.; 50:661–2. [PubMed] [Google Scholar]5. Ши Г, Чжан SX. Мета-анализ положительных показателей поверхностного антигена гепатита В среди беременных женщин в Китае.Chin Prev Med 2013;1:26–30. [Google Академия]6. Сирилерт С., Трайрисилп К., Сириватанапа П. и др. . Исходы беременности у хронических носителей вируса гепатита В. Int J Gynaecol Obstet 2014; 126:106–10. [PubMed] [Google Scholar]7. Шепард К.В., Симард Э.П., Финелли Л. и др. . Вирусная инфекция гепатита В: эпидемиология и вакцинация. Эпидемиол Ред. 2006; 28:112–25. [PubMed] [Google Scholar]9. Terrault NA, Lok AS, McMahon BJ et al. . Обновленная информация о профилактике, диагностике и лечении хронического гепатита В: руководство AASLD 2018 по гепатиту В.Гепатология 2018;67:1560–99. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]10. Весна ЛДТ. Достижения в терапии ВГВ. eViralHepatitis Rev 2017; 2017: 51–16. [Google Академия] 12. Гани М.Г. Современные рекомендации по лечению хронического гепатита В: роль аналогов нуклеоз(т)идов и пегинтерферона. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2017; 31: 299–309. [PubMed] [Google Scholar] 13. Агарвал К., Фунг С.К., Нгуен Т.Т. и др. . Безопасность в течение 28 дней, противовирусная активность и фармакокинетика тенофовира алафенамида для лечения хронического гепатита В.Дж. Гепатол 2015; 62: 533–40. [PubMed] [Google Scholar] 14. Мураками Э., Ван Т., Пак Ю. и др. . Последствия эффективной доставки тенофовира алафенамида (GS-7340) в печень для терапии вируса гепатита В. Противомикробные агенты Chemother 2015;59:3563–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]15. Babusis D, Phan TK, Lee WA et al. . Механизм эффективной загрузки лимфоидных клеток и тканей после перорального введения нуклеотидного пролекарства GS-7340. Мол Фарм 2013;10:459–66. [PubMed] [Google Scholar] 16.Чан Х.Л., Фунг С., Сето В.К. и др. . Тенофовир алафенамид против тенофовира дизопроксилфумарата для лечения HBeAg-позитивной хронической вирусной инфекции гепатита В: рандомизированное, двойное слепое, фаза 3, исследование не меньшей эффективности. Lancet Gastroenterol Hepatol 2016; 1:185–95. [PubMed] [Google Scholar] 17. Бути М., Гане Э., Сето В.К. и др. . Тенофовир алафенамид по сравнению с тенофовиром дизопроксилфумаратом для лечения пациентов с HBeAg-отрицательной хронической вирусной инфекцией гепатита В: рандомизированное, двойное слепое, фаза 3, исследование не меньшей эффективности.Lancet Gastroenterol Hepatol 2016; 1:196–206. [PubMed] [Google Scholar] 18. Алувихаре В.Р., Калликурдис М., Бетц АГ. Регуляторные Т-клетки опосредуют материнскую толерантность к плоду. Nat Immunol 2004; 5: 266–71. [PubMed] [Google Scholar] 19. Chang CY, Aziz N, Poongkunran M et al. . Вспышки аланинаминотрансферазы сыворотки и ДНК гепатита В у беременных и родильниц с хроническим гепатитом В. Am J Gastroenterol 2016;111:1410–5. [PubMed] [Google Scholar] 21. Kim HY, Choi JY, Park CH и др. . Исход после прекращения приема противовирусных препаратов во время беременности у женщин, инфицированных вирусом гепатита В.Дж. Клин Вирол, 2013; 56: 299–305. [PubMed] [Google Scholar] 22. Бенабуд С., Прувост А., Коффи П.А. и соавт. . Концентрации тенофовира и эмтрицитабина в грудном молоке ВИЧ-1-инфицированных женщин в Абиджане, Кот-д’Ивуар, в исследовании ANRS 12109 TEmAA, этап 2. Antimicrob Agents Chemother 2011;55:1315–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]24. Ван З., Чжан Дж., Ян Х. и др. . Количественный анализ уровня ДНК HBV и титра HBeAg у матерей с положительной реакцией на поверхностный антиген гепатита В и их детей: прохождение HBeAg через плаценту и скорость распада у детей.J Med Virol 2003;71:360–6. [PubMed] [Google Scholar] 25. Терро Н.А., Якобсон ИМ. Лечение хронического гепатита В у беременных или проходящих иммуносупрессивную химиотерапию. Semin Liver Dis 2007; 27:18–24. [PubMed] [Google Scholar] 26. Маст Э.Э., Марголис Х.С., Фиоре А.Е. и др. . Комплексная стратегия иммунизации для устранения передачи вируса гепатита В в США: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP), часть 1: иммунизация младенцев, детей и подростков.MMWR Recomm Rep 2005; 54: 1–31. [PubMed] [Google Scholar] 27. Pan CQ, Duan Z, Dai E и др. . Тенофовир для предотвращения передачи гепатита В у матерей с высокой вирусной нагрузкой. N Engl J Med 2016; 374: 2324–34. [PubMed] [Google Scholar] 28. Фаттович Г, Бортолотти Ф, Донато Ф. Естественная история хронического гепатита В: особый акцент на прогрессировании заболевания и прогностических факторах. Дж. Гепатол 2008; 48: 335–52. [PubMed] [Google Scholar] 29. Pan CQ, Duan ZP, Bhamidimarri KR et al. . Алгоритм оценки риска и вмешательства передачи вируса гепатита В от матери ребенку.Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:452–9. [PubMed] [Google Scholar] 30. Таваколпур С., Дарвиши М., Мирсафаи Х.С. и соавт. . Аналоги нуклеозидов/нуклеотидов при лечении хронического гепатита В во время беременности: систематический обзор. Infect Dis 2018; 50:95–106. [PubMed] [Google Scholar] 32. He T, Bai Y, Cai H и др. . Безопасность и эффективность ламивудина или телбивудина, начатых на ранних сроках беременности у матерей с активным хроническим гепатитом В. Hepatol Int 2018;12:118–25. [PubMed] [Google Scholar] 33.Jourdain G, Ngo-Giang-Huong N, Harrison L et al. . Тенофовир по сравнению с плацебо для предотвращения перинатальной передачи гепатита В. N Engl J Med 2018;378:911–23. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]34. Пуоти М., Браун Р.С., Гудвин Д. и др. . Тенофовира дизопроксила фумарат при беременности: данные регистра антиретровирусных препаратов при беременности. Dig Liver Dis 2009; 41: A39–40. [Google Академия] 35. Siberry GK, Jacobson DL, Kalkwarf HJ et al. . Более низкое содержание минералов в костях новорожденных связано с применением матерью тенофовира дизопроксила фумарата во время беременности.Clin Infect Dis 2015; 61: 996–1003. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]36. Gallant JE, Daar ES, Raffi F et al. . Эффективность и безопасность тенофовира алафенамида по сравнению с тенофовира дизопроксила фумарата, назначаемых в виде комбинаций с фиксированными дозами, содержащих эмтрицитабин в качестве основы для лечения ВИЧ-1-инфекции у взрослых с подавленным вирусом: рандомизированное, двойное слепое, активно контролируемое исследование фазы 3. Ланцет ВИЧ 2016;3:e158–65. [PubMed] [Google Scholar]

Уход за беременными женщинами и новорожденными с гепатитом B или C

1.Мачта ЕЕ, Марголис Х.С., Фиоре АЭ, и другие. Комплексная стратегия иммунизации для устранения передачи вируса гепатита В в США: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP), часть 1: иммунизация младенцев, детей и подростков [опубликованные исправления появляются в MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2006;55(6):158–159 и MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007;56(48):1267]. MMWR Recomm Rep . 2005; 54(RR-16):1–31….

2. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Внедрение вакцинации новорожденных против гепатита В — во всем мире, 2006 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2008;57(46):1249–1252.

3. Айрольди Дж., Бергелла В. Гепатит С и беременность. Акушер-гинеколог Surv . 2006;61(10):666–672.

4. Юнг Л.Т., Кинг СМ, Робертс ЭА. Передача вируса гепатита С от матери ребенку. Гепатология .2001;34(2):223–229.

5. Целевая группа профилактических служб США. Скрининг на инфекцию гепатита В. Февраль 2004 г. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspshepb.htm. По состоянию на 5 сентября 2010 г.

6. Американский колледж акушеров и гинекологов. Практический бюллетень ACOG №. 86: вирусный гепатит при беременности. Акушерство Гинекол . 2007;110(4):941–956.

7. Американская академия семейных врачей. Клинические профилактические услуги.Июнь 2010 г. https://www.aafp.org/patient-care/clinical-recommendations/cps.html. По состоянию на 5 сентября 2010 г.

8. Пикеринг Л.К. Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным заболеваниям за 2006 г. 27-е изд. Элк-Гроув-Виллидж, штат Иллинойс: Американская академия педиатрии; 2006.

9. Лок А.С., МакМахон Б.Дж. Хронический гепатит В: обновление 2009 г. Гепатология . 2009;50(3):661–662.

10. Целевая группа профилактических услуг США. Скрининг на инфицирование вирусом гепатита В во время беременности: U.S. Заявление о подтверждении рекомендации Целевой группы профилактических услуг. Энн Интерн Мед . 2009;150(12):869–873, W154.

11. Вайнбаум К.М., Уильямс I, Мачта ЕЕ, и другие.; Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Рекомендации по выявлению и ведению общественного здравоохранения лиц с хронической инфекцией, вызванной вирусом гепатита В. MMWR Recomm Rep . 2008;57(RR-8):1–20.

12. Центры по контролю и профилактике заболеваний.Политика и процедуры поставщика дородовой помощи для предотвращения перинатальной передачи вируса гепатита В. http://www.cdc.gov/hepatitis/HBV/PDFs/PrenatalCareProviderPoliciesAndProcedures.pdf. По состоянию на 5 сентября 2010 г.

13. Таблетки Tyzeka (телбивудин) [информация по назначению]. Восточный Ганновер, Нью-Джерси: Novartis Pharmaceuticals Corporation; 2009 г. http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2009/022011s001lbl.pdf. По состоянию на 5 сентября 2010 г.

14. Виреад (тенофовира дизопроксила фумарат) таблетки [информация по назначению].Фостер-Сити, Калифорния: Gilead Sciences, Inc.; 2008 г. http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2008/021356s026lbl.pdf. По состоянию на 5 сентября 2010 г.

15. Сюй В.М., Цуй Ю.Т., Ван Л, и другие. Эффективность и безопасность ламивудина на поздних сроках беременности для профилактики передачи гепатита В от матери ребенку; многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Гепатология . 2004; 40 (4 приложение 1): 272A–273A.

16.Сюй ДЗ, Ян ЮП, Чой БЦ, и другие. Факторы риска и механизм трансплацентарной передачи вируса гепатита В: исследование случай-контроль. Дж Мед Вирол . 2002;67(1):20–26.

17. Ван Дж.С., Чжу QR, Ван XH. Грудное вскармливание не представляет какого-либо дополнительного риска неэффективности иммунопрофилактики у младенцев от матерей-носителей ВГВ. Международная клиническая практика . 2003;57(2):100–102.

18. Пикеринг Л.К. Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным заболеваниям за 2009 г.28-е изд. Элк-Гроув-Виллидж, Иллинойс: Американская академия педиатрии; 2009: 349–351.

19. Ли К., Гонг Ю, Брок Дж, Боксалл Э.Х., Глууд С. Вакцинация против гепатита В новорожденных от матерей с положительным поверхностным антигеном гепатита В. Кокрановская база данных Syst Rev . 2006; (2): CD004790.

20. Рекомендации по профилактике и контролю инфицирования вирусом гепатита С (ВГС) и связанных с ВГС хронических заболеваний. Центры по контролю и профилактике заболеваний. MMWR Recomm Rep . 1998;47(RR-19):1–39.

21. Ворковский К.А., Берман С.М.; Центры по контролю и профилактике заболеваний. Руководство по лечению заболеваний, передающихся половым путем, 2006 г. [опубликованное исправление содержится в MMWR Recomm Rep. 2006;55(36):997]. MMWR Recomm Rep . 2006;55(RR-11):1–94.

22. Гани М.Г., Страдер БД, Томас ДЛ, Зеефф Л.Б.; Американская ассоциация изучения заболеваний печени.Диагностика, ведение и лечение гепатита С: обновление. Гепатология . 2009;49(4):1335–1374.

23. Патерностер Д.М., Сантаросса С, Грелла П, и другие. Вирусная нагрузка у беременных с РНК ВГС. Am J Гастроэнтерол . 2001;96(9):2751–2754.

24. Килхэм Л., Ферм В.Х. Врожденные аномалии, индуцированные у эмбрионов хомяков рибавирином. Наука . 1977;195(4276):413–414.

25. Макинтайр П.Г., Тош К, Макгуайр В. Кесарево сечение в сравнении с вагинальными родами для предотвращения передачи вируса гепатита С от матери ребенку. Кокрановская база данных Syst Rev . 2006; (4): CD005546.

26. Комитет по охране здоровья малообеспеченных женщин, Американский колледж акушеров и гинекологов. Заключение комитета ACOG №. 361: грудное вскармливание: материнские и младенческие аспекты. Акушерство Гинекол . 2007; 109 (2 п. 1): 479–480.

27. Англия К, Пембри Л, Тово ПА, Ньюэлл М.Л.; Европейская педиатрическая сеть по ВГС. Исключая инфицирование вирусом гепатита С (ВГС) с помощью серологических исследований у детей раннего возраста от матерей, инфицированных ВГС [опубликованное исправление появляется в Acta Paediatr. 2005;94(6):814] Acta Paediatr . 2005;94(4):444–450.

28. Национальные институты здоровья. Лечение гепатита С: 2002 г. Консенсусное заявление Национального института здравоохранения. 10–12 июня 2002 г.http://consensus.nih.gov/2002/2002HepatitisC2002116PDF.pdf. По состоянию на 5 сентября 2010 г.

Ведение беременных женщин, инфицированных гепатитом В: поперечное исследование акушеров | BMC Беременность и роды

  • Департамент здравоохранения и социальных служб. План действий по профилактике, уходу и лечению вирусного гепатита. 2014 г. https://www.hhs.gov/sites/default/files/viral-hepatitis-action-plan.pdf. По состоянию на 15 февраля 2018 г.

    Google ученый

  • Маст Э.Э., Марголис Х.С., Фиоре А.Е., Бринк Э.В., Гольдштейн С.Т., Ван С.А., Мойер Л.А., Белл Б.П., Альтер М.Дж.Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP). Комплексная стратегия иммунизации для устранения передачи вирусной инфекции гепатита В в Соединенных Штатах. Рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP), Часть 1: Иммунизация младенцев, детей и подростков. ММВР . 2005;54(RR 16):1–23.

    ПабМед Google ученый

  • McMahon BJ, Alward WL, Hall DB и др. Острая вирусная инфекция гепатита В: связь возраста с клиническими проявлениями заболевания и последующим развитием носительства.J заразить дис. 1985; 151: 599–603.

    КАС Статья Google ученый

  • Beasley RP, Trepo C, Stevens CE, Szmuness W. Антиген Е и вертикальная передача поверхностного антигена гепатита В. Am J Эпидемиол. 1977; 105: 94–98.

    КАС Статья Google ученый

  • Окада К., Камияма И., Иномата М., Имаи М., Миякава Ю. Антиген Е и анти-е в сыворотке бессимптомных матерей-носителей как индикаторы положительной и отрицательной передачи вируса гепатита В их младенцам.N Engl J Med. 1976; 294: 746–9.

    КАС Статья Google ученый

  • Национальная академия наук, техники и медицины. Устранение проблемы общественного здравоохранения, связанной с гепатитом В и С в Соединенных Штатах: отчет о первой фазе. Вашингтон, округ Колумбия: Издательство национальных академий; 2016.

    Google ученый

  • Pan CQ, Duan Z, Dai E, Zhang S, Han G, Wang Y, Zhang H, Zou H, Zhu B, Zhao W, Jiang H.Китайская исследовательская группа по передаче гепатита В от матери ребенку. Тенофовир для предотвращения передачи гепатита В у матерей с высокой вирусной нагрузкой. N Engl J Med. 2016;374(24):2324–34.

    КАС Статья Google ученый

  • ЦКЗ. Рекомендация Консультативного комитета по практике иммунизации. Профилактика перинатальной передачи вируса гепатита В: пренатальный скрининг всех беременных на наличие поверхностного антигена гепатита В.ММВР. 1988; 37: 341–6 351.

    Google ученый

  • Целевая группа профилактических служб США. Гепатит В у беременных: скрининг; 1996 г. https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/hepatitis-b-virus-infection-pregnant-women-screeni. По состоянию на 17 февраля 2018 г.

    Google ученый

  • Ко С.К., Фан Л., Смит Э.А., Фенлон Н., Конеру А.К., Мерфи Т.В.Оценочные ежегодные перинатальные инфекции, вызванные вирусом гепатита В, в США, 2000–2009 гг. J Pediatr Infect Dis Soc. 2014. https://doi.org/10.1093/jpids/piu115.

    Артикул Google ученый

  • Уддин С.Г., Саймон А.Е., Мирик К. Обычные визиты к специалистам по дородовому уходу в США, 2009–2010 гг. Краткий обзор данных NCHS. 2014;(145):1-8.

  • Бюро переписи населения США (2010 г.). Округ Санта-Клара, Калифорния. https://фактфайндер.census.gov/faces/nav/jsf/pages/community_facts.xhtml?src=bkmk. По состоянию на 17 февраля 2018 г.

  • Дин Э.С., Васли А., Жак-Кэрролл Л., Сироткин Б., Ван С. Оценка числа родов у женщин, инфицированных вирусом гепатита В, в 22 штатах, 2006 г. Pediatr Infect Dis J. 2011 ;30(7):575–9.

    Артикул Google ученый

  • Центр инфекционных болезней. Болезни, предупреждаемые с помощью вакцин, и охват иммунизацией в Калифорнии, 2001–2006 гг.Калифорния: Департамент общественного здравоохранения; 2008. с. 112.

    Google ученый

  • Wang J, Feng Q, Tam A, Sun T, Zhou P, So S. Оценка первого общедоступного онлайн-курса по гепатиту B и безопасным инъекциям для медицинских работников в Китае. BMC Med Educ. 2016;16:81.

    Артикул Google ученый

  • Чао С.Д., Ван Б.М., Чанг Э.Т., Ма Л., Со Ск. Медицинская подготовка не позволяет подготовить медицинских работников к уходу за пациентами с хроническим гепатитом В.Мир J Гастроэнтерол. 2015;21(22):6914–23.

    Артикул Google ученый

  • Chao SD, Cheung CM, Yang EJ, So SK, Chang ET. Низкий уровень знаний и практики профилактики вертикальной передачи среди перинатальных медсестер. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2012;41:494–505.

    Артикул Google ученый

  • Chang ET, Sue E, Zola J, So SK. 3 на всю жизнь: модельная пилотная программа по предотвращению заражения вирусом гепатита В и рака печени у американцев, проживающих на островах Азии и Тихого океана.Am J Health Promot. 2009;23(3):176–81.

    Артикул Google ученый

  • Chang ET, Nguyen BH, So SK. Отношение к гепатиту В и профилактике рака печени среди американцев китайского происхождения в районе залива Сан-Франциско, Калифорния. Азиатский Pac J Рак Prev. 2008;9(4):605–13.

    ПабМед Google ученый

  • Wu CA, et al. Информация о гепатите В и раке печени и методы профилактики среди американцев азиатского происхождения в районе залива Сан-Франциско, Калифорния.Азиатский Pac J Рак Prev. 2007;8(1):127–34.

    ПабМед Google ученый

  • Chao SD, et al. Кампания с нефритовой лентой: типовая программа по работе с общественностью и просвещению по предотвращению рака печени у американцев азиатского происхождения. J Несовершеннолетнее иммиграционное здоровье. 2007;11(4):281–90.

    Артикул Google ученый

  • Бейли М.Б., Шиау Р., Зола Дж., Ферняк С.Е., Фанг Т., Со С.К., Чанг Э.Т.Сан-Франциско, свободный от гепатита В: общественная коалиция на низовом уровне по предотвращению гепатита В и рака печени. J Здоровье сообщества. 2011;36(4):538–51.

    Артикул Google ученый

  • Taylor VM, Jackson JC, Chan N, Kuniyuki A, Yasui Y. Знание и практика гепатита B среди камбоджийских американских женщин в Сиэтле, штат Вашингтон. J Здоровье сообщества. 2002;27(3):151–63.

    Артикул Google ученый

  • Ma GX, Fang CY, Shive SE, Toubbeh J, Tan Y, Siu P.Восприятие риска и барьеры для скрининга и вакцинации против гепатита В среди вьетнамских иммигрантов. J Несовершеннолетнее иммиграционное здоровье. 2007;9(3):213–20.

    Артикул Google ученый

  • ЦКЗ. Если у беременной женщины гепатит В. https://www.cdc.gov/hepatitis/hbv/perinatalxmtn.htm. По состоянию на 16 марта 2017 г.

  • Чао SD. Гепатит В и будущие мамы. http://www.hepbmoms.org/brochures. По состоянию на 16 марта 2017 г.

  • Калп Л.А., Кауччи Л., Фенлон Н.Е., Линдли М.С., Нельсон Н.П., Мерфи ТВ.Оценка государственного законодательства о перинатальной профилактике гепатита В. Am J Prev Med. 2016;51(6):e179–85.

    Артикул Google ученый

  • Нгуен Г., Гарсия Р.Т., Нгуен Н., Трин Х., Киф Э.Б., Нгуен М.Х. Клиническое течение инфекции вирусом гепатита В во время беременности. Алимент Фармакол Тер. 2009;29(7):755–64.

    КАС Статья Google ученый

  • Ян Ю.Б., Ли С.М., Ши З.Дж., Ма Л.Беременная женщина с фульминантной печеночной недостаточностью, вызванной инфекцией вируса гепатита В: клинический случай. Мир J Гастроэнтерол. 2004;10(15):2305–6.

    Артикул Google ученый

  • Giles M, Visvanathan K, Lewin S, Bowden S, Locarnini S, Spelman T, Sasadeusz J. Клинические и вирусологические предикторы обострения гепатита B у беременных женщин с хроническим гепатитом B. Gut. 2014;64(11):1810–185.

    Артикул Google ученый

  • Элефсиниотис И., Везали Э., Врачатис Д., Хацианастасиу С., Паппас С., Фармакидис Г., Вриони Г., Цакрис А.Послеродовая реактивация хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита В, у женщин, отрицательных по е-антигену гепатита В. Мир J Гастроэнтерол. 2015;21(4):1261–7.

    КАС Статья Google ученый

  • Ferrante JM, et al. Знания семейных врачей и скрининг хронического гепатита и рака печени. Фам Мед. 2008;40(5):345–51.

    ПабМед Google ученый

  • Дулай М., Зола Дж., Хван Дж., Барон А., Лай С.Знают ли клиницисты первичного звена о скрининге на хроническую инфекцию гепатита В? Представлено на 30-м ежегодном собрании Общества общей внутренней медицины (SGIM), Торонто, Канада. J Gen Intern Med. 2007; 22 (Приложение 1): 100.

  • Лай С.Дж. Знания и практика поставщика медицинских услуг в отношении скрининга на гепатит В у китайскоязычных пациентов. J Рак образования. 2007;22(1):37–41.

    Артикул Google ученый

  • Ян Э.Дж., Чунг К.М., Со СКС, Чанг Э.Т., Чао Д.Обучение и консультирование беременных с хроническим гепатитом В: взгляды акушеров и перинатальных медсестер в округе Санта-Клара, Калифорния. Азиатский Pac J Рак Prev. 2013;14(3):1707–13.

    Артикул Google ученый

  • ЦКЗ. Алгоритм скрининга и направления беременных женщин на инфекцию, вызванную вирусом гепатита В (ВГВ); 2015. https://www.cdc.gov/hepatitis/hbv/pdfs/prenatalhbsagtesting.pdf. По состоянию на 16 марта 2017 г.

    Google ученый

  • Обновленная информация о вирусном гепатите у беременных

    Вирусный гепатит поражает мать и ребенка, а беременность может усугубить заболевание. Вертикальная передача вносит значительный вклад в высокую распространенность вирусного гепатита и ухудшает самочувствие и прогноз у новорожденных. Показания к терапии беременных женщин могут отличаться от показаний для общей популяции, поэтому доступны новые методы лечения.

    ГЕПАТИТ А

    Вирус гепатита А (ВГА) связан со значительной заболеваемостью и смертностью во всем мире, так как ежегодно во всем мире регистрируется 1,4 миллиона случаев. 1 Однако в Соединенных Штатах распространенность снизилась на 95% с момента введения вакцинации против ВГА в 1995 г., а в 2013 г. распространенность составляла 0,6 на 100 000 населения. 2 Острая инфекция ВГА во время беременности встречается редко. В результате заболеваемость во время беременности трудно установить. 3

    ВГА передается фекально-оральным путем от человека к человеку при контакте и при заражении пищи и воды. Вертикальная передача от беременной матери к плоду не зарегистрирована. 4

    Клинические исходы ВГА во время беременности

    Острая инфекция ВГА во время беременности встречается редко, и о тератогенности, связанной с ВГА, не сообщалось. 3 Течение заболевания во время беременности, как правило, такое же, как и у небеременных пациенток, с отличным исходом для матери и плода в развитых странах.В развивающихся странах были сообщения о преждевременных схватках и родах, отделении плаценты, преждевременном разрыве плодных оболочек и вагинальном кровотечении. 5,6

    Диагностика

    Рутинный скрининг на ВГА не рекомендуется, но у пациентов с высоким риском, у которых подозревается острая инфекция ВГА, проводится серологическое тестирование с определением антител к ВГА иммуноглобулина М (IgM).

    Профилактика

    Профилактика включает соблюдение правил санитарии и активную и пассивную иммунопрофилактику. 3 Всеобщая вакцинация беременных не рекомендуется, 1,2,6 , но вакцинация рекомендуется для пациенток и матерей из группы высокого риска — с хроническими заболеваниями печени, получающих факторы свертывания крови, принимающих нелегальные наркотики и путешествующих в районы, эндемичные по ВГА. Иммуноглобулин также доступен для постконтактной профилактики. Вакцины против ВГА и иммуноглобулин безопасны во время беременности. 3,6,7

    Лечение

    Лечение острого ВГА во время беременности является поддерживающим из-за его доброкачественного характера; немногие пациенты нуждаются в госпитализации. 3

    Беременные пациентки с ВГА могут рожать естественным путем, при этом грудное вскармливание не противопоказано. 8

    ГЕПАТИТ B

    Инфекция, вызванная вирусом гепатита B (HBV), представляет собой серьезную глобальную проблему здравоохранения. Около 240 миллионов человек во всем мире имеют хроническую инфекцию ВГВ, и более 780 000 человек ежегодно умирают от острых и хронических последствий. 9

    Вертикальная передача является причиной примерно половины хронических инфекций ВГВ во всем мире. Таким образом, прерывание передачи инфекции от матери к ребенку имеет важное значение.Всеобщий скрининг матерей и пассивно-активная иммунопрофилактика новорожденных снизили уровень передачи инфекции до 5-10%. Частота неудач в 10% неприемлемо высока и объясняется серопозитивностью к е-антигену гепатита В и высокой вирусной нагрузкой у матери (т. е. ДНК ВГВ > 10 ± копий/мл). Высокая вирусная нагрузка является независимым фактором риска неэффективности иммунопрофилактики. 10 Таким образом, противовирусная терапия рекомендуется беременным женщинам с высокой вирусной нагрузкой ВГВ для дальнейшего снижения вероятности передачи вируса от матери ребенку и предотвращения неэффективности иммунопрофилактики. 11

    Клинические исходы ВГВ во время беременности

    Острая инфекция ВГВ во время беременности обычно доброкачественная и не связана с повышенным риском смерти или тератогенным действием. 12 Симптоматическое заболевание у матери с острым гепатитом В включает тошноту, рвоту, боль в животе, утомляемость и желтуху. 3 Для новорожденных существует повышенный риск низкой массы тела при рождении и преждевременных родов. 13

    Когда острая инфекция HBV возникает на ранних сроках беременности, частота перинатальной передачи составляет около 10%, увеличиваясь до 60%, если это происходит незадолго до родов. 12,13

    Хроническая инфекция ВГВ обычно не влияет на исход беременности, но может, если у женщины цирроз печени или прогрессирующее заболевание печени 14 ; тем не менее, беременность у женщин с циррозом ВГВ из-за ановуляции наступает очень редко, а острые вспышки ВГВ были описаны во время беременности и после родов. 15

    Беременные пациентки с циррозом печени и портальной гипертензией подвержены риску печеночной декомпенсации, варикозного кровотечения и смерти. 16 Риск является высоким при оценке 10 или более баллов по шкале модели терминальной стадии заболевания печени и низким при оценке 6 или менее. 17 Как и небеременные пациенты, беременные пациенты с циррозом печени должны находиться под наблюдением, а эндоскопия верхних отделов печени должна выполняться во 2-м триместре для оценки варикозного расширения вен. Следует дать бета-блокатор или сделать бандаж варикозного расширения вен, чтобы избежать разрыва. Частота гибели плода, преждевременных родов, самопроизвольных абортов и мертворождений высока при портальной гипертензии. 16

    Риск передачи ВГВ от матери ребенку .Без иммунопрофилактики новорожденных риск передачи инфекции от матери ребенку может достигать 90%, если мать положительна по е-антигену гепатита В и имеет вирусную нагрузку более 10

    6 копий/мл. При активной и пассивной иммунопрофилактике риск существенно снижается.

    Скрининг и диагностика

    Все беременные женщины должны проходить тестирование на поверхностный антиген гепатита В в течение 1-го триместра, 20 или в любое время после этого, если раннее тестирование не проводилось, даже если они были вакцинированы до беременности. 21

    Профилактика

    Инфекцию ВГВ лучше всего предотвратить до беременности путем вакцинации матери или, после родов, путем вакцинации новорожденного. Всеобщая вакцинация новорожденных является стандартом медицинской помощи с 1990-х годов. Беременные женщины должны проходить тестирование на ранних сроках беременности; невакцинированные, неинфицированные женщины с высоким риском заражения ВГВ (например, из-за половых контактов или внутривенного употребления наркотиков) должны быть вакцинированы. 2,3

    Вакцина против ВГВ и иммуноглобулин одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для профилактики инфекции ВГВ и могут вводиться во время беременности и кормления грудью. 3 Все младенцы должны быть вакцинированы против ВГВ при рождении, и все младенцы, рожденные от матерей с положительным результатом теста на антиген гепатита В, должны получить вакцину против ВГВ и иммуноглобулин в течение 12–24 часов после родов. Серия вакцин должна быть завершена в течение 6 месяцев. 20,21 Это снизит уровень неонатальной инфекции.

    Лечение ВГВ-инфекции во время беременности

    Основными целями лечения хронической ВГВ-инфекции во время беременности являются поддержание стабильной функции печени у матери и предотвращение неонатальной инфекции, которая может вызвать цирроз и гепатоцеллюлярную карциному и усугубить общее бремя болезнь. 22 Поэтому во время беременности необходимо регулярно проверять ДНК ВГВ матери и уровни печеночных аминотрансфераз.

    Текущие рекомендации Американской ассоциации по изучению заболеваний печени предлагают противовирусную терапию для снижения риска перинатальной передачи ВГВ у беременных с уровнем ДНК ВГВ более 200 000 МЕ/мл или более 10 6 копий/ мл. 23,24

    В мета-анализе 25 противовирусная терапия ламивудином, телбивудином или тенофовиром не показала явных тератогенных свойств или проблем с безопасностью для матери и плода 26 и значительно снизила частоту детская передача.Из этих 3 препаратов телбивудин ассоциировался с более высокой скоростью нормализации ферментов печени, подавлением ВГВ и сероконверсией е-антигена. 25 Ламивудин проверен временем у матерей с коинфекцией ВГВ и вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Тем не менее, тенофовир считается предпочтительным лечением во время беременности из-за опасений по поводу лекарственной устойчивости к телбивудину и ламивудину и высокого генетического барьера для устойчивости к тенофовиру. 26 У матерей с ВГВ и ВИЧ, получавших тенофовир, лечение было связано с более низкой минеральной плотностью костей у новорожденных, со склонностью к повреждению почек у матерей.Никаких проблем с безопасностью для матери или плода у беременных женщин, инфицированных только ВГВ, выявлено не было. 25

    Многие беременные женщины прекращают лечение во время зачатия из соображений безопасности для ребенка. В таких ситуациях необходим тщательный мониторинг для выявления вспышек инфекции ВГВ.

    Когда решение о лечении принято, лечение следует начинать на сроке от 28 до 30 недель беременности, когда органогенез завершен и остается достаточно времени для снижения уровня ДНК ВГВ.

    Грудное вскармливание не противопоказано, поскольку противовирусные препараты в минимальной степени выделяются с грудным молоком и маловероятно, что они могут вызвать токсичность. Однако недостаточно данных о долгосрочной безопасности для новорожденного, когда мать принимала эти препараты во время беременности и в период грудного вскармливания. 23,27

    Уровни аланинаминотрансферазы и ДНК ВГВ следует контролировать после родов из-за возможности обострения гепатита. В этой ситуации можно использовать любой из трех препаратов. 28 Матерям, получающим терапию по поводу цирроза печени или запущенных гистологических изменений, противовирусную терапию следует продолжать на протяжении всей беременности, чтобы предотвратить прогрессирование заболевания и декомпенсацию. 19,22,27

    Беременным носителям ВГВ медикаментозная терапия не требуется.

    Роды и грудное вскармливание

    Способ родоразрешения не оказывает существенного влияния на прерывание вертикальной передачи ВГВ. 29 Кесарево сечение не рекомендуется Центрами США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) 2 или Американским колледжем акушеров и гинекологов. 6 Грудное вскармливание рекомендуется, если младенец получил соответствующую иммунопрофилактику. 6

    Коинфекция с гепатитом D

    Коинфекция вирусом гепатита D (HDV) и HBV связана с тяжелым острым гепатитом 30,31 и увеличивает риск смерти в 10 раз. Всемирная организация здравоохранения рекомендует тестирование на HDV у беременных женщин, инфицированных HBV. 8

    Профилактика инфекции HDV требует профилактики HBV.Лечение HDV во время беременности является поддерживающим. Пегилированный интерферон эффективен вне беременности, но противопоказан во время беременности. 32 У пациентов с фульминантной печеночной недостаточностью и терминальной стадией заболевания печени трансплантация печени может спасти жизнь.

    Пункты выдачи на дом

    • Инфекция ВГВ во время беременности обычно протекает доброкачественно и не тяжело, но может быть связана с повышенным риском передачи вируса от матери ребенку и прогрессированием заболевания печени у беременной матери.

    • Профилактика вертикальной передачи ВГВ важна для снижения бремени хронической инфекции ВГВ. Универсальный скрининг матери на ранних сроках беременности и пассивно-активная иммунопрофилактика новорожденных обычно достаточны для предотвращения вертикальной передачи ВГВ, но для дальнейшего снижения риска матерям с высокой виремией необходима противовирусная терапия.

    • Противовирусная терапия также показана беременным женщинам с умеренным или тяжелым гепатитом или циррозом для предотвращения прогрессирования заболевания и печеночной недостаточности.

    • Телбивудин, тенофовир или ламивудин можно использовать во время беременности, но необходимы дополнительные данные о долгосрочной безопасности воздействия этих препаратов на плод.

    ГЕПАТИТ С

    Глобальная распространенность инфекции, вызванной вирусом гепатита С (ВГС), составляет от 2% до 3%, при этом от 130 до 170 миллионов человек инфицированы ВГС, большинство из которых хронически инфицированы. 33 Заболеваемость ВГС во время беременности составляет от 1% до 2,4%, но от 3% до 5% инфицированных матерей передают ВГС своему ребенку во время родов. 6,34 Женщины, коинфицированные ВИЧ и ВГС, имеют вдвое больший риск перинатальной передачи ВГС по сравнению с женщинами, инфицированными только ВГС. 6,34

    ВГС-инфекция обычно протекает бессимптомно и обнаруживается либо при скрининге пациентов из группы высокого риска, либо при оценке стойко повышенных уровней аминотрансфераз. Об острой инфекции ВГС во время беременности сообщалось лишь изредка, и у большинства инфицированных беременных женщин наблюдается хроническое заболевание, не влияющее на беременность или ребенка. 6,34

    Лечение

    CDC рекомендует всем взрослым (включая беременных женщин), родившихся между 1945 и 1965 годами, пройти однократное тестирование на ВГС без предварительного подтверждения риска ВГС (сильная рекомендация, среднее качество доказательств). 35 Наиболее важным фактором риска заражения ВГС является употребление инъекционных наркотиков в прошлом или в настоящее время. 33 Дополнительные факторы риска аналогичны таковым для небеременных пациентов.

    Из-за благоприятного влияния ВГС на течение беременности лечение не рекомендуется.Чтобы снизить риск передачи инфекции от матери к ребенку, целесообразно избегать амниоцентеза, инструментальной обработки кожи головы и длительного разрыва плодных оболочек. 6

    Вакцины или иммуноглобулина для профилактики не существует. ВГС-инфекция не должна влиять на способ родоразрешения и не является противопоказанием к грудному вскармливанию. 34,36,37

    ГЕПАТИТ Е

    Ежегодно во всем мире регистрируется 20 миллионов случаев инфицирования вирусом гепатита Е (ВГЕ). К этим числам относятся 3.3 миллиона случаев с симптомами и 56 600 смертей. 38 ВГЕ-инфекция наиболее распространена в развивающихся странах, и беременные женщины, путешествующие в эти районы, подвергаются высокому риску заражения этой инфекцией, развития фульминантного гепатита и смерти. 39 Спорадические случаи, не связанные с поездками, все чаще регистрируются в развитых странах и связаны с иммунодефицитом (из-за ВИЧ или трансплантации паренхиматозных органов). 38,40

    Пути передачи ВГЕ в основном фекально-оральный и вертикальный. 41

    Диагностика

    ВГЕ-инфекция может быть диагностирована либо путем обнаружения антител IgM с помощью иммуноферментного анализа, либо путем обнаружения РНК ВГЕ в крови с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией. 42

    Лечение и профилактика

    Следует рассмотреть возможность госпитализации беременных женщин. Рибавирин, пегилированный интерферон альфа или оба препарата эффективны, но противопоказаны при беременности из-за риска тератогенного действия. 41,42 Срочная трансплантация печени может быть успешным вариантом при острой печеночной недостаточности.

    Профилактика основывается прежде всего на хорошей санитарии, чистой питьевой воде и отказе от сырой свинины и оленины. Кипячение и хлорирование воды инактивируют ВГЕ. 39,40 Беременным женщинам следует рекомендовать избегать поездок в высокоэндемичные районы.

    Гепатит В и беременность | Навигатор здоровья NZ

    Гепатит B (pokenga ate) — это вирус, вызывающий воспаление печени.Если у вас есть гепатит В во время беременности, вы можете передать вирус своему ребенку. Существуют различные лекарства, которые могут снизить риск передачи инфекции и защитить вашего ребенка от гепатита В.

    Ключевые точки

    1. Большинство женщин, являющихся носителями вируса гепатита В, не подозревают об этом, так как часто симптомы отсутствуют или проявляются лишь в легкой форме. Подробнее о гепатите В и хроническом гепатите В.
    2. Вы можете передать гепатит В своему ребенку во время родов через контакт с кровью и биологическими жидкостями.Это может произойти при вагинальных родах или кесаревом сечении.
    3. Во время беременности в рамках дородового осмотра при первом посещении вашего основного акушера вам предложат сдать анализ крови на гепатит B.
    4. Гепатит B обычно не вызывает проблем ни у вас, ни у вашего будущего ребенка во время беременности. Однако, когда младенцы и маленькие дети заражаются, хотя они и не склонны к заболеванию, они подвержены гораздо более высокому риску остаться носителем гепатита В и развить постоянные проблемы с печенью в более позднем возрасте.
    5. Существуют различные лекарства, которые могут снизить риск передачи и защитить вашего ребенка от гепатита В.

    Как защитить ребенка от гепатита В?

    Во время беременности в рамках дородового анализа крови будет проверен ваш статус гепатита В. Если у вас положительный результат теста на гепатит В, вам предложат пройти тест, который проверит уровень вируса гепатита В в крови. Уровень гепатита В называется вирусной нагрузкой. Без лечения, чем выше ваша вирусная нагрузка, тем выше вероятность передачи вируса гепатита В вашему ребенку.

    • Если у вас высокая вирусная нагрузка, то риск передачи вируса гепатита В вашему ребенку составляет >90%.
    • Если у вас низкая вирусная нагрузка, то риск передачи вируса гепатита В вашему ребенку составляет 30–50%.

    Существуют различные лекарства, которые могут снизить риск передачи вируса до 0% и защитить вашего ребенка от гепатита В.

    • Всем детям, рожденным от матерей с гепатитом В, вскоре после родов вводят вакцину против гепатита В и иммуноглобулин против гепатита В.
    • Однако, если у вас высокая вирусная нагрузка, вам также будет предложено лечение противовирусным препаратом под названием тенофовир, чтобы уменьшить количество вируса в организме перед родами.
    Тенофовир
    Таблетка

    Тенофовир является противовирусным препаратом. Тенофовир останавливает размножение вируса гепатита В, тем самым не позволяя вирусу проникнуть через плаценту и заразить вашего ребенка. Эту таблетку принимают в течение последних 8-12 недель беременности (третий триместр) и продолжают принимать в течение 4-12 недель после рождения ребенка.Тенофовир безопасен для вас и вашего ребенка, и вы можете кормить грудью во время его приема. Узнайте больше о тенофовире.

    Вакцина против гепатита В и иммуноглобулин против гепатита В

    Вскоре после родов вашему ребенку сделают 2 инъекции: дозу вакцины против гепатита В и дозу иммуноглобулина против гепатита В.

    • Вашему ребенку также потребуется обычная вакцина против гепатита в возрасте 6 недель, 3 месяцев и 5 месяцев. Узнайте больше о вакцине против гепатита В.
    • В возрасте 9 месяцев вашему ребенку сделают анализ крови, чтобы проверить, защищен ли он от гепатита В или инфицирован ли он вирусом.Если ваш ребенок не защищен, могут быть введены еще 2 дозы вакцины против гепатита В.
    Каковы побочные эффекты вакцины и иммуноглобулина?

    Как и все лекарства, вакцина против гепатита В и иммуноглобулин против гепатита В могут вызывать побочные эффекты, хотя они возникают не у всех. Некоторые из возможных побочных эффектов включают легкую реакцию на инъекцию, такую ​​как сыпь или повышение температуры тела, и, редко, серьезную реакцию на инъекцию.

    Безопасно ли кормить грудью?

    Матери с гепатитом В могут безопасно кормить грудью.Крайне маловероятно, что гепатит В может передаваться через грудное молоко, если только ваши соски не потрескались и не начали кровоточить. Если это произойдет, обратитесь за советом к акушерке или врачу.

    Узнать больше

    Гепатит В – информация для беременных HealthED, Министерство здравоохранения, Новая Зеландия
    Гепатит В и беременные Фонд борьбы с гепатитами, Новая Зеландия

    Каталожные номера

    1. Лечение гепатита В при беременности RANZCOG, Новая Зеландия, 2016 г.
    2. Иммунизируйте своего ребенка Министерство здравоохранения Новой Зеландии, 2017 г.
    3. Гепатит B – информация для беременных HealthED, Министерство здравоохранения, Новая Зеландия

    Вирусный гепатит у беременных — ScienceDirect

    Глобальная распространенность вирусного гепатита очень высока и с годами, похоже, растет.Инфекция может сильно поражать беременных женщин, вызывая значительную материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность, при этом некоторые штаммы намного хуже, чем другие.

    Гепатиты A (HAV) и E (HEV), которые передаются в основном фекально-оральным путем, проявляются в виде острого гепатита во время беременности и являются причиной большинства местных эпидемических вспышек. Инфекция ВГА остается самоограничивающейся во время беременности, в то время как ВГЕ имеет более высокую распространенность и вызывает значительную заболеваемость. Он также связан с очень высоким уровнем материнской смертности (20 %) и требует особого внимания в эндемичных районах.Вакцины против HEV существуют, но ВОЗ еще не одобрила их для общего использования. Гепатит В является наиболее распространенной формой и является частью программы дородового скрининга. Наличие HBeAg связано с высокой вирусной нагрузкой и инфекционностью. Противовирусная терапия, предпочтительно тенофовир (TDF), рекомендуется матерям с вирусной нагрузкой ≥ 200 000 МЕ/мл 2 , при этом новорожденные получают как активную, так и пассивную иммунизацию. Гепатиты С и D обычно обнаруживаются в виде хронических инфекций у беременных и небеременных.Скрининг на гепатит С во время беременности и его последующее ведение до сих пор не решены, но введение противовирусных препаратов прямого действия (ПППД) изменит картину, если их безопасность будет установлена ​​во время беременности. HDV представляет собой неполный вирус, связанный с HBV, и сам по себе не может вызывать инфекцию. Контроль HBV имеет первостепенное значение для контроля HDV. HEV довольно распространен и считается гепатотропным.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.

    2022 © Все права защищены.