Аллергия на коровье молоко у новорожденного на гв: Аллергия ребенка на коровье молоко: диета кормящей матери

Содержание

причины появления, лечение, диета — клиника «Добробут»

Как проявляется аллергия у грудных детей

Аллергия – патологическая реакция организма на различные вещества чужеродной природы. Клинически такие реакции выражаются в виде аллергических заболеваний: атопического дерматита, пищевой аллергии, крапивницы, аллергического ринита, отека Квинке, бронхиальной астмы.

Аллергические заболевания (АЗ) давно превратились в «болезнь цивилизации». Наиболее заметно увеличение числа аллергиков среди детей первого года жизни. Одна из причин аллергии у грудного ребенка – ранний отказ от материнской груди или отсутствие грудного вскармливания. В этом случае грудничок не получает необходимых защитных элементов с материнским молоком. О других причинах аллергических заболеваний, о том, как лечить аллергию у грудного ребенка, вы узнаете из нашей статьи.

Причины аллергии у грудных детей

Непосредственой причиной возникновения аллергии является контакт ребенка с аллергеном – чужродным субстратом.

Один из факторов, способствующих развитию аллергических заболеваний – наследственная предрасположенность. Если у одного из родителей есть аллергия, то вероятность ее появления у ребенка – 60-70%, если болеют оба родителя, то вероятность появления АЗ увеличивается до 90%. Раннему развитию аллергических заболеваний у детей также способствует необоснованное использование антибактериальных препаратов, особенно в первые месяцы жизни. Вредные привычки матери (употребление алкоголя, наркотиков, курение) повышают риск развития у ребенка аллергических заболеваний. Вопрос, влияет ли рацион питания беременной женщины на развитие АЗ у ребенка, все еще дискутируется.

Как проявляется аллергия у грудных детей? Ее основные симптомы:

  • шелушение кожи,
  • разнообразная сыпь,
  • опрелости,
  • обильные срыгивания,
  • заложенность носа,
  • затрудненное дыхание,
  • жидкий стул.

Также может развиться отек Квинке (очень редко).

Аллергия при грудном вскармливании

Аллергия на грудное молоко обычно связана с рационом питания кормящей мамы. В 85% случаев пищевыми аллергенами являются: коровье молоко, рыба и морепродукты, яйца, пшеница, соя, лесные орехи, арахис, мед. При первых признаках аллергии у малыша кормящей маме следует ежедневно записывать названия продуктов, которые она употребляла, чтобы определить, на что у ребенка появляется аллергическая реакция. Перечень продуктов необходимо показать аллергологу.

БКМ (белок коровьего молока), как правило, бывает первым пищевым белком прикорма, с которым контактируют груднички. Он также может вызвать аллергию.

Выделяют три группы реакций на БКМ:

  1. Кожная сыпь.
  2. Отек лица.
  3. Желудочно-кишечные симптомы (диарея, рвота).

Спустя 1-5 суток после пищевой пробы могут появиться симптомы атопического дерматита.

Доказано, что отрегулированное питание кормящей матери снижает риск развития аллергии у грудничка.

Диета при аллергии

Так как аллергия при грудном вскармливании может быть связана с погрешностями в питании кормящей мамы, необходимо полностью исключить из ее рациона питания продукты, вызывающие аллергическую реакцию у малыша.

Чаще всего аллергию провоцируют:

  • мясо курицы,
  • яйца,
  • молоко и молочные продукты,
  • рыба,
  • морепродукты,
  • арахис,
  • цитрусовые,
  • мед,
  • орехи,
  • овощи, фрукты и ягоды красного цвета.

Диета при аллергии – одна из основных составляющих профилактики и лечения АЗ. Медикаментозную терапию аллергических заболеваний у грудного ребенка должен назначать врач. Об уходе за кожей ребенка при атопическом дерматите читайте на нашем сайте Добробут. ком.

Чтобы избежать аллергических реакций у малыша, следует соблюдать некоторые правила:

  • вводить прикорм только после консультации педиатра;
  • любой продукт маме следует пробовать буквально по капельке и после кормления ребенка внимательно следить за реакцией его организма;
  • поддерживать оптимальную температуру и влажность в детской комнате;
  • выбирать гипоаллергенные средства для ухода за ребенком;
  • стирать детские вещи специальными средствами.

Соблюдая эти рекомендации, можно снизить риск возникновения аллергических заболеваний у грудного ребенка.

Питание для детей с аллергией на белок коровьего молока

Информация для родителей тех детей, которым диагностирована аллергия на белок коровьего молока и врачом рекомендована смесь Nutrilon® Пепти Аллергия

Когда врач ставит малышу диагноз «аллергия на белки коровьего молока» — наступает время больших перемен в рационе. Ведь маме придется не только обеспечивать кроху особым питанием, но и самой придерживаться специальной диеты при грудном вскармливании.

Питание для самых маленьких

Вы кормите грудью? Откажитесь от молока и молочных продуктов. Ограничьте также и другие продукты с высокой аллергенностью: рыбу и морепродукты, яйца, мед, шоколад, арахис и орехи, некоторые фрукты и овощи.

Если малыш на искусственном вскармливании, то проконсультируйтесь с врачом, чтобы подобрать гипоаллергенную смесь. Такие смеси содержат расщепленный молочный белок, значительно снижающий аллергенность.

Внимательно изучите состав — есть эту смесь малышу предстоит минимум полгода, и он все это время должен получать полноценное питание для гармоничного роста.  Смесь Нутрилон Пепти Аллергия содержит пребиотики GOS/FOS, которые способствуют становлению иммунитета и помогают снизить риск развития инфекционных заболеваний, особые жирные кислоты ARA/DHA для развития интеллекта, а также сбалансированный комплекс витаминов и минералов.

Помните, что детям с пищевой аллергией не рекомендованы смеси на основе козьего молока, или кисломолочные смеси.  По составу козье и коровье молоко очень похожи, поэтому вероятность аллергии на козью смесь у таких детей составляет 90-98%.

Первый прикорм

Даже если у ребенка аллергия, не стоит откладывать начало прикорма. Но важно внимательно выбирать продукты для малыша.

Начинать прикорм таким деткам надо с безмолочных каш: гречки, риса или кукурузы. Или низкоаллергенных овощных пюре из кабачка или цветной капусты.

Начиная с 6-7 месяцев крохе можно предложить уже мяско — индейку, кролика или свинину.

______________________________________________________

Nutrilon Пепти Аллергия – смесь на основе высокогидролизованного белка коровьего молока.

Эксперты NutriClub ответят на любые вопросы по грудному вскармливанию, питанию и развитию малыша 7 дней в неделю, с 9.00 до 20.00, тел. 8 800 200 33 88 (Звонок по России бесплатный).

Аллергия на белок коровьего молока у грудничка: признаки и лечение — Дети

Аллергия к белкам коровьего молока, или АБКМ — это распространенный вид аллергической реакции у младенцев в возрасте до 1-го года. Входит в группу общих пищевых аллергий. У большинства грудничков проходит к году, почти у всех — к 6-ти годам. Но лучше как можно раньше диагностировать и лечить ее.

Содержание статьи

  1. Причины АБКМ у детей

  2. Кто в зоне риска

  3. Как определить аллергию на молоко у грудничка

  4. Диагностика аллергии на белок

  5. Методы лечения аллергии

  6. Профилактика аллергической реакции

В этой статье мы расскажем о молочной аллергии: ее симптомах, причинах, диагностике и лечении.

Причины АБКМ у детей

Известно более 120 продуктов питания, на которые организм грудничка может отреагировать негативно. Белки коровьего молока — самый распространенный аллерген у детишек до года. В продукте содержатся 3 типа белков — лактальбумин, казеин и лактоглобулин. Аллергия может развиться на любой из них (как какой-то отдельный, так и на все).

Почему же так происходит?

Иммунная система защищает организм от инфекций, патогенных бактерий и вирусов. Однако по какой-то причине она может воспринимать как вредные и компоненты продуктов. В нашем случае — белки коровьего молока. Тогда иммунная система грудничка начинает с ними бороться — и эта борьба проявляется характерными симптомами, которые мы называем аллергией.

Как правило, причиной реакции на белок у новорожденного является раннее введение в рацион грудничка молока — в смесях, кашах.

Кто в зоне риска

Больше подвержены аллергии детки на искусственном вскармливании смесями на основе коровьего молока.

Детки на грудном вскармливании могут отреагировать негативно только в одном случае: если мама сама активно употребляет молочные продукты. Тогда в ее молоке тоже будут содержаться аллергенные компоненты.

Еще в зоне риска груднички, которые родились в семье аллергиков. Больше всех подвержены реакциям дети, у которых оба родителя страдают аллергией.

Как определить аллергию на молоко у грудничка

Организм детей по-разному реагирует на белки. Поэтому и симптомы могут отличаться.

К самым распространенным относятся:

  1. Проблемы с пищеварением: рвота, колики, рефлюкс, диарея или запор;
  2. Кожные высыпания: покраснение, сыпь, экзема, крапивница, зуд, папулы;
  3. Респираторная симптоматика: шумное или хриплое дыхание, кашель, насморк, першение и зуд в горле, отек слизистой гортани;
  4. Психоэмоциональное состояние: тревожный сон или бессонница, усталость, капризы, плач, беспокойное поведение во время еды, плохой набор веса, отказ от еды.

Степень выраженности симптомов у каждого ребенка разная: у кого-то проявится всего один и не сильно, а у кого-то даже после употребления малого количества молочных продуктов появится несколько ярко выраженных симптомов.

Проявиться аллергическая реакция может как спустя 2 часа после еды, так и в течение 2-х суток.

Атопический дерматит — частый симптом

Еще один симптом, который часто встречается у грудничков. Родители могут спутать дерматит с себорейным дерматитом или потницей.

Но есть признаки, по которым можно заподозрить, что у вашего малыша именно атопический дерматит.

При дерматите поражается кожа на щечках, локтевых и подколенных сгибах, вокруг рта, на половых органах, ягодицах, чуть реже — на спине, руках и ногах.

Сначала кожа становится очень сухой, шелушится, а потом начинает мокнуть, образуются корочки.

Симптомы не устраняются, а усугубляются. На фоне такого состояния ухудшается и общее самочувствие ребенка, страдает его нервная система.

Диагностика аллергии на белок

При первых подозрениях на аллергическую реакцию на белок обратитесь к врачу — педиатру или аллергологу.

Сначала врач осмотрит новорожденного и соберет анамнез. Оценит общее состояние здоровья, уточнит, не страдают ли аллергией родители или бабушки, дедушки. Ведь предрасположенность к реакции может передаваться по наследству.

Затем он назначит обследование. Ранняя диагностика и лечение позволит взять недуг под контроль и улучшить состояние грудничка.

Диагностика молочной аллергии — задача непростая. Проблема в том, что симптомы, которыми она сопровождается, характерны и для других заболеваний.

Вот какие методы диагностики применяются:

  1. Аллергопробы. Они покажут, есть ли в крови новорожденного антитела к белкам. Но даже они не всегда дают объективную картину;
  2. Метод исключения. На какое-то время из рациона ребенка исключают любые молочные продукты. Если он реагирует именно на них, то симптомы должны уменьшиться и вскоре пройти сами. Если имеются сомнения, через время грудничку вновь дают молочные продукты и наблюдают за реакцией. При аллергии симптомы не заставят себя долго ждать;
  3. Провокационная проба. К ней прибегают, если после других методов остались сомнения. Ее проводят только в кабинете врача под его наблюдением;
  4. Копрограмма. Это анализ кала на степень переваривания пищи, наличие воспалительного процесса в кишечнике.

Деткам на искусственном вскармливании в возрасте до полугода проводят компонентную диагностику аллергии на все три белка.

Если все тесты показали отрицательные результаты, назначают анализ на лактазную недостаточность и целиакию.

Методы лечения аллергии

При лечении грудничков используют простые и эффективные методы.

Во-первых, диета. Из рациона полностью исключают молочные продукты.

В-вторых, уход за кожей. Чтобы восстановить кожные покровы, назначают гели, эмульсии, мази. Это так называемые эмоленты – они прекрасно увлажняют кожу и восстанавливают ее функции.

Дорогие родители, в аптеках представлен широкий выбор эмолентов. Это не простые косметические средства, а лечебные линейки по уходу за атопичной кожей. Поэтому пусть их подберет для вашего ребенка врач.

Рацион детей на искусственном кормлении

Необходимо подобрать малышу адаптированную гипоаллергенную смесь. Выбор зависит от степени аллергии.

При легкой и средней — смеси на основе высокогидролизированных белков. Но учтите, что эти смеси имеют горьковатый вкус и специфично пахнут, поэтому не все дети соглашаются их кушать.

При тяжелой форме аллергии подойдут смеси на основе аминокислот. Они универсальны — их можно давать при любой степени аллергической реакции. Эти смеси нейтральны по вкусу и дети едят их охотнее.

Адаптированные смеси в рамках коррекционной терапии назначают на период от полугода до года. После этого грудничка переводят на обычную смесь. Если он вновь отреагировал негативно, адаптированную смесь дают еще полгода.

Менять смесь нужно постепенно и под контролем педиатра.

Рацион детей на грудном вскармливании

Здесь речь идет о рационе мамы, ведь то, что она съест, получит с молочком и ее малыш. Поэтому мама исключает из рациона любые молочные продукты. Причем в эту группу входят не только кефир, творог и ряженка, но и выпечка, десерты – в их состав тоже входит молоко. Маме придется изучать состав продуктов, прежде чем их съесть.

Если младенец уже кушает каши, то можно давать только безмолочные, а лучше и безглютеновые — они самые гипоаллергенные.

Профилактика аллергической реакции

Проще предупредить проблему, чем ее потом устранять. В случае с аллергией на белок нужно учитывать несколько факторов.

Во-первых, предрасположенность младенца. Если среди ближайших кровных родственников есть аллергики, малыш может быть тоже предрасположен к негативным реакциям на молочные белки и другие продукты. Поэтому внимательно следите за реакцией на все, что вы даете ему в пищу.

Во-вторых, если ваш малыш на искусственном вскармливании, он в большей зоне риска. Поэтому внимательно следите за реакцией на смесь. Поговорите с педиатром. Возможно, учитывая особенности вашего ребенка, он рекомендует сразу давать адаптированные смеси.

В-третьих, если ваш новорожденный на грудном вскармливании, ответственно подходите к тому, что едите вы сами. Через материнское молочко ребенок получает все то, что съела мама, пусть и в меньшей концентрации.

В-четвертых, если у вас есть выбор, кормите ребенка грудью. Это самая лучшая, полезная и безопасная пища для новорожденного.

В-пятых, еще в роддоме позаботьтесь о том, чтобы ребенка не докармливали смесью. Если этого не избежать, дайте свою гипоаллергенную смесь. В роддомах грудничкам дают обычные смеси – и это спусковой механизм для аллергии.

Такие меры предосторожности снизят риски аллергических реакций у вашего новорожденного.

Литература:
Аллергия к белкам коровьего молока у детей. Клинические рекомендации РФ 2018-2020 (Россия). (дата обращения: 21.01.2022).
Пищевая аллергия. Клинические рекомендации РФ. (дата обращения: 21.01.2022).
Вишнева Елена Александровна, Намазова-баранова Л. С., Турти Т. В., Торшхоева Р. М., Алексеева А. А., Левина Ю. Г. Аллергия к белкам коровьего молока. Подходы и алгоритмы лечения // ВСП. 2012. №3. URL: (дата обращения: 21.01.2022).

Пищевая аллергия у детей раннего возраста!

Пищевая аллергия у детей раннего возраста!

Пищевая аллергия у детей раннего возраста!

    Каждая мама, вспоминает спокойные дни беременности, где можно было употреблять в рацион питания различные продукты, не придерживаясь диеты. Основной стол в период беременности, должен быть максимально сбалансированным, витаминизированным и необходимое соотношение белков, жиров, углеводов. Наступает счастливый момент в жизни, это рождение малыша. Знакомство мамы и ребенка, забота о малыше, обеспечение необходимыми условиями по уходу за младенцем, а также создать максимально благоприятные условия. 


    Очень часто молодые родители сталкиваются с первыми трудностями в период новорожденности (такие как кишечные колики),в раннем детском возрасте такие проявлениями как высыпания на теле, нарушение стула (жидкий стул/запор).

Самые часто задаваемые вопросы родителей мы рассмотрим в данной статье:

  1. Как проявляет себя пищевая аллергия?
    2. Какая длительность проявления внешних признаков?
    3. Стоит ли отказаться от грудного вскармливания в пользу искусственного (гидролизованные и аминокислотные смеси) или переход на козье молоко?
    4. Прожилки крови в стуле: стоит ли обращаться в инфекционную больницу за стационарной помощью?

    Пищевая аллергия — это вызванная приемом пищевого продукта , вызываю патологическую реакцию, в основе которой лежат иммунные механизмы (специфические IgE-опосредованные реакции, клеточный иммунный ответ (не IgE-опосредованные) или их сочетание — реакция смешенного типа).

В качестве пищевого аллергена, могут быть любые вещества, чаще всего белковой природы, стимулирующие выработку IgE.

Самые часто встречаемые продукты, которые вызывают аллергические реакции: коровье молоко, куриное яйцо, арахис, орехи, рыба, морепродукты, пшеница, соя, а также говядина.

Самый значимым аллергеном является Белок Коровьего молока у согласно клиническим рекомендациям, составляет 2-3% среди грудных детей. С возрастном развивается толерантность у 80% больных детей, к возрасту 6 лет заболеваемость снижается менее 1%.

Любой белковый компонент молока способен вызвать сенсибилизацию, но наиболее часто : бетта-лактоглобулин, альфа-лактальбумин, бычий сывороточный альбумин и гамма-глобулин, альфа — казеин и бетта-казеин.

Пищевая аллергия представляет собой симптомокомлекс заболеваний и не является нозологическим диагнозом.
Поэтому учитывают клиническую и этиологическую значимость пищевой аллергия,  включают в полный клинический диагноз после обозначения нозологической формы.

  • Атопический дерматит
  • Аллергическая крапивница
  • Аллергический гастроэнтерит и колит

Лабораторная диагностика:

  • Определение уровня IgE (sIgE) — иммуноглобулин Е, специфический иммуноглобулин

Основная функция IgE – обеспечение индивидуального иммунного ответа организма на внедрение раздражителя (антигена), обладающего определенной биологической активностью

 

  • Пищевая панель

   При пищевой аллергии детям раннего возраста, чаще встречаются проявления в виде постоянного зуда (характерен для любой возрастного периода), кожный синдром.   Атопический дерматит у детей раннего возраста носит младенческий период, в этот период преобладает экссудативная форма заболевания. Клиническая картина представлена эритематозными пятнами, папулами, везикулами на лбу, щеках, волосистой части головы, сопровождающимися интенсивным зудом, отечностью, мокнутьем. Выраженный красный дермографизм. Чаще всего высыпания локализуются на разгибательных и сгибательных поверхностях конечностях.

Длительность высыпаний, зависит от своевременного начала лечения, а также полного исключения аллергенов (продуктов питания).  У детей первого года жизни, чаще всего высокий аллерген это на Белок коровьего молока.
    У детей на грудном вскармливание развивается клинически значимая аллергия, к БКМ за счет проникновения пищевых белков в грудное молоко. Часто вижу удивление в глазах молодых мам и отказ от рекомендации исключения белка коровьего молока. Встречные вопросы: что именно употреблять в рацион питания маме ? Дорогие мамы, сбалансированное питание кормящей мамы должно быть разнообразным, полноценным и максимально натуральным.

Употребление каш (рис, гречка, кукурузная, овсяная и.т.д), супы, мясные продукты (индейка, курица, свинина) , перепелиные или куриные яйца , фрукты зеленого цвета и.т.д. Поэтому отсутствие цельного коровьего молока, никаким образом не скажется на вашем разнообразии меню.

Стоит ли отказываться от грудного вскармливания?

Действительно, очень часто мамы задают такие вопросы. Мой ответ нет! Грудное вскармливание является залогом полноценного развития ребенка. Только в том случае, когда грудное вскармливание невозможно (полная гипогалактия матери, невозможность ГВ по врожденным заболеваниям (пример: врожденный порок развития расщелина верхней губы и  неба), наличие хронических инфекционных заболеваний у мамы — угрожающие для жизни ребенка.

В том случае, когда невозможно сохранить ГВ. В рекомендациях используют гидролизованные смеси, либо аминокислотные!
Гипоаллергенные смеси не относятся к лечебному питанию, назначаются только для детей склонным к развитию аллергии (учитывая анамнез и наследственность).
Соевая смесь также не является лечебным питанием и может вызвать перекрестную реакцию!

    Переход на козье молоко не является разумным способом. Так как в этом случае, козье молоко может выступить как перекрестный аллерген, вызывая перекрестно-аллергические реакции у больных с аллергией к БКМ, так и является самостоятельным аллергеном, вызывая тяжелые реакции у пациентов, толерантных к коровьему молоку. А также основные аллергены молока практически не теряют свою биологическую активность после кипячения, пастеризации, ультравысокой температурной обработки .

Прожилки крови в стуле: стоит ли обращаться в инфекционную больницу за стационарной помощью?

Гастроинстенальные проявления — это проявления со стороны органов пищеварения. Пищевая аллергия это нетолько, когда есть высыпания на теле. Аллерген, который проходит через ЖКТ может вызвать диспепсические проявления (срыгивания, кишечные колики, боли в животе, рвота, прожилки крови в стуле). Такие детки очень часто попадают в инфекционную больницу. Получают симптоматическую терапию, которые приносит только временное улучшение. Если вовремя не диагностировать, к сожалению это может привести к необратимым последствиям.

Если у вашего малыша отсутствует субфебрильная/фебрильная температура тела, на протяжении длительного времени не наблюдается улучшение после курса медикаментозного назначения вашим лечащем врачом, наличие в стуле прожилок крови, слизи, изменение цвета, тогда вероятнее всего у вашего ребенка Гастроинстенальная форма пищевой аллергии.

Гастроинстенальная форма пищевой аллергии может возникнуть как и на грудном вскармливание, так и на искусственном.
Для мамы соблюдения лечебной диеты с полным исключением БКМ. Детям с искусственным вскармливанием, переход на лечебное питание. Эффект при своевременном лечении наступает быстро. Соблюдение диеты в дальнейшем, приводит к быстрому восстановлению ЖКТ.

С уважением, врач педиатр ГАУЗ КО КГДКБ № 1

                        Рязанова Светлана Сергеевна

194

 

Назад

Может ли у моего ребенка быть аллергия на коровье молоко?

Аллергия на коровье молоко, также известная как аллергия на белок коровьего молока, может возникнуть, когда коровье молоко, потребляемое матерью грудного ребенка или используемое в смесях для детей, находящихся на искусственном вскармливании, вызывает симптомы у ребенка до при отнятии от груди или если ребенок потребляет продукты, содержащие белок коровьего молока, во время или после отлучения от груди. Аллергия обычно появляется в первый год жизни ребенка, но большинство детей перерастают ее.

Насколько распространена аллергия на коровье молоко у младенцев?

Только 0.Поражаются 5% детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании, и симптомы обычно легкие или умеренные. Это одна из причин, по которой эксперты рекомендуют исключительно грудное вскармливание в течение первых 4-6 месяцев жизни ребенка.

Считается, что дети грудного возраста, у которых есть семейная история аллергии, с большей вероятностью будут иметь аллергию на белок коровьего молока. То же самое касается младенцев с экземой и астмой. У людей с астмой могут быть тяжелые реакции, особенно если заболевание легких плохо контролируется.

Что вызывает аллергию на коровье молоко?

Аллергия возникает, когда иммунная система организма ошибочно принимает безвредное вещество (в случае пищи, белок) за чужеродного агента и атакует его так же, как она атакует бактерии или вирусы.Эта аномальная реакция высвобождает химические вещества, которые, в свою очередь, вызывают симптомы, связанные с аллергией.

Молоко содержит как казеин (который образует сгусток, когда молоко скисает), так и сыворотку (водянистая часть, остающаяся после удаления сгустка), и каждый из них содержит несколько различных белков, каждый из которых может вызывать аллергическую реакцию.

Аллергия на белок коровьего молока может вызывать различные виды реакций в зависимости от высвобождаемых химических веществ, и аллергия классифицируется на основе следующих причин: и другие химические вещества в ответ на белок коровьего молока.Симптомы обычно проявляются в течение 20–30 минут после употребления белка, но могут проявиться и через 2 часа.

  • Неиммуноглобулин Е-опосредованные реакции: Т-клетки считаются триггером симптомов, которые проявляются более постепенно, от 48 часов до недели после употребления белков коровьего молока.
  • Смешанные реакции IgE и не-IgE: Это комбинация реакций, опосредованных иммуноглобулином Е, и реакций, не опосредованных иммуноглобулином Е.
  • Аллергию на коровье молоко не следует путать с непереносимостью лактозы, состоянием, при котором организм не может вырабатывать достаточное количество фермента, необходимого для переваривания сахара, содержащегося в молоке.

    Каковы симптомы аллергии на коровье молоко?

    Аллергия на белок коровьего молока может вызывать широкий спектр симптомов, обычно поражающих кожу, желудочно-кишечный тракт и дыхательные пути. Те, которые затрагивают дыхательные пути, часто появляются вместе с другими симптомами. К ним относятся:

    IgE-опосредованные симптомы (они острые и развиваются быстрее)

    • Кожные реакции: Зуд, покраснение кожи, внезапная зудящая сыпь (крапивница — либо в одном месте, либо повсеместно) , или отек, чаще губ, лица и вокруг глаз
    • Желудочно-кишечные реакции: отек губ, языка или неба во рту, зуд во рту, тошнота, рвота, коликообразная боль в животе или диарея
    • Реакции со стороны органов дыхания: зуд в носу, чихание, насморк, заложенность носа, кашель, свистящее дыхание или одышка , покраснение кожи или экзема
    • Желудочно-кишечные реакции: кислотный рефлюкс или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), жидкий или частый стул (кал), кровь или слизь в фекалиях, боль в животе, колики, запор, отказ от пищи или аверси на пищу, покраснение в перианальной области, утомляемость
    • Респираторные реакции: Кашель, свистящее дыхание или одышка

    В редких случаях у ребенка может развиться анафилактическая реакция, которая требует неотложной медицинской помощи, поскольку может привести к летальному исходу.Вызовите скорую помощь, если вы думаете, что ваш ребенок изо всех сил пытается дышать или вялый.

    Аллергия на белок коровьего молока иногда может привести к осложнениям из-за мальабсорбции или недостаточного потребления питательных веществ. Ребенок может заболеть хронической железодефицитной анемией или отставать в развитии.

    Как диагностируется аллергия на коровье молоко?

    Если вы подозреваете, что у вашего ребенка может быть аллергия на белок коровьего молока, запишитесь на прием к педиатру, который расспросит о семейном анамнезе ребенка, чтобы выяснить, есть ли у других членов семьи пищевая аллергия, астма, экзема, или аллергический ринит.Врач захочет узнать все о симптомах и о том, когда они впервые появились.

    Перед подтверждением диагноза аллергии на коровье молоко необходимо исключить другие состояния, которые могут вызывать аналогичные симптомы, такие как пищевая непереносимость, другие пищевые аллергии, болезнь Крона, глютеновая болезнь и ГЭРБ.

    Если врач подозревает IgE-опосредованную аллергию на белок коровьего молока, ребенка обычно направляют к специалисту по аллергии для проведения кожной пробы и/или анализа крови на IgE-антитела.Если подтвердится, то необходимо строго избегать белков коровьего молока.

    При подозрении на не-IgE-опосредованную аллергию на белок коровьего молока врачу может не понадобиться направлять вашего ребенка к специалисту, за исключением случаев, когда есть опасения по поводу роста вашего ребенка или симптомы острые или тяжелые. Ваш врач может порекомендовать попробовать элиминационную диету, при которой белок коровьего молока удаляется из рациона ребенка или матери, если ребенок находится на полном грудном вскармливании, на определенный период времени, а затем снова вводится.Если у вашего ребенка аллергия, ее симптомы исчезнут в течение периода элиминации, а затем вернутся.

    Остерегайтесь дополнительных или альтернативных тестов на пищевую аллергию, таких как анализ волос или прикладная кинезиология. Нет никаких научных доказательств того, что они работают, а неправильный диагноз пищевой аллергии или непереносимости может привести к ненужным исключениям из рациона. Отказ от большого количества продуктов на основе этих тестов может привести к дефициту питательных веществ, что может означать, что ваш ребенок может не развиваться.

    Может ли ребенок перерасти аллергию на коровье молоко?

    Большинство детей перерастают аллергию на коровье молоко.

    Исследования показывают, что у большинства детей с не-IgE-опосредованными реакциями аллергия на коровье молоко перерастает к 3 годам.

    Что касается детей с IgE-опосредованными реакциями, исследования показывают, что около половины этих детей перерастают аллергию на коровье молоко к тому времени, когда им исполняется 5 лет. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что аллергия на белок коровьего молока с большей вероятностью сохранится у этих детей, если у них есть астма или аллергический ринит, или если у них более тяжелые реакции или более высокий уровень антител IgE к молоку.Тем не менее, у взрослых редко бывает аллергия на коровье молоко.

    Нуждается ли мой младенец в каком-либо лечении?

    Если диагностирована аллергия на коровье молоко, белок коровьего молока необходимо исключить из рациона ребенка.

    Для кормящих мам это означает, что вы не можете включать молочные продукты в свой рацион. Исключите молоко, масло, сыр, йогурт и мороженое, а также готовые продукты, в которых используются молочные продукты, такие как много выпечки. В козьем и овечьем молоке белки аналогичны коровьему, поэтому эти продукты также запрещены.Молочные могут спрятаться в обработанных продуктах под разными химическими именами, так что проверьте этикетки для:

    • Casein
    • CATEIN
    • CERD
    • CURD
    • Гидролизованный казеин
    • Lactose
    • Lactoglobulin
    • молочные твердые вещества или молочные сахарные твердые вещества
    • Whey
    • Whey сироп подсластитель

    Трудно получить достаточное количество кальция и витамина D, если вы не едите молочные продукты. Поговорите со своим врачом о добавлении в свой рацион других продуктов, богатых кальцием, или о приеме пищевых добавок.

    Если вы кормитесь из бутылочки, ваш врач может порекомендовать смесь, не вызывающую аллергии:

    Сильно гидролизованные смеси (eHF): Около 90% младенцев с аллергией на белок коровьего молока могут переносить сильно гидролизованные смеси. Хотя они основаны на коровьем молоке, поэтому содержание питательных веществ такое же, как и в обычных детских смесях, они были в значительной степени разбиты на крошечные части, чтобы иммунная система ребенка с меньшей вероятностью распознавала белок.

    Аминокислотные смеси (AAF): Если у вашего ребенка проблемы с гидролизованной смесью или у него серьезные симптомы, такие как тяжелые кожные или желудочно-кишечные симптомы, или у него был эпизод анафилаксии, может быть рекомендована аминокислотная смесь .

    Не думайте, что смесь на основе сои будет безопасной. Это также может вызвать реакцию у детей с аллергией на коровье молоко.

    Вам также дадут совет о том, как отучать ребенка от груди после диеты, исключающей коровье молоко. Поскольку коровье молоко содержит множество важных питательных веществ, особенно кальций, детский врач-диетолог может помочь убедиться, что ваш ребенок получает достаточное количество всех питательных веществ, необходимых для здорового роста.

    Вам должен быть предоставлен план лечения, который будет включать не только то, как кормить вашего ребенка, но и лечение, такое как антигистаминные препараты или кремы в случаях, когда у ребенка экзема.Последующие встречи должны продолжаться, чтобы гарантировать, что ваш ребенок процветает.

    Поскольку дети могут перерасти аллергию на коровье молоко, ваш ребенок должен проходить повторное обследование так часто, как рекомендует врач, чтобы определить, есть ли изменения в переносимости белков коровьего молока.

    Может ли у моего ребенка быть аллергия на коровье молоко?

    Аллергия на коровье молоко, также известная как аллергия на белок коровьего молока, может возникнуть, когда коровье молоко, потребляемое матерью грудного ребенка или используемое в смесях для детей, находящихся на искусственном вскармливании, вызывает симптомы у ребенка до при отнятии от груди или если ребенок потребляет продукты, содержащие белок коровьего молока, во время или после отлучения от груди.Аллергия обычно появляется в первый год жизни ребенка, но большинство детей перерастают ее.

    Насколько распространена аллергия на коровье молоко у младенцев?

    Поражаются только 0,5% детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, и симптомы обычно легкие или умеренные. Это одна из причин, по которой эксперты рекомендуют исключительно грудное вскармливание в течение первых 4-6 месяцев жизни ребенка.

    Считается, что дети грудного возраста, у которых есть семейная история аллергии, с большей вероятностью будут иметь аллергию на белок коровьего молока.То же самое касается младенцев с экземой и астмой. У людей с астмой могут быть тяжелые реакции, особенно если заболевание легких плохо контролируется.

    Что вызывает аллергию на коровье молоко?

    Аллергия возникает, когда иммунная система организма ошибочно принимает безвредное вещество (в случае пищи, белок) за чужеродного агента и атакует его так же, как она атакует бактерии или вирусы. Эта аномальная реакция высвобождает химические вещества, которые, в свою очередь, вызывают симптомы, связанные с аллергией.

    Молоко содержит как казеин (который образует сгусток, когда молоко скисает), так и сыворотку (водянистая часть, остающаяся после удаления сгустка), и каждый из них содержит несколько различных белков, каждый из которых может вызывать аллергическую реакцию.

    Аллергия на белок коровьего молока может вызывать различные виды реакций в зависимости от высвобождаемых химических веществ, и аллергия классифицируется на основе следующих причин: и другие химические вещества в ответ на белок коровьего молока.Симптомы обычно проявляются в течение 20–30 минут после употребления белка, но могут проявиться и через 2 часа.

  • Неиммуноглобулин Е-опосредованные реакции: Т-клетки считаются триггером симптомов, которые проявляются более постепенно, от 48 часов до недели после употребления белков коровьего молока.
  • Смешанные реакции IgE и не-IgE: Это комбинация реакций, опосредованных иммуноглобулином Е, и реакций, не опосредованных иммуноглобулином Е.
  • Аллергию на коровье молоко не следует путать с непереносимостью лактозы, состоянием, при котором организм не может вырабатывать достаточное количество фермента, необходимого для переваривания сахара, содержащегося в молоке.

    Каковы симптомы аллергии на коровье молоко?

    Аллергия на белок коровьего молока может вызывать широкий спектр симптомов, обычно поражающих кожу, желудочно-кишечный тракт и дыхательные пути. Те, которые затрагивают дыхательные пути, часто появляются вместе с другими симптомами. К ним относятся:

    IgE-опосредованные симптомы (они острые и развиваются быстрее)

    • Кожные реакции: Зуд, покраснение кожи, внезапная зудящая сыпь (крапивница — либо в одном месте, либо повсеместно) , или отек, чаще губ, лица и вокруг глаз
    • Желудочно-кишечные реакции: отек губ, языка или неба во рту, зуд во рту, тошнота, рвота, коликообразная боль в животе или диарея
    • Реакции со стороны органов дыхания: зуд в носу, чихание, насморк, заложенность носа, кашель, свистящее дыхание или одышка , покраснение кожи или экзема
    • Желудочно-кишечные реакции: кислотный рефлюкс или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), жидкий или частый стул (кал), кровь или слизь в фекалиях, боль в животе, колики, запор, отказ от пищи или аверси на пищу, покраснение в перианальной области, утомляемость
    • Респираторные реакции: Кашель, свистящее дыхание или одышка

    В редких случаях у ребенка может развиться анафилактическая реакция, которая требует неотложной медицинской помощи, поскольку может привести к летальному исходу.Вызовите скорую помощь, если вы думаете, что ваш ребенок изо всех сил пытается дышать или вялый.

    Аллергия на белок коровьего молока иногда может привести к осложнениям из-за мальабсорбции или недостаточного потребления питательных веществ. Ребенок может заболеть хронической железодефицитной анемией или отставать в развитии.

    Как диагностируется аллергия на коровье молоко?

    Если вы подозреваете, что у вашего ребенка может быть аллергия на белок коровьего молока, запишитесь на прием к педиатру, который расспросит о семейном анамнезе ребенка, чтобы выяснить, есть ли у других членов семьи пищевая аллергия, астма, экзема, или аллергический ринит.Врач захочет узнать все о симптомах и о том, когда они впервые появились.

    Перед подтверждением диагноза аллергии на коровье молоко необходимо исключить другие состояния, которые могут вызывать аналогичные симптомы, такие как пищевая непереносимость, другие пищевые аллергии, болезнь Крона, глютеновая болезнь и ГЭРБ.

    Если врач подозревает IgE-опосредованную аллергию на белок коровьего молока, ребенка обычно направляют к специалисту по аллергии для проведения кожной пробы и/или анализа крови на IgE-антитела.Если подтвердится, то необходимо строго избегать белков коровьего молока.

    При подозрении на не-IgE-опосредованную аллергию на белок коровьего молока врачу может не понадобиться направлять вашего ребенка к специалисту, за исключением случаев, когда есть опасения по поводу роста вашего ребенка или симптомы острые или тяжелые. Ваш врач может порекомендовать попробовать элиминационную диету, при которой белок коровьего молока удаляется из рациона ребенка или матери, если ребенок находится на полном грудном вскармливании, на определенный период времени, а затем снова вводится.Если у вашего ребенка аллергия, ее симптомы исчезнут в течение периода элиминации, а затем вернутся.

    Остерегайтесь дополнительных или альтернативных тестов на пищевую аллергию, таких как анализ волос или прикладная кинезиология. Нет никаких научных доказательств того, что они работают, а неправильный диагноз пищевой аллергии или непереносимости может привести к ненужным исключениям из рациона. Отказ от большого количества продуктов на основе этих тестов может привести к дефициту питательных веществ, что может означать, что ваш ребенок может не развиваться.

    Может ли ребенок перерасти аллергию на коровье молоко?

    Большинство детей перерастают аллергию на коровье молоко.

    Исследования показывают, что у большинства детей с не-IgE-опосредованными реакциями аллергия на коровье молоко перерастает к 3 годам.

    Что касается детей с IgE-опосредованными реакциями, исследования показывают, что около половины этих детей перерастают аллергию на коровье молоко к тому времени, когда им исполняется 5 лет. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что аллергия на белок коровьего молока с большей вероятностью сохранится у этих детей, если у них есть астма или аллергический ринит, или если у них более тяжелые реакции или более высокий уровень антител IgE к молоку.Тем не менее, у взрослых редко бывает аллергия на коровье молоко.

    Нуждается ли мой младенец в каком-либо лечении?

    Если диагностирована аллергия на коровье молоко, белок коровьего молока необходимо исключить из рациона ребенка.

    Для кормящих мам это означает, что вы не можете включать молочные продукты в свой рацион. Исключите молоко, масло, сыр, йогурт и мороженое, а также готовые продукты, в которых используются молочные продукты, такие как много выпечки. В козьем и овечьем молоке белки аналогичны коровьему, поэтому эти продукты также запрещены.Молочные могут спрятаться в обработанных продуктах под разными химическими именами, так что проверьте этикетки для:

    • Casein
    • CATEIN
    • CERD
    • CURD
    • Гидролизованный казеин
    • Lactose
    • Lactoglobulin
    • молочные твердые вещества или молочные сахарные твердые вещества
    • Whey
    • Whey сироп подсластитель

    Трудно получить достаточное количество кальция и витамина D, если вы не едите молочные продукты. Поговорите со своим врачом о добавлении в свой рацион других продуктов, богатых кальцием, или о приеме пищевых добавок.

    Если вы кормитесь из бутылочки, ваш врач может порекомендовать смесь, не вызывающую аллергии:

    Сильно гидролизованные смеси (eHF): Около 90% младенцев с аллергией на белок коровьего молока могут переносить сильно гидролизованные смеси. Хотя они основаны на коровьем молоке, поэтому содержание питательных веществ такое же, как и в обычных детских смесях, они были в значительной степени разбиты на крошечные части, чтобы иммунная система ребенка с меньшей вероятностью распознавала белок.

    Аминокислотные смеси (AAF): Если у вашего ребенка проблемы с гидролизованной смесью или у него серьезные симптомы, такие как тяжелые кожные или желудочно-кишечные симптомы, или у него был эпизод анафилаксии, может быть рекомендована аминокислотная смесь .

    Не думайте, что смесь на основе сои будет безопасной. Это также может вызвать реакцию у детей с аллергией на коровье молоко.

    Вам также дадут совет о том, как отучать ребенка от груди после диеты, исключающей коровье молоко. Поскольку коровье молоко содержит множество важных питательных веществ, особенно кальций, детский врач-диетолог может помочь убедиться, что ваш ребенок получает достаточное количество всех питательных веществ, необходимых для здорового роста.

    Вам должен быть предоставлен план лечения, который будет включать не только то, как кормить вашего ребенка, но и лечение, такое как антигистаминные препараты или кремы в случаях, когда у ребенка экзема.Последующие встречи должны продолжаться, чтобы гарантировать, что ваш ребенок процветает.

    Поскольку дети могут перерасти аллергию на коровье молоко, ваш ребенок должен проходить повторное обследование так часто, как рекомендует врач, чтобы определить, есть ли изменения в переносимости белков коровьего молока.

    Аллергия на молоко у младенцев: симптомы аллергии на молочные продукты и лечение

    Всегда полезно доверять своей интуиции, как и обращаться к педиатру каждый раз, когда вас беспокоит благополучие вашего ребенка.Если вы считаете, что у вашего ребенка могут проявляться признаки и симптомы аллергии на коровье молоко, запишитесь на прием к детскому врачу. Они могут помочь вам понять, что происходит, и поддержать вас, чтобы ваш малыш оставался здоровым и счастливым.

    Аллергия на коровье молоко — распространенная пищевая аллергия у детей, и младенцы, у которых она есть, могут по-разному ощущать себя после употребления белка, содержащегося в коровьем молоке.

    Ниже приведены некоторые симптомы аллергии на коровье молоко. Поговорите со своим врачом, если у вас есть опасения по поводу любой из этих проблем у вашего ребенка.

    • Тошнота или рвота
      Младенцы могут чувствовать тошноту или рвоту.
    • Рефлюкс
      Большинство детей в той или иной степени испытывают рефлюкс (или срыгивание). Но у некоторых детей есть более серьезные проблемы с рефлюксом. Они могут часто срыгивать много жидкости, вызывать сильную рвоту, давиться или давиться, выгибать дугу от бутылочки или груди, казаться раздражительными во время или после кормления или иметь проблемы с набором веса.
    • Диарея
      У детей, находящихся на грудном вскармливании, как правило, жидкий стул с примесями.Кал младенцев, находящихся на искусственном вскармливании, имеет тенденцию быть немного гуще. Если у вашего ребенка диарея, вы заметите частые водянистые, зловонные жидкие какашки. У младенцев с диареей может быть обезвоживание, поэтому вам следует обратиться к врачу.
    • Необычные какашки
      Помимо диареи, в их экскрементах также может быть кровь и/или слизь. Важно поговорить с врачом, если у вашего ребенка возникла эта проблема.
    • Газообразование
      Газы могут вызвать вздутие живота ребенка, ощущение твердости или напряжения.Они могут подтягивать ноги или выпрямлять их, сжимать кулаки и выпускать газы.
    • Запор
      Кал ребенка может выглядеть как маленький кроличий шарик или твердый шарик. Не судите, есть ли у ребенка запор, по частоте опорожнения кишечника. Некоторые здоровые младенцы могут обходиться без него несколько дней.
    • Симптомы, подобные сенной лихорадке
      Чихание и зуд, насморк или заложенность носа.
    • Затрудненное дыхание или свистящее дыхание
      Хронический кашель, постоянный насморк и хриплое, свистящее дыхание следует обсудить с лечащим врачом вашего ребенка.
    • Анафилаксия
      Анафилаксия (анафилактический шок) – наиболее серьезное из возможных аллергических проявлений – развивается быстро, поражает все тело и потенциально опасно для жизни. Показания включают затрудненное дыхание, обмороки, раздражение кожи и отек, особенно лица. К счастью, этот тип аллергической реакции редко встречается у младенцев. Если вы подозреваете анафилаксию, немедленно позвоните по номеру 911.
    • Колики
      Сильная суетливость и/или плач, даже если они не голодны, не устали и не нуждаются в смене подгузника, могут быть признаками колик.Колики имеют тенденцию следовать тройственному образцу: плач более 3 часов в день (обычно вечером), более 3 дней в неделю и более 3 недель. Колики часто проходят к третьему или четвертому месяцу жизни.
    • Зудящая сыпь
      Крошечные красные прыщики на лице, коже головы, руках или ногах вашего ребенка. Бугорки могут зудеть, сочиться и покрываться коркой или ощущаться как сухая, шелушащаяся кожа.

    Подготовка к визиту к врачу

    Поведение вашего ребенка может быть вызвано множеством факторов, поэтому важно обратиться к педиатру.Чтобы подготовиться к визиту:

    • Начните вести дневник любых проблем, с которыми сталкивается ваш ребенок, используя наш дневник.
      • Обратите внимание, возникают ли они во время или после кормления или в определенное время дня.
      • Отслеживайте симптомы в течение 1–2 недель.
    • Отслеживайте, какие продукты потребляет ваш ребенок, будь то грудное молоко, смесь или твердая пища.
      • Обратите внимание, если ваш ребенок расстраивается, когда вы пытаетесь сосать грудь или предлагать бутылочку, или если он не проявляет интереса к еде, даже когда вы знаете, что он голоден.

    Принесите этот дневник на прием к врачу вашего ребенка, чтобы вместе обсудить волнующие вас вопросы.

    Лечение аллергии на коровье молоко

    Если ваш врач подозревает аллергию на коровье молоко, он может предложить исключить белок коровьего молока из рациона вашего ребенка. Это не так пугающе, как может показаться.

    • Для детей, находящихся на грудном вскармливании
      Дети, находящиеся на грудном вскармливании, могут подвергаться воздействию фрагментов белков коровьего молока, попадающих в грудное молоко, когда их матери едят молочные продукты.Грудное молоко по-прежнему является лучшим питанием для вашего ребенка, поэтому вы не должны прекращать кормить грудью. Вы не должны исключать молочные продукты из своего рациона, не посоветовавшись с врачом.
    • Для детей, находящихся на искусственном вскармливании
      Может помочь переход на смесь, которая является гипоаллергенной (это означает, что она была специально разработана для детей с аллергией на коровье молоко). Большинство детей с аллергией на коровье молоко чувствуют себя лучше после перехода на сильно гидролизованную гипоаллергенную смесь, такую ​​как Нутрамиген.Фактически, некоторые симптомы аллергии на коровье молоко, такие как колики, могут исчезнуть в течение 48 часов* после смены смеси. Поговорите со своим врачом, чтобы узнать, подходит ли вам этот вариант.

    Когда ваш ребенок станет старше, ваш врач может предложить вам начать повторно знакомить вашего ребенка с продуктами, приготовленными из коровьего молока. Это всегда следует делать осторожно и под наблюдением врача. Более 75 процентов детей перерастают аллергию на коровье молоко к пяти годам. Так что, возможно, вам не придется всю жизнь отказываться от просьб вашего ребенка о мороженом и макаронах с сыром.В то же время есть и другие способы справиться с CMA и связанными с ней симптомами.

    Аллергия на коровье молоко — StatPearls

    Программа повышения квалификации

    Аллергия на коровье молоко — это аллергическая реакция на белок, содержащийся в коровьем молоке. Диагностика может быть затруднена, поскольку она в первую очередь основывается на истории болезни и физическом осмотре. В этом задании описывается оценка и лечение аллергии на коровье молоко, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в лечении пациентов с этим заболеванием.

    Цели:

    • Определите патофизиологию аллергии на коровье молоко.

    • Опишите типичный анамнез и физические данные у пациентов с аллергией на коровье молоко.

    • Опишите варианты лечения и лечения аллергии на коровье молоко.

    • Обобщите важность координации между межпрофессиональными командами для улучшения ухода за детьми с диагнозом аллергия на коровье молоко.

    Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Аллергия на коровье молоко является частым диагнозом у младенцев и детей. Характерно, что это аллергическая реакция на белок, содержащийся в коровьем молоке. Аллергия на коровье молоко проявляется множеством симптомов и признаков, которые обычно развиваются у младенцев и могут регрессировать к 6 годам. Она может быть источником родительского и семейного стресса из-за безмолочной диеты и может привести к последующему дефициту питательных веществ. если не лечить должным образом.

    Этиология

    Пищевая аллергия связана с иммунной системой хозяина. Если у человека аллергия на молоко, иммунная система организма реагирует на определенный молочный белок, запускает иммунный ответ и пытается нейтрализовать вызывающий белок. В следующий раз, когда организм вступает в контакт с белком, иммунный ответ распознает белок. Это вызывает реакцию иммунной системы, включая высвобождение гистамина и других иммунных медиаторов. Этот выброс химических веществ вызывает признаки и симптомы аллергии на коровье молоко.

    Эпидемиология

    Трудно определить точную распространенность аллергии на коровье молоко из-за отсутствия точного критерия для диагностики. Часто термин «аллергия» заменяют термином «непереносимость» или «гиперчувствительность». В развитых странах распространенность среди младенцев составляет от 2 до 3%.[1] Нет никаких доказательств того, что распространенность увеличивается, и родители чаще ощущают аллергию на коровье молоко, чем это можно доказать с помощью перорального заражения. К 6 годам распространенность снижается до менее 1%.[4]

    Патофизиология

    Коровье молоко содержит более 20 белковых фракций. Значимыми аллергенами являются белки казеина (альфа-s1-, альфа-s2-, бета- и каппа-казеин) и белков молочной сыворотки (альфа-лактальбумин и бета-лактоглобулин).[5] Большинство людей с аллергией на коровье молоко имеют чувствительность как к казеинам, так и к белкам молочной сыворотки.[6] Иммуноопосредованные побочные реакции на пищу можно разделить на две основные категории: IgE-опосредованные и не IgE-опосредованные. Механизм, не опосредованный IgE, чаще всего вызывает аллергию на коровье молоко.[7]

    Анамнез и медицинский осмотр

    Обычно аллергия на коровье молоко проявляется в течение первых нескольких месяцев жизни и обычно до шести месяцев. Симптомы могут проявиться через несколько дней или недель после приема белка коровьего молока. Симптомы могут варьироваться от диареи и рвоты до опасной для жизни анафилаксии. В случаях, связанных с желудочно-кишечным трактом, ребенок может стать обезвоженным и отставать в развитии.

    Аллергические реакции на коровье молоко классифицируются как реакции с быстрым началом; обычно опосредованное IgE, когда симптомы появляются в течение часа после приема пищи, и медленное начало, не опосредованное IgE, когда симптомы проявляются через несколько часов или дней.[8] [9]

    Симптомы быстрого возникновения могут включать в себя:

        • Hheezing

        • Hheezing

        • зуд или покалывание ощущения вокруг рта или губ

        • Angioedema: отек губ , Язык, или горло

        • рвота

        Медленные появления симптомы могут включать в себя:

        • диарея

        • Hematochezia

        • Bramp

        • Колики

        Анафилаксия — это состояние, требующее неотложной медицинской помощи, требующее введения адреналина и обследования в отделении неотложной помощи.Признаки и симптомы появляются вскоре после употребления молока и могут включать:

        Врач должен различать аллергию на молоко и непереносимость молока. Основное отличие состоит в том, что непереносимость не затрагивает иммунную систему. Общие симптомы непереносимости молока включают газы, вздутие живота или диарею после приема молока. Лечение непереносимости и аллергии отличается.[10]

        Оценка

        Не существует специального теста для выявления аллергии на коровье молоко. Основой диагноза является, прежде всего, история симптомов и физикальное обследование.Важно подробно описать временную шкалу симптомов и время их появления. Проведение диагностического протокола у младенцев с подозрением на аллергию на коровье молоко может помочь исключить или исключить заболевание.[11]

        Первичные тесты, если они используются, включают кожный прик-тест и сывороточный специфический IgE. Оба теста показывают высокую чувствительность, но низкую специфичность и могут быть положительными у людей, не страдающих аллергией.[12]

        Сывороточный специфический IgE к аллергии на коровье молоко: Это может помочь в диагностике опосредованной IgE аллергии на коровье молоко, а пороговые значения зависят от многих факторов и должны устанавливаться каждым аллергологом.[13]

        Кожный прик-тест: проводится аллергологом.

        Ликвидация диеты: При подозрении младенец должен в течение месяца получать диету, не содержащую белок коровьего молока. Если симптомы улучшаются после исключения подозреваемой пищи, то проба с пищей является золотым стандартом теста.[14] Эта проблема должна быть в медицинских условиях из-за опасений по поводу системной реакции, опосредованной IgE. Пациенты должны проходить повторное обследование каждые 6–12 месяцев, чтобы определить, развилась ли у них толерантность к белкам коровьего молока.[15]

        Алгоритм:

        1: При наличии признаков анафилаксии или немедленной реакции рекомендуется отмена диеты и последующее тестирование на сывороточный IgE. Если сывороточный специфический IgE положительный, то у ребенка диагностируют аллергию на коровье молоко. Если IgE отрицательный и симптомы улучшаются после отмены диеты, следует провести пероральную провокацию. Если симптомы повторяются, диагноз подтверждается. Если симптомы не повторяются, то диагноз аллергии на коровье молоко исключается.[9]

        2: Если симптомы не соответствуют анафилаксии или реакции немедленного типа, рекомендуется элиминационная диета. Если симптомы улучшаются, следует провести пероральную провокацию, а если симптомы повторяются, диагноз подтверждается. Если симптомы не повторяются, диагноз аллергии на коровье молоко исключается.[16][9]

        3: Если после элиминационной диеты симптомы не улучшаются, диагноз аллергии на коровье молоко снимается, и для оценки состояния пациента необходимо провести дальнейшее обследование.[9]

        Лечение/управление

        Окончательным методом лечения всех пищевых аллергий является строгое исключение продукта из рациона. Если ребенок переходит на безмолочную диету, врач или диетолог могут помочь спланировать сбалансированное питание. Родителю или ребенку может потребоваться прием добавок для замены кальция и питательных веществ, содержащихся в молоке, таких как витамин D и рибофлавин.[15]

        Грудное вскармливание: Частота аллергии на коровье молоко у детей, находящихся на грудном вскармливании, ниже, чем у детей, находящихся на искусственном вскармливании, и, как сообщается, составляет около 0.5%.[17] Рекомендуется грудное вскармливание, особенно если у младенца высокий риск развития аллергии на молоко. Белки коровьего молока проникают через грудное молоко к ребенку и могут вызвать аллергическую реакцию. Если у ребенка аллергия на коровье молоко, то мать должна исключить из своего рациона все продукты, содержащие белок коровьего молока, включая сыр, йогурт и масло.[9]

        Гипоаллергенные смеси: эти смеси гидролизуются ферментами для расщепления белков молока. В зависимости от уровня обработки продукты классифицируются как частично или полностью гидролизованные/элементарные составы.Рекомендации касаются сильно гидролизованных смесей из-за повышенной аллергенности и связанных с этим реакций в частично гидролизованных смесях.[18]

        Смеси на основе сои: у 50% детей с непереносимостью белка коровьего молока также развивается непереносимость соевого белка при вскармливании смесями на основе сои. Таким образом, смеси на основе сои, как правило, не являются подходящим вариантом для лечения непереносимости белков коровьего молока.[15][7]

        Альтернативное молоко: заменители, такие как овечье и козье молоко, как правило, неприемлемы из-за высокой степени перекрестной реактивности с белком коровьего молока.Однако исследования показывают, что случаев перекрестной реакции на верблюжье молоко стало меньше.[19]

        Неотложная терапия:

        Несмотря на все усилия родителей, если ребенок случайно проглотил молоко, такие лекарства, как антигистаминные препараты, могут уменьшить легкую аллергическую реакцию.

        Если у родителя или ребенка серьезная аллергическая реакция, им может потребоваться экстренная инъекция адреналина и посещение отделения неотложной помощи. Если существует риск серьезной реакции, родителю или ребенку может потребоваться постоянно носить с собой инъекционный адреналин.Эти люди должны показать своему врачу или фармацевту, как использовать это устройство, чтобы они были готовы к чрезвычайной ситуации.

        Дифференциальный диагноз

        Из-за большого разнообразия симптомов, которые могут быть вызваны аллергией на коровье молоко, дифференциальный диагноз может быть обширным и включать, помимо прочего: 

        Прогноз

        Прогноз аллергии на белок коровьего молока в молодое детство это хорошо. Приблизительно у 50% пораженных детей развивается толерантность к 1 году, более 75% — к 3 годам и более 90% — к 6 годам.[4][22] 

        Дети с аллергией на молоко с большей вероятностью могут заболеть другими пищевыми аллергиями. Сопутствующие побочные реакции на различные пищевые продукты развиваются у 50% детей, а аллергия на ингалянты возникает у 50–80% до полового созревания.[23]

        Жемчуг и другие предметы

        • Аллергия на коровье молоко является частым диагнозом у младенцев и детей.

        • Трудно определить точную распространенность аллергии на коровье молоко из-за отсутствия точного критерия для диагностики.

        • Его можно разделить на две основные категории: IgE-опосредованные и не-IgE-опосредованные.

        • Обычно аллергия на коровье молоко проявляется в течение первых нескольких месяцев жизни и обычно до шести месяцев.

        • Врач должен понимать разницу между аллергией на молоко и непереносимостью молока.

        • Диагноз основывается прежде всего на истории симптомов и физическом осмотре.

        • Окончательным методом лечения всех видов пищевой аллергии является полное исключение продукта из рациона.

        Улучшение результатов работы медицинских бригад

        Большинство детей с аллергией на коровье молоко сначала осматриваются лицами, осуществляющими уход, включая педиатра, семейного врача и практикующую медсестру. В большинстве случаев отказ от молока может решить проблему, но поскольку молочные продукты распространены повсеместно, риск аллергии не всегда может быть устранен. Пациентов с продолжающейся аллергией необходимо направить к специалисту.

        Лучше всего диагностировать аллергию на коровье молоко лучше всего с помощью аллерголога, но, как правило, лечащий врач будет заниматься долгосрочным уходом и наблюдением.Пациент и его семья должны получить консультацию и информацию о состоянии здоровья и важности отказа от продуктов, содержащих белок коровьего молока. Родители должны быть проинформированы лечащими врачами о том, что аллергия на коровье молоко может потребовать неотложной медицинской помощи, и если в анамнезе имеется быстрая реакция или анафилаксия, то адреналин следует носить с собой все время.

        Аллергия на коровье молоко требует междисциплинарного командного подхода, включающего врачей, специалистов (в первую очередь аллерголога), специально обученных медсестер и фармацевтов, которые сотрудничают между собой для достижения оптимальных результатов для пациентов.Семью может обучать педиатрическая медсестра, которая сообщает обновленную информацию остальным членам бригады. Фармацевты могут участвовать в выборе формулы и помогать в обзоре лекарств. [Уровень 5]

        Ссылки

        1.
        Lifschitz C, Szajewska H. Аллергия на коровье молоко: доказательная диагностика и лечение для практикующего врача. Eur J Педиатр. 2015 февраль; 174(2):141-50. [Бесплатная статья PMC: PMC4298661] [PubMed: 25257836]
        2.
        Chafen JJ, Newberry SJ, Riedl MA, Bravata DM, Maglione M, Suttorp MJ, Sundaram V, Paige NM, Towfigh A, Hulley BJ, Shekelle PG .Диагностика и лечение распространенных пищевых аллергий: систематический обзор. ДЖАМА. 2010 12 мая; 303 (18): 1848-56. [PubMed: 20460624]
        3.
        Rona RJ, Keil T, Summers C, Gislason D, Zuidmeer L, Sodergren E, Sigurdardottir ST, Lindner T, Goldhahn K, Dahlstrom J, McBride D, Madsen C. Распространенность Пищевая аллергия: метаанализ. J Аллергия Клин Иммунол. 2007 г., сен; 120 (3): 638-46. [PubMed: 17628647]
        4.
        Høst A, Halken S, Jacobsen HP, Christensen AE, Herskind AM, Plesner K.Клиническое течение аллергии/непереносимости белков коровьего молока и атопических заболеваний в детском возрасте. Детская Аллергия Иммунол. 2002;13(s15):23-8. [PubMed: 12688620]
        5.
        Вуд Р.А., Sicherer SH, Vickery BP, Jones SM, Liu AH, Fleischer DM, Henning AK, Mayer L, Burks AW, Grishin A, Stablein D, Sampson HA. Естественная история аллергии на молоко в обсервационной когорте. J Аллергия Клин Иммунол. 2013 март; 131(3):805-12. [Бесплатная статья PMC: PMC36

        ] [PubMed: 23273958]
        6. ​​
        Bartuzi Z, Cocco RR, Muraro A, Nowak-Węgrzyn A.Вклад молекулярного анализа аллергенов в диагностику аллергии на молоко. Curr Allergy Asthma Rep. 2017 Jul;17(7):46. [PubMed: 28597347]
        7.
        Boyce JA, Assa’ad A, Burks AW, Jones SM, Sampson HA, Wood RA, Plaut M, Cooper SF, Fenton MJ, Arshad SH, Bahna SL, Beck LA, Byrd -Bredbenner C, Camargo CA, Eichenfield L, Furuta GT, Hanifin JM, Jones C, Kraft M, Levy BD, Lieberman P, Luccioli S, McCall KM, Schneider LC, Simon RA, Simons FE, Teach SJ, Yawn BP, Schwaninger JM., Группа экспертов, спонсируемая NIAID.Руководство по диагностике и лечению пищевой аллергии в Соединенных Штатах: Резюме отчета экспертной группы, спонсируемого NIAID. J Аллергия Клин Иммунол. 2010 декабрь; 126(6):1105-18. [Бесплатная статья PMC: PMC4241958] [PubMed: 21134568]
        8.
        Caffarelli C, Baldi F, Bendandi B, Calzone L, Marani M, Pasquinelli P., EWGPAG. Аллергия на белок коровьего молока у детей: практическое руководство. Ital J Pediatr. 2010 15 января; 36:5. [Бесплатная статья PMC: PMC2823764] [PubMed: 20205781]
        9.
        Kansu A, Yüce A, Dalgıç B, Şekerel BE, Çullu-Çokugraş F, Çokugraş H. Консенсус по диагностике, лечению и наблюдению за аллергией на белок коровьего молока у младенцев и детей в Турции. Терк Дж. Педиатр. 2016;58(1):1-11. [PubMed: 27922230]
        10.
        Luyt D, Ball H, Makwana N, Green MR, Bravin K, Nasser SM, Clark AT., Комитет по стандартам медицинской помощи (SOCC) Британского общества аллергии и клинической иммунологии ( БГАКИ). Руководство BSACI по диагностике и лечению аллергии на коровье молоко.Клин Эксперт Аллергия. 2014;44(5):642-72. [PubMed: 24588904]
        11.
        Марторель А., Плаза AM, Боне Дж., Невот С., Гарсия Ара М.С., Эчеверрия Л., Алонсо Э., Гарде Дж., Вила Б., Альваро М., Таулер Э., Эрнандо В., Фернандес М. , Аллергия на белок коровьего молока. Многоцентровое исследование: клинические и эпидемиологические аспекты. Аллергол Иммунопатол (Мадр). 2006 март-апрель;34(2):46-53. [PubMed: 16606545]
        12.
        Куомо Б., Индирли Г.К., Бьянки А., Араси С., Каймми Д., Донди А., Ла Грутта С., Панетта В., Верга М.С., Кальвани М.Специфические IgE и кожные прик-тесты для диагностики аллергии на свежее и топленое коровье молоко в зависимости от возраста: систематический обзор. Ital J Pediatr. 2017 12 октября; 43 (1): 93. [Бесплатная статья PMC: PMC5639767] [PubMed: 231]
        13.
        Caffarelli C, Santamaria F, Di Mauro D, Mastrorilli C, Montella S, Tchana B, Valerio G, Verrotti A, Valenzise M, Bernasconi S, Corsello G. Достижения педиатрии в 2017 г.: современные практики и проблемы в области аллергии, эндокринологии, гастроэнтерологии, генетики, иммунологии, инфекционных заболеваний, неонатологии, нефрологии, неврологии, пульмонологии с точки зрения Итальянского журнала педиатрии.Ital J Pediatr. 2018 17 июля; 44 (1): 82. [Статья бесплатно PMC: PMC6050676] [PubMed: 30016966]
        14.
        Caffarelli C, Ricò S, Rinaldi L, Povesi Dascola C, Terzi C, Bernasconi S. Мониторинг артериального давления у детей, подвергающихся пищевой проблеме: связь с анафилаксией. Энн Аллергия Астма Иммунол. 2012 Апрель; 108 (4): 285-6. [PubMed: 22469454]
        15.
        Колецко С., Ниггеманн Б., Арато А., Диас Дж. А., Хойшкел Р., Хасби С., Меарин М.Л., Пападопулу А., Рюммеле Ф.М., Стайано А., Шэппи М.Г., Ванденплас Ю., Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания. Диагностический подход и лечение аллергии на белок коровьего молока у младенцев и детей: Практические рекомендации ESPGHAN GI Committee. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012 авг; 55 (2): 221-9. [PubMed: 22569527]
        16.
        Pensabene L, Salvatore S, D’Auria E, Parisi F, Concolino D, Borrelli O, Thapar N, Staiano A, Vandenplas Y, Saps M. Аллергия на белок коровьего молока в младенчестве: Фактор риска функциональных желудочно-кишечных расстройств у детей? Питательные вещества.2018 Nov 09;10(11) [Бесплатная статья PMC: PMC6265683] [PubMed: 30423934]
        17.
        Høst A. Аллергия и непереносимость белка коровьего молока в младенчестве. Некоторые клинические, эпидемиологические и иммунологические аспекты. Детская Аллергия Иммунол. 1994;5(5 Дополнение):1-36. [PubMed: 7704117]
        18.
        Ведущий А, Халкен С. Аллергия на коровье молоко: откуда мы пришли и куда идем? Endocr Metab Цели для лечения иммунных расстройств. 2014 март; 14(1):2-8. [PubMed: 24450456]
        19.
        Restani P, Gaiaschi A, Plebani A, Beretta B, Cavagni G, Fiocchi A, Poiesi C, Velonà T, Ugazio AG, Galli CL.Перекрестная реактивность между молочными белками разных видов животных. Клин Эксперт Аллергия. 1999 г., июль; 29(7):997-1004. [PubMed: 10383602]
        20.
        Yue D, Ciccolini A, Avilla E, Waserman S. Пищевая аллергия и анафилаксия. J Астма Аллергия. 2018;11:111-120. [Бесплатная статья PMC: PMC6016602] [PubMed: 29950871]
        21.
        Анагносту К. Анафилаксия у детей: эпидемиология, факторы риска и лечение. Curr Pediatr Rev. 2018;14(3):180-186. [PubMed: 29732976]
        22.
        Høst A. Частота аллергии на коровье молоко в детстве. Энн Аллергия Астма Иммунол. 2002 г., декабрь; 89 (6 Дополнение 1): 33–7. [PubMed: 12487202]
        23.
        Oranje AP, Wolkerstorfer A, de Waard-van der Spek FB. Естественное течение аллергии к коровьему молоку при синдроме атопической экземы/дерматита у детей. Энн Аллергия Астма Иммунол. 2002 г., декабрь; 89 (6 Дополнение 1): 52-5. [PubMed: 12487205]

        Руководство по диагностике и лечению аллергии на белок коровьего молока у младенцев

        Arch Dis Child.2007 г., октябрь; 92(10): 902–908.

        Иван Ванденплас , кафедра педиатрии, Universitair Ziekenhuis Brussel Kinderen, Vrije Universiteit Brussel, Брюссель, Бельгия

        Martin Brueton , Челси и Вестминстерская больница, Лондон Лондон, Великобритания

        Кристоф Дюпон , кафедра неонатологии и питания, Университет Рене Декарта, Париж V, больница Кошен Сен-Винсент-де-Поль, Париж, Франция

        Дэвид Хилл , Детский научно-исследовательский институт Мердока, Королевская детская больница, Мельбурн, Виктория , Австралия

        Эрика Изолаури , Университет Турку, Турку, Финляндия

        Сибилла Колецко , Dr.v. Haunersches Kinderspital, Ludwig Maximillians‐Universität, Munich, Germany

        Arnold Oranje , отделение дерматологии и венерологии, Erasmus MC, University Medical Center (Sophia Children’s Hospital) Rotterdam, Rotterdam, the Netherlands

        Annamaria Staiano 9, 9 Неаполитанский университет им. Федерико II, Неаполь, Италия

        Адрес для связи: профессор Иван Ванденплас
        Кафедра педиатрии, Свободный университет Брюсселя, Лаарбеклаан 101, Брюссель, Бельгия; Иван[email protected]

        Иван Ванденплас и Сибилла Колецко являются ведущими авторами.

        Эта статья была исправлена. См. исправление в томе 93 на стр. 93.

        Эта статья была исправлена. См. исправление на странице «после 908».

        Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.
        Дополнительные материалы

        [опечатка]

        GUID: 9CB27F19-F7B3-45C8-9375-864378DE42CB

        GUID: 19AD953F-CDEA-49EE-B812-DDF95B4753E0

        Abstract

        Нашей целью было разработать руководство для педиатров общей практики и врачей первичного звена по диагностике и лечению аллергии на белок коровьего молока у младенцев.Руководящие принципы были разработаны путем обсуждения на основе существующих национальных рекомендаций и стандартов, клинического опыта и, по возможности, данных из литературы. Отдельные алгоритмы охватывают младенцев, находящихся на грудном и искусственном вскармливании. В рекомендациях подчеркивается важность всестороннего сбора анамнеза и тщательного медицинского осмотра. Пациенты с тяжелыми симптомами должны быть направлены к специалисту. Исключение белка коровьего молока из рациона младенца или матери и проблемы с ним являются золотым стандартом диагностики.Это руководство предназначено в качестве основы для местного обсуждения, реализации и перспективной оценки. Алгоритмы следует регулярно оценивать с использованием стандартов клинического аудита. После проверки диагностическая структура может обеспечить стандартизированный подход в эпидемиологических и терапевтических исследованиях.

        От 5% до 15% младенцев проявляют симптомы, указывающие на побочные реакции на белок коровьего молока (БКМ), 1 , в то время как оценки распространенности аллергии к белкам коровьего молока (БКМБ) варьируются от 2% до 7.5%. 2 Различия в диагностических критериях и дизайне исследования способствуют широкому диапазону оценок распространенности и подчеркивают важность точного диагноза, который сократит число детей грудного возраста, находящихся на неподходящей элиминационной диете. АБКМ легко упустить из виду в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, и его необходимо рассматривать как причину дистресса у младенцев и разнообразных клинических симптомов. 3 Точная диагностика и лечение успокоят родителей. КМП может развиваться у детей, находящихся на исключительно и частично грудном вскармливании, а также при введении в режим вскармливания КМП.Ранняя диагностика и адекватное лечение снижают риск нарушения роста. 4

        АБКМ является результатом иммунологической реакции на один или несколько молочных белков. 2 Эта иммунологическая основа отличает аллергию на БКМ от других побочных реакций на БКМ, таких как непереносимость лактозы. 5 CMPA может быть связан с иммуноглобулином Е (IgE) или не-IgE. 6 В случаях, связанных с IgE, АБКМ может быть проявлением атопического диатеза. Из 170 неотобранных младенцев со средним возрастом 7 месяцев (диапазон 2–11 месяцев) с АБКМ, диагностированной с помощью двойной слепой плацебо-контролируемой пробы, у 58% была обнаружена ранняя реакция в течение 2  часов после введения последней контрольной дозы.Эти ранние реакции обычно проявляются в виде крапивницы, ангионевротического отека, рвоты или острой вспышки атопического дерматита. Остальные 42% показали более позднюю реакцию, обычно атопический дерматит или желудочно-кишечный тракт. Младенцы с ранней реакцией с большей вероятностью имели положительный кожный прик-тест (КПТ; размер волдыря ⩾3  мм) или положительный результат теста на специфический IgE, чем дети с более поздними реакциями. 7 Количество коровьего молока, которое вызвало немедленную реакцию, варьировалось от одной капли до 161 мл. 8

        В выбранной группе из 100 детей с БМЛА (средний возраст 16  месяцев) Hill и соавт. сообщили, что у 27% развились симптомы, в основном крапивница и ангионевротический отек, в течение 45  минут после приема коровьего молока. Это представляет собой IgE-ассоциированную реакцию. Около половины детей в этой когорте продемонстрировали бледность и желудочно-кишечные симптомы (рвоту и диарею) между 45 минутами и 20 чами после приема пищи. 2 У последних 20% развился атопический дерматит, респираторные симптомы или диарея спустя более 20  часов и до нескольких дней после употребления коровьего молока.Доля детей с ранними и поздними реакциями, положительными или отрицательными по специфическим IgE зависит от того, как были отобраны пациенты. 2

        АБКМ сохраняется только у меньшинства детей. Прогноз (то есть вероятность развития толерантности к КМП) зависит от возраста пациента и титра специфического IgE на момент постановки диагноза. 9 По опыту членов рабочей группы, дети с подтвержденным АБКМ, у которых отрицательный результат радиоаллергосорбентного теста (РАСТ) или КПТ, становятся толерантными к БКМ гораздо раньше, чем дети-атопики с положительными результатами теста.Кроме того, у пациентов с IgE-положительной АБКМ в анамнезе повышен риск развития атопических заболеваний, таких как астма, атопический дерматит и риноконъюнктивит, по сравнению с IgE-отрицательными. Дети с отрицательными тестами менее склонны к развитию множественной пищевой аллергии. 10 Таким образом, предпочтительнее проводить тест на специфический IgE (если он не проводится во время диагностического обследования) у детей с АБКМ, подтвержденным при провокации.

        Существуют рекомендации по использованию диетических продуктов для профилактики и лечения БКМП. 11 ,12 Однако в настоящее время не существует руководств, специально помогающих врачам первичного звена и педиатрам общей практики в точной диагностике и лечении АБКМ. Настоящий документ направлен на удовлетворение этой потребности. Тем не менее, эти рекомендации могут нуждаться в адаптации для отражения местных условий и, поскольку они не основаны на фактических данных, их необходимо проспективно проверить и пересмотреть в будущем. Несмотря на эти оговорки, авторы считают, что применение этих рекомендаций улучшит диагностические и терапевтические навыки врачей первичного звена.

        Автор корреспонденции привлек рабочую группу для разработки алгоритма диагностики и лечения АБКМ. SHS/Nutricia предоставила грант, чтобы авторы могли встретиться и обсудить разработку алгоритмов. Разработанные рекомендации были основаны на существующих национальных рекомендациях и стандартах, действующих в Германии, 13 , Нидерландах 14 и Финляндии, 15 , а также на личном опыте авторов. Рукопись основана на консенсусе, который был достигнут после обзора литературы, и, когда это возможно, для усиления предложений использовались данные, основанные на фактических данных.Отдельные алгоритмы были разработаны для детей, находящихся на грудном и искусственном вскармливании.

        Обследование младенца с подозрением на АБКМ

        Подробный анамнез (включая семейный анамнез атопии) и тщательное физикальное обследование составляют основу обоих алгоритмов. Риск атопии увеличивается, если у родителей или братьев и сестер имеется атопическое заболевание (20–40% и 25–35% соответственно), и еще выше, если оба родителя страдают атопией (40–60%). 16 По сравнению с детьми, вскармливаемыми смесями на коровьем молоке, исключительно грудное вскармливание в течение первых 4–6 месяцев жизни снижает риск АБКМ и наиболее тяжелых аллергических проявлений в раннем грудном возрасте. 17 Различие между детьми, находящимися на грудном вскармливании (рис. 1) и детьми, находящимися на искусственном вскармливании (рис. 2), отражает важность обеспечения адекватной продолжительности грудного вскармливания. Различаются и принципы управления. Ведение детей, находящихся на грудном вскармливании, зависит от снижения материнской аллергенной нагрузки и строгого исключения БКМ при дополнительном вскармливании. Рекомендуется продолжать исключительное или частичное грудное вскармливание, если только симптомы тревоги (таблица 1) не требуют другого лечения. 18 Чем раньше развивается АБКМ, тем выше риск задержки роста. 19

        Рисунок 1  Алгоритм диагностики и лечения аллергии к белкам коровьего молока (АБКМ) у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании. eHF, сильно гидролизованная формула.

        Рисунок 2  Алгоритм диагностики и лечения аллергии к белкам коровьего молока (АБКМ) у детей, находящихся на искусственном вскармливании.

        Таблица 1 Туракт желудочно-кишечного тракта Неспособность процветать из-за хронической диареи и / или отказ от корма и / или рвота железо дефицит анемии из-за оккульт или макроскопической крови HypoAalbuminaemia Эндоскопическая / гистологическая подтвержденная энтеропатия или суровый колит кожа Exudative или тяжелый атопический дерматит с гипоальбуминемией или неспособностью процветать или дефицит железа анемия Острый ларингоэдема или бронхов (не связанные с инфекцией) Обструкция затрудненное дыхание 908 12 Общие Анафилаксия

        К сожалению, нет ни одного симптома, который был бы патогномоничным для АБКМ.Наиболее частые симптомы АБКМ перечислены в таблице 2. Время и характер этих симптомов помогают в дифференциальной диагностике. Симптомы КМП возникают часто, но не всегда, в течение первых недель после введения КМП. У многих детей с АБКМ развиваются симптомы как минимум в двух из следующих систем органов: желудочно-кишечном тракте (50–60%), коже (50–60%) и дыхательных путях (20–30%). 1 Симптомы, связанные с АБКМ, могут варьироваться от легких до умеренных и тяжелых, хотя эта стратификация по своей природе субъективна.В этом руководстве симптомы, которые подвергают ребенка непосредственной опасности для жизни (например, анафилаксия или отек гортани) или могут препятствовать нормальному развитию ребенка (например, «отставание в развитии» или «замедление роста»), отличают тяжелую форму от легкой. — умеренный CMPA.

        Таблица 2 Самые частые симптомы CMPA *

        1

        Симптомы
        Частые регургитации Частые регургитации
        рвота
        Diarrehea
        Запор (с / без Perianal Rash)
        крови в стуле
        железо дефицит анемия
        Skin Atopic Dermatitis
        отек губ или глазных крышек (Angio-отек)
        Urticaria, не связанные с острыми инфекциями, потреблением наркотиков или других причин
        Дыхательный тракт насморк 9 насморк (Otitis Media) 20 , 21
        (не связан с инфекцией) хронический кашель
        Свистящее дыхание
        Общие Постоянный дистресс или колики (плач/раздражительность в течение ⩾3 ч в день) не менее 3 дней в неделю в течение >3 недель

        Дифференциальный диагноз включает, среди прочего: нарушения обмена веществ, анатомические аномалии, глютеновую болезнь и другие (редкие) энтеропатии, недостаточность поджелудочной железы (например, при кистозном фиброзе), неиммунологические побочные реакции на пищу (такие как мальабсорбция фруктозы или вторичная непереносимость лактозы, в основном с началом у детей старшего возраста), аллергические реакции на другие пищевые аллергены. такие как куриные яйца, соя, пшеница и т.д.) или другие вещества (такие как перхоть животных, плесень, пыль), злокачественные новообразования и инфекции (особенно инфекции желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей) и сепсис.Роль аллергии в рецидивирующем среднем отите активно обсуждается в некоторых источниках литературы. 20 ,21

        Врач также должен оценить, страдает ли ребенок сопутствующими заболеваниями. Например, 15–21% детей с предполагаемой или доказанной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) или КМПА страдают обоими состояниями. Кроме того, у 16–42% детей с ГЭРБ в анамнезе наблюдаются признаки или симптомы АБКМ. 22 АБКМ также был связан с детскими коликами.Однако колики имеют многочисленные причины, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике. Однако существует подгруппа, состоящая примерно из 10% младенцев, находящихся на искусственном вскармливании, страдающих коликами, у которых приступы колик являются проявлением АБКМ. 23

        В то время как у некоторых детей раннего возраста существует сильная связь между атопическим дерматитом и АБКМ, многие случаи атопического дерматита не связаны между собой. Сила связи зависит от возраста и тяжести атопического дерматита: чем младше младенец и/или чем тяжелее атопический дерматит, тем сильнее связь. 18

        Реакции на другие пищевые продукты, особенно на яйца и сою, а также на пшеницу, рыбу, арахис и другие пищевые продукты, в зависимости от регионального рациона питания, могут возникать в сочетании с АБКМ. 24 Таким образом, прикорма и, предпочтительно, любого прикорма следует избегать во время диагностической элиминационной диеты.

        Алгоритм диагностики и лечения АБКМ у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании

        Грудное вскармливание является золотым стандартом грудного вскармливания и рекомендуется исключительно в течение первых 4 месяцев жизни, по крайней мере. 25 Частота АБКМ ниже у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, по сравнению с детьми, получающими искусственное или смешанное вскармливание. Действительно, только около 0,5% детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, демонстрируют воспроизводимые клинические реакции на БКМ, и большинство из них являются легкими или умеренными. Это может быть связано с тем, что уровень ЦМФ в грудном молоке в 100 000 раз ниже, чем в коровьем молоке. 26 Кроме того, иммуномодуляторы, присутствующие в грудном молоке, и различия в кишечной флоре у детей, находящихся на грудном и искусственном вскармливании, могут способствовать распространенности АБКМ у детей, находящихся на грудном вскармливании, по сравнению с детьми, получающими искусственное вскармливание.Наиболее частые симптомы АБКМ у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, перечислены в таблице 2 и включают общие дерматологические и желудочно-кишечные проявления.

        Тяжелые формы АБКМ (таблица 1) очень редко встречаются у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании. Редкие случаи, которые возникают, обычно представляют собой тяжелый атопический дерматит с потерей белка и задержкой развития. Другие редкие состояния, указывающие на тяжелую АБКМ, включают анемию вследствие колита с ректальным кровотечением и энтеропатию с потерей белка. В этих случаях введение БКМ в рацион ребенка (например, дополнительное питание) может усугубить симптомы.Случаи с тревожными симптомами следует направлять к педиатру для дальнейшей диагностики и лечения. У этих детей гораздо более вероятны диагнозы, отличные от АБКМ, и не следует откладывать установление правильного диагноза.

        Грудное вскармливание следует поощрять для первичной профилактики аллергии, но младенцев, находящихся на грудном вскармливании с подтвержденным АБКМ, следует лечить путем избегания аллергенов. 18 Имеются данные о том, что пищевые белки из молока, яиц, арахиса и пшеницы выделяются с грудным молоком и могут вызывать побочные реакции при исключительно грудном вскармливании у сенсибилизированных младенцев.Из-за многих преимуществ грудного вскармливания для младенца и матери врачи должны рекомендовать матерям продолжать грудное вскармливание, но избегать продуктов, вызывающих заболевание, в своем рационе. Исследования по отказу от яиц показывают, что плод может подвергаться воздействию яичных антигенов материнского происхождения, несмотря на меры по отказу от питания матери. 27 У младенцев с атопическим дерматитом риск сенсибилизации к молоку был в четыре раза выше, а к яйцу в восемь раз выше, чем у младенцев без атопического дерматита. 28 Возраст первого введения твердой пищи и разнообразие твердой пищи не повлияли на заболеваемость атопическим дерматитом. 28 Однако нет данных о дополнительной систематической элиминации куриных яиц у младенцев с симптомами.

        Таким образом, как показано на рис. 1, если у младенца появляются симптомы аллергии, рабочая группа рекомендует диету, исключающую матери, избегающую продуктов, содержащих БКМ, и куриных яиц, хотя данные о БКМ являются более исчерпывающими, чем в отношении куриных яиц.В подгруппе детей с тяжелым атопическим дерматитом арахис также может быть исключен из рациона матери, поскольку аллергия на арахис более вероятна у детей с атопическим дерматитом. При принятии решения о том, каких продуктов с высоким аллергенным потенциалом следует избегать (куриных яиц, а не, например, пшеницы и рыбы), целевая группа рассмотрела доказательства того, что в большинстве географических регионов яичные белки являются наиболее частой причиной аллергии после АБКМ у младенцев и детей младшего возраста. дети. Доказательства того, что аллергия на арахис может вызывать тяжелые симптомы, хорошо известны, но не у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании.В отличие от молока и яиц, потребление арахиса распространено только в некоторых частях мира, таких как США, Великобритания и некоторые другие европейские страны. При первичной профилактике, которая не является предметом данной статьи, было показано, что арахис выделяется в грудное молоко после приема его матерью. 29 Поскольку арахис не является важной частью нормального разнообразного рациона питания, его легко избежать, а поскольку предполагается сенсибилизация младенцев в результате грудного вскармливания, целевая группа предлагает также исключить арахис из рациона матери (хотя доказательства для арахиса гораздо слабее, чем для коровьего молока и яиц).Целевая группа признала трудности в реализации таких широко распространенных диетических рекомендаций. Требуются дальнейшие исследования, чтобы проверить осуществимость таких программ и их эффективность при крупномасштабном осуществлении.

        Кроме того, диета, исключающая также рыбу, пшеницу и другие зерновые продукты, содержащие глютен, очень требовательна к матери и может увеличить риск несбалансированного питания матери. Таким образом, относительный риск, связанный с экстенсивной исключающей диетой первого ряда, может быть больше, чем потенциальная польза.При вторичном подходе дополнительное исключение пшеницы и рыбы потребует совета опытного диетолога, чтобы обеспечить поддержание адекватного потребления питательных веществ. Если у матери есть определенные подозрения, что другие продукты питания вызывают симптомы у ее ребенка, элиминационная диета должна быть адаптирована соответствующим образом. В некоторых очень редких случаях, например у детей раннего возраста с тяжелым атопическим дерматитом с нарушением роста, грудное вскармливание следует прекратить. 18 Тем не менее, авторы настоятельно рекомендуют, чтобы эти младенцы были направлены к специалисту до прекращения грудного вскармливания.

        Элиминационная диета должна продолжаться не менее 2 недель и до 4 недель в случаях атопического дерматита или аллергического колита. Матери потребуются добавки кальция (1000 мг в день, разделенные на несколько приемов) во время элиминационной диеты. Если элиминационная диета не приводит к улучшению симптомов, мать должна вернуться к своей обычной диете и следует рассмотреть вопрос о направлении к специалисту, в зависимости от типа и тяжести симптомов у младенца.

        Если во время элиминационной диеты симптомы значительно улучшаются или исчезают, в рацион матери можно снова включить один продукт в неделю.Если симптомы не появляются снова при повторном введении определенного продукта в рацион матери, исключение этого конкретного продукта можно прекратить.

        При повторном появлении симптомов соответствующие продукты следует исключить из рациона матери, пока она кормит грудью. Если в рацион младенца вводят твердую пищу, следует позаботиться о том, чтобы твердая пища не содержала пищевых белков, на которые у младенца аллергия. Если ЦМР является ответственным аллергеном, мать должна продолжать получать добавки кальция во время элиминационной диеты.Если мать длительное время находится на диете, исключающей БКМ, необходимо соответствующее консультирование по питанию. Когда мать хочет отнять своего младенца от груди, ребенок должен получать смесь с экстенсивным гидролизом (eHF) с доказанной клинической эффективностью.

        Алгоритм диагностики и ведения АБКМ у детей, находящихся на искусственном вскармливании

        Пациентов с опасными для жизни состояниями, особенно респираторными симптомами или анафилаксией, необходимо немедленно направлять в отделение неотложной помощи, имеющее опыт лечения этого состояния.Во всех других ситуациях начальным этапом диагностической работы по поводу АБКМ является клиническая оценка, сопровождаемая сбором анамнеза, включая установление наличия семейного анамнеза атопического заболевания (рис. 2).

        Алгоритм различается в зависимости от тяжести симптомов (рис. 2). Если у младенца нет симптомов тревоги (как указано в таблице 1), случай рассматривается как подозрение на АБКМ легкой или средней степени тяжести, и следует начать диагностическую элиминационную диету. Младенцы с такими симптомами, как ангионевротический отек губ и/или глаз, крапивница и немедленная рвота, скорее всего, имеют IgE-опосредованную аллергию.В случае аллергии, опосредованной IgE, улучшение (и нормализация) обеспечивает безопасность перед провокацией. Положительный КПТ увеличивает вероятность положительной пищевой провокации, но не тяжесть реакции. В исследовании, проведенном Celik-Bilgili и соавт., 60% пациентов с классом RAST 1, 50% с классом 2, 30% с классом 3 и даже 20% с классом 4 имели негативную пищевую провокацию. 30

        Диагностическое обследование младенцев с клиническими симптомами без симптомов тревоги (проявления легкой и средней степени тяжести)

        В случае подозрения на АБКМ легкой и средней степени тяжести элиминацию БКМ следует начинать с терапевтической формулы для АБКМ.В рекомендациях терапевтическая смесь определяется как смесь, которую переносят не менее 90% (с достоверностью 95%) детей с АБКМ. 31 Этим критериям соответствуют некоторые eHF на основе сыворотки, казеина или другого источника белка, а также формулы на основе аминокислот (AAF). Желательно, чтобы во время диагностической элиминационной диеты все дополнительные продукты питания были прекращены. Если это невозможно для младенцев старше 6 месяцев, после консультации по диете следует разрешить только несколько дополнительных продуктов. Тем не менее, в рационе не должно быть БКМ или куриных яиц, соевого белка или арахиса.Пациентам, состояние которых не улучшается, может потребоваться направление к педиатру и консультация по диете. В таких случаях может быть целесообразным дальнейший отказ от других аллергенных белков, таких как рыба и пшеница. В большинстве случаев лечебная элиминационная диета должна применяться не менее 2 недель, хотя может потребоваться ее увеличение до 4 недель при желудочно-кишечных проявлениях и атопическом дерматите, прежде чем будет принято решение о неэффективности вмешательства.

        eHF, которые соответствуют определению терапевтической формулы, являются первым выбором.AAF показан: если ребенок отказывается пить eHF, но принимает AAF (eHF имеет более горький вкус, чем AAF), если симптомы не улучшаются после eHF через 2–4  недель или если соотношение «затраты-выгода» соотношение благоприятствует AAF перед eHF. Соотношение затрат и выгод AAF по сравнению с eHF трудно определить в этом глобальном обзоре, поскольку стоимость медицинской помощи существенно различается от страны к стране, как и стоимость eHF и AAF, которая в некоторых странах (частично) возмещается национальными или частное медицинское страхование.Риск неудачи ЭВФ составляет до 10% детей с КМПА. 4 В последнем случае клиницисты должны направить к специалисту для дальнейшего диагностического исследования.

        Дети могут реагировать на остаточные аллергены при eHF, что может быть одной из причин неудачи. Остаточные аллергены при eHF, по-видимому, с большей вероятностью вызывают желудочно-кишечные и другие проявления, не связанные с IgE, по сравнению с AAF. 4 ,6 ,32 Однако при применении eHF также сообщалось о реакциях, связанных с IgE. 6 В таких случаях клиницистам следует рассмотреть возможность применения ААФ, безопасность и питательная ценность которого доказаны для стимулирования увеличения массы тела и роста. 4 ,6 В некоторых ситуациях младенца можно сначала перевести на ААФ, особенно если у него наблюдаются множественные пищевые аллергии, специфические желудочно-кишечные проявления или и то, и другое. В этих случаях потенциальные преимущества AAF могут перевесить его более высокую стоимость. Если симптомы не исчезают на AAF, следует рассмотреть вопрос о другом диагнозе.

        Роль тестирования in vitro и in vivo на БМЛА

        Ни один из доступных диагностических тестов не подтверждает или не опровергает наличие у ребенка БМЛА. 8 Из-за этих ограничений диеты, устраняющие аллергены, и процедуры провокационной пробы остаются золотым стандартом диагностики АБКМ легкой и средней степени тяжести у детей, находящихся на искусственном вскармливании. Клиницисты могут рассмотреть возможность проведения КПТ (с использованием свежего коровьего молока или цельных экстрактов БКМ 33 ) или определения специфических IgE к цельному молоку или отдельным ККМ.КПТ со свежим коровьим молоком приводили к большему диаметру волдырей, чем с коммерческими экстрактами, хотя разница была незначительной. 33 Наоборот, диаметр волдырей был значительно больше при использовании свежих продуктов для других пищевых аллергенов. 33 Общее соответствие между положительным прик-тестом и положительным заражением составило 58,8% для коммерческих экстрактов и 91,7% для свежих продуктов. 33 Эти результаты показывают, что свежие продукты могут быть более эффективными для выявления чувствительности к пищевым аллергенам.Свежие продукты следует использовать для первичного тестирования на чувствительность к яйцам, арахису и коровьему молоку. 33

        Результаты этих тестов могут определять оптимальное лечение: SPT и RAST особенно полезны для прогнозирования прогноза и временного интервала до следующей провокации. Младенцы с отрицательным RAST и/или SPT на момент постановки диагноза становятся толерантными к белку-нарушителю в гораздо более раннем возрасте, чем дети с положительной реакцией. Кроме того, отрицательный результат КПТ и РАСТ снижает риск тяжелой острой реакции во время провокации.С другой стороны, у младенцев с ранними симптомами, такими как ангионевротический отек или отек губ и/или век, крапивница и немедленная рвота, скорее всего, имеется IgE-опосредованная аллергия. Если у этих младенцев есть КПТ с реакцией большого диаметра (> 7  мм) или очень высокими титрами в тесте RAST, вероятность того, что у ребенка будет положительная пищевая провокация, составляет более 90%. 30 У этих новорожденных с высокой степенью атопии подтверждающая провокация БКМ может быть отложена до тех пор, пока у ребенка не проявится сниженная реакция в тестах на БКМ-специфический IgE.Тем не менее, открытая провокационная проба под наблюдением врача может быть выполнена после сбора полного анамнеза у младенцев с реакциями легкой и средней степени тяжести без предварительного забора крови или КПТ.

        Патч-тестирование при исследовании АБКМ все еще является предметом продолжающихся исследований и может помочь в диагностике не-IgE-ассоциированных реакций. Патч-тесты могут помочь в диагностике пищевой аллергии, даже если КПТ и РАСТ были отрицательными. 34 Однако необходимо стандартизировать метод накладных испытаний.

        Процедуры диагностической провокации

        Если симптомы значительно улучшаются или исчезают после 2–4  недель элиминационной диеты, следует провести открытую провокационную провокацию с формулой, основанной на целом CMP. Хотя испытание необходимо проводить под наблюдением врача, в большинстве случаев тест можно проводить вне стационара. 35 Врачи первичной медико-санитарной помощи должны знать, что тяжесть прошлой реакции может не предсказать тяжесть реакции на провокацию, особенно после периода исключения из диеты. 36 ,37 У некоторых младенцев с АБКМ за предыдущими легкими реакциями могут последовать анафилактические реакции. По этой причине открытые испытания предпочтительно проводить в условиях, где доступны средства безопасности (например, реанимация). Реакции от легкой до умеренной четко исключают младенцев с тяжелыми реакциями в анамнезе, такими как системные анафилактические симптомы, респираторные симптомы с проблемами дыхания и тяжелой энтеропатией с задержкой развития. В этих случаях тяжелых проявлений провокацию следует проводить в соответствии с протоколом больницы, с внутривенным катетером или без него, в условиях, которые предлагают опыт немедленного адекватного лечения.Младенцам с тяжелыми проявлениями можно проводить КПТ или определение специфических IgE, и, если они подтверждают диагноз, следует соблюдать строгую исключающую диету до тех пор, пока не произойдет разрешение или улучшение результатов тестов на аллергию. В случае предшествующей анафилаксии провокация противопоказана, за исключением случаев, когда КПТ и/или измерение специфического IgE показывают улучшение. В этих случаях провокация всегда должна проводиться в условиях стационара.

        При пероральной провокации дозу смеси следует титровать следующим образом.После физикального осмотра раздетого младенца с осмотром кожи на губы наносят каплю смеси. Если через 15 мин реакции не происходит, формулу вводят перорально и дозу увеличивают ступенчато (0,5, 1,0, 3,0, 10, 30, 50 до 100 мл) каждые 30 мин. После этого младенца наблюдают в течение 2  часов и перед отъездом домой осматривают на наличие кожных и респираторных реакций. Если реакции не возникает, ребенок должен получать не менее 250 мл смеси на основе коровьего молока каждый день в течение следующей недели, а родителям следует наблюдать за ребенком на предмет поздних реакций.

        Положительный контрольный тест: АБКМ подтвержден

        Если симптомы АБКМ появляются повторно, подозрение на АБКМ подтверждается, и ребенка следует поддерживать на элиминационной диете с использованием ЭГФ или ААФ до тех пор, пока ребенку не исполнится от 9 до 12 месяцев, но не менее 6  месяцев, в зависимости от того, что наступит раньше. Затем вызов повторяется. Если есть возможность наблюдать за младенцем с IgE-опосредованной аллергией с помощью КПТ и/или определения специфического IgE, нормализация или улучшение результатов этих тестов может помочь в выборе момента времени провокационной пробы.Дополнительное питание следует вводить осторожно, чтобы избежать случайного приема БКМ. Консультации по питанию должны обеспечивать достаточное потребление терапевтической смеси (eHF или AAF), чтобы гарантировать адекватное потребление кальция.

        Отрицательный контроль: нет CMPA

        Дети, у которых не развиваются симптомы при приеме смеси на коровьем молоке во время заражения и в течение 1 недель после последующего наблюдения, могут возобновить свой обычный рацион, хотя они должны находиться под наблюдением. Клиницисты должны посоветовать родителям быть внимательными к отсроченным реакциям, которые могут развиться в течение нескольких дней после заражения. 2

        Диагностическое обследование младенцев с тяжелыми проявлениями

        Новорожденных, находящихся на искусственном вскармливании, с подозрением на тяжелую АБКМ следует направить к специалисту-педиатру. Тем временем следует начать элиминационную диету и желательно, чтобы ребенок получал ААФ. AAF рекомендуется, потому что младенцы в этой группе плохо развиваются, страдают от дефицита макронутриентов или испытывают боль. В этих случаях AAF сводит к минимуму риск неудачи на eHF и дальнейшей потери веса.Многим из этих детей может потребоваться дальнейшее диагностическое обследование, чтобы исключить другие диагнозы. Однако рекомендация использовать ААФ в качестве препарата первого выбора основана на клиническом опыте, а не на доказательствах. Этот подход должен быть проспективно подтвержден.

        Решение о провокации аллергеном в случаях тяжелой БКМ всегда должно приниматься специалистом и проводиться в условиях стационара. В случаях с угрожающей жизни реакцией в анамнезе пищевая провокация может быть противопоказана.

        Обсуждение

        Эти рекомендации были разработаны в качестве руководства для педиатров общей практики и врачей первичного звена, чтобы помочь в диагностике и лечении АБКМ у детей, находящихся на грудном и искусственном вскармливании.Они подчеркивают важность грудного вскармливания, которое является предпочтительным методом кормления здоровых младенцев. Рекомендации также подчеркивают важность всестороннего сбора анамнеза (включая семейный анамнез атопии) и тщательного физикального обследования для исключения других причин, выявления любых сопутствующих состояний и классификации состояния как легкого или умеренного или тяжелого АБКМ. Алгоритмы различаются в зависимости от метода вскармливания (грудное или искусственное вскармливание) и тяжести симптомов.Окрашенный кровью стул у младенца вызывает тревогу у матери, хотя последние данные свидетельствуют о том, что это доброкачественное и самоограничивающееся явление, в основном возникающее у младенцев, находящихся на исключительно грудном вскармливании. CMA у этих пациентов встречается реже, чем считалось ранее, и у некоторых пациентов может наблюдаться ассоциация с вирусами. Таким образом, провокация ВМ имеет важное значение для младенцев, у которых исчезают симптомы во время диеты без БКМ, чтобы уменьшить количество ложноположительных диагнозов КМЛА. 38 В случаях рецидива симптомов после повторного введения молочных продуктов в рацион матери алгоритм рекомендует ЭГФ, если мать хочет начать отлучение ребенка от груди и если ребенку меньше 9–12 месяцев.Однако можно предположить, что, поскольку младенец реагировал на (очень) небольшое количество белков, присутствующих в материнском молоке, было бы предпочтительнее рекомендовать ААФ. К сожалению, данных по этой теме нет. Пациентов с тяжелыми симптомами необходимо направить к специалисту, имеющему опыт лечения детской аллергии.

        У детей, находящихся на искусственном вскармливании, клиницисты должны рассмотреть вопрос о том, помогут ли КПТ, пластырные тесты и определение специфического IgE в диагностической работе и назначении лечения.Тем не менее, элиминационная диета и провокационные пробы являются золотым стандартом диагностики АБКМ у детей, находящихся на искусственном вскармливании. 35 Для простоты и по социально-экономическим причинам рабочая группа рекомендует открытый вызов. В случае сомнительного результата полезен двойной слепой тест с плацебо-контролем. Если важно снижение стоимости диагностического тестирования, RAST, SPT или оба метода могут быть ограничены теми младенцами, которые реагируют на элиминационную диету, чтобы контролировать провокацию или после положительной провокации для более точного прогнозирования прогноза.

        Младенцы с легкими или умеренными симптомами должны получать eHF или AAF, если младенец отказывается пить eHF или если соотношение затрат и выгод благоприятствует AAF, в течение как минимум 2–4  недель. Дети, у которых наблюдается значительное улучшение или исчезновение симптомов, должны проходить провокацию под наблюдением врача. Если симптомы АБКМ появляются после пищевой провокации, ребенка следует поддерживать на eHF или AAF в течение не менее 6 месяцев или до достижения возраста 9–12 месяцев. Если симптомы не улучшаются на фоне eHF, лечащие врачи и педиатры общей практики должны рассмотреть возможность элиминационной диеты при АФП, других дифференциальных диагнозах или обоих симптомах и/или направить пациента к специалисту-педиатру.

        Если клиницист подозревает тяжелую АБКМ у младенца, находящегося на искусственном вскармливании, пациент должен получить АФП и быть направлен к педиатру, имеющему опыт лечения аллергии у младенцев. Пищевая провокация у младенцев с тяжелыми симптомами должна проводиться только в условиях, когда имеется опыт лечения анафилаксии. 35 Врач должен знать, что тяжелые реакции могут также возникать у пациентов с ранее легкими или умеренными реакциями после периода исключения из рациона. 37

        Использование немодифицированного белка молока млекопитающих, включая немодифицированное коровье, овечье, буйволиное, лошадиное или козье молоко или немодифицированное соевое или рисовое молоко, не рекомендуется для младенцев. Это молоко недостаточно питательно, чтобы быть единственным источником пищи для младенцев. Кроме того, риск возможной перекрестной аллергической реакции означает, что эти виды молока или смеси на основе других белков молока млекопитающих не рекомендуются для детей грудного возраста с подозрением или подтвержденным АБКМ. 38 ,40

        Например, соевый белок не является гипоаллергенным.Частота возникновения аллергии на сою у детей, находящихся на соевом молоке, сравнима с частотой АБКМ у детей, получающих смесь из коровьего молока. 41 Побочные реакции на сою были зарегистрированы у 10–35% младенцев с БКМП, независимо от того, были ли они положительными или отрицательными в отношении специфических IgE-антител к КМП. 7 В частности, младенцы с множественными пищевыми аллергиями и синдромом эозинофильного энтероколита реагируют на смеси, содержащие соевый белок. 42

        Хотя составы сои значительно дешевле и лучше воспринимаются, чем eHF и AAF, риск развития у ребенка аллергии на сою в дополнение к АБКМ, особенно у детей в возрасте до 6  месяцев, был сочтен авторами значительным. быть слишком высоким, чтобы его можно было рекомендовать в качестве первого выбора.Сою можно рассматривать у младенцев, отказывающихся пить eHF и/или AAF, особенно в возрасте старше 6  месяцев. 41 Кроме того, соевые составы содержат высокие концентрации фитатов, алюминия и фитоэстрогенов (изофлавонов), которые могут иметь нежелательные эффекты. 18 ,41

        Эти рекомендации предназначены для обсуждения на местном уровне, реализации и перспективной оценки. Национальным или региональным организациям следует обеспечить информирование семей о диете, исключающей употребление молока.Медицинские работники должны быть проинструктированы о неотложных лекарствах, таких как использование антигистаминных препаратов и адреналина, в случае случайного воздействия вызывающего антиген(ы), особенно у младенцев с IgE-опосредованной аллергией. Алгоритмы максимально основаны на существующих доказательствах, но их следует оценивать с использованием стандартов клинического аудита, таких как количество детей с симптомами, вехи роста и развития, а также процентили для роста и веса. Любые локальные версии этого руководства должны регулярно подвергаться повторной проверке, чтобы гарантировать соблюдение передовой практики.Мы надеемся, что после проверки диагностическая система сможет обеспечить стандартизированный подход в проспективных эпидемиологических и терапевтических исследованиях.

        аббревиатура

        AAF — аминокислотная формула

        CMP — коровье молоко 100003

        CMPA — коровье молоко белкового аллергии

        EHF — широко гидролизованная формула

        Горд — гастрофофагеальный рефлюкс рефлюкс

        IGE — Immunoglobulin E

        RAST — радиоаллергосорбентный тест

        КПТ — кожный прик-тест

        Сноски

        Финансирование: Согласительная группа, поиск литературы и составление рукописи финансировались за счет гранта от SHS/Nutricia.Документ был составлен Марком Гринером, писателем-медиком. SHS International Ltd и Nutricia не имели никакого редакционного контроля над окончательной версией рукописи, ответственность за которую полностью лежит на авторах.

        Конкурирующие интересы: DH, CD, MB, SK и YV заявляют, что они получили поддержку проектов клинических исследований от SHS/Nutricia, и те же авторы и MB заявляют, что они выступали с лекциями на встречах, спонсируемых SHS/Nutricia. Кроме того, СК выступал с лекциями на спонсируемых встречах и получил поддержку научной работы от Мид Джонсон и Нестле.YV получил поддержку от Janssen Pharmaceuticals, Astra, Wyeth, Biocodex и Nestle. Ни один из других авторов не сделал никаких заявлений, касающихся подготовки этой рукописи. Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов и подтверждают свою независимость в отношении содержания данной рукописи.

        Список литературы

        1. Хозяин А. Частота аллергии на коровье молоко в детстве. Ann Allergy Immunol 200289 (Приложение 1) 33–37. [PubMed] [Google Scholar]2. Хилл Д.Дж., Фирер М.А., Шелтон М.Дж. и др. Проявления аллергии на молоко в младенчестве: клинические и иммунологические данные. Дж. Педиатр 1986109270–276. [PubMed] [Google Scholar]3. Юинг В. М., Аллен П. Дж. Диагностика и лечение непереносимости белка коровьего молока в условиях первичной медико-санитарной помощи. Педиатр Нурс 200531486–493. [PubMed] [Google Scholar]4. de Boissieu D, Dupont C. Аллергия на сильно гидролизованные белки коровьего молока у младенцев: безопасность и продолжительность использования смеси на основе аминокислот. J Pediatr 2002141271–273. [PubMed] [Google Scholar]5.Bahna S L. Аллергия на коровье молоко по сравнению с непереносимостью коровьего молока. Ann Allergy Asthma Immunol 200289 (Приложение 1) 56–60. [PubMed] [Google Scholar]6. Sicherer S H, Noone S A, Koerner C B. et al Гипоаллергенность и эффективность смеси на основе аминокислот у детей с коровьим молоком и множественной пищевой гиперчувствительностью. Дж. Педиатр 2001138688–693. [PubMed] [Google Scholar]7. Клемола Т., Ванто Т., Юнтунен-Бакман К. и др. Аллергия на соевые смеси и интенсивно гидролизованные молочные смеси у младенцев с аллергией на коровье молоко: проспективное рандомизированное исследование с последующим наблюдением до 2-летнего возраста.J Pediatr 2002140219–224. [PubMed] [Google Scholar]8. Vanto T, Juntunen-Backman K, Kalimo K. et al Аппликационный тест, кожный прик-тест и IgE, специфичный к сыворотке молока, как инструменты диагностики аллергии на коровье молоко у младенцев. Аллергия 199954837–842. [PubMed] [Google Scholar]9. Shek LP, Soderstrom L, Ahlstedt S. et al Определение уровня специфического для пищевых продуктов IgE с течением времени может предсказать развитие толерантности к коровьему молоку и аллергии к куриным яйцам. J Allergy Clin Immunol 2004114387–391.[PubMed] [Google Scholar] 10. Saarinen K M, Pelkonen A S, Makela M J. et al Клиническое течение и прогноз аллергии на коровье молоко зависят от статуса IgE, специфичного для молока. J Allergy Clin Immunol 2005116869–875. [PubMed] [Google Scholar] 11. Host A, Koletzko B, Dreborg S. et al Пищевые продукты, используемые у младенцев для лечения и профилактики пищевой аллергии. Арч Дис Чайлд 19998180–84. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]12. Комитет Американской академии педиатрии по питанию Гипоаллергенные детские смеси.Педиатрия 2000106346–349. [PubMed] [Google Scholar] 13. Ниггеманн Б., Фридрихс Ф., Колецко Б. и др. Positionspapier. Das Vorgehen bei Säuglingen mit Verdacht auf Kuhmilchproteinallergie. Детская аллергология 2005414–18. [Google Scholar]

        14. Kneepkens C M F, Van Drongelen K I, Aarsen C. Landelijke standard voedselallergie bij zuigelingen [Национальный стандарт пищевой аллергии у младенцев] 5-е изд. Den Haag: Voedingscentrum, 200580

        15. Финское педиатрическое общество Пищевая аллергия у детей.Дуодецим 20041201524–1538. [PubMed] [Google Scholar] 16. Бьоркстен Б. Генетические и экологические факторы риска развития пищевой аллергии. Curr Opin Allergy Clin Immunol 20055249–253. [PubMed] [Google Scholar] 17. Saarinen UM, Kajosaari M. Грудное вскармливание как профилактика атопического заболевания: проспективное последующее исследование до 17 лет. Ланцет 1995346 (8982) 1065–1069. [PubMed] [Google Scholar] 18. Isolauri E, Tahvanainen A, Peltola T. et al Грудное вскармливание младенцев с аллергией. J Pediatr 199913427–32.[PubMed] [Google Scholar] 19. Isolauri E, Sutas Y, Salo M K. и др. Элиминационная диета при аллергии на коровье молоко: риск нарушения роста у детей раннего возраста. Дж. Педиатр 19981321004–1009. [PubMed] [Google Scholar] 20. Juntti H, Tikkanen S, Kokkonen J. et al Аллергия на коровье молоко связана с рецидивирующим средним отитом в детстве. Acta Otolaryngol 19967–873. [PubMed] [Google Scholar] 21. Донер Ф., Ярикташ М., Демирчи М. Роль аллергии при рецидивирующем среднем отите с выпотом.J Investig Allergol Clin Immunol 200414514–518. [PubMed] [Google Scholar] 22. Vandenplas Y, Salvatore S, Hauser B. Симптомы, диагностика и лечение детей с коликами и срыгиваниями. Int Semin Paediatr Gastroenterol Nutr 2002111–7. [Google Академия] 23. Якобссон И., Линдберг Т. Белки коровьего молока вызывают младенческие колики у детей, находящихся на грудном вскармливании: двойное слепое перекрестное исследование. Педиатрия 198371268–271. [PubMed] [Google Scholar] 24. Вуд Р. А. Естественная история пищевой аллергии. Педиатрия 2003 111 (Приложение) 1631–1637.[PubMed] [Google Scholar] 25. Фридман Н.Дж., Зейгер Р.С. Роль грудного вскармливания в развитии аллергии и астмы. J Allergy Clin Immunol 20051151238–1248. [PubMed] [Google Scholar] 26. Host A, Husby S, Hansen L G. et al Бета-лактоглобулин крупного рогатого скота в грудном молоке от матерей с атопией и без атопии. Отношение к потреблению матерью гомогенизированного и негомогенизированного молока. Clin Exp Allergy 19

        83–387. [PubMed] [Google Scholar] 27. Вэнс Г.Х., Льюис С.А., Гримшоу К.Е. и др. Воздействие овальбумина куриных яиц на плод и младенца через плаценту и грудное молоко в связи с потреблением матерью пищевых яиц.Clin Exp Allergy 2005351318–1326. [PubMed] [Google Scholar] 28. Schoetzau A, Filipiak-Pittroff B, Franke K. et al Немецкая исследовательская группа по вмешательству в питание младенцев. Влияние исключительно грудного вскармливания и раннего отказа от твердой пищи на заболеваемость атопическим дерматитом у детей из группы высокого риска в возрасте 1 года. Pediatr Allergy Immunol 200213234–242. [PubMed] [Google Scholar] 29. Уорнер Дж. О. Пищевая аллергия у детей, находящихся на полном грудном вскармливании. Клин Аллергия 198010133–136. [PubMed] [Google Scholar] 30. Челик-Билгили С., Мел А., Верстеге А. et al Прогностическое значение уровней специфического иммуноглобулина Е в сыворотке для исхода пероральной пищевой провокации. Clin Exp Allergy 200535268–273. [PubMed] [Google Scholar] 31. Giampietro PG, Kjellman NIM, Oldaeus G. et al Гипоаллергенность формулы интенсивно гидролизованной сыворотки. Pediatr Allergy Immunol 20011283–86. [PubMed] [Google Scholar] 32. Вандерхоф Дж. А., Мюррей Н. Д., Кауфман С. С. и др. . Непереносимость детских смесей на основе гидролизата белка: недооцененная причина желудочно-кишечных симптомов у младенцев.Дж. Педиатр 1997131658–660. [PubMed] [Google Scholar] 33. Rance F, Juchet A, Bremont F. et al Сравнение кожных прик-тестов с коммерческими экстрактами и свежими продуктами, специфические IgE и пищевые пробы. Аллергия 1997521031–1035. [PubMed] [Google Scholar] 34. Турьянмаа К. «Атопические пластыри» в диагностике замедленной пищевой гиперчувствительности. Аллерг Иммунол 20023495–97. [PubMed] [Google Scholar] 35. Бок С.А., Сэмпсон Х.А., Аткинс Ф.М. и др. Двойная слепая плацебо-контролируемая пищевая проба (DBPCFC) как офисная процедура: руководство.J Allergy Clin Immunol 198882986–997. [PubMed] [Google Scholar] 36. Barbi E, Gerarduzzi T, Longo G. et al Смертельная аллергия как возможное следствие элиминационной диеты в течение длительного времени. Аллергия 200459668–669. [PubMed] [Google Scholar] 37. Flinterman A E, Knulst A C, Meijer Y. et al Острые аллергические реакции у детей с AEDS после длительной диеты, исключающей коровье молоко. Аллергия 200661370–374. [PubMed] [Google Scholar] 38. Restani P, Gaiaschi A, Plebani A. et al Перекрестная реактивность между молочными белками разных видов животных.Clin Exp Allergy 199929997–1004. [PubMed] [Google Scholar] 39. Restani P, Beretta B, Fiocchi A. et al Перекрестная реактивность между белками млекопитающих. Ann Allergy Asthma Immunol 200289 (Приложение 1) 11–15. [PubMed] [Google Scholar]40. Spuergin P, Walter M, Schiltz E. et al Аллергенность альфа-казеинов коров, овец и коз. Аллергия 199752293–298. [PubMed] [Google Scholar]41. Agostoni C, Axelsson I, Goulet O. et al Детские смеси с соевым белком и последующие смеси: комментарий Комитета ESPGHAN по питанию.J Pediatr Gastroenterol Nutr 200642352–361. [PubMed] [Google Scholar]42. Nowak-Wegrzyn A, Sampson HA, Wood R A. et al Синдром энтероколита, вызванный пищевыми белками, вызванный твердыми пищевыми белками. Педиатрия 2003111829–835. [PubMed] [Google Scholar]

        Оценка доказательств об общих симптомах младенцев и аллергии на коровье молоко | Аллергия и клиническая иммунология | JAMA Педиатрия

        Важность Продажи специализированных смесей для лечения аллергии на коровье молоко (АКМ) выросли, что вызвало обеспокоенность тем, что приписывание АКМ общих детских симптомов, таких как плач, рвота и сыпь, может привести к гипердиагностике, которая может подорвать грудное вскармливание.

        Цель Чтобы понять, могут ли рекомендации руководства CMA способствовать гипердиагностике CMA или подорвать грудное вскармливание.

        Обзор доказательств Мы рассмотрели рекомендации, содержащиеся в руководствах CMA, и критически оценили 2 ключевые рекомендации. Во-первых, мы рассмотрели соответствующую литературу, в которой резюмируется вопрос о том, эффективно ли исключение коровьего молока из рациона матери или младенца для лечения распространенных симптомов у младенцев. Во-вторых, мы рассмотрели опубликованные данные о составе грудного молока и порогах реактивности при ЦМА, чтобы оценить вероятность того, что белок коровьего молока в человеческом грудном молоке может вызывать симптомы у младенцев с ЦМА.Мы также задокументировали уровень коммерческого участия в рекомендациях CMA.

        Выводы Мы рассмотрели 9 руководств по СМА, опубликованных с 2012 по 2019 год. В семи из них предлагается рассматривать СМА как причину распространенных симптомов у младенцев. Семь рекомендуют строгое исключение материнского коровьего молока для лечения распространенных симптомов у детей, находящихся на грудном вскармливании. Мы обнаружили, что CMA, подтвержденная пищевой провокацией, поражает примерно 1% младенцев, в то время как неприятный плач, рвота или сыпь отмечаются у 15-20% младенцев.Мы обнаружили, что клинические испытания не обеспечивают последовательной поддержки использования исключения коровьего молока матери или младенца для лечения общих симптомов у младенцев без доказанной CMA. Мы подсчитали, что более чем у 99% младенцев с подтвержденным CMA грудное молоко женщины, потребляющей коровье молоко, содержит недостаточно молочного аллергена, чтобы вызвать аллергическую реакцию. Три руководства CMA были напрямую поддержаны производителями смесей или консультантами по маркетингу, и 81% всех авторов руководств сообщили о конфликте интересов с производителями смесей.

        Выводы и актуальность Рекомендации по лечению распространенных симптомов у младенцев, таких как CMA, не основаны на доказательствах, особенно у детей, находящихся на грудном вскармливании, которые не потребляют напрямую коровье молоко. Такие рекомендации могут нанести вред, подорвав доверие к грудному вскармливанию.

        Руководство

        может способствовать гипердиагностике аллергии на коровье молоко у младенцев, показало исследование — ScienceDaily

        Клиническая и экспериментальная аллергия сегодня [8 декабря].Исследование показало, что три четверти младенцев имеют два или более симптомов в какой-то момент в течение первого года жизни, которые, согласно руководствам, могут быть вызваны аллергией на коровье молоко, но это состояние встречается только у одного из 100.

        Аллергия на коровье молоко может проявляться острыми или отсроченными симптомами. Отсроченные симптомы более разнообразны и включают кишечные и кожные симптомы, такие как выделение молока и рвота, колики, жидкий стул или запор, а также обострение экземы. Уже известно, что многие из этих симптомов часто встречаются у младенцев, что затрудняет диагностику отсроченной аллергии на коровье молоко.

        Исследователи обнаружили, что каждый четвертый родитель сообщал о двух или более возможных симптомах «от легкой до умеренной» каждый месяц. Симптомы были наиболее многочисленны в трехмесячном возрасте, когда все дети находились на полном грудном вскармливании и не потребляли напрямую коровье молоко. В шестимесячном возрасте не было разницы в количестве детей с двумя или более симптомами между теми, кто потреблял и не потреблял коровье молоко. В совокупности эти данные свидетельствуют о том, что большинство симптомов, перечисленных в руководствах по аллергии на коровье молоко, являются обычными, нормальными и не вызваны аллергией на коровье молоко.

        Доктор Рози Винсент, почетный научный сотрудник Центра академической первичной медицинской помощи Бристольского университета, руководившая исследованием, сказала: «Руководство, разработанное, чтобы помочь неспециалисту диагностировать аллергию на коровье молоко у младенцев, может непреднамеренно привести к медикаментозному лечению нормальных младенческих симптомов». и способствовать чрезмерной диагностике аллергии на коровье молоко».

        Старший соавтор и детский врач-аллерголог д-р Майкл Перкин из Научно-исследовательского института здоровья населения в Сент-Джордж, Лондонский университет, добавил: «Наши результаты получены на фоне роста количества рецептов на специальные смеси для детей с аллергией на коровье молоко. , что совершенно не соответствует тому, насколько распространено это состояние.Родители маленьких детей часто посещают клиники, беспокоясь о медицинской причине таких симптомов у их младенцев, как колики, выделение молока или жидкий стул. Однако наше исследование подтверждает, что эти симптомы чрезвычайно распространены. У в остальном здорового младенца основная причина маловероятна. Неверное приписывание этих симптомов аллергии на коровье молоко не только бесполезно, но и может причинить вред, препятствуя грудному вскармливанию».

        Исследователи (из Бристольского университета, Университета Святого Георгия, Лондонского университета, Имперского колледжа Лондона, Королевского колледжа Лондона и Института дерматологии Святого Иоанна) использовали данные исследования Inquiring About Tolerance, в котором приняли участие 1303 младенца в возрасте от трех до двенадцати месяцев. , в котором родителей попросили ежемесячно записывать любые симптомы, которые испытывал их ребенок.Они подсчитывали, сколько младенцев имели симптомы аллергии на коровье молоко каждый месяц, как это определено в международном руководстве по аллергии на молоко в первичной медицинской помощи (iMAP).

        Профессор Мэтью Ридд, врач общей практики и старший соавтор Центра академической первичной медицинской помощи Бристольского университета, сказал: «Наше исследование было основано на iMAP, но наши результаты, вероятно, применимы к другим руководствам по аллергии на коровье молоко». руководящие принципы должны быть подкреплены надежными данными, чтобы избежать вреда от чрезмерной диагностики, который может быть больше, чем ущерб от запоздалой диагностики, которую они стремятся предотвратить.»

        Исследование финансировалось Международным обществом атопического дерматита (ISAD) и поддерживалось Национальным институтом исследований в области здравоохранения. Исследование EAT финансировалось Агентством пищевых стандартов Великобритании.

        Источник истории:

        Материалы предоставлены Бристольским университетом . Примечание. Содержимое можно редактировать по стилю и длине.

        .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.

    2022 © Все права защищены.