Болезнь стилла у детей: Болезнь Стилла — причины, симптомы, диагностика и лечение

Содержание

Болезнь Стилла — причины, симптомы, диагностика и лечение

Болезнь Стилла — тяжелое заболевание, проявляющееся лихорадкой, полиартритом. Преходящими высыпаниями на коже и системным воспалительным поражением соматических органов. Болезнь Стилла диагностируется с применением методики исключения других заболеваний на основании клинических симптомов, лабораторных данных, результатов исследования пораженных суставов, лимфоретикулярной и сердечно-легочной системы. Лечение болезни Стилла проводят в основном нестероидными противовоспалительными и глюкокортикоидами, препаратами резерва являются цитостатики.

Общие сведения

Болезнь Стилла была описана еще в 1897 году британским врачом Джорджем Стиллом. Долгое время она считалась тяжелой формой ювенильной формы ревматоидного артрита. Лишь в 1971 году Эриком Байуотерсом были опубликованы многочисленные наблюдения этого заболевания у взрослых пациентов. Согласно статистике, которую приводит современная мировая ревматология, распространенность болезни Стилла в последнее время составляет примерно 1 человек на 100 тыс. населения. Лица женского и мужского пола одинаково подвержены заболеваемости. Наибольшее число случаев болезни Стилла приходится на детей в возрасте до 16 лет.

Из-за отсутствия специфических симптомов заболевания, пациентам с болезнью Стилла зачастую, несмотря на отрицательные результаты бактериологических посевов крови, ставят диагноз «сепсис», по поводу которого они проходят неоднократные курсы антибиотикотерапии. Отмечено, что около 5% случаев болезни Стилла первоначально трактуются врачами как «лихорадка неясного генеза».

Болезнь Стилла

Причины возникновения болезни Стилла

Многочисленные исследования в области этиологии болезни Стилла так и не дали ответа на вопрос о ее причинах. Внезапное начало, высокая лихорадка, лимфоаденопатия и лейкоцитоз крови указывают на инфекционный характер заболевания. Однако единый возбудитель пока не выявлен. В отдельных случаях болезни Стилла у пациентов был выявлен вирус краснухи, в других — цитомегаловирус. Наблюдались случаи заболевания ассоциированные с вирусом парагриппа, вирусом Эпштейна-Барра, микоплазмой, эшерихиями.

Нельзя исключить наличие наследственной предрасположенности к развитию болезни Стилла. Но окончательные результаты, подтверждающие связь заболевания с локусами HLA, пока не получены. Иммунологическая теория, относящая болезнь Стилла к аутоиммунным заболеваниям, подтверждается лишь в некоторых случаях, когда у больных обнаруживаются ЦИК, обуславливающие развитие аллергического васкулита.

Симптомы болезни Стилла

Лихорадка при болезни Стилла отличается подъемом температуры до высоких цифр (39°С и выше). В отличие от большинства инфекционных заболеваний она не является постоянной. Наиболее характерен одноразовый подъем температуры в течение суток, обычно в вечернее время. Реже наблюдаются 2 температурных пика за сутки. У большинства больных температура между пиками снижается до нормальных цифр, что сопровождается значительным улучшением общего состояния. Примерно у 20% пациентов с болезнью Стилла нормализации температуры тела не происходит.

Высыпания при болезни Стилла, как правило, возникают на высоте подъема температуры тела и носят приходящий характер: то исчезают, то появляются вновь. Элементы сыпи представлены в основном плоскими розовыми пятнами (макулами) или папулами, расположенными в проксимальных отделах конечностей и на туловище, реже — на лице. В 30% случаев болезни Стилла высыпания возвышаются над общей поверхностью кожного покрова и возникают в местах травмирования или сдавления кожи (феномен Кебнера). Иногда они сопровождаются зудом. Розовый цвет сыпи, ее периодическое исчезновение и отсутствие субъективных ощущений часто делают высыпания незаметными для пациентов. В некоторых случаях для выявлении сыпи врачу приходится осматривать пациента сразу после теплого душа или прибегать к тепловому воздействию на кожу, например, путем наложения теплых салфеток. Встречаются атипичные кожные проявления болезни Стилла: петехиальные кровоизлияния, узловатая эритема, алопеция.

Суставной синдром. Артралгии, наряду с миалгиями, в начале болезни Стилла относят к общим проявлениям заболевания, обусловленным высоким подъемом температуры. На начальном этапе артрит может поражать лишь один сустав. Затем поражение принимает характер полиартрита с вовлечением голеностопных, коленных, лучезапястных, локтевых, тазобедренных, височно-челюстных, межфаланговых, плюсне-фаланговых суставов. Наиболее типичным для болезни Стилла является развитие артрита межфаланговых дистальных суставов кисти. Эта особенность позволяет дифференцировать заболевание от ревматоидного артрита, ревматической лихорадки, системной красной волчанки, для которых не характерно поражение этих суставов в молодом возрасте.

Поражение лимфоретикулярных органов включает гепатоспленомегалию и лимфаденопатию. У 65% заболевших болезнью Стилла наблюдается лимфаденит. В половине случаев заболевания наблюдается увеличение шейных лимфоузлов. Увеличенные лимфоузлы при болезни Стилла сохраняют свою подвижность, имеют умеренно плотную консистенцию. Выраженное уплотнение лимфатического узла, его изолированное увеличение или спаянность с окружающими тканями должны настораживать в онкологическом плане. В атипичных случаях лимфаденит может принимать некротический характер.

Боль в горле беспокоит 70% пациентов с болезнью Стилла и проявляется обычно в начале заболевания. Она характеризуется выраженным жжением в горле и носит постоянный характер.

Сердечно-легочные проявления болезни Стилла наиболее часто носят характер серозита: плеврита и/или перикардита. В 20% случаев наблюдается асептический пневмонит, зачастую протекающий с симптомами двусторонней пневмонии (кашель, одышка, высокая температура), которые не проходят на фоне интенсивной антибиотикотерапии. К более редким поражениям, встречающимся при болезни Стилла, относятся: миокардит, тампонада сердца, появление клапанных вегетаций с клинической картиной инфекционного эндокардита, респираторный дистресс-синдром.

Диагностика болезни Стилла

Отсутствие специфических диагностических признаков болезни Стилла делают ее диагностику затруднительной для ревматолога, требующей определенного периода наблюдения пациента и часто основанной на исключении других заболеваний. В клиническом анализе крови отмечается выраженный лейкоцитоз и ускоренное СОЭ. У подавляющего большинства пациентов с болезнью Стилла СОЭ выше 50 мм/ч. В биохимическом анализе крови выявляется повышенный уровень белков, характерных для острой воспалительной фазы: СРБ, ферритина, сывороточного амилоида А. При этом, не смотря на типичные для болезни Стилла клинические признаки выраженного системного воспаления, в крови не обнаруживаются ревматоидный и антинуклеарный фактор, а бакпосев крови на стерильность дает отрицательный результат. Биохимические пробы печени показывают увеличение активности ее ферментов.

Рентгенологическое исследование суставов выявляет выпот в полости сустава, отечность мягких тканей, реже — остеопороз образующих сустав костей. У пациентов с хронической формой болезни Стилла типичным является наличие анкилозов в суставах запястья. При проведении пункции суставов получают асептическую синовиальную жидкость с воспалительными изменениями.

При необходимости пациентам с болезнью Стилла проводится биопсия лимфатического узла, позволяющая исключить его злокачественное метастатическое поражение. Сердечно-легочные проявления болезни Стилла требуют консультации кардиолога и пульмонолога, проведения рентгенографии легких, УЗИ плевральной полости, ЭКГ, УЗИ сердца и т. п. Дифференциальный диагноз болезни Стилла проводят с ревматоидным артритом, псориатическим артритом, дерматомиозитом, лимфомой, туберкулезом, саркоидозом, гранулематозным гепатитом, инфекционным эндокардитом, системными васкулитами и др.

Лечение болезни Стилла

В остром периоде для 25% пациентов достаточно назначения препаратов из группы нестероидных противовоспалительных. Их прием в зависимости от клиники болезни Стилла занимает от 1 до 3 месяцев. Изменения со стороны сердца и легких являются показанием к глюкокортикостероидной терапии препаратами преднизолона или дексаметазона. Однако эти препараты не всегда оказывают достаточный эффект. При хроническом течении болезни Стилла для уменьшения дозы кортикостероидов может применяться метотрексат. Препаратом резерва для пациентов с тяжелыми формами заболевания может являться циклофосфамид. В отдельных, резистентных к традиционному лечению случаях болезни Стилла, возможно применение инфликсимаба и этанерцепта.

Прогноз болезни Стилла

Исходом болезни Стилла может быть спонтанное выздоровление, переход в рецидивирующую или хроническую форму. Выздоровление наступает у 1/3 больных, обычно в течение 6-9 месяцев от начала заболевания. Рецидивирующее течение болезни Стилла у 2/3 пациентов характеризуется возникновением лишь одной атаки (обострения) заболевания, которая может случиться в период от 10 мес до 10 лет. У незначительной части пациентов наблюдается циклическое рецидивирующее течение заболевания с повторными атаками.

Наиболее тяжелой является хроническая форма болезни Стилла, протекающая с выраженным полиартритом, приводящим к ограничению движений в суставах. Причем, ранее появление симптомов артрита является неблагоприятным прогностическим признаком.

Среди взрослых пациентов с болезнью Стилла пятилетняя выживаемость сравнима с таковой при СКВ и составляет 90-95%. Больные могут погибнуть от вторичной инфекции, амилоидоза, печеночной недостаточности, нарушений свертывания, сердечной недостаточности, туберкулеза легких, респираторного дистресс-синдрома.

Болезнь Стилла — это… Что такое Болезнь Стилла?

Болезнь Стилла (англ. Still’s disease) — форма ювенильного ревматоидного артрита, для которой характерен серонегативный хронический полиартрит в сочетании с системным воспалительным процессом, развивающийся у детей в возрасте до 16 лет.

История

Ювенильный артрит (ЮА) был впервые описан George Frederick Still в 1897 г. как «особая форма болезни суставов, встречающаяся у детей». Работа была основана на клиническом опыте автора как медицинского регистратора и патолога. G.F. Still был первым, кто подробно описал течение хронического артрита у 22 детей, 19 из которых он лечил. G.F. Still выделил у детей: ревматоидный артрит, артропатию Жакку и системное начало артрита, которое до сих пор носит его имя. Он также описал особенности поражения суставов у детей, отличающиеся от ревматоидного артрита взрослых, и подчеркнул, что заболевание начинается до потери молочных зубов, с половым диморфизмом 50:50, лихорадкой, лимфаденопатией, спленомегалией, полисерозитом, анемией, отсутствием деформаций суставов и задержкой роста. Такая хроническая артропатия с острым началом ревматоидного артрита, сопровождавшимся лихорадкой, лимфаденопатией и/или спленомегалией, была описана у взрослых G.A. Bannatyne и A. Chauffard. Следует отметить, что описания единичных наблюдений с такой же клинической картиной встречались в литературе и до 1897 г.

Характерная сыпь, названная «ревматоидной сыпью» или «сыпью Стилла», в действительности была описана не самим G.F. Still, a M.E. Boldero, который в 1933 г. указал на преходящую эритематозную сыпь на разгибательных поверхностях тела. Комментарий профессора F. Langmead указывал на то, что сыпь связана с лихорадочными атаками. Более подробная характеристика экзантемы впоследствии была проведена I.S. Isdale и E.G. Bywaters, которые продемонстрировали строгую связь между «ревматоидной сыпью» и другими симптомами болезни: интермиттирующей лихорадкой, лимфаденопатией, спленомегалией, лейкоцитозом и увеличением СОЭ.

Эпидемиология

Артрит поражает, примерно, одного из 1000 детей, рождающихся каждый год. Однако, примерно один из 10 000 детей будет прогрессировать. Многие дети страдают от острой воспалительной формы артрита, которому сопутствует вирусная или бактериальная инфекция. Эта форма артрита часто очень тяжёлая и сложная, начинается в течение короткого отрезка времени и обычно проходит через несколько недель или месяцев.

Классификация

Существует несколько различных форм артрита, которые поражают преимущественно детей; некоторые врачи придерживаются следующего определения болезни Стилла: это детское заболевание, основными проявлениями которого являются артрит (который часто поражает несколько суставов), перемежающаяся лихорадка и быстропроходящая красная сыпь. Иногда при тяжёлом течении болезни она может распространиться на всё тело и осложниться увеличением селезёнки и лимфатических узлов, а также воспалением перикарда и радужки глаз.

Впервые заболевание описано патологом Джорджем Стиллом в 1897 г. Типичные признаки данной болезни наблюдались и у взрослых; Эрик Байуотерс в 1971 г. представил подробный разбор этих случаев.

Клиника

Симптомы артрита при болезни Стилла могут отходить на второй план вследствие выраженных системных проявлений заболевания. Артрит может отсутствовать в начальном периоде заболевания, или протекать в форме моно- или олигоартрита, или быстро купироваться.

Поражаются те же суставы, что и при остальных формах ревматоидного артрита — коленные, лучезапястные, голеностопные, проксимальные межфаланговые, локтевые, плечевые, пястнофаланговые, плюснефаланговые, тазобедренные, дистальные межфаланговые и височночелюстные. При артроцентезе, как правило, выявляются воспалительные изменения синовиальной жидкости II класса, а на рентгенограммах суставов обычно обнаруживаются отёчность мягких тканей, внутрисуставной выпот, изредка — периартикулярный остеопороз, в отдельных случаях наблюдаются эрозивные изменения и/или анкилозы костей запястья.

Поражение глаз при болезни Стилла:

Примечания

Ссылки

  • http://www.arthrology.ru/view_page.php?page=21
  • Bywaters E.G.// Annals of the Rheumatic Diseases. -1987. — No. 26. — P. 185‘193.
  • Bannatyne G.A., Wohlman A.S., Blaxall F.R.// Lan‘ cet. — 1896. — No. 1. — P. 11201125
  • Isdale I.C., Bywaters E. G.// Quarterly Journal of Medi‘ cine. — 1956. — No.
    23. — P. 377387.
В этой статье не хватает ссылок на источники информации. Информация должна быть проверяема, иначе она может быть поставлена под сомнение и удалена.
Вы можете отредактировать эту статью, добавив ссылки на авторитетные источники.
Эта отметка установлена 12 мая 2011.

ФГБНУ НИИ Ревматологии им. В.А. Насоновой

09.09.2021 Трансляции и вебинары

Болезнь Стилла у детей, взрослых и «взрослых детей»

14 сентября 2021 с 11.00 до 12.00 состоится онлайн консилиум экспертов

Уважаемые коллеги!

14 сентября 2021 г. с 11.00 до 12.00  

третий выпуск образовательного проекта

Аутовоспалительные заболевания в практике врача-ревматолога:

онлайн консилиум экспертов

Болезнь Стилла у детей, взрослых и «взрослых детей»

Цикл из 6 вебинаров направлен на повышение экспертизы специалистов в области аутовоспалительных состояний, а это группа редких заболеваний, связаных с нарушением регуляции врожденного иммунитета. Диагностика затруднена в связи с неспецифической клиникой системного воспаления: характерны повторные приступы лихорадки и вовлечение многих органов и систем. Основная роль в патогенезе заболеваний принадлежит провоспалительному цитокину ИЛ-1β.

В режиме онлайн ведущими экспертами НИИР им. В. А. Насоновой и приглашенными специалистами проводятся клинические разборы пациентов с обсуждением диагностических и терапевтических подходов. Вам предоставляется возможность задать и обсудить интересующие Вас вопросы в режиме реального времени.

Для участия: ревматологов, врачей общей практики, терапевтов,  нефрологов, реаниматологов и представителей других медицинских специальностей

Место проведения: Москва, Каширское шоссе, дом 34А, ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой

Формат: онлайн

Регистрация на вебинар здесь

Научная программа (PDF)

Проект направлен на повышение экспертизы специалистов в области редких аутовоспалительных заболеваний.  

При поддержке компании «Новартис»

Лечение артрита в Санкт-Петербурге

Артрит это воспалительные заболевания соединительной ткани, вызывающие боль в суставах. Такие заболевания влияют на нашу мобильность и, следовательно, на качество жизни человека. Существует более чем 100 различных типов артрита. Некоторые из них поражают не только суставы, но и другие части тела. Артрит является ведущей причиной инвалидности у людей в возрасте старше 55 лет.

ЛЕЧЕНИЕ АРТИТА ДОСТУПНО В ФИЛИАЛАХ:

Лечение артита в Приморском районе

Адрес: г. Санкт-Петербург, Приморский район, ул. Репищева, 13

Лечение артита в Петроградском районе

Адрес: г. Санкт-Петербург, Петроградский район, ул. Ленина, 5

Лечение артита во Всеволожске

Адрес: г. Всеволожск, Октябрьский пр-т, 96 А

Выделяют первичные формы артрита:

  • Остеоартроз
  • Ревматоидный артрит
  • Септический артрит
  • Подагра
  • Спондилит

и вторичные формы, возникающие, как осложнение других заболеваний:

  • Псориатический артрит
  • Реактивный артрит
  • Гепатит
  • Системная красная волчанка
  • Боррелиоз и другие

Симптомы и причины возникновения артрита

Основными симптомами артрита является отечность и покраснение сустава, боль и трудности при движении поражённой частью тела. При артрите плечевого сустава возникают трудности с поднятием руки, при этом может раздаваться характерный щелчок. Часто усиление боли связано с изменениями погоды.

Воспаление суставов может возникать в результате нарушения обмена веществ, недостатка витаминов, неврологических проблем, из-за инфекционных заболеваний, травм, аллергии. Также на возникновение артрита оказывает влияние генетическая предрасположенность, гормональные сбои, нарушения работы иммунной системы.

  1. Инфекционный (гнойный) артрит возникает при заражении организма через рану или кровь (гонорейный, хламидийный и другие).
  2. Ревматоидный артрит пальцев рук — инфекционно-аллергическое заболевание с хроническим воспалением суставов. Характерными симптомами является симметричное воспаление и опухание косточек сжатого кулака. При отсутствии лечения ревматоидного артрита заболевание может распространиться на внутренние органы.
  3. Ювенальный ревматоидный артрит (болезнь Стилла) возникает у детей, может привести к инвалидности.
  4. Остеоартрит проходит с постепенным разрушением хрящевой ткани сустава.
  5. Травматический артрит возникает в результате травмы, может протекать с разрушением костной ткани.
  6. Ревматизм суставов — воспаление соединительной ткани суставов, а затрагивающее ткани сердца.
  7. Подагрический артрит – воспаление сустава в результате отложения кристаллов мочевой кислоты (метаболический нарушения). Основным симптомом является покраснение и отёчность большого пальца стопы. Лечение связано, прежде всего, с выполнением диетических рекомендаций (устранение из диеты пурин-содержащих продуктов).

Артрит мелких суставов стопы может провоцироваться переохлаждением, физической нагрузкой, беременностью.

При артрите коленного сустава становится болезненным хождение по лестнице, вставание, то есть все двигательные акты, связанные со сгибанием коленного сустава. Причиной артрита коленного сустава может быть как воспаление синовиальной сумки, так и костно-хрящевой ткани сустава.

При проблемах с суставами необходима консультация врача-ревматолога и лечение. Запущенные формы артрита могут привести к проблемам с передвижением и повлиять на качество жизни человека.

Диагностика артрита

Для постановки диагноза необходим осмотр врача, который проверяет сустав на чувствительность, подвижность и мышечный тонус. Кроме того даётся направление на анализы крови, которые покажут уровень СОЭ, концентрацию фибриногена (определяют наличие и степень воспаления в организме), мочевой и сиаловой кислот, повышение которые характерно при подагре.

Весьма информационными являются обследования, которые показывают степень повреждения суставов, новообразования, дегенеративные процессы и степень воспаления:

  • Рентген
  • УЗИ суставов
  • Компьютерная томография (КТ)
  • МРТ
  • Артроскопия (инвазивное исследование коленно сустава)
  • Артрография (исследование хрящевой ткани)

Лечение артрита суставов

Лечение артрита зависит от причины заболевания, степени тяжести и индивидуальных особенностей пациента.

Медикаментозная терапия может быть направлена на:

  • Лечение инфекционного процесса
  • Снятие боли
  • Восстановление хрящевой ткани

В ряде случаев возможно хирургическое вмешательство.

Для восстановления функций сустава большую роль играют массажи, лечебная физкультура. Важно соблюдение диеты, при которой ограничивается употребление соли, сахара, жиров, алкогольных продуктов. Важно помнить, что проблемы с лишним весом также создают дополнительную нагрузку на суставы.

В нашей клинике Вы можете пройти обследование у ревматолога, получить квалифицированную консультацию врачей других направлений и провести диагностику заболеваний с использованием современного оборудования.

Приём ведут врачи:

Выберите филиал“Династия” на Новочеркасском пр-те, Красногвардейский район“Династия” на Ленина, Петроградский район“Династия” на Репищева, Приморский район“Династия” во ВсеволожскеВыездная служба

Стоимость лечения артрита:

Наименование услуг  Цена в рублях
Санкт-Петербург Всеволожск
Первичный прием ревматолога 1 ступени 1850
Повторный прием ревматолога 1 ступени 1650
Первичный прием ревматолога, ведущего специалиста 2500 2000
Повторный прием ревматолога, ведущего специалиста 2300 1800
МАНИПУЛЯЦИИ
Капилляроскопия 1500

ЗАПИСЬ НА ЛЕЧЕНИЕ АРТИТА

Ваша заявка отправлена

Менеджер свяжется с вами для уточнения деталей

Мы ценим ваше обращение в наш медицинский центр «Династия»

Ювенильный идиопатический артрит

Патогенез и распространенность ювенильного идиопатического артрита у детей

Первичный антиген, провоцирующий заболевание, окончательно не известен. Чужеродные антигены поглощаются и перерабатываются бета-лимфоцитами. Если возникают патологические реакции, то Т-лимфоцитами продуцируется антиген CD4, который стимулирует выработку провоспалительных цитокинов. Далее происходит активация иммунитета таким образом, что макрофаги и другие клеточные звенья синтезируют выброс интерлейкинов различного типа и фактор некроза опухоли.

Что такое ЮИА

Из-за выраженной гиперпродукции провоспалительных цитокинов наблюдается воспаление в суставах и повреждение синовиальной оболочки, костей. При длительном хроническом течении заболевание вызывает необратимое повреждение суставов, из-за чего требуется хирургическое лечение. Во взрослом возрасте ЮИА чаще переходит в ревматоидный артрит, который характеризуется таким же течением.

Детский артрит относится к наиболее частым причинам инвалидности пациентов, не достигших совершеннолетия. В возрасте до 16 лет заболевание в среднем встречается у 10 детей на 100000 населения. Распространенность по населению в различных странах по процентам колеблется от 0. 05% до 0.5%. Чаще патология встречается у девушек. Смертность находится в пределах от 0.5% до 1%. Если начать вовремя лечение, серьезные ухудшения быстро не наступают.

Классификация ювенильного идиопатического артрита у детей

Так как ювенильный идиопатический артрит является общим названием, то он имеет по симптомам и течению определенную классификацию:

  1. Олигоартикулярный ЮИА (персистирующая или прогрессирующая форма).
  2. Полиартикулярный (по ревматоидному фактору может быть негативным или позитивным).
  3. Энтезит-ассоциированный артрит.
  4. Псориатический ЮИА.
  5. Недифференцированный ЮИА.
  6. Системная форма болезни.

Имеются также формы недифференцированных артритов, которые не могут по признакам и проявлениям вписаться в классификацию, но такие состояния являются большой редкостью.

Олигоартикулярная форма заболевания является наиболее частой и чаще поражает девочек. Отличительная черта – в течение полугода в патологический процесс включается не более 4-х суставов. Также по агрессивности течения болезни отличают 2 типа: персистирующий (в течение первых 6 месяцев вовлечено не более 4 мелких суставов) и прогрессирующий (в течение полугода в аутоиммунный процесс вовлекается 5 или более суставов). Прогрессирующая форма более характерна для лиц женского пола, при поражении 5 и более суставов при системном варианте.

Полиартикулярный вариант ЮИА является второй по распространенности. В этом случае в дебюте заболевания одновременно поражается не более пяти суставов. По уровню ревматоидного фактора болезнь может быть РФ позитивной или серонегативной (повышены иммуноферментные показатели цитруллинового виментина и пептида). Серонегативный полиартрит имеет более благоприятное течение, нежели серопозитивная форма. Развивается данный тип ЮИА по сценарию ревматоидного артрита во взрослом возрасте. Для болезни характерно включение в патологический процесс асимметрических суставов.

Энтезит-ассоциированный артрит – это патология, характеризующаяся возникновением комплекса симптомов, связанных с проявлениями артрита и энтезита одновременно. Энтезит – это болезненное ощущение в местах крепления сухожилий и связок. Обычно патология чаще развивается у лиц мужского пола. Во взрослом возрасте переходит в болезнь Бехтерева с поражением илеосакральных сочленений и крестцового отдела позвоночника (двухсторонний или односторонний сакроилеит). Дебют болезни ассоциирован с поражением осевого скелета и нижних конечностей, несимметрично. Для энтезитов в сочетании с артритами характерно наличие положительного антигена HLA-B27.

Патогенез ЮИА

Псориатический ювенильный идиопатический артрит имеет тесную ассоциацию с возрастом и полом пациентов. Частый дебют приходится на девушек до 20 лет, а другой пик – на лиц пожилого возраста, мужчин и женщин в равной степени. Признаки – появление, сыпи, дактилита. Поражение суставов имеет сходство с энтезит-ассоциированным артритом, так как у пациента возникает асимметрическое поражение суставов, может воспаляться низ спины. Часто псориатическая форма болезни имеет семейную наследственность. Патология, как и болезнь Бехтерева, ассоциирована с положительным антигеном HLA-B27.

При недифференцированном артрите нет четких критериев, под которые болезнь будет подпадать. Заболевание не относится к вышеуказанной классификации, так как признаки не имеют четкой характеристики. Системный ЮИА или болезнь Стилла проявляется системными признаками и острой лихорадкой.

Симптомы ЮИА

Проявления ЮИА можно разделить на суставные и внесуставные. Так как патология аутоиммунная и поражает соединительные ткани организма, то болезнь может проявляться не только признаками артралгии (воспалением суставов). Внесуставные проявления, возникшие ранее, чем через 6-12 месяцев с начала дебюта, указывают на тяжелое течение заболевания.

Какие клинические проявления указывают на артралгию:

  1. В суставах возникает тугоподвижность и скованность. Это основной признак активного артрита. В зависимости от тяжести состояния, скованность проходит после пробуждения или при движениях. При легком течении симптома признаки тугоподвижности проходят в течение получаса после ходьбы. Если присутствует выраженный воспалительный процесс, то скованность может наблюдаться более трех часов после пробуждения.
  2. Боль – характерный признак поражения. В зависимости от индивидуальной реакции организма на аутоиммунный процесс, дискомфорт может быть легким, переходящим и незначительным. В тяжелых ситуациях боль нестерпимая и требует использования обезболивающих средств в больших количествах.
  3. Отечность. Также является признаком воспаления. В зависимости от ситуации, отеки бывают небольшие, незаметные либо ярко выраженные. В особо тяжелых случаях приходится откачивать из суставов накопившуюся жидкость, параллельно вводя стероиды в виде внутрисуставных инъекций.
  4. Покраснение в области сустава. Данный симптом также указывает на течение воспалительных процессов в соединительной ткани. При обострении цвет кожи сильно меняется и приобретает яркий розовый оттенок, а зона поражения более теплая на ощупь.
  5. При энтезит-ассоциированном артрите дискомфорт наблюдается не только в суставах, но и местах крепления сухожилий к мышцам. Пациент чувствует болезненные контрактуры, мышечные спазмы и напряженность.

Общие проявления при суставном синдроме включают повышение температуры тела, в особенности в вечернее время (от 37 до 39 градусов). Наблюдается часто озноб, слабость. Пациенту тяжело себя обслуживать самостоятельно. Также снижается аппетит. Дети до 5 лет чаще оказываются прикованными к постели.

К внесуставным проявлениям болезни можно отнести:

  1. Иридоциклит или увеит – поражение глаз. Данное явление относится к вторичным последствиям хронического воспаления в организме. Иридоциклит – это воспаление передней камеры наружного отдела стекловидного тела. Заболевание протекает бессимптомно в большинстве случаев и часто проявляется расплывчатостью зрения. Увеит проявляется раздражением и покраснением белков глаз. Нередко возникает также конъюнктивит, который связан с воспалением конъюнктивы глаза. Иридоциклит является наиболее распространенным глазным осложнением, связанным с активацией аутоиммунного воспаления. Примерно 20% пациентов, страдающих от ЮИА, сталкиваются с проявлениями иридоциклита, поэтому данный внесуставный симптом является наиболее распространенным.
  2. Кожные поражения, характерные для псориатического артрита. Характерные проявления – точечные поражения ногтевых пластин, дактилит (отек пальцев рук), изменение формы ногтей. Часто поражение кожи сопровождается перемежающейся сыпью и лихорадкой. Сыпь имеет диффузный и мигрирующий характер.
  3. Поражение почек – амилоидоз. При длительном течении хронического воспаления часто наблюдается избыточное накопление белкового субстрата, который оседает на почках. В результате избыточные отложения начинают попадать в мочу, что по анализам проявляется протеинурией. Если у пациента нет других признаков почечной недостаточности (повышенный уровень креатинина и мочевины в крови), то ему ставят диагноз амилоидоз. Требуется усиление терапии, чтобы подавить полностью воспаление в соединительной ткани и тогда амилоидоз со временем пройдет.
  4. Туберкулез, инфекционные поражения дыхательной системы. Большинство медикаментов, используемых в терапии ЮИА, имеют иммуносупрессивное действие, что часто приводит к инфекциям легких. Если у больного внезапно обнаружилась ночная потливость, быстрая потеря веса и не проходящий мокрый кашель, его требуется срочно отправить на осмотр к фтизиатру или пульмонологу.

Реже внесуставные проявления приводят к поражению сердечной мышцы, внутренних органов, включая желудочно-кишечный тракт, печень, поджелудочную железу.

Возможные осложнения ЮИА

В детском возрасте осложнения, связанные с течение ЮИА, могут возникать часто, если не удается долго купировать воспалительный процесс в организме. Какие осложнения наиболее характерны для ЮИА:

  1. Хроническое течение переднего увеита, не поддающееся стандартной терапии. В ходе лечения назначают кортикостероиды, антибактериальные средства. У многих детей болезнь протекает без выраженной симптоматики, но снижает зрение. Без терапии пациент рискует полностью ослепнуть. Ситуация осложняется тем, что в силу возраста, не все дети способны объяснить, что у них с глазами «что-то не так».
  2. Сгибательные контрактуры могут формироваться из-за того, что больной держит сустав постоянно в более удобном положении, благодаря чему внутрисуставное давление оказывается минимальным. Такое явление может привести к деформации. Если хроническое воспаление протекает длительно, то со временем возникают деструктивные процессы, что требует проведения протезирования.
  3. Задержка развития и роста. Длительно текущее воспаление провоцирует ряд патологических явлений – анемию хронических заболеваний, что существенно замедляет развитие организма, анорексию. Ребенок, который отстает в наборе веса, также будет медленно расти. Такое явление негативно сказывается на минерализации костной ткани, что может вызвать признаки остеопороза еще в молодом возрасте. Проблемы усложняются, когда возникает амилоидоз (отложение белка в почках) на фоне воспаления. Приходится принимать кортикостероиды, которые обладают рядом негативных побочных действий, включая риск сахарного диабета, потерю зрения и снижение минеральной плотности костной ткани.

Если болезнь долго не поддается терапии и симптомы ЮИА не купируются классическими схемами лечения, требуется провести дифференциальную диагностику таких возможных состояний:

  1. Инфекционный артрит вирусного, грибкового, бактериального или протозойного происхождения.
  2. Болезнь Кавасаки.
  3. Ревматическая лихорадка.
  4. Реактивный артрит, возникающий в ответ на перенесенную стрептококковую, вирусную или кишечную инфекцию.
  5. Злокачественное заболевание в анамнезе по типу некоторых редких онкологических патологий.
  6. Патологии соединительной ткани, включающие СКВ, узелковый полиартрит.

Если эти патологии не подтвердились в ходе постановки диагноза, то тактику терапии пересматривают.

Диагностика ЮИА

Чтобы провести дифференциальную диагностику детского артрита, требуется проведение ряда лабораторных анализов, инструментального исследования и осмотра. При появлении признаков болезни, родители должны показать ребенка педиатру, который направит его на обследование к детскому ревматологу. Важно! Лечением и постановкой диагноза взрослые ревматологи в поликлинике не занимаются, поэтому нужно обращаться исключительно к профильному врачу.

Как выявить ЮИА

Врач-ревматолог собирает анамнез, записывает жалобы и осматривает больного, после чего дает направление на проведение рентгена или МРТ (если имеется подозрение на спондилоартрит). Также нужно провести ряд лабораторных анализов. В тяжелых случаях требуется получить направление в стационар, где будут одновременно назначать терапию и проводить исследования.

Какие анализы назначают:

  1. Общий анализ крови. Проверяют уровень гемоглобина, скорость оседания эритроцитов, лейкоциты, лимфоциты. При обострении ЮИА СОЭ растет, гемоглобин падает, а лейкоциты повышаются.
  2. Общий анализ мочи. Требуется для определения выделительной функции почек.
  3. Биохимический анализ крови. Врачи проверяют функциональность внутренних органов – почек, печени, поджелудочной железы.
  4. Острофазные маркеры. Важно выявить уровень С-реактивного белка, концентрация которого при воспалении сильно повышается.
  5. Полный комплекс диагностики ревматоидного артрита, включающий выявление ревматоидного фактора, цитруллинового пептида и виментина. В зависимости от полученных результатов, могут подтвердить наличие серопозитивного или серонегативного ЮИА.
  6. Антиген HLA-B27. Наличие этого маркера указывает на высокую степень вероятности возникновения болезни из группы серонегативных спондилоартритов, ассоциированных с развитием энтезитов и поражения позвоночника. В таком случае важно обязательно дополнительно провести МРТ илеосакральных сочленений. Если воспаление присутствует, то диагноз подтверждается. Если у ребенка воспаление началось с дактилита пальцев, а в семье есть родственники с псориазом, то это может указывать на псориатический артрит.
  7. АСЛ-О. Если уровень антистрептолизина сильно повышен, а пациент недавно перенес ангину, то ему ставят диагноз ревматизм. Дети с этой болезнью страдают не только от боли в суставах, но и от воспаления сердца.
  8. Антитела к инфекционным кишечным или урогенитальным возбудителям, наличие которых в организме может указывать на реактивный артрит. Параллельно ребенка осматривают на предмет наличия синдрома Рейтера – покраснение пальцев, поражение глаз и языка.

После полного сбора анамнеза и диагностики ставят диагноз окончательно, после чего следует назначать терапию.

Лечение детей с ЮИА

Основной упор в терапии ЮИА идет на использование медикаментов, подавляющих активность иммунной системы. Правильно подобранное иммуносупрессивное лечение останавливает патологические процессы в соединительных тканях и позволяет вывести ребенка в состояние ремиссии. Важно быстрее подобрать оптимальную медикаментозную схему, чтобы эффективнее купировать воспалительные процессы в организме. Чем длительнее протекает воспаление в теле, тем выше риск появления необратимых изменений в суставах. Родители больных детей должны понимать, что отказ от иммуносупрессивной терапии сопряжен с намного худшими последствиями для организма ребенка, нежели возникновение ряда возможных побочных эффектов на фоне лечения.

В тяжелых и запущенных случаях требуется комбинированное медикаментозное лечение. Обычно используют базисные, симптоматические и генно-инженерные средства. Когда ребенок входит в ремиссию, добавляют немедикаментозную схему восстановления. В исключительных случаях требуется проводить хирургическое вмешательство. Источник информации – «For the treatment of juvenile idiopathic arthritis» by American college of Rheumatology, 2011.

Медикаментозное лечение

После установки диагноза препаратами первой линии выбора являются базисные противоревматические средства. В раннем детском возрасте назначают Метотрексат, если на него нет реакции, то ребенка переводят на ГИБП. В подростковом возрасте спектр назначаемых лекарств значительно расширяется.

Какие медикаменты могут чаще назначить:

  1. Метотрексат – антиметаболит, цитостатическое средство. Имеет хорошую переносимость и широкий профиль эффективности, поэтому его назначают в качестве средства первой линии выбора. Лекарство имеет свойство неизбирательно подавлять активность различных провоспалительных цитокинов, поэтому у него универсальное действие и высокая эффективность. Диапазон терапевтических доз в среднем варьирует от 5 мг до 25 мг. Дозы свыше 30 мг использовать не следует. Клинический ответ ожидается к 4-8 неделе терапии. Если в течение 12 недель нет ответа на лечение, и воспаление по анализам не снижается, то препарат отменяют. Метотрексат наиболее эффективен в лечении пациентов с ЮИА по ревматоидному типу развития. Параллельно назначают фолиевую кислоту с целью подавления побочных эффектов лекарства. Важно следить за показателями печени, почек во время терапии.
  2. Сульфасалазин. Его используют в качестве базисной терапии при стойком течении периферического артрита при наличии поражения позвоночника. Такое явление ассоциировано с ЮИА по типу серонегативных спондилоартритов, сопровождающихся энтезитами. Диапазон рабочих доз лекарства варьирует в пределах 1.5 г – 3 г. Препарат является комбинацией НПВС с антибиотиком и проявляет противоревматические свойства без иммуноподавляющего действия. Как и другие базисные противоревматические лекарства, Сульфасалазин накапливается в организме постепенно, поэтому эффект от лечения следует ожидать к концу второго месяца лечения. Нужно контролировать показатели печени, почек и крови во время терапии.
  3. Гидроксихлорин – противомалярийный препарат, имеющий степень безопасности и эффективности, сравнимый с Сульфасалазином. Лекарство относится к противомалярийным средствам, которые проявляют противоревматическое действие. Средство более эффективно у детей с ЮИА, ассоциированным с развитием болезни по ревматоидному типу. Гидроксихлорин назначают в дозах, не превышающих 6.5 мг на кг идеального веса. Принимают по 1-2 таблетки в день. Препарат имеет накопительное действие, его нужно принимать длительное время под контролем анализов печени, крови.
  4. Лефлуномид. Это противоревматический препарат, специально разработанный для лечения больных с ревматоидным артритом. Также Лефлуномид эффективен у лиц с псориатическим артритом. Эффективность лекарства сравнима с Метотрексатом, но этот медикамент чаще вызывает повышение печеночных ферментов, поэтому анализы на аминотрансферазы нужно сдавать регулярно. Лечебная дозировка колеблется в пределах 10 – 20 мг в день. Индукционная доза насыщения – 100 мг на 3-5 дней в начале терапии. Эффект от лечения развивается постепенно, начиная с 4 недели приема.

Реже назначают другие виды иммуносупрессантов, включая препараты золота. В современной ревматологии, если эти медикаменты не помогли, ребенка надо готовить к биологической терапии. Средства среди ГИБП, относящиеся к первой линии выбора – ингибиторы фактора некроза альфа. Реже назначают ингибиторы интерлейкинов.

Перед назначением ГИБП требуется пройти тщательную проверку состояния здоровья, так как эти лекарства имеют ряд возможных побочных эффектов. Частый и длительный прием ГИБП ассоциирован с повышенной частотой возникновения оппортунистических инфекций, туберкулеза и злокачественных новообразований.

Какие анализы и обследования надо пройти перед назначением лекарства:

  1. Общий анализ крови и мочи.
  2. Биохимический анализ крови.
  3. Гепатиты В и С.
  4. Рентгенография грудной клетки и проба Манту.

Если все показатели в норме, то медикамент выписывают по квоте (терапия ГИБП на сегодняшний день является дорогостоящей).

Какие препараты из группы ГИБП (анти-ФНО-а) назначают:

  1. Хумира или Адалимумаб. Этот препарат разрешен для использования у детей с ЮИА с 2 лет. Средство хорошо изучено, имеет широкий профиль безопасности и эффективности. Основное преимущество – доступность, возможность домашнего использования раз в 2 недели, реже возникает аллергия, потому, что антитела в составе лекарства полностью человеческие. Детям с массой до 40 кг назначают лекарство в дозировке 20 мг, если же масса тела выше, то используют взрослую форму выпуска по 40 мг. Во время лечения тщательно контролируют показатели печени и почек, ОАК.
  2. Ремикейд или Инфликсимаб. Первое моноклональное антитело из группы ингибиторов ФНО-а. Лекарство частично синтезировано из мышиных антител и является химерным. Средство вводят в стационаре в виде капельницы из расчета 3 – 5 мг/кг массы тела пациента. Доказано, что при наличии энтезитов нужны большие дозы, нежели при ЮИА ревматоидного типа. Ремикейд может вызывать ряд нежелательных реакций, связанных с аллергиями, поэтому за пациентом требуется тщательный контроль. Разрешено назначать лекарство с 6 лет.
  3. Энбрел или Этанерцепт. Уникальное средство без аналогов. Является растворимым рецептором к ФНО-а, поэтому иммуногенность (неэффективность в связи с выработкой антител к действующему веществу) у Энбрела значительно ниже, в сравнении с другими моноклональными антителами. Медикамент реже вызывает побочные эффекты, ассоциированные с развитием оппортунистических инфекций, имеет удобную форму выпуска, рассчитанную специально для детей. Детям рекомендуют покупать медикамент в виде лиофилизата для разведения, что удобно для расчета дозы по массе тела. Также в продаже есть шприц-ручки для удобства пользования. Медикамент нужно вводить 1-2 раза в неделю, в зависимости от показаний. Энбрел обычно хорошо переносится и не вызывает тяжелых побочных эффектов. Если у ребенка имеются внесуставные формы проявления болезни (увеит, иридоциклит), то Энбрел не подойдет для лечения данных осложнений, так как растворимый рецептор влияет только на артралгию.
  4. Цэртулизумаб пэгол или Симзия. Это первый ингибитор ФНО-а, требующий введение индукционных доз. Лечение начинают с введения медикамента на 1, 2 и 4 неделе в полной заместительной дозе. Далее нужно вводить лекарство раз в месяц. Доза для взрослых – 400 мг, а для детей до 40 кг – 200 мг. Детям одной упаковки хватает на 2 месяца приема. В комплекте имеется 2 шприц-ручки для подкожного введения.
  5. Голимумаб или Симпони. Данный биологический препарат является относительно новой разработкой. Характеризуется низким риском возникновения иммуногенности, а при одновременном использовании с Метотрексатом Симпони повышает эффективность и реже проявляет признаки иммуногенности. Рекомендуемая доза – 50 мг, вводимые раз в месяц. Симпони следует назначать пациентам, чей вес больше 40 кг, в подростковом возрасте. Лекарство является современным, выпускается в шприц-ручке для одноразового введения.

Реже назначают ингибиторы интерлейкинов, если у ребенка не наблюдается адекватного клинического ответа при смене двух ГИБП ингибиторов ФНО-а в течение нескольких месяцев. Подавители интерлейкина характеризуются лучшим профилем безопасности и переносимости, но хуже действуют на течение болезни (чаще наблюдается недостаточный клинический ответ на лечение, чем при использовании анти-ФНО-а). Примеры препаратов данной группы:

  1. Секукинумаб (Козэнтикс). Ингибитор ИЛ-17а. Эффективен при псориатических проявлениях и энтезитах. Средство характеризуется накопительным действием, поэтому лечение у подростков начинают с индукционной дозы, вводя лекарство раз в неделю. Затем переходят на дозу 150 мг раз в месяц. Обычно медикамент хорошо переносится.
  2. Тоцилизумаб (Актемра). Ингибитор ИЛ-6. Средство является более эффективным при ЮИА по ревматоидному типу. Тоцилизумаб вводят в виде внутривенных инфузий капельно, в условиях стационара. При идиопатическом артрите показано введение медикамента раз в 2 недели в дозе 8 – 12 мг на килограмм веса, в зависимости от возраста.

Существуют и другие варианты ингибиторов интерлейкина, но их назначают реже в клинической практике, также некоторые медикаменты проходят испытания. Если лечиться биологическими препаратами, то признаки нарушений в суставах быстро исчезают, из-за чего качество жизни существенно повышается, что важно в юношеском возрасте. Если удается лечить артрит, только используя базисные противоревматические средства, то применение ГИБП не рекомендуется, так как сопряжено повышенным риском возникновения серьезных оппортунистических инфекций. Чтобы правильно подобрать терапию, важно регулярно расценивать течение клинической картины и следить за лабораторными показателями крови, мочи.

Симптоматическое лечение

Для устранения боли и признаков воспаления в короткий промежуток времени назначают нестероидные противовоспалительные средства. Также показано внутрисуставное введение кортикостероидов пролонгированного действия, если имеются признаки энтезита. В молодом возрасте, в период активного роста, системный длительный прием кортикостероидов не рекомендован, так как они негативно влияют на многие системы организма, а лечебного эффекта не проявляют. Возможность влияния этих лекарств на рентгенологическое прогрессирование патологии остается доподлинно неизвестной. Некоторые клинические исследования указывают, что ГКС И НПВС тормозят развитие костных патологических структур, когда другие испытания лекарств этого не подтверждают.

Лечение ЮИА

Среди НПВС рекомендуют использовать лекарства с минимальной частотой возникновения побочных эффектов. К таким средствам относят высокоселективные и селективные НПВС избирательного действия. Данные медикаменты более безопасны в плане возникновения побочных эффектов со стороны желудка и почек. При высокой активности артрита эти лекарства могут не справляться с болью в максимально рекомендуемых суточных дозах, поэтому пациенту назначают НПВС неизбирательного типа действия. Самыми эффективными неселективными НПВП являются Диклофенак и Индометацин, но их не следует длительно использовать, так как риск повреждения ЖКТ высокий. Параллельно назначают прием ингибиторов протонного насоса для прикрытия желудка от нежелательных явлений, связанных с приемом НПВП.

Для системного применения рекомендуют использовать ГКС с меньшим риском возникновения побочных эффектов, к которым относят Преднизолон и Метилпреднизолон. Эти средства при длительном использовании реже вызывают стероидный диабет и синдром Кушинга. Если требуется назначать курсом ГКС, лучше выбрать Метилпреднизолон в минимальной дозе. Принимают лекарства раз в сутки, в утреннее время. Если нужно отменять медикаменты, то отмену проводят постепенно, снижая в неделю дозу на 2 мг. Прием Преднизолона ассоциирован с более частым возникновением синдрома Кушинга, чем при использовании Метилпреднизолона.

Если требуется провести внутрисуставную инъекцию с ГКС, то рекомендуется применять медикаменты длительного действия с высокой противовоспалительной активностью. Лучше всего с поставленной задачей справляется Дипроспан. Реже назначают Дексаметазон или Депо-Медрол. Дипроспан после внутрисуставного введения остается активным в организме в течение 1-2 месяцев, что позволяет существенно облегчить состояние больного.

Немедикаментозное лечение

В период ремиссии пациент с ЮИА должен регулярно выполнять суставную гимнастику, делать ЛФК. Рекомендуется посещение бассейна. Также показано санаторно-курортное лечение 1-2 раза в год. Полезно проводить массажи, откорректировать питание. Жизненно необходимо, чтобы в организм поступали в большом количестве витамины и минералы, так как до 20 лет осуществляются активные процессы роста и развития. Если по каким-то причинам пациент не может полноценно питаться, его рацион обогащают поливитаминными комплексами. В особенности важно принимать витамин Д на постоянное основе для поддержания иммунитета и здоровья костей.

Мнение редакции

Лечение ЮИА зависит от типа развития болезни и течения воспалительного процесса в организме. Основа терапии – медикаментозное вмешательство, подавляющее аутоиммунные процессы в организме. Курировать лечение должен врач-ревматолог. Самолечение опасно для жизни.

Диагностика ревматоидного артрита — сдать анализ в СЗЦДМ

Ревматоидный артрит (РА) ― это системное аутоиммунное воспалительное заболевание соединительной ткани суставов. Патологические процессы приводят к развитию необратимых изменений. Может быть поражен один или несколько суставов. Как правило, поражаются мелкие суставы кистей и стоп, а также коленные, локтевые, челюстные, тазобедренные и суставы шейного отдела позвоночника.

В результате прогрессирования болезни суставы теряют свою подвижность, снижается качество жизни пациента. Усугубляет ситуацию то, что до сих пор не установлена причина заболевания. Остановить процесс пока невозможно. Всего в мире ревматоидному артриту подвержено до 1% населения, из них 3/4 женщины. Средний возраст начала заболевания ― 40 лет. Проявляется болезнь в период сильного эмоционального стресса, под воздействием неблагоприятных экологических условий, после травмы, перенесенной инфекции. РА характеризуется ранней инвалидностью, в 70% случаев. Среди основных причинам смерти ― инфекционные осложнения и почечная недостаточность. 

анализы

Причины ревматоидного артрита

В настоящее время нет достоверных данных о причинах развития заболевания. Существует несколько наиболее вероятных версий, поддерживаемых большей частью медицинского сообщества. Наиболее популярная из них состоит в том, что РА вызывает сразу несколько факторов, присутствующих в анамнезе пациента одновременно. 

  • Генетическая предрасположенность к аутоиммунным нарушениям.

  • Наличие антигена класса MHC II (отмечается у большинства больных).

  • Инфекционные агенты: парамиксовирусы, гепатовирусы, ретровирусы.

  • Наличие титров антител к вирусу Эпштейн-Барр (обнаруживают у 80% пациентов).

Таким образом, риск развития ревматоидного артрита выше у женщин в возрасте 35 — 40 лет и старше. Увеличивает шансы наличие близких родственников с аналогичным диагнозом, а также такие перенесенные болезни, как корь, гепатит В, лишай, герпес, паротит.

Активизировать патологический процесс способны любые изменения в иммунной системе, при котором начинается атака на собственную соединительную ткань. Среди пусковых факторов частые переохлаждения, гиперинсоляция (солнечные удары), длительная интоксикация, вирусные и бактериальные инфекции. Может повлиять прием медикаментов, нарушение работы эндокринных желез, длительное состояние стресса и депрессии.

Развитие ревматоидного артрита

При воздействии одного или нескольких факторов в организме запускается неадекватная реакция иммунной системы. Клетки-защитники — лимфоциты перестают диагностировать и уничтожать чужеродные микроорганизмы, их мишенью становятся собственные здоровые клетки. Вырабатываются вещества, вызывающие эрозивно-деструктивные повреждения синовиальной оболочки суставов. 


РА движется по следующим стадиям:

  • Синовит. Клетки тканевого происхождения (синовиоциты) начинают выполнять функцию макрофагов, т. е. переваривать остатки погибших клеток и чужеродные частицы. В результате вырабатывается провоспалительные цитокины, вызывающие активацию Т-хелперов ― клеток стимулирующих усиленную работу иммунитета.

  • Остеопороз. Снижение плотности костей вызывают активированные макрофаги и моноциты путем производства провоспалительных цитокинов, среди которых ИЛ-1. Этот цитокин активирует остеокласты, растворяющие и разрушающие минеральные соединения и коллаген.

  • Изменяется состав крови и синовиальной жидкости. Повышается уровень плазматических клеток, вырабатывающих иммуноглобулины. Растет концентрация IgM и IgG к измененному Fc участку IgG (ревматоидные факторы).

  • Пролиферативная стадия. В это время патологические процессы вызывают повреждение хрящевой ткани и костей. Разрастаются капилляров синовиальной ткани. Синовиоциты приводят к формированию паннуса — агрессивной грануляционной ткани, склонной к опухолеподобному росту с внедрением в хрящ и суставную часть кости. 

Последняя, пролиферативная стадия характеризуется образованием эрозий. Без лечения эти процессы могут наступить уже спустя несколько месяцев с начала заболевания. Усиление ангиогенеза способствует прорастанию сосудов в хрящи, проникновению вглубь хрящевой ткани бактерий.

Классификация

Согласно МКБ-10 заболевание систематизируется по следующим группам:

1. Серопозитивный РА:

  • Синдром Фелти.

  • РА с втягиванием других органов и систем.

  • Неуточненные формы.

2. Юношеский РА.

3. Другие РА:

  • Серонегативный тип.

  • Болезнь Стилла.

  • Ревматоидный бурсит.

  • Ревматоидный узелок.

  • Другие уточненные и неуточненные артриты.

По клиническим проявлениям болезнь делят на первичную стадию (с момента начала заболевания прошло менее 6 мес.), раннюю (от 6 мес. до года), развернутую (от 1 года) и позднюю (больше 2 лет). Различают ревматоидный артрит по степени потери функциональности, иммунологическим факторам, активности течения болезни, инструментальным характеристикам. 


Для врачей наибольшее значение имеет иммунологическая характеристика. Наличие ревматоидного фактора в крови или наличие анти-ЦЦП (серопозитивные и серонегативные РА). Результаты анализов, выявляющих эти значения, позволяют грамотно спланировать терапию.

Симптомы

Начальная стадия заболевания практические не имеет явно выраженной симптоматики. С течением времени проявляется небольшая скованность в пораженных суставах. Как правило, она возникает к утру, поскольку снижается секреция глюкокортикоидов. Больному трудно двигаться, движения заторможены. Иногда, чтобы встать, требуется помощь. Но, уже через 30 минут ― час все приходит в норму. Клиника может развертываться в течение нескольких месяцев или даже лет, постепенно усиливаясь.

К первичным симптомам также стоит отнести:

  • периодические суставные боли;

  • потеря аппетита;

  • повышенная утомляемость.

Вторая стадия характеризуется стремительным делением клеток, уплотнением синовиальной оболочки. Отмечается симметричная отечность суставов, кожные покровы в пораженных областях имеют повышенную температуру. Также наблюдается внезапные боли, усиливающиеся при активном движении. Чтобы полностью пройти им необходимо такое же время покоя, которое было затрачено на движение.

Третья стадия ― активная фаза воспаления с вовлечением хрящей и костей. Пораженные суставы начинают деформироваться, что ведет к усилению боли и утрате двигательной функции. 

Ревматоидный артрит часто имеет сопутствующие заболевания суставов, а смазанная симптоматика затрудняя дифференциальную диагностику. Среди сочетающихся полезней ревматизм, остеоартроз и иные системные патологии соединительной ткани. Единственным специфическим проявлением ревматоидного артрита можно назвать узелки, так называемые подкожные образования на разгибательной поверхности. Их можно обнаружить при пальпации.



Внесуставные проявления РА

Патологические процессы вызванные ревматоидным артритом, протекающие вне суставов встречаются у трети больных. Эти симптомы также усложняют диагностику, влияют на выбор тактики лечения. Среди них:

  • Кожные васкулиты (язвенно-некротические, ливедо-ангииты, инфаркты ногтевого ложа).

  • Синдром Шегрена (поражение слюнных и слезных желез).

  • Поражения глаз (склерит ― воспаление глубинного слоя глаза, эписклерит ― воспаление соединительной ткани глаза).

  • Интерстициальное заболевание легких (воспаление альвеол, легочных капилляров и других тканей).

В результате воспалений, сопровождающих ревматоидный артрит, могут возникнуть патологии со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем. Самым серьезным осложнением считается АА-амилоидоз, вызывающий почечную недостаточность. 

Отдельно стоит выделить различные ассоциированные заболевания, не вызванные напрямую, но связанные с РА. Это ишемическая болезнь сердца, тромбоэмболия, анемия, психоневрологические нарушения, среди которых внимания заслуживает депрессия. Как любое другое аутоиммунное заболевание с хроническим воспалением, ревматоидный артрит влияет на психологическое состояние. Пациенту рекомендовано прохождение психологических курсов и комплексное, всестороннее обследование.

Диагностика

В первую очередь врач изучает клинические критерии ревматоидного артрита. Заподозрить болезнь следует у пациентов с симметричным полиартритом. Важное значение имеет поражение лучезапястных, II и III пястно-фаланговых суставов. Необходимо исключить гепатит С. Обратить внимание на наличие или отсутствие изменений цвета кожи у воспаленных суставов, наличие деформации конечностей, тендосиновит сгибателей или разгибателей пальцев. Диагностика также включает результаты лабораторных и инструментальных. 

Лабораторные исследования

В задачи лаборатории входит анализ крови на РФ, анти-ЦЦП, СОЭ, СРБ. Наиболее прогрессивным анализом является титр антител к АЦЦП, анти-ЦЦП, anti-CCP.

  • РФ ― анализ на антитела к человеческому гамма-глобулину обнаруживают 70% больных РА. Однако, показатель не критичный, поскольку титры могут быть выявлены при других вирусных заболеваниях и патологиях соединительной ткани. Анализ на РФ подтверждает ревматоидный артрит в сочетании с положительным тестом на АЦЦП.

  • АЦЦП — тест с высокой чувствительностью достигающей 86%. В сочетании с титром РФ свидетельствует об РА. Однако, необходимо исключить гепатит С, поскольку АЦЦП и титр РФ могут быть при этой вирусной инфекции.

К дополнительным анализам стоит отнести биохимическое исследование крови для определения активности воспаления. Общий анализ крови для выявления анемии, иммунологическое исследование для установки наличия ревматоидного фактора (антител IgM).

Инструментальная диагностика
  • Рентгенологическое исследование. В первые месяцы заболевания рентгенография способна показать только отек мягких тканей. Краевые эрозии, остеопороз, сужение суставной щели выявляют к концу первого года заболевания или позднее.

  • Магнитно-резонансная томография. Наиболее информативный метод исследования в настоящий момент. Она позволяет выявить ранние признаки воспаления, обнаруживает эрозии и поражения субхондральной кости.

  • Исследование синовиальной жидкости. Процедуру проводят при экссудативных изменениях суставов, для дифференции РА от артритов другой природы. Свидетельствует о развитии ревматоидного артрита помутнение, желтоватый цвет синовиальной жидкости. Содержание лейкоцитов увеличивается до 50 000/мкл.

Важное значение при постановке диагноза ― исключение схожих заболеваний: микрокристаллический артрит, саркоидоз, реактивный и псориатический артрит, системная красная волчанка, остеоартрит и иные болезни.



Лечение

Терапия направлена на сдерживание развития болезни, уменьшение воспаления и предупреждение деформаций суставов и потери их функциональности. Назначаются следующие медикаменты: 

  • Нестероидные противовоспалительные вещества. Они в некоторой степени снижают боль, замедляют прогрессирование РА. Могут включать ингибиторы и блокаторы для ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-альфа. Они не блокируют развитие эрозии и болезни, потому используется как вспомогательные средства.

  • Глюкокортикоиды. Назначаются в сочетании с противовоспалительные препаратами. Позволяют контролировать развитие тяжелых моноартикулярных и олигоартикулярных симптомы. Не используются на постоянной основе, так как часто вызывают неприятные метаболические эффекты.

  • Базисные препараты. Основные лекарственные средства, способные существенно замедлить прогрессирование артрита. Курсы приема от нескольких недель до нескольких месяцев. Препараты отличаются по химическому составу и фармакологии. Они комбинируются между собой для подбора оптимального лечения с наибольшим эффектом. Согласно статистике ⅔ пациентов прошедших курс отпечают значительные улучшение, более половины из них достигают полной ремиссии. Однако, следует знать о токсичности этих препаратов. Врач и пациент должны взвесить все риски, проводить регулярных контроль за состояние больного.

Таким образом, основное лечение включает базисные препараты, в особенности метотрексат, биологические препараты-антагонисты, иммуномодулирующие лекарства. К другим методам вспомогательной терапии относятся физиотерапевтические процедуры, лечебная гимнастика, сбалансированное сочетание физической нагрузки и отдыха. Отказ от алкоголя и курения может продлить жизнь пациента. Исправить искривление суставов можно при помощи хирургической коррекции.

Прогноз

Ревматоидный артрит сокращает продолжительность жизни человека по ряду причин. В 2 раза увеличивается риск сердечных заболеваний. Это вызвано наличием хронического воспаления. Усугубить ситуацию могут сопутствующие патология, например, диабет, ожирение, алкоголизм. 

При развитии АА-амилоидоза, несмотря на лечение, средняя продолжительность жизни пациента около 10 лет с момента начала болезни. Без терапии срок исчисляется несколькими годами. Частая причина смерти — почечная недостаточность. В среднем РА сокращает жизнь на 3 — 7 лет из-за высокого риска развития инфекций и желудочно-кишечных кровотечений. 

Медикаментозная терапия также не совершенно. Может вызвать сопутствующие заболевания, стать одним из факторов развития злокачественных новообразований. К критериям неблагоприятного прогноза относят:

  • ранние (до 4 мес.) рентгенологические изменения суставов;

  • стойкое увеличение скорости оседания эритроцитов;

  • постоянное вовлечение новых суставов;

  • носительство антигенов HLA-DR4.

Около 10% больных обречены на тяжелую инвалидизацию с потерей навыков самообслуживания. Наиболее тяжело ревматоидный артрит протекает у женщин, курящих, представителей европеоидной расы.

Преимущества лабораторий АО «СЗЦДМ»

В лабораторных терминалах Северо-западного центра доказательной медицины можно сдать анализы позволяющие диагностировать ревматоидный артрит и другие аутоиммунные заболевания. Среди преимущества АО «СЗЦДМ»:

  • Новое современное оборудование,

  • Квалифицированный и доброжелательный персонал,

  • Быстрая готовность результатов и удобные способы их получения.

Лаборатории находятся в Пскове, Великом Новгороде, Калининграде, Санкт-Петербурге и других городах Ленинградской области. Вы можете сдать анализы в любой из них без привязки к проживанию и регистрации.

Анализы

 

перейти к анализам

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ — «ИнфоМедФармДиалог»

Часто у пациентов выявляется повышенный уровень антител к антистрептолизину О, которые выделяются бета‑гемолитическим стрептококком группы А. Однако без соответствующей клинической картины повышение уровня этих антител не может служить диагностическим признаком, и отправлять таких пациентов на консультацию к ревматологу нецелесообразно.

Второй блок обследований, которые необходимо проводить пациентам с подозрением на ревматологические заболевания, – анализы на выявление дополнительных маркеров воспаления: ферритин, кальпротектин, прокальцитонин и D‑димер. И основное внимание традиционно уделяется ферритину.

Ферритин отражает уровень депонирования железа и одновременно служит показателем острой фазы воспаления. Как уже говорилось выше, его повышение более чем в 10 раз в сочетании с лейкоцитозом – характерный признак болезни Стилла. Он также может свидетельствовать о риске синдрома активации макрофагов при болезни Стилла и СКВ. Следует иметь в виду, что повышение ферритина является неспецифическим маркером воспаления и может иметь место не только при СЗСТ (например, инфекционные заболевания, в т. ч. COVID‑19).

Повышение прокальцитонина (>0,5 нг/мл) также должно заставить задуматься об инфекционном процессе.

Рост креатининфосфокиназы в сочетании с небольшим повышением трансаминаз и лактатдегидрогиназы (АЛТ и АСТ) говорит о распаде продольно‑поперечных мышечных волокон, что встречается, например, при воспалительных миопатиях, дерматополимиозитах.

Синдром холестаза, который может наблюдаться у ревматологических больных, включает повышение щелочной фосфатазы и гамма‑глутамилтрансферазы, холестерина и прямого билирубина. Он может возникать на фоне приема ГКС, а также в рамках аутоиммунных заболеваний печени.

Д‑димер – это в первую очередь показатель тромбоэмболических событий, но также и неспецифический маркер, который может повышаться на фоне инфекционных заболеваний, у лиц старшей возрастной группы, при онкологических и воспалительных процессах.

Мочевой синдром – комплекс различных изменений в составе мочевого осадка, служит очень важным показателем для диагностики ревматологических болезней. Однако он всегда требует исключения бактериальной инфекции и оценки степени вовлечения почек в воспалительный процесс.

С этой целью необходимо проанализировать два синдрома – нефротический и нефритический. Нефротический синдром, который характеризуется протеинурией >3,5 г/сут, гравитационно распределительными отеками, может выявляться у пациентов с СКВ и васкулитами, а также при амилоидозе и паранеопластических нефритах. При этом у пациентов не наблюдается эритроцитурия. А вот микро- и макрогематурия появляются при нефритическом синдроме, который также сопровождается протеинурией и развитием острой почечной недостаточности. Этот симптомокомплекс характерен при волчаночном нефрите, ANCA‑ассоциированных нефритах и васкулитах.

фактов о болезни Стилла, ювенильном артрите и ревматоидном артрите

Системный ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) является одним из семи типов ювенильного (детского) идиопатического артрита или ЮИА (идиопатический означает «неизвестного происхождения»). SJIA иногда называют педиатрической болезнью Стилла, названной в честь врача, впервые сообщившего о ней у детей в конце 1800-х годов.

На SJIA приходится около 10 процентов случаев JIA, говорит Джей Мехта, доктор медицинских наук, детский ревматолог и заместитель директора программы резидентуры по педиатрии в Детской больнице Филадельфии, а также доцент клинической педиатрии в Школе Перельмана Пенсильванского университета. медицины.Согласно данным переписи 2015 года, ЮИА поражает от 1 из 1000 до 1 из 2500 детей, или от 30 000 до 75 000 детей в США.

Связанный: На что похожа боль при артрите?

Когда заболевание развивается после 16 лет, оно называется болезнью Стилла у взрослых (AOSD). «До 10 процентов случаев ревматоидного артрита у взрослых в США могут быть AOSD», — говорит Брайан Голден, доктор медицинских наук, клинический адъюнкт-профессор медицины в отделении ревматологии Медицинского центра Лангоне при Нью-Йоркском университете в Нью-Йорке.

AOSD обычно поражает молодых людей в возрасте от 16 до 35 лет, но может развиться в любом возрасте. AOSD — это, по сути, то же заболевание, что и сЮИА, но менее распространенное, чем сЮИА, по нескольким причинам. «У маленьких детей иммунная система довольно наивна и быстро обрабатывает новые воздействия, но по мере того, как мы становимся старше, наша иммунная система созревает, и мы можем распознавать больше воздействий, основываясь на предыдущем опыте», — говорит Анджали Сура, доктор медицинских наук, детский ревматолог. в университетской больнице SUNY Upstate в Сиракузах, штат Нью-Йорк, который лечил как детей, так и молодых людей.

In addition, заболевания которые влияют на врожденную иммунную систему , включая Stills, клонат появиться на более молодом времени чем заболевания которые влияют на адаптивную иммунную систему, such as ревматоидный артрит, она объясняет. «Вероятно также, что есть некоторые генетические факторы и факторы окружающей среды, но мы не знаем наверняка», — добавляет она.

Связанный: Спортсмен прерван: артрит перенаправил путь Чаркандрика Уэста в НФЛ

Что вызывает артрит у детей и молодых людей, такой как SJIA и AOSD?

Болезнь возникает из-за сверхактивной врожденной иммунной системы, что отличает ее от большинства других типов хронического артрита, при которых задействована адаптивная иммунная система.(Адаптивная иммунная система вырабатывает специфические антитела к определенным веществам, тогда как врожденная система запускает более общий ответ). SJIA и AOSD являются системными, то есть они влияют на весь организм, а также идиопатическими, то есть причина неизвестна. Хотя SJIA и AOSD являются заболеваниями иммунной системы, они не считаются аутоиммунными, как большинство типов ревматоидного артрита, волчанки или синдрома Шегрена; вместо этого они считаются аутовоспалительными заболеваниями.

Никто точно не знает, почему врожденная иммунная система выходит из строя, хотя это может быть реакцией на инфекцию или иметь генетический компонент.«Но не все с генетическими маркерами заболевают, и не у всех с болезнью есть генетические маркеры», — говорит доктор Мехта.

Симптомы включают:

  • Ежедневная высокая температура 102 градуса по Фаренгейту или выше, которая держится около четырех часов и обычно достигает пика во второй половине дня, но может возникать в любое время (Для диагноза сЮИА лихорадка должна присутствовать в течение двух или более нед.)
  • Сыпь лососево-розового цвета, которая может появиться где угодно, но часто проявляется на конечностях и туловище, появляется и исчезает — часто вместе с лихорадкой
  • Боль в суставах и припухлость в любом суставе, часто в коленях, лодыжках , запястья (у взрослых) и суставы шейного отдела позвоночника (у детей)
  • Генерализованная мышечная боль (миалгия)
  • Отек лимфатических узлов

месяцев спустя, говорит Д.Сура. Но она также наблюдала случаи, когда суставные симптомы развивались первыми или не развивались вовсе, особенно если пациенты были диагностированы на ранней стадии и начали лечение, тем самым предотвращая прогрессирование заболевания.

Связанный: Ревматоидный артрит меняет вас

Традиционно считается, что у детей примерно у одной трети больных сЮИА будет эпизод «раз и готово»: у них появляются начальные симптомы, ставят диагноз, начинают лекарства, которые подавляют симптомы и могут в конечном итоге сократить некоторые или все их лекарства, говорит Мехта, добавляя, что сценарий «один и готово» растет благодаря более раннему и более широкому использованию биологических препаратов (см. Ниже).

Согласно опыту Мехты и некоторым недавним публикациям, более половины детей, начавших лечение блокаторами ИЛ-1, быстро достигают ремиссии и могут прекратить прием лекарств. Остальные пациенты с сЮИА будут иметь одну из двух траекторий: у них будут ремиссии с периодами обострений или постоянная активность заболевания с воспалением и артритом. «Многие дети перерастают сЮИА, но у нас нет достоверных данных об этом, поскольку они переходят к взрослым ревматологам, и мы часто не знаем результатов», — говорит Мехта.

Примерно в 10% случаев сЮИА (и реже у взрослых) может развиться потенциально смертельное осложнение, называемое синдромом активации макрофагов (MAS). При MAS наблюдается обширное системное воспаление, которое может поражать любой орган, включая сердце и легкие. Признаки MAS включают неослабевающую высокую температуру, увеличение лимфатических узлов, увеличение селезенки и печени. Раннее лечение имеет жизненно важное значение, так как это состояние приводит к смерти примерно в 8 процентах случаев.

Связанный: Повышение настроения и повышение осведомленности об артрите благодаря езде на велосипеде

У взрослых некоторые более ранние исследования показали, что примерно у одной трети пациентов с AOSD будет один эпизод лихорадки, сыпи или симптомов боли в суставах ( или комбинация двух или более из них), которая недолговечна и не рецидивирует, хотя некоторые эксперты считают, что более частое и раннее использование биологических препаратов способно остановить прогрессирование болезни у некоторых молодых взрослых пациентов.Для остальных пациентов заболевание, вероятно, будет хроническим, будь то периодические эпизоды каждые несколько недель, месяцев или лет или постоянные симптомы. «Нам действительно нужны более качественные и новые данные, чтобы точно знать, как поживают взрослые пациенты», — говорит Сура.

Диагностика системного ювенильного идиопатического артрита (ЮИА) и болезни Стилла у взрослых (БСЮА)

Поскольку не существует жестких и быстрых анализов крови на сЮИА или БАСД, врачи должны диагностировать заболевание на основании симптомов, исключая другие заболевания, и оценивая определенные биологические маркеры.Результаты анализов крови, которые могут указывать на SJIA или AOSD, включают:

  • Высокий уровень ферритина (белок, который хранит железо)
  • Высокий уровень лейкоцитов (высокий уровень может указывать на иммунное расстройство или воспалительное состояние)
  • Высокий уровень интерлейкина-1 (тип белка, продуцируемого иммунными клетками, который может указывать на воспаление)
  • Высокая скорость оседания эритроцитов
  • Высокий уровень С-реактивного белка

(Обратите внимание, что фактор ревматоидного артрита обычно отрицателен при сЮИА и может также быть отрицательным для AOSD.)

Костно-мышечная рентгенография и УЗИ также используются для оценки поражения суставов с целью диагностики и достижения ремиссии.

Некоторые состояния часто исключаются, прежде чем врачи рассматривают сЮИА или AOSD. И поскольку это заболевание имеет общие черты с другими более распространенными состояниями, может возникнуть задержка в диагностике и лечении. Это особенно касается сЮИА, поскольку нелеченный сЮИА может ухудшить рост опорно-двигательного аппарата (так же, как и ЮИА).

«Педиатры часто пробуют антибиотики для лечения того, что они считают перемежающимися вирусными инфекциями, затем они направляют ребенка к онкологу, который исключает рак, иногда с помощью биопсии костного мозга», — говорит Мехта.Часто только после того, как ребенок получит отрицательный результат на рак, его направляют к ревматологу, что приводит к задержке диагноза на недели или месяцы. «В идеале педиатр направит ребенка к детскому ревматологу, — говорит Мехта. Но в стране всего около 400 детских ревматологов, что затрудняет процесс направления. Часто ревматологи, лечащие взрослых, в конечном итоге диагностируют сЮИА у детей.

У взрослых врачи могут сначала заподозрить хроническую инфекцию или рак иммунной системы, например лимфому.По словам доктора Голден, другие состояния, которые врач первичной медико-санитарной помощи захочет исключить, — это туберкулез, бактериальный эндокардит и ревматическая лихорадка. Как только они будут устранены, врач может направить пациента к ревматологу, который затем рассмотрит ревматологические заболевания, такие как AOSD.

Связанный: Разговорный артрит: глоссарий терминов, используемых для описания симптомов, анализов, методов лечения и т. д. противовоспалительные препараты (НПВП) и кортикостероиды, за которыми следуют биологические препараты, препараты, которые часто вводятся инъекционно или инфузионно и которые блокируют активность воспалительных цитокинов.Поскольку для лечения сЮИА одобрено больше лекарств, чем для лечения AOSD, врачи обычно лечат AOSD некоторыми из тех же препаратов, что и сЮИА.

«Сначала назначение пациентам НПВП и стероидов, чтобы взять болезнь под контроль, а затем использование других лекарств, таких как биологические препараты, дает хороший ответ», — говорит Голден, добавляя, что некоторые пациенты могут полностью отказаться от лекарств. Хотя некоторые исследования показывают, что традиционное лекарство от ревматоидного артрита метотрексат (Rasuvo, Trexall) менее эффективно при SJIA и AOSD, некоторые врачи назначают его как способ снизить дозировку стероидов, необходимых для контроля воспаления; Долгосрочное использование стероидов может увеличить риск остеопороза, катаракты, увеличения веса, диабета, риска сердечно-сосудистых заболеваний и многого другого, говорит Голден.(Некоторые исследования показали, что метотрексат менее эффективен при AOSD и SJIA, чем при других состояниях RA). и SJIA с биологическими препаратами, включая Kineret (анакинра), Actemra (тоцилизумаб) и Ilaris (канакинумаб), которые блокируют цитокины IL-1 и цитокины IL-6, оба из которых, как считается, играют роль в заболевании. Врачи также могут использовать блокатор ИЛ-1 Аркалист (рилонацепт) или Кевзара (сурилумаб), новый блокатор ИЛ-6.

В настоящее время проводятся новые исследования блокаторов IL-18, поскольку уровень цитокинов IL-18 может быть повышен у пациентов с MAS, а знание статуса IL-18 человека может предсказать, у кого с большей вероятностью разовьется MAS. Однако тесты еще не поступили в продажу.

А для тех, чье заболевание устойчиво к блокаторам IL-1 и IL-6, ингибиторы JAK (ингибиторы Янус-киназы) являются многообещающими, согласно исследованию, опубликованному в ноябре 2018 года в Current Rheumatology Reports , хотя все еще необходимы крупные испытания на пациентах. полностью понять их эффективность.

При сЮИА пациентам с легким течением заболевания часто начинают прием НПВП, и они могут добиться хороших результатов только на этом лечении. Однако для людей с умеренным или тяжелым заболеванием биологические препараты часто являются первым шагом к тому, чтобы взять симптомы под контроль. (Стероиды редко используются у детей из-за опасений по поводу их влияния на рост.)

Врачи недавно узнали, что у детей с тяжелым или длительно текущим сЮИА болезнь легких — с такими симптомами, как одышка, учащенное дыхание и кашель — может развиться, что потребует дополнительного лечения, говорит Мехта.Причина развития заболевания легких и оптимальное лечение его до сих пор исследуются.

Поскольку многие препараты, используемые для лечения сЮИА, AOSD и РА, подавляют иммунную систему, пациенты должны тщательно контролироваться на наличие инфекций. Но все эксперты согласны с тем, что риски, связанные с побочными эффектами лекарств, вызывают гораздо меньше беспокойства, чем риски, связанные с отсутствием агрессивного лечения этого состояния. «Пациенты боятся лечения, но я подчеркиваю для них, что неконтролируемое заболевание гораздо более рискованно, особенно если учесть опасность развития MAS», — говорит Сура.И результат обнадеживает тех, кто проходит лечение от наркотиков: «Дети, как правило, очень хорошо переносят лечение, и мы можем предотвратить долгосрочные последствия болезни», — говорит Мехта.

В дополнение к медикаментозной терапии регулярная физическая активность, особенно для детей, которые все еще растут и развиваются, является ключом к сохранению гибкости суставов и силы мышц (что важно для поддержки суставов) и помогает уменьшить боль.

Системный ювенильный идиопатический артрит

Системный ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) поражает различные области тела и внутренние органы.Наибольшему риску подвержены дети, чьи симптомы плохо контролируются с течением времени. Но эти условия могут возникнуть у любого ребенка с сЮИА.

Синдром активации макрофагов (MAS)
Наиболее серьезным потенциальным осложнением сЮИА является состояние, называемое синдромом активации макрофагов. MAS был описан как массивная воспалительная реакция, которая поражает все тело. Известные триггеры включают вирусные инфекции, смену лекарств и вспышки — всплеск активности болезни. САМ может возникать при любом ревматическом заболевании, но по неясным причинам примерно 80% случаев связаны с сЮИА.Обзор данных показал, что только около 10% детей с сЮИА заболевают МАС, но у некоторых он развивается более одного раза.

Проблемы с легкими и сердцем
Врачи наблюдают больше случаев заболеваний легких, таких как гипертензия легочной артерии и интерстициальное заболевание легких, у детей с сЮИА. Легочная артериальная гипертензия — это высокое кровяное давление, которое поражает артерии в легких и правую часть сердца. При интерстициальном заболевании легких легочная ткань рубцуется, что затрудняет поступление кислорода в кровоток.Родители должны быть настороже при любых признаках проблем с дыханием, особенно одышки, и как можно скорее сообщить об этом своему детскому ревматологу.

Кости и суставы
Стойкое воспаление может медленно повреждать суставы, приводя к уменьшению диапазона движений, потере функции и иногда к необходимости замены сустава в раннем возрасте. СЮИА, если его плохо контролировать, с большей вероятностью, чем другие типы ювенильного артрита, поражает челюстной сустав (височно-нижнечелюстной сустав или ВНЧС), что приводит к уменьшению подбородка и изменению внешнего вида у некоторых детей.Сращение шейного отдела позвоночника (область шеи) также может происходить у детей с длительно существующим сЮИА.

Длительное воспаление слизистой оболочки сустава также может препятствовать нормальному росту и развитию костей, приводя к тому, что одна рука или нога становятся длиннее другой, а общий рост замедляется или останавливается. Кортикостероиды, используемые для лечения сЮИА, также могут препятствовать нормальному росту детей. Продолжительное использование кортикостероидов может вызвать остеопороз (заболевание костей, которое делает их слабыми и ломкими) или остеопению (костная масса ниже нормы, но недостаточно низкая, чтобы ее можно было классифицировать как остеопороз).Наличие любого из этих состояний также может повысить вероятность переломов у детей. Многие врачи с самого начала назначают детям с сЮИА добавки с кальцием и витамином D и поощряют детей много заниматься физическими упражнениями и есть продукты, богатые кальцием, чтобы укрепить крепкие и здоровые кости.

Высокое кровяное давление (гипертония)
Гипертония может возникнуть как минимум по двум причинам. Одним из них является атеросклероз – накопление жировых отложений на стенках артерий. Когда артерии сужаются, сердцу приходится сильнее качать кровь по ним.Хотя атеросклероз может развиваться и у здоровых детей, он чаще наблюдается у сЮИА, вероятно, из-за продолжающегося воспаления. Более частой причиной высокого кровяного давления является лечение кортикостероидами, которые вызывают задержку жидкости и увеличение веса.

При недостаточном лечении у некоторых детей могут наблюдаться выпадение волос, анорексия, анемия, увеличенные опухшие железы и общее недомогание (общее чувство дискомфорта и болезни).

Разрешение после перорального лечения и прогноз

Аннотация

Системный ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) или болезнь Стилла представляет собой системный воспалительный процесс неизвестной этиологии.Он поражает оба пола в одинаковых пропорциях и составляет 8,9% случаев ювенильного идиопатического артрита. Клинические признаки различаются, хотя часто встречается лихорадка неизвестного происхождения. В данном исследовании описан мальчик 6 лет с диагнозом сЮИА, описаны проявления этого ревматологического заболевания, основные признаки и симптомы, лабораторная оценка, диагностические критерии и лечение.

Ключевые слова

болезнь Стилла, системный ювенильный идиопатический артрит, лихорадка неизвестного генеза, клинический случай

Введение

Системный ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) является одной из ведущих причин краткосрочной и долгосрочной нетрудоспособности, поражающей примерно 250 000 детей в Соединенных Штатах [1].Это заболевание можно классифицировать в соответствии с клинической картиной, которая подразделяется Международной лигой ревматологических ассоциаций (ILAR) на семь подтипов: A) олигоартикулярный; Б) положительный ревматоидный фактор (РФ) полиартикулярный; в) отрицательный полиартикулярный РФ; Г) артрит, связанный с энтезитом; Д) ювенильный псориатический артрит; F) недифференцированный артрит и G) системный ЮИА [2].

Системный вариант сЮИА, также известный как болезнь Стилла, характеризуется как мультисистемное воспалительное заболевание с ежедневной лихорадкой, кожной сыпью, артритом, перикардитом, гепатоспленомегалией, лимфаденопатией, артралгией и интенсивной миалгией [3].Лабораторные исследования показали лейкоцитоз (более 15 000 клеток/мм 3 ), нормоцитарную и нормохромную анемию, изменение уровня сывороточных печеночных ферментов, увеличение белков острой фазы воспаления, что приводило к повышению уровня сывороточного ферритина [4]. Его этиология, по данным Pascual et al. [1], остается неясным, но литература свидетельствует о повышении уровня ИЛ-6, что может быть связано с системной активацией заболевания. Дифференциальный диагноз проводят, исключая инфекционные заболевания, новообразования и коллагенозы.

Целью данной статьи является описание случая школьника с диагнозом «болезнь Стилла», характеристика проявлений этого ревматологического заболевания, основные признаки и симптомы, лабораторное обследование, диагностические критерии и лечение.

История болезни

CSMP, 6-летний мальчик из Сан-Паулу, проживающий в Маринге, сообщил о перемежающейся высокой лихорадке в течение 10 дней (от 1 до 2 ежедневных эпизодов от 39°C до 40°C) и диффузной, умеренной или тяжелой степени , боль в животе.Было начато пероральное антимикробное лечение (амоксициллин — 50 мг/кг/сут), после чего у пациента развилась кожная сыпь (рис. 1) с сохранением симптомов. Выбрана замена схемы антибиотиков на азитромицин (500 мг/кг/день в течение 3 дней) и связанный с ним ибупрофен (200 мг/доза через 6/6 ч) перорально. В течение этого периода, несмотря на медикаментозное лечение, у пациента появилась новая кожная сыпь и усиление болей в животе. Он был направлен в нашу больницу с применением цефтриаксона (80 мг/кг/сут) эмпирически и с подозрением на моноподобный синдром.

Рисунок 1: Кожные проявления сыпи

При медицинском осмотре2021 Copyright OAT. Все права защищены, эупнейные и бледные 2+/4. Живот напряжен, шумы в дыхательных путях ослаблены, болезненны при поверхностной и глубокой пальпации (преимущественно в боках).

При поступлении были запрошены следующие лабораторные исследования: анализ крови, С-реактивный белок, функция почек и печени, амилаза. Дополнительные исследования включают микроцитарную и гипохромную анемию: 7.8 мг/дл, лейкоцитоз: 20 300/мм 3 и бляшки: 521 000/мм 3 , С-реактивный белок: 80,18 мг/дл. Культуры (посев крови, урокультура и копрокультура) и серологические исследования на цитомегаловирус, токсоплазмоз и вирус Эпштейна-Барра были отрицательными, что исключало гипотезу об инфекционных заболеваниях. Исследования изображений, такие как компьютерная томография брюшной полости с контрастом и без него, рентгенография брюшной полости и трансторакальная эхокардиограмма, не показали изменений. УЗИ брюшной полости выявило признаки, указывающие на воспалительное заболевание кишечника, а эхо-доплер показал признаки мезентериального аденита с увеличением более 10 лимфатических узлов.Анализ кала на скрытую кровь отрицательный. Были исследованы АНА (антинуклеарные антитела) и тест на ревматоидный фактор (РФ), ферритин и ЛДГ (молочная дегидрогеназа). Ферритин и ЛДГ были значительно изменены: 2161 нг/мл и 668 МЕ/л соответственно. ANA и RF представили отрицательные результаты.

Во время госпитализации у пациента сохранялась лихорадка с ночными пиками 38-39°С, мимолетной сыпью, диффузными болями в животе и артралгией голеностопных суставов. При сохранении симптомов были начаты такие препараты, как метронидазол (20 мг/доза 6/6 ч в течение 7 дней) и альбендазол (400 мг/доза/день в течение 3 дней), но без улучшения.В связи с наличием стойкой лихорадки неясного генеза, мимолетной сыпи, болей в животе и исключения инфекционной или неопластической этиологии был заподозрен диагноз болезни Стилла.

Так, на 11 -й день госпитализации начата нестероидная противовоспалительная пероральная терапия (индометацин — 50 мг/сут). После начала лечения у пациента был только пик лихорадки, с тех пор она оставалась без лихорадки и уменьшалась боль в животе.Онко-педиатру было предложено провести миелограмму, которая, однако, не изменилась. После осмотра ревматолога был поставлен окончательный диагноз синдрома Стилла и начата пероральная терапия кортикостероидами (преднизолон – 4 мг/кг/сут)) и метотрексатом (20 мг/м 2 2 раза в неделю).

Обсуждение

Ювенильный идиопатический артрит является редким ревматологическим заболеванием неизвестного этиопатогенеза [5,6]. По данным Американской коллегии ревматологов, в зависимости от основных клинических проявлений в первые шесть месяцев заболевания он может проявляться: системным, малосуставным или полиартикулярным [7].Его клиническое течение вариабельно и может затихать почти в 50% случаев, и из трех типов системная форма, вероятно, является той, которая больше всего побуждает нас к обширному изучению дифференциальной диагностики [2,6]. Это не зависит от пола и является наименее распространенной формой, также известной как болезнь Стилла. Он в основном поражает детей в возрасте до 4 лет, склонных к белковой и калорийной недостаточности вследствие анорексии, с низким потреблением питательных веществ и повышенным катаболизмом липидов и белков [7].Часто их начальные проявления носят внесуставной характер и могут перекрывать или предшествовать артриту, что подчеркивает его системный характер.

Обычно характеризуется высокой лихорадкой, мимолетной сыпью и артритом, в дополнение к полисистемному поражению: генерализованной лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, измененным печеночным пробам, нейтрофильному лейкоцитозу, нормоцитарной анемии, повышению СРБ, пневмониту, плевральному выпоту и перикардиту. Почечные и неврологические поражения встречаются редко.Уровни ферритина в сыворотке выше 1000 нг/мл коррелируют с активностью заболевания [5]. Наличие ревматоидного фактора не является обычным явлением, и его не используют для диагностики или прогнозирования. АНА выявляется редко, комплементы (С3, С4 и СН50) в норме и не имеют отношения к генетическим маркерам [6]. Наиболее вовлеченными суставами являются коленные, лучезапястные и голеностопные суставы. Однако артрит может возникать в мелких суставах кистей и в осевом скелете [2]. Хотя артрит является краеугольным камнем для постановки диагноза ЮИА, известно, что при его системной форме суставные проявления могут не сочетаться с появлением клинической картины.

В своем исследовании Rosmaninho et al. [6] сообщают, что в 1/3 случаев у пациентов проявляются только артралгии, а артрит выявляется лишь немного позже. Существует большое разнообразие тяжести симптомов: от лихорадки и сыпи в течение двух-трех недель с последующим дискретным артритом до одновременного появления всех вышеупомянутых симптомов. Отсутствие специфических маркеров требует дифференциальной диагностики с инфекциями, коллагенозами, воспалительными и опухолевыми заболеваниями [2].Однако, несмотря на то, что это диагноз исключения, его разнообразный спектр лабораторных изменений позволил сформулировать диагностические критерии из описания болезни в 1971 г. Bywaters [8].

Общепринятое лечение системного ЮИА начинается с нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и системных кортикостероидов. Метотрексат является альтернативой в лечении [2]. Можно использовать индометацин или ацетилсалициловую кислоту. Если нет ответа на применение НПВП, начинают применение кортикостероидов, и в литературе описывается хорошая клиническая и лабораторная эволюция.Для пациентов, у которых традиционная терапия не улучшает состояние, применяют другие препараты, такие как гидроксихлорохин, соли золота и метотрексат (МТ), причем последний оказывает благоприятное действие при системной форме заболевания. Использование пульс-терапии метилпреднизолоном оставлено для особых случаев [5,6]. Период лечения болезни Стилла в литературе несколько неясен, поскольку, поскольку болезнь носит изменчивый характер у каждого пациента, установить фиксированное время для терапии невозможно.В некоторых сообщениях обсуждается применение НПВП от 4 до 6 месяцев назад, тогда как в других лечение ограничивается ремиссией симптомов.

Известно, однако, что болезнь может развиваться по-разному: от полной ремиссии симптомов до печеночной недостаточности, амилоидоза, сердечной недостаточности, эпилептического статуса, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и тромботической тромбоцитопенической пурпуры [2]. Задержка роста может быть связана не только с самим заболеванием, но и с длительным приемом кортикостероидов [6].Однако наиболее неотложным осложнением болезни Стилла является синдром активации макрофагов (MAS), также присутствующий при некоторых других ревматологических заболеваниях, таких как системная красная волчанка и анкилозирующий спондилоартрит, его распространенность при системном ЮИА составляет примерно 7% [2]. MAS, связанный с ЮИА, был первоначально описан Hadchouel et al. [9].

Клиническая картина основана на длительной высокой лихорадке, гепатоспленомегалии, кровотечениях, генерализованной аденомегалии, экзантемах, желтухе и может развиваться при острой печеночной недостаточности, энцефалопатии, коме, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) и полиорганной недостаточности [10].Его отличительным признаком является наличие в костном мозге многочисленных макрофагов, фагоцитирующих клетки крови (гемофагоцитоз), без признаков малигнизации. Первоначально лечение основано на прекращении приема всех негормональных противовоспалительных препаратов и постоянном использовании других. Внутривенное введение кортикоидов является методом выбора, особенно пульс-терапия метилпреднизолоном. В настоящее время вторым препаратом, указанным в литературе, является циклоспорин, особенно у пациентов, не отвечающих на кортикостероиды [11].

Повышенный уровень ферритина важен не только для дифференциации пациентов с системным ЮИА от других форм ЮИА, но и для выявления тех, у кого может развиться более тяжелое заболевание, и для наблюдения за возможным развитием САМ. Исследования показали гетерогенность у пациентов с системным ЮИА, и эта группа с высоким уровнем ферритина, вероятно, осложняла МАС [2].

После постановки правильного диагноза и проведения соответствующего лечения за больным ведется ежеквартальное наблюдение, не обнаруживающее рецидивов синдрома и не развития синдрома активации макрофагов.

Заключение

Поскольку это редкое ревматологическое заболевание с вариабельным клиническим состоянием, сЮИА является диагнозом исключения, требующим тщательного и детального исследования. В представленном случае диагноз был установлен через 18 дней от начала клинических проявлений. Лечение проводилось на основе нестероидных противовоспалительных, а затем стероидных противовоспалительных и иммуносупрессивных препаратов. Необходимо проводить постоянное наблюдение за пациентом, так как нет единого мнения относительно продолжительности лечения и возможности осложнений, таких как синдром активации макрофагов, который при отсутствии адекватного лечения и лечения может привести к острой печеночной недостаточности, диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови, коме. и полиорганная недостаточность.

Каталожные номера

  1. Pascual V, Allantaz F, Arce E, Punaro M, Banchereau J (2005)Роль интерлейкина-1 (IL-1) в патогенезе системного ювенильного идиопатического артрита и клинического ответа на блокаду IL-1. J Exp Med 201: 1479-1486. [Перекрестная ссылка]
  2. Guimarães JAC (2011) Патогенез системного ювенильного идиопатического артрита: роль врожденного иммунитета [магистерская диссертация]. Порту (PT): Университет Порту.
  3. Йокота С., Миямаэ Т., Имагава Т., Ивата Н., Катакура С. и др. (2005) Терапевтическая эффективность гуманизированного рекомбинантного антитела к рецептору интерлейкина-6 у детей с ювенильным идиопатическим артритом с системным началом. Ревматоидный артрит 52: 818-825. [Перекрестная ссылка]
  4. Ferreira CS, Ribeiro EM, França BAA, Pignatti VTP, Freire M и др. (2007) Синдром де Эванса на эволюции да doença де Стилла. Rev Pediatr Moderna 43: 327-328.
  5. Carvalho RL, Tavares CM, Kuschnir MC, Aquino JHW (2007) Doença de Still na adolescência. Adolesc Saúde 4:53-55.
  6. Rosmaninho I, Guerra P, Guerra A, Brito I (2003) Artrite idiopática juvenil – forma sistêmica. Гм caso частности. Acta Pediatr Port 34: 125-127.
  7. Ramos VCS, Ronchezel MV, Okuda EM, Sacchetti SB (2006) Эпидемиологическая характеристика, клиника и лаборатория 100 пациентов с ревматоидным артритом у несовершеннолетних. Преподобный Поль де Педиатр 24: 335-342.
  8. Bywaters EG (1971) Болезнь Стилла у взрослых. Энн Реум Дис 30: 121-133. [Перекрестная ссылка]
  9. Hadchouel M, Prieur AM, Griscelli C (1985)Острые геморрагические, печеночные и неврологические проявления при ювенильном ревматоидном артрите: возможная связь с лекарствами или инфекцией. J Pediatr 106: 561-566. [Перекрестная ссылка]
  10. Сен В., Эдже А., Улука У., Гюнес А., Йел С. и др.(2015)Оценка детей с ювенильным идиопатическим артритом на юго-востоке Турции: опыт единого центра. Гиппократия 19: 63-68. [Перекрестная ссылка]
  11. Паскуалотто Ф.С., Рамос М.Д., Муссалем Г.Ф., Фортунато М., Ассис С.Б. и др. (2009) Ativação macrofágica (SAM) em um paciente de 14 anos. Rev Biodiv 8:78-79.

Болезнь Стилла – обзор

1.07.3.1 Лекарства от болезней в менее развитых странах

Инфекционные болезни остаются основной причиной заболеваемости и смертности в более бедных странах.По данным ВОЗ, в то время как инфекционные заболевания вызывают только 1 из 10 смертей в самых богатых странах мира, среди беднейших людей 6 из 10 все еще умирают от инфекционных заболеваний. Таким образом, эти цифры показывают, что до 5 из 10 смертей, т. е. половина, можно было бы предотвратить в более бедных странах за счет применения средств гигиены, вакцин и лекарств, доступных в более богатых странах ( см. 1.20 Требования к здоровью в развивающихся странах).

Каждый год более 100 миллиардов долларов тратится во всем мире на научные исследования и разработки в области здравоохранения в государственном и частном секторах.Исследования болезней развивающихся стран, которые составляют 90% мировых проблем со здоровьем, привлекают около 3,5 миллиардов фунтов стерлингов, что составляет около 3% глобальных расходов на исследования в области здравоохранения. Несмотря на призывы и заявленные намерения улучшить ситуацию, этот низкий показатель на самом деле представляет собой ухудшение положения 10 лет назад, когда этот показатель составлял примерно 10%. Большая часть текущих инвестиций в исследования по лечению болезней третьего мира поступает от частных фондов, правительств и благотворительных организаций. В результате такого уровня расходов едва ли 1% новых лекарств, выпущенных на рынок за последнюю четверть века, предназначался для лечения болезней в более бедных странах.Большинство из них были обнаружены крупными фармацевтическими компаниями (таблица 4) с использованием методов обнаружения лекарств, описанных в предыдущих разделах.

Таблица. Мефлохин +1984 малярия Хоффман-Ла-Рош, WRAIR ивермектина тысяча девятьсот восемьдесят-семите онхоцеркоза Мерк Галофантрина тысячи девятьсот восемьдесят-восемь малярия Смит Клайн Бич, WRAIR Эфлорнитин 1991 Африканский Trypnosomiasis Марион Merrel Dow липосомальных амфотерицин B 1994 лейшманиоз (кала-азар) Nexstar Артеметер 1997 малярии резус один Пуленк Рорер, Куньминский Артеметер-umefantrine 1999 Малярия Novartis Артемотил (бета-arteether) 2000 Малярия Artecef, WRAIR, голландский Министерство развития Miltefosine 2002 2002 LeishManiasis (KALA-AZAR) Zentaris, индийский CMR 2003 2003 Malaria GlaxoSmithKline, DFID

Предотвратные заболевания до сих пор убивают миллионы людей.Основные убийцы, выявленные ВОЗ, приведены здесь.

Инфекции нижних дыхательных путей, такие как пневмония, являются основной причиной смерти 3–4 миллионов человек, многие из которых дети в возрасте до 5 лет. Бремя жизни с поправкой на инвалидность (DALY; число здоровых лет жизни, потерянных из-за преждевременной смерти и инвалидности) оценивается в 91 миллион. Большую часть этих жизней можно было бы спасти с помощью лекарств, доступных в более богатых странах.

Малярия, в настоящее время ликвидированная в большинстве развитых стран мира, остается серьезной проблемой во многих бедных странах, особенно в странах Африки к югу от Сахары, где происходит 90% случаев заболевания в мире.Ежегодно малярия убивает 1–2 миллиона человек. По оценкам, во всем мире риску подвержены 2,4 миллиарда человек, а малярией ежегодно заражаются не менее 500 миллионов человек во всем мире. DALY оценивается в 42 миллиона. Эффективной вакцины от малярии до сих пор не существует, несмотря на многочисленные попытки использования современных методов открытия вакцин. Это представляет собой заметный и трагический провал современных методов.

Туберкулез (ТБ) ежегодно убивает 2–3 миллиона человек, 90% из них в развивающихся странах.Инфицировано около трети населения земного шара. DALY оценивается в 35 миллионов. Эпидемии вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) во многих странах привели к новой волне ТБ-инфекции, поскольку коинфекция ВИЧ и Mycobacterium tuberculosis с большей вероятностью приводит к реактивации латентного ТБ, часто со смертельным исходом.

ВИЧ/синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) поражает почти 40 миллионов человек во всем мире. В более бедных странах у большинства пациентов нет доступа к жизненно важным лекарствам.В настоящее время ВИЧ ежегодно убивает почти 3 миллиона человек, в основном в более бедных странах, а показатель DALY оценивается в 85 миллионов человек.

Диарея, вызывая сильное обезвоживание, ежегодно убивает 2 миллиона человек, многие из которых дети. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется более 1 миллиарда случаев заболевания, в основном в развивающихся странах. Хотя глобальная смертность от диарейных заболеваний снизилась с 1980 по 1990 г., вероятно, из-за широкого внедрения пероральной заместительной терапии (ОЗТ), показатели смертности от диареи в опубликованных отчетах с 1990 по 2000 г. не показывают снижения.Диарея более серьезна, чем принято считать, потому что выжившие дети часто страдают отставанием в физическом и умственном развитии из-за повторяющихся хронических эпизодов диареи. Считается, что из всех детских инфекционных заболеваний диарейные заболевания в течение первых 2 лет жизни оказывают наибольшее поддающееся количественной оценке долгосрочное влияние на рост, физическую форму и когнитивные функции. 61 DALY оценивается более чем в 100 миллионов, что делает это заболевание одним из самых разрушительных. 62

Ежегодно корь убивает примерно 700 000 человек, хотя ее можно предотвратить с помощью дешевой и эффективной вакцины.

Лейшманиоз в его наиболее смертельной форме, называемой висцеральным лейшманиозом, поражает около 1,5 миллиона человек, в основном на Индийском субконтиненте, в Эфиопии, Кении, Судане и Бразилии. При отсутствии лечения заболевание приводит к летальному исходу более чем в 90%. Только в Индии ежегодно умирает до 200 000 человек.

Трипаносомоз, или сонная болезнь, поражает полмиллиона человек во всем мире и ежегодно вызывает 50 000 смертей. Лекарственная устойчивость сделала многие современные методы лечения неэффективными.

Помимо непосредственных человеческих страданий, эти болезни подрывают экономический прогресс слаборазвитых стран и способствуют возникновению порочного круга болезней и бедности. Иностранные инвестиции затруднены. По оценкам ВОЗ, годовой валовой внутренний продукт (ВВП) Африки может увеличиться на 100 миллиардов долларов, если будет ликвидирована только малярия. С точки зрения темы этой главы, для открытия эффективных методов лечения большинства этих заболеваний не требуется никаких новых методов.Знания и возможности уже существуют в лабораториях развитых стран. Для некоторых болезней развивающихся стран лекарства и вакцины уже доступны в развитых странах, а там, где это не так, можно найти необходимое лечение, если мы найдем способы поощрения инвестиций. Проблема в том, что хотя число пострадавших людей велико, их страны имеют ограниченные возможности платить за здравоохранение своим гражданам. Те лекарства, которые есть в наличии, зачастую не по карману тем, кто в них нуждается.Фармацевтические исследования и разработки — это длительная, дорогая и рискованная деятельность, при которой стоимость капитала в отрасли требует прибыли, которая зависит от пиковых продаж, превышающих те, которые могут быть достигнуты для этих заболеваний.

Некоторые стратегии стимулирования НИОКР по забытым заболеваниям (и орфанным препаратам) были обобщены Grabowski et al. 63 Они пришли к выводу, что «программы стимулирования» разделения затрат или субсидирования НИОКР в сочетании с регулятивным «ускоренным» лечением не доказали свою эффективность в стимулировании обеспечения лекарствами и вакцинами от забытых болезней, особенно болезней стран третьего мира.Они рекомендуют правительствам и международным агентствам сосредоточиться на «программах вытягивания», чтобы компенсировать низкие ожидаемые продажи. Это может включать закупочный фонд, гарантирующий цену компаниям, производящим, например, новую вакцину от малярии, туберкулеза или СПИДа. Фирмы получат передаваемые патентные права на рынке США в качестве стимула для разработки нового лекарства от забытой болезни. Они утверждают, что это послужило бы стимулом для фирм, уже зарекомендовавших себя в США продуктами-блокбастерами, которые подходят для использования в странах третьего мира.Кроме того, фирма могла получить право на приоритетное рассмотрение FDA с сокращением времени рассмотрения и снижением затрат на заявку на новый препарат в США в качестве стимула для разработки нового продукта для забытого заболевания. Недавно эта тема была снова рассмотрена более подробно с аналогичными выводами. 64

Итак, как в будущем будут закупаться лекарства для более бедных стран? Очень обнадеживающим недавним событием является создание государственно-частных партнерств (ГЧП), ориентированных на забытые заболевания.К ним относятся Глобальный фонд вакцины против туберкулеза Aeras, Инициатива по вакцине против малярии (MVI), Международная инициатива по вакцине против СПИДа (IAVA), Глобальный альянс по вакцинам и иммунизации (GAVI), Глобальный альянс по борьбе с туберкулезом (GATB) и Лекарства от малярии. Предприятие (MMV). Многие из них финансируются Фондом Билла и Мелинды Гейтс, который стал крупным донором инициатив по борьбе с болезнями третьего мира, 65 , и этот и другие доноры предоставляют значительные объемы финансирования организациям, занимающимся клинической разработкой методов лечения для Основные болезни третьего мира.В западном мире были созданы некоммерческие фармацевтические компании, например Институт OneWorld Health, специально для разработки лекарств и вакцин, в том числе от забытых болезней, таких как туберкулез, малярия и диарея.

Эти инициативы дополняют программы пожертвований крупных фармацевтических компаний. Компания Merck предоставила препарат ивермектин ( 45 ) (мектизан) для лечения онхоцеркоза (речной слепоты) и с 1987 года вылечила более 25 миллионов человек в 33 странах.ГлаксоСмитКляйн, благодаря своему членству в Глобальном альянсе по ликвидации лимфатического филяриатоза (слоновости), стремится искоренить болезнь, которая в настоящее время уродует и делает нетрудоспособными более 120 миллионов человек в Азии, Африке и Латинской Америке. GlaxoSmithKline взяла на себя обязательство пожертвовать столько противопаразитарного препарата альбендазола ( 46 ) (Helmintal), сколько необходимо для лечения 1 миллиарда человек, подверженных риску заболевания, в попытке избавить мир от этой болезни к 2020 году. На сегодняшний день более Бесплатное профилактическое лечение получили 80 млн человек, в том числе 30 млн детей.GlaxoSmithKline также инициировала крупное сотрудничество в области исследований туберкулеза с GATB. Компания Pfizer жертвует свой антибиотик азитромицин ( 47 ) (Zithromax) в рамках крупной комплексной программы пяти стран по борьбе с трахомой, еще одним заболеванием, вызывающим слепоту. А Фонд устойчивого развития Novartis с 1986 года участвует в программах по борьбе с проказой в Азии, Африке и Латинской Америке в партнерстве с местными органами здравоохранения, ВОЗ и неправительственными организациями в целях ликвидации проказы, а компания предоставляет мультилекарственные препараты. схема лечения.

Несомненно, эти программы оказали или будут иметь значительное влияние на конкретные заболевания. Однако общие расходы на борьбу с болезнями стран третьего мира остаются прискорбно низкими. Беднякам не хватает лекарств не потому, что нам не хватает науки, а потому, что нам не хватает воли для применения уже имеющихся ресурсов. В частности, как обсуждалось выше, должны быть созданы эффективные рыночные механизмы, стимулирующие необходимые НИОКР, производство и маркетинг.

Ювенильный идиопатический артрит. Симптомы и причины

Обзор

Ювенильный идиопатический артрит, ранее известный как ювенильный ревматоидный артрит, является наиболее распространенным типом артрита у детей в возрасте до 16 лет.

Ювенильный идиопатический артрит может вызывать постоянную боль в суставах, отек и скованность. Некоторые дети могут испытывать симптомы в течение всего нескольких месяцев, в то время как у других симптомы сохраняются в течение многих лет.

Некоторые виды ювенильного идиопатического артрита могут вызывать серьезные осложнения, такие как проблемы роста, повреждение суставов и воспаление глаз. Лечение направлено на контроль боли и воспаления, улучшение функции и предотвращение повреждений.

Продукты и услуги

Показать больше продуктов Mayo Clinic

Симптомы

Наиболее распространенные признаки и симптомы ювенильного идиопатического артрита:

  • Боль. Хотя ваш ребенок может не жаловаться на боль в суставах, вы можете заметить, что он или она хромает, особенно утром или после сна.
  • Отек. Опухание суставов является обычным явлением, но часто сначала замечается в более крупных суставах, таких как колено.
  • Жесткость. Вы можете заметить, что ваш ребенок выглядит более неуклюжим, чем обычно, особенно утром или после сна.
  • Лихорадка, увеличение лимфатических узлов и сыпь. В некоторых случаях может наблюдаться высокая температура, увеличение лимфатических узлов или сыпь на туловище, что обычно усиливается по вечерам.

Ювенильный идиопатический артрит может поражать один или несколько суставов. Существует несколько различных подтипов ювенильного идиопатического артрита, но основными из них являются системный, олигоартикулярный и полиартикулярный. Какой тип у вашего ребенка, зависит от симптомов, количества пораженных суставов, а также от того, являются ли лихорадка и сыпь характерными признаками.

Как и другие формы артрита, ювенильный идиопатический артрит характеризуется периодами обострения симптомов и периодами, когда симптомы могут быть минимальными.

Когда обратиться к врачу

Отведите ребенка к врачу, если у него или нее боли в суставах, отек или скованность сохраняются более недели, особенно если у него или нее также есть лихорадка.

Причины

Ювенильный идиопатический артрит возникает, когда иммунная система организма атакует собственные клетки и ткани. Неизвестно, почему это происходит, но, похоже, свою роль играют как наследственность, так и окружающая среда.

Факторы риска

Некоторые формы ювенильного идиопатического артрита чаще встречаются у девочек.

Осложнения

Ювенильный идиопатический артрит может привести к ряду серьезных осложнений. Но внимательное наблюдение за состоянием вашего ребенка и обращение за соответствующей медицинской помощью могут значительно снизить риск этих осложнений:

  • Проблемы с глазами. Некоторые формы могут вызывать воспаление глаз.Если это состояние не лечить, оно может привести к катаракте, глаукоме и даже к слепоте.

    Воспаление глаз часто протекает бессимптомно, поэтому важно, чтобы дети с этим заболеванием регулярно обследовались у офтальмолога.

  • Проблемы роста. Ювенильный идиопатический артрит может нарушать рост и развитие костей вашего ребенка. Некоторые лекарства, используемые для лечения, в основном кортикостероиды, также могут ингибировать рост.

18 ноября 2020 г.

Ювенильный идиопатический артрит: симптомы, причины, лечение

Обзор

Что такое ювенильный идиопатический артрит?

Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) является наиболее распространенным типом артрита, поражающим детей. ЮИА — это хроническое (длительное) заболевание, которое может поражать суставы в любой части тела.

ЮИА — это аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система организма ошибочно нацеливается на синовиальную оболочку, ткань, которая выстилает внутреннюю часть сустава, и синовиальную жидкость в суставе.Это заставляет синовиальную оболочку вырабатывать дополнительную синовиальную жидкость, что приводит к отеку, боли и скованности в суставе.

Этот процесс может распространяться на близлежащие ткани, в конечном итоге повреждая хрящи и кости. Другие области тела, особенно глаза, также могут быть поражены воспалением. Если его не лечить, ЮИА может помешать нормальному росту и развитию ребенка.

Какие бывают виды ювенильного идиопатического артрита?

Существует несколько типов ЮИА, в зависимости от симптомов и количества пораженных суставов:

  • Олигоартрит : Этот тип ЮИА поражает менее пяти суставов, чаще всего коленный, голеностопный и локтевой.Это также может вызвать увеит, воспаление среднего слоя глаза (сосудистая оболочка). Увеит может быть незаметен без специального осмотра глаз. Около половины всех детей с ЮИА страдают олигоартритом; это чаще встречается у девочек, чем у мальчиков. Многие дети перерастают олигоартрит во взрослом возрасте. У некоторых детей он может распространиться на большее количество суставов.
  • Полиартрит : Этот тип ЮИА поражает пять или более суставов, часто одни и те же суставы на каждой стороне тела.Полиартрит также может поражать шейные и челюстные суставы, а также более мелкие суставы, например, суставы рук и ног. Он чаще встречается у девочек, чем у мальчиков, и составляет 20% пациентов с ЮИА
  • .
  • Псориатический артрит : Этот тип артрита поражает детей, страдающих артритом и псориазом, сыпью, вызывающей возвышающиеся красные пятна или поражения кожи, покрытые серебристо-белым скоплением омертвевших клеток кожи. Псориатический артрит также может вызывать изменения ногтей, которые выглядят как ямочки или ямки.
  • Артрит, связанный с энтезитом : Также известен как спондилоартропатия. Этот тип артрита часто поражает позвоночник, бедра и энтезы (места, где сухожилия и связки прикрепляются к костям) и встречается в основном у мальчиков старше семи лет. Глаза часто поражаются при этом типе артрита и могут стать болезненными или красными.
  • Системный артрит : Также называемый болезнью Стилла, этот тип встречается примерно у 10–20 процентов детей с ЮИА. Системное заболевание — это заболевание, которое может поражать весь организм или многие системы организма.Помимо артрита, системный ЮИА обычно вызывает стойкое повышение температуры тела и сыпь, которая чаще всего появляется на туловище, руках и ногах при скачках лихорадки. Он также может поражать внутренние органы, такие как сердце, печень, селезенка и лимфатические узлы. Этот тип ЮИА одинаково поражает мальчиков и девочек и редко поражает глаза.

Насколько распространен ювенильный идиопатический артрит?

ЮИА — наиболее распространенный тип артрита у детей. Он поражает примерно 1 из 1000 детей или около 300 000 детей в Соединенных Штатах.

Симптомы и причины

Что вызывает ювенильный идиопатический артрит?

Причины ЮИА неизвестны. Факторы, которые могут быть вовлечены, по отдельности или в комбинации, включают генетику (заболевание может передаваться по наследству), инфекцию и факторы окружающей среды, влияющие на иммунную систему.

Каковы симптомы ювенильного идиопатического артрита?

Симптомы различаются в зависимости от типа ЮИА и могут включать:

  • Боль, отек и болезненность в суставах.Суставы также могут ощущаться теплыми.
  • Утренняя скованность в суставах
  • Прихрамывающая походка (дети младшего возраста могут быть не в состоянии выполнять двигательные действия, которым они недавно научились)
  • Лихорадка
  • Сыпь
  • Потеря веса
  • Увеличение лимфатических узлов
  • Усталость или раздражительность
  • Покраснение глаз, боль в глазах и нечеткость зрения

Диагностика и тесты

Как диагностируется ювенильный идиопатический артрит?

Поскольку тестов на ЮИА не существует, врач постарается исключить другие причины артрита и других заболеваний как причину симптомов.

Для диагностики ЮИА врач соберет полную историю болезни, включающую описание симптомов, и проведет медицинский осмотр. Врач также осмотрит суставы на наличие признаков артрита.

Врач также может назначить следующие анализы:

  • Методы визуализации, такие как рентген или магнитно-резонансная томография (МРТ), чтобы показать состояние суставов;
  • Лабораторные анализы крови, мочи и/или суставной жидкости для определения типа артрита.К ним относятся тесты для определения степени воспаления и наличия веществ антинуклеарных антител (АНА) и ревматоидного фактора. Эти тесты также могут помочь исключить другие заболевания, такие как инфекция, заболевание костей или рак, или травму как причину симптомов.

Управление и лечение

Как лечится ювенильный идиопатический артрит?

Целями лечения являются облегчение боли, уменьшение отека, повышение подвижности и силы суставов, предотвращение повреждения суставов и осложнений.Лечение обычно включает лекарства и физические упражнения.

Лекарства, используемые для лечения ЮИА, включают следующее:

  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) : Эти препараты облегчают боль и уменьшают отек, но не влияют на течение или прогноз ЮИА. Некоторые из них доступны без рецепта, а другие требуют рецепта. НПВП включают ибупрофен (например, Motrin® и Advil®) и напроксен (например, Aleve®). Эти лекарства могут вызывать у некоторых людей тошноту и расстройство желудка, и их необходимо принимать во время еды.
  • Кортикостероиды (стероиды) : Кортикостероиды часто вводят в виде инъекции (укола) в один пораженный сустав. Эти лекарства также можно принимать перорально (перорально) в виде таблеток, особенно пациентам с более распространенным заболеванием. Пероральные кортикостероиды могут иметь серьезные побочные эффекты, включая ослабление костей, особенно при длительном применении. Врачи обычно стараются ограничить использование стероидов у детей в течение длительного времени, поскольку они могут мешать нормальному росту ребенка.
  • Противоревматические препараты, модифицирующие заболевание (БМАРП) : Эти препараты действуют, изменяя или модифицируя фактический болезненный процесс при артрите.Целью терапии DMARD является предотвращение разрушения костей и суставов путем подавления атаки иммунной системы на суставы. Метотрексат является БПВП, наиболее часто используемым для лечения ЮИА. Другие используемые лекарства включают сульфасалазин и лефлуномид.
  • Биологические модифицирующие агенты : Биологические агенты — это лекарства, которые непосредственно воздействуют на молекулы или белки в иммунной системе, ответственные за возникновение воспаления. Они вводятся подкожно или внутривенно и используются для лечения детей с более тяжелым артритом, который не реагирует на другие лекарства.Биологические агенты следует использовать с осторожностью, поскольку они подавляют иммунную систему и делают детей более уязвимыми к инфекциям. К таким препаратам относятся этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб, абатацепт, анакинра, рилонацепт и тоцилизумаб.

Упражнения, физиотерапия и трудотерапия могут помочь уменьшить боль, поддерживать мышечный тонус, улучшить подвижность (способность двигаться) и предотвратить постоянные физические недостатки. В некоторых случаях для защиты суставов по мере роста ребенка также могут использоваться шины или скобы.Могут потребоваться специальные приспособления в школах, чтобы приспособиться к детям с ограниченными возможностями из-за артрита.

Какие осложнения связаны с ювенильным идиопатическим артритом?

Если не лечить, ЮИА может привести к:

  • Необратимое повреждение суставов
  • Вмешательство в кости и рост ребенка
  • Хронический (долговременный) артрит и инвалидность (потеря функции)
  • Проблемы со зрением, включая потерю зрения, вызванную увеитом (воспалением внутри глаза)
  • Воспаление оболочек, окружающих сердце (перикардит) или легкие (плеврит) при системном ЮИА

Профилактика

Можно ли предотвратить ювенильный идиопатический артрит?

В настоящее время, поскольку причина ЮИА неизвестна, нет способа предотвратить развитие ЮИА.

Перспективы/прогноз

Каков прогноз (перспективы) для детей с ювенильным идиопатическим артритом?

ЮИА влияет на каждого ребенка по-разному. У некоторых поражены только один или два сустава, и болезнь легко контролировать. У других ЮИА может поражать многие суставы, а симптомы могут быть более тяжелыми и длиться дольше.

При раннем выявлении и лечении, включая физиотерапию и трудотерапию, можно добиться хорошего контроля над артритом, предотвратить повреждение суставов и обеспечить нормальную или почти нормальную функцию у большинства детей с ЮИА.

Жить с

Какие советы можно дать детям, живущим с ЮИА?

Дети с ЮИА должны жить как можно более нормальной жизнью. Поощряется регулярное посещение школы, занятия спортом, участие во внеклассных и семейных мероприятиях. Упражнения не ухудшают симптомы артрита. Фактически, упражнения могут помочь предотвратить ухудшение состояния, увеличить мышечную силу и мышечную выносливость для поддержки суставов.

Нет никаких доказательств того, что специальные диеты эффективны при артрите, поэтому дети могут придерживаться стандартной хорошо сбалансированной диеты.

Ресурсы

Существуют ли группы поддержки для людей с ЮИА?

Фонд борьбы с артритом — ведущая некоммерческая организация, деятельность которой направлена ​​на удовлетворение потребностей взрослых и детей, страдающих артритом, в Соединенных Штатах. В США существует более ста местных отделений. Многие местные и общенациональные мероприятия организуются для обучения и установления контактов между пациентами и их семьями. Чтобы узнать больше, посетите https://www.arthritis.org/

.

Некоторую информацию, касающуюся детей, можно найти на сайте http://www.kidsgetarthristoo.org/.

Системный ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) | Симптомы, причины


Какое влияние оказывает диета на сЮИА?

Следить за тем, чтобы ваш ребенок соблюдал здоровую диету, еще более важно, когда у него диагностирован сЮИА.

У некоторых детей, страдающих сЮИА, может наблюдаться снижение аппетита, особенно во время обострений. Это может быть результатом самого заболевания или, возможно, побочным эффектом принимаемых лекарств.Когда ребенок чувствует себя плохо и испытывает такие симптомы, как боль в суставах, усталость, лихорадка или боль в животе, ему может быть трудно есть. Им также может быть физически трудно есть, так как артрит в их руках может затруднить использование посуды.

Однако иногда лекарства могут повышать их аппетит, а это означает, что они чувствуют себя голодными большую часть времени и, возможно, едят больше нездоровой пищи, чем должны. 1
 

Как я могу убедиться, что мой ребенок питается здоровой пищей?

Все это может затруднить обеспечение вашего ребенка всеми питательными веществами, необходимыми ему для роста и здоровья.Но есть шаги, которые вы можете предпринять, чтобы еда не была проблемой для вас и вашего ребенка. Диетолог или специалист по питанию может работать с вами и вашим ребенком, чтобы найти способы борьбы с любыми проблемами, связанными с едой. Это может быть связано с изменениями в поведении, такими как изменение режима приема пищи, или с помощью диетических изменений и предложений о типах продуктов, которые нужно покупать и готовить.

Это также может включать в себя работу с диетологом, чтобы рассказать вашему ребенку о его диете и о том, почему важно есть определенные продукты и получать питательные вещества, которые ему нужны, чтобы помочь его телу стать сильным и готовым справиться с их обострениями.
 

Существуют ли продукты, которые могут облегчить симптомы сЮИА?

В настоящее время нет доказательств в поддержку специальной диеты для детей с сЮИА, поэтому рекомендуется просто соблюдать сбалансированную диету. Но были проведены исследования продуктов, которые могут оказывать благотворное влияние на симптомы артрита, борясь с воспалением, укрепляя кости и поддерживая иммунную систему:

.
  • Жирная рыба, такая как лосось, тунец и скумбрия, так как они богаты омега-3 — для детей может быть идеей приготовить рыбные котлеты, рыбный пирог или рыбные начинки для запеченного картофеля.
  • Оливковое масло — этот «хороший жир» можно добавлять во все виды блюд в качестве начинки, соуса или просто для приготовления пищи.
  • Ягоды — добавляйте их в йогурты или делайте из них леденцы, чтобы дать вашему ребенку заряд антиоксидантов и витаминов.
  • Овощи с высоким содержанием витамина К, такие как брокколи, шпинат, салат и капуста – менее «детские» продукты, подобные этим, могут быть приготовлены в виде полезного коктейля.
  • Цитрусовые с высоким содержанием витамина С — кладите вкусный апельсин в сумку для ланча в качестве легкого перекуса.
  • Орехи, в том числе грецкие, кедровые, фисташки и миндаль — горстка из них может стать отличной закуской в ​​течение дня или перед ужином.
  • Бобы, такие как пинто, черная, красная почка и нут – почему бы не добавить их в их любимые блюда из пасты с томатным соусом. 2-3

Это лишь некоторые предложения, но просто делать все возможное, чтобы помочь им соблюдать сбалансированную диету и обеспечить им правильное лечение, — это наиболее важные способы помочь им оставаться здоровыми в их состоянии.

Каталожные номера
1. Kidsgetarthritistoo.org. (2018).
Диета при ювенильном артрите | Пищевая терапия | Артрит сегодня. [онлайн] Доступно по адресу: http://www.kidsgetarthritistoo.org/living-with-ja/daily-life/healthy-eating/juvenile-arthritis-nutrition.php
2. Kidsgetarthritistoo.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

2022 © Все права защищены.