Беременность при рассеянном склерозе последствия: Беременность и РС

Содержание

Беременность может задержать развитие рассеянного склероза более чем на три года — Наука

СИДНЕЙ, 16 сентября. /ТАСС/. Ученые из австралийского университета им. Монаша доказали, что беременность снижает вероятность развития рассеянного склероза. Как сообщили в среду в пресс-службе университета, первое в мире крупное исследование, посвященное рискам развития этого заболевания, опиралось на данные 70 тыс. австралийских пациентов. Данные исследования также опубликованы в медицинском издании Neurology journal (JAMA Neurology).

По словам ученых, более позднее наступление беременности или отказ от рождения детей напрямую влияет на частоту заболеваемости рассеянным склерозом (РС) среди женщин детородного возраста. Эти выводы были также подтверждены данными, полученными австралийскими экспертами от международного медицинского сообщества и ученых из 35 стран мира.

«Команде ученых из университета им. Монаша удалось установить, что беременность может отсрочить первую манифестацию симптомов рассеянного склероза более чем на 3 года.

С учетом того что сегодня порядка 2,5 млн человек в мире живут с диагнозом РС, наши выводы чрезвычайно важны. Они помогут добиться более глубокого понимания причин возникновения болезни и станут основой для создания гормональной терапии, задерживающей появление первых признаков недуга», — указано в отчете.

Исследование доказало, что каждая беременность может отсрочить появление первых признаков РС в среднем на 3,3 — 3,4 года. Ученые полагают, что это связано со снижением активности иммунной системы, которая отвечает за риск развития рассеянного склероза. «Пока нам лишь предстоит изучить все тонкости механизма торможения развития РС, мы думаем, что они связаны с естественным угнетением иммунной системы женщины во время беременности, а также с изменениями ДНК после родов», — отмечает автор исследования Вилия Йокубайтис.

Ученые убеждены, что понимание взаимосвязи изменений в организме женщины во время беременности и позднего развития рассеянного склероза станет основой для современной терапии этого заболевания, которая поможет предотвратить развитие тяжелых осложнений и инвалидности.

Рассеянный склероз — хроническое аутоиммунное заболевание. Поражает несколько различных отделов нервной системы и ведет к развитию разнообразных неврологических симптомов. Лечение РС зависит от характера протекания болезни и в целом сводится к купированию симптомов и попытке задержать дальнейшее прогрессирование недуга.

Влияние беременности на течение рассеянного склероза

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

А.И. МУРАВИН 1, А.Н. БОЙКО 2, 3, д.м.н., профессор, Е.В. ПОПОВА 2, 3, к.м.н., А.В. МУРАШКО 1 , д.м.н., профессор
1 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

2 Городская клиническая больница №24, Москва

Рассеянный склероз (РС) — иммуноопосредованное хроническое воспалительное заболевание центральной нервной системы (ЦНС), достаточно часто приводящее к инвалидизации уже в молодом возрасте. Как и в большинстве аутоиммунных заболеваний, среди больных рассеянным склерозом преобладают женщины примерно в 2,5 раза чаще, чем мужчины [1—4, 13]. И учитывая то, что дебют заболевания в основном приходится на детородный период жизни, становится понятным, почему в последнее время отводится столь пристальное внимание вопросу о возможности иметь беременность больным с рассеянным склерозом.

 Существуют противоречивые мнения на счет влияния беременности на течение РС. Примерно до 80-х гг. прошлого столетия превалировало мнение, что беременность отрицательно сказывается на течении заболевания [11, 27]. Однако в последние несколько десятилетий стала преобладать альтернативная точка зрения, согласно которой беременность, наоборот, может оказывать благоприятное влияние на течение РС [3, 5, 22]. При этом большинство авторов сходятся во мнении, что, несмотря на благоприятное течение заболевания в период беременности, в послеродовом периоде частота обострений увеличивается [2, 4, 22].

Также все чаще пациентки с рассеянным склерозом задают вопрос о возможности влияния заболевания на репродуктивную функцию и возможность иметь благоприятно протекающую беременность.

Целью нашего исследования явилось изучение влияния РС на течение беременности и влияния самой беременности на частоту рецидивов, прогрессирование заболевания, возникновение стойкой утраты трудоспособности у пациенток с РС.

Материал и методы

Критериями включения в исследование были: женский пол, репродуктивный возраст, подтвержденный диагноз РС в соответствии с критериями Макдональда в модификации от 2005 г. Критериями исключения являются: наличие системных аутоиммунных заболеваний, таких как СКВ, склеродермия, диффузный токсический зоб, ревматоидный артрит.

Проведено проспективное исследование 204 пациенток с РС, каждая из которых наблюдалась последовательно на протяжении 15 мес.

За время исследования у 94 (46,1%) женщин наступила самопроизвольная беременность; из этих пациенток была сформирована первая исследуемая группа.

Группу сравнения (II) составили 110 (53,9%) пациенток с РС, у которых беременность не наступила за время исследования. Для оценки влияния РС на беременность была сформирована контрольная (III) группа из 50 здоровых женщин с самопроизвольно наступившей и физиологически протекающей беременностью.

Все женщины совместно наблюдались и обследовались в ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и в Центре рассеянного склероза на базе ГБУЗ «ГКБ №24 ДЗМ».

Во всех группах оценивали течение беременности, наличие осложнений, срок и метод родоразрешения, фетометрические показатели и состояние новорожденных.

Кроме того, в группах с РС оценивали время дебюта заболевания и его длительность, частоту и тяжесть обострений РС, потребовавших назначения патогенетической терапии.

Каждая женщина обследовалась акушером-гинекологом и неврологом с интервалом в 3 мес. на протяжении 15 мес. В случае наступления беременности обследования также проводились с интервалом в 3 мес. в сроки 12—15, 20—25 и 35—40 нед.

и во 2—3-м мес. послеродового периода, а также в случае необходимости.

Собирались анамнестические данные по каждой пациентке, включавшие менструальную функцию, время начала половой жизни и сексуальную активность, использование контрацептивов, паритет, течение и исход предыдущих беременностей.

Всем женщинам выполняли рутинные клинические исследования (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, гемостазиограмму), УЗИ малого таза, в первый и заключительный визит для небеременных и каждое посещение врача у беременных и родильниц. Кроме того, беременным соответственно срокам выполняли допплерометрию и КТГ плода.

Результаты исследования

Средний возраст женщин в I, II и III группах составил 30,7 ± 4,6, 31,5 ± 6,2 и 31,5 ± 3,5 года (от 20 до 45 лет) соответственно.

Время становления менструальной функции, время начала половой жизни в исследуемых группах достоверно не отличалось. В I группе до наступления беременности отмечена более высокая частота использования оральных контрацептивов — 54,2% по сравнению с II и III группами (45,7; 42,0 соответственно).

В обеих группах преобладали первородящие женщины: 63,8 (60) и 70% (35) в I и III группах соответственно.

Течение беременности осложнилось ранним токсикозом, угрозой выкидыша и преждевременных родов, отеками беременных, преэклампсией и плацентарной недостаточностью, как представлено в таблице 1.


 Таблица 1. Частота осложнений беременности в I группе и в III группах   
  Осложнения беременности     I группа
(n = 94)
  III группа

(n = 50)
  Ранний токсикоз беременных   10 (10,6%)   7 (14%)
  Угроза выкидыша 
  50 (53,2%)
  15 (30%)
  Угроза преждевременных родов
  25 (26,6%)
  5 (10%)
  Отеки беременных   10 (10,6%)   2 (4%)
  Преэклампсия   5 (5,3%)   2 (4%)
  Плацентарная недостаточность   12 (12,8%)
  5 (10%)
  (ОРВИ) подъем температуры до 38 °C   5 (5,3%)   3 (6%)
   
Как видно из таблицы 1, в I группе угроза прерывания беременности и преждевременных родов была выше, чем в III группе.

Течение родов и раннего послеродового периода представлено в таблице 2.

 Таблица 2. Течение родов и раннего послеродового периода   
       I группа
(n = 94)
  III группа
(n = 50)
Преждевременные роды    5 (5,3%)
  0 (0%)
  Слабость родовой деятельности   10 (10,6%)   2 (4%)
  Роды через естественные родовые пути
  35 (38%)   45 (90%)
  Родоразрешение путем кесарева сечения   59 (62%)
  5 (10%)
  Кровопотеря при к/с   688,98 (± 14,25)   650 (± 67,9)
  Кровопотеря в родах   247,14 (± 32,85)   175 (± 15,4)
  Спинальная аналгезия   57 (60,6%)   5 (10%)
  Эпидуральная аналгезия   21 (22,3%)
  22 (44%)
 Эндотрахеальный наркоз   2 (2,1%)
  0 (0%)
  Кровотечение (>1 000 мл)   3 (3,2%) 
  1 (2%)
  Послеродовая депрессия   20 (21,3%)
  5 (10%)

Как видно из таблицы 2, частота преждевременных родов в I группе была выше примерно в 5 раз, чем в III группе, хотя не превышала популяционную частоту по РФ.

Кроме того, в I группе у одной пациентки с РС произошли преждевременные роды на 34-й нед., ребенок погиб на 5-е сут. вследствие врожденного порока развития — аплазии легких. Данная пациентка медикаментозной терапии РС во время беременности не получала.

Течение родов при доношенной беременности у женщин с РС в I группе осложнялось слабостью родовой деятельности примерно в 2 раза чаще по сравнению с III группой. Средние значения кровопотери в родах и при кесаревом сечении в обеих группах достоверно не отличались, но кровотечение осложнило родовой процесс и послеродовой период у трех женщин в исследуемой группе по сравнению с одной в контрольной.

Хотя, по литературным данным, наличие РС у беременных само по себе не должно влиять на выбор метода родоразрешения, в нашем исследовании частота оперативного родоразрешения путем кесарева сечения превысила таковую в III группе более чем в 5 раз, что может быть связано как с осложнениями течения родового процесса, такими как слабость родовой деятельности, кровотечение и др. , которые чаще встречались в I группе, так и с «настороженностью» врачей в отношении основного заболевания. Использование обезболивания (эпидуральной и спинальной анестезии) в I группе не отличалось по частоте по сравнению с III группой.

Таблица 3. Фетометрические показатели и оценка состояния новорожденных в I и III группах    
    I группа
(n = 94)
  III группа
(n = 50)
  Средний вес детей   2 940,6 (±409,5)
  3 590,3 (±335,2)
  Средний рост детей
  46,2 (±4,3)   50,3 (±1,6)
  Оценка по шкале Апгар на 1 и на 5 мин   7,5 ± 0,23/8,12 ± 0,3   8,1 ± 0,13/8,8 ± 0,15

При анализе массоростовых показателей новорожденных (табл. 3) в I группе отмечается  некоторое снижение средней массы и роста новорожденных по сравнению с III группой, возможно связанное с осложнениями течения беременности, такими как плацентарная недостаточность, преэклампсия и др., которые чаще встречались в I группе. Состояние новорожденных при рождении I и III групп достоверно не отличалось при оценке по шкале Апгар.

Таким образом, наличие РС достоверно не влияет на течение беременности и родов, хотя у таких пациенток отмечается тенденция увеличение частоты угрозы прерывания беременности и плацентарной недостаточности, преждевременных родов, а также отмечается более высокая частота оперативного родоразрешения, риск развития кровотечения в родах и снижение массоростовых показателей новорожденных.

Характеристика течения РС в исследуемых группах представлена в таблице 4.

     Таблица 4. Характеристика течения РС в I и II группах
  Характеристика   I группа
(n = 94)
  II группа
(n = 110)
  Возраст дебюта РС (лет)   23,4 ± 5,0   25,5 ± 5,9
  Длительность заболевания (лет)
  7,9 ± 2,5
  6,8 ± 3,0
  Общая частота обострения РС (%)   42,8% (40)   71,8% (79)
  Частота потребности в лечении   37,2% (35)   70,0% (77)
  Оценки по «расширенной шкале инвалидности» (EDSS)   1,5 ± 0,4
  2,5 ± 0,3
 

Возраст дебюта РС в I и II группах не отличался и составил 23,4 ± 5,0, 25,5 ± 5,9 соответственно. Тем не менее на момент исследования у женщин I группы длительность течения PC была продолжительней, чем во II группе, и составила в среднем 7,9 ± 2,5 года по сравнению со II — 6,8 ± 3,0 года. Обострение РС во II группе развивались в 1,67 раза чаще, чем в I группе, что может быть результатом изменения гормонального фона во время беременности и физиологической иммуносупрессией, что благоприятно сказывается на течении заболевания. Назначение пульс-терапии РС в I группе потребовалось у 37,2% по сравнению с 70,0% в II группе.

К сожалению, на момент завершения исследования по расширенной шкале оценки инвалидности (EDSS) в обеих группах отметили повышение средних показателей EDSS, но в I группе — с 1,5 ± 0,4 до 1,6 ± 0,3 балла по сравнению со II группой — с 2,5 ± 0,3 до 3,0 ± 0,2, что можно характеризовать как более интенсивное нарастание неврологической симптоматики во II группе.

Сравнение распределения частоты проявлений РС в I и II группах представлено в таблице 5.
     Таблица 5. Частота проявлений РС
  Осложнения РС   I группа
(n = 40)
  II группа
(n = 79)
  Нарушение чувствительности   26 (65%)   51 (64,6%)
  Ретробульбарный неврит   11 (27,5%)   21 (26,6%)
  Нарушения функции тазовых органов   3 (7,5%)   5 (6,3%)

Несмотря на более низкую частоту развития обострений РС при беременности в целом, распределение проявлений РС остается примерно таким же, как и вне ее (табл. 5): нарушение чувствительности, ретробульбарный неврит, нарушение функций тазовых органов (императивные позывы на мочеиспускание, задержка мочеиспускания, периодическое недержание мочи) в I и II группах составили 65,0 (26) и 64,6 (51), 27,5 (11) и 26,6 (21), 7,5 (3) и 6,3% (5) соответственно.

С целью лечения обострений преимущественно использовали пульс-терапию глюкокортикостероидами в обеих группах, что связано с большей ее эффективностью. Кроме того, использование глюкокортикостероидов во время беременности предпочтительнее. ПИТРС во время беременности не рекомендуют использовать, хотя в литературе есть данные о применении ПИТРС во время беременности без побочного действия на плод. Следует отметить, что все рожденные дети от матерей, получавших терапию обострения РС во время беременности, не имели врожденных пороков развития. При анализе течения беременности по триместрам и послеродового периода отмечено, что в группе пациенток, не получавших ПИТРС до наступления беременности, было зарегистрировано достоверно большее количество обострений как в I, II, III триместрах, так и к 3-му мес. после родов. У всех пациенток c РС, независимо от получаемой терапии, во время беременности наиболее часто обострения развивались в I и II триместрах, реже в III, резко возрастая в послеродовом периоде.

Таким образом, частота обострения РС у беременных была ниже по сравнению с небеременными. Завершение беременности сопровождалось увеличением частоты обострений РС в первые 3 мес. после родов. Назначение ПИТРС перед наступлением беременности приводило к уменьшению частоты обострений РС во время беременности и в послеродовом периоде.

Обсуждение

Проблема взаимоотношений рассеянного склероза и беременности остается важным практическим вопросом, затрагивающим медицинские и социально-этические аспекты. Рассеянным склерозом чаще страдают женщины, преимущественно детородного возраста. Перед лечащими врачами встает вопрос о возможности наступления беременности и выборе тактики ведения беременности и родов при данном заболевании.

До настоящего времени — по аналогии с другими системными заболеваниями — не ясно, оказывает ли РС влияние на течение самой беременности. Литературные данные освещают данную проблему скудно: ряд исследований показывают, что РС не оказывает значительного влияния на течение беременности [16, 18]. По нашим данным, РС сопутствовало некоторое увеличение частоты преждевременных родов, плацентарной недостаточности, увеличивалась частота оперативного родоразрешения.
 
В течение всего XX столетия высказывались противоречивые суждения, чаще отрицательные, в связи с чем довольно прочно, особенно в отечественной литературе, утвердилось мнение о необходимости прерывания беременности на ранних сроках для предотвращения обострения РС и профилактики инвалидности. Однако были и противоположные мнения — беременность существенно не влияет на течение PC [11—13, 21, 24]. Противоречивость выводов можно объяснить многими факторами. Это и методика сбора информации (чаще ретроспективная), количество наблюдений, степень тяжести болезни к моменту наступления беременности и др. Анализ накопленной специализированной литературы позволяет выделить главные причины противоречивых суждений: беременность и послеродовый период длятся больше года (9 мес. беременности плюс 3 мес. после родов), и на отдельных этапах PC ведет себя различно. Во время беременности обострения демиелинизирующего процесса встречаются редко, по данным различных авторов, от 0,16 до 25%, по нашим данным, в I группе 42,8%, в II группе 71,8% [19, 22, 27]. Более благоприятное течение РС объясняют процессами иммуносупрессии. Механизм ее в настоящее время активно изучается.

В течение беременности отмечается постепенное снижение активности заболевания к третьему триместру с максимальным восстановлением частоты обострений уже к 3-му мес. после родов. Это может объяснить специфическими иммунными реакциями, происходящими в организме женщины во время беременности. В этот период в крови женщины повышается содержание определенных гормональных фракций, таких как эстриол, 17-в-эстрадиол, прогестерон, пролактин, тестостерон, а также увеличивается содержание кальцитриола — активного метаболита витамина Д3, имеющего стероидную природу и оказывающего мощное регуляторное влияние на обмен кальция [15, 17, 28].

Изменение гормонального фона у беременной женщины приводит к снижению активности аутоиммунных реакций. Плод является для материнского организма аллогенным трансплантатом, несущим в себе антигены отца. В период беременности отмечается временная супрессия цитотоксичных иммунных реакций клеточного Т1-типа. В то же время повышается Т2-типа иммунные реакции, которые необходимы для пассивного транспорта антител из организма матери к плоду. Такая Т1-иммуносупрессия во время беременности физиологически является необходимой приспособительной реакцией, предотвращающей реакцию отторжения плода материнским организмом [20, 23, 28].

Помимо этого, в механизмах иммуносупрессии во время беременности принимает участие и сам плод. Плод выделяет цитокины, снижающие продукцию материнским организмом провоспалительных цитокинов и сдвигающие баланс Т1- и Т2-лимфоцитарных реакций в сторону последних [18].

Изменения активности хронического воспалительного демиелинизирующего процесса также подтверждаются данными МРТ головного мозга. В исследовании M. van Walderveen и соавт. на примере 2 беременных с РС было показано значительное уменьшение активности заболевания по данным МРТ в течение II и III триместров и возраст активности заболевания до уровня, регистрируемого до наступления беременности, уже в 1-й мес. после родов [15, 26].

В настоящее время большое внимание уделяется проблеме необходимости и целесообразности назначения каких-либо лекарственных средств [7, 9, 10, 14, 19, 21]. С одной стороны, перед врачом стоит сложная проблема прогнозирования возможного воздействия лекарственного препарата на эмбрион и развивающийся плод, с другой — в большинстве случаев наличие РС не позволяет с легкостью отказаться от приема лекарства при возникновении беременности. Основным фармакологическим воздействием является потенциальное тератогенное влияние при приеме препаратов в I триместре беременности.

Возможность применения ПИТРС-препаратов во время беременности при РС остается нерешенной проблемой, хотя имеются данные об отсутствии тератогенного эффекта у глатирамера ацетата (Копаксон) [21, 24]. В наших наблюдениях 45 (71,4%) пациенток с рассеянным склерозом, получающих иммуномодулирующую терапию, прекратили прием препаратов только на 5—7-й нед. беременности, т. к. не знали о ее наступлении, 18 (28,4%) пациенткам была своевременно произведена отмена иммуномодулирующей терапии — за 3 мес. до наступления беременности по причине недостаточной изученности влияния интерферонов на плод, и вся беременность проходила без использования ПИТРС. Ни в одном из наблюдений в этой подгруппе ВПР плода не было выявлено. Как сообщают некоторые источники, есть случаи использования ПИТРС во время беременности [6, 22].

По литературным данным, при возникновении необходимости в назначении лечения РС предпочтение следует отдать пульс-терапии, которая не сопровождается развитием врожденных пороков у плода ни в эксперименте, ни в небольших проспективных исследованиях. В нашем исследовании мы также не выявили отрицательного действия пульс-терапии на плод, но небольшое количество случаев не дает возможности сделать окончательный вывод [14, 22].

Значительного увеличения частоты врожденных пороков не наблюдалось у пациенток, применявших интерферон бета-1а и глатирамера ацетат (Копаксон) во время беременности, по сравнению с здоровыми пациентками [14, 22, 23, 25].

Заключение

Таким образом, тактика ведения беременности, родов и послеродового периода у беременных с РС практически не отличается от здоровых женщин. Кроме того, течение РС улучшается во время беременности, а прием ПИТРС до беременности значительно уменьшает частоту обострений во время беременности и в послеродовом периоде. При развитии осложнений во время беременности предпочтение необходимо отдавать пульс-терапии.

Литература

1.    Гусев В.А., Холопов Б.К. О провоцирующем влиянии беременности, родов и послеродового периода на различные формы рассеянного склероза. Советская медицина. 1978. 12. 31-33.
2.     Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. Рассеянный склероз. Клиническое руководство, 2011, 520.
3.    Завалишин И.А., Невская О.М. Беременность и рассеянный склероз. Клиническая медицина. 1976.  54, 1. 101-105.
4.     Зинченко А.П. Рассеянный склероз и энцефаломиелит (этиология, патогенез, лечение). Л.: Медицина, 1973. 295.
5.    Лиджей В.Ю. Взаимосвязь беременности и рассеянного склероза. Нейроиммунология. 2005. 3, 2. 84-85.
6.    Ненашева С.А. Круглова О.В., Балашова В.Н. Итоги 10-летнего мониторинга врожденных пороков развития в Самарской области (1999—2008). Мат. VIII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», 2009, 81-84.
7.    Сидельникова В.М. с соавт., 2004; 2005; 2010; Стрижаков А.Н. с соавт., 2009; Савельева Г.М. с соавт., 2000; 2009; Макаров И.О. с соавт., 2009; Торчинов А.М., 2006.
8.    Тимофеева Т.Ю., Леонов Г.А., Стариков А.С. и др. Об особенностях течения рассеянного склероза в гестационном периоде. Патология нервной системы у женщин репродуктивного возраста: сб. науч. тр. [под ред. А.С. Деева]. Рязань, 1993. 90-92.
9.    Ушкалова Е., Ткачева О., Чукарева Н. Применение лекарственных средств у беременных женщин. Врач, 2010: 7; 22-25.
10.    Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз. М.: Медицина, 2003; 76-138.
11.    . Hutchinson M. Улучшает или ухудшает беременность рассеянный склероз? Рассеянный склероз. Клинические аспекты и спорные вопросы [под ред. А. Томпсона, К. Полмана, Р. Холфельда]. СПб.: Политехника, 2001. 150-155.
12.    Birk K, Rudick R. Pregnancy and multiple sclerosis. Arch Neurol 1986; 43: 719e26.
13.    Boyko AN, Kesselring J, Paty DW et al. Multiple sclerosis and public health. Education, Departament of Mental Health, Neurological Disorders 1999; 2: 1-11.
14.     Cree BA. Update on reproductive safety of current and emerging disease-modifying therapies for multiple sclerosis. Mult Scler J. 2013; 19: 835–43.
15.     Douglass LH, Jorgensen CL. Pregnancy and multiple sclerosis. Am J Obstet Gynegol 1948; 55: 332e6. [2] 20.
16.    Finkelsztejn A, Brooks JBB, Paschoal FM, Fragoso YD. What can we really tell women with multiple sclerosis regarding pregnancy? A systematic review and metaanalysis of the literature. BJOG 2011; 118: 790e7.
17.     Formby B. Immunologic response in pregnancy. Its rolw in endocrine disorders of pregnancy and influence on the course of maternal autoimmune diseases. Endocrinol Metab Clin B Am 1995; 24: 187-205.
18.     Golmore W, Ariad M, Stroud N, Stek A, McCarty KA, Correale J. Preliminary studies of cytokine secretion patterns associated with pregnancy in MS patients. J Neurol Sci 2004; 224; 69-76.
19.     Herring C, McManus A, Weeks A. Off-label prescribing during pregnancy in the UK: an analisis of 18000 prescriptions in Liverpool Women´s Hospital. Int J Pharm Pract., 2010; 18: 9-226.
20.     Hill JA, Polgar K, Anderson DJ. T-helper 1 -type immunity to trophoblast in women with recurrent spontaneous abortion. JAMA 1995, 273: 1933-1936.
21.     Lu E et al. Safety of disease-modifying drugs for multiple sclerosis in pregnancy: current challenges and future considerations for effective pharmacovigilance. Expert Rev Neurother. 2013; 13(3): 251–60. quiz 261.
22.    Neurol Ther (2014) 3: 133–138 DOI 10.1007/s40120-014-0020-y Pregnancy Outcomes Following Maternal and Paternal Exposure to Teriflunomide During Treatment for Relapsing–Remitting Multiple Sclerosis.
23.    Niino M, et al. Natalizumab effects on immune cell responses in mul-tiple sclerosis. Ann Neurol. 2006; 59(5): 748–54.
24.    Runmarker B, Andersen O. Pregnancy is associated with a lower risk of onset and a better prognosis in multiple sclerosis. Brain 1995;118: 253e61.
25.    Sandberg-Wollheim M, et al. Pregnancy outcomes in multiple sclerosis following subcutaneous interferon beta-1a therapy. Mult Scler. 2011; 17(4): 423–30.
26.     Van Walderveen MAA, Tas MW, Barkhof F et al. Magnetic resonance evaluation of disease activity during pregnancy in MS. Neurology 1994; 44:327-329.
27.    Verdru P, Theys P, D’hooghe MB, Carton H. Pregnancy and multiple sclerosis: the influence on long term disability. Clin Neurol Neurosurg 1994; 96: 38e41.
28.     Voskuhl R. Sex hormones and other pregnancy-related factors with therapeutic potential in multiple sclerosis. In: D. Cohen, R. Rudick, eds. MS Therapeutics. London: Martin Dunitz Ltd 2003; 32: 535-549.

Источник: Медицинский совет, № 7, 2015

осложнения, последствия для ребенка, методы терапии

Рассеянный склероз диагностируется преимущественно в молодом возрасте (15-25 лет), при этом у женщин заболеваемость в два-три раза выше, чем у мужчин. До 10 % случаев болезни обусловлены генетической предрасположенностью, патология может развиваться вследствие повышенного уровня сахара в крови, недостатка витамина Д, регулярного физического напряжения или сильного стресса.

Насколько совместимы беременность и рассеянный склероз? Еще двадцать лет назад врачи точно не знали, как организм пациентки отреагирует на беременность. Но сегодня установлено, что рассеянный склероз не влияет на репродуктивную функцию. Риск задержки внутриутробного развития у плода при таком заболевании матери повышается незначительно, а вероятность серьезных осложнений беременности такая же, как и у здоровых женщин.

Общая информация о РС

Рассеянный склероз – это серьезное аутоиммунное заболевание, которое связано с нарушениями передачи сигнала по нервным окончаниям. При этом в последнее время врачи сходятся во мнении, что беременность и роды при рассеянном склерозе возможны, хотя есть отдельные риски для будущей мамы (для ребенка в меньшей степени). Некоторые специалисты настаивают на аборте, когда женщина с РС приходит становиться на учет по беременности. В таком случае необходимо найти квалифицированного специалиста, но при этом трезво оценить все риски.

Первыми признаками заболевания являются повышенная утомляемость и снижение работоспособности, внезапные кратковременные параличи или слабость мышц, ощущение онемения и покалывания, частые головокружения, нарушения зрения, шаткость походки, двоение в глазах, проблемы с мочеиспусканием. По мере развития болезни имеющие симптомы становятся более выраженными, к ним добавляются сильная слабость конечностей, снижение остроты мышления и объема памяти, отсутствие полового влечения и прочие расстройства половой сферы.

Прогноз жизни

Вследствие соматических нарушений возможно развитие инвалидности. В некоторых случаях пациент не полностью излечивается, медленно прогрессирует или сочетаются несколько факторов. Молодой возраст больных часто позволяет надеяться на благоприятный исход. Неблагоприятный обычно ассоциируют с нарушением функций головного мозга и мочевого пузыря. Длительная ремиссия после первого приступа предполагает благоприятный прогноз, а частые рецидивы повышают риск инвалидности.

Методы лечения РС

На данный момент пока нет препаратов, которые могут полностью излечить рассеянный склероз. Но болезнь имеет прогрессирующий характер. Периоды обострения постоянно чередуются с периодами ремиссии. Только адекватное лечение может существенно продлить ремиссию. Терапия направлена на уменьшение воспалительных процессов и снятие симптомов.

Пациентам рекомендован здоровый образ жизни. Очень важны регулярные физические нагрузки, особенно полезны аэробные упражнения. Нужно поддерживать оптимальный уровень витаминов и минералов, избегать перенапряжения (особенно опасно нервное) и своевременно отдыхать, контролировать температуру тела, практиковать расслабляющие практики (медитации, йогу) и физиотерапевтические процедуры (плавание, массажи).

Психологические особенности

Большинство женщин, страдающих РС, находятся в репродуктивном возрасте. Из-за этого вопрос сочетания рассеянного склероза и беременности особенно актуален. Еще двадцать лет назад женщин с таким диагнозом сразу же отправляли на аборт, сегодня врачи не так категоричны. Сегодня ученые пришли к выводу, что даже при рассеянном склерозе беременность и роды могут протекать вполне успешно, заболевание не представляет угрозы для жизни будущей мамы и ее ребенка.

В отдельных случаях врачи даже рекомендуют пациенткам забеременеть. Тут немаловажную роль играет психологическая составляющая. Но обязательно женщине, решившейся рожать ребенка, нужно пройти полное обследование в медицинской клинике и получить грамотную консультацию невролога еще до зачатия.

Возможно, врачи будут отговаривать женщину от беременности, так что нужно быть готовой к критике. Важно помнить, что противопоказанием к зачатию, нормальному вынашиванию и естественному рождению ребенка является только очень тяжелая форма РС, при которой больной фактически прикован к кровати и не может самостоятельно передвигаться.

При нервных расстройствах течение РС хуже, чем при беременности. Так что если женщина хочет родить ребенка и не имеет других противопоказаний, то следует дать ей шанс. Отговорки и жесткая критика повлекут за собой угнетение психологического состояния, что ожидаемо приведет к ухудшению течения РС. Аборт наносит удар как по психологическому, так и по физическому здоровью женщины.

Часто больные опасаются, что заболевание передастся ребенку. Согласно статистике, только три — пять процентов детей подвержены РС, если один из родителей страдает от этой болезни. Сам рассеянный склероз не передается, только предрасположенность. Это официальное мнение врачей.

Что нужно знать женщине

Рассеянный склероз и беременность вполне совместимы, но только под наблюдение квалифицированного врача. Такой диагноз не дает никаких ограничений по количеству беременностей и возрасту будущей матери. Любые существующие ограничения могут быть связаны только с другими обстоятельствами.

Но стоит знать, что в период вынашивания ребенка нельзя принимать лекарственные препараты, которые обычно назначаются при рассеянном склерозе. От лекарств нужно отказаться примерно за две недели до начала планирования, а потом не возобновлять прием. Конечно, все это должно быть согласовано с врачом.

Большинство женщин узнают о своем интересном положении только на 4-5 неделе беременности, не преставая принимать лекарства. В таком случае нужно сразу же отменять препараты, потому что они оказывают негативное влияние на плод. Делать аборт в такой ситуации не рекомендуется, так как в первые недели эмбрион обеспечивается желтым телом.

Течение беременности

В течение беременности категорически запрещается принимать лекарства, которые женщина принимала обычно. Хорошая новость – риск обострений в период вынашивания ребенка природным путем снижается. Ученые из университета Калгари доказали, что гормон беременности пролактин помогает в лечении женщин, больных рассеянным склерозом. Кроме того, болезнь характеризуется тем, что иммунная система начинает разрушать миелин, а в период вынашивания ребенка организм женщины перестает это делать.

Диагноз рассеянный склероз позвоночника при беременности предполагает обязательное ведение будущей мамы квалифицированными врачом-гинекологом, невропатологом и терапевтом с того момента, как женщина узнала о своем положении. Затягивать с посещением женской консультации не стоит.

Роды у женщин с РС

Во время беременности рассеянный склероз обычно не проявляется. Кроме того, болезнь не является прямым показанием к проведению кесарева сечения. Рождение ребенка – это полностью автономный процесс, на который не влияет повреждение миелиновой оболочки. Матка сокращается под действием гормонов. Эпидуральная анестезия, по мнению многих врачей из западных стран, полностью безопасна, но все равно право выбора остается за пациенткой.

При осложненном течении беременности и обострении рассеянного склероза женщина может не почувствовать начало схваток. Поэтому последние месяцы будущая мама должна находиться в больнице. Возможно, врачам нужно будет искусственно вызывать процесс родов. При этом женщине с таким диагнозом нужно родить быстрее, потому что болезнь сильно утомляет организм, а усталость наступает намного быстрее, чем у здоровых пациенток.

Рассеянный склероз и беременность: обострение

Обострения нельзя будет купировать лекарственными препаратами, чтобы не навредить здоровью ребенка. Тридцать процентов женщин сталкиваются с обострением болезни сразу после родов, а преобладающее большинство – через два или три месяца после появления малыша на свет.

В первом триместре опасность обострения рассеянного склероза при беременности (отзывы женщин это подтверждают) высока — до 65 %. Поэтому так важно пройти медицинское обследование как можно раньше. Чаще ухудшается состояние тех будущих мам, которые сталкивались с частыми обострениями РС еще до зачатия. К счастью, женщины в положении легче переносят обострения, а организм у них восстанавливается быстрее.

Кормление ребенка грудью

Рассеянный склероз и беременность – это возможность на время забыть об обострениях, так как в период вынашивания иммунитет подавляет проявления болезни. Однако после родов риск обострений не только возвращается, но и немного повышается. Это связывают с возникновением хронического стресса: будущая мама не высыпается, волнуется за ребенка и какое-то время пробует кормить ребенка грудью, что есть противопоказанием к приему лекарственных препаратов. Пролактин продолжает вырабатываться и при грудном вскармливании, но все же врачи рекомендуют перейти на искусственные смеси, когда ребенку будет два-три месяца. После этого будущая мама может возобновить прием лекарственных средств.

Возможные последствия беременности

Каковы последствия беременности при рассеянном склерозе? Многие специалисты сходятся во мнении, что в случае кесарева сечения негативные последствия для матери сводятся к минимуму. Даже при отсутствии симптоматики необходимо пройти медицинское обследование, а в качестве профилактической меры пройти терапию иммуномодулирующими препаратами. Беременность при рассеянном склерозе (продолжительность жизни при этом заболевании составляет приблизительно 35 лет после диагностирования) может способствовать установлению длительной ремиссии.

Планирование беременности при РС у мужа

Перед беременностью паре нужно обязательно проконсультироваться у грамотного специалиста. Возможно, мужу на время придется отказаться от приема лекарственных препаратов. В остальном рисков нет. Заболевание передается по наследству только в трех-пяти процентах случаев, если рассеянным склерозом болеет один из родителей, в десяти процентах случаев – если диагноз поставлен обоим.

Беременность и рассеянный склероз, опасность течения. | Нервы в порядке

Рассеянный склероз (РС) – это наследственное заболевание центральной нервной системы, которое передается по наследству, а наличие любого заболевания схожего по тяжести с РС, в той или иной степени оказывает негативное воздействие на плод или беременную маму. В последнее время диагноз появляется у молодых женщин детородного возраста. И согласно исследованиям, беременность и рассеянный склероз могут вполне сочетаться, но во всем должна быть мера!

Для того чтобы выносить и родить с рассеянным склерозом здорового ребенка женщина должна наблюдаться у опытного специалиста в квалифицированной клинике. Помимо здоровья нужно рассматривать и психологический аспект проблемы. Ведь человек с таким диагнозом может стать инвалидом и будущие родители должны быть уверены в том, что смогут воспитать ребенка.

Что такое рассеянный склероз и как он проявляется

Заболевание характеризуется воспалением в головном и спинном мозге. Рассеянный склероз у женщины или у мужчины (ее мужа) может протекать в разных формах: в начальной стадии и прогрессирующей. Течение начальной стадии характеризуется такими симптомами:

  • онемение конечностей;
  • слабость в мышцах;
  • потемнение, двоение и появление «мушек»;
недомогание. Как выглядит пораженный нейрон

недомогание. Как выглядит пораженный нейрон

Кроме того, женщина может чувствовать такие симптомы, как:

  • тремор;
  • паралич;
  • нарушение зрения.

В некоторых случаях при запущенной стадии болезни человек может вовсе лишиться зрения. Очень сложно диагностировать заболевание на начальной стадии или при беременности, так как первые признаки рассеянного склероза у женщин можно списать на простую усталость или изменение гормонального фона. К симптомам характерным для стадии вынашивания малыша относятся:

  • частые позывы к мочеиспусканию;
  • повышенная усталость;
  • расстройства кишечника;
  • забывчивость;
  • головокружение;
  • невозможность сконцентрироваться;
  • смена настроения.

Причины рассеянного склероза могут быть такими:

  • снижение иммунитета;
  • наследственность;
  • частые стрессы;
  • нехватка витаминов.
Профилактика рассеянного склероза заключается, прежде всего, в защите организма от причин болезни. Несмотря на то, что эта болезнь не относится к смертельным, полностью избавиться от нее не получится, удастся лишь на время приглушить первые признаки рассеянного склероза у женщин. Распространенный вопрос у женщин такой: можно ли рожать с подобным заболеванием и передается ли рассеянный склероз по наследству? Об этом поговорим ниже.

Профилактика рассеянного склероза заключается, прежде всего, в защите организма от причин болезни. Несмотря на то, что эта болезнь не относится к смертельным, полностью избавиться от нее не получится, удастся лишь на время приглушить первые признаки рассеянного склероза у женщин. Распространенный вопрос у женщин такой: можно ли рожать с подобным заболеванием и передается ли рассеянный склероз по наследству? Об этом поговорим ниже.

Беременность при диагнозе рассеянный склероз

В том случае если в организме одного или обоих супругов имеется рассеянный склероз, к планированию беременности нужно отнестись с осторожностью. Выше уже говорилось, что болезнь передаётся по наследству, как по материнской, так и по отцовской линии, однако риск такого способа заражения минимален. Если болен один из родителей, то вероятность передачи рассеянного склероза по наследству равен 5%, при диагнозе у обоих 10-15%. Не стоит исключать вероятность того, что заболевание появится у ребенка только к 20-30 годам.

Кроме того, если болезнь не передастся ребенку, то родители должны беспокоить такие вопросы: смогут ли они должным образом ухаживать за своим малышом, не повлияет ли диагноз рассеянный склероз на его здоровье после рождения. Кроме того, научно доказан тот факт, что обострение заболевания у женщины увеличивается после рождения ребенка, когда на этапе беременности может наоборот снижаться. Однако у 5-10% женщин могут появиться рецидивы заболевания на начальных сроках беременности. Но, как правило, они быстро проходят.

Многие врачи твердят, что беременность позволяет избавиться от этого заболевания, но только на некоторое время. Обострение болезни после рождения ребенка хорошо объясняется: просто женщина испытывает новые эмоции, переживает за своего ребенка. Как правило, чаще всего беременность при рассеянном склерозе протекает хорошо и ребенок рождается здоровым, а поэтому аборт нужно исключать.

Многие врачи твердят, что беременность позволяет избавиться от этого заболевания, но только на некоторое время. Обострение болезни после рождения ребенка хорошо объясняется: просто женщина испытывает новые эмоции, переживает за своего ребенка. Как правило, чаще всего беременность при рассеянном склерозе протекает хорошо и ребенок рождается здоровым, а поэтому аборт нужно исключать.

Факт! Риск появления РС возрастает у молодых нерожавших женщин. Малая вероятность наличия этой болезни у девушек, родивших 2 и более детей.

Стоит знать, что причины возникновения обострения болезни – это прием препаратов влияющие на формирование гормонов, а поэтому за 3-4 месяца до планирования беременности не стоит принимать лекарства таких групп. К подобным препаратам относятся и Сирдалуд, Баклофен, Финлепсин. Возобновлять лечение такими медикаментами можно только после завершения процесса грудного вскармливания. Единственным разрешенным препаратов во время беременности можно назвать Копаксон.

Нередко пациентки спрашивают у гинекологов: может ли появиться РС после беременности или передается ли рассеянный склероз по наследству? Развитие этого заболевания исключено. Еще несколько лет назад при таком диагнозе женщине предлагали сделать срочный аборт. Но сегодня благодаря современной медицине удается побороть симптомы рассеянного склероза у женщин. Как правило, последствия от медикаментозного вмешательства гораздо выше, нежели рождение ребенка при подобном диагнозе у родителей. Но, перед тем как принять решение об оставлении малыша, женщина должна пройти полное обследование и узнать о возможных рисках вынашивания плода. Если у пациентки прогрессирующая стадия болезни, и она настолько страшна, что женщина не может передвигаться, а частота обострений превышает норму  то, вероятнее всего, доктор назначит аборт.

При беременности с диагнозом РС нужно учитывать такие особенности:

  • Осложнения в первом триместре могут возникнуть у 55% женщин. Но, как правило, они возникают у тех девушек, у кого до вынашивания плода наблюдались частые случаи обострения.
  • К концу первого триместра большая часть беременных женщин ощущает себя хорошо.
Перед родами может обостриться заболевание из-за изменения гормонального фона. Необходимо при малейшем ухудшении самочувствия обратиться к врачу.

Перед родами может обостриться заболевание из-за изменения гормонального фона. Необходимо при малейшем ухудшении самочувствия обратиться к врачу.

Очень часто проблемы при вынашивании женщины испытывает только из-за своего психологического состояния. Немаловажное значение оказывают разговоры подруг, соседей и родственников, которые твердят о том, что беременность и роды будут с осложнениями. Необходимо твердо понимать, что в 80% случаев беременность при подобном недуге протекает без отклонений. А отстранение от чужого (заведомо неверного мнения) окажет плодотворное влияние на развитие малыша и эмоциональное состояние мамы.

Роды при рассеянном склерозе

Но если все-таки вам удалось забеременеть, то при рассеянном склерозе роды разрешены только в родильном доме, под присмотром опытных докторов, так как с таким диагнозом осложнения не являются исключением. Кроме того, на последних сроках беременности уход за больной должен быть предельно заботливым и тщательным. Роженица должна предупредить заранее акушеров о своем заболевании.

В последнее время стало модно применять эпидуральную анастезию при родоразрешении, а вот опасно ли это? Однозначный ответ дать трудно, так как в каждом конкретном случае решение должен принимать врач. Эпидуральная анастезия является альтернативой спинальной анастезии и имеет другой механизм воздействия. Так, данный наркоз воздействует на нервные корешки спинного мозга, минуя сам ствол спинного мозга больной, что исключает вероятность токсического влияния на него.

В том случае если наблюдается потеря чувствительности, роженица может пропустить начало схваток и роды придется вызывать искусственным путем. Обычно кесарево сечение при рассеянном склерозе наиболее распространенная форма родоразрешения, так как естественные роды могут быть опасными.

Сохраняется ли период лактации

Материнское молочко для ребенка очень важно. Поэтому несмотря на то, что рассеянный склероз и лактация обычно не совместимы доктора рекомендуют кормить малыша грудью, но не дольше 6 месяцев.

Смотреть видео: история болезни.

Как говорилось выше, после рождения ребенка может произойти обострение болезни, а в период лактации запрещен прием каких-либо медикаментов. Поэтому доктора рекомендуют кормить ребенка первые 4-6 месяцев, а потом продолжать лечение, для того чтобы рассеянный склероз после родов не перешел в активную фазу.

Жизнь после родов

Выше уже говорилось, что обычно после родов обостряется заболевание. Но согласно медицинской практике это явление наблюдается только у 30% женщин. Такое течение болезни возникает в следующих случаях:

  • частые приступы до зачатия плода;
  • появление приступов во время беременности;
  • до беременности женщине доктора ставили предрасположенность к инвалидности.

Беременность при рассеянном склерозе – не является приговором в 60-70% случаев прогнозы, как правило благоприятные, без наличия патологии у ребенка и осложнений, с одной лишь оговоркой – своевременное обращение к врачу.

Источник: https://nervivporyadke.ru

Рассеянный склероз и беременность. Ведение беременности при рассеянном склерозе.

Наша клиника специализируется в лечении аутоиммунных заболеваний. Беременность при рассеянном склерозе (РС)  представляет некоторый риск, который, тем не менее, можно свести к минимуму. Наш самый позитивный на сегодня опыт – это наша пациентка, выносившая и родившая трёх здоровых детей без нарастания неврологического дефицита. Если Вы твердо решили планировать или сохранять уже состоявшуюся беременность – мы будем рады Вам помочь.

Программы ведения беременности.

 

 

Как безопасно для малыша проводить лечение рассеянного склероза? Обычно, как базисный препарат, мы используем иммуноглобулины для внутривенного введения. Возможно применение и других безопасных средства биологического происхождения (пептиды, и др.).

Подготовка к беременности, если на это есть время. Применение медикаментов при беременности ограничено. Поэтому наша задача – максимально решить все проблемы до беременности. В первую очередь речь идет о лечении инфекций, коррекции кишечной флоры, нормализации ночного сна, т.е. о предупреждении всего, что может провоцировать обострение РС.

В нашей клинике работают акушеры-гинекологи с опытом ведения беременности при аутоиммунных заболеваниях. При необходимости на помощь приходит невролог-иммунолог. Наша задача – свести риск к минимуму, а в случае ухудшения – немедленно остановить обострение.

Если Вы решили планировать или сохранять уже состоявшуюся беременность – мы будем рады Вам помочь. К кому обратиться в нашей клинике:

  1. Вы можете выбрать и приобрести программу ведения беременности.
  2. В дополнение к программе ведения беременности рекомендуем консультацию невролога или невролога-иммунолога. На этой консультации доктор распишет план действий и совместного (акушер-гинеколог + невролог) ведения беременности.

 

Подготовка к беременности при рассеянном склерозе

Если есть время на подготовку к беременности, мы проведем ряд подготовительных мероприятий:

  • Анализ крови (иммунограмма, антитела к инфекциям, ПЦР – исследования). Нам нужно точно понимать состояние Вашей иммунной системы и особенности ее взаимодействия с инфекциями. Если есть существенные отклонения от нормы – проводим курс лечения. К моменту наступления беременности иммунная система должна хорошо справляться с инфекциями, но не быть слишком агрессивной.
  • МРТ головного мозга с контрастомЖелательно, чтобы к моменту беременности заболевание было в неактивной фазе (когда очаги демиелинизации не накапливают контраст). Если есть необходимость – будем снимать обострение.
  • Стандартные гинекологические обследования и подготовительные меры перед беременностью.

Ведение беременности при рассеянном склерозе

Особенности медицинского ведения беременности при рассеянном склерозе:

  • Если требуется сдерживание активности рассеянного склероза – оно возможно с помощью внутривенного введения иммуноглобулинов. Внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ) безопасны для будущего ребенка, блокируют аутоиммунную агрессию и помогают бороться с инфекциями. Введение ВВИГ мы выполняем в амбулаторном режиме (госпитализация не нужна), в клинике, под контролем медперсонала.
  • Примерно с частотой 1 раз в 2-3 месяца мы попросим Вас выполнять контрольные анализы крови, слюны, мочи. В случае движения в сторону активации аутоиммунитета или какой-либо инфекции – примем необходимые меры.
  • Мы попросим Вас высыпаться (это необходимое условие).
  • В эпидемиологически опасный период года мы будем настаивать на защитных мерах (ношении в общественных местах маски, назальном введении мази с интерфероном и др.).

Кроме перечисленного будем проводить стандартные процедуры по ведению беременности гинекологом в соответствии с принятыми в России нормативами.

Если беременность при рассеянном склерозе наступила без подготовки

Если беременность уже состоялась без подготовки – остается принять это как факт.

МР-томография при беременности нежелательна. Мы проведем обследование на инфекции и иммунный статус, а активность рассеянного склероза будем отслеживать по результатам анализов крови, электромиографии и данным исследования вызванных потенциалов.

Ведение послеродового периода

Опасность этого периода состоит в некотором истощении нервной и иммунной систем беременностью, родами, новыми хлопотами, и особенно дефицитом сна.

Дефицит сна – основной провокатор обострений РС в послеродовом периоде. Поэтому стоит заранее оговорить с домашними режим ночного ухода за ребенком. Обычно все вполне решаемо.

После родов мы рекомендуем обследование (исследования крови, МРТ с контрастом). По результатам обследования, возможно, потребуется курс лечения для восстановления нормальной работы нервной и иммунной систем.  Постараемся, чтобы лечение было совместимо с грудным вскармливанием, насколько это возможно.

как рожают детей женщины с рассеянным склерозом

В Советском Союзе женщинам с рассеянным склерозом не рекомендовали беременеть: считалось, что при таком диагнозе вынашивание ребенка и роды опасны для здоровья. Сегодня врачи замечают, что беременность может не усугублять, а, напротив, тормозить развитие болезни. Вместе со специалистами и мамами, которые родили детей несмотря на диагноз, разбираемся, от чего это зависит.

Что такое рассеянный склероз

Рассеянный склероз называют «болезнью молодых и красивых»: он обычно впервые диагностируется у молодых людей, причем зачастую у женщин.

Это хроническое аутоиммунное заболевание центральной нервной системы. При нем иммунитет человека даёт сбой и начинает атаковать оболочку нервного волокна головного и спинного мозга. В итоге возникают очаги с поражёнными нервными волокнами — из-за этого нервный импульс между головным и спинным мозгом, мышцами, рецепторами органов чувств проходит не в полной мере. И человеку становится сложнее управлять собственным телом: теряется чувствительность, могут нарушаться зрение и слух, кружиться голова, ухудшаться координация движений. Чем больше новых очагов, тем тяжелее могут быть последствия для пациента — вплоть до полного паралича или потери зрения.

Течение заболевания у всех разное: у кого-то после обострения случается длительная ремиссия, а у кого-то болезнь прогрессирует очень быстро. Причины возникновения болезни до конца не изучены, однако доказано, что обострения довольно часто случаются после стрессовых ситуаций.

За много лет наблюдений медики выявили закономерность: почти треть случаев обострения заболевания, когда резко ухудшалось состояние женщины, начиналась после родов. Ведь рождение ребенка (как и беременность) — тоже стресс для организма. Поэтому долгое время врачи не рекомендовали женщинам с таким диагнозом рожать детей. А в случае возникновения беременности ее прерывали.

Вопреки медицинским учебникам

Елена Павлова училась в Сибирском государственном медицинском университете (СибГМУ) на врача. Там она изучала нервные болезни, в том числе и рассеянный склероз, сдавала по ним экзамены. Она вспоминает: «В учебниках было чёрным по белому написано, что детей при рассеянном склерозе женщинам рожать нельзя».

В 1998 году во время ночного дежурства в больнице у Елены случился первый приступ заболевания: она почувствовала сильную слабость в мышцах рук и ног. Тогда ей быстро поставили диагноз «рассеянный склероз» и сняли обострение. «До этого я читала о заболевании в книжке, а теперь стала реальным человеком с этой болезнью», — делится Елена.

Через месяц после выписки из больницы Елена вышла замуж. Она хотела детей, но хорошо помнила рекомендации советских врачей. Однако в областной клинической больнице, куда Елена пошла работать, её поддержала врач-невролог.

Она сказала: «Беременность — это нормальное состояние каждой взрослой женщины»

Вскоре Елена действительно забеременела. Она проходила курсы для беременных, до шести месяцев продолжала работать и даже брала ночные дежурства. В 2000 году у неё родился здоровый сын, через три года — дочь.

«Мы с мужем называем наших детей «детьми выходного дня»: сын родился в субботу, дочка — в воскресенье. Оба раза беременность проходила отлично. В первый раз на сроке в 4,5 месяца мы летали к друзьям в Германию. Роды проходили очень быстро — во второй раз муж даже не успел отъехать от роддома», — рассказывает Елена.

После родов она стала образцом для девушек с рассеянным склерозом, которые планировали беременность. Ей задавали вопросы, на неё ссылались врачи. Сейчас Елена — председатель Общества людей с рассеянным склерозом Томской области, которое объединяет людей с таким диагнозом.

«Надо рожать, а то не встанешь»

Оксана Дзюба из Нижневартовска работала инспектором МВД по делам несовершеннолетних. В 2009 году, когда ей было 25 лет, её госпитализировали с воспалением лицевого нерва. После выписки из больницы на ночном дежурстве обострение повторилось, лицо деформировалось ещё сильнее.

«Я не могла даже почистить зубы, у меня до конца не закрывался глаз, — вспоминает Оксана. — Сразу побежала в поликлинику МВД, к которой я прикреплена. Меня положили в неврологическое отделение к другому врачу. Она объяснила, что у меня рассеянный склероз, но сказала: „Ты ещё молодая, тебе надо выходить замуж и рожать. Иначе ты не встанешь“. А я на тот момент даже ни с кем не встречалась. Как мне выйти замуж и ещё и родить детей, если я целыми сутками пропадаю на работе?»

Вскоре после выписки Оксану отправили на дежурство в школу — следить за порядком во время вечера встречи выпускников. Там она познакомилась с будущем мужем — школьным учителем. Через полгода молодые люди поженились, ещё через пару месяцев наша героиня забеременела.

Оксана родила четверых детей: в 2011 году — дочь, через три года — сына, в 2018 году — ещё одного сына, а через два года — в 2020-м — дочь. Дни рождения детей «закрыли» все времена года: весну, лето, осень и зиму.

За всё это время состояние Оксаны ухудшилось только в 2015 году — тогда МРТ показала новые очаги в шейном отделе. Но ей так и не оформили инвалидность, а сейчас нужно снова вставать на учёт для получения нового курса терапии. «Детей я уже родила. Теперь их надо растить и заниматься своим здоровьем», — говорит она.

Беременность как лекарство

«Со временем специалисты начали замечать, что беременность не всегда приводила к стрессу и обострению рассеянного склероза, — говорит президент Общероссийской общественной организации инвалидов — больных рассеянным склерозом, сопредседатель Всероссийского союза пациентов Ян Власов. — Когда беременность желанная и спокойная, а ситуация в семье благоприятная, у многих женщин улучшалось клиническое состояние».

Гинеколог сети клиник иммунореабилитации и превентивной медицины Grand Clinic Анастасия Сергеева приводит исследования, согласно которым частота обострения во время беременности снижается на 70% к третьему триместру и увеличивается лишь в послеродовом периоде.

По её словам, многолетними исследованиями доказано, что наличие рассеянного склероза не влияет на частоту преждевременных родов, смертности или патологий новорожденных. А вот искусственное прерывание беременности провоцирует гормональный стресс, сбой в организме женщины и, наоборот, может стать триггером для очередного обострения.

«Беременность оказывает благоприятное воздействие на течение многих аутоиммунных заболеваний, — говорит гинеколог. — Гормональные сдвиги, происходящие во время беременности, тормозят выработку некоторых провоспалительных цитокинов — веществ, провоцирующих вспышки заболевания».

При повторных беременностях уровень гормонов, подавляющих развитие болезни, в крови женщины выше, чем у нерожавших, отмечает Сергеева. Она также ссылается на исследования, согласно которым у большинства рожавших женщин рассеянный склероз протекает в более легкой форме и позже переходит в стадию вторичного прогрессирования. Такие пациентки дольше сохраняют трудоспособность, социальную адаптацию.

Природная интуиция

Задолго до того как к таким выводам пришли специалисты, многие женщины с рассеянным склерозом, основываясь на природном чутье, стремились иметь больше детей, поскольку чувствовали себя гораздо лучше во время беременности.

Педагогу из Липецка Ксении Гревцевой диагностировали рассеянный склероз в 2005 году, а в 2010-м она родила второго ребёнка — ей было 35 лет. «Я считаю, что психологически ребёнок сильно поддерживает, — говорит она. — Мама не может позволить себе расслабиться и болеть. Ты собираешь все свои силы в кулак и борешься с болезнью активнее».

Лилия Казакова из Москвы тоже родила второго ребёнка после постановки диагноза. Когда ребёнок подрос, Лилия описала свою историю в книге «Верь. Живи. Люби» — она о том, что нужно взять себя в руки и жить дальше.

Риск обострения

«Сейчас строгих противопоказаний у пациентов с рассеянным склерозом к деторождению нет», — подчёркивает врач-невролог, медицинский директор фонда «Весна» Елена Лысогорская. Однако главный риск для женщин с этим заболеванием — риск обострения — сохраняется. То есть получается, что женщина может выносить и родить ребенка, а потом окажется в больнице и вынуждена будет на какое-то время разлучиться с ним.

У Елены Павловой и после первой, и после второй беременности усилились головокружения, ей стало тяжелее ходить, понизилась чувствительность мышц. После рождения второго ребёнка ей оформили инвалидность.

Это связано в том числе с тем, что препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС), в России противопоказано принимать во время беременности и кормления грудью: их влияние на плод и здоровье ребенка недостаточно изучено. Наши героини прекращали делать инъекции таких препаратов за несколько месяцев до беременности или как только узнавали, что беременны. «Женщины остаются на это время (примерно на год) без лекарства. Это меняет картину и может спровоцировать усугубление болезни», — объясняет Елена Лысогорская.

Анастасия Сергеева добавляет, что учащение обострения в послеродовом периоде связано с изменением гормонального фона матери, стрессовым влиянием родов на организм, а также возросшей нагрузкой, обусловленной уходом за ребенком, депривацией сна и стрессом.

В этот период необходимы наблюдение у специалистов и помощь родственников

По словам Лысогорской, если у пациентки часто случаются обострения, а ее состояние нестабильно, врачи все еще будут рекомендовать ей отложить беременность. При этом современные препараты позволяют подавить активность болезни, добиться стабилизации ситуации и на этом фоне забеременеть. В этом случае, даже если после родов случится обострение, состояние можно будет стабилизировать.

Лысогорская уточняет, что риск обострений снова снижается спустя 9–12 месяцев после возобновления терапии, — как правило, течение болезни возвращается к статусу, который был до беременности.

Поэтому, по словам невролога, сейчас специалисты стали отходить от категоричных решений. Они считают своей задачей проинформировать семью обо всех рисках и спланировать беременность в максимально комфортное время.

«Вынашивать ребенка придется всем»

Рассеянный склероз — аутоиммунное заболевание, опасения, что он передастся будущему ребенку, необоснованны. Если в семье болезнь есть только у одного человека, риск, что ребёнок тоже заболеет, не выше, чем у всех остальных людей. Если болеют два родителя или можно проследить наследование рассеянного склероза от родственника к родственнику, то риск выше. Но такие случаи крайне редки.

И все же врачи рекомендуют взвешенно относиться к планированию беременности. «Вынашивать ребенка придется всем — супругу, родственникам, — отмечает Ян Власов. — Взаимопонимание в семье во многом определит ход беременности».

Перед беременностью или в её начале гинекологи часто направляют женщин к неврологам, чтобы получить официальный медицинский документ о том, что беременность в каждом конкретном случае не противопоказана. Оксане Дзюбе, например, пришлось ездить за такой справкой из Нижневартовска в Ханты-Мансийск. По словам Лысогорской, неврологи обычно выдают такие бумаги без проблем и комментируют, что решение о родах определяется акушерской ситуацией, а не ограничениями, связанными с рассеянным склерозом.

Чтобы облегчить течение беременности, Анастасия Сергеева советует до 28-й недели пройти курс лечения в барокамере. «Это обеспечит дополнительную доставку кислорода не только матери, но и плоду и будет профилактикой гипоксии», — отмечает она. Но подчеркивает: перед терапией нужно пройти обследование на предмет отсутствия эпилепсии. Сергеева также говорит о пользе массажа для борьбы со спазмами и зажимами и о важности консультации с нутрициологом, который определит дефициты витаминов и микроэлементов и поможет скорректировать питание женщины.

К концу беременности женщина вместе с лечащим врачом решают, как будет проходить родоразрешение

По словам специалистов, сейчас противопоказаний к родам естественным путём нет. Исключение — когда у женщины есть очаги в грудном отделе спинного мозга, мышечная слабость в мышцах пресса или нижних конечностях. В таких случаях врачи прибегают к оперативному родоразрешению — делают кесарево сечение.

Оксана Дзюба вспоминает, как убеждала врачебную комиссию, что ей необходимо делать кесарево сечение. Специальных показаний у неё к этому не было, но она прочитала на форумах мам с рассеянным склерозом, что у одной из женщин после естественных родов сильно упало зрение. Оксана испугалась, что не сможет ухаживать за ребёнком. В итоге врачи-гинекологи пошли ей навстречу и все четверо её детей появились на свет с помощью кесарева сечения под общим наркозом.

Ксения Гревцева рассказывает, что ей рекомендовали оперативное родоразрешение и делали эпидуральную анестезию. «Когда после родов меня перевели в палату, я поняла, что всё ещё не чувствую ног, тогда как к другим мамам уже вернулась чувствительность. У меня началась истерика, я стала рыдать. Оказалось, что у нас просто разные дозировки и разные лекарства. Вскоре наркоз отошел и чувствительность вернулась», — вспоминает она.

Елена Лысогорская объясняет, что женщины с рассеянным склерозом, как правило, активно взаимодействуют друг с другом, делятся опытом. «Общечеловеческая практика — это когда чаще мы рассказываем о себе негативные вещи, — говорит врач. — Если всё прошло хорошо, люди могут об этом просто не рассказать. Позитивными вещами они делятся реже. Поэтому не всегда стоит доверять форумам и блогам, когда есть проверенные ресурсы для пациентов — о механизмах болезни, рисках».

Лечения больных с рассеянным склерозом

  1. Главная
  2. Поликлиника
  3. Специализированные центры поликлиники
  4. Лечения больных с рассеянным склерозом

Областной консультативный Центр для больных
рассеянным склерозом и другими демиелинизирующими заболеваниями

Порываева Анастасия Андреевна — врач-невролог высшей квалификационной категории.

Задачи Центра:

  • консультативно-диагностическая помощь пациентам данного профиля
  • контроль соблюдения международных алгоритмов диагностики и лечения обострений
  • назначение превентивной терапии
  • диспансерное наблюдение
  • внедрение современных стандартов ведения пациентов рассеянным склерозом,
  • решение экспертных вопросов,
  • методическая помощь врачам-специалистам медицинских организаций Челябинской области
  • ведение регистра больных рассеянным склерозом

Показания для направления в консультативный Центр:

  • рентгенологически выявленный демиелинизирующий процесс ЦНС;
  • установленный диагноз: Рассеянный склероз в медицинской организации по месту прикрепления пациента,  для решения вопроса о назначении ПИТРС терапии;
  • клинические атаки рассеянного склероза;
  • динамические осмотры больных с установленным диагнозом «рассеянный склероз» 1 раз в  3/6 мес;
  • планирование беременности у женщин с рассеянным склерозом;
  • беременность любого срока у пациенток с рассеянным склерозом.

В ГБУЗ ЧОКБ для обеспечения обследования больных неврологического профиля используются следующие ресурсы и возможности:

  • все виды рентгеновской диагностики, включая спиральную компьютерную томографию и МР-томографию
  • отделение нейрофизиологии (слуховые, зрительные, соматосенсорные вызванные потенциалы)
  • отделение функциональной диагностики (УЗДГ БЦА, Дуплексное сканирование БЦА)
  • привлечение смежных специалистов — консультантов

Рассеянный склероз и беременность | Медицина Джона Хопкинса

Что такое рассеянный склероз?

РС — это хроническое заболевание центральной нервной системы, которое состоит из головного и спинного мозга. Рассеянный склероз непредсказуем и может варьироваться от доброкачественного до инвалидизирующего. Некоторые люди с рассеянным склерозом могут быть затронуты в легкой форме. Другие могут потерять способность писать, говорить или ходить.

Что вызывает рассеянный склероз?

Многие факторы могут вызывать рассеянный склероз, включая вирусы, аутоиммунные заболевания, факторы окружающей среды и генетические факторы.Но все возможные причины имеют общую черту: иммунная система организма атакует собственную нервную ткань. При рассеянном склерозе иммунная система атакует слой белка, называемый миелином, который окружает нервные волокна в центральной нервной системе. Миелин изолирует электрические сигналы, которые нервная система использует для связи. Когда эта изоляция разрушается, связь прерывается. Части нервной системы становятся необратимо поврежденными.

Каковы симптомы рассеянного склероза?

Симптомы рассеянного склероза непостоянны.Они могут быть легкими или тяжелыми, длительными или короткими. Они могут проявляться в различных сочетаниях, в зависимости от пораженной области нервной системы. На протяжении болезни у вас могут быть любые или все из следующих симптомов:

  • Мышечная слабость в руках и ногах

  • Проблема с координацией

  • Нарушение ходьбы или стояния

  • Частичный или полный паралич

  • Спастичность (непроизвольное повышение тонуса мышц, приводящее к скованности и спазмам)

  • Усталость (может быть вызвана физической активностью, может уменьшаться в покое или может быть постоянной и стойкой)

  • Потеря чувствительности, покалывание или онемение

  • Проблемы с речью

  • Тремор

  • Головокружение

  • Потеря слуха

  • Потеря зрения или изменение зрения

  • Потеря контроля над кишечником и мочевым пузырем

  • Половая дисфункция

  • Боль

  • Эмоциональные изменения

  • Изменения рефлексов

Рассеянный склероз также может вызывать когнитивные эффекты.Эффекты могут быть легкими, часто обнаруживаются только после тщательного тестирования. Они могут включать проблемы с:

  • Концентрация

  • Внимание

  • Память

  • Решение

Симптомы рассеянного склероза могут выглядеть как другие состояния или проблемы со здоровьем. Всегда обращайтесь к своему лечащему врачу для постановки диагноза.

Как диагностируется рассеянный склероз?

Ваш лечащий врач проведет тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование в качестве первых шагов к диагностике рассеянного склероза.Вас спросят обо всех ваших симптомах, как часто они возникают и как долго они длятся.

Скорее всего, вам сделают МРТ (магнитно-резонансную томографию). Этот тест может обнаружить уникальные шрамы в центральной нервной системе.

В некоторых случаях для подтверждения диагноза могут потребоваться лабораторные анализы или люмбальная пункция.

Как лечится рассеянный склероз?

Лекарства от рассеянного склероза не существует, однако существуют препараты, модифицирующие болезнь, которые могут замедлить прогрессирование заболевания и улучшить симптомы.К ним относятся:

  • Бета-интерфероны

  • Глатиримера ацетат

  • Моноклональные антитела

  • Диметилфумарат

  • Финголимод

Существуют также методы лечения, помогающие справиться с симптомами, вылечить обострения или рецидивы, улучшить ваше функционирование и безопасность, а также обеспечить столь необходимую эмоциональную поддержку.

Реабилитационная терапия, включая физиотерапию, трудотерапию, помощь речи и глотанию, когнитивную терапию или использование вспомогательных устройств, таких как шины, также могут быть полезны.

Жизнь с рассеянным склерозом во время беременности

К счастью, беременность, по-видимому, не ускоряет течение и не усугубляет последствия рассеянного склероза. Однако, если у вас нераспознанный рассеянный склероз, у вас больше шансов начать проявлять симптомы во время беременности. Некоторые исследования показали, что симптомы рассеянного склероза уменьшаются во время беременности и усиливаются после родов.

Инвалидизирующие последствия болезни могут затруднить вынашивание беременности физически. Мышечная слабость и проблемы с координацией могут увеличить вероятность падений.Усталость может усилиться. Зависимость от инвалидной коляски может увеличить риск инфекций мочевыводящих путей. Нет никаких доказательств того, что рассеянный склероз вызывает бесплодие. Исследования показали, что беременность, роды и частота врожденных дефектов существенно не отличаются у женщин с РС по сравнению с женщинами без РС.

Во время беременности вам потребуется тщательное наблюдение, чтобы следить за заболеванием и здоровьем плода. Возможно, вам понадобятся более частые дородовые визиты. Не существует установленного лечения, которое изменяет течение рассеянного склероза.Но вам могут дать лекарства, такие как стероиды и противовоспалительные препараты. Процедура, называемая плазмаферезом (метод удаления токсичных элементов из крови), использовалась в испытаниях для лечения рассеянного склероза. Проконсультируйтесь с врачом для получения дополнительной информации.

Поддерживающее лечение и реабилитация при РС особенно важны во время беременности. Реабилитация зависит от ваших симптомов, но может помочь в следующих случаях:

  • Обычная повседневная деятельность (ADL)

  • Сохранение независимости

  • Вовлечение семьи

  • Использование вспомогательных устройств (например, трости, скобы и ходунки)

  • Установка соответствующей программы упражнений для повышения мышечной силы, выносливости и контроля

  • Восстановление двигательных навыков

  • Улучшение коммуникативных навыков, если у вас проблемы с речью из-за слабости или нарушения координации мышц лица и языка

  • Лечение недержания мочи или мочевого пузыря

  • Проведение когнитивной переподготовки

  • Адаптация домашней среды для обеспечения безопасности и удобства использования

Во время родов у вас может отсутствовать тазовая чувствительность и боль при схватках.Это также может затруднить определение начала родов. Роды могут быть более трудными, если у вас РС. Хотя сами роды не затрагиваются, рассеянный склероз может поражать мышцы и нервы, необходимые для потуг. По этой причине вам может понадобиться кесарево сечение или родоразрешение с помощью щипцов или вакуума.

 

Когда мне следует позвонить своему лечащему врачу?

Если у вас есть несколько классических симптомов рассеянного склероза, позвоните врачу, чтобы лечение можно было начать немедленно.

Если у вас РС и вы хотите забеременеть, перед беременностью обсудите преимущества и риски беременности со своим специалистом по РС.

Если вы беременны и у вас есть симптомы рассеянного склероза, как можно скорее сообщите об этом своему врачу.

Если у вас рассеянный склероз и вы беременны, сообщите об этом своему врачу как можно скорее.

Основные сведения о рассеянном склерозе во время беременности

  • Хотя обычно это неизлечимо, существует много способов помочь замедлить прогрессирование рассеянного склероза и справиться с симптомами.

  • При рассеянном склерозе у вас могут быть длительные периоды ремиссии ваших симптомов.

  • Беременность не исключена только потому, что у вас рассеянный склероз. Беременность, похоже, не ускоряет и не ухудшает течение рассеянного склероза.

  • MS может затруднить вынашивание беременности и роды.

Рассеянный склероз и беременность

Рассеянный склероз (также называемый РС) — это аутоиммунное заболевание, поражающее центральную нервную систему (головной и спинной мозг). Аутоиммунные расстройства — это состояния здоровья, которые возникают, когда антитела по ошибке атакуют здоровую ткань.Антитела — это клетки в организме, которые борются с инфекциями.

Если у вас рассеянный склероз, ваше тело атакует миелиновую оболочку. Это покрытие, которое защищает ваши нервные клетки, вроде изоляции вокруг электрического провода. Повреждение миелиновой оболочки замедляет или прекращает передачу сообщений между мозгом и остальным телом. Это может вызвать легкие или тяжелые симптомы, которые влияют на ваши мышцы, речь и зрение. Рассеянный склероз обычно протекает в легкой форме, но со временем некоторые люди с рассеянным склерозом не могут писать, говорить или ходить.

Примерно 1 из 1000 человек в США болеет рассеянным склерозом. Женщины примерно в 2-3 раза чаще, чем мужчины, имеют его. Обычно его диагностируют в детородном возрасте, в возрасте от 20 до 40 лет. Но это может произойти в любом возрасте.

Хорошей новостью является то, что если у вас РС и вы получаете надлежащее медицинское обслуживание, у вас, скорее всего, будет здоровая беременность и родится здоровый ребенок.

Как узнать, есть ли у вас рассеянный склероз?

Признаки и симптомы могут включать:  

  • Мышечная слабость, скованность или судороги
  • Покалывание, онемение или боль в теле
  • Тремор (дрожание) рук или ног
  • Потеря равновесия
  • Проблемы с ходьбой или движением рук или ног 
  • Проблемы с речью
  • Проблемы со зрением
  • Усталость (постоянное чувство усталости)
  • Головокружение
  • Проблемы с мочевым пузырем или кишечником
  • Проблемы с мышлением и памятью
  • Депрессия.Это медицинское состояние, при котором сильное чувство грусти длится долгое время и мешает вашей повседневной жизни. Нужно лечение, чтобы стало лучше.

Эти признаки и симптомы могут быть легкими или серьезными. Если у вас есть какие-либо из них, сообщите об этом своему лечащему врачу. Она может направить вас к неврологу. Это врач со специальной подготовкой по заболеваниям нервной системы. Нервная система состоит из головного, спинного мозга и нервов. Ваша нервная система помогает вам двигаться, думать и чувствовать.

Для проверки на рассеянный склероз у вас могут быть следующие тесты: 

  • Медицинский осмотр
  • Анализы крови
  • Тесты, чтобы увидеть, как работает ваша нервная система (также называемые тестами вызванных потенциалов)
  • Спинномозговая пункция. Это когда врач вводит вам в поясницу маленькую иглу, чтобы удалить небольшое количество спинномозговой жидкости. Цереброспинальная жидкость находится вокруг головного и спинного мозга. Ваш поставщик отправляет жидкость для тестирования в лабораторию.
  • Визуализирующие исследования, такие как магнитно-резонансная томография (также называемая МРТ). МРТ — это медицинский тест, который позволяет получить подробную картину внутренних органов вашего тела. Тест безболезненный и безопасный для вас и вашего ребенка. МРТ может показать изменения в головном мозге, которые наблюдаются при рассеянном склерозе, такие как аномальные изменения ткани (также называемые поражениями) и потерю мозговой ткани (также называемую атрофией).

Рассеянный склероз трудно диагностировать, потому что для него нет специального теста, а симптомы у каждого человека разные.У некоторых людей бывают периоды, когда они чувствуют себя хорошо (так называемая ремиссия), и периоды, когда появляются новые симптомы или ухудшаются старые симптомы (так называемые обострения). Ваш лечащий врач просматривает все ваши результаты анализов и медицинскую информацию, чтобы узнать, есть ли у вас РС.

Какие проблемы может вызвать РС во время беременности?

Наличие рассеянного склероза не влияет на беременность. Во время беременности у многих женщин симптомы рассеянного склероза остаются прежними или даже улучшаются, особенно в третьем триместре.Но если у вас РС, у вас может быть больше шансов, чем у других женщин, иметь:

  • Маленький для гестационного возраста ребенок. Это означает, что ребенок меньше, чем обычно, в зависимости от количества недель, которое он провел в утробе матери.
  • Проблемы с выталкиванием ребенка во время родов. Это может произойти, если симптомы рассеянного склероза поражают мышцы и нервы таза.
  • Кесарево сечение (также называемое кесаревым сечением). Это операция, при которой ваш ребенок рождается через разрез, который врач делает в животе и матке.Эксперты не уверены, почему женщины с рассеянным склерозом чаще, чем другие женщины, переносят кесарево сечение. Это может быть из-за проблем с мышцами, которые могут задержать роды.

У женщин с рассеянным склерозом в первые 3-6 месяцев после родов может быть больше вероятности обострения. Но исследователи считают, что беременность не влияет на общее течение рассеянного склероза в более позднем возрасте.

Как лечится рассеянный склероз?

Лекарства от рассеянного склероза не существует, но лекарства могут помочь контролировать симптомы.Многие женщины не нуждаются в лекарствах во время беременности, потому что их симптомы улучшаются. Если у вас РС и вы беременны или думаете о беременности, поговорите со своим лечащим врачом о лекарствах, которые вы принимаете от РС. Некоторые из них могут быть небезопасны для использования во время беременности или кормления грудью.

Например, многие люди с рассеянным склерозом принимают лекарство под названием бета-интерферон (Avonex®, Betaseron® и Rebif®). Это лекарство может помочь уменьшить обострения и замедлить распространение повреждения нервов и течение рассеянного склероза, но его небезопасно принимать во время беременности.Бета-интерферон может увеличить риск выкидыша (когда ребенок умирает в утробе матери до 20 недель беременности) и мертворождения (когда ребенок умирает в утробе матери после 20 недель беременности). Лекарства для борьбы с раком, называемые иммунодепрессантами, иногда используются для лечения рассеянного склероза, но их также небезопасно использовать во время беременности. Ваш врач может переключить вас на более безопасное лекарство.

Важны и другие методы лечения рассеянного склероза, особенно во время беременности. Например, может быть полезно найти группу поддержки для людей с рассеянным склерозом или поговорить с консультантом.Группа поддержки – это группа людей, которые имеют схожие проблемы. Они собираются вместе, чтобы попытаться помочь друг другу. Упражнения или физиотерапия также могут помочь. Физиотерапия — это программа упражнений, созданная специально для вас, чтобы помочь улучшить вашу силу и подвижность.

Что вызывает рассеянный склероз?

Мы не знаем, что вызывает рассеянный склероз, но определенную роль могут играть гены. Гены — это части клеток вашего тела, которые хранят инструкции о том, как ваше тело растет и работает. Гены передаются от родителей к детям.

Около 15 из 100 (15 процентов) людей с РС имеют одного или нескольких членов семьи с РС. Люди, у которых есть семейная история РС, более склонны к РС, чем люди, у которых этого нет. Белые люди, особенно чьи семьи приехали из Северной Европы, имеют самый высокий риск заболеть рассеянным склерозом. Люди азиатского, африканского или индейского происхождения имеют самый низкий риск развития рассеянного склероза.

Исследователи изучают, могут ли вирусы, инфекции или другие состояния здоровья быть связаны с рассеянным склерозом.Например, если у вас диабет 1 типа или заболевание щитовидной железы, у вас может быть немного больше шансов заболеть рассеянным склерозом, чем у людей, у которых нет этих состояний.

Окружающая среда и образ жизни также могут играть роль в возникновении рассеянного склероза. Например, у курящих людей больше шансов заболеть рассеянным склерозом, чем у некурящих. И рассеянный склероз чаще встречается у людей, которые не получают достаточного количества солнечного света или витамина D. Например, он чаще встречается в районах, удаленных от экватора, где меньше солнечного света. Солнечный свет помогает организму вырабатывать витамин D.

Дополнительная информация 

 

Последнее рассмотрение: январь 2014 г.

 

Беременность | Национальное общество рассеянного склероза

Обзор планирования семьи с MS

У большинства женщин беременность и кормление грудью не влияют на само течение болезни. Рассеянный склероз очень индивидуален, и характеристики вашего заболевания и план лечения являются важными факторами при планировании вашей семьи.

Фертильность и зачатие с MS

Нет доказательств того, что рассеянный склероз ухудшает фертильность. Исследования показали, что некоторые виды лечения бесплодия могут увеличить риск рецидивов у женщин с РС, при этом частота рецидивов увеличивается в течение трех месяцев после экстракорпорального оплодотворения. Однако в более позднем исследовании не было обнаружено увеличения рецидивов при использовании лечения бесплодия (Bove et al, 2019). Это область текущих исследований, и мы надеемся, что последуют более конкретные рекомендации.

Если вы находитесь на терапии, модифицирующей заболевание (DMT), и находитесь в детородном возрасте, вы, вероятно, используете какую-либо форму контрацепции (противозачаточные средства). Решение о прекращении контрацепции и попытке забеременеть зависит от того, какой ДМТ вы принимаете.

Ни один из DMT не одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для использования во время беременности. Обычно рекомендуется прекратить прием всех DMT до зачатия. Некоторые исследования показали, что интерферон-бета и глатирамера ацетат безопасны для приема до зачатия и во время беременности (Vukusic and Marignier, 2015).У женщин, принимающих финголимод или натализумаб, может возникнуть риск «рикошетной» активности заболевания после прекращения приема препарата в связи с беременностью (Langer-Gould, 2019).

Планирование семьи для больных рассеянным склерозом требует множества уникальных соображений. Обязательно поделитесь своими планами со своим лечащим врачом, включая лечение бесплодия и время прекращения контрацепции и DMT.

Беременность и роды с РС

Нет доказательств того, что РС приводит к увеличению числа самопроизвольных абортов (выкидышей), мертворождений или врожденных пороков развития.Несколько исследований большого числа женщин неоднократно демонстрировали, что беременность, роды и частота осложнений у плода не отличаются у женщин с РС и у женщин без РС.
Рецидивов РС во время беременности меньше, особенно во втором и третьем триместрах. Считается, что изменения, происходящие в организме женщины во время беременности, способствуют меньшему воспалению, меньшей активности рассеянного склероза и меньшему количеству рецидивов.

Если у вас возник рецидив во время беременности, можно рассмотреть возможность лечения кортикостероидами (например, метилпреднизолоном или преднизоном).Считается, что кортикостероиды безопасны во втором и третьем триместре, но не считаются безопасными в первом триместре.

Некоторые из ваших симптомов рассеянного склероза могут усиливаться во время беременности, например, усталость или симптомы мочевого пузыря. Если у вас есть проблемы с равновесием или подвижностью, они могут ухудшиться к концу беременности из-за дополнительного веса ребенка.

Большинство лекарств, которые используются для лечения симптомов рассеянного склероза, небезопасны для использования во время беременности.Поговорите со своим поставщиком медицинских услуг по РС, чтобы определить, следует ли, когда и как вам прекратить прием любых лекарств, которые вы принимаете.
Женщины с РС обычно не нуждаются в специальной гинекологической помощи во время беременности. Роды и родоразрешение обычно такие же, как и у других женщин, и специального ведения не требуется. Все формы анестезии считаются безопасными и хорошо переносимыми женщинами во время родов.

В зависимости от ваших конкретных симптомов существуют модификации, такие как определенные позы или использование лекарств, которые могут сделать ваши роды более комфортными.Обсудите свои симптомы рассеянного склероза и план родов как с лечащим врачом, так и с поставщиком услуг по охране материнства.

Послеродовой период и кормление грудью с РС

Исследования беременности и рассеянного склероза ранее выявили повышенный риск рецидива в первые три месяца после родов, а стабильность заболевания до беременности считалась основным фактором снижения этого риска. Однако исследование 2020 года, проведенное Лангер-Гулдом и его коллегами, не выявило повышения частоты рецидивов в послеродовом периоде и предполагает, что исключительно грудное вскармливание способствовало этому снижению риска.Обзор исследований беременности при РС от 2019 года также показал, что грудное вскармливание может защитить от послеродовых рецидивов (Krysko et.al, 2019). Эти исследования не доказывают, что грудное вскармливание полностью предотвратит послеродовые рецидивы, однако они показывают, что грудное вскармливание безопасно для людей с РС и их детей и может быть полезным.

Лечение рецидива рассеянного склероза кортикостероидами безопасно после родов, но они проникают в грудное молоко. DMT и некоторые лекарства для лечения симптомов не рекомендуются во время грудного вскармливания, потому что неизвестно, попадают ли они в грудное молоко.Проконсультируйтесь со своим поставщиком медицинских услуг при РС и поставщиком услуг по охране материнства, чтобы определить, какие лекарства безопасны для вас и вашего ребенка.

Депрессия является распространенным симптомом рассеянного склероза, и некоторые исследования показывают, что послеродовая депрессия чаще встречается у родителей с рассеянным склерозом. Если вы заметили изменения в своем настроении во время беременности или после родов, поговорите со своим лечащим врачом или акушером.

Обновление стратегии лечения, модифицирующего заболевание, и обзор влияния беременности на активность заболевания

Medicina (Каунас).2020 февраль; 56 (2): 49.

Guoda Varytė

1

1 Факультет медицины, Вильнюсский университет, 03101 Вильнюс, Литва

1 Факультет медицины, Вильнюсский университет, 03101 Вильнюс, Литва

, получил 23 ноября; Принято 16 января 2020 г.

Лицензиат MDPI, Базель, Швейцария. Эта статья находится в открытом доступе и распространяется на условиях лицензии Creative Commons Attribution (CC BY) (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Частота наступления беременности среди женщин репродуктивного возраста с диагнозом рассеянный склероз (РС) быстро растет. В период до зачатия, во время беременности и в послеродовой период необходимо контролировать заболевание, чтобы снизить вероятность рецидивов рассеянного склероза, избегая при этом потенциальных рисков для матери и плода. Однако беременность не всегда совместима с доступными высокоэффективными методами лечения РС. В этом описательном обзоре представлены аспекты исходов беременности и влияние на активность заболевания, выбор анестезии и ведение рецидивов во время беременности и периода грудного вскармливания.Доступное лечение, модифицирующее заболевание, обсуждается в статье с новыми данными, поддерживающими стратегию продолжения приема натализумаба после зачатия, поскольку это связано со снижением риска рецидивов РС во время беременности и в послеродовом периоде.

Ключевые слова: беременность, рассеянный склероз, рецидивы, грудное вскармливание, заболевание модифицирующая терапия

1. Введение

Рассеянный склероз (РС) — аутоиммунное заболевание центральной нервной системы, поражающее головной, спинной мозг и зрительные нервы.РС протекает в двух клинических формах: рецидивирующий рассеянный склероз, проявляющийся приступами воспаления, вызывающими ухудшение неврологической симптоматики, и прогрессирующий РС, определяемый как постоянное ухудшение неврологической функции [1]. Распространенность РС в здоровой популяции составляет 1:1000, в то время как для однояйцевых близнецов риск составляет 1:4, если у одного близнеца РС [2]. Инфицирование вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), вакцинация, отсутствие ультрафиолетового (УФ) облучения, многократное воздействие органических растворителей, физические и эмоциональные нагрузки считаются основными факторами риска РС у генетически предрасположенных лиц [3].РС чаще встречается у женщин (70%), за последние 30 лет соотношение РС между взрослыми женщинами и мужчинами выросло с 2:1 до 3:1. Возможные основные причины гендерного неравенства при РС включают улучшенный доступ к медицинской помощи, более поздние роды, заместительную гормональную терапию, ожирение и курение. Тем не менее, дефицит витамина D является наиболее правдоподобной теорией этого непропорционального роста РС среди женщин [4]. По статистике, примерно у девяти из десяти больных симптомы возникают в возрасте до 50 лет, а каждая третья пациентка беременеет после установления диагноза РС [5].Растущее число РС среди женщин репродуктивного возраста остается клинической проблемой, поскольку разнообразие терапии, модифицирующей болезнь (DMT), может иметь побочные эффекты для плода и женщины до или после зачатия. В период до зачатия, во время беременности и в послеродовой период необходимо контролировать заболевание, чтобы снизить вероятность рецидивов рассеянного склероза, избегая при этом потенциальных рисков для матери и плода [6].

В этой статье представлен обзор литературы по имеющимся данным о влиянии беременности на активность заболевания, проблемах до зачатия, доступном лечении, модифицирующем болезнь, и ведении рецидивов во время беременности и в период грудного вскармливания, исходах беременности и выборе анестезии во время родов и родоразрешения.

2. Влияние беременности на активность заболевания РС

Исследование беременности при рассеянном склерозе (PRIMS) было первым проспективным исследованием, включавшим 254 пациенток с РС (269 беременностей). Женщины наблюдались во время беременности и в течение года после родов. Результаты исследования показали, что частота рецидивов РС снижалась во время беременности, в основном в течение последнего триместра, в то время как частота рецидивов увеличивалась через 3 месяца после родов и была равна частоте рецидивов до беременности [7]. Эстрогены и другие половые гормоны активируют иммунологическую трансформацию во время беременности, переводя Т-хелперные клетки в основном в Th3 (противовоспалительный эффект) вместо Th1 (провоспалительный эффект), а после родов иммуномодуляция восстанавливается [8].Исследования на животных экспериментального аллергического энцефаломиелита (ЭАЭ) продемонстрировали значение половых гормонов в проявлении ЭАЭ, прогнозе и активности заболевания; эти результаты важны для прогрессирования лечения РС, так как исследование выявило противовоспалительное и нейропротекторное действие эстрогенов (17-эстрадиола (Е2) и эстриола (Е3)), прогестерона и тестостерона [5]. Концентрация этих гормонов постоянно повышается во время беременности и достигает максимума в последнем триместре, обеспечивая наибольшую защиту от рецидивов, хотя в совсем недавнем исследовании анализировались рецидивы, связанные с беременностью, у 375 женщин с РС (466 беременностей).Годовая частота рецидивов (ARR) снизилась до 0,14–0,07 по сравнению с 0,39 ARR до зачатия и оставалась сниженной в течение 3 месяцев после родов (0,27), возвращаясь к показателям предыдущей беременности (0,37) через 4–6 месяцев после родов. Авторы не сообщают о какой-либо повышенной активности заболевания в послеродовом периоде [9].

3. Проблемы до беременности

Пациентки, планирующие беременность, имеют различные опасения по поводу фертильности, возможности передачи РС ребенку, влияния лекарств на течение беременности, влияния беременности на активность РС и способности матери кормить грудью и растить ребенка. ребенок [5].Женщин можно заверить, что считается, что РС не влияет на способность женщины зачать и вынашивать плод, а диагноз РС не увеличивает частоту преждевременных родов или мертворождений, врожденных дефектов, кесарева сечения или самопроизвольных абортов. 10]. Считается, что больные РС имеют такую ​​же способность к зачатию, как и здоровые люди, однако женщины с РС реже беременеют до первых приступов болезни [11]. Было проведено исследование случай-контроль, в котором анализировались концентрации антимюллерова гормона (АМГ) у пациентов с РС по сравнению со здоровыми людьми.Уровень АМГ, как показатель овариального резерва, был достоверно ниже у пациенток с МС по сравнению с контрольной группой [12].

Среди пациентов с РС сексуальная дисфункция не является редкостью. В метаанализе исследования 61% мужчин и 63% женщин ( х = 14 538 пациентов) сообщили о проблемах полового акта из-за РС [13].

Поскольку уровень бесплодия среди пациенток составляет около 10%, женщины, испытывающие трудности с зачатием, могут пройти вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), например.г., экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) с успехом до 39% в группе женщин до 35 лет. Женщины, перенесшие процедуру ЭКО и не сумевшие забеременеть, могут находиться в группе повышенного риска клинической или МРТ-активности заболевания в течение 3 месяцев [10]. Повышенный риск рецидивов связан с использованием агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ). GnRH повышает продукцию IL-8, IL-12, INF-γ и TGF-β, известных как провоспалительные цитокины, увеличивая концентрацию фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и хемокина CXCL-12, увеличивая транспорт мононуклеарных клеток. клеток через гематоэнцефалический барьер.Этот механизм может иллюстрировать повышенную частоту рецидивов РС во время лечения бесплодия, поскольку экспрессия VEGF и VEGF-усиливающего фактора играет важную роль в ангиогенезе ЦНС во время прогрессирования РС. В сыворотке крови больных РС значительно повышены концентрации эндотелина-1 и ангиопоэтина-2, которые, как считается, усиливают ангиогенную реакцию VEGF [14]. Однако, учитывая фундаментальную роль ангиогенеза в нормальном процессе развития плода, нацеливание на VEGF может привести к тяжелым врожденным порокам развития [15].Внезапные изменения концентрации эстрогенов во время беременности и после родов или прекращения приема препаратов от РС во время лечения бесплодия также влияют на частоту рецидивов РС [5].

Помимо использования фолиевой кислоты и пренатальных витаминов, отказа от алкоголя и курения, всем женщинам, пытающимся забеременеть, следует рекомендовать принимать добавки витамина D [16]. В различных исследованиях сообщалось о существующей связи между активностью РС и более низкими уровнями концентрации витамина D в сыворотке, предполагая, что дефицит витамина D коррелирует с развитием РС и более высокой МРТ и клинической активностью заболевания [17].В последние годы было проведено проспективное исследование случай-контроль в финской когорте материнства, в котором анализировалась корреляция концентрации витамина D в сыворотке матери в первом триместре беременности с вероятностью развития рассеянного склероза у потомства. В результате у беременных с дефицитом витамина D (<12,02 нг/мл) риск развития РС у потомства был в 2 раза выше по сравнению с недефицитной контрольной группой. Исследования показывают, что вероятность развития рассеянного склероза у потомства может быть уменьшена за счет получения адекватного уровня витамина D во время беременности [18].Пациенты с рассеянным склерозом по-разному опасаются риска передачи заболевания детям. Согласно базе данных Североамериканского исследовательского комитета по рассеянному склерозу (NARCOMS), 34,5% пациентов с РС приняли решение не иметь детей из-за риска наследования заболевания [19]. Наследуемость может быть описана генетическими факторами риска, ответственными за иммунный ответ. Носители аллеля гена MHC II класса HLA DRB1 HLA DRB1*15:01 имеют втрое больший риск развития РС [2].Пациентам можно сообщить, что риск передачи болезни потомству увеличивается с 0,13% (в общей популяции) до 2–2,5%. Вероятность генетического наследования возрастает до 30% в двух случаях: монозиготные близнецы или оба родителя с РС [10].

4. Терапия, модифицирующая течение болезни, во время беременности

Терапия, модифицирующая заболевание, во время беременности должна подбираться индивидуально с учетом приоритетов пациентки, возраста, тяжести инвалидности, клинической и МРТ-активности заболевания, частоты рецидивов и риска продолжения или прекращения лечения [5].По данным Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), большинство препаратов, зарегистрированных для лечения рассеянного склероза, относятся к классу C, что означает, что данные о побочных эффектах были получены в исследованиях репродукции животных; однако, несмотря на возможный риск, препарат может принести пользу беременным женщинам, однако недостаточно надежных доказательств и хорошо контролируемых исследований на людях [20]. Стоит отметить, что DMT не сертифицированы во время беременности, за исключением глатирамера ацетата 20 мг/мл [21]. Недавно был проведен анализ исходов беременности ( n = 142 беременности) у женщин, подвергшихся воздействию ДМТ в течение первых 3 месяцев беременности или во время тяжелой реактивации заболевания.Наиболее часто используемые препараты включали интерферон-β (35,2%), натализумаб (19,7%), финголимод (16,9%) и диметилфумарат (3,5%). Результаты не выявили существенных различий в исходах родов между группами, подвергшимися и не подвергшимися воздействию, поскольку частота преждевременных родов составила 5% против 3,2%, абортов — 10% против 11,3%, а данных о врожденных дефектах получено не было [22].

4.1. Натализумаб

Натализумаб представляет собой гуманизированное моноклональное антитело IgG4 против α4-интегрина (молекулы клеточной адгезии) [16].Считается, что натализумаб не попадает в кровоток плода до 13-14 недель беременности, когда формируется плацента, но активно проникает через плацентарный барьер во втором и третьем триместрах [16,23]. Прекращение приема натализумаба резко увеличивает частоту рецидивов, которые обычно проявляются через 12–16 недель после прекращения лечения. Новые данные, подтверждающие стратегию продолжения приема натализумаба после зачатия, получены в итальянском исследовании, представленном на 35-м Конгрессе Европейского комитета по лечению и исследованиям рассеянного склероза (ECTRIMS) в 2019 г.В настоящем исследовании женщины с МС были разделены на три группы по времени последней инфузии натализумаба: 1-я группа – до зачатия; 2 группа, первый триместр; 3 группа, продолжение лечения после I триместра. После анализа исходов беременности продолжение лечения натализумабом во время беременности привело к снижению риска рецидивов РС по сравнению с группой с прерванным лечением на ранних сроках беременности или до зачатия [24]. Несмотря на то, что доказательства безопасности продолжения приема натализумаба ограничены, Ассоциация британских неврологов включила эти рекомендации в свои руководства, предложив прекратить прием натализумаба на 34-й неделе беременности и возобновить его как можно скорее после родов.Для предотвращения рецидивов РС прием натализумаба следует возобновить в течение 8–12 недель после последней дозы [23]. Со ссылкой на регистр Tysabri Pregnancy Exposure Registry было проанализировано 355 исходов беременности после применения натализумаба за 3 месяца до зачатия или во время беременности, в результате врожденные дефекты или самопроизвольные аборты были аналогичны общей популяции [25]. В одном предыдущем исследовании серии случаев тромбоцитопения легкой и средней степени тяжести и анемия были выявлены у 10 из 13 новорожденных, когда натализумаб назначался в третьем триместре беременности.Также натализумаб был обнаружен во всех образцах пуповинной крови новорожденных ( n = 5) [26]. При приеме натализумаба во время беременности обязательным является тестирование плода на тромбоцитопению и анемию после рождения [27]. Лечение натализумабом можно продолжать во время беременности, поскольку это многообещающая стратегия. Такой подход возможен только тогда, когда польза для пациента перевешивает возможные неблагоприятные последствия для плода, поскольку необходимы дополнительные доказательства, подтверждающие безопасность этой стратегии.

4.2. Интерферон-β и глатирамера ацетат

Данные о тератогенности интерферона β (INF-β) или глатирамера ацетата (ГА) в исследованиях на животных отсутствуют. Крупные макромолекулы INF-β/GA не проникают через плацентарный барьер в сколько-нибудь значительном количестве и не взаимодействуют с гормональными контрацептивами [16]. Ни одно исследование на людях не подтвердило снижения показателей фертильности у женщин и мужчин или связало использование INF-β/GA с более высокой частотой выкидышей или врожденных дефектов. В настоящее время нет показаний для прерывания беременности при неожиданном наступлении беременности во время курса ИНФ-β/ГА, поскольку терапия интерфероном безопасно применялась при вирусных гепатитах, миелопролиферативных заболеваниях и множественной миеломе во время беременности [23,28].Использование INF-β или GA одобрено для женщин, пытающихся забеременеть, с высоким риском рецидива РС [21]. Частота рецидивов рассеянного склероза во время беременности снижается, и у части пациенток лечение ИНФ-β/ГА может быть приостановлено. В случаях, когда необходимо продолжение лечения, следует поддерживать ИНФ-β/ГА как можно дольше, пока нет доказательств какого-либо вредного воздействия на плод. Когда лечение INF-β/GA прекращается во время беременности, частота рецидивов может увеличиваться в течение первых месяцев после родов, поскольку для возобновления лечения требуется несколько месяцев для достижения максимальной эффективности [23].

4.3. Финголимод

Во время беременности финголимод не следует принимать в связи с его влиянием на рецепторы, отвечающие за формирование сосудистой системы в чувствительный период эмбриогенеза. Принимая во внимание, что после лечения требуется два месяца для выведения финголимода из организма, в этот период следует поддерживать контрацепцию во избежание потенциальной опасности для плода [29]. В клинической программе Финголимод анализировались исходы беременности после воздействия препарата во время зачатия или за 6 недель до него.Из общего числа 66 беременностей после воздействия препарата было включено 28 живорождений, 20 плановых абортов, 4 прерывания по причине аномалий развития плода, 9 самопроизвольных абортов, 2 плода родились с пороками развития (одно врожденное одностороннее заднемедиальное искривление большеберцовой кости и одно с акранией) [30].

4.4. Диметилфумарат

При самой высокой дозе, испытанной на крысах, были получены данные о повышенной летальности, задержке окостенения и половой зрелости, более низком весе при рождении и тестикулярной массе [31].Хотя в исследованиях на людях результаты исходов беременности при воздействии диметилфумарата на ранних сроках беременности не указывали на усиление аномалий плода [32]. Препарат не требует периода вымывания из-за короткого периода полувыведения (приблизительно 1 ч). В настоящее время недостаточно исследований экскреции диметилфумарата с грудным молоком, поэтому следует избегать грудного вскармливания [33]. Женщины должны знать, что желудочно-кишечные симптомы могут возникнуть в течение первых недель лечения из-за возможного взаимодействия абсорбции препарата с пероральными гормональными контрацептивами [23].

4.5. Терифлуномид

Терифлуномид противопоказан во время беременности (классифицируется FDA в категории риска беременности X), поскольку дозы ниже тех, которые используются в клинических условиях, были связаны с тератогенным действием и гибелью эмбрионов в исследованиях на различных видах животных. Однако в исследовании на людях, анализирующем 45 исходов беременности, которые произошли случайно при приеме лефлуномида (предшественника терифлуномида для лечения ревматоидного артрита), тератогенности не наблюдалось [34]. Хотя период полувыведения терифлуномида составляет 16–18 дней, он может оставаться в организме до 2 лет.Зачатие нежелательно, пока концентрация терифлуномида не станет ниже 0,02 мг/мл. В случаях случайного зачатия пациенту будет полезен протокол быстрой элиминации, когда в течение нескольких дней вводят холестирамин или активированный уголь для снижения концентрации терифлуномида до 0,02 мг/мл. Следует учитывать, что препарат обнаруживается и в сперме, поэтому у мужчин следует применять элиминацию препарата. Женщинам не следует кормить грудью, поскольку терифлуномид выделяется с грудным молоком [16,33].

4.6. Окрелизумаб/ритуксимаб

Терапия моноклональными антителами против CD20 включает гуманизированный окрелизумаб и химерный ритуксимаб. Поскольку доказательств безопасности окрелизумаба во время беременности очень мало, наибольший опыт лечения антителами против CD20 при РС получен с помощью химерного ритуксимаба. Иммуноглобулины проникают через плаценту и попадают в кровоток плода. В-клеточная лимфоцитопения продолжительностью до 6 мес после родов наблюдалась у плодов животных и человека после внутриутробного воздействия ритуксимаба [35].Хотя до зачатия рекомендуется пройти не менее 12 месяцев после последней инъекции ритуксимаба, в исследовании проанализировано 90 исходов живорождения у женщин, непреднамеренно забеременевших во время или менее чем через 12 месяцев после лечения ритуксимабом. В исследовании сообщалось о 22 преждевременных родах, одной неонатальной смерти через 6 недель, 11 новорожденных с гематологическими изменениями (дефицит В-клеток, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, лимфопения), четырех инфекциях новорожденных и двух врожденных пороках развития [36]. Во избежание потенциального вреда для новорожденного женщинам следует рекомендовать не кормить грудью во время или в течение 6 месяцев после прекращения лечения, поскольку в исследованиях на животных ритуксимаб был обнаружен в молоке лактирующих яванских макак [35].

4.7. Алемтузумаб

Алемтузумаб представляет собой гуманизированное моноклональное антитело IgG1, используемое для лечения рецидивирующе-ремиттирующего рассеянного склероза. Алемтузумаб воздействует на CD-52, что приводит к истощению В- и Т-лимфоцитов. Исследования на животных сообщают о повышении смертности эмбрионов и снижении уровня В- и Т-лимфоцитов у потомства, когда беременные мыши подвергались воздействию алемтузумаба в период органогенеза [37]. Несмотря на то, что концентрация препарата в плазме через 1 месяц после приема последней дозы не поддается подсчету, женщинам рекомендуется не забеременеть в течение как минимум 4 месяцев после прекращения приема алемтузумаба [16].Было проведено исследование для анализа исходов беременности у женщин, получавших лечение в рамках программы клинических исследований алемтузумаба. Из 167 беременностей было зарегистрировано 66% здоровых живорождений, 22% самопроизвольных абортов, 11% плановых абортов и 0,6% мертворождений [38]. Пациенты должны знать, что риск аутоиммунного заболевания щитовидной железы остается повышенным в течение 4 лет после завершения лечения алемтузумабом [23]. Это важно во время беременности, так как антитела к рецепторам тиреотропного гормона проникают через плаценту и могут вызывать транзиторную болезнь Грейвса у новорожденных.Во избежание аутоиммунных заболеваний щитовидной железы у женщин и возможного вредного воздействия на плод следует регулярно проверять функцию щитовидной железы [16]. Грудное вскармливание не рекомендуется во время лечения или в течение 4 месяцев после получения последней дозы, поскольку алемтузумаб обнаруживается в молоке кормящих мышей, а данные исследований на людях отсутствуют [37].

5. Исходы беременности и выбор анестезии

Принято считать, что наличие РС не влияет на риск акушерского плода, а эпидуральная анестезия не оказывает существенного влияния на течение заболевания [29].Проведено ретроспективное когортное исследование путем анализа данных из базы данных клиники РС Британской Колумбии (БК) и реестра перинатальной базы данных Британской Колумбии об исходах беременности и негативных последствиях для новорожденных в группе беременных женщин с ( n = 2975) или без ( n = 432) МС. По сравнению с контрольной группой дети женщин с РС не сильно различались по гестационному возрасту или весу, а наличие РС не было связано с увеличением частоты вагинальных родов или кесарева сечения [39].Аналогичное проспективное исследование было проведено в Финляндии для оценки исходов беременности при РС. Исследователи оценили, что по сравнению со здоровой контрольной группой риск осложнений беременности у женщин с РС не был повышен, хотя собранные данные продемонстрировали большую потребность в искусственном оплодотворении (4,9% против 0,9%) и более частое родоразрешение через естественные родовые пути (16,4%). % против 6,5%) [40]. В прошлом году были опубликованы две публикации, посвященные изучению осложнений беременности. Сара С.Макдональдс и др. исследование включало 3875 беременностей у пациентов с РС и выявило более высокие показатели инфекций во время беременности и преждевременных родов. Частота других осложнений беременности и родов была пропорциональна таковой среди беременных без МС [41]. Аналогичное исследование, проведенное Maria K. Houtchens et al. включили 2115 беременностей в группу женщин с МС. По сравнению с контрольной группой у женщин с МС во время беременности и в послеродовом периоде чаще возникали инфекции, преждевременные роды, сердечно-сосудистые и венерические заболевания, гематологические изменения, неврологические проблемы, также у плодов матерей с МС был повышен риск приобретенных повреждений во время родов. и врожденные аномалии [42].Поскольку противопоказаний к вагинальным родам нет, при консультировании беременных с тяжелой инвалидностью и спастичностью таза или ног в первые месяцы беременности руководство Ассоциации британских неврологов рекомендует направлять пациенток к нейрофизиотерапевту для совместной работы с пациенткой и акушеров во время родов. Во время родов спастичность можно регулировать введением бензодиазепинов и/или эпидуральной анестезией. Беременные женщины с рассеянным склерозом и поражением спинного мозга или отсутствием чувствительности ниже Т11 могут не распознать начало родов.Пациентки должны быть обучены распознавать другие симптомы, указывающие на начало родов, такие как желудочно-кишечный дискомфорт, приливы и боли в спине [23].

Женщины с РС должны знать, что после родов активность заболевания может усилиться, но на эти рецидивы не влияет анестезия, полученная во время родов. Методы нейроаксиальной анестезии (НА), включая спинальную, эпидуральную или спинально-эпидуральную анестезию, не повышают активность заболевания и считаются безопасными для больных РС. Наибольшее беспокойство вызывало то, что местные анестетики могут воздействовать на демиелинизированные области, вызывая тяжелые приступы заболевания или повышая частоту рецидивов [43].Впоследствии несколько исследований, анализирующих влияние нейроаксиальной анестезии на рассеянный склероз, отклонили предыдущие опасения. Итальянское когортное исследование ( n = 423 беременности) было направлено на оценку влияния кесарева сечения и эпидуральной анестезии на инвалидность и частоту рецидивов после родов. Авторы пришли к выводу, что эпидуральная анестезия может быть безопасно выполнена, поскольку результаты не связывают эпидуральную анестезию или кесарево сечение с повышением трудоспособности или послеродовыми рецидивами [44]. В совсем недавнем чешском 10-летнем ретроспективном исследовании ( n = 70 беременностей) не сообщалось о существенных различиях между кесаревым сечением или вагинальными родами, а выбор акушерского обезболивания не влиял на активность РС через 6 месяцев после родов [45].

6. Лечение рецидивов во время беременности и послеродовом периоде

Несмотря на существенное снижение активности заболевания во время беременности, у некоторых пациенток во время беременности возникают тяжелые рецидивы [33]. В настоящее время нет противопоказаний к проведению магнитно-резонансной томографии (МРТ) при беременности до 3 Тл, хотя следует избегать применения контрастного вещества [16,23]. Гадолиний, введенный внутривенно, попадает в кровоток плода, преодолевая плацентарный барьер.Контрастное вещество выделяется в амниотическую жидкость через мочевыводящие пути плода. Риск диссоциации гадолиния из его хелата и превращения в высокотоксичный постепенно увеличивается со временем, пока контрастное вещество остается в амниотической жидкости [46]. Во избежание возможных побочных эффектов для плода при подозрении на рецидив РС следует проводить МРТ с низкой напряженностью поля (1,5 Тл) без гадолиния [47].

В большинстве случаев у небеременных и не кормящих пациентов рецидивы РС лечат внутривенным введением метилпреднизолона или его аналога перорально [6].В соответствии с классификацией риска беременности FDA кортикостероиды относятся к категории риска беременности C. Следует избегать использования кортикостероидов в первом триместре беременности, поскольку эти препараты связаны с пороками развития плода, такими как орофациальные расщелины, у женщин, принимающих кортикостероиды на ранних сроках беременности. [48]. Безопасное введение кортикостероидов зависит от типа, дозы препарата, продолжительности терапии и срока беременности [47]. Преднизолон, преднизолон и метилпреднизолон проникают через плаценту в минимальных концентрациях и считаются безопасными для плода при введении во втором и третьем триместрах.При рецидивах рекомендуется внутривенное введение 1 г метилпреднизолона в течение 3–5 дней [33].

Риск рецидива заболевания считается повышенным в течение первых 3 месяцев после родов, а активность рассеянного склероза считается такой же, как до беременности. Это изменение можно объяснить внезапным изменением концентрации гормонов беременности после родов [10]. Кортикостероиды и внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ) можно вводить для лечения и профилактики послеродовых рецидивов у пациенток, кормящих грудью [16].Было проведено исследование, оценивающее влияние внутривенного введения метилпреднизолона (ВМП) после родов на профилактику послеродовой реактивации РС. В результате рецидивы возникли у 17,9% женщин, получавших ВВМП, по сравнению с 46,2% в контрольной группе [49].

Всем пациенткам с рассеянным склерозом следует рекомендовать грудное вскармливание после родов, хотя существуют сомнения относительно того, влияет ли исключительно грудное вскармливание на послеродовую активность заболевания. Было проведено проспективное исследование, в котором сравнивали пациенток с РС, находящихся на исключительно грудном вскармливании через 2 месяца после родов, с группой пациенток, кормящих грудью в течение того же периода не исключительно (частично или не на грудном вскармливании).После 1 года наблюдения у 38,3% матерей, не кормящих грудью, и у 24,2% матерей, кормящих исключительно грудью, возник рецидив в течение 6 месяцев после родов. В заключение авторы высказали мнение, что женщинам следует рекомендовать грудное вскармливание, поскольку оно не провоцирует рецидивов в послеродовом периоде [50]. В клиническом исследовании пациентки с РС, кормящей грудью, получавшей 3-дневный курс 1 г метилпреднизолона внутривенно, сообщалось, что концентрации препарата в образцах крови младенцев составляли 0,207, 0.194, 0,164 мг/кг/день, а концентрация достигала пика через 1 час после грудного вскармливания. Полученные результаты были ниже рекомендуемой дозы (0,250 мг/кг/день), которую вводят младенцам, когда необходима терапия кортикостероидами. Авторы предположили, что в случаях, когда проводится краткосрочное лечение стероидами, грудное вскармливание следует считать безопасным, поскольку воздействие препарата на новорожденного будет низким [51]. Как правило, грудное вскармливание не противопоказано на фоне болюсного лечения метилпреднизолоном, но необходим перерыв не менее 4 часов между инфузией препарата и кормлением грудью [29].

7. Выводы

Считается, что рассеянный склероз не влияет на способность женщин зачать и вынашивать плод, а диагноз РС не увеличивает частоту преждевременных родов или мертворождений, врожденных пороков, кесарева сечения или самопроизвольных абортов. Беременность существенно снижает активность заболевания, хотя у некоторых пациенток во время беременности могут возникать тяжелые рецидивы. Поскольку большинство препаратов, зарегистрированных для лечения рассеянного склероза, несовместимы с беременностью, женщинам с высоким риском реактивации заболевания будет полезно продолжение лечения натализумабом, поскольку последние данные об использовании натализумаба показали, что продолжение лечения во время беременности было нежелательным. связано со снижением риска рецидивов РС во время беременности и в послеродовом периоде.

Вклад авторов

Все авторы внесли свой вклад в разработку и пересмотр рукописи. Все авторы прочитали и согласились с опубликованной версией рукописи.

Финансирование

Это исследование не получило внешнего финансирования.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Нгуен А.-Л., Исто А., Ван дер Вальт А., Йокубайтис В.Г. Беременность и рассеянный склероз: клинические эффекты на протяжении всей жизни.Аутоиммун. Ред. 2019; 18:102360. doi: 10.1016/j.autrev.2019.102360. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Парнелл Г.П., Бут Д.Р. Генетические факторы риска рассеянного склероза (РС) указывают на вклад как приобретенных, так и врожденных иммунных клеток в патогенез РС и определяют новые терапевтические возможности. Передний. Иммунол. 2017;8:425. doi: 10.3389/fimmu.2017.00425. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Кирицис А.П., Буссиос С., Павлидис Н. Специфический риск рака у больных рассеянным склерозом.крит. Преподобный Онкол. Гематол. 2016;98:29–34. doi: 10.1016/j.critrevonc.2015.10.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Селлнер Дж., Краус Дж., Авад А., Мило Р., Хеммер Б., Стюве О. Рост заболеваемости и распространенности женского рассеянного склероза — критический анализ потенциальных факторов окружающей среды. Аутоиммун. 2011; 10:495–502. doi: 10.1016/j.autrev.2011.02.006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Мендибе Бильбао М., Бойеро Дуран С., Барсена Льона Х., Родригес-Антигуэдад А. Рассеянный склероз: беременность и проблемы со здоровьем у женщин.Неврология англ. Эд. 2019; 34: 259–269. doi: 10.1016/j.nrl.2016.06.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Voskuhl R., Momtazee C. Беременность: влияние на рассеянный склероз, рекомендации по лечению и грудное вскармливание. Нейротерапия. 2017;14:974–984. doi: 10.1007/s13311-017-0562-7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Кристиан С., Майкл Х., Мари Х.М., Патрисия С.-Т., Тибо М. Частота рецидивов при рассеянном склерозе, связанных с беременностью. Н. англ. Дж. Мед. 1998; 339: 285–291.[PubMed] [Google Scholar]8. Pozzilli C., Pugliatti M. Обзор проблем, связанных с беременностью, у пациентов с рассеянным склерозом. Евро. Дж. Нейрол. 2015;22:34–39. doi: 10.1111/en.12797. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Лангер-Гулд А., Смит Дж., Альберс К., Ву Дж., Кересси Э., Макклиарнен К., Леймпетер А., ван ден Иден С. Рецидивы, связанные с беременностью, в большой современной когорте рассеянного склероза: нет увеличения Риск в послеродовом периоде (S6.007) Неврология. 2019; 92 (Приложение 15): S6.007 [Google Scholar] 10.Койл П.К. Ведение женщин с рассеянным склерозом во время беременности и после родов. тер. Доп. Нейрол. Беспорядок. 2016;9:198–210. doi: 10.1177/1756285616631897. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]11. Coyle P.K., Oh J., Magyari M., Oreja-Guevara C., Houtchens M. Стратегии ведения пациенток репродуктивного возраста с рассеянным склерозом: обзор, основанный на фактических данных. Мульт. Склер. Относ. Беспорядок. 2019;32:54–63. doi: 10.1016/j.msard.2019.04.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12.Тоне Дж., Коллар С., Ноусом Д., Эллрихманн Г., Кляйтер И., Голд Р., Хеллвиг К. Уровни антимюллерова гормона в сыворотке крови у женщин репродуктивного возраста с рецидивирующе-ремиттирующим рассеянным склерозом. Мульт. Склер. 2015;21:41–47. doi: 10.1177/1352458514540843. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Ким Д., Леурер С., Со Б., Кассерли С., Сейман Э., Барал С., О Дж. Сексуальная дисфункция при рассеянном склерозе: систематический обзор и метаанализ распространенности. ЭктримсБерл. нем. 2018;228536:P692 [Google Scholar]15.Буссиос С., Хан С.Н., Фрушио Р., Халаска М.Дж., Оттевангер П.Б., Пеккатори Ф.А., Кубкова Л., Павлидис Н., Амант Ф. Рак легких во время беременности: отчет о девяти случаях из международного совместного исследования. Рак легких. 2013; 82: 499–505. doi: 10.1016/j.lungcan.2013.09.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Каплан Т.Б. Лечение демиелинизирующих заболеваний во время беременности. Нейрол. клин. 2019;37:17–30. doi: 10.1016/j.ncl.2018.09.007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Мунгер К.Л., Айво Й., Хонгелл К., Soilu-Hänninen M., Surcel H.-M., Ascherio A. Статус витамина D во время беременности и риск рассеянного склероза у потомства женщин в финской когорте беременных. ДЖАМА Нейрол. 2016;73:515–519. doi: 10.1001/jamaneurol.2015.4800. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]19. Алван С., Йи И., Дыбальский М., Гимонд С., Двош Э., Гринвуд Т., Батлер Р., Садовник А. Репродуктивное принятие решений после постановки диагноза рассеянного склероза (РС) Мульт. Склер. Дж. 2013; 19: 351–358. doi: 10.1177/1352458512452920.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Монтальбан Х., Голд Р., Томпсон А.Дж., Отеро-Ромеро С., Амато М.П., ​​Чандраратна Д., Кланет М., Коми Г., Дерфус Т., Фазекас Ф. и др. Руководство ECTRIMS/EAN по фармакологическому лечению людей с рассеянным склерозом. Мульт. Склер. 2018;24:96–120. doi: 10.1177/1352458517751049. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Ахмед С.Ф., Альмутери М.Л., Аль-Хашел Дж., Алруган Р. Исход беременности у пациенток с рассеянным склерозом, подвергшихся терапии, модифицирующей заболевание.Неврология. 2019;92(Прил. 15) С4.2–100. [Google Академия] 23. Добсон Р., Дассан П., Робертс М., Джованнони Г., Нельсон-Пирси К., Брекс П.А. Британский консенсус в отношении беременности при рассеянном склерозе: рекомендации «Ассоциации британских неврологов». Практика. Нейрол. 2019;19:106–114. doi: 10.1136/practneurol-2018-002060. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Ланди Д. Продолжение приема натализумаба по сравнению с прерыванием связано с более низким риском рецидивов во время беременности и после родов у женщин с РС. ECTRIMS Интернет-библиотека.2019;279583:338. [Google Академия] 25. Френд С., Ричман С., Блумгрен Г., Кристиано Л.М., Вентен М. Оценка исходов беременности из реестра воздействия Tysabri® (натализумаб) при беременности: глобальное обсервационное последующее исследование. БМК Нейрол. 2016;16:150. doi: 10.1186/s12883-016-0674-4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]26. Хагикия А., Лангер-Гулд А., Релленсманн Г., Шнайдер Х., Тененбаум Т., Элиас-Хэмп Б., Менк С., Циммерманн Дж., Хербстритт С., Марзиняк М. и др.Применение натализумаба в третьем триместре беременности. ДЖАМА Нейрол. 2014;71:891–895. doi: 10.1001/jamaneurol.2014.209. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Алругани Р., Алтинтас А., Аль Джума М., Сахрайан М., Альшароки И., Аль Тахан А., Даиф А., Дахдалех М., Делеу Д., Фернандес О. и др. Беременность и использование модифицирующих заболевание терапий у пациентов с рассеянным склерозом: преимущества и риски. Мульт. Склер. Междунар. 2016;2016:1034912. doi: 10.1155/2016/1034912. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]28.Буссиос С., Павлидис Н. Почечно-клеточный рак во время беременности: редкое сосуществование. клин. Перевод Онкол. 2014;16:122–127. doi: 10.1007/s12094-013-1105-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Бодигель Э., Бенса С., Брассат Д., Лаплауд Д., Ле Пейдж Э., Уаллет Ж.-К., Зефир Х., Де Сез Дж. Рассеянный склероз и беременность. Преподобный Нейрол. 2014; 170: 247–265. doi: 10.1016/j.neurol.2013.09.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Карлссон Г., Фрэнсис Г., Корен Г., Хайнинг П., Чжан С., Коэн Дж. А., Каппос Л., Collins W. Исходы беременности в программе клинической разработки финголимода при рассеянном склерозе. Неврология. 2014; 82: 674–680. doi: 10.1212/WNL.0000000000000137. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]32. Голд Р., Филлипс Дж.Т., Хаврдова Э., Бар-Ор А., Каппос Л., Ким Н., Туллен Т., Валенсия П., Олива Л., Новас М. и др. Диметилфумарат с отсроченным высвобождением и беременность: доклинические исследования и результаты беременности на основе клинических испытаний и постмаркетингового опыта. Нейрол. тер.2015;4:93–104. doi: 10.1007/s40120-015-0033-1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]33. Фабиан М. Беременность при рассеянном склерозе. Континуум. 2016;22:837–850. doi: 10.1212/CON.0000000000000328. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Кассина М., Джонсон Д.Л., Робинсон Л.К., Брэддок С.Р., Сюй Р., Хименес Дж.Л., Миррасул Н., Салас Э., Луо Ю.Дж., Джонс К.Л. и др. Исход беременности у женщин, принимавших лефлуномид до или во время беременности. Ревмирующий артрит. 2012;64:2085–2094.doi: 10.1002/art.34419. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Чакраварти Э.Ф., Мюррей Э.Р., Келман А., Фармер П. Исходы беременности после воздействия ритуксимаба на мать. Кровь. 2011; 117:1499–1506. doi: 10.1182/blood-2010-07-295444. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. О Дж., Ачирон А., Чемберс С., Фокс Э., МакКомб П., Отеро С., Марголин Д., Кастен Л., Компстон ​​Д.А. Исходы беременности у пациенток с РРРС, получавших алемтузумаб в рамках программы клинического развития (S24.008) Неврология. 2016;86(Прил.16): S24.008 [Google Scholar] 39. Ван дер Коп М.Л., Пирс М.С., Дальгрен Л., Синнес А., Садовник Д., Саяо А.-Л., Тремлетт Х. Исходы новорожденных и родов у женщин с рассеянным склерозом. Анна. Нейрол. 2011;70:41–50. doi: 10.1002/ana.22483. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]40. Ялканен А., Аланен А., Айрас Л. Финская исследовательская группа по рассеянному склерозу и беременности Исход беременности у женщин с рассеянным склерозом: результаты проспективного общенационального исследования в Финляндии. Мульт.Склер. Дж. 2010; 16:950–955. doi: 10.1177/1352458510372629. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]41. Макдональд С.К., МакЭлрат Т.Ф., Эрнандес-Диас С. Исходы беременности у женщин с рассеянным склерозом. Являюсь. Дж. Эпидемиол. 2019;188:57–66. doi: 10.1093/aje/kwy197. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]42. Хаутченс М.К., Эдвардс Н.К., Шнайдер Г., Стерн К., Филлипс А.Л. Частота и исходы беременности у женщин с рассеянным склерозом и без него в Соединенных Штатах. Неврология. 2018;91:e1559–e1569. дои: 10.1212/WNL.0000000000006384. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]44. Пасто Л., Портаччо Э., Гецци А., Хакики Б., Джаннини М., Раззолини Л., Писколла Э., Де Гиглио Л., Поццелли К., Паоличелли Д. и др. Эпидуральная анальгезия и кесарево сечение при послеродовых рецидивах рассеянного склероза: итальянское когортное исследование. БМК Нейрол. 2012;12:165. дои: 10.1186/1471-2377-12-165. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]45. Харазим Х., Штоурач П., Янку П., Зелинкова Х., Франк К., Дуфек М., Штоурач П. Акушерская анестезия/анальгезия не влияет на течение болезни при рассеянном склерозе: 10-летнее ретроспективное когортное исследование. Мозговое поведение. 2018;8:e01082. doi: 10.1002/brb3.1082. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]46. Сундгрен П.С., Леандер П. Оправдано ли введение контрастных веществ на основе гадолиния беременным женщинам и маленьким детям? Дж. Магн. Резон. Визуализация. 2011; 34: 750–757. doi: 10.1002/jmri.22413. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]47. Амато М.П., ​​Бертолотто А., Brunelli R., Cavalla P., Goretti B., Marrosu M.G., Patti F., Pozzilli C., Provinciali L., Rizzo N., et al. Управление проблемами, связанными с беременностью, у пациентов с рассеянным склерозом: необходимость междисциплинарного подхода. Нейрол. науч. 2017; 38: 1849–1858. doi: 10.1007/s10072-017-3081-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]48. Кармайкл С.Л., Шоу Г.М., Ма С., Верлер М.М., Расмуссен С.А., Ламмер Э.Дж. Использование материнских кортикостероидов и орофациальные расщелины. Являюсь. Дж. Обст. Гинекол. 2007;197:585.e1–e7. дои: 10.1016/j.ajog.2007.05.046. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]49. Авила-Орнелас Дж., Авила М., Стосич М., Роблес Л., Прието П.Г., Хаттон Г.Дж., Ривера В.М. Роль послеродовых внутривенных кортикостероидов в профилактике рецидивов рассеянного склероза. Междунар. Дж. М.С. Уход. 2011;13:91–93. дои: 10.7224/1537-2073-13.2.91. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]50. Хеллвиг К., Рокхофф М., Хербстрит С., Борисов Н., Хагикия А., Элиас-Хэмп Б., Менк С., Голд Р., Лангер-Гулд А. Исключительно грудное вскармливание и влияние на послеродовые рецидивы рассеянного склероза.ДЖАМА Нейрол. 2015;72:1132–1138. doi: 10.1001/jamaneurol.2015.1806. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]51. Купер С.Д., Фелкинс К., Бейкер Т.Е., Хейл Т.В. Перенос метилпреднизолона в грудное молоко у матери с рассеянным склерозом. Дж. Хам. Лакт. 2015; 31: 237–239. doi: 10.1177/08

415570970. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Обновление стратегии лечения, модифицирующего заболевание, и обзор влияния беременности на активность заболевания

Medicina (Каунас). 2020 февраль; 56(2): 49.

Guoda Varytė

1 Медицинский факультет Вильнюсского университета, 03101 Вильнюс, Литва

1 Медицинский факультет Вильнюсского университета, 03101 Вильнюс, Литва

ноября 232009

Получено; Принято 16 января 2020 г.

Лицензиат MDPI, Базель, Швейцария. Эта статья находится в открытом доступе и распространяется на условиях лицензии Creative Commons Attribution (CC BY) (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).Эта статья цитировалась в других статьях в PMC. .

Abstract

Частота наступления беременности среди женщин репродуктивного возраста с диагнозом рассеянный склероз (РС) быстро растет. В период до зачатия, во время беременности и в послеродовой период необходимо контролировать заболевание, чтобы снизить вероятность рецидивов рассеянного склероза, избегая при этом потенциальных рисков для матери и плода. Однако беременность не всегда совместима с доступными высокоэффективными методами лечения РС. В этом описательном обзоре представлены аспекты исходов беременности и влияние на активность заболевания, выбор анестезии и ведение рецидивов во время беременности и периода грудного вскармливания.Доступное лечение, модифицирующее заболевание, обсуждается в статье с новыми данными, поддерживающими стратегию продолжения приема натализумаба после зачатия, поскольку это связано со снижением риска рецидивов РС во время беременности и в послеродовом периоде.

Ключевые слова: беременность, рассеянный склероз, рецидивы, грудное вскармливание, заболевание модифицирующая терапия

1. Введение

Рассеянный склероз (РС) — аутоиммунное заболевание центральной нервной системы, поражающее головной, спинной мозг и зрительные нервы.РС протекает в двух клинических формах: рецидивирующий рассеянный склероз, проявляющийся приступами воспаления, вызывающими ухудшение неврологической симптоматики, и прогрессирующий РС, определяемый как постоянное ухудшение неврологической функции [1]. Распространенность РС в здоровой популяции составляет 1:1000, в то время как для однояйцевых близнецов риск составляет 1:4, если у одного близнеца РС [2]. Инфицирование вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), вакцинация, отсутствие ультрафиолетового (УФ) облучения, многократное воздействие органических растворителей, физические и эмоциональные нагрузки считаются основными факторами риска РС у генетически предрасположенных лиц [3].РС чаще встречается у женщин (70%), за последние 30 лет соотношение РС между взрослыми женщинами и мужчинами выросло с 2:1 до 3:1. Возможные основные причины гендерного неравенства при РС включают улучшенный доступ к медицинской помощи, более поздние роды, заместительную гормональную терапию, ожирение и курение. Тем не менее, дефицит витамина D является наиболее правдоподобной теорией этого непропорционального роста РС среди женщин [4]. По статистике, примерно у девяти из десяти больных симптомы возникают в возрасте до 50 лет, а каждая третья пациентка беременеет после установления диагноза РС [5].Растущее число РС среди женщин репродуктивного возраста остается клинической проблемой, поскольку разнообразие терапии, модифицирующей болезнь (DMT), может иметь побочные эффекты для плода и женщины до или после зачатия. В период до зачатия, во время беременности и в послеродовой период необходимо контролировать заболевание, чтобы снизить вероятность рецидивов рассеянного склероза, избегая при этом потенциальных рисков для матери и плода [6].

В этой статье представлен обзор литературы по имеющимся данным о влиянии беременности на активность заболевания, проблемах до зачатия, доступном лечении, модифицирующем болезнь, и ведении рецидивов во время беременности и в период грудного вскармливания, исходах беременности и выборе анестезии во время родов и родоразрешения.

2. Влияние беременности на активность заболевания РС

Исследование беременности при рассеянном склерозе (PRIMS) было первым проспективным исследованием, включавшим 254 пациенток с РС (269 беременностей). Женщины наблюдались во время беременности и в течение года после родов. Результаты исследования показали, что частота рецидивов РС снижалась во время беременности, в основном в течение последнего триместра, в то время как частота рецидивов увеличивалась через 3 месяца после родов и была равна частоте рецидивов до беременности [7]. Эстрогены и другие половые гормоны активируют иммунологическую трансформацию во время беременности, переводя Т-хелперные клетки в основном в Th3 (противовоспалительный эффект) вместо Th1 (провоспалительный эффект), а после родов иммуномодуляция восстанавливается [8].Исследования на животных экспериментального аллергического энцефаломиелита (ЭАЭ) продемонстрировали значение половых гормонов в проявлении ЭАЭ, прогнозе и активности заболевания; эти результаты важны для прогрессирования лечения РС, так как исследование выявило противовоспалительное и нейропротекторное действие эстрогенов (17-эстрадиола (Е2) и эстриола (Е3)), прогестерона и тестостерона [5]. Концентрация этих гормонов постоянно повышается во время беременности и достигает максимума в последнем триместре, обеспечивая наибольшую защиту от рецидивов, хотя в совсем недавнем исследовании анализировались рецидивы, связанные с беременностью, у 375 женщин с РС (466 беременностей).Годовая частота рецидивов (ARR) снизилась до 0,14–0,07 по сравнению с 0,39 ARR до зачатия и оставалась сниженной в течение 3 месяцев после родов (0,27), возвращаясь к показателям предыдущей беременности (0,37) через 4–6 месяцев после родов. Авторы не сообщают о какой-либо повышенной активности заболевания в послеродовом периоде [9].

3. Проблемы до беременности

Пациентки, планирующие беременность, имеют различные опасения по поводу фертильности, возможности передачи РС ребенку, влияния лекарств на течение беременности, влияния беременности на активность РС и способности матери кормить грудью и растить ребенка. ребенок [5].Женщин можно заверить, что считается, что РС не влияет на способность женщины зачать и вынашивать плод, а диагноз РС не увеличивает частоту преждевременных родов или мертворождений, врожденных дефектов, кесарева сечения или самопроизвольных абортов. 10]. Считается, что больные РС имеют такую ​​же способность к зачатию, как и здоровые люди, однако женщины с РС реже беременеют до первых приступов болезни [11]. Было проведено исследование случай-контроль, в котором анализировались концентрации антимюллерова гормона (АМГ) у пациентов с РС по сравнению со здоровыми людьми.Уровень АМГ, как показатель овариального резерва, был достоверно ниже у пациенток с МС по сравнению с контрольной группой [12].

Среди пациентов с РС сексуальная дисфункция не является редкостью. В метаанализе исследования 61% мужчин и 63% женщин ( х = 14 538 пациентов) сообщили о проблемах полового акта из-за РС [13].

Поскольку уровень бесплодия среди пациенток составляет около 10%, женщины, испытывающие трудности с зачатием, могут пройти вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), например.г., экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) с успехом до 39% в группе женщин до 35 лет. Женщины, перенесшие процедуру ЭКО и не сумевшие забеременеть, могут находиться в группе повышенного риска клинической или МРТ-активности заболевания в течение 3 месяцев [10]. Повышенный риск рецидивов связан с использованием агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ). GnRH повышает продукцию IL-8, IL-12, INF-γ и TGF-β, известных как провоспалительные цитокины, увеличивая концентрацию фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и хемокина CXCL-12, увеличивая транспорт мононуклеарных клеток. клеток через гематоэнцефалический барьер.Этот механизм может иллюстрировать повышенную частоту рецидивов РС во время лечения бесплодия, поскольку экспрессия VEGF и VEGF-усиливающего фактора играет важную роль в ангиогенезе ЦНС во время прогрессирования РС. В сыворотке крови больных РС значительно повышены концентрации эндотелина-1 и ангиопоэтина-2, которые, как считается, усиливают ангиогенную реакцию VEGF [14]. Однако, учитывая фундаментальную роль ангиогенеза в нормальном процессе развития плода, нацеливание на VEGF может привести к тяжелым врожденным порокам развития [15].Внезапные изменения концентрации эстрогенов во время беременности и после родов или прекращения приема препаратов от РС во время лечения бесплодия также влияют на частоту рецидивов РС [5].

Помимо использования фолиевой кислоты и пренатальных витаминов, отказа от алкоголя и курения, всем женщинам, пытающимся забеременеть, следует рекомендовать принимать добавки витамина D [16]. В различных исследованиях сообщалось о существующей связи между активностью РС и более низкими уровнями концентрации витамина D в сыворотке, предполагая, что дефицит витамина D коррелирует с развитием РС и более высокой МРТ и клинической активностью заболевания [17].В последние годы было проведено проспективное исследование случай-контроль в финской когорте материнства, в котором анализировалась корреляция концентрации витамина D в сыворотке матери в первом триместре беременности с вероятностью развития рассеянного склероза у потомства. В результате у беременных с дефицитом витамина D (<12,02 нг/мл) риск развития РС у потомства был в 2 раза выше по сравнению с недефицитной контрольной группой. Исследования показывают, что вероятность развития рассеянного склероза у потомства может быть уменьшена за счет получения адекватного уровня витамина D во время беременности [18].Пациенты с рассеянным склерозом по-разному опасаются риска передачи заболевания детям. Согласно базе данных Североамериканского исследовательского комитета по рассеянному склерозу (NARCOMS), 34,5% пациентов с РС приняли решение не иметь детей из-за риска наследования заболевания [19]. Наследуемость может быть описана генетическими факторами риска, ответственными за иммунный ответ. Носители аллеля гена MHC II класса HLA DRB1 HLA DRB1*15:01 имеют втрое больший риск развития РС [2].Пациентам можно сообщить, что риск передачи болезни потомству увеличивается с 0,13% (в общей популяции) до 2–2,5%. Вероятность генетического наследования возрастает до 30% в двух случаях: монозиготные близнецы или оба родителя с РС [10].

4. Терапия, модифицирующая течение болезни, во время беременности

Терапия, модифицирующая заболевание, во время беременности должна подбираться индивидуально с учетом приоритетов пациентки, возраста, тяжести инвалидности, клинической и МРТ-активности заболевания, частоты рецидивов и риска продолжения или прекращения лечения [5].По данным Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), большинство препаратов, зарегистрированных для лечения рассеянного склероза, относятся к классу C, что означает, что данные о побочных эффектах были получены в исследованиях репродукции животных; однако, несмотря на возможный риск, препарат может принести пользу беременным женщинам, однако недостаточно надежных доказательств и хорошо контролируемых исследований на людях [20]. Стоит отметить, что DMT не сертифицированы во время беременности, за исключением глатирамера ацетата 20 мг/мл [21]. Недавно был проведен анализ исходов беременности ( n = 142 беременности) у женщин, подвергшихся воздействию ДМТ в течение первых 3 месяцев беременности или во время тяжелой реактивации заболевания.Наиболее часто используемые препараты включали интерферон-β (35,2%), натализумаб (19,7%), финголимод (16,9%) и диметилфумарат (3,5%). Результаты не выявили существенных различий в исходах родов между группами, подвергшимися и не подвергшимися воздействию, поскольку частота преждевременных родов составила 5% против 3,2%, абортов — 10% против 11,3%, а данных о врожденных дефектах получено не было [22].

4.1. Натализумаб

Натализумаб представляет собой гуманизированное моноклональное антитело IgG4 против α4-интегрина (молекулы клеточной адгезии) [16].Считается, что натализумаб не попадает в кровоток плода до 13-14 недель беременности, когда формируется плацента, но активно проникает через плацентарный барьер во втором и третьем триместрах [16,23]. Прекращение приема натализумаба резко увеличивает частоту рецидивов, которые обычно проявляются через 12–16 недель после прекращения лечения. Новые данные, подтверждающие стратегию продолжения приема натализумаба после зачатия, получены в итальянском исследовании, представленном на 35-м Конгрессе Европейского комитета по лечению и исследованиям рассеянного склероза (ECTRIMS) в 2019 г.В настоящем исследовании женщины с МС были разделены на три группы по времени последней инфузии натализумаба: 1-я группа – до зачатия; 2 группа, первый триместр; 3 группа, продолжение лечения после I триместра. После анализа исходов беременности продолжение лечения натализумабом во время беременности привело к снижению риска рецидивов РС по сравнению с группой с прерванным лечением на ранних сроках беременности или до зачатия [24]. Несмотря на то, что доказательства безопасности продолжения приема натализумаба ограничены, Ассоциация британских неврологов включила эти рекомендации в свои руководства, предложив прекратить прием натализумаба на 34-й неделе беременности и возобновить его как можно скорее после родов.Для предотвращения рецидивов РС прием натализумаба следует возобновить в течение 8–12 недель после последней дозы [23]. Со ссылкой на регистр Tysabri Pregnancy Exposure Registry было проанализировано 355 исходов беременности после применения натализумаба за 3 месяца до зачатия или во время беременности, в результате врожденные дефекты или самопроизвольные аборты были аналогичны общей популяции [25]. В одном предыдущем исследовании серии случаев тромбоцитопения легкой и средней степени тяжести и анемия были выявлены у 10 из 13 новорожденных, когда натализумаб назначался в третьем триместре беременности.Также натализумаб был обнаружен во всех образцах пуповинной крови новорожденных ( n = 5) [26]. При приеме натализумаба во время беременности обязательным является тестирование плода на тромбоцитопению и анемию после рождения [27]. Лечение натализумабом можно продолжать во время беременности, поскольку это многообещающая стратегия. Такой подход возможен только тогда, когда польза для пациента перевешивает возможные неблагоприятные последствия для плода, поскольку необходимы дополнительные доказательства, подтверждающие безопасность этой стратегии.

4.2. Интерферон-β и глатирамера ацетат

Данные о тератогенности интерферона β (INF-β) или глатирамера ацетата (ГА) в исследованиях на животных отсутствуют. Крупные макромолекулы INF-β/GA не проникают через плацентарный барьер в сколько-нибудь значительном количестве и не взаимодействуют с гормональными контрацептивами [16]. Ни одно исследование на людях не подтвердило снижения показателей фертильности у женщин и мужчин или связало использование INF-β/GA с более высокой частотой выкидышей или врожденных дефектов. В настоящее время нет показаний для прерывания беременности при неожиданном наступлении беременности во время курса ИНФ-β/ГА, поскольку терапия интерфероном безопасно применялась при вирусных гепатитах, миелопролиферативных заболеваниях и множественной миеломе во время беременности [23,28].Использование INF-β или GA одобрено для женщин, пытающихся забеременеть, с высоким риском рецидива РС [21]. Частота рецидивов рассеянного склероза во время беременности снижается, и у части пациенток лечение ИНФ-β/ГА может быть приостановлено. В случаях, когда необходимо продолжение лечения, следует поддерживать ИНФ-β/ГА как можно дольше, пока нет доказательств какого-либо вредного воздействия на плод. Когда лечение INF-β/GA прекращается во время беременности, частота рецидивов может увеличиваться в течение первых месяцев после родов, поскольку для возобновления лечения требуется несколько месяцев для достижения максимальной эффективности [23].

4.3. Финголимод

Во время беременности финголимод не следует принимать в связи с его влиянием на рецепторы, отвечающие за формирование сосудистой системы в чувствительный период эмбриогенеза. Принимая во внимание, что после лечения требуется два месяца для выведения финголимода из организма, в этот период следует поддерживать контрацепцию во избежание потенциальной опасности для плода [29]. В клинической программе Финголимод анализировались исходы беременности после воздействия препарата во время зачатия или за 6 недель до него.Из общего числа 66 беременностей после воздействия препарата было включено 28 живорождений, 20 плановых абортов, 4 прерывания по причине аномалий развития плода, 9 самопроизвольных абортов, 2 плода родились с пороками развития (одно врожденное одностороннее заднемедиальное искривление большеберцовой кости и одно с акранией) [30].

4.4. Диметилфумарат

При самой высокой дозе, испытанной на крысах, были получены данные о повышенной летальности, задержке окостенения и половой зрелости, более низком весе при рождении и тестикулярной массе [31].Хотя в исследованиях на людях результаты исходов беременности при воздействии диметилфумарата на ранних сроках беременности не указывали на усиление аномалий плода [32]. Препарат не требует периода вымывания из-за короткого периода полувыведения (приблизительно 1 ч). В настоящее время недостаточно исследований экскреции диметилфумарата с грудным молоком, поэтому следует избегать грудного вскармливания [33]. Женщины должны знать, что желудочно-кишечные симптомы могут возникнуть в течение первых недель лечения из-за возможного взаимодействия абсорбции препарата с пероральными гормональными контрацептивами [23].

4.5. Терифлуномид

Терифлуномид противопоказан во время беременности (классифицируется FDA в категории риска беременности X), поскольку дозы ниже тех, которые используются в клинических условиях, были связаны с тератогенным действием и гибелью эмбрионов в исследованиях на различных видах животных. Однако в исследовании на людях, анализирующем 45 исходов беременности, которые произошли случайно при приеме лефлуномида (предшественника терифлуномида для лечения ревматоидного артрита), тератогенности не наблюдалось [34]. Хотя период полувыведения терифлуномида составляет 16–18 дней, он может оставаться в организме до 2 лет.Зачатие нежелательно, пока концентрация терифлуномида не станет ниже 0,02 мг/мл. В случаях случайного зачатия пациенту будет полезен протокол быстрой элиминации, когда в течение нескольких дней вводят холестирамин или активированный уголь для снижения концентрации терифлуномида до 0,02 мг/мл. Следует учитывать, что препарат обнаруживается и в сперме, поэтому у мужчин следует применять элиминацию препарата. Женщинам не следует кормить грудью, поскольку терифлуномид выделяется с грудным молоком [16,33].

4.6. Окрелизумаб/ритуксимаб

Терапия моноклональными антителами против CD20 включает гуманизированный окрелизумаб и химерный ритуксимаб. Поскольку доказательств безопасности окрелизумаба во время беременности очень мало, наибольший опыт лечения антителами против CD20 при РС получен с помощью химерного ритуксимаба. Иммуноглобулины проникают через плаценту и попадают в кровоток плода. В-клеточная лимфоцитопения продолжительностью до 6 мес после родов наблюдалась у плодов животных и человека после внутриутробного воздействия ритуксимаба [35].Хотя до зачатия рекомендуется пройти не менее 12 месяцев после последней инъекции ритуксимаба, в исследовании проанализировано 90 исходов живорождения у женщин, непреднамеренно забеременевших во время или менее чем через 12 месяцев после лечения ритуксимабом. В исследовании сообщалось о 22 преждевременных родах, одной неонатальной смерти через 6 недель, 11 новорожденных с гематологическими изменениями (дефицит В-клеток, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, лимфопения), четырех инфекциях новорожденных и двух врожденных пороках развития [36]. Во избежание потенциального вреда для новорожденного женщинам следует рекомендовать не кормить грудью во время или в течение 6 месяцев после прекращения лечения, поскольку в исследованиях на животных ритуксимаб был обнаружен в молоке лактирующих яванских макак [35].

4.7. Алемтузумаб

Алемтузумаб представляет собой гуманизированное моноклональное антитело IgG1, используемое для лечения рецидивирующе-ремиттирующего рассеянного склероза. Алемтузумаб воздействует на CD-52, что приводит к истощению В- и Т-лимфоцитов. Исследования на животных сообщают о повышении смертности эмбрионов и снижении уровня В- и Т-лимфоцитов у потомства, когда беременные мыши подвергались воздействию алемтузумаба в период органогенеза [37]. Несмотря на то, что концентрация препарата в плазме через 1 месяц после приема последней дозы не поддается подсчету, женщинам рекомендуется не забеременеть в течение как минимум 4 месяцев после прекращения приема алемтузумаба [16].Было проведено исследование для анализа исходов беременности у женщин, получавших лечение в рамках программы клинических исследований алемтузумаба. Из 167 беременностей было зарегистрировано 66% здоровых живорождений, 22% самопроизвольных абортов, 11% плановых абортов и 0,6% мертворождений [38]. Пациенты должны знать, что риск аутоиммунного заболевания щитовидной железы остается повышенным в течение 4 лет после завершения лечения алемтузумабом [23]. Это важно во время беременности, так как антитела к рецепторам тиреотропного гормона проникают через плаценту и могут вызывать транзиторную болезнь Грейвса у новорожденных.Во избежание аутоиммунных заболеваний щитовидной железы у женщин и возможного вредного воздействия на плод следует регулярно проверять функцию щитовидной железы [16]. Грудное вскармливание не рекомендуется во время лечения или в течение 4 месяцев после получения последней дозы, поскольку алемтузумаб обнаруживается в молоке кормящих мышей, а данные исследований на людях отсутствуют [37].

5. Исходы беременности и выбор анестезии

Принято считать, что наличие РС не влияет на риск акушерского плода, а эпидуральная анестезия не оказывает существенного влияния на течение заболевания [29].Проведено ретроспективное когортное исследование путем анализа данных из базы данных клиники РС Британской Колумбии (БК) и реестра перинатальной базы данных Британской Колумбии об исходах беременности и негативных последствиях для новорожденных в группе беременных женщин с ( n = 2975) или без ( n = 432) МС. По сравнению с контрольной группой дети женщин с РС не сильно различались по гестационному возрасту или весу, а наличие РС не было связано с увеличением частоты вагинальных родов или кесарева сечения [39].Аналогичное проспективное исследование было проведено в Финляндии для оценки исходов беременности при РС. Исследователи оценили, что по сравнению со здоровой контрольной группой риск осложнений беременности у женщин с РС не был повышен, хотя собранные данные продемонстрировали большую потребность в искусственном оплодотворении (4,9% против 0,9%) и более частое родоразрешение через естественные родовые пути (16,4%). % против 6,5%) [40]. В прошлом году были опубликованы две публикации, посвященные изучению осложнений беременности. Сара С.Макдональдс и др. исследование включало 3875 беременностей у пациентов с РС и выявило более высокие показатели инфекций во время беременности и преждевременных родов. Частота других осложнений беременности и родов была пропорциональна таковой среди беременных без МС [41]. Аналогичное исследование, проведенное Maria K. Houtchens et al. включили 2115 беременностей в группу женщин с МС. По сравнению с контрольной группой у женщин с МС во время беременности и в послеродовом периоде чаще возникали инфекции, преждевременные роды, сердечно-сосудистые и венерические заболевания, гематологические изменения, неврологические проблемы, также у плодов матерей с МС был повышен риск приобретенных повреждений во время родов. и врожденные аномалии [42].Поскольку противопоказаний к вагинальным родам нет, при консультировании беременных с тяжелой инвалидностью и спастичностью таза или ног в первые месяцы беременности руководство Ассоциации британских неврологов рекомендует направлять пациенток к нейрофизиотерапевту для совместной работы с пациенткой и акушеров во время родов. Во время родов спастичность можно регулировать введением бензодиазепинов и/или эпидуральной анестезией. Беременные женщины с рассеянным склерозом и поражением спинного мозга или отсутствием чувствительности ниже Т11 могут не распознать начало родов.Пациентки должны быть обучены распознавать другие симптомы, указывающие на начало родов, такие как желудочно-кишечный дискомфорт, приливы и боли в спине [23].

Женщины с РС должны знать, что после родов активность заболевания может усилиться, но на эти рецидивы не влияет анестезия, полученная во время родов. Методы нейроаксиальной анестезии (НА), включая спинальную, эпидуральную или спинально-эпидуральную анестезию, не повышают активность заболевания и считаются безопасными для больных РС. Наибольшее беспокойство вызывало то, что местные анестетики могут воздействовать на демиелинизированные области, вызывая тяжелые приступы заболевания или повышая частоту рецидивов [43].Впоследствии несколько исследований, анализирующих влияние нейроаксиальной анестезии на рассеянный склероз, отклонили предыдущие опасения. Итальянское когортное исследование ( n = 423 беременности) было направлено на оценку влияния кесарева сечения и эпидуральной анестезии на инвалидность и частоту рецидивов после родов. Авторы пришли к выводу, что эпидуральная анестезия может быть безопасно выполнена, поскольку результаты не связывают эпидуральную анестезию или кесарево сечение с повышением трудоспособности или послеродовыми рецидивами [44]. В совсем недавнем чешском 10-летнем ретроспективном исследовании ( n = 70 беременностей) не сообщалось о существенных различиях между кесаревым сечением или вагинальными родами, а выбор акушерского обезболивания не влиял на активность РС через 6 месяцев после родов [45].

6. Лечение рецидивов во время беременности и послеродовом периоде

Несмотря на существенное снижение активности заболевания во время беременности, у некоторых пациенток во время беременности возникают тяжелые рецидивы [33]. В настоящее время нет противопоказаний к проведению магнитно-резонансной томографии (МРТ) при беременности до 3 Тл, хотя следует избегать применения контрастного вещества [16,23]. Гадолиний, введенный внутривенно, попадает в кровоток плода, преодолевая плацентарный барьер.Контрастное вещество выделяется в амниотическую жидкость через мочевыводящие пути плода. Риск диссоциации гадолиния из его хелата и превращения в высокотоксичный постепенно увеличивается со временем, пока контрастное вещество остается в амниотической жидкости [46]. Во избежание возможных побочных эффектов для плода при подозрении на рецидив РС следует проводить МРТ с низкой напряженностью поля (1,5 Тл) без гадолиния [47].

В большинстве случаев у небеременных и не кормящих пациентов рецидивы РС лечат внутривенным введением метилпреднизолона или его аналога перорально [6].В соответствии с классификацией риска беременности FDA кортикостероиды относятся к категории риска беременности C. Следует избегать использования кортикостероидов в первом триместре беременности, поскольку эти препараты связаны с пороками развития плода, такими как орофациальные расщелины, у женщин, принимающих кортикостероиды на ранних сроках беременности. [48]. Безопасное введение кортикостероидов зависит от типа, дозы препарата, продолжительности терапии и срока беременности [47]. Преднизолон, преднизолон и метилпреднизолон проникают через плаценту в минимальных концентрациях и считаются безопасными для плода при введении во втором и третьем триместрах.При рецидивах рекомендуется внутривенное введение 1 г метилпреднизолона в течение 3–5 дней [33].

Риск рецидива заболевания считается повышенным в течение первых 3 месяцев после родов, а активность рассеянного склероза считается такой же, как до беременности. Это изменение можно объяснить внезапным изменением концентрации гормонов беременности после родов [10]. Кортикостероиды и внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ) можно вводить для лечения и профилактики послеродовых рецидивов у пациенток, кормящих грудью [16].Было проведено исследование, оценивающее влияние внутривенного введения метилпреднизолона (ВМП) после родов на профилактику послеродовой реактивации РС. В результате рецидивы возникли у 17,9% женщин, получавших ВВМП, по сравнению с 46,2% в контрольной группе [49].

Всем пациенткам с рассеянным склерозом следует рекомендовать грудное вскармливание после родов, хотя существуют сомнения относительно того, влияет ли исключительно грудное вскармливание на послеродовую активность заболевания. Было проведено проспективное исследование, в котором сравнивали пациенток с РС, находящихся на исключительно грудном вскармливании через 2 месяца после родов, с группой пациенток, кормящих грудью в течение того же периода не исключительно (частично или не на грудном вскармливании).После 1 года наблюдения у 38,3% матерей, не кормящих грудью, и у 24,2% матерей, кормящих исключительно грудью, возник рецидив в течение 6 месяцев после родов. В заключение авторы высказали мнение, что женщинам следует рекомендовать грудное вскармливание, поскольку оно не провоцирует рецидивов в послеродовом периоде [50]. В клиническом исследовании пациентки с РС, кормящей грудью, получавшей 3-дневный курс 1 г метилпреднизолона внутривенно, сообщалось, что концентрации препарата в образцах крови младенцев составляли 0,207, 0.194, 0,164 мг/кг/день, а концентрация достигала пика через 1 час после грудного вскармливания. Полученные результаты были ниже рекомендуемой дозы (0,250 мг/кг/день), которую вводят младенцам, когда необходима терапия кортикостероидами. Авторы предположили, что в случаях, когда проводится краткосрочное лечение стероидами, грудное вскармливание следует считать безопасным, поскольку воздействие препарата на новорожденного будет низким [51]. Как правило, грудное вскармливание не противопоказано на фоне болюсного лечения метилпреднизолоном, но необходим перерыв не менее 4 часов между инфузией препарата и кормлением грудью [29].

7. Выводы

Считается, что рассеянный склероз не влияет на способность женщин зачать и вынашивать плод, а диагноз РС не увеличивает частоту преждевременных родов или мертворождений, врожденных пороков, кесарева сечения или самопроизвольных абортов. Беременность существенно снижает активность заболевания, хотя у некоторых пациенток во время беременности могут возникать тяжелые рецидивы. Поскольку большинство препаратов, зарегистрированных для лечения рассеянного склероза, несовместимы с беременностью, женщинам с высоким риском реактивации заболевания будет полезно продолжение лечения натализумабом, поскольку последние данные об использовании натализумаба показали, что продолжение лечения во время беременности было нежелательным. связано со снижением риска рецидивов РС во время беременности и в послеродовом периоде.

Вклад авторов

Все авторы внесли свой вклад в разработку и пересмотр рукописи. Все авторы прочитали и согласились с опубликованной версией рукописи.

Финансирование

Это исследование не получило внешнего финансирования.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Нгуен А.-Л., Исто А., Ван дер Вальт А., Йокубайтис В.Г. Беременность и рассеянный склероз: клинические эффекты на протяжении всей жизни.Аутоиммун. Ред. 2019; 18:102360. doi: 10.1016/j.autrev.2019.102360. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Парнелл Г.П., Бут Д.Р. Генетические факторы риска рассеянного склероза (РС) указывают на вклад как приобретенных, так и врожденных иммунных клеток в патогенез РС и определяют новые терапевтические возможности. Передний. Иммунол. 2017;8:425. doi: 10.3389/fimmu.2017.00425. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Кирицис А.П., Буссиос С., Павлидис Н. Специфический риск рака у больных рассеянным склерозом.крит. Преподобный Онкол. Гематол. 2016;98:29–34. doi: 10.1016/j.critrevonc.2015.10.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Селлнер Дж., Краус Дж., Авад А., Мило Р., Хеммер Б., Стюве О. Рост заболеваемости и распространенности женского рассеянного склероза — критический анализ потенциальных факторов окружающей среды. Аутоиммун. 2011; 10:495–502. doi: 10.1016/j.autrev.2011.02.006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Мендибе Бильбао М., Бойеро Дуран С., Барсена Льона Х., Родригес-Антигуэдад А. Рассеянный склероз: беременность и проблемы со здоровьем у женщин.Неврология англ. Эд. 2019; 34: 259–269. doi: 10.1016/j.nrl.2016.06.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Voskuhl R., Momtazee C. Беременность: влияние на рассеянный склероз, рекомендации по лечению и грудное вскармливание. Нейротерапия. 2017;14:974–984. doi: 10.1007/s13311-017-0562-7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Кристиан С., Майкл Х., Мари Х.М., Патрисия С.-Т., Тибо М. Частота рецидивов при рассеянном склерозе, связанных с беременностью. Н. англ. Дж. Мед. 1998; 339: 285–291.[PubMed] [Google Scholar]8. Pozzilli C., Pugliatti M. Обзор проблем, связанных с беременностью, у пациентов с рассеянным склерозом. Евро. Дж. Нейрол. 2015;22:34–39. doi: 10.1111/en.12797. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Лангер-Гулд А., Смит Дж., Альберс К., Ву Дж., Кересси Э., Макклиарнен К., Леймпетер А., ван ден Иден С. Рецидивы, связанные с беременностью, в большой современной когорте рассеянного склероза: нет увеличения Риск в послеродовом периоде (S6.007) Неврология. 2019; 92 (Приложение 15): S6.007 [Google Scholar] 10.Койл П.К. Ведение женщин с рассеянным склерозом во время беременности и после родов. тер. Доп. Нейрол. Беспорядок. 2016;9:198–210. doi: 10.1177/1756285616631897. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]11. Coyle P.K., Oh J., Magyari M., Oreja-Guevara C., Houtchens M. Стратегии ведения пациенток репродуктивного возраста с рассеянным склерозом: обзор, основанный на фактических данных. Мульт. Склер. Относ. Беспорядок. 2019;32:54–63. doi: 10.1016/j.msard.2019.04.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12.Тоне Дж., Коллар С., Ноусом Д., Эллрихманн Г., Кляйтер И., Голд Р., Хеллвиг К. Уровни антимюллерова гормона в сыворотке крови у женщин репродуктивного возраста с рецидивирующе-ремиттирующим рассеянным склерозом. Мульт. Склер. 2015;21:41–47. doi: 10.1177/1352458514540843. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Ким Д., Леурер С., Со Б., Кассерли С., Сейман Э., Барал С., О Дж. Сексуальная дисфункция при рассеянном склерозе: систематический обзор и метаанализ распространенности. ЭктримсБерл. нем. 2018;228536:P692 [Google Scholar]15.Буссиос С., Хан С.Н., Фрушио Р., Халаска М.Дж., Оттевангер П.Б., Пеккатори Ф.А., Кубкова Л., Павлидис Н., Амант Ф. Рак легких во время беременности: отчет о девяти случаях из международного совместного исследования. Рак легких. 2013; 82: 499–505. doi: 10.1016/j.lungcan.2013.09.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Каплан Т.Б. Лечение демиелинизирующих заболеваний во время беременности. Нейрол. клин. 2019;37:17–30. doi: 10.1016/j.ncl.2018.09.007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Мунгер К.Л., Айво Й., Хонгелл К., Soilu-Hänninen M., Surcel H.-M., Ascherio A. Статус витамина D во время беременности и риск рассеянного склероза у потомства женщин в финской когорте беременных. ДЖАМА Нейрол. 2016;73:515–519. doi: 10.1001/jamaneurol.2015.4800. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]19. Алван С., Йи И., Дыбальский М., Гимонд С., Двош Э., Гринвуд Т., Батлер Р., Садовник А. Репродуктивное принятие решений после постановки диагноза рассеянного склероза (РС) Мульт. Склер. Дж. 2013; 19: 351–358. doi: 10.1177/1352458512452920.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Монтальбан Х., Голд Р., Томпсон А.Дж., Отеро-Ромеро С., Амато М.П., ​​Чандраратна Д., Кланет М., Коми Г., Дерфус Т., Фазекас Ф. и др. Руководство ECTRIMS/EAN по фармакологическому лечению людей с рассеянным склерозом. Мульт. Склер. 2018;24:96–120. doi: 10.1177/1352458517751049. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Ахмед С.Ф., Альмутери М.Л., Аль-Хашел Дж., Алруган Р. Исход беременности у пациенток с рассеянным склерозом, подвергшихся терапии, модифицирующей заболевание.Неврология. 2019;92(Прил. 15) С4.2–100. [Google Академия] 23. Добсон Р., Дассан П., Робертс М., Джованнони Г., Нельсон-Пирси К., Брекс П.А. Британский консенсус в отношении беременности при рассеянном склерозе: рекомендации «Ассоциации британских неврологов». Практика. Нейрол. 2019;19:106–114. doi: 10.1136/practneurol-2018-002060. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Ланди Д. Продолжение приема натализумаба по сравнению с прерыванием связано с более низким риском рецидивов во время беременности и после родов у женщин с РС. ECTRIMS Интернет-библиотека.2019;279583:338. [Google Академия] 25. Френд С., Ричман С., Блумгрен Г., Кристиано Л.М., Вентен М. Оценка исходов беременности из реестра воздействия Tysabri® (натализумаб) при беременности: глобальное обсервационное последующее исследование. БМК Нейрол. 2016;16:150. doi: 10.1186/s12883-016-0674-4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]26. Хагикия А., Лангер-Гулд А., Релленсманн Г., Шнайдер Х., Тененбаум Т., Элиас-Хэмп Б., Менк С., Циммерманн Дж., Хербстритт С., Марзиняк М. и др.Применение натализумаба в третьем триместре беременности. ДЖАМА Нейрол. 2014;71:891–895. doi: 10.1001/jamaneurol.2014.209. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Алругани Р., Алтинтас А., Аль Джума М., Сахрайан М., Альшароки И., Аль Тахан А., Даиф А., Дахдалех М., Делеу Д., Фернандес О. и др. Беременность и использование модифицирующих заболевание терапий у пациентов с рассеянным склерозом: преимущества и риски. Мульт. Склер. Междунар. 2016;2016:1034912. doi: 10.1155/2016/1034912. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]28.Буссиос С., Павлидис Н. Почечно-клеточный рак во время беременности: редкое сосуществование. клин. Перевод Онкол. 2014;16:122–127. doi: 10.1007/s12094-013-1105-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Бодигель Э., Бенса С., Брассат Д., Лаплауд Д., Ле Пейдж Э., Уаллет Ж.-К., Зефир Х., Де Сез Дж. Рассеянный склероз и беременность. Преподобный Нейрол. 2014; 170: 247–265. doi: 10.1016/j.neurol.2013.09.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Карлссон Г., Фрэнсис Г., Корен Г., Хайнинг П., Чжан С., Коэн Дж. А., Каппос Л., Collins W. Исходы беременности в программе клинической разработки финголимода при рассеянном склерозе. Неврология. 2014; 82: 674–680. doi: 10.1212/WNL.0000000000000137. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]32. Голд Р., Филлипс Дж.Т., Хаврдова Э., Бар-Ор А., Каппос Л., Ким Н., Туллен Т., Валенсия П., Олива Л., Новас М. и др. Диметилфумарат с отсроченным высвобождением и беременность: доклинические исследования и результаты беременности на основе клинических испытаний и постмаркетингового опыта. Нейрол. тер.2015;4:93–104. doi: 10.1007/s40120-015-0033-1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]33. Фабиан М. Беременность при рассеянном склерозе. Континуум. 2016;22:837–850. doi: 10.1212/CON.0000000000000328. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Кассина М., Джонсон Д.Л., Робинсон Л.К., Брэддок С.Р., Сюй Р., Хименес Дж.Л., Миррасул Н., Салас Э., Луо Ю.Дж., Джонс К.Л. и др. Исход беременности у женщин, принимавших лефлуномид до или во время беременности. Ревмирующий артрит. 2012;64:2085–2094.doi: 10.1002/art.34419. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Чакраварти Э.Ф., Мюррей Э.Р., Келман А., Фармер П. Исходы беременности после воздействия ритуксимаба на мать. Кровь. 2011; 117:1499–1506. doi: 10.1182/blood-2010-07-295444. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. О Дж., Ачирон А., Чемберс С., Фокс Э., МакКомб П., Отеро С., Марголин Д., Кастен Л., Компстон ​​Д.А. Исходы беременности у пациенток с РРРС, получавших алемтузумаб в рамках программы клинического развития (S24.008) Неврология. 2016;86(Прил.16): S24.008 [Google Scholar] 39. Ван дер Коп М.Л., Пирс М.С., Дальгрен Л., Синнес А., Садовник Д., Саяо А.-Л., Тремлетт Х. Исходы новорожденных и родов у женщин с рассеянным склерозом. Анна. Нейрол. 2011;70:41–50. doi: 10.1002/ana.22483. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]40. Ялканен А., Аланен А., Айрас Л. Финская исследовательская группа по рассеянному склерозу и беременности Исход беременности у женщин с рассеянным склерозом: результаты проспективного общенационального исследования в Финляндии. Мульт.Склер. Дж. 2010; 16:950–955. doi: 10.1177/1352458510372629. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]41. Макдональд С.К., МакЭлрат Т.Ф., Эрнандес-Диас С. Исходы беременности у женщин с рассеянным склерозом. Являюсь. Дж. Эпидемиол. 2019;188:57–66. doi: 10.1093/aje/kwy197. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]42. Хаутченс М.К., Эдвардс Н.К., Шнайдер Г., Стерн К., Филлипс А.Л. Частота и исходы беременности у женщин с рассеянным склерозом и без него в Соединенных Штатах. Неврология. 2018;91:e1559–e1569. дои: 10.1212/WNL.0000000000006384. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]44. Пасто Л., Портаччо Э., Гецци А., Хакики Б., Джаннини М., Раззолини Л., Писколла Э., Де Гиглио Л., Поццелли К., Паоличелли Д. и др. Эпидуральная анальгезия и кесарево сечение при послеродовых рецидивах рассеянного склероза: итальянское когортное исследование. БМК Нейрол. 2012;12:165. дои: 10.1186/1471-2377-12-165. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]45. Харазим Х., Штоурач П., Янку П., Зелинкова Х., Франк К., Дуфек М., Штоурач П. Акушерская анестезия/анальгезия не влияет на течение болезни при рассеянном склерозе: 10-летнее ретроспективное когортное исследование. Мозговое поведение. 2018;8:e01082. doi: 10.1002/brb3.1082. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]46. Сундгрен П.С., Леандер П. Оправдано ли введение контрастных веществ на основе гадолиния беременным женщинам и маленьким детям? Дж. Магн. Резон. Визуализация. 2011; 34: 750–757. doi: 10.1002/jmri.22413. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]47. Амато М.П., ​​Бертолотто А., Brunelli R., Cavalla P., Goretti B., Marrosu M.G., Patti F., Pozzilli C., Provinciali L., Rizzo N., et al. Управление проблемами, связанными с беременностью, у пациентов с рассеянным склерозом: необходимость междисциплинарного подхода. Нейрол. науч. 2017; 38: 1849–1858. doi: 10.1007/s10072-017-3081-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]48. Кармайкл С.Л., Шоу Г.М., Ма С., Верлер М.М., Расмуссен С.А., Ламмер Э.Дж. Использование материнских кортикостероидов и орофациальные расщелины. Являюсь. Дж. Обст. Гинекол. 2007;197:585.e1–e7. дои: 10.1016/j.ajog.2007.05.046. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]49. Авила-Орнелас Дж., Авила М., Стосич М., Роблес Л., Прието П.Г., Хаттон Г.Дж., Ривера В.М. Роль послеродовых внутривенных кортикостероидов в профилактике рецидивов рассеянного склероза. Междунар. Дж. М.С. Уход. 2011;13:91–93. дои: 10.7224/1537-2073-13.2.91. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]50. Хеллвиг К., Рокхофф М., Хербстрит С., Борисов Н., Хагикия А., Элиас-Хэмп Б., Менк С., Голд Р., Лангер-Гулд А. Исключительно грудное вскармливание и влияние на послеродовые рецидивы рассеянного склероза.ДЖАМА Нейрол. 2015;72:1132–1138. doi: 10.1001/jamaneurol.2015.1806. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]51. Купер С.Д., Фелкинс К., Бейкер Т.Е., Хейл Т.В. Перенос метилпреднизолона в грудное молоко у матери с рассеянным склерозом. Дж. Хам. Лакт. 2015; 31: 237–239. doi: 10.1177/08

415570970. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Обновление стратегии лечения, модифицирующего заболевание, и обзор влияния беременности на активность заболевания

Medicina (Каунас). 2020 февраль; 56(2): 49.

Guoda Varytė

1 Медицинский факультет Вильнюсского университета, 03101 Вильнюс, Литва

1 Медицинский факультет Вильнюсского университета, 03101 Вильнюс, Литва

ноября 232009

Получено; Принято 16 января 2020 г.

Лицензиат MDPI, Базель, Швейцария. Эта статья находится в открытом доступе и распространяется на условиях лицензии Creative Commons Attribution (CC BY) (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).Эта статья цитировалась в других статьях в PMC. .

Abstract

Частота наступления беременности среди женщин репродуктивного возраста с диагнозом рассеянный склероз (РС) быстро растет. В период до зачатия, во время беременности и в послеродовой период необходимо контролировать заболевание, чтобы снизить вероятность рецидивов рассеянного склероза, избегая при этом потенциальных рисков для матери и плода. Однако беременность не всегда совместима с доступными высокоэффективными методами лечения РС. В этом описательном обзоре представлены аспекты исходов беременности и влияние на активность заболевания, выбор анестезии и ведение рецидивов во время беременности и периода грудного вскармливания.Доступное лечение, модифицирующее заболевание, обсуждается в статье с новыми данными, поддерживающими стратегию продолжения приема натализумаба после зачатия, поскольку это связано со снижением риска рецидивов РС во время беременности и в послеродовом периоде.

Ключевые слова: беременность, рассеянный склероз, рецидивы, грудное вскармливание, заболевание модифицирующая терапия

1. Введение

Рассеянный склероз (РС) — аутоиммунное заболевание центральной нервной системы, поражающее головной, спинной мозг и зрительные нервы.РС протекает в двух клинических формах: рецидивирующий рассеянный склероз, проявляющийся приступами воспаления, вызывающими ухудшение неврологической симптоматики, и прогрессирующий РС, определяемый как постоянное ухудшение неврологической функции [1]. Распространенность РС в здоровой популяции составляет 1:1000, в то время как для однояйцевых близнецов риск составляет 1:4, если у одного близнеца РС [2]. Инфицирование вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), вакцинация, отсутствие ультрафиолетового (УФ) облучения, многократное воздействие органических растворителей, физические и эмоциональные нагрузки считаются основными факторами риска РС у генетически предрасположенных лиц [3].РС чаще встречается у женщин (70%), за последние 30 лет соотношение РС между взрослыми женщинами и мужчинами выросло с 2:1 до 3:1. Возможные основные причины гендерного неравенства при РС включают улучшенный доступ к медицинской помощи, более поздние роды, заместительную гормональную терапию, ожирение и курение. Тем не менее, дефицит витамина D является наиболее правдоподобной теорией этого непропорционального роста РС среди женщин [4]. По статистике, примерно у девяти из десяти больных симптомы возникают в возрасте до 50 лет, а каждая третья пациентка беременеет после установления диагноза РС [5].Растущее число РС среди женщин репродуктивного возраста остается клинической проблемой, поскольку разнообразие терапии, модифицирующей болезнь (DMT), может иметь побочные эффекты для плода и женщины до или после зачатия. В период до зачатия, во время беременности и в послеродовой период необходимо контролировать заболевание, чтобы снизить вероятность рецидивов рассеянного склероза, избегая при этом потенциальных рисков для матери и плода [6].

В этой статье представлен обзор литературы по имеющимся данным о влиянии беременности на активность заболевания, проблемах до зачатия, доступном лечении, модифицирующем болезнь, и ведении рецидивов во время беременности и в период грудного вскармливания, исходах беременности и выборе анестезии во время родов и родоразрешения.

2. Влияние беременности на активность заболевания РС

Исследование беременности при рассеянном склерозе (PRIMS) было первым проспективным исследованием, включавшим 254 пациенток с РС (269 беременностей). Женщины наблюдались во время беременности и в течение года после родов. Результаты исследования показали, что частота рецидивов РС снижалась во время беременности, в основном в течение последнего триместра, в то время как частота рецидивов увеличивалась через 3 месяца после родов и была равна частоте рецидивов до беременности [7]. Эстрогены и другие половые гормоны активируют иммунологическую трансформацию во время беременности, переводя Т-хелперные клетки в основном в Th3 (противовоспалительный эффект) вместо Th1 (провоспалительный эффект), а после родов иммуномодуляция восстанавливается [8].Исследования на животных экспериментального аллергического энцефаломиелита (ЭАЭ) продемонстрировали значение половых гормонов в проявлении ЭАЭ, прогнозе и активности заболевания; эти результаты важны для прогрессирования лечения РС, так как исследование выявило противовоспалительное и нейропротекторное действие эстрогенов (17-эстрадиола (Е2) и эстриола (Е3)), прогестерона и тестостерона [5]. Концентрация этих гормонов постоянно повышается во время беременности и достигает максимума в последнем триместре, обеспечивая наибольшую защиту от рецидивов, хотя в совсем недавнем исследовании анализировались рецидивы, связанные с беременностью, у 375 женщин с РС (466 беременностей).Годовая частота рецидивов (ARR) снизилась до 0,14–0,07 по сравнению с 0,39 ARR до зачатия и оставалась сниженной в течение 3 месяцев после родов (0,27), возвращаясь к показателям предыдущей беременности (0,37) через 4–6 месяцев после родов. Авторы не сообщают о какой-либо повышенной активности заболевания в послеродовом периоде [9].

3. Проблемы до беременности

Пациентки, планирующие беременность, имеют различные опасения по поводу фертильности, возможности передачи РС ребенку, влияния лекарств на течение беременности, влияния беременности на активность РС и способности матери кормить грудью и растить ребенка. ребенок [5].Женщин можно заверить, что считается, что РС не влияет на способность женщины зачать и вынашивать плод, а диагноз РС не увеличивает частоту преждевременных родов или мертворождений, врожденных дефектов, кесарева сечения или самопроизвольных абортов. 10]. Считается, что больные РС имеют такую ​​же способность к зачатию, как и здоровые люди, однако женщины с РС реже беременеют до первых приступов болезни [11]. Было проведено исследование случай-контроль, в котором анализировались концентрации антимюллерова гормона (АМГ) у пациентов с РС по сравнению со здоровыми людьми.Уровень АМГ, как показатель овариального резерва, был достоверно ниже у пациенток с МС по сравнению с контрольной группой [12].

Среди пациентов с РС сексуальная дисфункция не является редкостью. В метаанализе исследования 61% мужчин и 63% женщин ( х = 14 538 пациентов) сообщили о проблемах полового акта из-за РС [13].

Поскольку уровень бесплодия среди пациенток составляет около 10%, женщины, испытывающие трудности с зачатием, могут пройти вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), например.г., экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) с успехом до 39% в группе женщин до 35 лет. Женщины, перенесшие процедуру ЭКО и не сумевшие забеременеть, могут находиться в группе повышенного риска клинической или МРТ-активности заболевания в течение 3 месяцев [10]. Повышенный риск рецидивов связан с использованием агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ). GnRH повышает продукцию IL-8, IL-12, INF-γ и TGF-β, известных как провоспалительные цитокины, увеличивая концентрацию фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и хемокина CXCL-12, увеличивая транспорт мононуклеарных клеток. клеток через гематоэнцефалический барьер.Этот механизм может иллюстрировать повышенную частоту рецидивов РС во время лечения бесплодия, поскольку экспрессия VEGF и VEGF-усиливающего фактора играет важную роль в ангиогенезе ЦНС во время прогрессирования РС. В сыворотке крови больных РС значительно повышены концентрации эндотелина-1 и ангиопоэтина-2, которые, как считается, усиливают ангиогенную реакцию VEGF [14]. Однако, учитывая фундаментальную роль ангиогенеза в нормальном процессе развития плода, нацеливание на VEGF может привести к тяжелым врожденным порокам развития [15].Внезапные изменения концентрации эстрогенов во время беременности и после родов или прекращения приема препаратов от РС во время лечения бесплодия также влияют на частоту рецидивов РС [5].

Помимо использования фолиевой кислоты и пренатальных витаминов, отказа от алкоголя и курения, всем женщинам, пытающимся забеременеть, следует рекомендовать принимать добавки витамина D [16]. В различных исследованиях сообщалось о существующей связи между активностью РС и более низкими уровнями концентрации витамина D в сыворотке, предполагая, что дефицит витамина D коррелирует с развитием РС и более высокой МРТ и клинической активностью заболевания [17].В последние годы было проведено проспективное исследование случай-контроль в финской когорте материнства, в котором анализировалась корреляция концентрации витамина D в сыворотке матери в первом триместре беременности с вероятностью развития рассеянного склероза у потомства. В результате у беременных с дефицитом витамина D (<12,02 нг/мл) риск развития РС у потомства был в 2 раза выше по сравнению с недефицитной контрольной группой. Исследования показывают, что вероятность развития рассеянного склероза у потомства может быть уменьшена за счет получения адекватного уровня витамина D во время беременности [18].Пациенты с рассеянным склерозом по-разному опасаются риска передачи заболевания детям. Согласно базе данных Североамериканского исследовательского комитета по рассеянному склерозу (NARCOMS), 34,5% пациентов с РС приняли решение не иметь детей из-за риска наследования заболевания [19]. Наследуемость может быть описана генетическими факторами риска, ответственными за иммунный ответ. Носители аллеля гена MHC II класса HLA DRB1 HLA DRB1*15:01 имеют втрое больший риск развития РС [2].Пациентам можно сообщить, что риск передачи болезни потомству увеличивается с 0,13% (в общей популяции) до 2–2,5%. Вероятность генетического наследования возрастает до 30% в двух случаях: монозиготные близнецы или оба родителя с РС [10].

4. Терапия, модифицирующая течение болезни, во время беременности

Терапия, модифицирующая заболевание, во время беременности должна подбираться индивидуально с учетом приоритетов пациентки, возраста, тяжести инвалидности, клинической и МРТ-активности заболевания, частоты рецидивов и риска продолжения или прекращения лечения [5].По данным Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), большинство препаратов, зарегистрированных для лечения рассеянного склероза, относятся к классу C, что означает, что данные о побочных эффектах были получены в исследованиях репродукции животных; однако, несмотря на возможный риск, препарат может принести пользу беременным женщинам, однако недостаточно надежных доказательств и хорошо контролируемых исследований на людях [20]. Стоит отметить, что DMT не сертифицированы во время беременности, за исключением глатирамера ацетата 20 мг/мл [21]. Недавно был проведен анализ исходов беременности ( n = 142 беременности) у женщин, подвергшихся воздействию ДМТ в течение первых 3 месяцев беременности или во время тяжелой реактивации заболевания.Наиболее часто используемые препараты включали интерферон-β (35,2%), натализумаб (19,7%), финголимод (16,9%) и диметилфумарат (3,5%). Результаты не выявили существенных различий в исходах родов между группами, подвергшимися и не подвергшимися воздействию, поскольку частота преждевременных родов составила 5% против 3,2%, абортов — 10% против 11,3%, а данных о врожденных дефектах получено не было [22].

4.1. Натализумаб

Натализумаб представляет собой гуманизированное моноклональное антитело IgG4 против α4-интегрина (молекулы клеточной адгезии) [16].Считается, что натализумаб не попадает в кровоток плода до 13-14 недель беременности, когда формируется плацента, но активно проникает через плацентарный барьер во втором и третьем триместрах [16,23]. Прекращение приема натализумаба резко увеличивает частоту рецидивов, которые обычно проявляются через 12–16 недель после прекращения лечения. Новые данные, подтверждающие стратегию продолжения приема натализумаба после зачатия, получены в итальянском исследовании, представленном на 35-м Конгрессе Европейского комитета по лечению и исследованиям рассеянного склероза (ECTRIMS) в 2019 г.В настоящем исследовании женщины с МС были разделены на три группы по времени последней инфузии натализумаба: 1-я группа – до зачатия; 2 группа, первый триместр; 3 группа, продолжение лечения после I триместра. После анализа исходов беременности продолжение лечения натализумабом во время беременности привело к снижению риска рецидивов РС по сравнению с группой с прерванным лечением на ранних сроках беременности или до зачатия [24]. Несмотря на то, что доказательства безопасности продолжения приема натализумаба ограничены, Ассоциация британских неврологов включила эти рекомендации в свои руководства, предложив прекратить прием натализумаба на 34-й неделе беременности и возобновить его как можно скорее после родов.Для предотвращения рецидивов РС прием натализумаба следует возобновить в течение 8–12 недель после последней дозы [23]. Со ссылкой на регистр Tysabri Pregnancy Exposure Registry было проанализировано 355 исходов беременности после применения натализумаба за 3 месяца до зачатия или во время беременности, в результате врожденные дефекты или самопроизвольные аборты были аналогичны общей популяции [25]. В одном предыдущем исследовании серии случаев тромбоцитопения легкой и средней степени тяжести и анемия были выявлены у 10 из 13 новорожденных, когда натализумаб назначался в третьем триместре беременности.Также натализумаб был обнаружен во всех образцах пуповинной крови новорожденных ( n = 5) [26]. При приеме натализумаба во время беременности обязательным является тестирование плода на тромбоцитопению и анемию после рождения [27]. Лечение натализумабом можно продолжать во время беременности, поскольку это многообещающая стратегия. Такой подход возможен только тогда, когда польза для пациента перевешивает возможные неблагоприятные последствия для плода, поскольку необходимы дополнительные доказательства, подтверждающие безопасность этой стратегии.

4.2. Интерферон-β и глатирамера ацетат

Данные о тератогенности интерферона β (INF-β) или глатирамера ацетата (ГА) в исследованиях на животных отсутствуют. Крупные макромолекулы INF-β/GA не проникают через плацентарный барьер в сколько-нибудь значительном количестве и не взаимодействуют с гормональными контрацептивами [16]. Ни одно исследование на людях не подтвердило снижения показателей фертильности у женщин и мужчин или связало использование INF-β/GA с более высокой частотой выкидышей или врожденных дефектов. В настоящее время нет показаний для прерывания беременности при неожиданном наступлении беременности во время курса ИНФ-β/ГА, поскольку терапия интерфероном безопасно применялась при вирусных гепатитах, миелопролиферативных заболеваниях и множественной миеломе во время беременности [23,28].Использование INF-β или GA одобрено для женщин, пытающихся забеременеть, с высоким риском рецидива РС [21]. Частота рецидивов рассеянного склероза во время беременности снижается, и у части пациенток лечение ИНФ-β/ГА может быть приостановлено. В случаях, когда необходимо продолжение лечения, следует поддерживать ИНФ-β/ГА как можно дольше, пока нет доказательств какого-либо вредного воздействия на плод. Когда лечение INF-β/GA прекращается во время беременности, частота рецидивов может увеличиваться в течение первых месяцев после родов, поскольку для возобновления лечения требуется несколько месяцев для достижения максимальной эффективности [23].

4.3. Финголимод

Во время беременности финголимод не следует принимать в связи с его влиянием на рецепторы, отвечающие за формирование сосудистой системы в чувствительный период эмбриогенеза. Принимая во внимание, что после лечения требуется два месяца для выведения финголимода из организма, в этот период следует поддерживать контрацепцию во избежание потенциальной опасности для плода [29]. В клинической программе Финголимод анализировались исходы беременности после воздействия препарата во время зачатия или за 6 недель до него.Из общего числа 66 беременностей после воздействия препарата было включено 28 живорождений, 20 плановых абортов, 4 прерывания по причине аномалий развития плода, 9 самопроизвольных абортов, 2 плода родились с пороками развития (одно врожденное одностороннее заднемедиальное искривление большеберцовой кости и одно с акранией) [30].

4.4. Диметилфумарат

При самой высокой дозе, испытанной на крысах, были получены данные о повышенной летальности, задержке окостенения и половой зрелости, более низком весе при рождении и тестикулярной массе [31].Хотя в исследованиях на людях результаты исходов беременности при воздействии диметилфумарата на ранних сроках беременности не указывали на усиление аномалий плода [32]. Препарат не требует периода вымывания из-за короткого периода полувыведения (приблизительно 1 ч). В настоящее время недостаточно исследований экскреции диметилфумарата с грудным молоком, поэтому следует избегать грудного вскармливания [33]. Женщины должны знать, что желудочно-кишечные симптомы могут возникнуть в течение первых недель лечения из-за возможного взаимодействия абсорбции препарата с пероральными гормональными контрацептивами [23].

4.5. Терифлуномид

Терифлуномид противопоказан во время беременности (классифицируется FDA в категории риска беременности X), поскольку дозы ниже тех, которые используются в клинических условиях, были связаны с тератогенным действием и гибелью эмбрионов в исследованиях на различных видах животных. Однако в исследовании на людях, анализирующем 45 исходов беременности, которые произошли случайно при приеме лефлуномида (предшественника терифлуномида для лечения ревматоидного артрита), тератогенности не наблюдалось [34]. Хотя период полувыведения терифлуномида составляет 16–18 дней, он может оставаться в организме до 2 лет.Зачатие нежелательно, пока концентрация терифлуномида не станет ниже 0,02 мг/мл. В случаях случайного зачатия пациенту будет полезен протокол быстрой элиминации, когда в течение нескольких дней вводят холестирамин или активированный уголь для снижения концентрации терифлуномида до 0,02 мг/мл. Следует учитывать, что препарат обнаруживается и в сперме, поэтому у мужчин следует применять элиминацию препарата. Женщинам не следует кормить грудью, поскольку терифлуномид выделяется с грудным молоком [16,33].

4.6. Окрелизумаб/ритуксимаб

Терапия моноклональными антителами против CD20 включает гуманизированный окрелизумаб и химерный ритуксимаб. Поскольку доказательств безопасности окрелизумаба во время беременности очень мало, наибольший опыт лечения антителами против CD20 при РС получен с помощью химерного ритуксимаба. Иммуноглобулины проникают через плаценту и попадают в кровоток плода. В-клеточная лимфоцитопения продолжительностью до 6 мес после родов наблюдалась у плодов животных и человека после внутриутробного воздействия ритуксимаба [35].Хотя до зачатия рекомендуется пройти не менее 12 месяцев после последней инъекции ритуксимаба, в исследовании проанализировано 90 исходов живорождения у женщин, непреднамеренно забеременевших во время или менее чем через 12 месяцев после лечения ритуксимабом. В исследовании сообщалось о 22 преждевременных родах, одной неонатальной смерти через 6 недель, 11 новорожденных с гематологическими изменениями (дефицит В-клеток, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, лимфопения), четырех инфекциях новорожденных и двух врожденных пороках развития [36]. Во избежание потенциального вреда для новорожденного женщинам следует рекомендовать не кормить грудью во время или в течение 6 месяцев после прекращения лечения, поскольку в исследованиях на животных ритуксимаб был обнаружен в молоке лактирующих яванских макак [35].

4.7. Алемтузумаб

Алемтузумаб представляет собой гуманизированное моноклональное антитело IgG1, используемое для лечения рецидивирующе-ремиттирующего рассеянного склероза. Алемтузумаб воздействует на CD-52, что приводит к истощению В- и Т-лимфоцитов. Исследования на животных сообщают о повышении смертности эмбрионов и снижении уровня В- и Т-лимфоцитов у потомства, когда беременные мыши подвергались воздействию алемтузумаба в период органогенеза [37]. Несмотря на то, что концентрация препарата в плазме через 1 месяц после приема последней дозы не поддается подсчету, женщинам рекомендуется не забеременеть в течение как минимум 4 месяцев после прекращения приема алемтузумаба [16].Было проведено исследование для анализа исходов беременности у женщин, получавших лечение в рамках программы клинических исследований алемтузумаба. Из 167 беременностей было зарегистрировано 66% здоровых живорождений, 22% самопроизвольных абортов, 11% плановых абортов и 0,6% мертворождений [38]. Пациенты должны знать, что риск аутоиммунного заболевания щитовидной железы остается повышенным в течение 4 лет после завершения лечения алемтузумабом [23]. Это важно во время беременности, так как антитела к рецепторам тиреотропного гормона проникают через плаценту и могут вызывать транзиторную болезнь Грейвса у новорожденных.Во избежание аутоиммунных заболеваний щитовидной железы у женщин и возможного вредного воздействия на плод следует регулярно проверять функцию щитовидной железы [16]. Грудное вскармливание не рекомендуется во время лечения или в течение 4 месяцев после получения последней дозы, поскольку алемтузумаб обнаруживается в молоке кормящих мышей, а данные исследований на людях отсутствуют [37].

5. Исходы беременности и выбор анестезии

Принято считать, что наличие РС не влияет на риск акушерского плода, а эпидуральная анестезия не оказывает существенного влияния на течение заболевания [29].Проведено ретроспективное когортное исследование путем анализа данных из базы данных клиники РС Британской Колумбии (БК) и реестра перинатальной базы данных Британской Колумбии об исходах беременности и негативных последствиях для новорожденных в группе беременных женщин с ( n = 2975) или без ( n = 432) МС. По сравнению с контрольной группой дети женщин с РС не сильно различались по гестационному возрасту или весу, а наличие РС не было связано с увеличением частоты вагинальных родов или кесарева сечения [39].Аналогичное проспективное исследование было проведено в Финляндии для оценки исходов беременности при РС. Исследователи оценили, что по сравнению со здоровой контрольной группой риск осложнений беременности у женщин с РС не был повышен, хотя собранные данные продемонстрировали большую потребность в искусственном оплодотворении (4,9% против 0,9%) и более частое родоразрешение через естественные родовые пути (16,4%). % против 6,5%) [40]. В прошлом году были опубликованы две публикации, посвященные изучению осложнений беременности. Сара С.Макдональдс и др. исследование включало 3875 беременностей у пациентов с РС и выявило более высокие показатели инфекций во время беременности и преждевременных родов. Частота других осложнений беременности и родов была пропорциональна таковой среди беременных без МС [41]. Аналогичное исследование, проведенное Maria K. Houtchens et al. включили 2115 беременностей в группу женщин с МС. По сравнению с контрольной группой у женщин с МС во время беременности и в послеродовом периоде чаще возникали инфекции, преждевременные роды, сердечно-сосудистые и венерические заболевания, гематологические изменения, неврологические проблемы, также у плодов матерей с МС был повышен риск приобретенных повреждений во время родов. и врожденные аномалии [42].Поскольку противопоказаний к вагинальным родам нет, при консультировании беременных с тяжелой инвалидностью и спастичностью таза или ног в первые месяцы беременности руководство Ассоциации британских неврологов рекомендует направлять пациенток к нейрофизиотерапевту для совместной работы с пациенткой и акушеров во время родов. Во время родов спастичность можно регулировать введением бензодиазепинов и/или эпидуральной анестезией. Беременные женщины с рассеянным склерозом и поражением спинного мозга или отсутствием чувствительности ниже Т11 могут не распознать начало родов.Пациентки должны быть обучены распознавать другие симптомы, указывающие на начало родов, такие как желудочно-кишечный дискомфорт, приливы и боли в спине [23].

Женщины с РС должны знать, что после родов активность заболевания может усилиться, но на эти рецидивы не влияет анестезия, полученная во время родов. Методы нейроаксиальной анестезии (НА), включая спинальную, эпидуральную или спинально-эпидуральную анестезию, не повышают активность заболевания и считаются безопасными для больных РС. Наибольшее беспокойство вызывало то, что местные анестетики могут воздействовать на демиелинизированные области, вызывая тяжелые приступы заболевания или повышая частоту рецидивов [43].Впоследствии несколько исследований, анализирующих влияние нейроаксиальной анестезии на рассеянный склероз, отклонили предыдущие опасения. Итальянское когортное исследование ( n = 423 беременности) было направлено на оценку влияния кесарева сечения и эпидуральной анестезии на инвалидность и частоту рецидивов после родов. Авторы пришли к выводу, что эпидуральная анестезия может быть безопасно выполнена, поскольку результаты не связывают эпидуральную анестезию или кесарево сечение с повышением трудоспособности или послеродовыми рецидивами [44]. В совсем недавнем чешском 10-летнем ретроспективном исследовании ( n = 70 беременностей) не сообщалось о существенных различиях между кесаревым сечением или вагинальными родами, а выбор акушерского обезболивания не влиял на активность РС через 6 месяцев после родов [45].

6. Лечение рецидивов во время беременности и послеродовом периоде

Несмотря на существенное снижение активности заболевания во время беременности, у некоторых пациенток во время беременности возникают тяжелые рецидивы [33]. В настоящее время нет противопоказаний к проведению магнитно-резонансной томографии (МРТ) при беременности до 3 Тл, хотя следует избегать применения контрастного вещества [16,23]. Гадолиний, введенный внутривенно, попадает в кровоток плода, преодолевая плацентарный барьер.Контрастное вещество выделяется в амниотическую жидкость через мочевыводящие пути плода. Риск диссоциации гадолиния из его хелата и превращения в высокотоксичный постепенно увеличивается со временем, пока контрастное вещество остается в амниотической жидкости [46]. Во избежание возможных побочных эффектов для плода при подозрении на рецидив РС следует проводить МРТ с низкой напряженностью поля (1,5 Тл) без гадолиния [47].

В большинстве случаев у небеременных и не кормящих пациентов рецидивы РС лечат внутривенным введением метилпреднизолона или его аналога перорально [6].В соответствии с классификацией риска беременности FDA кортикостероиды относятся к категории риска беременности C. Следует избегать использования кортикостероидов в первом триместре беременности, поскольку эти препараты связаны с пороками развития плода, такими как орофациальные расщелины, у женщин, принимающих кортикостероиды на ранних сроках беременности. [48]. Безопасное введение кортикостероидов зависит от типа, дозы препарата, продолжительности терапии и срока беременности [47]. Преднизолон, преднизолон и метилпреднизолон проникают через плаценту в минимальных концентрациях и считаются безопасными для плода при введении во втором и третьем триместрах.При рецидивах рекомендуется внутривенное введение 1 г метилпреднизолона в течение 3–5 дней [33].

Риск рецидива заболевания считается повышенным в течение первых 3 месяцев после родов, а активность рассеянного склероза считается такой же, как до беременности. Это изменение можно объяснить внезапным изменением концентрации гормонов беременности после родов [10]. Кортикостероиды и внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ) можно вводить для лечения и профилактики послеродовых рецидивов у пациенток, кормящих грудью [16].Было проведено исследование, оценивающее влияние внутривенного введения метилпреднизолона (ВМП) после родов на профилактику послеродовой реактивации РС. В результате рецидивы возникли у 17,9% женщин, получавших ВВМП, по сравнению с 46,2% в контрольной группе [49].

Всем пациенткам с рассеянным склерозом следует рекомендовать грудное вскармливание после родов, хотя существуют сомнения относительно того, влияет ли исключительно грудное вскармливание на послеродовую активность заболевания. Было проведено проспективное исследование, в котором сравнивали пациенток с РС, находящихся на исключительно грудном вскармливании через 2 месяца после родов, с группой пациенток, кормящих грудью в течение того же периода не исключительно (частично или не на грудном вскармливании).После 1 года наблюдения у 38,3% матерей, не кормящих грудью, и у 24,2% матерей, кормящих исключительно грудью, возник рецидив в течение 6 месяцев после родов. В заключение авторы высказали мнение, что женщинам следует рекомендовать грудное вскармливание, поскольку оно не провоцирует рецидивов в послеродовом периоде [50]. В клиническом исследовании пациентки с РС, кормящей грудью, получавшей 3-дневный курс 1 г метилпреднизолона внутривенно, сообщалось, что концентрации препарата в образцах крови младенцев составляли 0,207, 0.194, 0,164 мг/кг/день, а концентрация достигала пика через 1 час после грудного вскармливания. Полученные результаты были ниже рекомендуемой дозы (0,250 мг/кг/день), которую вводят младенцам, когда необходима терапия кортикостероидами. Авторы предположили, что в случаях, когда проводится краткосрочное лечение стероидами, грудное вскармливание следует считать безопасным, поскольку воздействие препарата на новорожденного будет низким [51]. Как правило, грудное вскармливание не противопоказано на фоне болюсного лечения метилпреднизолоном, но необходим перерыв не менее 4 часов между инфузией препарата и кормлением грудью [29].

7. Выводы

Считается, что рассеянный склероз не влияет на способность женщин зачать и вынашивать плод, а диагноз РС не увеличивает частоту преждевременных родов или мертворождений, врожденных пороков, кесарева сечения или самопроизвольных абортов. Беременность существенно снижает активность заболевания, хотя у некоторых пациенток во время беременности могут возникать тяжелые рецидивы. Поскольку большинство препаратов, зарегистрированных для лечения рассеянного склероза, несовместимы с беременностью, женщинам с высоким риском реактивации заболевания будет полезно продолжение лечения натализумабом, поскольку последние данные об использовании натализумаба показали, что продолжение лечения во время беременности было нежелательным. связано со снижением риска рецидивов РС во время беременности и в послеродовом периоде.

Вклад авторов

Все авторы внесли свой вклад в разработку и пересмотр рукописи. Все авторы прочитали и согласились с опубликованной версией рукописи.

Финансирование

Это исследование не получило внешнего финансирования.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Нгуен А.-Л., Исто А., Ван дер Вальт А., Йокубайтис В.Г. Беременность и рассеянный склероз: клинические эффекты на протяжении всей жизни.Аутоиммун. Ред. 2019; 18:102360. doi: 10.1016/j.autrev.2019.102360. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Парнелл Г.П., Бут Д.Р. Генетические факторы риска рассеянного склероза (РС) указывают на вклад как приобретенных, так и врожденных иммунных клеток в патогенез РС и определяют новые терапевтические возможности. Передний. Иммунол. 2017;8:425. doi: 10.3389/fimmu.2017.00425. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Кирицис А.П., Буссиос С., Павлидис Н. Специфический риск рака у больных рассеянным склерозом.крит. Преподобный Онкол. Гематол. 2016;98:29–34. doi: 10.1016/j.critrevonc.2015.10.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Селлнер Дж., Краус Дж., Авад А., Мило Р., Хеммер Б., Стюве О. Рост заболеваемости и распространенности женского рассеянного склероза — критический анализ потенциальных факторов окружающей среды. Аутоиммун. 2011; 10:495–502. doi: 10.1016/j.autrev.2011.02.006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Мендибе Бильбао М., Бойеро Дуран С., Барсена Льона Х., Родригес-Антигуэдад А. Рассеянный склероз: беременность и проблемы со здоровьем у женщин.Неврология англ. Эд. 2019; 34: 259–269. doi: 10.1016/j.nrl.2016.06.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Voskuhl R., Momtazee C. Беременность: влияние на рассеянный склероз, рекомендации по лечению и грудное вскармливание. Нейротерапия. 2017;14:974–984. doi: 10.1007/s13311-017-0562-7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Кристиан С., Майкл Х., Мари Х.М., Патрисия С.-Т., Тибо М. Частота рецидивов при рассеянном склерозе, связанных с беременностью. Н. англ. Дж. Мед. 1998; 339: 285–291.[PubMed] [Google Scholar]8. Pozzilli C., Pugliatti M. Обзор проблем, связанных с беременностью, у пациентов с рассеянным склерозом. Евро. Дж. Нейрол. 2015;22:34–39. doi: 10.1111/en.12797. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Лангер-Гулд А., Смит Дж., Альберс К., Ву Дж., Кересси Э., Макклиарнен К., Леймпетер А., ван ден Иден С. Рецидивы, связанные с беременностью, в большой современной когорте рассеянного склероза: нет увеличения Риск в послеродовом периоде (S6.007) Неврология. 2019; 92 (Приложение 15): S6.007 [Google Scholar] 10.Койл П.К. Ведение женщин с рассеянным склерозом во время беременности и после родов. тер. Доп. Нейрол. Беспорядок. 2016;9:198–210. doi: 10.1177/1756285616631897. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]11. Coyle P.K., Oh J., Magyari M., Oreja-Guevara C., Houtchens M. Стратегии ведения пациенток репродуктивного возраста с рассеянным склерозом: обзор, основанный на фактических данных. Мульт. Склер. Относ. Беспорядок. 2019;32:54–63. doi: 10.1016/j.msard.2019.04.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12.Тоне Дж., Коллар С., Ноусом Д., Эллрихманн Г., Кляйтер И., Голд Р., Хеллвиг К. Уровни антимюллерова гормона в сыворотке крови у женщин репродуктивного возраста с рецидивирующе-ремиттирующим рассеянным склерозом. Мульт. Склер. 2015;21:41–47. doi: 10.1177/1352458514540843. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Ким Д., Леурер С., Со Б., Кассерли С., Сейман Э., Барал С., О Дж. Сексуальная дисфункция при рассеянном склерозе: систематический обзор и метаанализ распространенности. ЭктримсБерл. нем. 2018;228536:P692 [Google Scholar]15.Буссиос С., Хан С.Н., Фрушио Р., Халаска М.Дж., Оттевангер П.Б., Пеккатори Ф.А., Кубкова Л., Павлидис Н., Амант Ф. Рак легких во время беременности: отчет о девяти случаях из международного совместного исследования. Рак легких. 2013; 82: 499–505. doi: 10.1016/j.lungcan.2013.09.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Каплан Т.Б. Лечение демиелинизирующих заболеваний во время беременности. Нейрол. клин. 2019;37:17–30. doi: 10.1016/j.ncl.2018.09.007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Мунгер К.Л., Айво Й., Хонгелл К., Soilu-Hänninen M., Surcel H.-M., Ascherio A. Статус витамина D во время беременности и риск рассеянного склероза у потомства женщин в финской когорте беременных. ДЖАМА Нейрол. 2016;73:515–519. doi: 10.1001/jamaneurol.2015.4800. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]19. Алван С., Йи И., Дыбальский М., Гимонд С., Двош Э., Гринвуд Т., Батлер Р., Садовник А. Репродуктивное принятие решений после постановки диагноза рассеянного склероза (РС) Мульт. Склер. Дж. 2013; 19: 351–358. doi: 10.1177/1352458512452920.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Монтальбан Х., Голд Р., Томпсон А.Дж., Отеро-Ромеро С., Амато М.П., ​​Чандраратна Д., Кланет М., Коми Г., Дерфус Т., Фазекас Ф. и др. Руководство ECTRIMS/EAN по фармакологическому лечению людей с рассеянным склерозом. Мульт. Склер. 2018;24:96–120. doi: 10.1177/1352458517751049. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Ахмед С.Ф., Альмутери М.Л., Аль-Хашел Дж., Алруган Р. Исход беременности у пациенток с рассеянным склерозом, подвергшихся терапии, модифицирующей заболевание.Неврология. 2019;92(Прил. 15) С4.2–100. [Google Академия] 23. Добсон Р., Дассан П., Робертс М., Джованнони Г., Нельсон-Пирси К., Брекс П.А. Британский консенсус в отношении беременности при рассеянном склерозе: рекомендации «Ассоциации британских неврологов». Практика. Нейрол. 2019;19:106–114. doi: 10.1136/practneurol-2018-002060. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Ланди Д. Продолжение приема натализумаба по сравнению с прерыванием связано с более низким риском рецидивов во время беременности и после родов у женщин с РС. ECTRIMS Интернет-библиотека.2019;279583:338. [Google Академия] 25. Френд С., Ричман С., Блумгрен Г., Кристиано Л.М., Вентен М. Оценка исходов беременности из реестра воздействия Tysabri® (натализумаб) при беременности: глобальное обсервационное последующее исследование. БМК Нейрол. 2016;16:150. doi: 10.1186/s12883-016-0674-4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]26. Хагикия А., Лангер-Гулд А., Релленсманн Г., Шнайдер Х., Тененбаум Т., Элиас-Хэмп Б., Менк С., Циммерманн Дж., Хербстритт С., Марзиняк М. и др.Применение натализумаба в третьем триместре беременности. ДЖАМА Нейрол. 2014;71:891–895. doi: 10.1001/jamaneurol.2014.209. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Алругани Р., Алтинтас А., Аль Джума М., Сахрайан М., Альшароки И., Аль Тахан А., Даиф А., Дахдалех М., Делеу Д., Фернандес О. и др. Беременность и использование модифицирующих заболевание терапий у пациентов с рассеянным склерозом: преимущества и риски. Мульт. Склер. Междунар. 2016;2016:1034912. doi: 10.1155/2016/1034912. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]28.Буссиос С., Павлидис Н. Почечно-клеточный рак во время беременности: редкое сосуществование. клин. Перевод Онкол. 2014;16:122–127. doi: 10.1007/s12094-013-1105-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Бодигель Э., Бенса С., Брассат Д., Лаплауд Д., Ле Пейдж Э., Уаллет Ж.-К., Зефир Х., Де Сез Дж. Рассеянный склероз и беременность. Преподобный Нейрол. 2014; 170: 247–265. doi: 10.1016/j.neurol.2013.09.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Карлссон Г., Фрэнсис Г., Корен Г., Хайнинг П., Чжан С., Коэн Дж. А., Каппос Л., Collins W. Исходы беременности в программе клинической разработки финголимода при рассеянном склерозе. Неврология. 2014; 82: 674–680. doi: 10.1212/WNL.0000000000000137. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]32. Голд Р., Филлипс Дж.Т., Хаврдова Э., Бар-Ор А., Каппос Л., Ким Н., Туллен Т., Валенсия П., Олива Л., Новас М. и др. Диметилфумарат с отсроченным высвобождением и беременность: доклинические исследования и результаты беременности на основе клинических испытаний и постмаркетингового опыта. Нейрол. тер.2015;4:93–104. doi: 10.1007/s40120-015-0033-1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]33. Фабиан М. Беременность при рассеянном склерозе. Континуум. 2016;22:837–850. doi: 10.1212/CON.0000000000000328. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Кассина М., Джонсон Д.Л., Робинсон Л.К., Брэддок С.Р., Сюй Р., Хименес Дж.Л., Миррасул Н., Салас Э., Луо Ю.Дж., Джонс К.Л. и др. Исход беременности у женщин, принимавших лефлуномид до или во время беременности. Ревмирующий артрит. 2012;64:2085–2094.doi: 10.1002/art.34419. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Чакраварти Э.Ф., Мюррей Э.Р., Келман А., Фармер П. Исходы беременности после воздействия ритуксимаба на мать. Кровь. 2011; 117:1499–1506. doi: 10.1182/blood-2010-07-295444. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. О Дж., Ачирон А., Чемберс С., Фокс Э., МакКомб П., Отеро С., Марголин Д., Кастен Л., Компстон ​​Д.А. Исходы беременности у пациенток с РРРС, получавших алемтузумаб в рамках программы клинического развития (S24.008) Неврология. 2016;86(Прил.16): S24.008 [Google Scholar] 39. Ван дер Коп М.Л., Пирс М.С., Дальгрен Л., Синнес А., Садовник Д., Саяо А.-Л., Тремлетт Х. Исходы новорожденных и родов у женщин с рассеянным склерозом. Анна. Нейрол. 2011;70:41–50. doi: 10.1002/ana.22483. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]40. Ялканен А., Аланен А., Айрас Л. Финская исследовательская группа по рассеянному склерозу и беременности Исход беременности у женщин с рассеянным склерозом: результаты проспективного общенационального исследования в Финляндии. Мульт.Склер. Дж. 2010; 16:950–955. doi: 10.1177/1352458510372629. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]41. Макдональд С.К., МакЭлрат Т.Ф., Эрнандес-Диас С. Исходы беременности у женщин с рассеянным склерозом. Являюсь. Дж. Эпидемиол. 2019;188:57–66. doi: 10.1093/aje/kwy197. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]42. Хаутченс М.К., Эдвардс Н.К., Шнайдер Г., Стерн К., Филлипс А.Л. Частота и исходы беременности у женщин с рассеянным склерозом и без него в Соединенных Штатах. Неврология. 2018;91:e1559–e1569. дои: 10.1212/WNL.0000000000006384. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]44. Пасто Л., Портаччо Э., Гецци А., Хакики Б., Джаннини М., Раззолини Л., Писколла Э., Де Гиглио Л., Поццелли К., Паоличелли Д. и др. Эпидуральная анальгезия и кесарево сечение при послеродовых рецидивах рассеянного склероза: итальянское когортное исследование. БМК Нейрол. 2012;12:165. дои: 10.1186/1471-2377-12-165. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]45. Харазим Х., Штоурач П., Янку П., Зелинкова Х., Франк К., Дуфек М., Штоурач П. Акушерская анестезия/анальгезия не влияет на течение болезни при рассеянном склерозе: 10-летнее ретроспективное когортное исследование. Мозговое поведение. 2018;8:e01082. doi: 10.1002/brb3.1082. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]46. Сундгрен П.С., Леандер П. Оправдано ли введение контрастных веществ на основе гадолиния беременным женщинам и маленьким детям? Дж. Магн. Резон. Визуализация. 2011; 34: 750–757. doi: 10.1002/jmri.22413. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]47. Амато М.П., ​​Бертолотто А., Brunelli R., Cavalla P., Goretti B., Marrosu M.G., Patti F., Pozzilli C., Provinciali L., Rizzo N., et al. Управление проблемами, связанными с беременностью, у пациентов с рассеянным склерозом: необходимость междисциплинарного подхода. Нейрол. науч. 2017; 38: 1849–1858. doi: 10.1007/s10072-017-3081-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]48. Кармайкл С.Л., Шоу Г.М., Ма С., Верлер М.М., Расмуссен С.А., Ламмер Э.Дж. Использование материнских кортикостероидов и орофациальные расщелины. Являюсь. Дж. Обст. Гинекол. 2007;197:585.e1–e7. дои: 10.1016/j.ajog.2007.05.046. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]49. Авила-Орнелас Дж., Авила М., Стосич М., Роблес Л., Прието П.Г., Хаттон Г.Дж., Ривера В.М. Роль послеродовых внутривенных кортикостероидов в профилактике рецидивов рассеянного склероза. Междунар. Дж. М.С. Уход. 2011;13:91–93. дои: 10.7224/1537-2073-13.2.91. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]50. Хеллвиг К., Рокхофф М., Хербстрит С., Борисов Н., Хагикия А., Элиас-Хэмп Б., Менк С., Голд Р., Лангер-Гулд А. Исключительно грудное вскармливание и влияние на послеродовые рецидивы рассеянного склероза.ДЖАМА Нейрол. 2015;72:1132–1138. doi: 10.1001/jamaneurol.2015.1806. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]51. Купер С.Д., Фелкинс К., Бейкер Т.Е., Хейл Т.В. Перенос метилпреднизолона в грудное молоко у матери с рассеянным склерозом. Дж. Хам. Лакт. 2015; 31: 237–239. doi: 10.1177/08

415570970. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Обновление стратегии лечения, модифицирующего заболевание, и обзор влияния беременности на активность заболевания

Medicina (Каунас). 2020 февраль; 56(2): 49.

Guoda Varytė

1 Медицинский факультет Вильнюсского университета, 03101 Вильнюс, Литва

1 Медицинский факультет Вильнюсского университета, 03101 Вильнюс, Литва

ноября 232009

Получено; Принято 16 января 2020 г.

Лицензиат MDPI, Базель, Швейцария. Эта статья находится в открытом доступе и распространяется на условиях лицензии Creative Commons Attribution (CC BY) (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).Эта статья цитировалась в других статьях в PMC. .

Abstract

Частота наступления беременности среди женщин репродуктивного возраста с диагнозом рассеянный склероз (РС) быстро растет. В период до зачатия, во время беременности и в послеродовой период необходимо контролировать заболевание, чтобы снизить вероятность рецидивов рассеянного склероза, избегая при этом потенциальных рисков для матери и плода. Однако беременность не всегда совместима с доступными высокоэффективными методами лечения РС. В этом описательном обзоре представлены аспекты исходов беременности и влияние на активность заболевания, выбор анестезии и ведение рецидивов во время беременности и периода грудного вскармливания.Доступное лечение, модифицирующее заболевание, обсуждается в статье с новыми данными, поддерживающими стратегию продолжения приема натализумаба после зачатия, поскольку это связано со снижением риска рецидивов РС во время беременности и в послеродовом периоде.

Ключевые слова: беременность, рассеянный склероз, рецидивы, грудное вскармливание, заболевание модифицирующая терапия

1. Введение

Рассеянный склероз (РС) — аутоиммунное заболевание центральной нервной системы, поражающее головной, спинной мозг и зрительные нервы.РС протекает в двух клинических формах: рецидивирующий рассеянный склероз, проявляющийся приступами воспаления, вызывающими ухудшение неврологической симптоматики, и прогрессирующий РС, определяемый как постоянное ухудшение неврологической функции [1]. Распространенность РС в здоровой популяции составляет 1:1000, в то время как для однояйцевых близнецов риск составляет 1:4, если у одного близнеца РС [2]. Инфицирование вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), вакцинация, отсутствие ультрафиолетового (УФ) облучения, многократное воздействие органических растворителей, физические и эмоциональные нагрузки считаются основными факторами риска РС у генетически предрасположенных лиц [3].РС чаще встречается у женщин (70%), за последние 30 лет соотношение РС между взрослыми женщинами и мужчинами выросло с 2:1 до 3:1. Возможные основные причины гендерного неравенства при РС включают улучшенный доступ к медицинской помощи, более поздние роды, заместительную гормональную терапию, ожирение и курение. Тем не менее, дефицит витамина D является наиболее правдоподобной теорией этого непропорционального роста РС среди женщин [4]. По статистике, примерно у девяти из десяти больных симптомы возникают в возрасте до 50 лет, а каждая третья пациентка беременеет после установления диагноза РС [5].Растущее число РС среди женщин репродуктивного возраста остается клинической проблемой, поскольку разнообразие терапии, модифицирующей болезнь (DMT), может иметь побочные эффекты для плода и женщины до или после зачатия. В период до зачатия, во время беременности и в послеродовой период необходимо контролировать заболевание, чтобы снизить вероятность рецидивов рассеянного склероза, избегая при этом потенциальных рисков для матери и плода [6].

В этой статье представлен обзор литературы по имеющимся данным о влиянии беременности на активность заболевания, проблемах до зачатия, доступном лечении, модифицирующем болезнь, и ведении рецидивов во время беременности и в период грудного вскармливания, исходах беременности и выборе анестезии во время родов и родоразрешения.

2. Влияние беременности на активность заболевания РС

Исследование беременности при рассеянном склерозе (PRIMS) было первым проспективным исследованием, включавшим 254 пациенток с РС (269 беременностей). Женщины наблюдались во время беременности и в течение года после родов. Результаты исследования показали, что частота рецидивов РС снижалась во время беременности, в основном в течение последнего триместра, в то время как частота рецидивов увеличивалась через 3 месяца после родов и была равна частоте рецидивов до беременности [7]. Эстрогены и другие половые гормоны активируют иммунологическую трансформацию во время беременности, переводя Т-хелперные клетки в основном в Th3 (противовоспалительный эффект) вместо Th1 (провоспалительный эффект), а после родов иммуномодуляция восстанавливается [8].Исследования на животных экспериментального аллергического энцефаломиелита (ЭАЭ) продемонстрировали значение половых гормонов в проявлении ЭАЭ, прогнозе и активности заболевания; эти результаты важны для прогрессирования лечения РС, так как исследование выявило противовоспалительное и нейропротекторное действие эстрогенов (17-эстрадиола (Е2) и эстриола (Е3)), прогестерона и тестостерона [5]. Концентрация этих гормонов постоянно повышается во время беременности и достигает максимума в последнем триместре, обеспечивая наибольшую защиту от рецидивов, хотя в совсем недавнем исследовании анализировались рецидивы, связанные с беременностью, у 375 женщин с РС (466 беременностей).Годовая частота рецидивов (ARR) снизилась до 0,14–0,07 по сравнению с 0,39 ARR до зачатия и оставалась сниженной в течение 3 месяцев после родов (0,27), возвращаясь к показателям предыдущей беременности (0,37) через 4–6 месяцев после родов. Авторы не сообщают о какой-либо повышенной активности заболевания в послеродовом периоде [9].

3. Проблемы до беременности

Пациентки, планирующие беременность, имеют различные опасения по поводу фертильности, возможности передачи РС ребенку, влияния лекарств на течение беременности, влияния беременности на активность РС и способности матери кормить грудью и растить ребенка. ребенок [5].Женщин можно заверить, что считается, что РС не влияет на способность женщины зачать и вынашивать плод, а диагноз РС не увеличивает частоту преждевременных родов или мертворождений, врожденных дефектов, кесарева сечения или самопроизвольных абортов. 10]. Считается, что больные РС имеют такую ​​же способность к зачатию, как и здоровые люди, однако женщины с РС реже беременеют до первых приступов болезни [11]. Было проведено исследование случай-контроль, в котором анализировались концентрации антимюллерова гормона (АМГ) у пациентов с РС по сравнению со здоровыми людьми.Уровень АМГ, как показатель овариального резерва, был достоверно ниже у пациенток с МС по сравнению с контрольной группой [12].

Среди пациентов с РС сексуальная дисфункция не является редкостью. В метаанализе исследования 61% мужчин и 63% женщин ( х = 14 538 пациентов) сообщили о проблемах полового акта из-за РС [13].

Поскольку уровень бесплодия среди пациенток составляет около 10%, женщины, испытывающие трудности с зачатием, могут пройти вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), например.г., экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) с успехом до 39% в группе женщин до 35 лет. Женщины, перенесшие процедуру ЭКО и не сумевшие забеременеть, могут находиться в группе повышенного риска клинической или МРТ-активности заболевания в течение 3 месяцев [10]. Повышенный риск рецидивов связан с использованием агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ). GnRH повышает продукцию IL-8, IL-12, INF-γ и TGF-β, известных как провоспалительные цитокины, увеличивая концентрацию фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и хемокина CXCL-12, увеличивая транспорт мононуклеарных клеток. клеток через гематоэнцефалический барьер.Этот механизм может иллюстрировать повышенную частоту рецидивов РС во время лечения бесплодия, поскольку экспрессия VEGF и VEGF-усиливающего фактора играет важную роль в ангиогенезе ЦНС во время прогрессирования РС. В сыворотке крови больных РС значительно повышены концентрации эндотелина-1 и ангиопоэтина-2, которые, как считается, усиливают ангиогенную реакцию VEGF [14]. Однако, учитывая фундаментальную роль ангиогенеза в нормальном процессе развития плода, нацеливание на VEGF может привести к тяжелым врожденным порокам развития [15].Внезапные изменения концентрации эстрогенов во время беременности и после родов или прекращения приема препаратов от РС во время лечения бесплодия также влияют на частоту рецидивов РС [5].

Помимо использования фолиевой кислоты и пренатальных витаминов, отказа от алкоголя и курения, всем женщинам, пытающимся забеременеть, следует рекомендовать принимать добавки витамина D [16]. В различных исследованиях сообщалось о существующей связи между активностью РС и более низкими уровнями концентрации витамина D в сыворотке, предполагая, что дефицит витамина D коррелирует с развитием РС и более высокой МРТ и клинической активностью заболевания [17].В последние годы было проведено проспективное исследование случай-контроль в финской когорте материнства, в котором анализировалась корреляция концентрации витамина D в сыворотке матери в первом триместре беременности с вероятностью развития рассеянного склероза у потомства. В результате у беременных с дефицитом витамина D (<12,02 нг/мл) риск развития РС у потомства был в 2 раза выше по сравнению с недефицитной контрольной группой. Исследования показывают, что вероятность развития рассеянного склероза у потомства может быть уменьшена за счет получения адекватного уровня витамина D во время беременности [18].Пациенты с рассеянным склерозом по-разному опасаются риска передачи заболевания детям. Согласно базе данных Североамериканского исследовательского комитета по рассеянному склерозу (NARCOMS), 34,5% пациентов с РС приняли решение не иметь детей из-за риска наследования заболевания [19]. Наследуемость может быть описана генетическими факторами риска, ответственными за иммунный ответ. Носители аллеля гена MHC II класса HLA DRB1 HLA DRB1*15:01 имеют втрое больший риск развития РС [2].Пациентам можно сообщить, что риск передачи болезни потомству увеличивается с 0,13% (в общей популяции) до 2–2,5%. Вероятность генетического наследования возрастает до 30% в двух случаях: монозиготные близнецы или оба родителя с РС [10].

4. Терапия, модифицирующая течение болезни, во время беременности

Терапия, модифицирующая заболевание, во время беременности должна подбираться индивидуально с учетом приоритетов пациентки, возраста, тяжести инвалидности, клинической и МРТ-активности заболевания, частоты рецидивов и риска продолжения или прекращения лечения [5].По данным Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), большинство препаратов, зарегистрированных для лечения рассеянного склероза, относятся к классу C, что означает, что данные о побочных эффектах были получены в исследованиях репродукции животных; однако, несмотря на возможный риск, препарат может принести пользу беременным женщинам, однако недостаточно надежных доказательств и хорошо контролируемых исследований на людях [20]. Стоит отметить, что DMT не сертифицированы во время беременности, за исключением глатирамера ацетата 20 мг/мл [21]. Недавно был проведен анализ исходов беременности ( n = 142 беременности) у женщин, подвергшихся воздействию ДМТ в течение первых 3 месяцев беременности или во время тяжелой реактивации заболевания.Наиболее часто используемые препараты включали интерферон-β (35,2%), натализумаб (19,7%), финголимод (16,9%) и диметилфумарат (3,5%). Результаты не выявили существенных различий в исходах родов между группами, подвергшимися и не подвергшимися воздействию, поскольку частота преждевременных родов составила 5% против 3,2%, абортов — 10% против 11,3%, а данных о врожденных дефектах получено не было [22].

4.1. Натализумаб

Натализумаб представляет собой гуманизированное моноклональное антитело IgG4 против α4-интегрина (молекулы клеточной адгезии) [16].Считается, что натализумаб не попадает в кровоток плода до 13-14 недель беременности, когда формируется плацента, но активно проникает через плацентарный барьер во втором и третьем триместрах [16,23]. Прекращение приема натализумаба резко увеличивает частоту рецидивов, которые обычно проявляются через 12–16 недель после прекращения лечения. Новые данные, подтверждающие стратегию продолжения приема натализумаба после зачатия, получены в итальянском исследовании, представленном на 35-м Конгрессе Европейского комитета по лечению и исследованиям рассеянного склероза (ECTRIMS) в 2019 г.В настоящем исследовании женщины с МС были разделены на три группы по времени последней инфузии натализумаба: 1-я группа – до зачатия; 2 группа, первый триместр; 3 группа, продолжение лечения после I триместра. После анализа исходов беременности продолжение лечения натализумабом во время беременности привело к снижению риска рецидивов РС по сравнению с группой с прерванным лечением на ранних сроках беременности или до зачатия [24]. Несмотря на то, что доказательства безопасности продолжения приема натализумаба ограничены, Ассоциация британских неврологов включила эти рекомендации в свои руководства, предложив прекратить прием натализумаба на 34-й неделе беременности и возобновить его как можно скорее после родов.Для предотвращения рецидивов РС прием натализумаба следует возобновить в течение 8–12 недель после последней дозы [23]. Со ссылкой на регистр Tysabri Pregnancy Exposure Registry было проанализировано 355 исходов беременности после применения натализумаба за 3 месяца до зачатия или во время беременности, в результате врожденные дефекты или самопроизвольные аборты были аналогичны общей популяции [25]. В одном предыдущем исследовании серии случаев тромбоцитопения легкой и средней степени тяжести и анемия были выявлены у 10 из 13 новорожденных, когда натализумаб назначался в третьем триместре беременности.Также натализумаб был обнаружен во всех образцах пуповинной крови новорожденных ( n = 5) [26]. При приеме натализумаба во время беременности обязательным является тестирование плода на тромбоцитопению и анемию после рождения [27]. Лечение натализумабом можно продолжать во время беременности, поскольку это многообещающая стратегия. Такой подход возможен только тогда, когда польза для пациента перевешивает возможные неблагоприятные последствия для плода, поскольку необходимы дополнительные доказательства, подтверждающие безопасность этой стратегии.

4.2. Интерферон-β и глатирамера ацетат

Данные о тератогенности интерферона β (INF-β) или глатирамера ацетата (ГА) в исследованиях на животных отсутствуют. Крупные макромолекулы INF-β/GA не проникают через плацентарный барьер в сколько-нибудь значительном количестве и не взаимодействуют с гормональными контрацептивами [16]. Ни одно исследование на людях не подтвердило снижения показателей фертильности у женщин и мужчин или связало использование INF-β/GA с более высокой частотой выкидышей или врожденных дефектов. В настоящее время нет показаний для прерывания беременности при неожиданном наступлении беременности во время курса ИНФ-β/ГА, поскольку терапия интерфероном безопасно применялась при вирусных гепатитах, миелопролиферативных заболеваниях и множественной миеломе во время беременности [23,28].Использование INF-β или GA одобрено для женщин, пытающихся забеременеть, с высоким риском рецидива РС [21]. Частота рецидивов рассеянного склероза во время беременности снижается, и у части пациенток лечение ИНФ-β/ГА может быть приостановлено. В случаях, когда необходимо продолжение лечения, следует поддерживать ИНФ-β/ГА как можно дольше, пока нет доказательств какого-либо вредного воздействия на плод. Когда лечение INF-β/GA прекращается во время беременности, частота рецидивов может увеличиваться в течение первых месяцев после родов, поскольку для возобновления лечения требуется несколько месяцев для достижения максимальной эффективности [23].

4.3. Финголимод

Во время беременности финголимод не следует принимать в связи с его влиянием на рецепторы, отвечающие за формирование сосудистой системы в чувствительный период эмбриогенеза. Принимая во внимание, что после лечения требуется два месяца для выведения финголимода из организма, в этот период следует поддерживать контрацепцию во избежание потенциальной опасности для плода [29]. В клинической программе Финголимод анализировались исходы беременности после воздействия препарата во время зачатия или за 6 недель до него.Из общего числа 66 беременностей после воздействия препарата было включено 28 живорождений, 20 плановых абортов, 4 прерывания по причине аномалий развития плода, 9 самопроизвольных абортов, 2 плода родились с пороками развития (одно врожденное одностороннее заднемедиальное искривление большеберцовой кости и одно с акранией) [30].

4.4. Диметилфумарат

При самой высокой дозе, испытанной на крысах, были получены данные о повышенной летальности, задержке окостенения и половой зрелости, более низком весе при рождении и тестикулярной массе [31].Хотя в исследованиях на людях результаты исходов беременности при воздействии диметилфумарата на ранних сроках беременности не указывали на усиление аномалий плода [32]. Препарат не требует периода вымывания из-за короткого периода полувыведения (приблизительно 1 ч). В настоящее время недостаточно исследований экскреции диметилфумарата с грудным молоком, поэтому следует избегать грудного вскармливания [33]. Женщины должны знать, что желудочно-кишечные симптомы могут возникнуть в течение первых недель лечения из-за возможного взаимодействия абсорбции препарата с пероральными гормональными контрацептивами [23].

4.5. Терифлуномид

Терифлуномид противопоказан во время беременности (классифицируется FDA в категории риска беременности X), поскольку дозы ниже тех, которые используются в клинических условиях, были связаны с тератогенным действием и гибелью эмбрионов в исследованиях на различных видах животных. Однако в исследовании на людях, анализирующем 45 исходов беременности, которые произошли случайно при приеме лефлуномида (предшественника терифлуномида для лечения ревматоидного артрита), тератогенности не наблюдалось [34]. Хотя период полувыведения терифлуномида составляет 16–18 дней, он может оставаться в организме до 2 лет.Зачатие нежелательно, пока концентрация терифлуномида не станет ниже 0,02 мг/мл. В случаях случайного зачатия пациенту будет полезен протокол быстрой элиминации, когда в течение нескольких дней вводят холестирамин или активированный уголь для снижения концентрации терифлуномида до 0,02 мг/мл. Следует учитывать, что препарат обнаруживается и в сперме, поэтому у мужчин следует применять элиминацию препарата. Женщинам не следует кормить грудью, поскольку терифлуномид выделяется с грудным молоком [16,33].

4.6. Окрелизумаб/ритуксимаб

Терапия моноклональными антителами против CD20 включает гуманизированный окрелизумаб и химерный ритуксимаб. Поскольку доказательств безопасности окрелизумаба во время беременности очень мало, наибольший опыт лечения антителами против CD20 при РС получен с помощью химерного ритуксимаба. Иммуноглобулины проникают через плаценту и попадают в кровоток плода. В-клеточная лимфоцитопения продолжительностью до 6 мес после родов наблюдалась у плодов животных и человека после внутриутробного воздействия ритуксимаба [35].Хотя до зачатия рекомендуется пройти не менее 12 месяцев после последней инъекции ритуксимаба, в исследовании проанализировано 90 исходов живорождения у женщин, непреднамеренно забеременевших во время или менее чем через 12 месяцев после лечения ритуксимабом. В исследовании сообщалось о 22 преждевременных родах, одной неонатальной смерти через 6 недель, 11 новорожденных с гематологическими изменениями (дефицит В-клеток, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, лимфопения), четырех инфекциях новорожденных и двух врожденных пороках развития [36]. Во избежание потенциального вреда для новорожденного женщинам следует рекомендовать не кормить грудью во время или в течение 6 месяцев после прекращения лечения, поскольку в исследованиях на животных ритуксимаб был обнаружен в молоке лактирующих яванских макак [35].

4.7. Алемтузумаб

Алемтузумаб представляет собой гуманизированное моноклональное антитело IgG1, используемое для лечения рецидивирующе-ремиттирующего рассеянного склероза. Алемтузумаб воздействует на CD-52, что приводит к истощению В- и Т-лимфоцитов. Исследования на животных сообщают о повышении смертности эмбрионов и снижении уровня В- и Т-лимфоцитов у потомства, когда беременные мыши подвергались воздействию алемтузумаба в период органогенеза [37]. Несмотря на то, что концентрация препарата в плазме через 1 месяц после приема последней дозы не поддается подсчету, женщинам рекомендуется не забеременеть в течение как минимум 4 месяцев после прекращения приема алемтузумаба [16].Было проведено исследование для анализа исходов беременности у женщин, получавших лечение в рамках программы клинических исследований алемтузумаба. Из 167 беременностей было зарегистрировано 66% здоровых живорождений, 22% самопроизвольных абортов, 11% плановых абортов и 0,6% мертворождений [38]. Пациенты должны знать, что риск аутоиммунного заболевания щитовидной железы остается повышенным в течение 4 лет после завершения лечения алемтузумабом [23]. Это важно во время беременности, так как антитела к рецепторам тиреотропного гормона проникают через плаценту и могут вызывать транзиторную болезнь Грейвса у новорожденных.Во избежание аутоиммунных заболеваний щитовидной железы у женщин и возможного вредного воздействия на плод следует регулярно проверять функцию щитовидной железы [16]. Грудное вскармливание не рекомендуется во время лечения или в течение 4 месяцев после получения последней дозы, поскольку алемтузумаб обнаруживается в молоке кормящих мышей, а данные исследований на людях отсутствуют [37].

5. Исходы беременности и выбор анестезии

Принято считать, что наличие РС не влияет на риск акушерского плода, а эпидуральная анестезия не оказывает существенного влияния на течение заболевания [29].Проведено ретроспективное когортное исследование путем анализа данных из базы данных клиники РС Британской Колумбии (БК) и реестра перинатальной базы данных Британской Колумбии об исходах беременности и негативных последствиях для новорожденных в группе беременных женщин с ( n = 2975) или без ( n = 432) МС. По сравнению с контрольной группой дети женщин с РС не сильно различались по гестационному возрасту или весу, а наличие РС не было связано с увеличением частоты вагинальных родов или кесарева сечения [39].Аналогичное проспективное исследование было проведено в Финляндии для оценки исходов беременности при РС. Исследователи оценили, что по сравнению со здоровой контрольной группой риск осложнений беременности у женщин с РС не был повышен, хотя собранные данные продемонстрировали большую потребность в искусственном оплодотворении (4,9% против 0,9%) и более частое родоразрешение через естественные родовые пути (16,4%). % против 6,5%) [40]. В прошлом году были опубликованы две публикации, посвященные изучению осложнений беременности. Сара С.Макдональдс и др. исследование включало 3875 беременностей у пациентов с РС и выявило более высокие показатели инфекций во время беременности и преждевременных родов. Частота других осложнений беременности и родов была пропорциональна таковой среди беременных без МС [41]. Аналогичное исследование, проведенное Maria K. Houtchens et al. включили 2115 беременностей в группу женщин с МС. По сравнению с контрольной группой у женщин с МС во время беременности и в послеродовом периоде чаще возникали инфекции, преждевременные роды, сердечно-сосудистые и венерические заболевания, гематологические изменения, неврологические проблемы, также у плодов матерей с МС был повышен риск приобретенных повреждений во время родов. и врожденные аномалии [42].Поскольку противопоказаний к вагинальным родам нет, при консультировании беременных с тяжелой инвалидностью и спастичностью таза или ног в первые месяцы беременности руководство Ассоциации британских неврологов рекомендует направлять пациенток к нейрофизиотерапевту для совместной работы с пациенткой и акушеров во время родов. Во время родов спастичность можно регулировать введением бензодиазепинов и/или эпидуральной анестезией. Беременные женщины с рассеянным склерозом и поражением спинного мозга или отсутствием чувствительности ниже Т11 могут не распознать начало родов.Пациентки должны быть обучены распознавать другие симптомы, указывающие на начало родов, такие как желудочно-кишечный дискомфорт, приливы и боли в спине [23].

Женщины с РС должны знать, что после родов активность заболевания может усилиться, но на эти рецидивы не влияет анестезия, полученная во время родов. Методы нейроаксиальной анестезии (НА), включая спинальную, эпидуральную или спинально-эпидуральную анестезию, не повышают активность заболевания и считаются безопасными для больных РС. Наибольшее беспокойство вызывало то, что местные анестетики могут воздействовать на демиелинизированные области, вызывая тяжелые приступы заболевания или повышая частоту рецидивов [43].Впоследствии несколько исследований, анализирующих влияние нейроаксиальной анестезии на рассеянный склероз, отклонили предыдущие опасения. Итальянское когортное исследование ( n = 423 беременности) было направлено на оценку влияния кесарева сечения и эпидуральной анестезии на инвалидность и частоту рецидивов после родов. Авторы пришли к выводу, что эпидуральная анестезия может быть безопасно выполнена, поскольку результаты не связывают эпидуральную анестезию или кесарево сечение с повышением трудоспособности или послеродовыми рецидивами [44]. В совсем недавнем чешском 10-летнем ретроспективном исследовании ( n = 70 беременностей) не сообщалось о существенных различиях между кесаревым сечением или вагинальными родами, а выбор акушерского обезболивания не влиял на активность РС через 6 месяцев после родов [45].

6. Лечение рецидивов во время беременности и послеродовом периоде

Несмотря на существенное снижение активности заболевания во время беременности, у некоторых пациенток во время беременности возникают тяжелые рецидивы [33]. В настоящее время нет противопоказаний к проведению магнитно-резонансной томографии (МРТ) при беременности до 3 Тл, хотя следует избегать применения контрастного вещества [16,23]. Гадолиний, введенный внутривенно, попадает в кровоток плода, преодолевая плацентарный барьер.Контрастное вещество выделяется в амниотическую жидкость через мочевыводящие пути плода. Риск диссоциации гадолиния из его хелата и превращения в высокотоксичный постепенно увеличивается со временем, пока контрастное вещество остается в амниотической жидкости [46]. Во избежание возможных побочных эффектов для плода при подозрении на рецидив РС следует проводить МРТ с низкой напряженностью поля (1,5 Тл) без гадолиния [47].

В большинстве случаев у небеременных и не кормящих пациентов рецидивы РС лечат внутривенным введением метилпреднизолона или его аналога перорально [6].В соответствии с классификацией риска беременности FDA кортикостероиды относятся к категории риска беременности C. Следует избегать использования кортикостероидов в первом триместре беременности, поскольку эти препараты связаны с пороками развития плода, такими как орофациальные расщелины, у женщин, принимающих кортикостероиды на ранних сроках беременности. [48]. Безопасное введение кортикостероидов зависит от типа, дозы препарата, продолжительности терапии и срока беременности [47]. Преднизолон, преднизолон и метилпреднизолон проникают через плаценту в минимальных концентрациях и считаются безопасными для плода при введении во втором и третьем триместрах.При рецидивах рекомендуется внутривенное введение 1 г метилпреднизолона в течение 3–5 дней [33].

Риск рецидива заболевания считается повышенным в течение первых 3 месяцев после родов, а активность рассеянного склероза считается такой же, как до беременности. Это изменение можно объяснить внезапным изменением концентрации гормонов беременности после родов [10]. Кортикостероиды и внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ) можно вводить для лечения и профилактики послеродовых рецидивов у пациенток, кормящих грудью [16].Было проведено исследование, оценивающее влияние внутривенного введения метилпреднизолона (ВМП) после родов на профилактику послеродовой реактивации РС. В результате рецидивы возникли у 17,9% женщин, получавших ВВМП, по сравнению с 46,2% в контрольной группе [49].

Всем пациенткам с рассеянным склерозом следует рекомендовать грудное вскармливание после родов, хотя существуют сомнения относительно того, влияет ли исключительно грудное вскармливание на послеродовую активность заболевания. Было проведено проспективное исследование, в котором сравнивали пациенток с РС, находящихся на исключительно грудном вскармливании через 2 месяца после родов, с группой пациенток, кормящих грудью в течение того же периода не исключительно (частично или не на грудном вскармливании).После 1 года наблюдения у 38,3% матерей, не кормящих грудью, и у 24,2% матерей, кормящих исключительно грудью, возник рецидив в течение 6 месяцев после родов. В заключение авторы высказали мнение, что женщинам следует рекомендовать грудное вскармливание, поскольку оно не провоцирует рецидивов в послеродовом периоде [50]. В клиническом исследовании пациентки с РС, кормящей грудью, получавшей 3-дневный курс 1 г метилпреднизолона внутривенно, сообщалось, что концентрации препарата в образцах крови младенцев составляли 0,207, 0.194, 0,164 мг/кг/день, а концентрация достигала пика через 1 час после грудного вскармливания. Полученные результаты были ниже рекомендуемой дозы (0,250 мг/кг/день), которую вводят младенцам, когда необходима терапия кортикостероидами. Авторы предположили, что в случаях, когда проводится краткосрочное лечение стероидами, грудное вскармливание следует считать безопасным, поскольку воздействие препарата на новорожденного будет низким [51]. Как правило, грудное вскармливание не противопоказано на фоне болюсного лечения метилпреднизолоном, но необходим перерыв не менее 4 часов между инфузией препарата и кормлением грудью [29].

7. Выводы

Считается, что рассеянный склероз не влияет на способность женщин зачать и вынашивать плод, а диагноз РС не увеличивает частоту преждевременных родов или мертворождений, врожденных пороков, кесарева сечения или самопроизвольных абортов. Беременность существенно снижает активность заболевания, хотя у некоторых пациенток во время беременности могут возникать тяжелые рецидивы. Поскольку большинство препаратов, зарегистрированных для лечения рассеянного склероза, несовместимы с беременностью, женщинам с высоким риском реактивации заболевания будет полезно продолжение лечения натализумабом, поскольку последние данные об использовании натализумаба показали, что продолжение лечения во время беременности было нежелательным. связано со снижением риска рецидивов РС во время беременности и в послеродовом периоде.

Вклад авторов

Все авторы внесли свой вклад в разработку и пересмотр рукописи. Все авторы прочитали и согласились с опубликованной версией рукописи.

Финансирование

Это исследование не получило внешнего финансирования.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Нгуен А.-Л., Исто А., Ван дер Вальт А., Йокубайтис В.Г. Беременность и рассеянный склероз: клинические эффекты на протяжении всей жизни.Аутоиммун. Ред. 2019; 18:102360. doi: 10.1016/j.autrev.2019.102360. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Парнелл Г.П., Бут Д.Р. Генетические факторы риска рассеянного склероза (РС) указывают на вклад как приобретенных, так и врожденных иммунных клеток в патогенез РС и определяют новые терапевтические возможности. Передний. Иммунол. 2017;8:425. doi: 10.3389/fimmu.2017.00425. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Кирицис А.П., Буссиос С., Павлидис Н. Специфический риск рака у больных рассеянным склерозом.крит. Преподобный Онкол. Гематол. 2016;98:29–34. doi: 10.1016/j.critrevonc.2015.10.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Селлнер Дж., Краус Дж., Авад А., Мило Р., Хеммер Б., Стюве О. Рост заболеваемости и распространенности женского рассеянного склероза — критический анализ потенциальных факторов окружающей среды. Аутоиммун. 2011; 10:495–502. doi: 10.1016/j.autrev.2011.02.006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Мендибе Бильбао М., Бойеро Дуран С., Барсена Льона Х., Родригес-Антигуэдад А. Рассеянный склероз: беременность и проблемы со здоровьем у женщин.Неврология англ. Эд. 2019; 34: 259–269. doi: 10.1016/j.nrl.2016.06.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Voskuhl R., Momtazee C. Беременность: влияние на рассеянный склероз, рекомендации по лечению и грудное вскармливание. Нейротерапия. 2017;14:974–984. doi: 10.1007/s13311-017-0562-7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Кристиан С., Майкл Х., Мари Х.М., Патрисия С.-Т., Тибо М. Частота рецидивов при рассеянном склерозе, связанных с беременностью. Н. англ. Дж. Мед. 1998; 339: 285–291.[PubMed] [Google Scholar]8. Pozzilli C., Pugliatti M. Обзор проблем, связанных с беременностью, у пациентов с рассеянным склерозом. Евро. Дж. Нейрол. 2015;22:34–39. doi: 10.1111/en.12797. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Лангер-Гулд А., Смит Дж., Альберс К., Ву Дж., Кересси Э., Макклиарнен К., Леймпетер А., ван ден Иден С. Рецидивы, связанные с беременностью, в большой современной когорте рассеянного склероза: нет увеличения Риск в послеродовом периоде (S6.007) Неврология. 2019; 92 (Приложение 15): S6.007 [Google Scholar] 10.Койл П.К. Ведение женщин с рассеянным склерозом во время беременности и после родов. тер. Доп. Нейрол. Беспорядок. 2016;9:198–210. doi: 10.1177/1756285616631897. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]11. Coyle P.K., Oh J., Magyari M., Oreja-Guevara C., Houtchens M. Стратегии ведения пациенток репродуктивного возраста с рассеянным склерозом: обзор, основанный на фактических данных. Мульт. Склер. Относ. Беспорядок. 2019;32:54–63. doi: 10.1016/j.msard.2019.04.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12.Тоне Дж., Коллар С., Ноусом Д., Эллрихманн Г., Кляйтер И., Голд Р., Хеллвиг К. Уровни антимюллерова гормона в сыворотке крови у женщин репродуктивного возраста с рецидивирующе-ремиттирующим рассеянным склерозом. Мульт. Склер. 2015;21:41–47. doi: 10.1177/1352458514540843. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Ким Д., Леурер С., Со Б., Кассерли С., Сейман Э., Барал С., О Дж. Сексуальная дисфункция при рассеянном склерозе: систематический обзор и метаанализ распространенности. ЭктримсБерл. нем. 2018;228536:P692 [Google Scholar]15.Буссиос С., Хан С.Н., Фрушио Р., Халаска М.Дж., Оттевангер П.Б., Пеккатори Ф.А., Кубкова Л., Павлидис Н., Амант Ф. Рак легких во время беременности: отчет о девяти случаях из международного совместного исследования. Рак легких. 2013; 82: 499–505. doi: 10.1016/j.lungcan.2013.09.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Каплан Т.Б. Лечение демиелинизирующих заболеваний во время беременности. Нейрол. клин. 2019;37:17–30. doi: 10.1016/j.ncl.2018.09.007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Мунгер К.Л., Айво Й., Хонгелл К., Soilu-Hänninen M., Surcel H.-M., Ascherio A. Статус витамина D во время беременности и риск рассеянного склероза у потомства женщин в финской когорте беременных. ДЖАМА Нейрол. 2016;73:515–519. doi: 10.1001/jamaneurol.2015.4800. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]19. Алван С., Йи И., Дыбальский М., Гимонд С., Двош Э., Гринвуд Т., Батлер Р., Садовник А. Репродуктивное принятие решений после постановки диагноза рассеянного склероза (РС) Мульт. Склер. Дж. 2013; 19: 351–358. doi: 10.1177/1352458512452920.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Монтальбан Х., Голд Р., Томпсон А.Дж., Отеро-Ромеро С., Амато М.П., ​​Чандраратна Д., Кланет М., Коми Г., Дерфус Т., Фазекас Ф. и др. Руководство ECTRIMS/EAN по фармакологическому лечению людей с рассеянным склерозом. Мульт. Склер. 2018;24:96–120. doi: 10.1177/1352458517751049. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Ахмед С.Ф., Альмутери М.Л., Аль-Хашел Дж., Алруган Р. Исход беременности у пациенток с рассеянным склерозом, подвергшихся терапии, модифицирующей заболевание.Неврология. 2019;92(Прил. 15) С4.2–100. [Google Академия] 23. Добсон Р., Дассан П., Робертс М., Джованнони Г., Нельсон-Пирси К., Брекс П.А. Британский консенсус в отношении беременности при рассеянном склерозе: рекомендации «Ассоциации британских неврологов». Практика. Нейрол. 2019;19:106–114. doi: 10.1136/practneurol-2018-002060. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Ланди Д. Продолжение приема натализумаба по сравнению с прерыванием связано с более низким риском рецидивов во время беременности и после родов у женщин с РС. ECTRIMS Интернет-библиотека.2019;279583:338. [Google Академия] 25. Френд С., Ричман С., Блумгрен Г., Кристиано Л.М., Вентен М. Оценка исходов беременности из реестра воздействия Tysabri® (натализумаб) при беременности: глобальное обсервационное последующее исследование. БМК Нейрол. 2016;16:150. doi: 10.1186/s12883-016-0674-4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]26. Хагикия А., Лангер-Гулд А., Релленсманн Г., Шнайдер Х., Тененбаум Т., Элиас-Хэмп Б., Менк С., Циммерманн Дж., Хербстритт С., Марзиняк М. и др.Применение натализумаба в третьем триместре беременности. ДЖАМА Нейрол. 2014;71:891–895. doi: 10.1001/jamaneurol.2014.209. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Алругани Р., Алтинтас А., Аль Джума М., Сахрайан М., Альшароки И., Аль Тахан А., Даиф А., Дахдалех М., Делеу Д., Фернандес О. и др. Беременность и использование модифицирующих заболевание терапий у пациентов с рассеянным склерозом: преимущества и риски. Мульт. Склер. Междунар. 2016;2016:1034912. doi: 10.1155/2016/1034912. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]28.Буссиос С., Павлидис Н. Почечно-клеточный рак во время беременности: редкое сосуществование. клин. Перевод Онкол. 2014;16:122–127. doi: 10.1007/s12094-013-1105-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Бодигель Э., Бенса С., Брассат Д., Лаплауд Д., Ле Пейдж Э., Уаллет Ж.-К., Зефир Х., Де Сез Дж. Рассеянный склероз и беременность. Преподобный Нейрол. 2014; 170: 247–265. doi: 10.1016/j.neurol.2013.09.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Карлссон Г., Фрэнсис Г., Корен Г., Хайнинг П., Чжан С., Коэн Дж. А., Каппос Л., Collins W. Исходы беременности в программе клинической разработки финголимода при рассеянном склерозе. Неврология. 2014; 82: 674–680. doi: 10.1212/WNL.0000000000000137. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]32. Голд Р., Филлипс Дж.Т., Хаврдова Э., Бар-Ор А., Каппос Л., Ким Н., Туллен Т., Валенсия П., Олива Л., Новас М. и др. Диметилфумарат с отсроченным высвобождением и беременность: доклинические исследования и результаты беременности на основе клинических испытаний и постмаркетингового опыта. Нейрол. тер.2015;4:93–104. doi: 10.1007/s40120-015-0033-1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]33. Фабиан М. Беременность при рассеянном склерозе. Континуум. 2016;22:837–850. doi: 10.1212/CON.0000000000000328. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Кассина М., Джонсон Д.Л., Робинсон Л.К., Брэддок С.Р., Сюй Р., Хименес Дж.Л., Миррасул Н., Салас Э., Луо Ю.Дж., Джонс К.Л. и др. Исход беременности у женщин, принимавших лефлуномид до или во время беременности. Ревмирующий артрит. 2012;64:2085–2094.doi: 10.1002/art.34419. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Чакраварти Э.Ф., Мюррей Э.Р., Келман А., Фармер П. Исходы беременности после воздействия ритуксимаба на мать. Кровь. 2011; 117:1499–1506. doi: 10.1182/blood-2010-07-295444. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. О Дж., Ачирон А., Чемберс С., Фокс Э., МакКомб П., Отеро С., Марголин Д., Кастен Л., Компстон ​​Д.А. Исходы беременности у пациенток с РРРС, получавших алемтузумаб в рамках программы клинического развития (S24.008) Неврология. 2016;86(Прил.16): S24.008 [Google Scholar] 39. Ван дер Коп М.Л., Пирс М.С., Дальгрен Л., Синнес А., Садовник Д., Саяо А.-Л., Тремлетт Х. Исходы новорожденных и родов у женщин с рассеянным склерозом. Анна. Нейрол. 2011;70:41–50. doi: 10.1002/ana.22483. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]40. Ялканен А., Аланен А., Айрас Л. Финская исследовательская группа по рассеянному склерозу и беременности Исход беременности у женщин с рассеянным склерозом: результаты проспективного общенационального исследования в Финляндии. Мульт.Склер. Дж. 2010; 16:950–955. doi: 10.1177/1352458510372629. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]41. Макдональд С.К., МакЭлрат Т.Ф., Эрнандес-Диас С. Исходы беременности у женщин с рассеянным склерозом. Являюсь. Дж. Эпидемиол. 2019;188:57–66. doi: 10.1093/aje/kwy197. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]42. Хаутченс М.К., Эдвардс Н.К., Шнайдер Г., Стерн К., Филлипс А.Л. Частота и исходы беременности у женщин с рассеянным склерозом и без него в Соединенных Штатах. Неврология. 2018;91:e1559–e1569. дои: 10.1212/WNL.0000000000006384. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]44. Пасто Л., Портаччо Э., Гецци А., Хакики Б., Джаннини М., Раззолини Л., Писколла Э., Де Гиглио Л., Поццелли К., Паоличелли Д. и др. Эпидуральная анальгезия и кесарево сечение при послеродовых рецидивах рассеянного склероза: итальянское когортное исследование. БМК Нейрол. 2012;12:165. дои: 10.1186/1471-2377-12-165. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]45. Харазим Х., Штоурач П., Янку П., Зелинкова Х., Франк К., Дуфек М., Штоурач П. Акушерская анестезия/анальгезия не влияет на течение болезни при рассеянном склерозе: 10-летнее ретроспективное когортное исследование. Мозговое поведение. 2018;8:e01082. doi: 10.1002/brb3.1082. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]46. Сундгрен П.С., Леандер П. Оправдано ли введение контрастных веществ на основе гадолиния беременным женщинам и маленьким детям? Дж. Магн. Резон. Визуализация. 2011; 34: 750–757. doi: 10.1002/jmri.22413. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]47. Амато М.П., ​​Бертолотто А., Brunelli R., Cavalla P., Goretti B., Marrosu M.G., Patti F., Pozzilli C., Provinciali L., Rizzo N., et al. Управление проблемами, связанными с беременностью, у пациентов с рассеянным склерозом: необходимость междисциплинарного подхода. Нейрол. науч. 2017; 38: 1849–1858. doi: 10.1007/s10072-017-3081-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]48. Кармайкл С.Л., Шоу Г.М., Ма С., Верлер М.М., Расмуссен С.А., Ламмер Э.Дж. Использование материнских кортикостероидов и орофациальные расщелины. Являюсь. Дж. Обст. Гинекол. 2007;197:585.e1–e7. дои: 10.1016/j.ajog.2007.05.046. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]49. Авила-Орнелас Дж., Авила М., Стосич М., Роблес Л., Прието П.Г., Хаттон Г.Дж., Ривера В.М. Роль послеродовых внутривенных кортикостероидов в профилактике рецидивов рассеянного склероза. Междунар. Дж. М.С. Уход. 2011;13:91–93. дои: 10.7224/1537-2073-13.2.91. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]50. Хеллвиг К., Рокхофф М., Хербстрит С., Борисов Н., Хагикия А., Элиас-Хэмп Б., Менк С., Голд Р., Лангер-Гулд А. Исключительно грудное вскармливание и влияние на послеродовые рецидивы рассеянного склероза.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.