Энтероколит у грудничка: Энтероколит у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение

Содержание

Энтероколит у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение

Энтероколит у детей — это сочетанное воспаление тонкого и толстого кишечника. Возникает при инфицировании патогенными бактериями, вирусами или простейшими, под действием аллергических, механических или токсических провоцирующих факторов. Заболевание проявляется разнообразными болями в животе, запорами или диареей, интоксикационным синдромом. План диагностики включает ультразвуковые, эндоскопические и рентгенологические методы, серологические и бактериологические анализы. Лечение энтероколита у детей состоит из диетотерапии, фармакотерапии (энтеросорбенты, пробиотики, антибиотики и антипротозойные препараты).

Общие сведения

Энтероколит — синдром, который встречается при разных инфекционных и неинфекционных заболеваниях ЖКТ. Это самый распространенный тип поражения желудочно-кишечного тракта у детей, но его точную частоту установить затруднительно в связи с большим разнообразием клинических диагнозов, протекающих с кишечным воспалением. В самостоятельную нозологическую единицу выделяют некротический энтероколит новорожденных, определяемый у 5% младенцев, которые поступают в отделение интенсивной терапии.

Энтероколит у детей

Причины

Этиологические факторы энтероколита подразделяют на инфекционные и неинфекционные. В педиатрической практике чаще диагностируется первый вариант, поскольку кишечные инфекции — вторая по частоте после ОРВИ группа заболеваний детского возраста. Кишечное воспаление вызывают бактериальные (сальмонелла, эшерихия, иерсиния и шигелла), вирусные (ротавирус, норовирус) и паразитарные инвазии (амебиаз, балантидиаз, лямблиоз).

Инфекционные причины энтероколита более характерны для пациентов раннего возраста и дошкольников. Исключение составляет псевдомембранозный колит, который обусловлен размножением условно-патогенных клостридий на фоне приема антибиотиков и выявляется у детей любого возраста. Помимо инфекционных агентов, развитие энтероколита провоцируют:

  • Реакции гиперчувствительности. Симптомы воспаления кишечника наблюдаются у детей с экссудативным диатезом, которые имеют склонность к пищевой аллергии и «аллергическому маршу». Расстройство вызвано повреждающим действием иммунных молекул, образующихся в ответ на чужеродные белки.
  • Токсины. Прямое повреждающее действие на слизистую тонкой и толстой кишки оказывают химические вещества, пестициды, некоторые лекарства. Острый энтероколит возникает, если ребенок по ошибке выпьет средство бытовой химии или другие опасные вещества, а хроническая форма развивается при длительной медикаментозной терапии.
  • Механическое повреждение. Патология связана со сдавлением кишечной стенки и раздражением ее твердыми частицами кала, что зачастую случается при хронических запорах. У детей расстройство преимущественно осложняет врожденные аномалии пищеварительного тракта, как, например, в случае с гиршпрунг-ассоциированным энтероколитом.
  • Ишемия кишечника. Сосудистые нарушения лежат в основе некротического энтероколита, поражающего новорожденных с антенатальными или перинатальными факторами риска. Недостаток кровоснабжения сочетается с тромбозом сосудов, участками омертвения кишечной стенки.

Патогенез

Механизм развития заболевания основан на повреждении слизистой с последующим распространением патологического процесса на все слои кишечной стенки. Как следствие нарушаются функции ЖКТ: полостное и пристеночное пищеварение, всасывание питательных веществ, секреция воды и солей в просвет кишки. Воспаление сопровождается изменением перистальтики в сторону ускорения или замедления, снижением местного иммунного ответа и нарушением микрофлоры.

Симптомы энтероколита у детей

Клиническая картина энтероколита у детей во многом определяется его причинами, степенью повреждения кишечника. Основные симптомы — нарушения стула, боли в полости живота. Для острого течения типичны спазмы и рези, которые не имеют четкой локализации. Появление болезненности в левой подвздошной области и тенезмов указывает на поражение дистальных отделов ЖКТ. При хроническом варианте беспокоят дискомфорт, тяжесть и покалывание в животе.

Расстройства стула при энтероколитах имеют различный характер: запоры, диарея, чередование этих двух форм либо фракционированная дефекация. При остром процессе, чаще инфекционной этиологии, у детей отмечается учащение стула до 10-20 раз в сутки. Испражнения жидкие, с обильными примесями слизи, иногда в кале есть кровь или гной. Симптомы дополняются тошнотой и рвотой. При хроническом заболевании 2-5-дневные запоры сменяются несколькими днями диареи и т. д.

Общие симптомы энтероколита у детей включают повышенную утомляемость, слабость и сонливость, отказ от еды. Кишечные инфекции проявляются признаками общей интоксикации: лихорадкой, головными болями, ломотой в теле. Если ребенку не проводится лечение хронической патологии, прогрессирующе ухудшается пищеварительная функция, из-за чего у ребенка появляются симптомы нутритивной недостаточности и гиповитаминоза.

Осложнения

При остром энтероколите диарея сопровождается обезвоживанием, которое особенно опасно для детей до 5 лет. Развитие эксикоза тяжелой степени проявляется спутанностью сознания, нарушениями гемодинамики, снижением тургора кожи. Тяжелые формы кишечных инфекций, помимо дегидратации, могут осложняться панкреатитом (13%), гепатитом (11%), поражением чашечно-лоханочной системы почек (9%).

Воспалительный процесс, распространяющийся за пределы слизистого слоя кишки, приводит к изъязвлениям, перфорации и пенетрации стенки. При ускоренной перистальтике возможны острые хирургические состояния: завороты кишечника, инвагинации, которые чаще встречаются в раннем возрасте. Прием некоторых лекарств или попадание токсинов может способствовать формированию мегаколона.

Диагностика

Обнаруженные симптомы энтероколита — основание для постановки педиатром синдромального (топического) диагноза. Дальнейшее обследование с привлечением детского гастроэнтеролога, инфекциониста, иммунолога-аллерголога необходимо для установления причин патологического состояния и постановки клинического диагноза.

Ребенку обычно назначаются:

  • УЗИ брюшной полости. Ультразвуковая диагностика — простой и неинвазивный метод, который выявляет сонографические симптомы воспаления, структурные и функциональные нарушения ЖКТ. Исследование проводится в качестве скрининга для исключения острых хирургических патологий.
  • Рентгенография брюшной полости. Обзорная рентгенограмма информативна в диагностике кишечной непроходимости, инородных тел. Для детальной визуализации структуры слизистой оболочки ЖКТ и оценки моторной функции необходимы рентгенологический снимок с пероральным контрастированием, ирригография.
  • Эндоскопические исследования. В практической детской гастроэнтерологии колоноскопию используют при подозрении на кишечный полипоз, неспецифический язвенный колит или болезнь Крона. Современный и безболезненный способ визуализации ЖКТ — видеокапсульная эндоскопия, которая без введения зонда показывает состояние толстой и тонкой кишки на всем их протяжении.
  • Анализы кала
    . В копрограмме при энтероколитах определяются непереваренная клетчатка, капли нейтрального жира, исчерченные мышечные волокна. На симптомы воспаления указывают лейкоциты и слизь. Для подтверждения инфекционного характера болезни делают бактериологическое исследование испражнений.
  • Серологические реакции. При возможном вирусном происхождении энтероколита и для ускоренного выявления бактериальной инфекции применяют РПГА крови со специфическими диагностикумами. Положительный результат устанавливают при нарастании титров антител в 4 и более раз. Для обнаружения ДНК патогенных микроорганизмов рекомендована ПЦР.

Лечение энтероколита у детей

Диетотерапия

Лечение энтероколита начинается с соответствующей диетотерапии. При остром течении назначается лечебное голодание, слизистые каши и супы, а по мере устранения симптоматики рацион расширяют. Хроническая патология требует щадящей диеты с ограничением экстрактивных веществ, грубой и волокнистой пищи, жирных и высокоуглеводных блюд. Для младенцев до 1 года оставляют привычное грудное вскармливание или питание искусственными смесями.

Консервативная терапия

Если энтероколиту сопутствуют диарея и обезвоживание, необходима адекватная регидратация. При эксикозе легкой степени ребенку дают жидкость через рот каждые 10-15 минут в объеме, который рассчитывается с учетом массы тела. Средняя и тяжелая степень дегидратации, когда пациент отказывается пить самостоятельно, требует внутривенных вливаний солевых растворов. Лекарственное лечение энтероколита подбирается в соответствии с причинами болезни и включает:

  • Антибактериальные препараты. Используются кишечные антисептики, сульфаниламиды или противопротозойные лекарства. Они подбираются после получения результатов бактериологического исследования и установления возбудителя. Легкие формы инфекционных энтероколитов не требуют назначения антибиотиков.
  • Средства для нормализации стула. Хронические запоры являются показанием к введению слабительных свечей или приему системных препаратов, которые размягчают каловые массы, улучшают моторику и облегчают дефекацию. Если медикаментозное лечение неэффективно, ставят клизмы. При жидком стуле рекомендованы противодиарейные лекарства.
  • Энтеросорбенты. Лекарства выполняют несколько задач: связывают и выводят из организма токсины и бактерии, ликвидируют газообразование и кишечные колики, уменьшают интенсивность диареи. Они применяются независимо от этиологических факторов, когда обнаружены первые диспепсические симптомы.
  • Пробиотики. Дисбактериоз может быть причиной или следствием энтероколита, но в любом случае он подлежит медикаментозной коррекции. Лечение включает препараты бифидо- и лактобактерий, которые дополняют пребиотиками для быстрого восстановления кишечной микрофлоры.
  • Ферменты. При хроническом энтероколите назначаются панкреатические энзимы, которые улучшают процессы пищеварения в тонкой кишке, нормализуют частоту стула и консистенцию каловых масс. При сопутствующей билиарной патологии эффективны холеретики и холекинетики, минеральные воды.

Хирургическое лечение

Помощь детских хирургов требуется при энтероколите, осложненном перфорацией кишки, перитонитом, кровотечением. Оперативное вмешательство предполагает иссечение дефекта кишечной стенки или удаление части кишки при ее тотальном повреждении, санацию и дренирование брюшной полости, окончательную остановку кровотечения. Объем и метод операции подбирается индивидуально соответственно характеру и тяжести состояния.

Прогноз и профилактика

Адекватное лечение быстро купирует вовремя диагностированный острый инфекционный энтероколит, поэтому он проходит за несколько недель и не оставляет негативных последствий. Хроническое воспаление кишечника чаще встречается у детей, страдающих врожденными аномалиями или сопутствующей патологией. Прогноз зависит от тяжести основного заболевания, степени белково-энергетической недостаточности. При комплексной терапии удается достичь стойкой ремиссии.

Превентивные мероприятия включают привитие ребенку правил личной гигиены и гигиены питания, сбалансированный рацион без вредных продуктов и фастфуда.

Недопустимо применение лекарственных средств без назначения и контроля педиатра. Меры вторичной профилактики: своевременное лечение кишечных инфекций и острых состояний, чтобы они не перешли в хроническую форму.

Энтероколит у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение

Энтероколит у детей — это сочетанное воспаление тонкого и толстого кишечника. Возникает при инфицировании патогенными бактериями, вирусами или простейшими, под действием аллергических, механических или токсических провоцирующих факторов. Заболевание проявляется разнообразными болями в животе, запорами или диареей, интоксикационным синдромом. План диагностики включает ультразвуковые, эндоскопические и рентгенологические методы, серологические и бактериологические анализы. Лечение энтероколита у детей состоит из диетотерапии, фармакотерапии (энтеросорбенты, пробиотики, антибиотики и антипротозойные препараты).

Общие сведения

Энтероколит — синдром, который встречается при разных инфекционных и неинфекционных заболеваниях ЖКТ. Это самый распространенный тип поражения желудочно-кишечного тракта у детей, но его точную частоту установить затруднительно в связи с большим разнообразием клинических диагнозов, протекающих с кишечным воспалением. В самостоятельную нозологическую единицу выделяют некротический энтероколит новорожденных, определяемый у 5% младенцев, которые поступают в отделение интенсивной терапии.

Энтероколит у детей

Причины

Этиологические факторы энтероколита подразделяют на инфекционные и неинфекционные. В педиатрической практике чаще диагностируется первый вариант, поскольку кишечные инфекции — вторая по частоте после ОРВИ группа заболеваний детского возраста. Кишечное воспаление вызывают бактериальные (сальмонелла, эшерихия, иерсиния и шигелла), вирусные (ротавирус, норовирус) и паразитарные инвазии (амебиаз, балантидиаз, лямблиоз).

Инфекционные причины энтероколита более характерны для пациентов раннего возраста и дошкольников. Исключение составляет псевдомембранозный колит, который обусловлен размножением условно-патогенных клостридий на фоне приема антибиотиков и выявляется у детей любого возраста. Помимо инфекционных агентов, развитие энтероколита провоцируют:

  • Реакции гиперчувствительности. Симптомы воспаления кишечника наблюдаются у детей с экссудативным диатезом, которые имеют склонность к пищевой аллергии и «аллергическому маршу». Расстройство вызвано повреждающим действием иммунных молекул, образующихся в ответ на чужеродные белки.
  • Токсины. Прямое повреждающее действие на слизистую тонкой и толстой кишки оказывают химические вещества, пестициды, некоторые лекарства. Острый энтероколит возникает, если ребенок по ошибке выпьет средство бытовой химии или другие опасные вещества, а хроническая форма развивается при длительной медикаментозной терапии.
  • Механическое повреждение. Патология связана со сдавлением кишечной стенки и раздражением ее твердыми частицами кала, что зачастую случается при хронических запорах. У детей расстройство преимущественно осложняет врожденные аномалии пищеварительного тракта, как, например, в случае с гиршпрунг-ассоциированным энтероколитом.
  • Ишемия кишечника. Сосудистые нарушения лежат в основе некротического энтероколита, поражающего новорожденных с антенатальными или перинатальными факторами риска. Недостаток кровоснабжения сочетается с тромбозом сосудов, участками омертвения кишечной стенки.

Патогенез

Механизм развития заболевания основан на повреждении слизистой с последующим распространением патологического процесса на все слои кишечной стенки. Как следствие нарушаются функции ЖКТ: полостное и пристеночное пищеварение, всасывание питательных веществ, секреция воды и солей в просвет кишки. Воспаление сопровождается изменением перистальтики в сторону ускорения или замедления, снижением местного иммунного ответа и нарушением микрофлоры.

Симптомы энтероколита у детей

Клиническая картина энтероколита у детей во многом определяется его причинами, степенью повреждения кишечника. Основные симптомы — нарушения стула, боли в полости живота. Для острого течения типичны спазмы и рези, которые не имеют четкой локализации. Появление болезненности в левой подвздошной области и тенезмов указывает на поражение дистальных отделов ЖКТ. При хроническом варианте беспокоят дискомфорт, тяжесть и покалывание в животе.

Расстройства стула при энтероколитах имеют различный характер: запоры, диарея, чередование этих двух форм либо фракционированная дефекация. При остром процессе, чаще инфекционной этиологии, у детей отмечается учащение стула до 10-20 раз в сутки. Испражнения жидкие, с обильными примесями слизи, иногда в кале есть кровь или гной. Симптомы дополняются тошнотой и рвотой. При хроническом заболевании 2-5-дневные запоры сменяются несколькими днями диареи и т. д.

Общие симптомы энтероколита у детей включают повышенную утомляемость, слабость и сонливость, отказ от еды. Кишечные инфекции проявляются признаками общей интоксикации: лихорадкой, головными болями, ломотой в теле. Если ребенку не проводится лечение хронической патологии, прогрессирующе ухудшается пищеварительная функция, из-за чего у ребенка появляются симптомы нутритивной недостаточности и гиповитаминоза.

Осложнения

При остром энтероколите диарея сопровождается обезвоживанием, которое особенно опасно для детей до 5 лет. Развитие эксикоза тяжелой степени проявляется спутанностью сознания, нарушениями гемодинамики, снижением тургора кожи. Тяжелые формы кишечных инфекций, помимо дегидратации, могут осложняться панкреатитом (13%), гепатитом (11%), поражением чашечно-лоханочной системы почек (9%).

Воспалительный процесс, распространяющийся за пределы слизистого слоя кишки, приводит к изъязвлениям, перфорации и пенетрации стенки. При ускоренной перистальтике возможны острые хирургические состояния: завороты кишечника, инвагинации, которые чаще встречаются в раннем возрасте. Прием некоторых лекарств или попадание токсинов может способствовать формированию мегаколона.

Диагностика

Обнаруженные симптомы энтероколита — основание для постановки педиатром синдромального (топического) диагноза. Дальнейшее обследование с привлечением детского гастроэнтеролога, инфекциониста, иммунолога-аллерголога необходимо для установления причин патологического состояния и постановки клинического диагноза. Ребенку обычно назначаются:

  • УЗИ брюшной полости. Ультразвуковая диагностика — простой и неинвазивный метод, который выявляет сонографические симптомы воспаления, структурные и функциональные нарушения ЖКТ. Исследование проводится в качестве скрининга для исключения острых хирургических патологий.
  • Рентгенография брюшной полости. Обзорная рентгенограмма информативна в диагностике кишечной непроходимости, инородных тел. Для детальной визуализации структуры слизистой оболочки ЖКТ и оценки моторной функции необходимы рентгенологический снимок с пероральным контрастированием, ирригография.
  • Эндоскопические исследования. В практической детской гастроэнтерологии колоноскопию используют при подозрении на кишечный полипоз, неспецифический язвенный колит или болезнь Крона. Современный и безболезненный способ визуализации ЖКТ — видеокапсульная эндоскопия, которая без введения зонда показывает состояние толстой и тонкой кишки на всем их протяжении.
  • Анализы кала. В копрограмме при энтероколитах определяются непереваренная клетчатка, капли нейтрального жира, исчерченные мышечные волокна. На симптомы воспаления указывают лейкоциты и слизь. Для подтверждения инфекционного характера болезни делают бактериологическое исследование испражнений.
  • Серологические реакции. При возможном вирусном происхождении энтероколита и для ускоренного выявления бактериальной инфекции применяют РПГА крови со специфическими диагностикумами. Положительный результат устанавливают при нарастании титров антител в 4 и более раз. Для обнаружения ДНК патогенных микроорганизмов рекомендована ПЦР.

Лечение энтероколита у детей

Диетотерапия

Лечение энтероколита начинается с соответствующей диетотерапии. При остром течении назначается лечебное голодание, слизистые каши и супы, а по мере устранения симптоматики рацион расширяют. Хроническая патология требует щадящей диеты с ограничением экстрактивных веществ, грубой и волокнистой пищи, жирных и высокоуглеводных блюд. Для младенцев до 1 года оставляют привычное грудное вскармливание или питание искусственными смесями.

Консервативная терапия

Если энтероколиту сопутствуют диарея и обезвоживание, необходима адекватная регидратация. При эксикозе легкой степени ребенку дают жидкость через рот каждые 10-15 минут в объеме, который рассчитывается с учетом массы тела. Средняя и тяжелая степень дегидратации, когда пациент отказывается пить самостоятельно, требует внутривенных вливаний солевых растворов. Лекарственное лечение энтероколита подбирается в соответствии с причинами болезни и включает:

  • Антибактериальные препараты. Используются кишечные антисептики, сульфаниламиды или противопротозойные лекарства. Они подбираются после получения результатов бактериологического исследования и установления возбудителя. Легкие формы инфекционных энтероколитов не требуют назначения антибиотиков.
  • Средства для нормализации стула. Хронические запоры являются показанием к введению слабительных свечей или приему системных препаратов, которые размягчают каловые массы, улучшают моторику и облегчают дефекацию. Если медикаментозное лечение неэффективно, ставят клизмы. При жидком стуле рекомендованы противодиарейные лекарства.
  • Энтеросорбенты. Лекарства выполняют несколько задач: связывают и выводят из организма токсины и бактерии, ликвидируют газообразование и кишечные колики, уменьшают интенсивность диареи. Они применяются независимо от этиологических факторов, когда обнаружены первые диспепсические симптомы.
  • Пробиотики. Дисбактериоз может быть причиной или следствием энтероколита, но в любом случае он подлежит медикаментозной коррекции. Лечение включает препараты бифидо- и лактобактерий, которые дополняют пребиотиками для быстрого восстановления кишечной микрофлоры.
  • Ферменты. При хроническом энтероколите назначаются панкреатические энзимы, которые улучшают процессы пищеварения в тонкой кишке, нормализуют частоту стула и консистенцию каловых масс. При сопутствующей билиарной патологии эффективны холеретики и холекинетики, минеральные воды.

Хирургическое лечение

Помощь детских хирургов требуется при энтероколите, осложненном перфорацией кишки, перитонитом, кровотечением. Оперативное вмешательство предполагает иссечение дефекта кишечной стенки или удаление части кишки при ее тотальном повреждении, санацию и дренирование брюшной полости, окончательную остановку кровотечения. Объем и метод операции подбирается индивидуально соответственно характеру и тяжести состояния.

Прогноз и профилактика

Адекватное лечение быстро купирует вовремя диагностированный острый инфекционный энтероколит, поэтому он проходит за несколько недель и не оставляет негативных последствий. Хроническое воспаление кишечника чаще встречается у детей, страдающих врожденными аномалиями или сопутствующей патологией. Прогноз зависит от тяжести основного заболевания, степени белково-энергетической недостаточности. При комплексной терапии удается достичь стойкой ремиссии.

Превентивные мероприятия включают привитие ребенку правил личной гигиены и гигиены питания, сбалансированный рацион без вредных продуктов и фастфуда. Недопустимо применение лекарственных средств без назначения и контроля педиатра. Меры вторичной профилактики: своевременное лечение кишечных инфекций и острых состояний, чтобы они не перешли в хроническую форму.

Пероральный иммуноглобулин для профилактики некротизирующего энтероколита у недоношенных детей и новорожденных с низкой массой тела при рождении

Вопрос обзора: Приводит ли использование перорального иммуноглобулина к снижению частоты случаев некротизирующего энтероколита и других осложнений у недоношенных детей и/или новорожденных с низкой массой тела при рождении?

Актуальность: Иммуноглобулин для приема внутрь используют для профилактики неотложных проблем с кишечником (некротизирующий энтероколит) у недоношенных детей и новорожденных с низкой массой тела при рождении. Разрушительное воспаление кишечника (называемое некротизирующим энтероколитом, НЭК) вызывают газопродуцирующие бактерии, ферментирующие молоко. Это является потенциальной проблемой для недоношенных новорожденных (родившихся раньше срока) и младенцев с низкой массой тела при рождении (менее 2500г). Даже после выписки из больницы, детям, которые перенесли это заболевание, могут потребоваться частые и длительные госпитализации из-за продолжающихся проблем с питанием. Это приводит к эмоциональным и финансовым трудностям у родителей. Иммуноглобулины это белки, содержащиеся в крови, которые обеспечивают иммунитет организма к болезни. Иммуноглобулины (типы IgA и IgG), принимаемые внутрь (перорально), могут защитить восприимчивых младенцев от развития НЭК.

Характеристика исследований: Мы провели поиск медицинской литературы в течение января 2016 года и обнаружили три рандомизированных контролируемых испытания (клинические исследования, в которых людей в случайном порядке распределяют в одну из двух или более групп лечения) с участием 2095 новорожденных. Лечение было начато либо в течение первых 24 часов после рождения (два небольших исследования) или после начала перорального кормления (энтерального кормления) (одно крупное хорошо контролируемое исследование). В этом крупном исследовании младенцы, в основном, получали грудное молоко, а в других двух исследованиях младенцы получали молочную смесь.

Результаты: Применение иммуноглобулина (только IgG или комбинации IgG с IgA) не снизило частоту возникновения НЭК, необходимость в хирургическом вмешательстве (связанном с НЭК), или частоту смертей от НЭК, во время проведения исследования или после него. Иммуноглобулины могли вызвать разрушение красных кровяных клеток (так называемый гемолиз) (красные кровяные клетки являются основными клетками крови, которые доставляют кислород к органам), но клинически значимого гемолиза не было. О других побочных эффектах не сообщали.

Качество доказательств: Качество доказательств было от низкого до очень низкого для всех основных исходов. Основным фактором, который повлиял на качество доказательств, было отсутствие точности в оценках результатов, так как рассчитанные вероятные диапазоны эффектов (95% доверительные интервалы) были широкими.

Энтероколит у грудничков

Энтероколит – патологическое состояние инфекционной природы, которое вызывает золотистый стафилококк. Отличительной особенностью этого микроорганизма является умение приспосабливаться к действию антибиотиков, что существенно осложняет борьбу с ним.

Инфицирование ребёнка обычно происходит во время кормления. Возбудитель проникает в организм малыша через его пищеварительный тракт. Золотистый стафилококк на коже и сосках мамы появляется при наличии у неё такой патологии как мастит, кроме того, с кожных покровов мамы и окружающих ребёнка людей возбудитель в больших количествах может проникать в организм грудничка при наличии у них гнойничковых заболеваний. Такой путь инфицирования ребёнка грудного возраста называется экзогенным, так как возбудитель проникает в его организм извне.

Вместе с тем, имеет место и эндогенный путь инфицирования, когда золотистый стафилококк попадает в пищеварительный тракт малыша из других очагов кокковой инфекции, существующих в его организме. Чаще всего энтероколит развивается на фоне гнойного воспаления пупочной ранки, пневмонии, пиодермии или отита.

Предрасполагающими к развитию стафилококковой инфекции являются такие факторы, как дисбактериоз кишечника, снижение иммунитета малыша.

Попав на поверхность слизистой оболочки пищеварительного тракта, стафилококк начинает активно размножаться, выделяя экзотоксины. Эти вещества вызывают неспецифические изменения в работе желудочно-кишечного тракта ребёнка: вздутие живота, срыгивание, частый жидкий стул. Именно частый жидкий стул определяет постепенное ухудшение состояние ребёнка и может стать причиной серьёзного обезвоживания детского организма, требующего немедленной госпитализации.

В зависимости от частоты стула различают степень тяжести заболевания, что косвенно свидетельствует об интенсивности размножения микроорганизмов и общем количестве их в организме. При высокой сопротивляемости детского организма и внушительных компенсаторных возможностях имеет место зеленоватый жидкий стул со слизью, причём опорожнение кишечника происходит в среднем 5-6 раз в сутки, а общее состояние малыша нарушается незначительно.

Для тяжёлого течения заболевания характерно резкое повышение температуры тела, частый жидкий стул на фоне рвоты, что определяет быстрые темпы обезвоживания и является угрозой для жизни грудничка. Чаще всего тяжёлое течение энтероколита имеет место при отягощённом преморбидном фоне: гипотрофии, анемии или рахите.

Современные педиатры настаивают на обязательной госпитализации даже малышей с лёгкой степенью клинических проявлений энтероколита, так как буквально за считанные часы ситуация может резко измениться.

Правильное питание является важнейшей составляющей рационального лечения данной патологии. Малыши, находящиеся на естественном вскармливании, не должны лишаться грудного молока, правда, насильно кормить их в этот период не следует. Грудь рекомендуется  предлагать по мере возникновения чувства голода.

Дети, получающие искусственное питание, на время болезни должны быть переведены на кисломолочные смеси, обогащённые бифидобактериями, что позволяет быстрее восстановить нормальную микрофлору кишечника и справиться с возбудителями энтероколита.

Для устранения явлений обезвоживания и искусственники, и дети, находящиеся на естественном вскармливании, должны получать дополнительные объёмы глюкозо-солевых растворов, чистой кипячёной воды, детских чаёв.

Обязательным условием быстрого восстановления общего состояния ребёнка при энтероколите является совместное пребывание с мамой, даже при наличии у неё мастита, который необходимо сразу же начать лечить, а также тесный кожный контакт, который обеспечивается совместным сном и частым ношением ребёнка на руках или в слинге.

Вы можете посмотреть комментарии или написать свой.

Кампилобактериоз у детей

Что такое кампилобактериоз?

Кампилобактериоз, как следует из названия, представляет собой инфицирование бактериями рода Campylobacter семейства Spirillaceae. Всего известно почти 20 видов этих микроорганизмов, чаще всего люди заражаются C. Jejuni и (с большим отрывом по частоте) – C. coli, C. laridis и C. fetus. Поражая разные отделы ЖКТ, они могут вызвать гастроэнтерит, энтерит, энтероколит или колит.
Кампилобактериоз – одна из наиболее распространенных острых кишечных инфекций (ОКИ) у детей: к ОКИ относятся как часто встречающаяся ротавирусная инфекция, так и редкие и опасные сальмонеллез и шигеллез (дизентерия). Среди детей самый распространенный возраст пациента – 1-5 лет. Обычно она проходит в легкой форме. Однако, как и другие ОКИ, она вызывает диарею и, следовательно, быстрое обвезвоживание, которое для маленького ребенка очень опасно. Поэтому к группе риска относятся дети младше двух лет. Отдельную группу составляют новорожденные и люди с ослабленным иммунитетом, у которых болезнь может развиться в тяжелой генерализованной форме.
Болезнь не формирует устойчивого иммунитета, однако отмечается, что взрослые люди, инфицированные повторно, могут перенести ее бессимптомно.

Как ребенок может заразиться кампилобактериозом?

Campylobacter живут в организмах животных и птиц, в том числе домашних. Сами животные-носители инфекции при этом не болеют. Кроме живых носителей, бактерии живут и размножаются в мясе, молоке, фекалиях и воде даже при температуре холодильника, то есть 2–4°С. При температуре ~37-40°С они размножаются наиболее активно, а гибнуть начинают только при 60°С и выше.
Сезонный подъем заболеваемости отмечается летом. Передаются бактерии через мясные и молочные продукты, не прошедшие термообработку, а также – существенно реже – через воду, например, купание малыша в реке. Заболевание передается также от человека к человеку фекально-оральным и контактно-бытовым путем, а также от матери плоду и при переливании крови.
Чтобы уменьшить вероятность заражения, нужно соблюдать гигиенические правила, общие для профилактики всех кишечных инфекций: чаще мыть руки, особенно после контакта с животными, мыть продукты перед приготовлением, не давать ребенку пищи и воды, не прошедшей термообработку, не купаться в непроверенных водоемах.

Как понять, что у ребенка кампилобактериоз?

Если не делать тест ПЦР или другой тест на конкретный возбудитель, кампилобактериоз крайне сложно отличить от других ОКИ и пищевых отравлений. Это одна из причин, по которой при любой рвоте или диарее следует сразу же обратиться за консультацией к педиатру, хотя бы дистанционной. Если же состояние ребенка быстро ухудшается, необходимо вызвать неотложную помощь.
Инкубационный период длится до 10 дней. Симптоматика несколько различается в зависимости от того, какие отделы ЖКТ затронуты микроорганизмами. У детей младше 3 лет чаще страдают нижние отделы, то есть заболевание проявляется как колит или энтероколит. Для него характерны повышение температуры (возможна как лихорадка, так и субфебрильные значения), стул чаще 10 раз в сутки с зеленью, примесью слизи или крови, спазмы, общие симптомы интоксикации. Температура, как правило, спадает в течение 1-3 дней, кишечные симптомы держатся дольше. Поражение верхних отделов ЖКТ (гастроэнтерит, энтерит) чаще регистрируется у более старших детей. При этом температура у ребенка нормальная и повышена не сильно, стул не чаще 5-6 раз в сутки, обильный и водянистый, рвота. Этот вариант, как правило, протекает легче для ребенка.

Как лечат кампилобактериоз?

Обычно педиатр назначает общие анализы мочи и крови, копрологию, анализ кала на кампилобактериоз, шигеллез и сальмонеллез.
При легком течении болезни педиатр назначает малышу лечение на дому. При среднетяжелой и тяжелой формах может быть показана госпитализация.
Как и при любой другой ОКИ, важная задача родителя – обеспечить восполнение в организме маленького пациента воды и электролитов (водно-солевыми смесями типа Регидрон и просто частым выпаиванием). При сильной дегидратации лечащий детский врач может рекомендовать капельницы. Обязательна щадящая диета. Рекомендуется кормить ребенка меньшими порциями, чем обычно, но при этом чаще. Это относится и к грудничкам. Из лекарств, поскольку речь идет о бактериальном инфицировании, могут быть назначены антибиотики, а также пробиотики и энтеросорбенты, для снижения высокой температуры – ибупрофен и/или парацетамол. Выздоровление при легкой форме обычно наступает за неделю. Другим членам семьи необходимо также сдать тест, чтобы убедиться в отсутствии носительства. В течение месяца после болезни нужно наблюдаться у своего педиатра в поликлинике.

Легочные проявления воспалительного заболевания кишечника: клинические случаи и обзор | Журнал Крона и колита

Аннотация

Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) связано с рядом внекишечных проявлений, которые могут поражать большинство систем органов. Внекишечные проявления чаще встречаются при болезни Крона (БК) и могут включать ревматологические, глазные, дерматологические, билиарные и легочные проявления. Наиболее частыми легочными проявлениями ВЗК являются заболевания легких, вызванные лекарственными препаратами.Другие проявления включают паренхиматозное заболевание, плеврит и перекрестные синдромы. Мы представляем серию случаев 7 пациентов с неинфекционными легочными проявлениями ВЗК, которые включали криптогенную организующую пневмонию, обычный интерстициальный пневмонит (ОИП), гранулематоз Лангерганса и эозинофильную пневмонию. Сопутствующие внекишечные проявления у этих пациентов включали артралгию, ирит и гангренозную пиодермию. У большинства пациентов развитие заболевания легких идет параллельно с активностью кишечного заболевания, внекишечными проявлениями и одновременным приемом препаратов 5-АСК.

1 Введение

Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) может быть связано с рядом внекишечных проявлений, таких как периферический артрит, аксиальные артропатии, глазные и дерматологические осложнения среди прочих. Внекишечные проявления встречаются у 21–41% больных ВЗК, 1 увеличиваются с продолжительностью кишечного заболевания и чаще встречаются при болезни Крона (БК), чем при язвенном колите (ЯК). 2 Впервые сообщалось в 1976 г., у шести пациентов с ВЗК с необъяснимой бронхолегочной болезнью вовлечение легких распознавалось все чаще, и в литературе описано более 400 случаев. 3 Хотя это явление хорошо описано в литературе, патофизиология, оценка и лечение заболевания легких, связанного с ВЗК, остаются неясными. Легочные проявления ВЗК обычно связаны с одновременным применением препаратов, обычно используемых для лечения этого заболевания. Хотя эта взаимосвязь была описана в литературе, по-прежнему трудно определить, является ли заболевание легких вторичным по отношению к лекарствам или к основному болезненному процессу. Здесь мы описываем ряд разнообразных легочных заболеваний у пациентов с ВЗК и обсуждаем оценку и лечение легочных заболеваний в этих различных клинических сценариях.

2 Кейсы

2.1 Чемодан 1

У 46-летнего некурящего мужчины с 27-летним анамнезом БК и подвздошной коликой и несколькими резекциями тонкой кишки развилась лихорадка высокой степени (103 °F) и синусовый дренаж. История лечения включала пять инфликсимабов (Remicade®, Centocor, Melvin, PA), последний раз за два месяца до обращения, азатиоприн, 6-тиогуанин (6-TG) и несколько курсов стероидов. Колоноскопия за 1 неделю до обращения выявила 1.5-сантиметровая чистая язва непосредственно проксимальнее подвздошно-толстокишечного анастомоза, и биопсия была отрицательной на ЦМВ.

Синусовая серия была нормальной, и пациенту был назначен 5-дневный курс азитромицина. Лекарства включали 4,8 г месаламина (Asacol®, Proctor & Gamble, Mason, OH, США) и 25 мг преднизолона в день. Прием 6-ТГ был прекращен за неделю до госпитализации. У него по-прежнему была высокая температура и легкий непродуктивный кашель, и он был госпитализирован. Эмпирически было начато внутривенное введение цефотаксима и азитромицина.Последующая компьютерная томография (КТ) пазух без особенностей. Рентгеновская рентгенограмма показала возможные перихилярные инфильтраты, которые были подтверждены с помощью КТ грудной клетки высокого разрешения (КТВР; рис. 1). Бронхоскопия с трансбронхиальной биопсией выявила смешанный интерстициальный инфильтрат из нейтрофилов и малых, средних и больших лимфоцитов. Окрашивание по Граму, посев и специальные окраски для инфекционной этиологии были ничем не примечательны.

Было начато лечение Солу-Медролом 30 мг внутривенно ежедневно, после чего прием месаламина был прекращен.В течение последних 24 часов госпитализации у пациента отсутствовала лихорадка, и он был выписан в стабильном состоянии. Последующая КТВР через два месяца показала интервальное разрешение двусторонних легочных инфильтратов.

2.2 Корпус 2

56-летний бывший курильщик с 4-летним анамнезом БК поступил с жалобами на субфебрильную температуру, синусовые головные боли, прогрессирующий кашель и нарастающую одышку в течение двух месяцев. У пациента в анамнезе были артралгии и ирит, которые хорошо контролировались сульфасалазином и 3 мг преднизолона в день.Эндоскопия за два месяца до госпитализации показала очень ранний дистальный варикоз пищевода, легкий гастрит и легкий пятнистый колит. Бронхоскопия ничем не примечательна, но торакоскопия показала диффузно измененное правое легкое. Биопсия выявила картину обычного интерстициального пневмонита (UIP) с плохо сформированной гранулемой (рис. 2). На пятнах и культурах микроорганизмы не идентифицированы.

Пациент был выписан без сульфасалазина и получил двухмесячный курс преднизолона с минимальным улучшением симптомов.Был начат пероральный циклофосфамид в дозе 150 мг в день. После шести месяцев одновременного приема пероральных стероидов и циклофосфамида у пациента развилась бронхопневмония, вызванная микобактериальным комплексом avium (MAC). После завершения лечения MAC ежемесячно внутривенно вводили циклофосфамид в течение девяти месяцев и начали давать дапсон для профилактики. Микофенолата мофетил перорально по 150 мг два раза в день был начат после завершения курса циклофосфамида. Пациент в настоящее время чувствует себя хорошо со стабильными тестами функции легких на схеме микофенолата мофетила и низких доз преднизолона.

2.3 Корпус 3

У 20-летнего некурящего мужчины недавно был диагностирован БК с поражением левого отдела ободочной и прямой кишки. Через 10-14 дней после начала приема месаламина (Asacol® ) у пациента появились тошнота, рвота, лихорадка и обезвоживание. КТ брюшной полости ничем не примечательна. Однако случайно на торакальных снимках были обнаружены двусторонние узелки в основании легких. Последующая КТ грудной клетки подтвердила разбросанные нечетко очерченные субсантиметровые узлы с сомнительной полостью в одном из более крупных узлов (рис.3). Бронхоскопия была ничем не примечательна, а торакоскопия показала милиарные узелки размером 3–8 мм. Клиновидная резекция показала узловатые участки организующейся пневмонии с плохо сформированными гранулемами без значительного некроза (рис. 4). Окрашивание по Граму, посев и кожный тест PPD были отрицательными. Иммуноокраска на белок S100 показала многочисленные положительные клетки, соответствующие гранулематозу Лангерганса (эозинофильная гранулема легкого).

Эндоскопия верхних отделов ЖКТ, проведенная для лучшего определения распространенности заболевания, показала типичные язвы в желудке, соответствующие БК верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Мезаламин был прекращен, и пациенту был назначен преднизон в дозе 40 мг ежедневно с исчезновением поражения легких и ремиссией заболевания.

2.4 Чемодан 4

56-летний бывший курильщик обратился в нашу клинику ВЗК с развитием заболевания легких на фоне БК. У него был давний анамнез БК с илео-коликой и 2 резекциями тонкой кишки. Его периодически лечили препаратами 5-АСК (в прошлом) и стероидами. Другие виды лечения включали азатиоприн и несколько инфликсимабов (Remicade®), которые были прекращены год назад. Серийные КТ грудной клетки выявили ухудшение двусторонних легочных инфильтратов и развитие узловой плотности в правом среднем поле легкого. Клиновидная биопсия показала бронхиальную гранулематозную болезнь легких, а также очаг криптогенной организующейся пневмонии (COP), соответствующий бронхиолиту, связанному с ВЗК (рис. 5). Исследования легочной функции были совместимы с легким обструктивным вентиляционным дефектом без обратимости бронхолитиков и со значительной гиперинфляцией и воздушными ловушками со значительным неправильным распределением воздуха.Преднизолон 50 мг ежедневно был начат со значительным улучшением симптомов пациента. Последующая визуализация после стероидной терапии (рис. 6) показала центрилобулярные узелки с ветвящимися линейными затемнениями (тип «дерево в зародыше»), что соответствовало бронхиолиту, и уменьшение легочных инфильтратов.

2,5 Чемодан 5

17-летний некурящий афроамериканец с 1-летней историей язвенного колита поступил с жалобами на лихорадку, боль в животе и прогрессирующую правостороннюю плевритную боль в груди, сопровождающуюся легкой одышкой, ночными потами и ознобом. Его схема лечения состояла из месаламина (Pentasa®, Shire US Inc., Уэйн, Пенсильвания, США) и преднизолона в дозе 20 мг в день. WBC составил 19700 клеток/мкл с 77% нейтрофилов. Рентгенограмма грудной клетки показала множественные двусторонние очаговые узелковые затемнения, отсутствовавшие 2 недели назад. КТ грудной клетки подтвердила множественные двусторонние узелки разного размера (рис. 7). Фибробронхоскопия была относительно нормальной. Торакоскопия выявила ряд видимых узелков, а клиновидная резекция нижней доли левого легкого дала многоочаговые участки острого альвеолита с множественными абсцессами, заполненными некротическими остатками и нейтрофилами.Очаговый васкулит присутствовал и считался вторичным по отношению к воспалительному процессу. Окрашивание по Граму и культуры были отрицательными, а специальные окрашивания для грибов и микобактерий также были отрицательными. Больной не получал антибиотики, прием месаламина был прекращен, а доза преднизолона увеличена до 40 мг в сутки. Легочные симптомы улучшились после поступления. Последующая рентгенограмма грудной клетки и компьютерная томография через месяц показали уменьшение размера и количества легочных узелков и временное исчезновение его легочных симптомов.

2.6 Чемодан 6

37-летняя бывшая курильщикка европеоидной расы поступила с обострением язвенного колита и гангренозной пиодермией. Она лечилась месаламин (Асакол®) в течение восьми месяцев, когда ей поставили первоначальный диагноз. Во время обследования на гангренозную пиодермию рентгенограмма грудной клетки также была признана ненормальной, но она отрицала наличие кашля или одышки. Назначен эмпирический курс антибиотиков. КТ грудной клетки в нашем учреждении показала эмфизематозные и бронхоэктатические изменения в левой верхней доле с узловатым интерстициальным инфильтратом и полостным поражением (рис.8). В последующем выполняли фибробронхоскопию и торакоскопию. Биопсия верхней доли левого легкого возле полости показала неоднородные участки организующейся пневмонии с выраженным облитерирующим бронхиолитом, поражающим респираторные и терминальные бронхиолы. Также присутствовали бронхоэктазы и центриацинарная эмфизема. Окрашивание по Граму, культуры и специальные окрашивания были отрицательными. Был начат прием преднизолона 40 мг перорально в день, а препараты для выписки также включали месаламин (Асакол®) 4,8 г перорально ежедневно и 6-меркаптопурин (6-MP) 50 мг перорально ежедневно.Пациент оставался бессимптомным с точки зрения легких, и последующие рентгенограммы грудной клетки через 4 месяца и 2 года после лечения, соответственно, показали разрешение легочных инфильтратов.

2.7 Чемодан 7

19-летний некурящий мужчина с 3-летней историей хронически активного стероидозависимого язвенного колита поступил с жалобами на лихорадку 103 °F, диффузные боли в животе, кровавый понос и кашель. Кашель присутствовал в течение двух месяцев и был непродуктивным, без какой-либо сопутствующей одышки, хрипов или боли в груди.Его лекарствами на момент поступления был месаламин (Асакол®). На рентгенограмме грудной клетки выявлены пятнистые затемнения, распределенные в двусторонних верхних отделах легких и левой средней зоне легкого. КТ грудной клетки показала периферические и плевральные двусторонние легочные инфильтраты, более выраженные в верхних долях (рис. 9). Тонкоигольная аспирация периферического инфильтрата под контролем КТ оказалась неинформативной. Биопсия правой верхней и нижней долей показала очаговую организующуюся пневмонию с множественными скоплениями эозинофилов, смешанных с другими воспалительными клетками, участки облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией, очаговым васкулитом и очаговой бронхоэктазией.Все окрашивания по Граму, специальные окрашивания и культуры были отрицательными. Эти результаты в совокупности согласовывались с эозинофильной пневмонией, которая, как считалось, была связана с месаламин (Асакол®) с компонентом КС. Мезаламин (Асакол®) был прекращен и назначен преднизолон с последующим исчезновением респираторных симптомов и рентгенологических отклонений при амбулаторном наблюдении.

3 Обсуждение

Хотя внекишечные проявления ВЗК относительно часты, клинически очевидные заболевания легких встречаются редко.Он может проявляться поражением верхних дыхательных путей, поражением крупных (например, бронхоэктазы) или мелких дыхательных путей (например, облитерирующий бронхиолит) или поражением паренхимы (например, эозинофильный пневмонит и ХОБ). Реже могут быть вовлечены легочные сосуды или серозная оболочка. 4 Этиопатогенез лежащей в основе легочной патологии при ВЗК плохо изучен, но он может быть связан с лежащим в основе воспалительным процессом или приемом лекарств.

3.1 Лекарственные осложнения

Медикаментозное заболевание легких следует рассматривать во всех случаях, когда у пациента с ВЗК развиваются симптомы, указывающие на поражение легких. 3 Сульфасалазин и месаламин чаще всего ассоциировались с эозинофильной пневмонией, плевральным выпотом и легочным фиброзом. 5 , 6 Все пациенты в нашей серии случаев в анамнезе принимали 5-аминосалициловую кислоту (5-АСК) (таблица 1). Диапазон продолжительности лекарственной терапии (от 2 недель до нескольких лет) был аналогичен ранее зарегистрированным случаям.

Окончательный диагноз болезни, вызванной лекарственными препаратами, часто бывает затруднен. Во многих случаях заболевания легких не было четкой связи между применением сульфасалазина или 5-АСК и развитием или рецидивом заболевания. 7 , 8 Специфические заболевания легких, связанные с употреблением наркотиков, включают гиперчувствительность, вызванную месаламинами, и интерстициальный пневмонит, 7 , а также 5-АСК (месаламин) и сульфапиридиновый компонент сульфасалазина могут вызывать эозинофильную пневмонию. 9 , 10 Кроме того, сульфапиридин и 5-АСК могут иметь одинаковую составляющую, которая может вызывать альвеолит. 7 Случай 7 с эозинофильной пневмонией, временно связанной с увеличением пероральных и ректальных продуктов 5-АСК, хотя заболевание легких регрессировало с лечением, в то время как пациент продолжал принимать месаламин.

3.2 Воспаление дыхательных путей

Бронхоэктазы, аномальное и необратимое расширение бронхиол среднего размера, 11 с последующим хроническим бронхитом, являются наиболее распространенными заболеваниями верхних дыхательных путей у пациентов с ВЗК. 9 , 12 Пациенты обычно обращаются с кашлем и различным количеством мокроты. КТ грудной клетки может показать расширенные дыхательные пути или утолщение бронхиальной стенки, 13 , 14 , как было продемонстрировано в Случае 6.Бронхиолит, или поражение мелких дыхательных путей, был описан у нескольких пациентов с ВЗК. 15 Поражение мелких дыхательных путей может спровоцировать аномалии легочных функциональных тестов, что наблюдалось в 47 из 82 (57%) случаев в группе пациентов с ВЗК и нормальными рентгенограммами грудной клетки. 16 Мы описываем заболевание верхних дыхательных путей по крайней мере у 3 пациентов (бронхиолит и бронхоэктатическая болезнь) и 1 случай, который осложнился легким обструктивным вентиляционным дефектом по результатам легочных функциональных тестов.

3.3 Паренхиматозное заболевание

Воспаление легких может коррелировать с воспалением кишечника, что подтверждается исследованиями, демонстрирующими снижение диффузионной способности и другие нарушения функции легких во время обострений ВЗК. 17 , 18 Криптогенная организующая пневмония (КОП), ранее известная как облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией (ОБОП), была описана примерно в дюжине случаев ВЗК, чаще ЯК, 19 , 20 и может проявляется остро или подостро лихорадкой, кашлем, одышкой и плевритическими болями в грудной клетке. 15 Мы представили 3 пациентов с ВЗК (2 с ЯК и 1 с БК) с легочными особенностями, которые включали ХОП. Рентгенологические данные могут варьироваться от пятнистых фокальных затемнений до диффузных инфильтратов на обычных снимках, до плевральных затемнений и воздушных бронхограмм на КТ грудной клетки. Все наши случаи показали заметные узловые уплотнения на КТ грудной клетки. COP также был связан с аутоиммунными заболеваниями, такими как волчанка, ревматоидный артрит и гранулематоз Вегенера. 9 Интерстициальная болезнь легких, т.е.Сообщалось о фиброзирующем альвеолите и эозинофильной пневмонии при ВЗК, не связанном с приемом сульфасалазина и месаламина, 21 , хотя в большинстве случаев они могут быть вызваны лекарственными препаратами. Мы описали пациентов с альвеолитом, интерстициальным пневмонитом (UIP), смешанным интерстициальным воспалением, эозинофильной пневмонией и эозинофильным гранулематозом. Некробиотические узелки были описаны в нескольких случаях 22 и также могут наблюдаться при ревматоидном артрите, гранулематозе Вегенера или септической легочной эмболии.Узелки состоят из стерильных агрегатов нейтрофилов с некрозом, гистологически напоминающих гангренозную пиодермию. 23

3.4 Обследование и ведение пациентов с ВЗК с подозрением на поражение легких

пациентов с ВЗК с респираторными симптомами или даже бессимптомными легочными признаками при рентгенографии следует лечить с высоким уровнем подозрения на легочное заболевание, вызванное лекарственными препаратами или связанное с ВЗК. Анамнез, относящийся к ВЗК, должен включать тщательный анализ недавнего течения заболевания, любых внекишечных проявлений в анамнезе и применения лекарств.Прием 5-АСК можно возобновить с осторожностью, однако повторная провокация возможного препарата-нарушителя с целью диагностики лекарственно-индуцированного заболевания легких не рекомендуется.

Учитывая, что эти пациенты часто принимают иммуномодулирующие препараты и что ВЗК само по себе считается иммуноопосредованным заболеванием, следует изначально исключить инфекцию 24 , а для оценки может потребоваться скрининг на туберкулез или другие заболевания, которыми могут болеть пациенты с ВЗК. повышенный риск для. Рентгенологическое исследование может начинаться со стандартных рентгенограмм грудной клетки, после чего следует проводить КТ высокого разрешения в случаях легочного заболевания или высокого подозрения на легочное заболевание.Характерные результаты КТ могут быть связаны с конкретными заболеваниями (т. е. узловыми поражениями, наблюдаемыми у наших 3 пациентов с ХОБ), как обсуждалось выше. Фиброоптическая бронхоскопия обычно использовалась для оценки тканей и дальнейшей оценки инфекционных заболеваний, но, как правило, была малоэффективной. В наших наблюдениях для постановки окончательного диагноза обычно требуется торакоскопия с клиновидной биопсией (6 из 7 случаев).

Хотя специфическое лечение должно быть адаптировано к основному патологическому процессу, общее лечение включает прекращение приема препаратов, которые могут вызвать нарушение, и начало приема стероидов.Все пациенты в нашей серии случаев, принимавшие АСК на момент поступления, прекратили эту терапию, и все пациенты получали стероиды (40–50 мг преднизолона в день или 30 мг метилпреднизолона в/в в день) в качестве терапии первой линии легочного заболевания. Легочное заболевание обычно улучшается с помощью кортикостероидов, однако у пациентов, которые не реагируют на терапию, терапия второй линии должна определяться конкретным патологическим процессом и может включать иммунодепрессанты (например, циклофосфамид при стероид-резистентном ОИП в случае 2). Поскольку легочное заболевание может протекать бессимптомно и/или быть связано с продолжающимся приемом лекарств, после начала лечения рекомендуется серийная визуализация после начала лечения для мониторинга ответа на лечение.

4 Заключение

Легочные проявления ВЗК получают все большее признание. Инвазивные меры, такие как бронхоскопия и торакоскопия, обычно требуются для установления окончательного диагноза, а лечение обычно начинают с кортикостероидов. Крайне важно поддерживать высокий индекс подозрения на развитие заболевания легких в условиях ВЗК, чтобы начать соответствующее лечение на ранней стадии и избежать осложнений.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, связанного с этой статьей.

Каталожные номера

1

и другие.

Национальное кооперативное исследование болезни Крона: внекишечные проявления и перианальные осложнения

Гастроэнтерология

77

1979

914

920

2

Иммунозависимые проявления воспалительного заболевания кишечника: проспективное исследование 792 пациентов

J Clin Гастроэнтерол.

23

1996

29

34

3

Легочные проявления воспалительного заболевания кишечника

Воспаление кишечника.

9

2003

104

115

4

Торакальные проявления воспалительных заболеваний кишечника

Сундук

131

2007

524

532

5

и другие.

Интерстициальный пневмонит, вызванный месаламин

Энн Фармакотер.

31

1997

499

6

и другие.

Легочные инфильтраты и эозинофилия, связанные с сульфасалазином

Майо Клин Proc

59

1984

343

346

7

и другие.

Гиперчувствительный пневмонит, вызванный месаламином

J Clin Гастроэнтерол.

24

1997

34

36

8

Интерстициальная пневмония, вызванная сульфасалазином

Eur J Respir Dis.

64

1983

229

233

9

и другие. 3-е изд.

Легочные болезни и нарушения Фишмана

838

1998

Макгроу Хилл

Нью-Йорк

10

Миграционная пневмония с эозинофилией, связанная с введением сульфаниламидов

Arch Intern Med

120

1967

85

89

11

и другие.

Констриктивный бронхиолит и язвенный колит

Канадский респираторный журнал.

6

1999

197

199

12

и другие.

Бронхиальная болезнь при язвенном колите

Грудная клетка

35

1980

581

585

13

Воспалительные заболевания дыхательных путей при язвенном колите: особенности КТ и КТ высокого разрешения

J Торакальная визуализация.

8

1993

159

14

Заболевание крупных дыхательных путей, связанное с воспалительным заболеванием кишечника

Сундук.

113

1998

1723

15

и другие.

Легкие при воспалительных заболеваниях кишечника

Медицина

72

1993

151

183

16

и другие.

Легочные осложнения у больных с воспалительными заболеваниями кишечника

Гепатогастроэнтерология

46

1999

1714

17

и другие.

Функция легких у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника

Респир Мед

92

1998

516

522

18

и другие.

Изменения диффузионной способности легких по оксиду углерода при язвенном колите

Евр Респир J

16

2000

965

968

19

и другие.

Нарушения функции легких у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника

Q J Med.

51

1982

241

250

20

Облитерирующий бронхиолит при язвенном колите

J Clin Гастроэнтерол.

19

1994

339

341

21

и другие.

Негранулематозное интерстициальное заболевание легких при болезни Крона

Евр Респир J

9

1996

380

382

22

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела при воспалительных заболеваниях кишечника и гепатобилиарной системы

Клин Микробиол Иммунол.

99

1993

277

281

23

и другие.

Множественные легочные узелки в сочетании с гангренозной пиодермией

Респир Мед

91

1997

493

495

24

Воспалительные заболевания кишечника: аутоиммунный или иммуноопосредованный патогенез?

Клин Иммунология развития.

11

2004

195

204

Фигурки

Рисунок 1

Смешанный воспалительный инфильтрат у 46-летнего мужчины (случай 1). Компьютерная томография высокого разрешения (КТ) показывает двусторонние пятнистые паренхиматозные инфильтраты, наиболее выраженные в прикорневой области.

Рисунок 1

Смешанный воспалительный инфильтрат у мужчины 46 лет (наблюдение 1).Компьютерная томография высокого разрешения (КТ) показывает двусторонние пятнистые паренхиматозные инфильтраты, наиболее выраженные в прикорневой области.

Рисунок 2

Биопсия легкого (случай 2), показывающая обычную картину фиброза интерстициальной пневмонии (UIP). (A) Старый субплевральный фиброз с гипертрофией гладкой мускулатуры и перибронхиолярной метаплазией (H&E 100×). (B) Нормальные альвеолы ​​с примесью ранних фиброзных участков с очагами фибробластов (H&E 40×). (C) Наличие субплевральных кистозных пространств и бронхиолоэктазий, соответствующих областям сотового легкого, видимым на компьютерной томограмме грудной клетки (H&E 40×).

Рисунок 2

Биопсия легкого (случай 2), показывающая обычную картину фиброза интерстициальной пневмонии (UIP). (A) Старый субплевральный фиброз с гипертрофией гладкой мускулатуры и перибронхиолярной метаплазией (H&E 100×). (B) Нормальные альвеолы ​​с примесью ранних фиброзных участков с очагами фибробластов (H&E 40×). (C) Наличие субплевральных кистозных пространств и бронхиолоэктазий, соответствующих областям сотового легкого, видимым на компьютерной томограмме грудной клетки (H&E 40×).

Рисунок 3

Гранулематоз Лангерганса у 20-летнего мужчины (случай 3).На КТ видны рассеянные узелки размером менее сантиметра.

Рисунок 3

Гранулематоз Лангерганса у 20-летнего мужчины (случай 3). На КТ видны рассеянные узелки размером менее сантиметра.

Рисунок 4

Биопсия легкого (случай 3), показывающая узелки гистиоцитоза Лангерганса. (A) Узел в легком при малом увеличении (H&E 100×). (B) Гистиоциты, смешанные с различным количеством эозинофилов в узле (H&E 400×).

Рисунок 4

Биопсия легкого (случай 3), показывающая узелки гистиоцитоза Лангерганса.(A) Узел в легком при малом увеличении (H&E 100×). (B) Гистиоциты, смешанные с различным количеством эозинофилов в узле (H&E 400×).

Рисунок 5

Трансбронхиальная биопсия (случай 4), показывающая фокальные ненекротические гранулемы в дыхательных путях. (A) Очаговый гранулематозный бронхиолит с частичной окклюзией просвета бронхиол воспалительным процессом (H&E 20×). (B) Ненекротические эпителиоидные гранулемы в бронхиальной стенке (H&E 200×).

Рисунок 5

Трансбронхиальная биопсия (случай 4), показывающая фокальные ненекротические гранулемы в дыхательных путях.(A) Очаговый гранулематозный бронхиолит с частичной окклюзией просвета бронхиол воспалительным процессом (H&E 20×). (B) Ненекротические эпителиоидные гранулемы в бронхиальной стенке (H&E 200×).

Рисунок 6

Криптогенная организующаяся пневмония у 56-летнего мужчины (случай 4). КТ с высоким разрешением: утолщение перибронхиальной стенки, легкие бронхоэктазы и центролобулярные узелки с ветвящимися линейными затемнениями (симптом «дерево в зародыше»).

Рисунок 6

Криптогенная организующаяся пневмония у 56-летнего мужчины (случай 4).КТ с высоким разрешением: утолщение перибронхиальной стенки, легкие бронхоэктазы и центролобулярные узелки с ветвящимися линейными затемнениями (симптом «дерево в зародыше»).

Рисунок 7

Воспалительные легочные узелки у 17-летнего мужчины (случай 5). Множественные паренхиматозные узелки разного размера в обоих легочных полях.

Рисунок 7

Воспалительные узелки в легких у 17-летнего мужчины (случай 5). Множественные паренхиматозные узелки разного размера в обоих легочных полях.

Рисунок 8

Криптогенная организующаяся пневмония у 37-летней женщины (случай 6). КТ с высоким разрешением эмфизематозных и бронхоэктатических изменений с полостным поражением 2,7 см в левой верхней доле.

Рисунок 8

Криптогенная организующаяся пневмония у 37-летней женщины (случай 6). КТ с высоким разрешением эмфизематозных и бронхоэктатических изменений с полостным поражением 2,7 см в левой верхней доле.

Рисунок 9

Эозинофильная/криптогенная организующаяся пневмония у 17-летнего мужчины (случай 7).Контрастная КТ показывает двусторонние периферические и плевральные инфильтраты в верхних долях.

Рисунок 9

Эозинофильная/криптогенная организующаяся пневмония у 17-летнего мужчины (случай 7). Контрастная КТ показывает двусторонние периферические и плевральные инфильтраты в верхних долях.

Столы

Таблица 1

Клиническая характеристика 7 пациентов с ВЗК, у которых развились легочные осложнения.

Case Пол Возраст Болезнь Болезнь продолжительность легочная болезнь Результат Острый GI симптомы Другие EIM Продолжительность ASA ASA прекратила Отношение к курению
1 M 46 CD 27 лет Mixed нейтрофильные / лимфоцитарный инфильтрат Решенный Нет Без Хронический Да Нет
2 M 56 CD 4 лет UIP Стабильная N / A Артралгия, ирит Хронический Да Прошлое
3 М 20 CD Месяцы Гранулематоз Лангерганса сестренка Решенный Да None 2 недели Да В настоящее время не
4 M 56 CD 30 лет COP Улучшение Ни один None Хронический N / A Past
5 M 17 UC 1 год Легочный Узелки Решенный Да Отсутствуют 6 месяцев Да Нет
6 F 37 UC 8 месяцев КС Решенный Да гангренозной пиодермии 8 месяцев Нет Прошлое
7 M 19 ЯК 3 года Эозинофильная пневмония Моня / COP Решенный Да None 3 лет Да Нет
9 0533 Прошлые
Case Пол Возраст Болезнь продолжительность Болезнь легочная болезнь Результат Острый GI симптомы Другие EIM Продолжительность ASA ASA прекратила Отношение к курению
1 M 46 CD 27 лет Mixed нейтрофильный / лимфоцитарный инфильтрат Решенный В настоящее время не Отсутствует Хронический Да Нет
2 М 56 CD 4 лет УИП Стабильная N / A Артралгия, ирит Хроническая Да
3 M 20 CD месяцев гранулематоз Лангерганса Решенный Да None 2 недели Да Нет
4 M 56 CD 30 лет COP Улучшенная Нет Отсутствует Хронический N / A Прошлое
5 М 17 UC 1 год Легочный Узелки Решенный Да Никто 6 месяцев Да нет
6 F 37 UC 8 месяцев КС не Решенный Да Гангренозная пиодермия 8 месяцев Нет 905 34 Прошлые
7 M 19 UC 3 лет эозинофильная пневмония / COP Решенный Да None 3 лет Да Нет
Таблица 1

Клиническая характеристика 7 пациентов с ВЗК, у которых развились легочные осложнения.

Case Пол Возраст Болезнь Болезнь продолжительность легочная болезнь Результат Острый GI симптомы Другие EIM Продолжительность ASA ASA прекратила Отношение к курению
1 M 46 CD 27 лет Mixed нейтрофильные / лимфоцитарный инфильтрат Решенный Нет Без Хронический Да Нет
2 M 56 CD 4 лет UIP Стабильная N / A Артралгия, ирит Хронический Да Прошлое
3 М 20 CD Месяцы Гранулематоз Лангерганса сестренка Решенный Да None 2 недели Да В настоящее время не
4 M 56 CD 30 лет COP Улучшение Ни один None Хронический N / A Past
5 M 17 UC 1 год Легочный Узелки Решенный Да Отсутствуют 6 месяцев Да Нет
6 F 37 UC 8 месяцев КС Решенный Да гангренозной пиодермии 8 месяцев Нет Прошлое
7 M 19 ЯК 3 года Эозинофильная пневмония Моня / COP Решенный Да None 3 лет Да Нет
9 0533 Прошлые
Case Пол Возраст Болезнь продолжительность Болезнь легочная болезнь Результат Острый GI симптомы Другие EIM Продолжительность ASA ASA прекратила Отношение к курению
1 M 46 CD 27 лет Mixed нейтрофильный / лимфоцитарный инфильтрат Решенный В настоящее время не Отсутствует Хронический Да Нет
2 М 56 CD 4 лет УИП Стабильная N / A Артралгия, ирит Хроническая Да
3 M 20 CD месяцев гранулематоз Лангерганса Решенный Да None 2 недели Да Нет
4 M 56 CD 30 лет COP Улучшенная Нет Отсутствует Хронический N / A Прошлое
5 М 17 UC 1 год Легочный Узелки Решенный Да Никто 6 месяцев Да нет
6 F 37 UC 8 месяцев КС не Решенный Да Гангренозная пиодермия 8 месяцев Нет 905 34 Прошлые
7 M 19 UC 3 лет эозинофильная пневмония / COP Решенный Да None 3 лет Да Нет

© 2010 Европейская организация по лечению болезни Крона и колита

Пневмомедиастинум при воспалительных заболеваниях кишечника

Proc (Bayl Univ Med Cent).2015 июль; 28(3): 347–349.

Медицинский факультет Массачусетской больницы общего профиля Гарвардской медицинской школы, Бостон, Массачусетс.

Автор, ответственный за переписку. Автор, ответственный за переписку: Нино Михатов, доктор медицинских наук, Массачусетская больница общего профиля, Гарвардская медицинская школа, медицинский факультет, 55 Fruit Street, GRB 740, Boston, MA 02114 (электронная почта: [email protected]). Copyright © 2015, Baylor University Medical Center

Abstract

У мужчины 28 лет, страдающего воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК), через 9 дней после эзофагогастродуоденоскопии и колоноскопии появились внезапные боли в груди и одышка.Рентгенограмма грудной клетки показала отслеживание пневмомедиастинума вдоль левой границы сердца. Предполагалось, что спонтанный пневмомедиастинум был осложнением тяжелого колита. Тяжесть симптомов нашего пациента в конечном итоге потребовала субтотальной колэктомии, решения, не связанного с пневмомедиастинумом. Пневмомедиастинум, связанный с ВЗК, может быть связан с ретроперитонеальной утечкой воздуха из-за тяжелого колита и обычно проходит при консервативном лечении.

Пневмомедиастинум, часто связанный с заболеваниями или травматическим повреждением дыхательных путей, является редким осложнением воспалительного заболевания кишечника (ВЗК).При ВЗК пневмомедиастинум чаще всего является процедурным осложнением, связанным с микроперфорацией пищевода во время эзофагогастродуоденоскопии или перфорацией толстой кишки во время колоноскопии (1). Мы представляем пациента с тяжелым ВЗК, у которого развился спонтанный пневмомедиастинум.

КЛИНИЧЕСКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ

28-летний мужчина с 11-месячным анамнезом ВЗК поступил в больницу за пределами больницы с 6-недельной усталостью, сильными болями в животе, диареей и гематохезией. Его лечили от обострения ВЗК кортикостероидами, месаламин и инфликсимаб.Он прошел гибкую сигмоидоскопию, которая показала обширное ректальное воспаление и изъязвление, свидетельствующее о язвенном колите. После 3 недель сохраняющихся симптомов он был переведен в нашу больницу для дальнейшего лечения и хирургического обследования. До госпитализации он принимал мезаламин, преднизолон и клизмы с гидрокортизоном. Он был аспирантом, который время от времени употреблял алкоголь, но никогда не курил и не употреблял запрещенные вещества. У него не было известных аллергий на лекарства. Его семейная история была известна раком толстой кишки у его деда по отцовской линии и раком печени у его дяди по материнской линии.

При поступлении в нашу больницу лихорадки не было, ЧСС 84 уд/мин, артериальное давление 100/60 мм рт.ст., сатурация кислорода 94% на комнатном воздухе. Ему было некомфортно, и его рвало. Его сердечно-легочное исследование не выявило отклонений. Живот слегка вздут и болезненный при пальпации без органомегалии. Ректальное исследование выявило несколько наружных геморроидальных узлов без трещин или новообразований.

Гемоглобин пациента был 8,1 г/дл, гематокрит 24.5%. Количество лейкоцитов, количество тромбоцитов, основные биохимические показатели, протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время были в норме. Альбумин сыворотки был 2,5 г/дл. Железо в сыворотке крови составляло 17 мкг/дл, железосвязывающая способность — 212 мкг/дл, а ферритин — 16 нг/мл. Рентгенограмма грудной клетки была нормальной.

На 2-й день пребывания в стационаре пациенту была проведена эзофагогастродуоденоскопия, которая продемонстрировала нормальное состояние пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Колоноскопия с биопсией выявила сильное воспаление от прямой кишки до поперечной ободочной кишки и прерывистое в слепой кишке по типу болезни Крона.Кортикостероиды и инфликсимаб были продолжены.

На 11-й день госпитализации, через 9 дней после операции, у пациента появились внезапные боли в груди и одышка. Его больше не тошнило, не было рвоты или кашля. Боль в груди усиливалась при изменении положения и вдохе. Он оставался гемодинамически стабильным. При осмотре грудной клетки пальпируется подкожная крепитация над обоими грудино-ключичными суставами. Легкие чистые при аускультации с двух сторон. На переднезадней рентгенограмме грудной клетки выявлены следы пневмомедиастинума вдоль левой границы сердца и вверху в двусторонних мягких тканях верхнего средостения и шеи () .

Рентгенограмма грудной клетки (a) в начале симптомов, воздух средостения (белые стрелки) виден вдоль левой границы сердца и верхнего средостения, и (b) через 9 дней, с разрешением ранее продемонстрированного пневмомедиастинума.

Исследование с глотанием бария выявило нормально растяжимый пищевод без областей аномальной задержки контраста или экстравазации () . Компьютерная томография (КТ) грудной клетки с пероральным контрастированием показала наличие контраста в пищеводе без явного дефекта стенки пищевода или экстравазации пищевода с контрастом (+) .Дальнейшая КТ брюшной полости с пероральным и внутривенным контрастированием продемонстрировала легкое утолщение стенки дистального отдела нисходящей и ректосигмоидной ободочной кишки с периколоническими тяжами, соответствующими воспалительному заболеванию кишечника. Тонкая кишка была в норме. Не было никаких признаков токсического мегаколона или забрюшинного свободного воздуха.

Исследование с глотанием бария во время появления симптомов, демонстрирующее контраст в пищеводе и дне желудка без признаков экстравазации контраста или дефекта стенки пищевода.

Аксиальные и (b) коронарно переформатированные КТ-изображения грудной клетки с внутривенным контрастом и пероральным введением контраста во время получения изображения. Пероральный контраст виден в дистальном отделе пищевода без признаков экстравазации (черная стрелка). Медиастинальный воздух виден на всем протяжении средостения, особенно вдоль границы сердца с распространением на мягкие ткани шеи (белые стрелки).

При прекращении перорального приема и внутривенном введении антибиотиков широкого спектра действия боль в груди и одышка уменьшились.Рентгенологически у пациента отмечалось прогрессирующее снижение степени медиастинального воздуха с разрешением к 9-му дню после появления симптомов () .

Пациент продолжал испытывать боль в животе, рефрактерную к медикаментозной терапии. Повторная гибкая сигмоидоскопия показала более выраженный колит по сравнению с предыдущей колоноскопией. Больному выполнена неосложненная лапароскопическая субтотальная колэктомия с илеостомой на 16-е сутки госпитализации. Выписан на 21-е сутки. Патология иссеченной толстой кишки выявила тяжело активный хронический колит без дисплазии и гранулем.Признаков перфорации толстой кишки не было.

ОБСУЖДЕНИЕ

Пневмомедиастинум является общей редкой находкой, характеризующейся наличием свободного воздуха в средостении. Некоторые основные причины включают 1) тупую травму грудной клетки; 2) повышенное альвеолярное давление и разрыв от кашля, напряжения, рвоты или вентиляции с положительным давлением; 3) газообразующие микроорганизмы, провоцирующие инфекционный процесс в области шеи, грудной клетки или ротоглотки; и 4) осложнение от инструментария пищевода или толстой кишки и последующей перфорации (1-4).

Спонтанный пневмомедиастинум определяется отсутствием явной провоцирующей причины скопления воздуха в средостении. Сообщалось о девяти случаях спонтанного пневмомедиастинума в сочетании с воспалительным заболеванием кишечника, чаще всего язвенным колитом, и при отсутствии признаков перфорации (5–12). У нашего пациента, у которого не было кашля или активной рвоты, и у которого не было основного заболевания легких или перфорации вязкой ткани, спонтанный пневмомедиастинум считался осложнением его тяжелого колита.

Симптомы пневмомедиастинума включают одышку, боль в груди и боль в шее. При осмотре часто выявляют подкожное потрескивание в области шеи и шейных мягких тканей, отражающее свободный воздух (13). Пневмомедиастинум можно диагностировать с помощью обзорной рентгенограммы грудной клетки и подтверждающей КТ. Выявление причины пневмомедиастинума может оказаться трудным.

При ВЗК тяжелое воспаление способствует насильственному выпячиванию слизистой оболочки толстой кишки с образованием микроскопических перфораций, проницаемых для воздуха (7).В частности, риск перфорации толстой кишки у пациентов с язвенным колитом коррелирует с тяжестью симптомов (14).

Забрюшинное пространство сообщается со средостением и подкожной клетчаткой через висцеральное пространство, одно из трех описанных отделов шеи (4). Висцеральное пространство следует за трахеей и пищеводом в грудную клетку и создает проход для воздуха между средостением и шеей. Пространство продолжается вниз через диафрагмальное отверстие в забрюшинное пространство.

Общая редкость пневмомедиастинума затрудняет проверку оптимальной стратегии лечения. В целом лечение пневмомедиастинума требует хирургической коррекции любого повреждения слизистой оболочки, лечения любых инфекционных причин и устранения факторов, способствующих повышению альвеолярного давления, таких как бронхоспазм или вентиляция с положительным давлением (4). При спонтанном пневмомедиастинуме консервативное лечение часто бывает наиболее эффективным (2, 15, 16). Сообщалось, что при пневмомедиастинуме, связанном с ВЗК, лечение симптомов ВЗК приводит к разрешению медиастинального воздуха (6, 8, 11, 12).Хотя решение о хирургическом вмешательстве в этом случае не было связано с пневмомедиастинумом, персистирующий пневмомедиастинум может отражать тяжелую степень колита, которая может потребовать хирургического вмешательства.

Пневмомедиастинум следует рассматривать у пациента с тяжелыми симптомами ВЗК, у которого остро развиваются плевритная боль в груди и одышка. Должен быть предпринят исчерпывающий поиск основной причины пневмомедиастинума, особенно перфорации толстой кишки или пищевода после инструментальной хирургии.При отсутствии явной причины пневмомедиастинум может быть связан с забрюшинной утечкой воздуха из-за тяжелого колита и должен разрешиться консервативным лечением.

Ссылки

1. Cappello M, Randazzo C, Peralta S, Cocorullo G. Подкожная эмфизема, пневмомедиастинум и пневмоперитонеум после диагностической колоноскопии язвенного колита: редкое, но возможное осложнение у пациентов с множественными факторами риска. Int J Colorectal Dis. 2011;26(3):393–394. [PubMed] [Google Scholar]2.Пак Н.С., Чой Д.Х., Ли Д.Х., Ким Ю.Дж., Ким Э.С., Юнг С.В., Ку Д.С., Ли Х.С., Ли С.В. Пневморетроперитонеум, пневмомедиастинум, пневмоперикард и подкожная эмфизема после колоноскопического исследования. Кишечник Печень. 2007;1(1):79–81. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]3. Дехал А., Тессье Д.Дж. Внутрибрюшинная и внебрюшинная перфорация толстой кишки после диагностической колоноскопии. JSLS. 2014;18(1):136–141. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]4. Маундер Р.Дж., Пирсон Д.Дж., Хадсон Л.Д. Подкожная и медиастинальная эмфизема.Патофизиология, диагностика и лечение. Arch Intern Med. 1984;144(7):1447–1453. [PubMed] [Google Scholar]5. Моган Г.Р., Сачар Д.Б., Бауэр Дж., Салки Б., Яновиц Х.Д. Токсический мегаколон при язвенном колите, осложненном пневмомедиастинумом: отчет о двух случаях. Гастроэнтерология. 1980;79(3):559–562. [PubMed] [Google Scholar]6. Аннахази А., Поляк И., Надь Ф., Виттманн Т., Молнар Т. «Язвенная крепитация» — случай с подкожной эмфиземой и пневмомедиастинумом без перфорации толстой кишки или токсического мегаколона при язвенном колите, успешно вылеченном консервативно.Дж. Колит Крона. 2012;6(6):717–719. [PubMed] [Google Scholar]7. Коэн М.Э., Клейнман М.С. Пневмомедиастинум при рецидиве язвенного колита. Am J Гастроэнтерол. 1997;92(12):2306–2307. [PubMed] [Google Scholar]8. Мартин Кастильо А., Понс Миньяно Дж.А., Рикельме Рикельме Дж., Паррилья Парисио П. Перфорация забрюшинного пространства, пневмомедиастинум и подкожная эмфизема при тяжелом язвенном колите. Гастроэнтерол Гепатол. 2003;26(4):275. [PubMed] [Google Scholar]9. Бадина Л., Феррара Г., Гуасталла П., Барби Э.Прекардиальный шум у мальчика с тяжелым приступом язвенного колита. Педиатр Неотложная помощь. 2014;30(4):268. [PubMed] [Google Scholar] 10. Бланше Э., Кулл Э., Бо П. Пневмомедиастинум без перфорации толстой кишки во время тяжелого приступа язвенного колита. Гастроэнтерол Клин Биол. 2001;25(12):1121–1123. [PubMed] [Google Scholar] 11. Альварес Дж.Ф., Дхаван П.С., Тибревала С., Шанкаран К., Кулкарни С.Г., Рананаваре Р., Калро Р.Х. Перфорация забрюшинного пространства при язвенном колите с медиастинальной и подкожной эмфиземой.Дж. Клин Гастроэнтерол. 1997;25(2):453–455. [PubMed] [Google Scholar] 12. Кук А.А., Дешпанде А.В., Шун А., О’Лафлин Э.В. Пневмомедиастинум и подкожная эмфизема у ребенка с язвенным колитом. Педиатр Неотложная помощь. 2010;26(2):129–131. [PubMed] [Google Scholar] 13. Бауманн М.Х., Сан С.А. Пересмотрен знак Хаммана. Пневмоторакс или пневмомедиастинум? Грудь. 1992;102(4):1281–1282. [PubMed] [Google Scholar] 14. Де Домбал Ф.Т., Уоттс Дж.М., Уоткинсон Г., Голигер Дж.К. Внутрибрюшинная перфорация толстой кишки при язвенном колите.Proc R Soc Med. 1965; 58 (9): 713–715. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]15. Уэй Д.Д., Кан О., Ауэрбах М.Э. Осложнения колоноскопии и гибкой ректороманоскопии. Gastrointest Endosc Clin N Am. 1996;6(2):343–377. [PubMed] [Google Scholar] 16. Winek TG, Mosely HS, Grout G, Luallin D. Пневмоперитонеум и его связь с разрывом внутренних органов брюшной полости. Арка Сур. 1988;123(6):709–712. [PubMed] [Google Scholar]

Сильная боль в груди у ребенка с язвенным колитом после терапии 5-аминосалициловой кислотой

World J Gastroenterol.21 июля 2008 г .; 14(27): 4400–4402.

Орхан Атай, Кадаккал Радхакришнан, Джанин Арруда, Роберт Уилли, Отделение детской гастроэнтерологии и питания, Детская больница, Кливлендская клиника, Кливленд, Огайо, 44195, США

Вклад авторов: Атай О., Радхакришнан К., Арруда Дж. и Уилли Р. наравне с этой работой.

Адрес для переписки: Кадаккал Радхакришнан, доктор медицинских наук, отделение детской гастроэнтерологии и питания, детская больница, клиника Кливленда, 9500 Euclid Avenue/A111, Cleveland Ohio 44195, United [email protected]

Телефон: +1-216-4449322

Факс: +1-216-4442974

Поступила в редакцию 27 марта 2008 г.; Пересмотрено 27 мая 2008 г .; Принято 3 июня 2008 г.

Copyright © 2008 The WJG Press и Baishideng. Все права защищены. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

Тяжелые реакции на продукты месаламин редко наблюдаются у детей. Мы сообщаем о случае 12-летнего мальчика, у которого была тяжелая сердечная реакция на продукт месаламин Асакол.В анамнезе важно наличие язвенного колита (ЯК), диагностированного в возрасте 9 лет. Колоноскопия за неделю до поступления выявила панколит. Его лечили асаколом 800 мг 3 раза в день и преднизолоном 20 мг/сут. Впоследствии он был госпитализирован в связи с обострением язвенного колита и начал внутривенное введение солумедрола. У него улучшились боли в животе и диарея. Больной жаловался на появление новых болей в грудной клетке после начала терапии Асаколом. На электрокардиограмме (ЭКГ) выявлены неспецифические изменения ST-T с инверсией T в боковых отведениях.Эхокардиограмма (ЭХО) показала систолическую функцию левого желудочка от низкой до умеренно сниженной. Левая главная коронарная артерия и левая передняя нисходящая артерия были умеренно выступающими, размером 5 мм и 4,7 мм соответственно. Боль в груди полностью исчезла в течение 24-36 часов после прекращения приема Асакола. Повторная эхокардиограмма, выполненная через два дня, показала нормальную функцию левого желудочка с нормальными коронарными артериями (<3,5 мм). Возникновение боли в груди после приема асакола и немедленное уменьшение боли в груди, а также улучшение показателей эхокардиограммы и ЭКГ после прекращения приема асакола позволяют предположить, что у нашего пациента наблюдалась редкая лекарственная реакция гиперчувствительности на асакол.

Ключевые слова: Мезаламин, 5-аминосалициловая кислота, Язвенный колит, Перикардит, Реакция гиперчувствительности к лекарствам

ВВЕДЕНИЕ

Мезаламин является хорошо известным средством для лечения язвенного колита. Лекарственные реакции на месаламин встречаются редко и чаще всего включают кожную сыпь и гиперэозинофилию [1]. Тяжелые реакции на препараты месаламина редко наблюдаются у детей. Сердечные осложнения описаны как редкое внекишечное проявление воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) и в основном проявляются перикардитом [2-4].Однако сердечные осложнения могут быть связаны с очень редкой реакцией на препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) [1,5,6]. Трудность заключается в различении этих двух этиологий. Здесь мы сообщаем о случае 12-летнего мальчика с язвенным колитом, у которого была тяжелая сердечно-сосудистая реакция на продукт месаламин, Асакол.

КЛИНИЧЕСКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ

Это 12-летний мальчик, в анамнезе которого был язвенный колит (ЯК), диагностированный в 9-летнем возрасте, наряду с псориазом и артритом.Первоначально ему назначили стероиды и пентазу, когда ему впервые поставили диагноз. Pentasa был прекращен после того, как у него появилась сыпь. Было трудно отличить его псориаз от потенциальной реакции на лекарства как причину сыпи. Впоследствии он был отлучен от стероидов примерно через 2 мес.

Он поступил в больницу через три года после постановки первоначального диагноза с двухмесячным обострением язвенного колита в анамнезе. Его симптомы продолжали прогрессировать. За 2 недели до госпитализации у него было 6-8 кровавых стулов в день.Колоноскопия через 6 недель после обострения выявила панколит. Он начал принимать асакол 800 мг три раза в день и преднизолон 20 мг один раз в день при обострении язвенного колита. Впоследствии пациент был госпитализирован в связи с усилением болей в животе, кровавой диареей, а также лихорадкой, утомляемостью, миалгией и болью в конечностях. Он также жаловался на новые приступы сильной боли в груди, постепенно усиливающиеся после начала терапии асаколом. Боль в груди не была связана с физической нагрузкой и не была связана с сердцебиением, одышкой, обмороками, бледностью, цианозом или изменялась при изменении позы или дыхания.

При поступлении показатели жизненно важных функций: температура 38°С, частота пульса 126 ударов в минуту, частота дыхания 18 вдохов в минуту, артериальное давление 107/65 мм рт.ст. Ему начали внутривенно вводить солумедрол по 8 мг каждые 6 часов с последующим уменьшением болей в животе и диареи. Однако боль в груди сохранялась, и боль в груди усилилась вскоре после приема Асакола. Выполнена электрокардиограмма (ЭКГ), которая выявила неспецифические изменения ST-T с инверсией T в боковых отведениях (рис. ).Уровни тропонина Т, СК-МВ, мозгового натруритового пептида и СРБ были назначены для оценки возможного перикардита или миокардиальной аномалии. Результаты этой лабораторной работы были нормальными. Эхокардиограмма (ЭХО) показала систолическую функцию левого желудочка от низкой до умеренно сниженной. Рассчитанная фракция укорочения составила 26%, а размер левого желудочка был в пределах нормы. Левая главная коронарная артерия и левая передняя нисходящая артерия были слегка выступающими, размером 5 мм и 4,7 мм соответственно (рис. 1).ЭХО также выявило тривиальный циркулярный перикардиальный выпот, который был гемодинамически незначимым (рис. 1). Спиральная компьютерная томография, назначенная для оценки возможной легочной эмболии на фоне повышенного уровня d-димера, не выявила ничего примечательного, за исключением небольшого количества перикардиальной жидкости.

Неспецифические изменения зубца ST-T с инверсией зубца T в боковых отведениях (кружки).

Эхокардиограмма — парастернальная проекция по короткой оси, показывающая умеренно расширенную левую главную коронарную артерию (1), левую переднюю нисходящую артерию (2), левую огибающую коронарную артерию (3).

Четырехкамерная эхокардиограмма, показывающая перикардиальный выпот (стрелка).

Боль в груди пациента полностью исчезла в течение 24 часов после прекращения приема Асакола. Повторная эхокардиограмма, выполненная через два дня, показала нормальную функцию левого желудочка с фракцией укорочения 33%, нормальные коронарные артерии (<3,5 мм) и незначительный перикардиальный выпот. Впоследствии пациент был выписан из стационара на преднизолоне и метотрексате. Его ЯК оставался в стадии ремиссии после наблюдения его детским гастроэнтерологом через 2 месяца после выписки из больницы.ЭХО и ЭКГ также были повторены при последующем наблюдении через 2 месяца после выписки из стационара, что выявило продолжающееся разрешение расширения коронарных артерий (рис. 1). ЭКГ была нормальной без аномалий ST, отмеченных 2 месяца назад.

Эхокардиограмма — парастернальная проекция по короткой оси: нормальная левая главная коронарная артерия (1), нормальная левая передняя нисходящая артерия (2).

ОБСУЖДЕНИЕ

Было обнаружено, что месаламин является полезным лекарственным средством при лечении пациентов с язвенным колитом.Механизм действия месаламина неизвестен; однако считается, что он действует местно, а не системно. Считается, что продукция метаболитов арахидоновой кислоты в слизистой оболочке как циклооксигеназным, так и липоксигеназным путями увеличивается у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. Мезаламин действует по целому ряду механизмов, включая блокирование циклооксигеназы, тем самым ингибируя синтез простагландинов, снижая синтез антиоксидантных и провоспалительных цитокинов, снижая метаболизм лимфоцитов и снижая экспрессию молекул адгезии.Все это работает на уменьшение воспаления в толстой кишке[7,8].

Боль в груди наряду с данными электрокардиографии и эхокардиограммы у педиатрического пациента, принимающего препарат 5-АСК, должна насторожить врача о возможности реакции на препарат. Мы представили педиатрического пациента с язвенным колитом, у которого вскоре после начала приема 5-АСК развились сердечные признаки и симптомы, связанные с перикардитом. Определение этиологии перикардита в этих условиях может быть сложным, поскольку это проявление было описано как редкое внекишечное проявление воспалительного заболевания кишечника [2-4].Боль в груди может быть связана с другими более распространенными желудочно-кишечными заболеваниями, такими как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Боль в груди при ВЗК также может быть вызвана респираторной инфекцией и воспалением плевры, которые были исключены у нашего пациента. Пациенты с ВЗК имеют более высокую склонность к развитию легочной эмболии (ТЭЛА), и у пациентов часто возникает острая боль в груди [4]. Нормальная спиральная КТ грудной клетки исключила ТЭЛА у нашего пациента.

В нашем случае наблюдалась временная связь между появлением болей в груди и введением Асакола.Характеристики боли в груди не были типичными для перикардита, но изменения ST-T и перикардиальный выпот, которые разрешились после прекращения приема Асакола, свидетельствовали о диагнозе. Нормальные уровни тропонина и CKMB не подтверждают диагноз миокардита, хотя имелись легкие, но отчетливые изменения систолической функции желудочков, которые также разрешились после прекращения приема Асакола. Неясно, почему коронарные артерии были слабо выражены во время постановки диагноза, что предполагает васкулитный процесс, такой как болезнь Кавасаки.

Этот случай иллюстрирует важность тщательного сбора анамнеза и определения времени начала приема новых лекарств. Крайне важно, чтобы любое новое начало боли в груди, особенно в этой ситуации, оценивалось с помощью сердечных ферментов, ЭКГ и эхокардиограммы, чтобы быстро диагностировать любое осложнение, вызванное либо самим воспалительным заболеванием кишечника, либо редкой побочной реакцией на лекарство.

Рецензент: Джей Правда, доктор медицинских наук, воспалительные заболевания Research Center, Gainesville, Florida, 32614-2181, United States

S- Editor Zhong XY L- Editor Ma JY E- Editor Ma WH

Ссылки

1.Уэйт Р.А., Малиновский Дж.М. Возможный мезаламин-индуцированный перикардит: клинический случай и обзор литературы. Фармакотерапия. 2002; 22: 391–394. [PubMed] [Google Scholar]2. Бансал Д., Чахуд Г., Исон К., Гупта Э., Монтгомери М., Гарза Л., Мехта Д.Л. Плевроперикардит и тампонада перикарда, связанные с воспалительным заболеванием кишечника. J Ark Med Soc. 2005; 102:16–19. [PubMed] [Google Scholar]3. Хиттинен Л., Кайпиайнен-Сеппанен О., Халинен М. Рецидивирующий миоперикардит в сочетании с болезнью Крона. J Интерн Мед.2003; 253:386–388. [PubMed] [Google Scholar]4. Су К.Г., судья Т.А., Лихтенштейн Г.Р. Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника. Гастроэнтерол Клин Норт Ам. 2002; 31: 307–327. [PubMed] [Google Scholar]5. Исикава Н., Имамура Т., Накадзима К., Ямага Дж., Ючи Х., Ооцука М., Инацу Х., Аоки Т., Это Т. Острый перикардит, связанный с лечением 5-аминосалициловой кислотой (5-АСК) тяжелого активного язвенного колита. Интерн Мед. 2001;40:901–904. [PubMed] [Google Scholar]6. Яквинто Г., Соррентини И., Петильо Ф.Е., Берардеска Г.Плевроперикардит у больного язвенным колитом на фоне длительной терапии 5-аминосалициловой кислотой. Ital J Гастроэнтерол. 1994; 26: 145–147. [PubMed] [Google Scholar]7. Штейн РБ, Ханауэр СБ. Сравнительная переносимость лечения воспалительных заболеваний кишечника. Препарат Саф. 2000; 23: 429–448. [PubMed] [Google Scholar]8. Нильсен О.Х., Мунк Л.К. Понимание лекарств: аминосалицилаты для лечения ВЗК. Nat Clin Pract Гастроэнтерол Гепатол. 2007; 4: 160–170. [PubMed] [Google Scholar]

Сильная боль в груди у ребенка с язвенным колитом после терапии 5-аминосалициловой кислотой

World J Gastroenterol.21 июля 2008 г .; 14(27): 4400–4402.

Орхан Атай, Кадаккал Радхакришнан, Джанин Арруда, Роберт Уилли, Отделение детской гастроэнтерологии и питания, Детская больница, Кливлендская клиника, Кливленд, Огайо, 44195, США

Вклад авторов: Атай О., Радхакришнан К., Арруда Дж. и Уилли Р. наравне с этой работой.

Адрес для переписки: Кадаккал Радхакришнан, доктор медицинских наук, отделение детской гастроэнтерологии и питания, детская больница, клиника Кливленда, 9500 Euclid Avenue/A111, Cleveland Ohio 44195, United [email protected]

Телефон: +1-216-4449322

Факс: +1-216-4442974

Поступила в редакцию 27 марта 2008 г.; Пересмотрено 27 мая 2008 г .; Принято 3 июня 2008 г.

Copyright © 2008 The WJG Press и Baishideng. Все права защищены. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

Тяжелые реакции на продукты месаламин редко наблюдаются у детей. Мы сообщаем о случае 12-летнего мальчика, у которого была тяжелая сердечная реакция на продукт месаламин Асакол.В анамнезе важно наличие язвенного колита (ЯК), диагностированного в возрасте 9 лет. Колоноскопия за неделю до поступления выявила панколит. Его лечили асаколом 800 мг 3 раза в день и преднизолоном 20 мг/сут. Впоследствии он был госпитализирован в связи с обострением язвенного колита и начал внутривенное введение солумедрола. У него улучшились боли в животе и диарея. Больной жаловался на появление новых болей в грудной клетке после начала терапии Асаколом. На электрокардиограмме (ЭКГ) выявлены неспецифические изменения ST-T с инверсией T в боковых отведениях.Эхокардиограмма (ЭХО) показала систолическую функцию левого желудочка от низкой до умеренно сниженной. Левая главная коронарная артерия и левая передняя нисходящая артерия были умеренно выступающими, размером 5 мм и 4,7 мм соответственно. Боль в груди полностью исчезла в течение 24-36 часов после прекращения приема Асакола. Повторная эхокардиограмма, выполненная через два дня, показала нормальную функцию левого желудочка с нормальными коронарными артериями (<3,5 мм). Возникновение боли в груди после приема асакола и немедленное уменьшение боли в груди, а также улучшение показателей эхокардиограммы и ЭКГ после прекращения приема асакола позволяют предположить, что у нашего пациента наблюдалась редкая лекарственная реакция гиперчувствительности на асакол.

Ключевые слова: Мезаламин, 5-аминосалициловая кислота, Язвенный колит, Перикардит, Реакция гиперчувствительности к лекарствам

ВВЕДЕНИЕ

Мезаламин является хорошо известным средством для лечения язвенного колита. Лекарственные реакции на месаламин встречаются редко и чаще всего включают кожную сыпь и гиперэозинофилию [1]. Тяжелые реакции на препараты месаламина редко наблюдаются у детей. Сердечные осложнения описаны как редкое внекишечное проявление воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) и в основном проявляются перикардитом [2-4].Однако сердечные осложнения могут быть связаны с очень редкой реакцией на препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) [1,5,6]. Трудность заключается в различении этих двух этиологий. Здесь мы сообщаем о случае 12-летнего мальчика с язвенным колитом, у которого была тяжелая сердечно-сосудистая реакция на продукт месаламин, Асакол.

КЛИНИЧЕСКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ

Это 12-летний мальчик, в анамнезе которого был язвенный колит (ЯК), диагностированный в 9-летнем возрасте, наряду с псориазом и артритом.Первоначально ему назначили стероиды и пентазу, когда ему впервые поставили диагноз. Pentasa был прекращен после того, как у него появилась сыпь. Было трудно отличить его псориаз от потенциальной реакции на лекарства как причину сыпи. Впоследствии он был отлучен от стероидов примерно через 2 мес.

Он поступил в больницу через три года после постановки первоначального диагноза с двухмесячным обострением язвенного колита в анамнезе. Его симптомы продолжали прогрессировать. За 2 недели до госпитализации у него было 6-8 кровавых стулов в день.Колоноскопия через 6 недель после обострения выявила панколит. Он начал принимать асакол 800 мг три раза в день и преднизолон 20 мг один раз в день при обострении язвенного колита. Впоследствии пациент был госпитализирован в связи с усилением болей в животе, кровавой диареей, а также лихорадкой, утомляемостью, миалгией и болью в конечностях. Он также жаловался на новые приступы сильной боли в груди, постепенно усиливающиеся после начала терапии асаколом. Боль в груди не была связана с физической нагрузкой и не была связана с сердцебиением, одышкой, обмороками, бледностью, цианозом или изменялась при изменении позы или дыхания.

При поступлении показатели жизненно важных функций: температура 38°С, частота пульса 126 ударов в минуту, частота дыхания 18 вдохов в минуту, артериальное давление 107/65 мм рт.ст. Ему начали внутривенно вводить солумедрол по 8 мг каждые 6 часов с последующим уменьшением болей в животе и диареи. Однако боль в груди сохранялась, и боль в груди усилилась вскоре после приема Асакола. Выполнена электрокардиограмма (ЭКГ), которая выявила неспецифические изменения ST-T с инверсией T в боковых отведениях (рис. ).Уровни тропонина Т, СК-МВ, мозгового натруритового пептида и СРБ были назначены для оценки возможного перикардита или миокардиальной аномалии. Результаты этой лабораторной работы были нормальными. Эхокардиограмма (ЭХО) показала систолическую функцию левого желудочка от низкой до умеренно сниженной. Рассчитанная фракция укорочения составила 26%, а размер левого желудочка был в пределах нормы. Левая главная коронарная артерия и левая передняя нисходящая артерия были слегка выступающими, размером 5 мм и 4,7 мм соответственно (рис. 1).ЭХО также выявило тривиальный циркулярный перикардиальный выпот, который был гемодинамически незначимым (рис. 1). Спиральная компьютерная томография, назначенная для оценки возможной легочной эмболии на фоне повышенного уровня d-димера, не выявила ничего примечательного, за исключением небольшого количества перикардиальной жидкости.

Неспецифические изменения зубца ST-T с инверсией зубца T в боковых отведениях (кружки).

Эхокардиограмма — парастернальная проекция по короткой оси, показывающая умеренно расширенную левую главную коронарную артерию (1), левую переднюю нисходящую артерию (2), левую огибающую коронарную артерию (3).

Четырехкамерная эхокардиограмма, показывающая перикардиальный выпот (стрелка).

Боль в груди пациента полностью исчезла в течение 24 часов после прекращения приема Асакола. Повторная эхокардиограмма, выполненная через два дня, показала нормальную функцию левого желудочка с фракцией укорочения 33%, нормальные коронарные артерии (<3,5 мм) и незначительный перикардиальный выпот. Впоследствии пациент был выписан из стационара на преднизолоне и метотрексате. Его ЯК оставался в стадии ремиссии после наблюдения его детским гастроэнтерологом через 2 месяца после выписки из больницы.ЭХО и ЭКГ также были повторены при последующем наблюдении через 2 месяца после выписки из стационара, что выявило продолжающееся разрешение расширения коронарных артерий (рис. 1). ЭКГ была нормальной без аномалий ST, отмеченных 2 месяца назад.

Эхокардиограмма — парастернальная проекция по короткой оси: нормальная левая главная коронарная артерия (1), нормальная левая передняя нисходящая артерия (2).

ОБСУЖДЕНИЕ

Было обнаружено, что месаламин является полезным лекарственным средством при лечении пациентов с язвенным колитом.Механизм действия месаламина неизвестен; однако считается, что он действует местно, а не системно. Считается, что продукция метаболитов арахидоновой кислоты в слизистой оболочке как циклооксигеназным, так и липоксигеназным путями увеличивается у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. Мезаламин действует по целому ряду механизмов, включая блокирование циклооксигеназы, тем самым ингибируя синтез простагландинов, снижая синтез антиоксидантных и провоспалительных цитокинов, снижая метаболизм лимфоцитов и снижая экспрессию молекул адгезии.Все это работает на уменьшение воспаления в толстой кишке[7,8].

Боль в груди наряду с данными электрокардиографии и эхокардиограммы у педиатрического пациента, принимающего препарат 5-АСК, должна насторожить врача о возможности реакции на препарат. Мы представили педиатрического пациента с язвенным колитом, у которого вскоре после начала приема 5-АСК развились сердечные признаки и симптомы, связанные с перикардитом. Определение этиологии перикардита в этих условиях может быть сложным, поскольку это проявление было описано как редкое внекишечное проявление воспалительного заболевания кишечника [2-4].Боль в груди может быть связана с другими более распространенными желудочно-кишечными заболеваниями, такими как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Боль в груди при ВЗК также может быть вызвана респираторной инфекцией и воспалением плевры, которые были исключены у нашего пациента. Пациенты с ВЗК имеют более высокую склонность к развитию легочной эмболии (ТЭЛА), и у пациентов часто возникает острая боль в груди [4]. Нормальная спиральная КТ грудной клетки исключила ТЭЛА у нашего пациента.

В нашем случае наблюдалась временная связь между появлением болей в груди и введением Асакола.Характеристики боли в груди не были типичными для перикардита, но изменения ST-T и перикардиальный выпот, которые разрешились после прекращения приема Асакола, свидетельствовали о диагнозе. Нормальные уровни тропонина и CKMB не подтверждают диагноз миокардита, хотя имелись легкие, но отчетливые изменения систолической функции желудочков, которые также разрешились после прекращения приема Асакола. Неясно, почему коронарные артерии были слабо выражены во время постановки диагноза, что предполагает васкулитный процесс, такой как болезнь Кавасаки.

Этот случай иллюстрирует важность тщательного сбора анамнеза и определения времени начала приема новых лекарств. Крайне важно, чтобы любое новое начало боли в груди, особенно в этой ситуации, оценивалось с помощью сердечных ферментов, ЭКГ и эхокардиограммы, чтобы быстро диагностировать любое осложнение, вызванное либо самим воспалительным заболеванием кишечника, либо редкой побочной реакцией на лекарство.

Рецензент: Джей Правда, доктор медицинских наук, воспалительные заболевания Research Center, Gainesville, Florida, 32614-2181, United States

S- Editor Zhong XY L- Editor Ma JY E- Editor Ma WH

Ссылки

1.Уэйт Р.А., Малиновский Дж.М. Возможный мезаламин-индуцированный перикардит: клинический случай и обзор литературы. Фармакотерапия. 2002; 22: 391–394. [PubMed] [Google Scholar]2. Бансал Д., Чахуд Г., Исон К., Гупта Э., Монтгомери М., Гарза Л., Мехта Д.Л. Плевроперикардит и тампонада перикарда, связанные с воспалительным заболеванием кишечника. J Ark Med Soc. 2005; 102:16–19. [PubMed] [Google Scholar]3. Хиттинен Л., Кайпиайнен-Сеппанен О., Халинен М. Рецидивирующий миоперикардит в сочетании с болезнью Крона. J Интерн Мед.2003; 253:386–388. [PubMed] [Google Scholar]4. Су К.Г., судья Т.А., Лихтенштейн Г.Р. Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника. Гастроэнтерол Клин Норт Ам. 2002; 31: 307–327. [PubMed] [Google Scholar]5. Исикава Н., Имамура Т., Накадзима К., Ямага Дж., Ючи Х., Ооцука М., Инацу Х., Аоки Т., Это Т. Острый перикардит, связанный с лечением 5-аминосалициловой кислотой (5-АСК) тяжелого активного язвенного колита. Интерн Мед. 2001;40:901–904. [PubMed] [Google Scholar]6. Яквинто Г., Соррентини И., Петильо Ф.Е., Берардеска Г.Плевроперикардит у больного язвенным колитом на фоне длительной терапии 5-аминосалициловой кислотой. Ital J Гастроэнтерол. 1994; 26: 145–147. [PubMed] [Google Scholar]7. Штейн РБ, Ханауэр СБ. Сравнительная переносимость лечения воспалительных заболеваний кишечника. Препарат Саф. 2000; 23: 429–448. [PubMed] [Google Scholar]8. Нильсен О.Х., Мунк Л.К. Понимание лекарств: аминосалицилаты для лечения ВЗК. Nat Clin Pract Гастроэнтерол Гепатол. 2007; 4: 160–170. [PubMed] [Google Scholar]

Сильная боль в груди у ребенка с язвенным колитом после терапии 5-аминосалициловой кислотой

World J Gastroenterol.21 июля 2008 г .; 14(27): 4400–4402.

Орхан Атай, Кадаккал Радхакришнан, Джанин Арруда, Роберт Уилли, Отделение детской гастроэнтерологии и питания, Детская больница, Кливлендская клиника, Кливленд, Огайо, 44195, США

Вклад авторов: Атай О., Радхакришнан К., Арруда Дж. и Уилли Р. наравне с этой работой.

Адрес для переписки: Кадаккал Радхакришнан, доктор медицинских наук, отделение детской гастроэнтерологии и питания, детская больница, клиника Кливленда, 9500 Euclid Avenue/A111, Cleveland Ohio 44195, United [email protected]

Телефон: +1-216-4449322

Факс: +1-216-4442974

Поступила в редакцию 27 марта 2008 г.; Пересмотрено 27 мая 2008 г .; Принято 3 июня 2008 г.

Copyright © 2008 The WJG Press и Baishideng. Все права защищены. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

Тяжелые реакции на продукты месаламин редко наблюдаются у детей. Мы сообщаем о случае 12-летнего мальчика, у которого была тяжелая сердечная реакция на продукт месаламин Асакол.В анамнезе важно наличие язвенного колита (ЯК), диагностированного в возрасте 9 лет. Колоноскопия за неделю до поступления выявила панколит. Его лечили асаколом 800 мг 3 раза в день и преднизолоном 20 мг/сут. Впоследствии он был госпитализирован в связи с обострением язвенного колита и начал внутривенное введение солумедрола. У него улучшились боли в животе и диарея. Больной жаловался на появление новых болей в грудной клетке после начала терапии Асаколом. На электрокардиограмме (ЭКГ) выявлены неспецифические изменения ST-T с инверсией T в боковых отведениях.Эхокардиограмма (ЭХО) показала систолическую функцию левого желудочка от низкой до умеренно сниженной. Левая главная коронарная артерия и левая передняя нисходящая артерия были умеренно выступающими, размером 5 мм и 4,7 мм соответственно. Боль в груди полностью исчезла в течение 24-36 часов после прекращения приема Асакола. Повторная эхокардиограмма, выполненная через два дня, показала нормальную функцию левого желудочка с нормальными коронарными артериями (<3,5 мм). Возникновение боли в груди после приема асакола и немедленное уменьшение боли в груди, а также улучшение показателей эхокардиограммы и ЭКГ после прекращения приема асакола позволяют предположить, что у нашего пациента наблюдалась редкая лекарственная реакция гиперчувствительности на асакол.

Ключевые слова: Мезаламин, 5-аминосалициловая кислота, Язвенный колит, Перикардит, Реакция гиперчувствительности к лекарствам

ВВЕДЕНИЕ

Мезаламин является хорошо известным средством для лечения язвенного колита. Лекарственные реакции на месаламин встречаются редко и чаще всего включают кожную сыпь и гиперэозинофилию [1]. Тяжелые реакции на препараты месаламина редко наблюдаются у детей. Сердечные осложнения описаны как редкое внекишечное проявление воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) и в основном проявляются перикардитом [2-4].Однако сердечные осложнения могут быть связаны с очень редкой реакцией на препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) [1,5,6]. Трудность заключается в различении этих двух этиологий. Здесь мы сообщаем о случае 12-летнего мальчика с язвенным колитом, у которого была тяжелая сердечно-сосудистая реакция на продукт месаламин, Асакол.

КЛИНИЧЕСКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ

Это 12-летний мальчик, в анамнезе которого был язвенный колит (ЯК), диагностированный в 9-летнем возрасте, наряду с псориазом и артритом.Первоначально ему назначили стероиды и пентазу, когда ему впервые поставили диагноз. Pentasa был прекращен после того, как у него появилась сыпь. Было трудно отличить его псориаз от потенциальной реакции на лекарства как причину сыпи. Впоследствии он был отлучен от стероидов примерно через 2 мес.

Он поступил в больницу через три года после постановки первоначального диагноза с двухмесячным обострением язвенного колита в анамнезе. Его симптомы продолжали прогрессировать. За 2 недели до госпитализации у него было 6-8 кровавых стулов в день.Колоноскопия через 6 недель после обострения выявила панколит. Он начал принимать асакол 800 мг три раза в день и преднизолон 20 мг один раз в день при обострении язвенного колита. Впоследствии пациент был госпитализирован в связи с усилением болей в животе, кровавой диареей, а также лихорадкой, утомляемостью, миалгией и болью в конечностях. Он также жаловался на новые приступы сильной боли в груди, постепенно усиливающиеся после начала терапии асаколом. Боль в груди не была связана с физической нагрузкой и не была связана с сердцебиением, одышкой, обмороками, бледностью, цианозом или изменялась при изменении позы или дыхания.

При поступлении показатели жизненно важных функций: температура 38°С, частота пульса 126 ударов в минуту, частота дыхания 18 вдохов в минуту, артериальное давление 107/65 мм рт.ст. Ему начали внутривенно вводить солумедрол по 8 мг каждые 6 часов с последующим уменьшением болей в животе и диареи. Однако боль в груди сохранялась, и боль в груди усилилась вскоре после приема Асакола. Выполнена электрокардиограмма (ЭКГ), которая выявила неспецифические изменения ST-T с инверсией T в боковых отведениях (рис. ).Уровни тропонина Т, СК-МВ, мозгового натруритового пептида и СРБ были назначены для оценки возможного перикардита или миокардиальной аномалии. Результаты этой лабораторной работы были нормальными. Эхокардиограмма (ЭХО) показала систолическую функцию левого желудочка от низкой до умеренно сниженной. Рассчитанная фракция укорочения составила 26%, а размер левого желудочка был в пределах нормы. Левая главная коронарная артерия и левая передняя нисходящая артерия были слегка выступающими, размером 5 мм и 4,7 мм соответственно (рис. 1).ЭХО также выявило тривиальный циркулярный перикардиальный выпот, который был гемодинамически незначимым (рис. 1). Спиральная компьютерная томография, назначенная для оценки возможной легочной эмболии на фоне повышенного уровня d-димера, не выявила ничего примечательного, за исключением небольшого количества перикардиальной жидкости.

Неспецифические изменения зубца ST-T с инверсией зубца T в боковых отведениях (кружки).

Эхокардиограмма — парастернальная проекция по короткой оси, показывающая умеренно расширенную левую главную коронарную артерию (1), левую переднюю нисходящую артерию (2), левую огибающую коронарную артерию (3).

Четырехкамерная эхокардиограмма, показывающая перикардиальный выпот (стрелка).

Боль в груди пациента полностью исчезла в течение 24 часов после прекращения приема Асакола. Повторная эхокардиограмма, выполненная через два дня, показала нормальную функцию левого желудочка с фракцией укорочения 33%, нормальные коронарные артерии (<3,5 мм) и незначительный перикардиальный выпот. Впоследствии пациент был выписан из стационара на преднизолоне и метотрексате. Его ЯК оставался в стадии ремиссии после наблюдения его детским гастроэнтерологом через 2 месяца после выписки из больницы.ЭХО и ЭКГ также были повторены при последующем наблюдении через 2 месяца после выписки из стационара, что выявило продолжающееся разрешение расширения коронарных артерий (рис. 1). ЭКГ была нормальной без аномалий ST, отмеченных 2 месяца назад.

Эхокардиограмма — парастернальная проекция по короткой оси: нормальная левая главная коронарная артерия (1), нормальная левая передняя нисходящая артерия (2).

ОБСУЖДЕНИЕ

Было обнаружено, что месаламин является полезным лекарственным средством при лечении пациентов с язвенным колитом.Механизм действия месаламина неизвестен; однако считается, что он действует местно, а не системно. Считается, что продукция метаболитов арахидоновой кислоты в слизистой оболочке как циклооксигеназным, так и липоксигеназным путями увеличивается у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. Мезаламин действует по целому ряду механизмов, включая блокирование циклооксигеназы, тем самым ингибируя синтез простагландинов, снижая синтез антиоксидантных и провоспалительных цитокинов, снижая метаболизм лимфоцитов и снижая экспрессию молекул адгезии.Все это работает на уменьшение воспаления в толстой кишке[7,8].

Боль в груди наряду с данными электрокардиографии и эхокардиограммы у педиатрического пациента, принимающего препарат 5-АСК, должна насторожить врача о возможности реакции на препарат. Мы представили педиатрического пациента с язвенным колитом, у которого вскоре после начала приема 5-АСК развились сердечные признаки и симптомы, связанные с перикардитом. Определение этиологии перикардита в этих условиях может быть сложным, поскольку это проявление было описано как редкое внекишечное проявление воспалительного заболевания кишечника [2-4].Боль в груди может быть связана с другими более распространенными желудочно-кишечными заболеваниями, такими как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Боль в груди при ВЗК также может быть вызвана респираторной инфекцией и воспалением плевры, которые были исключены у нашего пациента. Пациенты с ВЗК имеют более высокую склонность к развитию легочной эмболии (ТЭЛА), и у пациентов часто возникает острая боль в груди [4]. Нормальная спиральная КТ грудной клетки исключила ТЭЛА у нашего пациента.

В нашем случае наблюдалась временная связь между появлением болей в груди и введением Асакола.Характеристики боли в груди не были типичными для перикардита, но изменения ST-T и перикардиальный выпот, которые разрешились после прекращения приема Асакола, свидетельствовали о диагнозе. Нормальные уровни тропонина и CKMB не подтверждают диагноз миокардита, хотя имелись легкие, но отчетливые изменения систолической функции желудочков, которые также разрешились после прекращения приема Асакола. Неясно, почему коронарные артерии были слабо выражены во время постановки диагноза, что предполагает васкулитный процесс, такой как болезнь Кавасаки.

Этот случай иллюстрирует важность тщательного сбора анамнеза и определения времени начала приема новых лекарств. Крайне важно, чтобы любое новое начало боли в груди, особенно в этой ситуации, оценивалось с помощью сердечных ферментов, ЭКГ и эхокардиограммы, чтобы быстро диагностировать любое осложнение, вызванное либо самим воспалительным заболеванием кишечника, либо редкой побочной реакцией на лекарство.

Рецензент: Джей Правда, доктор медицинских наук, воспалительные заболевания Research Center, Gainesville, Florida, 32614-2181, United States

S- Editor Zhong XY L- Editor Ma JY E- Editor Ma WH

Ссылки

1.Уэйт Р.А., Малиновский Дж.М. Возможный мезаламин-индуцированный перикардит: клинический случай и обзор литературы. Фармакотерапия. 2002; 22: 391–394. [PubMed] [Google Scholar]2. Бансал Д., Чахуд Г., Исон К., Гупта Э., Монтгомери М., Гарза Л., Мехта Д.Л. Плевроперикардит и тампонада перикарда, связанные с воспалительным заболеванием кишечника. J Ark Med Soc. 2005; 102:16–19. [PubMed] [Google Scholar]3. Хиттинен Л., Кайпиайнен-Сеппанен О., Халинен М. Рецидивирующий миоперикардит в сочетании с болезнью Крона. J Интерн Мед.2003; 253:386–388. [PubMed] [Google Scholar]4. Су К.Г., судья Т.А., Лихтенштейн Г.Р. Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника. Гастроэнтерол Клин Норт Ам. 2002; 31: 307–327. [PubMed] [Google Scholar]5. Исикава Н., Имамура Т., Накадзима К., Ямага Дж., Ючи Х., Ооцука М., Инацу Х., Аоки Т., Это Т. Острый перикардит, связанный с лечением 5-аминосалициловой кислотой (5-АСК) тяжелого активного язвенного колита. Интерн Мед. 2001;40:901–904. [PubMed] [Google Scholar]6. Яквинто Г., Соррентини И., Петильо Ф.Е., Берардеска Г.Плевроперикардит у больного язвенным колитом на фоне длительной терапии 5-аминосалициловой кислотой. Ital J Гастроэнтерол. 1994; 26: 145–147. [PubMed] [Google Scholar]7. Штейн РБ, Ханауэр СБ. Сравнительная переносимость лечения воспалительных заболеваний кишечника. Препарат Саф. 2000; 23: 429–448. [PubMed] [Google Scholar]8. Нильсен О.Х., Мунк Л.К. Понимание лекарств: аминосалицилаты для лечения ВЗК. Nat Clin Pract Гастроэнтерол Гепатол. 2007; 4: 160–170. [PubMed] [Google Scholar]

Сильная боль в груди у ребенка с язвенным колитом после терапии 5-аминосалициловой кислотой

World J Gastroenterol.21 июля 2008 г .; 14(27): 4400–4402.

Орхан Атай, Кадаккал Радхакришнан, Джанин Арруда, Роберт Уилли, Отделение детской гастроэнтерологии и питания, Детская больница, Кливлендская клиника, Кливленд, Огайо, 44195, США

Вклад авторов: Атай О., Радхакришнан К., Арруда Дж. и Уилли Р. наравне с этой работой.

Адрес для переписки: Кадаккал Радхакришнан, доктор медицинских наук, отделение детской гастроэнтерологии и питания, детская больница, клиника Кливленда, 9500 Euclid Avenue/A111, Cleveland Ohio 44195, United [email protected]

Телефон: +1-216-4449322

Факс: +1-216-4442974

Поступила в редакцию 27 марта 2008 г.; Пересмотрено 27 мая 2008 г .; Принято 3 июня 2008 г.

Copyright © 2008 The WJG Press и Baishideng. Все права защищены. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

Тяжелые реакции на продукты месаламин редко наблюдаются у детей. Мы сообщаем о случае 12-летнего мальчика, у которого была тяжелая сердечная реакция на продукт месаламин Асакол.В анамнезе важно наличие язвенного колита (ЯК), диагностированного в возрасте 9 лет. Колоноскопия за неделю до поступления выявила панколит. Его лечили асаколом 800 мг 3 раза в день и преднизолоном 20 мг/сут. Впоследствии он был госпитализирован в связи с обострением язвенного колита и начал внутривенное введение солумедрола. У него улучшились боли в животе и диарея. Больной жаловался на появление новых болей в грудной клетке после начала терапии Асаколом. На электрокардиограмме (ЭКГ) выявлены неспецифические изменения ST-T с инверсией T в боковых отведениях.Эхокардиограмма (ЭХО) показала систолическую функцию левого желудочка от низкой до умеренно сниженной. Левая главная коронарная артерия и левая передняя нисходящая артерия были умеренно выступающими, размером 5 мм и 4,7 мм соответственно. Боль в груди полностью исчезла в течение 24-36 часов после прекращения приема Асакола. Повторная эхокардиограмма, выполненная через два дня, показала нормальную функцию левого желудочка с нормальными коронарными артериями (<3,5 мм). Возникновение боли в груди после приема асакола и немедленное уменьшение боли в груди, а также улучшение показателей эхокардиограммы и ЭКГ после прекращения приема асакола позволяют предположить, что у нашего пациента наблюдалась редкая лекарственная реакция гиперчувствительности на асакол.

Ключевые слова: Мезаламин, 5-аминосалициловая кислота, Язвенный колит, Перикардит, Реакция гиперчувствительности к лекарствам

ВВЕДЕНИЕ

Мезаламин является хорошо известным средством для лечения язвенного колита. Лекарственные реакции на месаламин встречаются редко и чаще всего включают кожную сыпь и гиперэозинофилию [1]. Тяжелые реакции на препараты месаламина редко наблюдаются у детей. Сердечные осложнения описаны как редкое внекишечное проявление воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) и в основном проявляются перикардитом [2-4].Однако сердечные осложнения могут быть связаны с очень редкой реакцией на препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) [1,5,6]. Трудность заключается в различении этих двух этиологий. Здесь мы сообщаем о случае 12-летнего мальчика с язвенным колитом, у которого была тяжелая сердечно-сосудистая реакция на продукт месаламин, Асакол.

КЛИНИЧЕСКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ

Это 12-летний мальчик, в анамнезе которого был язвенный колит (ЯК), диагностированный в 9-летнем возрасте, наряду с псориазом и артритом.Первоначально ему назначили стероиды и пентазу, когда ему впервые поставили диагноз. Pentasa был прекращен после того, как у него появилась сыпь. Было трудно отличить его псориаз от потенциальной реакции на лекарства как причину сыпи. Впоследствии он был отлучен от стероидов примерно через 2 мес.

Он поступил в больницу через три года после постановки первоначального диагноза с двухмесячным обострением язвенного колита в анамнезе. Его симптомы продолжали прогрессировать. За 2 недели до госпитализации у него было 6-8 кровавых стулов в день.Колоноскопия через 6 недель после обострения выявила панколит. Он начал принимать асакол 800 мг три раза в день и преднизолон 20 мг один раз в день при обострении язвенного колита. Впоследствии пациент был госпитализирован в связи с усилением болей в животе, кровавой диареей, а также лихорадкой, утомляемостью, миалгией и болью в конечностях. Он также жаловался на новые приступы сильной боли в груди, постепенно усиливающиеся после начала терапии асаколом. Боль в груди не была связана с физической нагрузкой и не была связана с сердцебиением, одышкой, обмороками, бледностью, цианозом или изменялась при изменении позы или дыхания.

При поступлении показатели жизненно важных функций: температура 38°С, частота пульса 126 ударов в минуту, частота дыхания 18 вдохов в минуту, артериальное давление 107/65 мм рт.ст. Ему начали внутривенно вводить солумедрол по 8 мг каждые 6 часов с последующим уменьшением болей в животе и диареи. Однако боль в груди сохранялась, и боль в груди усилилась вскоре после приема Асакола. Выполнена электрокардиограмма (ЭКГ), которая выявила неспецифические изменения ST-T с инверсией T в боковых отведениях (рис. ).Уровни тропонина Т, СК-МВ, мозгового натруритового пептида и СРБ были назначены для оценки возможного перикардита или миокардиальной аномалии. Результаты этой лабораторной работы были нормальными. Эхокардиограмма (ЭХО) показала систолическую функцию левого желудочка от низкой до умеренно сниженной. Рассчитанная фракция укорочения составила 26%, а размер левого желудочка был в пределах нормы. Левая главная коронарная артерия и левая передняя нисходящая артерия были слегка выступающими, размером 5 мм и 4,7 мм соответственно (рис. 1).ЭХО также выявило тривиальный циркулярный перикардиальный выпот, который был гемодинамически незначимым (рис. 1). Спиральная компьютерная томография, назначенная для оценки возможной легочной эмболии на фоне повышенного уровня d-димера, не выявила ничего примечательного, за исключением небольшого количества перикардиальной жидкости.

Неспецифические изменения зубца ST-T с инверсией зубца T в боковых отведениях (кружки).

Эхокардиограмма — парастернальная проекция по короткой оси, показывающая умеренно расширенную левую главную коронарную артерию (1), левую переднюю нисходящую артерию (2), левую огибающую коронарную артерию (3).

Четырехкамерная эхокардиограмма, показывающая перикардиальный выпот (стрелка).

Боль в груди пациента полностью исчезла в течение 24 часов после прекращения приема Асакола. Повторная эхокардиограмма, выполненная через два дня, показала нормальную функцию левого желудочка с фракцией укорочения 33%, нормальные коронарные артерии (<3,5 мм) и незначительный перикардиальный выпот. Впоследствии пациент был выписан из стационара на преднизолоне и метотрексате. Его ЯК оставался в стадии ремиссии после наблюдения его детским гастроэнтерологом через 2 месяца после выписки из больницы.ЭХО и ЭКГ также были повторены при последующем наблюдении через 2 месяца после выписки из стационара, что выявило продолжающееся разрешение расширения коронарных артерий (рис. 1). ЭКГ была нормальной без аномалий ST, отмеченных 2 месяца назад.

Эхокардиограмма — парастернальная проекция по короткой оси: нормальная левая главная коронарная артерия (1), нормальная левая передняя нисходящая артерия (2).

ОБСУЖДЕНИЕ

Было обнаружено, что месаламин является полезным лекарственным средством при лечении пациентов с язвенным колитом.Механизм действия месаламина неизвестен; однако считается, что он действует местно, а не системно. Считается, что продукция метаболитов арахидоновой кислоты в слизистой оболочке как циклооксигеназным, так и липоксигеназным путями увеличивается у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. Мезаламин действует по целому ряду механизмов, включая блокирование циклооксигеназы, тем самым ингибируя синтез простагландинов, снижая синтез антиоксидантных и провоспалительных цитокинов, снижая метаболизм лимфоцитов и снижая экспрессию молекул адгезии.Все это работает на уменьшение воспаления в толстой кишке[7,8].

Боль в груди наряду с данными электрокардиографии и эхокардиограммы у педиатрического пациента, принимающего препарат 5-АСК, должна насторожить врача о возможности реакции на препарат. Мы представили педиатрического пациента с язвенным колитом, у которого вскоре после начала приема 5-АСК развились сердечные признаки и симптомы, связанные с перикардитом. Определение этиологии перикардита в этих условиях может быть сложным, поскольку это проявление было описано как редкое внекишечное проявление воспалительного заболевания кишечника [2-4].Боль в груди может быть связана с другими более распространенными желудочно-кишечными заболеваниями, такими как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Боль в груди при ВЗК также может быть вызвана респираторной инфекцией и воспалением плевры, которые были исключены у нашего пациента. Пациенты с ВЗК имеют более высокую склонность к развитию легочной эмболии (ТЭЛА), и у пациентов часто возникает острая боль в груди [4]. Нормальная спиральная КТ грудной клетки исключила ТЭЛА у нашего пациента.

В нашем случае наблюдалась временная связь между появлением болей в груди и введением Асакола.Характеристики боли в груди не были типичными для перикардита, но изменения ST-T и перикардиальный выпот, которые разрешились после прекращения приема Асакола, свидетельствовали о диагнозе. Нормальные уровни тропонина и CKMB не подтверждают диагноз миокардита, хотя имелись легкие, но отчетливые изменения систолической функции желудочков, которые также разрешились после прекращения приема Асакола. Неясно, почему коронарные артерии были слабо выражены во время постановки диагноза, что предполагает васкулитный процесс, такой как болезнь Кавасаки.

Этот случай иллюстрирует важность тщательного сбора анамнеза и определения времени начала приема новых лекарств. Крайне важно, чтобы любое новое начало боли в груди, особенно в этой ситуации, оценивалось с помощью сердечных ферментов, ЭКГ и эхокардиограммы, чтобы быстро диагностировать любое осложнение, вызванное либо самим воспалительным заболеванием кишечника, либо редкой побочной реакцией на лекарство.

Рецензент: Джей Правда, доктор медицинских наук, воспалительные заболевания Research Center, Gainesville, Florida, 32614-2181, United States

S- Editor Zhong XY L- Editor Ma JY E- Editor Ma WH

Ссылки

1.Уэйт Р.А., Малиновский Дж.М. Возможный мезаламин-индуцированный перикардит: клинический случай и обзор литературы. Фармакотерапия. 2002; 22: 391–394. [PubMed] [Google Scholar]2. Бансал Д., Чахуд Г., Исон К., Гупта Э., Монтгомери М., Гарза Л., Мехта Д.Л. Плевроперикардит и тампонада перикарда, связанные с воспалительным заболеванием кишечника. J Ark Med Soc. 2005; 102:16–19. [PubMed] [Google Scholar]3. Хиттинен Л., Кайпиайнен-Сеппанен О., Халинен М. Рецидивирующий миоперикардит в сочетании с болезнью Крона. J Интерн Мед.2003; 253:386–388. [PubMed] [Google Scholar]4. Су К.Г., судья Т.А., Лихтенштейн Г.Р. Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника. Гастроэнтерол Клин Норт Ам. 2002; 31: 307–327. [PubMed] [Google Scholar]5. Исикава Н., Имамура Т., Накадзима К., Ямага Дж., Ючи Х., Ооцука М., Инацу Х., Аоки Т., Это Т. Острый перикардит, связанный с лечением 5-аминосалициловой кислотой (5-АСК) тяжелого активного язвенного колита. Интерн Мед. 2001;40:901–904. [PubMed] [Google Scholar]6. Яквинто Г., Соррентини И., Петильо Ф.Е., Берардеска Г.Плевроперикардит у больного язвенным колитом на фоне длительной терапии 5-аминосалициловой кислотой. Ital J Гастроэнтерол. 1994; 26: 145–147. [PubMed] [Google Scholar]7. Штейн РБ, Ханауэр СБ. Сравнительная переносимость лечения воспалительных заболеваний кишечника. Препарат Саф. 2000; 23: 429–448. [PubMed] [Google Scholar]8. Нильсен О.Х., Мунк Л.К. Понимание лекарств: аминосалицилаты для лечения ВЗК. Nat Clin Pract Гастроэнтерол Гепатол. 2007; 4: 160–170. [PubMed] [Google Scholar]

%PDF-1.3 % 6 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 170>>поток х]М 0D9,uaJW;\ Ҵ$QKoo;73,;J,+& 1It&{#SU}sSq̹Rಘ

BS-\.W#

s9|g c;LuF{̤{; конечный поток эндообъект 5 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 170>>поток х]М 0D9,uaJW;\ Ҵ$QKoo;73,;J,+& 1It&{#SU}sSq̹Rಘ

BS-\.W#

s9|g c;LuF{̤{; конечный поток эндообъект 1 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 170>>поток х]М 0D9,uaJW;\ Ҵ$QKoo;73,;J,+& 1It&{#SU}sSq̹Rಘ

BS~\.W#

s9|g c;LuF{̤{; конечный поток эндообъект 4 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 170>>поток х]М 0D9,uaJW;\ Ҵ$QKoo;73,;J,+& 1It&{#SU}sSq̹Rಘ

BS-\.W#

s9|g c;LuF{̤{; конечный поток эндообъект 3 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 170>>поток х]М 0D9,uaJW;\ Ҵ$QKoo;73,;J,+& 1It&{#SU}sSq̹Rಘ

BS-\.W#

s9|g c;LuF{̤{; конечный поток эндообъект 8 0 объект >поток 2011-08-11T11:02:17-04:002022-03-15T15:36:25-07:002022-03-15T15:36:25-07:00Adobe InDesign CS5 (7.0.3)

  • 1JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgABAgeEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAAQUAAgAg/9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA AMUDAREAAhEBAxEB/8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14/NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2+f3/9oADAMB AAIRAxEAPwD0/wCx4n+gr/zG/wBySlfY8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/wAxv9ySlfY8T/QV/wCY3+5J SvseJ/oK/wDMb/ckpX2PE/0Ff+Y3+5JSvseJ/oK/8xv9ySlfY8T/AEFf+Y3+5JSvseJ/oK/8xv8A ckpX2PE/0Ff+Y3+5JSvseJ/oK/8AMb/ckpX2PE/0Ff8AmN/uSUr7Hif6Cv8AzG/3JKV9jxP9BX/m N/uSUr7Hif6Cv/Mb/ckpX2PE/wBBX/mN/uSUr7Hif6Cv/Mb/AHJKV9jxP9BX/mN/uSUr7Hif6Cv/ ADG/3JKV9jxP9BX/AJjf7klK+x4n+gr/AMxv9ySlfY8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/zG/3JKV9jxP8A QV/5jf7klIXYeJ9rrHoV/wA3Z+Y396rySU3ElKSUpJSklKSUpJSklKSU18/Bo6jjnGyN2wkE7HFp keySU5n/ADQ6R43/APbz/wC9JSv+aHSPG/8A7ef/AHpKV/zQ6R43/wDbz/70lK/5odI8b/8At5/9 6Slf80OkeN//AG8/+9JSv+aHSPG//t5/96Slf80OkeN//bz/AO9JSv8Amh0jxv8A+3n/AN6Smzgf V/p/Tcj7TjG3eAW++xzhB8ikp0klKSUpJSklKSUpJSF39Lq/4uz/AKqpJSZJTm9bp6ndTWOmOcx4 cS/bY2vSPF1diSnI+wfWz/S2/wDsTX/7ypKbuG76zYtPpWY7MkyT6luQN2vb20tCSnQwruqW2OGf jV0MAlrq7fUJPhGxqSm4kpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpC7+l1f 8XZ/1VSSkySnM65hdRzaa2dOt9F7XEuPq2UyI8ag4lJTj/sD6zf9zP8A2cyP/SaSnSo+r7/RZ9oz 84W7R6gryrC3d327oMJKdPExhiUNoFllwbPvueXvMmdXFJSZJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSkl KSUpJSklKSUpJSklKSUpJSF39Lq/4uz/AKqpJSZJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklK SUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUhd/S6v+Ls/6qpJSZJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJS klKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUhd/S6v+Ls/6qpJSZJSklKSUpJSklKSUpJSklIcrLxsKo35d jaqwQC92gk8JKaf/ADk6F/3Op/zklK/5ydC/7nU/5ySlf85Ohf8Ac6n/ADklK/5ydC/7nU/5ySlf 85Ohf9zqf85JSv8AnJ0L/udT/nJKV/zk6F/3Op/zklK/5ydC/wC51P8AnJKV/wA5Ohf9zqf85JSv +cnQv+51P+ckp0Wua9oe0yHCQfEFJS6SlJKUkpSSkLv6XV/xdn/VVJKTJKUkpSSlJKUkpSSlJKUk pyfrOzAs6S9vUrLKsfeyXVCXTOnikSnjfsv1M/7mZn+YP/IJKV9l+pn/AHMzP8wf+QSUr7L9TP8A uZmf5g/8gkpX2X6mf9zMz/MH/kElK+y/Uz/uZmf5g/8AIJKV9l+pn/czM/zB/wCQSUr7L9TP+5mZ /mD/AMgkpX2X6mf9zMz/ADB/5BJSvsv1M/7mZn+YP/IJKV9l+pn/AHMzP8wf+QSU9d0z6zdHzbqe nYlj3WObtZuYROxpdqfg1JTtJKUkpSSlJKQu/pdX/F2f9VUkpMkpqdQ6jT02ttl1eRaHu2gY1FuQ 4GJ1bQx5A80lNH/nTgf9xepf+47M/wDedJSv+dOB/wBxepf+47M/950lK/504H/cXqX/ALjsz/3n SUr/AJ04H/cXqX/uOzP/AHnSUr/nTgf9xepf+47M/wDedJSv+dOB/wBxepf+47M/950lIM7rXRup Y5xc3B6lbUSCW/s/NbqONW0ApKc37P8AU3/yp6l/7BdR/wDSaSlfZ/qb/wCVPUv/AGC6j/6TSUr7 P9Tf/KnqX/sF1H/0mkpX2f6m/wDlT1L/ANguo/8ApNJSvs/1N/8AKnqX/sF1H/0mkpX2f6m/+VPU v/YLqP8A6TSUr7P9Tf8Ayp6l/wCwXUf/AEmkpX2f6m/+VPUv/YLqP/pNJSvs/wBTf/KnqX/sF1H/ ANJpKV9n+pv/AJU9S/8AYLqP/pNJSbDs+q3T8lmXidM6lXdXO132HPdG4Fp0dURwUlOn/wA6cD/u L1L/ANx2Z/7zpKV/zpwP+4vUv/cdmf8AvOkpvdP6jT1Kt1lNeRUGO2kZNFuO4mJ0bexhI80lNtJS F39Lq/4uz/qqklJklOX17qGZ0+mp+G/FY57iHHLcWtiPzYc3VJTi/wDOXrf+n6R/267/ANKpKWP1 m62BJv6T8rHH/wBGJKdFtv10LgH04DWk6kF5IH/biSndbu2jfBdAkjiUlLpKUkpHfkY+LWbcm1lN YMF9jg1snzdCSnnbPrF1IWOFVvSiyTtJyhJE6T7klMf+cfVf9J0n/wBih/5JJSv+cfVf9J0n/wBi h/5NJSv+cfVf9J0n/wBih/5JJSv+cfVf9J0n/wBih/5JJSv+cfVf9J0n/wBih/5JJSv+cfVf9J0n /wBih/5JJSv+cfVf9J0n/wBih/5JJSv+cfVf9J0n/wBih/5JJSv+cfVf9J0n/wBih/5JJSv+cfVf 9J0n/wBih/5JJSv+cfVf9J0n/wBih/5JJSv+cfVf9J0n/wBih/5JJTr9Fz8nPqsfkuxnFjgB9ksF rYj84gnVJTopKQu/pdX/ABdn/VVJKTJKcL61icajTEP6Q/00w3j83UapKeZ2/wAjon+f/wCZpKZM Lq3tsY3oocwhzTv4I1H56Snc6R1rqeVn105uVgGoz7Md297jHtA9xjXVJT0qSlJKUkpp9Vxb83DN GOKHPLgYyWepXA8WwUlPGWZeHVY6qy7pIcwlrh9heYIMH/ApKY/bsH/T9J/9gbP/AEikpQzcIkaX 9Jk6D9Rs/wDSKSlfbsH/AE/Sf/YGz/0ikpsYHUehMyN3UbOm2UwfbVhPa6e2ppSU6X7W+of+jxf/ AGEP/pFJSv2t9Q/9Hi/+wh/9IpKV+1vqH/o8X/2EP/pFJSv2t9Q/9Hi/+wh/9IpKV+1vqH/o8X/2 EP8A6RSUr9rfUP8A0eL/AOwh/wDSKSlftb6h/wCjxf8A2EP/AKRSUr9rfUP/AEeL/wCwh/8ASKSn W6NldFyqrHdFbW2tros9Ko1DdHcFjJ0SU6KSkLv6XV/xdn/VVJKTJKcr6wYGbn0VMwq8a1zHkuGU 3c0CPzdDqkpw/wDm713/ALi9K/7b/wDMElK/5u9d/wC4vSv+2/8AzBJTtdD6McFhvzacVuUSdrsa sMDW6CJgE8Skp10lkKSUpJTn9cufj4DrK7baXBzRvorFr9T+4UlPNftC//ubn/wDsDWkpX7Qu/wC5 uf8A+wNaSlfb7v8Aubn/APsDWkpX7Qu/7m5//sDWkpX7Qu/7m5//ALA1pKV+0Lv+5uf/AOwNaSlf tC7/ALm5/wD7A1pKV+0Lv+5uf/7A1pKV+0Lv+5uf/wCwNaSlftC7/ubn/wDsDWkpX7Qu/wC5uf8A +wNaSlftC7/ubn/+wNaSlftC7/ubn/8AsDWkp3vq7e++i4vuuuh5E30toI07BvKSnXSUhd/S6v8A i7P+qqSUmSU5P1hGaaKvsTclzt53fZHtY6I/O3tdokpwtnX/APR9V/7fq/8ASaSlbOv/AOj6r/2/ V/6TSU2unYPV8y91WVd1PDYGFwsfdW4EggbdGeaSnR/YGR/5bZ3+e3/yCSK+F0m7EyBe/qGVkAAj 07nAtMjwDQkp0UlNbPwm5+OcZ1ttAJB30O2P084KSnM/5qVf+WXUf+3x/wCQSUr/AJqVf+WXUf8A t8f+QSUr/mpV/wCWXUf+3x/5BJTpdPwW9Ox/s7brsgbi7fkO3v17TA0SU2klKSUpJSklKSUpJSkl KSUpJSklKSUhd/S6v+Ls/wCqqSUmSUpJSklKSUpJSklKSUpJTn9dtbT02y5/0a/e6PBupSU+d/8A OH6xfYP+ch3TF/Ze31fR9R/2n05+lMenMdklPR3D7XiY11VGVe14Lgce4UgB20jcDMpKQfZLP+4P Uf8A2Mb/AHJKV9ks/wC4PUf/AGMb/ckpX2Sz/uD1H/2Mb/ckpX2Sz/uD1H/2Mb/ckp2calw+r19f 2fJaS4/onXA3HVv0bYgJKcb7JZ/3B6j/AOxjf7klK+yWf9weo/8AsY3+5JSvsln/AHB6j/7GN/US Ur7JZ/3B6j/7GN/uSUr7JZ/3B6j/AOxjf7klK+yWf9weo/8AsY3+5JT0h2brdVj3B1N9EvGmTaLi dOxHASU7CSKLv6XV/wAXZ/1VSSkySlJKUkpSSlJKUkpSSlJKaPWBUcFwusrrYSAXXODG69iXaJKe F/5n/V7ft/aY+yTu+wfbm/Zpmf5vd+EpKdPqFPT766WB3Tsn0w4fpMv09oMQG+lY3wSU0/sOD/oO k/8AsdZ/6WSUr7Dg/wCg6T/7HWf+lklK+w4P+g6T/wCx1n/pZJSvsOD/AKDpP/sdZ/6WSU7uJj0N +rORS2vDFZcZYzIc6g6s+ld6hI+9JThfYcH/AEHSf/Y6z/0skpX2HB/0HSf/AGOs/wDSySlfYcH/ AEHSf/Y6z/0skpX2HB/0HSf/AGOs/wDSySlfYcH/AEHSf/Y6z/0skpX2HB/0HSf/AGOs/wDSySnp fqrTTTjXilmMwF4JGJc69vH5xc98FJTuJKQu/pdX/F2f9VUkpMkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSnL+sRr HTHG19Fbd7fdksNlfPdoBSU8nvwv+5PSP/YZ/wD5BJSt+F/3J6R/7DP/APIJKVvwv+5PSP8A2Gf/ AOQSUrfhf9yekf8AsM//AMgkpW/C/wC5PSP/AGGf/wCQSUrfhf8AcnpH/sM//wAgkp6Lpdh3zoF2 Piuw7S95ANDRbRPtPuYQJSU4N9ePjXPx77+kssrJa9pxnSCP7CSke/C/7k9I/wDYZ/8A5BJSt+F/ 3J6R/wCwz/8AyCSlb8L/ALk9I/8AYZ//AJBJSt+F/wByekf+wz//ACCSlb8L/uT0j/2Gf/5BJT2H R7ejW1WHooqFYcPU9Ju0bo76Dskp0ElIXf0ur/i7P+qqSUmSUpJSklKSUpJSklKSUpJTm9fssq6c 59VtlLtzffVUL3c/uEhJTzh37P8A/LDM/wDccz/yaSlfbs//AMsMz/3HM/8AJpKV9uz/APywzP8A 3HM/8mkpX27P/wDLDM/9xzP/ACaSlfbs/wD8sMz/ANxzP/JpKV9uz/8AywzP/ccz/wAmkp2sTJyf +b19/wBpvNrXGLzjBljdW8U7oP3pKcU5+eTJ6jmEn/zXM/8AJpKV9uz/APywzP8A3HM/8mkpX27P /wDLDM/9xzP/ACaSlfbs/wD8sMz/ANxzP/JpKV9uz/8AywzP/ccz/wAmkpX27P8A/LDM/wDccz/y asSnoPq1dddj3G6+3IIeADdQMcjTgNaTKSnZSUhd/S6v+Ls/6qpJSZJSklKSUpJSklKSUpJSklOf1 wWO6e4VDJLtzdMJ2y3nsYOnikp5v0s79zr//AG+P/IpKV6Wd+51//t8f+RSUr0s79zr/AP2+P/Ip KV6Wd+51/wD7fH/kUlK9LO/c6/8A9vj/AMikpXpZ37nX/wDt8f8AkUlOvjMyB0C9rm9R9TcYFlgO Vy36D44SU5HpZ37nX/8At8f+RSUr0s79zr//AG+P/IpKV6Wd+51//t8f+RSUr0s79zr/AP2+P/Ip KV6Wd+51/wD7fH/kUlK9LO/c6/8A9vj/AMikp3fq625tFouGaDvEfb3h7upPzCANELOukpC7+l1f8 XZ/1VSSkySmp1DPGAxrzRdkbzG2hocR5nc5qSmkPrG3/AMrs4f8AW2f+lUlK/wCcbf8Ayuzv+22f +lUlK/5xt/8AK7O/7bZ/6VSUr/nG3/yuzv8Attn/AKVSUr/nG3/yuzv+22f+lUlOlRlV3UstM172 h3yyA5s9nAE6pKaP1jrZd0tzX0NymlzT6brRQDrz6hISU8l9gxf/ACnp/wDckz/0okpX2DF/8p6f /ckz/wBKJKV9gxf/ACnp/wDckz/0okpX2DF/8p6f/ckz/wBKJKV9gxf/ACnp/wDckz/0okpX2DF/ 8p6f/ckz/wBKJKd/Aw2v+rl+LTgN97j+qMyQ8P1b/hg4gfekpwX9NorcWWdGqa5pgtd1FgIPmDYk pb7Bi/8AlPT/AO5Jn/pRJSvsGL/5T0/+5Jn/AKUSUR7Bi/8AlPT/AO5Jn/pRJSvsGL/5T0/+5Jn/ AKUSUlxum9OsyK68nplNNTnAPs/aDHbR3O0WSUlPWdHwOlyFVjOklpY5wL9tnqe6PHc5JToJKQu/ pdX/ABdn/VVJKTJKcvrvS7eqU1V1NoeWOLiMkPI4jT03N1SU43/NHM/0PTv827/0okpsYh2SqbcT 1LHw31bTtFAta7dIidzzpEpKb/8AzV+r/wD3CZ97v/JJKV/zV+r/AP3CZ97v/JJKV/zV+r//AHCZ 97v/ACSSlf8ANX6v/wDcJn3u/wDJJKV1+uqvpHpD7MythY1oy93pADQA7ZPwSU8rso/f6H/4L/5F JStlH7/Q/wDwX/yKSlbKP3+h/wDgv/kUlK2Ufv8AQ/8AwX/yKSlbKP3+h/8Agv8A5FJStlH7/Q// AAX/AMikp6DptzsX6v3XY1uDW9jyW2Vb/s4PtHukbpSU4Nz25Frr7ruiPssO5zj6sknv9FJTHZR+ /wBD/wDBf/IpKVso/f6H/wCC/wDkUlK2Ufv9D/8ABf8AyKSlbKP3+h/+C/8AkUlK2Ufv9D/8F/8A IpKek+qoYMa/Y7Dd7x/Qd23j87eBqkp3ElIXf0ur/i7P+qqSUmSU53WT04VV/tHJfis3HY5ljqpM cS1JTk7vqv8A+Wt3/sVZ/ekpW76r/wDlrd/7FWf3pKbWD1P6uYG/0upep6kT61zrI2zxvmOUlNv/ AJydC/7nU/5ySlf85Ohf9zqf85JTotc17Q9pkOEg+IKSnN+sLg3pribhR7m/pDSMgDX/AEZDklPK +s3/AMs2f+4tv/pJJSvWb/5Zs/8AcW3/ANJJKV6zf/LNn/uLb/6SSUr1m/8Almz/ANxbf/SSSles 3/yzZ/7i2/8ApJJSvWb/AOWbP/cW3/0kkp3MV4P1byHfamuhx/T/AGQNA1Z/2n2Q77klOH6zf/LN n/uLb/6SSUr1m/8Almz/ANxbf/SSSles3/yzZ/7i2/8ApJJSvWb/AOWbP/cW3/0kkpXrN/8ALNn/ ALi2/wDpJJSvWb/5Zs/9xbf/AEkkp6P6sPD8e4jIGT7x7m44xo042hrZ+KSnaSUhd/S6v+Ls/wCq qSUmSU0up9Pd1BjK25DsctJMsa1xOnHvBSU5/wDzZu/8sbv+26v/ACCSm1gdFGG97r7zlhwADbWM Ab5ja0JKbv2TF/0Nf+YP7klK+yYv+hr/AMwf3JKV9kxf9DX/AJg/uSUlAAEDQBJTn9edc3pzjR9p 37m/0Nu63nsPDxSU8z63U/Hrv/bQSUr1up+PXf8AtoJKV63U/Hrv/bQSUr1up+PXf+2gkpXrdT8e u/8AbQSUr1up+PXf+2gkp2cZ+Ufq/e5x6h6ocdvqMjK5b9BqSnG9bqfj13/toJKV63U/Hrv/AG0E lK9bqfj13/toJKV63U/Hrv8A20ElK9bqfj13/toJKV63U/Hrv/bQSU7/ANW35D8e45h3wneI+3N2 OiPzfJJTsJKQu/pdX/F2f9VUkpMkpwfrdbVVh0i047Q6w65Pr9h+acX3JKeU+04X+l6f/ndS/vSU r7Thf6Xp/wDndS/vSUr7Thf6Xp/+d1L+9JSvtOF/pen/AOd1L+9JSvtOF/pen/53Uv70lJ8PJ6N9 pZ+0LcT7Prv9B3UPU4O3bvMcwkp6vqeRTm9FbkYTHZVVhaWBlpxiQDE73gEcJKed9O7/AMrr/wD3 JhJSvTu/8rr/AP3JhJSvTu/8rr//AHJhJSvTu/8AK6//ANyYSUr07v8Ayuv/APcmElK9O7/yuv8A /cmElO1itf8A83b2nGsa7cf0Jyg5x1bxf+akpxfTu/8AK6//ANyYSUr07v8Ayuv/APcmElK9O7/y uv8A/cmElK9O7/yuv/8AcmElK9O7/wArr/8A3JhJSvTu/wDK6/8A9yYSU9B9Wmvbj3b6h553j22Z AySdOdw4+CSnZSUhd/S6v+Ls/wCqqSUmSU5vW2Yj6qxl513T27jFlNnpbjHDnQQkpyPQ6J/88mX/ AOxjf/IpKV6HRP8A55Mv/wBjG/8AkUlK9Don/wA8mX/7GN/8ikpXodE/+eTL/wDYxv8A5FJSvQ6J /wDPJl/+xjf/ACKSmz0+zouHki5vXLsokForyMptjDP8mBqkpufWIVnpjhayixu9vtyXmuvnu4EJ KeT2YX/cbpH/ALEV/wDJpKVswv8AuN0j/wBiX/8Ak0lK2YX/AHG6R/7Ev/8AJpKVswv+43SP/Yl/ /k0lK2YX/cbpH/sS/wD8mkpWzC/7jdI/9iX/APk0lO7iCj/m1kAVYYr3GWMtJxzqz6Vm6R96SnC2 YX/cbpH/ALEV/wDJpKVswv8AuN0j/wBiX/8Ak0lK2YX/AHG6R/7Ev/8AJpKVswv+43SP/Yl//k0l K2YX/cbpH/sS/wD8mkpWzC/7jdI/9iX/APk0lPS/VYVDGv8ARrxaxvEjEsNjTp+cXE6pKdtJSF39 Lq/4uz/qqklJklNDq+I7NqZQ3KGLLp9zGWb4HG2zTRJTl/8ANt//AJZM/wDYaj/yKSlf823/APlk z/2Go/8AIpKV/wA23/8Alkz/ANhqP/IPKV/zbf8A+WTP/Yaj/wAikpdv1Zud9HqLTHhi0H/vqSm9 0/odWIH/AGp1eY5xBa51FbNseGxqSl/rFZTV0xz7301s3Nl2RUb2c/uAFJTyn23pX/crpn/uOf8A +k0lK+29K/7ldM/9xz//AEmkpX23pX/crpn/ALjn/wDpNJSvtvSv+5XTP/cc/wD9JpKV9t6V/wBy umf+45//AKTSUr7b0r/uV0z/ANxz/wD0mkp3MS/Ed9W8i1tuKaQ47rG4zm0jVn0qNsn7klOH9t6V /wByumf+45//AKTSUr7b0r/uV0z/ANxz/wD0mkpsYLMbqd/2bCu6ZbbBdt+wFug51c0BJTpf828/ 93pn/sG1JSv+bef+70z/ANg2pKV/zbz/AN3pn/sG1JTqdHwLun1WMuGOC90j7NUKW8fnAclJToJK Qu/pdX/F2f8AVVJKTJKc7rXT7+pY7aKTSAHS4Xs9QEdoghJTjf8ANLK/7of+w5/8mkpX/NLK/wC6 H/sOf/JpKXb9UsncNwwCJ1AoPH+ekp1/+bfQv+4NP+akpsYfTMDp5ecKhlBsgP2CJjj8qSm0kprd QxbczGNFN7sZ5IPqNAcRHaHJKeUe7Kre5hy+petJbLcMEGPAykpb1cr/ALLdT/8AYIf3pKV6uV/3 K6n/AOwQ/vSUr1cr/uV1P/2CH96Slerlf9yup/8AsEP70lK9XK/7ldT/APYIf3pKemp6jQ/pz8wY 94ZXoanVEWOIjUV9+UlPO5OTddfZbVd1Klj3EtrbhghoPYEpKR+rlf8Acrqf/sEP70lKF2W0y3L6 oD4jCH96SmX2rP8A+5vVf/YP/akpX2RP/wC5vVf/AGD/ANqSlfas/wD7m9V/9g/9qSnd+r1l1lFp uuybiHiDl1ei4afmjuElOskpC7+l1f8AF2f9VUkpMkpzOuUZl9NbcNlz3BxLhTkfZjEd3bXT8ElI cfK6/j0spHTPU2CN9mY1zz/WcatUlM/t/wBYP/Kln/SU3/0kkpX2/wCsH/lSz/2Kb/6SSU6VDrX0 sfcz0rHNBfWHbtp7jdpKSkiSlJKc7r1dtvTnMpbe9+5umK8V2c9nODklPM/YOpf9x+sf+xbP/SaS lfYOpf8AcfrH/sWz/wBJpKV9g6l/3H6x/wCxbP8A0mkpX2DqX/cfrH/sWz/0mkpX2DqX/cfrH/sW z/0mkpX2DqX/AHH6x/7Fs/8ASaSnZxsfKb9X76XV5otLjDh4NOQdW/Rs2wPuSU432DqX/cfrH/sW z/0mkpX2DqX/AHH6x/7Fs/8ASaSlfYOpf9x+sf8AsWz/ANJpKV9g6l/3H6x/7Fs/9JpKV9g6l/3H 6x/7Fs/9JpKV9g6l/wBx+sf+xbP/AEmkp3/q3TkU49wyGZVZLwQMy0WuIj80ta2Akp2ElIXf0ur/ AIuz/qqklJklNbNqz7WNGBeyhwPuNjPUBHhG5qSmn9l+sXbPo/8AYc/+lElK+yfWL/ufR/7Dn/0q kpLi4/WmXtdl5lNtIncxlOwnQxDvUd3SU6CSlJKUkpyvrLXVZ0t7bmV2N3t9t1voM5/flqSnkPsf T/8AuJgf+5Ef+lElK+x9P/7iYH/uRH/pRJSvsfT/APuJgf8AuRH/AKUSUR7H0/8A7iYH/uRH/pRJ SvsfT/8AuJgf+5Ef+lElK+x9P/7iYH/uRH/pRJTv4lGOPqvk1NpxxUXGa25IdUdWfSv3afekpwPs ft/+4mB/7kR/6USUr7H0/wD7iYH/ALkR/wClElK+x9P/AO4mB/7kR/6USUr7H0//ALiYH/uRH/pR JSvsfT/+4mB/7kR/6USUr7H0/wD7iYH/ALkR/wClElPT/VOqirGvFFVNQNgJFF/2gEx3dudCSndS Uhd/S6v+Ls/6qpJSZJTl9dHRzTV+2bDXXuPpkOe2XR/waSnG2/Ub/uU7/t2/+9JStv1G/wC5Tv8A t2/+9JSbCy/qbgZAycbKixoIBc+1w1EcOkJKdnC610vqNpowsht1jWl5aAR7QQJ1A8UlN5JSklOX 9Y3NZ0tznnHA3t/pjXOq57hgcZ8ElPJfaKP3uh/9tXf+kklK+0Ufvd/AO2rv/SSSLfaKP3uh/8A bV3/AKSSUr7RR+90P/tq7/0kkpX2ij97of8A21d/6SSUr7RR+90P/tq7/wBJJKd3EsrP1ZyHg4G0 OMmtjxjcs+m0s3fgkpwvtFH73Q/+2rv/AEkkpX2ij97of/bV3/pJJSvtFH73Q/8Atq7/ANJJKV9o o/e6H/21d/6SSUr7RR+90P8A7au/9JJKV9oo/e6H/wBtXf8ApJJT0v1Vex+NeWHDMPH9Ba5jePzt 7W6pKdxJSF39Lq/4uz/qqklJklKSUpJSklKSUpJSklKSUxexljdtjQ9vg4SPxSUj+yYv+hr/AMwf 3JKV9kxf9DX/AJg/uSUr7Ji/6Gv/ADB/ckpX2TF/0Nf+YP7klK+yYv8Aoa/8wf3JKV9kxf8AQ1/5 г/uSUzFNIYaxW0MPLQBB+SSmh3TF/wBDX/mD+5JSvsmL/oa/8wf3JKV9kxf9DX/mD+5JSvsmL/oa /wDMH9ySlfZMX/Q1/wCYP7klK+yYv+hr/wAwf3JKZsqqBFTGsB5DQB+RJTNJSF39Lq/4uz/AKqp JSZJTT6lj9RyK2N6dljDeHS9xrbZuEcQ5JTn/sz60f8Al03/ANhq0lK/Zn1o/wDLpv8A7DVpKV+z PrR/5dN/9hq0lK/Zn1o/8um/+w1aSlfsz60f+XTf/YatJSv2Z9aP/Lpv/sNWkpX7M+tH/l03/wBh q0lK/Zn1o/8ALpv/ALDVpKV+zPrR/wCXTf8A2GrSUr9mfWj/AMum/wDsNWkpX7M+tH/l03/2GrSU r9mfWj/y6b/7DVpKV+zPrR/5dN/9hq0lK/Zn1o/8um/+w1aSlfsz60f+XTf/AGGrSUr9mfWj/wAu m/8AsNWkpX7M+tH/AJdN/wDYatJSv2Z9aP8Ay6b/AOw1aSlfsz60f+XTf/YatJSv2Z9aP/Lpv/sN Wkp0Om4/Ucet7eo5YzHl0scK217RHENSU3ElIXf0ur/i7P8AqqklK+2Yn+nr/wA9v96SlfbMT/T1 /wCe3+9JSvtmJ/p6/wDPb/ekpX2zE/09f+e3+9JSvtmJ/p6/89v96SlfbMT/AE9f+e3+9JSvtmJ/ p6/89v8AekpX2zE/09f+e3+9JSvtmJ/p6/8APb/ekpX2zE/09f8Ant/vSUr7Zif6ev8Az2/3pKV9 sxP9PX/nt/vSUr7Zif6ev/Pb/ekpX2zE/wBPX/nt/vSUr7Zif6ev/Pb/AHpKV9sxP9PX/nt/vSUr 7Zif6ev/AD2/3pKV9sxP9PX/AJ7f70lK+2Yn+nr/AM9v96SlfbMT/T1/57f70lK+2Yn+nr/z2/3p KV9sxP8AT1/57f70lK+2Yn+nr/z2/wB6SlfbMT/T1/57f70lIXZmJ9rrPr1/zdn57f3qvNJT/9k=
  • 2JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgABAgeEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAAQUAAgAg/9sAhAAKBwcHBwcKBwcKDgkJCQ4RDasLDBEU EBAQEBAUEQ8RERERDxERFxoaGhcRHyEhISEFKy0tLSsyMjIyMjIyMjIyAQsJCQ4MDh8XFx8rIh0i KzIrKysrMjIyMjIyMjIyMjIyMjIyMjI+Pj4+PjJAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA AMUDAREAAhEBAxEB/8QBogAAAcBAQEBAQAAAAAAAAAAABAUDAgYBAAcICQoLAQACAgMBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAIBAwMCBAIGBwMEAgYCcwECAxEEAAUhEjFBUQYTYSJxgRQykaEH FbFCI8FS0eEzFmLwJHKC8SVDNFOSorJjc8I1RCeTo7M2F1RkdMPS4ggmgwkKGBmElEVGpLRW01Uo GvLj88TU5PRldYWVpbXF1eX1ZnaGlqa2xtbm9jdHV2d3h5ent8fX5/c4SFhoeIiYqLjI2Oj4KTlJ WWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq+hEAAgIBAgMFBQQFBgQIAwNtAQACEQMEIRIxQQVRE2Ei BnGBkTKhsfAUwdHhI0IVUmJy8TMkNEOCFpJTJaJjssIHc9I14kSDF1STCAkKGBkmNkUaJ2R0VTfy o7PDKCnT4/OElKS0xNTk9GV1hZWltcXV5fVGVmZ2hpamtsbW5vZHV2d3h5ent8fX5/c4SFhoeIiY qLjI2Oj4OUlZaXmJmam5ydnp+So6SlpqeoqaqrrK2ur6/9oADAMBAAIRAxEAPwDpnkz/AJQ/Qf8A tm2f/JiPFU6xV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KpL5M/5 Q/Qf+2bZ/wDJiPFU6xV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxVZ60Q/bX7xirvWh/34v3jFXetD/vxfvGKu9aH/ Ah5v3jFXetD/AL8X7xiq4EEVBqD3GKt4q7FXYq7FXYq7FXYq7FXYqkvkz/lD9B/7Ztn/AMmI8VTr FVhliBoXUEdiRirvWh/34v3jFXetD/vxfvGKu9aH/fi/eMVd60P+/F+8Yq71of8Afi/eMVcJYiaB 1JPYEYq20kamjMAfAkDFUhk8o+VJpHlktlZ5GLMfWlFSTU9JcVW/4N8o/wDLKv8AyPl/6q4q7/Bv lH/llX/kfL/1VxV3+DfKP/LKv/I+X/qrirv8G+Uf+WVf+R8v/VXFU5tY7Kyt47S1KpDCoWNOVaAd qsScVV2kRDRmCn3NMVa9aH/fi/eMVd60P+/F+8Yq71of9+L94xV3rQ/78X7xirvWh/34v3jFXetD /vxfvGKruuKt4qkvkz/lD9B/7Ztn/wAmI8VTrFWAa7ZWUmrXTyQaWzs+7T30kUh3h30WZQD9GKoD 9Haf/wAs2jf9xGT/AKr4q79Haf8A8s2jf9xGT/qvirv0dp//ACzaN/3EZP8Aqvirv0dp/wDyzaN/ 3EZP+q+Ku/R2n/8ALNo3/cRk/wCq+Ko3R7Gyj1W0eODSlZZVIMN9JJIDX9hDMwY+1MVRnmq0tJtV LzQ6dI3poOV3dvBJTf8AYWVBT6MVSb9Haf8A8s2jf9xGT/qvirv0dp//ACzaN/3EZP8Aqvirv0dp /wDyzaN/3EZP+q+Ku/R2n/8ALNo3/cRk/wCq+Ku/R2n/APLNo3/cRk/6r4qvh0+wE0ZFvo9Qwpx1 CQnr2Hr4qnvnC1tp7yBp4rGQiKgN5dPbtTkfsqkiVHvirH/0dp//ACzaN/3EZP8Aqvirv0dp/wDy zaN/3EZP+q+Ku/R2n/8ALNo3/cRk/wCq+Kr4dItLiRYYLPSZZXNFRNQlZifYCeuKoz/CF5/1ZLH/ AKSrn/qrirv8IXn/AFZLH/pKuf8AqrirO4FKQxoQFKqoKjcCg6CuKqmKpL5M/wCUP0H/ALZtn/yY jxVOsVYFrjWY1a6ElzpSNz3W4t3eUbD7bBDU4qgOdh/y16L/ANIr/wDVPFXc7D/lr0X/AKRX/wCq eKu52H/LXov/AEiv/wBU8VdzsP8Alr0X/pFf/qnirudh/wAtei/9Ir/9U8VRmjvZnVLUJc6S7eqt FgtnWQmv7DFBQ4qm3mjT5BM2pStp8dsFRDJdwGR+XhVVO2Ksd52H/LXov/SK/wD1TxV3Ow/5a9F/ 6RX/AOqeKu52H/LXov8A0iv/ANU8VdzsP+WvRf8ApFf/AKp4q7nYf8tei/8ASK//AFTxVG6TNoKX YOozaVNERRFgtmV+dRxNTHirIPMF75atbiJdcjgeVkrGZo3c8anoUik74qlP6W/L/wD3zZ/8iJf+ ybFUz02y8savA1zp1hZzRI5jZvTK0YANSjwqejDFUavl3RSfj0y1A9kU/wDGgxVWg0PRraVZ7exg iljNVdI1DA+xAxVh5q7FXYq7FUl8mf8AKH6D/wBs2z/5MR4qnWKsh2m9vY9UuUj1C7hRX2jj09Jl XYdJC45Yqgv0hqP/AFdL7/uFp/1UxV36Q1H/AKul9/3C0/6qYq79Iaj/ANXS+/7haf8AVTFXfpDU f+rpff8AcLT/AKqYq79Iaj/1dL7/ALhaf9VMVRelXt8+pWySahdyq0igpJpyRKwr0aQOePzxVGeZ b29h2ExQ391bx8FPpQ2S3CV335s439sVSj9Iaj/1dL7/ALhaf9VMVd+kNR/6ul9/3C0/6qYq79Ia j/1dL7/uFp/1UxV36Q1H/q6X3/cLT/qpirv0hqP/AFdL7/uFp/1UxVfFf6gZUB1O9ILCoOmIAd/H 1MVZZrNlqU5FxZ6iLGKKMl0+rJcFqVao579OwxVjX129/wCr7N/3CP8AmzFVy6hqKii6/cKPAaRT /jXFW/0nqf8A1MFz/wBwn/m3FXfpPU/+pguf+4T/AM24q79J6n/1MFz/ANwn/m3FXfpPU/8AqYLn /uE/824qzWEloUJbmSoJYjiTt1p2xVfiqS+TP+UP0H/tm2f/ACYjxVOsVYZq8V62pXBjTXSpbY2k 4WHoP7teJoMVQfo6h/vvzJ/0kr/zRirvR1D/Ah45k/6SV/5oxV3o6h/vvzJ/0kr/AM0Yq70dQ/33 5k/6SV/5oxV3o6h/vvzJ/wBJK/8ANGKorS4r0ajbF014KJFqbmcNDSv+7F47riqK8xR3baiTCmsF EC76fMEh7/slTv44qlfo6h/vvzJ/0kr/AM0Yq70dQ/335k/6SV/5oxV3o6h/vvzJ/wBJK/8ANGKu 9HUP99+ZP+klf+aMVd6Oof778yf9JK/80Yquihv/AFUrH5ipyh3rgFevf4OmKs4ua/VpePOvBqel 9vofsV/a8MVYbW9/l8xf8FD/AM04qrWsN3c3EcDPr9uJDQyyvEEX3YhDiqb/AOHZP+rxqX/I5P8A qjirv8OSf9XjUv8Akcn/AFRxV3+HZP8Aq8al/wAjk/6o4q4+XZD/ANLjUh/z2T/qjiqcIvBFWpbi AOTbk07nFV2KpL5M/wCUP0H/ALZtn/yYjxVOsVYBrljbSatdO+kQ3DM+8raikJbYbmMyAriqA/R1 p/1Y4P8AuKx/9VcVd+jrT/qxwf8AcVj/AOquKu/R1p/1Y4P+4rH/ANVcVd+jrT/qxwf9xWP/AKq4 q79HWn/Vjg/7isf/AFVxVG6PY20eqWjro8MDLKpEq6ikpXfqIxIeXyxVGearS3m1UvJpkV43poPV e+S3Pfb02dfvxVJv0daf9WOD/uKx/wDVXFXfo60/6scH/cVj/wCquKu/R1p/1Y4P+4rH/wBVcVd+ jrT/AKsch/cVj/6q4q79HWn/AFY4P+4rH/1VxVfDp9oJoyNEgWjDf9KRmm/Wnq4qznVdJtb4G4lW V5YoyESOZ4Q1KsAeDKNz3OKsW+pXv/Vim/7i/wDzfirvqV7/ANWKb/ul/wDN+KrWt7lTRtFlU+B1 kD/jfFWvRn/6s0n/AHGR/wA14qujtLuU8YtDmkYCtF1gE0+h8VVP0Zqf/Uv3P/cW/wCbsVZrCCsK ArwIUAqTyI26V74qvxVJfJn/ACh+g/8AbNs/+TEeKp1irFdT8vand389xDZaRLHI1Ve5E5lIoPt8 Nq4qhP8AC2sf9W/Q/wDgbjFXf4W1j/q36H/wNxirv8Lax/1b9D/4G4xV3+FtY/6t+h/8DcYq7/C2 sf8AVv0P/gbjFUVpvl3Ura/guJ7HSI442DM9us/qindOe1cVb8z2ExuDqDw6V9WCqhmvxN6nLwrH tTwxVj/+i/8Afuf9PGKu/wBF/wC/c/6eMVd/ov8A37n/AE8Yq7/Rf+/c/wCnjFVW1/Rn1iP67+gP q/Ier6Pr+px78eW1fniqdp/yr/mvp/U+dRxp1r2xVN9XOr8WFktm1qY29f620i7b8v7tWHHjirEP T07+Ty9/yOl/5oxV3p6eeieXj/z2l/5oxV3DT/5PL23T99L/AM04q709P/k8vb9P30v/ADRiqIsr yPTpTPYvoFvIylCyTyglSQafY8RiqeQXPmm6iWe3/RcsTiqukkxUjpsRHiqeJz4L6lOdBy49K96V xVdiqS+TP+UP0H/tm2f/ACYjxVOsVYr5huNV0uU3UuuixtZ34wxfVFlK0FacuJOKpL/iW4/6mj/u Xj/mjFV8XmeVZUaXzNzQMCyfUAOQB3FQnfFU/wD8d+Wf+Wpv+RUn/NGKu/x35Z/5am/5FSf80Yq7 /Hfln/lqb/kVJ/zRiqtaecvL97cxWlvcM0szBEUxuKk+5XFUq81an6F+bSTWFs4+CN9WezW4Fd/i 5MjYqkX6RtP+r5B/3Co/+qWKu/SNp/1fIP8AuFR/9UsVd+kbT/q+Qf8AcKj/AOqWKu/SNp/1fIP+ 4VH/ANUsVd+kbT/q+Qf9wqP/AKpYqvh2C0M0YGtwNVht+i4xXfpX0sVZzq0epFWltbuG2tkjYzLL CZqgVLHZ12p2pirD/wBMaV/1dNP/AO4XJirv0xpf/V00/wD7hcmKu/TGlf8AV00//uFyYq79MaX/ ANXTT/8AuFyYq79MaV/1dNP/AO4XJiqIj80RQoI4tetY0Xoq6fMAPkBirN4W5wo/LnyUHkBQGo60 xVfiqS+TP+UP0H/tm2f/ACYjxVOsVYVrE2orqdwIjrfAP8P1WINDSg+wfDFUF6+q+PmH/kSMVd6+ q+PmH/kSMVd6+q+PmH/kSMVd6+q+PmH/AJEjFXevqvj5h/5EjFUXpU2pNqNsJTrnAyLy+sxBYqV/ 3Yf5cVRXmOW/TUiLc6uE4L/vBHzhrv38fHFUq9fVfHzD/wAiRirvX1Xx8w/8iRirvX1Xx8w/8iRi rvX1Xx8w/wDIkYq719V8fMP/ACJGKr4p9VMqVPmCnIV5Qjj17+2Kst1XUxZ1txb3krSoaS2kLShC ajqO4xVjfr3/APy1a7/0hj/mnFXevf8A/LVrv/SGP+acVd69/wD8tWu/9IY/5pxVM9P1trOD0Z7b Vrx+Rb1ZbRg1D2+EAYqif8Sx/wDVs1L/AKRHxV3+JY/+rZqX/SI+Kpwjc0V6FeQBowoRXxGKrsVS XyZ/yh+g/wDbNs/+TEeKp1irB9Zsr2TVLl49Pu5kZ9pI9QSFW2HSMoeOKoL9H6j/ANWu+/7iif8A VPFXfo/Uf+rXff8AcUT/AKp4q79H6j/1a77/ALiif9U8Vd+j9R/6td9/3FE/6p4q79H6j/1a77/u KJ/1TxVF6VZXyalbPJp93EqyKS8mopKqivVowg5fLFUX5ltLubUy8Nlc3C8FHOG9W3Wu+3psh+/F Up/R+o/9Wu+/7iif9U8Vd+j9R/6td9/3FE/6p4q79H6j/wBWu+/7iif9U8Vd+j9R/wCrXff9xRP+ qeKu/R+o/wDVrvv+4on/AFTxVfFYagJUJ0y9ADCpOpoQN/D08VZ7cqWtpVAZiUYAIieLGoP2W7Hwx Vh46NvP+WPWf+k6P/mvFXfo28/5Y9Z/6To/+a8Vd+jbz/lj1n/pOj/5rxV36NvP+WPWf+k6P/mvF Xfo28/5Y9Z/6To/+a8Vd+jbz/lj1n/pOj/5rxVmcIIiQEEEKBRjU9O58cVX4qkvkz/lD9B/7Ztn/ AMMI8VTrFWBa4tmdWujJbaU7c92uLh0lOw+2ocUOKoDhYf8ALJov/SU//VTFXcLD/lk0X/pKf/qp iruFh/yyaL/0lP8A9VMVdwsP+WTRf+kp/wDqpiruFh/yyaL/ANJT/wDVTFUZo6WY1S1KW2ko3qrR oLl2kBr+wpc1OKozzStqdVJmg02VvTX4rydo5O/7KunsVSfhYf8ALJov/SU//VTFXcLD/lk0X/pK f/qpiruFh/yyaL/0lP8A9VMVdwsP+WTRf+kp/wDqpiruFh/yyaL/ANJT/wDVTFUzg8u3rGOZNG07 geLq6zSnY78h8eKsl1eTVgDHZW0FxbPGRMZ5THStQRsDtTFWJ/o61/6tmk/9Jp/rirv0da/9WzSf +k0/1xV36Otf+rZpP/Sa39cVcNPtR00zSR/0et/XFXfo61/6tmk/9Jp/rirv0fa/9WzSf+k0/wBc VZ7CawxnbdQfhNR07HFV+KpL5M/5Q/Qf+2bZ/wDJiPFU6xVgGu3tlHq10kk+lq6vus9jJLINh9t1 hYE/TiqA/SOn/wDLTo3/AHDpP+qGKu/SOn/8tOjf9w6T/qhirv0jp/8Ay06N/wBw6T/qhirv0jp/ /LTo3/cOk/6oYq79I6f/AMtOjf8AcOk/6oYqjdHvrKTVbRI59KZmlUAQ2MkchNf2HMKhT71xVOPN N/oELtBObNNTohD3dq044fNYn/XirGv0jp//AC06N/3DpP8Aqhirv0jp/wDy06N/3DpP+qGKu/SO n/8ALTo3/cOk/wCqGKu/SOn/APLTo3/cOk/6oYq79I6f/wAtOjf9w6T/AKoYqmEHmq6DRwprFiEB VFRbW4XbpxH7qgxVler6zpmno1te3EcMs0bGNZlZlYGq/EFB2r1xVhn1yw/37oH/AEhv/wA0Yq76 5Yf790D/AKQ3/wCaMVTSw1DyatuBqX6Me4qamC1olO2zRk4qif0j+X38lh/0jr/1SxV36R/L7+Sw /wCkdf8Aqlirv0j+X38lh/0jr/1SxVk0RjMSGKgj4jgAKDjTagxVfiqS+TP+UP0H/tm2f/JiPFU6 xVher300WpXEa3t9EFegSKyjlQbD7LtucVQf6Sn/AOrhqP8A3D4sVd+kp/8Aq4aj/wBw+LFXfpKf /q4aj/3D4sVd+kp/+rhqP/cPixV36Sn/AOrhqP8A3D4sVRWl380mo2yNe30gaRQUlsY40O/RnG4H viqK8xXksGpFEu7yAcFPC3tEnT5823riqV/pKf8A6uGo/wDcPixV36Sn/wCrhqP/AHD4sVd+kp/+ rhqP/cPixV36Sn/6uGo/9w+LFXfpKf8A6uGo/wDcPixVdFqM5lQfX9RNWGx0+MDr3OKs3uwv1eWQ 7MsbEOFDstATUKevyxVhv6Sn/wCrpef9wyP/AKp4q79Jz/8AV0vP+4ZH/wBU8Vd+kp/+rpef9wyP /qnirv0lP/1dLz/uGR/9U8Vd+kp/+rpef9wyP/qnirv0lP8A9XS8/wC4ZH/1TxVmsJrDGalqqDUj iTt4dsVVMVSXyZ/yh+g/9s2z/wCTEeKp1irDdXsLuxUriRItZZWaoNtcRpF0h3FYVAxVB/o29/3z р/8A0lRf804q79G3v++df/6Sov8AmnFXfo29/wB86/8A9JUX/NOKu/Rt7/vnX/8ApKi/5pxV36Nv f986/wD9JUX/ADTiqP0TSrg6hHJN+mIFh/eA3VwjxMVI+BlVamuKqvmGzuZ9RMkUeqsvBRWxnSOL v+ywrXxxVK/0be/751//AKSov+acVd+jb3/fOv8A/SVF/wA04q79G3v++df/AOkqL/mnFXfo29/3 zr//AElRf804q79G3v8AvnX/APpKi/5pxVdFpt6JEJh22gYfauoiOvf4emKsr1O+uLf9xDZXNyJU NZbbh8BNR1d1374qx30tQ8PMH/I23xVNbXVr22t0gOl6jOUFPVmMLO29fiIkXFVX9O3n/Vmvfui/ 6q4q79O3n/Vmvfui/wCquKu/Tt5/1Zr37ov+quKu/Tt5/wBWa9+6L/qriqboxZFYgqSASp6ivY4q uxVJfJn/ACh+g/8AbNs/+TEeKp1irDvMjz6jcNZXNpZzwW71iMl4IXqRSrKGBGKpJ+h7b/q2WX/c S/6+Yq79D23/AFbLL/uJf9fMVd+h7b/q2WX/AHEv+vmKu/Q9t/1bLL/uJf8AXzFXFXfoe2/wCrZZf9 xL/r5iqM0fS4ItUtZF0+0iKSqQ6X/qMu/UJzPL5YqjPNOnw3OqmV7K2uD6ajnNeeg21duHMYqk/6 Htv+rZZf9xL/AK+Yq79D23/Vssv+4l/18xV36Htv+rZZf9xL/r5irv0Pbf8AVssv+4l/18xV36Ht v+rZZf8AcS/6+Yqvh0i3EqEabZCjA1Go1I38PUxV6BeywrbyxSMnJ42AjZxGWqCKcj0r44qwv9GR /wDVoX/uLH+mKuOmRdtJX/uLH+mKu/Rkf/VoX/uLH+mKphYaDok8LPfw/U5QxAjW/eUFaD4uQZe9 dsVRX+GvK3+/D/0lSf8AVTFWv8NeVv8Afh/6Sn/6qYqyKNVSNUT7KgBd67Abb4quxVJfJn/KH6D/ ANs2z/5MR4qnWKsB1xITq10WfRQee4uvV9boPt8VpXFUBwt/9+eX/wDkt/zTiruFv/vzy/8A8lv+ acVdwt/9+eX/APkt/wA04q7hb/788v8A/Jb/AJpxV3C3/wB+eX/+S3/NOKozR0hGqWpWTRCfVWgt /V9Xr/uvktK4qjPNKxHVSXfSVPpptfep6vf+QEU8MVSfhb/788v/APJb/mnFXcLf/fnl/wD5Lf8A NOKu4W/+/PL/APyW/wCacVdwt/8Afnl//kt/zTiruFv/AL88v/8AJb/mnFUzsvLupXKxXdvb6LJA xDLJGs24B6r8PtirKdW0rTr2N7m7t4ZpYY29N5weK0Bb4qfs164qwn0YPHy1/wAHN/zVirvRg8fL X/Bzf81Yq70YPHy1/wAHN/zVirvRg8fLX/Bzf81Yq70YPHy1/wAHN/zVirvRg8fLX/Bzf81Yq9Dg /uI6cfsL9j7PT9mvbFVTFUl8mf8AKH6D/wBs2z/5MR4qnWKsF1q/mi1W5jXUjAFegjGnJNx2H+7C p5Yqgf0ncf8AV2P/AHCo/wDmjFXfpO4/6ux/7hUf/NGKu/Sdx/1dj/3Co/8AmjFXfpO4/wCrsf8A UFR/80Yq79J3H/V2P/cKj/5oxVF6TqE8mp2qNqZmDSKDH+jki5b9PUC/D88VZFquuaLYXZt76FpJ uIbksBkFD0+IA4qoWvmDy7eXEdrDbt6kzBF5WxUVPiSuKp39Ss/+WeL/AIBf6Yq76lZ/8s8X/AL/ AExV31Kz/wCWeL/gF/pirvqVn/yzxf8AAL/TFVVESNQiKFUdAooBiqX6trGn6eptrqYwyzRkxn0Z JQK1UE+mjDr2xVin6RH/AFeIP+4VJ/1TxV36RH/V4g/7hUn/AFTxV36RH/V4g/7hUn/VPFXfpEf9 XiD/ALhUn/VPFUdpus6VAZDqd7HeBgPTCafLFxpWtaRGtcVR/wDiHyp7f9Ikv/VHFU+RlZFZPssA V2psem2KrsVSXyZ/yh+g/wDbNs/+TEeKp1irDdXnvF1K4WMa7xDbfVEBh6D+7PHpiqC+sX/h5k/5 Fr/zTirvrF/4eZP+Ra/804q76xf+HmT/AJFr/wA04q76xf8Ah5k/5Fr/AM04q76xf+HmT/kWv/NO Kp7o2m3M6QahJfanHRiTa3hVSeJpR149DTFV3mHU54ydPhtNSJIV/rWnx8v9iGNfpxVIPrF/4eZP +Ra/804q76xf+HmT/kWv/NOKu+sX/h5k/wCRa/8ANOKu+sX/AIeZP+Ra/wDNOKu+sX/h5k/5Fr/z Tiq+K4vjKgI8xU5D7Ua8evf4emKs3uSRbTEc6hGI9IVfofsA/teGKsM+vXn/AH8f/SNF/wA04q76 9ef9/H/0jRf804q769ef9/H/ANI0X/NOKu+vXn/fx/8ASNF/zTirvr15/wB/H/0jRf8ANOKu+vXn /fx/9I0X/NOKs1hJMKE8qlRXns3T9r3xVfiqS+TP+UP0H/tm2f8AyYjxVOsVYj5jurq9nayk0pp4 bd6xypfJAWqOpWlRiqS/U/8AtSzf9xRP6Yq76n/2pZv+4on9MVd9T/7Us3/cUT+mKu+p/wDalm/7 iif0xV31P/tSzf8AcUT+mKovSbXhqdq36KlhpIp9Q6isoXfr6YHxfLFUZ5nt/V1Qt+jpLv8AdqPU S+W3Hfb0yPxxVKPqf/alm/7iif0xV31P/tSzf9xRP6Yq76n/ANqWb/uKJ/TFXfU/+1LN/wBxRP6Y qrfoa8/6l66/7iI/5pxVfFo92JUJ8v3SgMDyOog036044qyvVr2/g/cWunyXsckZ5yRypEurUU+L evvirGvQu/8Aq3aj/wBxMf8ANeKu9C7/AOrdqP8A3Ex/zXirvQu/+rdqP/cTH/NeKt+jd/8AVu1H /uJD/mvFWvQu/wDq3aj/ANxMf814qjNPvNR04uYdJu5fUoD698ktKV+zzY064qytGLorMOJYAlet Ce2KrsVSXyZ/yh+g/wDbNs/+TEeKp1irBNbhsW1W5MsWkM5fc3NxIkvQfbVTQHFUD6Gnf750L/pK л/рирвQ07/fOhf8ASVL/AFxV3oad/vnQv+kqX+uKu9DTv986F/0ls/1xV3oad/vnQv8ApKl/riqM 0iGxGp2pji0dXEi0MFxK0oNf2FY0JxVP9Yt/KMt4W1k24uuIB9WTi3H9nbkMVQP1P8vP5rP/AJHf 834q76n+Xn81n/yO/wCb8Vd9T/Lz+az/AOR3/N+Ku+p/l5/NZ/8AI7/m/FWS2t5a30Xr2cyTx1K8 42DCo7VGKq+KqN2FNpOGClTG4IkPFKcT9puw8cVYH9V0n/ln0P8A6T2xV31XSf8Aln0P/pPbFXfV dJ/5Z9D/AOk9sVd9V0n/AJZ9D/6T2xV31XSf+WfQ/wDpPbFXfVdJ/wCWfQ/+k9sVZ9AAIIwtAAi0 Cmq9Ox8MVVMVSXyZ/wAofoP/AGzbP/kxHiqdYqwDXbjT01a6WW+sInD/ABJNp5mcbD7Unoty+/FU B9b0v/q46Z/3Cz/1QxV31vS/+rjpn/cLP/VDFXfW9L/6uOmf9ws/9UMVd9b0v/q46Z/3Cz/1QxV3 1vS/+rjpn/cLP/VDFUbo9zpzaraLFfafI5lUKkWnGJya9Fk9EcT71xVOPNN75fjdre4ktYNSojCW 4tDcfB4V9J/14qxr63pf/Vx0z/uFn/qhirvrel/9XHTP+4Wf+qGKu+t6X/1cdM/7hZ/6oYq763pf /Vx0z/uFn/qhiqKt9fFnH6Nprtnbx1rwi0+RFqe9FiGKq8Xme4aVF/xFbtyYDiLKUVqelfTxVlWr 6zpenq1tfXEcMk0bFFlVmUg1X4gAaivXFWIfWtJ/5and/wCkBsVd9a0n/lo0P/pAbFXfWtJ/5and /wCkBsVTePUfIQjQSrp5kCjmVtgAWpvQeniq79I/l9/JYf8ASOv/AFSxV36R/L7+Sw/6R1/6pYqy aMoY0MVOBUFKbDjTamKr8VSXyZ/yh+g/9s2z/wCTEeKp1irCtYvdQj1O4SKfVkRX+Fbe1SSIbD7D mQEjFUF+kdV/5adc/wCkKP8A6q4q79I6r/y065/0hR/9VcVd+kdV/wCWnXP+kKP/AKq4q79I6r/y 065/0hR/9VcVd+kdV/5adc/6Qo/+quKp7olnql2IdQk1O9ESv8VtdQpGzBT0YBm2OKofzHd30OpF LebU404KeNnbJLFXf9pnXfFUq/SOq/8ALTrn/SFH/wBVcVd+kdV/5adc/wCkKP8A6q4q79I6r/y0 65/0hR/9VcVd+kdV/wCWnXP+kKP/AKq4q79I6r/y065/0hR/9VcVXxahqhlQG51uhYV5WcYHXufV xVnVyStttKVZkIRiGQcmBod1XufbFWHfXdQ/6uup/9w7/AJsxV313UP8Aq66n/wBw7/mzFXfXdQ/6 uup/9w7/AJsxV313UP8Aq66n/wBw7/mzFU0tdN1q7gS4TXLlFkFQsltGjDem6sKjFVX9C65/1fpv +REWKp2gZUVWbmwABbpU+OKrsVSXyZ/yh+g/9s2z/wCTEeKp1iqS3mtarb3MkMGjT3MaGizLIoDD xAIxVR/xBrX/AFYLj/kYn9MVd/iDWv8AqwXH/IxP6Yq7/EGtf9WC4/5GJ/TFV0evaw8iI+hXCKzA FzIlFBPXp2xVPsVdirEvMdpfTakXt4dTkTgo5WdykUVd/wBlkbfFUq/R2q/8s2uf9Jsf/VLFXfo7 Vf8Alm1z/pNj/wCqWKu/R2q/8s2uf9Jsf/VLFXfo7Vf+WbXP+k2P/qlirv0dqv8Ayza5/wBJsf8A 1SxVfFp+qCVCbbW6BhXleRkde49LFWV6vpBvz9YF7fWxiQgRWU3ph6VboVNW7Yqxv6jef9/H/wBJ MX/NWKu+o3n/AH8f/STF/wA1Yq76jef9/H/0kxf81Yq76jef9/H/ANJMX/NWKu+o3n/fx/8ASTF/ zVirvqN5/wB/H/0kxf8ANWKs1hBEKA8qhRXnu3T9r3xVfiqS+TP+UP0H/tm2f/JiPFU6xVhfmS9F 7cvY3ltYXENs9YxNfLA4JHVkWRCOvfFUl+qaX/1btM/7ih/6r4q76ppf/Vu0z/uKH/qvirvqml/9 W7TP+4of+q+Ku+qaX/1btM/7ih/6r4q76ppf/Vu0z/uKH/qviqN0e205dVtGisdPjcSqVeLUTK4N eqx+seR9qYqyLWdO8oXV6ZdaeBbriARLcGJuI+z8IlT9WKoD9C/l1/vy0/6TG/6r4qi4PJ/k+6ieE 9rbJPE1aSRzyuppsaMspGKqn+B/K/wDyw/8AJWb/AKq4q7/A/lf/AJYf+Ss3/VXFXf4H8r/8sP8A yVm/6q4qmmnaZZaTb/VdPi9GHkX48mbc9TV2Y9sVXXssK28sUjIWeNgI3cR8qginKopXxxVhf6OH /Vng/wC4rJ/1UxVN7TQfLsttG95EsE7D44lvZXCmv8wmFcVVh5e8qA122/5epf8Aqtirv8PeVPb/ AKS5f+q2Ku/w95U9v+kuX/qtirv8O+VPb/pLl/6rYqnyKqoqp9lQAu9dh03xVdiqS+TP+UP0H/tm 2f8AyYjxVOsVYBrk8K6tdKzaKCh4+tRStN0h3ysZFcVQh2m3/m8v/wDImf8A6pYq76zb/wA3l/8A 5Ez/APVLFXfWbf8Am8v/APImf/qlirvrNv8AzeX/APkTP/1SxV31m3/m8v8A/Imf/qliqN0eeBtU tFVtEqZVp9XimEvX/dZaICuKpz5pn0NGZJPqI1OiEG+jZxw9yiMflirGfrNv/N5f/wCRM/8A1SxV G23mO+s4Rb2t/osMS1KoiXCqKmp2EWKqv+LNX/6uekf8Dc/9U8Vd/izV/wDq56R/wNz/ANU8Vd/i zV/+rnpH/A3P/VPFV8XmrVmkRTqekkMwBCrc1NT2/d4qynVNO0+6ikubu2gmlhjbg9wgZVoC3xbV 4164qwj1oPDy1/wE3/NOKtrJCxoB5ar/AKsw/hirbPCnUeWd/BZT+oHFVvrQeHlr/gJv+acVd60H h5a/4Cb/AJpxVMLXRtSvYFubSy8vzQyV4uscxBoSp7eIxVmkSlIkVgoKqAQn2QQP2fbFV+KpL5M/ 5Q/Qf+2bZ/8AJiPFU6xVg+s3zR6pcoNUeDi9PSGmxzBdht6p3bFUF+kW/wCrzJ/3CIsVd+kW/wCr zJ/3CIsVd+kW/wCrzJ/3CIsVd+kW/wCrzJ/3CIsVd+kW/wCrzJ/3CIsVRek37SalbIdVeblIo9M6 ЖЭГ36эоН1+еКовзЛеГДУйг1FrX4FPprYJcjvv6jb/RiqU/pFv8Aq8yf9wiLFXfpFv8Aq8yf9wiL FXfpFv8Aq8yf9wiLFXfpFv8Aq8yf9wiLFXfpFv8Aq8yf9wiLFV0WosZUH6YdqsNv0TGK7+PbFWY6 tBqTqZrS/WzgjjJlRrcT8qVJO7r27YqxT9Jx/wDV3X/uEn+uKu/Scf8A1dl/7hJ/rirv0nH/ANXZ P+4Sf64q79Jx/wDV3X/uEn+uKu/Scf8A1d1/7hJ/riqqmuyxqEj1woo6KulsAPoDYqzWFuUKMW58 lB5UpWo607YqvxVJfJn/ACh+g/8AbNs/+TEeKp1iqSXnlyW7upLkatqFuJDX0oZisa+yrTFVD/Cc 3/V81T/pIP8ATFXf4Tm/6vmqf9JB/pirv8Jzf9XzVP8ApIP9MVd/hOb/AKvmqf8ASQf6Yq7/AAnN /wBXzVP+kg/0xVWtPLUTrcxXB1fUJxEwb0pZyyNTswpuMVVdS0GTUbn6wup3tmOIX0raUom3fjTr iqE/wnN/1fNU/wCkg/0xV3+E5v8Aq+ap/wBJB/pirv8ACc3/AFfNU/6SD/TFXf4Tm/6vmqf9JB/p irv8Jzf9XzVP+kg/0xVtPKsqurfpvU24kGhuCQadjtiqfSIZI3QMULKQHXqtR1FfDFUp/QV5/wBX m9++L/qlirv0Fef9Xm9++L/qlirv0Fef9Xm9++L/AKpYq79BXn/V5vR9MX/VLFXfoK8/6vN798X/ AFSxVVtdIure4SaTVLq4VK1ilMfBtqb8Y1OKppirsVSXyZ/yh+g/9s2z/wCTEeKp1irsVdirsVdi rsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVSXyZ/wAofoP/AGzbP/kxHiqdYqlF 1ZeYpLiR7TU4oIGNUja3DlR4cuQriqj+j/NX/V4h/wCkVf8AmvFXfo/zV/1eIf8ApFX/AJrxV36P 81f9XiH/AKRV/wCa8Vd+j/NX/V4h/wCkVf8AmvFXfo/zV/1eIf8ApFX/AJrxV36P81f9XiH/AKRV /wCa8Vd+j/NX/V4h/wCkVf8AmvFXfo/zV/1eIf8ApFX/AJrxV36P81f9XiH/AKRV/wCa8Vd+j/NX /V4h/wCkVf8AmvFXfo/zV/1eIf8ApFX/AJrxV36P81f9XiH/AKRV/wCa8Vd+j/NX/V4h/wCkVf8A mvFXfo/zV/1eIf8ApFX/AJrxV36P81f9XiH/AKRV/wCa8Vd+j/NX/V4h/wCkVf8AmvFXfo/zV/1e If8ApFX/AJrxV36P81f9XiH/AKRV/wCa8Vd+j/NX/V4h/wCkVf8AmvFXfo/zV/1eIf8ApFX/AJrx VO0DBFDnkwADNSlT3NMVXYqw/wAp+bPKtt5V0W3uNa0+GaHT7WOSOS6hV0dYY1ZWVpAQQRuMVTb/ ABn5P/6v2m/9JkH/AFUxV3+M/J//AFftN/6TIP8Aqpirv8Z+T/8Aq/ab/wBJkH/VTFXf4z8n/wDV +03/AKTIP+qmKu/xn5P/AOr9pv8A0mQf9VMVd/jPyf8A9X7Tf+kyD/qpirv8Z+T/APq/ab/0mQf9 VMVd/jPyf/1ftN/6TIP+qmKu/wAZ+T/+r9pv/SZB/wBVMVd/jPyf/wBX7Tf+kyD/AKqYq7/Gfk// AKv2m/8ASZB/1UxV3+M/J/8A1ftN/wCkyD/qpirv8Z+T/wDq/ab/ANJkH/VTFXf4z8n/APV+03/p Mg/6qYq7/Gfk/wD6v2m/9JkH/VTFXf4z8n/9X7Tf+kyD/qpirv8AGfk//q/ab/0mQf8AVTFXf4z8 n/8AV+03/pMg/wCqmKu/xn5P/wCr9pv/AEmQf9VMVd/jPyf/ANX7Tf8ApMg/6qYq7/Gfk/8A6v2m /wDSZB/1UxV3+M/J/wD1ftN/6TIP+qmKu/xn5P8A+r9pv/SZB/1UxV3+M/J//V+03/pMg/6qYq// 2Q==
  • UUID: 82467a63-f5ad-4550-ad96-038e6e5af6e9adobe: DocId: INDD: 15971a38-82ec-11e0-8d6c-a1f86550700badobe: DocId: INDD: 15971a38-82ec-11e0-8d6c-a1f86550700bproof: pdf15971a37-82ec-11e0-8d6c-a1f86550700badobe: docid:indd:ad3526f2-1d92-11e0-a451-92de41defd1c
  • сохраненоxmp.iid:D98D8AD8A387E011BE87F4CF5AD9E28C2011-05-26T10:42:12-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:DA8D8AD8A387E011BE87F4CF5AD9E28C2011-05-26T10:42:12-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • savexmp.iid:36276597A687E011BE87F4CF5AD9E28C2011-05-26T10:43:59-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:1167E31CA987E011BE87F4CF5AD9E28C2011-05-26T11:02:02-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:EA082929A987E011BE87F4CF5AD9E28C2011-05-26T11:02:23-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:359F2100A388E011B7CD84996F7108BC2011-05-27T16:50:48-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:139F7305A388E011B7CD84996F7108BC2011-05-27T16:50:57-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:C0976A474390E011B52ACA6464D57CC02011-06-06T09:45:45-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:3162784F4390E011B52ACA6464D57CC02011-06-06T09:45:59-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:3262784F4390E011B52ACA6464D57CC02011-06-06T09:48:22-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:2B5EF3EF97A1E011842690CA4963A4E22011-06-28T11:04:35-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:99FFEC8898A1E011842690CA4963A4E22011-06-28T11:08:52-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:0763AD6AA5A1E011842690CA4963A4E22011-06-28T12:41:05-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:B5646B73A5A1E011842690CA4963A4E22011-06-28T12:41:19-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:98830AD48CB7E01199ADB599E52CB3372011-07-26T09:40:30-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:55BA07E18CB7E01199ADB599E52CB3372011-07-26T09:40:52-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:0BB3B0178DB7E01199ADB599E52CB3372011-07-26T09:42:23-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:B968CBE88FB7E01199ADB599E52CB3372011-07-26T10:02:33-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:98DBCEF48FB7E01199ADB599E52CB3372011-07-26T10:02:53-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:A717E03090B7E01199ADB599E52CB3372011-07-26T10:04:34-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:5CAE1EA90CBAE011B89BBA40D024F3392011-07-29T14:00:36-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:5DAE1EA90CBAE011B89BBA40D024F3392011-07-29T14:01:09-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • 155application/pdfБиблиотека Adobe PDF 9.9; изменено с использованием iText 4.2.0 автором 1T3XTFalse конечный поток эндообъект 9 0 объект >поток х+

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.