Иаж 7 в 39 недель: Таблица индексов амниотической жидкости — 44 ответов

Содержание

Print

%PDF-1.5 % 393 0 obj > stream application/postscript

  • Print
  • 2016-06-29T23:47:07+03:002016-06-29T23:47:07+03:002016-06-29T23:47:07+03:00Adobe Illustrator CS5
  • 256128JPEG/9j/4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4ADkFkb2JlAGTAAAAAAf/bAIQABgQEBAUEBgUFBgkGBQYJCwgGBggLDAoKCwoK DBAMDAwMDAwQDA4PEA8ODBMTFBQTExwbGxscHx8fHx8fHx8fHwEHBwcNDA0YEBAYGhURFRofHx8f Hx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8f/8AAEQgAgAEAAwER AAIRAQMRAf/EAaIAAAAHAQEBAQEAAAAAAAAAAAQFAwIGAQAHCAkKCwEAAgIDAQEBAQEAAAAAAAAA AQACAwQFBgcICQoLEAACAQMDAgQCBgcDBAIGAnMBAgMRBAAFIRIxQVEGE2EicYEUMpGhBxWxQiPB UtHhMxZi8CRygvElQzRTkqKyY3PCNUQnk6OzNhdUZHTD0uIIJoMJChgZhJRFRqS0VtNVKBry4/PE 1OT0ZXWFlaW1xdXl9WZ2hpamtsbW5vY3R1dnd4eXp7fh2+f3OEhYaHiImKi4yNjo+Ck5SVlpeYmZ qbnJ2en5KjpKWmp6ipqqusra6voRAAICAQIDBQUEBQYECAMDbQEAAhEDBCESMUEFURNhIgZxgZEy obHwFMHR4SNCFVJicvEzJDRDghaSUyWiY7LCB3PSNeJEgxdUkwgJChgZJjZFGidkdFU38qOzwygp 0+PzhJSktMTU5PRldYWVpbXF1eX1RlZmdoaWprbG1ub2R1dnd4eXp7fh2+f3OEhYaHiImKi4yNjo +DlJWWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq+v/aAAwDAQACEQMRAD8A9U4q7FXYq7FXYqlt15m8 t2lzJa3eq2dvcxECWCW4iR1LKGHJWYEVVgfliql/jDyl/wBXuw/6Sof+asVd/jDyl/1e7D/pKh/5 qxV3+MPKX/V7sP8ApKh/5qxV3+MPKX/V7sP+kqH/AJqxV3+MPKX/AFe7D/pKh/5qxV3+MPKX/V7s P+kqH/mrFXf4w8pf9Xuw/wCkqH/mrFXf4w8pf9Xuw/6Sof8AmrFXf4w8pf8AV7sP+kqH/mrFXf4w 8pf9Xuw/6Sof+asVd/jDyl/1e7D/AKSof+asVd/jDyl/1e7D/pKh/wCasVd/jDyl/wBXuw/6Sof+ asVd/jDyl/1e7D/pKh/5qxV3+MPKX/V7sP8ApKh/5qxV3+MPKX/V7sP+kqH/AJqxV3+MPKX/AFe7 D/pKh/5qxV3+MPKX/V7sP+kqH/mrFXf4w8pf9Xuw/wCkqH/mrFXf4w8pf9Xuw/6Sof8AmrFXf4w8 pf8AV7sP+kqH/mrFXf4w8pf9Xuw/6Sof+asVd/jDyl/1e7D/AKSof+asVRthq2lairtp95BeLGQJ Gt5ElCk9AeBNMVRWKuxV2KuxVIPPuszaL5P1TVILhrWa1h5xzR2xvH5cgAqQBk5M5PFaniCat8IO KvFb/wDNz80A7GCYG2axs5prqDSrmeO2u20/1GgZWjjZmub6PhHxLqI3BrUYpenahqfm7Wtas/K6 SLoK3GmJqWqX9u3qXgDMsUltbh29OFuZb97VyB0AO4ULfJ3kjyhbah5otE0e0eG31SNYjPEs70bT LKRi0koeRmZ3ZmZmJLEk7nFWTf4P8pf9WSw/6RYf+acVd/g/yl/1ZLD/AKRYf+acVd/g/wApf9WS w/6RYf8AmnFXf4P8pf8AVksP+kWH/mnFXf4P8pf9WSw/6RYf+acVd/g/yl/1ZLD/AKRYf+acVd/g /wApf9WSw/6RYf8AmnFXf4P8pf8AVksP+kWH/mnFXf4P8pf9WSw/6RYf+acVd/g/yl/1ZLD/AKRY f+acVd/g/wApf9WSw/6RYf8AmnFXf4P8pf8AVksP+kWH/mnFXf4P8pf9WSw/6RYf+acVd/g/yl/1 ZLD/AKRYf+acVd/g/wApf9WSw/6RYf8AmnFXf4P8pf8AVksP+kWH/mnFXf4P8pf9WSw/6RYf+acV d/g/yl/1ZLD/AKRYf+acVd/g/wApf9WSw/6RYf8AmnFXiv5sJ5VtvOtvDYaXDNBZ2Uwv4bK9gs1e 4aOZIbWSISw+iSZVlafg7jigXiORyEskRzIbYYZyFgE/Bi+nwaLaaPLcKvr6ouhGwSG6u4+UmqXT OjXVPXuLdFtI404N9t+ZY1cZHxod4+bP8tl/my+Rehfkr/go+WNL8va4unXvmhnu/TSdIri7mhWa SVGkb98AViIFBK9AB8VdhOM4y5G2ueKcfqBD1D/B/lL/AKslh/0iw/8ANOSa0Jo2mabp/m3VobC0 htImsNPdo4I1iUsZr0ciEAFaDFWRYq7FXYq7FXYq7FWI/wDlW/8Atwf9juKr9A1TTLXX/N0dzdww SHVYm4SSIjUOk2G9GIxVPP0/oX/Vytf+R0f/ADVirv0/oX/Vytf+R0f/ADVirv0/oX/Vytf+R0f/ ADVirv0/oX/Vytf+R0f/ADVirv0/oX/Vytf+R0f/ADVirv0/oX/Vytf+R0f/ADVirv0/oX/Vytf+ R0f/ADVirv0/oX/Vytf+R0f/ADVirv0/oX/Vytf+R0f/ADVirv0/oX/Vytf+R0f/ADVirv0/oX/V ytf+R0f/ADVirv0/oX/Vytf+R0f/ADVirv0/oX/Vytf+R0f/ADVirv0/oX/Vytf+R0f/ADVirv0/ oX/Vytf+R0f/ADVirv0/oX/Vytf+R0f/ADVirv0/oX/Vytf+R0f/ADVirv0/oX/Vytf+R0f/ADVi rzv84POmq29vp+m+WtVgtxfrcNfXMP72dUi9JVSN0kX0ufqmrD4tvhIO+YWu1JxQsddna9kaAanK Yk1Qv7feHjsVrqMUYjjmt1QdAIH7mpP993Oc3LJCRsiV+/8A4693jw5IREYmAA/on/i1K/k1a2s5 ZxPASi1A9Fx7f79OSxDHKQFH5/sa9RLNjxmXFHb+if8AimVfljDZab560i4nmAd5J/XvJ2UFj9Un ABY0AG+yigHYZn9mZDLL3AR5fJ0/b+AQ04PORmLJ5nY/iuQfQP6f0L/q5Wv/ACOj/wCas6B4tL9L vLS7836q9rPHOi6fp6lonVwD616aVUnFU/xV2KuxV2Kse/MLV7nR/Jmq6na3EtrcWsPOKa3tvrko YsoASAlVYtWnxHiv2jsDirxN/wA1vzhkt0lUugaCt08GjXM8cDx2ccls8bhf3o1G7Lw0/wB107Yp ehyweYtV/Me2jkmGjtP5cje+eA87kcrkGSKMsOMR5mnP4zQbUYhlVTbyd5Z8vW2pearaLToDFDqs ax+ogkb4tLsXYl35MxZ2LMSakkk7nFDJf0BoX/Vttf8AkTH/AM04q79AaF/1bbX/AJEx/wDNOKu/ QGhf9W21/wCRMf8AzTirv0BoX/Vttf8AkTH/AM04q79AaF/1bbX/AJEx/wDNOKu/QGhf9W21/wCR Mf8AzTirv0BoX/Vttf8AkTH/AM04q79AaF/1bbX/AJEx/wDNOKu/QGhf9W21/wCRMf8AzTirv0Bo X/Vttf8AkTH/AM04q79AaF/1bbX/AJEx/wDNOKu/QGhf9W21/wCRMf8AzTirv0BoX/Vttf8AkTH/ AM04q79AaF/1bbX/AJEx/wDNOKu/QGhf9W21/wCRMf8AzTirv0BoX/Vttf8AkTH/AM04q79AaF/1 bbX/AJEx/wDNOKu/QGhf9W21/wCRMf8AzTiryv8AOvT7C0v9BNrbRW/OK+5+kipWjW1K8QK9c1Pb H92P636HpPZj+/l/U/SHnWc69ugtb/45Vz/q/wARl+m/vA4mv/uZMt/L22t7jz1osVxEk0TST1jk UMppaTEbGozN7I/vT/V/U6n2l/xcf1x9xe8/oDQv+rba/wDImP8A5pzpHhUv0uztLTzfqqWsEcCN p+nsViRUBPrXorRQMVT/ABV2KuxV2KuxV2KsR/8AKt/9uD/sdxVD6Z5q8t6R5j82W+p6nbWc8mqR SJHNIqMU/RdknIAnpyQj6MqnmhE0S5mDs/UZo8WOEpR7wE1/5WJ5F/6v1l/yOT+uR/NY+9u/kbV/ 6lP5O/5WJ5F/6v1l/wAjk/rj+ax96/yNq/8AUp/J3/KxPIv/AFfrL/kcn9cfzWPvX+RtX/qU/k7/ AJWJ5F/6v1l/yOT+uP5rh4r/ACNq/wDUp/J3/KxPIv8A1frL/kcn9cfzWPvX+RtX/qU/k7/lYnkX /q/WX/I5P64/msfev8jav/Up/J3/ACsTyL/1frL/AJHJ/XH81j71/kbV/wCpT+Tv+VieRf8Aq/WX /I5P64/msfev8jav/Up/J3/KxPIv/V+sv+Ryf1x/NY+9f5G1f+pT+Tv+VieRf+r9Zf8AI5P64/ms fev8jav/AFKfyd/ysTyL/wBX6y/5HJ/XH81j71/kbV/6lP5O/wCVieRf+r9Zf8jk/rj+ax96/wAj av8A1Kfyd/ysTyL/ANX6y/5HJ/XH81j71/kbV/6lP5O/5WJ5F/6v1l/yOT+uP5rh4r/I2r/1Kfyd /wArE8i/9X6y/wCRyf1x/NY+9f5G1f8AqU/k7/lYnkX/AKv1l/yOT+uP5rh4r/I2r/1Kfyd/ysTy L/1frL/kcn9cfzWPvX+RtX/qU/k7/lYnkX/q/WX/ACOT+uP5rh4r/I2r/wBSn8nmX5xeZ/L2qXmi Pp2o292sEd4JjFIrcS7W/GtD34GnyzWdqZIzgBE3u7/2f7O1GLNIzhKI4eo8w8++vWf+/wBP+CGa Tw5dz13hS7ihNXuraXTZ445VZ2WiqCCTvluniRMEhxdbgySxSAiSWVeQda0mz866Rd3d5FBbQvOZ ZncKqhrWZBUnxZgMy+zDwZCZbCv1Ot7f0ebLgEYRlI8Q5DyL2/8A5WJ5F/6v1l/yOT+ub781j73j v5G1f+pT+Sl5f1rSdX81atc6XdxXluljp8bSwsHUOJrxipI70YZZDJGXI24uo0uXCQMkTEnvZNk3 HdirsVdiqRee9cvNC8n6trFk0C3djbtLB9aV5Ii4+yrLGUc8j8IoRvirx3Uv+cgPNy3d0thBZtZp Bayw3ZsLueJHl08zvHM0dyjh5LtfQiX06UbkWPHdSzOePzJq35j2sauNGNz5die9ljJkuUVrkNJF EGUJG/M8eZ5UHavRVG+XPIvk+bVvM8U+k29wttqcUULTJ6rhTpllI1XfkzFpJGdixJLEk7nKp4IS NkOXg7Q1GGPDjnKMe4FPv+Vd+Rf+rDZf8iU/pkfyuPubv5Z1f+qz+bv+Vd+Rf+rDZf8AIlP6Y/lc fcv8s6v/AFWfzd/yrvyL/wBWGy/5Ep/TH8rj7l/lnV/6rP5u/wCVd+Rf+rDZf8iU/pj+Vx9y/wAs 6v8A1Wfzd/yrvyL/ANWGy/5Ep/TH8rj7l/lnV/6rP5u/5V35F/6sNl/yJT+mP5Xh4L/LOr/1Wfzd /wAq78i/9WGy/wCRKf0x/K4+5f5Z1f8Aqs/m7/lXfkX/AKsNl/yJT+mP5Xh4L/LOr/1Wfzd/yrvy L/1YbL/kSn9MfyuPuX+WdX/qs/m7/lXfkX/qw2X/ACJT+mP5Xh4L/LOr/wBVn83f8q78i/8AVhsv +RKf0x/K4+5f5Z1f+qz+bzX80E/L/wAu63olvDbwQxMbxNZs7C1sp5ljazY28h9dX9KRZ2iMQI4t U8qqMH5bh4JHa+s/1SfzLzrybrtodZgbzFDFPpNzaSrLHHa6XFNaSvMyQyMWt41ndFdOXHiuxfgV 2L+Wx9wT/K+s/wBUn8y9T/K3RfI2o6LGurvpmo6xf3FxNaWUq6eLyK1DH0YnS0SFXcRJ6jn0xQsR 0GP5bh4IPbGs/wBUn8yzz/lXfkX/AKsNl/yJT+mH8rj7kfyzq/8AVZ/N3/Ku/Iv/AFYbL/kSn9Mf yuPuX+WdX/qs/m7/AJV35F/6sNl/yJT+mP5Xh4L/ACzq/wDVZ/N3/Ku/Iv8A1YbL/kSn9MfyuPuX +WdX/qs/m8y/OLyx5e0u80RNO063tFnjvDMIo1XkUa341oO3M0+eaztTHGEAYit3f+z/AGjqMuaQ nOUhw9T5h599Rs/98J/wIzSeJLveu8WXeUJq9rbRabPJHEquq1VgACN8t08iZgEuLrc+SOKREiCy ryDouk3nnXSLS7s4p7aZ5xLC6BlYLazOKg+DKDmX2YOPIRLcV+p1vb+szYsAlCUoniHI+Re3/wDK u/Iv/Vhsv+RKf0zfflcfc8d/LOr/ANVn81Ly/o2laR5p1a10y0is7drGwlaKFQilzNeKWoO9FAyy GOMeQpxdRqsuYg5JGRHeybJuO7FXYq7FXYq7FWI/+Vb/AO3B/wBjuKqejeZPLun+YvN0F/qlpaTn VYmEU88UT8f0VYivF2BpUHFU5/xr5N/6v2nf9JcH/NeKu/xr5N/6v2nf9JcH/NeKu/xr5N/6v2nf 9JcH/NeKvOPzb8w6zeXvl6byP5ktI3tppGvguoWkVvT1IGVrgNcRmQemkqBPTkHxGoUhTirF9D8x /mXH5a0ewfVbFNQs9Wtr3Vrm91u153dmssQe3WRbjUGQGjvMNl4UEYJJjCr2/wDxr5N/6v2nf9Jc H/NeKu/xr5N/6v2nf9JcH/NeKu/xr5N/6v2nf9JcH/NeKu/xr5N/6v2nf9JcH/NeKu/xr5N/6v2n f9JcH/NeKsF/NL8zLm1tLPT/ACff2NzdXwmN1eRXCSPbxRemP3YQSgO5l2ZhtQ7V3GJrNT4UL7/x 5Oy7M0J1OTh7hfOv0H7njqNqy8iLaAs7F5Ha5kZ3djVndmhLMzHcsTUnOaySjM3KUifcP+Ke7w48 mOIjCEBEf0j/AMQpXt7q1tayzm2t/gWv9+59unpLX78cePHKQFn5ftXPnzQgZcMdv6R/4kMl/Lj9 H6X570fUdTvI0bnOst7cusUahrSaiLyPFFJptXfvU5sey8t5aG0eH9XPvdJ7QafhwCRPFMyG/wAD sO4fg298/wAa+Tf+r9p3/SXB/wA15v3jXf418m/9X7Tv+kuD/mvFXf418m/9X7Tv+kuD/mvFXf41 8m/9X7Tv+kuD/mvFXmH5ya5oup3+hDTdQtr0xRXvqi2mjl48mtqcuBalaHNT2x/dj+t+h6T2Y/v5 f1P0h5/nOvboLW/+OVc/6v8AEZfpv7wOJr/7mTKvIV/Y2HnfRrm+uIrW2SScNNO6xoCbSYCrMQNz mb2R/en+r+p1PtL/AIuP64+4vcv8a+Tf+r9p3/SXB/zXnSPCoXRNV0vUvNurTadeQXsSWGno8lvI kqhvWvTxJQkVocVZHirsVdirsVSLz3rd5oXk/VtYsmgW8srdpbf60jyQlx9lWSNkc8j8Iow3xV4t ffn159Z3ltILOGzCM8kh06+n+r8LVJ7YyMsqh21CdjAnGhT3O+KWeSx+YdW/Me1QuNGFz5cje9eI l7pA1yDJDHyULE/M8efxUA2AYgqqn/kXTLHTL7zVZWMQgtotWj4ICTu2l2LMzMxLMzMSzMxqSanf FDIJtY0mC/j0+a9t4r+VDLFaPKizNGoJLrGTyKjg29OxxVT/AE/oXq2cX6RtfV1BBJYR+tHynRhU NCOVZAR3WuKsT/NT8wdQ8qWtna6XYm61LUxMYZ2KelAkHAO7KzoXasq8VqB3J2ocbU6gYo2XO0Gi lqJ8MenPl+kh5bc63rl3PJc3h2G5upWLyzPcRgknwVJlRR4KqhR2GaGerySN+IB/pv1PY4uzcEIg eCT5nh/4pD3Gr38MfMw31SyotbgAFnYIoJEzEAsw7Yxz5Cf7z7/1JyaTBEX4H+55nYfxd7OvyQjv /wDHkj3t3LO76XcsITJI0MZWe2A4KxNTRj8R3Pt0zZdnak5CRvQ7+boe3NDHDGMgAJSPTkPx3n7O T3vNq867FUJq2r6Zo+nT6lqlzHZ2FsvOe4lPFVBIA+ZJIAA3J2G+KpLa/mV5Du472S31y1kXTrdL y9AfeOCRQyuVIqftAEDcEgHcgYqwD84tT0/VV8r6jp1wl1Y3Vvey29xEeSOjNbUIOantj+7H9b9D 0nsx/fy/qfpDzvOde3QWt/8AHKuf9X+Iy/Tf3gcTX/3MmZflr/yn+if8ZLj/AKg58zeyP70/1f1O p9pf8XH9cfcX0HnSPCuxVgvmL84/KWhaxquk3PqSXmjR2sl4qy2cIreSxRRIv1m4tyaC4V3kp6aL 9pwdsVTJPzD0VvNmm+V2hnXUNWsjqFnKDBJCYwpZgWildtgPthfTJ2DE4qwz89f97vL/APxivv8A iVtmp7Y/ux/W/Q9J7Mf38v6n6Q8yznXt0Frf/HKuf9X+Iy/Tf3gcTX/3MmZflr/yn+if8ZLj/qDn zN7I/vT/AFf1Op9pf8XH9cfcX0HnSPCpNaf8plqn/bO0/wD5P3uKpzirsVdirsVdirsVYj/5Vv8A 7cH/AGO4qv0HVNMtdf8AN0dzdwwSHVYmCSyIjUOk2O9GI8MVYt+ZHlbynrmrr5gvvNcGiWMFk9lq E1pJS8mt2S4QwiR55LYITdVp9UaQnYPvQIFqwXT9X/Lq0vvKdy3nqOX/AApDb2sFwNI1GK6mtYEC tbuySC29NmrT/Ry6rxHJmBZsn8nl/mn5MPEj3pj+Zfn3yn5s1PR/8P33136lBefWf3M0Ph2XtuH9 8kda+m3TNh35hnCEeIEbvUey8gcs6/m/pYpnNPbITVf95U/5iLb/AKiI8tw/V8Jf7kuNq/oH9aH+ 7izv8o7y0tfPLSXU8cEZ0y6UPKyoCTcWppViN9s2vY31S+Dz3tR9EPef0Paf0/oX/Vytf+R0f/NW b54536f0L/q5Wv8AyOj/AOasVYN+cnmXyFJ5Iu9N1fVUP1toXt7a0EN3PJLbTpcJ+4cmNo+cQD+p RKbE7jLMWKUzURZQSBuXzvo/nFdBW5/QL6jYyz2v1KKc3VtJLHE8dJiHNorc3lVJQwIKlaDrmy/k fJ3x+1p/MRT+188R63pugaBHYfVY/L1nPEkwdW9VZHhC/AkcYUqI9zUlup3znvaLRyw442RvL9D1 HsrkEs8q/mfpCJzknukFrf8Axyrn/V/iMv0394HE1/8AcyZb+Xtzb2/nrRZbiVIYlknrJIwVRW0m A3NBmb2R/en+r+p1PtL/AIuP64+4vef0/oX/AFcrX/kdH/zVnSPCu/T+hf8AVytf+R0f/NWKvGvz f8zflDpOoXt0IRq/m6/h9OWO0v7qCNEkjSItcNbzIqc4olVlQc3QBT8Jrl2DAchqwPexlKg8f0z8 y9T0vVbbVLGOziu7JZEsgWuJIoFlHFxDDLPJElV+GoWvHbpm0HZ2H+f9zR40u5Ph+ZfmPzpqkCaz NBKLGCYwCCMJT1XiDVoTX7AznfaTTQx4o8MuK5foeo9lJmWeVj+D9IR2ce94gtb/AOOVc/6v8Rl+ m/vA4mv/ALmTLfy9ube389aLLcSpDEsk9ZJGCqK2kwG5oMzeyP70/wBX9TqfaX/Fx/Xh4F7z+n9C /wCrla/8jo/+as6R4VL9LvLS7836q9rPHOi6fp6lonVwD616aVUnFU/xV2KuxV2KuxV4Z+Yn5r+f 9B8667pemCN9Ns4rdo5zZS3MdoskcBLzlCjF3klKoOXGh8VxSyO3PmnWvPenNIy6HPeeWYJtQZFZ rmMyTq00Mccq8YXEhK8n50A+zU1VVPPJ3lnQLfUvNVulhC8cWrRhWmX15Dy0uxdi0kvN2ZnYsSxJ JNcUPnf835b698+araPMkdjp85hsrSKJI441Cg1onHk55GrNU9um2bvs7T+njHP3OJny0aYX+jpP 9/f8L/bm0qf877Hh5x3J15Stmh2OSr8+UDdqUo6ZyHtaJcGOze5ew9jyDln/AFf0suzh4vkJqv8A vKn/ADEW3/URHluH6vhL/clxtX9A/rQ/3cWd/lHZ2l155aO6gjnjGmXTBJVVwCLi1FaMDvvm17G+ qXwee9qPoh7z+h7T+gNC/wCrba/8iY/+ac3zxzv0BoX/AFbbX/kTH/zTir5K/NDTbP8A5WHr4CFV S6KIqu6hVCrRVAIAArsBnQdnYonFfX3kOFqJkSpi/wCjbTwf/kZJ/wA1Zn+EO8/6Y/raPEP4ATby tbRQ6yfTqOVvJWrM3R4/5ic5L2tjWKHP6j1J6eb13sfInPP+p+kMuzhX0FBa3/xyrn/V/iMv0394 HE1/9zJlv5e21vceetFiuIkmiaSescihlNLSYjY1GZvZH96f6v6nU+0v+Lj+uPuL3n9AaF/1bbX/ AJEx/wDNOdI8K79AaF/1bbX/AJEx/wDNOKvl384re3t/zM1yG3iSGJWtuMcahVFbOAmgFB1zouy/ 7r4uBqfqYdmxcdMPLn/HZH/MNL/xOLOQ9r/7vH/WP3PX+x39/P8AqfpDKs4N9DQWt/8AHKuf9X+I y/Tf3gcTX/3MmW/l7bW9x560WK4iSaJpJ6xyKGU0tJiNjUZm9kf3p/q/qdT7S/4uP64+4vef0BoX /Vttf+RMf/NOdI8Kl+l2dpaeb9VS1gjgRtP09isSKgJ9a9FaKBiqf4q7FXYq7FXYq7FWI/8AlW/+ 3B/2O4qo6R5m8t6Z5j83W+parZ2VwdUhcQ3NxFE5U6VYgNxdlNNjvir5z/MW8tLzz5rt1Zzx3NtL dM0U8LK6MOKiqspIOdJ2Z/cj3l1+p+tjuZ7Qmflv/jpt/wAYH/4mmcd7YfRj95/Q9j7G/wB7k/qj 72T5wr6Cg9V/3lT/AJiLb/qIjy3D9Xwl/uS42r+gf1of7uLN/wAq9W0rS/OxuNTvILGBtNuY1luZ UhQuZ7YhQzlRWik0zadjfVL4PPe1H0Q95/Q9h/x35I/6mHTP+ky3/wCa837xzv8AHfkj/qYdM/6T Lf8A5rxV8t/mLeWl558126s547m2lumaKeFldGHFRVWUkHOk7M/uR7y6/U/Wx3M9oTDy5/x2R/zD S/8AE4s5D2v/ALvH/WP3PX+x39/P+p+kMqzg30NBa3/xyrn/AFf4jL9N/eBxNf8A3MmVeRNQsNP8 7aNdX9zFaWqSTh553WKMFrSYCrOQNzmb2R/en+r+p1PtL/i4/rj7i9v/AMd+SP8AqYdM/wCky3/5 rzpHhXf478kf9TDpn/SZb/8ANeKvmf8ANu/sb/8AMjW7uwuYru1ka29O4gdZI242cKmjoSDQimdF 2X/dfFwNT9TEc2Ljph5c/wCOyP8AmGl/4nFnIe1/93j/AKx+56/2O/v5/wBT9IZVnBvoaC1v/jlX P+r/ABGX6b+8Dia/+5kyryJqFhp/nbRrq/uYrS1SScPPO6xRgtaTAVZyBuczeyP70/1f1Op9pf8A Fx/Xh4F7f/jvyR/1MOmf9Jlv/wA150jwqH0LV9J1TzZq02mXsF9Clhp6PJbSpMob1r08SyFgDQ9M VZJirsVdirsVdirFfzL1/WNC8sG90oenK11bQXN96LXQs7aaZUmuvq6fFL6aE/CPn0FMVYLqukfn H5jbSNY0U2Wi3Op+XbWHVrueSaG4illZZ7iKBPRm9GQMeIZg3EVpRqEKsfj/ACA83ID/AKFocjux eSWW7uZZHdjVneSSyZ3ZjuWYknFUuk/5×0/MP1pWifRYo3YssS3VyAoPbazGbPTdoeFDh5b+Lj5M HEbtr/oXT8yf9/6N/wBJd1/2R5f/ACuP5v2/sa/yvmitN/IL8yLK7M5k0aQGNk4/XLodSpr/ALxn +XNN2wfzkYj6eG/P9TuuxtZ+SnKVcXEK7v1pp/ypz8x/5dH/AOk26/7Is0P8jH+d9n7Xof8ARSP9 T/2X/HVC+/JP8yri39NDoyOJI5FZry6YVjkV9wLNf5fHLMfZHCbMu/p3imnP7S8caEKNg8+4g93k pL+Qvnp/jvI9FvJz9qWa7uGA9kU2RCL7D6anfNngwQxCoh5/V6zJnlxTN/oWN+RPnAXKQ/ovQiro 7mYXEvBShUBW/wBC5cm51FB2PtW5xlX/AJUJ5u/5YNA/6SJv+yHFUsk/5×0/MP1pWifRYo3YssS3 VyAoPbazGbPTdoeFDh5b+Lj5MHEbtr/oXT8yf9/6N/0l3X/ZHl/8rj+b9v7Gv8r5ojTfyA/MizvR cmTRnHpvHx+t3Q+0ytWv1M/yZp+2JfnIxj9PCff+p3PY2r/JZJTri4hXd+tNv+VOfmP/AC6P/wBJ t1/2RZoP5GP877P2vRf6KR/qf+y/46oX/wCSf5kXVnLbr+hkMi0DG9uiB9h2IZZi7J4ZA8X2ftad R7SDJAx4Kv8ApfsUl/Ibz5IfUvk0W8n/AJ5bq4Kr7RobJgg/E9yc2WDTwxCoh0Os1uTUS4pn4dAs b8ifOAuUh/RehFXR3MwuJeClCoCt/oXLk3OooOx9q3uIq/8AKhPN3/LBoH/SRN/2Q4ql0/8Azjr+ YTXM0kDaJBFIwZYkurkBaIqnpZgbla5sdLr/AAocNX8XHy4OI3az/oXT8yf9/wCjf9Jd1/2R5k/y uP5v2/sa/wAr5ojTfyA/MizvRc+pozj03j4/W7ofaZWrX6mf5M0/bEvzkYx+nhPv/U7nsbV/kskp 1xcQru/Wm3/KnPzH/l0f/pNuv+yLNB/Ix/nfZ+16L/RSP9T/ANl/x1Qv/wAk/wAyLqzlt1/QyGRa Bje3RA+j6kMsxdk8MgeL7P2tOo9pBkgY8FX/AEv2KS/kN58kPqXyaLeT/wA8t1cFV9o0NkwQfie5 ObLBp4YhUQ6HWa3JqJcUz8OgRNl/zj9r811HHqEejWVmT++uLUvczKB2SOS2t0qelWbbrRumXuI9 h8p+TPLnlTTRYaHZpaxtRp5QAZZnH7cr0q7b/IdBQbYqnWKuxV2KuxV2KuxV2KuxVjv5iXOu2vkn V7jQGuE1qOAnTzaQJdTGbkOCrDIrqwY7MSpoKntirCfNXnz8ydF0vTLy2sFkintNGSdJ9PnuLtr3 UJJlugscVxarzgSFP3NB8Tj4gNsVSuX8xPz1ZNShttB06S/0xLIzQpbXUpMl5ZG7aMKtwv8Acsvp N8XVlpirWr/mH+f1paX89t5UgnkiK/U4FsrqQn94yEOVuvj2AIZF28KbhS9txQ7FXYq7FUj88XN9 beUtTnsEv5bxISYItKETXrPUALD6yTRgnoWKGgqRuBirzu685fmxpPlfTrn6qLmWLTLBr6a702d7 mbULm/SzkhSKKe0HJI35heIL7fZrsqhh+Yv55Tu9pD5aso7y3t7Ke5LRTTFTfIvFTClwrK0bQXDO C54howehLqq+r+f/AM77WPUZLTyvFcLHYWsunhbO4c/XHSxa4WUC5VnRWubhQqLyBT9ri+KvVdDu b660XT7rUIfq1/PbQy3dvQr6czxhpEoxJHFiRviqNxV2KuxVI/PMmpxeUdVk0trpdRW3Y2hsUSS4 9T9ngrpKKV+1RS3Gvh5qYq84k85fnFpHlLTLm609Hu49MsXv2ubKS5uJb66v1tGjVLe4tUDiFxL6 dK12JXsqoj8xvzynd7SHy1ZRXlvBZT3JMU0xU3yLxUwpcKyNG0FwzgueIaMHoS6qvq/n/wDO+1j1 GS08rxXCx2FrLp4WzuHP1x0sWuFlAuVZ0Vrm4UKi8gU/a4vir1XQ7m+utF0+61CH6tfz20Mt3b0K +nM8YaRKMSRxYkb4qjcVdirsVdirsVdirsVdiqh2DUbLTrR7y9lEFtGVDyNWgLsEUbVNWZgBiqVf 458rf8tv/JKb/mjFXf458rf8tv8AySm/5oxV3+OfK3/Lb/ySm/5oxV3+OfK3/Lb/AMkpv+aMVd/j nyt/y2/8kpv+aMVd/jnyt/y2/wDJKb/mjFXf458rf8tv/JKb/mjFXf458rf8tv8AySm/5oxV3+Of K3/Lb/ySm/5oxV3+OfK3/Lb/AMkpv+aMVd/jnyt/y2/8kpv+aMVd/jnyt/y2/wDJKb/mjFXf458r f8tv/JKb/mjFXf458rf8tv8AySm/5oxV3+OfK3/Lb/ySm/5oxV3+OfK3/Lb/AMkpv+aMVd/jnyt/ y2/8kpv+aMVd/jnyt/y2/wDJKb/mjFXf458rf8tv/JKb/mjFXf458rf8tv8AySm/5oxV3+OfK3/L b/ySm/5oxV3+OfK3/Lb/AMkpv+aMVd/jnyt/y2/8kpv+aMVd/jnyt/y2/wDJKb/mjFU4s7u2vLSC 8tZBLbXMazQSr0aN1DKw9iDXFVXFXYq7FXYq7FXYqk3m3/jlQf8AbR0z/uo2+KvKfLGufnhdx+YF 1WS8tJLbS7i406WbTU4C8ieNo0RY4Oc3NQ68V5Eg/DvTMnPHEIx4Dv1YQMrNrh+Zf51WBha48pTX 0TxpdXii1uC8TXFwkxtYmgX4hb2dwsfIxs3qq9eXErmMzVvMH5o/m1YD1rfy5Ei3U1pHpljLZ3kt zK11p1xftb/u5FBkhe3EEjgcVJLEACmKofUPzX/OaPW7y1s/JskllFfXUFs8mnXwZ7aMN6MhkWRo q/CDyBo9aKAcVXQ/m5+bjWmnwHynGdautPuL+azMU8cqi2uZ7c/6M0hnUS87Vk50P951FCFXS/mn +dCwXDJ5OZpks1lWM2F98E5EJbcMRMoaSSP04zzPD1PsmmKW9d/MP865dOmi03yxNBePp1lOrQWk 3qw3M6WTzcHuBJbvxkuJ4fRK809Mu3w4oRF/+Y/5w6Z5f8urB5Qn1bVrjTzJrUzQSjhcxycd1jWJ QzxQyNxAFWZAoA2KqCi/M78+3s2uj5PgA5XS/Vvqd/60foJEyhgzKJKmb4Sm0nBuO+wVTDy5+cPn C782aHo+saIbG0uj9U1e6ayvYxHfypPNBEjvVI+cK27lHqw9Xc/CcVew4q8W0PzV+cEWk6vc3tpq N/eRaY/1C2ksI4T+kZHjjg48YYeSqXZn6gKKnMXTyymUuMUOjsNZDTiEPCJMiPV5Hby97tK/MH88 TGthdeVaXdpazC51C5tpuM1zaxTEgC3f0z9YaJOBiJSrUFaimU4CFs/ze/N25bU44vLUNwbCSO2m nt7K+kW2mDQerzjV2a4+GZ/3cRDpxq22KpjH+ZP5xtFPJP5T+rJwgKsLO8na3LyQJM7RxyB7nisr kJFxb4a1oDiqAv8A82/ztimCWvkCV4jbRSNM1vcnhM9issicFNWEd0JF2NWXio+Jq4oUNQ/N/wDO Sxl0+Cfy7aC51EgWduLLUTJMyWZupY0jJWRW5ARlmWiHdthXFKeat5//ADrgudXax8nRzWFhdmG0 crK0txbG7uYEuFjEik0SCNmVatRg9ODCihLrL80vzqntpnufKItZo0vnhjNhqMhlkghRoLbagQlm b99yKS/ZSjVxVR1D8z/zzktLmGDyXNazNaTst1FbTSPFcUmESRK/NJGUop5FSjeFHFFKPvfPX506 J5O8vkeWpdc8x3H6Sj1nlCx9F7a49G1b/Rlij4yBwwIHxICy164oQ0H5nfnndXF4YvJ8dvBE140E E9pf+rxt4JZoIzISkTtMYljDp8JZxt2Kq/Tvzn88yeZdI0e90Ex273cdrrN8bG+gVEu7p4LKXjIT 9W9VQh5TFj8XXwVe1Yqk3kr/AJQ3Qf8AtnWn/JhMVTnFXYq7FXYq7FXYqg9W0u31SxaznaREZ4pR JE3B1eGRZY2Vh0IdAcVS7/Cf/a51T/pJ/wCbcVd/hP8A7XOqf9JP/NuKu/wn/wBrnVP+kn/m3FXf 4T/7XOqf9JP/ADbirv8ACf8A2udU/wCkn/m3FXf4T/7XOqf9JP8Azbirv8J/9rnVP+kn/m3FXf4T /wC1zqn/AEk/824q7/Cf/a51T/pJ/wCbcVd/hP8A7XOqf9JP/NuKu/wn/wBrnVP+kn/m3FXf4T/7 XOqf9JP/ADbirv8ACf8A2udU/wCkn/m3FXf4T/7XOqf9JP8Azbirv8J/9rnVP+kn/m3FXf4T/wC1 zqn/AEk/824q7/Cf/a51T/pJ/wCbcVd/hP8A7XOqf9JP/NuKu/wn/wBrnVP+kn/m3FXf4T/7XOqf 9JP/ADbirv8ACf8A2udU/wCkn/m3FXf4T/7XOqf9JP8Azbirv8J/9rnVP+kn/m3FXf4T/wC1zqn/ AEk/824qmum2Fvp2nWun23L6vZwx28PI8m4RKEWp7mgxVEYq7FXYq//Z
  • xmp. iid:26C6379A3A3EE611AD9EA91A8EF1E400xmp.did:26C6379A3A3EE611AD9EA91A8EF1E400uuid:5D20892493BFDB11914A8590D31508C8defaultxmp.iid:25C6379A3A3EE611AD9EA91A8EF1E400xmp.did:25C6379A3A3EE611AD9EA91A8EF1E400uuid:5D20892493BFDB11914A8590D31508C8default
  • savedxmp.iid:25C6379A3A3EE611AD9EA91A8EF1E4002016-06-29T23:46:49+03:00Adobe Illustrator CS5/
  • savedxmp.iid:26C6379A3A3EE611AD9EA91A8EF1E4002016-06-29T23:47:07+03:00Adobe Illustrator CS5/
  • convertedfrom application/postscript to application/vnd.adobe.illustrator
  • PrintFalseFalse1210.001652296.999959Millimeters
  • Cyan
  • Magenta
  • Yellow
  • Black
  • Группа образцов по умолчанию0
  • WhiteCMYKPROCESS0.0000000.0000000.0000000.000000
  • BlackCMYKPROCESS0. 0000000.0000000.000000100.000000
  • CMYK RedCMYKPROCESS0.000000100.000000100.0000000.000000
  • CMYK YellowCMYKPROCESS0.0000000.000000100.0000000.000000
  • CMYK GreenCMYKPROCESS100.0000000.000000100.0000000.000000
  • CMYK CyanCMYKPROCESS100.0000000.0000000.0000000.000000
  • CMYK BlueCMYKPROCESS100.000000100.0000000.0000000.000000
  • CMYK MagentaCMYKPROCESS0.000000100.0000000.0000000.000000
  • C=15 M=100 Y=90 K=10CMYKPROCESS14.999998100.00000090.00000410.000002
  • C=0 M=90 Y=85 K=0CMYKPROCESS0.00000090.00000484.9999960.000000
  • C=0 M=50 Y=100 K=0CMYKPROCESS0. 00000050.000000100.0000000.000000
  • C=0 M=80 Y=95 K=0CMYKPROCESS0.00000080.00000194.9999990.000000
  • C=0 M=35 Y=85 K=0CMYKPROCESS0.00000035.00000284.9999960.000000
  • C=5 M=0 Y=90 K=0CMYKPROCESS5.0000010.00000090.0000040.000000
  • C=20 M=0 Y=100 K=0CMYKPROCESS19.9999990.000000100.0000000.000000
  • C=50 M=0 Y=100 K=0CMYKPROCESS50.0000000.000000100.0000000.000000
  • C=75 M=0 Y=100 K=0CMYKPROCESS75.0000000.000000100.0000000.000000
  • C=85 M=10 Y=100 K=10CMYKPROCESS84.99999610.000002100.00000010.000002
  • C=90 M=30 Y=95 K=30CMYKPROCESS90.00000430.00000194.99999930. 000001
  • C=75 M=0 Y=75 K=0CMYKPROCESS75.0000000.00000075.0000000.000000
  • C=80 M=10 Y=45 K=0CMYKPROCESS80.00000110.00000244.9999990.000000
  • C=70 M=15 Y=0 K=0CMYKPROCESS69.99999914.9999980.0000000.000000
  • C=85 M=50 Y=0 K=0CMYKPROCESS84.99999650.0000000.0000000.000000
  • C=100 M=95 Y=5 K=0CMYKPROCESS100.00000094.9999995.0000010.000000
  • C=100 M=100 Y=25 K=25CMYKPROCESS100.000000100.00000025.00000025.000000
  • C=75 M=100 Y=0 K=0CMYKPROCESS75.000000100.0000000.0000000.000000
  • C=50 M=100 Y=0 K=0CMYKPROCESS50.000000100.0000000.0000000.000000
  • C=35 M=100 Y=35 K=10CMYKPROCESS35. 000002100.00000035.00000210.000002
  • C=10 M=100 Y=50 K=0CMYKPROCESS10.000002100.00000050.0000000.000000
  • C=0 M=95 Y=20 K=0CMYKPROCESS0.00000094.99999919.9999990.000000
  • C=25 M=25 Y=40 K=0CMYKPROCESS25.00000025.00000039.9999980.000000
  • C=40 M=45 Y=50 K=5CMYKPROCESS39.99999844.99999950.0000005.000001
  • C=50 M=50 Y=60 K=25CMYKPROCESS50.00000050.00000060.00000225.000000
  • C=55 M=60 Y=65 K=40CMYKPROCESS55.00000160.00000264.99999839.999998
  • C=25 M=40 Y=65 K=0CMYKPROCESS25.00000039.99999864.9999980.000000
  • C=30 M=50 Y=75 K=10CMYKPROCESS30.00000150.00000075. 00000010.000002
  • C=35 M=60 Y=80 K=25CMYKPROCESS35.00000260.00000280.00000125.000000
  • C=40 M=65 Y=90 K=35CMYKPROCESS39.99999864.99999890.00000435.000002
  • C=40 M=70 Y=100 K=50CMYKPROCESS39.99999869.999999100.00000050.000000
  • C=50 M=70 Y=80 K=70CMYKPROCESS50.00000069.99999980.00000169.999999
  • Grays1
  • C=0 M=0 Y=0 K=100CMYKPROCESS0.0000000.0000000.000000100.000000
  • C=0 M=0 Y=0 K=90CMYKPROCESS0.0000000.0000000.00000089.999402
  • C=0 M=0 Y=0 K=80CMYKPROCESS0.0000000.0000000.00000079.998797
  • C=0 M=0 Y=0 K=70CMYKPROCESS0. 0000000.0000000.00000069.999701
  • C=0 M=0 Y=0 K=60CMYKPROCESS0.0000000.0000000.00000059.999102
  • C=0 M=0 Y=0 K=50CMYKPROCESS0.0000000.0000000.00000050.000000
  • C=0 M=0 Y=0 K=40CMYKPROCESS0.0000000.0000000.00000039.999402
  • C=0 M=0 Y=0 K=30CMYKPROCESS0.0000000.0000000.00000029.998803
  • C=0 M=0 Y=0 K=20CMYKPROCESS0.0000000.0000000.00000019.999701
  • C=0 M=0 Y=0 K=10CMYKPROCESS0.0000000.0000000.0000009.999102
  • C=0 M=0 Y=0 K=5CMYKPROCESS0.0000000.0000000.0000004.998803
  • Brights1
  • C=0 M=100 Y=100 K=0CMYKPROCESS0. gzGyEB’D)`4˵_A.’:q_S)G$W 6h)੖v59` @U

    Как изменить тенденцию к маловодию в третьем триместре?

    Умеренное маловодие при беременности встречается достаточно редко, статистически не больше 5% беременных к концу беременности имеют этот диагноз. Маловодие у беременных — это недостаточное количество околоплодных вод.

    Околоплодные воды являются тем водным миром, который окружает малыша на протяжении всей беременности. Впервые околоплодные воды появляются уже на третьей неделе беременности, и сначала их количество по отношению к размерам самого плода очень велико, фактически, ребёнок имеет полную свободу. С увеличением срока беременности количество околоплодных вод нарастает медленнее, чем растёт ребёнок, и его свобода всё более ограничивается. К 37−38 неделе беременности в норме количество околоплодных вод достигает полутора литров, а к моменту родов их становится несколько меньше.

    Недооценивать важность околоплодных вод для развития ребёнка нельзя. Они не только служат ему защитой, питанием и окружающей средой. В околоплодных водах содержатся нужные плоду витамины, микроэлементы и белок. Постоянно обновляясь в результате как жизнедеятельности самого ребёнка, который заглатывает их и мочится в них, так и вследствие постоянной продукции и резорбции их плодными оболочками, околоплодные воды создают комфортную стерильную среду, в которой малыш находится в полной безопасности. В родах околоплодный пузырь служит клином, необходимым для мягкого и быстрого раскрытия шейки матки.

    Состав околоплодных вод остается относительно постоянным, и полное обновление водной среды происходит каждые три часа. При нарушении процессов продукции и резорбции околоплодных вод их количество может как превысить норму, так и быть меньше нормы. Так уж повелось, что эти состояния в акушерстве так и называют, многоводие, маловодие.

    Важно сказать, что само по себе маловодие не является какой-то болезнью, он всего лишь симптом, и последствия маловодия это, в первую очередь, последствия вызвавшей его причины. Умеренное маловодие в конце беременности может носить физиологический характер и не представлять никакой опасности, в то же время, начавшееся рано, и в дальнейшем выраженное маловодие в середине беременности может закончиться печально.

    Причины маловодия при беременности

    Маловодие во время беременности может возникать по множеству причин и на разных сроках. Тенденция к маловодию, появившаяся с самых первых месяцев беременности, может свидетельствовать о наличии тяжелой врожденной патологии почек у ребёнка. Такое маловодие, причины которого кроются в патологии самого плода, к сожалению, прогностически неблагоприятно. Очень часто подобную беременность приходится прервать (ребёнок не может жить без почек).

    Другая известная причина маловодия это повышенное артериальное давление у матери. Обычно оно развивается в конце беременности, и механизм его возникновения обусловлен нарушением функции плаценты вследствие нарушенного кровотока из-за маминого высокого давления.

    Незначительное маловодие норма при переношенной беременности, и это связано со старением плаценты.

    Довольно часто встречается относительное маловодие у одного из плодов в двойне, что связано с синдромом шунтирования (сброса) крови в плаценте от одного плода другому. Как правило, нарушения в большинстве случаев незначительны и не угрожают ребёнку.

    Причиной маловодия у беременных может стать так же наличие хронической давней половой инфекции, недолеченной и текущей скрыто.

    В некоторых случаях причины маловодия у беременных остаются неизвестными, возможно, есть нарушение функции продуцирующего околоплодные воды эпителия плодного пузыря. От чего бывает маловодие не всегда удаётся установить, но поиск причин всегда должен быть очень тщательным, потому что многоводие это только симптом, и собственно его причина может оказаться опасной для ребёнка и матери.

    Чем опасно маловодие при беременности? Опасно ли многоводие? Однозначно ответить на этот вопрос нельзя, так как всё зависит от срока беременности, выраженности патологии и вызвавшей её причины.

    Например, маловодие на ранних сроках может быть свидетельством тяжелой патологии развития плода, и конечно, такая беременность будет прервана. Однако это не всегда так, и в некоторых случаях причина в другом, плод здоров, умеренное многоводие в дальнейшем компенсируется при правильном лечении и рождается здоровый ребёнок.

    Что значит маловодие для ребенка в середине беременности?

    В 17−27 недель плоду нужно достаточно места в матке для правильного развития, однако маловодие во втором триместре означает, что этого места мало. Если у матери выраженное маловодие, плода со всех сторон буквально стискивают стенки матки, и это может стать причиной тяжелых отклонений в его развитии, например, формируется косолапость, деформации черепа, врожденный вывих бёдер.

    Последствия маловодия при беременности в дальнейшем требуют активного лечения ребёнка у ортопеда, как правило, эти деформации удаётся устранить.

    К чему приводит маловодие на поздних сроках?

    В первую очередь, оно отражается на течении родов. Околоплодный пузырь при маловодии плоский и не выполняет функцию клина, раскрывающего шейку матки. Роды при маловодии часто затягиваются, сопровождаются слабостью родовых сил, а почти половина женщин вовсе имеет противопоказания к естественным родам, им назначают кесарево сечение.

    Например, маловодие и тазовое предлежание это сочетание, которое, как правило, склоняет чашу весов в сторону операции. Умеренное маловодие перед родами выявляется у многих женщин с перенашиванием, что затрудняет и так сложные у них роды. В раннем послеродовом периоде у тех, кто рожал с маловодием, выше риск послеродовых кровотечений.

    В целом, не воспринимайте маловодие как полную катастрофу. У большинства женщин с умеренным многоводием дети рождаются здоровыми. Отмечается лишь большая частота гипотрофии плода, что вполне объяснимо, так как и маловодие, и гипотрофия развиваются по одной и той же причине, из-за фето-плацентарной недостаточности.

    Лечение назначит ваш врач. Лучше лечение проходить в стационаре.

    их объем, как увеличить или уменьшить количество околоплодных вод

    В материнской утробе ребенок находится в среде, которая идеально походит для его развития и роста. Среда, обеспечивающая крохе защиту, питание, поддержку стабильного температурного режима, — это воды. Околоплодные воды находятся внутри плодного пузыря и их количество на разных сроках беременности — важный показатель, который позволяет судить о том, насколько благополучно развивается малыш. Количество вод принято измерять при помощи индекса амниотической жидкости — ИАЖ.

    Что это такое?

    Индекс амниотической жидкости — особая величина, которая определяется при прохождении УЗИ во время беременности. Она указывает на количество околоплодных вод. В разные сроки беременности количество водной среды не может быть одинаковым, ведь давление внутри матки должно, как и температура, поддерживаться на постоянном уровне. Плодные оболочки секретируют воды, малыш принимает в этом процессе участие, глотая их и писая ими, обновление происходит каждые три часа.

    Но малыш растет, набирает массу, растет плацента, становится более длинной пуповина, и если бы количество вод оставалось на прежнем уровне на протяжении всего срока вынашивания, то матка женщины просто лопнула бы еще до того, как придет время рожать.

    Именно поэтому по мере роста малыша плавно снижается количество вод, индекс амниожидкости уменьшается, давление остается стабильным, перенапряжения матки и плодного пузыря не возникает. Жидкость покидает плодный пузырь в норме уже в финале первого периода родов, перед потугами на пике родовых схваток. Более раннее излитие перед родами считается осложнением родов. А подтекание вод из-за нарушения целостности плодного пузыря, надрывов и микротрещин плодных оболочек, когда жидкость выходит буквально по каплям постепенно, считается тяжелым осложнением беременности.

    Именно поэтому ИАЖ — это постоянная графа протокола ультразвуковой диагностики. И плановые обследования, и внеплановые всегда включают в себя определение количества вод.

    Объем жидкости внутри плодного пузыря врачи вычисляют двумя способами. Первый — субъективный. Для того чтобы понять, сколько вод присутствует внутри плодного мешка в тот иной период гестации, врач делает продольный и поперечный замеры внутренней полости матки. Однако погрешность при таком вычислении достаточно высока, а потому и был создан индекс амниотической жидкости. Этот метод определения тоже считается субъективным, но все-таки его точность несколько выше.

    Для того, чтобы рассчитать ИАЖ, нужны несколько математических величин, полученных после визуального деления полости матки на квадранты. Доктор на мониторе видит отраженный ультразвуковой сигнал — изображение полости матки. Он проводит две прямых — поперек и вдоль так, чтобы они пересекались в одной точке в центре матки. Получается четыре квадранта.

    В каждом из четырех квадрантов датчиком проводится замер вертикального кармана, который считается самым глубоким. Важно, чтобы в месте замера не было конечностей плода или пуповины. Получается четыре числа, их сложение в сумме и определяет искомый нами индекс — ИАЖ.

    Абсолютно точной эта величина не считается. Все зависит от того, насколько подготовленным и квалифицированным окажется доктор, проводящий обследование, а также от качества и разрешения самого аппарата ультразвуковой диагностики. Это значит, что если женщина в один день пройдет два ультразвуковых обследования у двух разных врачей на разных аппаратах, то результаты она получит отличные друг от друга. Правда, не настолько, чтобы один доктор увидел патологию, а другой — нет. Чтобы не было разночтений и путаницы, принято в качестве норм считать довольно существенные диапазоны допустимых значений.

    Нормы по неделям

    Не стоит думать, что доктор вычисляет индекс самостоятельно. Это за него делает компьютерная программа, в которую заложен описанный выше математический алгоритм. Также существуют таблицы, в которых указаны средние данные о нормативных показателях количества вод на том или ином сроке.

    Обратите внимание, что некоторые врачи определяют ИАЖ в сантиметрах, а некоторые — в миллиметрах. Прежде чем сверить свои данные с таблицами, уточните, в чем были проведены замеры, и при необходимости переведите данные, памятуя, что в 1 см содержится 10 мм.

    Таблица нормы ИАЖ по неделям

    На сроке большем, если малыш не спешит появиться на свет, наблюдается уменьшение индекса. До начала второго триместра, например, на сроке в 8 недель количество вод еще не определяется ввиду малых размеров и малыша, и плодного пузыря, при которых деление на квадранты даст такие маленькие величины, что даже максимальный карман будет определить крайне непросто.

    Если перевести количество вод в привычные нам меры объема, то можно будет понять, что на сроке 17-20 недель их количество будет не более 400 мл. На 33 неделе – приблизительно 1200 мл, но уже за несколько дней до родов количество может уменьшиться до 600-800 мл.

    Что считают отклонением?

    На какие проблемы может указывать несоответствие индекса норме? Их, по сути, всего две — многоводие, если индекс превышает нормальное значение, или маловодие, при котором пограничная нижняя норма не набирается, а минимально допустимое количество вод вряд ли поможет легко и просто выносить и родить малыша. Если у женщины с индексом все в порядке, то обычно врач еще во время ультразвукового обследования сообщает, что количество вод у будущей мамы — умеренное. В этом случае волноваться не нужно — параметры вписываются в пределы нормы.

    Оба нарушения могут представлять опасность и для матери, и для ребенка, а потому своевременная диагностика — важнейшая задача, которая позволит правильно вести наблюдение беременности и безошибочно выбрать способ родоразрешения.

    Следует знать, что соответствующий диагноз не может быть применен, если у женщины уровень индекса амниотической жидкости вписывается в диапазон допустимых величин. И если он даже выше или ниже среднего, важны именно самое минимальное и самое максимальное значения для текущего срока.

    Причины отклонений

    Маловодие проявляется недостаточным объемом вод или стремительным его сокращением. Как правило, общий объем жидкости при этой патологии не превышает полулитра. Проявляться это может затрудненными и болезненными движениями плода, женщины жалуются на то, что шевеления носят редкий и неприятный характер. Одна из функций вод — облегчать перемещение плода внутри матки, и при недостатке вод стесненность движений является вполне объяснимой.

    При маловодии многие беременные испытывают общую слабость, высота стояния дна матки по акушерским замерам, которые проводятся на каждом плановом приеме в консультации, отстает по нормам от срока. Раннее маловодие может быть замечено и подтверждено уже после 18 недель.

    У маловодия может быть много причин. Далеко не все они хорошо изучены, но в составе диагностированных случаев наиболее часто встречаются воспалительные заболевания матки, нарушение функционирования внутренней плодной оболочки — амниона, а также проблемы с почками или пищеварительным трактом у малыша. В этих случаях вод либо изначально вырабатывается меньше, чем надо, либо малыш выводит недостаточное их количество с мочой после заглатывания. Иногда встречается сочетание сразу нескольких механизмов.

    Опасность кроется в том, что при отсутствии места для движения и давлении стенок матки на плод могут срастаться кожные покровы эмбриона с оболочками плодного мешка, могут формироваться грубые пороки опорно-двигательной, мышечной и костной системы. Роды с малым количеством вод всегда осложненные, часто возникает необходимость в проведении кесарева сечения.

    Нередко маловодие развивается у женщин, матери которых страдали подобной проблемой. И хоть точно генетическая связь не доказана, такие факты своей биографии беременной знать нужно, чтобы предупредить доктора. Порой маловодие возникает на фоне гипертонии или при выраженном резус-конфликте между мамой и малышом.

    Вероятность маловодия повышается у женщин, которые в первом триместре перенесли вирусные или бактериальные недуги, а также при многоплодной беременности. Выше риски у женщин с ожирением, сахарным диабетом, метаболическими расстройствами. На фоне фетоплацентарной недостаточности тоже нередко возникает маловодие. Среди вредных привычек будущих мам с точки зрения вероятности уменьшения количества вод особенно опасно курение в период беременности.

    Почти все малыши, которые в утробе росли в условиях малого количества жидкости, имеют низкий вес, отстают в развитии.

    У многоводия другая клиническая картина — живот у женщины слишком большой, и высота стояния дна матки выше нормы. Женщины часто при этом страдают гестозом, отеками, постоянно чувствуют симптомы интоксикации, слабость, тошноту. Иногда при ходьбе возникает вполне слышимый и различимый хлюпающий звук.

    Полигидрамнион — это синоним патологии. И встречается многоводие в три раза реже, чем маловодие — примерно в 1% случаев всех беременностей. В трети случаев беременность сохранять при выраженном многоводии не удается — она прерывается по причине того, что сами оболочки не выдерживают давления изнутри и преждевременно разрываются. А потому высок риск преждевременных родов и всех связанных с этим осложнений для недоношенного младенца.

    Причиной многоводия также может выступать дисфункция плодных оболочек, при которой жидкости вырабатывается больше, чем того требуется для обеспечения нормальной жизнедеятельности малыша. Иногда количество вод нормально, но малыш не глотает их, редко делает это — нарушена работа пищевода, почек.

    Риски многоводия повышаются у женщин с сахарным диабетом, патологиями выделительной системы и сердца. Порой причина не в матери, а в малыше — часто проблема сопровождает развитие в утробе ребенка с грубыми генетическими аномалиями развития.

    Что делать при отклонениях?

    И маловодие, и многоводие требуют особого тщательного наблюдения врачами в течение всей беременности. Ни о каком самолечении, народных средствах, травках и йоге речи идти не может. Только квалифицированный подход поможет продлить беременность и обеспечить рождение здорового малыша.

    Если выяснилось, что индекс отклоняется в ту или иную сторону, назначается дополнительное обследование. Это важно, чтобы попытаться установить, какие причины привели к недостаточному или избыточному количеству вод. Проводят анализы крови и мочи беременной, делают экспертное ультразвуковое исследование состояния плода — наличие маркеров врожденных генетических патологий, пороки развития и особенно смотрят на проходимость пищевода, состояние почек плода.

    В большинстве случаев при умеренном маловодии бывает достаточно увеличить количество потребляемой жидкости, чтобы и количество вод увеличить. Существенного увеличения, конечно, таким способом, не получить, но при умеренных формах недуга оно и не требуется.

    Выраженное и тяжелое маловодие лечат в стационаре, применяя препараты для улучшения обмена веществ, витаминные препараты, при необходимости антибиотики. Врач назначает препараты для улучшения кровотока между плацентой и плодом, женщине рекомендуется ограничение физических нагрузок. Если выраженное маловодие вдруг обнаруживается на сроке после 37 недель, принимают решение о родостимуляции или проведении операции кесарева сечения.

    При многоводии лечение проводится в стационаре в любом случае. Если многоводие имеет хроническое течение, что часто встречается в третьем триместре, женщине назначаются препараты для улучшения маточно-плацентарного кровотока, витамины и внимательно выжидают. Острая форма многоводия – всегда показание к активным действиям.

    Если ребенок доношен хотя бы до 29 недель, а продление вынашивания смертельно опасно для матери, проводят родоразрешение и потом выхаживают недоношенного малыша, если беременность доношенная, стимулируют роды или проводят кесарево сечение. Обнаружение многоводия на сроке до 29 недель, к сожалению, чаще всего приводит к прерыванию беременности.

    Беременным с многоводием не разрешается есть соль, много пить. Врач назначает мочегонные препараты для вывода лишней жидкости, могут применяться антибиотики широкого спектра действия. Если, несмотря на все усилия врачей, количество вод нарастает, и ИАЖ в динамике увеличивается от неделе к неделе, показано срочное родоразрешение, поскольку от этого зависит жизнь женщины.

    И при маловодии, и при многоводии женщинам рекомендуются особые типы лечебного питания, меню составляет врач с учетом характера, степени и типа патологии. Нарушать рекомендации не стоит — это опасно и для плода, и для будущей матери.

    Чего не показывает ИАЖ?

    Будущей маме следует знать, что индекс амниотической жидкости указывает исключительно на количество вод и на другие вопросы эта величина ответить не может. Например, ИАЖ не даст нужной информации о том, подтекают ли воды и в каком количестве. В решении этой проблемы следует воспользоваться амниотестом и обратиться к гинекологу, ультразвуковое исследование не считается диагностически точным и значимым способом определить подтекание.

    Если врач говорит, что индекс в норме и количество вод умеренное, то это вовсе не значит, что ребенок здоров и ему хорошо и комфортно. Доктор не видит цвета вод, оценка качества допустима лишь по наличию или отсутствию взвесей в жидкости, и при нормальном индексе могут быть гипоксия, аспирация водами, внутриутробная инфекция.

    Темпы уменьшения индекса амниотической жидкости на поздних сроках не указывают на приближение родов, как думают некоторые, а потому по этому параметру предсказать, когда все начнется, никак нельзя.

    Таблица индекса амниотической жидкости — 2mb.ru

    Таблица индекса амниотической жидкости используется при проведении исследований УЗИ во время беременности.

    На основании этих данных ставится диагноз маловодие или многоводие. Результаты таблицы не являются окончательными сведениями для постановки диагнозов, также врачом учитываются еще некоторые другие факторы.

    Неделя От (мм) – до (мм) включительно
    16 73 – 201
    17 77 – 211
    18 80 – 220
    19 83 – 225
    20 86 – 230
    21 88 – 233
    22 89 – 235
    23 90 – 237
    24 90 – 238
    25 89 – 240
    26 89 – 242
    27 85 – 245
    28 86 – 249
    29 84 – 254
    30 82 – 258
    31 79 – 263
    32 77 – 269
    33 74 – 274
    34 72 – 278
    35 70 – 279
    36 68 – 279
    37 66 – 275
    38 65 – 269
    39 64 – 255
    40 63 – 240
    41 63 – 216
    42 63 – 192

    Какой оптимальный срок беременности для родов?

  • Американский колледж акушеров и гинекологов. Ведение переношенной беременности: Технический бюллетень ACOG № 55. Obstet Gynecol 2004; 103 : 639–645.

  • Ханна М.Э., Ханна В.Дж., Хеллманн Дж., Хьюсон С., Милнер Р., Уиллан А. . Индукция родов по сравнению с серийным антенатальным мониторингом при переношенной беременности. N Engl J Med 1992; 326 : 1587–1592.

    КАС Статья Google ученый

  • Санчес-Рамос Л., Оливье Ф., Делке И., Кауниц А.М. Индукция родов в сравнении с выжидательной тактикой при переношенной беременности: систематический обзор с метаанализом. Акушерство Гинекол 2003; 101 : 1312–1318.

    ПабМед Google ученый

  • Хильдер Л., Костело К., Тилаганатан Б. Пролонгированная беременность: оценка рисков внутриутробной и младенческой смертности, характерных для гестации. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105 : 169–173.

    КАС Статья Google ученый

  • Caughey AB, Musci TJ . Осложнения доношенной беременности после 37 недель гестации. Акушерство Гинекол 2004; 103 : 57–62.

    Артикул Google ученый

  • Caughey AB, Washington AE, Laros RK . Неонатальные осложнения при доношенной беременности: показатели увеличиваются непрерывно, а не пороговым образом. Am J Obstet Gynecol 2005; 192 : 185–190.

    Артикул Google ученый

  • Минкофф Г., Червенак Ф.А. Плановое первичное кесарево сечение. N Engl J Med 2003; 348 : 946–950.

    Артикул Google ученый

  • Гетахун Д., Ойелесе Ю., Салиху Х.М., Анант К.В. Кесарево сечение в анамнезе и риск предлежания плаценты и отслойки плаценты. Акушерство Гинекол 2006; 107 : 771–778.

    Артикул Google ученый

  • Смит Г.К., Пелл Дж.П., Добби Р. Кесарево сечение и риск необъяснимого мертворождения при последующей беременности. Ланцет 2003; 362 : 1779–1784.

    Артикул Google ученый

  • Николсон Дж. М., Келлар Л. С., Келлар Г. М. . Влияние взаимодействия между увеличением гестационного возраста и акушерским риском на исходы родов: свидетельство различных оптимальных сроков родов. J Peri 2006 (в печати).

  • Вахратян А., Чжан Дж., Троендле Дж. Ф., Шишионе А. С., Хоффман М. К. . Прогрессирование родов и риск кесарева сечения у первородящих, искусственно индуцированных по выбору. Акушерство Гинекол 2005; 105 : 698–704.

    Артикул Google ученый

  • Люти Д. А., Мальмгрен Дж.А., Зингхейм Р.В. Кесарево сечение после плановой индукции у нерожавших женщин: эффект врача. Am J Obstet Gynecol 2004; 191 : 1511–1515.

    Артикул Google ученый

  • Кьос С.Л., Генри О.А., Монторо М., Бьюкенен Т.А., Местман Д.Х. Инсулинозависимый диабет во время беременности: рандомизированное исследование активной стимуляции родов и выжидательной тактики. Am J Obstet Gynecol 1993; 169 : 611–615.

    КАС Статья Google ученый

  • Гонен О., Розен Д.Дж., Долфин З., Теппер Р., Марков С., Фейгин М.Д.Индукция родов по сравнению с выжидательной тактикой при макросомии: рандомизированное исследование. Акушерство Гинекол 1997; 89 : 913–917.

    КАС Статья Google ученый

  • Коги А. Б., Николсон Дж.М., Ченг Ю.В., Лайелл Д.Дж., Вашингтон А.Э. Индукция родов и кесарево сечение в зависимости от срока беременности. Am J Obstet Gynecol 2005; 193 : S39.

    Артикул Google ученый

  • Николсон Дж.М., Келлар Л.С., Кронхольм П.Ф., Маконес Г.А.Активное управление риском при доношенной беременности в городской популяции: связь между более высокой частотой индукции родов и более низкой частотой кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol 2004; 191 : 1516–1528.

    Артикул Google ученый

  • Бост БВ . Кесарево сечение по требованию: сколько это будет стоить? Am J Obstet Gynecol 2003; 188 : 1418–1421.

    Артикул Google ученый

  • Низкий уровень амниотической жидкости: можно ли это вылечить?

    Какие существуют варианты лечения низкого уровня амниотической жидкости во время беременности?

    Ответ от Ивонн Батлер Тоба, М. Д.

    Низкий уровень амниотической жидкости (малогидрамнион) — это состояние, при котором объем амниотической жидкости ниже ожидаемого для гестационного возраста ребенка. Никакое лечение не доказало свою эффективность в долгосрочной перспективе. Но кратковременное улучшение амниотической жидкости возможно и может быть сделано при определенных обстоятельствах.

    Во время беременности амниотическая жидкость служит подушкой, защищающей ребенка от травм и оставляющей пространство для роста, движения и развития. Амниотическая жидкость также предотвращает сдавливание пуповины между ребенком и стенкой матки.Кроме того, количество амниотической жидкости отражает диурез ребенка — показатель благополучия ребенка.

    Если у вас низкий уровень амниотической жидкости, дальнейшие действия будут зависеть от причины, степени тяжести, гестационного возраста вашего ребенка, вашего здоровья и здоровья вашего ребенка.

    На низкий уровень околоплодных вод во время беременности могут влиять различные факторы, в том числе:

    • Ваш водоотвод
    • Отслоение плаценты от внутренней стенки матки — частичное или полное — перед родами (отслойка плаценты)
    • Определенные состояния здоровья матери, такие как хроническое высокое кровяное давление
    • Использование некоторых лекарств, таких как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)
    • Определенные состояния здоровья ребенка, такие как задержка роста или генетическое заболевание

    Если у вас мало амниотической жидкости и вы беременны на сроке от 36 до 37 недель, самым безопасным методом лечения могут быть роды. Если вы беременны менее 36 недель, ваш лечащий врач проверит здоровье вашего ребенка, обсудит, почему у вас может быть мало амниотической жидкости, и порекомендует контролировать вашу беременность с помощью УЗИ плода. Он или она также может порекомендовать пить больше жидкости, особенно если вы обезвожены.

    Если у вас низкий уровень амниотической жидкости во время родов, ваш лечащий врач может рассмотреть возможность введения жидкости в амниотический мешок (амниоинфузия). Обычно это делается во время родов, если есть нарушения сердечного ритма плода.Амниоинфузия проводится путем введения физиологического раствора в амниотический мешок через катетер, помещенный в шейку матки во время родов.

    Низкий уровень околоплодных вод при беременности – серьезное состояние. Если у вас есть какие-либо опасения по поводу количества жидкости вокруг вашего ребенка, поговорите со своим лечащим врачом.

    С

    Ивонн Батлер Тоба, доктор медицины

    Получите самую свежую медицинскую информацию от экспертов Mayo Clinic.

    Зарегистрируйтесь бесплатно и будьте в курсе последних научных достижений, советов по здоровью и актуальных тем, связанных со здоровьем, таких как COVID-19, а также экспертных знаний по управлению здоровьем.

    Узнайте больше об использовании данных Mayo Clinic.

    Чтобы предоставить вам наиболее актуальную и полезную информацию, а также понять, какие информация полезна, мы можем объединить вашу электронную почту и информацию об использовании веб-сайта с другая информация о вас, которой мы располагаем.Если вы пациент клиники Майо, это может включать защищенную информацию о здоровье. Если мы объединим эту информацию с вашей защищенной медицинской информации, мы будем рассматривать всю эту информацию как информацию и будет использовать или раскрывать эту информацию только так, как указано в нашем уведомлении о практики конфиденциальности. Вы можете отказаться от получения сообщений по электронной почте в любое время, нажав на ссылка для отписки в письме.

    Подписаться!

    Спасибо за подписку

    Наш электронный информационный бюллетень Housecall будет держать вас в курсе последней медицинской информации.

    Извините, что-то пошло не так с вашей подпиской

    Повторите попытку через пару минут

    Повторить попытку

    • Судороги ног во время беременности
    • Марихуана во время беременности: какой вред?
    авг. 11, 2020 Показать ссылки
    1. Белоосеский Р. и др. Маловодие. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 8 июля 2017 г.
    2. Маганн Э. и др. Оценка объема амниотической жидкости. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 8 июля 2017 г.
    3. Рок Х. и др. Амниоинфузия: Техника. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 7 июля 2017 г.
    4. Комитет по практическим бюллетеням Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) — Акушерство.Практический бюллетень ACOG № 145: Дородовое наблюдение за плодом. Акушерство и гинекология. 2014;145:182.
    Посмотреть больше ответов экспертов

    Товары и услуги

    1. Книга: Акушерство
    2. Книга: Руководство клиники Майо по здоровой беременности

    .

    Каким должен быть оптимальный интервал между двумя ультразвуковыми исследованиями?

    Фон . Индекс амниотической жидкости (ИАЖ) является одним из основных и решающих компонентов биофизического профиля плода и сам по себе может предсказать исход беременности. Очень низкие значения связаны с задержкой внутриутробного развития и почечными аномалиями плода, тогда как высокие значения могут указывать на аномалии желудочно-кишечного тракта плода, сахарный диабет у матери и т. д. Однако, прежде чем определить пороговые стандарты для аномальных значений для местной популяции, необходимо определить нормальный диапазон для конкретного гестационного возраста и идеальный интервал тестирования. Цели . Установить эталонные стандарты для AFI для местного населения после 34 недель беременности и определить оптимальный интервал сканирования для оценки AFI в третьем триместре у дородовых женщин с низким риском. Материалы и методы . Проспективная оценка AFI проводилась у 50 здоровых беременных женщин в сроке от 34 до 40 недель с недельными интервалами. Изучена динамика объема амниотической жидкости с увеличением гестационного возраста. В исследование были включены только одноплодные беременности низкого риска с точно установленным гестационным возрастом, которые были доступны для всех еженедельных сканирований с 34 до 40 недель.Из исследования исключались женщины с гестационным или явным сахарным диабетом, гипертензивными нарушениями беременности, дородовым разрывом плодных оболочек и врожденными аномалиями плода, а также родившие до 40 полных недель. Для измерения AFI полость матки была условно разделена на четыре квадранта вертикальной и горизонтальной линиями, проходящими через пупок. Трансабдоминальный зонд с линейной матрицей использовали для измерения самого большого вертикального кармана (в см) в перпендикулярной плоскости к коже живота в каждом квадранте.Индекс амниотической жидкости был получен путем сложения этих четырех измерений. Статистический анализ был выполнен с использованием программного обеспечения SPSS (версия 16, Чикаго, Иллинойс). Процентильные кривые (5-й, 50-й и 95-й процентили) были построены для сравнения с другими исследованиями. Коэффициент Коэна использовался для изучения величины изменений в разные промежутки времени. Результаты . В сроке от 34 до 40 недель было доступно 50 ультразвуковых измерений на каждом сроке гестации. Среднее значение (стандартное отклонение) значений AFI (в см) составило 34 W: 14.59 (1,79), 35 Ш: 14,25 (1,57), 36 Ш: 13,17 (1,56), 37 Ш: 12,48 (1,52), 38 Ш: 12,2 (1,7) и 39 Ш: 11,37 (1,71). Пороговое значение 5-го процентиля составило 8,7 см в 40 недель. Наблюдалось постепенное снижение значений AFI по мере приближения гестационного возраста к сроку. Значительное снижение AFI было отмечено с двухнедельными интервалами. Кривая AFI, полученная в результате исследования, значительно отличалась от уже опубликованных данных как из Индии, так и из-за рубежа. Заключение . Установлен нормативный диапазон значений ИАФИ для конца третьего триместра.Заметные изменения произошли в значениях AFI по мере увеличения срока беременности на две недели. Следовательно, после 34 недель беременности рекомендуется каждые две недели наблюдать за беременными женщинами с низким риском. Процентильные кривые AFI, полученные в ходе настоящего исследования, могут быть использованы для выявления аномалий амниотической жидкости в нашей популяции.

    1. Введение

    Конечной целью программы дородового наблюдения является улучшение перинатальных исходов и снижение внутриутробной гибели плода, помимо профилактики материнской заболеваемости и смертности [1, 2].Плод в состоянии дистресса должен быть выявлен как можно раньше, чтобы своевременное родоразрешение не только спасло плод, но и предотвратило долговременные неврологические нарушения, такие как повреждение центральной нервной системы плода [3]. Хотя говорят, что такое событие чаще встречается при беременности с высоким риском, плод, принадлежащий матерям с низким риском, не обладает полным иммунитетом [4]. Существуют определенные рекомендации по частоте антенатального тестирования беременных женщин с высоким риском, но до сих пор неизвестно, что представляет собой идеальная программа скрининга для беременных с низким риском [5].

    Ультразвуковое исследование околоплодных вод является одним из важных инструментов оценки состояния плода во всех категориях риска, особенно вне периода жизнеспособности [6]. Хотя существует несколько способов [7] оценки количества амниотической жидкости, начиная от клинической пальпации и заканчивая измерением одиночного самого глубокого вертикального кармана [8], индекс амниотической жидкости (ИАЖ) с помощью четырехквадрантного метода, описанного Phelan et al. [9] в 1987 г., и среди них АФИ до сих пор является популярным и надежным методом количественного определения амниотической жидкости.AFI является одним из основных компонентов биофизического профиля плода (BPP), и его значения хорошо коррелируют с адекватностью почечной перфузии плода. Обычно он достигает пика на 32-34 неделе беременности, после чего происходит постепенное уменьшение амниотической жидкости из-за увеличения концентрационной способности почек плода [10]. Однако резкое снижение его количества может свидетельствовать о лежащей в основе плацентарной недостаточности, что имеет определенные последствия для растущего плода. Значения от 8 до 25 считаются нормальными, 5–8 низкими нормальными и менее 5 олигоамнионами [11].При значениях менее 5 наблюдается более высокая частота перинатальной заболеваемости и смертности, и во многих случаях единственным выходом из положения является немедленное родоразрешение [12, 13]. Следовательно, очень важно проводить сканирование пациента, чтобы периодически отмечать такую ​​​​тенденцию во время дородовых посещений. AFI является пятым параметром в традиционном пятиточечном биофизическом профиле и вторым параметром в быстром двухточечном модифицированном BPP (вторым параметром является NST) [14]. Хотя не существует определенного указанного протокола для выявления скомпрометированного плода, многие считают, что всем женщинам из группы риска следует проводить нестрессовый тест раз в две недели и оценку AFI [15].Но до сих пор неизвестно, что представляет собой идеальная частота мониторинга AFI при беременности с низким риском. Частый мониторинг увеличивает стоимость и беспокойство матери, и оптимизация ультразвуковых исследований является необходимостью дня.

    Настоящее исследование представляет собой попытку изучить степень снижения AFI в третьем триместре и интервал сканирования для выявления значительных изменений, тем самым сформулировав рекомендации по антенатальным ультразвуковым исследованиям у женщин с низким риском.

    2. Цели и задачи

    Цель настоящего исследования состоит в том, чтобы (1) изучить характер изменения ИАЖ на еженедельной основе с 34 недель до родов; (2) установить контрольные диапазоны ИАЖ от 34 до 40 недель. срока беременности; (3) найти временной интервал, к которому происходит значительное снижение ИАЖ, что поможет акушеру спланировать идеальный протокол дородового ультразвукового исследования в третьем триместре.

    3. Материалы и методы

    Это проспективное обсервационное исследование проводилось на кафедре акушерства и гинекологии Медицинского колледжа Кастурба, Манипал, с января 2012 г. по декабрь 2012 г. Перед исследованием было получено одобрение институционального этического комитета. Критериями включения были одноплодная беременность с низким риском, начальный срок гестации 34 недели, достоверный последний менструальный период и даты, коррелированные и подтвержденные сравнением с CRL первого триместра (длина крестца).После того, как первоначальные критерии были соблюдены, те, у кого впоследствии были диагностированы аномалии объема ликвора из-за таких состояний, как гипертензивные расстройства, гестационный диабет и плацентарная недостаточность, были исключены из исследования, чтобы получить нормативные данные. В исследование были включены только те пациентки, которые родили в сроке 40 недель, так как нам нужны продольные данные до срока. Конечными субъектами исследования были 50 беременных женщин с низким риском, которым проводили серийное сканирование с недельным интервалом, начиная с 34 недель до срока.

    Субъекты принадлежали к местному населению, состоящему в основном из тулува, биллава, бунт, корага, кулала, девадига, конкани, шивалли брахманов, мусульман байри и католических общин, разговорным языком в основном были каннада, тулу и конкани. Женщины были среднего телосложения, средний рост от 152 до 156 см, вес до беременности от 45 до 50 кг.

    Ультразвуковое исследование было проведено после того, как пациентке было предложено опорожнить мочевой пузырь. Обследования проводились с конвекцией 3.Датчик 5 МГц (ультразвуковое оборудование Philips HD11XE). Больного просят лечь на спину. Матка была произвольно разделена на четыре квадранта с использованием черной линии в качестве вертикальной линии и поперечной линии, проходящей через пупок, как описано Phelan et al. [9]. Датчик помещали в каждый из этих квадрантов в сагиттальной плоскости перпендикулярно животу пациентки, и рассчитывали максимальную глубину амниотической жидкости в сантиметрах без учета петель пуповины и мелких частей плода. Были предприняты меры предосторожности, чтобы избежать чрезмерного давления на датчик, так как это может повлиять на измерения AFI.Значения всех четырех квадрантов суммировали для получения окончательного индекса амниотической жидкости (ИАЖ).

    3.1. Оценка размера выборки

    Khadilkar et al. [16] из Департамента акушерства и гинекологии Медицинского колледжа Гранта в Мумбаи провели проспективное поперечное исследование здоровых беременных с низким уровнем риска, чтобы получить референтный диапазон гестационного периода для ИА среди индийских женщин. Они отметили, что среднее значение и стандартное отклонение AFI (см) на 34 неделе беременности составило 14,2 и 2.4 соответственно. Мы предположили, что разница в 1,5   см в среднем значении AFI будет значительно отличаться от нормальных значений, и, соответственно, оценили размер выборки, чтобы показать желаемый уровень мощности 90% и уровень значимости 0,05, используя формулу где (критическое значение, которое отделяет центральные 95% распределения от 5% в хвостах), (критическое значение, которое отделяет нижние 10% распределения от верхних 90%), = стандартное отклонение и = разница двух средних.

    Соответственно, было подсчитано, что требуется 27 пациентов, и мы решили набрать 50 пациентов, чтобы получить удовлетворительные результаты.

    4. Статистические методы

    Данные были проанализированы с использованием SPSS версии 16 для Windows (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Был проведен описательный анализ для получения средних значений, стандартного отклонения и процентилей для AFI от 34 до 40 недель. Microsoft Excel 2010 использовался для построения графиков значений процентилей (5-й, 50-й и 95-й) для различных гестационных возрастов.Для поиска наилучшего соответствия использовался полиномиальный регрессионный анализ 3-го порядка. Снижение значения AFI рассчитывали с недельным интервалом, а величину изменения анализировали путем оценки величины эффекта (коэффициент Коэна) [17].

    Формула Коэна выглядит следующим образом: где и — средние значения, а — стандартные отклонения двух групп.

    5. Результаты

    Из 50 пациенток в возрасте от 22 до 28 лет, включенных в исследование, более половины (32 пациентки, 64%) были первобеременными, а 18 (36%) — повторнобеременными.Ни у кого из них не было антенатальных осложнений. Все они родились на сроке от 39+ до 40 недель. 16 (32%) пациенткам потребовалось кесарево сечение по акушерским показаниям, таким как неудачная индукция, головно-тазовая диспропорция и дистресс плода в родах. Средняя (стандартное отклонение) масса тела новорожденных при рождении (измеряемая в кг) составила 2,83 (0,34), с оценкой по шкале APGAR на 1-й минуте (среднее и стандартное отклонение) 8,48 (1,09) и на 5-й минуте по шкале APGAR 8,72 (1,01). Как упоминалось в методологии, мы исключили тех, кто родил раньше срока, поскольку для целей анализа нам требовался AFI от 34 до 40 недель беременности.

    В таблице 1 приведены описательные данные для AFI. Значения AFI различались на протяжении всей беременности, и наблюдалось постепенное снижение значений по мере увеличения срока беременности. 5-й, 50-й и 95-й процентили варьировались от 11,7, 14,6 и 17,3 соответственно в 34 недели до 8,7, 10,8 и 13,7 соответственно в 40 недель. Интересно отметить, что все значения находились в диапазоне от 8 до 25 см (что является общепринятым и установленным нормальным диапазоном значений AFI во всем мире). Максимальное значение AFI у любого отдельного пациента составляло 17.6 см и минимум 8,5 см в нашей серии антенатальных беременных женщин с низким риском. Если минимум (5-й процентиль) и максимум (95-й процентиль) считать нормальным диапазоном, то было отмечено, что соответствующие значения также различались в разные сроки гестации; чем старше гестационный возраст, тем меньше значения. Эти изменения графически представлены на рисунке 1.

    2 г.
    Среднее стандартное отклонение 5-й процентилин 10-й процентиль 50-й процентилин 90-й процентиль 95-й процентил

    34 недели 14. 59 1.79 11.7 11.7 12.0 14.6 17.0 17.0
    35 недели 14.25 11.1 11.8 14.2 16.2 16.4
    36 недель 13.17 1,56 1.56 10.6 11.0 07
    11.0 13.2 15.3 15.7
    37 недель 12.48 1.52 10.1 10.1 10. 2 12.6 14.7 15.1
    38 недель 12.2012 1.70 9.8 10.0 12,1 14.4 14.7
    11.37 1.71 1.71 8.8 9.1 11.4 14.0 14.4
    40 недель 10.99 1.55 8.7 8 8030307 10.8 13.5 13.7




    Мы использовали разницу в среднем ценностях одной недели на следующую неделю, чтобы оценить снижение тренда амниотической жидкости из 34 до 40 недель беременности (табл. 2). Темная заштрихованная область указывает на ячейки, в которых расчеты не требуются, так как это одни и те же недели или предыдущие недели. Можно видеть, что многие ячейки имеют значения меньше 1, но все же разница может быть рассчитана статистически значимой, если применять обычные статистические тесты, такие как парный тест, и, следовательно, мы использовали тест Коэна, который очень хорошо определяет величину изменения.


    9 9 9 9 12
    от
    35 недель
    35 недель 36 недели 37 недель 38 недель 39 недель 40 недель
    34 недели 0.34 1.42 1. 42 2.12 2.39 3.22 3.61
    35 недель * 1.08 1.77 2.05 2.05 2.88 3.26
    36 недель * * 0,7 0,97 1,8 2.19
    37 недель * * * 0,27 1.1 1.49
    38 недель * * * * 0. 83 1.22
    39 недель * * * * * 0.39

    Сравнение не проводилось.

    В таблице 3 приведены значения Коэна для сравнения по неделям, и можно увидеть, что в первую неделю не наблюдалось значительных изменений, но изменения становились значительными, когда интервал между двумя сканированиями составлял более 2 недель или более в большинстве случаев. сравнения. Таким образом, из этой таблицы получены существенные доказательства того, что объем ликвора значительно уменьшается в течение еще 14 дней у дородовых женщин с низким риском.


    9 7 112
    от
    35 недель
    35 недель 36 недели 37 недель 38 недель 39 недель 40 недель
    34 недели 0. 21 0,21 0.85 1.29 1.38 1.86 2.18 2.18
    35 недель # 0.7 1.16 1.27 1.27 1.77 2.12
    36 недель # 0,46 0,6 1.11 1.42
    37 недель # # 0.17 0.17 0,17 0.69 0.98
    38 недель
    # # # 0,49 0,76
    0,76
    39 недель # # # # 0.24

    0,2–0,49 небольшой эффект, 0,5–0,8 средний эффект и >0,8 большой эффект.
    # Сравнение не выполнено.

    Наши результаты показали, что начиная с 34-й недели наблюдается постепенное снижение AFI. Используя полиномиальный регрессионный анализ, мы установили эталонные стандарты для диапазонов AFI от 34 до 40 недель (рис. 2). Регрессионный анализ также показал, что существует хорошая степень корреляции между GA (гестационным возрастом) и AFI (до 0.95; ).


    Следующие уравнения были получены с помощью полиномиальной регрессии третьей степени с использованием (AFI в см) в качестве зависимой переменной и (гестационный возраст в неделях) в качестве независимой переменной, где , , и указывают значения 5-го, 50-го и 95-го центилей для AFI и GA указывает срок беременности в неделях:

    6. Обсуждение

    Производство и регуляция амниотической жидкости — сложный и динамичный процесс, в котором участвуют плод, плацента и мать. Объем амниотической жидкости постепенно увеличивается до 32–34 недель беременности, а затем постепенно снижается до срока [18, 19].Критический диапазон AFI от 8 до 25 см свидетельствует о благополучии плода, а отклонение от этого диапазона связано с увеличением осложнений у плода и матери из-за маловодия и многоводия. Значения AFI в третьем триместре пропорциональны продукции мочи плода [20, 21] и, следовательно, находятся в пределах нормы, что указывает на хорошую плацентарную перфузию и перенос питательных веществ и кислорода плодом. Следовательно, мониторинг AFI стал стандартом дородовой помощи.

    Существуют большие различия в эталонных стандартах для средних значений AFI в зависимости от населения, расы и географии.В таблице 4 наши результаты сравниваются с данными других авторов [16, 22–25]. Мы также графически интерпретировали результаты других исследований (либо средние значения, либо значения 50-го процентиля) на рисунке 3. Однако заметно, что большинство исследований согласны с тем, что с 34 недель и далее происходит постепенное снижение значений AFI. Два исследования [16, 25] проведены в Индии, но сообщаемый диапазон AFI имеет широкий диапазон. Это может быть связано с тем, что их наблюдения были основаны на ретроспективных данных поперечного сечения. Примечательно, что эталонные значения AFI, опубликованные Singh et al.на 2–3  см больше, чем во всех других сериях на всех сроках беременности; мы предполагаем, что это может быть связано с тем, что исследование проводилось в больнице Indraprastha Apollo в Нью-Дели, где обслуживаются пациенты с очень высоким социально-экономическим статусом. Хадилкар и др. сообщили о своих результатах, полученных от пациентов, посещающих дородовую клинику Медицинского колледжа Гранта в Бомбее, и наши результаты также совпадают с их данными. Следовательно, можно предположить, что стандарты AFI должны быть определены для конкретных групп населения, чтобы устранить предвзятость, связанную с социально-экономическими группами, географическим положением, расой и т. д.Однако следует отметить, что почти все авторы сообщают о неуклонном снижении значений AFI с увеличением гестационного возраста, за исключением Birang et al. из Ирана. Их серии включали ретроспективные данные поперечного сечения, и их количество варьировалось от минимума 12 наблюдений в 35 недель до максимума 68 наблюдений в 39 недель. Это может быть причиной их обнаружения быстрого падения AFI с 34 до 35 недель, плато между 37 и 39 неделями и еще раз медленного падения в 40 недель. Такие наблюдения указывают на слабость когорты поперечного сечения, поскольку одни и те же пациенты не наблюдаются последовательно.

    9 9
    9 12.7 (1.55) 9 9

    Авторы AFI ценности 34 W 35 W 36 W 37 W 38 W 39 W 40 W

    5-й горизонтальный 7030307 70312 7.2 7,0 6.8 6.1 5.9
    5.9
    Khadilkar et al. 2003 [16] 50-й центиль 14.2 13.8 13.8 13.5 12.8 12.2 11.5 11.3
    95-й Контиль 9 18.59 18.3 18.2 17.6 16.8 16.6

    Среднее (Сен-Дев) 13.7 (3.1) 12,6 (2.2) 11.1 (2.6) 12.1 (2.4) 11.4 (2.1) 11.8 (1.7) 11.0 (1.0) 11.0 (1.0)
    Hinh и Ladinsky 2005 [22] мин 80312 80312 7.1 6.7 6.3 80312 9.4
    MAX 18.8 18.8 16.8 16.3 15.9 15.4 14.8 12.7
    12.7

    10.2 9,7 9,1 8,4 7,7 7 6,2
    MacHado et al. 2007 [23] 50-е годы 14,4 14,4 14.1 13.9 13.5 13.2 12.8 12.4
    19.5 19.4 19.99 19,1 18,9 18,6 18,3

    Среднее (Св.Dev) 13.8 (1.18) 13.8 (1.18) 12.9 (0,60) 12.7 (1.55) 12,8 (0,84) 12.8 (0,89) 12.8 (1.19) 12,5 (0,98)
    Birang 2008 [24] 5-й горизонтальный 8.3 7.3 7.1 7.1 7.1 7.0 7.0 95-й Контиль 23.7 23.2 22.8 22.1 20 18.7 18 18

    Среднее 17.1 16.9 16.3 16.2 16.2 15.7 15.3 14.8
    Singh et et al. 2013 [25] 5-й отель 11.0 10 9.7 9.7 10.1 9.9 8.1 80312 8.1 8.8
    95-й Контиль 24,5 24.1 24.8 24.8 24.2 24.1 24.1 23.7 18

    Среднее 14.59 (1.79) 14.25 (1.57) 13.17 (1.56) 13.48 1.52) 12.2 (1,7) 12.2 (1.7) 11.37 (1.71) 11.37 (1.71) 10.99 (1.55)
    Настоящее исследование 5-й горизонт 5.7 11.1 10.6 10.1 9.8 8 8 8.8 80301
    95-й Контиль 17.0 16.4 15.7 15.1 14.7 14.4 13.7


    Когда-то считалось, что амниотическая жидкость представляет собой застойный бассейн с приблизительным временем оборота в двадцать четыре часа. Известно, что при беременности с высоким риском, осложненной хронической плацентарной недостаточностью, количество ликвора резко снижается за более короткое время, и рекомендуется проводить оценку ИАФИ один раз в три дня или иногда даже часто в зависимости от других инструментов наблюдения за состоянием плода, таких как допплеровская оценка. кровообращения плода.Тем не менее, нет единого мнения относительно частоты оценки AFI у антенатальных женщин с низким риском. Следовательно, важно определить критический интервал, при котором снижение AFI становится клинически значимым.

    Мы не использовали тест статистической значимости (включающий оценку значения), такой как парный тест тест для сравнения значений AFI в разные сроки беременности, поскольку эти тесты имеют тенденцию давать значимые значения, даже когда существуют незначительные различия в средних значениях. две группы.Когда размер выборки достаточно велик, даже дробные различия, вероятно, будут представлены как значимые значения, что приведет к бессмысленным интерпретациям. Вместо этого мы рассчитали оценку размера эффекта (Коэн) для количественной оценки изменений в AFI за определенный период времени.

    Величина эффекта — это простая мера количественной оценки разницы между двумя группами или одной и той же группой с течением времени по общей шкале. В литературе упоминается несколько методов расчета величины эффекта (Cohen 1988 [17], Rosenthal and Rosnow 1991 [26], Partial Eta Square Richardson 2011 [27]) и так далее.Однако мы использовали оценку Коэна, описанную Cohen 1988, для расчета величины эффекта, поскольку этот метод прост, прост для понимания и может применяться к любому измеряемому результату в научных исследованиях.

    В результате нашего статистического анализа мы обнаружили, что AFI не сильно снижается с интервалом в одну неделю, но после этого различия становятся большими и значительными. Следовательно, кажется, что когда ликвор находится в пределах нормы, шансы на опасность для плода маловероятны в течение следующей недели; можно безопасно повторить AFI через 2 недели.Во время оценки AFI можно также выполнить другие тесты для благополучия плода, такие как документирование грубых движений тела плода, тонуса плода и дыхательных движений плода, чтобы убедиться, что у плода нет гипоксии. Кроме того, интервальная биометрия может выполняться всякий раз, когда это необходимо для количественной оценки удовлетворительного роста плода. Мы считаем, что при отсутствии каких-либо факторов риска для матери или плода оценка AFI один раз в две недели достаточна для обеспечения удовлетворительного исхода беременности.

    7. Выводы

    Мы установили не только специфические для гестации нормативные эталонные стандарты AFI для конца третьего триместра (от 34 до 40 недель) для нашей местной популяции, но и величину изменения значений AFI с недельным интервалом путем количественного анализа с использованием статистики размера эффекта. . Сила настоящего исследования заключается в том, что оно основано на лонгитюдных данных нормальных здоровых беременных женщин, а полученные процентильные кривые могут быть использованы для определения того, что представляет собой нормальный диапазон AFI для антенатальных пациенток с низким риском.Хотя наши результаты основаны на необходимом количестве пациентов путем определения размера выборки, большее количество субъектов, если они будут изучены, могут дать надежные эталонные кривые для AFI и определить экстремальные значения, чтобы определить, что представляет собой олиго- или многоводие. Это же исследование может быть распространено на беременных с высоким риском, таких как преэклампсия, хроническая гипертензия, многоплодная беременность и задержка внутриутробного развития, чтобы определить частоту тестирования ликвора для этих когорт.

    Конфликт интересов

    У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

    Маловодие: Маловодие околоплодных вод | Детский центр

    Что такое мало околоплодных вод?

    Низкий уровень амниотической жидкости (малогидрамнион) – состояние, при котором уровень амниотической жидкости ниже ожидаемого для гестационного возраста ребенка. В нормальных условиях количество амниотической жидкости увеличивается до начала третьего триместра. На пике от 34 до 36 недель вы можете вынашивать около литра амниотической жидкости. После этого она постепенно снижается, пока вы не родите.

    Амниотическая жидкость заполняет мешок, окружающий вашего развивающегося ребенка, и играет несколько важных ролей:

    • Он защищает вашего ребенка от травм (например, если вы упадете).
    • Предотвращает сдавливание пуповины, что может снизить снабжение ребенка кислородом.
    • Помогает поддерживать постоянную температуру в матке.
    • Защищает от инфекций.
    • Он позволяет вашему ребенку двигаться, чтобы его мышцы и кости развивались правильно.
    • Он помогает пищеварительной и дыхательной системам развиваться, когда ребенок глотает и выделяет его, а также «вдыхает» и «выдыхает» его из легких.

    В течение первых 14 недель беременности жидкость попадает из кровеносной системы в амниотический мешок. В начале второго триместра ваш ребенок начинает глотать жидкость, пропускать ее через почки и выделять в виде мочи, которую затем снова проглатывает, рециркулируя полный объем амниотической жидкости каждые несколько часов.(Да, это означает, что большую часть жидкости в конечном итоге составляет моча вашего ребенка!)

    Таким образом, ваш ребенок играет важную роль в поддержании необходимого количества жидкости в амниотическом мешке. Однако иногда эта система дает сбой, что приводит либо к слишком большому, либо к слишком малому количеству жидкости — и то, и другое может вызвать проблемы.

    Как я узнаю, что у меня мало амниотической жидкости?

    Ваш лечащий врач может заподозрить эту проблему, если у вас подтекает жидкость, у вас маленький размер для вашего срока беременности или вы не чувствуете, как ребенок двигается.Она также может следить за этим, если у вас ранее был ребенок, рост которого был ограничен, или если у вас есть определенные осложнения беременности (см. Материнские осложнения ниже), или если вы просрочили свой срок.

    Чтобы узнать, что происходит, ваш лечащий врач направит вас на УЗИ. Сонограф измерит самые большие карманы амниотической жидкости в четырех разных отделах матки и сложит их вместе, чтобы увидеть, как вы оцениваете индекс амниотической жидкости (ИАЖ). Нормальный показатель для третьего триместра составляет от 5 до 25 сантиметров (см).Всего менее 5 см считается низким.

    Что может быть причиной низкого уровня амниотической жидкости?

    Эксперты не всегда знают, что вызывает низкий уровень амниотической жидкости. На самом деле, у большинства женщин маловодие не имеет идентифицируемой причины. Чем позже во время беременности развивается состояние, тем лучше перспективы для вашего ребенка.

    Вот наиболее распространенные причины маловодия:

    Маленький ребенок.
    У маленьких детей выделяется меньше жидкости.

    Материнские осложнения.
    Осложнения, такие как хроническое высокое кровяное давление, преэклампсия, диабет и волчанка, могут привести к снижению уровня амниотической жидкости.

    Проблемы с плацентой
    Проблемы с плацентой, такие как частичная отслойка, при которой плацента отслаивается от внутренней стенки матки, могут привести к низкому уровню амниотической жидкости. Если плацента не обеспечивает ребенка достаточным количеством крови и питательных веществ, он перестанет выделять мочу.

    Менее распространенные причины маловодия включают:

    Негерметичные или поврежденные плодные оболочки
    Небольшой разрыв амниотической оболочки может привести к утечке некоторого количества жидкости.Это может произойти в любой момент беременности, но чаще всего это происходит ближе к родам. Вы можете сами заметить подтекающую жидкость, если обнаружите, что ваше нижнее белье мокрое, или врач может обнаружить это во время осмотра. Сообщите своему врачу, если вы подозреваете, что у вас подтекают околоплодные воды.

    Разрыв плодного пузыря может увеличить риск инфицирования как для вас, так и для вашего ребенка, потому что он открывает путь для проникновения бактерий в амниотический мешок. Иногда разрыв в мешочке заживает сам по себе, подтекание прекращается, и уровень жидкости возвращается к норме.(Обычно это происходит, если подтекание происходит после амниоцентеза.)

    Некоторые лекарства
    Некоторые лекарства, такие как ингибиторы АПФ, могут способствовать маловодию.

    Вынашивание близнецов или близнецов
    Вы подвержены риску низкого уровня жидкости, если вы носите близнецов или близнецов. Маловодие вероятно в случае трансфузионного синдрома от близнеца к близнецу, при котором у одного близнеца слишком мало амниотической жидкости, а у другого ее слишком много.

    Давно просроченный срок родов
    Уменьшение количества амниотической жидкости является одним из рисков переношенной беременности.Если срок родов задерживается на две недели или более, это может подвергнуть вас риску маловодия.

    Аномалии развития плода
    Если у вас обнаружен низкий уровень амниотической жидкости в первом или втором триместре, это может означать, что у вашего ребенка врожденный дефект. Например, если его почек нет или они не развиваются должным образом, или его мочевыводящие пути заблокированы, ваш ребенок не будет производить достаточно мочи для поддержания уровня амниотической жидкости.

    Опасен ли низкий уровень околоплодных вод для моего ребенка?

    Обычно нет.В большинстве случаев маловодие в третьем триместре не приводит к каким-либо осложнениям для вашего ребенка. Однако, если уровень жидкости становится очень низким, существует некоторый риск для вашего ребенка, потому что пуповина может сдавливаться, не позволяя ребенку получать достаточно пищи и кислорода. Вот почему женщины с маловодием в срок имеют более высокий уровень вмешательств или проблем во время родов, в том числе:

    Низкий уровень амниотической жидкости редко развивается в первые два триместра, но если это происходит, это может вызвать:

    Что произойдет, если мне поставят диагноз маловодие?

    Если у вас низкий уровень амниотической жидкости, лицо, осуществляющее уход, будет внимательно следить за вашей беременностью, чтобы убедиться, что ваш ребенок продолжает нормально развиваться.То, как будет вестись ваша беременность, зависит от того, на каком сроке вы находитесь, как себя чувствует ваш ребенок и есть ли у вас другие осложнения.

    Если вы и ваш ребенок здоровы и к концу беременности у вас развилось маловодие, вы можете чаще наблюдаться, но лечение может не потребоваться.

    Если вас беспокоит маловодие, процедуры могут включать:

    • Дополнительный мониторинг . Ваш ребенок будет находиться под очень пристальным наблюдением с помощью частых УЗИ и нестрессовых тестов, а также биофизических профилей и, возможно, доплеровского исследования.Вас попросят пить много жидкости, провести подсчет толчков плода и немедленно сообщить своему опекуну, если вы заметите, что ваш ребенок стал менее активным.
    • Индукция . Если вы близки к сроку, роды будут спровоцированы. В некоторых случаях вам может потребоваться родить ребенка раньше, например, если у вас тяжелая преэклампсия или ваш ребенок плохо развивается в утробе матери.
    • Гидратация . Поддержание водного баланса — выпивая литр или два воды — может временно увеличить объем амниотической жидкости, особенно если вы обезвожены.В некоторых случаях маме вводят жидкости внутривенно.
    • Кесарево сечение . Если ваш ребенок не может безопасно переносить роды, ваш врач или акушерка порекомендуют кесарево сечение.

    Ассоциация широкого распространения правила 39 недель с общей смертностью из-за мертворождения и младенческой смертности | неонатология | JAMA Педиатрия

    Ключевые моменты

    Вопрос Связано ли широкое принятие политики ограничения плановых родов до 39-недельного гестационного возраста с повышением или снижением общей смертности при рассмотрении как мертворождения, так и младенческой смертности?

    Выводы В этом историческом когортном исследовании наблюдалось статистически значимое увеличение частоты мертворождений с 0.09% в предусыновлении до 0,10% в постусыновлении и статистически значимое снижение показателя младенческой смертности с 0,21% в доусыновательном периоде до 0,20% в постусыновленном периоде. Это изменение привело к общему уровню смертности 0,31% в период до усыновления и 0,30% в период после усыновления.

    Значение Общая смертность не увеличилась в период после повсеместного введения ограничения плановых родов на ранних сроках, несмотря на рост мертворождаемости.

    Важность Для снижения неонатальной заболеваемости были предприняты усилия по сокращению плановых родов до 39 недель беременности, также известному как правило 39 недель . Продление беременности также увеличивает риск мертворождения. Истинная связь правила 39 недель со смертностью неизвестна, и исследования, проведенные на сегодняшний день, показали противоречивые результаты.

    Объектив Определить, связано ли широкое применение правила 39 недель, ограничивающее плановые роды до 39 недель беременности, с увеличением или уменьшением общей смертности при рассмотрении как мертворождений, так и младенческой смертности.

    Дизайн, настройка и участники В этом историческом когортном исследовании использовались данные свидетельств о рождении и свидетельств о младенческой смерти в Соединенных Штатах для сравнения лет до и после принятия правила 39 недель. Рождения между 2008 и 2009 годами считались периодом до усыновления (n = 7322234), а между 2011 и 2012 годами — периодом после усыновления (n = 6972626). Включенные роды были одноплодными, неаномальными родами между 37 0/7 нед и 42 6/7 нед гестации.Статистический анализ проводился с 19 июля 2016 г. по 27 июня 2019 г.

    Экспозиции Интерес вызвало принятие Совместной комиссией правила 39 недель в качестве меры качества.

    Основные результаты и меры Основными исходами, представляющими интерес, были мертворождение и младенческая смертность.

    Результаты Всего в доудочерний период было включено 7322234 рождения (49,0% девочек и 51,0% мальчиков) и 6972626 рождений (49,0%).1% девочек и 50,9% мальчиков) были включены в постудочерний период. По сравнению с периодом до усыновления наблюдалось снижение доли родов в 37 недель (-0,06%) и 38 недель (-2,5%) и увеличение доли родов в 39 недель (6,8%) и 40 недель ( 0,2%) в период после усыновления ( P  < .001). Уровень мертворождаемости увеличился в когорте после усыновления по сравнению с до усыновления (0,09% против 0,10%; P  < .001). Младенческая смертность снизилась в период после усыновления по сравнению с до усыновления (0.21% против 0,20%; P  < .001). Общий уровень смертности 0,31% был рассчитан для периода до усыновления и 0,30% для периода после усыновления ( P  = ,06). Дополнительный анализ контрфактической модели предполагает, что до 34,2% разницы в смертности может быть связано с правилом 39 недель.

    Выводы и актуальность Стабильные показатели общей перинатальной смертности наблюдались в 2-летний период сразу после принятия правила 39 недель, несмотря на рост мертворождаемости.

    Появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что неонатальная заболеваемость и смертность увеличиваются в ранние сроки, определяемые как сроки гестации от 37 0/7 до 38 6/7 недель, по сравнению с родами в сроки от 39 0/7 до 40 6/7. недели беременности. 1 -4 С учетом этих данных и в ответ на увеличение доли родов, происходящих в позднем недоношенном и раннем сроке, 5 общесистемные меры качества и перинатальные совместные усилия на уровне штата по сокращению числа плановых родов до Был начат срок беременности 39 недель (также известный как правило 39 недель ). 6 -8 На основании отчетов об успешном соблюдении режима и снижении неонатальной заболеваемости в 2010 г. рекомендация избегать незапланированных родов до 39 недель беременности стала широко распространенным руководством, одобренным национальными организациями и принятым в качестве меры качества Совместной комиссией. 9 -13

    С тех пор многочисленные исследования, изучающие соблюдение правила 39 недель, выявили значительное сокращение числа досрочных родов. 7 ,8,14 -18 В клинической практике риск мертворождения, связанный с сохранением беременности, должен быть сбалансирован с риском родов до 39 недель. С признанием того, что роды смещаются от поздних недоношенных и ранних сроков к 39 неделям и более, национальное обсуждение начало изучать возможную непреднамеренную связь этой политики с увеличением мертворождений. Большинство этих исследований не выявили различий в частоте мертворождений, 7 , 8,15 , 18 , 19 , но 2 показали увеличение частоты мертворождений после снижения частоты незапланированных родов до 39 недель. 14 ,17 Кроме того, не во всех исследованиях использовалась младенческая смертность, определяемая как смерть в течение 1 года после живорождения, несмотря на данные, свидетельствующие о том, что частота синдрома внезапной младенческой смерти, возникающая после неонатального периода, может быть связана с гестационным возраст при родах. 20 ,21

    Принимая во внимание противоречивые результаты в сочетании с целью политики по снижению неблагоприятных перинатальных исходов, в этом исследовании изучалась частота мертворождений и младенческой смертности до и после повсеместного принятия в 2010 г. правила 39 недель для определения связи с общей смертностью.Мы предположили, что применение правила 39 недель может быть связано с увеличением общего числа мертворождений, но при этом снижается общая смертность — комбинированная младенческая смертность и мертворождение.

    Мы провели историческое когортное исследование, используя подход естественного эксперимента с широким распространением правила 39 недель в 2010 году с использованием файлов свидетельств о рождении и младенческой смерти Национального центра статистики здравоохранения (NCHS), связанных с периодом.Интерес вызвало принятие Совместной комиссией правила 39 недель в качестве меры качества в 2010 году; как таковые, нас интересовали 2008, 2009, 2011 и 2012 годы. Мы исключили 2010 год, поскольку он включал поставки, имевшие место как до, так и после принятия политики. На момент проведения этого анализа данные, привязанные к когортам, не были доступны за все интересующие годы, поэтому использовались файлы данных, привязанные к периодам. Мы включили в наш анализ 2008–2013 годы, чтобы включить все младенческие смерти до 365 дней после рождения, даже если они произошли в другом календарном году, чем связанное рождение.Мы исключили из этих файлов любые рождения, произошедшие в 2010 и 2013 годах, но включили смерти, произошедшие в эти годы, если рождение произошло в предыдущем году. Мы сгруппировали 2008 и 2009 годы как период до усыновления, а 2011 и 2012 годы — как период после усыновления. Мы ограничили наш анализ двумя годами до и двумя годами после 2010 года, чтобы свести к минимуму путаницу из-за значительных изменений практики с течением времени, кроме принятия Совместной комиссией показателей качества. Основными исходами, представляющими интерес, были мертворождение и младенческая смертность.Записи с отсутствующими данными о гестационном возрасте или аномалиях плода были исключены из анализа. Материнская раса / этническая принадлежность были получены из данных свидетельств о рождении и смерти, о которых сообщают сами. Это исследование было освобождено от формальной проверки Институциональным наблюдательным советом Орегонского университета здравоохранения и науки, поскольку источник данных был общедоступным и не содержал идентифицирующей информации о пациенте.

    Статистический анализ проводился с 19 июля 2016 г. по 27 июня 2019 г. Мы рассчитали долю общего числа родов, приходящихся на каждую неделю беременности, используя общее количество срочных родов в качестве знаменателя, и сравнили доли родов, приходящихся на каждую неделю беременности. период до и после усыновления.Мертворождение определялось как смерть плода до родов. Частота мертворождений рассчитывалась среди всех беременностей в каждый исследуемый период, а также рассчитывалась для каждой недели гестационного возраста с использованием метода таблицы дожития беременных с повышенным риском. Метод таблицы дожития с риском оценивает плотность заболеваемости как частоту мертворождений на неделю гестационного возраста и учитывает время риска, которое вносит каждый плод, признавая, что роды распределяются в течение рассматриваемой недели гестационного возраста.Для нашего расчета мы использовали количество мертворождений на данной неделе гестационного возраста в числителе и всех продолжающихся беременностей в начале этой недели гестационного возраста в знаменателе, за исключением половины родов, произошедших в течение недели гестационного возраста, метод первоначально описан Смитом. 22 Эта поправка за полнедели учитывает предположение о том, что мертворождения равномерно распределяются в течение каждой рассматриваемой недели гестационного возраста. Сравнивали частоту мертворождений и долю доношенных мертворождений по неделям гестации в предусыновленном и постусыновленном периодах.

    Младенческая смерть определяется как смерть живорожденного младенца в течение 365 дней жизни; все случаи смерти, связанные с рождением в течение рассматриваемых периодов, были зафиксированы, даже если смерть наступила в последующем календарном году. Младенческая смертность была связана с файлами свидетельств о рождении NCHS в процессе, который включает в себя несколько административных шагов для обеспечения точности и сведения к минимуму несвязанных записей. 23 Коэффициент младенческой смертности был рассчитан с использованием в качестве знаменателя числа живорождений на неделю беременности.Сравнивались показатели и пропорции мертворождений и младенческой смертности в период до усыновления и после усыновления. Затем была исследована общая смертность (младенческая смертность плюс мертворождение) путем сравнения частоты общей смертности в срок до усыновления и после усыновления. Для всех статистических анализов использовали Microsoft Office Professional Plus 2013 (Microsoft Corp) и программное обеспечение Stata версии 11 (StataCorp). Тест χ 2 сравнивал дихотомические результаты и пропорции.Все значения P были получены из двусторонних тестов, и результаты считались статистически значимыми при P  < 0,05, как и 95% ДИ, которые не перекрывали 1,0.

    Наконец, чтобы учесть возможность временных тенденций, мы разработали контрфактическую модель. Контрфактическая модель принимает во внимание ненаблюдаемые риски как источник путаницы и позволяет сравнивать фактические (наблюдаемые) и ожидаемые числа исходного события. 24 ,25 В частности, мы определили разницу в доле родов, происходящих в 37, 38 и 39 недель, и сравнили их в периоды до и после усыновления.Затем эти абсолютные различия были умножены на общее количество срочных родов в период после усыновления, чтобы служить гипотетической когортой женщин, перераспределенных для родов в более позднем гестационном возрасте в период после усыновления. Затем мы сравнили роды в 37 недель с родами в 39 недель в этой гипотетической когорте. Мы предположили, что каждые 37-недельные роды происходили на сроке 37 недель с живым плодом, и использовали показатели младенческой смертности и мертворождений, полученные в период после усыновления. В случае родов в 37 недель применяли коэффициент младенческой смертности.При родах в 39 недель применялась частота мертворождений в 37 и 38 недель, а также детская смертность в 39 недель. Этот сравнительный подход подобен тому, который используется для оценки 1-недельной разницы в смертности. 4

    Разница в смертности между этими двумя стратегиями — разница между родами в 37 или 38 недель по сравнению с выжидательной тактикой и родами в 39 недель — служит оценкой разницы в смертности, которая может быть связана только с изменениями гестационного возраста (в других Другими словами, ожидаемая смертность, если коэффициенты мертворождаемости и младенческой смертности на неделю гестационного возраста были одинаковыми как в период до усыновления, так и в период после усыновления).Затем мы сравнили эту ожидаемую перинатальную смертность в нашем гипотетическом сценарии с наблюдаемыми изменениями смертности, обнаруженными в нашей популяции, чтобы оценить долю разницы в смертности, которая потенциально может быть связана с перераспределением гестационного возраста, связанным с принятием политики.

    Всего в наш набор данных было включено 16317048 рождений; мы исключили 1634886 (10,0%) из-за того, что они находились за пределами интересующего диапазона гестационного возраста, 43462 (0,0%).3%) отсутствовали данные о гестационном возрасте, 214968 (1,3%) были многоплодными, 21018 (0,1%) были аномальными, а 107854 (0,7%) отсутствовали данные о статусе аномалий. Из оставшихся беременностей, отвечающих критериям включения, 7322234 были родоразрешены до принятия политики, а 6972626 — после ее принятия. Материнские характеристики приведены в Таблице 1. Наблюдалась статистически значимая разница в распределении родов от 37 недель до 40 недель в период до усыновления по сравнению с периодом после усыновления.Мы наблюдали снижение на 0,06% через 37 недель и снижение на 2,5% через 38 недель, а также увеличение на 6,8% через 39 недель и увеличение на 0,2% через 40 недель в период после усыновления по сравнению с периодом до усыновления. P  < .001) (рис. 1).

    При рассмотрении мертворождений 6848 (0,09%) произошли в когорте до усыновления и 7088 (0,10%) произошли в когорте после усыновления ( P  < ,001), с разницей в частоте, равной 0,81 дополнительного мертворождения на 10000 беременностей.И наоборот, младенческая смертность со временем снизилась: 15686 смертей (0,21%) в период до усыновления и 13981 (0,20%) в период после усыновления ( P  < ,001), т. е. разница в 1,37 меньше младенческих смертей на 10000 человек. беременности. Рассчитанные показатели мертворождаемости и младенческой смертности в неделю беременности по каждому году исследования приведены в таблице 2.

    При рассмотрении общей смертности путем объединения младенческой смертности и мертворождения в период до усыновления наблюдалось 22534 (0,31%) общих смертей и 21069 (0,31%).30%) смертей наблюдались в период после усыновления ( P  = ,06), хотя эта разница не была статистически значимой. Разница в общей смертности была рассчитана как уменьшение числа смертей на 0,56 на 10 000 родов в период после усыновления (рис. 2).

    Чтобы учесть возможность смешения временных тенденций в периоды до усыновления и после усыновления, мы определили разницу в доле родов, происходящих в 37, 38 и 39 недель, и сравнили их в периоды до и после усыновления.В 37 недель абсолютная разница пропорций составила 2,7%, а в 38 недель абсолютная разница составила 6,6%. Затем эти абсолютные различия были умножены на общее количество срочных родов в период после усыновления, чтобы служить гипотетической когортой женщин, перераспределенных для родов в более позднем гестационном возрасте в период после усыновления. Это упражнение показало, что 16 655 женщин (0,2%) родили в 37 недель и 87 180 (1,2%) родили в 38 недель в период до усыновления, которые родили бы на более поздней неделе гестационного возраста в период после усыновления.

    Чтобы оценить, какая связь со смертностью была результатом только перераспределения гестационного возраста, мы разработали контрфактическую модель, в которой эти 16 655 и 87 180 женщин считались беременными с живым плодом, достигшим 37-й недели беременности. 25 В этом упражнении мы сравнили роды в 37 недель с родами в 39 недель. Мы предположили, что каждые 37-недельные роды происходили на сроке 37 недель с живым плодом, и использовали показатели младенческой смертности и мертворождений, полученные в период после усыновления.Если роды происходили на сроке 37 недель, применяли коэффициент младенческой смертности. Если роды происходили в 39 недель, применялась частота мертворождений в 37 и 38 недель, а также детская смертность в 39 недель (eРисунок в Приложении). Затем мы повторили этот метод, сравнив роды в 38 недель с родами в 39 недель. Наконец, ожидаемые уровни мертворождений и младенческой смертности по этой гипотетической модели сравнивались с наблюдаемыми уровнями мертворождений и младенческой смертности в период после усыновления.

    Мы обнаружили, что стратегия родоразрешения в 39 недель по сравнению с 37 неделями привела к смерти на 61 меньше в этой гипотетической когорте из 16655 беременных женщин. Сравнивая роды в 38 недель с родами в 39 недель, мы рассчитали разницу в 30 смертей меньше в этой гипотетической когорте из 87180 беременных женщин. В совокупности эти сценарии привели к смерти в период после усыновления на 91 меньше при стратегии родов через 39 недель (таблица 3). Наконец, мы сравнили эти ожидаемые результаты в этой гипотетической когорте с нашими наблюдениями в период после усыновления.Мы обнаружили разницу в смертности на 0,56 меньше смертей на 10000 в период после усыновления, что равняется на 266 смертей меньше в этой популяции из 4778600 женщин, родивших между 37 и 39 неделями в период после усыновления. В нашей гипотетической модели мы наблюдали на 91 смерть меньше при идеальном применении правила 39 недель, что составляет 34,2% наблюдаемого снижения смертности и служит оценкой истинного потенциального результата принятия правила 39 недель. .

    В этой большой исторической когорте мы наблюдали статистически значимое снижение доли родов в 38 недель и одновременное увеличение доли родов в 39 недель после национального принятия правила 39 недель.Мы обнаружили статистически значимое увеличение риска мертворождения после усыновления, хотя эффект был небольшим, с разницей в 0,81 дополнительного мертворождения на 10 000 беременностей. Кроме того, мы обнаружили статистически значимое снижение младенческой смертности с разницей в 1,37 меньше младенческих смертей на 10 000 живорождений в период после усыновления, при этом наибольшее снижение среди родов произошло в период от 39 до 40 недель. Этот вывод согласуется с предыдущими сообщениями о снижении младенческой смертности на национальном уровне в течение периода нашего исследования. 26 При рассмотрении общей смертности мы не обнаружили статистически значимой разницы между периодами до и после усыновления.

    Сильные стороны и ограничения

    Сильные стороны этого исследования заключаются в большой, разнообразной популяции пациентов и в сравнении общей перинатальной смертности в результате применения правила 39 недель, а не только в сравнении только мертворождений.Аналогичные результаты с использованием этого национального набора данных были опубликованы, но учитывали неонатальную заболеваемость только до 28 дней после родов, тогда как в этом исследовании учитывалась вся младенческая смертность до 365 дней после родов. В популяции неаномальных плодов, рожденных в срок, младенческая смертность больше включает смертность за пределами неонатального периода, включая внезапную младенческую смертность, которая может быть связана с гестационным возрастом на момент родов. 19 Эти результаты согласуются с другими исследованиями, изучающими политику, направленную на сокращение нежелательных родов до 39 недель, но, насколько нам известно, это первое исследование, в котором изучаются результаты общенационального измерения качества.Как и в других исследованиях, изучающих соблюдение режима в различных системах здравоохранения, мы наблюдали значительное перераспределение доли родов, происходящих в раннем сроке, по сравнению с родами в 39 и 40 недель до и после принятия правила 39 недель.

    Одна критика этой работы и других подобных анализов заключается в том, что изменения в смертности происходят из-за неизвестного смешения в форме временных изменений, связанных с различиями населения, клинической практикой и административными изменениями.В рассматриваемый нами период существуют известные и неизвестные временные изменения, которые добавляют источники искажения в наблюдаемые нами ассоциации. Во-первых, в рассматриваемый период в США наблюдалось неуклонное снижение младенческой смертности. Во-вторых, связь свидетельств о рождении и младенческой смерти через административную работу неуклонно улучшалась в течение рассматриваемого периода с сокращением несвязанных файлов младенческой смертности. Оба эти фактора являются источниками путаницы, связанной с детской смертностью, хотя каждый из них дает смещение в противоположных направлениях.Мы признаем, что временные изменения присутствуют, и мы приложили усилия с помощью контрфактической модели, чтобы свести к минимуму последствия таких изменений. Хотя контрфактические модели не учитывают всех неизвестных искажений, связанных с временными тенденциями, осуществление политики в таком масштабе нельзя изучать в вакууме, и, таким образом, временные влияния следует учитывать, но нельзя полностью учитывать. Мы приложили усилия, чтобы оценить истинный результат измерения качества и связанного с ним изменения практики.Когда мы рассмотрели изменения смертности только от перераспределения гестационного возраста с помощью нашей контрфактической модели, мы подсчитали, что до 34,2% снижения смертности с течением времени может быть связано с широким распространением правила 39 недель.

    Другим ограничением административных данных NCHS является то, что записи остаются несвязанными, поскольку может быть систематическая погрешность в тех, которые не могут быть сопоставлены. Данные проверяются NCHS перед публичным выпуском для улучшения связей, и в опубликованных данных используется процесс взвешивания для учета этих несвязанных данных; однако мы не можем исключить несвязанные записи как источник систематической ошибки в наших выводах.

    Кроме того, нам не хватает информации о сроках внутриутробной гибели и каких-либо существенных задержках между гибелью плода и родами, что может подвергнуть наше исследование ошибочной классификации по гестационному возрасту. Кроме того, нам не хватает информации об антенатальном ведении этих пациенток, и поэтому мы не знаем, были ли обнаружены у женщин с беременностью низкого риска признаки или симптомы, которые инициировали антенатальное тестирование. И наоборот, у нас также не было возможности идентифицировать все существенные факторы риска для матери или плода, которые оправдывают досрочное родоразрешение по показаниям, для которых это широкое внедрение могло иметь непредвиденные последствия в виде повышенного риска мертворождения из-за ненадлежащего выжидательного ведения до 39 недели.Наконец, мы учитывали только перинатальную смертность, а не заболеваемость, связанную с принятием этой политики; мы признаем, что это узкий взгляд на последствия для пациентов и систем здравоохранения от заболеваемости в ранний период.

    Несмотря на эти ограничения, эта работа дополняет обсуждение вопроса о досрочных родах путем изучения результатов широко принятого изменения политики, которое внедряет выжидательную тактику до 39 недель, если роды не были показаны по материнским или фетальным факторам.Хотя интересующие исходы были редки в обеих исследованных когортах, риск мертворождения, по-видимому, компенсируется снижением младенческой смертности в срок. Эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, и мы признаем обеспокоенность, вызванную тем, что любые достижения в области снижения младенческой смертности уравновешиваются увеличением числа мертворождений. Необходимы дополнительные исследования для изучения различных факторов, влияющих на наблюдаемое увеличение частоты мертворождений, включая применение этой политики и практики ползучести, связанной с удлинением сроков беременности среди беременностей с состояниями высокого риска, требующими поздних преждевременных или ранних родов.Поскольку правило 39 недель остается одним из перинатальных показателей качества, рассматриваемых Совместной комиссией, требуется постоянная бдительность с точки зрения изучения полного результата этого изменения практики с точки зрения как перинатальной заболеваемости, так и смертности.

    Принято к публикации: 3 июля 2019 г.

    Автор, ответственный за переписку: Рэйчел А. Пиллиод, доктор медицинских наук, кафедра акушерства и гинекологии, Орегонский университет здравоохранения и науки, 3181 SW Sam Jackson Park Rd, почтовый индекс L466, Портленд ИЛИ 97201 ([email protected]образование).

    Опубликовано в Интернете: 28 октября 2019 г. doi:10.1001/jamapediatrics.2019.3939

    Вклад авторов: Д-р Пиллиод и г-жа Диссанаяке имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несут ответственность за целостность данных. и точность анализа данных.

    Концепция и дизайн: Все авторы.

    Сбор, анализ или интерпретация данных: Все авторы.

    Составление рукописи: Пиллиод, Диссанаяке.

    Критическая проверка рукописи на наличие важного интеллектуального содержания: Все авторы.

    Статистический анализ: Пиллиод, Диссанаяке, Коги.

    Административная, техническая или материальная поддержка: Коги.

    Надзор: Ченг, Коги.

    Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.

    Презентация на собрании: Эта статья была представлена ​​на 37-м ежегодном собрании Общества медицины матери и плода; 27 января 2017 г.; Лас-Вегас, Невада.

    2.Тита Э.Т., Лэндон МБ, Спонг КИ, и другие; Юнис Кеннеди Шрайвер Сеть отделений медицины матери и плода NICHD. Сроки планового повторного кесарева сечения в срок и неонатальные исходы. N Engl J Med . 2009;360(2):111-120. doi:10.1056/NEJMoa0803267PubMedGoogle ScholarCrossref 6.Donovan ЭФ, Ланнон С, Байлит Джей, Роуз Б, Ямс JD, Бычковски Т; Совместный писательский комитет по перинатальному качеству штата Огайо.Инициатива штата по сокращению нежелательных плановых родов на сроке беременности 36 (0/7)–38 (6/7) недель.  Am J Obstet Gynecol . 2010;202(3):243.e1-243.e8. doi:10.1016/j.ajog.2010.01.044PubMedGoogle ScholarCrossref 26.He Х, Акил Л, Акер ВГ, Хван ХМ, Ахмад ХА. Тенденции младенческой смертности в США: краткое исследование юго-восточных штатов за 2005-2009 гг.  Int J Environ Res Public Health . 2015;12(5):4908-4920. doi:10.3390/ijerph220504908PubMedGoogle ScholarCrossref

    Результаты показывают, что гестационный возраст при рождении является сильным предиктором плохого состояния здоровья в детстве — ScienceDaily

    Раннее рождение (до 37 недель беременности) связано с более высоким риском госпитализации в детстве, чем рождение в срок ( 40 недель беременности), находит исследование, опубликованное The BMJ сегодня.

    Хотя риск снижался по мере взросления детей, особенно после 2 лет, избыточный риск оставался до 10 лет, даже для детей, рожденных на 38 и 39 неделе беременности, что представляет многих потенциально уязвимых детей, говорят исследователи.

    Преждевременные роды являются основной причиной плохого здоровья детей. Существующие данные свидетельствуют о том, что риск заболеваний, связанных с преждевременными родами, снижается по мере взросления детей, но остается неясным, в каком возрасте это начинает происходить и как эти изменения варьируются в зависимости от недели гестационного возраста при рождении.

    Для дальнейшего изучения этого вопроса группа британских исследователей решила изучить связь между гестационным возрастом при рождении и госпитализацией в возрасте 10 лет, а также то, как частота госпитализаций меняется на протяжении всего детства.

    Их выводы основаны на данных о более чем 1 миллионе детей, рожденных в больницах NHS в Англии в период с 1 января 2005 г. по 31 декабря 2006 г. Дети находились под наблюдением с момента рождения до 31 марта 2015 г. (в среднем 9,2 года на ребенка), в течение которых исследователи проанализировали количество госпитализаций.

    Гестационный возраст при рождении был проанализирован в неделях, от менее 28 до 42 недель.

    За период исследования произошло более 1,3 миллиона госпитализаций, из которых 831 729 (63%) были экстренными. Чуть более половины (525 039) детей были госпитализированы хотя бы один раз за период исследования.

    После учета других потенциально влияющих факторов риска, таких как возраст матери, семейное положение и уровень социальной депривации, а также пол ребенка, этническая принадлежность и месяц рождения, исследователи обнаружили, что госпитализация в больницу в детстве была тесно связана с гестационным возрастом при рождении. .

    Уровень госпитализации в младенчестве у детей, рожденных в возрасте 40 недель, составлял 28 на 100 человеко-лет — этот показатель был примерно в шесть раз выше у детей, родившихся крайне недоношенными (менее 28 недель). К тому времени, когда детям исполнялось 7-10 лет, частота госпитализаций у детей, родившихся в возрасте 40 недель, составляла 7 на 100 человеко-лет — эта цифра была примерно в три раза выше у детей, родившихся в сроке менее 28 недель.

    Но даже дети, рожденные на несколько недель раньше, имели более высокие показатели госпитализации.Рождение на 37, 38 и 39 неделях беременности было связано с разницей в частоте госпитализаций в 19, 9 и 3 госпитализаций на 100 человеко-лет в младенчестве, соответственно, по сравнению с теми, кто родился в 40 недель.

    Риск госпитализации, связанный с гестационным возрастом, со временем снижался, особенно после 2 лет. Однако повышенный риск оставался до 10 лет, даже для детей, рожденных на 38 и 39 неделях беременности.

    Хотя этот избыточный риск в 38 и 39 недель был относительно небольшим, большое количество детей, рожденных во всем мире в этом гестационном возрасте, предполагает, что они, вероятно, окажут большое влияние на больничные услуги, говорят исследователи.

    Инфекции были основной причиной чрезмерной госпитализации в любом возрасте, но особенно в младенчестве. Респираторные и желудочно-кишечные заболевания также составляли значительную долю госпитализаций в течение первых двух лет жизни.

    Это обсервационное исследование, поэтому невозможно установить причину, и исследователи указывают на некоторые ограничения, такие как невозможность учесть несколько факторов, которые могут повлиять на здоровье ребенка, таких как курение матери и грудное вскармливание.

    Тем не менее, они говорят, что это было большое исследование с использованием регулярно собираемых данных за 10-летний период, и результаты оставались относительно стабильными после дальнейшего анализа, предполагая, что результаты выдерживают проверку.

    Таким образом, исследователи говорят, что их результаты показывают, что гестационный возраст при рождении «является сильным предиктором детских болезней, причем те, кто родился крайне недоношенным, подвергаются наибольшему риску госпитализации в течение всего детства».

    И обнаружение того, что инфекции были основной причиной избыточной госпитализации в любом возрасте, побудило исследователей призвать к целенаправленным стратегиям, помогающим предотвратить и лучше управлять детскими инфекциями.

    Будущие исследования также должны рассматривать гестационный возраст как континуум и изучать его результаты каждую неделю, заключают они.

    %PDF-1.6 % 104 0 объект >>> эндообъект 70 0 объект >поток 2020-11-06T15:58:23+05:302022-03-09T16:56:12-08:002022-03-09T16:56:12-08:00Adobe InDesign CS6 (Windows)uuid:5820b743-1dd2-11b2- 0a00-b800782ec4ffxmp.did: EB7F9A58C012E71191E295D4435D7F45xmp.id: D57813C71A20EB119626C33F31DA93ADproof: pdfxmp.iid: D47813C71A20EB119626C33F31DA93ADxmp.did: BC66BAA332A1E811B828B71DFE0CC46Bxmp.did: EB7F9A58C012E71191E295D4435D7F45default

  • convertedfrom применение / х-InDesign к применению / pdfAdobe InDesign CS6 (Windows) / 2020-11-06T15: 58: 23+05:30
  • приложение/pdfБиблиотека Adobe PDF 10.0.1Ложь конечный поток эндообъект 102 0 объект > эндообъект 11 0 объект > эндообъект 31 0 объект > эндообъект 29 0 объект >/Шрифт>/ProcSet[/PDF/Text]/XObject>>>/Поворот 0/TrimBox[0.0 0.0 595,276 793,701]/Тип/Страница>> эндообъект 32 0 объект >/Шрифт>/ProcSet[/PDF/Text]/XObject>>>/Поворот 0/TrimBox[0.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.

    2022 © Все права защищены.