Артикуляционная гимнастика для мягкого неба: Артикуляционная гимнастика для мышц глотки и мягкого нёба

Содержание

Упражнения для мягкого нёба и глотки

Упражнения для мягкого нёба и глотки

Мягкое нёбо играет исключительно важную роль в процессе голосообразования. От его положения зависит уровень резонанса ротоглоточного канала. При его опускании выдыхаемая струя воздуха проходит через нос и образует носовые звуки, в то время как для обычной ротовой речи требуется поднятое состояние мягкого нёба, когда маленький язычок прижимается к задней стенке глотки и закрывает проход в нос. От степени растяжимости и пластичности тканей мягкого нёба и активности задней стенки глотки зависит чистота и сила звучания голоса. При этом наибольшее напряжение мышц происходит при глотании слюны, даже большее, чем при произношении звуков алфавита. Поэтому логопеды, прежде чем приступить к упражнениям, советуют использовать прием глотания для того, чтобы ребенок физически ощутил мягкое нёбо и начал сознательно управлять его движением. Сами занятия лучше проводить в игровой форме перед зеркалом 3 раза в день по 5 раз каждое упражнение. Интереснее, когда все элементы сложены в единый смысловой текст – рассказ.

Что случилось? (История одного доктора)

1—4-й день тренировок

Жил был доктор Помогу и работал в детсаду. Привели мальчонка:

– Что случилось? Кто тут плачет, как девчонка? Ну-ка, горло покажи! (Широко открываем рот, напрягая нёбо.)

– Ох, и красно тут у вас. Полоскать его тотчас! (Имитируем полоскание горла с запрокинутой головой.)

– А теперь не больно? Как там? Погляжу. (Произносим «аааа», «ээээ», «ииии», «оооо», «уууу».)

– Ладно, не волнуйся. Смотри, как я дышу. (Вдыхаем носом и ртом, а выдыхаем только ртом – часто и толчкообразно.)

– Да, тут все отлично! Можешь стать певцом. (Берем высокие ноты тонким голосом «Ля-ля-ля».) Пока горло цело, будешь молодцом.

5—8-й день тренировок

Тут к малышке пригласили, срочно нужен доктор ей: – Как? Животик заболел? Что же ты, дружочек, съела?

(Имитируем рвотные движения путем надавливания на область диафрагмы.)

– Вот сюда, пожалуйста, дыхни. (Выдыхаем воздух горячей струей.)

– Да-а, придется пить микстурку. («Глотаем» воду мелкими порциями, делая 20–30 глотков.)

– Ух, невкусная она! Что поделать? Ведь нужна. (Подражаем стону, потом мычанию.)

– Нет, не плюй ее обратно! Ты же, деточка, больна… (Высовываем язык до подбородка, втягиваем обратно в рот с преодолением сопротивления взрослого, пытающегося удержать язык вне рта.) Вот и кончено леченье. Полежи тут до утра.

9—12-й день тренировок

Срочный вызов. ОРВИ, грипп или простуда. – Кто-то кашляет внутри? Там кому-то худо? (Кашляем с силой, то опуская язык к нижним зубам, то высовывая наружу с активным выдохом и произнесением «и, э, а, о, у, ы».)

– Это мальчик рыженький, вон какая кроха. Давай же выпрямись, малыш, чтоб не было плохо. (Опускаем голову с преодолением сопротивления взрослого, держащего руки на лбу ребенка.)

– Постарайся потерпеть, не все время кашлять. (Надуваем щеки с зажатым носом.)

– Или хочешь посвистеть? (Подражаем свисту.) – Все, ты справился. Теперь… полежи, малыш. Скоро станешь ты крепыш. (Зеваем, широко открывая рот и выдыхая тоже ртом.)

13—16-й день тренировок

После полдника к врачу снова посетитель. – Это девочка с повязкой. Что же с ней случилось? (Запрокидываем голову с преодолением сопротивления взрослого, держащего руку на затылке ребенка.)

– Тише, доченька, не плачь. Мы проверим только. Ты смогла бы почитать? (Медленно произносим звуки «к, г, т, д».)

– Хочешь, можем поиграть? Вот, как клоун, посмотри. (Произносим, удерживая кончик высунутого языка пальцами, «и» – пауза – «а».)

– Правда, ведь забавно. А могу и помычать. (Произносим единым импульсом «ммь-ммь-ммь».)

– Ты устала, отдохни. Завтра будет день опять. (Позевываем с произнесением «и, е, я, э, а, о, у, ы».)

На заметку

Между прочим, именно дряблое мягкое нёбо является причиной так нелюбимого всеми храпа. Избавиться от него можно в течение полутора месяцев, натренировав нёбо до упругого состояния. Для этого следует утром и вечером по 20 раз выполнять упражнения:

1) произносить звук «ииииии», напрягая мышцы глотки, мягкого нёба и шеи;

2) рот закрыт, дыхание через нос. Напрягать язык и с силой прижимать к гортани;

3) максимально выдвинуть язык вперед и вниз, удерживая в течение 1–2 секунд.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Читать книгу целиком

Поделитесь на страничке

Методическая разработка по логопедии (подготовительная группа): Комплекс упражнений для развития мышц мягкого нёба

        

                                 Государственное бюджетное дошкольное образовательное

учреждение детский сад № 83

Красносельского района Санкт-Петербурга

               

      КОМПЛЕКС

    УПРАЖНЕНИЙ ДЛЯ УКРЕПЛЕНИЯ            

    МЫШЦ МЯГКОГО НЁБА

                                Составители: учитель-логопед Мартынова А.А.,

                       учитель – логопед Баскова Е.Н.

,

2020 год

Чистота речи во многом зависит от работы мышц мягкого нёба. Если имеются дефекты мягкого нёба (малая подвижность, рубцы, парезы, параличи и др.), изменяется нормальное соотношение носовой и ротовой полостей, нарушается тембр голоса (часто приобретая носовой оттенок). Кроме того, мышцы мягкого нёба имеют функциональную связь с мышцами гортани, дыхательными мышцами. Изменение положения мягкого нёба влияет на работу голосовых складок, вызывает вялость в работе дыхательных мышц, что отражается на процессе голосообразования.

Цель: выработка полноценных движений мягкого неба и небной завесы для формирования правильного речевого дыхания и звуков речи.

Задачи:

  • Активизировать работу мышцы мягкого неба;
  • Укрепить нервно-мышечную основу мышц мягкого неба;
  • Вызвать положительное отношение к упражнениям.

Методические рекомендации по проведению гимнастики.

Проводить гимнастику нужно ежедневно, чтобы вырабатываемые у детей навыки закреплялись. Лучше её делать 2-3 раза в день по 3-5 минут. Не следует предлагать детям больше 2-3 упражнений за раз. Гимнастку выполняют сидя, так как в таком положении у ребенка прямая спина, тело не напряжено, руки и ноги находятся в спокойном положении. Ребёнок должен хорошо видеть лицо взрослого, а также своё лицо, чтобы самостоятельно контролировать правильность выполнения упражнений. Поэтому ребёнок и взрослый во время проведения артикуляционной гимнастики должны находиться перед настенным зеркалом. Также ребёнок может воспользоваться небольшим зеркалом (примерно 9х12 см), но тогда взрослый должен находиться напротив ребёнка лицом к нему.    

Работа организуется следующим образом: взрослый рассказывает о предстоящем упражнении, используя игровые приёмы; показывает его выполнение; упражнение делает ребёнок, а взрослый контролирует выполнение.

Упражнения выполняются от простого к сложному, перед зеркалом сначала в медленном темпе, постепенно темп увеличивается. На первых занятиях каждое упражнение выполняют по два раза, затем каждое упражнение выполняют по 10-15 раз.

Во время упражнений контролируем качество выполняемых ребёнком движений: точность движения, плавность, темп выполнения, устойчивость, переход от одного движения к другому, симметричность по отношению к правой и левой стороне лица. Наиболее эффективно выполнение упражнений под счёт, с хлопками, под музыку, а также в сочетании с дыхательно-головными.

Занятия должны проходить в игровой форме. Можно привлечь любимую игрушку, использовать картинки.

Задания предлагается выполнять по дням, рассказывая детям Историю одного доктора, где ребёнок главный герой. Упражнения проходят в интересной форме. Предыдущее упражнение создаёт интригу, и ребёнок с нетерпением ждёт продолжения.

Что случилось? (История одного доктора)

1—4-й день тренировок

Жил был доктор Помогу и работал в детсаду. Привели мальчонка:

– Что случилось? Кто тут плачет, как девчонка? Ну-ка, горло покажи! (Широко открываем рот, напрягая нёбо.)

– Ох, и красно тут у вас. Полоскать его тотчас! (Имитируем полоскание горла с запрокинутой головой.)

– А теперь не больно? Как там? Погляжу. (Произносим «аааа», «ээээ», «ииии», «оооо», «уууу».)

– Ладно, не волнуйся. Смотри, как я дышу. (Вдыхаем носом и ртом, а выдыхаем только ртом – часто и толчкообразно.)

– Да, тут все отлично! Можешь стать певцом. (Берем высокие ноты тонким голосом «Ля-ля-ля».) Пока горло цело, будешь молодцом.

5—8-й день тренировок

Тут к малышке пригласили, срочно нужен доктор ей: – Как? Животик заболел? Что же ты, дружочек, съела? (Имитируем рвотные движения путем надавливания на область диафрагмы.)

– Вот сюда, пожалуйста, дыхни. (Выдыхаем воздух горячей струей.)

– Да-а, придется пить микстурку. («Глотаем» воду мелкими порциями, делая 20–30 глотков.)

– Ух, невкусная она! Что поделать? Ведь нужна. (Подражаем стону, потом мычанию.)

– Нет, не плюй ее обратно! Ты же, деточка, больна… (Высовываем язык до подбородка, втягиваем обратно в рот с преодолением сопротивления взрослого, пытающегося удержать язык вне рта.) Вот и кончено леченье. Полежи тут до утра.

9—12-й день тренировок

Срочный вызов. ОРВИ, грипп или простуда. – Кто-то кашляет внутри? Там кому-то худо? (Кашляем с силой, то опуская язык к нижним зубам, то высовывая наружу с активным выдохом и произнесением «и, э, а, о, у, ы».)

– Это мальчик рыженький, вон какая кроха. Давай же выпрямись, малыш, чтоб не было плохо. (Опускаем голову с преодолением сопротивления взрослого, держащего руки на лбу ребенка.)

– Постарайся потерпеть, не все время кашлять. (Надуваем щеки с зажатым носом.)

– Или хочешь посвистеть? (Подражаем свисту.) – Все, ты справился. Теперь… полежи, малыш. Скоро станешь ты крепыш. (Зеваем, широко открывая рот и выдыхая тоже ртом.)

13—16-й день тренировок

После полдника к врачу снова посетитель. – Это девочка с повязкой. Что же с ней случилось? (Запрокидываем голову с преодолением сопротивления взрослого, держащего руку на затылке ребенка.)

– Тише, доченька, не плачь. Мы проверим только. Ты смогла бы почитать? (Медленно произносим звуки «к, г, т, д».)

– Хочешь, можем поиграть? Вот, как клоун, посмотри. (Произносим, удерживая кончик высунутого языка пальцами, «и» – пауза – «а».)

– Правда, ведь забавно. А могу и помычать. (Произносим единым импульсом «ммь-ммь-ммь».)

– Ты устала, отдохни. Завтра будет день опять. (Позевываем с произнесением «и, е, я, э, а, о, у, ы».)

Именно дряблое мягкое нёбо является одной из причин храпа. Избавиться от него можно в течение полутора месяцев, натренировав нёбо до упругого состояния. Для этого следует утром и вечером по 20 раз выполнять упражнения:

1) произносить звук «ииииии», напрягая мышцы глотки, мягкого нёба и шеи;

2) рот закрыт, дыхание через нос. Напрягать язык и с силой прижимать к гортани;

3) максимально выдвинуть язык вперед и вниз, удерживая в течение 1–2 секунд.

Список используемых источников:

1. Е. Краузе «Логопедический массаж и артикуляционная гимнастика. Практическое пособие» Издательство: Корона-Принт

2. Анищенкова Е. С. «Артикуляционная гимнастика для развития речи дошкольников» Издательство: АСТ

3. Пожиленко Е. А. «Артикуляционная гимнастика: методические рекомендации по развитию моторики, дыхания и голоса у детей…» Издательство: Каро Год издания: 2006

6. Алмазова Е. С. Логопедическая работа по восстановлению голоса у детей. — М, 2005.

7. Микляева Н. В., Полозова О.А., Родинова Ю.Н. Фонетическая и логопедическая ритмика в ДОУ. — М., 2006.

8. Нетрадиционные упражнения по совершенствованию артикуляционной моторики опубликованны в книгaх «Хлоп-топ» и «Хлоп-топ-2». Авторы Коноваленко С. В. и Коноваленко В. В., издательство «Гном».

Учебно-методический материал по развитию речи по теме: УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ АКТИВИЗАЦИИ МЫШЦ МЯГКОГО НЕБА, ЗЕВА И ГЛОТКИ.

УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ АКТИВИЗАЦИИ МЫШЦ МЯГКОГО НЕБА, ЗЕВА И ГЛОТКИ.

1.        Питье маленькими глотками.

2.        Полоскание горла тяжелыми жидкостями (кисель, сок с мякотью и т.д.)

3.        Глотание слюны, капель воды, сока и т.п., имитация глотательных движений.

4.        Позевывание с широко открытым ртом

5.        Вдох с позевыванием через рот, выдох через нос.

6.        Вдох носом и ртом одновременно, выдох ртом многократный частый при напряженном небе.

7.        Произвольное покашливание.

8.        Покашливание с высунутым языком.

9.        Имитация рвотного движения.

10.        Имитация рвотного движения с высунутым языком.

11.        Сделав предварительно рвотное движение, громко откашляться со звуком А.

12.        Храпение на вдохе и выдохе.

13.        Произнесение гласных звуков А, Э, И, О, У на твердой атаке с запрокинутой головой.

14.         Пропевание гласных звуков А, Э, О, У, И.

15.        Запрокидывание головы с преодолением сопротивления.

16.        Опускание головы с преодолением сопротивления.

17.        Запрокидывание и опускание головы при сильном нажиме подбородком на кулаки обеих рук.

18.        Выдвижение языка к подбородку и последующее втягивание его в рот с преодолением сопротивления.

                Глотание с сопротивлением.

                Питье маленькими глотками.

19.        Полоскание горла тяжелыми жидкостями (кисель, сок с мякотью и т.д.)

20.        Глотание слюны, капель воды, сока и т.п., имитация глотательных движений.

21.        Позевывание с широко открытым ртом

22.        Вдох с позевыванием через рот, выдох через нос.

23.        Вдох носом и ртом одновременно, выдох ртом многократный частый при напряженном небе.

24.        Произвольное покашливание.

25.        Покашливание с высунутым языком.

26.        Имитация рвотного движения.

27.        Имитация рвотного движения с высунутым языком.

28.        Сделав предварительно рвотное движение, громко откашляться со звуком А.

29.        Храпение на вдохе и выдохе.

30.        Произнесение гласных звуков А, Э, И, О, У на твердой атаке с запрокинутой головой.

31.         Пропевание гласных звуков А, Э, О, У, И.

32.        Запрокидывание головы с преодолением сопротивления.

33.        Опускание головы с преодолением сопротивления.

34.        Запрокидывание и опускание головы при сильном нажиме подбородком на кулаки обеих рук.

35.        Выдвижение языка к подбородку и последующее втягивание его в рот с преодолением сопротивления.

36.        Глотание с сопротивлением.

Артикуляционная гимнастика для детей. Блог Лого-Эксперт

При выполнении артикуляционной гимнастики нужно соблюдать ряд рекомендаций, которые помогут повысить эффективность проводимых занятий:

  • Занятия должны быть регулярными, чтобы необходимые навыки формировались и закреплялись быстрее. Лучше всего проводить артикуляционную гимнастику ежедневно спустя 1-2 часа после приема пищи. 
  • Занятия для детей лучше подавать в игровом стиле. В раннем возрасте ребенок не осознает важность гимнастики, поэтому нужно его заинтересовать этим процессом. Можно распечатать красочные картинки, которые сделают занятия еще интереснее.
  • Нужно проводить артикуляционную гимнастику не более 10 минут. При этом не нужно стараться выполнять много упражнений – на первых порах достаточно 2-3 за одно занятие.
  • Каждое упражнение нужно повторять не менее 5 раз. При этом нужно следить за качеством – если оно ухудшилось, то вполне вероятно, что ребенок устал.
  • При проведении статических упражнений нужно соблюдать определенную продолжительность одной артикуляционной позы – порядка 7-10 секунд.
  • Ребенок не видит своего лица, поэтому занятия лучше проводить перед большим зеркалом.
  • Занятия предполагают, что взрослый сначала сам показывает, как выполнять то или иное упражнение. Далее он контролирует выполнение со стороны малыша.
  • Если малыш не справляется с упражнением, то ему нужно помогать. Движения можно корректировать с помощью ложки, ручки или другого чистого предмета.
  • Работу нужно строить от простого к сложному, чтобы у ребенка постепенно формировались навыки.
  • Помните о том, что дети в раннем возрасте очень чутки к похвале. Не стесняйтесь выражать свои эмоции, хвалить ребенка за правильное выполнение занятий.

Постоянные тренировки помогут укрепить органы речевого аппарата в любом возрасте. Конечно, работу лучше начинать в раннем возрасте, когда ребенок еще не пошел в школу. Занятия позволяют сделать речь четкой, чистой и ритмичной, а для детей с нарушениями звукопроизношения такая гимнастика и вовсе является необходимостью.

Важны не только занятия с логопедом, но и самостоятельная работа родителей с ребенком. Помните о том, что для малыша это, прежде всего, игра, а придание этой игре коррекционного смысла – это ваша задача. Поэтому важно соблюдать все рекомендации специалиста, касающиеся периодичности и специфики артикуляционной гимнастики.

Методическая разработка по логопедии по теме: рекомендации для родителей

Рекомендации для проведения артикуляционной гимнастики

Артикуляционная гимнастика

Рекомендуется для выполнения детям от 3 лет, включая взрослых, если они хотят улучшить дикцию, избавиться от акцента

Система артикуляционных упражнений..

Цель артикуляционной гимнастики – выработка правильных, полноценных движений артикуляционных органов (языка, губ, нижней челюсти и т.д.), необходимых для правильного произношения звуков. Артикуляционная гимнастика бывает двух видов: пассивная (взрослый выполняет движения за ребенка) и активная (ребенок самостоятельно выполняет упражнения). Пассивные движения постепенно переводятся в пассивно-активные, а затем и в активные.  Артикуляционные упражнения бывают беззвучными и с участием голоса.

Зачем нужна артикуляционная гимнастика?

Выполнение артикуляционных упражнений полезно в любом возрасте, так как четка артикуляция – основа хорошей дикции. Артикуляционные упражнения для детей с нарушениями звукопроизношения – необходимость. Они подготавливают артикуляционный аппарат ребенка к постановке звуков (это задача логопеда). Четкие ощущения от органов артикуляционного аппарата – основа для овладения навыком письма.  

Советы родителям. Как проводить артикуляционную гимнастику?

1. Артикуляционная гимнастика обязательно должна проводиться систематично, в противном случае новый навык не закрепиться. Желательно заниматься 2 раза в день (лучше, чтобы после последнего приема пищи прошло не менее 1 часа).

2. В процессе выполнения необходимо следить за качеством выполнения движений, снижение качества – признак переутомления, лучше этого не допускать.

3. Артикуляционные упражнения необходимо выполнять перед зеркалом. Размер зеркала должен быть таким, чтобы ребенок видел в нем себя и взрослого.

4. В начале занятий упражнения нужно выполнять в медленном темпе.

5. Прежде чем начать занятия, лучше познакомить ребенка с названиями артикуляционных органов. Такое знакомство лучше провести в форме сказки. В результате ребенок должен усвоить названия органов: зубы, нижняя и верхняя губа, небо, язык.

6. Все упражнения должны выполняться точно и плавно, иначе артикуляционная гимнастика не имеет смысла.

7. Важно сформировать у ребенка мотивацию к занятиям артикуляционной гимнастикой, ни в коем случае нельзя заставлять детей выполнять эти упражнения, однако необходимо постоянно стимулировать. Например, рассказать ребенку, что герой любимого мультфильма только  покажет ребенку новую серию только в том случае, если ребенок выполнит упражнения. Если у ребенка долго не получалось выполнить то или иное упражнение и вот, наконец, получилось, можно купить торт и отпраздновать это событие.

Упражнения для мышц мягкого неба и глотки.

Позевывание.

Глотание капелек воды, слюны. Можно набирать сладкую воду в пипетку и капать ребенку на мягкое небо, стимулируя глотание.

Полоскание горла.

Резкое отрывистое произнесение звуков: а-а-а; э-э-э; аэ-аэ-аэ.

Покашливание.

В наиболее трудных случаях полезно использовать механические раздражители для активизации мягкого неба – металлические шпатели, бумажные трубочки, деревянные палочки.  

Упражнения для нижней челюсти.

Открывание и раскрывание рта. Причем как свободное, так и с сопротивлением рукам взрослого.

Жевательные движения.

Движения нижней челюсти влево-вправо.

Упражнения для щек.

Надувание щек: обеих одновременно и попеременно.

Перегонка воды из одной щеки в другую.

Втягивание щек в ротовую полость между зубами.

Упражнения для губ.

Улыбнуться, не обнажая зубы.

«Заборчик», улыбнуться так, чтобы были видны верхние и нижние зубы.

«Волчонок», выполнить упражнение «заборчик» и приоткрыть рот на расстояние 2-3 см. При этом видны верхние и нижние зубы.

«Трубочка». Вытянуть губы вперед, при этом челюсти сомкнуты.

«Окошко». Выполнить «трубочку» и приоткрыть рот.

«Прячем губки». Втянуть губы к зубам.

Вибрация губ (фырканье лошади).

«Трубач». Из положения «трубочка» — движения губ влево-вправо.

Чмоканье.

Удержание губами карандашей, стеклянных трубочек, пуговиц, фасоли.

Выплевывание губами семечек, риса, гороха.

Упражнения для укрепления кончика языка, расслабления корня языка, растягивания подъязычной складки («уздечки»).

«Лопатка». Широкий язык спокойно лежит на нижней губе.

«Часики». Отведение кончика языка к углам рта вправо-влево. Нижняя челюсть при этом неподвижна.

Покусывание языка зубами по всей его поверхности, постепенно высовывая язык и снова его втягивая.

«Качели». Рот широко открыт, движения языка вверх-вниз, за верхние зубы – за нижние зубы.

Вялый, спокойный язык просовывается между губами, рот приоткрыт, но не широко. Ребенок произносит: пя-пя-пя.

Сплевывание с кончика языка риса, гороха, семечек.

Слизывание капель сладкой воды кончиком  языка с вогнутой поверхности ложек.

«Расческа». Почесывание языка о верхние зубы.

Пересчитывание зубов, упираясь кончиком языка в каждый.

Переворачивание во рту кубиков из хлебных корок, грецких орехов.

«Вкусное варенье». Слизывание варенья с верхней и нижней губы попеременно. Круговое облизывание губ.

Вылизывание тарелок всей поверхностью языка.

«Иголочка». Суживание и заострение языка – тянемся языком к зеркалу.  

«Лошадка». Улыбнуться, щелкать языком громко и энергично. Нижняя челюсть неподвижна, двигается только язык.

«Индюшата». Улыбнуться, открыть рот, язык поднять к верхней губе и загнуть вверх. Двигать языком по верхней губе вперед-назад, произнося: бла-бла-бла.

«Горка». Улыбнуться, открыть рот, кончик языка упереть в нижние зубы, язык не должен выпячиваться вперед.

«Маляр». Улыбнуться, открыть рот, язык поднять вверх и кончиком языка водить вперед-назад по небу.

«Дятел». Улыбнуться, открыть рот, поднять язык вверх. Кончиком языка с силой касаться бугорков  за верхними зубами, произнося «д-д-д».

Упражнения для активизации мышц шеи, гортани

 (выполняются с закрытым ртом).

Опускание головы вниз.

Запрокидывание головы назад.

Поворот головы вправо-влево.

Наклоны головы вправо-влево.

Руки в «замке» на затылке, отклонение головы назад с сопротивлением рук.

Сжатые в кулак кисти подпирают подбородок, наклоны головы вперед с сопротивлением рук.

При подготовке материалов использовалась литература:

Алмазова Е.С. Логопедическая работа по восстановлению голоса у детей: практическое пособие. – М., 2005.

Волосовец Т.В., Агаева В.Е. Логопедическая работа при ринолалии/Логопедия: методические традиции и новаторство./Под ред. С.Н.Шаховской, Т.В.Волосовец. – М.,2003.

Косинова М.К. Уроки логопеда. Игры для развития речи. – М., 2004.

Правдина О.В. Логопедия. – М., 1973.

Хватцев М.Е. Логопедия. – М., 1959.

Зачем нужна артикуляционная гимнастика | Дефектология Проф

Статья:

Общеизвестно, что письмо формируется на основе устной речи, поэтому недостатки устной речи могут привести к плохой успеваемости в школе. Произнести звуки речи правильно и отчётливо помогает развитый артикуляционный аппарат. Детский речевой аппарат развивается постепенно, так как произношение речи – непростой двигательный навык, овладеть которым в одночасье ребёнку не под силу.

Чтобы малыш научился произносить сложные звуки ([с], [сь], [з], [зь], [ц],[ш], [ж], [щ], [ч], [л], [ль], [р], [рь]), его губы и язык должны быть сильными и гибкими, долго удерживать необходимое положение, без труда совершать многократные переходы от одного движения к другому. Всему этому поможет научиться артикуляционная гимнастика.

Артикуляционная гимнастика – упражнения для тренировки органов артикуляции (губ, языка, нижней челюсти), необходимые для правильного звукопроизношения.

Артикуляционная гимнастика проводится:

— в детском саду с логопедом во время индивидуальной работы;

— в детском саду с воспитателем и самостоятельно;

— с родителями дома.

С помощью проведения для малыша специальных занятий можно укрепить и развить правильные движения речевого аппарата, улучшить дикцию.

Выполнение упражнений на развитие речевого аппарата нужно начинать в самом раннем возрасте. С малышами до года нужно заниматься во время бодрствования. Простейшее цоканье, уханье, фырканье, писк, разговор разными голосами и с различной громкостью принесут пользу ребёнку, обусловят развитие речи в раннем возрасте и до года.

Детям 2 — 4 лет артикуляционная гимнастика поможет обрести целенаправленность движений языка. Дети пяти, шести лет и далее смогут при помощи артикуляционной гимнастики во многом преодолеть уже сложившиеся нарушения звукопроизношения.

Очень часто дети, которые плохо говорят для своего возраста, еще и плохо едят. Как правило, для них целая проблема скушать яблоко или морковку, не говоря уж о мясе. Вызвано это слабостью челюстных мышц, а она, в свою очередь, задерживает развитие движений артикуляционного аппарата. Поэтому обязательно давайте ребенку погрызть сухари, жевать целые овощи и фрукты, хлеб с корочками и кусковое мясо.

Благодаря своевременным занятиям артикуляционной гимнастикой и упражнениями по развитию речевого слуха некоторые дети сами могут научиться говорить чисто и правильно, без помощи специалиста.

Дети со сложными нарушениями звукопроизношения смогут быстрее преодолеть свои речевые дефекты, когда с ними начнёт заниматься логопед: их мышцы будут уже подготовлены.

Артикуляционная гимнастика очень полезна также детям с правильным, но вялым звукопроизношением, про которых говорят, что у них «каша во рту».

Занятия артикуляционной гимнастикой позволят всем — и детям и взрослым — научиться говорить правильно,чётко и красиво.

Существуют определенные правила проведения артикуляционной гимнастики.

  1. Проводить артикуляционную гимнастику нужно ежедневно, чтобы

навыки закреплялись и становились более прочными

  1. Каждое упражнение имеет свое название и желательно, чтобы ребенок запомнил названия выполняемых упражнений. С одной стороны, ему такинтересней, с другой – вам не надо каждый раз объяснять способ выполнения, достаточно сказать «Давай сделаем часики» и показать картинку с изображением часов.

3. В любом упражнении все движения осуществляются последовательно, сначала упражнения делаются в медленном темпе.

4. Гимнастику желательно делать сидя перед зеркалом в эмоциональной или игровой форме.

5. Если упражнение не получатся можно прибегнуть к помощи шпателя.

6. Логопед, воспитатель и родитель должны следить за правильностью выполняемого упражнения.

7. Всегда хвалить ребенка за успехи, которые он делает.

Для маленького ребёнка речевая гимнастика – это большой труд, поэтому важно превратить выполнение упражнений в интересную игру.

Игра с язычком – одно из первых  занятий артикуляционной гимнастики, с помощью «Сказка о Веселом Язычке» и начинается игра.

Родителям (воспитателям) надо зачитать текст сказки,  и показывать необходимые движения. Сначала ребенок повторяет их, в следующий раз показывает сам.

Упражнения для мышц мягкого неба и глотки.

Позевывание.

Глотание капелек воды, слюны. Можно набирать сладкую воду в пипетку и капать ребенку на мягкое небо, стимулируя глотание.

Полоскание горла.

Резкое отрывистое произнесение звуков: а-а-а; э-э-э; аэ-аэ-аэ.

Покашливание.

В наиболее трудных случаях полезно использовать механические раздражители для активизации мягкого неба – металлические шпатели, бумажные трубочки, деревянные палочки.  

Упражнения для нижней челюсти.

Открывание и раскрывание рта. Причем, как свободное, так и с сопротивлением рукам взрослого.

Жевательные движения.

Движения нижней челюсти влево-вправо.

Упражнения для щек.

Надувание щек: обеих одновременно и попеременно.

Перегонка воды из одной щеки в другую.

Втягивание щек в ротовую полость между зубами.

Упражнения для губ и языка.

«Улыбка» — улыбнуться, не обнажая зубы.

«Заборчик» — улыбнуться так, чтобы были видны верхние и нижние зубы.

«Трубочка» — вытянуть губы вперед, при этом челюсти сомкнуты.

«Бублик» — выполнить «трубочку» и приоткрыть рот.

«Лопатка» — широкий язык спокойно лежит на нижней губе.

«Чашечка» — широкий расслабленный язык поднят к верхней губе, средняя часть языка прогнута, а боковые края загнуты кверху.

«Часики» — отведение кончика языка к углам рта вправо-влево. Нижняя челюсть при этом неподвижна.

«Качели» — рот широко открыт, движения языка вверх-вниз, за верхние зубы – за нижние зубы.

«Вкусное варенье» — слизывание варенья с верхней и нижней губы попеременно. Круговое облизывание губ.

«Иголочка» — суживание и заострение языка – тянемся языком к зеркалу.  

«Индюк» — улыбнуться, открыть рот, язык поднять к верхней губе и загнуть вверх. Двигать языком по верхней губе вперед-назад, произнося: бла-бла-бла.

«Горка» — улыбнуться, открыть рот, кончик языка упереть в нижние зубы, язык не должен выпячиваться вперед.  

«Маляр» — улыбнуться, открыть рот, язык поднять вверх и кончиком языка водить вперед-назад по небу.

«Желобок» — язык лежит на нижней губе, кончик — узкий, а боковые края загнуты в желобок.

«Грибок» — улыбнуться, приоткрыть рот. Присосать широкий язык всей плоскостью к нёбу и открыть рот.

«Гармощка» — рот приоткрыть, язык присосать к нёбу. Не опуская языка вниз, открывать и закрывать рот, растягивая подъязычную уздечку.  

«Конфета» — рот закрыть, напряженным языком упираться то в одну щеку, то в другую. 

«Наказать непослушный язычок» — вялый, спокойный язык просовывается между губами, рот приоткрыт, но не широко. Ребенок произносит: пя-пя-пя.

 «Почистим зубки» — «почистить» кончиком языка верхние зубы с внутренней стороны (слева-направо). Нижняя челюсть неподвижна.

 «Лошадка» — улыбнуться, щелкать языком громко и энергично. Нижняя челюсть неподвижна, двигается только язык.

 «Барабанщик» — улыбнуться, открыть рот, поднять язык вверх. Кончиком языка с силой касаться бугорков  за верхними зубами, произнося «д-д-д».

Упражнения для активизации мышц шеи, гортани

 (выполняются с закрытым ртом).

Опускание головы вниз.

Запрокидывание головы назад.

Поворот головы вправо-влево.

Наклоны головы вправо-влево.

Руки в «замке» на затылке, отклонение головы назад с сопротивлением рук.

Сжатые в кулак кисти подпирают подбородок, наклоны головы вперед с сопротивлением рук.

На самом деле говорить довольно трудно, вы только задумайтесь, при разговоре необходимо согласованное взаимодействие языка, губ, легких, гортани, в русском языке используется более 30 разных звуков.

Таким образом, целенаправленные упражнения помогают подготовить артикуляционный  аппарат к правильному произнесению нужных звуков.

Грамотная, четкая, чистая и ритмичная речь ребенка — это не дар, она приобретается благодаря совместным усилиям педагогов, родителей и многих других людей, в окружении которых малыш растет и развивается.

  Вся информация взята из открытых источников.
Если вы считаете, что ваши авторские права нарушены, пожалуйста, напишите в чате на этом сайте, приложив скан документа подтверждающего ваше право.
Мы убедимся в этом и сразу снимем публикацию.

Артикуляционная гимнастика (правила и упражнения).

Артикуляционная гимнастика является основой формирования речевых звуков — фонем — и коррекции нарушений звукопроизношения любой этиологии и патогенеза; она включает упражнения для тренировки подвижности органов артикуляционного аппарата, отработки определенных положений губ, языка, мягкого неба, необходимых для правильного произнесения, как всех звуков, так и каждого звука той или иной группы. 

Цель артикуляционной гимнастики — выработка полноценных движений и определенных положений органов артикуляционного аппарата, необходимых для правильного произношения звуков. 

Рекомендации по проведению упражнений артикуляционной гимнастики

  1. Проводить гимнастику нужно ежедневно.

  2. Каждое движение выполняйте перед зеркалом не менее 5-7 раз. Статические упражнения удерживайте в течение 10-15 сек. Не следует предлагать детям более 2-3 упражнений за раз. 

  3. Движения проводите неторопливо, ритмично, чётко.

  4. Чаще сравнивайте образец (действия взрослого) с рабочим вариантом (действием ребенка).

  5. Выполняя упражнения для языка, используйте ладонь своей руки и руку ребенка, имитируя движения языка.

ПОМНИТЕ:

Гимнастика не должна ребенку надоедать. Следите, чтобы он от неё не уставал.

УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ РАССЛАБЛЕНИЯ МЫШЦ ОРГАНОВ АРТИКУЛЯЦИИ. САМОМАССАЖ ЯЗЫКА

  1. Язык погладить губами, а затем постукать губами, произнося звуки Пя-пя-пя (язык между губами).

  2. Язык погладить зубами, а затем похлопать (слегка покусывать) зубами от серединки языка к его кончику. И снова погладить зубами.

  3. Повторить 1 упражнение.

УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ ДВИЖЕНИЯ ГУБ

Комплекс № 1.

  1. «Улыбка». Удерживание губ в улыбке. Зубы не видны.

  2. «Заборчик». Верхние и нижние зубы сомкнуты и обнажены. Губы в улыбке.

  3. «Хоботок». Вытягивание сомкнутых губ вперёд.

  4. «Трубочка». Вытягивание губ вперёд длинной трубочкой.

  5. «Бублик» или «Рупор». Зубы сомкнуты. Губы округлены и чуть вытянуты вперёд. Верхние и нижние резцы видны.

  6. «Кролик». Зубы сомкнуты. Верхняя губа приподнята и обнажает верхние резцы.

Чередование положений губ:

Упражнения 1 и 3; 2 и 5; 1 и 6; 2 и 4.

Комплекс № 2.

  1. Улыбнуться и потянуть звук И-И-И.

  2. Сделать из губ трубочку и потянуть звук У-У-У.

  3. Чередовать звуки И-У, И-У.

СПЕЦИАЛЬНЫЙ КОМПЛЕКС УПРАЖНЕНИЙ ДЛЯ ПРАВИЛЬНОГО ПРОИЗНЕСЕНИЯ ЗВУКОВ

Для звуков [с], [з], [ц]

  1. «Накажем непослушный язычок». Положить язык на нижнюю губу и произнести: Пя-пя-пя

  2. «Лопатка». Улыбнуться. Приоткрыть рот. Положить широкий язык на нижнюю губу, сосчитать до пяти.

  3. «Иголка». Рот открыт. Язык высунуть далеко вперед. Напрягать мышцы языка и делать его узким. Удерживать на счет от 1 до 5-10.

  4. «Чистим зубы». Улыбнуться. Приоткрыть рот. Широким кончиком языка погладить с наружной стороны нижние зубы, делая движения языком из стороны в сторону, затем то же с внутренней стороны. Выполнить это упражнение с верхними зубами. Следить, чтобы язык во время поглаживания оставался широким.

  5. «Язык-силач». Слегка улыбнуться. Приоткрыть рот. Опустить широкий кончик языка к нижним передним зубам и упирай язык в зубы.

  6. «Качели — 1». Улыбнуться. Открыть рот, как при звуке (а). 1) Опустить широкий кончик языка за нижние зубы (с внутренней стороны) и подержать на счет «раз».2) Поднять широкий язык за верхние зубы и подержать на счет «два». Чередовать упражнения 1и2 имитируя движения качелей. Следить, чтобы работал только язык, а нижняя челюсть оставалась неподвижной.

  7. «Качели – 2». Рот открыт. Губы в улыбке. Широкий язык вставить между верхней губой и верхними зубами, затем между нижней губой и нижними зубами.

  8. «Качели – 3». Рот открыт. Губы в улыбке. Широкий язык поднимается к носу и опускается вниз к подбородку.

  9. «Качели – 4». Рот открыт. Губы в улыбке. Широкий язык поднимается к верхней губе, затем опускается к нижней.

Для звуков [ш], [ж], [ч], [щ]

  1. «Желобок». Рот открыт. Губы в улыбке. Язык высунут. Боковые края лопатообразного языка поднимаются, по средней продольной линии языка образуется впадина. Язык в таком положении удерживается под счет от 1 до 5-10.

  2. «Маляр». Рот открыт. Губы в улыбке. Широким кончиком языка погладить нёбо, делая движения языка назад-вперед (от зубов к горлу и обратно). Следить, чтобы язык не сужался, доходил до внутренней поверхности верхних резцов и не высовывался изо рта, нижняя челюсть не двигалась.

  3. «Грибок». Рот открыт. Губы в улыбке. Прижать широкий язык всей плоскостью к нёбу (язык присасывается) и удержать в таком положении под счет от 1 до 5-10. Язык будет напоминать тонкую шляпку грибка, а растянутая подъязычная уздечка – его ножку.

  4. «Гармошка». Рот открыт. Губы в улыбке. Широкий язык прижать к нёбу (язык присасывается) и, не опуская языка, раскрывать и закрывать рот. При повторении упражнения надо стараться открывать рот все шире и дольше удерживать в таком положении.

  5. «Вкусное варенье». Рот открыт. Губы в улыбке. Широким передним краем языка облизать верхнюю губу, делая движение языком сверху вниз.

  6. «Чашечка». Рот открыт. Губы в улыбке. Язык высунут. Боковые края и кончик языка подняты, средняя часть спинки языка опущена, прогибается книзу. В таком положении язык удержать под счет от 1 до 5-10.

Для звуков [л], [р]

  1. «Фокус». Рот открыт. Губы в улыбке. Язык высунут. Боковые края и кончик языка подняты, средняя часть спинки языка прогибается книзу. Удерживая язык в таком положении, сдувать ватку с кончика носа.

  2. «Пощелкать кончиком языка». Рот открыт. Губы в улыбке. Широкий кончик языка прижать к бугоркам за верхними зубами и со щелчком оторвать. Сначала выполнять движения медленно, постепенно темп убыстрять.

  3. «Индюк». Рот открыт. Губы в улыбке. Производить широким передним краем языка движения по верхней губе вперед-назад, стараясь не отрывать язык от губы, кончик слегка загнуть, как бы поглаживать губу. Сначала производить медленные движения, потом убыстрять темп и добавить голос, пока не послышатся звуки «бл-бл».

  4. «Дотянись до носа». Рот открыт. Губы в улыбке. Широкий кончик языка поднять к носу и опустить к верхней губе.

  5. «Лошадка». Рот открыт. Губы в улыбке. Широкий лопатообразный язык прижать к нёбу (язык присасывается) и со щелчком оторвать.

  6. «Фырканье». Широкий расслабленный язык положить между губами. Дуть на язык и губы так, чтобы они вибрировали.

  7. «Моторчик». Во время длительного произнесения звука Д-Д-Д быстрыми движениями указательного пальца производить частые колебательные движения из стороны в сторону.

  8. «Дятел». Рот открыт. Губы в улыбке. Постучать кончиком языка за верхними зубами, отчетливо произнося твердый звук «д».

24. «Ступеньки». Рот приоткрыт. Широким кончиком языка обнять верхнюю губу – это первая ступенька. То же, обнять верхние зубы – это вторая ступенька. Широкий кончик языка прижать к верхним бугоркам – это третья ступенька.

УПРАЖНЕНИЯ НА МЯГКОМ НЕБО — Вокальные упражнения

Что такое мягкое небо? Это мягкая часть неба. Когда он опущен, он издает гнусавые звуки, похожие на звук NG в американском английском. В английском языке нет носовых гласных, поэтому опущенное мягкое небо может повлиять на расположение и звучание вашей речи.

Это видео, являющееся частью нашей серии о расслаблении и размещении, рассказывает о мягком небе.

Общий носовой звук может быть вызван либо напряжением в горле, либо опущенным мягким небом.Когда мягкое небо опускается, это позволяет воздуху проходить сюда, в полость носа. Это заставляет голос жить больше в лице, чем в теле. К счастью, есть очень простой способ определить, является ли это проблемой для вас. Если вы положите пальцы на переносицу, вы почувствуете, как она вибрирует, если ваше мягкое небо опущено. Попытайся. Положите сюда пальцы и скажите NN-AH. Я чувствую вибрацию для N, у которого мягкое небо опущено, но не для AH, у которого мягкое небо приподнято.

В английском языке всего три носовых звука с опущенным мягким нёбом.Это N, M и NG. Во многих других языках есть носовые гласные там, где мягкое небо опущено вниз, включая китайский, польский, хинди, французский и португальский. Если в вашем родном языке есть носовые гласные, вам действительно стоит обратить на это внимание.

Сначала проверьте себя. Возьмем слово ON. В нем есть AH как в гласной ОТЕЦ, так и в согласной N. Говорите медленно, зажав нос. НА. Удалось ли вам воспроизводить гласные без вибрации? Другое слово, SONG, имеет гласную AW как в ЗАКОНЕ, за которой следует согласная NG, песня.Удалось ли вам воспроизводить гласные без вибрации?

Многих моих учеников волнует идея поднимать и опускать мягкое небо. Это как бы трудно почувствовать и трудно увидеть. Так что я сказал им просто сосредоточиться на том, чтобы держать его поднятым. Как-то это не мешает носовым согласным звукам. У меня никогда не было учеников, которые исправляли общий звук, удерживая мягкое небо приподнятым, а потом испортили носовые согласные. Так что просто сосредоточьтесь на том, чтобы держать его поднятым.

Как поднять.Есть несколько способов привыкнуть к чувству и идее. Один из способов привыкнуть чувствовать свое мягкое небо — это сосать через соломинку. Когда вы сосете через соломинку, ваше мягкое небо автоматически закрывается, чтобы жидкость не попала в носовую полость. Итак, посмотрите, сможете ли вы почувствовать это близко. А если не получается, попробуйте всосать через соломинку и подержать ее там. Если вы подержите его, это может помочь вам лучше осознать это чувство, особенно когда вы отпускаете. Посмотрите, чувствуете ли вы что-нибудь освобождение.Так что вперед, откройте банку газировки, побалуйте себя этим и потренируйтесь чувствовать свое мягкое небо.

Еще один метод, который может помочь вам поднять мягкое небо, — это просто подумать о том, чтобы здесь было больше места. Если вы создаете больше места, вы можете автоматически приподнять мягкое небо, чтобы приспособиться к этому. Таким образом, вы можете сосредоточиться на создании пространства в задней части рта или горла во время разговора.

Еще один способ почувствовать свое мягкое небо — наблюдать, как вы поднимаете и опускаете его. Переключайтесь между AH и NG.Когда вы делаете НГ, вы, конечно, понижаете нёбо. Так что переключайтесь между ними и старайтесь держать язык в одном положении. Это означает, что должно двигаться ваше мягкое небо. Посмотрите на себя в зеркало. Я сейчас продемонстрирую, так что вы должны увидеть, как это выглядит.

Итак, мягкое небо: его трудно увидеть и трудно нащупать, но оно играет важную роль в размещении голоса в американском английском. Поиграйте с этими упражнениями, особенно с последним, и посмотрите, сможете ли вы привыкнуть к идее держать мягкое небо приподнятым во всех гласных и большинстве согласных звуков в американском английском.

Это видео является частью серии о расслаблении и размещении. Если вам понравилось видео, посмотрите предыдущее о расслаблении горла. Пожалуйста, задавайте любые вопросы в разделе комментариев.

Вот и все, и большое спасибо за использование Рэйчел английского языка.

.

Артикуляция: Нёбо — твердое и мягкое


Твёрдое и мягкое небо, обычно называемое нёбом, имеют важное значение. к артикуляции. Переднее твердое небо состоит из кости, а мягкое — из кости. небо в спине состоит из мышц. В задней части мягкого неба находится язычок, который представляет собой крошечную «боксерскую грушу» из плоти.

Твёрдое небо

Твердое небо удерживает корни верхних зубов, а альвеолярный отросток. гребень — важная часть четкой артикуляции.Вы можете почувствовать этот гребень сразу за верхними передними зубами. На изображении выше альвеолярный гребень находится перед отверстием или отверстием, расположенным за верхними зубами. Первый на изображении вверху страницы показаны морщинки , поперечные гребни или морщины, которые могут помочь в сочленении языка и неба. Также есть срединный шов (гребень или бороздка — сильно различается). У некоторых есть тор или вздутие твердого неба. Кажется, в речи нет никакой разницы.

Мягкое небо:
Мягкое небо состоит из ряда мышц, которые позволяют ему давить, как часть глотания и подниматься вверх, создавая пространство для зевоты и яркого открытый звук. Эти мышцы, особенно тензорное небо, также могут очищать евстасовые, или слуховые, трубы — создавая привычное в плоскости ушное отверстие едет.

Тензор и леватор неба образуют «стропу», поднимающую мягкую нёбо вверх и назад, закрывая вход в носовые полости выше вступая в контакт со стенкой глотки.Это важно для формулирования разница между гласным звуком, где звонкий звук протекает через полость рта и носовой гласный или согласный звук, где протекает звонкий звук через носовую полость. Это часто происходит так быстро, когда звучит как «вкл, на, на «или» нет, нет «, что мы не можем почувствовать действие мягкого нёбо.

Остальные мышцы имеют тенденцию закрывать отверстие в ротоглотке. Это полезно научиться чувствовать их действие, чтобы затем расслабить мышцы.Вы также можете почувствовать, как мышцы растягиваются в длину и в ширину под действием леватор и тензор неба. небно-язычный язык соединяется с языком, в то время как palatopharyngeus соединяется с глоткой. Бывший может сдавить нёбо или приподнять заднюю часть языка. Последний образует бутерброд выше и ниже поднимающего неба. Необходим при глотании и рвоте, небно-глоточная мышца также может поднимать ларнинкс. Расслабление для разговора или песенное общение имеет важное значение.

Следующие изображения, сделанные Фритцеллом (1969), очень ясно показывают как работает каждая из мышц мягкого неба.

  • 1. Тензор Палати

    2. Леватор Палати

    3. Небно-язычный

    4. Palatopharyngeus

    5. Высший констриктор


  1. Тензор Палати
  2. Леватор
  3. небно-язычный

  1. Небно-глотка
  2. Superior Pharyngeal Констриктор

Об уходе за голосом
Назад в путешествие голоса

Подробнее о шарнирном сочленении

Мастер Список мышц
Университет Лойолы имеет отличная область онлайн-обучения по анатомии.Эта ссылка вводит вас в Мастер Список мышц по регионам, где следует выбрать «голова и шея». Это даст вам огромный длинный список всех мышц головы и шеи. которые вы можете использовать, чтобы узнать больше об этих структурах. опубликовал 5 июня 98.

.

Лечение расщелины губы и неба от рождения до зрелого возраста: обзор

1. Введение

Расщелина губы и неба (CLP) — наиболее распространенная орофациальная мальформация, поражающая каждого 700–1000 новорожденных во всем мире [1]. Аномалия характеризуется отсутствием непрерывности тканей, образующих губу, альвеолу, мягкое и твердое небо. Степень тяжести варьируется от небольшой выемки на губе до полной трещины, доходящей до нёба и носа. Из-за того, что во многих случаях они вызывают беспокойство, эти деформации привлекают большое внимание с точки зрения лечения и исследований.Сильное влияние заячьей губы и неба на внешний вид и функции делает их серьезной проблемой общественного здравоохранения во всем мире [2]. Данные исследований на людях и животных показали, что этиология расщелины губы и неба является результатом взаимодействия генов с окружающей средой, на которое гены имеют большое влияние. Текущие исследования делают упор на обнаружении местоположения и характера мутаций в генах, связанных с расщелиной губы и неба.

По сравнению с здоровыми детьми, у лиц с односторонней расщелиной губы и неба (UCLP) наблюдается поразительная асимметрия мягких тканей, а также носогубных структур и нижних структур лица.На профиль лица существенно влияет аномалия расщелины; профиль обычно вогнутый из-за ретрогнатии верхней челюсти. В нескольких исследованиях сообщалось, что у детей с односторонней заячьей губой и нёбом увеличилась ширина носа, уменьшилась ширина рта, асимметрия носа, увеличилось отношение ширины носа к ширине рта, уменьшилась длина верхней губы [3] и уменьшилась эластичность губ [4]. Что касается зубочелюстных взаимоотношений, перекрестный прикус и открытый прикус — частые признаки у пациентов с односторонней расщелиной губы и неба [5].

Bishara et al. предположили, что различия в зубочелюстной морфологии у субъектов с расщелиной и без нее могут быть связаны со многими факторами. К ним относятся морфогенетический паттерн аномалии расщелины, долгосрочное лечение и адаптивные изменения из-за механического присутствия расщелины или отсутствия целостности тканей [6].

Ведение детей с заячьей губой и нёбом — настоящая проблема. Вмешательство у пациентов с расщелиной начинается еще во внутриутробном периоде и продолжается до позднего взросления.Родственные семьи также вовлечены. Эти пациенты сталкиваются с различными проблемами, и поэтому эффективные терапевтические результаты могут быть достигнуты только с помощью междисциплинарного подхода. Команда по лечению расщелины состоит из разных специалистов, работающих в тесном сотрудничестве, чтобы обеспечить максимальный уход оптимальным образом. Существует консенсус в отношении того, что понимание требований и специальных навыков других членов команды необходимо для того, чтобы все члены команды могли работать согласованно, что приводит к улучшению результатов.

Первое достоверное описание лечения расщелины губы и неба появилось в древнем Китае в четвертом веке после Рождества Христова. Heister в 1731 году описал клиническую картину лечения заячьей губы и неба (рис. 1). Именно Хагедорн заложил основы геометрической анатомии и хирургического восстановления губ в 1884 году. Он разработал хирургическую технику восстановления с использованием процедуры геометрического разрезания, замены лоскута, которая в принципе применяется на практике до сих пор. Таким образом, он заложил основы ориентированных хирургических процедур, которые были описаны позже клиницистами в двадцатом веке [7].

Рисунок 1.

Хирургические инструменты для хирургии расщелины (учебник по хирургии Heister, 1731).

2. Распространенность заячьей губы и неба

Распространенность заячьей губы и неба была предметом многих исследований. Существуют значительные различия в частоте возникновения заячьей губы и неба: самые высокие показатели среди азиатского населения и коренных американцев, промежуточные показатели среди кавказцев и самые низкие показатели среди афроамериканцев. Согласно Европейской регистрации врожденных детей и близнецов (EUROCAT), уровень заболеваемости расщелиной губы и неба в различных регионах Европы в период с 1980 по 1988 год составлял 1.45–1,57 / 1000 живорождений [8]. Односторонняя расщелина губы и неба (UCLP) встречалась в 40% всех групп расщелин при соотношении мужчин и женщин (2: 1) и чаще встречалась с левой стороны [9]. С другой стороны, изолированная волчья пасть чаще встречается у женщин и обычно связана с синдромами [10].

3. Классификация заячьей губы и неба

Были введены различные системы классификации заячьей губы и неба.

3.1. Классификация Veau (1931)

Veau (1931) классифицировал расщелины ротовой полости на основании анатомии ротовой полости на четыре группы:

  1. Расщелины мягкого неба.

  2. Расщелина мягкого и твердого неба от резкого отверстия до вторичного неба.

  3. Полная односторонняя щель от язычка до резцового отверстия, проходящая с одной стороны через альвеолу со стороны будущего бокового резца.

  4. Полная двусторонняя щель от резцового отверстия до альвеолы, предчелюстная кость остается подвешенной к носовой перегородке.

3.2. Классификация Международной конфедерации пластической и реконструктивной хирургии (1966 г.)

Международная конфедерация пластической и реконструктивной хирургии классифицировала расщелины ротовой полости на три группы:

  1. Расщелины переднего первичного неба, в которых поражены губа и альвеолы.

  2. Расщелины переднего и заднего неба, где поражены альвеолы ​​и твердое небо.

  3. Расщелина заднего неба, поражающая твердое и мягкое небо.

3.3. Классификация Кернахана и Старка (1958)

Эта классификация основана на эмбриологии и подразделяет ротовые расщелины на две основные группы:

  1. Расщелина первичного неба: простирается от альвеолы ​​до резцового отверстия.

  2. Расщелина вторичного неба: простирается от мягкого и твердого неба до резкого отверстия. Обе группы могут быть полными или неполными, односторонними или двусторонними (Kernahan and Stark, 1958).

Классификация Кернахана и Старка получила широкое распространение, поскольку она проста и эмбриологически верна [11].

3.4. Кернахан лишен «Y» классификации

Эта классификация представлена ​​в виде «Y» с удаленными пронумерованными блоками. Различные числа представляют собой конкретный пораженный участок деформации расщелины (Рисунок 2).

  • Блоки 1 и 4 обозначают выступ.

  • Блоки 2 и 5 указывают на альвеолы.

  • Блоки 3 и 6 указывают на твердое небо до резкого отверстия.

  • Блоки 7 и 8 указывают на твердое небо и резкое отверстие.

  • Блок 9 указывает на мягкое небо.

Рис. 2.

Классификация Кернахана «Y».

Заштрихованные квадраты представляют собой место деформации расщелины.

3.5. Классификация штата Айова

Классификация штата Айова классифицировала расщелины губы и неба на пять групп (рис. 3). Эта описательная классификация была разновидностью классификации Veau и используется чаще.

Рис. 3.

Классификация расщелины губы и неба, штат Айова.

4. Эмбриологический фон

Знание нормального эмбриологического развития губы и неба очень важно для понимания и лечения расщелины губы и неба.Лицо образуется в результате слияния ряда эмбриональных отростков, которые образуются вокруг примитивной ротовой полости (стомодеума). К 4 неделе внутриутробной жизни на месте будущей шеи формируется пять жаберных дуг. Носо-верхнечелюстной комплекс образуется за счет развития первой жаберной дуги (нижнечелюстной дуги). Верхняя граница стомодеума (примитивной полости рта) берет начало в виде большого лобного выступа. Первичный рот отделен от передней кишки щечно-глоточной перепонкой.На дорсальном конце развивающейся дуги нижней челюсти отходит зачаток, называемый верхнечелюстным отростком, с образованием носовой ямки. Один медиальный и два латеральных носовых отростка образуются при разделении лобно-носового отростка [12] (Рисунок 4).

Рисунок 4.

Лицевой эмбрион на 45-е сутки.

4.1. Развитие первичного неба (верхняя губа и предчелюстная кость)

Верхнечелюстной отросток быстро разрастается между 5-й и 6-й неделями внутриутробной жизни.К 7-й неделе верхнечелюстные, медиальные и латеральные носовые отростки объединяются, образуя межчелюстной сегмент, лабиальный компонент которого формирует желобок верхней губы, а его треугольный небный компонент формирует верхнечелюстные резцы и продолжается назад к резцовому отверстию. В результате формируются верхняя губа и верхняя челюсть. Заячья губа может развиться из-за недостаточного разрастания верхнечелюстных и медиальных носовых отростков.

4.2. Развитие вторичного неба

Остальные небные полки образуют твердое и мягкое небо, которые образуются из вторичного неба.К 6 неделе внутриутробной жизни из медиальной поверхности верхнечелюстного отростка формируются небные полки. Они будут расти медиально и вниз, латеральнее языка будут приподняты на 7 неделе и более заметны в передней области и приведут к росту нижней челюсти.

Язык играет жизненно важную роль в начальном предотвращении сращения небных полок. Таким образом, полки растут вертикально вниз. К 8 неделе внутриутробной жизни небные полки приблизительно соприкасаются друг с другом.В результате связанный эпителий дегенерирует, и мезенхима обеих полок соединяется по средней линии. Окончательное закрытие путем слияния завершается к 10 неделе и обычно происходит немного позже у самцов, чем у самок. Несращение верхнечелюстных полочек друг с другом и с лобно-носовыми отростками приводит к волчьей пасти.

5. Этиология расщелины губы и неба

Недавние исследования показали, что этиология расщелины губы и неба многофакторна. Основные генетические факторы усиливаются факторами окружающей среды [13].

5.1. Генетические факторы

Генетические факторы этиологии несиндромной расщелины губы с волчьей пастью или без нее и только несиндромной волчьей пасти были впервые указаны в популяционных исследованиях Fogh-Anderson. Исследования деформации расщелины на животных были направлены на важность образования вторичного неба. Эти исследования показали важность белков внеклеточного матрикса и растворимых факторов в формировании нормального неба. В этом процессе клиническое значение имеют трансформирующий фактор роста-α (TGF-α), эпидермальный фактор роста, фактор роста фибробластов и TGF-β3.Более того, трансформирующий фактор роста-α (TGF-α) был предложен в качестве целевого гена в этиологии несиндромной деформации расщелины. В исследованиях на животных высокие уровни TGFA были обнаружены в эпителиальной ткани медиального края небных полок во время слияния полок. Биологическое подтверждение роли гена TGFA в этиологии расщелины было рассмотрено в связи с сообщениями об ассоциации аллелей TGFA с расщелиной губы и неба человека [14].

Мутация Glu гена PVRL 1 оказалась генетическим фактором несиндромной расщелины первичного и вторичного неба, но одновременное возникновение мутаций генов PVRL1 и CLPTM 1 у пациентов с расщелиной не коррелирует с типом расщелины (слева, справа, двусторонний) или пол пациентов [15, 16].

5.2. Факторы окружающей среды

Положительная связь между курением матери и расщелиной губы и неба наблюдалась в ряде исследований [17]. Исследование связи между заячьей губой и небом и воздействием табачного дыма на мать в первом триместре беременности в Соединенном Королевстве доказало, что существует статистически значимая положительная связь между активным курением во время беременности и риском развития заячьей губы и нёбо [18].Доказано, что дефицит витаминов группы B (включая фолиевую кислоту) во время беременности является тератогеном в этиологии образования заячьей губы и неба у людей [19].

Крост и Шуберт оценили сезонное влияние на возникновение расщелины губы и неба и доказали значительный максимальный риск весной и минимум зимой на дату зачатия. Они утверждали, что в этиологию заячьей губы и неба связаны сезонные факторы. К ним относятся дефицит витаминов и колебания в рационе матери, интенсивное воздействие ультрафиолетового излучения, использование удобрений и пестицидов в сельском хозяйстве и циклы инфекционных заболеваний [20].

6. Лечение расщелины

Лечение детей с расщелиной губы и неба должно проходить через многопрофильную команду, которая обеспечит оптимальное лечение (Bill, 2006). Управляющая команда должна обеспечить комплексную диагностику, планирование и лечение. В бригаду расщелины обычно входят ортодонт, челюстно-лицевой хирург, пластический хирург, протезист, логопед, аудиолог (ЛОР), психолог и педиатр [21]. Цели лечения ребенка с расщелиной губы и неба должны включать исправление врожденного дефекта (губы, неба и носа), достижение нормальной речи, языка, слуха, функциональной окклюзии и хорошего здоровья зубов.Это также должно оптимизировать психосоциальные результаты и результаты развития [22]. Однако протоколы ведения пациентов с CLP варьируются от центра к центру. Согласно проекту Eurocleft, с 1996 по 2000 год было применено 194 различных хирургических доступа для лечения односторонней расщелины [23]. Управление обсуждается в соответствии с конкретными периодами времени, как показано ниже.

6.1. Пренатальная диагностика

Ультразвуковое исследование может выявить расщелины губы и альвеол, в отличие от волчьей пасти, которую сложно диагностировать с помощью обычного скрининга (рис. 5).Дополнительные обследования и анализы могут подтвердить наличие деформации. К ним относятся головное предлежание ребенка, низкий индекс массы тела матери и осмотр, предпочтительно примерно на 20-й неделе беременности [24]. Более того, необходимо обращаться к информации о семейном анамнезе, чтобы обеспечить возможность послеродовых мероприятий в адекватно оборудованных больницах с улучшением ультразвуковой техники.

Рис. 5.

Трехмерное изображение новорожденного — различные деформации расщелины.

В случае выявления расщелины необходимо провести генетическое консультирование семьи, включая амниоцентез. Для этого необходимо изучить полное течение беременности и семейный анамнез. Воздействие любых тератогенных факторов, присутствие членов семьи с расщелиной или другими врожденными дефектами, проблемы развития и генетические синдромы — все это важные параметры, которые необходимо изучить во время консультирования. В случаях, когда расщелины диагностируются пренатально, группа специалистов по расщелинам будет вовлечена в лечение, чтобы семья могла узнать о природе деформации и стратегиях ухода и лечения.Психологическая и эмоциональная поддержка семьи в настоящее время является очень важной процедурой из-за очень негативного эффекта после подтверждения диагноза.

6.2. Время рождения

Самая серьезная проблема, вызванная орофациальной щелью, — это трудности с кормлением. Анатомические особенности заячьей губы и нёба сильно ограничивают способность младенцев есть. Плохое внутриротовое всасывание может вызвать удушье, выделение молока через нос и чрезмерное поступление воздуха. Процесс кормления также может быть чрезвычайно напряженным для родителей таких младенцев, которые часто не могут найти эффективный метод кормления [25].Раннее направление к специалисту по кормлению грудных детей или медсестрам, связанным с бригадами расщелины, может помочь решить эту проблему. Этим детям нужна специальная соска и бутылочки, которые позволяют доставить молоко к задней стенке глотки, где его можно проглотить (рис. 6). Кроме того, мы можем использовать специальные зубные пластины (небные протезы) для закрытия расщелины. Такой протез может быть эффективным для увеличения объема потребляемой жидкости, сокращения времени кормления и обеспечения адекватного роста и набора веса у младенцев с расщелиной губы и неба [26].Некоторым младенцам может не хватить энергии для сосания соски, и здесь может оказаться полезным метод чашки и ложки (рис. 7).

Рисунок 6.

Специальная бутылочка для кормления для пациентов с расщелиной.

Рисунок 7.

Кормление с ложечки для пациентов с расщелиной.

Предоперационная ортопедия и формирование носоальвеолярной формы стали частью протокола лечения во многих центрах лечения расщелины для улучшения результатов лечения. Предоперационная ортопедия аппроксимирует альвеолярные сегменты верхней челюсти и приводит к уменьшению напряжения на восстановленной губе.Аппарат Latham — это активное предоперационное ортопедическое устройство, используемое при дефектах расщелины (рис. 8). Его долгосрочные эффекты обсуждаются. Основная идея устройства состоит в том, чтобы уменьшить анатомическую дилемму при деформации расщелины, чтобы можно было получить лучший хирургический результат. Устройство доказало свою эффективность в расширении и выравнивании сегментов верхней челюсти; ретрансляция выступающей предчелюстной кости; выравнивание двусторонних альвеолярных гребней; уменьшение натяжения хирургических швов; и снижение скорости развития свищей.Однако его долгосрочное влияние на развитие или окклюзию верхней челюсти не было доказано [27].

Рисунок 8.

Предоперационная ортопедическая пластина — аппарат Latham.

С другой стороны, предоперационное назоальвеолярное формование (PNAM) может уменьшить деформацию мягких тканей и хрящевой щели, чтобы облегчить хирургическое восстановление мягких тканей с минимальным натяжением, чтобы минимизировать образование рубцов [28]. Он стимулирует и перенаправляет рост альвеолярных сегментов, что приводит к идеальному формированию дуги.Кроме того, он способствует нормальному развитию речи благодаря лучшему расположению языка. Другие преимущества включают улучшение внешнего вида, психосоциального благополучия, улучшение кормления и контура костей [29]. Аппарат PNAM состоит из съемной альвеолярной формовочной пластины из ортодонтического акрила, взятой из слепка верхней челюсти младенца. Носовой стент изгибается на конце проволоки из нержавеющей стали диаметром 0,032 дюйма, которая вставляется в переднюю часть альвеолярной формовочной пластины (рис. 9). Носовой стент и внутриротовую формовочную пластину корректируют еженедельно или раз в две недели для постепенной коррекции носовых и альвеолярных деформаций, что дает название назоальвеолярной формовке.PNAM может применяться ко всему диапазону деформаций расщелины, включая полные расщелины без неповрежденного дна носа [30].

Рисунок 9.

Аппарат для активного альвеолярного литья.

6.3. Ремонт губ

Время и методы первичного восстановления губы сильно различаются в зависимости от предпочтений и протокола хирурга и команды специалистов по лечению расщелины. К ним относятся LeMesurier — 1949, Tennison — 1952, Randall — 1959, Pfeifer — 1970, Millard — 1976, техника дель хейлоринопластики (Delaire — 1978), техника «alar-leapfrog» (Pigott — 1985) и многие другие.В общих чертах, восстановление губ выполняется в возрасте 3 месяцев, а восстановление неба — в возрасте 12 месяцев (метод Милларда). В других школах хирургия проводится раньше (восстановление мягкого неба в 3-месячном возрасте и восстановление губ и твердого неба в 6-месячном возрасте), как в случае протокола Малека [31]. Основная цель хирургии расщелины — рассечение и сближение мышц губ и крыльев в их правильном анатомическом положении. Споры продолжают указывать на подходящую процедуру рассечения (поднадкостничное рассечение или наднадкостничное рассечение) [32].

Неонатальный ремонт все еще оценивается. Некоторые школы предлагают сделать операцию как можно раньше. По их словам, ранняя операция улучшает внешний вид лица и снижает опасения родителей. Более того, более ранние операции могут помочь в развитии нормальной артикуляции [33]. С другой стороны, некоторые школы выступают против более раннего хирургического вмешательства, поскольку это ограничит будущий рост, что приведет к коллапсу верхней челюсти и перекрестному окклюзионному прикусу. Более того, отсроченная операция означает, что хирурги будут иметь дело с большим количеством тканей, что даст лучший результат.

6.4. Восстановление неба

Восстановление расщелины неба — сложная процедура для изучения из-за деликатного обращения с тканями и небольших размеров ротовой полости младенца. Восстановление твердого и мягкого неба проводится в возрасте от 9 до 18 месяцев. Идея, лежащая в основе этого относительно раннего вмешательства, заключается в том, чтобы отдавать приоритет развитию нормальной артикуляции, от которой может быть чрезвычайно трудно избавиться после 5 лет [34]. Для восстановления неба соблюдаются различные хирургические протоколы; К ним относятся: восстановление фон Лангбека, восстановление лоскута сошника и восстановление Z-пластики.В целом, ретракция рубца из-за обнаженной кости при небной пластике является основной причиной сужения верхней челюсти. Современные методы направлены на минимизацию эффекта рубцевания за счет уменьшения воздействия на область кости.

Само собой разумеется, что физический дефект, поражающий структуры рта и лица, может повлиять на развитие суставов [35]. Расщелина неба часто вызывает проблемы с речью и слухом. Это прежде всего рассматривалось как расстройство голосового тракта.Родителям рекомендуется стимулировать и разговаривать с младенцами, которые обычно ожидают развития хорошей речи. Логопед должен провести раннюю оценку с особыми знаниями о расщелинах. Оценка в 18 месяцев дает хорошее указание и повторяется, например, через 3 года. В большинстве случаев у большинства детей после операции по устранению волчьей пасти разборчивость речи нормальная. С другой стороны, у многих младенцев с заячьей губой и нёбом рецидивируют средний отит, и у них развивается клещевой слой уха.Возможная этиология этого заключается в том, что небные мышцы (поднимающие небное пространство и тензорное небо) вовлечены в деформацию расщелины, ведущую к дисфункции евстахиевой трубы. Пациенты с расщелиной требуют тщательного обследования в ЛОР отделении [36].

6.5. Первичный прикус (2–6 лет)

Велофарингеальная недостаточность (VPI) — частая находка у пациентов с расщелиной. VPI — это неполное закрытие небно-глоточного сфинктера, приводящее к гиперназальному резонансу, который может ухудшить разборчивость речи.Большинство звуков делятся на оральные (производимые в полости рта) и носовые (только m & n). Речевая назальность возникает, когда полость рта не полностью отделена от полости носа. В результате воздух выходит через нос. Даже после восстановления неба пациенты с расщелиной все еще могут звучать как нос из-за неспособности мягкого неба герметизировать и разделять эти две полости. Причина тому — слабость мышц мягкого неба. Кроме того, мягкое небо короткое, что затрудняет его контакт со стенкой глотки [37].Оценка речи может быть начата уже в 18-месячном возрасте с учетом потребностей пациента [38]. Оценка речи должна продолжаться в детстве вместе с командой расщелин, чтобы обнаружить любые развивающиеся проблемы, которые могут возникнуть по мере роста. ЛОР-хирург будет задействован на протяжении всей фазы наблюдения. Ревизия губ и закрытие любых остаточных небных свищей перед школой можно рассматривать как поддержку развития речи [39].

Ортодонтическое лечение на этом этапе ограничивается коррекцией определенного заднего и переднего перекрестного прикуса от легкой до средней степени.Задний перекрестный прикус бывает как скелетного, так и зубного происхождения. Перекрестный прикус стоматологического происхождения, сопровождающийся окклюзионным смещением, можно лечить путем выборочной шлифовки; передний перекрестный прикус от легкой до умеренной степени можно контролировать с помощью силы эластичного вытяжения, передаваемой через лицевую маску [40]. Однако, если этот перекрестный прикус связан с тяжелой гипоплазией верхней челюсти, пациенту лучше всего управлять хирургическими процедурами, которые проводятся на более поздних стадиях. В этом возрасте важно выработать хорошие привычки в уходе за зубами, вводя добавки фтора в нефторированных областях [41].

6.6. Смешанный прикус (6–12 лет)

Негативные эффекты хирургического вмешательства становятся очевидными на этом этапе, включая коллапс верхней челюсти и расхождения дуги. Более того, могут быть обнаружены дефекты альвеолярной кости, количество зубов, их формирование и положение. На этом этапе хирурги начинают рассматривать пересадку альвеолярной кости для исправления дефектов верхней челюсти (Рисунок 10). Трансплантацию лучше всего проводить с аутогенно губчатой ​​костью. Трансплантация альвеолярной кости обеспечит непрерывность челюстно-альвеолярного гребня для прорезывания и выравнивания зубов.Он также обеспечивает поддержку основания носа и обеспечивает кость, через которую постоянные клыки и боковые части могут прорезаться в зубную дугу. В двусторонних случаях альвеолярная костная пластика стабилизирует предчелюстной сегмент с опорой на кость [42]. Пересадка альвеолярной кости выполняется с использованием десневого лоскута слизистой надкостницы, загнутых назад «книжных» лоскутов и губчатой ​​кости, взятой из гребня подвздошной кости. Покрывающий лоскут слизистой оболочки десны используется для закрытия трансплантата в альвеолах, дне ноздри и переднем отделе верхней челюсти.Идеальный возраст для трансплантации кости — 9–11 лет, чтобы дать возможность боковому резцу или клыку прорезаться через трансплантат и стабилизировать его. Сверхкомплектные зубы в области хирургического вмешательства следует удалить за 8–12 недель до операции. Это позволит хирургу сохранить целостность тканей десны для надлежащего покрытия костного трансплантата альвеолярного отростка. В момент полного прорезывания постоянного зубного ряда (примерно в возрасте 12 или 13 лет) начинают ортодонтическое лечение.

Рисунок 10.

Костный трансплантат альвеолярного отростка.

Время проведения костной пластики будет определяться на основе стоматологического развития отдельных пациентов [43]. У пациентов с хорошо сформированными боковыми резцами, которые находятся на линии зубной дуги, пересадку кости можно провести довольно рано, примерно в 7 или 8 лет. Однако у большинства пациентов с полной односторонней расщелиной губы и неба отсутствует, эктопический или деформированный боковой резец, поэтому предпочтительно отложить костную пластику до достижения им возраста 10 или 11 лет (рис. 11). Это способствует более быстрому развитию корня собаки со стороны расщелины и может помочь в улучшении прорезывания у собак [44].

Рис. 11.

КЛКТ альвеолярного костного трансплантата у пациента с UCLP (A: до и B: после).

Перехватывающее ортодонтическое лечение проводится в сменном прикусе для изменения положения зубного ряда, прилегающего к щели, подготавливая сторону расщелины для вторичного трансплантата альвеолярной кости, но такую ​​процедуру необходимо отложить до развития корней резцов, чтобы избежать резорбтивного воздействия на зубы. Если верхнечелюстные сегменты и зубные ряды по обе стороны от расщелины хорошо выровнены, нет необходимости проводить дооперационную ортодонтию [45].Таким образом, ортодонтическое лечение обычно не начинают до возраста 9 или 10 лет, когда, при необходимости, сегменты верхней челюсти расширяются для коррекции поперечного соотношения с помощью аппаратов расширения неба, в том числе верхнего съемного аппарата, четырехспиральной спирали (Рисунок 12), быстрого расширения верхней челюсти. , клееный «веерный» прибор (рис. 13) и др. [46, 47].

Рис. 12.

Расширение четырехспиральной спирали в UCLP.

Рис. 13.

Связанное устройство расширения «вентилятор».

6.7. Постоянный прикус

В этот момент необходимо начать окончательное ортодонтическое лечение. Цели лечения аналогичны целям для пациентов без расщелины, но при планировании лечения необходимо учитывать определенные условия. К ним относятся поддержание целостности зубных рядов и поддерживающих структур, особенно для зубов, прилегающих к стороне расщелины, коррекция ретинированных и переставленных зубов и лечение врожденно отсутствующих зубов [48].

Если боковой резец на стороне расщелины отсутствует, лечение будет основано либо на замене отсутствующего зуба протезом, либо на закрытии промежутка.У пациентов с отсутствующим боковым резцом, у которых верхнечелюстной клык переместился мезиально и прорезывается в пересаженный альвеолярный гребень, лечение выбора будет заменять отсутствующий боковой резец клыком и перемещать все задние зубы вперед. В случаях, когда трансплантат альвеолярной кости не идеален, морфологию кости можно улучшить, переместив клык вперед в сторону трансплантата [49].

Может потребоваться удаление зубов для создания пространства для выравнивания дуги, при этом вторые премоляры являются первым выбором на верхней челюсти.Это связано с образованием рубцовой ткани во время первичного восстановления неба, которое тянет премоляры с неба. Однако после ортодонтической коррекции часто возникают рецидивы. Неизменно требуются фиксированные приспособления для достижения удовлетворительной степени точности совмещения зубов со звуковыми значениями движений наконечника и крутящего момента [50]. После установки постоянного зубного ряда необходимо планировать ортогнатическую операцию, чтобы исправить ретрузию средней части лица. Следует принимать во внимание такие факторы, как ретрогнатия верхней челюсти, степень и влияние любого будущего роста, а также пожелания пациента.Хирургическая коррекция показана только при полном росте. Хирургическая ревизия носа (ринопластика) будет последним хирургическим шагом. Это связано с тем, что движение подлежащей кости влияет на контур носа [51].

Гиподонтия, микродонтия и конические коронки часто встречаются при расщелинах губы и неба (рис. 14). В общих чертах, стратегии лечения отражают характер отсутствия зубов, количество остаточных промежутков, существующие аномалии прикуса и отношение пациента [52, 53].Врожденное отсутствие зубов может привести к минимальному расстоянию между ними; тем не менее, это может не беспокоить пациентов с эстетической точки зрения, и с ним можно согласиться. Закрытие пространства и модификация клыка для придания ему сходства с боковым резцом — распространенный вариант лечения при отсутствии боковых резцов верхней челюсти. Однако, если несколько зубов отсутствуют врожденно, ортодонтическое перераспределение пространства для восстановления с помощью протезов часто является методом выбора. Эстетические и функциональные результаты такого подхода должны быть подтверждены пробной диагностической установкой.

Рисунок 14.

Гиподонтия расщелины губы и неба.

Замена отсутствующих зубов протезом включает съемные частичные протезы, традиционные и адгезивные мосты, а также протезы на имплантатах. Ясно, что и время, и способ их применения должны отражать потребности и ограничения, налагаемые молодым, растущим человеком [54].

6,8. Ортогнатическая хирургия

Гипоплазия средней зоны лица или сужение верхней челюсти является частой вторичной деформацией при деформации расщелины первичного неба.Эта гипоплазия и сжатие связаны с нарушением роста и образованием рубцов на твердом небе во время восстановления неба. Несмотря на ортодонтическое лечение, до 25% пациентов с расщелиной губы и неба нуждаются в хирургических вмешательствах для достижения сбалансированного и гармоничного внешнего вида лица.

Приблизительно в возрасте 17–18 лет окончательная оценка лицевого рисунка проводится клинически. Подробная цефалометрическая оценка и анализ роста выполняются для планирования ортогнатической хирургии.Ортогнатическая хирургия не проводится до полного роста. Хирурги проводят корректирующую операцию на верхней челюсти или обеих челюстях в зависимости от тяжести основного скелетного несоответствия. Преимущество этого хирургически-ортодонтического подхода заключается в том, что врачи могут обеспечить пациенту окклюзионные отношения, близкие к идеальным, и значительно улучшить функцию и эстетику.

6.9. Психологические эффекты

Дети с черепно-лицевыми аномалиями подвергаются большему риску развития поведенческих, эмоциональных или социальных проблем [55].У некоторых детей с расщелиной рта снижена социальная компетентность, о чем свидетельствует меньшее количество друзей и плохое социальное взаимодействие. Slifer et al. обнаружили, что 30–50% детей с заячьей губой и / или нёбом в возрасте от 6 до 16 лет оцениваются их родителями на 1,0 или более стандартное отклонение ниже среднего значения по сравнению со сверстниками без расщепления по критериям социальной адаптации и компетентности ( делятся своими друзьями о социальной активности, степени и качестве социального взаимодействия). К сожалению, эта тенденция сохранялась в подростковом и взрослом возрасте [56].

Все вышеперечисленные особенности окажут психологическое воздействие на пациентов с расщелиной, а также на их семьи; эти эффекты становятся более значительными, когда пациенты становятся моложе. Два этапа, на которых детям предстоит решить настоящую проблему; когда они ходят в школу (5–6) лет, т.е. трудность отличаться. Второе, когда они начинают следить за своей внешностью, то есть в период предпубертатного и подросткового возраста. Дети с видимыми расщелинами часто очень стесняются своей внешности, речи и обучения.

6.10. Нарушения обучаемости и поведенческие проблемы

Дети с расщелиной губы и неба подвержены повышенному риску нарушения обучаемости. Существует мнение, что языковые навыки пациентов с расщелиной неба, как правило, задерживаются, даже если расщелина была небольшой [57]. Broder et al. изучили распространенность неспособности к обучению, уровень успеваемости в школе и распространенность сохранения успеваемости в зависимости от типа расщелины и пола в двух черепно-лицевых центрах. Результаты показали, что 46% испытуемых с расщелиной имели неспособность к обучению, а 47% — неуспеваемость.Более того, 27% повторно учились в школе. Результаты также показали, что мужчины с расщелиной неба и женщины с расщелиной губы и неба имели более высокий риск среди всех субъектов с расщелиной неба [58].

.

Хирургическая стратегия восстановления расщелины неба и результаты назометрии

1. Введение

Хирургические цели первичного лечения расщелины неба (CP) включают закрытие дефекта твердого и мягкого неба и достижение нормальной речи на основе благоприятных условий в области небно-глотки. ВП) закрытие. Пациенты и члены семьи всегда желают, чтобы их речь была на том же уровне, что и у здоровых детей. Однако считается, что примерно 40% пациентов имеют стойкое, часто пожизненное нарушение речи, связанное с ХП [1].Несмотря на недавнюю разработку хирургического лечения волчьей пасти, на сегодняшний день не существует стандартной процедуры, которая могла бы обеспечить полное закрытие ВП (ЗПК) у пациентов с ХП.

Отделение челюстно-лицевой хирургии университетской больницы Кагосима работало над лечением расщелин губы и неба в течение 30 лет. Мы оценили их речь с 2000 по 2005 год и обнаружили, что более 30% пациентов имели умеренную или плохую VPC, и только 40% достигли нормальной артикуляции. Поэтому, чтобы улучшить наши речевые результаты, были предприняты следующие контрмеры. Во-первых, мы попытались стандартизировать хирургические процедуры восстановления неба.Во-вторых, послеоперационные речевые результаты были объективно оценены логопедами (SLT). В-третьих, эти объективные данные были предоставлены всем хирургам для обратной связи при следующей операции.

В этой главе мы описали нашу хирургическую стратегию восстановления волчьей пасти, которая затрагивает каждую анатомическую и патологическую аномалию волчьей пасти, и оценили послеоперационные речевые результаты, включая наличие / тяжесть гиперназальности, выделения из носа и баллов по шкале носа после стандартизации восстановления неба.Затем мы сравнили речевые результаты с результатами, полученными при использовании нашего предыдущего протокола восстановления неба без соблюдения хирургической стратегии. Кроме того, мы также сравнили их с оценками носовых ходов у японских детей без расщепления.

2. Хирургическая стратегия восстановления неба с приближением к каждой анатомической и патологической аномалии

Концепция нашей стратегии восстановления ЦП заключалась в подходе к каждой анатомической и патологической аномалии, которая может вызвать послеоперационную небно-глоточную недостаточность (VPI): короткое небо, асимметричное небо, недостаточность элевация velar и дефект средней линии велума, чтобы установить восстановление CP, которое может гарантировать закрытие VP (Table 1) [2].Вышеуказанные факторы были выявлены на основании нашего опыта лечения стойкого VPI после восстановления CP. Таким образом, наше восстановление ЦП состояло из (1) дооперационной ортопедии с использованием пластины Хотца, насколько это возможно, чтобы минимизировать пространство расщелины, (2) модифицированной палатопластики VY, позволяющей сохранить надкостницу в передней части верхней челюсти, минимизируя нарушение роста верхней челюсти, (3) удлинение слизистой оболочки носа с помощью большой Z-пластики и свободного трансплантата слизистой оболочки, (4) реконструкция мышц с образованием симметричной повязки леватора и глоточной дуги и (5) двухслойный шов небных мышц.

Возможные причины ВПИ Анатомические патологические аномалии Хирургические вмешательства при восстановлении неба
Короткое небо
  • Предоперационная ортопедия для сужения межпорванной щели с использованием пластины Хотца как можно больше.

  • Достаточное ретропозиционирование небной мышцы.

Асимметричная небная глотка
  • Переднезаднее несоответствие между сегментами верхней челюсти.

  • Несоответствие длины веляра между сегментами.

  • Неправильное положение небных мышц.

  • Предоперационная ортопедия, максимально улучшающая позиционный зазор с помощью пластины Хотца.

  • Расширение слизистой оболочки носа с помощью большой Z-пластики со свободным трансплантатом слизистой оболочки.

  • Симметричная реконструкция небной мышцы с учетом анатомических ориентиров.

Недостаточное возвышение велярной кости
  • Недостаточное высвобождение небных мышц из небной кости.

  • Мышечное скопление мягкого неба.

  • Широкий рубец на мягком небе.

  • Освобождение небной мышцы одним слоем на тензорном апоневрозе.

  • Достаточное ретропозиционирование небной мышцы.

  • Достаточное расширение слизистой оболочки полости рта и носа.

Дефект средней линии подвздошной кишки

Таблица 1.

Наша хирургическая стратегия восстановления неба применительно к каждой анатомической и патологической аномалии и возможным причинам ВПИ [2].

3. Хирургические процедуры для восстановления небной расщелины

Мы применяем модифицированную V-Y небную пластику для восстановления небной расщелины, хотя большое количество хирургов разработали хирургические процедуры для восстановления неба [3–10].Причина, по которой мы применяем модифицированную V-Y небную пластику для восстановления небной расщелины, связана с приведенными ниже предыдущими сообщениями. Brothers et al. отметили, что частота успеха закрытия ВП после небной пластики по Фурлоу и модифицированной процедуры Wardill-Kilner составила 64,0 и 70,0%, соответственно, с использованием теста давление-поток, и пришли к выводу, что между двумя процедурами нет разницы [11]. Van Lierde et al. также сравнили небную пластику по Furlow и процедуру Wardill-Kilner с использованием назометрии и наблюдали значительно лучшие результаты у пациентов, получавших процедуру Wardill-Kilner [12].

Хирургические процедуры модифицированной V-Y палатопластики показаны на рис. 1. При проектировании линии разреза были тщательно отмечены анатомические ориентиры на небной глотке (рис. 1a). Небные лоскуты были приподняты с сохранением надкостницы в передней и боковой частях твердого неба, небные мышцы были рассечены тупо по поверхности тензорного апоневроза и слизистой оболочки носа в один слой. Для расширения слизистой оболочки носа мягкого неба была выполнена большая Z-пластика носовой поверхности мягкого неба (рис. 1b).Разрез слизистой оболочки для большой Z-пластики был расширен до тех пор, пока хирург не подтвердил контакт между мягким небом и задней стенкой глотки без какого-либо напряжения. Когда длина велюра стала короче после полного закрытия Z-пластики, дефект слизистой оболочки, оставшийся на носовой стороне, был заполнен с помощью свободного трансплантата слизистой оболочки, взятого из щечной области (рис. 1c). Затем небные мышцы были ушиты по средней линии мягкого неба двухслойным швом (рис. 1d).

Рисунок 1.

Хирургические операции по восстановлению неба при UCLP.

Небная мышца была аккуратно зашита с получением симметричной леваторной перевязи, а также симметричных небно-глоточных и небно-язычных дуг и язычка с учетом пяти анатомических ориентиров, как описано выше.

При проектировании линии разреза были отмечены анатомические ориентиры на небной глотке с использованием 0,05% раствора толуидина синего (рис. 2). Отмеченные точки включали кончик и основание язычка (№№ 1 и 2), точку, в которой линия расширения небно-язычной дуги пересекала край расщелины (№3), задний край твердого неба (№ 4) и середина между номерами. 3 и 4 (№ 5).

Рис. 2.

Хирургические операции при восстановлении небной кости. На рисунке показаны анатомические ориентиры и линия разреза.

Небные лоскуты были приподняты при сохранении надкостницы в передней и боковой частях твердого неба, а небные мышцы, включая поднимающую veli palatini мышцу, небно-глоточную мышцу и musculus uvulae, хотя эти мышцы не были четко идентифицированы, были тупо рассекают по поверхности тензорного апоневроза и слизистой оболочки носа в один слой.Мышцы были достаточно ретропозиционированы, так как направление было повернуто в сторону. Гамулярный отросток не сломан.

Для расширения слизистой оболочки носа мягкого неба была сделана большая Z-пластика слизистой оболочки носа мягкого неба (рис. 3а). Разрез слизистой оболочки для большой Z-пластики был расширен до контакта мягкого неба с задней стенкой глотки без какого-либо напряжения. Дефект слизистой оболочки после большой Z-пластики был закрыт. Однако, когда длина велюра стала короче после полного закрытия Z-пластики, дефект слизистой оболочки, оставшийся на носовой стороне, был заполнен с помощью свободного трансплантата слизистой оболочки, полученного из щечной области (рис. 3b).Поскольку укороченная длина велярной кости из-за полного закрытия Z-пластики может вызвать асимметричную форму VP и асимметричное закрытие движения.

Рис. 3.

Хирургические операции при восстановлении небной кости. На рисунке показано возвышение небных лоскутов с сохранением надкостницы в передней и боковой частях твердого неба и большая Z-пластика на носовой стороне (пунктирная линия) (а), свободный трансплантат слизистой оболочки на носовой стороне (б) и симметричная мышечная реконструкция, создающая леваторную повязку с учетом анатомических ориентиров (c).

Небные мышцы были ушиты по средней линии мягкого неба двухслойным швом (носовая и ротовая стороны) с использованием нерассасывающейся нити (нейлон 5-0; рис. 3c). Небная мышца была аккуратно зашита, создавая симметричную повязку, поднимающую леватор, а также симметричные небно-глоточные и небно-язычные дуги и язычок, с учетом пяти анатомических ориентиров, как описано выше. Необработанная область твердого неба была обработана искусственной дермой на основе коллагена и покрыта акриловой пластиной на 1 неделю.

4. Оценка речи

На Рисунке 4 показан наш график лечения речи у пациентов с расщелиной неба. Управление речью логопедом начинается сразу после рождения, что облегчает двигательное развитие пациента. Осмотр ЛОР-врача на наличие среднего отита проводится каждые 6 месяцев. Затем через 1,5 года проводят пластику нёба. А после пластики неба логопед выполняет упражнение, способствующее закрытию ВП. Когда пациент достигает возраста 4 лет, функция закрытия ВП (ЗПК) оценивается более точно.Если VPI остается, логопед начинает тренинг, ведущий к VPC. Наша цель — добиться нормальной речи до поступления в начальную школу.

Рисунок 4.

Схема лечения пациентов с расщелиной неба в больнице Университета Кагосима.

В послеоперационном периоде пациенты наблюдались по 2 СЛТ каждые 3 месяца примерно до 4 лет. В этом исследовании оценка восприятия гиперназальности и носовой эмиссии проводилась для всех участников, использующих сохраненные источники звука с помощью SLT.При оценке восприятия гиперназальность и носовое испускание были разделены на четыре категории: отсутствие, легкая / легкая, умеренная и тяжелая. Артикуляция также оценивалась с помощью теста артикуляции Японского общества логопедии и фониатрии, а затем преобразовывалась в фонетические символы IPA 2005, чтобы все отклонения можно было диагностировать и расшифровывать в IPA.

Показатели назометрии были получены для всех пациентов с использованием насометра Kay 6200 Nasometer II (Kay Elemetics, Lincoln Park, NJ, USA). В качестве речевых стимулов использовались гласная с низким давлением / i: / и предложение с низким давлением / yooi wa ooi /, а также слог согласной и гласной с высоким давлением / tsu / и предложение с высоким давлением / kitsutsuki ga kiwotsutsuku / [13] .Причина, по которой мы выбрали / i: /, расширив вербализацию / i / среди всех гласных с низким давлением, была основана на нашем предыдущем исследовании взаимосвязи между оценкой назального слуха и восприятием резонанса у японских субъектов с расщелиной и без нее [ 14]. В предыдущем исследовании мы обнаружили, что оценка назального слуха во время фонации / i: / коррелировала с оценкой восприятия резонанса и расщелины, а у субъектов с нормальным резонансом средний балл в носовой полости ниже 20% во время фонации / i: /.

5. Сравнение послеоперационных речевых результатов с ранее прооперированными пациентами и контрольной группой без язв

Послеоперационные речевые результаты 94 пациентов, которым была проведена пластика неба в соответствии с нашей хирургической стратегией в течение 2006–2012 гг. (Стратегическая группа), и тех из 109 пациентов, которым ранее проводилась пластика неба ремонт без следования стратегии в течение 2000–2005 гг. (предыдущая группа). В качестве контрольной группы использовались речевые данные 37 японских контрольных лиц без ячеек. Для оценки речи один опытный логопед для всех участников классифицировал восприятие гиперназальности и носового выброса на четыре категории: нет, легкая / легкая, умеренная и тяжелая.Артикуляция также оценивалась с помощью теста на артикуляцию. Для объективной оценки всем пациентам был проведен назометр. Это исследование было одобрено Комиссией по этике клинических исследований университетской больницы Кагосима.

Сравнение скорости достижения нормального резонанса для каждого типа расщелины показано на рисунке 5. Нормальный резонанс был достигнут у 35/37 (94,6%) при односторонней расщелине губы и неба (UCLP), 15/18 (83,3%) при Двусторонняя расщелина губы и неба (BCLP), 24/27 (88.9%) в группе стратегии и 8/12 (66,7%) в субмукозной расщелине неба (SMCP). У каждого пациента с BCLP и SMCP наблюдалась тяжелая гиперназальность. С другой стороны, нормальный резонанс был достигнут у 40/57 (70,2%) в UCLP, 16/25 (64,0%) в BCLP и 19/27 (70,3%) в CP в предыдущей группе. Успешное достижение нормального резонанса было получено более надежно при всех типах ХП после пластики неба на основе нашей хирургической стратегии.

Рисунок 5.

Послеоперационная гиперназальность каждого типа расщелины в стратегии и предыдущей группе.

Среднее значение и стандартное отклонение баллов по назальности для стратегии и предыдущих групп и контрольных групп показаны в таблице 2. Средние баллы по назальностям в группе стратегии были менее 20% и были значительно ниже, чем в предыдущей группе. При сравнении показателей назального слуха в контрольных группах те, кто в предыдущей группе, были значительно выше по голосованию / i: / и предложениям с низким давлением, чем в контрольной. С другой стороны, не было существенной разницы между стратегической и контрольной группами.Другими словами, показатели назального баланса, отражающие гиперназальность, у субъектов из стратегической группы восстановились почти до тех же уровней, что и у японских детей без волчьей пасти.

Оценка назального баланса (%)
Стратегия ( n = 94) Предыдущее ( n = 109) Элементы управления ( n )
/ i / 20.3 ± 13,5 <0,01 33,6 ± 23,9 <0,01 22,7 ± 14,4
/ tsu / 16,8 ± 13,5 <0,05 22,6 ± 19,3 <0,05 15,2 8,5
/ youihaooi / 19,7 ± 13,6 NS 24,2 ± 17,0 <0,01 13,0 ± 9,7
/ kitsutsuki ga kiwo tsutsuku / NS 23.6 ± 18,3 NS 17,5 ± 9,8

Таблица 2.

Среднее ± стандартное отклонение оценки назального нерва в стратегической, предыдущей и контрольной группах.

Что касается артикуляции в возрасте 4 лет, нормальная артикуляция была получена у 68,4% в группе, получавшей стратегию, и это было лучше, чем в предыдущей группе (Рисунок 6).

Рисунок 6.

Послеоперационная артикуляция в группе стратегии и предыдущих группах.

6. Обсуждение

При рассмотрении послеоперационного VPI после восстановления ЦП, существует несколько основных причин, включая широкую расщелину, короткое небо, глубокий глоток и неудовлетворительную реконструкцию мышц, когда исключены синдромальные состояния, потеря слуха и умственная отсталость. (Рисунок 7а, б).Предоперационная часть между длиной велюра и глубиной глотки с обеих сторон часто различалась, особенно у пациентов с UCLP, у которых большой и малый сегменты смещены вперед-назад. Во время пластики неба Z-пластика обычно использовалась для регулировки длины велюра; однако полное закрытие дефекта слизистой оболочки с помощью большой Z-пластики иногда перемещало язычок вперед, сохраняя асимметрию положения язычка и глоточных дуг (рис. 7c). Авторы думали, что эта асимметрия в небно-глоточной форме может нарушать симметричное сближение мышц и вызывать разные размеры небно-глоточного отверстия, что приводит к стойкому ВПИ после небной пластики [15, 16].Следовательно, считается полезным добавить трансплантат слизистой оболочки на носовой стороне, чтобы заполнить дефект слизистой оболочки и избежать асимметричной формы VP, которая может способствовать симметричному велярному движению в механизме закрытия VP.

Рис. 7.

Причины послеоперационного ВПИ после восстановления ЦП: (а) широкая расщелина, (б) короткое небо, (в) асимметрия положения язычка и глоточной дуги.

Кроме того, по опыту авторов во время эндоскопического обследования пациентов с персистирующим ВПИ часто наблюдались асимметричная форма глотки или движение небной глотки и дефект средней линии подвздошной кишки, и они могли быть критическими причинами дисфункции закрытия ВП.Что касается дефекта средней линии велума, Kuehn и Perry также сообщили, что дефект средней линии предполагает наличие дефицита или недостатка ткани musculus uvulae или неудовлетворительное хирургическое восстановление этой мышцы (Рисунок 8) [17]. Анатомия и функциональное значение увулярной мышцы для закрытия ВП были описаны Kuehn et al. [18]. Увулярная мышца проходит кзади от своего начала по средней линии велума рядом с носовой поверхностью велума. В наиболее связной форме он находится в области, лежащей над стропой леватора и удерживаемой ею.Увулярная мышца увеличивает объем дорсальной части велума, тем самым помогая заполнить область между велумом и задней стенкой глотки. Без такой массы дорсальная область была бы скорее вогнутой, чем выпуклой, что свидетельствует о дефекте средней линии велума. В этих случаях полное закрытие ВП не может быть достигнуто [17].

Рис. 8.

Дефект средней линии велума при эндоскопическом исследовании может быть критической причиной дисфункции закрытия ВП.

Принимая во внимание вышесказанное, для обеспечения полного закрытия ВП при ремонте ЦП важно построить симметричную и функциональную небоглотку.Таким образом, авторы разработали хирургическую стратегию восстановления неба, в которой основное внимание уделяется достаточному удлинению слизистой оболочки носа, ретропозиционированию небных мышц для создания симметричного леваторного ремня и объединению небных мышц определенной ширины по средней линии велума. В результате хирургическая стратегия восстановления неба обеспечивает успешные речевые результаты почти на том же уровне, что и у японских детей без волчьей пасти. Не было описания речевых результатов пациентов с ХП на основе успешного достижения послеоперационной функции закрытия вело-глотки, равной нормальным детям.

7. Выводы

Восстановление расщелины неба с использованием модифицированной палатопластики VY в сочетании с большой Z-пластикой и трансплантатом слизистой оболочки на носовой стороне подвздошной кишки для симметричной мышечной реконструкции на основе хирургической стратегии, подходящей к каждой анатомической и патологической аномалии волчья пасть. После восстановления неба, основанного на нашей хирургической стратегии, речь пациентов была значительно улучшена, а показатели носовой полости были восстановлены почти до тех же уровней, что и у японских детей без расщелины неба.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *